Evidence-Based Healthcare - Masaryk University...ných týmů a intersektorální mobility na...

transcript

JANA MAREČKOVÁ, JITKA KLUGAROVÁ a kolektiv

Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech

Evidence-Based Healthcare

Evidence-Based Health Care

Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech

Jana Marečková, Jitka Klugarová a kolektiv

Olomouc 2015

Oponenti: PaedDr.DagmarTučková,Ph.D. PhDr.JurajČáp,PhD.

Autoři:JanaMarečkováElenaGurkováDarjaJarošováJitkaKlugarováMiloslavKlugarRenátaZeleníková

Monografiejededikovánaprojektu„PodporalidskýchzdrojůVaVnelékařskýchzdravotnickýchoborůFakultyzdravotnickýchvědUPOlomouc“,reg.č.CZ1.07/2.3.00/20.0163

Monografiejededikovánaprojektu„Podporavytvářeníexcelentníchvýzkum-nýchtýmůaintersektorálnímobilitynaUniverzitěPalackéhovOlomouciII“,reg.č.CZ.1.07/2.3.00/30.0041

Neoprávněnéužitítohotodílajeporušenímautorskýchprávamůžezakládatobčanskoprávní,správněprávní,popř.trestněprávníodpovědnost.

1.vydání

©JanaMarečková,JitkaKlugarováakolektiv,2015©UniverzitaPalackéhovOlomouci,2015

ISBN978-80-244-4781-0(e-kniha)

Váženékolegyněakolegové,

toutopublikacíbychomchtělioslovitzdravotnicképrofesionályrůznýchoborůarůznéhozaměření.Mámenamyslity,kteřípůsobívpraxi,ity,kteřívyučujínebosevěnujívýzkumuvnelékařskýchalékařskýchoborech.Zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechjetotižskutečněširoceuplatnitelnýmpřístupem,aprotonásjehoprincipynadchly.PostupyametodyEvidence-BasedHealthcare–EBHC,jakjetentokomplexnípřístupanglickynazýván,pomáhajínalézatvědeckypodloženéodpovědinaotázky,kterévyplývajízkaždodenníčinnostikohokolivznás.

Pojmyvědeckýdůkaz,Evidence-BasedMedicine–EBM,Evidence-BasedPracti-ce–EBPadalšíanalogickékategorie,seveverbálnínebopísemnépodoběkolemnásvyskytujívcelkufrekventně.Nevždyvšakplněrozumímejejichobsahuavyu-žití.DíkyzaloženíČeskéhocentraEvidence-BasedHealthcarevOlomouci,kteréjepřidruženoJoannaBriggsInstitutenaUniverzitěvAdelaide,jsmemělipříležitostsimnohézezmíněnéhovyzkoušettzv.„navlastníkůži“.Neodradilonásto,právěnaopakajsmehlubocepřesvědčeniosmysluplnostipostupů,kterévknizepopi-sujeme.

Odbornéveřejnostinabízímeto,cojsmesenaučili,adoufáme,žeZdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechnajdeširokéuplatnění.

Súctouautorskýtým

OBSAHÚVOD........................................................................................................................... 71/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY..............................................................................10

1.1 „Background“otázkaversus„Foreground“klinickáotázka..........................101.2 Strukturaklinickéotázky..............................................................................101.3 Typyklinickýchotázek.................................................................................. 12

1.3.1 SpecifikanástrojePICOdletypuvědeckéhodůkazu........................ 131.3.2 Strukturadiagnostickéklinickéotázky(PIRD)................................... 13

1.4 Literatura...................................................................................................... 152/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCH VĚDECKÝCHDŮKAZŮ......................... 17

2.1 Jakýtypvědeckéhodůkazuhledáte?............................................................ 172.1.1 Hierarchievědeckýchdůkazů........................................................... 17

2.2 Kdevyhledávatvědeckédůkazy?.................................................................. 182.2.1 Vyhledávacíplatforma...................................................................... 182.2.2 Databázevoblastizdravotnictví....................................................... 192.2.3 Šedáliteratura................................................................................. 20

2.3 Vyhledávacístrategie.................................................................................... 212.3.1 Základnívs.Pokročilávyhledávacístrategie..................................... 21

2.3.2 Tvorbavyhledávacístrategienazákladěklinickéotázky.............222.3.3 Senzitivitaversusspecificita.............................................................27

2.4 Relevancevyhledanéhovědeckéhodůkazu..................................................272.5 Ukládáníaorganizacevyhledanýchvědeckýchdůkazů............................... 30

2.5.1 EndNote........................................................................................... 302.6 Literatura...................................................................................................... 31

3/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮ VEZDRAVOTNICTVÍ...................... 343.1 Vědeckédůkazyvezdravotnictví.................................................................. 35

3.1.1 Druhyvědeckýchdůkazů..................................................................373.1.2 Designystudiíprimárníhovýzkumu................................................ 383.1.3 Designystudiísekundárníhovýzkumu............................................ 42

3.2 Principykritickéhohodnoceníprimárníhovýzkumu................................... 433.2.1 Kritickéhodnoceníkvantitativníhovýzkumu................................... 43

6 / Evidence-Based Health Care

3.2.2 Kritickéhodnoceníkvalitativníhovýzkumu..................................... 483.3 Principykritickéhohodnocenísekundárníhovýzkumu................................ 53

3.3.1 Kritickéhodnocenísystematickýchreview...................................... 533.3.2 Kritickéhodnoceníklinickýchdoporučenýchpostupů.................... 58

3.4 Závěr............................................................................................................ 593.5 Literatura..................................................................................................... 59

4/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ................................. 624.1 Potřebaimplementacevědeckýchdůkazů.................................................. 624.2 Bariéryapodpůrnéprostředkyimplementace............................................ 624.3 Strategiekpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů................... 634.4 Modelyimplementace................................................................................. 65

4.4.1 StručnýpřehledvybranýchEBHCmodelů....................................... 654.5 Řízeníimplementačníchprojektůvklinickémprostředí.............................. 684.6 Zdrojeefektivníimplementace.....................................................................724.7 Mentoring.....................................................................................................744.8 Journalkluby.................................................................................................744.9 Integracevědeckýchdůkazůdopraxe..........................................................754.10 Literatura..................................................................................................... 76

5/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE....................................... 785.1 Evaluaceimplementacevědeckýchdůkazůvezdravotnictví....................... 78

5.1.1 Základníprincipyúspěšnéhoprocesuevaluace.............................. 785.1.2 Druhyhodnoceníimplementačníprojektů...................................... 79

5.2 Diseminacenejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazůdopraxe................. 825.2.1 Plándiseminace............................................................................... 83

5.2.2 Diseminacevědeckýchdůkazůdopraxe................................... 845.2.3 Bariérydiseminacevědeckýchdůkazůdopraxe............................. 86

5.3 Literatura..................................................................................................... 866/SUMMARY............................................................................................................ 89

REJSTŘÍK.................................................................................................................... 90

TermínyEvidence-BasedHealthcare–EBHC,Evidence-BasedMedicine–EBM,Evi-dence-BasedPractice–EBPapod.jsouvsoučasnédoběhojněpoužívanéamnohdypůsobíspíšejako„zaklínadla“,kterásečastobezrelevantnísouvislostiobjevujívrůznýchpublikacíchapřednáškách.Evidence-BasedHealthcareneboli„zdravot-nictvízaloženénavědeckýchdůkazech“vycházízezákladůEvidence-BasedMedici-neneboli„medicínyzaloženénavědeckýchdůkazech“.Základyfilozofieapřístupu„medicínyzaloženénavědeckýchdůkazech“ukotviliCochrane,SackettaGuyatt,kteřípoukázalinaskutečnost,žejižnenímožné,abyjedinec(vrámciEBMlékař)bychschopenreflektovatnaveškerépoznatkyvědyavýzkumuadokázaljezároveňimplementovatdopraxe(Guyatt,Cairns,Churchill,Cook,Haynes,Hirshetal.,1992;Sackett,Rosenberg,Gray,Haynes,&Richardson,1996).TermínEvidence-BasedHealthcareneboli„zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazech“sdružujeaza-střešujevšechnyzdravotnické(lékařskéinelékařské)profese.Vsoučasnédoběsemůžetesetkatisdalšímitermíny,kterýmijsounapř.Evidence-BasedPhysiotherapy(fyzioterapie),Nursing(ošetřovatelství),Midwifery(porodníasistence),HealthcareManagement(zdravotnickýmanagement)atd.KomplexnostpřístupuEBHCseopíráovědeckédůkazygenerovanékvantitativnímarovněžkvalitativnímvýzkumem.VyužitípřístupuEvidence-BasedHealthcarevpraxiseoznačujejakoEvidence-BasedPracticeneboli„praxezaloženánavědeckýchdůkazech“.„Praxezaloženánavě-deckýchdůkazech“jedefinovánajako„svědomité, explicitní a uvážlivé používání nejlepších aktuálních vědeckých důkazů při rozhodování o péči jednotlivých paci-entů...“ (Sackettetal.,1996).

Cotatodefiniceznamenávpraxi?PřístupEvidence-Basedneboli„založenýnavědeckýchdůkazech“hrajevelmidůležitourolivprocesurozhodovánízdra-votnickéhoprofesionála,aťužlékaře,fyzioterapeuta,zdravotnísestry,porodníasistentkyatd.Vpraxijevelmidůležitésiuvědomit,ženenímožnéjentak„pasiv-ně“uchopitnejlepšídostupnévědeckédůkazy,tedybezpromyšlenísouvislostí.NezbytnousoučástíEBHCjeprototzv. klinická rozvaha. NazákladěpřístupuEBP,každérozhodnutízdravotnickéhoprofesionálaodiagnostickém,terapeutickéčiléčebnémpostupuukonkrétníhopacientačiklientabymělobýtzaloženonanej-lepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazech,jehoklinickýchzkušenostechazároveňzohlednitpreferencepacienta(vizobrázek1.).Jedenaspektbezostatníchdvounenídostačujícívkomplexnímpřístupupéčeopacienta(čiklienta)(Klugarová,Klugar,&Marečková,2015;Pearson,Jordan,&Munn,2012).

Nicméně,jakzůstattzv.„vobraze“,kdyžjenvjednédatabáziMedlinesemo-mentálněnacházívícenež22milionůpublikací?(NLM,2015)

PětikrokovýmodelEBPusnadnízdravotnickémuprofesionálovi:1. Formulovatzodpověditelnouklinickouotázku2. Vyhledatnejlepšíchdostupnévědeckédůkazy3. Kritickyzhodnotitvědeckédůkazy4. Implementovatnejlepšídostupnévědeckédůkazydozdravotnictví5. Vyhodnotitadiseminovatvýsledkůimplementace

Obrázek 1. Vztahklinicképraxe,vědeckýchdůkazůasamotnýchpacientů(upravenodleKlugar(2014)).

PřístupemEBHCsevsoučasnédobězabývánespočetvzdělávacíchivýzkumnýchinstitucíaprofesníchorganizací(CentreforEvidence-BasedMedicine,OxfordUni-versity,CochranecollaborationaJoannaBriggsInstitute).Mezinárodníneziskovávědecko-výzkumnáinstituceThe Joanna Briggs Institute (JBI),kterápředstavujetakévýznamnépracovištěSchoolofTranslationalHealthScienceUniversityvAde-laidevJižníAustrálii,vytvořilacelosvětovousíťvícenežosmdesátipřidruženýchvýzkumnýchpracovišťaodbornýchseskupenízpřibližněsedmdesátizemísvěta.VýstupyvědecképráceJBIjsoucílenysměremkevšemoborům,kterésezabývajíproblematikouzdravíazdravotnicképéče.

VČeskérepublicebylovroce2013založenoprvníazatímjedinécentrum„Evidence-BasedHealthcare“.ČeskécentrumEvidence-BasedHealthcarepůsobínaLékařskéfakultěUniverzityPalackéhovOlomouciajepřidruženokJBI.OficiálnínázevcentravOlomoucizní:„The Czech Republic (Middle European) Centre for

/ 9ÚVOD

Evidence-Based Health Care: An Affiliated Centre of The Joanna Briggs Institute“.PracovištěsezabývávšemikomponentamiZdravotnictvízaloženéhonavědeckýchdůkazechavneposlednířadětakétvorboukvantitativníchikvalitativníchsyste-matickýchreviewsmeta-analýzouameta-syntézou.SoučasněsecentrumpodílínavývojinovýchmetodologiíavýzkumnýchnástrojůJoannaBriggsInstitute,kteréjsoupřitvorběsystematickýchreviewvyužívány.Metodologiiavýzkumnýmpro-cesům,kteréjsouprotvorbusystematickýchreviewzásadní,sepodrobněvěnujeknižnítitulSystematickáreviewvezdravotnictví(Klugar,2015).ČeskéJBIcentrumsekroměvýzkumnéčinnostivěnujeivzdělávánívoblastiEBHC,metodologiitvorbysystematickýchreviewaimplementacivědeckýchdůkazůdopraxeformoukurzů,jakonapříkladComprehensiveSystematicReviewTrainingProgramnebokurzEvi-denceBasedHealthcarečiClinicalFellowshipProgram.Jejichabsolventizískávajíhlubšípoznatkykuvedenýmtématům.Vícena:cebhc.upol.cz.

1 / FORMULACE KLINICKÉ OTÁZKY

Jana Marečková

KlinickáotázkahrajeklíčovouúlohuvrámcikomplexníhopřístupuEBHC.Abychommohlivyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazyapoužítjevpraxi,jenezbytnékorektněformulovatzodpověditelnouklinickouotázku.

1.1 „Background“ otázka versus „Foreground“ klinická otázka

Vpřípadě,žehledáteobecnévstupnípoznatkykdanémutématučiklinickémuproblému,stačíformulovatzákladnítzv.„BACKGROUND“ otázku.Příklademto-hototypuklinickéotázkyje:„Jaké odborné poznatky byly publikovány k tématu kraniotrauma?“.

Nicméně,vezdravotnictvívětšinoupotřebujemenajítodpověďnaspecifickouotázku(např.odiagnostickém,terapeutickémčiléčebnémpostupu),abychomjimohlipoužítvpraxi.Tentotypotázkysevliteratuřeoznačujejako„FOREGROUND“ otázka.

Příklad:„Jaká je efektivita hyperbarické terapie pacientů s kraniotraumatem ve srovnání se standardní léčbou vzhledem k mortalitě?“(Klugar,Nytra,Bockova,Klugarova,Kelnarova,&Mareckova,2014).

1.2 Struktura klinické otázky VkontextuEBHCplatí,žekorektně formulovaná zodpověditelná klinická otázkaobsahuje4základníelementy,kterévystihujeakronym PICO (Hoffmann,Bennett,&DelMar,2009)(vizTab.1):

P Patient/Problem(pacientneboproblém,kterýnászajímá)I Intervention(inovativníintervence,léčbačipostup,okterémuvažujeme,

zdajejpoužít)C Comparison(srovnávacíintervence,léčbačipostup–většinouběžněpro-

váděný)O Outcome/s(výstup/výstupy)

/ 111/FORMULACEKLINICKÉOTÁZKY

KporozuměníapřípadnémuprocvičováníoptimálníchformulacíklinickýchotázekpomohounapříkladdoporučeníautorůHeneghanandBadenoch(2006),rozšířenáozkušenostiautorůtétopublikace:

P představtesivašepacientyneboVášodbornýproblémaptejtesesamisebe,jakconejvýstižnějispecifikovatjejichcharakteristiky

I přemýšlejtenadjiným,nežnyníprováděnýmpostupem,kterýbysterádiutěchtopacientůnebokřešenítohotoproblémuvyužili

C hledejtevhodnouformulacipronynístandardněvedenýpostupO zamýšlejtesenadtím,jakformulovatvýstupy,kteréchcetezlepšit,zefek-

tivnit,cobytomělopřinést

Tabulka 1. FormulaceklinickéotázkypomocínástrojePICO(Klugarova,Hood,BathHextall,Klugar,Mareckova,&Kelnarova,2014):

Klinická otázka

U starších pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu (P) v subakutaní fázi, existuje rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) (I) a ambulantním zařízení (C) z hlediska kvality života a provední chůze?

P Staršídospělípototálníendoprotézekyčelníhokloubu

I Fyzioterapieprováděnávnemocničním(popř.lázeňském)

C Fyzioterapieprováděnáambulantnímzařízení

O Provedeníchůze,kvalitaživota

PICOstrukturuklinickéotázkypovažujemezazákladní.NicméněvněkterýchpřípadechelementC(srovnávacíintervence)neníaplikovatelný(N/A).

Dálepak,základnístrukturuPICOlzemodifikovatizdalšíchdůvodů,např.propedeutických.PříklademjePICOS (kde SprezentujeStudydesign–organizacimetodvýzkumu,např.kohortovéstudie),PICOT (kde T prezentujeTimeframe– období,časovýrámec)aneboPICOST připojenímkombinaceSaT.

AnglickýakronymPICO(Population,Intervention,Comparison,Outcomes)před-stavujezákladnínástrojEBHC,nejenproformulaciklinickéotázky,aleivdalšíchkrocích.

1.3 Typy klinických otázek Jakjsmejižuvedlivýše,většinaklinickýchotázekspadádokategoriespecifickýchneboli„foreground“otázek,jejichžstrukturaobsahuje4základníkomponentyPICOanakteréhledámeodpovědivevěděavýzkumu.

Nicméně,vliteratuřeexistujedalšíděleníklinickýchotázekdletoho,zdanászajímáúčinnost,prognostika,diagnostika,riziko,nákladovostčizkušenosti.Otázka účinnostisesnažízjistit,kteráintervencejenejúčinnějšívzhledemkpaci-

entovi/klientoviajehozdravotnímuproblému.Například„U pacientů s hallux valgus, je operace efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií z hlediska pro-vedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací?“

Prognostická otázkasesnažípředpovědětpravděpodobnostvztahunebovýstupuonemocněníanazákladězávažnostionemocněníčisymptomůzjistitvyhlídkynavyléčení.Například:„U pacientů s výskytem obezity v rodinné anamnéze (BMI> 30), jak snížený příjem sacharidů predikuje udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25)?“

Diagnostická otázkasesnažíidentifikovatpříčinu,povahuprojevůzdravotníhostavu,situaceneboproblému.Snažísezjistit,kterýdiagnostickýtestjenej-přesnějšívdetekciurčitépatofyziologie.Například:„U pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu, je d / dimer test ve srovnání s ultrazvukem přesnější v diagnostice hluboké žilní trombózy?“

Riziková otázkasesnažíidentifikovatpravděpodobnostrozvojeonemocněníčikom-plikacípřivystaveníurčitýmvnějšímfaktorům.Například:„Mají ženy se světlou kůží s prodlouženou nechráněnou expozicí UV záření (> 1 hodina) ve srovnání se ženami tmavší pletí bez prodloužené nechráněné expozice UV záření zvýšené riziko vzniku melanomu?“

Otázka nákladovostizjišťuje,jestlipřistejnémpozitivnímefektuléčbynebopostu-pu,mohoubýtsníženynáklady,případnězastejnénákladyzajistitvyššíbenefitupacientů/klientů.Například:„Je u hospitalizovaných pacientů ekonomicky výhodnější při prevenci infekce použití hydrokoloidních obvazů ve srovnání se suchými obvazy?“

Otázka zjištující zkušenosti/prožitky/strategiehodnotísmysluplnost,vhodnostneboproveditelnostzkoumanéhofenoménuujedinceneboskupiny.Zdesedostávámedooblastikvalitativníhovýzkumu,kdynejpoužívanějšímimetoda-mijsoufenomenologie,zakotvenáteorieaetnografie.Například„Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí u starších osob v Evropě?“(Glasziou,DelMar,&Salisbury,2009;Klugar,Cap,Mareckova,Roberson,Sirkka,Klugarovaetal.,2015;Klugarovaetal.,2014;Pearson,Loveday,&Holopainen,2012;Sharon,2010)(vizTab.2).Přiformulaciklinickéotázkyjevelmiprospěšnéurčit,ojakýtypsejedná.Po-

můževámtolépeidentifikovatKDE(vjakémtypuodbornýchzdrojůčidatabází)avJAKÉMTYPUVÝZKUMUmůžemepředpokládatnalezeníodpovědí.Podrobnějšíinformacenaleznetevkapitole2(Vyhledávánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů)a3(Kritickéhodnocenívědeckýchdůkazůvezdravotnictví).

1.3.1 Specifika nástroje PICO dle typu vědeckého důkazuKomponentynástrojePICOsemohoulišitdlespecifikrůznýchtypůklinickýchotá-zek.

Struktura klinické otázky zjištující zkušenosti/prožitky/strategie v kvalitativním výzkumu (PICo)Přihledáníodpovědí(vědeckýchdůkazů)vkvalitativnímvýzkumuvásvětšinouzajímajínázory,zkušenosti,prožitkyčistrategiepacientůnebopředstavitelůurči-týchskupinajejichintepretacedění.VtomtopřípaděvolímeproformulaciotázkymodifikovanoustrukturunástrojePICO,atoakronym PICo (JBI,2014c):

P Participant(participant,zúčastněný,uživatelpéče,populace)I PhenomenaofInterest(výzkumnýfenomén)Co Context(kontext,souvislosti,okolnosti)

Struktura diagnostické klinické otázky (PIRD)Kformulacidiagnosticky zaměřených klinickýchotázekmůžetevyužítmodifikacinástrojePICO,akronymPIRD, kterou vyvinula JBImezinárodnímetodologickásku-pina (Diagnostictestaccuracysystematicreview)(Campbell,Klugar,Ding,Carmody,Hakonsen,Jadotteetal.,2015):

P Population(populace)I Indextest(ověřovanýdiagnostickýtest)R Referencetest(referenčnídiagnostickýtest)D Diagnosisofinterest(zkoumanádiagnóza)

Tabulka 2. PříkladyrůznýchtypůklinickýchotázekformulovanýchpomocínástrojePICO/PICo/PIRD(upravenodleCampbelletal.(2015),Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,andKelnarova,Z.(2015),Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,andKelnarova,Z.(2015),Klugarovaetal.(2014)).

Otázka účinnosti

U pacientů s hallux valgus (P) je operace (I) efektivnější ve srovnání s konzervativní terapií (C) z hlediska provedení chůze, bolesti, kvality života a četnosti komplikací (O)?

P Dospělísdeformitouhalluxvalgus

I Operacehalluxvalgus

C Konzervativníléčba(např.fyzioterapie,kinesiotaping,ortézováníatd.)

O Provedeníchůze,kvalitaživota,spokojenostpacienta,bolest,komplikace

Prognostická otázka

U pacientů s výskytem obezity v rodinné anamnéze (BMI> 30) (P), jak snížený příjem sacharidů (I) predikuje udržení fyziologické hmotnosti (BMI>25) (O)?

P Pacientisvýskytemobezityvrodinnéanamnéze(BMI>30)

I Sníženýpříjemsacharidů

O Udrženífyziologickéhmotnosti(BMI>25)

Diagnostická otázka

U pacientů s podezřením na hlubokou žilní trombózu (P) je dimer test (I) ve srovnání s ultrazvukem (R) přesnější v diagnostice hluboké žilní trombózy (D)?

P Pacientispodezřenímnahlubokoužilnítrombózu

I Dimertest

R Ultrazvuk

D Diagnostikapacientů,kteřímajíhlubokoužilnítrombózu

Riziková otázka

Mají ženy se světlou kůží (P) s prodlouženou nechráněnou expozicí UV záření (> 1 hodina) (I) ve srov-nání se ženami tmavší pleti bez prodloužené nechráněné expozice UV záření (C) zvýšené riziko vzniku melanomu (O)?

P Ženysesvětloukůží

I ProdlouženánechráněnáexpoziceUVzáření(>1hodina)

C NeprodlouženánechráněnáexpoziceUVzářeníuženstmavšípletí

O Zvýšenérizikovznikumelanomu

Otázka nákladovosti

Je u hospitalizovaných pacientů (P) ekonomicky výhodnější při prevenci infekce (O) použití hydroko-loidních obvazů (I) ve srovnání se suchými obvazy (C)?

P Hospitalizovanípacienti

I Hydrokoloidníobvazy

C Suchéobvazy

O Ekonomickávýhodnostpřiprevenciinfekce

Kvalitativní otázka

Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí (I) u starších osob (P) v Evropě (Co)?

P Staršídospělí

I Osobnístrategieaktivníhostárnutí

Co Evropa

Legenda:N/A–neníaplikovatelný

1.4 LiteraturaCampbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,Munn,

Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare(InPress).

Glasziou,P.,DelMar,C.,&Salisbury,J.(2009).Evidence-basedpracticeworkbook:JohnWiley&Sons.

Guyatt,G.,Cairns,J.,Churchill,D.,Cook,D.,Haynes,B.,Hirsh,J.,…Nishikawa,J.(1992).Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.Jama,268(17),2420–2425.

Hoffmann,T.,Bennett,S.,&DelMar,C.(2009).Evidence-basedpracticeacrossthehealthprofessions.ElsevierAustralia.

Heneghan,C.,&Badenoch,D.(2006).Evidence-basedMedicineToolkit.Malden,Ma-ssachusetts:BlackwellPublishing.

JBI.(2014c).JoannaBriggsInstituteReviewers’Manual:2014edition.Adelaide,SouthAustralia:JoannaBriggsInstitute,TheUniversityofAdelaide.

Klugar,M.(2014).Evidence-BasedHealthcare,jehorolevčeskémprávnímsystémuamezinárodnísrovnání.InP.Jakešová,P.Langer,S.Loyka,M.Mazánková,M.Klugar,H.Dleštíková,E.Prošková,&R.Pilka(Eds.),Právnígramotnostvmedicíně(1ed.).Olomouc:Reprotisk,s.r.o.

Klugar,M.(2015).Systematickáreviewvezdravotnictví(InPress).Olomouc:UniverzitaPalackéhovOlomouci.

Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementati-onReports(Inpress).

Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewprotocolofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(11).

Klugar,M.,Nytra,I.,Bockova,S.,Klugarova,J.,Kelnarova,Z.,&Mareckova,J.(2014).Theeffectivenessofhyperbaricoxygentherapyonmortalityinadultswithcranio-trauma:Asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(12).

Klugarova,J.,Hood,V.,BathHextall,F.,Klugar,M.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2014).Theeffectivenessofsurgeryforadultswithhalluxvalgusdeformity:asyste-maticreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(7),3–11.

Klugarová,J.,Klugar,M.,&Marečková,J.(2015).Propedeutikatvorbysystematickýchreview;dílčívýsledkysystematickéhoreviewefektoperačníkorekcehalluxvalgus.ProfeseOn-line,1(8).

NLM.(2015).MEDLINEFactSheet.RetrievedJune2015,fromhttp://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html.

Pearson,A.,Jordan,Z.,&Munn,Z.(2012).Translationalscienceandevidence-basedhealthcare:aclarificationandreconceptualizationofhowknowledgeisgeneratedandusedinhealthcare.Nursingresearchandpractice,2012.

Pearson,A.,Loveday,H.,&Holopainen,A.(2012).Criticallyappraisingevidenceforhealthcare:LippincottWilliams&Wilkins.

Sackett,D.L.,Rosenberg,W.M.,Gray,J.M.,Haynes,R.B.,&Richardson,W.S.(1996).Evidencebasedmedicine:whatisandwhatisn‘t.BMJ:BritishMedicalJournal,312(71),170.

Sharon,E.(2010).Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachit:ChurchillLivingstoneElsevier.

2 / VYHLEDÁVÁNÍ NEJLEPŠÍCH DOSTUPNÝCH VĚDECKÝCH DŮKAZŮ

Jitka Klugarová

Znalostiapraktickédovednostivevyhledávánínejlepšíchdostupnýchdůkazůjsounezbytnéprokaždéhozdravotnickéhoprofesionála,abymohlzůstattzv.vobrazesnejnovějšímipostupyvezdravotnictví(DeBrún&Perce-Smith,2014).

Vroce1865Americkánárodnílékařskáknihovnazapočalasindexacílékařskéodbornéliteratury,jednaloseopočátečních1600publikací.Vroce2006jejichpočetčiniljižvícenež10milionů(Bastian,Glasziou,&Chalmers,2010).Vroce1999existovalopřibližně32000odbornýchperiodikvoblastimedicínyazdravotnickýchvěd(LISU,1999).VsoučasnédoběsepouzevdatabáziMedlinenacházívícenež22milionůpublikovanýchodbornýchčlánkůvoblastizdravotnictví,přičemžmezilety2005a2014každýdenvtétodatabázipřibylo2000–4000novýchpublikacíaběhemroku2014sejejichpočetnavýšilodalších750000(NLM,2015).

Vzhledemkvýšeuvedenémuvysokémupočtuliterárníchzdrojů,kterýstáleexponenciálněroste,nenívsiláchjednotlivceprostudovatvšechnudostupnouliteraturu.Nicméně,vrámcipřístupu„Evidence-BasedPractice“neboli„praxeza-loženénavědeckýchdůkazech“existujínástrojeapostupy,nazákladěkterýchjekaždýzdravotnickýprofesionálschopenrychleacíleněvyhledatrelevantnívědeckédůkazy.

2.1 Jaký typ vědeckého důkazu hledáte?2.1.1 Hierarchie vědeckých důkazůDlepřístupu„praxezaloženénavědeckýchdůkazech“bychommělivyhledávatnejlepšídostupnévědeckédůkazy.Nevšechnydůkazyjsounastejnéúrovni(vizobrázek2)(JBI,2014a).Dlehierarchievědeckýchdůkazůnejprvevyhledávámesystematickéreviewzrandomizovanýchkontrolovanýchstudiíaostatníchexpe-rimentálníchstudií.Vpřípadě,ženebylodosudpublikovanéžádnésystematickéreviewzrandomizovanýchkontrolovanýchstudií,popř.ostatníchexperimentálníchstudiírelevantnívzhledemkformulovanéklinickéotázce,vyhledávámerandomi-zovanékontrolovanéstudie.Vpřípaděabsencerandomizovanýchkontrolovanýchstudiípostupněpokračujemevevyhledávánínižšíchúrovnívědeckéhodůkazudlepyramidydůkazů.Pokudvdostupnéliteratuřenebyladoposudpublikovanážádnávědeckástudievčetněkasuistiky,považujemezanejlepšídostupnýdůkaznázorčikonsenzusexpertů,byťsenejednáovědeckýdůkaz.Jednotlivédesignynejen

kvantitativních,aleikvalitativních,studiíjsoupodrobnějipopsányvpodkapitole3.1.Vědeckédůkazyvezdravotnictví.

Obrázek 3. Pyramidadůkazů–upravenodle(JBI,2014a)

2.2 Kde vyhledávat vědecké důkazy?Vsoučasnédoběexistujenepřebernémnožstvíinformačníchzdrojůprozdravotnic-képrofesionályipacientyveformědatabází,vyhledávacíchplatforem,webovýchstránekprofesníchorganizací,knihovenatd.

Výšeuvedenéinformačnízdrojeobsahujírůznétypypublikací,např.odbor-néčlánky(systematickáreview,randomizovanékontrolovanéstudieatd.),knihy,sborníkyzodbornýchkonferencí,reportyatd.(Brownson,2011;DeBrún&Perce--Smith,2014).

2.2.1 Vyhledávací platformaVyhledávacíplatformapředstavujerozhranípoužívanéposkytovatelemrůznýchdatabází,elektronickýchodbornýchperiodik,elektronickýchknihatd.Např.vy-hledávacíplatformaOvidzprostředkujevyhledávánívevícenež100databázích(Medline,Embase,Cinahlatd.),přístupktisícůmelektronickýchknih,stovkámod-bornýchčasopisůvoblastizdravotnictví.Ovidsoučasněobsahujeinespočetprak-tickýchstandardizovanýchnástrojůusnadňujícíchorganizaciatříděnívyhledanýchvědeckýchdůkazů,kritickéhodnocenímetodologickékvalityvědeckýchdůkazů,

/ 192/VYHLEDÁVÁNÍNEJLEPŠÍCHDOSTUPNÝCHVĚDECKÝCHDŮKAZŮ

implementacivědeckýchdůkazůdoklinicképraxe,tvorběsystematickéhoreviewvčetněmeta-analýzyameta-syntézyatd.(Ovid,2015).

2.2.2 Databáze v oblasti zdravotnictvíVsoučasnédoběexistujeobrovskémnožstvídatabází.MezinejčastějidoporučovanédatabázevoblastizdravotnictvípatříMEDLINE,Embase,Cinahlatd.(viztabulka3).

Tabulka 3.Přehleddatabázívoblastizdravotnictví

Bibliographia medica Čechoslovaca www.medvik.cz/bmc

BMČjenárodníregistrujícíbibliografie,kterávodvětvílékařstvíazdravotnictvíodroku1947zachycujeveškeréodbornéčlánky,knihy,statě,referátyadalšíliteraturuvydávanounaúzemíČeskérepublikyaprácečeskýchautorůvydanévzahraničí.Doroku1996bylajejísoučástíilékařskáliteraturavycházejícínaSlo-vensku(nynísamostatnádatabázeBiblioraphia medica Slovaca).

Biological & Life Sciences Collection http://hstalks.com

Unikátníanimovanáaudiovizuálnídatabázepřednášekpředníchsvětovýchspecialistůzoborůbiomedicínyapřírodovědy.KaždázpřednášekjedoplněnaopracovnímateriálvPDFformátu,kterýmohoustudentivyužítprosvépoznámky.

BMJ Journals Online Collection http://group.bmj.com/products/journals

Kolekcečasopisůzoblastiklinickémedicíny,např.vnitřnílékařství,pediatrie,oftalmologie,sportovnílé-kařství,urgentníaúrazovámedicína,kardiologie,neurologie,klinickápatologie,epidemiologie,genetika,etika,medicínazaloženánadůkazuaj.

CINAHL Complete http://search.ebscohost.com

Cinahl(CumullativeIndexofNursingandAlliedHealthLiterature)Completejedatabázezaměřenánalitera-turuzoblastiošetřovatelstvíapomocnýchzdravotnickýchoborů.Obsahujebibliografickézáznamyz5000časopisů,přičemžprovícenež1300časopisůjsoudostupnéifull-textyčlánků.Retrospektivazpracovánísaháuněkterýchčasopisůaždoroku1937.

Dynamed http://search.ebscohost.com

Informačnízdrojurčenýprovyužitívklinicképraxi,kterýzahrnujeběžnáivzácnáonemocnění,symptomyčiléky.TématajsouzpracovánasohledemnanejlepšídostupnédůkazypodlepřístupuEBM(klinickéstudie,systematickáreview,metaanalýzy)tak,abypomáhalanaléztodpověďnaproblémy,snimižsesetkávajílékařipřipéčiopacienta.

EBM Reviews http://gateway.ovid.com/autologin.html

Významnýzdrojinformacípromedicínuzaloženounavědeckýchdůkazech.

EMBASE http://gateway.ovid.com/autologin.html

Druhánejvětšímedicínskádatabázeobsahujícívícenež6milionůzáznamůočláncíchvcca3800mezi-národníchlékařskýchčasopisechzvícenež110zemísretrospektivouodroku1980.VětšídůrazjeoprotiMedlinekladennafarmakologiiajsouzdevícezastoupenyevropskélékařskéčasopisy.

Medline http://gateway.ovid.com/autologin.html

Nejstaršíbibliografickádatabáze.ProducentemjeTheNationalLibraryofMedicineapřiindexacisepoužívátezaurusMedicalSubjectHeadings(MeSH).Retrospektivajeaždor.1946a76 %záznamůjeopatřenoabstrakty.

NursingOvid http://gateway.ovid.com/autologin.html

Bibliografickádatabázeobsahujebibliografickézáznamyifull-textyproošetřovatelskýazdravotnípersonál.ProindexacijepoužitOvidNursingSubjectThesaurusobsahujícítermínyvčetněpraktickédiagnostiky,stavupacienta,léčbyatd.Jevhodnýpropraxi,vzdělávání,výzkumasprávu,nabízívysocekvalitníaaktuálníinformacedůležitéprokaždodennípráci.

TripDatabase http://www.tripdatabase.com

Trip(TurningResearchintoPractice)jedatabází,jejížprimárnífunkcíjepomocizdravotnickýmprofesionálůmnajítnejlepšídostupnévědeckédůkazy,abybylischopnipacientůmposkytnoutnejlepšípéči.

UpToDate www.uptodate.com/index

Expertníklinickádatabáze,kteráobsahujepřes7tisíczpracovanýchtématz13lékařskýchoborů.Databázejeaktualizovánačtvrtletně.

2.2.3 Šedá literatura„Šedáliteratura“zahrnujenepublikovanéčipolopublikovanévědeckéinevědeckédůkazynavšechúrovních(vládních,akademických,obchodníchaprůmyslovýchinstitucí)jakvelektronické,takvtištěnépodobě,kteréneprošlystandardnímvyda-vatelskýmprocesemčinejsoudistribuoványdostandardníprodejnísítě,tzn.jsouvydáványinstitucemi,jejichžhlavníčinnostínenívydavatelskáčinnost.Konkrétnějdenapř.ozprávy(výzkumné,technické,výroční),diplomovéadisertačnípráce,konferenčnímateriály(sborníky,příspěvky,postery),firemníliteraturu(katalogy),preprintyadalšítypy.

Nicméně,můžesejednatiovelmikvalitnívědeckoupráci,kteráještěnebylapublikována(DeBrún&Perce-Smith,2014;JHiggins&Green,2014;JBI,2014c).

Hlavnímizdrojišedéliteraturyjsou:MednarŠirokývyhledávač,kterýjezaměřennavyhledáváníobsahusezdravotnickou

problematikou.

Open GreyMultidisciplinárníevropskádatabáze,shromažďujetechnickénebovýzkumné

zprávy,disertace,konferenčnímateriály.ProQuestShromažďujeliteraturu,jakojsoupříspěvkyzkonferencí,vládnízprávy,méně

citovanézdroje,netradičnítypydokumentů.

Current Controlled TrialsNezávisládatabázeobsahujícíprotokolyrandomizovanýchkontrolovanýchstudií.

COS Conference PapersDatabázepříspěvkůaposterůzkonferencí.

Scholar googleJevyhledávač,kterýmjemožnévyhledatpublikované,taknepublikovanézdroje.

2.3 Vyhledávací strategie2.3.1 Základní vs. Pokročilá vyhledávací strategieVětšinatzv.vyhledávačů(např.Scholargoogle)avyhledávacíchplatforem(např.Ovid)umožňujívolitmezizákladnímapokročilýmvyhledáváním.

Základní vyhledáváníjezaloženonavloženíklíčovéhoslovačifráze(vizobrázek3).Jednáseojednoduchý,alevelminecílenýanespecifickýzpůsobvyhledávání.Nevý-hodouzákladníhovyhledáváníjevětšinouvelkémnožstvínerelevantníchvýsledků(DeBrún&Perce-Smith,2014;JBI,2014c).

Obrázek 3. Základnívyhledávání(OvidMedline)

Pokročilé vyhledáváníjezaloženonaspecifickékombinaciklíčovýchslov,kterábymělavycházetzformulovanézodpověditelnéklinickéotázky(vizobrázek4).Pokročilévyhledávánínavícumožňujeomezitvaševyhledáváníjennaurčitouúro-veňvědeckéhodůkazu(např.randomizovanékontrolovanéstudie),druhpublikace(např.monografie,odbornýčlánekapod.),rok,jazyk,zemi,databázi,odbornýčaso-pisatd.Pokročilévyhledáváníjevelmicílenéaspecifické.Vpokročilémvyhledávánísitakémůžetenastavittzv.specificituasenzitivitu(DeBrún&Perce-Smith,2014;Melnyk&Fineout-Overholt,2011).Tvorbapokročilévyhledávacístrategievyžadujejakdobréznalostivyhledávání,takdobréznalostiokonkrétnímzdravotnickémproblému.

Obrázek 4.Pokročilévyhledávání(OvidMedline)

2.3.2 Tvorba vyhledávací strategie na základě klinické otázkyVyhledávánívědeckýchdůkazůjedleDeBrúnandPerce-Smith(2014)něcojakonakupování.Nevytvoříte-lisiseznam,můžesestát,žezapomenetekoupitněco,coskutečněpotřebujete.Totéžplatíipřivyhledávání,nevytvoříte-lisi„seznam“relevantníchklíčovýchslov,můžesestát,žesepřipravíteoklíčovouvědeckoupráci.

Identifikace klíčových slov dle nástroje PICOPrvnímkrokempřitvorběvyhledávacístrategiejeidentifikaceklíčovýchslov.

Základníklíčováslovajstejižidentifikovalivprůběhuformulaceklinickéotázky,atopomocínástrojePICO(vizkapitola1)(Hoffmannetal.,2009).

Identifikace synonym klíčových slovDruhýmkrokemjerozšířenízákladníchklíčovýchslovosynonyma.Vtétofázi

můžetevyužítnapř.lékařskéslovníkyčionlineseznamysynonym(např.eMedicineneboUSNationalLibraryofMedicine)(DeBrún&Perce-Smith,2014;Hoffmannetal.,2009).Některévyhledávačeaplatformyobsahujínabídkuširokéškálysynonymkzákladnímuklíčovémuslovu,např.Ovid(vizobrázek5).RozšířeníklíčovýchslovosynonymajeprolepšípřehlednostvhodnéprovéstpomocínástrojePICO(viztabulka4).

Obrázek 5. Příkladrozšířenízákladníchklíčovýchslovosynonyma(OvidMedline)

Tabulka 4. RozšířeníklíčovýchslovosynonymaveformátuPICO(upravenodleKlugarová,Klugar,Marečková,andHájek(2015)aKlugaretal.(2014)).

Klinická otázka

U pacientů po kraniotraumatu (P) je hyperbarická oxygenoterapie (I) efektivnější ve srovnání se standardní léčbou (C) z hlediska úmrtnosti (O)?

P I C O

craniotrauma

traumaticbraininjuryheadinjurytraumaticcerebrallesiontraumaticbrainlesiontraumaticcerebralinjurybraininjurytraumaticheadinjury

hyperbaricoxygentherapyhyperbaricoxygenhyperbaricoxygentreatmenthyperbaricchambrehyperbaricoxygenationhyperbarictreatmenthyperbarictherapyhyperbaricmedicineHBOT

standardregimen

intensivecareregimennormobaricocygen

mortality

cognitive-behavioralfunctionscerebralperfusionpressureintracranialpressure

Vtétofázijetřebazohlednitnásledujícífaktory:1. Indexovanáklíčováslovamajívrůznýchdatabázíchsváspecifika.Např.vda-

tabáziMedlinejedefaultněnastaveno„MapTermtoSubjectHeadings“neboliMESH,cožznamená,žeklíčováslovajsouautomatickykonzultována

stezauremdatabáze.Slovníkdatabázenebolitezaurusfungujenatakovémprincipu,žekaždémučlánkujepřiřazenurčitýpopisprostřednictvímpřed-mětovýchhesel„SubjectHeadings“.Napodobnémprincipufungujíiostatnídatabáze,jakonapřCinahl.Jenjetřebazohlednit,žekaždádatabázevyužívájinéhosystémupředmětovýchhesel.

2. Odlišnostimezibritskou,americkou,australskouatd.angličtinou(např.„bar-va“–„color“nebo„colour“).Nicméně,tentoproblémlzesnadnovyřešitpoužitímsymbolůprozástupnéznakyneboli„wildcards“(vizníže).

3. Hovorovétermínyatd.(DeBrún&Perce-Smith,2014;Melnyk&Fineout--Overholt,2011).

Kombinování klíčových slov pomocí „booleovských operátorů“Pokročilávyhledávacístrategiejezaloženanavhodnékombinaciklíčovýchslov

ajejichsynonympomocí„booleovskýchoperátorů“(Hoffmannetal.,2009;JBI,2014c)(viztabulka5).

Tabulka 5. Nejčastějipoužívané„booleovskéoperátory“

Operátor Definice Ilustrace

OR hledáobatermínynezávislenasobě,např.„halluxvalgusORbuni-on“

AND hledá,kdesetermínynacházejíspolečně,např.„halluxvalgusANDsurgery“

NOT vylučujetermín,např.„halluxvalgusNOThalluxrigidus“

Tvorba pokročilé vyhledávací strategiePoidentifikaciklíčovýchslovajejichrozšířeníovhodnásynonymaspoužitím

vhodnýchbooleovskýchoperátorůsivytvořítezákladpokročilévyhledávacístrate-gie(viztabulka6).PokročilávyhledávacístrategiebymělakorelovatsVašíklinickouotázkouajejími4základnímielementyPICO.

Tabulka 6.ZákladpokročilévyhledávacístrategiepomocínástrojePICO/PICo,svyužitím„booleanovskýchoperátorů“a„zkracování“(upravenodleKlugarovaetal.(2014),Klugarová,Klugar,andMarečková(2015),Klugaretal.(2015)).

Klinická otázka

1 halluxvalgusORhaluxvalgusORhalluxabductovalgusORhaluxabductovalgusORbuni-on*ORgreattoedeformit*ORbigtoedeformit*ORfootdeformit*ORforefootdefor-mit*ORfootproblem*ORHV

2 surg*ORoperat*ORosteotom*ORarthrodes*ORarthroplas* I

3 conservativeORrehabilitation*ORkinesiotapingORphysicaltherapy C

4 gaitORwalkingORpainORsatisfactionORcomplication* O

5 1AND2AND3AND4 PICOKlinická otázka

Jaké osobní strategie se vztahují k aktivnímu a zdravému stárnutí (I) u starších osob (P) v Evropě (Co)?

1 olderadult*ORyoungold*ORsenior*ORoldageORelderly P

2 ageingORagingORstrateg*ORactiveageingORcopingstrateg*ORhealthyageingORsuccessfulageingORplan*

3 europ*OREU Co

4 1AND2AND3 PICo

Symboly pro zástupné znaky (wild cards) a zkracování (truncation)Zástupnéznakyneboli„wild cards“pokryjídrobné,aleprocílenévyhledávání

velmidůležitérozdílymezibritskouaamerickouangličtinou.Zkracováníneboli„truncation“rozšířívašivyhledávacístrategiiorůznétvaryvašichklíčovýchslov,anižbystejemuselisložitěvypisovat.

1. zapsánísymbolu„*“nakoncislovanebojehočástiumožňujevyhledatvari-antyslovsrůznýmikoncovkami(např.zapsánímslovasurg*vámdatabázenabídnečlánkynejenomseslovemsurgery,aleisurgeries,surgicalatd.);

2. zapsánísymbolu„#“uvnitřnebonakoncislovanahrazujeprávějedenznak(např.wom#nvámdatabázenajdejakwoman,takwomen),vhodnénapř.ujednotnýchamožnýchčísel,americkénebobritskéangličtiny;

3. zapsánísymbolu„?“uvnitřnebonakoncislovanahrazujejedennebožád-nýznak(např.hal?uxvalgusvámdatabázenajdehalluxvalgus,takhaluxvalgus)(Hoffmannetal.,2009)(vizobrázek6).

Obrázek 6.Příkladvyhledávacístrategie–OvidMedline(upravenodleKlugarova,Klugar,Gallo,Mareckova,andKelnarova(2015)aKlugarova,J.,Klugar,M.,Gallo,J.,Mareckova,J.,andKelnarova,Z.(2015)).

Klinická otázka

U pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v subakutní fázi existuje rozdíl v efektu fyzioterapie prováděné v nemocničním (popř. lázeňském) a ambulantním zařízení?

# Vyhledávání Výsledky

1 hip*.mp 273879

2 arthroplast*.mp 50771

3 implantation.mp 164067

4 endoprosthes*.mp 4991

5 replacement.mp 203198

6 2 OR 3 OR 4 OR 5 368514

7 rehabilitation*.mp 112731

8 kinesiotherap*.mp 107

9 physiotherap*.mp 14391

10 physicaltherap*.mp 37112

11 physicaltraining*.mp 4307

12 physicalexercise*.mp 9873

13 resistancetraining*.mp 5568

14 aquatictherap*.mp 56

15 poolexercise*.mp 26

16 hydrotherap*.mp 2390

17 musculoskeletalmanipulation*.mp 953

18 exercisetherap*.mp 27163

19 kinesiolog*.mp 800

20 manualtherap*.mp 1086

21 therapeuticexercise*.mp 777

22 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21

186309

23 inpatient*.mp 68178

24 outpatient*.mp 117891

25 homebased.mp 4711

26 centrebased.mp 222

27 homeprogramme*.mp 75

28 homeprogram*.mp 449

29 hospitalbased.mp 17205

30 institutional.mp 59513

31 rehabilitationunit*.mp 1971

32 rehabilitationcenter*.mp 8672

33 23OR24OR25OR26OR27OR28OR29OR30OR31OR32 255725

34 1 AND 6 AND 22 AND 33 251

2.3.3 Senzitivita versus specificitaTermíny„senzitivita“a„specificita“majídvavýznamyvoblastiEBHC–jedenzhle-diskastatistikyadruhýzhlediskavyhledávání.Vrámcitétokapitolysitytodvapojmydefinujemezhlediskavyhledávánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů(DeBrún&Perce-Smith,2014).

Senzitivita(=„vysokácitlivost“,„nízkápřesnost“)–zvolíte-lisivysokouúroveňsenzitivityvašehovyhledávání,naleznetevelkémnožstvírelevantníchaleinerele-vantníchliterárníchzdrojů.

Specificita(=„nízkácitlivost“,„vysokápřesnost“)–zvolíte-lisivysokouúroveňspecificityvašehovyhledávání,většinavyhledanýchliterárníchzdrojůbuderele-vantních,nicméněvtomtopřípadějevyššíriziko,žepřipravíteourčitéprocentorelevantníchliterárníchzdrojů.

Některédatabázeaplatformyumožňujínastavitvámipreferovanou balanci mezi senzitivitou a specificitou(např.DatabázeMedlineprostřednictvímplatformyOvid)(DeBrún&Perce-Smith,2014;JHiggins&Green,2014).

2.4 Relevance vyhledaného vědeckého důkazuDůležitousoučástvyhledávánínejlepšíhodostupnéhovědeckéhodůkazutvořízhodnocenírelevancevýsledkuvyhledávánívzhledemkVašíklinickéotázce(vizobrázek7).Ivpřípaděcílenéaspecifickévyhledávacístrategiesemůžestát,ženevšechnyidentifikovanéliterárnízdrojebudourelevantní.

Hodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazůprobíhávedvoufázích:1. Analýza názvu a abstraktuPrvnífázehodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazůjezaložena

naanalýzejejichnázvuaabstraktu(Higgins&Green,2014).NejprveidentifikujtePICOvnázvuaabstraktuvyhledanýchvědeckýchdůkazůaporovnejtesezákladnímielementyvašíklinickéotázkyveformátuPICO(vizobrázek7).Vprůběhutétofázemohounastattřinásledujícísituace:

a) Relevantní vědecký důkaz: VšechnyelementyPICOvnázvuaabstraktuvyhledanéhovědeckéhodůkazuseshodujísVašímPICO.Vtomtopřípadějedanýliterárnízdrojrelevantní.Jednáseoideálnísituaci,vnížjemožnévynechatdruhoufázihodnocenírelevancevědeckéhodůkazunazákladěplno-textuazahájitkritickéhodnocení(vizkapitola3).

b) Potencionálně relevantní vědecký důkaz: VnázvuaabstraktunejsoujasněapřesněspecifikovanévšechnyelementyPICO,popř.vněkterýchpřípadechabstraktneníkdispozici,adlenázvunenímožnézhodnotit,zdajeliterárnízdrojrelevantní.Pokudjednaztěchtodvousituacínastane,vyhledejteplno--textapřejdětedodruhéfázehodnocenírelevancevyhledanýchvědeckýchdůkazů.

c) Nerelevantní vědecký důkaz: PICOvevyhledanémvědeckédůkazusene-shodujesVámispecifikovanýmPICO.Vtomtopřípaděliterárnízdrojnenírelevantníamůžetejejvyřadit.

Obrázek 7. Příkladhodnocenírelevanceidentifikovanéhovědeckéhodůkazudlenázvuaabstraktu.

Příklad klinické otázky

Příklad názvu a abstraktu

NÁZEVSurgeryvsorthosisvswatchfulwaitingforhalluxvalgus:arandomizedcontrolledtrial.

ABSTRAKT

CONTEXT:Halluxvalgusisacommonfootdeformationinadults,butevidenceforeffectivenessofsurgicalandconservativetreatmentsforthisconditionislimited.OBJECTIVE:Tocomparetheeffectivenessofsurgicalandorthotictreatmentwithnotreatmentinpatientswithhalluxvalgus.

DESIGN AND SETTING: Randomized controlled trial conducted in 4 general community hospitals in Fin-land in 1997–1998, with a follow-up period of 12 months. PARTICIPANTS: Two hundred nine consecutive patients (mean age, 48 years; 93% women) with a painful bunion and a hallux valgus angle 35 degre-es or less. INTERVENTIONS: Patients were randomly assigned to surgery (distal chevron osteotomy; n = 71), orthosis (n = 69), or a 1-year waiting list (control group, n = 69). MAIN OUTCOME MEASURES: Pain intensity during walking on a visual analog scale (0–100), patient assessment of global improvement, number of painful days, cosmetic disturbance, footwear problems, functional status, and treatment satisfaction, compared among treatment groups.

RESULTS:Follow-upratesat6and12monthswere99%and98%,respectively.At6months,painintensitydecreasedmoreinthesurgicalgroupthaninthecontrolgroup(adjustedmeandifferences,-20[95%con-fidenceinterval(CI),-28to-12])andmoreinorthosisthaninthecontrolgroups(adjustedmeandifference,-14[95%CI,-22to-6.At1year,painintensitydecreasedmoreinthesurgicalthaninthecontrolgroups(adjustedmeandifference,-19[95%CI,-28to-10])andmorethaninthesurgicalandorthosisgroups(adjustedmeandifference,-14[95%CI,-22to-5]).At1year,83%,46%,and24%inthesurgery,orthosis,andcontrolgroups,respectively,thoughttheyhadimprovedcomparedwithbaseline(numberneededtotreat),1.7betweensurgicalandcontrolgroups).Numberofpainfuldays,cosmeticdisturbance,andfootwearproblemswereleastandfunctionalstatusandsatisfactionwithtreatmentwerebestinthesurgicalgroup.

CONCLUSIONS:Surgicalosteotomyisaneffectivetreatmentforpainfulhalluxvalgus.Orthosesprovideshort-termsymptomaticrelief.

Výsledek hodnocení relevance

Relevantní – všechny elementy P I C O se shodují

2. Analýza plno-textuDruháfázezahrnujehodnocenípotencionálněrelevantníchvědeckýchdůkazů

nazákladěplno-textu.Potencionálněrelevantnívědeckédůkazyzahrnujíliterárnízdroje,unichžnebylomožnévnázvuaabstraktuidentifikovatvšechnyelementyPICO,atakéty,unichžchybíabstraktadlenázvunenímožnézhodnotitrelevanci.

Nicméně,ikdyžsejednáohodnocenírelevancenazákladěplno-textu,ne-musítečístcelýplno-text.Je-liplno-textvhodněstrukturovaný,najdetevymezeníaspecifikacijednotlivýchelementůPICOvčásti„metodika“.Obdobnějakovprvnífázihodnocení,porovnátePICOidentifikovanévplno-textuhodnocenéholiterár-níhozdrojesVašímPICO.

Výsledkemdvoufázovéhohodnocenírelevancevědeckéhodůkazujsoudvěskupiny:

a) relevantnívědecké důkazy,kterébystemělipředjejichimplementacídokli-nicképraxe(vizkapitola4)kritickyzhodnotitzhlediskametodologickékva-lity(vizkapitola3).

b) nerelevantní vědecké důkazy,kterébystemělivyřadit.

2.5 Ukládání a organizace vyhledaných vědeckých důkazůExistujecelářadamožností,jakýmzpůsobemukládataorganizovatliterárnízdrojevčetněvašichvyhledanýchvědeckýchdůkazů.

Literárnízdrojemůžetebuďjednodušetisknoutneboukládatnapevnýčipře-nosnýdiskvašehoelektronickéhozařízeníveforměrůznýchdokumentů,nebozvolitmnohemsofistikovanějšípřístupavyužítktomutoúčeluvytvořenýsoftware.Vět-šinabibliografickýchsoftwarů(např.EndNote)umožňujekroměukládáníaorga-nizaceliterárníchzdrojůcelouřadudalšíchfunkcí.

2.5.1 EndNoteEndNotepředstavujenejennástrojkukládáníaorganizaciliterárníchzdrojů,alezároveňfungujejakoonlinevyhledávacínástrojacitačnímanažer(EndNote,2015).

Vyhledávací nástrojProstřednictvímsoftwaruEndNotelzevyhledávatasoučasněvkládatliterární

zdrojeznejrůznějšíchdatabází(např.PubMed,WebofScience,EBSCOatd.)(vizobrázek8).MimochodemvětšinadatabázíumožňujeexportovatvámivyhledanéliterárnízdrojeveformátupřímourčenémukvkládánídosoftwaruEndNote.

Obrázek 8. PříkladbibliografickéknihovnyEndNoteX7použitévtétokapitole.

Bibliografický manažerEndNoteumožnujetvořit,vkládataupravovatliterárnízdrojeveforměrefe-

rencevčetněplno-textu.Literárnízdrojejemožnépřehledněorganizovatatříditpomocírůznýchúrovníadruhůskupin(vizobr.8).EndNotezároveňumožňujeuloženéliterárnízdrojehodnotit„RATING“dlevámiurčenýchkritérií;lzejejplněvyužítvprůběhudvoufázovéhohodnocenírelevancevědeckéhodůkazu(vizpřed-chozíkapitola2.4).

Citační manažer („Cite While You Write“)EndNotevelmidobřekomunikujesprogramemWORDaumožňujevkládat

citacedotextuazároveňautomatickygenerujereferenčníseznamdlevámizvo-lenéhocitačníhostylu.Vzhledemkvelkémumnožstvíexistujícíapoužívanýchci-tačníchstylůanoremvdostupnéliteratuře,jetatofunkceveliceužitečná,např.připřípravěodbornéhočlánku,monografie,vědecképráce(habilitační,disertační,diplomové,SVOČatd.).

2.6 LiteraturaBastian,H.,Glasziou,P.,&Chalmers,I.(2010).Seventy-fivetrialsandelevensystematic

reviewsaday:howwillweeverkeepup?PLoSMed,7(9),e1000326.doi:10.1371/journal.pmed.1000326

Brownson,R.C.(2011).Evidence-basedpublichealth(2nded.).Oxford:OxfordUniver-sityPress.

Campbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,&Munn,Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare(InPress).

DeBrún,C.,&Perce-Smith,N.(2014).SearchingSkillsToolkit.FindingEvidence(C.Heneghan,R.Perera,&D.BadenochEds.2nded.).Chilchester,WestSussex,UK:JohnWiley&Son,Ltd.

EndNote.(2015).Chapter1:WelcometoEndNoteX7.InEndNote(Ed.),GettingStartedGuide:ThomsonReuters.Retrievedfromwww.endnote.com/training.

Heneghan,C.,&Badenoch,D.(2006).Evidence-basedMedicineToolkit.Malden,Ma-ssachusetts:BlackwellPublishing.

Higgins,J.,&Green,S.(2014).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterven-tions.Version5.1.0.updatedMarch2011.handbookwebsite.

Hoffmann,T.,Bennett,S.,&DelMar,C.(2009).Evidence-basedpracticeacrossthehealthprofessions:ElsevierAustralia.

JBI.(2014a).JBIEffectivenessLevelsofEvidencePyramid:TheJoannaBriggsInstitute.

Klugar,M.,Cap,J.,Klugarova,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.N.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementati-onReports(Inpress).

Klugar,M.,Cap,J.,Mareckova,J.,Roberson,D.,Sirkka,A.,Klugarova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).TheactiveagingpersonalstrategiesofolderadultsinEurope:asystematicreviewprotocolofqualitativeevidence.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(11).

Klugar,M.,Nytra,I.,Bockova,S.,Klugarova,J.,Kelnarova,Z.,&Mareckova,J.(2014).Theeffectivenessofhyperbaricoxygentherapyonmortalityinadultswithcranio-trauma:Asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(12).

Klugarova,J.,Hood,V.,BathHextall,F.,Klugar,M.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2014).Theeffectivenessofsurgeryforadultswithhalluxvalgusdeformity:asyste-maticreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports,12(7),3–11.

Klugarova,J.,Klugar,M.,Mareckova,J.,Gallo,J.,&Kelnarova,Z.(2015).Theeffective-nessofinpatientphysicaltherapycomparedtooutpatientphysicaltherapyinolderadultsaftertotalhipreplacementinthepost-dischargeperiod:asystematicreview.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports(InPress).

Klugarova,J.,Klugar,M.,Gallo,J.,Mareckova,J.,&Kelnarova,Z.(2015).Theeffective-nessofinpatientphysicaltherapycomparedtooutpatientphysicaltherapyinolderadultsaftertotalhipreplacementinthepost-dischargeperiod:asystematicreviewprotocol.TheJBIDatabaseofSystematicReviewsandImplementationReports(InPress).

LISU.(1999).LibraryandinformationStatisticsTables1998.Loughborough,UK:LibraryandinformationStatisticsUnit,UniversityofLoughborough.

Melnyk,B.M.,&Fineout-Overholt,E.(2011).Evidence-basedpracticeinnursingandhealthcare:aguidetobestpractice(2nded.ed.).Philadelphia,Pa.;London:Li-ppincottWilliams&Wilkins.

Ovid.(2015).OvidLibrarianToolkit.RetrievedJune2015,fromhttp://resourcecenter.ovid.com/site/resources/downloads_library.jsp

3 / KRITICKÉ HODNOCENÍ VĚDECKÝCH DŮKAZŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ

Miloslav Klugar

Vpředešlýchkapitoláchjstezjistili,jakformulovatklinickouotázku,jakidentifikovatnejlepšítypvědeckéhodůkazuprorůznétypystudiíajakvyhledávatnejkvalitnějšístudie.Dalšímkrokemjezjistit,jestlitaktovyhledanéstudieodpovídajívašíklinickéotázceanalýzounázvuaabstraktu,anarelevantnístudiesnejvyššíúrovnídůkazujetřebasepodívatdetailnějiazhodnotitjejichmetodologickoukvalituaobjektivituvýsledků.Tentoprocessenazývá„kritické hodnocení“.

VpředešlékapitolenebolivdruhémkrokuEBP(Vyhledánínejlepšíchdostup-nýchvědeckýchdůkazů)jstemohlizjistit,žepřivyhledávánízejménaotázekzaměřenýchnaintervencineboúčinnostjevyššípravděpodobnostvyhledáníCochranovskéhoneboJBIreview.Pokudmátetoštěstíatytostudieobjevíteanavícjsouještěrecentní,nemusívástoliktrápitkvalitaprimárníchstudií,zahrnutávta-kovýchsystematickýchreview.Tojeproto,žejakCochrane,takJBIpostupujípodlerigorózníhopostupuaprotokolupřikritickémhodnocení,avysiprotozpravidlamůžetebýtjistí,žezahrnutéstudiejsouvalidníajejichzávěrypřesné,nazákladědostupnýchdat.Nicméně,anivtomtopřípaděsekritickémuhodnoceníúplněnevy-hneteakritickystačízhodnotitpouzeaktuálnísystematickéreview(nemusíteznovuhodnotitvšechnyprimárnístudievtakovémreviewzahrnuté),byťjetoCochranečiJBIreview.Natomtomístějetakénutnépodotknout,ženevždyjsouvšechnyvěcitak,jaksenaprvnípohledzdají.Toplatízejménaprosystematickáreview,kterásevposledníchletechsnárůstemprimárníchstudiístalaoblíbenýmtypempublikace.NenívýjimkounajítvMedlinučijinýchdatabázíchstudie,kterénesouvnázvupřístavek„systematicreview“nebo„evidencesynthesis“či„meta-analysis“,avšakpřibližšímpřezkoumáníakritickémhodnocenízjistíme,žeseosystematickéreviewnejedná.TentoproblémjepraktickyvyloučenuCochranečiJBIreview,jealevelmičastýu„nezávislých“review,kteráz90%dokoncenevycházíanizpro-tokolu(Moher,Shamseer,Clarke,Ghersi,Liberati,Petticrewetal.,2015).Kritickéhodnocenísystematickýchreviewjevsoučasnéliteratuřetedytakévelicedůležité.

Kritickéhodnocenívědeckýchstudiíbyprozdravotnicképrofesionályve21.stoletímělobýtzákladnídovedností.Bohuželnevšechnypublikovanéstudiemajínutněvysokoukvalitu,atoipřestzv.zaslepenýpeerreview(odbornéposouze-ní)proces,kterýpoužívánaprostávětšinaodbornýchperiodik,vtomtosměrusenedáspolehnoutaninaprestižníperiodikanebo„zvučná“jména,aužvůbecneníukazatelemkvalitytakzvanýimpaktfaktor(IF).Vtomtosměrusepodobnějako

/ 353/KRITICKÉHODNOCENÍVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ

usystematickýchreviewnenímožnéspolehnoutaninastudie,kterépřinášínejvyššíúroveňvědeckýchdůkazůvprimárnímvýzkumuvzhledemkesvémurobustnímudesignu,tzv.randomizovanékontrolovanéstudie(RCT).

Ačkolijevezdravotnictvístálenejvícerozšířenývýzkumkvantitativní,okterémjepojednávánoníže,nesmímeopomenoutvezdravotnictvíčímdálvícepoužívanývýzkumkvalitativní.Kvalitativnívýzkummávsoučasnédoběúskalívesvémzpra-cováníapojetí.Existujecelářadarůznýchmetodologickýchpřístupů,kterévrámcivlastníchparadigmatzvyšujívariabilitustudií.Tatonejednotnostkomplikujekritickéhodnocenítakovýchstudií.Protovšakvzniklypublikačnípostupy/standardy,kterésespolečněsesvětovýmilídrysnažíosjednocenínebolépeřečenostandardizacikvalitativníhovýzkumu.Hodnotícínástrojepotomvycházíztěchtostandardůatojenutnésipřitvorběkvalitativníhovýzkumuanáslednějehohodnoceníuvědomit.Většinatěchtopublikačníchstandardůjedostupnánawebovéstráncesítě„Equa-tor“http://www.equator-network.org/.

CílemtétokapitolyjerozpracovattřetíkrokEBP,kritickéhodnocenístudií.Dálezákladnípřehledvědeckýchdůkazůadesignůkvantitativníchikvalitativníchstudiíjakvprimárním,takvsekundárnímvýzkumu.

Prorůznévědeckédůkazyarůznéklinickéotázkyjsouvhodnérůznédesignystudií.Znalostdesignůstudiíazákladnímetodologickýpřehledjedůležitýkpocho-peníkritickéhohodnocení.Jinýmislovy,provětšinustandardníchdesignůstudiíexistujístandardizovanéhodnotícínástroje,pokudnepoznáme,ojakýdesignstudiesejedná,nebudemevědětjakýnástrojprodanoustudiipoužít.

3.1 Vědecké důkazy ve zdravotnictvíSystematickáreviewjsoupovažovánazastudie,kterémajítzv.nejvyššíúroveňvědeckéhodůkazu(vizobrázek1).Úroveňvědeckéhodůkazuvycházízdesignukonkrétnístudie.JoannaBriggsInstitutenavícsohledemnaúroveňvědeckýchdůkazůrozlišujemezia)proveditelností,b)vhodností,c)smysluplností,d)účinností.Voblastimedicínskéhovýzkumutopronásbudezejménaoblastefektivnostineboúčinnosti,kteroudokládátabulka7vrámcikvantitativníhovýzkumuatabulka8vrámcikvalitativníhovýzkumu.Nutnopodotknout,žeúrovnívědeckéhodůkazujemožnénainternetunajítvelkémnožství,včetněpyramidarůznýchjinýchobrázků,kterésevněkterýchnuancíchmohoulišit.Nabízísetedynatomtomístěotázka,podlečehosetedyřídit.Zcelajednoznačnědoporučujemeříditsepodlesvětovýchlídrů,kteřívdanéproblematicetvořínovémetodologicképřístupyajsoutěmi,kteříudávajíkrok,novétrendyapodobuvdanéproblematice.VoblastiEBHCjsouto(CentreforEvidence-BasedMedicine,OxfordUniversity,CochranecollaborationaJoannaBriggsInstitute).PropotřebytétokapitolypoužijemepříkladyJoanna

BriggsInstitute,protožetasedlouhodobězabývánejenomkvantitativním,aletakékvalitativnímvýzkumem.

Tabulka 7. Úroveňvědeckéhodůkazuúčinnosti/efektivityupravenodle(JBI,2014d;Klugar,2014)

Tabulka 8. Úroveňsmysluplnostivědeckéhodůkazu(kvalitativnídůkazy)upravenodle(JBI,2014d)

Úroveň důkazu – Smysluplnost (kvalitativní důkazy)Úroveň1 Kvalitativnínebomixed-methodssystematickéreview

Úroveň2 Kvalitativnínebomixed-methodssyntéza

Úroveň3 Kvalitativnístudie(primárnívýzkum)

Úroveň4 Systematickéreivewznázorůexpertů

Úroveň5 Názorexpertů

Úroveň důkazu – Efektivita

3.1.1 Druhy vědeckých důkazůZdravotničtíprofesionálovépoužívajípodleaktuálníchpotřebpraxerůznédruhyklinickýchotázekavzhledemktomuhledajísvéodpovědivrůznýchzdrojíchvě-deckýchdůkazů.Nejčastějijsouvyhledáványvědeckédůkazy,kterésezabývajíúčinností,prognostikoudiagnostikou,rizikem,nákladovostíazkušeností.Všechnytytodruhyvědeckýchdůkazů,nakteréseptámepomocírůznýchklinickýchotá-zek,mohoubýtzodpovězenyrůznýmvýzkumnýmdesignem.Tedyjakjeuvedenovkapitole1(Formulaceklinickéotázky),prorůznéklinickéotázkypoužijemerůznýdesignstudie.Nenítotedytakjednoduché,ženapříkladprovšechnyklinickéotázkyjenejvhodnějšímdesignemstudievprimárnímvýzkumuRandomizovanákontro-lovanástudie.Prodiagnostickévědeckédůkazymajínejvyššíúroveňvědeckéhodůkazuvprimárnímvýzkumunapříkladprůřezovéstudie.

● Otázky účinnostisesnažízjistit,kteráintervencejenejúčinnějšívzhledemkpacientovi/klientoviajehozdravotnímuproblému.Například:Jakájeúčin-nosthyperbarickéoxygenoterapievporovnánísestandardnímrežimemnajednotceintenzivnípéčeupacientůskraniotraumatem?

● Prognostické otázkysesnažípředpovědětpravděpodobnostvztahunebovýstupuonemocněníanazákladězávažnostionemocněníčisymptomůzjistitvyhlídkynavyléčení.Například:Jakájepravděpodobnostrozvojedia-betickýchkomplikacíudospěléhopacienta,kterýtrpí5letdiabetemIItypuazahájiladekvátnídietníprogram?

● Diagnostické otázkysesnažíidentifikovatpříčinu,povahuprojevůzdravot-níhostavu,situaceneboproblému.Snažísezjistit,kterýdiagnostickýtestjenejpřesnějšívdetekciurčitépatofyziologie.Například:Jakájepřesnostpo-čítačovétomografiepřidiagnosticetrombuvporovnánísplicníangiografií?

● Rizikové otázkysesnažíidentifikovatpravděpodobnostrozvojeonemoc-něníčikomplikacípřivystavenívnějšímfaktorům.Například:Jakájeprav-děpodobnostrozvojerakovinyplicudospělýchpřičastémdlouhodobémvystavenípasivnímukouření?

● Otázky nákladovostizjišťují,jestlipřistejnémpozitivnímefektuléčbynebopostupu,mohoubýtsníženynáklady,případnězastejnénákladyzajistitvyššíbenefitupacientů/klientů.Například:Jakjeekonomickyvýhodnépoužitíhydrokoloidníchobvazůnežsuchýchobvazůpřiprevenciinfekceuhospitalizovanýchpacientů?

● Otázky zjištující zkušenosthodnotísmysluplnost,vhodnostneboprovedi-telnostzkoumanéhofenoménuujedinceneboskupiny.Zdesedostávámedooblastikvalitativníhovýzkumu,kdynejpoužívanějšímimetodamijsoufenomenologie,zakotvenáteorieaetnografie.Napříkladjakéjsouživotnízkušenostimuže,kterémubyladiagnostikovánarakovinaprostaty?

● Systematická reviewjsoukomplexnímistudiemi,kteréjakvkvantitativnímtakkvalitativnímvýzkumupřinášívyčerpávajícíanezkreslenéshrnutível-kéhomnožstvíprimárníchstudiípomocíobjektivníatransparentnísyntézy,kterájezaměřenananějakékonkrétnítéma(Glasziouetal.,2009;Pearson,Loveday,etal.,2012;Sharon,2010).

3.1.2 Designy studií primárního výzkumuVezdravotnictvípoužívámeněkolikdesignůstudiívzákladnímrozděleníkvantita-tivníhoakvalitativníhovýzkumu.Každýdesignstudiemájinévlastnosti,odpovídánarůznédruhyklinickýchotázekaumožňujezkoumatrůznékauzálnívztahymezipopulací,expozicíavýstupynebovýsledky,atobuďprospektivně,neboretrospek-tivně.Základnídělenívýzkumuzhlediskaparadigmatu,metodologieametodsběrudatjeznázorněnavtabulce9.

Tabulka 9. Vztahmeziparadigmatem,metodologiíametodouupravenodle(Pearson,Lo-veday,etal.,2012)

Paradigma Metodologie Metody sběru dat

Pozitivismus/Empiricko-analy-tické

Randomizovanékontrolovanéstudie

KohortovéstudieStudiepřípadůakontrolSériepřípadůPrůřezovéstudie

Metodyměřeníjevů

Interpretativismus FenomenologieEtnografieZakotvenáteorie

HloubkováinterviewPozorování,interviewPozorování,interview

Kriticismus AkčnívýzkumFeministickývýzkumAnalýzadiskurzuAnalýzapolitik

ParticipačnískupinovápráceReflexnídeníkDiskursivnízkoumánítextu

Pokudseprozjednodušenízaměřímepouzenakvantitativnívýzkum(pozitivis-mus)vědeckédůkazyúčinnosti.Nejrobustnějšídesignzhlediskaeliminacezkresleníazavádějícíchfaktorů(bias,confounding)anejvyššíúroveňvědeckéhodůkazumajívoblastiprimárníhovýzkumurandomizovanékontrolovanéstudie(RCTs)viztabul-ka7.Zcelalogickytedynejvyššíúroveňvědeckéhodůkazupřinesesystematickéreview,kterévsoběobsahujedvěavíceRCTs.Sekundárnímvýzkumemnazývámesystematickáreviewproto,žepracujísjižexistujícímidatyprimárníchstudií,zekterýchmeta-analýzounebometa-syntézougenerujínovépoznatky(Grimes&Schulz,2002;JBI,2014c).

KVANTITATIVNÍ DESIGNY STUDIÍKvantitativnístudiemůžemerozdělitnaexperimentálníaobservační.Jakjižvyplýváznázvů,experimentálnístudiejsoutakové,ukterýchvýzkumníkpřiřazujenějakévnějšíintervence(expozice).Napříkladpodávápacientům,kterémározdělenénadvěstejnéskupiny,aktivnílátku(experimentálnískupině)aplacebo(kontrolnískupině).Naprotitomuuobservačníchstudiívýzkumníkexpozicinepřiřazuje,alepozoruje.Designystudiíajejichschéma je na obrázku 9.

Obrázek 9. Designykvantitativníchstudiíupravenodle(Grimes&Schulz,2002;Klugar,2014)

Randomizované kontrolované studie (RCT)Jsoustudie,kterépoužívajírobustnímetodyprozjišťováníkauzálníhovztahu.

Naprostozásadníjezderandomizace(náhodnývýběr),kteráeliminujevýběrovázkreslenívýzkumuazavádějícífaktorydanénapříkladindikací,tedyrozdělenímpacientůklinikydorůznýchskupinnazákladějejichprognózy.Existujeněkolikme-todrandomizaceanevšechnymetodyjsouvhodnéprovšechnydruhy/velikostivýzkumnýchsouborů.Nejznámějšíjemetodajednoduchérandomizace,kdyjedincivezkoumanémvzorkuházejímincí,jednastranamincejeexperimentálnískupi-na,druhástranamincejeskupinakontrolní.Jednoduchárandomizacelzedobřepoužítuvětšíchvzorkůminimálněnad250jedinců,kdydocílímepoměrněvysoképravděpodobnostirovnoměrnéhorozděleníprobandůdoskupin.DalšídůležitouvlastnostíRCTjetakzvanézaslepování(blinding).Vsoučasnédoběsepoužívájed-noduché,dvojitéitrojitézaslepování.Zaslepovánímávýznamzejménazhlediskaminimalizace/eliminace„placebo“efektuataké„performačního“zkreslení.Kon-trolní skupinajezhlediskazkresleníazejménazhlediskazavádějícíchfaktorůnaprostozásadní.Velicedůležitéje,abykontrolníiexperimentálnískupina/skupinymělioptimálněstejnénebohodněpodobnévýchozícharakteristikyastejnévýchozípodmínky.Vpraxiněkdynenímožnézrůznýchvětšinouklinickýchdůvodůdodržetzaslepeníneborandomizaci,hovořímepakotakzvanýchkvazi-randomizovanýchkontrolovanýchstudiích(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).

Kohortové studieKohortovéstudiejsouobservačníanalytickéstudie,kohortajeskupinajedinců,

kteřímajípodobnévlastnosti,tomohoubýtjedincinarozenivestejnýrokne-boměsíc,nebomůžemeidentifikovatkohortuzdravotnickýchprofesionálů,nebokuřákůnebosportovcůatd.Kohortovéstudiejsounejčastějipoužívanékdetekcirizika,respektiverizikovéhochování,sledováníexpoziceajejívlivnanáslednýrozvojonemocnění.Existujídvadruhykohortovýchstudií,prospektivníaretrospektivní.Prospektivníkohortovéstudiejsoustudielongitudinálníatrváprotovelmidlouho,nežvidímepoužitelnévýsledky.Nicménědovolujístudiumvzácnýchnebolatent-níchonemocnění.Retrospektivníkohortovéstudiehodnotístavvěcíminulýchzezáznamůnebozkartoték.Jsoumnohemlevnějšíarychlejší,nicménězdechybísledovánívdanémčase,pokudněkterádatachybí,nenímožnéjezpětnězískat(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).

Studie případů a kontrolJsoustudie,kde„případy“jsoujedincisurčitýmstavemnebonemocí,tyjsou

sjednoceny(spárovány)zhlediskapohlaví,věku,povolánínebodemografickýchukazatelůatd.sjejich„kontrolami“,totospárováníjedůležitézhlediskakontrolyvznikupotenciálníchzavádějícíchfaktorů.Pospárovánípřípadůakontrolsetytoretrospektivněhodnotí,jestliexistujínějakérozdílyvchováníneboexpozici,které

bymohlyzapříčinitpřítomnosturčitéhostavuneboonemocnění.Tytostudiejsoučastopoužíványkestudiurizikovýchfaktorůvznikuonemocnění(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).

Série případů a případové studieSériepřípaduapřípadovéstudiepředstavují„neoficiálnívědeckýdůkaz“.Jed-

noznačnějsouzkreslenyvelkouvýběrovouchybou,jsouvšakvelmidůležitépropřinášenínovýchaneobvyklýchstavů,cožmůžebýtspecificképrokaždéhopacientanebozkoumanétéma.Častomůžedojítksituacím,kdypřípadovástudiebudejedi-nýmdostupnýmdůkazem.Jezřejmé,žezdechybíkontrolanebosrovnání(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).

Průřezové studieJsoutakéněkdynazýványjakostudieprevalencí,většinouužívajídotazníkových

metod.Jakvyplýváznázvu,tytostudieberou„řez“určitývzorekzezkoumanépopulacezaúčelemzjištěnícharakteristikyproměnných/onemocněnívpopulacivdanémčase.Průřezovéstudienapříkladtakéčastoprovádísekundárníanalýzuúdajůshromážděnýchpůvodněprojinéúčelynapříkladcenzus(Glasziouetal.,2009;Grimes&Schulz,2002;Pearson,Loveday,etal.,2012).

KVALITATIVNÍ DESIGNY STUDIÍVtétočástisestručněseznámímesnejběžnějipoužívanýmitypystudiívezdravot-nictví.Jsoutopředevšíminterpretativistickéstudie.Dáleexistujíkritickéstudie,kteréjsouméněrozšířenévezdravotnictví:akčnívýzkum,feministickývýzkum,analýzadiskursuaanalýzapolitik(Pearson,Loveday,etal.,2012).

FenomenologieFenomenologickývýzkumjestrategiešetření,přikterémvýzkumníkidentifikuje

podstatulidskýchzkušenostíourčitémfenoménu,takjakhopopisujíprobandi(Creswell,2012).

Etnografie Etnografiejestrategiešetření,přikterémvýzkumníkdlouhodoběstudujeintakt-

níkulturnískupinuvjejímpřirozenémprostředí,datasbírápředevšímpozorováním,případněrozhovory.Dopřirozenostidanéskupinyvšaknezasahuje(Creswell,2012).

Zakotvená teorieZakotvenáteoriejestrategiešetření,přikterémvýzkumníkodvozujeobecné

abstraktníteorieprocesujednánínebointerakcezakotvenévnázorech/postojíchúčastníků(Creswell,2012).

3.1.3 Designy studií sekundárního výzkumu

Systematická reviewSystematickéreviewtvořízestávajícíchpoznatkůvědyavýzkumunovépoznat-

ky,protosejednáosekundárnívýzkum.Narozdílodběžnýchliterárníchpřehledů,kterénovépoznatkynepřináší,přinášípouzečástečnýpřehled.Přehledovápráce/literárníreviewtedypřinášíčástečnýsouhrnpoznatků,kterýječastosubjektivněovlivněnautoremnebonázorovýmdiskurzemurčitéskupinyneboškoly,kterákda-néproblematicemůžemítspecifickýpostoj.Zatímcosystematickéreviewpřinášínovévědecko/výzkumnépoznatky,literárníreviewjevíceméněesejízpracovanounakonkrétnítéma.Systematickéreviewpřinášívevšechdruzíchvědeckýchdůkazůadesignůstudiínejkvalitnějšíanejrobustnějšívědeckédůkazy(vizvýšeuvedenátabulka7.).Literárníreviewjezhlediskakvalityarobustnostivědeckéhodůkazunaúrovninázorůexpertů.Výhodouliterárníchreviewjevšakrychlostjejichzpra-cováníarychlázákladníinformaceonovinkáchatrendechvoblastivýzkumu.

Systematickéreviewsyntetizujeoptimálněvšechnydostupnévědeckédůkazy,kterésplňujípředemstanovenákritériazaúčelemzodpovědětspecifickouvýzkum-nou/reviewotázku.Ktomujsoupoužíványexplicitní,systematickémetody,kteréjsouvybíránysohledemnaminimalizacináhodnéisystematickéchyby(bias)aza-vádějícíchfaktorů(confounding),přičemžposkytujíspolehlivázjištění,najejichžzákladěmohoubýtvytvořenyzávěryarozhodnutípropraxi(Campbelletal.,2015;Glasziou,Irwig,Bain,&Colditz,2001;JulianHiggins&Green,2008;JBI,2014c).

Existujeněkoliktypůsystematickýchreview:● Systematickéreviewkvantitativní(účinnosti)● Systematickéreviewkvalitativní● Systematickéreviewdiagnosticképřesnosti● Prognostickésystematickéreview● Mixed-methodssystematickéreview● Deštníkovésystematickéreview● Scopingreview● Systematickéreviewzexpertopinion(názoruexpertů)

Klinické doporučené postupyKlinickédoporučenépostupy(KDP)jsousystematickyvytvářenépostupy,které

pomáhajílékařůmapacientůmvespecifickýchklinickýchsituacíchrozhodovatoop-timálnízdravotnípéči(Líčeník,2013a;Qaseem,Forland,Macbeth,OllenschlÃĪger,Phillips,&vanderWees,2012).Metodytvorby,adaptace,implementaceaevaluaceKDPseneustálevyvíjejí.VesvětěiunásseKDPzačalyintenzivnějitvořitodpo-čátku90.let.ZpočátkutvorbyKDPseobjevovalyproblémyskvalitouKDP,proto

bylavyvinutadoporučenítvorbyKDPanástroje,kteréhodnotíkvalituKDP,např.AGREEaAGREEII(Brouwers,Kho,Browman,Burgers,Cluzeau,Federetal.,2010).

KDPsesnažísystematickyvyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazy.Vsou-časnédoběbývajíKDPpostavenynasystematickýchreview.VaktuálnímrozvojiapostaveníEBHCjestandardem,žesystematickáreviewjsouzáklademprotvorbukvalitníchKDP,pokudnadanétémasystematickáreviewvodbornéliteratuřeexis-tují(Alonso-Coello,Irfan,Solà,Gich,Delgado-Noguera,Rigauetal.,2010;Líčeník,2013c).

KDPjsouhlavnícestou,jakouEvidence-BasedHealthcareovlivňujeklinickoupraxi.KDPmohoubýtpoužitypronasměrováníklinikůpřivýběruléčebnýchpo-stupůzaceléřadyproměnnýchfaktorů,pomáhajízdravotnímpojišťovnámnebostátnímorganizacímpřiplatbáchzazdravotnípéči,řídícímorgánůmasoudůmdeterminovat,jestlipéčeposkytnutázanějakékonkrétnísituacebylaadekvátníavhodná.TímtotedymajíKDPvýznamjakpromedicínupraktikovanoulékaři,takproregulovánítakovépraxeostatními(Walshe&Rundall,2001).

3.2 Principy kritického hodnocení primárního výzkumuVodbornéliteratuřeexistujecelářadapřístupůanástrojů,kterébylyvytvořenyprokritickéhodnocenístudií.Platízdevýšeuvedenédoporučenípoužívatnástro-jeapostupysvětovýchlídrů,kteříudávajísměrdanéproblematice.Vtétočástisezaměřímena„oxfordský“způsobkritickéhohodnocenístudiíreprezentovanýCentrempromedicínuzaloženounavědeckých(CEMB)důkazecha„adelaidský“způsob,kterýjereprezentovanýJoannaBriggsInstitute(JBI).

3.2.1 Kritické hodnocení kvantitativního výzkumuDetailnípopiskritickéhohodnocenívšechtypůkvantitativníchprimárníchstudiíbyvydalnasamostatnoumonografii.ProtosinatomtomístěukážemenadesignuRandomizovanékontrolovanéstudie,kterávprimárnímvýzkumupřinášínejkvalit-nějšíanejrobustnějšívědeckédůkazyprincipkritickéhohodnocenípomocínástrojeRRAAMBO.NástrojRRAAMBObylvyvinutýodborníkynaCEMBamezijinýminá-strojivynikásvýmpropedeutickýmcharakteremaprovázanostísnástrojemPICO.

Kvantitativníprimárnívýzkumvezdravotnictvíjezaložennaměřenírozdílůmeziskupinami,kterépodstupujírůznéklinickéintervencenebojsouvystavenyrůznýmrizikovýmfaktorům,čimajírůznécharakteristikyatd.Podobnějakovýzkumjinýchkomplexníchbiologickýchsystémů,existujezdemnohopříležitostíkchybám,tozáležípředevšímnatom,jakémajízvolenéstudiedesignajakjsouprovedeny.

Pouzeproto,žedesignnějakéstudiepronašiklinickouotázkoujedesignem„nejlepším“(podleúrovnědůkazů),jakojenapříkladRCTprootázkyúčinnosti,

nemůžemesibýtzcelajistizávěrytakovéstudie.Studiemůžebýtprovedenavelicedobře,aletakévelicešpatně(neboněcomezitím).Takžeúroveňvědeckéhodůkazujejednomprvnímaspektem,kterýurčujenašijistotučidůvěruvzávěrykonkrétnístudie.Dalšídůležitýaspektjeurčenkritickýmhodnocením(Guyatt,Cook,&Hay-nes,2004;Sackettetal.,1996).

Přikritickémhodnocenísemusímezamysletnadtřemizákladnímiotázkami:1) JakéjePICOhodnocenéstudie,jedostatečněblízkonašemuPICO(klinické

otázky)?2) Jakdobřebylastudieprovedena?3) Coznamenajívýsledkystudie,anenímožné,žebylyzpůsobenynáhodou?

Otázka 1) Úzcesouvisískapitolou1a2,nicméněnašiklinickouotázkumusímemítstálenapaměti.

Otázka 2) Jakdobřebylastudieprovedena?Zjednodušeně,kvalitaepidemio-logickýchstudií,kterájetakéuváděnajakointernívalidita,jezaloženanatom,jakdobřevýzkumnémetodypreventujíovlivněnívýsledkůzkreslením(bias)azavádě-jícímifaktory(confounding).

Zkresleníjestupeňpokřivenívýsledkůodpravdy.Točastoreflektujelidskoutendencibuďvědomě,nebonevědomě„pomoci“věcemfungovattak,jaksimyslí-me,žebyfungovatměly.Uvýzkumníkůtomůžebýtsměremkvýsledkům,kterýmichtějípodpořitsvéteorie.Proprobandytomůžebýttak,abyvýsledkyvyhovovalyjejichočekávánímotom,cobysesnimimělostát(jakozlepšeníjejichstavupoužitíprášku).Zkreslenínebotakésystematickáchybaselišíodnáhodnéchyby,kteránastávánevědoměajerovnoměrněrozvrstvenakolempravdivéhodnoty.Bohuželzkreslenímámnohopodobamnohorozměrů.Zkreslenímůževzniknoutzpůsobem,jakýmjsouprobandivybránidostudie,nebomůževzniknoutzpůsobem,kterýmjsouprobandirozdělenidoskupin,jakýmjeseskupinamizacházeno,jakýmbyloprovedenoměřeníatd.(Sharon,2010).

Nejlepšímzpůsobem,jakpředejítzkreslení,jepoužíttakovýdesignstudie,kterýdržímaximálnípočetzúčastněnýchvnevědomostiotom,kteráintervencejekteráaodebírápotřebuzapojenívýzkumníkaaprobandadoprocesu,jakjenjetomož-né.Tozahrnujevýběrprobandů,rozděleníprobandůdoskupinaměřenívýstupů(Guyattetal.,2004).

Zavádějícífaktoryjsouvlastnostiprobandůajinýchmožnýchkauzálníchfakto-rů,rozdílnéjedenoddruhéhotak,žemohliovlivnitvýsledkystudie.Proeliminacizavádějícíchfaktorůsipotřebujemebýtjistí,žeskupinyjsousitakpodobnéjakjenjetomožnénazačátkustudie,ažejeseskupinamizacházenototožněažnazkou-manouléčbuneboexpozici.

Najít,jakdobřebylyzavádějícífaktoryazkreslenívestudiieliminovány–mu-símezkontrolovatkaždýkroktakovéstudie.Jinýmislovy,jakdobře/poctivěbylastudieprovedena.

ZdeseopětpodívámenanástrojPICOztroškujinéhoúhlupohledu.– Jakpoctivěbyliprobandizískániprostudii(našeP)?– Jakpoctivěbyliprobandirozdělenidoskupin(našeIaC)?– Jakpoctivěbyloseskupinamizacházeno,jakbylysledovány,bylosestudie-

mizacházenostejně(našeIaC)?– Jakpoctivěbyloprovedenoměřenívýstupů(našeO)?

Pokudtedystudie,kteroujsmevyhledali,eliminovalazkresleníazavádějícífaktory,potomjezdevysokápravděpodobnost,žejejívýsledkybudouspolehlivé.NicméněnatonámnebudestačitpouzenástrojPICOamusímepoužítrobustnějšínástroj,kterýmávangličtiněpříznačnýakronymRRAMBoviztabulka10.Nástroj„Rambo“jevelicepopisnýapřikritickémhodnocení„vede“hodnotitelelogickýmikroky(Glasziouetal.,2009).

Tabulka 10. NástrojRRAAMBBo,upravenodle(Glasziouetal.,2009;Klugar,2014)

1. R-Bylo přiřazení participantů ve studii náhodné?

Cojenejlepší? Kdenajduinformace?

Centrální počítačová randomizace(Centralised com-puter randomisation)jeideálníačastopoužívanávmulti-centrickýchstudiích.Menšístudiepouží-vajínezávisléhočinitele(např.nemocničnílékárnu)kekontrolerandomizace.

Metodika (Methods)bymělaobsahovatinformaceotom,jakbyliparticipantialokovánidoskupinajakbylarandomizaceprovedena.

Vtétostudii:Ano¨Ne¨Nejasné¨Komentář:

2. R-Byly si skupiny (experimentální a kontrolní) podobné na začátku studie?

Jestliprocesrandomizacebylsprávný(toznamenádosaženíporovnatelnýchskupin),skupinybymělybýtpodobné.Čímsijsouskupinypodobnější,tímlépe.Mělybytubýtnějakéindikace,jestlijsourozdílymeziskupinamistatistickyvýznamné(např.phodnoty).

Výsledky (Results)bymělymíttabulku„Výchozícha-rakteristiky“(BaselineCharacteristics)porovnávajícírandomizovanéskupinyvceléřaděproměnných,kterébymohlyovlivnitvýstupy/výsledky(např.věk,rizikovéfaktoryatd.)Jestližetotonení,mělbytubýtpopispodobnostiskupinyvprvnímodstavcivčástiVýsledky (Results).

3. A-Kromě alokované léčby bylo se skupinami (experimentální/ kontrolní) zacházeno stejně?

Narozdílodvýzkumnéintervencebymělobýtspar-ticipantyvrozdílnýchskupináchzacházenostejně,např.dalšíléčbanebotesty.

PodívejtesedočástiMetodika (Methods)nameto-dysledováníparticipantů(follow-up),povolenádalšíléčbaatd.,adočástiVýsledky (Results) natojakbyloskutečněpoužito.

4. A-Byli všichni participanti, kteří byli zapojeni do studie, poučeni? – A byli analyzováni ve skupi-nách, do kterých byli zařazeni?

Ztrátypřisledováníbymělybýtminimální–nejlépeméněnež20 %.Nicméněpokudněkolikmálopaci-entůztratízájem,pakdokoncemaláztrátapřisledo-vánímůževéstkbiasu(zkreslení)výsledků.Pacientibytakémělibýtanalyzovániveskupinách,kekterýmbylipřiděleni–„záměr-léčit-analýzu“(intention-to--treat analysis)

VčástiVýsledky(Results)bymělybýtřečeno,kolikpacientůbylorandomizovaných(např.Tabulka vý-chozícharakteristiky)akolikpacientůbylovlastnězačleněnodoanalýzy.Budetemusetpročístvýsledky,abystezjistilipočetapříčinypřípadnýchztrátpartici-pantůpřivýzkumu.

5. M-Byla měření objektivní, nebo byli participanti a výzkumníci „blind“ (zaslepeni) tomu, která skupina byla experimentální a která kontrolní?

Jeideální,pokudjestudiedvojitězaslepená„dou-ble-blinded“–toznamená,žejakparticipanti,takvýzkumník/vyšetřovatelsinejsouvědomialokaceléčby.Jestližejevýstup/výsledekobjektivní(např.smrt),potomjezaslepeníméněkritické.Jestližejevýstup/výsledeksubjektivní(např.symptomynebofunkce),potomjezaslepenívýsledkuhodnotitelemkritické.

NejdřívesepodívejtedočástiMetodika (Methods),abystezjistili,jestliajakbyloprovedenozaslepeníléčby(např.placebosestejnoupodobou,výskytemnebo„smyšlená“terapie).PotomvčástiMetodika (Methods)bymělobýtpopsáno,jakbylyvýstupy/výsledkyhodnocenyajestlisihodnotitel/ébylivě-domipacientovyléčby.

Otázku 3)námpomůževyřešittabulka11,kteráextrahujeklinickypodstatnéúdajezestudie.Velmidůležitéjezamyšlenínadtím,jakéměřeníbylopoužitoajakvelkýbylléčebnýefekt.TojevestudiíchnejčastějivyjádřenoNNT(NumberNeededtoTreatneboliPočetpotřebnýkvyléčení),respektive1/ARR(Absoluteriskreductionneboliredukceabsolutníhorizika).NNTjepočetpacientů,kterýmusíbýtléčen,abysevyléčiljedenpacient(Higgins&Green,2008).

Tabulka 11.Covýsledkystudieznamenají?Upravenodle(Glasziouetal.,2009)

Jaké měření bylo použito a jak velký je výsledný efekt?

NNT(=1/ARR)

Mohl být výsledný efekt způsoben prostou náhodou?

p-hodnota: Intervalspolehlivosti:

Jaká je interní validita?

Jakéjsouvýsledky?

Jaké jsou závěry?

Dalšídůležitouotázkouje,jestlimohlbýtefektzpůsobennáhodou?Ktomunámpomůžeznalostainterpretacep-hodnotyaintervaluspolehlivosti.

P-hodnotyjsouměřenímpravděpodobnosti,ževýsledkyjsouzpůsobenyčis-těnáhodou,takžechcemevidětnízkép-hodnoty,kterénaznačují,ženáhodajenepravděpodobnoupříčinourozdílůmeziskupinami.Vědeckývýzkumjezaložennatestovánínulovéhypotézy(cožznamenáhypotéza,žeintervencenebudemítžádnýefekt).Pokudvýsledkystudieukazujínaefekt(tedyzamítajínulovouhypoté-zu),p-hodnotanámříká,sjakoupravděpodobnostímohlbýtefektzpůsobenpou-hounáhodou.Jestližejep-hodnotanižší(většinounižšínežtzv.hladinavýznamnosti0,05),toznamená,žepravděpodobnost,žebylvýsledekzpůsobennáhodou,jetakénízká(méněnež5%).Úkolemkritickéhohodnoceníjezjistit,jestlijevýsledekskutečný,nebojezpůsobenzkreslením.Pokudjep-hodnotanízká,říkáme,ževý-sledekjestatistickyvýznamný,tobyseovšemnemělopléstsklinickyvýznamnýmvýsledkem(Glasziouetal.,2009).

Intervaly spolehlivostipřinášejíovýsledcíchobecněvíceinformacínežp-hod-noty.Intervalyspolehlivostimajíurčenouhorníadolnímez,vekterésesnejvětšípravděpodobnostínacházíreálnývýsledek.Intervalyspolehlivostijsouvětšinoustanovenyna95%,cožznamenározsahhodnot,vekterýchje95%šancenato,žebudouzahrnovatreálnývýsledek.Jestlije95%intervalspolehlivostiprorozdílmeziléčebnouakontrolnískupinoumalýanepřekrývábod„ne-efektu“(0prorozdíla1propoměr),můžemesibýtvelicejistí,ževýsledekjereálný(tedyjehop-hodnotajenižšínež0,05)(Sharon,2010).

Čímvíceparticipantůjevestudii,tímužšíjeintervalspolehlivosti.Většístudiepřinášíspolehlivějšívýsledkynežmaléstudie.Nutnéjepodotknout,žetojakmábýtstudievelká,abypřineslasmysluplnévýsledky,záležínatom,jakvzácnéone-mocnění(jev,fenomén)jezjišťováno(Glasziou&Doll,2007).

3.2.2 Kritické hodnocení kvalitativního výzkumuVpředešlýchletechnabírákvalitativnívýzkumstálevětšídůležitostivezdravotnictvízejménazhlediskazlepšovánízdravotnípéčeapolitik.Nicméněvhodnéprostředkykposuzováníkvalitykvalitativníhovýzkumuzůstalynapadanévčástechreflektujícíněkterénapětívoblastisamotnéhokvalitativníhovýzkumu.Tradičněpoužívanétermínykměřeníkvality/přesnostivýzkumujsoureliabilitaavalidita.Obecněrelia-bilitaříká,zdavýsledkyurčitéstudiejsouopakovatelnézajinýchokolností,zatímcovaliditapoukazujenastupeň,dokteréhostudiepřesněukazujenebohodnotíspeci-fickýkoncept,kterývýzkumníkhodlázjišťovat.Skupinyautorůhovořiliodůležitostivalidityareliabilityvkvalitativnímvýzkumu,jiníautořiupozorňovalinato,žetatoterminologiejevkvalitativnímvýzkumuzavádějící.Zejménavzhledemktomu,ževkvantitativnímparadigmatujsouvaliditaareliabilitazásadnímiukazatelikvalityprokvalitativníparadigma,jsouvhodnějšítermínykredibilita,dependabilitaatrans-ferabilita(Lincoln&Guba,1985).KritériapodleLincolnaaGuby,kterálépevystihujízákladnípředpokladvětšinykvalitativníchvýzkumů,mohoubýtsrovnánaskritériikvantitativníhovýzkumunásledovně,viztabulka12(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Tabulka 12. Kritériakvality,srovnáníkvantitativníhoakvalitativníhovýzkumu,upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Kvantitativní výzkum Kvalitativní výzkum

Internívalidita Kredibilita

Externívalidita Transferabilita

Reliabilita Dependabilita

Reliabilita/Dependabilita–vkvalitativnímvýzkumujecílreliabilityjinýnežvkvantitativnímchápání.Vkvalitativnímvýzkumunejdeotozískatpřikaždémopa-kovánístejnývýsledek,alespíšeotodosáhnoutkonzistentnípodobnostvkvalitěvýsledků.Kudrženíspolehlivosti/dependability,byproceskvalitativníhovýzkumumělbýtlogický,„sledovatelný“ajasnězdokumentovaný(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Interní validita/Kredibilita–přestožeseinternívaliditavkvantitativnímvýzku-murozdělujeještěnejčastějinaobsahovou,konstruktovouakriteriální,totodělenívkvalitativnímvýzkumunení.Kredibilitakvalitativníhovýzkumuzáležínaschop-nostiaúsilívýzkumníkavystihnoutproblém„přesnosti“mezinázoryapředstavamiprobandaajejichinterpretacívýzkumníkem.Kredibilitajedemonstrovánapomocírůznýchstrategií:kontrolouprobandů(návratkprobandůmsanalýzoudat),po-

užitípaneluexpertůnebozkušenýchkolegů,kteříznovuanalyzujíněkterádata,prodlouženáangažovanost,vytrvalépozorováníaj.(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Externí validita/transferabilita–poukazujenastupeň,vjakémmohoubýtvý-sledkykvalitativníhovýzkumuzobecněnynebopřenesenydojinéhokontextunebopracovišť.Stáleexistujídebatyotom,jestlivýsledkykvalitativníhovýzkumumohoubýtzobecněnypodobnějakovýsledkykvantitativníhovýzkumu.Konsenzussezdábýttakový,žepochopenízobecněníkvalitativníchvýzkumůjenejlépezhlediska„vhodnosti“mezistudovanousituacíajinýmisituacemi,kterémajízájemaplikovatkonceptnebozávěrydanéstudie,občasjetonazývánojakoprůřezovágeneralizace(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Základníprincipykritickéhohodnocení,kteréjsouuvedenyvpředešlékapitole,platíiprokvalitativnívýzkum.Samozřejměsohledemnaodlišnostimezioběmavýzkumnýmiparadigmaty.

1) JakéjePICohodnocenéstudie,jedostatečněblízkonašemuPICo(klinickéotázky)?

2) Jakdobřebylastudieprovedena?Coznamenajívýsledkystudie,anenímožné,žebylyzpůsobenyvnějšímivlivy?Principykritickéhohodnoceníkvalitativníchstudiípomocístandardizovaného

nástrojeJBI–QARInástrojQARImácelkem10položek,kteréjsourozvedenyníže.Samotnýhodnotícínástrojzobrazujetabulka13.Tabulka14odpovídánato,covýsledkyznamenají.

Tabulka 13. Standardizovanýkritickýhodnotícínástrojprokvalitativnístudie,upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Kritéria ano ne nejasné neaplikované komentář

1. Existujekongruence/souladmezista-novenýmparadigmatemavýzkumnoumetodologií?

2. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíavýzkumnouotázkounebocíli?

3. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíametodamiužitýmikesběrudat?

4. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologií,reprezentacíaanalýzoudat?

5. Existujekongruencemezivýzkumnoumetodologiíainterpretacívýsledků?

6. Jeobsaženoprohlášení„identifikující“výzkumníkakulturněateoreticky?

7. Jevlivvýzkumníkanavýzkum,ana-opak,doložený?

8. Jsouparticipantiajejichhlasyadekvát-něreprezentovány?

9. Jevýzkumetickývzhledemksoučas-nýmkritériím(nebosoučasnýmstudi-ím),bylvýzkumschválenpříslušnýmorgánem?

10. Vyplývajízávěryvýzkumu/studieanalýzynebointerpretacedat?

Tabulka 14. Covýsledkykvalitativnístudieznamenají?Upravenodle(Pearson,Loveday,etal.,2012).

Výzkumná metodologie

Metoda sběru dat

Zkoumaný fenomén

Místo výzkumu

Geografický kontext

Kulturní kontext

Probandi

Analýza dat

Závěr studie

Komentáře

1. Kongruence/soulad mezi stanoveným paradigmatem a výzkumnou metodo-logiíBylyvestudiijasněstanovenyfilosofickéateoreticképremisy,nakterýchje

studiezaložena?Jevysvětlenmetodologickýpřístup,nakterémjestudiezaložena?Existujezdekongruencemeziparadigmatemavýzkumnoumetodologií?

Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,žestudiepřijalakritickouperspektivuaby-lapoužitametodologieparticipačníhoakčníhovýzkumu.Zdeexistujekongruita/souladmezikritickýmpohledem(zaměřenánaznalostivycházejícízkritiky,akceareflexe)aakčnívýzkum(přístup,kterýjezaměřenvprvéřaděnapráciseskupi-namireflektujícímitémanebopraktiky,následnězvažující,jakmohoubýtrozdílné;potomsejednáovytvořenízměny;afinálněseidentifikujenováznalost(poznatek)vycházejícízdanéakce).

Nicméněpokudbyvestudiibylonapříkladuvedeno,žepoužijeinterpretativníperspektivua„dotazníkovoumetodologii“,tobychomzhodnotilijakoinkongruenci/nesouladmeziinterpretativnímpohledem(zaměřenýmnaznalostvycházejícízezkoumání/studování,tohocoznamenáfenoménprojednotlivceaskupiny)ado-tazníku(kterýsezaměřujenatázánísestandardníchotázek,definovanépopulace);některéstudiemohouuvéstpouze„studiebylakvalitativní“nebo„studiepoužilakvalitativnímetodologii“(takovétvrzenívšakneprokazujepřesnost/přísnostvde-signustudie),neboneníposkytnutožádnéprohlášeníofilosofickéorientacinebometodice.Vtakovémpřípaděstudienesplňujeotázku1.

2. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a výzkumnou otázkou nebo cíliJemetodologiestudievhodnáprostanovenouvýzkumnouotázku?Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,ževýzkumnáotázkazjišťovala,jakjechápán

význambolestiveskupinělidísrevmatoidníartritidou,ažebylpoužitfenomenolo-gickýpřístup.Vtomtopříkladujekongruencemezivýzkumnouotázkouazvolenoumetodologií.Vdalšímpříkladubylavýzkumnáotázkastanovenakzjištěníúčinkůporadentstvínavelikostbolestiabylpoužitetnografickýpřístup.Otázka,kterásesnažínajítpříčinu-a-následek,nemůžebýtzodpovězenapomocíetnografickéhopřístupu(etnografiestanovujerozvojchápáníkulturníchpraktik),jdetedyopříkladinkongruence.

3. Kongruence mezi výzkumnou metodologií a metodami užitými ke sběru datJsoumetodysběrudatvhodnékvýzkumnémetodologii?Např.:Vestudiimůžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup

adatabylasbíránapomocíhloubkovýchrozhovorů.Tojepříkladkongruencemezimetodologiíasběremdat.Pokudvšakvestudiibudeuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístupadatabylasbíránapomocídotazníkurozesílanéhopoštou.Tadyjeinkongruencemezimetodologiíasběremdat,jelikožfenomenologiehledá

bohatépopisyzkušenostífenoménu,kterýchnelzedosáhnoutpomocípsanýchodpovědíkestandardizovanýmotázkám.

4. Kongruence mezi výzkumnou metodologií, reprezentací a analýzou datJsouanalyzovanáareprezentovanádatazpůsobem,kterýjevkongruencisda-

nouvýzkumnoumetodologií?Např.:Můžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybyla

prozkoumánazkušenostlidísezármutkemdotazovánímseparticipantů,abypopsalijejichzkušenostsezármutkem.

Jestližejetextvytvořenýnazákladětakovéotázky,zaúčelemnajítvýznamzármutkuuoslovenýchprobandů,a„hlasy“všechprobandůjsouzahrnutydozjiš-tění,potomvidímekongruenci;pokudbyvšakustejnéhopříkladubylypoužitypouzeněkteréhlasyparticipantů(nejčastějizmiňované)aostatnívyjádřeníbylaodstraněna,potombyzdekongruencenebyla,protožetobyneodpovídalofeno-menologickémupřístupu.

5. Existuje kongruence mezi výzkumnou metodologií a interpretací výsledkůJsouvýsledkyinterpretoványzpůsobem,kterýjevhodnýprozvolenoumeto-

dologii?Např.:Můžebýtuvedeno,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybyla

zjištěnazkušenostlidísezohyzděnýmobličejem,avýsledkyjsoupoužitykinformo-vánípraktickýchlékařůoosvojenísiindividuálníchrozdílůvpéčiotakovépacienty.Tadyjekongruencemezimetodologiíatímtozpůsobeminterpretace;jinýpříkladje,žestudiepoužilafenomenologickýpřístup,abybylazjištěnazkušenostlidísob-ličejovýmzohyzděním,avýsledkyjsoupoužityketvorběpraktickéhokontrolníhoseznamuprohodnocení.Tojepříkladinkongruencemezimetodologiíatímtozpů-sobeminterpretace,jelikožfenomenologiehledáporozuměnívýznamufenoménuproprobandyvestudiiatytovýsledkynelzepoužítprotvorbugeneralizovanéhokontrolníseznamuprocelkovoupopulacidotémíry,jakoustandardizovanéhohodnoceníověřenéhonapříčpopulací.

6. „Identifikace“ výzkumníka kulturně a teoretickyJsoupřesvědčeníahodnotyvýzkumníkaajejichpotenciálnívlivnastudiide-

klarovány?Např.:Osobavýzkumníkahrajezákladní/nezastupitelnourolivkvalitativním

výzkumnémprocesu,aprotojepřihodnocenívědeckýchdůkazůdůležité,abychomznalivýzkumníkovukulturníateoretickouorientaci.Studie,kterémajívysokoukvalitu,budouzahrnovatsdělení,kterétotoobjasňuje.

7. Vliv výzkumníka na výzkum, a naopak, je doloženýJepotenciálníovlivněnístudievýzkumníkemapotenciálníovlivněnívýzkumníka

procesemvýzkumupřiznánaazohledněna?

Jevztahmezivýzkumníkemaprobandystudievyjasněn?Vyhodnotilvýzkumníkkritickysvouvlastnírolivevýzkumuapotenciálníovlivněnídatběhemjejichsbě-ru?Jedoloženo,jakvýzkumníkodpovídal/reagovalnaudálosti,kterésevyskytlyběhemstudie?

8. Reprezentace participantů a jejich hlasůObecněbymělystudieposkytovatilustrace/úryvkyzdat,abyseukázalzáklad

jejichzávěrůabylozajištěno,žehlasyvšechprobandůjsouvevýsledcíchrepre-zentovány.

9. Etické schválení příslušným orgánemBylvýzkumschválenetickoukomisí?

10. Vztah závěrů studie k analýze nebo interpretaci datKritériapředpokládajívztahmezivýsledkystudieanáhledy/pohledyahlasy

probandůstudie.Přikritickémhodnocenístudiesehodnotitelésnažípřesvědčit,žezávěrystudieprovedenévýzkumníkemjsouopravduzaloženynasesbíranýchdatech;databylazískánapomocípozorování,rozhovoruanebojinýmiprocesy(JBI,2014,Pearsonetal.,2012).

3.3 Principy kritického hodnocení sekundárního výzkumuSekundárnívýzkumsevmnohémlišíodprimárníhovýzkumu,protoinástrojekri-tickéhohodnoceníjsouobtížné.Vzhledemkmetodologickékomplexnostisekun-dárníhovýzkumujejednoduššízačítkritickýmhodnocenímprimárníhovýzkumuapakpřejítkhodnocenísekundárníhovýzkumu.Byťpokudmámetoštěstíavy-hledávánímnajdemejakoodpověďnanašiklinickouotázkurecentnísystematickéreviewkprimárnímuvýzkumuseaninemusímedostat.

3.3.1 Kritické hodnocení systematických reviewProkritickéhodnocenísystematickýchreviewopětexistujecelářadanástrojůazpůsobů.VtétočástisebudemezabývatnástrojemvyvinutýmJBI,kterýsdrob-nýminuancemiumožňujekritickyhodnotitvětšinusystematickýchreview,včetněkvalitativníchakvantitativníchsystematickýchreview(Aromataris,Fernandez,Godfrey,Holly,Khalil,&Tungpunkom,2014).Hodnotícínástrojobsahuje11otázek,kteréprovádíhodnocenímsystematickýchreviewnebometa-analýzou.Každáotázkabymělabýtzodpovězena„ano“,„ne“nebo„nejasné“.Neaplikovatelné„N/A“jetakémožnozvolitjakomožnostavojedinělýchpřípadechtomůžebýtvhodné.Jednotlivéotázkyjsoudiskutoványníže,hodnotícínástrojejsouvta-bulkách15a16.

Tabulka 15. Kritickýhodnotícínástrojprosystematickáreview,upravenodle(Aromatarisetal.,2014)

Kritéria ano ne nejasné neaplikované komentář

1. Jereviewotázkajasněaexplicitněstanovena?

2. Bylakritériaprozahrnutívhodná(vhodněstanovená)proreviewotáz-ku?

3. Bylavhodnávyhledávacístrategie?

4. Bylyzdrojepoužitéprovýzkumadekvátní?

5. Bylakritériaprohodnocenístudiívhodná?

6. Bylokritickéhodnoceníprovedenodvěmanebovícenezávislýmihodno-titeli?

7. Bylypoužitymetodykminimalizacichybpřiextrakcidat?

8. Bylymetodypoužitékekombinacistudiívhodné?

9. Bylazhodnocenapravděpodobnostpublikačnísystematickéchyby?

10. Byladoporučenípropolitikua/nebopropraxipodpořenaudanými(použitými)daty?

11 Bylyzvláštnísměrnicepronovývý-zkumvhodné?

Tabulka 16. Jakéjsouvýsledkysystematickéhoreview,upravenodle(Aromatarisetal.,2014)

Participanti(znaky/celkovýpočet)

Nastavení/kontext

Popisintervence/předmětuzájmu

Detailyvyhledávání

Vyhledánízdroje

Rozsah(rok)zahrnutýchstudií

Početzahrnutýchstudií

Typzahrnutýchstudií

Zeměpůvoduzahrnutýchstudií

Hodnocení

Použitéhodnotícínástroje

Posouzeníhodnocení

Analýza

Metodyanalýzy

Hodnocenévýstupy

Výsledky/zjištění

Význam/směr

Heterogenita

Implikacepropraxi(GRADE)

Implikaceprovýzkum

Závěry

Komentáře

1. Je review otázka jasně a explicitně stanovena?Reviewotázkajezákladníkrokvprocesusystematickéhoreview.Dobřezvo-

lenáotázkadefinujerozsahreviewapomáhápřivývojivyhledávacístrategie,abybylynalezenyrelevantnívědeckédůkazy.ExplicitněstanovenáotázkaformulovanánejčastějiakronymemPICO,pomáhájakhodnotícímutýmupřitvorběreview,takčtenářůmpřiurčování,zdabylovreviewdosaženocílů.Ideálněbyreviewotáz-kamělabýtformulovánavpublikovanémprotokolu;nicméněprotokolbohuželumnohareviewchybí.

2. Byla kritéria pro zahrnutí vhodná (vhodně stanovená) vzhledem k review otázce?Kritériaprozahrnutíbymělabýtidentifikovatelnázreviewotázkyaladitsní.

NezbytnéčástiPICObymělybýtexplicitníajasnědefinované.Kritériaprozahrnutíbymělabýtdetailníazahrnutéstudiebymělyodpovídatstanovanýmkritériímprozahrnutí.Hodnocenímeta-analýzyzjistí,žekritériaprozahrnutímohouzahrnovatkritériaohledněmožnostiprovéststatistickouanalýzu,kterábynebylanormouprosystematickéreview.Typyzahrnutýchstudiíbymělybýtrelevantníkreviewotázce.

3. Byla vyhledávací strategie vhodná?Systematickéreviewbyměloposkytovatdůkazovyhledávacístrategii,která

bylapoužitaprovyhledánívědeckýchdůkazůvevšechdatabázích.Totomůžebýtnalezenovmetodologickéčástisystematickéhoreview,vněkterýchpřípadechjakopříloha,kterábymělabýtposkytnuta,jakodoplňujícíinformacekpublikacireview.Systematickéreviewbyměloprezentovatjasnouvyhledávacístrategii,kterájeadre-sovanákaždémuzidentifikovanýchPICOčástíreviewotázky.Některéreviewmohoutaképoskytovatdeskripcipřístupukvyhledáváníainformaci,jakbylyvybránytermí-ny,kterébylynakonecpoužity.Mělbyexistovattakédůkazlogickýcharelevantníchklíčovýchslovatermínůatakédůkaz,žepředmětovénázvyaindexovétermínybylypoužityprotvorbuvyhledávání.Limityvýzkumuajejichpotenciálnídopadbymělybýttakézváženy;např.pokudbylpoužitdatovýlimit,bylotovhodnéa/nebozdůvodnitelné?Pokudbylyzahrnutypouzestudievanglickémjazyce,budemítjazykováchyba(publikačnízkreslenívesmysluvýběrjazyků)dopadnareview?Odpověďnatytoúvahybudezávisetčástečněnareviewotázce.

4. Byly zdroje použité pro výzkum adekvátní?Systematickáreviewbymělausilovatoidentifikování„všech“dostupnýchvě-

deckýchdůkazůajakotakovýbytumělexistovatvědeckýdůkazvyčerpávajícívy-hledávacístrategie.VícečetnéelektronickédatabázebymělybýtprohledányvčetněhlavníchbibliografickýchcitačníchdatabázíjakojeMEDLINEaCINAHL.Ideálněbyjinédatabáze,kteréjsourelevantníkreviewotázce,mělybýttaképrohledány,např.systematickéreviewsotázkouohledněfyzioterapiebymělybýtvyhledánytakévdatabáziPEDro,zatímcoreviewzaměřenénavzdělávánívdatabáziERIC.ReviewúčinnostibymělacílitnahledánízaregistrovanýchRCT.Vyčerpávajícívyhledáváníjeideálnízpůsobminimalizacepublikačnísystematickéchyby.Ztohovyplývá,žedobřeprovedenésystematickéreviewbymělozahrnouttakévyhledávánív„šedé“literatuřenebolihledat„nepublikované“studie;totomůžezahrnovatvyhledávánínawebovýchstránkáchneboprácevrepositářirelevantníkreviewotázce.

5. Byla kritéria pro kritické hodnocení studií vhodná?Systematickáreviewbymělaprezentovatjasnásdělení,žebyloprovedenokri-

tickéhodnoceníprimárníchstudií,aposkytnoutdetailypoložek,kterébylypoužitykhodnocenízahrnutýchstudií.Totobymělobýtprezentovánov„Metodicereview“nebojakopříloha,kdejsoudoplňujícíinformace,nebojakoreferencezdroje,kterýmůžebýtzaložen.Použitýnástrojbymělbýtvhodnýpropoloženoureviewotázku,typprováděnéhovýzkumuadesignuprimárníchstudií(vizvýše).

6. Bylo kritické hodnocení provedeno dvěma nebo více hodnotiteli nezávisle?Kritickéhodnoceníprimárníhovýzkumuzahrnutédosystematickéhoreviewje

nezbytné/základní.Klíčovácharakteristikakminimalizacisystematickéchybypřitvorběsystematickéhoreviewjemítkompletníkritickéhodnocenízahrnutýchstudií

provedenéčlenyreviewnezávisleaminimálněduplicitně.Systematickéreviewbyměloprezentovatjasnásdělení,žekritickéhodnoceníbyloprovedenoalespoňdvěmahodnotitelipracujícíminezávislenasobě.

7. Byly použity metody k minimalizaci chyby při extrakci dat?Úsilívyvinutéautoryreviewběhemextrakcedatmůžoutakéminimalizovat

systematickouchybupřitvorběsystematickéhoreview.Strategiekminimalizacisystematickéchybymůžouzahrnovatprovedeníceléextrakcedatduplicitněanezávislezapoužitíspeciálníchnástrojů.

8. Byly metody použité ke kombinaci studií vhodné?Syntézavědeckýchdůkazůjeklíčovýznaksystematickéhoreview.Syntéza,která

jeprezentována,bymělabýtvhodnáproreviewotázkuadanýtypsystematické-horeviewavědeckéhodůkazu,kekterémuodkazuje.Pokudbylameta-analýzaprovedena,jenutnéhodnotitjiopatrně.Bylovhodnékombinovatstudie?Posou-dilihodnotiteléstatistickyheterogenituaposkytlivysvětleníheterogenity,kterouprezentují?Častodocházíktomu,žejsouzahrnutédosystematickéhoreviewhe-terogennístudie,vtakovémpřípaděbudevhodnépoužítpouzenarativnísyntézuproprezentovánívýsledkůvícečetnýchstudií.Pokudjdeokvalitativníreview,jsoumetody,kterébylypoužityksyntézezjištěníkongruentnísezvolenoumetodologiíreview?Existujeadekvátnídeskriptivníavysvětlujícíinformacekpodpořenífinálněsyntetizovanýchzjištění,kterábylasestavenazezjištěnívyplývajícíchzpůvodních/originálníchvýzkumů?

9. Byla zhodnocena pravděpodobnost publikační systematické chyby?Jakbylozmíněno,vyčerpávajícívyhledávacístrategiejenejlepšízpůsob,pomocí

něhožautorreviewmůžezmenšitdopadpublikačnísystematickéchybynavýsled-kyreview.Autořisystematickýchreviewmůžoutaképrezentovatstatistickétesty,jakojsouEggerůvtestnebofunnelplot,kterétaképosoudípotenciálnípřítomnostpublikačnísystematickéchybyajejípotenciálnídopadnavýsledkyreview.

10. Byla doporučení pro politiku a/nebo pro praxi podpořena udanými (použitý-mi) daty?Zatímcoseprvníchdevětotázekspecifickyzaměřujenaidentifikovánípoten-

ciálnísystematickéchybypřitvorběsystematickéhoreview,posledníotázkyjsouspíševíceindikátorykvalitynežvalidityreview.Ideálněbyměloreviewprezentovatdoporučenípropolitikuapraxi.Tam,kdejsoutatodoporučeníprovedena,bymělobýtzřejméapřísnéspojenísvýsledkyreview.Existujedůkaz,žesílazjištěníakvalitavýzkumubylazohledněnavdoporučenívyplývajícíchzesystematickéhoreview?

11. Byla doporučení pro další výzkum vhodná?Procestvorbysystematickéhoreviewjeuznávanýprojehoschopnostidentifiko-

vatmezeryvevýzkumunebozákladníchznalostechtýkajícíchseurčitéhotématu.

Většinaautorůsystematickýchreviewposkytujevčástidiskuseinformaceosměrubudoucíhovýzkumunebopřímoimplikaciprodalšívýzkum.Kdejeprimárníchvědeckýchdůkazůmálonebojepřílišmalávelikostvzorku,kterýpodporujecelko-véodhadyúčinku,nebojsouodhadovanéúčinkynepřesné,můžebýtzopakovánípodobnéhovýzkumusrobustnějšímdesignemprimárnístudienezbytnéavhodné.Vjinýchpřípadechjenutné,čisevyžadujenovávýzkumnáotázka,kterábyzkou-maladanétémazjinéhoúhlupohledu(Aromatarisetal.,2014;Pearson,Loveday,etal.,2012).

3.3.2 Kritické hodnocení klinických doporučených postupůKlinickédoporučenépostupysede-factodajítakézařaditpodsekundárnívýzkum.Přesnějšíbyvšakbyladefinice„kvazisekundárnívýzkumspřesahemdoklinicképra-xe“.Zásadnípřitvorběnovýchklinickýchdoporučenýchpostupůjetvorbaanalytic-kéhokonceptu,kterýzahrnujevědeckédůkazy,názoryexpertů,klinickézkušenostiadalšírelevantníinformaceapoužitírozhodovacíchpravidelprotranslacitakovýchinformacínadoporučení(Woolf,Schünemann,Eccles,Grimshaw,&Shekelle,2012).

OdpočátkutvorbyKDPseobjevovalyastáleobjevujíproblémysjejichkvali-tou,protobylavyvinutanejenomdoporučenítvorbyKDP,aletakénástroje,kteréhodnotíkvalituKDP,např.AGREEaAGREEII(Brouwersetal.,2010).

AGREE/AGREEIInástrojsezabývávariabilitoukvalityKDP.Tentonástrojsloužíkhodnocenímetodologicképřesnosti/přísnostiatakétransparentnostiprocesutvorbyKDP.CílemnástrojeAGREEIIjevytvořitrámecpro:

1) HodnoceníkvalityKDP2) PoskytnutímetodologickéstrategietvorbyKDP3) Doporučení,kteréinformaceajakýmzpůsobembymělybýtvKDPobsaženy

(Brouwersetal.,2010;Licenik,Kurfurst,&Ivanova,2013).

NástrojAGREEIIseskládáz23klíčovýchpoložek,kteréjsouuspořádánydo6domén,viztabulka17.PoslednídvěpoložkysloužíkcelkovémuhodnoceníKDP.Každádoménanástrojepodchycujejedenpodstatnýajedinečnýrozměrkvalitydoporučenéhopostupuviztabulka6.

1) Doména rámec a účel–hodnotícelkovýcíldoporučenéhopostupu,speci-fickýmiklinickýmiotázkamiacílovoupopulací(položky1–3).

2) Doména zapojení zainteresovaných osob–hodnotí,dojakémírybylKDPvytvořenvhodnýmizainteresovanýmiosobamiazdapředstavujenázorybudoucíchuživatelů(položky4–6).

3) Doména přísnost/přesnost tvorby–souvisísprocesemzískáváníasyntézyvědeckýchdůkazů,metodamiproformulacidoporučeníajejichaktualizací(položky7–14).

4) Doména srozumitelnost–hodnotístrukturu,formátKDPajazyk(položky15–17).

5) Doména použitelnost–hodnotímožnépřekážkyapodporuimplementace,strategieprozlepšovánípřijetídoporučenéhopostupuadopadůnazdrojepřiaplikacidoporučenéhopostupu(položky18–21).

6) Doména redakční nezávislost–hodnotí,abytvorbadoporučenínebylapřílišovlivněnakonkurenčnímizájmy(položky22–23).

CelkovéhodnoceníKDPzahrnujeposouzenícelkovékvalitydoporučenéhopo-stupuadoporučení,zdajeKDPvhodnýpropoužitívpraxi.Víceinformacíohodno-ceníKDPjevolnědostupnénaodkazupůvodnípráce(Brouwersetal.,2010)nebojehočeskéhopřekladu(Liceniketal.,2013).

3.4 ZávěrJakjižbylořečeno,kekritickémuhodnocenílzepřistupovatzněkolikamožnostíahledisek.Zajímavoumožnostíjevyjmauvedenénástrojeapřístupymožnépoužítinternetovédatabáze,kteroupřipravilaJoannaBriggsInstitute.Tutointernetovoudatabázi,kterásenazýváRAPid(RapidAssessmentProtocolinternetdatabase)ajezcelazdarmakpoužitínawebovýchstránkáchJBI,lzepoužítkekritickémuhodnocenívýšeuvedenýchdesignůstudiíavědeckýchdůkazů.Samozřejmostíjeivýukovýmodul.DatabázeRAPidmádvěhlavníčásti,částRAPtvorbuaRAPknihovnu.VrámciRAPtvorbymohouzdravotničtíprofesionálovévytvořitkrátkousouhrnnouzprávuostudii,kteráobsahujekritickéhodnocení,informaciostudiiaextrakcidat.VrámciRAPknihovnymohouzdravotničtíprofesionálovézdarma24hodindenněvyhledávatkrátkésouhrnnézprávyapodleuváženíjepoužívatvesvéklinicképraxi(JBI,2015).

DalšímkrokemvEBPatakédalšíkapitoloupokritickémhodnoceníkvalityvy-hledanýchstudií,respektivevědeckýchdůkazůjeimplementacevědeckýchdůkazůdopraxe.Pouzeukvalitníchstudií,kteréodpovídajínanašiklinickouotázku,bude-meuvažovatoimplementacidoklinicképraxe.

3.5 LiteraturaAlonso-Coello,P.,Irfan,A.,Solà,I.,Gich,I.,Delgado-Noguera,M.,Rigau,D.,…Schune-

mann,H.(2010).Thequalityofclinicalpracticeguidelinesoverthelasttwodeca-des:asystematicreviewofguidelineappraisalstudies.QualityandSafetyinHealthCare,19(6),1–7.

Aromataris,E.,Fernandez,R.,Godfrey,C.,Holly,C.,Khalil,H.,&Tungpunkom,P.(2014).MethodologyforJBIumbrellareviews.TheJoannaBriggsInstituteReviewersMa-nual,5–34.

Brouwers,M.C.,Kho,M.E.,Browman,G.P.,Burgers,J.S.,Cluzeau,F.,Feder,G.,…Han-na,S.E.(2010).AGREEII:advancingguidelinedevelopment,reportingandevaluati-oninhealthcare.CanadianMedicalAssociationJournal,182(18),E839-E842.

Campbell,J.M.,Klugar,M.,Ding,S.,Carmody,D.P.,Hakonsen,S.J.,Jadotte,Y.T.,&Munn,Z.(2015).Diagnostictestaccuracysystematicreviews:TheJoannaBriggsInstitute’sapproach.InternationalJournalofEvidence-BasedHealthcare,InPress.

Creswell,J.W.(2012).Qualitativeinquiryandresearchdesign:Choosingamongfiveapproaches:Sage.

Glasziou,P.,&Doll,H.(2007).Wasthestudybigenough?Two“café”rules.ACPJClub,147(3),A8–9.

Glasziou,P.,Irwig,L.,Bain,C.,&Colditz,G.(2001).Systematicreviewsinhealthcare:apracticalguide:CambridgeUniversityPress.

Grimes,D.A.,&Schulz,K.F.(2002).Anoverviewofclinicalresearch:thelayoftheland.Thelancet,359(9300),57–61.

Guyatt,G.,Cook,D.,&Haynes,B.(2004).Evidencebasedmedicinehascomealongway:theseconddecadewillbeasexcitingasthefirst.BMJ:BritishMedicalJournal,329(7473),990.

Higgins,J.,&Green,S.P.(2008).Cochranehandbookforsystematicreviewsofinter-ventions.Oxford:Wiley-Blackwell.

JBI.(2015).AppraisingtheEvidenceRAPid.Retrieved18.6.2015,2015,fromhttp://co-nnect.jbiconnectplus.org/Appraise.aspx

Klugar,M.(2014).Evidence-BasedHealthcare,jehorolevčeskémprávnímsystémuamezinárodnísrovnání.InP.Jakešová,P.Langer,S.Loyka,M.Mazánková,M.Klugar,H.Dleštíková,E.Prošková,&R.Pilka(Eds.),Právnígramotnostvmedicíně(1ed.).Olomouc:Reprotisk,s.r.o.

Licenik,R.,Kurfurst,P.,&Ivanova,K.(2013).AGREEII:Nástrojprohodnocenídoporu-čenýchpostupůprovýzkumaevaluaciOlomouc:UniverzitaPalackéhovOlomouci.

Líčeník,R.(2013a).KlinickédoporučenéopstupyI(1ed.).Olomouc:UniverzitaPalacké-hovOlomouci.

Líčeník,R.(2013c).KlinickédoporučenéopstupyII(1ed.).Olomouc:UniverzitaPalacké-hovOlomouci.

Lincoln,Y.S.,&Guba,E.G.(1985).Naturalisticinquiry(Vol.75):Sage.Moher,D.,Shamseer,L.,Clarke,M.,Ghersi,D.,Liberati,A.,Petticrew,M.,…Group,P.-P.

(2015).Preferredreportingitemsforsystematicreviewandmeta-analysisprotocols(PRISMA-P)2015statement.SystRev,4,1.doi:10.1186/2046-4053-4–1

Qaseem,A.,Forland,F.,Macbeth,F.,OllenschlÃĪger,G.,Phillips,S.,&vanderWees,P.(2012).GuidelinesInternationalNetwork:towardinternationalstandardsforclinicalpracticeguidelines.Annalsofinternalmedicine,156(7),525–531.

Sackett,D.L.,Rosenberg,W.M.,Gray,J.M.,Haynes,R.B.,&Richardson,W.S.(1996).Evidencebasedmedicine:whatisandwhatisn‘t.BMJ:BritishMedicalJournal,312(71),170.

Walshe,K.,&Rundall,T.G.(2001).Evidence-basedManagement:FromTheorytoPracticeinHealthCare.MilbankQuarterly,79(3),429–457.

Woolf,S.,Schünemann,H.J.,Eccles,M.P.,Grimshaw,J.M.,&Shekelle,P.(2012).De-velopingclinicalpracticeguidelines:typesofevidenceandoutcomes;valuesandeconomics,synthesis,grading,andpresentationandderivingrecommendations.ImplementationScience,7(1),61.

4 / IMPLEMENTACE VĚDECKÝCH DŮKAZŮ VE ZDRAVOTNICTVÍ

Renáta Zeleníková, Elena Gurková

4.1 Potřeba implementace vědeckých důkazůNovévědeckédůkazy,jakkolivjsoupodlevýsledkůstudiíefektivní,nepřinášíjed-notlivcům,populacianizdravotnickýmzařízenímžádnébenefity,pokudnejsouvsystémuzdravotnípéče,vrámciorganizacíazapomocíjednotlivcůimplemento-ványdoběžnépraxe(Grahametal.,2008,p.231).

Úsilíoimplementacivědeckýchdůkazůpatřívposledníchletechmezivýznamnéaintegrujícícharakteristikyvýzkumu,vzděláváníaklinicképraxevezdravotnictví.Cílemtétosnahyjepřeklenutírozdílůa„propasti“mezivědeckýmidůkazyaběžněpoužívanýmipostupyvklinicképraxi.Ikdyžnarůstápovědomíazájemzdravotnic-kýchprofesionálůoimplementacivědeckýchdůkazůdopraxe,stálenenídostačujícíapřetrvávápotřebazvýšitjejichvědomostiapředevšímdovednostivimplementacivědeckýchdůkazůdopraxevezdravotnictví(Makic&Fink,2011,p.187).

4.2 Bariéry a podpůrné prostředky implementaceMohlobysezdát,žepokudexistujíobjektivní,validníareliabilnívědeckédůkazy,automatickynaleznousvéuplatněnívpraxi.Nicméně,vmnohapřípadechtomutakneníamůžetrvatažněkolikdesíteklet,nežvědeckédůkazyzměníčialespoňovlivnístandardnípéči.

Implementacivědeckýchdůkazůkomplikujemnohorůznýchbariér(Schmidt&Brown,2012,p.7).Nejčastějisemezibariéryimplementacezařazujíindividuálníaorganizačnífaktory(Schmidt&Brown,2012,p.8).

Individuální faktoryjsoucharakteristikyjednotlivcůazahrnujínedostatekzna-lostíopřístupuEBHC,nedostatekdovedností,nepřijímánízměn,neznalostvýzku-mu,nedostatečnoukomunikacimezivědeckýmiaklinickýmipracovníky,nedostatekčasuazdrojůzískatvědeckédůkazy.

Organizační faktorysouvisísadministrativou,zdroji,zařízením,prostředímakulturoudanéorganizace/instituce.

Vnašichpodmínkáchsehrávajíroliidalšífaktory,kterémohounegativněovliv-nitimplementaci,např.nedostatečnévyužíváníklinickýchdoporučenýchpostupůzaloženýchnadůkazech(Gurková,Žiaková,2013,p.13).

/ 634/IMPLEMENTACEVĚDECKÝCHDŮKAZŮVEZDRAVOTNICTVÍ

Tabulka 18. Bariéryvyužívánívědeckýchdůkazůvpraxi(Houser,2011,p.11)

Bariéra Příčina

omezení v samotném EBHC

ohromujícímnožstvíinformacívliteratuřeprotichůdnévědeckédůkazyvněkterýchpřípadech

individuální faktory nedostatekznalostíoEBHCnedostatekdovednostívyhledatakritickyzhodnotitvědeckédůkazynegativnípostojkEBHCavýzkumupřesvědčení,ževýzkumje„kuchařkamedicíny“přesvědčení,ževýzkumjezáležitostípouzemedicínyočekávánípacientů(např.dožadováníseantibiotik)

organizační faktory nedostatekkompetencíprosaditzměnitvpraxizdůrazňovanísoučasnépraxe(„vždytodělámetakhle“)nadměrnápracovnízátěžanedostatekčasuprovýzkumnéaktivityrozdílmeziprioritamivýzkumuapraxenedostatekadministrativnípodpory

Podlevýsledkůkvalitativníhovýzkumuu37zdravotnickýchpracovníkůlzezá-roveňzabariéryapodpůrnéprostředkyimplementaceoznačitsedmoblastí.Jednáseonásledujícíoblasti(Pagotoetal.,2007):

– proškoleníapodporavoblastivzdělávání;– postojkEBHCakvýzkumu;– požadavkypacientů/klientůnapéčizaloženounavědeckýchdůkazech;– logistickéaorganizačníaspekty;– institucionálnípodporaapodporavedení;– pravidlaapostupy;– přístupkodpovídajícímdůkazům.

4.3 Strategie k překonání bariér implementace vědeckých důkazů

Schmidt&Brown(2012,p.9–11)nabízípřehledpraktickýchstrategiíkpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů(viztabulka19).

Tabulka 19. Přehledvybranýchstrategiíkpřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů

Bariéra Strategie

Čas věnovat15minutdenněstudiemvědeckýchdůkazůsouvisejícíchsklinickýmproblémem

zaregistrovatsekodebíráníemailů,kteréshrnujívýsledkyvědeckýchstudiívoblastivlastníklinicképraxe

uložitsiwebovéstránkysklinickýmidoporučenýmipostupyprorychlejšípřístupkinformacím

využívattýmovýpřístuppřizvažovánízměn,abysezátěžrozložilamezičlenytýmuvyhledávatexistujícíklinickédoporučenépostupy,protožeposkytujísyntézuexistujícíchvědeckýchdůkazů

Nedocenění výsledků výzkumu v praxi

vytvořitseznamdůvodů,pročbymělbýtvýzkumzdravotnickýmiprofesionályvpraxidoceněnadiskutovatotom

pozvatvědecképracovníkymeziklinicképracovníky,abysdílelisvénadšenízvýzkumu

kdyžvyvstanenějakánejasnostnebootázkaohledněstandardníchpostupů,naléztstudiesvědeckýmidůkazy

propojitindikátorykvalitysEBHCúčastnitseaktivitpodporujícíchEBHC

Nedostatek znalostí o EBHC a výzkumu

zúčastnitsevzdělávacíhokurzunebojinévzdělávacíaktivitynatémaEBHCkonzultovatotázkyvýzkumusezkušenějšímizdravotnickýmipracovníkyzúčastnitsekonference,kdejsouprezentoványvýsledkyvýzkumuadiskutovatsprezentujícímijejichvýzkum

vytvořitprogramEBHCmentoringu

Nedostatek doved-ností ve vyhledávání vědeckých důkazů

konzultovatsknihovníkymožnostipřístupukelektronickýmdatabázímavyhle-dánístudií

naučitseukládatwebovéstránky,kteréjsouzdrojemklinickýchdoporučenýchpostupů

zlepšitITdovednosti

Nedostatek zdrojů k získání přístupu k databázím

napsatnávrhprojektovépodporyspolupracovatsevzdělávacímiinstitucemipřizískánípřístupukdatabázímzjistitmožnostiazdrojefinancovánízexterníchzdrojů(např.farmaceutickéfirmy,granty)

Rezistence vůči změně

naslouchatobavámčlenůtýmuzmožnézměnypřizvažovánívolbyEBHCprojektu,vybratpouzejednotéma,kterémávysokouprioritu,jepročlenytýmuzajímavéajepravděpodobné,žeprojektbudeúspěšný

najítprostředkynato,abysevtýmuocenilijednotlivci,kteřípomáhajíprosaditzměnyvpraxi

Organizace nepřikládá EBHC význam

propojitpriorityorganizacesEBHCtak,abypropojenívedlokesníženínákladůazvýšeníefektivity

zaměstnatvevedenípracovníky,kteřívidípřínosvEBHCvytvořitpracovnítýmyzdravotnickýchpracovníků,kteříbudoupodporovatEBHC

StrategiekpřekonáníbariérsouvisejícíchsindividuálnímifaktorybyobecněmělybýtzaměřenynazvyšovánívědomostíoEBHCarozvojpotřebnýchdovednostíazměnuchování.Strategiekpřekonáníorganizačníchbariérmusíbýtzaměřenynavytvářeníaudržovánítakovéhoprostředí,kdeEBHCmůžebýtrealizováno.

DalšívýzkumvoblastiEBHCbymělbýtzaměřennaověřovánístrategiíúspěš-néhopřekonáníbariérimplementacevědeckýchdůkazů,kterébyumožnilyzměnyvpraxi(Schmidt&Brown,2012,p.9).

4.4 Modely implementaceImplementacevědeckýchdůkazůjerelativněnováoblastzkoumání,kteráneníčastopředmětemvědeckýchstudií(Grahametal.,2008,p.241).Existujeněkolikmodelůarámců,kterébylyvyvinutyzaúčelemusnadněníimplementacevědeckýchdůkazůdopraxe.

PoužívánítěchtomodelůvedekpodpořepřístupuEBHC,předcházínedosta-tečnéimplementaciapomáhámaximálněvyužítčasazdroje(Gawlinski,Rutledge,2008,p.291).

Ikdyžsemodelyvzájemněodlišují,mnohéznichmajíspolečnékroky(Gawlin-ski,Rutledge,2008,p.294):

● identifikaceklinickéhoproblémunebopotenciálníhoproblému;● vyhledánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů;● kritickézhodnoceníidentifikovanýchdůkazů,apokudjetovhodné,určenípotenciálníchdoporučenýchzměnvpraxi;

● implementacezměnyvpraxi;● zhodnoceníúspěšnostizměnvpraxi,atojakzhlediskadodržovánípostupu,takzhlediskaočekávanýchvýsledků(klinických,finančníchaadministra-tivních).

4.4.1 Stručný přehled vybraných EBHC modelů

CURN (Conduct and Utilization of research in Nursing)JednímzvýstupůCURNprojektubylouvědoměnísi,žesestryvpraxibyapliko-

valyvýsledkyvýzkumu,pokudbydiseminacevýsledkůvýzkumůbylarozsáhláare-levantníkjejichpraxi.PětiletýprojektMichiganNurses´Association,vytvořenýv70.týchletech,bylzaměřennapomocsestrámaplikovatvýsledkyvýzkumudopraxe.

Stetler model (původně Stetler/Marram model of research utilization) Vytvořenvroce1976,revidovánvroce2001CherylStetlerAmherst,MA.Pě-

tifázovýmodel:příprava,validace,komparativníevaluace/rozhodování,aplikaceaevaluace.

Stetlermodelposkytujestrukturovanéinstrukcepodlejednotlivýchkroků,jakpostupovatpřiintegracivědeckýchdůkazůdopraxe,přičemžpomáházdravotníkůmposkytovatpacientůmbezpečnoupéči.

Clinical Scholar (CS) model (1999)PřipraventýmemClinicalScholarshipTasknapodporudotazování,edukace

přímýchposkytovatelůpéče,vedeníprogramuEBHCmentoringuarealizacevý-zkumuvpraxi.

ACE star model of knowledge transformation (2004)KathleenR.Stevensvněmkladedůraznapřenosznalostí.Modelmá5fází:

objevení,shrnutí,přenos,integraciaevaluaci.

Iowa model EBP na podporu kvality péče (Iowa model of evidence based practice to promote quality care), Marita Titler, Iowa UniversityJecharakterizovánintuitivním,logickýmschématem,srozumitelnýmprozdra-

votnicképrofesionály.Fáze:spouštěčezaměřenénaproblémanavědomosti,or-ganizačnípriority,formulacetýmu,shromážděnívědeckýchdůkazů,jejichkritickézhodnoceníasyntéza,dostatečnépilotnízměny,rozhodnutí,rozšířeníimplemen-taceskontinuálnímmonitoringemvýsledkůadiseminacevýsledků.IOWAmodelEBHCnapodporukvalitypéčejesystematickámetoda,kterávysvětluje,jakorga-nizaceměnípraxi.IOWAmodelbylpoužívánjakvakademickém,takvklinickémprostředí.VIowamodelujeunikátnímpojmem„spouštěčEBHC“.Zdravotnictvízaloženénavědeckýchdůkazechmůžebýtpodnícenoklinickýmproblémemnebovědomostmizvenkuorganizace.JedenzespouštěčůmůžedátprocesEBHCdopo-hybu.Následněmodelpopisuje3klíčovérozhodujícíokamžikyvprůběhuzaváděnízměnydopraxe:1)Existujedůvod,pročsevorganizacizaměřitnatentoproblémnebovyužítdanouznalost?2)Existujídostatečnévědeckédůkazy?3)Jezměnavhodnáprozavedenídopraxe?

Rosswurm and Larabee’s Model (1999, West Virginia University, Rosswurm a Larabee)Důrazjekladennaorganizačníproces6kroků:zhodnocenípotřebyzměnyin-

formací,propojeníproblémusintervencemiavýsledky,sloučenínejlepšíchúda-jů,navrženízměnyvpraxi,implementaceahodnocenízměnyvpraxi,integraceaudržování.

Model for EBP change (2004, revidovaný Rosswurm and Larabee Model)Tentomodelmášestkroků:zhodnocenípotřebyzměnyvpraxi,vyhledánínej-

lepšíchdostupnýchvědeckýchdůkazů,jejichkritickézhodnocení,navrženízměnyvpraxi,implementaceahodnocenízměnyvpraxi,integraceaudržování.

CETEP model (2007, Clinical Excellence Through Evidence-Based Practice, South Miami Hospital Research Committee)Modelreflektujekomponentyošetřovatelskéhoprocesu:definováníklinického

problému,zhodnoceníprvkůkritickéhoposouzení,naplánováníimplementace,implementacezměnyvpraxi,evaluacezměnyvpraxi.

ARCC model (1999, The Advancing Research and Clinical Practice Through Clo-se Cooperation Model: a model for systemwide implementation and sustai-nability of evidence-based practice, Bernadette Melnyk)Klíčovéprvkymodelu:posouzeníorganizačníkulturyapřipravenostiproEBP,

identifikacebariérapodpůrnýchprostředků,rozvojavyužitíEBPmentorů,imple-mentaceEBP.

PARIHS (1998 – 2004, Promoting Action on Research Implementation in He-alth Services Framework, Kitson, Rycroft-Malone, Harvey)Modelbylvytvořenvesnazereflektovatkomplexnostamultifaktorialituúspěš-

néimplementace.Prvkymodelu:vědeckýdůkaz–výzkum,klinickázkušenost,zku-šenostipacienta,informace;kontext–kultura,vedení,hodnocení;facilitace–účel,role,dovednosti.

John Hopkins EBHC model (The John Hopkins Hospital/The John Hopkins University)Důrazkladennaorganizačníproces.PET(practicequestion-evidence-transla-

tion):identifikaceklinickéotázky,vyhledánínejlepšíchdostupnýchvědeckýchdů-kazů;přenesení:plán;implementace;zhodnocení;diseminace.

Tyler Collaborative Model (TCM) for EBP (2004, Rosaline A. Olade)Plánovánízměnyve3fázích:1–rozmrazení(vytvářenívztahu,diagnostika

problému,získávánízdrojů),2–pohyb(výběrřešení,získánísouhlasu),3–znovuzmrazení(stabilizace).

Trinity model of evidence-based practice (2007, Vratny, Shriver)Modelpopisuje,jakpřekonatbariéryimplementaceEBHC.Jehoschematický

nákresjevetvarustromu(abybylyplody–kvalitavýsledkůpacienta,efektivnostnákladů,profesnírůst;stromvyžadujepéči:zalévání–edukace;slunce–vedení,mentoring,entuziazmus,reflektivnípraxe;kořeny–zkušenosti,očekávánípacienta,péče;dobroupůdu–klinickývýzkum;kmenstromutvoříEBHCtým,journalkluby,EBHCwebovéstránkyapod.).

Udvouzuvedenýchbodůsemusíuživatelzaměřitnaskutečnostivrámciorga-nizačníhokontextu,ztřetíhobodulzevyvoditmožnost,žedůkaznenídostatečnýajsoupotřebnédalšívýzkumy(Gawlinski,Rutledge,2008,p.297).

Mnohézuvedenýchmodelůzatímnebylydůslednětestovány.Výběrvhodnéhomodeluproimplementacipředpokládápečlivéprostudováníjednotlivýchsložekmodeluakategoriíčinností,stejnějakopotřebuzměnyapečlivézváženíkontextu,vekterémbudemodelfungovat(Grahametal.,2008,p.241).MezinejznámějšíEBHCmodelypatřítřimodelyuvedenévtabulce20.Ikdyžjekaždýzuvedenýchmodelůjedinečný,každýzačínáotázkounebopotřebouzískatznalostiootázce.Všechnytakézahrnujíkritickéhodnocenínalezenýchvědeckýchdůkazů,stejnějakorozhodnutí,jakvyužítvědeckédůkazy.Modelykončíuzavřenímokruhuskrzevalu-aci,jestlizměnyvpraxivedlykočekávanýmvýsledkům.

Tabulka 20. Srovnánístruktury3implementačníchmodelů(dleSchmidt&Brown,2012,s.5)

ACE star model transformace znalostí (Stevens, 2004)

IOWA model EBP (Titler et al., 2001)

Model difuze inovací (Rogers, 2003)

1.objevení 1.formulaceklinickéotázky 1.získáníznalostí

2.shrnutí 2.vyhledávánívědeckýchdůkazů 2.přesvědčování

3.přenos 3.kritickézhodnocenívědeckýchdůkazů

3.rozhodnutí

4.integrace 4.implementacezměnyvpraxi 4.implementace

5.evaluace 5.evaluace 5.potvrzení

Implementacemodelujedůležitápronaplánováníazaměřeníúsilíimplemen-tacevědeckýchdůkazůamůženapomocipřiporozuměníjednotlivýchaktivitplánu(Grahametal.,2008,p.241).

4.5 Řízení projektů implementace v klinickém prostředíImplementacejeskutečnýmdůvodem,pročseprovádívyhledáváníodpovědínaklinickouotázku(Newhouseetal.,2007,p.130).Zatímcovyhledáváníakritickéhodnocenívědeckýchdůkazůatvorbadoporučenípropraxivyžadujíurčitýsoubordovedností,implementacevědeckýchdůkazůvyžadujezcelajinýtypdovedností.

Implementacevědeckýchdůkazůvklinicképraxiprobíhájakoprojekt,kterýjepotřebnépečlivěnaplánovatařídit.Modelyobvyklenabízíjasnýpostup,jakříditprojektyimplementacevědeckýchdůkazů.Vtabulce21jeukázkařízeníprojektuimplementacedleJohnHopkinsmodelu.

Tabulka 21. Řízeníprojektůimplementacevkrocích(Newhouseetal.,2007,p.204)

Oblast Aktivity

Klinická otázka FormulovatklinickouotázkuDefinovatoblastklinickéotázkyacíleUrčitlídratýmuVybratinterdisciplinárnítýmStanovitčassetkánítýmu

Vědecký důkaz VyhledatvědeckédůkazyKritickyzhodnotitvšechnytypyvědeckýchdůkazůShrnoutvědeckédůkazyZhodnotitsíluvědeckýchdůkazůVytvořitnávrhdoporučeníprozměnyvpraxinazákladěsílyvědeckýchdůkazů

Implementace ZhodnotitdosažitelnostavhodnostdoporučeníVytvořitplánčinnostíPilotnítestování(implementacevmalémrozsahu)azhodnoceníúspěšnostizměnyZhodnocenívýsledkůPosílenípodporyVytvořitplánprorozšířeníimplementaceDiseminacevýsledků

Prvnímkrokemimplementacejeotázka:Mělobyseimplementovattotodopo-ručení?Dalšíotázkymohoupomociurčitdalšívýznamimplementacevědeckýchdůkazů:

● Zlepšínavrhovanázměnaklinickévýsledky?● Zlepšínavrhovanázměnaspokojenostpacientůazdravotnickýchprofesi-onálů?

● Zredukujeimplementacevědeckýchdůkazůnákladynapéčipacientům?● Dojdekezlepšeníprovozuoddělení?

Implementacevědeckýchdůkazůpovyhledáníakritickézhodnocenídůkazudálevyžadujeněkolikkroků(Newhouseetal.,2007,p.130):

● zhodnocenídosažitelnostiavhodnostidoporučení,● vytvořeníplánučinností,● pilotnítestování(implementacevmalémrozsahu),● zhodnocenízměnyvpilotnímtestování,● zpráva,● posílenípodpory,● vytvořeníplánuprorozšířeníimplementace,● zhodnoceníadiseminacevýsledků.

Vytvořeníplánučinnostíumožňujerozvrhnoutjednotlivékrokyimplementace,určitzodpovědnéhočlenatýmuzakaždýkrok.Plánčinnostíbymělzahrnovat:

● vytvoření,příp.změnuprotokolu,doporučenéhopostupu,mapypéčeneboplánupéče,kterýsevztahujekeklinickéotázce;

● detailníspecifikacičasovéhoharmonogramuapřiřazeníčlenůtýmukjed-notlivýmúkolům;

● návrhzpětnévazbyodvedeníorganizace,klinickýchpracovníkůaostatníchzainteresovanýchstran.

Povytvořeníplánujezahájenásamotnáimplementacevědeckýchdůkazů.Ne-zbytnýmkrokemjeotestovánínavrhovanézměnynavybranémpracovišti,přičemžjehozaměstnancijsoupodrobněseznámenísplánemimplementaceanáslednějsouproškolení.

Poimplementacizměnyjepotřebnézhodnotitdopadzměnyaposunsměremkočekávanýmvýsledkům.Přivýběruhodnotícíchaměřícíchnástrojůsezohledňujeúčelměření,výběrklinickéoblastikhodnocení,výběrindikátorů,výběrspecifikměření,hodnoceníindikátorů.

Sběrdatprobíhávněkolikačasovýchintervalech–předintervencí,vprůběhuzavedeníaurčenýčaspozavedenízměny.

Pozhodnocenívýsledkůsepředložísouhrnnázprávahodnotícíkomisislože-né,např.zčlenůodděleníkvalitypéče,kteráposoudívýsledekimplementace.Poúspěšnémzhodnocenísedoporučenírozšíříinadalšípracovištěavýsledkyseprezentujínaodbornýchsetkáních,konferencíchneboformoupublikacívodbor-nýchčasopisech.

Předpoklademúspěšnéimplementacejenalezenísilnýchdůkazů,kterépodpo-rujíúčinekzaváděnéintervence.Naopak,implementacevědeckýchdůkazůsmaloupravděpodobnostíúspěchujezbytečnáztrátačasuazdrojů(Newhouseetal.,2007,p.131).

Vpraxiselzepoměrněčastosetkatstím,ženaurčitéproblémyneexistujíjasnádoporučenívzhledemknedostatkuvědeckýchdůkazůneboprotichůdnýmvýsledkůmvědeckýchstudií,případněaplikacivýsledkůnajinépopulacipacientůneboprostředí.

Některétýmyzdravotnickýchprofesionálůprotopřitvorbědoporučenípropraxispoléhajínakonsenzusodborníků,zatímcojinétýmyserozhodnouprorealizacivlastníhovýzkumu(otestovánínovéhopostupu).Plánovánívýzkumnéhoprojektuprobíhávněkolikafázích(viztabulka22).

Tabulka 22. Plánovánívýzkumnéhoprojektu(upravenodleHouser,2011)

Fáze Aktivity

Fáze plánování Výzkumný procesFormulaceklinickéotázkySystematickévyhledáváníexistujícíchvědeckýchdůkazů,diskusesexperty

Setkánísklíčovýmiodborníkyprorozhodnutíoklinickéotázce,hypotéze,designustudie,rozpočtuaparticipantech

Příprava výzkumu Výzkumné úkolyRozpočetZdrojefinancováníSchváleníetickoukomisíProtokolInformovanésouhlasySběrdatFormulářnasběrdatPrůzkum/ohniskovéskupinyPřípravadokumentaceZařazující/vyřazujícíkritériaČasovýplánDesignstudieSouborRozděleníúkolů

Vlastní výzkum Aktivity projektového týmuVýběrsouboruZařazenísouboruIntervenceSledováníSběrdatZpracovánídat

Po ukončení výzkumu SběrdalšíchdatAnalýzadatZhodnocenívýsledkůPřípravaabstraktuapublikaceDiseminacevýsledků

Strukturaimplementačníhotýmumůžebýtrůzná,alevždyjsoupotřebnéklíčo-véelementy:facilitátorskupiny,členovétýmu,stanoveníčasusetkání,cíleaposlánískupiny,zaměřeníEBHCskupiny(Makic&Fink,2011,p.191).

Mezizákladnístrategieimplementacepatří(Houser,2011,p.13):1. identifikovatbariéryapodpůrnéprostředkyimplementace

2. edukovatčlenytýmuarealizovatškolenínazlepšeníznalostíoEBHCapo-sílenípřesvědčenízdravotníkůovýznamuEBHC

3. vytvořitprostředí,kteréjevhodnéproEBHC–vytvořeníatmosféry,kdeEBHCjehodnoceno

4. formulovatklinickouotázku5. vyhledatnejlepšídostupnévědeckédůkazyakritickyjezhodnotit6. vyvoditzávěrypronejlepšípraxiIntervencenapodporuzměnchováníuzdravotnickýchpracovníků(O´Brien,

2008,p.246):● Auditazpětnávazba● Edukačnísemináře,workshopyatd.● Edukačnímateriály● Interaktivnívzdělávacíakce● Místníkonsenzus● Místnílídři● Vícečetnéintervence● Připomínky● Cíle

4.6 Zdroje efektivní implementaceÚspěšnáimplementacevědeckýchdůkazůvyžaduje,abyzařízenídisponovaloněko-likadostupnýmizdroji.Požadovanézdrojejsourůznéhospektra:odsymbolickýchzdrojů(např.vyslovenápodporaodvedoucíchpracovníků)ažpokonkrétnízdroje(např.přístupkdatabázím).(Houser,2011,p.111)

Připravenost organizace.Klíčovýmaspektempřipravenostiorganizacejepo-vědomíopotřeběEBHC.SkutečnéoceněnívýznamuEBHCzdravotnickýmipro-fesionályusnadňujeimplementacivědeckýchdůkazů.Kdyžjekulturníprostředívorganizacitakové,žeklinicimohouklástotázkyosoučasnépraxiavyhledávatvědeckédůkazyjakovýchodiskoprořešeníklinickýchproblémů,pakimplementacevědeckýchdůkazůbudevyžadovatpouzelogistickoupodporu,jakojestanoveníčasunasetkánítýmu,přístupkdatabázi,proškolení.

Zdroje organizace – zdrojepotřebnékvyhledání,zhodnoceníashrnutídůkazů.Podpora vedení–podporavedenímusíbýtjaksymbolická,takpraktická

akonkrétní.Vedeníorganizacemusívnímatvědeckédůkazyjakopodstatnousoučástpraxe.VedeníposkytujepodporuEBHCtím,žezahrnepéčizaloženounavědeckýchdůkazechmezipriorityzařízení.ZačleněníEBHCdostrategickéhoplánuaposláníorganizacedemonstruje,ževědeckédůkazyhrajívýznamnou

rolivbudoucnostiorganizace,kterájezaměřenapředevšímnakvalitu.Přínosvedeníkliniky/oddělenírovněžnelzeopomenout.FormálníaneformálnílídřijsounesmírnědůležitívpodpořeEBHC.Mohouhrátvýznamnourolipřivytváře-níazměněpostojůpersonáluapřiprosazovánícílůorganizace.Ztohodůvodumusíbýtlídřivybavenisouhrnemdovedností,kterézahrnujídůkladnéodbornékompetence,entuziazmuspřihledánívědeckýchdůkazů,schopnostkomuniko-vatbudoucívize,schopnostpropagovatpozitivnívýsledkynovýchpostupůpřizavedenívědeckýchdůkazů.

Zdroje pro další rozvoj, vzdělání a profesní růst personálu.Profesnírůstperso-náluaceloživotnívzděláváníjsoupotřebnýmiprozahájeníaudrženípraxezaloženénadůkazech.

Zdrojeedukacepersonálu(Houser,2011,p.116):● EBHCmentoři● Knihyadalšítištěnémateriály● Evaluačnínástrojeprohodnocenívědeckýchstudií● Journalkluby● Workshopy● Zkušeníodbornícizpraxe● Stáže

Zdroje pro vyhledávání vědeckých důkazů–dostupnostdatabází,knihovníciainformatici,technickápodpora.

Praktické zdroje –primárnímzdrojempotřebnýmproEBHCjsoufinance.Fi-nančníprostředkysouvisejícísEBHCmusíbýtzahrnutydorozpočtu,abyadekvátněpokrylyvýdajespojenésorganizacíEBHC,řízenímtýmu,převedenímvědeckýchdůkazůdodoporučenýchpostupůpoužívanýchvpraxi.

Takéodbornícivinformačníchtechnologiíchjsoudůležitýmizdrojemprovytvá-řeníaudrženíEBHCprogramů.ITtechnicipřispívajíkintegracipraktickýchzměndoelektronickýchzáznamůasystémů.ITtechnicijsouobvyklezahrnutidonásle-dujícíchoblastíEBHC:

● určenísprávnostidiagnostiky,intervenceavýsledkůvtermínechstandar-dizovanéhojazyka;

● přípravastandardů,kteréreflektujínovépostupypéčezaloženénavědec-kýchdůkazech;

● tvorbaelektronickýchplánůpéčezaloženýchnavědeckýchdůkazech;● tvorbadokumentace,prvkykteréreflektujínavědeckýchdůkazechzalo-ženoupéči;

● přípravazprávynahodnocenídopaduEBHC.

ZákladnípoložkyrozpočtupropodporuEBHC(Houser,2011,p.122)● konzultacesEBHCexperty,● určeníEBHCfacilitátora,● časnaedukaciaprofesnírůstmultidisciplinárníhotýmu,● tvorbanebopřevzetíEBHCedukačníchprogramů,● časpersonálunaurčeníaformulováníklinickéotázky,● časpersonálunapřípravustandardůadoporučenýchpostupůdlevědec-kýchdůkazů,

● sběraanalýzadat,● diseminace,● materiálaprostředkynasdělovánívýsledků,● knihyadalšízdroje.

ProEBHCjsoupotřebnérůznézdroje.Systematickézhodnocenísoučasnéhostavumůženapomoctidentifikovatpotřebupřidělenídalšíchzdrojů.

4.7 MentoringImplementacevědeckýchdůkazůjeprozdravotnicképrofesionálysmalýminebožádnýmizkušenostmisEBHCvelmináročná.Mentoringjezpůsob,pomocíkteréholzeodevzdávatzkušenostiaznalosti.EBHCmentorjeexpert,zkušenýodborníkjakvklinicképraxi,takvEBHCproblematice.

PodleMelnyk,&Fineout-Overholt(2011,p.288)EBHCmentormátypickyma-gisterskévzdělání,důkladnéznalostiadovednostiEBHC,znalostiadovednostistra-tegieindividuální,týmovéaorganizačnízměny.EBHCmentořipracujívesměnáchsezdravotnickýmipracovníkyposkytujícímipéčiavedoujesměremodtradičníhopřístupukEBHCpřístupu.JejichprácezahrnujepomocklinickýmpracovníkůmpřizískáváníEBHCznalostíadovedností,vedeníprojektůimplementaceEBHC,inte-gracedatvýsledkůzpraxenazlepšeníkvalityzdravotnípéčeavýsledkůpacientů,měřenívýsledkůEBHCimplementace.

4.8 Journal klubyJournalklubyjsouefektivnímzpůsobem,jakinformovatzdravotnicképrofesionályovědeckýchdůkazech.Journalklubjesetkáníúčastníkůstejnéhoneboijinéhoobo-ru,kteřísesetkávajízaúčelemkritickéhohodnocenístudiínadanétéma.Journalklubysemohoukonatvrámcioddělení,vrámciinterdisciplinárníhotýmu,neboprofesníchorganizací.

Journalklubynabízíněkolikvýhodvedoucíchkzlepšenípraxezaloženénanej-lepšíchdůkazech(Makic&Fink,2011,p.196):

● povzbuzenízdravotníkůkečtenívědeckýchstudiíadiskutováníonich;● prozkoumánísoučasnépraxenazákladěnalezenýchvědeckýchdůkazů;● zlepšenídovednostičlenůtýmuvhodnocenívědeckýchstudií;● posíleníkolegialityainterprofesionálníspoluprácevtýmuprostřednictvímdiskuseovědeckýchdůkazechasoučasnépraxi;

● podporazlepšenívýsledkůpacientů.

Journalklubyzlepšujíinterakcimezičlenyinterdisciplinárníhotýmuprostřed-nictvímaktivníhodialoguaposkytujírovněžedukaciúčastníkůmovýzkumnémprocesu.

Strategieúspěšnéhojournalklubu:● stanovenípravidelnéhočasuprojournalklub● propagacejournalklubu● výběrstudie● kritickáanalýzačlánku● celoživotnívzdělávání● udrženíjournalklubu

Vjournalklubujsounevyhnutnétytorole:lídr,facilitátoraúčastníci.Úkolemfacilitátorajeorganizovatavéstproces.Facilitátorvedelídraaúčastníkykekritic-kémuhodnocenívědeckéstudie.

4.9 Integrace vědeckých důkazů do praxeRempher(2006)nazákladěstudia5vybranýchEBHCmodelůdoporučujepřiin-tegracivědeckýchdůkazůdopraxepoužítsystematickýpřístup,kterýseskládáz6kroků:

● Krok1:Vedeníohniskovýchskupin–zaúčelempředstavenírůznýchmodelůadiskutováníjejichvýhodanevýhod;

● Krok2:Výběrmodelu–pohodnoceníklíčovýchcharakteristikmodelu(např.typmodelu,srozumitelnost,souladsposlánímafilozofiíorganizace,poža-davkynahodnocenídůkazů);

● Krok3:Komunikace–prezentaceprojektunazákladěvybranéhomodelupředvedenímorganizaceavybranýmoddělenímscílemzískatpodporu;

● Krok4:Edukace–přípravaněkolikaedukačníchsetkáníprovšechnyčlenytýmu;

● Krok5:Implementacemodelu–podlepřipravenéhoplánuimplementace;

● Krok6:Evaluacemodelu–zhodnoceníefektivitypoužitímodeluaurčení,jestlimodelvyhovujepožadavkůmorganizace.

4.10 LiteraturaCiliska,D.,DiCenso,A.,Melnyk,B.M.,Fineout-Overholt,E.,Stetler,Ch.B.,Cullen,L.,

Larrabee,J.H.,Schutz,A.A.,Rycroft-Malone,J.,Newhouse,R.P.,&Dang,D.(2011).Modelstoguideimplementationofevidence-basedpractice.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.241–275).Philadelphia:WoltersKluwerHealth,LippincottWilli-ams&Wilkins.

Collins,P.M.,Golembeski,S.M.,Selgas,M.,Sparger,K.,Burke,N.A.,&Vaughn,B.B.(2007)ClinicalExcellenceThroughEvidence-BasedPractice–amodeltoguidepracticechanges.Topics in Advanced Practice Nursing eJournal,7(4).

Gawlinski,A.,Ruttledge,D.(2008).Selectingamodelforevidence-basedpracticechanges:apracticalapproach.AACN Advanced Critical Care, 19(3),291–300. doi:10.1097/01.AACN.0000330380.41766.63.

Graham,I.D.,Logan,J.,Tetroe,J.,Robinson,N.,&Harrison,M.B.(2008).Modelsofimplementationinnursing.InN.Cullum,D.Cilliska,R.B.Haynes&S.Marks,(Eds.),Evidence-based nursing: an introduction(pp.231–243).Oxford:BlacwellPublishingLtd,BMJPublishingGroup,RCNPublishingCompanyLtd.

Gurková,E.,&Žiaková,K.(2013).Implementáciapraxezaloženejnadôkazochvpregra-duálnomvzdelávanísestier.InĽ.Rybárová,(Ed.),Vplyv vzdelávania a výskumu v ne-lekárskych odboroch na kvalitu zdravotnej starostlivosti(pp.12–22).Prešov:FakultazdravotníckychodborovPrešovskejuniverzityvPrešove.

Hockenberry,M.J.,Brown,T.L.,&Melnyk,B.M.(2011).Implementingevidenceincli-nicalsettings.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.205–225).Philadelphia:Wol-tersKluwerHealth,LippincottWilliams&Wilkins.

Houser,J.(2011).DeterminingresourcesavailableforEBP.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.111–123).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.

Houser,J.(2011).Evidence-basedpracticeinhealthcare.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.1–17).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.

Makic,M.B.F.,&Fink,R.M.(2011).EBPimplementation.InJ.Houser&K.S.Oman,(Eds.),Evidence-based practice: an implementation guide for healthcare organizati-ons (pp.187–214).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.

Melnyk,B.M.,&Fineout-Overholt,E.(2011).Creatingavisionandmotivatingachangetoevidence-basedpracticeinindividuals,teams,andorganizations.InB.M.Mel-

nyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.276–290).Philadelphia:WoltersKluwerHealth,Lippin-cottWilliams&Wilkins.

Newhouse,R.P.,Dearholt,S.L.,Poe,S.S.,Pugh,L.C.,&White,K.M.(2007).John Hop-kins nursing evidence-based practice model and guidelines. Indianapolis,In:SigmaThetaTauInternationalHonorSocietyofNursing.224p.

O´Brien,M.A.(2008).Closingthegapbetweennursingresearchandpractice.InN.Cullum,D.Cilliska,R.B.Haynes&S.Marks,(Eds.),Evidence-based nursing: an intro-duction(pp.244–252).Oxford:BlacwellPublishingLtd,BMJPublishingGroup,RCNPublishingCompanyLtd.

Olade,R.A.(2004).Strategiccollaborativemodelforevidence-basednursingpractice.Worldviews on evidence-based nursing, 1,60–68.

Pagoto,S.,Spring,B.,Coups,E.,Mulvaney,S.,Coutu,M.,&Ozakinci,G.(2007).Barriersandfacilitatorsofevidence-basedpracticeperceivedbybehavioralsciencehealthprofessionals.Journal of Clinical Psychology,63(7),695–705.

Rempher,K.J.(2006).Puttingtheoryintopractice:sixstepstosuccess.American Nur-se Today, 41–42.

Schmidt,N.A.,&Brown,J.M.(2012).Whatisevidence-basedpractice?InN.A.Schmi-dt&J.M.Brown(Eds.),Evidence-based practice for nurses: appraisal and applicati-on of research(pp.3–37).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.

Vratny,A.,Shriver,D.(2007).Aconceptualmodelforgrowingevidence-basedpractice.Nursing Administration Quarterly, 31(2),162–170.

Wallen,G.R.,Mitchell,S.A.,Melnyk,B.Fineout-Overholt,E.,Miller-Davis,C.,Yates,J.,&Hastings,C.(2010).Implementingevidence-basedpractice:effectivenessofastructuredmultifacetedmentorshipprograme.Journal of Advanced Nursing, 66(12),2761–2771.

Young,M.(2012).Transitioningevidencetopractice.InN.A.Schmidt&J.M.Brown(Eds.),Evidence-based practice for nurses: appraisal and application of research(pp.387–415).Sudbury,MA:Jones&BartlettLearning,LLC.

5 / EVALUACE A DISEMINACE VÝSLEDKŮ IMPLEMENTACE

Darja Jarošová

5.1 Evaluace implementace vědeckých důkazů ve zdravotnictví

Vyhodnoceníprobíhajícípraxezaloženénadůkazechjepřínosnévmnohasměrech(NationalInstituteofCorrection,2005):průběžnýmsledovánímprocesuimple-mentacevědeckýchdůkazůzajišťujejehosprávnourealizaci;vyžaduje,abyposky-tovatelépřesnědefinovali„úspěch“arozhodli,jaksebudeměřit;měříkvalitativnízměnyprocesuimplementacevkontextusjehocíliaúkolyainformujezúčastněnéstrany,zdabylodosaženoúspěchučizdajsounutnézměny;umožňujevytvářetnovoutzv„nejlepšípraxi“(zanglickéhobestpractice),uvádětdůkazykdoloženíúspěchuorganizace.Existujemnohohodnotícíchmetodvyužitelnýchvorganizacíchprodefinováníahodnoceníúspěchuimplementacevědeckýchdůkazů.Strategiehodnoceníbymělabýtpřizpůsobenatypuarozsahuimplementace,jehocílůmadostupnýmzdrojům.Evaluacesenejčastějivyužívávetřechsměrech:připilotnímtestovánínovéhoneboupravenéhoimplementačníhoprojektu(formativní hodno-cení),přievaluaciprůběhurealizacesamotnéimplementace(hodnocení procesu)aprovyhodnocenízměnsměremkvýsledkům(hodnocení výsledku)(Strausetal.,2005;Lawetal.,2007,s.207–225).

5.1.1 Základní principy úspěšného procesu evaluace

● plánování evaluace by mělo být zahájeno s plánováním implementačního projektu

Proceshodnoceníjesnadnější,komplexnějšíapřesnější,jsou-lievaluačníakti-vityzahrnutyjižpřipřípravěimplementačníhoprojektu.

● do přípravy plánu evaluace by měly být zahrnuty všechny zainteresované strany

Týmovývýstupzajistívýběroptimálníhonávrhuhodnoceníasilnějšízávazekzapojenýchosobazdrojůvprůběhuevaluace.

● proces evaluace by měl řídit zkušený hodnotitelZkušenýhodnotiteldokážeefektivnějiříditprocesevaluace,kterýmůžebýt

velmisložitý,včetněmnoharozhodnutí,kterémusíreflektovatpotřebyzaintere-sovanýchstran,dostupnýchzdrojůadoporučenínapodkladěvědeckýchdůkazů.

/ 795/EVALUACEADISEMINACEVÝSLEDKŮIMPLEMENTACE

● přísnější metodika hodnocení pro zajištění přesnějších výsledkůPečliváadůkladnáevaluacepřinášísmysluplnéavýznamnévýsledky,které

informujínejenoúspěšnostiimplementačníhoprojektu,aletakéojehopřesnostiaspolehlivosti,zdabylačinebylavytvořena„nejlepšípraxe“azdajeimplementačníprojektuvhodnéšířitafinancovat.(NationalInstituteofCorrection,2005)

5.1.2 Druhy hodnocení implementačních projektů

1. Formativní evaluaceFormativníhodnoceníjepilotnítestováníimplementačníhoprojektuvmalé

skupiněpředzahájenímsamotnéimplementacevědeckýchdůkazůvpožadovanémrozsahu(např.pilotnítestovánínovýchpostupůvrámcivýzkumnéhoprojektu).Jedůležitýmkrokempřizahájenínovéhoimplementačníhoprojektunebopřiadaptacijižexistujícíhoimplementačníhoprojektuprojinoucílovouskupinu.Formativníhod-noceníšetřízdrojevdlouhodobémhorizontutím,ženajdeařešíproblémy,kterébypakmohlysnižovatefektivituhlavníhoimplementačníhoprojektu.Formativníhodnoceníječastějiprováděnokvalitativnímimetodami–respondenti/participantiposkytujízpětnouvazbuktomu,cojezjejichhlediskaprosamotnouimplementacevědeckýchdůkazůdůležité.Informacejsouzískáványprostřednictvímdiskusníchskupin,individuálníchrozhovorůnebopísemnýchdotazníkůpojejichúčastivtes-tovanémprogramu.Účastníciformativníevaluacejsouobvyklevybíránizáměrně,např.participantizjednohozdravotnickéhozařízení.(Eliason,2003;NationalInsti-tuteofCorrection,2005;Malloch&Porter-O‘Grady,2006,s.60)

2. Evaluace procesuEvaluaceprocesuměří,jakbylyvědeckédůkazyimplementovány,zdabylimple-

mentačníprocesrealizovánpodleplánu,zdabylizapojenizamýšleníúčastníci(např.zdravotničtíprofesionálové,pacienti,manažeři),zdabyliparticipantispokojenisim-plementovanouzměnou.Fidelita(věrohodnost,stupeňvázanosti)jehodnocení,dojakémíryseshodujerealizaceimplementovanýchzměnsezamýšlenýmplánem.(Valente,2002)Věrohodnostprocesuseztrácí,např.kdyžzdravotničtíprofesioná-lovéselhávajívpoužíváníimplementovanýchtechnikčipostupů,vekterýchbyliproškoleni.Prvnímkrokemvprocesuevaluacejevolba otázek,kterébymělybýtzodpovězeny.Hodnotícíotázkyčastoreflektujíindikátoryprozajišťováníkvalitypéče,jejichpočetzávisínatom,coseměříanadostupnostizdrojůprosledová-níodpovědi.Doporučovánjekombinovanýpřístup,např.pozorovánítýmovýchsetkání,průzkumyklientůazaměstnanců,pohovoryspracovníky(Bond,2000).Druhýmkrokemjeurčit,jakbudoudata sbírána.Procesnídatajsouvětšinoushro-mažďovánaformoutištěnýchneboelektronickýchformulářů,kteréjsouvyplňoványapředkládánypravidelnězaměstnavatelempoukončeníúkolunebohodnotitelemúkolu(např.spokojenostparticipujícíchzdravotnickýchprofesionálůsnovýmiakti-

vitami).Sbíranádatamohoubýtkvalitativnínebokvantitativní.Vzhledemkfinančníaorganizačnínáročnostijsoupreferovánapředevšímdatakvantitativní.Některáprocesnídata,jakojenapř.spokojenostklientů,jsousbíránakvalitativnímitechni-kami,pokudtodovolujíprostředky.Poslednímkrokemjezjistit,jakbudousesbíranádatavyužita.Shromažďovanéúdajemusíbýtvčaszpracoványaprezentovány,abybylyconejefektivnějivyužitelné.Zúčastněnéstranymusírozhodnoutovyužitídatpřípadněozměnáchprocesuhodnocení,pokuddatanesplňujídefinovanépožadav-kyapotřeby.Změní-liseevaluačnímetody,nemohoubýtporovnáványnovéúdajesestarýmidaty.(Eliason,2003;NationalInstituteofCorrection,2005)

Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnoceníprocesuimplementacevě-deckýchdůkazůdopraxe(NREPP,2012,s.7):

● Jaké jsou klíčové komponenty a aktivity implementačního projektu? ● Které aspekty implementačního procesu podporují úspěch nebo jsou pře-

kážkou? ● Byli poskytovatelé implementovaných změn v praxi dostatečně proškoleni

s cílem zajistit fidelitu? ● Do jaké míry se realizace implementačního projektu shoduje s původním

plánem? ● Chápou účastníci implementačního projektu jeho zamýšlené cíle, jsou schop-

ni plně se podílet na potřebných složkách projektu? ● Jaké silné stránky mohou být využity pro zlepšení implementačního pro-

jektu? Existují nějaké problémy a nedostatky ve službách nebo činnostech, které je třeba řešit?

3. Evaluace výsledkuHodnocenívýsledkuměří,zdaimplementačníprojektasnímsouvisejícíimplemen-tovanézměnyvpraxidosáhlysvýchstanovenýchcílů.Zkoumá,zdadošlokezmě-námuzapojenýchúčastníkůimplementačníhoprojektu.Kvantifikuje,jakvelkéjsoutytozměny,zdajsoupozitivníčinegativníatakéokolnostisnimispojené.Vprvnímkrokujsou,vzávislostinapřidělenýchprostředcích,definoványreálnévýsledkypro-jektu,kterébymělybýthodnoceny(např.krátkodobénebodlouhodobévýsledky).Obecněplatí,žejeobtížnějšíměřitdlouhodobějšícíleanásledněprokázat,žejsouvýsledkemimplementačníhoprojektu.Datazdlouhodobějšíhohodnocenívšakposkytujícennéúdaje.Vedruhémkroku,stejnějakouprocesníhohodnocení,jenutnédefinovat,jakbudoudatasbírána.Existujemnohodesignuametodsběrudat.Některémetodynemusíbýtfinančněnáročné,apřestomohouposkytnoutvalidníaužitečnéinformace.Posledníotázkouje,jakbudouzpracovanádatavy-užita.Pokudvýstupyukazují,žeimplementačníprojektbylúspěšnýažeprocesimplementacebylprováděnvsouladusplánem,výsledkyhodnocenímohoubýtpoužitykpropagacinovýchosvědčenýchpostupůnejlepšípraxe.Pokudvýsledku

podleplánudosaženonebylo,mohoubýtinformacepoužitykezkoumánípříčinneúspěchu.(Eliason,2003;NationalInstituteofCorrection,2005;NREPP,2012,s.8)Výsledkyjenutnéměřitpředzavedenímzměny,krátceponíadálesdelším,přesněurčenýmčasovýmodstupem.Každézuvedenýchměřeníposkytujeúdajeoudržitel-nostidopaduimplementovanézměny(Hockenberryetal.,2011,s.219).Důležitýmiindikátoryhodnoceníúspěchuimplementacevědeckýchdůkazůdopraxejsou:mě-řenívýsledků(např.zdravotnístav,úmrtnost,ekonomickýdopad),zlepšeníkvalitypéče(např.managementsymptomů–bolesti,únavy,poruchspánku),napacientaorientovanákvalitnípéče,účinnostpostupů(např.vhodnénačasováníintervencí,efektivníplánovánípropuštění),změnyprostředí(např.dostupnostzdrojůvzařízení,přístuppersonálukmateriálupotřebnémunaimplementacizměny),odbornézna-losti(vědomostiaznalostiklinickýchpracovníků).(Hockenberryetal.,2011,s.220)Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnocenívýsledkůimplementačníhopro-jektu(NREPP,2012,s.8):

● Jaký vliv má tento implementační projekt na zainteresované strany nebo účastníky (např. změny ve znalostech, postojích nebo chování)?

● Jaké neočekávané výsledky (pokud existují) vyplývají z implementačního projektu?

● Co může být upraveno tak, aby byl implementační projekt úspěšnější? ● Existují nějaké důkazy o tom, že by měl být tento implementační projekt

i nadále podporován finančně?4. Evaluace dopadu/vlivu

Tentotyphodnocenízjišťuje,zdaimplementovanévědeckédůkazyvytvářídlou-hodobéglobálnízměnyvpraxi,zdajsousplněnydlouhodobécíle.Jsousbíránadlouhodobádataneboširokýavýznamnývlivimplementovanýchzměn.Hlavnírozdílmezihodnocenímvýsledkuadopadujevtom,ževýsledekjehodnocenvkrát-kodobémhorizontu,hodnocenídopadujezaměřenodlouhodoběa/neboglobálně.Příkladyotázek/okruhůvhodnýchprohodnocenívýsledkůimplementačníhopro-jektu(NREPP,2012,s.9):

● Jaký vliv má tento implementační projekt na definované dlouhodobé cíle? (např. změna v počtu rehospitalizací)

● Jaký dopad mají aktivity implementačního projektu na složky systému, na které byly zacíleny?

● Byly nějaké negativní dopady? Jsou důsledkem selhání realizace nebo něja-kého aspektu samotného implementačního projektu?

● Jaká je míra důvěry v to, že výsledky lze přičíst přímo realizaci implemen-tačního projektu?

Doprocesuhodnoceníbymělbýtzapojencelýtýmzúčastněnýchstran,alevjehočelemusíbýt zkušený hodnotitel,kterýbudeschopencelýprocesevaluaceříditakoordinovat.Týmrozhoduje,zdabudehodnotiteleminternízaměstnanecorganizaceneboexterníporadce.Hodnotitelbymělmítpotřebnéznalostiado-vednostinavrhnoutarealizovatplánevaluace;mělbymítdostatekčasuprořízeníprocesuevaluace;mělbybýtzapojendoimplementačníhoprojektuodjehopří-pravyamělbyimplementačníprojektdobřeznát;mělbymítdobrývztahstýmemaschopnostiřídit;nemělbysedostatdokonfliktuzájmusvýsledkyhodnoceníanivýsledkyimplementačníhoprojektu.(Malloch&Porter-O‘Grady,2006,s.58)

Zdrojehodnocenýchdat(provšechnydruhyevaluací)mohoubýtkvantitativníakvalitativní.

Mezičastovyužívanékvantitativní metodyzískávánídatprohodnoceníim-plementačníhoprojektupatříšetření,dotazníky,archivovanézáznamy,databáze.Individuálnídataprošetřeníadotazníkymohoubýtzískávánapřímoodzúčastně-nýchparticipantůneboodtřetístrany(např.učitelé,rodiče,poskytovatelépéče).Doporučujesevyužívatstandardizovanénástrojesdobrýmipsychometrickýmivlastnostmi.Podlezaměřeníimplementačníhoprojektujevhodnésbírattakékva-litativní data.Kvalitativnídatasicenejsouvhodnáprostatistickouanalýzu,avšakmohouposkytnoutdůležitépoznatkyasouvislosti(např.postojeanázoryosobpodílejícíchsenaimplementačnímprojektu),kterénemohoubýtzískánykvantita-tivnímetodou.Informacezískánykvalitativnímsběremdatjeobtížnéměřit,počítatnebovyjádřitčíselně.Mezidvěznejčastějipoužívanýchmetodkvalitativníhosběrudatpatřírozhovoryaohniskovéskupiny.

5.2 Diseminace nejlepších dostupných vědeckých důkazů do praxe

Vědečtípracovnícivezdravotnictvíúspěšněvyvíjejíatestujínepřebernémnožstvíklinickýchakomunitníchintervencíproprevencialéčbuonemocnění.Stálevšakexistujeobrovskápropastmeziexistujícímivědeckýmidůkazy,kterémohoumaxi-malizovatkvalituzdravotnípéčeareálněposkytovanoupéčivklinickéakomunitnípraxi.Prooptimalizaciveřejnéhozdravíjedůležiténejenzkoumáníatvorbaconejefektivnějšíchintervencí,alezejménazajištění,abybylyintervencevpraxisku-tečněrealizovány.(AHRQ,2014)Jednáseošíření(diseminace)výsledkůvýzkumuajejichuvedenídopraxe(implementace).

Ipřesvýraznýnárůstpublikovanýchvýstupůonejlepšíchpostupechzaloženýchnavědeckýchdůkazech,kteréprokázalysvojiúčinnostvklinickéakomunitnípraxi,zůstáváhlavnímcílemprozdravotnickésystémyjejírychláaširokádiseminace.Uvádíse,žetrvávíceneždevětlet,nežjsoudoporučovanéintervence(systema-ticképřehledy,klinickédoporučenépostupy)plněimplementoványvpraxi.(Balas

&Boren,2000,s.65–70;Greenetal.2009)Vpoměrukmasivnímurozvojivýzkumuvšakstáleexistujepoměrněmálopublikacívěnujícíchsediseminačnímstrategiím,kteréjsounejdůležitějšípropodporurychlejšíhoaefektivnějšíhošířenínovýchpostupůprozlepšeníkvalityzdravotnípéče.

Diseminacebýváobecnědefinovánajakoplánovanésystematickéúsilí,kteréjenavrženotak,abyprogramneboinovacebylyširocedostupné.(Owenetal.2006)Narozdíloddifuze(rozptylu)jakopasivníhoneformálníhoprocesujedi-seminaceformálněplánovanýprocessezáměremšířenípoznatkůasouvisejícíchdůkazůkpodpořepřijetíašířenízačleněnídůkazů,informací,intervencínebojejichkombinacídorutinnípraxe.(Rabinetal.2008;Brownsonetal.2012;Tabaketal.2012;NationalInstitutesofHealth,2014)Vužšímslovasmyslujediseminacecíle-noudistribucíinformacíaintervenčníchmateriálůspecifickécílovéskupině(např.zdravotničtípracovníci).

Existujícídiseminačnímodelyapřístupyzahrnujíněkolikobecnýchcílů disemi-nacedůkazůainformací(Bowenetal.2009):

● zvýšit dostupnost informací distribucívědeckýchdůkazůširokécílovéskupi-něprostřednictvímvíceforem(pošta,email,elektronickáadigitálnímédia,veřejnésdělovacíprostředky)

● zvýšit motivaci k využívání a aplikaci nových informacízvýšenímzájmuovědeckédůkazyspomocíspolečnostírespektovanýchpeer-vůdcůnebopřessociálnísítě

● zvýšit schopnost skutečně používat a uplatňovat vědecké důkazy v praxi poskytnutímdalšíchinformacíozpůsobechzačleněnídůkazůdosoučasnépraxe,okonkrétníchnávrzíchzměnvpraxi.

5.2.1 Plán diseminaceDiseminaceaimplementacejsoukomplexnímmultidisciplinárnímprocesem.Rá-mecprotransferpoznatkůbymělzahrnovattřizákladníprvky(Nievaetal.,2005):1.vytváření poznatků,2.pasivní difúzea3.cílená diseminace, organizační přizpů-sobení a využívání.Plánydiseminacevědeckýchdůkazůdopraxejsouvytvářenysvědomím,žetradičnípasivnísdíleníinformací(např.konference)jeméněefek-tivnínežsociálněovlivňujícíintervence(např.názorrespektovanéhoodborníka).Diseminačníplánpodporujepřevedenívýsledkůvýzkumudopraxe,jezaměřennakonkrétnícílovéhouživatele.Mělbybýtvytvářenužvkonečnéfázivýzkumu,kdyjsoujižznámyjehovýsledky.

ObecněaplikovatelnýmůžebýtdiseminačníplánvytvořenýseveroamerickouAgency for Healthcare Research and Quality(AHRQ),kterýzahrnuješestzákladníchprvků(Yuanetal.,2010):

● Výsledkyvýzkumuaprodukt–Co se bude šířit?

● Koncovýuživatel–Kdo bude aplikovat v praxi?● Partneřidiseminace– Jednotlivci, organizace nebo sítě, přes něž je možné

dostat se k cílovým uživatelům?● Komunikace– Jak zprostředkovat výsledky výzkumu?● Evaluace–Jak určit, co se osvědčilo?● Diseminačníplán– Kde začít?

5.2.2 Diseminace vědeckých důkazů do praxe ZávěrečnýmarozhodujícímkrokemprocesuEBPješířenívýsledkůdosaženýchimplementacínejlepšíchaktuálníchvědeckýchdůkazůdopraxe,tj.změnypraxe.Diseminacemůžebýtprováděnana úrovni péče o pacienta,kdyjsouvýsledkypre-zentoványverbálnínebopísemnouformounaprovozníchporadáchapracovníchsetkáníchzdravotnickýchpracovníkůpodílejícíchsenapřímépéči.Prodalšízdra-votnicképrofesionályazaměstnancezdravotnického zařízeníformouprezentacezpracovanýchdatvýsledkůimplementacezměnvpraxivgrafechatabulkách(např.poster,článekv nemocničníchlistech,odbornéseminářeaworkshopy).Jinémetodydiseminacejsourealizoványmimo zdravotnická zařízeníproodbornouveřejnost,rodinyablízképacientů,proposkytovateléamanažeryvezdravotnictví,politiky, právníkyazákonodárce,proosobysrozhodovacímikompetencemi(např.konferen-ce,workshopy,webdiskuze,veřejnésetkáníadebaty,články,knihy,elektronickédatabáze,elektronickénosiče,edukačnímateriál,výzkumnézprávy,journalkluby).

DiseminacevýsledkůEBPbývátakérozdělovánanainterníaexterní.Interní diseminacevorganizacivyžadujerozvinutoukomunikačnístrategiiavytvořenouformálnístrukturuprokomunikacivšechEBPprojektůsnabídkouindividuálníchstrategiípotenciálnídůležitostispecifickýchprojektů.Efektivníkomunikačnístra-tegiejsouzaměřenynato,jakjeinformacediseminována;jakýformátjepřijatelnýprovětšinupracovníků;jakzpracovatvědeckédůkazy,abybylyjednoduchépročteníavyužívánívytíženýmpersonálem.Organizacekdiseminacidůkazůvyužívajínejčastěji:informačníbulletiny(zpravodaje),webovskéstránky,nástěnky,pracovníporady,časopiseckékluby,celoživotnívzdělávánízdravotnickýchpracovníků.(Poe&White,2010,s.232).Externí diseminacezahrnujeprezentovánívýsledkůkonkrét-níchEBPprojektůširšíodbornézdravotnickékomunitěkpodpořeinterdisciplinárníspolupráceakvalityposkytovanépéče.Základníformyexternídiseminacejsouprezentacenakonferencíchaodbornýchsetkáních(ústníaposterová)apísemnépublikace(recenzovanéčlánkyapříspěvkyvkonferenčníchsbornících).

Úspěšnéšířenívědeckýchdůkazůdopraxejedlouhodobýmprocesem.Tentoprocesmůžebýtefektivnějšípřivyužívánímnohočetnýchstrategiípředávánínovýchinformacíazměnvklinicképraxiposkytovatelůmzdravotnípéče.Důležitouzpětnouvazboupromonitorováníjsouaudity,kteréjsoupoužíványprohodnocenídopadu

navýsledky.(Titler,2007)Změnyvezdravotnicképraxi(založenénadůkazech)bymělybýtzahrnutydoceléhoprocesupéčeopacienta.Efektivnídiseminacedůkazůdopraxeseneobejdebezvyužitímoderníchinformačníchtechnologií(Simpson,2006).Volbadiseminačníchmetodseodvíjíodcílovéskupiny,kteréjsouinformaceodůkazechzvýzkumuazměněpraxepodávány:

● elektronické dokumentace,mapypéče,elektronickéordinace,kdejsouzahrnutyjenordinace,intervenceapostupy,kteréjsoupodporoványaktu-álníminejlepšímivědeckédůkazy

● elektronický edukační materiálpropacientyajehoblízké,kterýjevytvořenvuživatelskyvhodnéformě,čtivýasnadnodostupný(např.web,mobilníaplikace)

● vzdělávání zdravotnických pracovníkůspomocíedukačníchmateriálůnapř.informativníaatraktivníedukačníletákyapostery,vnichžjestručněprezen-továnanovázměnaklinicképraxesdoloženímodkazůnavědeckédůkazy

● audity a zpětná vazba,kterýmilzemonitorovatponěkolikaměsícíchuka-zatelevýkonnostiimplementačníhoprocesu;poskytovateléaklinicitakmo-houvidět,zdaajakzměnyvpraxiovlivňujíkvalitupéčeazlepšujípacientovyvýsledky(Titler,2007).

Diseminacepraxezaloženénadůkazechbymělaprobíhatnavíceúrovníchodlokálníúrovně,tj.vezdravotnickémzařízení,kdejeposkytovánapřímápéčepacientům,ažponárodníúroveňnapř.formounárodníchprogramůapropagačníchakcí.PracovníciInstitute for Healthcare Improvement(USA)zpracovalinazákladěsystematickéhopřehledudvanáctipublikacíplán efektivních strategií pro disemina-ci přístupu EBPvrámcinárodníkampaněkvalityzdravotnípéče(Yuanetal.,2010):

Strategie 1: Zdůraznit základ a relativní jednoduchost doporučované praxeDoporučeníaintervencebymělybýtvěrohodné,podpořenévědeckýmidůkazy,

relativnějednodušepoužitelnévpraxi,vsouladusezdrojiorganizace,doplněnékrátkýmpřehledemkonkrétníchdoporučení.

Strategie 2: Sladit zaměření propagace se strategickými cíli organizací Zaměřeníaobsahpropagačníkampaněbymělreflektovatširšíkontextpolitiky,

hlavníchsměrůastrategiíprozkvalitňovánízdravotnípéčestejnějakozájmyacíleposkytovatelůzdravotnípéče.

Strategie 3:Zvýšit zapojení organizací integrací zástupců veřejného mínění a využít uzlovou organizační strukturu

Klíčovýmprvkemdiseminačníkampanějemotivovatazapojitconejvíceorgani-zací,využítvlivu„klíčových“organizacíajejichakceptovatelnýchzástupců,vytvořitsíťdobrovolnýchlokálníchpoboček.

Strategie 4:Formovat koalici důvěryhodných sponzorů propagační akce

Zapojitprofesníorganizaceajejichodborníkyprozvýšenídůvěryhodnostipro-pagace.

Strategie 5:Generovat hranice participujících organizací pro maximalizaci změn sítě

Využítúčinky„rozjetéhovlaku“–významnývlivnarozhodováníorganizaceproimplementacidoporučenímápovědomí,zdapodobnéorganizacejiždoporučenípřijalyneboplánujípřijetí.

Strategie 6:Vytvářet praktické implementační nástroje a doporučení pro sku-piny klíčových poskytovatelů

Vytvořitpraktickénástrojeapřipravitaktivity,kterépomáhajíimplementovatnejlepšídostupnévědeckédůkazydopraxe–průvodce,informačníletáky,sadynástrojů,příběhyoúspěchu,workshopy,webovésemináře,on-linekomunity,kon-ferenčníhovory.

Strategie 7: Vytvořit síť na podporu vzděláváníVytvořitstupňovitoustrukturusítěmentorůproporadenstvínaúrovninárodní,

regionálníapředevšímlokální;identifikovatazapojitdoprocesuučeníúspěšnéorganizace.

Strategie 8:Začlenit monitorování a hodnocení cílůDefinovatexplicitníaměřitelnécílenárodníkampaněpodporujícímotivaci

zapojenýchorganizací;kvantifikovatcelkovézlepšeníkvalitypéčevorganizacích.

5.2.3 Bariéry diseminace vědeckých důkazů do praxeIndividuální poskytovatelézdravotnípéčemajínedostatekzákladníchznalostíado-vednostípotřebnýchkzačleněnívědeckýchdůkazůdosvéběžnépraxe.Zájemonovéinovativnípostupytakésnižujífaktorysouvisejícíspracovnímprocesem,např.přetížení,vyhoření.Organizační bariéryjakojenapř.špatnévedení,negativnízměnyorganizačníkul-tury,nedostatečnápodporaspolupracovníků,autokratickéomezováníbránítýmuimplementovatvědeckédůkazydopraxe.(Corriganetal.,2001)

5.3 LiteraturaAHRQ.DisseminationandImplementation.RetrievedAugust8,2014,fromhttp://

obssr.od.nih.gov/scientific_areas/translation/dissemination_and_implementation/index.aspx

Balas,E.A.,Boren,S.A.(2000).Managingclinicalknowledgeforhealthcareimprove-ment.In.Bemmel,J.,McCray,A.T.,(Eds),Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems.(pp.65–70).Stuttgart:SchattauerVerlagsgesellschaftmbH.

Bond,G.R.,Evans,L.,Salyers,M.P.,Williams,J.&Kim,H-W.(2000).Measurementoffidelityinpsychiatricrehabilitation.Mental Health Services Research,2(2),75–87.

Bowen,D.J.,Sorenson,G.,Weiner,B.J.etal.(2009).Disseminationresearchincan-cercontrol:whereareweandwhereshouldwego?Cancer Causes Control, 20(4),473–485.

Brownson,R.C.,Colditz,G.A.,Proctor,E.K.(2012).Dissemination and Implementation Research in Health.NewYork:OxfordUniversityPress.560p.

Corrigan,P.W.,Steiner,L.,McCracken,S.G.,Blaser,B.&Barr,M.(2001).Strategiesfordisseminating evidencebasedpracticestostaffwhotreatpeoplewithseriousmen-talillness.Psychiatrics Services, 52(12),1598–1606.

Eliason,M.(2003).Evidencebasedpractices:An implementation guide for community based substance abuse treatment agencies.IowaCity:TheIowaConsortiumforSubstanceAbuseResearchandEvaluation.33p.

Green,L.W.,Ottoson,J.M.,Garcia.G,etal.(2009).DiffusionTheoryandKnowledgeDissemination,Utilization,andIntegrationinPublicHealth.Annual Review of Public Health, 30,151–174.

Hockenberry,M.J.,Brown,T.L.,&Melnyk,B.M.(2011).Implementingevidenceincli-nicalsettings.InB.M.Melnyk&E.Fineout-Overholt,(Eds.),Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice (pp.205–225).Philadelphia:Wol-tersKluwerHealth,LippincottWilliams&Wilkins.

Law.M,,MacDermid,J.&Telford,J.Strategiestobuildevidenceinpractice.In:Law,M.&MacDermid,J.(Eds.).Evidence based rehabilitation: A guide to practice.Thorofa-re,NJ:Slack.375p.

Malloch,K.&Porter-O‘Grady,T.(2006).IntroductiontoEvidence-basedPracticeinNursingandHealthCare.Jones&BartlettLearning.278p.

NationalInstitutesofHealth.(2005).Building the Science of Dissemination and Imple-mentation in the Service of Public Health.RetrievedAugust8,2014,fromhttp://ob-ssr.od.nih.gov/scientific_areas/translation/dissemination_and_implementation/index.aspx

NationalInstituteofCorrection.(2005).Implementing Evidence-Based Practice in Co-mmunity Corrections: Quality Assurance Manual.RetrievedAugust8,2014,fromhttps://s3.amazonaws.com/static.nicic.gov/Library/021258.pdf

NREPP.Non-researcher’s guide to evidence-based program evaluation.USA:SAMHSA.2012,from:http://www.nrepp.samhsa.gov/Courses/ProgramEvaluation/resour-ces/NREPP_Evaluation_course.pdf

Nieva,V.F.,Murphy,R.,Ridley,N.,Donaldson,N.,Combes,J.,Mitchell,P.,Kovner,CH.,Hoy,E.&Carpenter,D.FromSciencetoService:AFrameworkfortheTransferofPatientSafetyResearchintoPractice.In:Henriksen,K.,Battles,J.B. Marks,E.S.&Lewin,D.I.Advances in patient safety: from research to implementation.(Volume

2:ConceptsandMethodology)AgencyforHealthcareResearchandQuality.Vol.2.441–453..

Owen,N.,Glanz,K.,Sallis,J.F.&Kelder,S.H.(2006).Evidence-basedapproachestodisseminationanddiffusionofphysicalactivityinterventions.American Journal of Preventive Medicine.31(4Suppl),35–44.

Poe,S.S.&White,K.M.(2010).John Hopkins nursing evidence-based practice: imple-mentation and translation. Indianapolis,In:SigmaThetaTauInternationalHonorSocietyofNursing.304p.

Rabin,B.A.,Brownson,R.C.,Haire-Joshu,D.etal.(2008).Aglossaryfordisseminationandimplementationresearchinhealth.Journal of Public Health Management and Practice.14(2,117–123.

Simpson,R.L.(2006).Automation:thevanguardofEBN.Nursing Management.37(6),13–14.

Straus,S.E.,Richardson,W.S.,Glasziou,P.&Haynes,R.B.(2005).Evidence-based medicine (3rded.).London:ChurchillLivingstone.280p.

Tabak,R.G.,Khoong,E.C.,Chambers,D.A.etal.(2012).Bridgingresearchandpractice:modelsfordisseminationandimplementationresearch.American Journal of Pre-ventive Medicine.43(3),337–357.

Titler,M.(2007).Translatingresearchintopractice.American Journal of Nursing. 107(6Suppl),26–33.

Yuan,C.T.,Nembhard,I.M.,Stern,A.F.,Brush,J.,E.Jr,Krumholz,H.M.,&Bradley,E.H.(2010).Blueprintforthedisseminationofevidence-basedpracticesinhealthcare.Issue Brief.8,1–16.

Valente,T.(2002).Evaluating Health Promotion Programs.NewYork:OxfordUniversityPress.328p.

6 / SUMMARY

“Evidence-BasedHealthcare”approachisveryimportantindecisionmakingproces.Everydecisionofhealthcareprofessionalshouldbebasedonthebestavailableevidence,professionalexpertiseandalsopatientpreferences.Oneaspectwithoutothertwodoesnotenableacomprehensivecareaboutpatient(orclient).However,howtostay„uptodate“ifinjustonedatabaseMedlineiscurrentlypublishedmorethan22millionpapers?Itisnotpossibleforanindividualtogothroughallthenewpapers.

“Evidence-BasedHealthcare”approachincludes5stepmodelof“Evidence-BasedPractice”helpingthehealthcareprofessionalsto:1.Formulatetheanswer-ableclinicalquestion;2.Searchthebestavailableevidence;3.Criticallyappraisetheevidence;4.Implementthebestavailableevidence;5.Evaluateyourperformance.

1. Theanswerableclinicalquestioncontainsspecificationofthetypeofpo-pulation(P),typeofinterventions(I),comparisons(C)ifapplicable,andthetypeofoutcomes(O)thatareofinterest.

2. ThesearchstrategyisbasedonthefourelementsPICOoftheclinicalques-tion.Beforetheactualsearch,thereisnecessarytoconsiderthat”:a)noteveryevidenceisonthesamelevel,b)thereexistshugeamountofdifferentsourcescontainingdifferenttypesofpublications,c)thereisadifferencebetweenbasicandadvancesearch.Duringthisstepisalsoimportanttoevaluatewhetheridentifiedpapersarerelevanttotheclinicalquestion.

3. Thecriticalappraisaloftheevidenceincludesassessmentofthemethodo-logicalqualityofrelevantpapersidentifiedduringsearchandobjectivityoftheirresults.Thereexistsalargenumberofapproachesandinstrumentsforcriticalappraisaldifferingaccordingtotypeofevidence.

4. Theimplementationofthebestavailableevidenceintoclinicalpracticeisthemostdifficultstep.However,thereexistsawidevarietyofimplemen-tationmodelshowtochangethepractice.

5. Theevaluationofimplementationprocessassessesthesuccessofthechangeinclinicalpracticeaccordingtosetcriteriaandalsoitssustainability.

“Evidence-BasedHealthcare”approachallowstohealthcareprofessionalstointegratethebestavailableevidencewiththeirclinicalexperiencesandpatients´preferencesduringevery-daydecision-makingprocessinindividualpatients(orclients).

REJSTŘÍK

„background“otázka10„foreground“otázka10,125krokůEvidence-BasedPractice8ACEstarmodelofknowledgetransforma-

tion66,68AGREE43,58AGREEII43,58analýzadat48–50,52,71,74analýzanázvuaabstraktu28,34analýzaplno-textu30AND24,25,27ARCCmodel67audit72,84,85bariérydiseminace86bariéryimplementace62–65,67bestpractice78bias38,42,44,46bibliografickáknihovna31bibliografickýmanažer31BibliographiamedicaČechoslovaca19Biological&LifeSciencesCollection19blinding40BMJJournalsOnlineCollection19booleovskéoperátory24,25CETEPmodel67CINAHL18,19,24,56citace31citačnímanažer30,31citačnístyl/norma31ClinicalScholar(CS)model66Cochrane7,8,34,35comparison(srovnávacíintervence)10,11

confounding38,42,44context(kontext,souvislosti,okolnosti)13CURN65ČeskécentrumEvidence-BasedHealthca-

re8databáze7,13,17–21,24,25,27,30,34,

56,59,64,72,73,82,84dependabilita48designstudie35–39,41–44,51,56,58,

59,71diagnosisofinterest(zkoumanádiagnó-

za)13diagnostickáotázka12,14,37diseminace65–67,69,71,74,78,82–86Dynamed19EBHC7–11,27,35,43,62–68,71–75EBM7,19EBMReviews19EBP7,8,34,35,59,66–68,84,85EMBASE18,19EndNote30,31etnografie12,37,38,41,51evaluace42,65–68,76,78–80,82,84evaluaceprocesu79evaluacevýsledku78,80Evidence-BasedHealthcare7–9,43Evidence-BasedMedicine7,8,35Evidence-BasedPractice7,17,67experimentálnískupina39,40,45,46experimentálnístudie17,36,39expozice12,14,38–40,44externívalidita48,49extrakcedat54,57,59

/ 91REJSTŘÍK

fenomenologie12,37,38,41,51,52formativníevaluace79fyzioterapeut7hierarchievědeckýchdůkazů17hodnocenírelevance27–31hodnotícínástroj35,49,53–55chyba41–44,54,56,57implementace8,9,19,30,42,59,62–72,

74,75,78–84,86implementačníprojekt79–82indextest(ověřovanýdiagnostickýtest)

13individuálnífaktory62,63,65informačnízdroje18,19Integrace66,68,73–75,85internídiseminace84internívalidita44,47,48interpretacevýsledků50,52interpretativismus38intervalyspolehlivosti47intervence10–12,34,37,39,43,44,46,

47,54,66,70–73,81–83,85intervention(inovativníintervence)10,

11,29Iowamodel66,68JBI8,9,13,34,43,49,53,59JoannaBriggsInstitute8,9,35,36,43,59JohnHopkinsEBHCmodel67journalklub67,73–75,84KDP42,43,58,59klíčovéslovo21,22klinickáotázka8,10–14,17,21–29,34,35,

37,38,43,44,49,53,58,59,67–69,71,72,74

klinickédoporučenépostupy42,58,62,64,82

klinickézkušenosti7,58,67knihy18,19,73,74,84kohortovéstudie11,36,38,40konsenzusexpertů17,36,49,70kontrolnískupina36,39,40,45–47kredibilita48kriticismus38kritickéhodnocení13,18,28,34,35,43,

48,53,54,56–59,68kvalitativní7,9,12,13,15,18,35–38,41,

42,48–53,57,63,78–80,82kvantitativní7,9,18,35,36,38,39,42,43,

48,49,53,80,82lékař7,19,42,43,52literárnípřehled42literárníreview42medicínazaloženánavědeckýchdůkazech

7,19Medline7,17–24,26,27,56MESH20,24meta-analýza9,19,38,53,55,57meta-syntéza9,19,38metodologie9,38,49–52,57ModelforEBPchange66modelyimplementace65monografie21,31,43názorexperta17,36,42,58nejlepšídostupnévědeckédůkazy7,8,

10,17,19,20,43,72,86nejlepšípraxe72,78–80nerelevantnívědeckýdůkaz28,30NNT46,47NOT24NumberNeededtoTreat29,46NursingOvid20

observačnístudie36,39,40odbornáperiodika17,18,34odbornéčlánky17–19,21,31OR24,25,26,27organizacevědeckýchdůkazů30organizačnífaktory62,63otázkanákladovosti12,15,37otázkaúčinnosti12,14,37,43otázkazjišťujícízkušenosti/prožitky/stra-

tegie12,13outcome/s(výstup/výstupy)10Ovid18,20–23,26,27paradigma35,38,48,49,51PARIHSmodel67participant(participant,zúčastněný,uži-

vatelpéče)13,45–47,50,52–54,71,79,82

patient/problem(pacient/problém)10peerreview34phenomenaofInterest(výzkumnýfeno-

mén)13p-hodnoty47PICo13,14,25,49PICO10–14,22–25,28,30,43–45,55,56PIRD13,14placebo39,40,46platforma18,22,27pokročilévyhledávání21,22,24,25porodníasistentka7potencionálněrelevantnívědeckýdůkaz

28,30pozitivismus/empiricko-analyticképara-

digma38praxe7–10,19,20,30,37,42,43,54,55,

57–59,62–70,72–75,78–86

praxezaloženánavědeckýchdůkazech7,17

preferencepacienta7primárnístudie34,38,43,56,58procesrozhodování7prognostickáotázka12,14,37prospektivní36,40průřezovéstudie36–38,41pyramidadůkazů17,18randomizace40,45randomizovanékontrolovanéstudie17,

18,21,35–38,40,43RCT35,36,38,40,43,56reference31,56referencetest(referenčnídiagnostický

test)13relevantnívědeckýdůkaz17,28,30,55reliabilita48reporty18retrospektivní36,40rizikováotázka12,14,37RosswurmandLarabee’sModel66rozšířeníklíčovýchslov22,23RRAAMBO43,45sběrdat38,49–51,53,70,71,74,80,82sborníkyzodbornýchkonferencí18senzitivita21,27sériepřípadůapřípadovéstudie36,38,

41specificita21,27standardizovanýnástroj18,35,49,82Stetlermodel65,66strategiediseminace85strategieimplementace71

/ 93REJSTŘÍK

studie11,17–19,21,34–59,62,64,65,70,71,73–75

studiepřípadůakontrol38,40SubjectHeadings20,24synonyma22–24systematickéreview9,17–19,34–36,38,

42,43,53–58šedáliteratura20,56tezaurus20,24transferabilita48,49Trinitymodelofevidence-basedpractice

67TripDatabase20truncation25TylerCollaborativeModel67ukládánívědeckýchdůkazů30UpToDate20úroveňvědeckéhodůkazu17,21,34–38,

44validita44,47–49,57

vědeckápráce8,20,22,31vědeckýdůkaz7–10,13,17–22,27–31,

34–38,41–44,52,55–59,62–75,78–86vyhledávacístrategie21,22,24–27,54–57vyhledávání13,17,18,20–22,25–27,34,

53,54,56,64,68,71,73vzdělávání9,20,56,62,63,73,75,84–86wildcards24,25základnívyhledávání21zakotvenáteorie12,37,38,41zaslepování40zástupnéznaky24,25zdravotnísestra7,65zdravotnickýprofesionál7,8,17,18,20,

34,37,40,59,62,64,66,69,70,72,74,79,84

zdravotnictvízaloženénavědeckýchdů-kazech7,9,66

zkracování25zkreslení38,40,44–47,56

doc. PhDr. Jana Marečková, Ph.D.Mgr. Jitka Klugarová, Ph.D.a kolektiv

Evidence-Based Health Care Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech

Výkonnáredaktorkaprof.RNDr.HanaKolářová,CSc.OdpovědnáredaktorkaVendulaDrozdováTechnickáredakceJiřinaVaclováNávrhagrafickézpracováníobálkyJiříJurečka

VydalaUniverzitaPalackéhovOlomouciKřížkovského8,77147Olomoucwww.vydavatelstvi.upol.czwww.e-shop.upol.czvup@upol.cz

1.vydání

Olomouc2015

Edičnířada–Monografie

ISBN978-80-244-4781-0(e-kniha)Neprodejnápublikace

vup2015/0438

„Monografie představuje velice užitečný a smysluplný zdroj re-levantních informací. Domnívám se, že bude bezesporu základ-ním vodítkem a pomocníkem pro všechny již poučené i dosud nepoučené čtenáře/profesionály a stane se nezbytným zdrojem literatury, ze kterého budou moci čerpat pro svoji teoretickou i praktickou činnost.“

PaedDr. Dagmar Tučková, Ph.D.

„Autori preukázali svoju erudíciu pri systematickom opise päť-krokového modelu praxe založenej na dôkazoch od formulácie klinickej otázky, vyhľadavania a kritického hodnotenia vedec-kých dôkazov až po ich implemetáciu, evaluáciu a disemináciu. V texte sú použité príklady, ktoré adekvátne dopĺňajú výklad a prispievajú k jeho srozumiteľnosti.“

Mgr. Juraj Čáp, PhD.

Evidence-Based Healthcare - Masaryk University...ných týmů a intersektorální mobility na...

Documents