Primární péče Úvod do všeobecného lékařství

MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství

1.lékařská fakulta UK v Praze

78-ti letá pacientka, šaramantní dáma v dobré kondici, byla v pátek před polednem u svého PL na běžné kontrole.

• Žije sama. Dcera je již přes 30 let v Londýně.

• Bohužel při cestě do lekárny upadla tak nešťastně, že si způsobila zlomeninu zápěstí obou rukou. Na pravé ruce se jednalo o dislokovanou frakturu zápěstí , která vyžadovala sádrovou fixaci po repozici.

• Pacientka byla ošetřena ambulantně a s fixovanýma rukama se vrátila ke svému praktickému lékaři.

DEFINICE

• Komunitní péče

• Primární (zdravotní) péče

• Všeobecné / rodinné lékařství

Komunitní péče

Komunitní péče znamená poskytovat intervence a podporu na správné úrovni a ve správné podobě, tak, aby pacient dosáhl co největší úrovně nezávislosti (samostatnosti, soběstačnosti) a kontroly nad svým životem.

Jde tedy o systém služeb, systém odborné podpory a pomoci v komunitě (ve společenství, v běžných životních podmínkách) a komunitou (společenstvím), nastavení běžné populace k akceptování handikepovaných občanů a k ochotě a připravenosti být jim dle svých možností přirozeně ku pomoci).

Primární péče

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlohodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním.

Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.

Primární zdravotní péče v České republice

• praktičtí lékaři pro dospělé• praktičtí lékaři pro děti a dorost

• agentury (komplexní) domácí péče

• ambulantní gynekologové• Stomatologové

• LSPP• lékárny

Všeobecné / rodinné lékařství • Všeobecné lékařství je základním oborem, který zajišťuje

léčebně preventivní péči o dospělou populaci, případně též o děti a dorost.

• Všeobecné lékařství je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí ve kterém člověk žije a pracuje. Je také nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti.

• Všeobecné lékařství v sobě zahrnuje základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

Všeobecné / rodinné lékařství

Všeobecné / rodinné lékařství je • akademická a vědecká disciplína, se svou vlastní

náplní vzdělávání, výzkumem, svými důkazy a klinickými aktivitami a

• klinická specializace orientovaná na primární péči.

The European Definition of General Practice/Family Medicine

WONCA EUROPE 2002

Všeobecné/rodinné lékařstvíCharakteristiky

(WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana 1996)

• všeobecnost• dostupnost• kontinuita• komplexnost• koordinovanost• spolupráce• orientace na rodinu• orientace na komunitu

Všeobecnost

Praktický lékař se v praxi setkává se všemi problémy celé populace, bez ohledu na věk, původ, sociální postavení, rasu nebo víru nebo charakter zdravotních problémů.

Dostupnost

Musí být lehce a dostatečně rychle dostupný a přístup nesmí být limitován geografickými, kulturními, administrativními nebo finančními bariérami.

Kontinuita

Všeobecné lékařství je primárně orientované na člověka spíše než na jeho nemoc.

Je založeno na dlouhodobém vztahu mezi pacientem a jeho lékařem, který pokrývá nejen epizodu jeho nemoci, ale významnou část jeho života.

In hospital patients come and go, diseases stay.

In general practice diseases come and go,

patients stay.

Rozdíl v přístupech k problémům u PL a u specialisty

PRAKTICKÝ LÉKAŘ

SPECIALISTA

Soubor pacientů Neselektovaný Selektovaný

Incidence závažných stavů

Nízká Vyšší

Převažující přístup

Empirický

(GE: Výběr pro endoskopii)

Diagnóza

(GE: Endoskopie)

Priority ve vztahu k pacientovi

Prognóza a kvalita života pacienta

Diagnóza Organicita obtíží

Komplexnost

Praktický lékař poskytuje komplexní léčebně-preventivní péči, zahrnující podporu zdraví, prevenci nemocí, léčbu, rehabilitaci a podpůrnou péči pacientům a respektující bio-psycho-sociální hlediska.

Humánní a etické aspekty vztahu lékař-pacient zahrnuje do svého klinického rozhodovacího procesu.

Koordinovanost

Praktický lékař je lékařem prvního kontaktu pacienta se zdravotními službami. Poskytování zdravotních služeb je výrazně ovlivňováno tím, co pacienti prezentují lékaři prvního kontaktu.

V indikovaných případech zajišťuje včasné

konziliární vyšetření nebo předání pacienta do specializované péče.

Je pro své pacienty rádcem a koordinátorem ve využívání specializovaných zdravotních a sociálních služeb.

Spolupráce

Praktičtí lékaři spolupracují s ostatními poskytovateli lékařských, zdravotních a sociálních služeb, znají a respektují jejich kompetence .

Měli by přispívat a aktivně spolupracovat jako součást multidisciplinárního týmu a být připraveni takový tým vést.

Orientace na rodinu

Praktický lékař vnímá zdravotní problémy člověka v kontextu jeho rodinných, sociálních a kulturních vztahů a prostředí, v kterém žije a pracuje.

Orientace na komunitu

Problémy pacienta by měly být vnímány v kontextu života jeho komunity.

Praktický lékař by si měl být vědom zdravotních potřeb populace, žijící v dané komunitě a měl by spolupracovat s ostatními profesionály z oblasti zdravotní, sociální i laické k podpoře pozitivního působení na zdraví.

PL a komunita Oblasti společného zájmu

• prevence a podpora zdraví• prevence úrazů • komunální hygiena• sociální problematika • závislosti na kouření, alkoholu a drogách • kriminalita• partnerské vztahy• sousedské / mezilidské vztahy

Praktický lékař v komunitě

• věk/zkušenosti lékaře

To be a good GP you must pass through your life. The best GP is (nearly) dead GP.

• bydlí/nebydlí v komunitě • životní styl• pohlaví

• profesionální preference

Vlivy na poskytování

zdravotní péče v komunitě

• urbanizace / hustota obyvatelstva • geografické podmínky • turistika • zaměstnanost• charakter populace

(fluktuace, etnika, způsob života, věkový průměr)

• úroveň služeb

Venkovské praxe

• nižší využívání zdravotní péče• chybění některých služeb• vyšší nároky na PL • více návštěv• problémy : vzdělávání, zástupy• ekonomická specifika

• problém „izolovaných“ lékařů

Zdravotně postižení v registru PL (1950 pacientů)

• 10 zrakově postižených

• 17 sluchově postižených

• 10 s poruchou řeči• 50 duševně

nemocných • 100 diabetiků, z toho 16 na insulinu • 24 epileptiků

• 35 psoriatiků

senioři nad 65 let :

405 pacientů

• častá polymorbidita • 200 s degenerat. onem.

pohybového aparátu• 150 s postižením chůze• 70 diabetiků,z toho 12 ID • 35 inkontinentních• 49 dementních• 85 depresivních

Perspektivy v péči o starší populaci

Podíl seniorů starších 65-ti let v populaci ČR

• 1995 : 12,96%

• 2000 : 13,60%

• 2020 : na každé 2 obyvatele v produktivním věku 1 důchodce

Potřeba dopomoci v populaci starší 65 let: (2010-2020)

• soběstační s pomocí rodiny a nejbližších 80-90%

• potřeba pomoci v domácnosti 13%

• potřeba domácí péče 7 - 8%

• potřeba ústavní péče 2 - 3%

Krizové situace v komunitě z pohledu praktického lékaře

• úraz nebo akutní onemocnění u osamělého • úraz nebo akutní onemocnění schopného ze dvou

partnerů• ztráta schopného partnera nebo osoby pečující• návrat z hospitalizace pacienta závislého na zdravotních

a sociálních službách.• zamčený byt pacienta závislého na zdrav.soc. službách• závislý, ale služby odmítající pacient • duševně nemocný pacient, neohrožující sebe ani okolí• pacient závislý na drogách• neadekvátní naléhání rodiny na instucionální péči • neadekvátní trvání rodiny na domácí péči

Rizikové skupiny v komunitě

• handikepovaní• alkoholici• drogově závislí • pacienti v obtížné

osobní situaci• nezaměstnaní

• jiná etnika

• mentálně nemocní• chronicky nemocní • staří• osamocení • umírající

Možnosti v řešení krizových situací v komunitě

Institucionální• hospitalizace na lůžku akutní péče• LDN• Geriatrický stacionář• Domov důchodců

Semiinstitucionální• Dům s pečovatelskou službou

Komunitní• Domácí péče• Pečovatelská služba• Návštěvní služba lékaře a sestry• Pomoc v rámci rodiny• Sousedská pomoc

Obecné trendy v péči o zdraví

• Péče akutní …………chronická

• Péče vítězná…………paliativní

• Kurativa……………….prevence

• Péče nemocniční…….ambulantní

• Péče specializovaná…integrovaná zdravotní a sociální

Současné strategie

zdravotnických systémů

Významná role praktických lékařů jako strážce zdrojů, s významnou odpovědností za efektivitu celého systému

Pobídky : • Kombinovaná kapitačně výkonová platba • Gate-keeping, společné fondy, systémy řízené péče

Ovlivňují : • Rozsah služeb poskytovaných PL (profil práce, kompetence)• Frekvenci odesílání ke specialistům, ale i míru těžkosti stavů,

kdy je pacient odeslán• Příjem lékaře• Využití informační technologie• Self-monitoring, sebekontrolu lékaře

Praktický lékař v systému zdravotní péče

• lékař, partner, poradce a průvodce pacienta v celém systému zdravotní péče

• integrující článek v systému primární péče k řešení problémů zdravotně-sociálních a sociálně zdravotních

• finančně i společensky oceněný, kvalifikovaný, informovaný a v zájmu pacienta angažovaný praktický lékař

Vysoké nároky na kvalitu

Dobrý praktický lékař

• Zná

VZDĚLÁNÍ• Ví jak na to

KOMPETENCE• Ukazuje co umí

DOVEDNOSTI• Využívá v praxi

PRAXE

EBM ve všeobecné praxi EBM: vědomé a průkazné užití současných

důkazy podložených poznatků vědy a výzkumu v rozhodovacím procesu nad jednotlivým pacientem.

Evidence-based x Experience-based

klinická zkušenost

důkazyz výzkumu

vzdělávání

Rodinný lékař ?

ARGUMENTY PRO:

EVROPSKÝ, WHO MODEL : RODINNÝ LÉKAŘ

EKONOMIKA zájem PLDD o rekvalifikaci

POPULAČNÍ TRENDY

nižší porodnost

prodlužování střední délky života

stárnutí populace

Rodinný lékař v ČR ?

ARGUMENTY PROTI:

• síť PLDD

• vysoký standard péče

• nižší počet odeslaných pacientů

• dobrá spolupráce ambulantních a nemocničních lékařů

• kurativa a prevence nerozdělena

• vysoká proočkovanost

• orientace na rodinu a sociální prostředí

• nezájem PL pro dospělé o rekvalifikaci

Rodinný lékař v ČR ?

Koexistence 3 typů lékařů v budoucnu:

• Praktický lékař pro dospělé• Praktický lékař pro děti a dorost• Rodinný lékař

Uplatnění rodinného lékaře bude podmíněno geograficky, demograficky a ekonomicky.

Podmínka : vznik specializace rodinný lékař

Všeobecné lékařství atraktivní obor v České

republice ? Do roku 1980• méně úspěšní nebo osudem zavátí lékaři z

nemocnic, bez specializace

Do roku 1990• spíše negativní volba lékařské specializace

Po roce 1990 • Pozitivní prvovolba lékařské specializace• Zájem o rekvalifikaci

Charakteristika primární péče

v České republice v roce 2002

• stabilizovaná součást zdravotního systému• síť nezávislých poskytovatelů PL + PLDD• ekonomické zázemí dané kapitační platbou • vysoká profesionální organizovanost• pokračující odborná emancipace • vzdělávání funkční na všech stupních• programy na podporu kvality

Univerzitní vzdělání

Dobrá klinická praxe

Specializační příprava

Výzkum

Zvyšování kvality

Kontinuální vzdělávání

Výuka

OBOR VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ….musí nabídnout všechny atributy lékařské disciplíny k plné profesionální realizaci lékařů…..

KVALITA

CELOŽIVOTNÍ PROFESIONÁLNÍ ROZVOJ

Výzkumve všeobecných praxích

• 70% všech klinických kontaktů proběhne ve všeobecné praxi

• Všeobecná praxe je místem klíčového rozhodování o využití zdravotních služeb

• Nejméně důkazů v medicíně je právě z oblasti primárního rozhodování

Výzkum ovlivňuje kvalitu poskytované péče, je základem pro rozvoj vědecké disciplíny VL a pro změnu k lepšímu.

Nezastupitelnost výzkumu ze všeobecné praxe

• epidemiologie běžných chorob• léčba běžných chorob • časná symptomatologie závažných chorob • časné projevy akutních stavů• management chronických onemocnění• chování populace ve zdraví a nemoci • posuzování kvality života individuálního pacienta

VýzkumJedinečnost dat z všeobecné praxe

• Symptomy, jejich senzitivita a specifita (např. retrospektivní studie časných symptomů onkologických onemocnění nebo kardiovaskulárních příhod)

• Objektivní nálezy a jejich vztah k diagnóze • Klasifikace onemocnění a stavů • Diagnostické a léčebné postupy a jejich efektivita• Odesílání specialistům a jejich efektivita

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči

STRUKTURA Zajištění dostatečné funkční sítě kvalifikovaných

profesionálů, kteří jsou řádně vybaveni a poskytují péči v zařízeních, které odpovídají daným normám.

Nástroje :Legislativní normy, stavovské předpisy ČLKRegionální zdravotní politikaKvalitní pregraduální a postgraduální vzdělávání

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči

PROCESZpůsob poskytování zdravotní péče, který odpovídá současným

poznatkům vědy, je kompetentní, relevantní stavu pacienta, řádně zdokumentovaný a efektivně využívá zdroje.

Nástroje : Zdravotní řádProvozní, personální a organizační standardyEkonomické prostředí – KKV platba, regulaceKompetence, kontinuální vzděláváníAkreditace, recertifikace Odborné standardy diagnostické a léčebné péčeMetody QA

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči

VÝSLEDEK

Medicínský výsledek (efekt) poskytnuté péče a uspokojení potřeb a očekávání pacienta.

Nástroje :

Statistická data ÚZIS a revizní činnost pojišťoven

Stížnostní agenda

Svobodná volba lékaře

Srovnávací studie spokojenosti pacientů

Řízení a kvalita v primární péči

Kombinace:

Přístup shora dolů : systematické nástroje• Kvalifikace, akreditace, recertifikace,

standardizace, regulace, sankce

Přístup zdola nahoru : dobrovolné aktivity • Metody QA• Profesionální seberealizace, srovnávání