Renální denervace:Úvod do problematiky

Miloš TáborskýI. interní klinika – kardiologickáFN Olomouc a LF UPXX. Výroční sjezd ČKS Sympózium: Renální denervace:Nový komplexní postup v kardiologiiBrno, 14.5.2012

Historie RDN Sympatické nervy = „presorické nervy“

Th. Willis –The Anatomy of the Brain and Nerves, 1664

Chirurgická břišní sympatectomie u těžké AH v 40 - 50. letech 20. století

TK x komplikované výkony, mortalita…*

50 léta 20 století = začátek farmakologické léčby HN

*Smithwick J: JAMA 1953, 152,16 : 1501-4

Anatomie LS sympatiku

Patofyziologické aspekty katetrizační renální denervace

Krum H et al. Circulation 2011; 123:209-215.

RDN : Animální studieRenální denervace u prasat (RF):

FU 6 měsíců + histologie

fibroza renálních nervů (epi-perineuria)fibroza do 10-25% medie – adventicie

žádná signifik. hyperplazie /zánětl. odpověď v intimě/medii

žádná stenosa či trombosa ren. tepnyžádné hrubé ani mikroskopické abnormity na ledvinách

Rippy M: Clinical Research Cardiol, 2007

Krum H: Lancet. 2009;373:1275-1281Sievert H: ESC Congress 2010.

Studie Symplicity HTN 1Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009:First-in-man, non-randomizedCohort of 45 patients with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs, including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min) 12-month data

Expanded Cohort – (Symplicity HTN-1):Expanded cohort of patients (n=153)24-month follow-up

Výsledky studie Symplicity I

92% pacientů

vykázalo ↓TK

Sievert et al. European Society of Cardiology 2010.

Murray DE: Lancet 2010:376:1903-1909.

Symplicity-HTN2

RDN vedla k významnému poklesu TK o 32/12 mmHg během 6 měsíců x kontrolní skupina (farmakoterapie)

Esler MD et al. Lancet 2010; 376: 1903–09.

Primární endpoint: 6-M TK v ambulanci

84% pacientů s provedenou RDN ≥ 10 mmHg pokles TKS 10% pacientů s provedenou RDN nemělo žádný pokles TKS

33/11 mmHg rozdíl mezi RDN and kontrolou

(p<0.0001)Systolic

Diastolic

Systolic Diastolic

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909.

Symplicity III: proof-of-concept trial (FDA) 100 pacientů s rezistentní HN randomizace 1:1: RDN x

medikamentózní léčba SS vyšší % pacientů s aldosteronem ve

srovnání s Symplicity I a III AMTK jako součást FU prezentace výsledků: 2015

RDN – SRN

Koncensus společností:1.Kardiologická2.Hypertenze a prevence3.Nefrologie4.Liga pro hypertenzi

Mahfoud F: Dtsch Med Wochenschrift 2011;136:1-8.

Widimský P, Cor Vasa 2012; 54,3-4, 155-159.

Koncensus RDN : ČKS a Česká společnost pro hypertenzi

Jak to začalo v ČR ? 2008: první katetrizační denervace ren.

sympatiku v ČR (Celsius Thermocool, BW)

P. Neužil, [15.9.2010], web: www.ceskatelevize.cz/porady/1096898594-udalosti-komentare/210411000370915/video/126516:

„Problematika hypertenze je vyřešena“

zdroj: archiv ČTwww.ceskatelevize.cz/porady/1096898594-udalosti-komentare/210411000370915/video/126516

PRAGUE 15 Studie 3 center Vstupní kritéria: rezistentní HN, TK >

140/90, min. 3 kombinace AH včetně diuretika, AMTK s průměrem > 130/80, jasné vyloučení sek. etiologie

ověření compliance pacienta (stanovení plasm. hladiny AH)

5 leté sledování

PRAGUE 15 Randomizace: RDN x farmakoterapie (tito

nemocní nepodstoupí v 1.roce RDN, dále dle klin. stavu)

Primární endpoint: rozdíly v TK během 5 l sledování (AMTK)

Sekundární endpointy: sledování stand. klinických a laboratorních parametrů včetně reninu, aldosteronu, plasm. metanefrinů

Olomouc II Mezinárodní studie – SRN – 200 subjektů RDN u pacientů s chronickým srdečním

selháním a zachovalou EF LK Hypotéza: provedení RDN povede v

důsledku snížení sympatické inervace ledvin ke snížení počtu hospitalizací a úmrtí na srdeční selhání

Primární endpoint: hospitalizace pro SS nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin

RELIEF dvojitá slepá randomizovaná studie primární endpoint: průkaz změny

středních hodnot TK po 6 M pomocí AMTK

randomizace 1:1 RDN x farmakoterapie možný cross-over po 6 M NNH, I.IKAK FNUSA, I.IK FNHK

RDN a SAS

Witkowski A: Hypertension 2011:58:1121-6.

Effects of Renal Denervation on Glucose Handling in Patients with Resistant HTN

25 Treatment, 11 Control

Age 56.9 ± 10 years BMI 31.4 ± 5.5 kg/m² Type 2 DM on oral

medication, n=15 No patients on insulin

treatment Baseline BP: 178/94 ±

16/13 mmHg 5.6 ± 1.4

antihypertensive meds

Mahfoud et al. European Society of Cardiology. 2010.Mahfoud et al. Circulation 2011:123:1940-1946.

Changes in Glucose Tolerance Testing at 3 Months following Renal Denervation

Mahfoud et al. European Society of Cardiology 2010.

RDN: Dynamicky se rozvíjející obor > 50 firem vyvíjí nové technologie

aplikace nových zdrojů energie – UZ, RF multipolar, laser, lokální farmakologická aplikace

vývoj – podobný jako FS

„Single shot“ RF RDN

www.mayamedical.com

Uta Hoppe, Salzburg, 23.2.2012

VESSIC Vascular Balloon RDN System

UZ a RDN 6 F katetr, CE +, studie v JAR The PARADISE data showed that systolic blood pressure was reduced by an

average of 31 mm Hg in 7 patients at 60-day follow-up.

www.recormedical.com

První použití UZ v ČR

www.homolka.cz

Tisková zpráva

23.4.2012

Nemocnice Na Homolce, Roentgenova 2, Praha 5, 150 30 http:/ /www.homolka.cz

V Nemocnici Na Homolce poprvé použili k léčbě vysokého krevního tlaku ultrazvuk

Kardiologové Nemocnice Na Homolce provedli o víkendu ve světové premiéře nový zákrok ke snížení špatně léčitelného vysokého krevního tlaku (hypertenze). Pomocí ultrazvukových vln přerušili nervová vlákna, která vedou podél ledvinných tepen a přispívají k rozvoji a udržení hypertenze. „Metodu jsme nyní aplikovali deseti pacientům. Výkony jsme provedli bez jakýchkoliv zásadních komplikací, pokles krevního tlaku u pacientů se nyní bude dlouhodobě sledovat, “ uvedl primář Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC. „Princip postupu, ovšem za použití radiofrekvenčního proudu, je známý již od roku 2007. Využití ultrazvuku má oproti radiofrekvenčnímu proudu několik výhod. Odstraňuje nežádoucí účinky, tedy zahřívání stěny tepny a následný otok, navíc se zákrok nemusí provádět opakovaně, postačí jen jediná aplikace. Rovněž doba působení ultrazvukovou energií je mnohonásobně kratší - oproti radiofrekvenci, kdy aplikace trvá dvě minuty, je to pouhých 20 sekund, “ říká doc. Neužil. Metodu uvádí do praxe ve spolupráci s americkým profesorem Vivekem Reddym z Mount Sinai Hospital v New Yorku, který je jedním z předních světových odborníků v srdeční elektrofyziologii. S Nemocnicí Na Homolce dlouhodobě spolupracuje ve výzkumu a vývoji léčby kardiovaskulárních chorob. Americký expert se těchto prvních výkonů v Nemocnici Na Homolce osobně zúčastnil. Nová metoda je jednou z šancí, jak špatně léčitelnou hypertenzi příznivě ovlivnit. Spočívá v zavedení katetru do ledvinné tepny, kolem níž jsou omotána nervová zakončení. Působením energie se tato vlákna zničí. Tím se utlumí reakce nervů, které prostřednictvím centrální nervové soustavy vyvolávají stažení cév a přispívají ke vzniku těžké hypertenze. U většiny pacientů se tak i při omezení počtu léků dosáhne snížení tlaku na přijatelnou hodnotu.

Farmakologická RDN (guanetidin)

Současné problémy RDN výběr pacientů

neměřitelnost efektu vlastního výkonu

FU

mechanistický pohled na výkon

RDN jako multidisciplinární obor

Závěr Renální denervace jedna z nejvíce se

rozvíjejících oblastí současné kardiologie Cíl: definovat nejbezpečnější a dlouhodobě

nejefektivnější techniku RDN profit pro pacienta a aplikaci RDN u rezistentní hypertenze a dále ve výzkumných oblastech: srdeční selhání (HFLEF i HFPEF) OSA inzulinorezistence rezistentní HN u nemocných

v chronickém HD programu

Farmakologická RDNThe Bullfrog microinfusion catheter (Mercator MedSystems, Inc., San Leandro, CA) is composed of a catheter tipped with a balloon-sheathed microneedle. After advancement of the catheter into the renal artery, the balloon is inflated with saline, securing the system for injection and sliding the microneedle through the vessel wall. Then, guanethidine (the drug causing localized sympathectomy) is delivered through the vessel wall into the adventitia. This method allows for direct, highly controllable, and concentrated treatment, minimizing the toxicity of systemic drug administration. The first experimental studies in porcine models showed successful drug delivery, no negative effect on vascular architecture, and a significant reduction in renal norepinephrine content.

Owens C: J Vasc Surg. 2011;53(suppl S):87S.