Novinky v léčbě komplikací šokových stavů(porodnických )

Současné možnosti podpory orgánových funkcí

MUDr. I. Herold, CSc.

Anesteziologicko-resuscitační oddělení

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

Nemocnice Středočeského kraje

2008 2

Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou

Rodička na JIP – „vzácné“ onemocnění na JIP

• Prevalence kritických stavů, outcome matek přijatých na JIP/všech rodiček 1000 porodů

• Heynonen S (Kuopio 1993-2000): 9 • Gilbert , New Jersey , 1991-1998( 2003) 4,8• Demirkiran, Istanbul 2003: 8,9 • Vasquez , La Plata, Buenos Aires , 2007 7

– relativně malá populace pacientek léčena na všeobecném ICU typu ARO– málo dat z velkých studií - obtížně srovnatelné regiony

• Fetální outcome u žen hospitalizovaných na JIP během gravidity

• Validace universálních skórovacích schémat a „posuny“ fyziologických rozmezí v graviditě

– APACHE II vs SOFA a SAPS II

• Nové možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce – aplikace SURVIVING SEPSIS GUIDELINES u specifické populace pacientek

2008 3

Carrin-Ceba R, Gajic O

Fetal outcomes of critically ill pregnant women admitted to the ICU for non-obstetric causes.

37th SCCM, Honolulu Abtract 35

• n= 153 těhotných za 10 let – 60% bez souvislosti s těhotenstvím , medián 25. týden– Nejčastější příčinou resp. insuficience – 20% gravidit odhaleno náhodně

• zemřely 2 ženy (TEN, refrakterní šok)• třetina skončila potratem nebo porodem mrtvého plodu

• Rizikové faktory úmrtí plodu– Šok matky– Krevní převod– Nízký gestační věk

2008 4

Prevalence výskytu kritických stavů v graviditě na JIP a outcomerelativně vzácné a s dobrou prognózou

SurvNon Surv

KrváceníHypertense

Toxemie

73,6%

11,2%

%• Arterie 62,4• CZK 48 •UPV 24,8

• CVVH 3,2

• Plná krev 36,8• FFP 29,6•Trombocyty 21,6

Demirkiran O Critically ill obstetric patients in the ICUInt J Obst Anetsh 2003, 12,4,266-270

pacientky (n = 4733) přijaté na JIP v souvislosti s porodem 122 pacientek -2,64% (0,89% porodů) , mortalita 10,2%

2008 5

Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU AdmissionDaniela N. Vasquez, CHEST 2007; 131:718–724

SELHÁVAJÍCI SYSTÉMY MORTALITA % %

• Respirační 37 (1.) 18• Kardiovaskulární 28 (2.) 16• Hemakoagulace 13 29 • Ledviny 12 15• CNS 7 63 (ICH 39%) (2.)• Játra 3 0• MODS 44 (1.)______________________________________________________ mateřská mortalita 11 fetální mortalita 32

• 1998-2005 : 9000 porodů (16% rizikových)

• 8 lůžková JIP, 445 lůžková universitní nemocnice v La Plata, Buenos Aires

• n= 161 z 1571 příjmů na JIP (10%) ……..0,7% z 23 044 porodů

2008 6

APACHE II skórování

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

za prvních 24 hospitalizace

1. TK, P (?) , dech. frekvence(?), diuresa 2. HTK (?) ,LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, 3. věk4. chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie)

– Predikovaná mortalita je vyšší než skutečná • Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná

positivita• Problematická použitelnost u málo rizikových pacientek (APACHE II <10) – low

risk monitoring patients

FALEŠNÁ POSITIVITA

RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU

2008 7

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, 1294-1299

Grissom C (SCCM 2008, Hawai) : Modified SOFA: bez koagulace, icterus vs bilirubin, PaO2 vs SpO2)

2008 8

Prediction of mortality and morbidity by SAPS II score in obstetric ICU admissions.Tempe A et al. Ind J Med Sci, 64,2007,179-185

http://www.sfar.org/scores2/saps2.htm

Mortalita 1,5/1000 porodnických pacientek přijatých na ICU

2008 9

Doporuční OAGBIWhy Mothers Die 2000-2002 (Brit J Anaesth 2005)

Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu

Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv

– mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická• tokolytika

– tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění)– klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny– metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva )– Plán u odmítaček krve¨

2008 10

Současné postupy u ŽOK

• UZ asistence zavedení CZK

• Monitorace CVP a přímého měření krevního tlaku

• Restaurace cirkulujícího objemu a neinvazivní monitorování hemodynamiky

• Normalizace hemokoagulace

2008 11

HEMORHAGICKÝ ŠOK

• Kanyla– periferní : krátká a silná 12 h– centrální (Advanced Venous Access - 89 500 ml/h)– Měření SvO2

• Zahřívání– pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie)– infúzí , přikrývky typu WARMTOUCH , Bear-HUG

• UZ asistence zavedení CZK• Monitorace dostatečné restaurace cirkul. Objemu

• CVP , invaz (přímého) měření krevního tlaku• neinvazivní monitorace hemodynamiky

•Monitorace hemokoagulace koagulace

2008 12

OBĚHOVÁ RESUSCITACE (do 6 hodin)

Hypotenze nebo zvýšení s- laktátu : >4mmol/l

• Centrální žilní tlak (CVP) 8–12 mm Hg* (12-15mmHg při UPV )

• Střední arteriální tlak (MAP) > 65 mm Hg

• Diuréza > 0.5 ml.kg-1.hr-1

• Saturace kyslíku

– v horní duté žíle (SvcO2) > 70%

– SvO2 > 65%• Erymasa k dosažení HTK > 30% nebo

• dobutamin max 20 μg.kg-1.min-1

EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

2008 13

OBJEMOVÁ LÉČBA

• Cílový CVP – > 8mmHg ( > 12mmHg na UPV)

• Tekutinový test zlepšení hemodynamiky během 30 min – 20ml/kg– Krystaloidy 1000 ml - balancované roztoky typu Ringerfundinu– Koloidy 300–500 ml : albumin vs škroby (?), gelatina

• Větší objemy/rychlejší převod při hypoperfuzi tkání

• Zpomalení – stoupají plnící tlaky– nelepší se hemodynamika

2008 14

Albumin, krystaloidy, koloidy (?)

ALBUMIN

• antioxidační úč. (ALI, ARDS)

• Spont. bakt. peritonitis

• méně ren. dysfunkce

Anesthesiology 2005; 103:654–60

2008 15

VISEP trial (SeptNet)

• Efficacy of Early Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis

• HES 10% (HaesSteril 200 ) vs Ringer laktat

• 50%vyšší riziko selhání ledvin

• Tetraspan, Voluven 130 ? Strop 20 ml/kg

• Želatina, albumin

2008 16

Vazopresory (noradrenalin, dopamin, adrenalin) : MAP > 65 mm Hg (1C)

– noradrenalin nebo dopamin do CŽK jsou zpočátku vazopresory volby

• adrenalin není jako vhodný jako iniciální vazopresor vhodný • adrenalin , není-li odezva na noradrenalin nebo dopamin • nízká dávka dopaminu nemá renoprotektivní účinky

– při použití vasopresorů je třeba co nejdříve zavést arteriální katetr

– Inotropika: • dobutamin u pacientů s dysfunkcí myokardu - nízký CO a vysoký PAOP

2008 17

STEROIDY A SEPTICKÝ ŠOK

• Hydrocortison <300mg/day.

• septický šok ( dospělých) nereagující na dostatečnou tekutinovou nálož a vasopresory

– bez ACTH stimulačního testu – vysazení, nejsou-li již nutné vasopresory

2008 18

HODNOCENÍ ODPOVĚDI NA OBJEMOVOU VÝZVU

• Tlak ( střední) ? , CZT vs PAOP

• Tepový objem ( analýza pulsní vlny)– využití v monitoraci a titraci vasopresorik a

oxytocinu během porodu

– v léčbě preeklapmpsie

• kalibrované systémy

– PiCCOplus , LiDCOplus• nekalibrované systémy Vigileo

2008 19

Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO)

• CŽK/Arterialní katetr – Bolus lithia přes CŽK– Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi

• Koreluje s hodnotami plicnicového katetru– 1-2x/24h– Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření)

• Pulse Pressure Variation PPV– Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož

2008 20

2008 21

ARDS a těhotenství

2008 22

2008 23

interpretace nízkých glykemií bedside testy (poct) , které nadhodnocují arteriální vzorky a plasmatické hodnoty glykemie

Větší opatrnost při „těsné“ kontrole glykemie

2008 24

Chest 2001, 120,1271-1277 , n= 74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Celkem SIRS (59%) Severesepsis (24%)

Septic Shock(3%)

2008 25

PRAVIDLA ANTIBIOTICKÉ LÉČBY

• Ihned – Během 1. (3). hodiny u dg těžké sepse a septického šoku

• Širokospektrá (g-, g+, antifungální ?)– Monoterapie / kombinovaná – dobrý průnik k předpokládanému zdroji infekce

• Úprava dávky denně• prevence resistence, toxicity a snížení nákladů • Kombinovaná terapie maximálně 3-5 dnů, pak de-eskalace podle citlivosti

• Trvání 7–10 dnů• delší při nedostatečné odpovědi • ložiscích, které není možné drenovat a při imunodeficitu

• Vysazení antibiotik• není-li příčinou infekční agens ???

2008 26

PREVENCE A LÉČBA INFEKCÍ

• Anti MRSA (nosokom, Z-Z kmeny, komunitní kmeny C-A )– Panton Valentin Leukocidin toxin - tkánové nekrosy-nekrotizující pneumonie

• Katetrové infekce : kombinovaný přístup– mytí rukou, chlorhexidine, ne v. femoralis

– eliminace katetrů „mimo provoz “, chráněné katetry ( stříbro, povidon)

• Pneumonie– časná extubace , neinvazivní ventilace, chlorhexidinové výplachy

– poloha se zvýšením horní poloviny těla

– rourky s odsáváním ze subglotického prostoru, potažené Ag

2008 27

ANTI - MRSA ATB

• Vankomycin ??? Monitorování hladin > 15 mcg/ml, dostupnost v tkáních ??

• Alternativy a jejich „universálnost“• Linezolid (oxidalizon)

– inhibice toxinu , plicní infekce , ne cévní infekce , těhotenství ??

• Ceftobiprol – anti MRSA? Ps. Aerug– noskom., ale ne VAP

• Tigecycklin – kožní a cévní, ne plicní infekce, ne v těhotenství !!!

• Daptomycin – (bakteriemie a infekce kůže a měkkých tkání) , těhotenství (třída B)– baktericidnost, resistence?

• Klindamycin– u CA- MRSAinhibice toxinu

2008 28

INVAZIVNÍ MYKOZA (C. non-albicans)

ECHINOKANDINY pregnancy category C drug, should be used in

pregnancy only if the potential benefit justifies the risk to the fetus

ANIDULANFUNGIN (ECALTA)CASPOFUNGIN

MYCAFUNGIN (MYCAMIN)

2008 29

ACUTE KIDNEY INJURY

2008 30

2008 31

Ochrana ledvin a léčba oligurické formy AKI

• Léčba základní příčiny AKI

• Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky)– N-acetylcystein (aminophyllin)

• Konverse oligurického na neoligurické s. – furosemid 1 - 9 mg/kg/hod

• Objemová léčba (CŽT ) a udržení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg)

• Udržení srdečního výdeje– inotropika: dobutamin a vasopresory: noradrenalin

• Manitol ( myoglobinurie )

• CRRT ??

2008 32

2008 33

2008 34