Fyziologie respiračního systému

transcript

strana 1

MUDr. Eva Medová

Definice:

Respirace = dýchání je proces výměny plynů (kyslíku, oxidu uhličitého) mezi organismem a zevním prostředím

● zevní dýchání – výměna plynů mezi okolním atmosférickým

vzduchem a organismem

- ventilace – výměna plynů mezi atmosférou a alveoly

- difuze - výměna plynů mezi alveoly a krví

- perfuze

- transport krví

● vnitřní dýchání – oxidační děje v buňkách vedoucí k uvolnění energie

Funkce dýchací soustavy

• výměna plynů – ventilace, difuze (udržení ventilačně-perfuzního poměru

• metabolická funkce

- podíl na udržování acidobazické rovnováhy

- produkce ACE,PG, PC, LT• fonační funkce• termoregulace – úprava vdechovaného vzduchu (zvlhčení,

ohřátí vdechovaného vzduchu)• obranná

- imunitní - slizniční imunitní sy (MALT), lymfatická tkáň

- obranné reflexy = kýchání, kašlání ap. • vylučování odpadních látek, metabolitů (netěkavé kyseliny)

Funkční morfologie

Dýchací cesty

• Horní (supraglotické) DC

-ústa až hlasové vazy

• Dolní (infraglotické)

- bronchy

- bronchioly

- alveolární dukty

Plíce

-alveoly

Dýchací plyny

Kyslík, O2

• zdroj – atmosféra

• nenahraditelný zdroj energie pro organismus

• transport – vázaný na hemoglobin cca 200ml/l, volný cca 3 ml/l

• distribuce:

▪ plíce - 15% alveolárního vzduchu; tj. cca 300-450ml

▪ krev – arterie cca 200ml/l, vény 150ml/l; tj.750-850ml

▪ tkáň – volný, vázaný(myoglobin) ; celkem asi 250ml

Dýchací plyny

Oxid uhličitý, CO2

• zdroj – výhradně metabolismus

• ventilace řízena podle pCO2 v artériích (40 mmHg)

• transport – rozpuštěný, ve formě bikarbonátu (90% CO2 v organismu)

• má charakter slabé kyseliny – ovlivňuje ABR

• velmi dobře odstanitelný – dobře rozpustný, osmoticky neaktivní, málo reaktivní => okamžitá eliminace v prakticky neomezeném množství

• ET CO2 je dobrý marker adekvátnosti ventilace

Ventilace• objem vzduchu vyměněný mezi atmosférou a alveoly za

daný časový úsek (minutová ventilace – 5 -180 l/min )

• velikost ventilace řízena centry v mozku dle pCO2, pH, O2

• dechový cyklus – střídání nádechu a výdechu, 8 - 28x/min

• k proudění vzduchu dochází v důsledku rozdílů tlaků mezi alveoly a atmosférou => vzduch proudí z místa s vyšším tlakem na místo s nižším tlakem

• inspirium – tlak v alveolech (intrapulmonální tlak) je nižší než atmosférický => dosahuje negativních hodnot

- aktivní proces v důsledku práce dýchacích svalů

● expirium – tlak v alveolech je vyšší než atmosferický tlak

- v klidových podmínkách pasivní děj

Schéma průběhu inspiria a expiria

rozměry hrudníku

rostou

DÝCHACÍ SVALY

kontrakce

intratorakální tlak

klesá

objem plic

pulmonální tlak

klesá

pulmonální tlakje NIŽŠÍ než

atmosférický tlak

vzduch proudí

do plic

rozměry hrudníku

se zmenšují

DÝCHACÍ SVALY

relaxace

stoupá

objem plic

klesá

pulmonální tlak

stoupá

pulmonální tlakje VYŠŠÍ než

atmosférický tlak

vzduch proudí

z plic

Ventilace – plicní tlaky

• intrapulmonální tlak

- tlak v alveolech a plicním parenchymu

- tlak vzduchu přenášený z pleurální štěrbiny přes viscerální

pleuru na plicní parenchym

● intratorakální (interpleurální) tlak

- tlak mezi parietální a viscerální pleurou

- tahem elasticity plic k hilu vzniká negativní tlak

- v klidu -4 až -6 mm Hg oproti atmosférickému tlaku

• transpulmonální tlak

- hodnota rozdílu tlaku intrapulmonálního a interpleurálního

- je aktuální mírou elastických sil, které při daném rozpětí

deformují stěnu alveolu

Dýchací odpory

• Dýchání je spojeno s překonáváním 3 druhů odporů:

1. poddajnost (compliance) - elastický odpor plic a hrudníku

2. neelastický odpor tkání – tření plicní tkáně, hrudníku, dýchacích svalů a orgánů dutiny břišní

3 .proudový odpor dýchacích cest proti vzdušnému proudu (proudění laminární, turbulentní a přechodné)

• Dýchací práce (W) – je určena mechanickým úsilím, které je třeba vynaložit na překonání mechanických odporů dýchání. Vyjadřuje ji součin tlaku a objemu:

W= p . V

Poddajnost, compliance (C)• poměr změny objemu a změny interpleurálního tlaku, který tuto

změnu způsobil

C = ΔV / Δ p

• jinými slovy - vyjadřuje, jak velký tlak je třeba vyvinout na změnu objemu tj. míru změny tvaru plic (hrudníku) v důsledku deformační síly

• čím menší tlak je na nádech třeba - čím je plíce poddajnější, tím menší úsilí musí dýchací aparát vyvinout

• statická C – určena aktuálním objemem vdechnutého vzduchu a hodnotou intrapulm. tlak; pro plíce asi 200 ml/cm H20

• dynamická C – určena změnami objemu a tlaku během klidové ventilace, počítá se z křivky tlak - objem

• hodnotu určují 2 faktory:

1. elasticita plicní tkáně -hlavně její vazivové složky

2. povrchové napětí v alveolech

Vliv poddajnosti plic a alveolárního tlaku na objem plic

OBJEMPLIC

povrchové napětí v alveolech

surfaktant

elasticita plicní tkáně

poddajnost plic alveolární tlak

elasticita plicelasticita

hrudní stěnymíra kontrakce dýchacích svalů

motorická inervace dýchacích svalů

Povrchové napětí v alveolech• vzniká na rozhraní vzduchu a vody – alveoly vzduchem

naplněné bublinky obalené vrstvou tekutiny

• je způsobeno přitažlivými silami mezi molekulami vody (snaha o zmenšení povrchové vrstvy na minimum)

• Laplaceův zákon - vyjadřující vztah povrchového napětí, tlaku a poloměru v kulovitých objektech - objekty (alveoly s vysokým povrchovým napětím a malým poloměrem mají tendenci ke kolapsu (retrahovat se směrem k hilu plíce)

• snižuje elasticitu plic

• způsobuje nehomogenní distribuci vzduchu v plicích - kolaps malých alveolů do větších

• zvyšuje filtraci tekutiny do alveolů

• distenzní síly – působí proti silám povrchového napětí

Surfaktant• fosfolipid produkovaný pneumocyty

II.typu

• molekula má části:

1. hydrofilní – orientován k vodnímu povrchu - plazma

2. hydrofobní - směřuje do alveolu

• snižuje retrakční sílu plic a tím snižují dechovou práci = zvyšuje elasticitu plic

• omezuje kolaps menších alveolů do větších

• působí proti silám povrchového napětí vznikajících na rozhraní voda-vzduch v alveolech

• nezbytné pro udržení normální funkce plic – při nedostatku vznik resp. selhání

Odpor dýchacích cest• určen několika faktory:

▪ délkou dýchacích cest

▪ viskozitou vzduchu

▪ průměru dýchacích cest

• za fyziologických podmínek má význam pouze průměr DC

• síly určující průměr DC:

▪ pasivní - dýchací pohyby

▪ aktivní – tonus hladké svaloviny

bronchů

• změny v průběhu dech. cyklu

▪ nádech - rozšíření

▪ výdech – zúžení (urychlení

flow během výdechu)

viskozitavzduchu

ODPOR DÝCHACÍCH

délka dýchacích cest

čtvrtá mocninaprůměru

dýchacích cestrůst organizmu

tonus hladké svaloviny

dýchacích cest

složení vdechovaného a vydechovaného

vzduchu

ací c

histamin

para-sympatikus

sníženýpCO 2

zvýšenýpCO 2

adrenalin

sympatikuskonstrikce dilatace

Distribuce ventilace

• negativní tlak v pleurální dutině není všude stejný – kaudálním směrem stoupá o 0,25 cm H2O na každý cm vertikálního rozměru plic

• rozdíl tlaku mezi apikální a bazální částí plic je 7,5 cm H2O

transpulmonální tlak se mění kraniokaudálně

• okolní tlak na alveoly je největší v bazálních částech – jejich objem je 4x menší než v apikální části

• bazální partie jsou méně vzdušné,ale mají velký objemový potenciál než dosáhnou inspirační kapacity

=> jsou lépe ventilovány než apikální partie

Mrtvý prostor

• část dechového objemu, která se nepodílí na výměně plynů (zůstává v dýchacích cestách)

• anatomický mrtvý prostor

- tvořen DC do úrovně respiračních bronchiolů

- asi 150 ml z dechového objemu (500 ml)

• funkční mrtvý prostor

- objem alveolárního vzduch, kde neprobíhá dostatečná

výměna plynů – porušení difuze, perfuze

• arteficiálně zvětšený mrtvý prostor

- uměle zvětšený mrtvý prostor při prodloužení DC

(náustky, vzduchovody, hadice epod.)

Spirometrie• měření ventilace pomocí spirometru (měřič průtoku

vzduchu)

• diagnostika plicních onemocnění (restrikční, obstrukční)

• sledovaný parametr při UPV

• měříme statické či dynamické parametry (objemy, kapacity)

• statické parametry

- informuje o velikosti alveolárního prostoru tj. o poruchách

restrikčních

- objemy - VT, IRV, ERV, RV

- kapacity - vyjádřeny součtem 2 nebo více objemů

VC, TLC, FRC, IC

Statická spirometrická křivka - objemy

• Vt - objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý při 1nádechu nebo výdechu, hodnota asi 0,5 l

• IRV - největší možný objem vzduchu, který je možné nadechnout po ukončení klidového vdechu – až 3 l

• ERV - největší možný objem vzduchu, který je možné vydechnout po klidovém výdechu - asi 1,1 l

• RV - objem vzduchu, který v plicích zůstává po max. výdechu – asi 1,2 l

Statická spirometrická křivka - kapacity

• VC - množství vzduchu vypuzeného z plic maximálním výdechem po maximálním vdechu; VC = Vt + IRV + ERV; asi 4,5 l

• TLC - celkový objem vzduchu v plicích po maximálním nádechu TLC = VC + RV, nelze měřit spirometricky (stejně jako RV)

• IC - největší možný objem vzduchu, který lze nadechnout po předchozím klidném výdechu; IC = Vt + IRV

• FRC - jedná se o objem vzduchu, který v plicích zůstává po klidném výdechu, kdy jsou v rovnováze retrakční síly plic působící směrem k hilům a elastické síly hrudníku působící v opačném směru a udržující objem dutiny hrudní ; FRC = ERV + RV

Dynamická spirometrická křivka

• průtoky (objemy) při max.usilovném dýchání

• informují nás o proudění vzduchu v DC tj.o případných obstrukčních poruchách

• FVC - usilovná vitální kapacita: max. objem vzduchu, vydechnutý po max. nádechu, co možná nejrychleji

• FEV1 – objem vydechnutý za první sekundu usilovného výdechu VC

• MEF (FEF) 25-75% - průměrná rychlost proudění vydechovaného vzduchu mezi 25% a 75% vydechnuté usilovné VC

• PEF- nejvyšší rychlost průtoku dosažená během usilovného výdechu začínajícího z TLC

• MVV – max. volní ventilace za 12 s

Ventilačně – perfuzní poměr• pro účinnou výměnu plynů v alveolu je důležitá nejen jeho

ventilace,ale i perfuze tj. správný ventilačně - perfuzní poměr

• poměr minutové alveolární ventilace a min.srdečního výdeje

V/Q = VA / CO

• správný poměr V/Q musí být udržován na úrovni každého alveolu

• poměr V/Q však není shodný ve všech částech plíce (zejména vlivem gravitace)

• mechanizmy udržující správný V/Q poměr:

1. úprava ventilace – bronchokonstrikce v oblastech, kde

převládá ventilace (pokles pCO2)

2. úprava perfuze – vazokonstrikce plicních arteriol v důsledku

poklesu pO2 v místě s převažující perfuzí

Ventilačně – perfuzní poměr

pokles pCO2

v alveolech

odpor dýchacích cest

stoupá

VÝMĚNA DÝCHACÍCH PLYNŮ

V PLICÍCH

ventilace

stoupáperfuze

bronchokonstrikce

ventilace

klesá

pokles pO2

v plicích

periferní odpor plicního řečiště

stoupá

V PLICÍCHventilace

perfuze

stoupá

vazokonstrikce plicních cév

perfuze

klesá

Řízení úpravou ventilace Řízení úpravou perfuze

Poruchy ventilace a perfuze v plicích

Perfuze – plicní řečiště

• musí vytvořit podmínky pro adekvátní výměnu plynů

• průtok 5 l/min, v klidu je v plicích cca 10% krve organismu

• plicní cévy – funkční

- z pravé komory

- nižší periferní odpor

• bronchiální cévy – nutriční

- odstup z aorty

- zásobují pl.parenchym a bronchy

Perfuze – plicní řečiště

• arteriální tlak je výrazně nižší než v systémovém řečišti

PAP – 25/10 (15)

- nízkotlaké řečiště zabraňuje filtraci tekutiny z kapilár a brání vzniku plicního edému

• faktory ovlivňující průtok krve a jeho distribuci:

▪ intrapulmonální tlak – výrazně ovlivněno UPV

▪ žilní tlak – tj. tlak v plicních žilách

významné u levostraného selhání

▪ systémový žilní návrat

▪ gravitace

Perfuze – regulace průtoku

• Celkové mechanismy

▪ nervové

sympatikus – působí na hl.

svalovinu arteriol – konstrikce

parasympatikus – působí na

hl.svalovinu bronchiolů –

bronchodilatace

▪ humorální

adrenalin – bronchodilatece

vazokonstrikce

V PLICÍCHventilace perfuze

hladká svalovina bronchiolů

v plicíchpCO2

v plicích

hladká svalovina plicních cév

sympatikusparasympatikus

hladká svalovina plicních cév

hladká svalovina bronchiolů

adrenalin

Perfuze – regulace průtoku

• místní mechanismy

▪ hypoxická plicní vazokonstrikce

- lokální humorální mechanismus

- řízena pO2, pCO2

- reakce kapiláry na pokles pO2

vazokonstrikce

- reakce na pokles pCO2

bronchodilatace

- řeší lokální nepoměr V/Q

- hlavní regulační mechanismus

lokální ventilace plicní tkáně

ARTERIOLY

DANÁ ČÁST PLIC

PRŮTOK KRVE TKÁNÍ

hladký sval

pokles pO2

vazokonstrikceve tkáni

snížená perfuze v dané části plic

pokles ventilace v dané části plic

Plicní difuze

• difuze O2 a CO2 přes alveolo-kapilární membránu

• tloušťka membrány 3 – 0,3 μm, celková plocha 80-100 m²

• dráha difuze O2 – alveol - alveolo-kapilární membrána – plazma – membrána erytrocytu – hemoglobin

• difuze založena na rozdílu a pCO2 mezi krví a alveolem

• pO2 véna kolem 40 mm Hg, alveol 100 mm Hg

• pCO2 véna kolem 46 mm Hg, alveol 40 mm Hg

• tlakový gradient O2 asi 50 mm Hg, CO2 asi 6 mm Hg (větší rozpustnost v tkáních)

• pO2 v aortě je asi 90 mm Hg v důsledku arteriovenózních zkratů

Alveolo-kapilární výměna

Difuzní kapacita plic• vyjadřuje schopnost plic vyměňovat plyny

• definice: množství plynu, které při tlakovém gradientu 1kPa prostoupí přes alveolo-kapilární membránu

• záleží na - ploše a dráze difuze

- V/Q poměru, saturaci Hb

• změny difuzní kapacity:

- poloha – vyšší v poloze na zádech

- tělesné rozměry

- fyzická zátěž – zlepšení V/Q poměru, nižší saturace Hb

• patologické stavy

- redukce difuzní plochy – restrikce plic, obstrukce cév

- prodloužení difuzní dráhy – zesílení stěn alveolu, přítomnost tekutiny

Transport O2

• pro malou rozpustnost se drtivá většina transportuje ve vazbě na hemoglobin - oxyhemoglobin

• faktory působící na saturaci Hb – pO2, pCO2, teplota, koncentrace H+ iontů (ukazují míru metabolismu), 2,3-difosfoglycerátu (zvýšená produkce při poklesu oxyHb,snižuje afinitu vazby 02 na Hb

teplotasaturace Hb

kyslíkem

2,3 - DPG

koncentraceH + iontů

Disociační křivka Hb

Trasnsport CO2

• fyzikálně rozpuštěný (20x lepší rozpustnost než O2)

• ve formě iontů HCO3 – asi 90% CO2

• část vázána na Hb – karbaminohemoglobin (afinita vazby vzrůstá při nižším pO2 – umožňuje rychlý odvod CO2 z met.aktivních tkání)

• kapacita krve pro transport CO2 je v podstatě neomezená => respirační insuficience ovlivní dříve dodávku O2 než eliminaci CO2

Regulace respirace

• zajištění parametrů respirace v souladu s požadavky organismu a uzpůsobení jeho aktuálním potřebám

• úrovně řízení respirace

▪ regulace ventilace – centra v prodloužené míše

▪ regulace plicní perfuze – hl. lokálně na úrovni plic

▪ regulace systémové cirkulace

▪ regulace perfuze tkání a uvolňování O2

▪ regulace množství Hb

• pro zachování homeostázy nutná kooperace všech výše jmenovaných systémů

Regulace ventilace

• řízení rytmogeneze – pravidelné střídání vdechu a výdechu

• uzpůsobení úrovně ventilace aktuálním potřebám organismu

• míra ventilace závisí zejména pCO2 v arteriální krvi (40 mmHg) – úprava ventilace v řádu desítek vteřin

• k úpravě ventilace dle pO2 vede až pokles saturace na 90% (kyslíkové chemoreceptory v karotických tělískách)

• řídící mechanismy:

▪ centrální řízení – respirační automacie

▪ metabolické (chemické) řízení – dle pCO2, pO2, H+

▪ mechanické vlivy – inflační, deflační mechanoreceptory v

plicích

Regulace ventilace

Centrální řízení ventilace

• respirační automacie je výsledkem aktivity neuronů v prodloužené míše tvořící dýchací centrum

• dýchací centrum tvoří 2 skupiny neuronů – inspirační a expirační

• dýchací centrum je ovlivněno vyššími centry CNS - kůra, thalamus, pons

• při přerušení jejich vstupů dochází k poruše rytmogeneze – apneustické dýchání (prodloužený nádech, krátký výdech)

• aferentace dýchacího centra jsou informace z periferních a centrálních chemoreceptorů a mechanoreceptorů

Centrální řízení ventilace

RYTMUSDÝCHÁNÍ

respirační centra v prodloužené míše

pons:skupina respiračních

neuronů v pontusenzorické vstupy:

centrální chemoreceptory,periferní chemoreceptory, inflační receptory v plicích,

proprioreceptory

mozková kůra:volní kontrola,

adaptace na řeč, zpěv apod.

Mechanické vlivy řízení ventilace

• podílí se na řízení rytmogeneze

• inflační receptory v plicích (trachea, bronchy, bronchyoly) informují o míře rozpětí plic

• Heringův – Breuerův inflační reflex

▪ reflexní inhibice inspiria v důsledku podráždění inflačních rec. při rozpětí plic při inspiriu a zahájení expiria

▪ omezuje rozsah dýchacích pohybů a minimalizuje tak dechovou práci

▪ zabraňuje nadměrnému rozpětí plic

• analogický děj probíhá v expiriu – podráždění deflačních receptorů

DÝCHACÍ SVALY

ROZPĚTÍ PLIC

zvětšení objemu plic

útlum aktivity vdechového

centra

inflační mechanoreceptory v plicích

MOZKOVÝ KMEN

dýchací centra

MOZKOVÝ KMEN

dýchací centra

VDECHOVÉ SVALY

kontrakce

napěťové receptory v plicích

Metabolické (chemické) řízení

• úprava ventilace podle aktuální potřeby organismu

• vzestup pCO2 je nejsilnější přirozený stimul pro zvýšení ventilace

• informace o pCO2, pO2, H+ pochází z chemoreceptorů

• centrální chemoreceptory – v mozkovém kmeni

• periferní chemoreceptory – aortální, karotická tělíska

• citlivost centrálních chemoreceptorů

▪ zvyšuje - hypoxie, acidóza, noradrenalin, progesteron

salicyláty

▪ snižuje – spánek, dlouhodobá hyperkapnie, anestezie

• centrální chemoreceptory:

▪ chemosenzitivní oblast v prodloužené míše

▪ reagují na vzestup pCO2 – snadno prochází skrz

hemaencefalickou bariéru

▪ hyperkapnie vede k lineárnímu zvýšení ventilace téměř

okamžitě MV se zvyšuje o 2-4 l/min při vzestupu pCO2

o 1 mmHg

▪ reagují i na změny pH (H+) – pomalejší odpověd (horší

přes hemaencefalickou bariéru)

• periferní chemoreceptory

▪ karotická a aortální tělíska – velký průtok krve proti malé

spotřebě O2 – relativně přesná informace o aktuálním paO2

▪ reagují hlavně na ↓pO2, ale i na ↓pH a ↑pCO2

▪ na změnu ventilace má vliv až pokles pO2 na 60 mm Hg

(saturace zhruba 90%)

▪ hypoxie zvyšuje citlivost na hypokapnii

▪ reakce i na změnu průtoku krve - sníží-li se průtok kolem

klesá pO2 a ventilace se zvyšuje

Děkuji za pozornost

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2; 128 08 Praha 2T: +420 224 962 243F: +420 224 962 118E: karim@vfn.czwww.karim-vfn.cz

Fyziologie respiračního systému

Documents