ALTERACIONES BÁSICAS DEL ECG

“TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN

INTRAVENTRICULAR & BLOQUEOS AV”

Alejandro Paredes C.

Residente 2º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Junio 28, 2012.-

Temario

1. Alteraciones de conducción intraventricular

1. Bloqueos de rama

2. Bloqueos fasciculares

2. Bloqueos aurículo-ventriculares

3. Ejercicios ECGs

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN

INTRAVENTRICULAR

Introducción

Bloqueos de rama y fasciculares debajo de la unión AV debajo del haz de His.

Rama derecha – izquierda

Completos (grado III): estímulo no pasa por rama bloqueada activación desde la rama contralateral. QRS >0.10 seg

Incompletos (grado I-II. Para BRD): estímulo desciende de forma retrasada o enlentecida por la rama afectada asincronía en la activación.

Bloqueos fasciculares: HBIA y HBIP

Bloqueos bifasciculares y trifasciculares

BLOQUEOS DE RAMA

Bloqueos de rama

Activación ventricular normal de 60 a 90 mseg

PurkinjeRápida activación simultánea de ambos ventrículos

Bloqueo de rama duración del QRS prolongado:

Activación secuencial y no simultánea de ventrículos.

Conducción músculo a músculo Más lenta que conducción Purkinje a músculo.

Bloqueo de rama derecha

QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta

Morfología en V1-2 del tipo rsR’

Morfología en V5-6 del tipo qRs con empastamientofinal de la s

En los casos sin cardiopatía asociada, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6

* Si QRS es 100 a 120 mseg BIRD.

Bloqueo de rama derecha

Normal BCRD

R terminal positivo en V1 y S terminal amplia y profunda en I y V6.

6/28/2012

Consideraciones BRD

Puede ser hallazgo casual en sujetos sanos.

Presente en gran número de patologías.

Prevalencia muy alta en CIA(casi de regla), coartación aórtica y anomalía de Ebstein.

Pronóstico depende de la presencia o no de cardiopatía estructural asociada.

Síndrome de Brugada

Elevación persistente del segmento ST

Bloqueo de rama derecha

Episodios de muerte súbita debido a taquicardia ventricular polimorfa

Bloqueo de rama izquierda

QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta

Morfología en V1-2 del tipo QS o rS

Morfología R empastada en V5-6

Eje QRS desviado a izquierda

Onda T negativa en V5-6

Bloqueo de rama izquierda

Normal BCRI

QRS ancho mayor 120 mseg. Ausencia de q en I y V6.

S profunda en V1 y V2 y R ancha en V5 y V6 con orientación opuesta de T al

QRS.

Consideraciones BRI

Asociado a cardiopatía estructural en la que

existe hipertrofia, dilatación o fibrosis del VI.

Puede asociarse a enfermedad degenerativa del

sistema de conducción o a esclerosis y

calcificación del esqueleto cardiaco.

Su presencia no representa pronóstico adverso en

aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural.

BLOQUEOS FASCICULARES

Bloqueos fasciculares o Hemibloqueos

Rama izquierda se divide en fascículo anterosuperior y posteroinferior.

Desbalance entre fuerzas de la porción ventricular de la rama no bloqueada v/s fuerzas que se despolarizan tardíamente durante el QRS de la rama bloqueada.

Se altera la secuencia de activación ventricular izquierda Duración del QRS no prolongada

HBIA y eje QRS

Marcada desviación del eje a

izquierda.

OJO! Desviación del eje a

izquierda no es sinónimo de

HBIA.

QRS entre - 30 y - 45 refleja

otras condiciones (HVI) sin

daño en el sistema de

conducción y debería

denominarse como desviación

del eje a izquierda y no como

HBIA.

Hemibloqueo izquierdo anterior

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Desviación del eje a

izquierda es producto de

activación retardada de la

pared anterosuperior VI.

Desbalance entre las

fuerzas precoces

inferoposteriores vs

fuerzas no opuestas

anterosuperiores tardías.

Hemibloqueo izquierdo anterior

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Duración del QRS <0.12

seg

Hiperdesviación del eje

QRS a izquierda entre -

45° y -75°

Complejos qR empastados

en D1 y aVL

Complejos rS empastados

en D2,D3 y aVF

Retraso del tiempo de

deflexión intrinsecoide en

D1 y aVL

Hemibloqueo izquierdo anterior

Normal HBIA

R alta en I y aVL, S profunda en II, III y aVF

Hemibloqueo izquierdo posterior

QRS <0.12 seg

Hiperdesviación del eje a

derecha, entre +90° y +120°

Complejos rS empastados en

D1 y aVL

Complejos qR empastados en

D2,D3 y aVF

Retraso del tiempo de

deflexión intrinsecoide en

pared inferior.

Exclusión de otros factores

causantes de desviación eje a

derecha (HVD o infarto

lateral)

Hemibloqueo izquierdo posterior

Normal HBIP

R altas en II, III y aVF y S en I, el eje generalmente en +120°

Combinaciones…

BRD + HBIA

BRD + HBIP

Bloqueo bifascicular + BAV 1°

Bloqueo de rama intermitente dependiente de FC

¿Bloqueo disfrazado?

BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES

Bloqueos AV

Conducción AV puede estar retardada, bloqueada

en forma intermitente o completamente (bloqueos

de primer, segundo y tercer grado).

Los bloqueos pueden ser localizados proximales

o distales al haz de His.

Intraatriales, atrioventriculares, intrahisianos e

infrahisianos.

Bloqueo AV primer grado

• BAV 1er grado Retardo conducción del impulso desde

aurículas a ventrículos habitualmente a nivel del nodo AV

• Intervalo PR > 200 mseg

• El complejo QRS sigue a cada onda P y el intervalo PR

permanece constante.

Bloqueo AV segundo grado

Falla intermitente en la conducción entre las

aurículas y ventrículos.

Algunas ondas P no son seguidas por complejos

QRS.

Existen 2 tipos:

Mobitz 1 o Wenckebach

Mobitz 2

Mobitz I (Wenckebach)

Usualmente a nivel del nodo AV, se produce una falla intermitente en la transmisión de los impulsos hacia los ventrículos.

Intervalo PR inicial es normal pero progresivamente se alarga hasta que la transmisión AV es bloqueada completamente y la onda P no es seguida de un complejo QRS.

Intervalo PR retorna a lo normal y los ciclos se repiten.

Puede verse en sujetos sanos con aumento del tono vagal.

Mobitz I (Wenckebach)

Mobitz II

Es más raro y produce síntomas más comúnmente.

Falla intermitente conducción AV.

Intervalo PR es constante el que puede ser normal o prolongado.

Bloqueo a nivel de ramas del His QRS ancho.

Tipos: Fijo, Variable y Avanzado*.

Mobitz II

6/28/2012

Bloqueo AV tercer grado o completo

Ausencia completa de transmisión del impulso desde aurículas al ventrículo, con una independencia absoluta la contracciones auriculares y ventriculares (disociación).

P no tienen relación con los QRS y usualmente tienen una frecuencia mayor.

Intervalos PR variables de latido a latido.

Marcapasos subsidiario gatilla estímulos ventriculares, pero ocasionalmente no se produce ritmo de escape y puede ocurrir paro en asistolia.

Bloqueo AV tercer grado o completo

Frecuencia y morfología QRS del ritmo de

escape varia dependiendo del sitio de

marcapasos.

EJERCICIOS

Rutina de interpretación del ECG

1. Análisis del ritmo

2. Cálculo de la frecuencia cardiaca

3. Cálculo del segmento PR y QRS

4. Cálculo del intervalo QT

5. Cálculo del eje eléctrico en el

plano frontal

6. Análisis de la morfología de cada

una de las ondas.

Alejandro Paredes C.

Residente 2º año Cardiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Santiago, Junio 28, 2012