Perioperační anesteziologické techniky

snižující množství transfuzí

OA Dr. Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

no conflict of interest

OA Dr. Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

1. výchozí poznámky

2. patient blood management

3. anesteziologické techniky - přehled

4. tělesná teplota, pH

5. akutní normovolemická hemodiluce

6. peroperační rekuperace krve

7. ….

přehled

výchozí

poznámky

Belgie, Francie, Norsko, …. cca 2/3 Německa

Holandsko cca 1/2 Německa

Patient Blood Management – snížení spotřeby transfúzních přípravků

Německo - množství transfúzí

ÖRK, DRK

- odběr transfúzí

- prodej poskytovatelům zdravotní péče

- tvoření guidelines

- cenová politika

transfuzní služba

2013:

- cca 7 000 000 konzerv od donorů

- cca 11 000 autotransfuzí (PAD) – pouze 0,16% (!)

- cena 1 donors blood cca 125,28 €

(náklad na odběr, testy, zpracování …)

- cena prodaných produktů cca 126,65 €

- zisk 1,37 €/donors blood

- 1,37 x 7 000 000 = cca 9 600 000 € (cca ¼ mld CZK)

Německo

patient

blood

management

1. rostoucí nepoměr mezi nabídkou a potřebou alogenní krve

2. rostoucí náklady na transfúze

3. problematika bezpečnosti transfúzí

4. nežádoucí účinky transfúzí

5. problematická efektivita transfúzí

5 důvodů pro PBM

- multidisciplinární přístup na podkladě evidence-based poznatků

- cíle:

minimalizovat podání allogenní krve

zlepšit pacientův outcome

zajistit finanční úspory

- tři pilíře:

optimalizace krevního objemu a množství erytrocytů

minimalizace krevních ztrát

zvýšení tolerance anémie

Patient Blood Management

anesteziologické

techniky

- normotermie, pH 7,35 – 7,45

- minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy

- substituce kalcia

- tolerance anémie

- erytropoetin + substituce železa

- laboratorní detekce koagulopatie

- peroperační rekuperace krve

- akutní normovolemická hemodiluce

- řízená hypotenze

- nejúčinnější anesteziologická technika

koagulace

a tělesná teplota

zejména při < 35 ºC

pooling trombocytů v játrech a slezině (reverzibilní)

porucha funkce koagulačních faktorů

porucha funkce trombocytů

hypotermie

CAVE: koagulační testy prováděny při 37 ºC !

výsledky testů neodpovídají

realitě !

hypotermie

je nutno udržovat

normotermii !

koagulace

a pH

aktivita enzymů těsně vázána na pH

příčiny:- metabolická acidóza- transfúzní terapie (CPDA-1)- iatrogenně (NaCl), …

acidóza mortalitu per se (trauma patients)

vliv na účinek léků (rFVIIA)

acidóza

acidóza

lethal triad:

hypothermie + acidosis + coagulopathie !

correction:

at pH > 7,20

kalcium

faktor IV

iCa2 1,1-1,3 mmol.l-1

vázáno protisrážlivým roztokem CPDA-1

<0,9 mmol.l-1 způsobuje koagulopatii a trombocytopatii

u krvácivých stavů: iCa2 > 1,0 mmol.l-1

kalcium

kalcium

calcium

gluconicum

calcium

chloratum

90 mg Ca

(2,2 mmol)

183 mg Ca

(4,56 mmol)

akutní

normovolemická

hemodiluce

acute normovolemic hemodilution (ANH)

odběr předem definovaného množství krve bezprostředně před operací (akutní)

současné nahrazení odebraného objemu náhradními roztoky pro zachování krevního objemu (normovolemická)

výsledkem je naředění krve (hemodiluce)

akutní normovolemickáhemodiluce

ztráta určitého množství krve s nižším hematokritem potom znamená ztrátu menšího absolutního množství erytrocytů než ztráta stejného množství krve s hematokritem vyšším

odebranou krví se poté hradí krevní ztráty v průběhu operačního výkonu (v opačném pořadí)

akutní normovolemickáhemodiluce

peroperační

rekuperace

krve

přístrojová autotransfúze, cell saver

krev z operačního pole je sbírána do speciálního vaku

následně promyta, centrifugována (odstranění detritu, Leu, PLT, heparinu atd.)

zpětně transfundována pacientovi

peroperační rekuperace

erytropoetin (ESA)

a železo

nejsou obecně přijímaná guidelines

- erytropoetin 150-400-(600) IE s.c. 2 x týdně

- železo 200 mg/den p.o.

- železo 100 mg i.v. 1 x týdně

- železo 500 mg i.v. jednorázově

EPO + železo

laboratorní

diagnostika

používáním ROTEM, TEG se snížila četnost aplikace transfúzních přípravků, zejm. FFP(finanční úspora)

omezení: nelze diagnostikovat poruchy primární hemostázy (von Willebrandovanemoc, Glanzmann trombastenie apod.) a antiagregační terapii

PFA-100 (platelet function analyser)

ROTEM, TEG

- normotermie, pH 7,35 – 7,45

- minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy

- substituce kalcia

- tolerance anémie

- erytropoetin + substituce železa

- peroperační rekuperace krve

- akutní normovolemická hemodiluce

- řízená hypotenze

- nejúčinnější anesteziologická technika?anesteziologická ambulance

anesteziologická

ambulance

PBM, 5 Jahre, 130.000 Patienten, Blutverbrauch 40%

…děkuji Vám za pozornost