Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z ......• Vyloučení jiné etiologie...

transcript

Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z pohledu neurologa UZ vs. CTA ------------------------------

Dagmar Sváčková Neurologie Chomutov, KZ a.s.

3. Neurosonologický interaktivní seminář 2013

Cévní mozková příhoda

• Ischemická (cca 80%)

• Hemorhagická (cca 20%)

Analýza registru IKTA – 2009-2012 – IC Chomutov (Neumann J, Macko J, Kalita Z, Brabec P)

•  1512 pacientů 2009-11/2012

•  Ischemická CMP 89% (CMP, TIA) •  Hemorhagická 11% (všechny typy)

•  9,9% pacientů léčeno IVT

•  Celková mortalita 8,9% •  Statisticky významný vzestup mortality u hemorhagické

CMP a u pacientů s embolickým typem ischemie

Klasifikace iktů dle etiologie (TOAST klasifikace (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

1.  Makroangiopatie (stenosa >50% nebo okluze velké tepny) 40%

2.  Kardioembolizace (FiS, flutter síní, trombus LS,LK) 15-20%

3.  Mikroangiopatie (nemoc malých tepen) 20%

4.  Jiné určené příčiny CMP (zánětlivé, disekce..)

5.  Kombinovaná etiologie 6.  Etiologie nezjištěna- kryptogenní iktus

Ischemická CMP- akutní fáze

•  Snaha o rekanalizaci, „time is brain“

• Jaká tepna je uzavřená? • Jak to poznat? - z klinického nálezu? - zobrazovací metody – které a kdy?

Jaká tepna je uzavřená?

MALÁ X VELKÁ Mikroangiopatie

Perforující arterie „nemoc malých tepen“ (small-vessel disease“) Poměrně dobrý efekt IVT

A. carotis interna A. cerebri media- M1, M2 (Border-zone infarkty) Většinou malý efekt IVT Zvažovat mechanickou rekanalizaci

– transport do KCC

Ischemická CMP- akutní fáze

Jak to poznat?

• Klinickým vyšetřením • CT mozku • CT angiografie • CT perfuse • Neurosonologie •  MRI mozku, DWI, PWI, mismatch

Jak to poznat?

• Klinickým vyšetřením • CT mozku • CT angiografie • CT perfuse • Neurosonologie •  MRI mozku, DWI, PWI, mismatch

NIHSS škála (National Institute of Health Stroke Scale)

•  1a- úroveň vědomí 0 - plně při vědomí, spolupracující 1 - spavý, po mírné stimulaci poslechne, odpoví 2 - opakovaná stimulace k pozornosti, sopor 3 - koma (reflexní či žádná odpověď)

•  1b – slovní odpovědi 0 - obě odpovědi zcela správně 1 - jedna správně, těžká dysarthrie či jiná bariéra(OTI) 2 - obě špatně, afázie, kóma

•  1c – vyhovění výzvám 0 - oba úkoly správně 1 - jeden úkol správně 2 - žádný správně, kóma

•  2 - Okulomotorika 0 - bez patologie 1 - izol. paresa okohybného nervu, deviace či pohledová paresa potlačitelná OC manévry 2 - nepotlačitelná deviace či pohledová paresa

•  3 – Zorné pole 0 - bez postižení 1 - částečná hemianopsie, fenomén extinkce 2 - kompletní hemianopsie 3 – oboustranná hemianopsie (slepota,včetně kortikální

slepoty)

•  4- Faciální paresa 0 - symetrický pohyb, bez postižení 1 - lehká paresa (např. asymetrie NL rýhy) 2 – úplná nebo částečná paréza dolní větve (centrální

paresa) 3 – kompletní (perif.) paréza uni- či bilaterální, koma

•  5 a 6- Motorika 0 - bez kolísání 1 – kolísání nebo pokles, bez úplného pádu na podložku 2 - určitý pohyb proti gravitaci, neudrží nad podložkou 3 - pohyb po podložce 4 - plegie, bez pohybu, koma (pro šechny

konč.) 9 - amputace, ankylóza aj.příčiny patolog. nálezu nesouvisející s příhodou

•  7- Ataxie končetin 0 - nepřítomna, nebo jen důsledek paresy. Koma. 1 - na jedné končetině 2 - přítomna na více končetinách 9 - amputace, ankylóza aj.

NIHSS škála - pokračování •  8 - Senzitivita 0 - bez poruchy čití 1 – lehká a střední porucha sense (hypestezie,hypalgezie)

2 – těžká porucha sense až anestezie uni, či bilat. Koma.

•  9- Řeč 0 - bez afázie 1 - lehčí fatická porucha, lze porozumět 2 - těžká fatická porucha 3 - globální afázie, mutismus, kóma

•  10 – Dysarthrie 0 - nepřítomna 1 - setřelá řeč, je mu rozumět 2 - výrazně setřelá výslovnost, není rozumět, mutismus, kóma

9 - intubace, jiná bariéra

•  11 – Neglect 0 - nepřítomen 1 - neglektuje 1 kvalitu, anosognoze 2 - neglektuje více jak 1 kvalitu, kóma. -

Hodnocení NIHSS skore:

•  NIHSS 4 -25 = indikace k provedení IVT

•  NIHSS > 10 (12?) – susp. uzávěr větší tepny

•  Vstupní NIHSS prediktorem konečného klinického stavu

(Wahlgren et al. 2008, Koboyashi 2010, Sanak et al. 2011)

Poznáme klinickým vyšetřením postižení velké tepny?

•  Typické příznaky teritoriálního postižení (deviace hlavy, bulbů, těžká hemiparesa, porucha čití, fatická porucha/neglect sy….)

•  Poměrně malé % pacientů •  Většinou u embolizačních příhod •  NIHSS kolem 20 bodů a více •  Bez intervence hrozí rozvoj maligní ischemie

•  Postupný trombotický uzávěr velké tepny klinický nález velmi různý

Akutní okluze ACI- postupný uzávěr

M.B. 75 let, levostranná hemiparesa, 7 hod. po vzniku potíží, NIHSS 7 bodů

Při propuštění NIHSS 13, plegie LHK, těžká paresa LDK

Velmi nízké toky v pravé ACM

Akutní okluze pravé ACI

J.Z., 78 let, přechodná fatická porucha, lehká dx hemiparesa, 3 hod. od vzniku potíží, NIHSS 5

Akutní okluze ACI- postupný uzávěr

Průchodná levá ACM

Akutní okluze levé ACI v odstupu

Dostatečný kolaterální oběh

Oboustranná okluze

ACI- vpravo chronická,

vlevo akutní

NIHSS při propuštění 1 bod

Postižení malé tepny- mikroangiopatie- small vessel disease

•  Infarkty způsobené okluzí malých penetrujících arterií (arteriol)

•  Častý výskyt rizikových cévních faktorů •  Diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinemie •  Klinicky většinou lakunární syndromy – centr. paresa n. VII,

hemiparesa výraznější na HK, bez fatické poruchy •  Někdy výrazný neurologický deficit (kapsulární infarkty) •  ! Někdy může dojít k lakunárnímu infarktu i při embolizaci

(kardioembolizace, embolizace plátu distálně)

Postižení malé tepny- migroangiopatie

F.J, 70 let, 2 dny trvající středně těžká levostranná hemiparesa, NIHSS 4 body

Nižší EDV, vyšší

index pulsatility a rezistence

PI 2,06, RI 0,81

Postižení malé tepny- migroangiopatie

F.Š., 68 let, 2 hodiny trvající těžká pravostranná hemiparesa, NIHSS 12.

Po IVT minimální zlepšení.

Po 11 dnech hospitalizace trvá centr. paresa n. VII, těžká dx hemiparesa- plegie PHK, těžká paresa PDK, hemihypestesie dx, NIHSS při propuštění 8 bodů.

Kontrolní CT – kapsulární infarkt vlevo

Nutno použít další - zobrazovací vyšetření CT, CTA, CT perfuse Ultrazvuk – extrakraniální + TCCS

Klinickým vyšetřením NEPOZNÁME postižení velké/malé tepny

CT mozku = nutnost •  Vyloučení jiné etiologie než ischemie (krvácení, tumor) •  Pátrání po časných známkách ischemie (ASPECTS)

CT perfuse •  Nikdy nesmí vést k prodlení v podání IVT •  Určení rozsahu nekrozy, penumbry •  Mít na paměti omezený rozsah vyšetřované oblasti

CT angiografie •  Okluze či stenosa velké tepny •  Okluze a. basilaris •  Posouzení kolaterálního oběhu

Ultrazvuk v akutní fázi CMP - Omezená dostupnost – personální problém - Závislost nálezu na vyšetřujícím, jeho zkušenostech -  Nemožnost konzultace nálezu s KCC – není možné předat

snímky ke zhodnocení před příp. intervencí -  Možná úskalí diagnostiky- viz dále

+ Suverénní rozlišení akutní vs. chronické okluze tepny + Možnost jednoduše sledovat dynamiku nálezu – např.

rekanalizaci tepny + Sonotrombotripse, sonotrombolýza

UZ- akutní okluze ACI v odstupu z bifurkace

Minimální tok proti velkému odporu – systolické kliky

Normální ACI

Lumen ACI zachováno, vyplněno echogenní masou

UZ- akutní okluze ACI v karotickém sifonu

UZ- chronická okluze ACI

EDV > 0

EDV = 0

3. Neurosonologick" interaktivní seminá# 2013

UZ- VB povodí – akutní diagnostika

Akutní okluze vertebrální tepny Proximální okluze - častěji nedominantní, hypoplastická tepna - zřetelné tmavé lumen, signál chybí nebo jen systolický „klik“

Chronická proximální okluze AV – formované kolaterály, nízký ortográdní tok ve vyšších segmentech AV

Distální okluze/obstrukce– častěji dominantní tepna, UZ nález vychází zejména z nepřímých známek- hodnocení toků proximálně před okluzí

- snížení PSV, ale zejména EDV 0, PI >2

UZ- VB povodí – akutní diagnostika

•  Jeden ze základních úkolů UZ diagnostiky, paradoxně velmi složitý •  Různé nálezy podle lokalizace uzávěru - Okluze jen proximální části a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert., průchodné po PICA obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen středního úseku a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. a v proximální AB obrácení toku v prekomunik. P1 a top a. basilaris - okluze jen top a. basilaris normální aa. vert., může být i normální proximální AB! nezobrazí se prekomunikantní P1 - okluze celé a. basilaris známky distální obstrukce aa. vert. nezobrazena AB, prekomunik. P1, ACP, top AB

UZ- VB povodí – Trombosa a. basilaris – úskalí UZ diagnostiky

Normální nález při transkraniálním duplexním zobrazení – transforaminální okno transtemporální okno

Mesencefalon

Top a. basilaris

Obrácení toku v prekomunikantním úseku P1 ACP- trombosa střední části a. basilaris

Normální tok na a. basilaris proximálně- trombosa top a. basilaris

Uzávěr kmene a. cerebri media – ultrazvuk- TCCS

Klasifikace průtoku dle TIBI kriterií (Thrombolysis In Brain Ischaemia)

•  TIBI 0 – žádný tok (absent flow) •  TIBI 1 – minimální toky (minimal flow)- nízký systolický tok •  TIBI 2 – obleněný tok (blunted flow) – systola i diastola •  TIBI 3 – snížený tok (dumpened flow) – systolická akcelerace toku,

toky <30% oproti druhé straně •  TIBI 4 – stenotický tok (stenotic flow) – turbulentní toky, > o 30%

oproti druhé straně •  TIBI 5 – normální tok (normal flow)

TIBI 2

TIBI 3

TIBI 4

TIBI 5

TIBI kriteria – fáze rekanalizace

TIBI 1

TIBI 0

Další příklady využití UZ v akutní diagnostice

I.J., 41 let, bolesti hlavy, zvracení, smíšená fatická porucha a centr. paresa n. VII vlevo, dif. Dg. SAK, TIA, migrena?

Normální nález – CT mozku, CT

perfuse, CTA

Normální nález extrakraniálně

Levá ACM – 150 cm/s Pravá ACM – 80 cm/s - vasospasmus- v.s. záchvat komplikované migreny

Souhrn- akutní fáze CMP

•  CT nativ, CT angiografie, CT perfuse - primární v akutní fázi •  Ultrazvuk – doplňující role, sonotrombolýza, monitorování

rekanalizace tepny, doplnění informací u nejasných nálezů

•  UZ jako základní diagnostická metoda •  Rychlé, levné, snadno opakovatelné, bez záření •  Vhodné pro screening všech symptomatických pacientů (tj

všech po prodělané iCMP/TIA), sledování pacientů s patologickými nálezy

•  V případě patologií či zvažovaných výkonů doplňujeme CTA/MRA

•  Většinou poměrně dobrá korelace nálezů UZ/CTA

•  VŽDY u symptomatických jedinců extrakraniální + transkraniální vyšetření (limitace- neprostupné temporální okno u cca 10-20% pacientů)

Subakutní fáze CMP, sekundární prevence

•  Pacient před jakoukoli intervencí (CEA, PTA) by měl řádně vyšetřen nejen CTA, ale při nálezu patologie i UZ včetně TCCS

- Charakteristika AS plátu – stabilní, nestabilní, riziko

embolizace… - Často diskrepance a rozpory v nálezech 1.  stupeň a hemodynamická významnost stenos 2.  hodnocení filiformních stenos 3.  hodnocení odstupových stenos a. vertebralis 4.  hodnocení kolaterálního zásobení 5.  steal syndromy 6.  funkční testy- vasomotorická rezerva mozkových tepen

Subakutní fáze CMP

PROČ?

Ad 1. Stupeň a hemodynamická významnost stenos

J.R., 73 let, TIA ve VB povodí CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%,

ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50%

Hemodynamicky významná stenosa odstupu levé ACI cca 55%

CTA- vícečetné stenosy mozk. tepen- a.basilaris distálně 80%, ACI v sifonu vlevo 70%, mírná stenosa M1 a P1 bilat., v karot. bifurkaci ACI kolem 50%

Karotický sifon vlevo rozhodně bez hemodynamicky významné stenosy

Středně významná stenosa levé a. subclavia

Mírná stenosa jen ACM vlevo, vpravo normální tok

ACM vlevo

ACM vpravo – norm. tok

Stenosa ACP – P1

A. basilaris ještě v 82 mm normální tok, distálně nezobrazena

V oblasti top a. basilaris výrazný NF šelest- stenosa je hemodynamicky významná

Je nutno sledovat dále stenosu basil. tepny, v případě opakované symptomatiky ke zvážení PTA, ostatní tepny nejsou k intervenci

Stenosa ACI - mírná < 50% - středně významná – 50-70% - těžká – 70-95% ? Filiformní? - preokluzivní > 95% CTA, MRA – ne zcela jasně používaná kriteria pro rozlišení kritické vs.

preokluzivní stenosy – vše FILIFORMNÍ X UZ – zásadní rozdíl v UZ nálezu kritické a preokluzivní stenosy

Ad 2. Hodnocení filiformních stenos

Kritická X Preokluzivní

•  Hemodynamicky významná těžká stenosa ACI

•  Velmi vysoké průtokové rychlosti (PSV> 300-400, EDV >100 cm/s) při UZ vyšetření

•  Vysoké riziko embolizace plátů distálně

•  Jasný benefit endarterektomie u symptomatického pacienta (NASCET, ECST)

•  Zcela jiné hemodynamické parametry

•  Nízké až stopové rychlosti ve stenose při UZ vyšetření

(PSV < 50 cm/s) •  Nízké riziko embolizace plátů

při nízkých průtocích •  Endarterektomie s malým

efektem

Kritická stenosa levé ACI

Preokluzivní stenosa levé ACI

Preokluzivní stenosa pravé ACI

Zpětná analýza výsledků studií NASCET a ECST:

Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion (A.J.Fox, P.M. Rothwell et al.)

Am J Neuroradiol 26: 2086-2094, Sept 2005

Zpětné hodnocení 1216 pacientů se stenosou >= 70% dle AG 262 pacientů splňovalo 2 nebo více kriterií pro preokluzi 3-leté riziko ipsilaterálního iktu: konzervativní léčba : 15,1 % chirurgická léčba : 10,9% P value 0,33 Pacienti s těžkou stenosou BEZ preokluze : konzervativní léčba 26% chirurgická léčba: 8,2% P value 0,001 Závěr: Efekt endarterektomie u preokluzí ACI je malý

Kritéria pro hodnocení preokluzí ACI (pseudookluze, near occlusion) dle angiografie:

§  Známky významné stenosy ACI extrakraniálně §  Opoždění náplně kraniální části ACI v porovnání s náplní

ACE §  Průkaz kolaterálního oběhu intrakraniálně §  Redukce šíře ACI distálně v porovnání s kontralaterální ACI §  Redukce šíře ACI distálně v porovnání s ipsilaterální ACE

Identification, prognosis and management of patients with carotid artery near occlusion, A.J.Fox et al. Am J Neuroradiol 26: 2086-2094, Sept 2005 Reanalysis of the final results of the European Carotid Surgery Trial, P.M. Rothwell et al. Stroke 2003, 34: 514-523 Low risk of ischaemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis: cerebral protection due to low poststenotic flow? P.M. Rothwell, C.P. Warlow, Stroke 2000, 31: 622-630

80% stenosa odstupu ACI, normální ACI distálně ve srovnání s druhou stranou - CTA

Normální šíře ACI nad stenosou

Kontralaterální ACI

Téměř neviditelné lumen ACI nad preokluzí Normální šíře

lumen druhostranné ACI

Preokluzivní stenosa pravé ACI s kolabovaným lumen distálně - CTA

•  Odstupy vertebrálních arterií – segment V0 – vyšetřujeme vždy v rámci základního neurosonologického vyšetření

•  Někdy je složité odstup najít (špatná přehlednst) a stanovit patologii, totéž ale platí pro hodnocení CTA v této oblasti

•  Z klinického pohledu důležité – u pacientů s plánovanými výkony na karotidách

•  U pacientů s recidivujícími CMP ve VB povodí při hemodynamicky významné stenose V0 lze zvažovat endovaskulární intervenci

Ad 3. Hodnocení odstupových stenos a. vertebralis

J.S., 65 let Hypertonik, kuřák. Opakovaně během měsíce (3x) amaurosis fugax vlevo Zjištěna kritická stenosa odstupu ACI z bifurkace

CTA – dlouhá stenosa ACI 70-80% smíšeným plátem, na kraniálním konci zakončena krátkou kritickou stenosou, prakticky obraz před okluzí

Stenosa odstupu ACI vpravo 50-55% Stenosa ACI v sifonu bilat. 45-50% Hypoplazie levé a. vertebralis UZ: kritická 90% stenosa ACI vlevo

89% dle NASCET

•  Hemodynamicky významná 70% stenosa odstupu levé a. vertebralis •  PSV 231 cm/s, EDV 68 cm/s.

Locus minoris resistenciae při plánované CEA je i VB povodí vzhledem ke stenose AV

•  Součástí každého vyšetření s patologickým extrakraniálním nálezem je vyšetření ofthalmické cirkulace (kmen a. ofthlamica) a transkraniální vyšetření (kolaterální oběh přes ACoA a ACoP)

•  Zhodnotíme i plnění a. cerebri media při chron. okluzi ACI, navazují funkční testy

Ad 4. Hodnocení kolaterálního zásobení

Kolaterální oběh z levého do pravého karotického povodí

•  Hemodynamické změny na a. vertebralis v důsledku stenosy prevertebrální části a. subclavia nebo tr. brachiocephalicus

•  Postupné změny průtoku: pokles a následně až obrácení toku v a. vertebralis

•  UZ je suverénní metodou

•  Stupně steal syndromu: - presteal (latentní steal) – ortográdní tok, propad systolické části průtokové křivky - kyvadlový (nekompletní) steal- ortográdní tok v systole, retrográdní v diastole - rozvinutý (kompletní) steal – retrográdní tok, rezistentní

Ad 5. Steal syndromy

Těsná stenosa a. subclavia

Kompletní steal a. vertebralis

ve V1 segmentu

Kyvadlový steal V4 vlevo

•  Vertebrální steal syndrom (vertebro-vertebral crossover) •  Basilární steal syndrom (carotido-basilární crossover)

Kyvadlový steal

a. basilaris

•  schopnost mozkové cirkulace reagovat na změny pCO2 v krvi - BH/HV (breath holding/hyperventilation) test - BHI (breath holding index) – měření vzestupu středního průtoku nad a. cerebri media po apnoe (ideálně 30 s) - norma BHI >0,7 - snížení až vymizení reaktivity k 0, příp. paradoxní reakce při vyčerpání vasomotorické rezervy mozek v ohrožení úskalí: neprostupné T okno, nespolupráce pacienta při zadržení

dechu (kuřáci, chron. bronchitici, CHOPN) •  Další informace u pacientů s asymptomatickými stenosami •  Symptomatická chronická okluze ACI – zvažování a indikace k

provedení EC/IC bypassu

Ad 6. Funkční testy

BHI test nad a. cerebri media při okluzi ipsilaterální ACI- Normální vasomotor. rezerva

TIA nebo CMP?

• Označení TIA pro neurologický deficit trvající < 24 hod. je obsolentní

• 60-70% pacientů s TIA >30 min. má pozitivní MR DWI

• 30-50% pacientů s TIA má nález mozkového infarktu na MR DWI

•  TIA je závažným prediktorem následného mozkového infarktu a smrti

• Pacienti ve vysokém riziku recidivy příhody

Hodnocení rizika recidivy iktu u TIA – ABCD2 skore

A.  Age - Věk > 60 let 1 B.  Blood pressure- TK >140/90 1 C.  Clinical signs - Klinické příznaky - hemiparesa 2 - porucha řeči 1 D. Duration - Trvání obtíží < 60 min. 1 > 60 min. 2 D.  Diabetes mellitus 1

Nízké riziko – 0-3 body Střední riziko – 4-5 bodů Vysoké riziko – 6-7 bodů V současnosti je kladen hlavní důraz na urgentní došetření a

zahájení terapie stejně jako u CMP

Hospitalizace

7 denní riziko

recidivy iktu:

Závěr :

•  Pro kvalitní fungování iktového centra (IC, KCC) by měla fungovat mezioborová spolupráce

•  Radiologové a neurologové (včetně IC-KCC) by měli být v úzkém kontaktu – zpětná vazba, korelace nálezů, další vývoj stavu pacientů a dle toho indikace jednotlivých vyšetření

•  UZ má své místo v akutní i neakutní diagnostice a může přinášet doplňující informace

Děkuji za pozornost.

Zobrazení cévního systému v akutní/subakutní fázi CMP z ......• Vyloučení jiné etiologie...

Documents