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7/26/2019 + Indice GPC

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EDITORENJEFE

Carlos J. Gonzlez Quesada, M.D.EDITORASOCIADO

Dra. Tamar Alkon Meadows

Guasde Prctica Clnica

EXARMED


2/19 X

Contenido

PRLOGO ................................... ....................................... ..... XIX

Dr. Alberto Lifshitz G.

PREFACIO ................................... ....................................... .... XXI

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada, M.D.

SECCIN 1: CARDIOLOGA ................ 11. HIPERTENSIN ARTERIAL ........................................... 3

Alonso Morales Rivero

2. CRISIS HIPERTENSIVA ................................................. 6


3. HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA

EN EL ADULTO .................................. ............................ 10

Leslye Pamela Hernndez Becerril

4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ........... 12

Paola Bautista Gmez

5. RIESGO DE ENFERM EDAD CARDIOVASCULAR

EN LA MUJER ................................... ............................ 14


6. ASPIRINA Y CLOPIDOGREL EN PREVENCIN

PRIMARIA Y SECUNDARIA ..................................... 16

Carlos Joaqun Gonzlez Quesada

7. PREVENCIN SECUNDARIA EN EL TRATAMIENTO

CON WARFARINA ................................... ..................... 18

Paola Bautista Gmez

8. SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN

ELEVACIN DEL SEGMENTO ST .............................. 20Paola Bautista Gmez

9. ANEURISMA VENTRICULAR....................................... 22


10. ESTENOSIS ARTICA ................................... .............. 24

Paola Bautista Gmez

11. SNDROME DE EISENMENGER................................. 25

Jhobana Dennis Rodrguez Antillon

12. INSUFICIE NCIA CARDIACA AGUDA ...................... 27

Leslye Pamela Hernndez Becerril13. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ................................... 29


14. FIBR ILACIN AURICU LAR ......................................... 31

Paola Bautista Gmez

15. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR ...................... 33


16. DISECCIN AGUDA DE AORTA

TORCICA DESCENDENTE ....................................... 35

Aarn Daz Flores

17. ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL

INFRARRENAL ............................................................ 38

Patricia Aragn Han

18. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ................... 40

Patricia Aragn HanJess Barraza Valenzuela

19. INSUFICIE NCIA VENOSA CRNICA ........................ 43

Patricia Aragn Han

20. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA ...... 45

Patricia Aragn HanNayeli Jannet Melchor Durn

21. REHABILITACIN CARDIACA .................................... 47

Leslye Pamela Hernndez BecerrilSECCIN 2: NEUMOLOGA ................ 511. BRONQUIOLITIS .............................................................. 53

Adrin Tllez Santoyo

2. NEUMOCON IOSIS POR SLICE .................................. 55

Genezareth Miranda Figueroa

3. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ....... 57

Adrin Tllez Santoyo

4. NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR ................ 60

Adrin Tllez Santoyo

5. VACUNA ANTINEUMOCCICA ................................... 62

Lynda Evelyn Gmez LugoGenezareth Miranda Figueroa

6. VACUNA ANTIINFLUEN ZA............................................ 64

Anglica Jurez LpezGenezareth Miranda Figueroa

7. DERRAME PLEURAL ....................................................... 66

Ana Cecilia Lozada Navarro

SECCIN 3: NEFROLOGA .................. 691. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

EN EL ADULTO ....................................... ....................... 71

William Gandoy Vzquez

2. ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA ....... 72

Andrea Crdenas Ortega

3. ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD

RENAL CRNICA .................................. ....................... 75

Andrea Crdenas Ortega


3/19XII

4. PER ITONITIS INFECCIOSA EN DILISIS PERITONEAL

CRNICA EN ADULTOS .................................... ......... 78

Delia Edith Theurel Martn

5. TERAPIA INMUNOSUPRESORA

EN TRASPLANTE RENAL............................................ 80

William Gandoy Vzquez

SECCIN 4: NEUROLOGA ................. 83

1. CEFALEA AGUDA ...................................... ...................... 85Ana Cecilia Lozada Navarro

2. CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA ........................... 88


3. EPILEPSIA EN ADULTOS............................................... 90

Ivn Eduardo Alcntara ArreolaAna Cecilia Lozada Navarro

4. ESTADO EPILPTICO ...................................... ............... 94

Juan Carlos Rodrguez AldamaAna Cecilia Lozada Navarro

5. ANEURISMA CEREBRAL SIN ROTURA .................... 97


6. EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO ........ 99

Bogar Pineda TerrerosAna Cecilia Lozada Navarro

7. REHABILITACIN TRAS UN EVENTO

VASCULAR CEREBRAL ............................................. 103


8. DEMENCIA .................................... ................................... 106


9. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER .................................... 108


10. DEMENCIA VASCULAR ............................................. 111


11. ENFERMEDAD DE PARKINSON ................................ 114


SECCIN 5: IN FECTOLOGA .............. 1191. SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SPTICO

EN ADULTOS ..................................... ............................ 121

Paolo Alberti Minutti2. CASO NUEVO DE TUBERCULOSIS

PULMONAR ....................................... ............................ 124

Paolo Alberti Minutti

3. TUBERCULOSIS PULMONAR EN PACIENTES

MAYORES DE 18 AOS ..................................... ......... 127

Delia Edith Theurel Martn

4. DENGU E ................................... ....................................... .. 129


5. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

QUE PRODUCEN LCERAS GEN ITALES .............. 131


6. CLAMIDIA .................................... .................................... 134


7. ARTRITIS SPTICA ................................... ....................... 136


8. FIEBRE TIFOIDEA ........................................................... 139


9. INFLUENZA ESTACIONAL .......................................... 142

Jorge Ely Ortiz Balderas

10. HERPES ZSTER ..................................... ....................... 144

Mnica Elizabeth de la Torre Garca

11. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA ......................... 146

Jorge Ely Ortiz Balderas

12. INFECCIN POR EL VIH .............................................. 149

Luis Adrin Soto Mota

13. SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A VIH .............. 154

Ana Cecilia Gonzlez de Cosso Hernndez

SECCIN 6: ENDOCR INOLOGA ....... 1571. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ....................................... 159

Sergio Gabriel Muoz Martnez

2. RETINOPATA DIABTICA ................................... .......... 162


3. NEUROPATA PERI FRICA DIABTICA .................... 165


4. PIE DIABTICO .................................. .............................. 168


5. NEUROPATA Y PIE DIABTICO .................................. 170


6. SNDROME HIPERGLUCMICO

HIPEROSMOLAR ......................................................... 173


7. CETOACIDOSIS DIABTICA (EN NIOS Y ADULTOS) 175

Sergio Gabriel Muoz Martnez8. EVALUACIN NUTRICIONAL....................................... 180


9. OBESIDAD .................................... .................................... 182

Alexander Heinze Rodrguez

10. NDULO TIROIDEO ...................................................... 184


11. TUMOR MALIGNO DE TIROIDES ............................ 186



4/19 XI

12. HIPERPARATIROIDISMO PRIMAR IO ...................... 188


SECCIN 7: REUMATOLOGA ............ 1911. ARTRITIS REUMATOIDE ............................................... 193

Roberto Carlos Sarabia Estrada

2. FIEB RE REUMTICA ...................................................... 197


3. HIPERURICEMIA Y GOTA ............................................ 199


4. SNDROM E DE SJGREN............................................. 202


5. FIB ROMIALGA .................................... ........................... 205


6. SNDROM E DE KAWASAKI .......................................... 208


7. SNDROM E DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS 211


8. MIASTENIA GRAVE EN EL ADULTO ........................... 214


9. NEFROPATA LPICA ....................................... .............. 217


SECCIN 8: DERMATOLOGA ............ 2231. ACN ................................... ....................................... ........ 225

Nicole Mouneu Ornelas

2. DERMATITIS SEBOR REICA EN EL ADULTO............. 227


3. PITIRIASIS VERSICOLOR ............................................. 229


4. ONICOMICOSIS.............................................................. 231


5. VERRUGAS VULGARES ................................................ 233


6. MELANOMA CUTNEO ................................................ 235


7. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON

Y NECRLISIS EPIDRMICA TXICA ................... 237


SECCIN 9: GASTROENTEROLOGA 2411. LCERA PPTICA ...................................... ..................... 243

Andrea Villa GonzlezAdriana Marroqun Esquivel

2. DISPEPSIA FUNCIONAL ............................................... 246

Andrea Villa Gonzlez

3. DIARREA AGUDA EN ADULTOS ................................. 248


4. APENDICITIS AGUDA.................................................... 251

Aarn Daz Flores

5. COLECISTITIS Y COLELITIASIS .................................. 254

Aarn Daz Flores

6. CNCER DE VAS BILIARES ........................................ 256Aarn Daz Flores

7. PANCREATITIS AGUDA.................................................. 259

Luz Mara del Carmen Guilln GarcaAndrea Villa Gonzlez

8. ADENOCARCINOMA DE PNCREAS ....................... 265

Ma. Patricia Osorio Navarrete

9. HEPATITIS A ........................................ ............................. 267


10. HEPATITIS B ..................................... ............................. 269


11. HEPATITIS C ..................................... ............................. 271


12. HEPATOBLASTOMA ...................................... ................ 274


13. INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA .................... 276


14. VRICES ESOFGICAS ................................................ 279


15. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ............ 282

Aarn Daz Flores

16. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ................................. 285

Aarn Daz Flores

17. ISQUEMIA INTESTINAL ...................................... .......... 288


18. CNCER DE COLON ...................................... ................ 291

Aarn Daz Flores

19. ENFERMEDAD HEMORROIDAL ................................ 294

Aarn Daz Flores

20. FSTULA ANAL................................................................ 296

Aarn Daz Flores

SECCIN 10: CIRUGA ........................ 2991. HER NIA UMB ILICAL...................................................... 301

Leslie Eugenia Quintanar Trejo

2. HER NIAS INGUINAL Y FEMORAL ............................. 303



5/19XIV

3. HERNIA VENTRAL .......................................................... 305


4. INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

SUPERFICIAL EN CIRUGA ABDOMINAL ............ 307


5. ESPLENECTOMA ........................................................... 309


6. APENDICITIS AGUDA.................................................... 311


7. VLVULO DE SIGMOIDES ....................................... ..... 312


8. GRAN QUEMADO ........................................................... 314


9. FASCITIS NECROSANTE .................................... ........... 316


10. TRAUMA ABDOMINAL POR PROYECTIL

DE ARMA DE FUEGO .................................................. 318


11. TRAUMA CRANEOENCEFLICO

EN ADULTOS .................................. ............................... 320


12. LCERAS POR PRESIN ............................................. 322

Federico Bertrand Noriega

SECCIN 11:OTORRINOLARINGOLOGA ................ 3251. CARIES .................................. ....................................... ..... 327

Mariana Gabriela Fonseca Chvez

2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

BILATERAL E IMPLANTE COCLEAR ....................... 329


3. HIPOACUSIA SENSORINEURAL

SBITA IDIOPTICA ........................................ ........... 331


4. OTITIS EXTERNA AGUDA ............................................. 333


5. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO ...... 335


6. EPISTAXIS .................................. ...................................... 339


7. PLIPOS NASALES EN EL ADULTO ............................ 341


8. DESVIACIN SEPTAL NASAL ...................................... 343


9. RINITIS ALRGICA ........................................................ 345


10. SINUSITIS AGUDA ...................................................... 347


11. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA ............................... 349


12. ABSCESO PROFUNDO DE CUELLO ........................ 351Mariana Gabriela Fonseca ChvezLorraine Lpez OrnelasMnica Jazmn Almanza Monterrubio

13. CNCER EPIDERMOIDE DE LA CAVIDAD ORAL.. 353

Mariana Gabriela Fonseca ChvezLorraine Lpez Ornelas

SECCIN 12: OFTALMOLOGA ........... 3571. ORZUELO Y CHALAZIN ............................................. 359

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

2. CONJUNTIVITIS .............................................................. 361


3. TRACOMA......................................................................... 363


4. CATARATA .................................. ...................................... 365


5. CATARATA NO COMPLICADA .................................... 367


6. CATARATA COMPLICADA............................................. 369


7. PTERIGIN PRIMAR IO RECURRENTE ...................... 371


8. ESTRABISMO PARALTICO ..................................... ..... 373


9. ESTRABISMO CONCOMITANTE

CONVERGENTE ............................................................ 375


10. DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA

CON LA EDAD ...................................... ......................... 377

Mnica Jazmn Almanza Monterrubio11. DESPRENDIMIE NTO DE RETINA

REGMATGENO NO TRAUMTICO ....................... 379


12. DESPRENDIMIE NTO DE RETINA

SEROSO.......................................................................... 380


13. NEURITIS PTICA ......................................................... 382



6/19 X

14. GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO ......................... 384


15. GLAUCOMA DE NGULO CERRADO....................... 386


16. CONTUSIN OCULAR Y ORBITARIA ....................... 388


17. HEMOR RAGIA VTREA ................................... .............. 390Mnica Jazmn Almanza Monterrubio

18. TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA

O HIDROXICLOROQUINA ......................................... 392


19. ENDOFTALMITIS POSQUIRRGICA ........................ 394


SECCIN 13: ORTOPEDIA .................. 3971. BURSITIS .................................. ....................................... . 399

Luis ngel Medina Andrade

2. ESGUINCE CERVICAL ................................................... 401


3. SNDROM E DE HOMB RO DOLOROSO ..................... 403


4. SNDROME DE ABDUCCIN DOLOROSA

DEL HOMBRO............................................................... 406


5. SNDROM E DE TNEL DEL CARPO ........................... 408


6. LUMBALGIA ................................... .................................. 410Luis ngel Medina Andrade

7. OSTEOARTROSIS DE RODILLA ................................... 412


8. LESIONES DE LIGAMENTOS DE RODILLA .............. 414


9. ESGUINCE DE TOBILLO ................................................ 416


SECCIN 14: PSIQUIATRA ................ 4191. TRASTORNO DE ANSIEDAD ....................................... 421

Gina del Carmen Chapa Koloffon

2. DEPRESIN .................................... .................................. 423


3. TRASTORNO BIPOLAR .................................................. 425


4. ESQUIZOFR ENIA ............................................................ 427


5. TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD......................... 429


6. ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA ............................ 432


7. VIOLENCIA DE PAREJA Y SEXUAL ............................. 434

Paola Bautista Gmez, Genezareth Miranda Figueroa

SECCIN 15: GINECOLOGAY OBSTETRICIA .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 4371. VAGINITIS INFECCIOSA .............................................. 439

Tamar Alkon Meadows, Cecilia Gallego Surez

2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA ................ 441

Cindy Yatziry Tabares Garcia

3. ENDOMETRIOSIS ........................................................... 444

Cindy Yatziry Tabares Garca

4. DISMENOR REA ............................................................... 447

Cindy Yatziry Tabares Garca5. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL .............. 450

Renee Gabriela Bernal Hernndez

6. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA .................................... 452


7. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL .................................... 454


8. MIOMATOSIS UTERINA ................................................ 455

Alejandra Amezcua Paredes

9. HISTERECTOMA ..................................... ....................... 457Renee Gabriela Bernal Hernndez

10. OCLUSIN TUBRICA BILATERAL ........................ 458

Mnica Olavarra Guadarrama

11. ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA ...................... 459


12. CNCER DE MAMA ...................................... ................ 461

Betania Mazn Gonzlez

13. CNCER CERVICOUTERINO ...................................... 466

Betania Mazn Gonzlez14. INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER .......... 469

Alejandra Amezcua Paredes

15. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA ..................... 471


16. CONTROL PRENATAL ................................... ................ 473

Alejandra Amezcua ParedesTamar Alkon MeadowsMyrna Mara Alfaro


7/19XVI

17. AMENAZA DE ABORTO ...................................... ......... 476


18. ABORTO ESPONTNEO Y MANEJO INICIAL

DEL ABORTO RECURRENTE ..................................... 479


19. PLACENTA PREVIA ........................................ ............... 482


20. EMERGENCIAS OBSTTRICAS .................................. 484


21. HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

Y PUERPER IO INMEDIATO ..................................... .. 489


22. EMBARAZO TUBARIO .................................................. 491


23. ENFERMEDAD HIPE RTENSIVA

DEL EMBARAZO .................................... ...................... 493


24. PREECLAMPSIA ............................................................ 495

Joanna Jacob Kuttothara

25. DIABETES EN EL EMBARAZO .................................... 498


26. HIPERTIROIDISMO DU RANTE

EL EMBARAZO ....................................... ...................... 500


27. INFECCIN DE VAS URINARIAS DURANTE

EL EMBARAZO ....................................... ...................... 502Alejandra Amezcua Paredes

28. PARTO PRETRMINO ................................................. 504

Joanna Jacob Kuttothara

29. TRABAJO DE PARTO ...................................... ............... 506

Tamar Alkon MeadowsAna Luisa Bravo Mercado

30. EPISIOTOMA ..................................... ............................ 509


31. CESREA ...................................... ................................... 510


32. HEMORRAGIA POSPARTO........................................ 512


33. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA

GESTACIONAL .................................. ............................ 514


34. RUBOLA DURANTE EL EMBARAZO....................... 518

Tamar Alkon MeadowsRosa Martha Lara Enrquez

35. ROTURA UTERINA ........................................................ 521

Tamar Alkon MeadowsIgnacio Osvaldo Fortis Olmedo

36. SEPSIS PUERPERAL..................................................... 522

Tamar Alkon MeadowsDiego Ontan Zurita

SECCIN 16: PEDIATRA ................... 523

1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO SANO ................... 525Karen Rub Ignorosa Arellano

2. ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA

EN EL RECIN NACIDO .............................................. 528

Gabriela Careaga Crdenas

3. HIPOGLUCEMIA NEONATAL TRANSITORIA ........... 530

Marcos Eduardo Muoz GonzlezMiguel Santana Benites

4. HIPERBILIRRUBINEMIA EN NIOS

DE 35 SDG A DOS SEMANAS................................... 532

Jos Luis Muoz GonzlezMarcos Eduardo Muoz Gonzlez

5. HIPOTIROIDISMO CONGNITO NEONATAL ........... 534

Marcos Eduardo Muoz GonzlezJos Luis Muoz Gonzlez

6. GLAUCOMA CONGNITO ............................................ 537

Marcos Eduardo Muoz Gonzlez

7. H IPOACUSIA EN EL RECIN NACIDO ...................... 539


8. ESTENOSIS HIPERTRFICA

CONGNITA DE PLORO ............................................ 540Gabriela Careaga Crdenas

9. DISPLASIA EN EL DESARROLLO DE LA CADERA .. 542


10. ENFE RMEDAD DE FABRY .......................................... 544

Miguel ngel Mndez Acosta

11. ENFERMEDAD DE GAUCHER TIPO I ........................ 547


12. MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I ............................. 549

Miguel ngel Mndez Acosta13. HIDROCELE EN NIOS ................................................ 552


14. CIRCUNCISIN.............................................................. 554


15. ESCARLATINA .................................. .............................. 555


16. RUBOLA ..................................... .................................... 557

Diana Mnica Garca Aorve


8/19XV

17. SARAMPIN .................................. .................................. 559


18. DERMATITIS ATPICA ................................... .............. 561


19. DERMATITIS SEBORREICA

EN MENORES DE 18 AOS ....................................... 563

Luis Ernesto Varela Snchez

20. DEFICIENCIA DE NIACINA (PELAGRA) .................. 564

Luis Ernesto Varela Snchez

21. RAQUITISMO CARENCIAL ......................................... 566


22. FIEBRE SIN EVIDENCIA DE INFECCIN

(RN A MENOR DE 3 MESES) .................................... 569


23. ENURESIS NO ORGNICA

EN EDAD PEDITRICA ............................................... 571

Miguel ngel Mndez Acosta24. ASMA ........................................ ....................................... . 573

Carlos Andrs Aceves Barrios

25. LARINGOTRAQUETIS AGUDA .................................. 575

Karen Rub Ignorosa Arellano

26. DIABETES MELLITUS TIPO I ....................................... 577


27. SOBREPESO Y OBESIDAD

EN NIOS Y ADOLESCENTES .................................. 580


Yesenia Guadalupe Arellano Hernndez

28. TRATAMIENTO QUIRRGICO

DE LA OBESI DAD MRBIDA.................................... 582


29. HEMOFILIA PEDIATRICA ............................................ 585


30. LEUCEMIA AGUDA ....................................................... 587

Karen Rub Ignorosa Arellano

31. ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL ............................... 589

Carlos Andrs Aceves Barrios32. ESCROTO AGUDO ......................................................... 592


33. INTOXICACIN AGUDA POR MEDICAMENTOS

EN MENORES DE 5 AOS ......................................... 594

Marcos Eduardo Muoz GonzlezAlain Michel Alvarado Padilla

34. QUEMADURAS EN MENORES DE 18 AOS .......... 596


35. NIO GRAN QUEMADO........................................... 598


36. NUTRICIN PARENTERAL .......................................... 601


37. SNDROME DE FALLA MEDULAR ............................. 603Miguel ngel Mndez Acosta

38. EPEN DIMOMA ............................................................... 605


39. ASTROCITOMA Y MEDULOBLASTOMA ................. 607


40. NEUROBLASTOMA ....................................................... 609


41. TUMOR DE WILMS ....................................................... 611

Karen Rub Ignorosa ArellanoSECCIN 17: TOXICOLOGA ............... 6131. INTOXICACIN POR AGROQUMICOS .................... 615


2. INTOXICACIN POR VENENO DE ALACRN .......... 617

Genezareth Miranda FigueroaHctor Martn Reyes Virgen

3. MORDEDURA POR SERPIENTE VENENOSA .......... 618


SECCIN 18: ANEXOS ........... ............. 621

1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO ............................. 623Leasly Michelle Garca Arana

2. NEUMOTRAX ESPONTNEO ..................................... 624

Leasly Michelle Garca Arana

3. HEMOPTISIS ........................................ ............................. 626


4. ENFERME DAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA .......................................... 628


5. TOS CRNICA ...................................... ............................. 630


GUAS DE PRCTICA CLNICA EXARMED

EN ORDEN ALFABTICO ........................................... 633

ATLAS EN COLOR .................................... ............................. 637


9/19

CARDIOLOGA SECCIN 1

1.1 Hipertensin arterial .............................................................................................................. 3 1.2 Crisis hipertensiva .................................................................................................................... 6 1.3 Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto ................................................ 10 1.4 Factores de riesgo cardiovascular ..................................................................................... 12 1.5 Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer..................................................... 14 1.6 Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria .................................. 16 1.7 Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina........................................... 18 1.8 Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST .............................. 20 1.9 Aneurisma ventricular ............................................................................................................ 221.10 Estenosis artica .................................................................................................................... 241.11 Sndrome de Eisenmenger .................................................................................................... 25

1.12 Insuficiencia cardiaca aguda ............................................................................................... 271.13 Endocarditis infecciosa ......................................................................................................... 291.14 Fibrilacin auricular ................................................................................................................. 311.15 Bloqueo auriculoventricular ................................................................................................. 331.16 Diseccin aguda de aorta torcica descendente ........................................................ 351.17 Aneurisma artico abdominal infrarrenal ....................................................................... 381.18 Enfermedad arterial perifrica ............................................................................................. 401.19 Insuficiencia venosa crnica ................................................................................................ 431.20 Enfermedad tromboemblica venosa ............................................................................... 451.21 Rehabilitacin cardiaca ......................................................................................................... 47

GUAS DE PRCTICA CLNICA


10/19

1.1Hipertensin arterial

GENERALIDADES

DEFINICINLa hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de

la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e hipertro-fia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifrasde la tensin arterial por arriba de 140/90. En el Cuadro 1.1.1se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.

HIPERTENSIN EN EL ADULTO MAYORDurante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, locual hace que el volumen cardiaco se transmita directamente ala periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlicay la cada brusca de la presin diastlica. Estas alteraciones soncausales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de80 aos puede afectar hasta 40% de los glomrulos.

A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie

y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin ortosttica.

HIPERTENSIN EN PACIENTES DIABTICOSDe los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% pa-decen hipertensin arterial, mientras que en aquellos conDM2 este porcentaje aumenta significativamente (80%).Debido a la alteracin del sistema renina-angiotensina y alaumento del tono simptico, los pacientes con DM se bene-fician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonis-

tas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena men-cionar que la microalbuminuria no slo es un marcador dedao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.

HIPERALDOSTERONISMOEl diagnstico se debe sospechar en todo paciente que pa-dezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en elcontrol, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que nomejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido diurti-cos, o con suplementos de potasio.

FEOCROMOCITOMA

Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tresfrmacos en su esquema de tratamiento y no hayan logradoun control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en for-ma de paroxismos. El manejo est encaminado a controlar lascifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son ti-les la prazosina, los calcioantagonistas y los betabloqueadores.El principal tratamiento es la reseccin del tumor.

PREVENCIN PRIMARIALa modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia yfavorece el control. Se recomienda tener un ndice de masacorporal (IMC) de 20 a 25 kg/m2y reducir la ingesta de sodio a

2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin arterial.En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y me-jorar la calidad de vida.

En pacientes con ictus o evento vascular, el control de lascifras de tensin arterial disminuye la probabilidad de nuevosepisodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo depadecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras pordebajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La mo-noterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio;en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidaso ARA, segn sea la tolerancia de las enfermedades concomi-tantes de los pacientes.

PREVENCIN SECUNDARIANo se ha relacionado directamente el hbito tabquico con laelevacin de la tensin arterial; sin embargo, se recomiendadejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de lamorbimortalidad cardiovascular, y la hiperpotasiemia sugieredao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hiperti-roidismo o uso de diurticos.

La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayudaa identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes ancianosse recomienda buscar dao a rgano blanco (Cuadro 1.1.2).

Cuadro 1.1.1 Clasificacin de la hipertensin arterialCategora Sistlica Diastlica

ptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

Hipertensin grado 1 140-159 90-99

Hipertensin grado 2 160-179 100-109Hipertensin grado 3 180 110

Hipertensin sistlica aislada 140 < 90

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial enel primer nivel de atencin.

Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial enel adulto mayor y situaciones especiales.


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PRUEBAS DIAGNSTICASY DE DETECCIN ESPECFICADurante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutiniocomo estrategia oportuna; esto se realiza de una manera siste-mtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando

la consulta sea por motivos diferentes.A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se

le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando losniveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello sugierediagnstico de hiperaldosteronismo.

Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determi-nar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una pruebapositiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, demanera que el paciente debe de ser sometido a pruebas de reso-nancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen altasensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm en abdomen.

DIAGNSTICOEn pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establececuando al realizar una medicin de tensin arterial con tcnicaadecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la presin en dos ocasio-nes durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con unintervalo de una semana de separacin. Se debe hacer una historiaclnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a concien-cia para buscar signos y sntomas de hipertensin secundaria, ascomo para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin defocos cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de eventocerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la palpacin de

pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.

PRUEBAS DIAGNSTICASDE LABORATORIO Y GABINETEEn todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja,creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca), colesteroltotal y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renaly seleccionar tratamiento, mientras que el sodio srico es deutilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnsticoen hipertensin secundaria. Asimismo, se debe realizar Rx de

trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiogramde 12 derivaciones a fin de establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICOEl tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovasculay muerte. En pacientes mayores el tratamiento con tiazidas diminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as comlos trastornos cerebrovasculares y la mortalidad general.

Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes cocifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientecon cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un IECA. Si el frmac

de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la adicin de un diurticcomo las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evenvascular cerebral (36% para isqumico y 76% para hemorrgco). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anterioreun calcioantagonista. Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tizidas para disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitu

En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reducel riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con cfras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos deleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin srecomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmaco

de eleccin son los betabloqueadores y los calcioantagonistaEn pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arterirenal el tratamiento de eleccin son los IECA.

Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia incial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes cointolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frty pacientes con actividad simptica aumentada. Para aquelloque han llevado un control adecuado (con cifras menores 140/90 mm Hg) bajo un rgimen de betabloqueador por largtiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que s

Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversosFactores de riesgo cardiovascular Dao a rgano blanco Comorbilidad asociada

Grado de hipertensin arterial sistlica y

diastlica Hombres > 55 aos

Mujeres > 65 aos

Tabaquismo

Colesterol total de ms de 6.5 mmol/L

Diabetes

Historia familiar

Hipertrofia ventricular

Proteinuria y/o creatinina mayor a

150 mmol/L

Evidencia de placa ateroesclertica en

arterias mayores

Evento cerebrovascular

Isquemia transitoria

Demencia vascular

Infarto agudo de miocardio

Angina

Insuficiencia cardiaca

Enfermedad renal

Enfermedad vascular perifrica

Aneurisma de la aorta

Retinopata

Obesidad

Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.


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deba retirar, se tiene que hacer de manera escalada, salvo enlos pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los quepadecen isquemia o infarto agudo de miocardio).

En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o conevento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, al-teraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad gra-ve, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con cifrasmenores a 130/80 mm Hg.

En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendanlos alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir espiro-nolactona al tratamiento.

A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitomase les debe controlar la tensin arterial mientras se define eldiagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOSi en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno ha-cer una modificacin del estilo de vida porque de esta manera selogra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes yason hipertensos es imprescindible instaurarla, ya que coadyuva

con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten lospacientes) al disminuir las cifras de tensin arterial y la dosis delos frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.

La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significa-tivos en pacientes mayores de 45 aos sin tratamiento farmaco-lgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada aeducacin sanitaria puede evitar el uso de frmacos.

El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterialsistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda realizarlode 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana.El ejercicio de resistencia isomtrica no se recomienda en pa-cientes hipertensos.

En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en ca-loras ayuda a que las cifras de tensin arterial disminuyande 5 a 6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de pesoperdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de

hasta 10 mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamientofarmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta deuna dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas saturadasreduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.

En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la in-gesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presinarterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderadode potasio en la dieta mejora las cifras de tensin arterial enpacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el con-sumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al da) aumenta lascifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacienteshipertensos como no hipertensos.

En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpa-cin del adenoma disminuye significativamente las cifras de ten-sin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.

CRITERIOS DE REFERENCIASe debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuentecon la infraestructura necesaria para el cumplimiento de lasrecomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de

hipertensin secundaria renovascular o endocrina; tambin sedebe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva(para que se haga la valoracin integral previo manejo con me-didas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuartofrmaco para el control.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTOLa medicin de la tensin arterial se debe realizar mensual-mente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1 sedebe llevar a cabo con mayor frecuencia.

El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogocomo a medicina interna de segundo nivel para valorar dao a

rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivelde atencin a los que se les ha detectado alguna complicacin ya los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estosdos ltimos por lo menos una vez al ao).

LECTURA RECOMENDADA

Chizner MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment

alone.Dis Mon.2002;48:7-98.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-

ment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52.

Phillips RA, Weinberg JM. Hypertension 2005: an evidence-based ap-

proach to diagnosis and treatment -an American perspective. Expert

Rev Cardiovasc Ther. 2005 Jul;3(4):691-704.

Rosas M, Pasteln G, Martnez RJ, Herrera-Acosta J, Attie F. Hipertensin

arterial en Mxico. Guas y recomendaciones para su deteccin, con-

trol y tratamiento. Arch Cardiol Mex. 2004;74(2):134-57.

Zanchetti A, Mancia G, Black HR, et al. Facts and fallacies of blood pres-

sure control in recent trials: implications in the management of pa-

tients with hypertension. J Hypertens. 2009 Apr;27(4):673-9.


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1.2Crisis hipertensiva

DEFINICINLa crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severaelevacin de la presin arterial (esto se considera as cuando lacifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividenen emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas ge-neralmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e

implican dao a rgano blanco y el peligro de deterioro a nivelrenal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos en-dovenosos con el fin de controlar las cifras de tensin arterial enhoras. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas me-nos graves de hipertensin arterial aguda que tambin requierencontrol de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este controlse puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.

PREVENCIN PRIMARIAComo primer paso se debe de identificar y de tratar oportu-namente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica einiciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a

reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce el riesgocardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn aban-donar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, llevar a caboactividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de saly aumentar el consumo de frutas y verduras al tiempo que sebusca reducir la ingesta de grasas saturadas.

PREVENCIN SECUNDARIASe estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecercrisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas ocurren conmayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados,de manera que cuando aparecen se debe instaurar tratamientoinmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefa-

lopata hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho,infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o inclusopreeclampsia o eclampsia.

Los pacientes hipertensos generalmente tienen otrosfactores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms deestos factores presentan un riesgo cardiovascular 20 vecesmayor, y se caracterizan por:

Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TAdiastlica mayor a 100 mm Hg.

TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor70 mm Hg.

Diabetes mellitus. Sndrome metablico. Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrof

ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de ateroma, incremento de creatinina, mcroalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, disminucin de depuracin dcreatinina.

El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el te

cer nivel de atencin con estricto control.

MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIALSe debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencen un lugar tranquilo y despus de que el paciente haya etado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo dcafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatoride presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipetensin de bata blanca, evaluacin de hipertensin refractara tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientetratados y discordancia entre cifras de presin arterial y prsencia de dao a rgano blanco.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETEEn todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina, electrocardigrama y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientaciteraputica en pacientes con emergencia hipertensiva, ademde que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin articcoartacin de aorta descendente y cor pulmonale, que limita uso de bloqueadores ).

El estudio de Framingham demuestra que el aumento de masa ventricular se correlaciona con mayor morbimortalidady el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantifcacin de la hipertrofia ventricular.

EXPLORACIN FSICASe debe buscar de manera dirigida dao a rgano blancolas cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades, ateraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbitoirradiado a trax posterior para sospechar diseccin articEsta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgradal corazn; cuando afecta la coronaria derecha el pacientpresenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda curso es rpidamente fatal.


Prevencin, diagnstico y tratamiento de las crisis hi-pertensivas.


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La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos dedescompensacin ventricular izquierda como estertores cre-pitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos degalope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva puedepresentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como mani-festacin de dao miocrdico agudo; el manejo es con nitratosintravenosos y bloqueadores .

El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. Laoliguria y la elevacin de azoados, que se toma el pacientedesde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.

En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco sonhemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudose puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos veno-sos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes yfvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utili-za la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir elgrado del dao:

Grado I.Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas. Grado II.Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis mo-

derada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresinvenosa en cruces arteriovenosos.

Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano,manchas algodonosas y hemorragias.

Grado IV.Todo lo anterior ms edema del disco ptico.

En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hi-pertensin arterial crnica son focales, mientras que las rela-cionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencio-nadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales, nistagmos,estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefaleaes el sntoma ms comn y se reporta en 75% de los casos. El

diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debecomplementar con estudios de imagen.

EVALUACIN DE LAS EMERGENCIASHIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALESLos estudios que se realizan en una emergencia hipertensivase encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios inicialesdescartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica,anlisis de orina, panel de bioqumica y electrocardiograma, ascomo estudios de imagen cuando as se requiera. El siguientenivel es cuando hay sospecha de hipertensin secundaria, demanera que los estudios deben encaminarse en encontrar lacausa de sta.

LINEAMIENTOS GENERALES PARAEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIASHIPERTENSIVASEl objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hastacifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en un lapsono mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos paren-terales en una unidad de cuidados intensivos. Cabe mencionarque cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqu-mico no se debe reducir la presin arterial.

ESCENARIOS COMUNESDE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVALa encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay unaelevacin sbita de la presin arterial, precedida de cefalea yseguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la re-sistencia vascular, lo cual debe revertirse rpidamente. El diag-nstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento,se deben utilizar frmacos con pocos efectos sobre el sistemanervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido.El nitroprusiato de sodio sigue siendo el frmaco de eleccin yla meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora man-teniendo la cifra diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso denifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.

HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEALa hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la pre-sin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la evidenciaradiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una re-

duccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un descensorpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso dela hemorragia subaracnoidea es razonable reducir la presinarterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo de nueva hemo-rragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso paradefinir el objetivo ni la rapidez recomendada de la reduccin.

Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha auto-rizado el uso de nimodipino va oral.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOLa hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o vice-

versa, ya que el aumento de las resistencias vasculares sistmi-cas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrsparietal sistlico. Por esta razn, los nitratos intravenosos son elmedicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusincoronaria y reducen las resistencias vasculares. Los bloqueado-res como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y elconsumo de oxgeno miocrdico.

El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situacionesde hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores ; esto porel hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria enpresencia de obstruccin en la arteria coronaria responsable delinfarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.

EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLAVENTRICULAR IZQUIERDAPara esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato desodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si coexisteun fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efec-tivos para el tratamiento.

DISECCIN DE AORTAEl sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbi-to e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en el trax


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o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de ladiseccin. Cerca de 75% de los pacientes que no reciben trata-miento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipoA (aorta ascendente) mueren a las 2 semanas. En cambio, contratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.

Independientemente del tratamiento quirrgico, todoslos pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los vasodi-latadores deben de ir acompaados de agentes antagonist asadrenrgicos; la combinacin ms aceptada es esmolol ometoprolol con nitroprusiato de sodio.

HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZOLa preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la pre-sin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de msde 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agre-gan convulsiones, se trata de eclampsia. El tratamiento se hacecon hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetaloly nifedipino) cuando as se requiera. El tratamiento definitivo

es la interrupcin del embarazo.

MANIFESTACIONES RENALESLa hematuria microscpica (la macroscpica es menos fre-cuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizanla afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro,aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis agu-da. El tratamiento est encaminado a reducir la resistenciavascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo re-nal; el fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipinoson los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejorala natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con

elevacin de la presin arterial y deterioro renal.

ABORDAJE TERAPUTICOEN SITUACIONES ESPECIALES

MEDICAMENTOS ORALES VS. INTRAVENOSOSLas urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier me-dicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos de asa,bloqueadores, IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas.El nifedipino sublingual no se aconseja debido a las reduccio-nes sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puedeocasionar tanto eventos vasculares cerebrales como isquemiamiocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos

ms utilizados en casos especiales.

PACIENTES MAYORES DE 60 AOSDe los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin ar-terial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms riesgo de enfermedadcardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el ancianoes la hipertensin sistlica aislada (sistlica > 140 mm Hg), de ma-nera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin demejorar el pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siem-pre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm Hg.

El tratamiento debe incluir modificacin del estilo dvida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas e IECA, dejando a un lado a los bloqueadorescomo monoterapia.

NIOS Y ADOLESCENTES

La hipertensin en este grupo etario se define como cifras dtensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cfras por debajo del percentil mencionado; el tratamiento debiniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo dvida. Las tiazidas no son el medicamento de primera eleccin,menos que el paciente presente sobrecarga hdrica important

En el caso de las emergencias hipertensivas generalmense usan frmacos intravenosos; sin embargo, los calcioantagnistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.

EVENTO VASCULAR CEREBRAL

La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que mantengan una presin arteriamedia de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminuciabrupta de la presin arterial, que puede extender el infato. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puedmanejarse de forma conservadora e incluso se pueden retrar frmacos, a menos de que la presin arterial media se> 130 mm Hg o que la cifra sistlica sea > 220 mm HSe debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltic(meta: sistlica < 185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso dfibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamien

to agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio. En hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no esindicado, salvo que la presin arterial media alcance cifras d> 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.

En el evento cerebrovascular con historia de hipertensitratada, donde se registra presin arterial > 220/120 mm Hgse deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis quse usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a ldescrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivoa las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se utiliza la dos

Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especialesMedicamento Uso indicado

Nitroprusiato de sodio Agente de eleccin en las emergenciashipertensivas por su rpido inicio deaccin y su vida media corta, as como

por tener un efecto mnimo sobre elflujo sanguneo cerebral

Esmolol Tratamiento de hipertensinposoperatoria y durante maniobras deintubacin y extubacin traqueal

Nicardipino y labetalol Encefalopata hipertensiva

Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante conisquemia miocrdica


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completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hiper-tensin tratada se utilizan los mismos lineamientos, pero conel ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.

El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la pro-teccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficaciaen la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos,calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores deangiotensina (ARA).

PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIAE INSUFICIENCIA CARDIACALos frmacos de primera eleccin para el paciente con hiper-tensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA, ex-cepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej.,angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de la cifradiastlica por debajo de 80 mm Hg.

En el paciente con sndrome coronario agudo se debe ma-nejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza verapa-milo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin delST, se debe usar bloqueador e IECA; los calcioantagonistas

slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindi-cado. Los nicos frmacos que se utilizan para la prevencin deeventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistasde larga duracin.

HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNASe define como elevacin de la presin arterial con cifra dias-tlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmentecon alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos

jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadascon toxiemia.

El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlicaen 1/3de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los frma-cos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de ma-nera adicional a furosemida para mantener la natriuresis y ace-lerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.

FEOCROMOCITOMAEl manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina obloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con bloquea-dores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se puedenagregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre despusde haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos.Para casos ms rebeldes, se debe usar alfametilparatirosinacon el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.

El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transo-peratorio se debe controlar la tensin arterial con fentolaminao nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son elfrmaco de eleccin.

HIPERTENSIN ARTERIAL POR DROGASY MEDICAMENTOSEl uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, co-cana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus yhormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presinarterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal enla medida de lo posible y controlar las cifras de tensin comose indica a lo largo de este captulo.

LECTURA RECOMENDADA

Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies

and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern

Med. 2002;17:937-45.

Elliot WJ. Clinical features in the management of selected hypertensive

emergencies. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:316-25.

Mendoza-Gonzlez C, Rosas M, Lomel-Estrada C, et al. Elevacin ex-

trema de la presin arterial (crisis hipertensiva): recomendaciones para

su abordaje clnico-teraputico. Arch Cardiol Mex. 2008;78(S2):74-81.

Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents.

Drugs. 2008;68(3):283-97.

Vaughn CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-7.


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1.3Hipertensin arterial pulmonarprimaria en el adulto

DEFINICINLa hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmi-camente como una presin arterial media mayor de 25 mm Hg ypresin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gas-to cardiaco bajo o normal medido a travs de cateterismo cardiaco.

La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa

conocida, su diagnstico es por exclusin.

CLASIFICACINLa HAP se clasifica en: Hipertensin arterial pulmonar. Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares

y/o hipoxia. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o mul-

tifactoriales.

DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas: Disnea. Debilidad o fatiga. Sncope. Cianosis. Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido. Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.

El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cate-terismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es tilpara evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico,la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as comopara plantear la terapia farmacolgica.

La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilata-dores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado, epopros-tenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera posi-tivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10 mm Hgde la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin dela PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg. En cual-quiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incre-mentarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo 10%de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitadde stos lo sern a largo plazo. La prueba de vasorreactividad

ayuda a identificar si los pacientes tienen hipertensin fija reversible, adems de que permite saber quines se beneficirn a largo plazo con bloqueadores .

El electrocardiograma tiene 55% de sensibilidad y 70% despecificidad, lo cual no es suficiente para que el diagnsticHAP sea significativo. Se muestra agrandamiento de la aurcuderecha, hipertrofia del ventrculo derecho o hipertrofia biventricular. Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes

La radiografa de trax es anormal en 90% de los pacientes al momento del diagnstico; se muestra 90% ddilatacin hiliar, 80% de aumento del dimetro de la pumonar y 51% de red vascular perifrica visible.

El ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de HAP.

Cuando la causa de la HAP no se logra identificar, sdebe realizar una pletismografa, tomografa computadcon ventana de parnquima pulmonar y cateterismo cadiaco con prueba de vasorreactividad.

Los biomarcadores bioqumicos son una herramienta parla evaluacin y pronstico de los pacientes con HAP; los mutilizados son el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptdo natriurtico cerebral (BNP), las catecolaminas y el cido rco. Los valores basales de BNP son entre 150 y 180 pg/mL; uvalor superior se asocia a mal pronstico en pacientes con HAP

TRATAMIENTO

FARMACOLGICOSe divide en: Especfico.La piedra angular de este tratamiento se bas

en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes: Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, aml

dipino, diltiazem. Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil. Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil. Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE

bosentn, sitaxetn y ambrisentn.

Terapia combinada. Terapia de soporte.Con anticoagulantes orales, diurtico

oxgeno y digoxina.

El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es cobloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de lpositividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencicardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la bradicardse recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con prpensin a la taquicardia, diltiazem.


Diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterialpulmonar primaria en el adulto.


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Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capa-cidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y la clasefuncional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonarprimaria o secundaria luego de 3 das a 12 semanas de uso. Estosmedicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.

En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibido-res de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci mejorade la capacidad funcional, pero no de la disnea.

Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retra-san el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevidacomo la capacidad para realizar ejercicio fsico.

La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV,mientras que en las clases funcionales de la OMS II, III, IV est in-dicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguien-tes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost inhalado vs. placebo,bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.

Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea,diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y san-grado del sitio de infusin.

Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de

funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP.

NO FARMACOLGICALa administracin de oxgeno en HAP se recomienda para pa-cientes con: Clase funcional II y IV de la OMS. Presin de oxgeno en sangre arterial sistemticamente

< 60 mm Hg. Datos clnicos importantes de hipoxemia y en los que el

uso de oxgeno mejora la sintomatologa o incrementa lasaturacin de oxgeno por lo menos 10%.

Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortali-dad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del avin< 85%, la anestesia general y el embarazo.

QUIRRGICO

Septostoma auricular sin balnDeber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca de-recha y sncope, as como a todos aquellos en los que se haagotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplantepulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IVde la OMS.

El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco dederecha-izquierda que descomprime el corazn derecho, au-menta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gastocardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la desaturacin ar-terial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.

Trasplante pulmonarSe indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgi-

co, los cuales cuentan con una buena funcin ventricularizquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derechomayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA, duc-tus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevidaa un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de 70%,mientras que a los cuatro aos es < 50%.

REFERENCIA A CENTROSESPECIALIZADOSLos pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 mesesen centros especializados.

LECTURA RECOMENDADA

Abraham WT, Hasan A, Poole-Wilson P. Chapter 26. Diagnosis and man-

agement of heart failure. En: Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, Poole-

Wilson P (ed). Hursts the heart, 12th: http://www.accessmedicine.

com/content.aspx?aID=3065126.

Blaukovitsch M, Zabel P, Hauber HP. Vasoproliferation and antiprolifera-

tive treatment options in pulmonary arterial hypertension. Recent Pat

Cardiovasc Drug Discov. 2009 Jun;4(2):142-9.

Burger CD. Pulmonary hypertension in COPD: a review and consideration

of the role of arterial vasodilators. COPD. 2009 Apr;6(2):137-44.

Goldberg LR. In the clinic: heart failure. Ann Inter Med. 2010 Jun:ITC6-

2-ITC6-14.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: execu-

tive summary (update 2005): The Task Force for the diagnosis and

treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiol-

ogy. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.


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