Oznámení o rušení televizního příjmuPodavatel

Jméno Příjmení

Datum narození

Rušená nebo nekvalitní služba

Televize Program

Kanál Vysílač

Přijímací anténa

Druh antény:

Zesilovač Ano Ne

Časový výskyt rušení Trvalý Nahodilý Intervalový Nevím

Popis projevu rušení

Lokalita výskytu problému

Obec Ulice, čp.

Vyskytuje se rušení i u sousedů? Ano Ne Nevím

Doba zastižení na udané adrese (telefonu)

E-mail Telefon

Adresa trvalého pobytu

Další sdělení

Případné doplňující informace

Vyplněný formulář je možné zaslat e-mailem na adresu podatelna@ctu.cz, datovou schránkou (id: a9qaats) nebo v listinné podobě na místně příslušný oblastní odbor ČTÚ, příp. na adresu Český telekomunikační úřad, poštovní přihrádka 02, 225 02 Praha 025.

Podpis

dneV