Post on 01-Nov-2020
transcript
Akutní stavy v medicíně
Náhlá zástava oběhu – refrakterní fibrilace komor
GL 2010 – co nového ? - ALS
Hlavní pilíře kvalita prováděné KPR kvalitní co nejméně přerušovaná ZSM časná defibrilace terapeutická hypotermie
Airway OTI – zlatý standard, ale
menší důraz, pokud není prováděn kvalifikovaným a zkušeným personálem individuálně s ohledem na zkušenosti týmu
GL 2010 – co nového ? - ALS
OTI – zlatý standard, ale nelze zajistit DC a ventilovat pacienta jiným způsobem?
supraglotické pomůcky (LMA, LT, I-gel, combitube)
polohu ETR ověřit kapnometrií (+ časná detekce ROSC) parametry UPV – FiO2 =1,00, VT=6-7ml/kg, f=10 nezávisle
na ZSM po ROSC – FiO2?? snaha < 0,6 – hyperoxemie je škodlivá –
k SaO2 0,94 – 0,98 … včasně art. ABR
GL 2010 – co nového ? - ALS
Circulation kvalitní s fr. alespoň 110 (max.120)/min kvalitní s hloubkou komprese alespoň 5 (max.6) cm nepřerušovaně i během nabíjení defibrilátoru
a ihned po výboji přerušení < 10 sekund zevní kompresní systémy
nebyly dosud všeob.akceptovány LUCAS – fr. žeber, rpt.jater AutoPulse - rpt.adventicie, hematomy probíhají 3.klinické studie
ruce nadále zlatý standard elevace DKK, střídat po 2 min. ECLS - budoucnost
GL 2010 – co nového ? - ALS
Defibrilation - změna managementu DEF není stanoven přesný čas první DEF (změna proti GL 2005 ) není známá optimální energie výboje (360J mono, 200J bifáz.) nabíjet během masáže ihned po výboji pokračovat v masáži – 2 minuty – pak analýza povoleny 3xDEF
monitorovaný pacient během PCI časně po KCH výkonu
prekordiální úder akceptován, pokud nezdrží přinesení defibrilátoru
GL 2010 – co nového ? - ALS
Defibrilation + ECG (elektroimpulzoterapie ) podpora programu AED
jednotný piktogram využití nyní asi 1% NZO – ideál 10 % v nemocnicích do 3 minut
ochrana před nežádoucím účinkem výboje („nestáčí dát ruce pryč“) latexové rukavice (dvojitě) lepší izolace než nitrylové/vinylové
správná poloha pádel pro DEF využití velkoplošných samolepících elektrod
Chybné umístění
Správné umístění
GL 2010 – co nového ? - ALS
Fluids end Drugs žilní vstupy
PVK – spíše VJE kanylace centrálních žil – není podporována
alternativy intraoseální vstup intratracheální podávání farmak není doporučováno
LÉKY význam farmakoterapie během KPR menší než dříve kyslík
nejdůležitější lék po ROSC snaha k SaO2 0,94 – 0,98 – hyperoxemie je škodlivá
GL 2010 – co nového ? - ALS
LÉKY Adrenalin
použití během KPR – „velkou neznámou“ vyšší počty pacientů s ROSC, ale celkové výsledky přežití srovnatelné
(u PEA i horší) u DEF rytmů (VF/P-VT) až po 3. neúspěšném výboji dávka 1 mg po 3-5 minutách (po 2 cyklech KPR ev. 2 výbojích) u non-DEF rytmů – 1 mg po 3-5 minutách
Amiodaron u DEF rytmů po 3.neúspěšném výboji dávka 300 mg… další 150 mg… dále cestou LD 60mg/hod…6 hodin
Atropin podávání v průběhu KPR již není doporučováno
GL 2010 – syndrom po srdeční zástavě, post-cardiac arrest syndrom ( PCAS )
podpora vytváření standardizovaných protokolů poměrně malá pozornost v rámci GL možno zahájit již v PNP post-cardiac arrest centrum (PCI, KCH, IRA, ECLS….)
Hemodynamická a ventilační stabilizace MAP 65-100 mmHg, diuréza 1 ml/kg/hod ventilace
netoxickými koncentracemi kyslíku – FiO2 < 0,6 protektivními objemy – VT 6-7 ml/kg k normokapnii – ETCO2 4,2-4,8 kPa
GL 2010 – syndrom po srdeční zástavě, post-cardiac arrest syndrom ( PCAS )
Neuroprotekce terapeutická hypotermie
nadále platí - co nejdříve ochladit na 32-34 stC a po dobu 24 hod indikováni pacienti s jakýmkoliv iniciálním rytmem jasné kontraindikace (sepse, MODS, preexistující koagulopatie) akceptováno zahájení v PNP (česká studie PRE-COOL) spíše sofistikovanými přístroji (thermo guard) shoda … škodlivost hypertermie po NZO kontroverze … neprofitovali by nemocní z udržení normotermie stejně
jako z navození hypotermie?
kontrola glykemie……. <10mmol/l kontrola epileptiformních projevů
křeče u 5-15% po ROSC vyšší mortalita, léčit po první atace - clonazepam, valproát
GL 2010 – syndrom po srdeční zástavě, post-cardiac arrest syndrom ( PCAS )
Diagnostika kurabilních příčin NZO včasná SKG/PCI
AKS je příčinou NZO >50 % SKG – všichni pacienti s abnormálním EKG paralelní chlazení a PCI akceptováno
podpora USG (echokg i břišní) CT/CTA – k dif. dg. dočasná mechanická podpora oběhu (ECLS-pumpa, ECMO)
High-risc EAP, hypotermní NZO, kardiogenní šok (komplikace AIM) refrakterní na volumoterapii, vazopresoricko-inotropní podporu….
DLPS č. LP-L023-KCHIR-002 Indikační kritéria pro ECLS/ECMO ve FNOL (od 24.10.2011 )
intervenční radiologie –IRA damage control, stentgraft....
CO DĚLAT KDO ? JAK ? KAM ? KDY ? KDE ? ?
NR - Resuscitační tým
lékař – odsávačka + kyslík. bomba 2 litry
sestra – resuscitační batoh
sanitář – Lifepak + LUCAS II
tel. 2666
Kde - kdo a co na místě zásahu
LÉKAŘ
SANITÁŘ SESTRA
ŘIDIČ
Resuscitační tým – akce „ zástava „ SANITÁŘ
LHK L É K A Ř
za hlavou
S E S T R A PHK
přiložení pádel
tisk prvního rytmu
zevní srdeční masáž ( ruce)
UPV - AMBU + maska + kyslík
analýza prvního rytmu
*analýza rytmu
příprava OTI/UPV/PVK
V F / V T P E A I E L
Defibrilace 200 J
zevní srdeční masáž (ruce)
příprava OTI/UPV/PVK
L U C A S – rychlé nasazení
nalepení elektrod malých / quick combo
monitor (Lifepak)
* odsávání z HCD * asistence
* OTI + UPV * asistence
* VJE / IO * PVK / IO + ADR 1 mg
obsluhuje
LUCAS + Lifepak
UPV ( Oxylog )
VC/CMV s FiO2 1,0 PVK / VJE / IO
C + D + E
A + B + G F
start
11
1.min
3.min
Resuscitační tým – akce „ zástava „
3.min
30.min
Resuscitační tým – akce „ zástava „
uvažovaná příčina
diagnostické možnosti
emergentní výkony
Probíhající a/nebo protrahovaná KPR při PEA
Hypoxie
Hypovolemie
Hypo/hyper ionty (kalium)
Hypotermie
TEN (koronární, EAP)
Tamponáda srdeční
Tenzní PNO
Toxická dávka (intoxikace)
•EKG
•ABR
•USG
•echokardio
•teplotní čidlo
•toxikologie
OTI + UPV/bronchoskopie
volumo+hemoterapie-Level I, KCH /CHIR/intervenční radiolog
korekce iontogramu a pH
ohřátí-Level I/ECLS
reperfuze-SKG/PCI/IVT/ECLS
punkce perikardu + KCH
hrudní drenáž
antidota+ UPV
Resuscitační tým – akce „ zástava „
30.min
ANALÝZA RYTMU
V F / V T I E L P E A
UKONČENÍ ACLS •EXITUS LETALIS – čas ! •OHLEDÁNÍ •DOKUMENTACE K ÚMRTÍ
POKRAČUJÍCÍ KPR •VF/KT – po podání amiodaronu ( 60 minut?) •VF/KT – při hypotermii do 33 st ? •Dítě - ? •Těhotná – S.C. ? •Intoxikace léky – beta lytika, TCA , digitalis… •High risk EP – podání IVT ( 90 minut?) •Zvažována ECLS – bridge ??
???
4H /4T – diagnostika+terapie+opatření+kontrola+korekce •Hypovolemie (USG- agresivní volumoterapie / hemoterapie + kontrola KCH / CHIR / IRA ) •Hypoxie ( ABR-OTI + UPV s FiO2 1,00 , BSK ) •Hypo/hyper - ionty ( Bed side ABR , POCT+ korekce ) •Hypotermie ( čidlo + ohřátí - LEVEL I – Hot Line – Warm Touch – ECLS/MTO ) •TEN – AKS/MaPE ( USG + SKG – PCI / CaBG / IVT / ECLS / embolektomie / fragmentace ) •Tamponáda srdeční ( USG s punkcí + KCH) •Tenzní PNO ( USG/RTG + hrudní drenáž ) •Toxická dávka léku ( tox ikologie + antidota )
Algoritmus u refrakterní fibrilace komor
Defibrilovatelné rytmy
DEFIBRILACE
DEFIBRILACE
DEFIBRILACE
DEF IBRILACE ???
Algoritmus u refrakterní fibrilace komor
ADRENALIN 1 mg 1 mg
ADRENALIN ADRENALIN 1 mg
AMIODARON 300 mg
AMIODARON 150 mg
200 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J 360 J
Adult