Министерство здравоохранения Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса» ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ В. А. ФИАЛКО ТАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Издание 2-е, исправленное и дополненное • • • 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (1957 – 2007 гг.) 1
Transcript
Министерство здравоохранения Свердловской областиУправление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощиимени В. Ф. Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ
В. А. ФИАЛКО
ТАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Издание 2-е, исправленное и дополненное
• • •50-летний опыт изученияи практического решения
проблем ургентной медициныдогоспитального этапа
(1957 – 2007 гг.)
Екатеринбург 2011 год
1
Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практи-ческого решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957–2007 гг.) Екатеринбург: издательство ИРА УТК, 2011 г. – 318 с.
Рецензенты: д.м.н. профессор А. Б. Блохин, директор ГОУ ДПО НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем», г. Екатеринбург; д. м. н. проф.А. Л. Вёрткин, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ, г. Москва, д.м.н. профессор С.А. Кабанова, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии НИИ СП имени Н.В. Склифосовского.
Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ПП (зав. кафедрой – профессор Л.А.Соколова) ГОУ ВПО УГМА (ректор профессор С.М.Кутепов) и в муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» (главный врач И.Б. Пушкарев).
АННОТАЦИЯ
В настоящем издании обобщен многолетний опыт изучения и решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. Данный раздел меди-цины экстремальных состояний до сих пор недостаточно изучен. Догоспитальному этапу уделяется значительно меньше внимания чем стационарному этапу экстренной медицинской помощи со стороны клиницистов и специалистов стационарных центров ЭМП (в том числе и ведущих), как в организационном, так и научно-клиническом аспектах. Долгое (можно сказать – «многовековое») непонимание роли службы скорой медицинской помощи, а нередко и принижение её значения как одного из ведущих разделов ургентной медицины, было обусловлено проявлением «доминантного синдрома» (взгляд на «первичность» госпитального этапа и «вторичность ДГЭ», распространенный в научной клинической среде). Всё это привело к тому, что понятие «Скорая медицинская помощь» – до сих пор недостаточно четко определено и как раздел – для изучения и научных исследований, и как предмет, дисциплина – для преподавания в ВУЗах и средних медицинских учреждениях.
Актуальность книги, освещающей проблемы тактической медицины на основе 85-летнего опыта МУ “Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса” г. Екатеринбурга и 55-летнего врачебного и организаторского опыта автора, состоит в том, что она содержит научно обоснованные данные, проверенные на практике. Эти данные не оставляют сомнений не только в возможности осуществления, но и высокой эффективности клинической работы врача при оказании экстренной медицинской помощи во внебольничных условиях.
2
Убедительным подтверждением сказанного является и тот факт, что ав-торские разработки версий для решения основополагающих проблем ре-формирования службы СМП, включая новые материалы за 2008-2010 гг. (3-х уровневая модель организации СМП, по проблемам тактики выездных бригад, соблюдению прав пациентов на ДГЭ. Словарь терминов СМП, моделирование экспертной оценки ошибок ВБ (и др.), нашли отражение в 7-ми руководствах по СМП, 3 из них - Всероссийского уровня (Санкт-Петербург, 2001,2004, Москва, 2007, 2010), утвержденных МЗ и СР РФ.
В работе отражены и исторические корни современных проблем и тен-денций СМП, достижения и приоритеты МУ «ССМП» г. Екатеринбурга.
Материалы книги распределены по 9 тематическим разделам, содержат фрагменты научных отзывов, рецензии, литературные ссылки на работы автора. Приводится список основной литературы (131 источников, из них иностранных авторов – 10). Книга может служить учебно-методическим и справочным пособием для врачей, фельдшеров СМП и смежных медицинских этапов, слушателей и преподавателей курсов по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов мед. ВУЗов и средних учебных медицинских учреждений, а так же для врачей-экспертов всех уровней.
Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельностиво внебольничных условиях.....................................………………..……………171.1.Уроки мудрости (очерк).....................................………………..……………171.2................................................................................О распознавании предынфарктных состояний и предупреждении инфарктов миокарда в условиях специализированной кардиологической скорой медицинской помощи
……………………..…….. 251.3................................................................................Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ИБС. Таблица.......................................................................………………….….……..321.4................................................................................Схема опроса и обследования больного острой коронарной недоста-точностью……………………………………….……………………………… . 341.5................................................................................Скорая помощь в начале инфаркта миокарда....................................................………………………..… .351.5.1.............................................................................К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности
……………………..……. 361.5.2.............................................................................Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
………………………..….391.5.3.............................................................................Скорая помощь при остром отеке легких и гипертоническом кризе….451.6Материалы дальнейшего изучения проблемы ОКН ………….………… . 491.6.1. Анализ результатов оказания экстренной медицинской помощи больным ОКН на догоспитальном этапе и в клинике (по материалам кардиологических бригад СМП и областного кардиологического центра)..… . . . . . . . . . . . . .. .491.6.2.............................................................................Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему). (Очерк)………………………………………………………………………….. 511.6.3.............................................................................Острый коронарный синдром: возможность ранней диагностики, экстренная медицинская помощь, тактика на догоспитальном этапе.......….551.7................................................................................Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма в условиях кардиологической скорой помощи…………….. . . . . . .. 561.8................................................................................Дистанционный консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
5
населению...................................................................……………………… . . . 601.9................................................................................Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца………..…………………………………………………………………. 631.10..............................................................................Роль лабораторной диагностики в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа............................................................................………………………….681.11. Особенности развития, достижения и приоритеты специализированной скорой медицинской помощи крупного промышленного центраСреднего Урала. (Обзорная лекция)........................……………………… . . .721.11.1. Особенности развития специализированной службы ССМП г. Свер-дловска (Екатеринбурга)...........................................………………….…… . 73
1.11.2. Достижения и приоритеты специализированной службы СМП г.Екатеринбурга (Свердловска)(подтверждение по литературным данным)……….…………………………..76
Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..872.1.Проблемы реформирования службы СМП. (Обзорная лекция)…………872.1.1. Некоторые вопросы организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Базовые принципы и направления деятельности СМП с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины СМП) ..……………………… .1122.1.2. Парамедицинские бригады: Универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы СМП? (Очерк)……...................................................1142.2.Двухэтапная система «Службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем.............................................................………..……………………1222.2.1...........................................................................Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции СМП и больницы скорой медицинской помощи..............................................…..…………………………1222.2.2...........................................................................Первые итоги работы объединения СМП в условиях АСУ- «Скорая помощь»…………………………………………………………………………..1242.2.3...........................................................................Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление «доминантного синдрома» (к истории вопроса). (Очерк) …………..………………………………………………………………….……..1272.2.4...........................................................................Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития. (Очерк).....................................................…….………………………1332.2.5...........................................................................Современные тенденции развития специализированной службы медицинской помощи догоспитального этапа. (Очерк)………....……………1352.2.6............................................................................О трудностях и ошибках в реорганизации 2-х служб догоспитального этапа: станций скорой медицинской
6
помощи и поликлинической службы «неотложной медицинской помощи»……………………………138
2.2.7............................................................................К пробеме совершенствования и взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы…………………………………………………………..……………….1402.2.8...........................................................................Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в Свердловской области и г.Екатеринбурге......................................….…………………....1462.2.9...........................................................................Организация научно-практического объединения «скорая помощь»- как один из перспективных вариантов совершенствования многоэтапной экстренной специализированной помощи в крупном промышленном центре……………………………………………………..….………………….. 1512.2.10..........................................................................К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощи (очерк).................................………….……………1542.2.11.........................................................................Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (очерк)……………………………………..1572.2.12. Приоритетеные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе…………………………………………………..164
Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад СМП (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………1723.1..............................................................................Тактика и ее место в лечебно-диагностическом процессе выездных бригад СМП. …………………………………………………………………………..…..1723.1.1.Содержание тактики ……………………………………………………..….. 1723.2..............................................................................Взаимоотношение диагностики и тактики на догоспитальном этапе. (Очерк)…………………………………………………………………….…..…...1773.3..............................................................................Материалы, отражающие дальнейшее изучение вопросов тактической медицины и обобщение результатов (в новых изданиях монографий и методических рекомендаций)………..……………………………….…….……179
3.3.1...........................................................................Основные изменения, внесенные в 3-е издание книги.……………..……1793.3.2...........................................................................Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии.............................................………………………….….1823.3.3............................................................................Проблемы тактической
7
медицины и их решение на догоспитальном этапе …………………………………………………………………………………..…1893.3.4...........................................................................Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических и тактических решений на догоспитальном этапе............................................. …..…..…1903.3.5...........................................................................Перечень заболеваний и состояний, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеровСМП……………………………………………………………………………..…192
Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностическихи тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….1944.1.Вопросы медицинской эрологии......................…………………………..… 1944.1.1...........................................................................Значение эрологических исследований для прогнозирования, предупреждения и экспертной оценки медицинских ошибок в условиях скорой медицинской помощи (очерк)………………….……………………………..… 1944.1.2...........................................................................Рабочая классификация факторов способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок. Таблица 1 (основная) и Таблица 2 (адаптированный вариант)
…………………………..….1964.1.3...........................................................................Рекомендации к практическому применению в экспертной работе «Рабочей классификации» указанных факторов................................................…………………………..….1984.2.Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибокмедицинского персонала Станции скорой медицинской помощи…..……..….2044.2.1............................................................................Принципы и методология. Экспертный портрет врача ВБ..…………..…2044.2.2...........................................................................Классификатор ошибок по видам и разделам ЛДП.............................................……………..….2074.2.3...........................................................................Понятие о медицинских ошибках. Виды ошибок...........................................…………………….….2094.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача СМП ………………………………………………………………………..……….….. 2134.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи (очерк)…………………………………..………………………………….…….. 2134.4.Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки……………………………. ………………………….……216
4.4.1...........................................................................Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
…………………………..….2174.4.2...........................................................................Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ССМП (очная экспертиза)
8
……………………………………………………………………..….2194.4.3............................................................................Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской помощи на ДГЭ........................................................................….…………………….……2214.4.4...........................................................................Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях ССМП г. Екатеринбурга по картам вызова. Таблица..........................................……….... 224
4.5. Статистический анализ показателей работы станции скорой медицинской помощи……………………………………….….………………………..………2274.5.1............................................................................Многофакторный анализ деятельности ССМП (форма годового отчета) Таблица…………………………………..………………………………………...2274.5.2............................................................................Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи......................................................................…………………………..…230
Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на ДГЭ.................…………………………..…2365.1.Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений на догоспитальном этапе (лекция)........................................…………………………..…2365.1.1............................................................................Концепция распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадии…………………………………………………………………….……..….2365.1.2...........................................................................Концепция “триединого принципа” осуществления ЛДП……..……..….2425.1.3. К методологии изучения особенностей диагностики неотложных забо-леваний во внебольничных условиях и в клинике. (Лекция) ……………………………………………………………......................................2465.2.Полиморбидные синдромы и их распознавание на ДГЭ…………………..2525.2.1............................................................................Критерии дифференциальной диагностики некоторых жизнеопасных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (таблица)
……………………………………………….…………………………….…2525.2.2...........................................................................«Остеохондроз» и «НЦД»: клинические маски, причины медицинских ошибок при их диагностике. Профилактика (методические рекомендации) ……………………………………………………………………………….…….…2595.2.3............................................................................Трудности и ошибки при дифференциальной диагностике острых форм ИБС и некоторых кардиалгий в условиях скорой медицинской помощи…....2625.2.4...........................................................................Синкопальные состояния в практике врача СМП...............................................……………….……….2645.2.5............................................................................Зависимость обращаемости населения за скорой медицинской помощью при некоторых неотложных заболеваниях – от уровня атмосферных загрязнений в крупном промышленном
Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ИПР) врача (фельдшера) – в условиях СМП………………………………….……….2716.1. Методологическая оснастка ВБ………………………………….………….2716.2.Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе: возможности и перспективы…………………………………………………………….….……. 2726.3. Тройственный фактор в тактической медицине. Его значение как неотъемлемой части ИПР врача…………………………………………..……..2736.3.1. Перечень “триад” по разделам ЛДП.............……………………..………274
Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скороймедицинской помощи…………………………..…………………………..…….2777.1. Результативность некоторых форм организации лечебного дела.(Лекция)……………………………………………………………………..…….277
7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения……………………………..………………………...…….2837.2. Учебно-образовательный процесс………….….…………………….……..2867.2.1...........................................................................Из истории интернатуры по специальности “врач скорой медицинской помощи” (очерк)….……………..…….……...2867.2.2...........................................................................Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей СМП..
……………………….…….2897.2.3...........................................................................Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи.....................................................................……………..………..……..2907.2.4...........................................................................Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой при подготовке специалистов СМП……………………………………………………….……...292
Раздел VIII. Приложения.Приложение (1) Краткий словарь некоторых медицинских терминов предоженных автором. Приложение (2). Перечень оригинальных форм и методов организации и оказания ЭМП, разработанных автором и внедренных в практику СМП……………………..……………………………………………..296
Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302Рецензии на книгу....................................................………………….….………313Презентация монографий и методических пособий автора ……….….……....316Об авторе………………………………………………………………….………318
10
Посвящается:85-летию Екатеринбургской станции скорой медицинской помощи и 50-летию специализированной службы СМП г. ЕкатеринбургаМоим коллегам – многоопытным,и только начинающим осваиватьнелегкую профессию специалиста СМП
- С неизменной симпатией - автор.
Предисловие
Уважаемый коллега! Вы открываете не совсем обычную книгу. Что это - клиническое руководство по ургентной медицине (от лат. urgens – неот-ложный) догоспитального этапа? историко-мемуарный жанр? лирический дневник? сборник инструктивно-методических материалов по тактике, диа-гностике и лечению остротекущих заболеваний? научная монография?
И то, и другое, и третье, и многое иное, спаянное проблематикой скорой медицинской помощи.
Слово «тактика» встречается и в житейском обиходе, и в языке любой профессии. Но многоаспектное консолидированное изложение проблем так-тической медицины догоспитального этапа (как и сам термин, предложенный автором), пожалуй, можно отнести к раритетам, если не сказать больше.
Впервые вполне обоснованно и на большом личном опыте автором постулированы примат и интегрирующая роль тактики в диагностике и лечении ургентных состояний, показаны принципиальные различия и особенности догоспитального и госпитального этапов, обозначены барьеры, препятствующие преемственности на этих этапах.
Достоинством книги является аккумуляция во многом авангардного опыта Екатеринбургской станции скорой медицинской помощи. Страстно и аргументировано выступая в защиту специализированных бригад, В. А. Фиалко подчёркивает приоритеты специализированных бригад Екатеринбургской ССМП на разных направлениях:
-клиническом;-профилактическом;-обеспечении этапности и преемственности;-учебно-методическом;-научно-исследовательском;-реформировании СМП и других.
Развёртывая дискуссию о моделях организации СМП, автор даёт ши-рокую панораму взглядов, учитывающую противоположные точки зрения (auditur altera pars), и это - один из самых интересных разделов книги. Надо сказать, что приоритет врачебной модели над парамедицинской моделью организации СМП, принятой в некоторых странах Запада, для России – отчасти вынужденный, навязанный скудостью материально-технического оснащения клиник. Как известно, приблизить специализированную
11
медицинскую помощь к пациенту можно двумя путями: как можно быстрее перебросить пациента в высокоспециализированный и работающий в режиме постоянной готовности стационар (и для этого достаточно парамедиков) или вынести, выигрывая время, элементы специализированной медицинской помощи на догоспитальный этап, поскольку экстренная стационарная высокоспециализированная помощь в России далеко не всегда доступна.
Но автор находит и другие аргументы. Преимущества выдвижения на догоспитальный этап специализированной врачебной помощи заключаются в возможности изучения ранних клинических проявлений заболевания, что труднее осуществить даже в хорошо оснащённом стационаре, где регистрируется уже другая клиника вследствие неизбежной патокинетики остротекущего заболевания.
Книга, отражающая 50-летнее подвижничество автора на ниве СМП, имеет несомненно новаторский характер. Новое заключается:
-в глубоком обосновании тактической медицины догоспитального этапа;-в акцентуации важности анамнеза приступа;-в пополнении и унификации терминологического тезауруса СМП;-в структурировании проблем медицинской эрологии и классификации
факторов возникновения диагностических и тактических ошибок, открывающей возможность системного анализа и экспертизы ошибок;
-в разработке на основе логического «треугольника» универсального алгоритма диагностики и лечения ургентных заболеваний;
-в разработке алгоритмизированной системы информационной поддержки решений врача СМП;
-в привлечении внимания к правовым аспектам взаимоотношений пациента и врача СМП.
Безусловно, книга впитала в себя не только личные разработки автора, но и идеи и труды сподвижников В. А. Фиалко, на которых он не устаёт ссылаться, а также (и прежде всего!) его учителей, одним из которых он по праву считает Б.П.Кушелевского. Благодарной памятью дышат строки «Уроков мудрости», которыми открывается книга.
Достаточно высокий индекс цитируемости работ автора (45%) у специалистов, занимающихся проблематикой ургентной медицины, подтверждает научно-практическую ценность исследований В. А. Фиалко.
Обозревая масштабность книги, трудов В. А. Фиалко, проникаешься мыслью о возможности присуждения автору степени доктора медицинских наук honoris causa. Он этого заслуживает.
Заслуженный деятель науки и образованияРоссийской Академии Естествознания,
член-корреспондент РАЕ,член Европейской Академии Естествознания,
доктор медицинских наук,профессор В. П. Дитятев
12
ВВЕДЕНИЕ
К осуществлению настоящего издания, обобщающего многолетний опыт изучения и решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (“тактическая медицина” – наш термин), – автора подтолкнули 2 обстоятельства. Первое: наблюдающееся (с середины 90-х годов прошлого столетия) в России повсеместное возрождение интереса специалистов к проблемам скорой помощи на фоне, начатой в 1999 г., реформы службы (своего рода renessance). Второе обстоятельство: проявление негативных тенденций (уже на этапе обсуждения) в документальных проектах, на конференциях по СМП, в публикациях в медицинских журналах, каса-ющихся новой доктрины службы СМП, роли взаимодействия 2-х этапов, выбора моделей организации скорой помощи (врачебная или фельдшерская?) и методов решения проблем ургентной медицины. Противоречивость мнений и неясность перспективы не могло не отразиться на настроении врачей скорой помощи, усилившемся оттоке врачебных кадров на станциях скорой помощи и сокращении количества выездных бригад (правда наметившееся в последнее время усиление внимания Правительства РФ к проблемам первичного звена здравоохранения, и в частности службы СМП, в рамках национального проекта «Здоровье»: 2006 г. – вселяет некоторый оптимизм на завершение начатой реформы).
При этом, с одной стороны вырисовывается тенденция возврата к из-жившим себя организационным формам (административное объединение станций и больниц СМП в крупных городах). С другой – бездумное заимствование “чужих” (зарубежных) моделей организации СМП (типа парамедицинских выездных бригад). И в то же время – умаление отечес-твенного приоритетного опыта в этом вопросе, используемого в мировой практике: врачебная модель и специализированные бригады! Третья не-гативная тенденция, во многом определяющая первые две – недооценка новаторского опыта региональных станций СМП, нередко выраженная в категорической форме: “А что здесь нового? это же давно описано в ли-тературе и общеизвестно”! Или, в лучшем случае: “Опыт данной станции СМП интересен только для конкретного региона”(?!). «Если нет прецедента, то лучше не лезть на рожон!» И так далее. Подобные сентенции автору приходилось слышать не только за пределами Екатеринбурга, но и в среде своих же коллег (по-видимому, по принципу все той же известной истины: “... в своем отечестве пророков нет!”).
Таким образом, все три тенденции, по нашему мнению – ошибочны и являются следствием либо неопытности и неосведомленности участников дискуссии и реформаторов, либо их консерватизма (связанного не в последнюю очередь с т.н. “доминантным синдромом”), в том числе и в методике преподавания курса СМП на до - и постдипломном уровне.
В связи с вышесказанным – автор счел целесообразным отразить в книге “исторические корни” современных тенденций и проблем СМП, ошибки прежних «реформаторов» и свои собственные. Показаны не только истоки
13
новаторских клинических и организационных идей преобразования ургентной медицины догоспитального и госпитального этапов и их взаимодействия. Но и сложный путь, который они прошли, прежде чем реализоваться на практике, и стать “общеизвестными” истинами, проложив дорогу современным взглядам на ЭМП. Материал базируется как на анализе литературных данных (развития отечественной и зарубежной системы оказания скорой помощи, отметившей в 2006 г. 125-летний период существования и 85-летнего опыта работы ССМП г.Екатеринбурга), так и собственного 50-летнего врачебного и преподавательского опыта. Причем, акцент сделан на периоде прицельного изучения остроактуальных, но все еще недостаточно изученных проблем тактики на догоспитальном этапе (как частного, так и общего характера). Эту, так сказать, «тактическую лодку», застрявшую на мели устаревших, представлений о неделимости тактики на «общую» и «частную» и ее вторичности по сравнению с диагностикой, автор “раскачивает” в течение продолжительного срока с переменным успехом.
Предлагаемая книга, необычна по своей форме, написана не в тради-ционной манере монографической литературы с последовательным из-ложением и разбором проблем. Издание является собранием наиболее значимых трудов автора разных периодов деятельности и написанных в авторском или соавторском вариантах. Они различны по форме, объему и тематике (статьи, очерки, лекции, алгоритмы, таблицы, классификации – всего более 30 работ). Но все работы объединяет 2 момента: все они “привязаны” к условиям догоспитального этапа и служат одной цели – эффективного оказания ЭМП на базе научно-обоснованной комплексной системы информационной поддержки решений врача. При этом сохранены стиль и терминология, соответствующие тому периоду, в котором написаны разделы книги.
Материал распределен по 9 тематическим разделам (с соблюдением хронологии там, где это целесообразно), содержит фрагменты научных отзывов и рецензий, литературные ссылки на работы автора, словарь некоторых медицинских терминов, оригинальные формы и методы оказания ЭМП, разработанные и предложенные автором.
Кроме того, собранные в книге материалы носят автобиографический оттенок, ибо неразрывно связаны не только с этапами развития “тактической медицины” но и становлением самого автора, как врача и человека.
PS: «Особенность положения военного врача вытекает из тех почти неудалимых неудобств, при которых ему… приходится действовать. По-ложение военного врача гораздо менее выгодно, чем всякого гражданского врача. Потому, чтобы выполнить добросовестно представляющуюся ему задачу, необходимо самое основательное знание медицинских наук». (С.П. Боткин, 1864 г.
Данное суждение великого С.П. Боткина настолько ассоциируется с условиями работы и «положением» врача скорой медицинской помощи, что мы сочли уместным процитировать его здесь.
14
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
В процессе многолетней разработки комплекса остроактуальных проблем СМП, осмысления собственных идей и углубленного изучения новаций других специалистов в данной области ургентной медицины, а затем внедрения полученных результатов в практику – далеко не всегда все происходило гладко. Мешали устоявшиеся традиционные взгляды и предрассудки. Но все же в большинстве случаев удалось их преодолеть и достичь определенных результатов. О чем свидетельствуют литературные ссылки на труды автора (более 82 ссылок – 50 авторов) и другие документы. Успеху во многом способствовали поддержка словом и делом коллег – практических врачей и фельдшеров СМП, сотрудников научных медицинских учреждений г.Екатеринбурга, а также – специалистов СМП и научных сотрудников кафедр медицинских академий и НИИ СМП гг. Москвы и Санкт-Петербурга и других городов. Обмен мнениями происходил в различных формах: на лекциях, конференциях, в кулуарах, при личном общении, по телефону и в письмах, в виде отзывов и рецензий.
В связи с этим считаю своим долгом выразить признательность и благодарность всем коллегам, так или иначе, проявившим внимание к нашим работам и способствовавшим внедрению разработанных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса в практику СМП:
профессору Л.А.Лещинскому (г.Ижевск), д.м.н. А.Н.Нагнибеде (НИИ СМП им. И.И.Джанелидзе, городская Станция скорой медицинской помощи, Санкт-Петербург); профессору Я.С.Циммерману (г. Пермь); доценту С.А.Иорданиди (Екатеринбург); генеральному директору СС и НМП (1994-2006) профессору И.С.Элькису, (г. Москва), профессору М.В. Гриневу (НИИ СМП имени И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург), – взявшим на себя труд по рецензированию нашей книги “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки” (2 и 3 издания); Екатеринбург, 1992, 1996; профессорам: Л.Л.Стажадзе (Москва); Т.Н.Богницкой (НИИ СМП имени Н.В. Склифосовского, Москва) – за положительные отзывы на указанную монографию; Л.П.Боярскому (УГМА, г. Екатеринбург); А.Г. Мирошниченко (СПб МАПО); В.В.Руксину (СПб МАПО), – взявшим на себя труд по рецензированию наших методических рекомендаций: “Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений”. Екатеринбург, 2002; профессору А.Л. Верткину за высокую оценку при рецинзировании данной книги (2008).
Автор выражает признательность за доброжелательное отношение и плодотворное сотрудничество в разные годы:
1) врачам ССМП г. Екатеринбурга и др. городов РФ; 2) руководителям и сотрудникам кафедр УГМА и др. научных учреждений:
15
1) МУ “Станция скорой медицинской 2) Уральская государственнаяпомощи имени В.Ф.Капиноса” г. Екатеринбурга медицинская академия ии другие ССМП, ЦМК другие научные организации
проф. М.В.АРХИПОВУС.З. АХМАДИЕВОЙ проф. А.Н. АНДРЕЕВУВ.А. БЕЛЛАВИНУ проф. В.Ф. АНТЮФЬЕВУА.В. БУШУЕВУ проф. С.С. БАРАЦУИ.В. БЕРЕЗКИНУ проф. Н.В. БАШМАКОВОЙР.Г. БИКМУХАМЕТОВОЙ проф. А.А. БЕЛКИНУВ.П.БАРДЫШУ проф. А.Б. БЛОХИНУВ.В. БЕРДЫШЕВУ (Новоуральск) проф. Т.Н. БОГНИЦКОЙ (Москва)Ф.Д. ВАИСОВУ проф. А.Л. ВЕРТКИНУ (Москва)Н.Д. ВИШНЯКОВОЙ проф. Я.Л. ГАБИНСКОМУА.А. БОЙКОВУ (Санкт-Петербург) проф. В.Л. ГАБИНСКОМУ (Москва. США)В.В. ВАСИЛЬЕВУ (Новоуральск) доц. А.Н. ДМИТРИЕВУА.М. ДАНИЛЕНКО (Томск) проф. В.П. ДИТЯТЕВУА.Л. ДЕМЕНЕВУ проф. Н.С. ДАВЫДОВОЙМ.А. КИРИЧЕНКО доц. С.А. ИОРДАНИДИГ.П. КИРИЕНКО (ОМИВЦ) проф. В.Л. ЕРМОЛАЕВУО.В. КОЛЯСНИКОВУ (ССМП, ЦМК) доц. В.М. ЗОРИНУП.С. КАПУСТИНУ д.м.н. П. ЗАБЕЛА (Каунас)И.В. ЛИШНЕМУ проф. В.А. КОЗЛОВУС.Л. ЛЕОНТЬЕВУ к.м.н. И.И.КОЗЫРЕВОЙМ.В. МИРОНОВУ проф. Е.Н.КРУПИНУВ.В. НЕЛЮБИНУ (Пермь) проф. Н.Л.КУЗНЕЦОВОЙА.Д. НИКОЛАЕВУ проф. И.В.ЛЕЩЕНКОА.И. НИХОНОШИНУ (г. Сатка проф.Л.А.ЛЕЩИНСКОМУ (Ижевск)Челяб.обл.) Доц. А.А.ЛИПЧЕНКОН.П. ОСИПОВОЙ Проф.А.Г.МИРОШНИЧЕНКО(Санкт-Петербург)А.Н. ОСИПОВУ (Челябинск) проф. Н.П. МАКАРОВОЙИ.Б.ПУШКАРЕВУ проф. Э.К. НИКОЛАЕВУН.О. ПЕРШАНОВУ проф.Н.В. НОЖКИНОЙТ.В. ПОЛЕТАЕВОЙ доц. В.Н. ПЕРМЯКОВУВ.П. ПОПОВУ (ЦМК) проф. Е.В. ПОЛЗИКУЛ.П. РОГОЖИНОЙ (ЦМК) проф. И.Д. ПРУДКОВУМ.И. РОШАЛЮ (Тюмень) проф. А.В. РУДНОВУО.М. РОЗЕНБЕРГУ проф. Е.Д. РОЖДЕСТВЕНСКОЙА.М. СИДОРКИНУ к.м.н. М. РЫЖКОВУК.М. САЛИМОВОЙ проф. П.С. САРАПУЛЬЦЕВУС.В. СЕМЕНОВУ проф. В.Г. СЕНЦОВУО.Г. СЁМИНОЙ Проф.Л.А.СОКОЛОВОЙТ.В. ТАРИНОЙ проф. В.М. ТАВРОВСКОМУ (г.Тюмень)И.Б. УЛЫБИНУ проф. В.В. ФОМИНУР.Л. ФИЛИПИШИНОЙ проф. И.М. ХЕЙНОНЕНУИ.В. ХОЛКИНУ к.м.н. А.З. ХАНИНУ (Санкт-Петеребург)А.Ю. ШАПОШНИКОВУ Доц.Д.Ф.ХУСАИНОВОЙ
3) руководителям здравоохранения города Екатеринбурга и Свердловской области, работавшим в 60-80 годы XX столетия: Е.И. Милютиной, К.Ф. Новиковой, М.М. Медведевой, Л.Г. Бусыгиной, Н.А. Бердюгиной, В.Г. Окульской, А.Б. Блохину, Т.С. Склядневой (зав. поликлиникой Ленинского района в 60-е – 70-е годы); гл. врачу, основателю 40 ГКБ А.Г. Карасёву. При этом, отдельной признательности заслуживает проф. Р.А. Хальфин (руководитель департамента МЗ РФ), благодаря непосредственному участию и помощи которого, было осуществлено 3-е издание книги “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки», 1996 (в бытность его в тот период директором департамента здравоохранения Свердловской области).
Особую благодарность приношу коллегам: многолетнему соавтору – к.м.н. В.И. Белокриницкому, к.м.н. Ф.Д. Ваисову – зав ОМО ССМП, к.м.н. Л.С. Шмушкевичу, к.м.н. В.Н. Штуцу, к.м.н. Г.И. Хорьякову, соратникам по организации спецбригад, а также друзьям с институтских времен – к.м.н. Ю.С. Соркину – историку медицины, проф. В.А. Козлову, при активном участии и помощи которых советом и делом, автор смог осуществить ряд своих планов, О.М.Розенбергу, с которым автора связывали дружеские отношения и многолетнее сотрудничество по организации и становлению Бюро госпитализации ССМП, 1-го на Урале.
В переломные периоды развития службы скорой помощи г. Екатерин-бурга (Свердловска) – неоценимый вклад в преодоление партийно-бю-рократических барьеров внесли 2 известных журналиста: М.М. Ковалева (Крюкова) – собкор. «Медицинской газеты» по Уралу (в 60-е годы) и тележурналист Свердловского телевидения – Ж.М. Телешевская (в 80-е годы) прошлого столетия.
Автор пользуется случаем, чтобы отметить благотворное влияние проф. Б.П. Кушелевского, Лауреата Государственной премии (в 2006 году ис-полнилось 30 лет со дня его смерти) и заслуженного врача РСФСР В.Ф. Капиноса (возглавлявшего службу СМП г. Свердловска в 1957-1977 гг.) на формирование в период совместной работы взглядов на принципы и методы, научные подходы к организации СМП, которые легли в основу материалов данной книги. Роль проф. Б.П. Кушелевского – как учителя и научного руководителя особо отмечена в очерке “Уроки мудрости”.
В заключение автор считает своим приятным долгом поблагодарить брата М.Е. Столяра – за перевод на английский язык аннотации к книге «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки», 1996 г. и жену Л.И. Фиалко за помощь в работе над рукописями, а также Т.А.Борцову за многолетний терпеливый труд в осуществлении компьютерного набора первого и второго издания книги на высоком профессиональном уровне.
к.м.н. В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2003 г. – 2011 г.
17
РАЗДЕЛ I.ИСТОКИ. ОБРЕТЕНИЕ ОПЫТА КЛИНИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ
1.1. УРОКИ МУДРОСТИ (ОЧЕРК)
“Медицину должно соединять смудростью..., а искомый к мудростипуть для решительных людей легок,
ибо ведет к правде, к которойвсё приложится”.
(М.А.Мудров)
В настоящих заметках я попытался отразить впечатления от встреч с профессором Борисом Павловичем Кушелевским, свое восприятие масш-табности и обаяния личности дорогого Учителя – с позиций 45-летнего вра-чебного опыта. Хотя, как понятно, эту задачу безукоризненно выполнить нелегко...
Мне выпала редкая возможность стать одним из учеников выдающегося клинициста нашего времени и непосредственно общаться с ним на протяжении 17 лет (1959-1976). Борис Павлович – один из тех немногих людей, с которыми меня близко свела жизнь, чье влияние смолоду на формирование человеческих и врачебных качеств, выбор профессии кар-диолога – бесспорно и неоценимо.
Правда, в выборе профессии задолго до встречи с Борисом Павловичем, были колебания. Так, в студенческие годы, начиная с 4 курса и до окончания ВУЗа (1956 г.), я намеревался стать травматологом (под влиянием встреч с научным сотрудником ВОСХИТО В.И. Фишкиным, одаренным и ярким человеком). Затем, общим хирургом, экспериментатором под влиянием проф. СГМИ А.Н. Скобуновой. В кружке на кафедре оперативной хирургии под её руководством я выполнил и 1-ю научную студенческую работу: «Сравнительная характеристика оперативных методов при резекции щитовидной железы» (экспериментальная работа). Так я стал автором первой в своей жизни печатной работы (опубликована во Всесоюзном сборнике студенческих научных работ-М, 1956 г.)…
Здесь речь пойдет об уроках Учителя, которые можно назвать уроками мудрости, их усвоении учеником и мере отдачи – умении претворить его научные замыслы, клинические и этические принципы во врачебной практике, находясь в разных жизненных ситуациях.
Наиболее интенсивное усвоение уроков мэтра относится к периоду общения с ним на фоне нового этапа развития терапевтической науки и
Опубликован автором в кн.: ”Жизнь, отданная людям” (Воспоминания о проф. Б.П.Кушелевском под ред. проф.Е.Д.Рождественской). УГМА. Изд-во “СВ-96.Екатерин-бург.2001.с.101-205.
18
практики - выделения кардиологии и оформления ее в самостоятельный раздел медицины (конец 50-х – начало 60-х годов) и развитие неотложной кардиологии. Именно тогда (1959 г.) в круг научных интересов Бориса Павловича надолго и прочно вошла “скорая медицинская помощь” (СМП) – раздел ургентной медицины, ранее всегда ускользавший из поля зрения клиницистов, и потому мало известный прежде (и недостаточно изученный до сих пор!).
Идея одного из крупнейших кардиологов страны – организация специа-лизированных кардиологических бригад и ее осуществление на практике, явившись мощным толчком, – привела к коренным качественным изменениям в развитии всей ургентной медицины как догоспитального, так и госпитального звена здравоохранения.
Процесс формирования основополагающих взглядов автора на врачева - ние, освоения методов научного анализа врачебной деятельности и навы ков организационного характера, необходимых для внедрения полученных результатов в практику СМП, – в указанный период происходил под воз - действием непосредственных встреч с Борисом Павловичем, включая:
–организацию кардиологических бригад, становление специализированной кардиологической службы СМП (1959-1969) и заведование специа-лизированной подстанцией;
– клиническую ординатуру на кафедре факультетской терапии СГМИ (1960-1962);
– заочную аспирантуру (1964-1968);– защиту диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских
наук (1969).Причастность к описываемым событиям, а главное соприкосновение с
одной из ведущих в стране терапевтических клиник и ее руководителем – авторитетным ученым и многоопытным человеком, делали свое преобразу-ющее дело.
Впоследствии, на протяжении всей своей врачебной жизни, я остался ве-рен 2-м ипостасям: организаторской деятельности и врачеванию (со склон-ностью к научному анализу в той и другой области, привитой мне Борисом Павловичем).
Профессор был требовательным человеком, но в то же время наблюда-тельным и тонким психологом. Его педагогика проявлялась в ненавязчивой (подчас незаметной для ученика) манере. Влияние происходило не только (и не столько) через слова, сколько через поступки, конкретные дела. Важную роль в этом отношении для меня, например (да думаю, что и для других врачей кардиологических бригад), сыграло клиническое направление, положенное в основу работы первых кардиологических бригад и ставшее впоследствии отличительной чертой (стилем) не только специализированной службы (СПС), но и в работе всей станции скорой медицинской помощи г.Свердловска - Екатеринбурга. Суть клинического стиля работы СМП заключается, прежде всего: в профессионализме, подходе с таких позиций ко всей проблеме оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном
19
этапе (ДГЭ), в осуществлении (впервые в медицинской практике) клинической деятельности врачей (в доступном объеме) во вне-больничных условиях, а также умении – анализировать и обобщать накопленные врачебные наблюдения. Конечно, перечисленные признаки клинического стиля профессора Б.П.Кушелевского, которые несет в себе каждый из нас, непосредственных его учеников, приобретались и “выплавлялись в клиническом котле” в период учебы и работы на кафедре факультетской терапии в ординатуре, через которую прошли все врачи кардиологи СМП первой плеяды 60-х годов (В.И.Белокриницкий, Е.Н.Спирина, С.И.Масевич-Плотникова и пишущий эти строки). Помимо клинического мышления начинающим врачам прививались неотъемлемые для такого поприща качества: высокая ответственность за судьбу больного, продуманность и обоснованность лечебных назначений. Особой скрупулезности, терпения и точности требовала терапия антикоагулянтами и, особенно, контроль за состоянием показателей свертывающей системы крови. Врач не мог уйти домой, не дождавшись исследования протромбинового индекса (ПТИ). Активную помощь в клиническом развитии помимо профессора, мы получали от прикрепленных к нам молодых ассистентов: И.М.Хейнонена, А.Н.Кокосова и Е.Д.Рождественской. Об этих “протромбиновых бдениях” я вспомнил позднее в г.Томске (когда работал там ассистентом в клинике госпитальной терапии № 2), оказавшись свидетелем смерти больной от лампас-ной нагноившейся гематомы – как осложнения небрежно контролируемой (и неадекватно дозируемой) врачом антикаогулянтной терапии.
Имея возможность на дежурствах, а потом в палате наблюдать больных доставленных по “скорой“ мной самим или коллегой, я получал представление о несовпадении клинической картины в разные периоды болезни на догоспитальном этапе и в клинике. На обходах Борис Павлович, анализируя такие случаи, обращал внимание на особенности течения и диагностики неотложных заболеваний в “остроприступном периоде” (его термин). 20 лет спустя, пользуясь синтетическим методом Учителя, на основании 40-летнего опыта изучения проблем ургентной медицины на догоспитальном этапе, мне удалось разработать и отразить в 6 монографиях (3-х из них в соавторстве)вопросы организации тактики выездных бригад СМП и основные особенности диагностики жизнеопасных заболеваний на ДГЭ в их начальной стадии (с разработкой универсальных алгоритмов, 1991, 1996, 2001). Монография “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки” (3-е издание, 1996) – посвящена дорогому Учителю.
Борис Павлович, как дальновидный ученый, обладал уникальными ка-чествами: даром предвидения, умением решить, казалось бы, неразрешимую проблему, уловив лишь тенденцию развития того или иного явления. Именно так, в начале нашей совместной работы по организации кардиоло-гических бригад, были найдены верные пути решения ряда неизученных проблем лечебно-диагностического и организационного плана.
И еще об одном замечательном качестве профессора. Он принадлежал к тем немногим, кто умел преодолевать консерватизм взглядов (в том числе и
20
свой), отбросить живучий предрассудок или укоренившуюся догму. Причем, не исключалась возможность для врача равноправного участия в споре с профессором, имея собственное мнение и даже право на апробацию предложенного нетрадиционного лечебно-диагностического метода. Борису Павловичу явно импонировали такие качества начинающих исследователей, как инициативность, смелость и аргументированное упорство в отстаивании своего мнения, идеи. Своеобразная “метода” пестования учеников и состояла из перечисленных компонентов. Говоря о благожелательном отношении профессора к молодым коллегам, уместно вспомнить о проведении в 1966 г. в г.Свердловске Всесоюзного конкурса-симпозиума молодых ученых – “Артериальные тромбозы и эмболии”. Борис Павлович (вместе с профессорами Д.Г. Шефером, А.Т. Лидским, В.Н. Климовым) не только безоговорочно поддержал полезное начинание городского Совета Молодых Ученых (инициативную группу возглавляли врачи специализированных бригад СМП), но был активным участником симпозиума. Сидя за столом президиума, он в качестве сопредседателя наблюдал за ходом дискуссии, помогая мне, молодому председателю, впервые самостоятельно вести сек-ционное заседание.
Примечание. Состав оргкомитета конкурса – симпозиума молодых учё-ных «Артериальные тромбозы и эмболии» 16–19 ноября 1966 г., Свердловск: Фиалко В.А. – председатель; Хорьяков Г.И. – секретарь; Мокеров И.П. – зав. горздравотделом, кандидат медицинских наук; Климов В.Н. – ректор СГМИ, доцент; профессор Кушелевский Б.П. – зав. кафедрой факультетской терапии, заслуженный деятель науки РСФСР; Шефер Д. Г. – зав. клиникой нервных болезней и нейрохирургии, заслуженный деятель науки РСФСР; Лидский А.Т. – член-корреспондент АМН СССР; Шкребнев Ю.В. – секретарь ГК ВЛКСМ; Балакирев В.Ф. – председатель городского совета молодых научных работников, кандидат тех. наук; Рождественская Е.Д. – ассистент кафедры факультет терапии, кандидат медицинских наук; Штуц В.Н. – зав. отделом медицины городского совета молодых научных работников.
Работая над заметками, в одной из своих записных книжек я нашел одно интересное высказывание. “Надо не видеть интригу, “противовес” в инакомыслящих или инако подходящих к делу, а ценить самостоятельных людей” (В.Ленин). В приведенной цитате меня поразило сходство подхода Б.П.Кушелевского к оценке поступков людей в подобных ситуациях.
Я убедился в этом на собственном опыте и опыте коллег – неоднократно. Ярким примером в этом отношении является случай, связанный с лечением отека легких в условиях СМП. Когда одна из больных (известная в клинике пациентка Т.А-ва, 60 лет) с часто рецидивирующими отеками легких на фоне митрального стеноза, была доставлена мной в стационар после купирования отека легких пентамином (шел 1962 год). Борис Павлович вызвал меня и гневно спросил: “Почему вопреки его точке зрения и без его разрешения, вы занимаетесь рискованными экспериментами?”. В качестве оправдания я привел данные успешного лечения пентамином 10 больных с альвеолярным отеком легких. Видя мое упорство, профессор предложил мне выступить со
21
своими данными на заседании научного терапевтического общества. Сердито предупредил: “Если провалитесь, защищать Вас не буду!”. После успешного выступления, Борис Павлович публично признался в том, что данные скорой помощи убеждают его в необходимости пересмотреть устаревшие взгляды на проблему отека легких в целом (как на терминальное состояние с фатальным исходом) и на применение ганглиоблокаторов и тактики госпитализации при отеке легких, в частности.
” Затем последовало предложение (неожиданно для меня) продолжить изучение действия пентамина в клинике, под наблюдением (в качестве научного руководителя) И.М.Хейнонена. Результаты проведенных иссле-дований впоследствии были доложены (совместно с С.Хорьяковой, 1966) на I Всесоюзном съезде кардиологов, подтвердив приоритет Свердловской кардиологической скорой помощи в этом вопросе. С тех пор пентамин, как и интратрахеальное введение спирта при отеке легких, вошли в арсенал лечебных средств практических врачей СМП г.Екатеринбурга и других городов. А для меня описанный случай стал очередным уроком того, как по-настоящему большой ученый может не только простить дерзость, но и оценить по достоинству, пусть и небольшое, но важное в практическом и научном отношении “открытие” молодого врача.
А главное, Б.П.Кушелевский сумел отступить от догмы – редкая черта в среде научной элиты, которую Б.П. сохранил до конца своих дней. Как память о знаменательном событии, до сих пор на моем письменном столе стоит бронзовая статуэтка, подаренная благодарной б-й Т.А-вой за спасение ей жизни при очередном отеке легких.
В полной мере все вышесказанное относится и к периоду преобразова-ний, как самой станции скорой медицинской помощи, так и вслед за ней – госпитальной базы, связанных с созданием специализированных карди-ологических бригад.
Не все шло гладко. Процессу плодотворного сотрудничества СМП (в лице кардиологических бригад) и кафедры факультетской терапии, рас-положенной на базе ГКБ № 1, мешали устаревшие традиции и взгляды. Одним из таких укоренившихся предрассудков – был взгляд на первичность (первостепенность) опыта госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей догоспитального этапа (ДГЭ). Б.П.Кушелевский, теперь уже “традиционно” для него, – первый нарушил устоявшуюся традицию. Ведь он начал реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной помощи больным с жизнеопасными состояниями в первую очередь с ДГЭ. Тогда как специализированное (инфарктное) отде-ление на базе своей клиники (предтечу нынешнего городского инфарктного центра) Борис Павлович создал только через 4 года после кардиобригад.
Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальней-шая логика событии показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной взаимопреемственной системы оказания экстренной специализированной помощи – опережающая роль ССМП – несомненна.
22
Да и в условиях трудностей лечебно-диагностического плана и тактики ранней госпитализации больных инфарктом миокарда и другими сердечно-сосудистыми катастрофами, с которыми столкнулись на первых порах врачи кардиологических бригад и их наставники(в связи с не изученностью “острой клиники”) – требовалось всестороннее и в то же время интенсивное изучение проблем.
И здесь, конечно принцип: “вначале изучить, а потом лечить” – не годился. Скорее подходил другой принцип – система “сообщающихся со-судов”- объединяющий усилия и опыт специалистов ДГЭ и госпитального этапов, науки и практики. Что и было сделано заведующим кафедрой факультетской терапии и научным руководителем специализированной кар-диологической службы. Изучение лечебно-диагностических проблем шло параллельно, совместными усилиями специалистов 2-х этапов. Касалось ли дело лечения больных острейшего периода инфаркта миокарда, диагностики и купирования предынфарктного состояния или испытания новых ле-карственных препаратов. Именно в результате такого подхода клиницисты и практические врачи смогли получить (и с уверенностью лечить больных) такие препараты как: но-шпа, пентамин, фибринолизин (кстати, примененный нами в условиях СМП впервые в стране, что фактически, проложило дорогу современной тромболитической терапии). Нелишне здесь подчеркнуть, что к клиническим испытаниям лекарственных препаратов (равно как и других новых “медицинских технологий”) Борис Павлович подходил с позиций не только строгого выполнения определенных клини-ко-фармакологических правил, но и требовал обязательного соблюдения медицинской этики с учетом интересов больного. В частности, сказанное касалось метода “плацебо”. Запомнился эпизод, когда мы, начитавшись зарубежной литературы (и по примеру своих коллег, врачей неврологических бригад), во время испытания фибринолизина в условиях СМП пришли к профессору с предложением набрать контрольную группу путем чередования дней введения препарата больным с инфарктом миокарда. При этом, например, в нечетные дни больные оставались бы без эффективного лечения. Борис Павлович категорически возразил против такой методики, назвав ее антигуманной! Сиюминутные научные интересы он никогда не ставил выше интересов больного. Пример тем более примечательный, что в 60-е годы еще не существовало у нас понятия “о правах больного”, не было и соответствующих официальных законов. Иное пришлось увидеть в одной из терапевтических клиник другого города. На заседании Ученого Совета медицинского института председатель вернул научную статью авторам, отвергнутую редакцией журнала “Кардиология” в связи с тем, что клинические эксперименты на больных проводились методами, противоречащими медицинской этике и принципам гуманности.
Принцип “сообщающихся сосудов” помог решить и более сложные проблемы.
Несколько лет понадобилось Борису Павловичу чтобы на основании уг-лубленного изучения (на материале кардиологической скорой помощи и
23
наблюдений в клинике) т.н. “затянувшихся” приступов стенокардии пред-ложить термин (с его мобилизующим звучанием) и сформулировать понятие о “предынфарктном состоянии” (ПС), дав в руки практических врачей (прежде всего СМП) клинические и параклинические критерии диагностики и возможность купирования ПС прямо у постели больного с применением гепарина. Следует подчеркнуть, что это произошло задолго до открытия и описания морфологами и биохимиками (2001 г.) анатомического субстрата данного заболевания (ОКС – по современной терминологии). На основании лишь научного предвидения ученого.
Одновременно решение одной из ключевых проблем кардиологии свиде-тельствовало о завершении к 1965 г. (организационном и клиническом) со-здания в крупном промышленном центре Среднего Урала комплексной 3-х звеньевой системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране), к которой долгие годы стремился патриарх кардиологии. Огромная организационная работа и научные изыскания, имевшие неоценимое практическое значение, были отражены в научных трудах профессора и его учеников. В том числе, и в 3-х кандидатских дис-сертациях, обобщивших опыт кардиологических бригад, К.Ф.Новиковой, В.И.Белокриницкого и автора этих строк, а Борис Павлович стал Лауреатом Государственной премии (1969) за выдающиеся достижения в области кардиологии.
Подводя итоги этой работы, Б.П.Кушелевский дал такую оценку авторам в одной из своих статей: “Установка на раннюю диагностику и госпи-тализацию инфарктов сердца привела нас в 1958 году к идее организации специализированной кардиологической скорой помощи, которая была реа-лизована лишь в 1960 году после перевода скорой помощи на территорию ГКБ № 1 и открытия инфарктного отделения в больнице. С самого начала активное участие в этой работе прошедших подготовку в нашей клинике главного терапевта К.Ф.Новиковой и В.А.Фиалко позволило госпитализировать 82% инфарктных больных в первые сутки заболевания, против 12% госпитализировавшихся в г.Ленинграде...”
И далее: “Установка на предупреждение инфарктов сердца у больных коронаросклерозом привела к изучению предшествующих им состояний, как на ближайших, так и отдаленных этапах их развития. Так нами, совместно с В.А.Фиалко, была изучена как диагностика, так и лечение острых и подострых предынфарктных состояний в условиях специализированной скорой помощи, что позволило применять в таких случаях активную терапию с применением гепарина и предупреждать развитие инфарктов в 2,7 раза чаще, чем без гепарина.”(Б.П.Кушелевский. Артериальные тромбозы – как наиболее частые ургентные внутренние заболевания современности. Из сб.матер.к годичной науч.конф. СГМИ, ГКБ № 1, Свердловск,1972).
Помню, как однажды, поздно вечером старший врач диспетчерской по традиции обратился к дежурному врачу инфарктного отделения с просьбой о консультативной помощи врачу линейной бригады, находившемуся в за-труднительном положении на вызове у больного с осложненным инфарктом
24
миокарда (кардиогенный шок), усугубленным возникшей конфликтной ситу-ацией с семьей больного. В тот момент не было свободной кардиологической бригады. Вскоре раздался звонок Бориса Павловича. Он вежливо, но в нази-дательной форме сказал старшему врачу: “У Вас теперь есть, свои, достаточно опытные кольсультанты. Вот и обращайтесь к ним!”. Ту же фразу профессор повторил на следующий день, когда мы встретились на линейке в инфарктном отделении. Фактически сделанное им замечание означало, что на базе специализированных бригад впервые в истории СМП – создан “инсти-тут” собственных консультантов. Таким образом, Борисом Павловичем был преодолен и отброшен (в который раз!) один из самых старых и живучих предрассудков: о превосходстве госпитального этапа над догоспитальным!
Подчеркивая значение специализированной службы скорой помощи, Бо-рис Павлович в предисловии к книге “Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности” (в соавторстве с В.А. Фиалко и И.М. Хейноненом, 1970) писал: “Если гипертоническая болезнь и ате-росклероз справедливо называют «болезнями века», то организацию квалифицированной скорой помощи, при жизнеопасных осложнениях можно рассматривать как «веление века!».
Патриарх уральской медицины не ошибся. Его слова звучат как проро-чество и в начале XXI века! Ибо принципы и опыт создания специализи-рованных бригад, и их взаимодействие с госпитальной базой, стали основой построения современной универсальной модели экстренной специализиро-ванной помощи для больных всех основных профилей ургентной патологии не только в нашей стране, но и за рубежом.
Безусловно, открытие века выдвигает фигуру Бориса Павловича Ку-шелевского в ранг деятелей медицинской науки мирового уровня.
Роль Б.П. Кушелевского – как одного из основателей неотложной кардиологии отражена в статье: Е.Д. Рождественской, «Б.П. Кушелевский – отец современной универсальной модели экстренной специализированной помощи при жизнеопасных ситуациях». Сборник научных работ рег. научной конференции, посвящённый 45-летию организаций службы СМП г. Екатеринбурга: Специализ. СМП. Опыт. Современные тенденции развития. 20 октября, г. Екатеринбург, 2005 г.
25
1.2. О РАСПОЗНАВАНИИ ПРЕДЫНФАРКТНЫХ СОСТОЯНИЙИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА
В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙКАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Реальные возможности предупреждения инфаркта миокарда возникли на основе антикоагулянтной терапии стенокардии, обусловленной коронарным атеросклерозом. Впервые вопрос о проведении такой профилактики инфарктов миокарда был поставлен в 1956 г. на Всесоюзном съезде тера-певтов Б.П. Кушелевским. Дальнейшее изучение этого вопроса привело к необходимости организации специализированной кардиологической скорой помощи, которая начала свою работу в Свердловске в 1960 г. Тогда же перед нами была поставлена задача выявления предынфарктных состояний и предупреждения инфарктов у постели больного.
При изучении материалов кардиологических бригад Свердловской го-родской станции скорой помощи за последние годы удалось установить, что среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым выезжали врачи кардиологи, более 3/4 составляли лица с острой коронарной недо-статочностью. При чем у большинства из них она клинически проявлялась болью в области сердца, которая у 13,8% больных продолжалась от 10 мин. до 1 часа, у остальных же – до нескольких часов. Внутри группы больных с острой коронарной недостаточностью распределение по основным формам ее в разные годы выглядели так: инфаркт миокарда 27-29%, предынфарктное состояние 52-54%, стенокардия 16-20%.
Таким образом, из всех случаев с острой коронарной недостаточностью, более половины можно отнести к той категории больных с длительными болями, у которых клинически и электрокардиографически еще не развился инфаркт миокарда и которых, по литературным данным, относят к лицам с продромальным или предынфарктным состоянием (В.Е.Незлин, 1949; Н.В.Левенков, 1951; Б.П.Кушелевский, 1958,1966; И.Э.Левина, 1959; К.Ф.Новикова, 1968; Т.С.Истаманова, 1955; А.Л.Гершберг, 1967; Holzman, 1948; Mounsey, 1951; Smith, Papp, 1951; Vaсil, 1957). Эта категория больных также оказалась неоднородной, так как в нее входили лица, впервые остро заболевшие и страдающие стенокардией много лет, или же перенесшие в прошлом инфаркт миокарда. В связи с этим, по предложению Б.П. Кушелевского, больные с прединфарктным состоянием были разделены по развитию его на две группы: I группа – больные с острым предынфарктным состоянием; II группа – больные с подострым прединфарктным состоянием, у которых анамнестически отмечалось обострение хронической стенокардии.
Так, при анализе 501случая предынфарктного состояния за 1966 г., по материалам Свердловских кардиологических бригад, больных I группы
Авторская работа. Из Сб.статей «Актуальные вопросы кардиологии» (под ред.проф. Б.П. Кушелевского, проф.С.С.Бараца) СГМИ, Свердловск, 1971,с.48–60 (на основе материалов канд. дисс. автора, Свердловск, 1968г.).
26
(острое предынфарктное состояние) оказалось у 66 (13,1%), больных II группы (подострое предынфарктное состояние) – 435 (86,9%). Следовательно, больные с острым предынфарктным состоянием встречались значительно реже. Во всей группе предынфарктных состояний (501) преобладали лица в возрасте 40 лет и старше. Гипертоническая болезнь установлена у 43,3% больных.
Для выяснения значения тех или иных симптомов в деле распознавания предынфарктного состояния и результатов лечения его, мы провели в условиях работы кардиологических бригад более подробное изучение группы больных (228 человек) с тяжелыми приступами стенокардии, большей частью коронаро-склеротической, в возрасте от 32 до 85 лет. Из них (117-51,3%) страдали гипертонической болезнью. Всем больным на дому проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ), подсчет количества лейкоцитов и эозинофилов крови (абсолютного числа), исследовались: РОЭ, трансаминаза крови, протромбиновый индекс (ПТИ), время свертывания крови по Ли-Уайту. Более чем у половины больных все исследования проводились в первые часы от начала заболевания, у 190 (83,3%) во время болевого приступа, длительность которого у всех превышала 30 мин. Статистическая обработка материалов проводилась с помощью перфокарт К-4. У 34 больных (14,9%) приступ возник впервые в жизни и у большинства (24) в течение нескольких часов после начала быстро и неуклонно прогрессировал. Их мы отнесли к больным острым предынфарктным состоянием (I гр.). Из 228 больных у 194 (85,1%) тяжелые приступы сте-нокардии развились либо на фоне длительно существующей стенокардии ранее, либо на фоне постинфарктного кардиосклероза (II гр.). В 1 группе преобладали лица более молодого возраста: от 32 до 49 лет.
Основным и ведущим проявлением болезни в обеих группах был болевой синдром с типичным течением предынфарктного состояния (по Б.П.Кушелевскому). Характерно, что длительность болей превышала 30 минут и нередко 1 час., боли, нарастая в своей интенсивности, не уступали подручным лекарственным средствам (нитроглицерин, валидол), и больные вынуждены были прибегнуть к вызову скорой помощи. Боли были настолько сильными, что даже мероприятия врачей обычной скорой помощи (введение спазмолитических средств и промедола) в подавляющем большинстве случаев (83,3%) оказались безуспешными.
Наиболее резистентными к мероприятиям скорой помощи оказались бо-левые приступы у больных (80,6%) с подострым предынфарктным состоя-нием, но и среди больных с острым предынфарктным состоянием боли не были купированы в 19,4% случаев.
Болевой симптомокомплекс при подостром предынфарктном состоянии (II группа) характеризовался тремя показателями: усилением и увеличением продолжительности болевых приступов, а также их учащением по сравнению с имевшим место ранее приступом. Причем из этих трех компонентов (уси-ление, удлинение и учащение) наиболее часто встречались первые два. У всех больных I группы и у 44,4% – II группы боли не проходили или даже
27
возобновлялись в покое. Более чем у половины больных II группы их по-явление приходилось на ночные и утренние часы, болевой приступ нередко сопровождался удушьем и одышкой. Из ближайших причин, вызвавших стенокардию, следует отметить физическое перенапряжение, которое имело место у 95 из 225 больных (41,2%), причем в I группе оно предшествовало заболеванию у 17 из 34 (50%), а во II – у 78из 194 (40,2%), а также – сочетание психического и физического перенапряжения у 33 из 228 (14,4%). Длительное психическое перенапряжение – острая психическая травма имели место у 23 больных (10%). Довольно часто ближайшими причинами стенокардии служили гипертонические кризы, рефлекторные влияния со стороны внутренних органов, а также острые интоксикации (окись углерода, алкоголь и др.). В 41,2% случаев у больных II группы имели место изменения характера болей, их локализации и иррадиации.
Некоторые авторы (В.Е.Незлин) нечасто наблюдали многократно пов-торяющиеся приступы стенокардии (серии приступов) у больных в про-дромальном периоде инфаркта миокарда на протяжении короткого отрезка времени. По нашим же данным, такого рода приступы в I группе встречались в 70% случаев, во II (подострое предынфарктное состояние) – в 45,4% случаев. Интересно отметить, что у больных с затяжными приступами сте-нокардии наблюдалось повышение артериального давления (кризы) не только у гипертоников, но и у нормотоников (20,6% случаев) и гипотоников (79,2% случаев).Все эти симптомы развивались в подавляющем большинстве случаев (85,5%) в сроки от нескольких часов до 7 дней, причем более чем у половины больных длительность предынфарктного состояния не превышала одних суток.
Среди признаков, дополняющих клиническую характеристику предын-фарктного состояния, следует отметить изменения ЭКГ, касающиеся главным образом, зубца Т, в 153 (73,2%) – он оказался высоким в правых грудных отведениях, более чем 2/3 больных уплощенным, в том числе в 36,4% случаев – двухфазным, у 35,4% больных – изоэлектричным и в 32,6% случаев – отрицательным. У 105 больных из 228сегмент S-T оказался смещенным, причем в 80% случаев – вниз (см.табл.1).
Примечание: Обращает на себя внимание своеобразное изменение интервала S-Т в виде косо направленной линии вверх, сливающейся с верхушкой з. Т, без смещения т. j -, в 11,4 % всех исследований ЭКГ (признак, впервые описанный нами, 1967 г.).
Комплекс QRS не был изменен или имели место старые изменения его у больных, перенесших в прошлом инфаркт. ЭКГ в 72,4% случаев изменялась при наблюдении в динамике: первоначальные свежие ишемические изменения подвергались обратному развитию в 57,2% случаев (положительная динамика), причем в 46,5% случаев наблюдалось нарастание ишемии еще в течение нескольких дней от момента снятия первой ЭКГ, а затем патологические изменения подвергались обратному развитию у всех больных не позднее 10-12 дней от момента их образования. У части больных (10,2%) было зарегистрировано укорочение интервала PQ и в 31,2% случаев
28
увеличение систолического показателя. Таблица 1
Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
Признаки ЭКГ Число случаев
Признаки ЭКГ Число случаев
Высокий зубец Т (преимущест-венно в отведениях V2 V3 V4 )
153
Уплощенный зубец Т (пре-имущественно в отведениях I, IIIaVF, V6 )
134 Синусовая тахикардия 42
Двуфазный зубец Т (преимущественно в отведениях I.V5 и V
6)
76 Синусовая брадикардия 20
Изоэлектрический зубец Т (преимущественно в отведениях III и aVF)
74 Экстрасистолия 16
Отрицательный (коронарный) зубец Т (преимущественно в отведениях III и аVF)
68 Мерцательная аритмия 11
Смещение сегмента S-T вниз (преимущественно в отведениях V V
84 Блокада ножек пучка Гиса 11
Смещение сегмента S-T (преимущественно в отведениях V2 V
6)
12 Нарушение внутрижелу-дочковой проводимости
9
Дискордантное смещение сег-мента S-T
9 Замедление атрио-вен-трикулярной проводи-мости
6
Сегмент S-T в виде дуги, вы-пуклостью обращенной книзу (седловидный)
86 Полная атриовентрику-лярная блокада 2
Сегмент S-T в виде дуги, выпуклостью обращенной кверху
10 Пароксизмальная тахикардия 2
Сегмент S-T в виде горизонтальной линии (платообразный)
45 Укорочение интервала 33/10,2%
Сегмент S-T, направленный косо вверх (сливается с зубцом Т)
26 Увеличение систолического показателя (СП) 71/31,1%
Сегмент S-T направленный косо вниз с переходом (нередко) в двухфазный Т (±).
Анализ ЭКГ данных у больных в предынфарктном состоянии показывает, что в большинстве случаев (65,8%) на исходной ЭКГ регистрируются признаки хронической коронарной недостаточности и диффузные изменения миокарда и только в 34,2% случаев были обнаружены явления острой очаговой ишемии, большей частью обратимые и кратковременные. Это несколько снижает диагностическую ценность электрокардиографии при предынфарктном состоянии (особенно в условиях скорой помощи), позволяя лишь в лучшем случае отдифференцировать последнее от инфаркта миокарда (рис.1 ЭКГ б-й С).
29
А – 9.4.1965 – до заболевания (на ЭКГ имеются рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка); Б – 23.4.1965 – в момент развития подострого предынфарктного состояния (не резко выраженные симптомы очаговой ишемии в области передней стенки и перегородки сердца); В – 3.5.1965 – в период развития острого (повторного) инфаркта миокарда.
Комментарий: На рис. 1. Б виден косонаправленный вверх сегмент S-Т: V2-V3без смещения точки j. Из диссертации к.м.н. В.А. Фиалко, 1968г.
При анализе различных показателей крови (исследование проведено совместно с Р.Г.Бикмухаметовой) – выяснилось, что наиболее существенные сдвиги происходили в периферической крови: умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев. Специального внимания заслуживает впервые установленная нами при предынфарктных состояниях эозинопения, которая встретилась в 75,7% случаев, тогда как эти изменения до сих пор считались характерными для инфаркта миокарда. При прослеживании динамики этих показателей у больных в предынфарктном периоде на протяжении первых 7 дней заболевания обнаружен известный параллелизм, нашедший и графическое выражение в виде 2-х перекрестов (рис.2).
Первый (или “ранний”) образуется между 2 и 3часом заболевания, когда при уменьшении количества эозинофилов отмечается увеличение лейкоцитов; второй (“поздний”) обратный – между 3 и 4 сутками заболевания при нормализации обоих показателей.
Изменений со стороны РОЭ при предынфарктных состояниях не наблю-далось. Изучение в динамике изменений средних значений лейкоцитов и эозинофилов при других формах острой коронарной недостаточности (сте-нокардия и инфаркт миокарда) и сравнительный анализ их показывает, что имеется сходство этих изменений больных предынфарктными состояниями и инфарктом миокарда и таковое отсутствует у больных стенокардией. Выявленные изменения лейкоцитов и эозинофилов, особенно сходство их при инфарктах и предынфарктных состояниях – является объективным подтверждением того факта, что мы имеем дело с больными, действительно находящимися в состоянии угрожаемом или близким к инфаркту миокарда. Имели место также изменения протромбинового индекса и фибриногена крови в сторону увеличения этих показателей.
В дифференциальной диагностике предынфарктного состояния и инфарк-та миокарда важным тестом является трансаминаза крови, среднее значение которой (М), по данным лаборатории станции скорой помощи и клиники факультетской терапии СГМИ, при крупноочаговых инфарктах составило 24,6±1,5; мелкоочаговых – 14,4±1,4; при стенокардии 8,7±0,4; а при пре-дынфарктных состояниях ее среднее значение не превышало 8,7±3,4.
** Эти наблюдения касаются только больных с предынфарктными состояниями, не перешедшими в инфаркт миокарда, что подтверждено клинически и электрокардиографически.
30
Рис. 1. Электрокардиограммы больной С., 42 года, с подострым предынфарктным состоянием, закончившимся инфарктом миокарда
На основании описанных клинических признаков всех больных (228 чел.), находившихся под нашим наблюдением, мы отнесли к группе угро-жаемых по инфаркту; тем более что у части из них (5,2%) впоследствии на протяжении 7-10 дней развился инфаркт миокарда. Всем больным на дому проводилась комплексная патогенетическая терапия, направленная прежде всего на ликвидацию болевого синдрома и понижение тромбогенных свойств крови, – свидетельство того, что тактика врача при предынфарктных состояниях не отличалась от таковой при инфаркте миокарда.
Анализ частоты развития инфаркта миокарда у больных с предынфарк-тным состоянием, обслуженных кардиологическими бригадами, показал, что
31
инфаркт развился у 39 из 792 больных, что составляет 5,1%. При сравнении двух групп больных: 1-й с применением гепарина и 2-й без него, оказалось, что инфаркты в 2,7 раза чаще развивались в группе больных не леченных гепарином (разница статистически достоверна).
Примечание: Нами впервые в условиях кардиологической СМП детально изучен и доказан обезболивающий эффект гепарина (в соавторстве с В.И. Белокриницким, 1970-1973 гг.).
Рис. 2. Динамика средних значений показателей крови у больных с предынфарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания. 1) эозинофилы (абс. число); 2) лейкоциты; 3) РОЭ
ВЫВОДЫ
1. Из всех случаев с острой коронарной недостаточностью, обслуженных кардиологическими бригадами скорой помощи, более половины (52,6 %-54,7 %) составляют больные с предынфарктными состояниями, угрожающими перейти в инфаркт миокарда.
2. Отсутствие характерных признаков на ЭКГ снижает ее диагностическую ценность при предынфарктных состояниях в условиях скорой помощи.
3. Наиболее важное значение для объективизации предынфарктного состояния имеют изменения периферической крови: умеренный лейкоцитоз и ранняя эозинопения, графически выражающиеся в виде 2-х перекрестков.
4. Существенное значение для предупреждения инфарктов миокарда имеет антикоагулянтная терапия: инфаркты развивались в 2,7 раза реже у лиц, леченных гепарином, чем без него.
5. Сравнительно небольшой процент неблагоприятных исходов при 32
предынфарктных состояниях (инфаркты развивались в 5,1% случаев) свиде-тельствует о том, что в условиях кардиологической скорой помощи имеется реальная возможность раннего выявления, эффективного купирования пре-дынфарктных состояний и предупреждения развития инфарктов миокарда.
Таблица 2
1.3. КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙДИАГНОСТИКИ ФОРМ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС
(на основе данных литературы и опыта Свердловских кардиологических бригад, 1968г., с коррективами от 1981 г.)
Клиническиепроявления
Инфаркт миокарда Предынфарктноесостояние
(нестабильнаястенокардия)
Стенокардия
Характер болей давящие, сжимающие Давящие, сжимающие Давящие, сжимающие, иногда колющие
Локализация болей за грудиной, Чаще всего за грудиной у левого края (или в области сердца) грудины
В области сердца или за грудиной
Длительность болевого приступа
один час или более
Свыше 30 мин. Характерны повторяющиеся болевые приступы с усилением интенсивности и увеличением продолжительности боли в течение 1 или 7 дней волнообразное течение заболевания)
От нескольких минут до 30 мин., чаще до 10 мин.
Одышка часто Редко нетЧувство страха смерти выражено часто выражено нет
Общее и моторное беспокойство
иногда (чаще угнетены, лежат неподвижно)
часто выражено нет
Изменение характера болей по сравнению с предыдущими приступами
Наблюдается часто
наблюдается часто боли имеют постоянный характер
Изменение иррадиации и локализации ангинозных болей по сравнению с предыдущим приступом
характерно Характерно боли имеют постоянную локализацию и иррадиацию
Типичным для стенокардии является постоянство характера, локализации, и длительности боли для каждого больного. Из физич. нагрузок – наиболее значима связь с ходьбой.
33
34
Продолжение таблицы2
Боли возникают при физической нагрузке или в покое и (или) под влиянием эмоционального фактора
и при физической нагрузке и в покое (присоединение стенокардии покоя, если ее не было раньше)
и при физической нагрузке и в покое, или не проходят в покое (присоединение стенокардии покоя)
при физической нагрузке, проходят с прекращением нагрузки, как правило, не сразу, а через несколько минут – до 20’ (в зависимости от функционального класса стенокардии)
Эффекты от нитро-глицерина, валидола и других подручных средств (самопомощь)
отсутствует отсутствует Положительный. Приступ может прекратиться от нескольких минут до 15’ (в зависимости от функцио-нального класса)
Изменение артериального давления
тенденция к понижению, вплоть до явлений коллапса
повышено или без изменений без изменений, иногда повышено
Изменение пульса учащение,брадикардия,аритмия
учащение, брадикардия или без изменений
без изменений, иногда тахикардия
Изменение электро-кардиограммы
резкий подъем S-T (61%), высокий (5%) сглаженный или отрицательный Т, наличие патологического зубца Q, нарушение ритма и проводимости
Чаще всего без изменений или выражено смещение S-T вниз (80%) или косо-направленный вверх (слияние с верхушкой зубца Т, нередко без смеще-ния т.j (11%), высокий Т в правых грудных отведениях (73%), укорочение Р-Q
**По данным В.А. Фиалко и В.И. Белокриницкого
чаще без изменений
Данные гальванопальпации**
кожный потенциал повы-шен в 87% случаев, средняя величина потен-циала 1 ма
Кожный потенциал повышен в 83% случаев, средняя величина потенциала 0,8-1 ма
кожный потенциал повышен редко и не более 0,5 ма
35
Продолжение таблицы2
Повышение температуры
повышение в течение нескольких дней
Нет нет
Лейкоцитоз повышен в течение 7 дней и более (в 82% случаев)
нерезкий подъем на *** несколько часов или 1-3 дня (40% случаев)
нет
Гипоэозинофилия резко выражена вплоть до акеозино-филии в 85% случаев
выражена не резко в ***75% случаев ***По данным В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой
нет
Ферментные реакции (повышение транс-аминазы) Появление С-реактивного белка и. т.д.
резкоеповышениеактивностиферментов,появлениеСРБ
без изменений без изменений
Реакция свертывающей и антисвертывающей системы крови
наблюдаются изменения протромбино-вого индекса свертывае-мости крови в сторону удлинения этих показателей
повышение протромбинового индекса, укорочение времени свертываемости крови и гепаринового теста
чаще без изменений.
Составил: к.м.н. В.А.Фиалко Из Сб.: «Методические и инструктивные материалы по СМП Свердловский Областной ОЗО, Свердловск, 1981, с. 29–31.
«УТВЕРЖДАЮ» Главный врач городской Станции скорой медицинской помощи г.Свердловска
__________________ В.Ф.Капинос«___» декабря 1963 г.
1.4. СХЕМА (1963 Г.)ОПРОСА И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОСТРОЙ
КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1. ЖАЛОБЫ: (относятся к настоящему болевому приступу) — наличие болей в груди, локализация, интенсивность, характер, иррадиация, чувства страха смерти, одышка (удушье), слабость, холодный пот, сонливость или нарушение сна, головные боли, головокружение.
2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (с акцентом на остропри-ступный период): выяснить, когда началось у больного ухудшение самочувствия и в чем заключалось, особенный упор делается на последние дни (ближайшие 7 дней). При наличии приступов прекардиальной боли необходимо установить первично ли они возникли (или в начале появилась слабость, одышка, недомогание) и имелась ли тенденция к их учащению, усилению и удлинению, нарастанию интенсивности в последнее время; эффективность лекарственных средств (нитроглицерина и других), изменение локализации, иррадиации болей, изменение формы стенокардии в последнее
36
время (указать срок).Подробное описание последнего (настоящего) болевого приступа: ДБП,
характер болей, обычный или нет, чем отличается от предыдущего приступа – усиление, удлинение, учащение (Ус.,Уд.,Уч.), причины (если без причин, то описать обстоятельства при которых возник приступ) повторные выезды скорой помощи, эффективность лекарственной терапии до приезда ТЭБ (перечислить, что вводилось); наличие в анамнезе стенокардии (с какого года), перенесенного инфаркта миокарда, гипертонии (с какого года), (рабочее АД) или других сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечился ли в стационарах или нет, по поводу чего.3.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: уроженец какой местности, живет на Урале с ____
тяжелые заболевания в течение жизни, травмы, операции, кровотечения, наследственность, семейное положение, бытовые условия, метеолабильность, вредные привычки, противопоказания к АКТ-терапии.
Данные объективного исследования: температура тела, общее состоя-ние, положение, конституция, кожные покровы, слизистые, органы дыхания (тип дыхания), органы кровообращения: аускультация, перкуссия сердца П – АД на обеих руках. Пальпация передней стенки грудной клетки, левого плеча. Органы брюшной полости. Краткий неврологический статус (возбужден, угнетён). Moчеполовая система.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. СРАВНЕНИЕ (для выявления динамики) со «старыми» ЭКГ, если они есть. ЭКГ-ЗАКЛЮЧЕНИЕ. НАЗНАЧЕНИЯ. ЭФФЕКТ ОТ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ.
Дальнейшая судьба больного: оставлен дома (причины), рекомендации, госпитализирован – как перенес транспортировку.
В разделе представлены материалы, освещающие малоизученные (в то время 60–70 годы XX века) проблемы: применения гепарина при предын-фарктных состояниях, фибринолизина в острейшем периоде инфаркта ми-окарда и патогенической терапии острого отдела лёгких в условиях работы, кардиологических бригад СМП.
Как известно, клиника острейшего периода инфаркта миокарда мно-гообразна, многосиндромна и требует проведения комплексной патогене-тической терапии, эффективность которой в большой мере определяется ранним её началом.
В связи с этим лечебные мероприятия должны быть направлены на ку-пирование болевого синдрома, восстановление нарушенного ритма и про-водимости и ликвидацию острой сердечно-сосудистой недостаточности, а также на профилактику осложнений на основе антикоагулянтной и фибри-нолитической терапии.
37
1.5.1. К ИЗУЧЕНИЮ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ГЕПАРИНА ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ*
Обезболивающий эффект терапии антикоагулянтами, и в частности ге-парином, у больных острой коронарной недостаточностью в последнее время отмечают многие авторы (Б.П. Кушелевский, 1958; И.Э. Лесюис, 1959; А.З. Чернов, В.Е. Фрадкина, М.Г. Богорадовская, 1964; К.Ф. Новикова, 1965, 1968; В.С. Белкин, 1968; Е.И. Чазов, 1966; Beaumont с сотр., 1952; Owren, 1954; Waaler, 1957; Wirecki, 1959; Orasz a. Kelentey, 1962 и другие).
При этом положительный эффект антикоагулянтов объясняется благо-приятным влиянием на капиллярный кровоток (Б.П. Кушелевский, 1958), сосудорасширяющим действием (П.Е. Лукомский, П.В. Казьмина, 1961; КМ. Лакин, 1961, 1969; Gilbert a. Nalefski, 1949 и др.), а также положительным влиянием на обменно-трофические процессы в миокарде (А.А. Суханов и Е.К. Богомолова, 1960; Е.К. Богомолова, 1962).
В то же время появилось сообщение Bulpitt (1967), где на основании специального изучения обезболивающего действия гепарина у 34 больных инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью с применением так называемого «двойного слепого метода» (плацебо) и других объ-ективизирующих тестов (ЭКГ, АД, пульс) автор приводит к выводу об отсутствии аналгезирующего эффекта гепарина.
В работах вышеуказанных авторов, как нам, кажется, недостаточно ис-пользованы методы объективного учёта аналгезирующего эффекта препарата. Это и побудило нас провести в условиях кардиологической скорой помощи исследования аналгезирующих свойств гепарина у больных с ос трой корональной недостаточностью с использованием некоторых элект-рофизиологических (ЭКГ, баллистокардиография, кожно-гальваническая проба) и лабораторных методов (подсчет лейкоцитов и абсолютного числа эозинофилов крови, исследование гепаринового теста), объективизирующих лечебный эффект лекарства.
Прежде чем приступить к выполнению данного исследования, мы прове-рили ретроспективный анализ истории болезни 104 больных острой коро-нарной недостаточностью, сопровождающейся сильной загрудинной болью, для купирования которой врачами кардиологической скорой помощи при-менялись различные лекарственные смеси. Оказались, что в тех случаях, когда в лекарственную смесь входил гепарин, копирующий эффект наступал чаще, чем у больных, которым обезболивание проводилось смесями, не содержащими гепарина. В части случаев гепарин купировал боли после безуспешной попытки снять их аналгетиками и спазмолитиками.
Целенаправленное изучение обезболивающего действия гепарина прове-
В работе принимали участие врачи кардиологических бригад: Е.П. Спирина, Л.С. Воробьева, Г.С. Кутненко, С.Х. Хорьякова, Э.Д. Чагаева; В соавт. с В.И. Белокриницким. Опуб-лик. в сб. матер: «Специализированная скорая мед. помощь». Свердловск. Средн. Ур. кн. издательство, 1973 с. 67-73.
38
дено у 30 больных в возрасте от 37 до 76 лет (средний возраст 62 года), с различными формами острой коронарной недостаточности. Инфаркт мио-карда, подтвержденный клинически и электрокардиографически, диагнос-тирован у 14 больных, причем у 6 – повторный; предынфарктное состояние – у 16 больных (в прошлом перенесли инфаркт миокарда 4). Гипертоническая болезнь в анамнезе отмечена у 15 больных, явления гипертонического криза были у 12 из них. У всех больных были выражены ангинозные боли, длительностью с выше 30 минут или 1 часа, не смотря на то, что до приезда кардиологических бригад части из них (13) вводились спазмолитические и аналгезирующие препараты, вплоть до наркотиков (7). Всем больным на дому до и после введения гепарина (в 22 случаях в первые 12 часов заболевания) были проведены следующие исследования: электрокардиограмма в 14-15 отведениях, баллистокардиограмма, гальванопальпация, подсчет абсолютного числа эозинофилов и лейкоцитов крови, определение гепаринового теста.
Гепарин (венгерский препарат) вводился на дому per se в дозе 10000-15000 ед. внутривенно, если не было противопоказаний и было получено согласие больного на госпитализацию. Купирующее действие начинало сказываться через 15-20-30 минут. Если в эти сроки самочувствие больного не улучшалось, боли не проходили (или не уменьшались), врачом назначались аналгетики и спазмолитики.
Аналгезирующее действие гепарина наступило у 22 больных из 30, при-чем боли полностью были купированы у 12, у остальных 10 имело место значительное ослабление их. В 1 случае (инфаркт миокарда) наблюдалось противошоковое действие. У 8 больных обезболивания не наступило, и мы вынуждены были прибегнуть к введению анальгина, пирамидона, папаверина и других аналгезирующих и спазмолитических препаратов. Положительный эффект гепарина отмечен почти с одинаковой частотой как у больных предынфарктными состояниями (12 из 16), так и больных инфарктом миокарда (10 из 14). Не выявлено зависимости купирующего действия препарата и от длительности болевого приступа. Из 8случаев, когда ку пирующий эффект не наступил, у 4 больных диагностирован инфаркт ми-окарда и у 4 – предынфарктное состояние, причем у 1 из них в анамнезе имелась закрытая травма черепа.
Интересно отметить, что вместе с купированием болевого приступа у некоторых больных (7) наступал седативный эффект: они успокаивались, отмечали исчезновение чувства тревоги (страха) и вскоре засыпали. Вместе с тем отмечен случай необычной реакции на гепарин.
В 8 случаях для «объективизации» лечебного эффекта гепарина была проведена кожно-гальваническая проба до и после введения препарата по методике, применяемой в клинике факультетской терапии Свердловского государственного медицинского института (А.Н. Кокосов, 1962, 1965). __________________________
* В работе принимали участие врачи кардиологических бригад Е.П. Спирина, Л.С. Воробьева, Г.С., Кутненко, С.Х. Хорьякова, Э.Д. Чагаева.
Исходные показатели были повышены у всех больных. У 5 из 8 больных
39
параллельно субъективному ощущению уменьшения ангинозной боли удалось с помощью гальванопальпации зарегистрировать уменьшение электрического потенциала кожи в местах проекции сердечной боли. Абсолютная величина показателя у этих больных снижалась почти в 2 раза, приближаясь у некоторых к контрольной. Эти данные соответствуют результатам, полученным нами ранее, при испытании купирующего действия других лекарственных веществ (В.А. Фиалко, 1965, 1968).
Изменения электрокардиограммы под влиянием гепарина обнаружены у 11 из 24 больных, которым проводилось повторное исследование. Эти изменения касались в основном конечной части желудочкового комплекса (интервал S–T и зубец Т). В большинстве случаев (9) наблюдалась положи-тельная динамика, которая выражалась в уменьшении смещения интервала S-T, а также уменьшением амплитуды высокого зубца Т. Благоприятное влияние гепарина наблюдалось при нарушениях ритма и проводимости. Так, в одном случае наблюдалось исчезновение мерцательной аритмии и восстановление синусового ритма, а в другом – улучшение внутрижелудочковой проводимости. Положительное влияние гепарина на ЭКГ-динамику отмечают также Н.К. Валейко (1964), К.Ф. Новикова (1967, 1968) и другие авторы. В двух случаях имела место отрицательная динамика в виде появления у одного больного отрицательного зубца Т, у другого – смещения интервала S-T кверху от изолинии. У остальных 13 больных ЭКГ после введения гепарина не претерпела заметных изменений.
В 6 случаях было проведено комплексное электрокардиографического и баллистокардиографическое исследование. Полученные при этом положи-тельные сдвиги БКГ у 4 больных после введения гепарина (на фоне стихания ангинозных болей) выражались, в частности, в увеличении высоты систолических волн и дифференциации комплексов в целом или отдельных волн, что говорило об улучшении пропульсивной способности сердца.
У 2 больных гепарин не оказал существенного влияния на динамику БКГ. Комплексное применение ЭКГ и БКГ в динамике позволило выявить положительные сдвиги в сердечной деятельности у наших больных на фоне стихания ангинозных болей после применения гепарина.
Таким образом, имеется возможность с помощью этих методов объек-тивно оценить не только аналгезирующий эффект, но и патогенетическую обоснованность гепариновой терапии у больных инфарктом миокарда и особенно с предынфарктным состоянием. Из 16 больных, у которых до введения гепарина был обнаружен умеренный лейкоцитоз, в подавляющем большинстве случаев (11) препарат положительного влияния на изменение числа лейкоцитов не оказал. Однако у 5 больных параллельно стиханию болей в сердце были зарегистрированы уменьшение числа лейкоцитов или нормализация их.
Эозинофилы оказались более чувствительными к введению антикоагу-лянта. Более чем у половины больных (13 из 24) с исходной эозинопенией зарегистрировано нарастание абсолютного количества эозинофилов уже через 30-40 минут после введения гепарина. Почти у всех больных при этом
40
наблюдалось стихание или полное исчезновение ангинозных болей.Эти факты еще раз подтверждают не только аналгезирующий, но и про-
тивошоковый эффект гепарина, описанный Сулье в 1957 г., еще убедительнее доказывают патогенетическую обоснованность гепариновой терапии при острой корональной недостаточности. Об увеличении числа эозинофилов в крови под влиянием лечения гепарином имеются новейшие данные (К. Валлент, Б. Мунди, О. Пернер, 1967).
В связи с этим нам представляется правомерным использование во вра-чебной практике подсчета эозинофилов, как теста эффективности гепари-новой терапии.
Из других показателей крови мы определяли в динамике еще гепарино-вый тест (толерантность крови к гепарину). Он, как правило, изменялся в сторону удлинения, свидетельствуя об адекватности введенных доз гепарина.
ВЫВОДЫ
1. Гепарин обладает выраженными аналгезирующими свойствами при острой коронарной недостаточности, а также противошоковым и седативным действием.
2. Использование гальванопальпации, электро-и баллистокардиографии в сочетании с исследованием абсолютного числа эозинофилов крови в динамике дает возможность объективно оценить не только аналгезирующее действие гепарина, но и патогенетическую обоснованность гепариновой терапии у больных острой коронарной недостаточностью.
1.5.2. ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАРИН-ФИБРИНОЛИЗИНОВОЙ СМЕСИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Несмотря на приводимые большинством авторов данные о благоприят-ном действии гепарина при тромбозах и эмболиях и, в частности, при коро-наротромбозе, реальные возможности лизиса тромбов в сосудах появились с введением в лечебную практику таких препаратов, как тромболизин за рубежом (Cliffton, 1956) и фибринолизин у нас в стране (Г.В. Андреенко и Е.И. Чазов, 1962).
В основу советского метода терапии тромбозов, отличающегося от за-рубежного, был положен принцип одновременного введения в организм больного фибринолизина и гепарина, т.е. принцип имитации естественной противосвертывающей системы, угнетение которой способствует тромбооб-разованию.
После первых работ отечественных авторов (Г.В. Андреенко и Е.И. Ча-зов, 1962; Е.И. Чазов, 1963; А.Л. Мясников с соавт., 1964) появились сообщения об успешных клинических испытаниях гепарин-фибринолизи-новой смеси, проведенных в различных городах страны.
В соавт. с Б.П.Кушелевским, И.М. Хейноненом, в кн. «Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности». Свердловск; 1970. 158С.
41
Как отмечается в работах всех авторов, наиболее эффективным и пока-зательным является применение комплексной гепарин-фибринолизиновой терапии у больных с тромбоэболиями артерий и тромбозами вен конечностей, легочной и мозговых артерий. Что касается инфаркта миокарда, то, оказывается, введение препаратов больным вызывает быстрое снятие болей, улучшения самочувствия, более легкое течение заболевания и отсутствие тромбоэмболических осложнений. Однако предупредить развитие некроза как по данным отечественных, так и зарубежных авторов, чаще всего не удается. В настоящее время не подлежит сомнению значение раннего применения фибринолизина. В связи с эти возрастает роль специализированной кар-диологической скорой помощи. Об этом говорят и немногочисленные пока сообщения, обобщающие первый опыт гепарин-фибринолизиновой терапии инфарктов во внебольничной обстановке, на этапе скорой помощи.
Исходя из представления о возможности лизиса тромба под влиянием фибринолизирующих и антикоагулирующих средств в первые часы его об-разования в сосуде, а также более эффективной профилактики ретромбоза, мы применили впервые в условиях скорой помощи (январь 1963 года) фибринолизин в сочетании с гепарином у больных инфарктом миокарда.
Примечание: Один из авторов (В.Ф.) по поручению Б.П. Кушелевского специально в 1963 г. был командирован в Московский университет, где получил из рук проф. Г.В. Андреенко 10 ампул первой партии Советского фибринолизина, синтезированного в лаборатории, руководимой проф. Б.А. Кудряшовым, для клинического изучения.
Ниже приводятся данные, полученные при экстренном введении гепа-рин-фибринолизиновой смеси на дому 40 больным в острейшем периоде инфаркта миокарда в условиях кардиологической скорой помощи.
Среди больных было 27 мужчин и 13 женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Превалировали лица старше 50 лет, и особенно старше 60. У 31 больного впервые возник инфаркт миокарда, у 6 имело место повторное инфарциро-вание сердечной мышцы. Гипертоническая болезнь отмечена у 22 больных, стенокардия у 24 и закрытая травма головного мозга в анамнезе у 19 больных. Последнее обстоятельство мы учитывали в связи с выявленным Б.П. Кушелевским и Л.П. Ястребовой у этих больных феноменом депрессии ан-тисвертывающей системы, резистентной к антикоагулянтами. Ангинозный тип начала инфаркта имелся более чем у половины больных – 24 случая (в том числе у одного больного – гастралгический), ангинозно-астмати-ческий – у 14. В одном случае встретилась безболевая форма инфаркта миокарда и еще в одном – церебральная. Инфаркт был трансмуральным, распространенным у 19 больных, крупноочаговым у 11, мелкоочаговым у 8. Инфаркт располагался в области передней стенки левого желудочка у 16 больных (в том числе с вовлечением межжелудочковой перегородки у 12 и боковой стенки у 10), на задней стенке у 17, в области перегородки у 2. Инфаркт был переднее -задним у 2 больных, у 2 топическая диагностика была затруднена из-за блокады левой ножки пучка Гиса, и в одном случае, несмотря на клиническую картину свежего инфаркта, на электрокардиограмме не было признаков
42
очагового поражения миокарда.Коллапс до применения фибринолизина имелся у 14 больных (у одной
больной на его фоне появились судорожные припадки), т.е. более чем у 1/3; отек легких – 4. В 15 случаях на электрокардиограмме зарегистрированы различные нарушения ритма, в 6 – нарушения проводимости. Эти данные свидетельствуют о выраженной тяжести и плохом прогнозе у большинства больных.
Фибринолизин применялся внутривенно капельно в дозе 20000 или 30000 ед. на физиологическом растворе (250-300 мл.) с одновременным добавлением гепарина не менее 10000 ед. Капельное вливание гепарин-фиб-ринолизиновой смеси продолжалось 3-4 часа со скоростью 16-20 капель в 1 минуту. Так как капельный способ вливания требует больших затрат времени и является громоздким для применения в условиях скорой помощи, мы в последнее время провели апробирование медленного введения фибринолизина, растворенного в 150 мл. физиологического раствора, шприцем в дозе 10000-20000 ед. внутривенно.
Примечание: Разработка методики больюсного введения препарата в/в (в соавторстве), и внутриартериально (без соавторов) впервые на ДГЭ.
Препарат этим способом вводился в течение 45-110 минут. При этом побочные явления наблюдались примерно в таком же проценте случаев, как и при введении препарата, капельным способом.
Терапия была начата в сроки от 1 часа 20 минут до 2,5 часов 4 больным, от 3 до 6 часов – 22, от 6,5 до 12,5 часов – 11 в одном случае через 20 часов, позднее суток от начала заболевания – 2 больным. Таким образом, в ранние сроки на протяжении 6 часов от начала ангинозного приступа введение фибринолизина начато 26 больным, т.е. в 65% случаев.
Непосредственный клинический эффект при вливании фибринолизина проявлялся у 26 из 38 больных в виде исчезновения или значительного уменьшения ангинозных болей, в ряде случаев не проходивших даже от применения наркотиков. Стойкий эффект наблюдался у 17 из них, у 9 боли через некоторое время вновь повторились. В 12 случаях во время введения гепарин-фибринолизиновой смеси обезболивающего эффекта не наблюдалось.
Анальгезирующее действия фибринолизина, как показали эксперимен-тальные исследования, обусловлено, по-видимому, улучшением коронарного кровотока. Это мнение подтверждено в последнее время в работах клиницистов, которые, отмечая обезболивающее действие фибринолизина, подчеркивают при этом значение раннего применения его.
Вполне возможно, что отсутствие обезболивающего эффекта у некото-рых наших больных было связано с поздно начатым лечением – у 10 из 12 больных позднее 6 часов.
Иногда оценить обезболивающий эффект фибринолизина было трудно, та как он вводился на фоне ранее проведенной обезболивающей терапии или
В соавт. с Б.П.Кушелевским, И.М. Хейноненом, в кн. «Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности». Свердловск; 1970. 158С.
43
вместе с аналгетиками. В 5 случаях из 14 был устранен коллапс. Правда, и здесь следует учесть, что фибринолизин вводился вместе с мезатоном, норадреналином и строфантином.
Отек легких до вливания гепарин-фибринолизиновой смеси имел место у 4 больных. Ни в одном случае введение смеси не оказало положительного влияния на его течение. Кроме того, у одного больного 54 лет с повторным инфарктом сердца на фоне вливания фибринолизина через 1,5 часа появились признаки отека легких, которых до этого не было (за 1,5 часа было введено 25000 ед. фибринолизина). Вероятнее всего, это было связано не с отрицательным влиянием фибринолизина, а с перегрузкой малого круга, вызванной дополнительным введением жидкости в организм больного.
Наряду с улучшением самочувствия и общего состояния, у большинства больных уже к концу или сразу же после вливания обнаруживалась положи-тельная электрокардиографическая динамика. Это касалось, главным образом, промежуточный и конечной части желудочкового комплекса (сегмента S-T и зубца Т), а также нарушений ритма. Выраженное смещение сегмента S-T в отведениях, прилежащих к пораженному отделу сердца, ко времени начала лечения наблюдалось нами у 26 из 29 повторно обследованных больных. К концу или сразу после вливания препарата у 6 из них произошло возращение сегмента к изоэлектрической линии и еще у 7 – приближение к ней (рис. 1).
А Б
Рис. 1. Электрокардиограммы больной К.: А – до вливания фибринолизина; Б – через 10 минут после однократного вливания фибринолизина.
* Струйное (болюсное) внутривенное введение фибринолизина было осуществлено нами в условиях СМП впервые в стране.
Наряду с этим, у 4 больных из 5 с нарушениями ритма (в 1 случае мерцательная аритмия в сочетании с желудочковой экстрасистолией, в 3 других – брадикардия) после применения фибринолизина произошла нор-мализация ритма.
44
Таким образом, улучшение электрокардиографических показателей (процесса реполяризации) было достигнуто у 13 из 26 больных. Как правило, положительные сдвиги на электрокардиограмме наблюдались при раннем применении фибринолизина. Так, при введении его, в первые 6,5 часов от начала заболевания (16 больных) электрокардиограмма улучшилась у 10, т.е. у большинства.
Быстрая положительная электрокардиографическая динамика после при-менения гепарин-фибринолитической смеси, заключающаяся в нормализации интервала S-T и эволюции зубца Т, отмечается и в работах других авторов.
Улучшения электрокардиограммы, по-видимому, обусловлены значи-тельным уменьшением ишемии и явлений повреждения миокарда.
При проведении такого лечения в более поздние сроки – от 7 до 20 часов (9больных), электрокардиограмма улучшилась у 3, т.е. меньше, чем у половины, ухудшилась у 2 и не изменилась у 4 больных.
Если же фибринолизин с гепарином применялись позднее суток (2 слу-чая), то ни у одного больного не было отмечено положительных сдвигов.
Что касается изменений комплекса QRS, то патологические зубцы Q, имевшиеся до лечения у 15 больных, оставались такими же (10) или углублялись (5), свидетельствуя о сохранении или усугублении некроза миокарда.
При исследовании показателей периферической крови (числа лейкоцитов и эозинофилов) заметных изменений под влиянием однократного влияния гепарина и фибринолизина не произошло.
При проведении фибринолитической терапии многие авторы наблюдали побочные реакции, выражавшиеся в появлении озноба (наиболее часто), субфебрильной температуры в течение 1-3 часов, иногда покраснении кожных покровов, тошноты, рвоты, снижении артериального давления и т.д.
Мы также наблюдали побочные реакции у 12 из 40 больных: озноб – 4 случая, тошнота – 7, рвота – 4 (последняя могла быть обусловлена морфием, вводившимся до фибринолизина), учащение пульса – 5, снижение арте-риального давления – 12 случаев. При замедлении вливания и добавлении в раствор димедрола или пипольфена указанные явления проходили. В 5 случаях в связи с ухудшением самочувствия введение препарата пришлось прекратить. В последующие годы при одновременном с фибринолизином введении и димедрола побочные реакции наблюдались реже.
Следует отметить, что у многих из наших больных (12) во время или после введения фибринолизина наблюдалось снижение артериального дав-ления (по сравнению и исходным) в среднем на 25±5 мм рт. ст. максимального и 13±3 мм рт. ст. минимального, что требовало иногда введения сосудисто-тонических средств.
Хотя в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие не-крозов в миокарде не удалось, однако, как показали наши наблюдения, течение болезни у больных, леченных фибринолизином, было более легким, редко встречались осложнения, гораздо реже развивалась сердечная недостаточность, меньшим был подъем уровня трансаминазы, быстро исчеЗал
45
лейкоцитоз, а в некоторых случаях не появлялся на протяжении всего заболевания, сокращался срок пребывания в больнице.
Из 40 больных, которым была начата на дому фибринолитическая тера-пия, 11 погибли в сроки от 15 минут до 26 дней от начала терапии. Причем, в первые 12 часов, погибли 7 человек, остальные 4 – позже. У всех погибших до 12 часов имелись признаки крупноочагового, трансмурального инфаркта миокарда, осложненного коллапсом или отеком легких. Летальный исход у 6 больных наступил на дому в присутствии бригадыпри явлениях нарастающей сердечной слабости. Из 5 умерших в стационаре один скончался при явлениях коллапса и отека легких через несколько часов после госпитализации, другой, с остро развившейся аневризмой, через сутки умер от отека легких; у третьей больной, с обширным инфарктом, умершей на 5-й день пребывания в больнице, на вскрытии была обнаружена опухоль головного мозга. Четвертый, с мелкоочаговым инфарктом, не соблюдавший режима, умер внезапно на 12-й день болезни, по-видимому, в связи с фибрилляцией желудочков, и, наконец, пятый больной, с обширным повторным инфарктом, умер через 26 дней в связи со стойким нарушением ритма и кровообращения.
Анализ причин летальности у этих больных показывает, что почти у всех течение заболевания было отягощено с самого начала острой сердечно-сосудестой недостаточностью (на фоне резко выраженной функциональной неполноценности сердечной мышцы), которая и сказалась неблагоприятно на исходах без выраженной зависимости от начала фибринолитической терапии. Правда, из 4 больных, которым терапия была начата на протяжении 1,5-2,5 часов от начала заболевания, ни один не умер, но ни у одного из них течение инфаркта не было осложненным, да и небольшое число наблюдений не позволяет делать обоснованные выводы.
Несмотря на активную терапию, начатую на дому и продолженную в стационаре, из 6 секционных случаев тромб в коронарных сосудах был ли-зирован лишь в одном. Разрывы миокарда не были обнаружены на секции ни в одном случае.
Как показывает наблюдения, проведенные в условиях работы кардиоло-гической скорой помощи, целесообразно начинать введение гепарин-фиб-ринолитической смеси на дому в первые 3-6 часов от начала заболевания. Именно в эти сроки чаще всего наблюдается отчетливый обезболивающий эффект и положительная электрокардиографическая динамика.
При проведении фибринолитической терапии следует учитывать гипо-тензивное действие препарата, особенно при инфарктах, осложненных коллапсом.
46
1.5.3. СКОРОЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ОТЁКЕ ЛЁГКИХ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
На основании литературных данных (Luisada a. Rosa, С.Г. Вайсбейн, Я.А.Лазарис и И.А. Серебровская и др.) и нашего опыта мы пришли к выводу, что при выборе метода лечения важно учитывать следующие основные причины, непосредственно приводящие к развитию острого отека легких: а) гемодинамические расстройства (повышение капиллярного давления в малом круге кровообращения, сердечная слабость, нередко в сочетании с гипертензией малого круга кровообращения или без нее); б) повышение проницаемости легочной мембраны; в) гипоксия; г) нервно-психический фактор. Все эти факторы часто встречаются в комбинации, тогда следует выделить ведущие и воздействовать сначала на них.
Хотя строгой схемы лечения отека легких нет и в каждом случае терапия (выбор метода и лекарственных средств) проводится дифференцированно с учетом его этиологических, патогенетических и клинических особенностей, на наш взгляд, в действиях врача у постели больного должна быть определенная последовательность в проведении комплекса лечебных мероприятий, влияющих на ведущие механизмы отека легких.
Борьба с гипоксическим состоянием
Прежде всего, усилия врача целесообразно направлять на устранение явлений гипоксии. При этом многие авторы с успехом применяют оксигенотерапию (с помощью кислородных ингаляторов).
Фрагменты из Дисс. канд. автора. Свердловск, 1968г.*** Глава VII, написанная автором. Из монографии: «Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности». Свердловск: Ср. Ур. кн. изд., 1970 г., 158с. (в соавт. с Б.П. Кушелевским и И.М. Хейноненом).
47
Рис.13.Интратрахеальное введение спирта путем пункции (по методу В.А.Фиалко):1- щитовидный хрящ;2-перстневидный хрящ;3-первое кольцо трахеи;4-второе кольцо трахеи; 5-проекция щитовидной железы;6-игла шприца. (рис. автора из дисс. канд., Свердловск, 1968.
Весьма важным мероприятием в борьбе с гипоксией является противопенная терапия с применением паров этилового спирта, предложенная Luisada. В самом деле, пена, образующая при выходе в альвеолы белкового транссудата, который обладает низким поверхностным натяжением, представляет большую опасность при отеке легких. Количество вспененной отечной жидкости может нарастать, она заполняет альвеолы, бронхи, трахею, затрудняет доступ воздуха в легкие. Таким образом, создается угроза асфиксии. В этих условиях спирт, как поверхностно активное вещество, явля-ется весьма эффективным средством, осаждающим пену.
Мы применяли спирт 76–96° путем ингаляции паров при помощи кислородного ингалятора И-2 (спиртом заполняется стаканчик увлажнителя). В наиболее тяжелых случаях при обильном выделении пенистой жидкости изо рта спирт вводился шприцем интратрахе-ально, путем прокола передней стенки трахеи на уровне 1-2-го межкольцевого промежутка по средней линии (рис. 13). Сразу же после введения 1-2 мл спирта в трахею указанным способом наступал положительный эффект: выделение пенистой жидкости изо рта резко уменьшалось или прекращалось совсем, явление асфиксии проходили, самочувствие улучшалось. Этим методом, примененным впервые на нашей станции (В.А.Фиалко,1963 г.) удалось устранить явления асфиксии при тяжелом отеке легких у 50 из 57 больных. В 7 случаях некупированного отека легких самочувствие больных все же временно улучшалось. Наряду с указанными мероприятиями, при обильном выделении отечной жидкости производилось её отсасывание из трахеи с помощью аппарата ДП-2.
В последнее время наш метод введения спирта шприцем в трахею через прокол нашел признание у врачей, как Свердловска, так и других городов. В частности, профессор А.А. Кедров, выступая на юбилейной научной конференции врачей Ленинградской станции скорой медицинской помощи, отметил эффективность и простоту этого метода и рекомендовал врачам скорой помощи Ленинграда шире пользоваться им. Положительно оценивает этот метод и Л. Шварц с соавторами в недавно вышедшем «Справочнике врача скорой и неотложной помощи» (Саратов, 1968). Такие осложнения, как повреждение сосудов и органов шеи, ожоги слизистой трахеи и бронхов, о которых предостерегающе пишет В.Д. Тополянский (Московская станция скорой помощи), мы не наблюдали ни разу. В 3 случаях имела место быстро исчезнувшая осиплость голоса.
Устранение гемодинамических расстройств
48
Одновременно с устранением явлений гипоксии и восстановлением про-ходимости дыхательных путей больным проводятся мероприятия по лик-видации гемодинамических расстройств и, прежде всего, «по разгрузке» легочного русла. Это достигается различными путями, в частности, при помощи некоторых физических мер воздействия. Если обстоятельства поз-воляют, больным рекомендуют принять сидячее положение со спущенными с постели ногами. Многие больные принимают такое положение еще до приезда врача, испытывая при этом облегчение. По-видимому, здесь имеет место частичная «разгрузка» легочного русла за счет венозного застоя в ногах (С.Г. Вайсбейн, А.Ф. Тур, А.С. Сметнев с соавт., Л.П. Прессман, Altschule, Oram, Luisada). Искусственное депонирование крови в конечностях и тем самым уменьшение притока крови к легким и сердцу достигается также наложением так называемых «венозных жгутов» с помощью резиновых жгутов или манжеток от сфигмоманометра на 2 и 4 конечности (Г.А. Мямлина, 1955; Е.С. Медведев, 1956; М.Г. Абрамов, Н.В. Корепа-нова и В.Н. Чиненкова; А.С. Сметнев с соавт., С.Г. Вайсбейн; А.Ф. Тур; Л.П. Прессман; Luisada; Plotz; Altschule и др.). Этот способ разгрузки малого круга кровообращения был применен 76 из 169 наших больных в комплексе с другими мероприятиями.
Одним из наиболее старых средств лечения отека легких является кро-вопускание, которое было произведено нами в 67 случаях (в среднем по 300-400 мл одномоментно) и наиболее эффективным оказалось там, где явления острой левожелудочковой недостаточности возникли на фоне гипер-тонического криза или митрального стеноза, что согласуется и с данными других авторов.
В целях устранения гемодинамических расстройств, в частности, ле-гочной гипертонии, нередко сочетавшейся с гипертонией большого круга кровообращения, применялись всевозможные гипотензивные и сосудорас-ширяющие лекарственные средства: дибазол, папаверин, диафиллин, эу-филлин. Купирующее действие диафиллина, как и эуфиллина, при отеке легких отмечают многие авторы.
Применение пентамина. В случаях, когда вышеуказанные мероприятия не помогли, высокоэффективным средством при гипертензии малого круга кровообращения оказался ганглиоблокатор пентамин, применяемый нами при отеке легких с 1963 года.
Пентамин, как и другие ганглиоблокаторы, блокируя ганглии вегетатив-ной нервной системы, приводит к вазодилятации на периферии и разгрузки малого круга кровообращения. (см. главу II). Возможно и первичное расширяющее действие пентамина на сосуды легких, особенно в условиях спазма легочных артериол, как это было показано на примере гексамето-ния Эллестадом и Олсоном (Ellestad а. Olson).
Мы располагаем данными о терапевтическом действии пентамина у 102 больных отеком легких, развившемся у 79 из них на фоне гипертонического криза (осложненного у 3 мозговым инсультом и у 20 инфарктом миокарда), у 15 больных в возрасте от 21 до 40 лет – на фоне ревматического комби-нированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза, у 7 – на
49
фоне инфаркта миокарда без гипертонии и у 1 больной – с ревматическим пороком сердца, осложнившимся эмболией в сосуды головного мозга.
Следует еще раз подчеркнуть, что пентамин в большинстве случаев вво-дился внутривенно, медленно, в среднем по 0,5-1 мл. Наименьшая доза препарата (0,2 мл) была введена внутривенно больной, у которой отек легких развился на фоне гипертонического криза (исходное артериальное давление 180/110 мм рт. ст.), результат – положительный. Наибольшая доза (2,8 мл) была введена дробно больной, у которой наблюдалось волнообразное течение отека легких на фоне гипертонического криза в течение четырех часов. Отек легких был купирован. У больных ревматическими пороками сердца (15) и инфарктами миокарда (7) на фоне нормального артериального давления (не ниже 110/80 и не выше 140/100 мм рт. ст.) купирующий эффект наступал при внутривенном введении так же быстро, как и при отеке легких на фоне гипертонического криза, т.е. через 8-15 минут, а при внутримышечном введении – через 30 минут. Большим инфарктом миокарда, осложненным отеком легких на фоне нормального артериального давления, пентамин вводился вместе с 1 мл 1% раствора мезатона для нивелирования резкого гипотензивного действия препарата и профилактики лекарственного коллапса.
При введении средних терапевтических доз препарата у 8 больных (6 с гипертоническими кризами и 2 с ревматическими пороками сердца) вместе с купированием отека легких наступило «катастрофическое» падение ар-териального давления, что потребовало немедленного введения мезатона внутривенно, после чего давление у всех больных нормализовалось. Всем больным, которые после купирования отека легких пентамином остава-лись дома, в целях профилактики ортостатического коллапса назначался постельный режим до посещения участкового врача или повторного приезда врача скорой помощи.
Многие авторы для улучшения сократительной способности миокарда ре-комендуют при отеке легких внутривенные вливания сердечных гликозидов – строфантина в дозе 0,5-0,7 мл 0,05% раствора, 1 мл 0,06% раствора кор-гликона в 40% глюкозе или физиологическом растворе. Правда, некоторые авторы (Н.И. Тюфаева, Л.Н. Аршинов и др.) подходят осторожно к введению строфантина больным гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления, так как повышение ударного выброса сердца при введении этого препарата может способствовать повышению давления в сис-теме малого круга. В этих случаях предпочтение оказывают коргликону.
Примечание. Б.П. Кушелевский при ангинозно-астматическом приступе, сопровождающимся тахиаритмией и высоким артериальном давлением (отек легких, предотечное состояние), впервые в науке и практике кардиологии, высказал мысль о целесообразности введения таким больным Ь-блокатора индерала в дозе 1-2 мл внутривенно, медленно (1969 г.).
Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи
г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)50
Этапы Методы Авторы и литер.ссылки
I (1956-1960)
Кровопускание иглой Дюфо (до 500 мл) Все врачи и фельдшера станции СМП
II (1960-1963)
Кол-во гипер.кризов: Из 11999 6-х с ГБ 2404 б-х ГК (20%). Препараты: Дибазол, папаверин, с-кисл. магнезия – (25%) в/м и в/в (реже). Впервые применен дибазол 0,5-1,0%, 9,0, а затем и 10,0 (по фармакопее до 2-х мл)
В.А.Мещеряков: Сравнит.характеристика гипотенз.средств по материалам гор.ст.СМП./В сб. «Скорая медиц. помощь при острой корон, недост.» Свердловск, 1967, стр.97-101.
III (1963-1969)
Купиров.ГК и ОЛ в услов. скорой пом.с пом.пентами-на 5% (впервые в СССР), дробно, под по ст. контр. АД (наша методика).
Гипертония больш. и мал.круга кровообр. «Труды I Всесоюзн.съезда кардиологов. Москва. 1966. В.А.Фиалко, С.Х.Хорьякова. Лекарственный справочник. М.Д.Машковский. М.:1973; проспект Мин.мед.пром.СССР: «Пентамин», 1975 г. – В. А. Фиалко. «Материалы к оказанию СМП при гип. кризах, ОКН и тр. эмб. артерий конечностей.»Авт. дисс. к. м. н. , Свердловск, 1968.
1.6. МАТЕРИАЛЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯПРОБЛЕМЫ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОКН)
1.6.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОКН НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В КЛИНИКЕ (ПО МАТЕРИАЛАМ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БРИГАД СМП И ОБЛАСТНОГО
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
Проблема раннего распознавания предынфарктного состояния (ПС), выдвинутая 30 лет назад на 1 Учредительной Всесоюзной кардиологической конференции (г. Каунас, 1962 г.), не потеряла своей актуальности и сегодня. Меняется терминология («угрожающий инфаркт миокарда», «промежуточный коронарный синдром», «нестабильная стенокардия»), меняется классификация ИБС, но проблема остается (о чем свидетельствует разброс мнений авторов о частоте перехода ПС в ИМ: 5,3% – 24%). Не менее важной задачей является поиск путей более совершенного купирования предынфарктного состояний в сомом начале его возникновения. Однако, работ, обобщающих опыт предупреждения инфаркта миокарда врачами догоспитального этапа – все еще недостаточно (В.А. Фиалко, 1967, 1969г., В.И. Беликриницкий, с соавт. 1982, М.А. Зубарев, 1982; Г.П. Кириенко, 1989).
Целью настоящей работыявляется анализ результатов оказания экстрен-ной медицинской помощи больным ОКН врачами кардиологических бригад и преемственного лечения (при госпитализации) в кардиологическом центре (КЦ) за 1986-1987 гг.
Опублик. в соавт. с М.А. Тариной, 30 лет специализированной службы СМП г. Екатеринбурга СБ.: Матер. конф. станции скорой мед. помощи Союза. – Екатеринбург: ГУЗО Свердл. обл.; Объединение «Скорая медицинская помощь». – 1991. с 62-64.
51
Анализу подверглись 105 «карт вызова» больных с острыми формами ИБС, госпитализированных кардиологическими бригадами в КЦ. У всех больных диагноз верифицирован, с помощью ЭКГ, лабораторных исследо-ваний, а у умерших – на секции.
При углубленном изучении катамнеза все больные распределены в сле-дующие группы:
I. Развивающийся И.М. – 55 (52,4%);II. Нестабильная стенокардия (Н.С.) – 40 (38%);III. Прочие заболевания – 10 (9,5%).Во II группе (НС), подвергшейся более детальному анализу, больные
распределялись: по полу: М – 70%, женщины– 30%; преобладали лица в возрасте 60-69(25%) и 70-79 лет (37,5%).
Н.С. развилась на фоне ГБ – 57,5%, постинфарктного кардиосклероза – 45,5%, нарушений ритма сердца – 37%.
Наиболее часто ПС. развивалось в определенные отрезки времени суток: 0-6 ч. – 26%, 7-12 ч. – 26 %.
В подавляющем числе случаев ПС развивалось на протяжении 7 суток (80%), предельный срок постепенного развития заболевания равнялся 21 дню.
Из 2-х разновидностей ПС: «острое» и «подострое» (по терминологии Б.П. Кушелевского) – преобладали больные с «подострым» ПС («про-грессирующая стенокардия»). Безболевая форма ИБС выявлена в 10 случаях.
У 36 больных Н.С. длительность болевого синдрома ДБП составила: 30 минут – 16,6%, ДБП: до 1 ч. – 25%;
ДБП до 3-х часов – 44,4%. Из трех компонентов нарастающего болевого синдрома: усиление, удлинение, учащение – все три компонента отмечены в 25% случаях, Ус Уч – в 20%, Уд Ус – в 17,5%.
По степени интенсивности ангинозной боли выделено 3 группы больных:1) умеренная боль – 27%; 2) средней интенсивности – 30,5%; 3) интен-
сивная – 42,3%.Острые очаговые изменения на ЭКГ (как правило, ишемия миокарда)
зарегистрированы на догоспитальном этапе у больных с ПС в 40% случаев.Для купирования ангинозных приступов врачами кардиологических
бригад применялись как наркотические – 27%, так и ненаркотические анальгетики – 73%, в различных сочетаниях с другими препаратами. Причем, в 50% случаев больным с ОКН вводился в/в гепарин на догоспитальном этапе в дозе 10000 ед. с продолжением антикоагулянтной терапии в стационаре.
ВЫВОДЫ
1. Анализ 2-х групп больных: с развивающимся И.М. и нестабильной стенокардией показывает сложность разграничения указанных острых форм ИБС на догоспитальном этапе и необходимость дальнейшего изучения вопроса.
2. Наиболее частыми временными интервалами развития ангинозных приступов у больных ИБС являются часы суток: 0-6 ч. и 7-12 ч.
3. Установлена закономерность между ДБП и появлением очаговых 52
ишемических изменений на ЭКГ.4. Анализ подтверждает достаточно высокую эффективность (80%)
лекарственных смесей, применяемых врачами для купирования ангинозного синдрома на догоспитальном этапе и в клинике.
5. В подавляющем большинстве случаев (92,5%) у больных с нестабильной стенокардией инфаркт миокарда удалось предотвратить, что можно связать с превентивным характером проводившейся комплексной преемственной терапий на 2-х этапах в сочетании с ранней госпитализацией.
6. При сравнительном анализе случаев исходов нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда в 2-х группах больных – леченых и нелеченных гепарином – (при ранней госпитализации) статистически достоверную разницу установить не удалось.
1.6.2. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
(ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРОБЛЕМУ)ОЧЕРК
Выход в свет «Рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиоло-гического общества (ЕКО): «Острый коронарный синдром (ОКС) без стойкого подъема сегмента S-T на ЭКГ» (М.,2001) – является важной вехой в решении одной из ключевых проблем неотложной кардиологии ХХ столетия – предупреждения инфаркта миокарда на самом ближайшем этапе возможного его развития.
Событие выходит за рамки рядового по двум причинам.Во-первых, документ ЕКО подтверждает положение о непреходящей
актуальности проблемы раннего распознавания и лечения ОКС на фоне широкой распространенности ИБС, и все еще высокой инвалидизации и летальности при инфаркте миокарда. По последним данным ЕКО показатель летальности от ИМ колеблется в пределах 8-16%, что мало отличается от уровня этого показателя, достигнутого в 60-70 годы(10%-17%), как за рубежом, так и у нас [Е.И.Чазов с соавт.,1977]; 24% – 1959; 17%-13%: -1966-1988; 11,8%-1998 г.Екатеринбург) [Б.П.Кушелевский с соавт.,1967; С.С.Барац,1984; Я.Л.Габинский, 1998]. В то же время наблюдается рост обращаемости больных ОКН за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г.Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным ОКН из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г. составил 28,1%, что в 1,8раза больше чем в 1992 г.).
Во-вторых, опубликованные “Рекомендации” свидетельствуют о том, что более чем в 40-летнем периоде споров и сомнений в научной клинической среде по поводу патогенетической сущности (и обратимости) трудно диагносцируемой “предстадии” развивающегося патологического процесса в коронарных артериях, а также терминологии и критериев диагностики,
Авторская работа из Сб. материалов к научн.-практ.конф.: «Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах». ГУЗ, МУ «ССМП», ЗАО «Ур-выставки», г. Екатеринбург, 2002,с.40-42.
53
наконец, наступил перелом! Ранее существовавшее понятие об угрожающем инфаркте миокарда, “недостаточно оформленное в кардиологии” (по выражению проф.Б.П.Кушелевского), обозначалось различными терминами: ”предынфарктное состояние” – наиболее часто, впервые введенное у нас Б.П.Кушелевским,1963, а вслед за ним др. авторами (Л.И.Алейникова,1966; В.А.Фиалко,1966, В.И.Белокриницкий,1971).
За рубежом наиболее распространенными терминами являлись — 1mpending infarction [Vacil, 1959; Resnik1960]; Intermediaresyndrom [Holzman, 1962] lesion – повреждение [Zuckerman, 1962], нередко отождествлявшиеся с “острой очаговой дистрофией” [А.Л.Мясников,1963], позднее – нестабильная стенокардия [Conti c соавт., 1973].
В настоящее время это понятие конкретизировано и выделено в самостоятельную клиническую форму в виде “Острого коронарного синдрома” без стойкого подъема сегмента S-T.
Одним из главных препятствий на пути формирования современных взглядов на ОКС служил диссонанс между накопленными клинически ми наблюдениями (особенно активизировавшимися в связи с организацией кардиологических бригад СМП в 1958 г. в г.Ленинграде, в 1960 г. в г.Свердловске, в 1961 г. в Москве и др.городах) и отсутствием данных о коронарогенном патолого-анатомическом субстрате «затяжных» приступов стенокардии – нередко встречающейся острой форме ИБС (особенно на догоспитальном этапе – от 54,4до 83,5% в разные годы по данным ССМ П г.Екатеринбурга).
В результате интенсивного изучения ОКС (как клиницистами, так и морфологами, др.специалистами) в последнее десятилетие ХХ века с применением современных патоморфологических, ангиоскопических и биологических методов – понята и в значительной мере объяснена сложная природа острого коронарного синдрома. В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Обе формы ОКН являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия [12] с последующей вазоконстрикцией коронарной артерии и микроэмболией (по данным ЕКО).
Правомерно здесь отметить, что определенный (и немаловажный) вклад в изучение и решение (организационное и клиническое) вопросов диагностики предынфарктного синдрома (ПС) и предупреждение инфаркта миокарда в самый ближайший период его развития – на догоспитальном этапе (ДГЭ) – внесла в 60-70 годы прошлого столетия – Свердловская кардиологическая школа, руководимая профессором, лауреатом Государственной премии Б.П.Кушелевским.
Благодаря его идее, выдвинутой впервые в нашей стране (1963), – об обратимости предынфарктного синдрома и возможности “проспективной” диагностики ПС прямо у постели больного (в противоположность более распространенному тогда мнению о возможности только “ретроспективной “
54
диагностики ПС у перенесших инфаркт миокарда: А.В. Виноградов, З.И. Янушкевичус, А.А. Грацианский, И.Е. Ганелина, М.Я. Руда, Gazes, G.J. Kinlen и другие), – удалось к 1965 г. – перейти от ретроспективного, “созерцательного” периода изучения ПС к практическому решению одной из ключевых проблем кардиологии. Именно к этому времени относится завершение создания в крупном промышленном центре Среднего Урала 3-х звеньевой комплексной системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране): кардиологическая скорая помощь → инфарктное отделение → (на базе клиники проф. Б.П.Кушелевского) → кардиологическая поликлиническая служба. Сказанное подтвержают следующие цифры. Так среди больных с предынфарктным состоянием при раннем распознавании, эффективном лечении и своевременной госпитализации врачами кардиологических бригад частота перехода ПС в инфаркт миокарда на протяжении многих лет составляет 5,3%-7,5% [В.А.Фиалко с соавт. 1967, 1991]. Тогда как у больных ПС, направленных на госпитализацию в более поздние сроки (и без введения гепарина) участковыми врачами, удельный вес перехода в инфаркт миокарда значительно выше и составляет: 16,4%-24,0%.
Таким образом, уже тогда преимущества раннего распознавания, адек-ватного лечения с применением гепарина на ДГЭ и тактики ранней госпи-тализации при состояниях, угрожающих развитием инфаркта миокарда, были очевидны.
Примечание. Однако, чем дальше на Восток, тем больший консерватизм и неприятие встречали в научной терапевтической среде данная концепция и термин, предложенные Б.П. Кушелевским. Так, в 1971 г., когда автор, приехавший в Томский мед. институт на работу ассистентом, выступил с «визитным» докладом (необходимый «ритуал» по существующей традиции ВУЗа для новых сотрудников) на тему: «О распознавании предынфарктного состояния и предупреждения инфаркта миокарда в условиях специализированной кардиологической СМП», то услышал в свой адрес и адрес научного руководителя от ученых – резкие критические замечания: по поводу «неудачной» формулировки мало известной еще здесь формы ИБС, «недостоверности», «бездоказательности» приведенных клинических симптомов, да еще – при отсутствии «анатомического субстрата» болезни и т.д. и т.п.
Клинические характеристики различных форм ИБС хорошо известны. Они зафиксированы в классификации ишемической болезни сердца ВОЗ (1979): стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть.
В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как промежуточный “синдром” между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.
По современным представлениям (во многом совпадающим и с прежними наблюдениями кардиологов) – наибольшего внимания в прогностическом
55
отношении требуют две формы ОКН: 1) нестабильная стенокардия (с одной стороны повышенный риск развития инфаркта миокарда, а с другой возможность его предупреждения); 2) развивающийся инфаркт миокарда (приостановление дальнейшего развития ИМ, уменьшение внутрикоронар-ного тромбоза и осложнений, а также и риска внезапной смерти).
Диагностика (и дифференциальная диагностика) ОКС строится на 3-х основных клинических и параклинических критериях (с учетом выраженности клинических проявлений, условий возникновения и интенсивности лечения – по Е.Braunwald, 1989):
1) ангинозная боль (затяжной приступ >20′ или серия приступов на определенном, часто коротком, отрезке времени) и структура коронарного приступа: Усиление, Удлинение, Учащение болей (Ус. Уд. Уч. по Б.П.Кушелевскому).
2) характер и устойчивость изменений сегмента S-T и др. элементов конечной части желудочкового комплекса в динамике или их отсутствие (нор-мальная ЭКГ).
3) наличие (или отсутствие) биохимических изменений в крови (на основании выявления содержания тропонинов (как «маркеров» некроза ми-окарда).
На основании указанных критериев ставится диагноз ОКС (с конкрети-зацией клинической формы обострения ИБС).
Различают 2 типа острого коронарного синдрома.I тип. Больные с подозрением на острый коронарный синдром с наличием
дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента STили «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей).
II тип. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, настораживающего характера в отношении острой ишемии миокарда. У них нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или пре-ходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ (cюда правомерно отнести и впервые описанный нами в 1967 г. «косонаправленный» вверх от изолинии S-T с незначительным смещением или без него точки j). В после дующем, подтвержденный признак в работах В.И. Белокриницкого (1971г.). У части таких больных ЭКГ на момент осмотра может быть нормальной. К этой категории относятся и больные с безболевыми формами ИБС, но с преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ.
Таким образом, указанные клинические критерии (включающие страти-фикацию риска) позволяют подойти к разработке алгоритма диагностики, экстренной помощи и тактики ранней госпитализации больных с острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе, не только в рамках
56
“Рекомендаций” ЕКО, но и с учетом собственного накопленного опыта специализированной службы скорой медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что на новом витке развития неотложной кардиологии с появлением (наряду с консервативной тактикой) активных (интервенционных) методов лечения больных с острой коронарной патологией – ещё больше возрастает роль врачей кардиологических бригад в осуществлении умелой диагностики и целенаправленной госпитализации пациентов с ОКС в специализированные центры. Такое взаимодействие специализированных бригад по «Программе неотложной интервенционной кардиологической по-мощи» осуществляется в г. Екатеринбурге в течение 7 лет с 3-мя кардио-логическими центрами.
1.6.3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ:ВОЗМОЖНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ЭКСТРЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ТАКТИКАНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Одной из ключевых проблем современной неотложной кардиологии ос-тается оказание скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС). Среди вызовов СМП к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1/5 составляют вызовы по поводу ИБС, из них к пациентам с длительной загрудинной болью – 83,2%.
Целью исследования являлось изучение возможностей своевременной диагностики ОКС, качества оказания экстренной помощи врачебными бригадами в соответствии со стандартами СМП. Изучались и исходы болезни в рамках взаимодействия станции СМП и кардиологических стационаров города.
Для анализа (методом случайной выборки) отобраны 100 карт вызова: 49 линейных бригад и 51 реанимационно-кардиологической бригады за 2002 г. с диагнозами: «Нестабильная стенокардия» и «Инфаркт миокарда без зубца Q». Верификация диагнозов, качества оказания ЭМП и исходов болезни проводилась на основании записей в картах вызова СМП и данных катамнеза и анализа ЭКГ в динамике на догоспитальном этапе и в стационаре. Сроки развития заболевания к моменту приезда врача СМП в 53% случаев составляли от 3 до 6 часов, из них до 1 часа – 27% случаев. Госпитализиро-ваны 74% пациентов, отказались от госпитализации 26% больных.
При формулировке диагноза врача, как правило, пользовались терминами: «Нестабильная стенокардия», (в том числе впервые возникшая – 14%), «Развивающийся инфаркт миокарда». Диагностика строилась на трех основных клинических и параклинических критериях: длительность ангинозного приступа (более 20-30 минут); анализе структуры болевого синдрома (усиление, увеличение длительности, учащение болей; оценки
Опублик. в соавт. с И.В. Холкиным, Е.Е. Лавровой //. Скорая мед. помощь. – 2003 – Т-4. № 3-с. 53-54.
57
изменений сегмента S-T в динамике. Факторы, усугубляющие тяжесть течения ОКС (по Е. Braunwald), выявлены в 78% случаев (из них повышение артериального давления – в 61% случаев). Изменения на ЭКГ наблюдались в 81% случаев. Положительная динамика на ЭКГ отмечена в 32,5% случаев, отрицательная – в 8,5% наблюдений.
Экстренная медицинская помощь оказана 85% больных. Основное внимание врачей на догоспитальном этапе было направлено на купирование ангинозного приступа и оценку транспортабельности больных перед госпитализацией. по показаниям в 18% случаев перед госпитализацией вводился клексан подкожно, в дозе 1 мг/кг (с учетом возможности продолжения лечения в стационаре).
Расхождения диагнозов в группе госпитализированных больных выяв-лены в 13,5% случаев (как правило, у врачей линейных бригад в связи с гипердиагностикой ОКС).
В группе госпитализированных пациентов ОКС инфаркт миокарда развился в течение 24 ч. у 7,8% больных, причем все они не получали клексан на догоспитальном этапе. 2 больных умерли в стационаре по причинам, не связанным с коронарной патологией.
Таким образом, благоприятные исходы у 92,2% больных с ОКС под-тверждают эффективность применения сложившейся двухэтапной модели комплексной профилактики инфаркта миокарда в Екатеринбурге.
1.7. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПАНАНГИНА, ОБЗИДАНАИ ИЗОПТИНА ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА
В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Среди всех вызовов, поступающих на станцию скорой помощи г. Томска по поводу внезапных заболеваний, сердечно-сосудистые нарушения составляют около 30%, из них острые нарушения ритма – 20%. Новокаинамид, строфантин и другие антиаритмические препараты, применяемые в течение многих лет, малоэффективны или обладают нежелательным побочным действием. Поэтому вполне понятен интерес врачей скорой помощи к новым лекарственным средствам, нормализующим сердечный ритм.
По современным представлениям, в сложном механизме расстройств ритма сердца важное место отводится нарушениям минерального обмена и изменению биохимизма миокарда, наступающим в результате потери ионов калия и магния, а также вследствие повреждающего действия катехоламинов. В связи с этим наше внимание привлекли сравнительно новые препараты, такие как панангин, изоптин, и обзидан. Аспарагинат калия и магния обусловливают антиаритмический эффект панангина. Изоптин обладает коронарорасширяющим и противоаритмическим действием, воздействуя на ионный обмен и р-адренорецепторы (Б.Е. Вотчал и соавт.; В.Л. Дощи-цин;
Опублик. в соавт. с А.М. Даниленко, В.С. Сияновым, В.М. Родионовым.Советская медицина М. 1976,1. С. 123-127.
58
И.М. Швецов; Е.И. Чазов; Флекенштейн А.). Индерал (обзидан) блокирует р-адренорецепторы, устраняя вредное влияние катехоламинов на сердце, что проявляется в отрицательном инотропном и хронотропном действии (В.Б. Исаченко и соавт.; Л.В. Розенштраух).
О применении данных препаратов при острых нарушениях ритма сердца в условиях кардиологической скорой помощи имеются немногочисленные сведения (А.А. Кедров; Л.Б. Лазебник и соавт.; Е.Н. Спирина), что и побудило нас к настоящему исследованию.
Под нашим наблюдением находились 214 больных от 17 до 83 лет с раз-личными, преимущественно острыми или пароксизмально протекавшими нарушениями ритма; преобладали женщины (128).
Наиболее часто нарушения ритма развивались у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на почве атеросклероза коронарных артерий (105), гипертонической болезнью в сочетании с атеросклерозом (59), ревмати-ческими пороками сердца (19), вегетативно-сосудистой дистонией (31).
В 6 случаях имел место аритмический коллапс, в 2 – острый отек легких. Провоцирующими факторами являлись алкогольная интоксикация (7), введение лекарств – 4 (атропин – 1, эуфиллин – 2, сердечные гликозиды – 1), электроимпульсная терапия (переход параксизмальной тахикардии в экстрасистолическую аритмию) – 1, нервно-психическое или физическое переутомление и др.
По видам нарушений ритма больные распределялись следующим обра-зом: пароксизмальная тахикардия – 123 (из них наджелудочковая форма – 120, желудочковая – 3), пароксизмальная мерцательная аритмия – 66, стойкая форма мерцательной аритмии с учащением ритма – 8, экстрасистолия – 12, синусовая тахикардия – 5.
В большинстве случаев (65,4%) противоаритмические препараты вводи-лись в первые 4 ч. с момента развития приступа, нередко после безуспешного применения сердечных гликозидов (60%), новокаинамида (11,6%), папаве-рина, эуфиллина, гипотензивных, седативных средств. До и после введения препаратов регистрировались артериальное давление, пульс и ЭКГ.
Панангин был применен у 52 больных с различными нарушениями ритма в дозе 10-20 мл внутривенно струйно медленно. Только у 5 больных его вводили в сочетании с новокаинамидом (при пароксизмальной тахикардии – у 4 и мерцании предсердий – у 1). Положительного эффекта от введения панангина удалось достичь у 21 из 52 (40,3%) больных, причем у 4 прекра-щение приступа и восстановление ритма были временными. У 31 (59,7%) больного панангин оказался неэффективным, однако у 7 произошло заметное урежение сердецных сокращений (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – у 1, мерцательная аритмия – у 6). Эффективность препарата снижалась при длительности приступа свыше 4 ч.
Лучшие результаты получены при экстрасистолиях (у 9 больных из 12) и при приступах мерцательной аритмии (у 11 из 26). Данные литературы свидетельствуют, что лучший эффект достигается при лечении экстрасисто-лических аритмий и пароксизмальной формы мерцательной аритмии, хуже
59
поддаются лечению панангином пароксизмальная тахикардия и особенно стойкая форма мерцательной аритмии (Л.З. Лауцевичус и соавт.; Л.Б. Ла-зебник и соавт.).
Побочные действия, наблюдающиеся иногда в виде чувства жара, не-приятных ощущений в голове, покалывания слизистых оболочек и кожи, зависели, по-видимому, от быстроты введения препарата.
После введения панангина многие больные отмечали исчезновение серд-цебиения и уменьшение или прекращение болей в области сердца и за гру-диной. Одновременно наблюдалась положительная динамика ЭКГ в виде восстановления положения интервала S-T (у 1/3 больных), нормализации зубцов Т (у 1/4). Артериальное давление имело тенденцию к небольшому понижению (в среднем систолическое давление понижалось на 10 мм).
Обзидан применили у 82 больных в дозе 5-10 мл 0,1% раствора внутри-венно струйно в течении 10 минут. Препарат вводили обычно без сочетания с другими лекарствами. Только в 2 случаях при сочетании аритмии с отеками легких обзидан вводили вместе со строфантином. Результаты лечения обзиданом различных нарушений ритма.
Стойкий положительный эффект достигнут у 47 из 82 больных (57%). В 35 наблюдениях тахикардию или тахиаритмию полностью ликвидировать не удалось, но у многих больных (22) произошло заметное урежение частоты сердечных сокращений. Наиболее эффективным препарат оказался при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии. Значительно реже удавалось достичь эффекта при мерцательной аритмии, особенно при постоянной ее форме.
Полученные результаты в основном совпадают с литературными дан-ными (Ю.В. Аншелевич; А.А. Дубинский и С.В. Лебедев; В.Л. Дощицин; Witte и Parsi), но превышают результаты, полученные Е.Н. Спириной при пероральном применении индерала, а также Н.В. Шатиловой и Г.Г. Животовской, вводивших индерал внутривенно.
Побочные явления имели место у 4 больных. У одного больного после введения препарата усилилась одышка, появилась тошнота, потливость на фоне некоторого снижения артериального давления – со 150/90 мм до 130/90 мм. У другого больного после введения препарата произошел ларингоспазм, купированный через 20 минут введением пипольфена внутримышечно. У 3-го больного появилась головная боль на фоне понижения артериального давления до 105/80 – 95/60 мм. У 4-й больной наступил коллапс с падением артериального давления со 125/80 до 70/0 мм. Введение норадреналина (0,2 мл) со строфантином (0,5 мл) внутривенно восстановило исходные цифры артериального давления.
У 2 больных обзидан в сочетании со строфантином был применен для купирования мерцательной тахиаритмии на фоне острого отека легких. Как известно, выраженная сердечная недостаточность (острая и хроническая) является одним из противопоказаний к введению β-адреноблокаторов (Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов; Witte и Parsi). Однако при введении обзидана в сочетании со строфантином вместе с урежением ритма исчезли явления отека
60
легких. Эти наблюдения, а также данные литературы (Б.П. Кушелев-ский и соавт.; В.Я. Городинская; Е.Н. Спирина) дают основания считать целесообразным применение комбинации β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов при острой левожелудочковой недостаточности, протекающей на фоне тахисистолии и тахиаритмии при повышенном артериальном давлении и не купирующейся другими лекарственными средствами.
После введения обзидана положительные сдвиги конечной части желу-дочкового комплекса ЭКГ отмечены у 82% больных, при этом восстановление сниженной амплитуды зубца Т или переход его из отрицательного в положительный, а также приближение к изоэлектрической линии смещенного интервала S-T, по-видимому, связаны с урежением ритма сердечных сокращений, а также с уменьшением перегрузки и ишемии миокарда (В.Л. Дощицин; Ю.В. Аншелевич; Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов и соавт.). Многие больные отмечали исчезновение сердцебиения, перебоев в области сердца, уменьшение или исчезновение болей в области сердца и за грудиной, уменьшение одышки. Умеренное снижение артериального давления было у 49 больных: в среднем систолическое давление снижалось на 22 мм, а диастолическое – на 15 мм. У 10 больных произошел нерезкий подъем артериального давления.
Изоптин был применен у 80 больных внутривенно быстро по 2,0-4,0 мл 0,25% раствора. Положительный эффект удалось достичь у 51 из 80 (64%) больных. У 27 больных синусовый ритм не был восстановлен, но у 20 из них было достигнуто урежение ритма (74%). Из 56 наблюдений наджелу-дочковой пароксизмальной тахикардии синусовый ритм был восстановлен в 49 (87,3%), а в 3 отмечено его урежение. Таким образом, при этом виде аритмии наши результаты превышают данные, полученные В.Г. Кукес и соавт.
Обращает на себя внимание хорошая переносимость препарата, мягкость его действия, плавный переход аритмии в синусовый ритм. Осложнений не было ни в одном случае. Препарат обладает выраженным обезболивающим действием. Приступы стенокардии купировались даже в тех случаях, когда ритм нормализовать не удалось (у 26 из 30 больных). У 12 из 14 больных заметно уменьшилась одышка во время введения препарата. Изоплин в от-личие от обзидана не оказывал гипотензивного действия, а в ряде случаев (5 из 6) способствовал нормализации сниженного артериального давления. После введения препарата и нормализации ритма положительная динамика интервала S-T имела место у 63,6% больных, а зубца Т – у 39%. Здесь, по-видимому, проявилась не только противоаритмическое, но и коронаро-литическое действие изоптина (Б.Е. Вотчал; Е.И. Чазов; В.Л. Дощицин; В.Г. Кукес).
ВЫВОДЫ
1. Панангин, изоптин и обзидан могут успешно применяться не только в клинике, но и в условиях кардиологической скорой помощи для лечения острых нарушений сердечного ритма.
2. Панангин наиболее эффективен при экстрасиитолической и 61
пароксиз-мальной мерцательной аритмии, обзидан и изоптин – при наджелудочковой пароксизмальной и синусовой тахикардии.
3. Противоаритмические препараты вызывают обезболивающий эффект при ангинозных болях, а также оказывают положительное влияние на форму ЭКГ.
4. При введении панангина и особенно обзидана следует учитывать возможность побочного действия при быстром введении. У изоптина побочное действие наблюдается реже, препарат действует мягко, хорошо переносится больными.
1.8. ДИСТАНЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР И ЕГОРОЛЬ В УЛУЧШЕНИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
В последние годы все больше уделяется внимания дистанционно-диа-гностической консультативной службе в оказании квалифицированной кардиологической помощи населению. В Свердловске второй год успешно работает такой центр, оснащенный аппаратурой, созданной Всесоюзным научно-исследовательским институтом «Стандартэлектрон», для передачи электрокардиографической информации по каналам телефонной связи.
В настоящее время медицинская промышленность еще не в состоянии обеспечить электрокардиографами все линейные бригады скорой помощи, здравпункты, лечебные учреждения в сельской местности. Кроме того, не-смотря на возрастающую квалификацию городских и сельских врачей, врачей линейных бригад скорой помощи, среди них не хватает специалистов, владеющих расшифровкой ЭКГ.
Существенное значение имеет и тот факт, что у электрокардиографа в кардиологическом центре находится опытный специалист-кардиолог, спо-собный не только правильно оценить ЭКГ, но и дать квалифицированную консультацию по диагностике и лечению больного.
Наличие 40 передатчиков и 4 центральных пультов позволило развивать консультативную службу в трех направлениях: 1) оказание экстренной консультативной помощи в диагностике и лечении врачам линейных бригад скорой помощи и медицинским учреждениям города и области в случаях неотложной кардиологической помощи; 2) оказание консультативной помощи в электрокардиологической диагностике и лечении тяжелых больных медицинским учреждениям Свердловска и Свердловской области; 3) проведение массовых электрокардиографических исследований рабочих и служащих крупных промышленных предприятий с целью выявления па-тологических ЭКГ. Создание такой службы позволило улучшить оказание кардиологической помощи населению на догоспитальном этапе, приблизить линейные бригады скорой помощи по уровню диагностических и лечебных возможностей к специализированным. Улучшилась ранняя диагностика
Опубликована в ж. «Советская медицина».6.1980.с.91-93 в соавт. с В.Л.Габинским, Ф.Д.Зильберман, Я.Л.Габинским, Л.А.Николаевой.
62
инфаркта миокарда и предынфарктных состояний и своевременная госпи-тализация больных в кардиологический центр.
Были проанализированы 610 ЭКГ, переданных в дистанционно-консуль-тативный центр (ДКЦ) линейными бригадами скорой помощи. Инфаркт миокарда диагностирован у 32 больных, острая коронарная недостаточность и предынфарктное состояние – у 48, ишемическая болезнь сердца, стенокардия – у 152, ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом – у 75, ревматизм – у 44, гипертоническая болезнь, гипертонический криз – у 232, миокардиопатия — у 27. Нарушения сердечного ритма отмечены у 126 больных (у 84 острые, у 42 – хронические).
У 27 и 32 больных инфарктом миокарда, диагностированных в ДКЦ, за-болевание протекало с атипичным началом и не резко выраженным болевым синдромом. Все больные инфарктом миокарда, а также с острой коронарной недостаточностью госпитализированы в инфарктное отделение кардиологи-ческого центра после лечебных мероприятий, назначенных врачом. ДКЦ без вызова кардиологических бригад. В среднем время госпитализации таких больных сократилось на 11/2- 2 ч., что существенно снизило количество осложнений и неблагоприятных исходов. В этой группе больных наблюдался лишь один летальный исход. Число больных, получающих квалифицированную кардиологическую помощь на догоспитальном этапе, увеличивалось ежедневно в среднем в 2,5 раза.
Передача ЭКГ по телефону позволила выявить ряд больных с периодами краткой преходящей ишемии миокарда.
У 17 больных на ЭКГ, переданных по телефону, зарегистрированы при-знаки ишемии миокарда (у 6 больных приступ стенокардии, у 11 – ангинозный приступ на фоне гипертонического криза). Все эти больные с диагнозом острой коронарной недостаточности были доставлены в кардиологический центр, и на ЭКГ, снятой в приемном покое через 45 мин. – 11/2 ч. после передачи ЭКГ по телефону, признаки ишемии миокарда исчезли. Это помогает для ретроспективного объективного дифференцирования болей коронарного генеза и в ряде случаев может заменить специальное исследование.
Особенно перспективной представляется совместная работа линейных бригад скорой помощи и ДКЦ по выявлению и устранению острых нарушений сердечного ритма (первое направление в работе ДКЦ).
В ДКЦ линейными бригадами скорой помощи переданы 84 ЭКГ больных с острыми нарушениями сердечного ритма. Вид аритмии определял врач ДКЦ, и по его лечебным рекомендациям начиналось восстановление сердечного ритма.
У 65 больных сердечный ритм удалось восстановить на дому различными медикаментозными средствами под мониторным контролем на аппарате СПИ-1 в ДКЦ. Те больные, у которых сердечный ритм восстановить не удалось, были госпитализированы в кардиологический центр, в специальные палаты для больных с острыми нарушениями сердечного ритма.
63
Вторым направлением работы ДКЦ является консультативная помощь районам области. Электрокардиографы установлены в 15 районах. Обес-печение передатчиками самых отдаленных от центра районов в радиусе до 600 км дает возможность получать квалифицированную кардиологическую консультацию в любое время суток. Для плановых консультаций каждому району выделены дни и часы передач. Используется консультация с передачей в динамике ЭКГ больных, находящихся в стационаре области после проведенного лечения, рекомендованного врачами ДКЦ. На особый учет ставятся больные инфарктом миокарда и ЭКГ, переданные из области в неотложном порядке. В таких случаях обязательны повторные передачи и консультации. Особое значение приобретает создание специального архива ЭКГ и карт обследуемых больных из города и области в ДКЦ.
Третье направление работы ДКЦ – изучение возможностей массовых электрокардиографических исследований рабочих промышленных пред-приятий с передачей ЭКГ по телефону. Такого рода скрининг для выявления патологических ЭКГ с дальнейшим обследованием данного контингента в амбулаторных, а по необходимости и в стационарных условиях с постановкой их на диспансерный учет позволяет выявить как больных с различной сердечно-сосудистой патологией, так и людей, здоровье которых находится на грани нормы и патологии, и провести профилактическую работу. Так, в течение 1978 г. обследованы 1102 человека четырех промышленных предприятий Свердловска. У 228 из них обнаружены патологические изменения ЭКГ. Они были направлены в кардиологический центр для специального обследования. Стационарное обследование и лечение проведены у 45 больных.
Массовые профилактические осмотры рабочих крупных промышленных предприятий с использованием аппаратуры по передаче ЭКГ в кардиологи-ческий центр, а в перспективе последующая машинная обработка информации с созданием специального архива ЭКГ позволят существенно улучшить выявление и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
64
1.9. АНАЛИЗ ПРИЧИН ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Тhе агtiс1е апа1уsеs mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis оf their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, thе аuthors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations.
Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, – одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального [1-5], тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи.
В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения при-чин возникновения и способов предупреждения диагностических и такти-ческих ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные].
В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей ли-нейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографически, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза.
Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информа-цией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом.
Все указанные компоненты взаимосвязаны и образуют единую замкну-тую информационную систему, в основе которой лежит так называемый «триединый принцип».
Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возникновения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии.
Опубликована (в соавт. с В.И. Беликриницким) в ж. «Скорая медицинская помощь». № 2/2001 г. с. 26-29.
65
Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводило наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев.
Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, от-сутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими при-чинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа.
У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называемого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом.
Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направ-ленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозологический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам.
Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых, исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие.
Анамнез. У врача скорой помощи нет времени расспрашивать больного обо всех моментах его жизни. Поэтому прежде всего нужно выяснить все, что касается данного приступа: условия, причины его возникновения; меры самопомощи, эффект от их применения. При этом все данные о сегодняшнем приступе должны соотноситься с данными о предыдущих приступах в сравнении: есть отличие или нет; если есть, то в чем: удлинение, учащение, усиление. Этому важному разделу анамнеза впервые одним из авторов (В.А. Фиалко) дано название «Анамнез приступа» – anamnesis accessus.
В дальнейшем, если позволяют условия, время, состояние больного, то выясняют и нозологический анамнез.
Предложенная нами схема сбора анамнеза приемлема не только для ра-боты с больными с ИБС. Точно так же можно получить информацию и при других заболеваниях.
Сбор анамнеза состоит из двух компонентов: «пассивного» и «актив-ного».
Диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза. Так, у больных с гипертоническим кризом нужно выяснить, не появились ли затрудненный вдох, покашливания. Если больной скажет, что кашель, одышка беспокоит давно, (курильщик, страдает заболеваниями легких), то основания для тревоги нет. Но если окажется, что
66
жалобы на затрудненное дыхание связаны с настоящим приступом (активный сбор анамнеза!), то нельзя не принять их во внимание – они могут быть ранними симптомами начинающегося отека легких.
Боль в сердце при гипертоническом кризе иногда трактуется как один из его симптомов. Но, как показывает опыт, она может иметь и коронарный генез. Нужно тщательно проанализировать характер этой боли, условия ее возникновения. При боли в сердце у больного с гипертонической болезнью требуется подтверждение или исключение ее коронарного генеза. Нитрог-лицериновая проба под контролем ЭКГ может оказать существенную помощь в диагностике. Поэтому на городской станции СМП Екатеринбурга действующими стандартами предусмотрено в обязательном порядке прово-дить электрокардиографическое обследование всех больных с гипертони-ческим кризом, с жалобами на боли в сердце и на затрудненное дыхание.
Объективные данные. В описании объективных данных также есть осо-бенности, связанные с работой службы СМП. Так, при осмотре больного с гипертоническим кризом обязательно исследовать неврологический статус для исключения острого нарушения мозгового кровообращения, обязательно проводить аускультацию легких для своевременной диагностики начи-нающегося отека легких. Полнота осмотра определяется необходимой и разумной достаточностью. Например, при заболеваниях сердца, обследуя сердечно-сосудистою систему, нужно определить границы сердца, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, дефицит пульса, ар-териальное давление, размеры печени.
Другая группа ошибок связана с неправильной трактовкой данных ЭКГ.Так, после оснащения всех ЛБ СМП электрокардиографами (1989-7990
гг.) количество диагностических ошибок при промежуточных формах ИБС, по сравнению с периодом, когда врачи ЛБ пользовались приставками для передачи данных ЭКГ по телефону, возросло в 5 раз (с 2% в 1987 г. до 10% в 1990 г.) из-за неправильно расшифрованных врачами ЭКГ данных.
Изучение катамнеза 238 больных показало, что врачи ЛБ в 47,3% случаев неверно интерпретировали данные ЭКГ: недооценка этих данных была отмечена в 10% случаев, переоценка – в 37,2% случаев. В значительной мере это связано с тем, что, получив начальную подготовку по основам ЭКГ, врачи ЛБ не имеют условий для совершенствования своих знаний. Когда эта возможность есть (например, у врачей кардиологических бригад), ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных ЭКГ, встречаются значительно реже.
Известно, что классическими признаками острого инфаркта миокарда принято считать монофазную кривую, наличие патологического зубца Q, повышение активности ферментов в крови.
В условиях работы бригады СМП эти признаки малопригодны, так как информативность ЭКГ в первые часы развития инфаркта миокарда составляет 24,2%, а в первые сутки заболевания – около 40% [Фиалко В.А., 1968]. Улучшению диагностики, по крайней мере, на догоспитальном этапе, вряд ли поможет и выделение формы ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
67
Помочь в диагностике острых форм ИБС может оценка так называемых «малых» признаков на ЭКГ. Как нам удалось установить, более 30 лет назад, у части больных с нестабильной стенокардией на высоте болевого приступа может отмечаться своеобразное пологое, косонаправленное кверху от изолинии смещение сегмента ST, частично или полностью сливающееся с зубцом Т. При этом точка J в 74% случаев оставалась на изоэлектрической линии, а в 25% случаев была несколько приподнята. Из 228 больных с нестабильной стенокардией такое смещение сегмента ST было выявлено у 11,4% пациентов. Описанные нами изменения на ЭКГ чаще наблюдаются у больных с нестабильной стенокардией, в случаях, когда нарастание ангинозной боли имеет затяжной характер.
Многолетнее изучение в динамике клинико-электрокардиографических данных у больных с ИБС дает нам основание отнести описанные нами изменения сегмента ST на ЭКГ к одному из ранних признаков ишемии миокарда (в ряде случаев преходящей). По нашему мнению, этот признак может быть использован как дополнительный при диагностике острого ко-ронарного синдрома (рис. 1,2).
А БРис. 1. На ЭКГ показана (+) динамика у больной Р. 53 лет. DS СМП:
«Впервые возникшая стенокардия». (А.) в период ангинозного приступа: V4, V5 изменения ST в виде косонаправленной вверх кривой (ДБП>20) [без смещения точка j]. (Б.) после обезболивания: нормализация интервала ST (из кн.одного из авторов – В.Ф: «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 1996, 189 с).
Примечательно, что указанные изменения ST на рис. 1 А.Б. удивительно точно напоминают описание профессором А.В. Виноградовым структуры выраженного болевого приступа при стенокардии, являясь как бы его гра-фическим изображением: «Боли при стенокардии нарастают постепенно… Достигнув своей кульминации…, боли быстро исчезают. Длительность пе-риода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения» (Виноградов, 1980).
Данные, полученные при выяснении ведущих жалоб, анамнеза (с обяза-тельным выделением анамнеза приступа), объективных данных, включая результаты дополнительного обследования (ЭКГ и др.), образуют ведущий
68
симптомомокомплекс, наличие которого позволит перейти к процессу фор-мулировки диагноза.
Диагноз. При формулировке диагноза соблюдают основные требования к его структуре:
1) основной диагноз (как правило, клинико-анатомический, с указанием стадии заболевания);
1) осложнения (функциональный диагноз);2) сопутствующие заболевания.Когда не известен этиологический фактор, допустимо написание син-
дромного диагноза, например: «Пароксизм мерцательной аритмии». При наличии двух конкурирующих диагнозов на первое место ставится тот, который представляет большую угрозу для здоровья или жизни больного. На основании доминирующего диагноза (синдрома) строится и тактика лечения.
Завершая анализ причин, способствующих возникновению диагности-ческих ошибок, авторы считают, что путь к их минимизации заключается в постоянном самосовершенствовании медицинского персонала, система-тическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов и в обеспечении информационной поддержки сотрудников СМП.
Важную роль в выполнении этих задач (проведении экспертной оценки, анализе ошибок, разработке и внедрении новых методов диагностики и т.п.) играют врачи специализированных кардиологических бригад скорой медицинской помощи, способные не только оказывать высококвали-фицированную ЭМП при первичных выездах к больным, но и выполнять консультативную функцию для врачей и фельдшеров СМП в сложных диагностических и лечебных случаях.
Рис. 2. Электрокардиограмма больного 55 летНа ЭКГ, зарегистрированной через 2 суток от начала ангинозного
приступа (рис. 2Б), - отчетливые признаки инфаркта миокарда, в т. ч. и в отведениях, с «безобидными» на первый взгляд, изменениями конечной части желуд. комплекса в виде косонаправленного S-T без смещения точки J (V2,V3- рис. 2А)
1.10. РОЛЬ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТКИВ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ
69
И НЕВРОПАТОЛОГИИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА(РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ: 1960-1987 ГГ.)
Известно, что в лечебно-диагностическом процессе клиника всегда впе-реди. Конечно, нельзя преувеличивать диагностическое значение паракли-нических (в том числе и лабораторных) методов, но не следует и преумень-шать их ценность, если они сопоставляются с клиническими проявлениями болезни. Данное суждение в равной степени относится и к догоспитальному этапу. У современного поколения организаторов здравоохранения и специалистов СМП такой взгляд может вызвать недоумение. И, действи-тельно, в современных условиях под влиянием финансово-экономического криза и новой доктрины СМП, выдвинутой МЗ РФ (приказ № 100, 1999), резко ограничивающих объем и характер экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), идея лабораторной диагностики на ДГЭ выглядит как nonsense!
Однако история показывает, что как создание самих спецбригад, так и широкая на профессиональном уровне, организация лабораторного дела в СМП Свердловска (Екатеринбург) – было «велением времени» и не-отъемлемой частью клинического направления в работе спецбригад (Б.П. Кушелевский, 1960). Параклинические методы в сочетании с изучением клиники раннего периода ургентных заболеваний (в первую очередь – сер-дечно-сосудистых) в значительном мере способствовали осуществлению главных задач, поставленных перед спецбригадами: ранняя диагностика, ранняя дифференцированная терапия и ранняя госпитализация больных по показаниям.
Базой для осуществления лабораторной диагностики у постели больного на дому и обучения медперсонала спецбригад экспресс-методам проведения анализов явилась организация на ССМП клинико-биохимической ургент-ной лаборатории (К. Ф. Новикова, Э.Ф. Форштадт, 1960; Р.Г. Бикмуха-метова, 1968; И.П. Пахомова, 1987), а также оснащение спецбригад портативными походными лабораториями.
Объем и виды лабораторных исследований
На дому, помимо электрокардиографии, электроэнцефалографии фель-дшерами-лаборантами кардиологических и неврологических бригад выпол-нялись –
1)забор крови из вены для последующего комплексного биохимическогоисследования:
2)экспресс-анализ с результатом прямо у постели больного:
Авторская работа. Опублик. в Сб. матер. юбил. научно-практ. канфер., посвящ. 40-летию орган. специализ. службы СМП в г. Екатеринбурге. МЗ Свердл. обл., ГУ30, МУ «ССМП», УГМА., Екатеринбург, 2000, с. 136-139.
70
- подсчет абсолютного числа лейкоцитов в крови, подсчет абсолютногочисла эозинофилов в крови, РОЭ (СОЭ), протромбиновый индекс, времясвертывания крови, тест толерантности к гепарину, микроскопическое исследование клеточного состава спинно-мозговой жидкости. Всего 15 видованализов.
Необходимость столь широкого спектра клинико-биохимических иссле-дований в условиях СМП была вызвана рядом обстоятельств, характерных для обсуждаемого периода времени:
- преобладание вызовов к больным с тяжелой сердечно-сосудистой па-тологией (как кардиологического, так и неврологического профиля) – от 60,6% до 99,3%;
- тенденция к увеличению удельного веса сердечно-сосудистых катастроф тромбо-эмболического генеза (до 80% от всех вызовов к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями), которая, кстати, сохраняется и в настоящее время – 78% (И.В. Холкин, 2000);
- ограниченные возможности коечного фонда больниц для лиц с указан-ной патологией и необходимостью строгого отбора их на госпитализацию бригадами СМП;
- отсутствие (в начальном периоде) специализированных стационарных центров;
- ограниченные возможности в большинстве больниц проведения необ-ходимого спектра биохимических анализов, в частности, показателей свер-тываемости крови;
- новизна и не изученность особенностей диагностики ОКН и мозговых инсультов в начальном периоде (на догоспитальном этапе);
- отсутствие опыта транспортировки больных с жизнеопасными состоя-ниями;
- широкомасштабное применение гепарина на ДГЭ в группе госпитали-зированных больных инфарктом миокарда, с предынфарктным состоянием (90%) и с мозговыми инсультами тромбо-эмболического характера (47%), а позднее и введение гепарин-фибринолизиновой смеси – при этих заболе-ваниях, с обязательным определением свертывающих показателей крови в динамике;
- ограниченные возможности ЭКГ метода в диагностике инфаркта мио-карда в острейшем периоде, и, особенно, в диагностике предынфарктных состояний (Б.П. Кушелевский, В.А. Фиалко, 1966-1968).
Широкое внедрение параклинических методов диагностики внезапных сердечно-сосудистых заболеваний и необходимого контроля терапии гепа-рином и фибринолизином стало возможным в связи с господствовавшим тогда принципом доктрины СМП – оказания экстренной помощи больному в максимальном объеме!
Анализ результатов определения различных лабораторных анализов и их диагностической значимости в распознавании предынфарктных состояний, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и тромбо-эмболий магистральных сосудов, а также значения лабораторных тестов в
71
контроле за лечением гепарином – показал их неравноценность. К наиболее ценным в этом отношении (в порядке нарастания) следует от нести: протромбиновый индекс (ПТИ), время свертываемости, фибриноген крови, тест толерантности к гепарину (для суждения о нарастании угрозы тромбообразования – в предынфарктном периоде, при преходящих нару-шениях мозгового кровообращения); трансаминазы крови – в подтверждение развития инфаркта миокарда (при отсутствии патогномоничных изменений на ЭКГ); микроскопическое исследование спинномозговой жидкости в диф. диагностике характера мозгового инсульта – увеличило процент совпадений диагноза врачей НБ с патологоанатомическими до 86,7% (Д.Г. Шефер с соавт., 1970).
Небезынтересно отметить, что в период оформления понятия «предын-фарктного состояния» и споров в научных клинических кругах о его сходстве с продромальным периодом инфаркта миокарда (Б.П. Кушелевский, 1966; В.А. Фиалко, 1966; Л.И. Алейникова с соавт., 1978; А.В. Виноградов, 1980 и др.), существенное значение для объективизации его и выделения в самостоятельную клиническую (нозологическую) форму с названием «пре-дынфарктное состояние» (теперь – нестабильная стенокардия) из всех ла-бораторных показателей – имели изменения в периферической крови. А именно: умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев и впервые установленная нами эозинопения в ранние сроки заболевания в 76% случаев (исследование проводилось совместно с Р.Г. Бикмухаметовой, 1966). При прослеживании динамики этих показателей крови обнаружено 2 перекреста: первый (ранний) образуется между вторым и третьем часом заболевания при снижении количества эозинофилов и увеличения лейкоцитов; второй (поздний) – между третьими и четвертыми сутками предынфарктного периода, при нормализации обоих показателей (Рис. 1,2).
Рис. 1. Динамика средних значений показателей крови у больных с предынфарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эозинофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой)
72
Рис 2. Динамика средних значений показателей крови у больных острым инфаркта миокарда в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эози-нофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой)
Анэозинофилия при предынфарктных состояниях выявлялась в единич-ных случаях (8,7%). Изменений со стороны РОЭ здесь не наблюдалось. На ЭКГ, в противовес лабораторным данным, столь характерных изменений для предынфарктного состояния, обнаружено не было (подробнее об этом см. в других работах автора по ОКН).
Изложенные материалы показывают, что в составе специализированной скорой помощи (СПС) Екатеринбурга (Свердловска) сложилась и в течение продолжительного времени действовала уникальная для догоспитального этапа лабораторная служба. Клинические данные и лабораторные тесты, как показал наш опыт, существенно дополняя друг друга, позволили повысить качество диагностики и эффективность экстренной специализированной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами. Причем, некоторые из лабораторных тестов с течением времени стали использоваться в качестве дополнительных критериев в дифференциальной диагностике характера патологического процесса (показатели периферической крови при предынфарктных состояниях, клеточный состав спинномозговой жидкости при мозговых инсультах и др.). Они отнесены к приоритетным методикам Екатеринбургской СМП (см. подробнее в разделе 1.11.).
В дальнейшем, полученные результаты клинических и параклинических исследований послужили основой для разработки автором критериев рас-познавания внезапных заболеваний в 1 (острой) стадии на догоспитальном этапе (В.А. Фиалко, 1991-2000).
73
1.11. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ, ДОСТИЖЕНИЯ ИПРИОРИТЕТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГОЦЕНТРА СРЕДНЕГО УРАЛА
(ОБЗОРНАЯ ЛЕКЦИЯ)
ВВЕДЕНИЕВ конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стране произошел поистине
“революционный” скачок в развитии “скорой помощи”- создание специализированных бригад (СБ), который по своему значению при-равнивается к таким достижениям мирового уровня в области современных технологий по организации ургентной помощи больным с жизнеопасными заболеваниями, как создание палат интенсивной терапии (в нашей стране и некоторых других странах спецбригады опередили появление ПИТ на несколько лет). Литературные источники свидетельствуют, что мировой приоритет в организации специализированной скорой помощи на до-госпитальном этапе принадлежит российской “скорой”, опередившей европейцев на 10 лет (создание 1-й противошоковой бригады: Ленинград – 1957 г., ФРГ– 1966 г.), 1-й противоинфарктной бригады на 11-13 лет (Ленинград -1958, Свердловск, 1960, Москва -1961 г.; ФРГ -1971 г.); 1-й неврологической – на 9лет (Свердловск, Москва – 1962; ФРГ, Финляндия -1971) [Б.А. Комаров, 1986; О.Braun et al.,1990]. Благодаря этому авторитет “советской” скорой помощи в 60-е годы поднялся так высоко, что на базе СМП г.Киева был создан учебный центр европейского значения для подготовки работников СМП под эгидой ВОЗ [И.И.Усиченко,1977]. Недаром европейские специалисты ургентной медицины положительно оценивают работу “скорой помощи” по нашему принципу, в том числе специали-зированные бригады.
Ведь они переняли этот принцип у нас, сделав 2-х и 3-х уровневую модель СМП, при которой врачи спецбригад осуществляют контроль и консультации парамедиков. Причем, такая модель наиболее характерна для СМП Северной Ирландии, Израиля, Франции, Германии, Англии.
Уникальность российской специализированной службы (СПС) – не - оспорима, а практическое значение и результаты высокоэффективной экстренной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами, острыми отравлениями, черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения – общеизвестны [В.Г.Альперович с со-авт.,1961; Е.М.Филиппченко, М.С.Жилов и др., 1961; В.С.Белкин, 1968; Б.П.Кушелевский, В.А.Фиалко, И.М.Хейнонен, 1970; Д.Г.Шефер, Л.С.Шмушкевич, В.Н.Штуц, В.Ф.Капинос,1970; В.И.Белокриницкий,1971; А.М.Даниленко с соавт., 1982; Ю.М.Янкин с соавт.,1992; Г.А.Лужников, 1968; В.В.Коллонтай, Б.А.Мелешко, 1970; В.Г.Сенцов с соавт., 1999).
В основу лекции легли материалы, опубликованные в соавт. с В.И. Белокриницким, – 2000, 2003 гг.
74
Кроме того, создание специализированных бригад в значительной степени способствовало разрешению ряда малоизученных проблем “острой клиники”.
Среди них: определение понятий и выделение в самостоятельные клини-ческие формы – эректильной стадии шока (Ленинград), продромального периода инфаркта миокарда (предынфарктное состояние, Свердловск); лечение на догоспитальном этапе кардиогенного шока (Москва, Киев), отека легких (Москва, Свердловск); разработка принципов и методики антикоагулянтной и тромболитической терапии (Ленинград, Свердловск, Москва); создание системы экстренной помощи на догоспитальном (ДГЭ) и госпитальном этапах больным с острой церебральной недостаточностью, при коматозных состояниях (Екатеринбург); разработка и обоснование организации тактики выездных бригад (ОТВБ-Екатеринбург). Следует особо отметить, что в момента организации специализированной службы, в лице врачей спецбригад фактически впервые на догоспитальном этапе был создан институт собственных высококвалифицированных – в вопросах СМП – консультантов.
В сложившуюся за многие десятилетия систему специализированной скорой медицинской помощи догоспитального и госпитального этапов РФ – заметный вклад внесла и специализированная служба станции скорой ме-дицинской помощи г.Екатеринбурга. За 40-летний период существования, помимо организационного сходства с подобными службами ССМП в крупных городах, у нас определились свои особенности развития, достижения и приоритеты.
1.11.(1.) ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ СТАНЦИИ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ССМП)Г. СВЕРДЛОВСКА (ЕКАТЕРИНБУРГА)
1.1. Клиническое направлениеТакую особенность деятельности ССМП г.Екатеринбурга в подходах ко
всей проблеме оказания экстренной помощи и, в частности специали-зированной, отметил один из видных современных клиницистов, проф. Л.А.Лещинский (1996). Клиническое направление было положено в основу работы первой кардиологической бригады (послужившей прообразом для спецбригад других профилей, прежде всего – неврологических) ее основателем – крупным интернистом, проф.Б.П.Кушелевским. В после-дующем тесная связь (СБ) с клиниками проф.Б.П.Кушелевского и проф. Д.Г.Шефера (являвшимися и первыми научными консультантами СБ) не прерывалась. При этом с самого начала важное значение придавалось не только организационно-техническим вопросам, но и тщательному отбору врачей и средних медицинских работников для работы в СБ – по харак-терологическим качествам, культурному уровню и способности к обучению и освоению специальных экспресс-методов диагностики, необходимых ме-дицинских манипуляций, а врачей – к освоению навыков клинического
75
мышления. Критериями для отбора врачей являлись, помимо глубокого понимания ими значения и принципов организации “противотромбозной службы” (первоначальное название специализированной службы, куда входили кардиологические, а затем неврологические “противоинсультные” бригады – центр по борьбе с тромбозами и эмболиями – ТЭЦ), но еще и способности к необычной, до сего времени - клинической деятельности во внебольничных условиях и к быстрому, самостоятельному проведению сложных лечебно-тактических мероприятий при жизнеопасных состояниях. Требовательность учителей и постоянная необходимость преодоления кризисных ситуаций, с которыми врачи и фельдшера СБ сталкивались чаще, чем медицинские работники линейных бригад (ЛБ) – приводили к неизбежному отсеву определенной части медперсонала СБ. Наиболее спо-собным врачам была предоставлена возможность прохождения клинической ординатуры и (или) поступления в заочную аспирантуру.
Все указанные моменты и предопределили клинический стиль работы всей специализированной службы и результативность ее деятельности (на долгие годы), которая будет показана ниже на конкретных цифрах и примерах. Здесь же лишь подчеркнем, что для врачей СБ (и не только) навыки этого стиля стали привычными и находят воплощение и сегодня в повседневной практике СМП, при осуществлении лечебно-диагностического процесса, клиническом анализе и разборе медицинских ошибок, научном подходе к совершенствованию используемых и разработке новых технологий оказания экстренной помощи, а также в образовательном процессе медперсонала ССМП.
Клиническое направление неизбежно привело врачей к необходимости научного анализа и обобщения своей деятельности, а в сочетании – оба на-правления оказались плодотворными для проведения научно-практической работы (см. подробнее в разделе 1.4.) и совершенствованию профессио-нального уровня врачей СБ.
1.2. Профилактическое направление – одна из характерных черт работы кардиологических бригад с самого начала их организации. Оно включает: а) предупреждение инфаркта миокарда на ближайшем этапе его развития – путем выявления предынфарктного состояния, на основании разработанных клинических и лабораторных критериев (Б.П.Кушелевский, 1966; В.А.Фиалко, 1966) и активного их купирования с применением ге парина и (или) современных антиангинальных средств в условиях СМП и в клинике; б) предупреждение тромбо-эмболических и др. осложнений у больных инфарктом миокарда – путем раннего применения на ДГЭ активных антиангинальных препаратов, гепарина и фибринолизина, др. тромболитических лекарств; в) организацию и практическое осуществление принципа преемственного наблюдения и лечения больных группы риска (прежде всего с ИБС, ЦВН и др.) между выездными бригадами СМП (ЛБ, СБ) и поликлиниками (назначение активных вызовов, передача списков больных и др. формы).
1.3. Принцип “опережающего” развития специализированных
76
бригад ССМП в системе специализированной службы города. За ССМП утвердилась репутация службы, давшей толчок к качественно новому этапу развития всей системы оказания специализированной неотложной помощи как на догоспитальном, так и госпитальном уровнях, взаимодействующих между собой. В Екатеринбурге и др. городах Свердловской области сложилась схема 2-х этапной организации специализи рованной экстренной помощи : вначале создание специализированной службы СМП, как бы “протезирующей” отсутствующий профиль стационарного уровня, затем через некоторое время (от 1 до 6 лет) открытие специализированного центра (отделения) в стационаре, взаимодействующего в дальнейшем с ССМП. Так возникли кардиологический, нейросо-судистый, токсикологический центры (В.Ф.Капинос, 1967, Л.Г.Бусыгина с соавт., 1998, В.А.Фиалко с соавт., 1999, Р.А.Хальфин с соавт., 1999). Симптоматично, что тот же опережающий принцип был использован совсем недавно и при создании на базе неврологических бригад СМП мобильной службы экспертизы терминальных состояний, обеспечивающей экстренной специализированной консультативной помощью больных с острой церебральной недостаточностью не только на этапе СМП, но и – в условиях децентрализованной госпитализации пациентов с данной патологией – в различных стационарах города (А.А.Белкин, 1997).
1.4. ССМП – как база для проведения учебно-методической и научно-практической работы. Указанное направление тесно связано с клинической направленностью развития СПС. С самого начала под руководством профессоров Б.П.Кушелевского, И.М.Хейнонена и Д.Г.Шефера – специализированное отделение ССМП нашего города – формировалось не только как подвижный лечебно-диагностический центр, но и как база для проведения учебно-методической и научно-практической работы.
Дальнейшее развитие идеи и практики целенаправленного обучения специалистов СМП разного уровня привело к созданию на базе специа-лизированной службы и организационно-методического отдела ССМП г. Екатеринбурга, ставшего фактически – учебно-методическим центром для врачей и фельдшеров города и области (А.Ю.Шапошников, В.А.Фиалко, С.Л.Леонтьев, В.И.Белокриницкий, О.В.Колясников, И.Б.Улыбин, И.М.Зыков, 1994; А.В.Бушуев с соавт., 1998).
Следует отметить, что предшествовали и, в значительной степени опре-делили создание УМЦ СМП, 2 события: 1) организация по инициативе В.И.Белокриницкого и С.А.Иорданиди в 1978 г. цикла по СМП для студентов мединститута старших курсов (впервые в стране); и 2) организация интернатуры по специальности “врач скорой помощи” (Р.Г.Бикмухаметова, В.А.Фиалко, 1982). Этому способствовало и полноценное оснащение СБ необходимой, портативной современной диагностической и лечебной аппа-ратурой, вплоть до походной экспресс-лаборатории, обеспечивающей прямо у постели больного микроскопию периферической крови, спинно-мозговой жидкости (после люмбальной пункции), определение основных показателей свертывающей системы крови (всего более 10 видов анализов). Кроме того, на
77
ССМП была создана уникальная в своем роде для догоспитально го этапа – биохимическая лаборатория ургентной диагностики инфарктов миокарда и других сердечно-сосудистых катастроф (К.Ф.Новикова,1960).
Указанные направления развития и оснащение СБ соответствовали гос - подствующей тогда доктрине скорой медицинской помощи, определявшей необходимость оказания экстренной помощи в максимальном объеме. Все это способствовало изучению и решению ряда малоизученных проблем “острой клиники” совместными усилиями специалистов ургентной медицины на догоспитальном и госпитальном уровнях. Главные из них: 1) ранняя диагностика, 2) ранняя дифференцированная терапия и 3) ранняя госпитализация больных с различными формами ОКН, острыми нарушениями мозгового кровообращения и др. сердечно-сосудистыми катастрофами и терминальными состояниями. Эти проблемы нашли отражение в многочисленных научных статьях, 5 монографиях и 9 диссертационных работах врачей СБ. Ряд приоритетных методов ранней диагностики, оказания экстренной помощи и тактики – получили одобрение и практическое применение не только у врачей и фельдшеров ССМП г. Екатеринбурга и Свердловской области, но и на ССМП других регионов страны.
1.11.(2.) ДОСТИЖЕНИЯ И ПРИОРИТЕТЫСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ СМП Г.ЕКАТЕРИНБУРГА
(СВЕРДЛОВСКА) И ИХ ПОДТВЕРЖДЕНИЕПО ЛИТЕРАТУРНЫМ ДАННЫМ
(данная таблица не публиковалась ранее) №п/п
Перечень приоритетныхтехнологий организации и оказания
специализированной СМП
Годы Литературные данные и др. научно-документальные подтверждения
1 Организация специализированных бригад, кардиологических (первых в Урало - Сибирском регионе и вторых после г. Ленинграда), затем неврологических –(первых в стране), положивших начало экстренной специализированной службы на догоспитальном и госпитальном этапах; службы экспертизы терминальных состоя-ний (ЭСТС) впервые в стране (Б.П. Кущелевский, 1958-1960; В.Ф. Капинос, К.Ф. Новикова, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий и др., 1966; Д.Г. Шефер, Л.С. Шмушкевич, В.Н. Штуц и др., 1962; В.В. Коллонтай, Б.В. Мелешко, 1967-1970; А.А. Белкин с соавт., 1997 и др.)
1960
1962
1997
Приказ МЗ СССР № 570, М.,1961Совместная научная сессия института
неврологии АМН СССР, М., 1964Л.Б. Шапиро, Москва,1969 Д.Г.
Шефер с соавт., Свердловск,1970Н.М. Каверин с соавт., Москва,
1976; .К. Богомолов М., 1971Пленум правления Всероссийского
научного общества нейрохирургов, Москва,1998Р.А. Хальфин с соавт., Екатеринбург,
1999,2000В.П. Попов с соавт., Екатеринбург,
2000В.А. Михайлович, А.Г.
Мирошниченко, МАПО, СПб, 2001Т.Н. Галкина, Н.Е. Иванова, Е.Н.
Кондаков, СПб, 2001
2 Принцип опережающего развития специализированных ССМП в системе специализированной службы города и созда-
1964-1998
Протокол дискуссионного “круглого стола. «Научно-практ. конф.» Современные аспекты орган. и подачи
* Составлена автором, 2003 г.
78
ние 2-х этапной системы специализирован-ной скорой помощи на догоспитальном и госпитальном уровнях, на основе их взаимодействия. (В.Ф. Капинос, В.А. Фиалко, 1967; Л.Г. Бусыгина, Р.Г. Бикмухаметова, В.А. Фиалко, 1982; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999; Сенцов с соавт., 1999).
экстренной мед. помощи на догоспит. этапе. Екатеринбург, 1998; Т.В. Гурвиц, Ленинград, 1968Р.А. Хальфин с соавт., Екатеринбург,
1999,2000 Т.Н. Галкина, с соавт, СПб, 2001
3 Создание “малых кардиологических бригад”, расширяющих возможности раннего выявле-ния случаев ОКН на догоспитальном этапе (впервые в стране), в последующем БИТ (впервые на Урале); (В.Ф. Капинос, В.А. Фиалко).
1964
1982
В.А. Опалева-Стеганцева, Красноярск, 1971Е.И. Чазов, Москва, 1973В.П. Попов с соавт., Екатеринбург,
2000
4 Организация взаимодействия по раннему выявлению больных ИБС с целью преду-преждения инфаркта миокарда и (или) тромбоэмболических и др. осложнений у лиц, перенесших его, - между выездными брига-дами ССМП (ЛБ и СБ) и участковыми врачами поликлиник. (В.Ф. Капинос, 1960; В.А. Фиалко, 1963).
5 Организация на ССМП клинико-биохими-ческой ургентной лаборатории и оснащение СБ наборами для лабораторной экспресс-диагностики ОКН и ОНМК и продолжение ее работы до 1987. (К.Ф. Новикова, Э.Ф. Форштадт, 1960; Р.Г. Бикмухаметова, 1978).
1960 Областное научное общество терапевтов, Свердловск,1960Приказ МЗ СССР № 570, М., 1961
6 Впервые – выявление и описание “теста падения эозинофилов” и увеличения лей-коцитов в периферической крови в первые2-3 ч при предынфарктных состояниях. (Р.Г. Бикмухаметова, В.А. Фиалко, 1966).
1963-1966
Пленум правления Всероссийского научного кардиологического общества, г. Калинин, 1967Л.И. Алейникова, А.Е. Золотарев,
Киев, 1978
7 Организация учебного цикла СМП для студентов старших курсов мединститута. (С.А. Иорданиди, В.И. Белокриницкий, 1978).
1978 В доступной литературе и в учеб-ных программах др. мед. ВУЗов РФ нет данных.
8 Применение диагностических (консуль-тативных) систем в условиях СМП (таблич-ных и автоматизированных) для дифференциальной диагностики острых форм ИБС (адаптированные варианты совместно с ОМИВЦ). (Г.П. Кириенко, В.И. Белокриницкий, 1997.)
1981-1988
В.П, Дитятев с соавт., г. Екатеринбург, 1998,1999.Г.П. Кириенко, Екатеринбург
Свердловск), 1987,1989
Таблица 1
79
9 Разработка и применение совместно с каф. фак. терапии СГМИ - метода диагностики ОКН и острых нарушений ритма бригадами СМП с помощью специального дистанцион-ного передатчика ЭКГ по каналам телефон-ной связи и расшифровкой в городском дистанционно-консуль-тативном центре (ДКЦ). (В.Л. Габинский, В.А. Фиалко, В.И, Белокриницкий, 1978, 1980).
10 Впервые проведение люмбальной пункции на дому и исследование спинно-мозговой жидкости неврологическими бригадами для дифф.диагностики харак- тера мозгового инсульта. (В.Н. Штуц, Л.С. Шмушкеквич, 1963)
1962 Совместная научная сессия института неврологии АМН СССР, М., 1964В.С. Виганд, Москва, 1969
11 Выявление, изучение и описание электро-кардиографического диагностического признака ранней ишемии миокарда у больных ОКН - в виде изменения конечной части желудочкового комплекса с образованием своеобразной, косонаправ- ленной кверху от изолинии кривой сегмента S-Т (с небольшим смещением или без смещения точки j от изолинии, сливающейся с верхушкой зубца Т.
Описан авторами впервые в работах по ЭКГ диагностике ОКН; других данных в литературе нет.Всероссийский конкурс-симпозиум
молодых ученых: «Артериальные тромбозы и эмболии». Свердловск, 1966Пленум правления Всероссийского
научного кардиологического общества, г. Калинин, 1967
12 Метод “проспективного” (в противовес “ретроспективному”) изучения, выявления и купирования предынфарктного состояния на основе впервые разработанных клинических, гематологических и ЭКГ - диагностических критериев. (Б.П. Кушелевкий, 1965, 1966, 1967, 1972; В.А. Фиалко, 1966, 1967, 1968, с соавт, 1991, 2002, 2003, 2005 с соавт.).
молодых ученых: «Артериальные тромбозы и эмболии». Свердловск, 1966Пленум правления Всероссийского
научного кардиологического общества по проблеме: «Клиника, профил. и лечение ангионеврозов и ранних ишемических поражений миокарда» г. Калинин, 1967Л.И. Алейникова, А.Е. Золотарев,
Киев, 1978Л.Т. Малая, В.И. Волков,Киев, 1980
80
13 Широкомасштабное применение гепарина на догоспитальном этапе в группе госпитализированных больных:
- инфарктом миокарда и предынфарктными состояниями (90%),
Б.П. Кушелевский, Свердловск, 1964А.Л. Мясников, Москва,1964Совместная научная сессия института
неврологии АМН СССР, М., 1964Д.Г. Шефер с соавт., Свердловск, 1965, 1970
14 Применение фибринолизина в сочетании с гепарином в/в капельно и болюсным методом (впервые с условиях СМП) с изучением влияния ФЛТ на ДГЭ и в клинике на исходы:
- кардиологическими бригадами у больных инфарктом миокарда и тромбоэмболией магистральных сосудов; (Б.П. Кушелевский, И.М. Хейнонен, В.А. Фиалко, 1965; В.А. Фиалко, 1968; с соавт., 1973; В.И. Белокриницкий с соавт., 1998).
- неврологическими бригадами - при ишемическом мозговом инсульте.
15 Впервые в условиях СМП изучен и доказан обезболивающий эффект у больных ОКН:
- гепарина и фибринолизина; (В.А. Фиалко, В.И.Белокриницкий,1973)
-анальгина (50%), ставшего базисным антиангинальным средством в сочетании со спазмолитиками, антигистаминными и др. препаратами (до начала эры НЛА). (А.Н. Кокосов, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий и др., 1960, 1967).
1960- 1963 1968- 1973
“Медицинская газета” № 56,1963А.А. Кедров, Ленинград, 1964Справочник по оказанию скорой и
неотл. пом. под ред. Е.И. Чазова, Москва, 1971Л.Г. Малая, В.И. олков,Киев, 1980Ю.М. Янкин с соавт., Томск, 1992
16 Разработка первой схемы (наряду с москов-скими авторами) комплексной терапии острого отека легких и тактики на догоспи-тальном этапе как результат пересмотра устаревших взглядов на бесперспективность лечения данной патологии.
(В.А. Фиалко, 1962; А.А. Воронцова, В.А. Фиалко, 1962, В.А. Фиалко с соавт., 1965 и др.).
1963 Областное научное общество терапевтов, Свердловск, 1963С.Г. Моисеев, Москва, 1971В.Г. Попов, В.Д. Тополян-ский,
Москва, 1975А.Н. Андреев с соавт., Екатеринбург,
2001С.А. Иорданиди, Сверловск, 1985 Н.М. Шутова, Москва, 1968
81
17 Применение пентамина внутривенно при гипертонических кризах и остромотеке легких (разработка методики). В.А. Фиалко, 1963; А.А, Воронцова, В.А. Фиалко, 1964; В.А. Фиалко, С.Х. Хорьякова, 1966; В.А. Фиалко, 1968.
1963 С.Г. Моисеев, 1971;Труды I Всероссийского съезда
кардиологов, М., 1966 Е.В. Эрина, Москва, 1973М.Д. Машковский, Москва, 1973Проспект Министерства мед.
промышленности СССР, ”Пентамин ”, 1975.
18 Метод интратрахеального введения винного спирта путем пункции передней стенки трахеи. Авторская идея применения этилового спирта при отеке легких с обильным выделением пены изо рта и разработка методики его введения. (В.А. Фиалко, 1963; в соавт. с А.А. Воронцовой, 1964; В.И. Белокриницким, 1965; автореф. дисс. к.м.н. В.А. Фиалко, 1968).
1963 “Медицинская газета” от 25.10.1963;А.А. Кедров, Ленинград, 1967Справочник врача СМП под ред. Л.С.
Шварца, Саратов, 1968В.Г. Попов, В.Д. Тополянский, Москва,
1975В.Д. Тополянский, М, 1968 С.А. Иорданиди с соавт., Свердловск,
1985
19 Разработка новых подходов (лечебных и тактических) к оказанию экстренной помо-щи больным с пароксизмом мерцатель-ной аритмии на ДГЭ. (В.А. Антюфьев, М.В. Миронов и др., 1998).
1978-1998
В условиях СМП - нет данных.
20 Изучение купирующего действия серно-кислой магнезии при пароксизмальной мерцательной аритмией в условиях СМП.
В.А. Беллавин, 1991).
1991 Нет данных о приоритете др. ССМП применения серно-кислой магнезии при мерца-тельной аритмии в условиях догоспитального этапа.
21 Применение метода центральной электро-анальгезии (ЦЭАН) в скорой медицинской помощи. (В.И. Белокриницкий, 1979,1991,1998).
1979 Пр. МЗ СССР № 1279, Москва, 1979А.П.Голиков, А.М.Закин,Москва, 1986Методическое письмо МЗ РСФСР,
22 Применение высокочастотной ИВЛ реанима-ционными бригадами при терминальных состояниях, жизнеопасных заболеваниях и травмах. (П.В. Капустин)
1990 Нет данных о применении ВЧ ИВЛ на догоспитальном этапе.
82
23 Применение ингаляций беродуала (небу-лайзертерапия) в неотложной терапии бронхиальной астмы в условиях СМП (совместно с каф. внутр. болезней № 4 УГМА). (И.В. Лещенко, А.В. Бушуев и др.1997)
1997 Нет данных о приоритете других ССМП в применении небулайзер-терапии бронхиальной астмы на ДГЭ.
25 Влияние гелиогеомагнитных факторов на возникновение и течение инфарктов миокард и других сердечно-сосудистых катастроф в условиях СМП и клиники. (К.Ф. Новикова, Е.Д. Рождественская, Р.Г. Бикмухаметова, В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалкои др.,1968,1972-1983).
26 Активная ранняя госпитализация больных с жизнеопасными заболеваниями и ее положительное влияние на исходы.Кардиологическими бригадами: - с острым инфарктом миокарда,
(К.Ф. Новикова, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, А.В. Бушуев).Неврологическими бригадами: - больных с мозговым инсультом, в т.ч. с
геморрагическим - в нейрохирурческий центр для оперативного вмешательства (хирургическая активность по поводу внутримозговых гематом возросла в 2 раза); 1962-1965 –41%, 1998-88% (В.Н. Штуц, Л.С. Шмушкевич, Е.Н. Крупин, А.А. Белкин).
1960
1990
19621964
1964-1998
Б.П. Кушелевский, Свердловск, 1972, 1973Е.И. Чазов, Москва, 1973Всесоюзное научное общество
терапевтов, М., 1961
Я.Л.Габинский, Екатеринбург, 1998В.С. Виганд, Москва, 1969Совместная научная сессия института
неврологии АМН СССР, М., 1964Е.Н. Крупин, Екатеринбург,1998
Пленум правления Всероссийского научного общества нейрохирургов, М., 1998
83
Бригадами экспертной службы терми-нальных состояний (ЭСТС):
- больных с комами и другими неврологическими катастрофами в городской неврологический и нейро-сосудистый центры; 100% (А.А. Белкин с соавт., 1997).
Реанимационными бригадами: - пострадавших с травматическими
повреждениями в соответствующие профильные травматологические центры; 100% (О.М. Розенберг).
- с острыми отравлениями в токсикологический и наркологический центры; 82% (В.В. Колонтай с соавт., 1967; В.Г. Сенцов, 1999)
Педиатрическими бригадами:- детей с неотложными заболеваниями и
травмами, (в т.ч. и в неонатальном периоде) в соответствующие профильные специализированные отделения и центры; 100% (Т.В. Тарина, В.В. Фомин с соавт., 1998, 2000 и др.).
1997
1967
1973
1979,1980
1980
Н.Л. Кузнецова с соавт., Екатеринбург, 1999
В.Г. Сенцов с соавт., Екатеринбург, 1999
Нет данных.
27 Поисковая работа – как метод, направлен-ный на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации больных с жизнеопасными заболеваниями на догоспитальном этапе (разработан и осуществлен на практике впервые в стране). (Идея и разработка метода – В.А.Фиалко,1979. Внедрение в практику СМП совм. с Р.Г. Бикмухаметовой, В.И. Белокриницким, С.Л. Леонтьевым, И.Б. Улыбиным, 1980, 1981, 1991, 1997)
1979,1980
МЗ РСФСР (семинар гл. врачей СМП), Свердловск, 1981“Медицинская газета” от 17.09.1982М.В.Гринев, НИИ СМП
28 Основы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) СМП (Версия тактической доктрины- систематизирована и разработана впервые в стране!), опубликована в моно-графиях В.А. Фиалко «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки». Екатеринбург, тактическая медицина (1991,1992,1996,2008) (1-е изд.) и др. работах (1997-2011). Внедрение в практику СМП г.Екатеринбурга и Свердл. обл совместно с Р.Г. Бикмухаметовой, А.Ю. Шапошниковым, С.Л. Леонтьевым, И.Б. Улыбиным, А.В. Бушуевым, А.Л. Деменевым, М.В, Мироновым, В.П. Бардышем, М.А. Кириченко, В.И. Белокриницким и др. (1979, 1987,2002), а также с О.В. Колясниковым, В.П. Поповым (ЦМК) с 1994.
1979-2000
МЗ РСФСР (семинар гл. врачей СМП), Свердловск,1981Областное научное терапевтическое
(дир.НПЦ,Уралсоцэкономпроблем, Екатеринбург,2008 (рецензия)А.А.Бойков, А.З.Ханин и др. в
кн.:Организация слжубы СМП в крупном городе в условиях раздления скорой и неотложной пом.,С-пб, 2006
29 Авторская разработка и внедрение в практику ССМП тактического алгоритма транспортировки больных с жизнеопасными заболеваниями (впервые в стране).
1979-2003
Подтверждение приоритета в лит. источниках и др. документах п.26-29А.А.Белкин с соавт., Екатеринбург,
2000; Ю.В.Трушников, Екатеринбург, 2000Н.Л.Кузнецова с соавт., Екатеринбург,
2002 А.А. Белкин, С.Н. Инюшкин, Л.Б. Чемова, 2002
85
30 Клинические особенности течения неотложных заболеваний в I (острой) стадии. Обоснование нетрадиционных диагностических подходов к распознаванию ургентной патологии на ДГЭ (включая лаконичный сбор анамнеза «приступа» в сравнительном аспекте и синдромный диагноз). Авторское исследование (1963-1969), разработка методик внедрения в практику СМП совм. с В.И. Белокриницким (1991, 1994,1996,1998).
1991-1996
И.В.Лещенко, Екатеринбург, 1998, 1999В.Л.Ермолаев с соавт., Екатеринбург,
1998В.П.Дитятев с соавт., Екатеринбург,
1998В.А.Козлов с соавт., Екатеринбург,
2000Юбилейная науч. практ. онф. «Соврем. аспекты организ. и подачи
экстр. мед. помощи на ДГЭ», Екатеринбург, 1998
31 Авторская концепция “триединого принципа” в осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП (разработан впервые с стране). Внедрена в практику СМП г.Екатеринбурга и Свердл. обл совм. С С.Л.Леонтьевым, А.В.Бушуевым, В.И. Белокриницким (с 1991), О.В.Колясниковым (ЦМК, 2002).
1991 А.Д. Николаев, 2003В.П. Дитятев с соавт., Екатеринбург,
1998Юбилейная науч. практ. конф.
«Соврем. аспекты организ. и подачи экстр. мед. помощи на ДГЭ», Екатеринбург, 1998А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксин,
МАПО, НИИ СМП им. И.Джанелидзе, СПб, 2001
32 Комплексная система информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на ДГЭ (разработана автором впервые совместно с сотрудниками каф. терапии ФПК УГМА: В.Ф. Антюфьевым, В.П.Дитятевым,1992).
33 Значение эрологических исследований для прогнозирования, предупреждения и экспертной оценки медицинских ошибок в условиях СМП. Авторская разработка “Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” врачей и фельдшеров СМП (впервые в стране). Внедрение в практику СМП г. Екатеринбурга и Свердловская обл. (см.п.33)
«Соврем. аспекты организ. и подачи экстр. мед. помощи на ДГЭ», Екатеринбург, 1998Научн. практ. конф. «Перспективы
развития службы медицины катастроф Урала и Сибири, Екатеринбург, 1999Е.В. Ершова, СМП, Челябинск, 2001
34 Методика определения и вычисления коэффициентов объема помощи (КОП) и эффективности экстренной помощи (КЭП) (авторская разработка, впервые в стране).
1981-1998
Одобрена НИЛ НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского, Москва, 1981
86
35 Организационная система поэтапного выявления, разбора и экспертной оценки ошибок медицинского персонала СМП (включая “Рабочую классификацию факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок”). Модели экспертного процесса. Идея и разработка методик – автора. Внедрение в практику СМП совм. с А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбиным, В.И. Белокриницким.
1991-1998
Юбилейная науч. практ. конф. «Соврем. аспекты организ. и подачи экстр. мед. помощи на ДГЭ», Екатеринбург, 1998П.А. Сарапульцев (рецензия),
Екатеринбург, 1998Подтверждение приоритета в лит.
источниках и др. документах, СМ.п.28В.В. Желнин, СМП, Первоуральск,
2000
36 Стандарты “скорой медицинской помощи” (первые разработки в стране). Группа разработчиков при участии автора: (в разные годы: 1991,1994,2000-2002) С.Л. Леонтьев, И.Б. Улыбии, В.И. Белокриницкий, С.В. Семенов, М.В. Миронов, О.В. Колясников, А.В. Бушуев, А.Л. Деменев, В.А. Беллавин, М.А. Кириченко, Т.В. Тарина, И.В. Березкин, В.П. Бардыш, И.В. Холкин, А.Д. Николаев.
37 Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений врачами и фельдшерами СМП при осуществлении лечебно-диагностического процесса у больных с жизнеопасными заболеваниями и травматической болезнью. Термин, разра-ботка и обоснование методических подхо-дов – автора. Внедрение в практику СМП г. Екатеринбурга и Свердл. обл. см.п.33
1998-20002002
НИИ травматологии г. Новгород, проф. Н.В.Беляков, в Мед. конс. ж. Екатеринбург,
1т, 2000(рецензия).Данных о приоритете СМП др. городов
нет.
38 Пути реализации прав пациента в условиях СПМ. Идея и разработка метод. подходов к решению юрид. проблем – В. А. Фиалко. Опубликовано в регион. и центр. медиц. журналах в авторском и соавторском вариантах: М. А. Кириченко, А. В. Бушуев.
2005 (впер-вые), 2006, 2007
Материал доложен на 2-м Всерос-сийском съезде врачей СМП, 31 окт. – 2 ноября 2007 г., Москва
39 Методические рекомендации (в соавторстве с М. А. Кириченко, А. В. Бушуевым): «Основные принципы и правила соблюдения прав пациента», Екатеринбург, 2006 (разработаны впервые в стране).
2006
87
РАЗДЕЛ II.РЕФОРМА СЛУЖБЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ(1999-2009 гг.)
2.1. ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ“СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ” РОССИИ
(АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫИ ОПЫТА ССМП Г.ЕКАТЕРИНБУРГА)
(ОБЗОРНАЯ ЛЕКЦИЯ)
ВВЕДЕНИЕ
Совершенствование службы скорой медицинской помощи в настоящее время является одним из приоритетных направлений реформы здравоох-ранения России. Об этом свидетельствует и новый приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г.: “О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ”. Поэтому своевременность и актуальность развер-нувшегося обсуждения на страницах “Медицинской газеты” и других пе-риодических изданий кардинальных проблем, которыми отягощена служба “скорой медицинской помощи” в нашей стране, и определение путей их решения, именно в начальном периоде реформы – не вызывает сомнений (В. Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; И.В. Чубатов, 1999; А.Е. Жуков, 1999; А.М. Боев,1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999, Л.А. Мыльникова, 2001). Материалы охватывают более 14 вопросов, касающихся работы службы. Среди них “старые”, которые требуют иных подходов, и “новые”, нуждающиеся в осмыслении и принятии взвешенных решений. Этому, в известной мере, мешают консерватизм и недостаток опыта реформирования в новых экономических условиях столь сложной и ответственной службы, какой является “скорая помощь”. Положение усугубляется финансово-экономическим кризисом. Высказанные взгляды, суждения и оценки, касающиеся реформирования службы в ряде случаев противоречивы, спорны, грешат тенденциозными выводами и нуждаются в коррективах, как методологического, так и стилистического характера. Участникам дискуссии с одной стороны не достает научного подхода, ли-шенного крайностей, категоричности, разрушительных тенденций, с другой – необходимой информации о многоукладной системе оказания СМП как у нас, так и за рубежом (имеющей сходство и различие).
Лекция прочитана автором для врачей и фельдшеров Муниципального учреждения «ССМП», на областном семинаре руководителей станций и отделений СМП Свердловской области (2001 г.), кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья УГМА (2004 г.). В основу лекции положены материалы статьи в соавт. с И.Б. Улыбиным. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи, опублик. в ж. «Скорая медицинская помощь». – 2000. – Т. 1. – № 3. – С. 36-50 и др. материалы.
88
Частично это связано с неполным освещением данной темы в отечественной литературе (Б.А. Комаров, 1986; Ю.Н. Кудрявцев с соавт., 1989; В.А. Фиалко, 1996; Приказы МЗ СССР и РФ по СМП, 1984-1999). Во многом разрешению информационного кризиса будет способствовать появление нового в России периодического издания – журнала “Скорая медицинская помощь” и выход его первого номера в С-Петербурге (№ 1,2000).
Сложность и противоречивость сложившейся ситуации в системе ока-зания экстренной помощи на догоспитальном этапе в предреформенный период, и поиски путей выхода из нее, в значительной мере отражены в мнениях, высказанных специалистами СМП и учеными на 3-х представи-тельных конференциях всероссийского масштаба (в том числе с участием врачей СМП из некоторых стран СНГ), посвященных актуальным проблемам оказания экстренной медицинской помощи, прошедших сравнительно недавно в г. Екатеринбурге (ноябрь 1998 г.), г. С-Петербурге (март 1999 г.), Москве (апрель 2000 г.)
Учитывая вышесказанное, автор нашел целесообразным поделиться своим видением проблем реформирования службы “скорой медицинской помощи” в настоящей работе, представляющей аналитический обзор (с элементами полемики) состояния вопроса в нашей стране и за рубежом по данным литературы и опыта работы ССМП г.Екатеринбурга за 40- летний период (1958-1998 гг.). Среди многочисленных проблем службы “03”, вокруг которых “кипят страсти”, для анализа взяты наиболее важные:
1) характеристика действующей модели организации СМП и лежащей в ее основе доктрины;
2) разделение функций между СМП и смежными (взаимодействующими) этапами – поликлиниками (“неотложная помощь”), приемными покоями стационаров;
3) выбор современной модели организации службы СМП: варианты, выгоды и потери.
I. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЙСТВУЮЩЕЙ МОДЕЛИ “СКОРОЙ ПОМОЩИ”. “СТАРАЯ” И НОВАЯ ДОКТРИНА СМП
Поскольку в 2-х проблемных статьях МЗ РФ, посвященных реформе скорой помощи [В. Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999], сделан акцент на отрицательных тенденциях функционирования службы (“неэффективность”, “застой”, отсталая организация и т.д.), небезынтересно “высве-тить“ ее сильные и слабые стороны, во-первых, в виде панорамного обзора (и сравнения) развития отечественной и зарубежной СМП. Во-вторых, сделать это на примере уже упомянутой станции СМП г. Екатеринбурга – одной из типичных провинциальных служб крупного масштаба, на основании данных углубленного анализа ее работы. Дело в том, что вся история “советской” службы скорой помощи вплоть до последних лет – свидетельствует как раз о противоположном тому, о чем сказано в ее адрес выше. Прежде всего, в силу
89
характера и особенностей работы (постоянная отмобилизованность, готовность к любым неожиданностям) – службе “03” чужд консерватизм (в противоположность другим этапам здравоохранения). И, наоборот, характерна восприимчивость ко всему новому и, к сожалению, большая, чем у других служб здравоохранения, подверженность влияниям различных факторов (демографическому, экологическому, ка-тастрофному, социальным и др.). На долгом, более чем 80-летнем пути, который прошла “скорая”, были, конечно, и досадные ошибки, приостанавливающие развитие (период “застоя”), а порой, и отбрасывающие ее назад (объединение СМП с больницами в крупных городах) [В.А. Фиал-ко, А.Ю. Шапошников, 1987]. Но есть события революционизирующего характера: создание спецбригад, внедрение АСУ, стандартизация де ятельности ВБ (В.Ф. Капинос, 1967; М.А. Мессель, 1968; Н.М. Каверин с соавт., 1976; В.М. Тавровский, 1983; В.Г. Апанасенко с соавт., 1989; И.Б. Улыбин, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий и др., 1993,1994; А.Г. Мирошниченко, В.А. Михайлович, 1999; В.Н. Налитов, 1998).
В конце 50-х – начале 60-х годов нашей “скорой помощью” был сделан поистине “революционный “скачок в своем развитии – создание специали-зированных бригад, – который по своему значению приравнивается к таким достижениям мирового значения в области современных технологий по организации ургентной помощи больным с жизнеопасными заболеваниями, как создание палат интенсивной терапии (в нашей стране и некоторых других странах спецбригады опередили появление ПИТ на несколько лет). Литературные источники свидетельствуют, что мировой приоритет в организации специализированной скорой помощи на догоспитальном эта пе принадлежит российской “скорой”, опередившей европейцев на 10 лет (создание 1-й противошоковой бригады: С-Петербург- 1957 г., ФРГ- 1966 г.), 1-й противоинфарктной бригады на 11-13 лет (С-Петербург- 1958, Ека-теринбург, Москва – 1960; ФРГ – 1971 г.); 1-й неврологической – на 9 лет (Екатеринбург, Москва -1962; ФРГ, Финляндия – 1971) [Б.А.Комаров, 1986; O.Braun et al., 1990]. Недаром европейские специалисты ургентной медицины положительно оценивают работу “скорой помощи” по нашему принципу, в том числе специализированные бригады. Ведь они переняли этот принцип у нас, сделав 2-х и 3-х уровневую, парамедико – врачебную модель, при которой врачи спецбригад осуществляют контроль и консуль тации парамедиков. Причем, такая модель наиболее характерна для СМП Северной Ирландии, Америки, Израиля, Австралии, Канады. В европейских странах (Франция, Германия, Англия), судя по сообщениям в специальных медицинских журналах – во многих городах бригады СМП состоят из 1 врача и одного или 2-х ассистентов (помощников) врача. Но есть и парамедицинские бригады (при пожарных командах), т.е. существует многоуровневая система организации СМП [И.Б.Улыбин, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; О.Braun et al, 1990; M.Giroud, 1990; T.Delamot et al,. 1990; J.R.Hedgers, 1990].
Авторитет “советской” скорой помощи в 60-е годы поднялся так высоко, что на базе СМП г. Киева был создан учебный центр европейского значения для подготовки работников СМП под эгидой BOЗ [И.И. Усиченко, 1977].
90
Уникальность российской специализированной службы – неоспори ма , а практическое значение и результаты высокоэффективной экстренной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами, черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения – общеизвестны [В.Г. Альперович с соавт., 1961; Е.М. Филиппченко, М.С. Жилов и др., 1961; В.С. Белкин, 1968; Б.П. Кушелевский, В.А. Фиалко, И.М. Хей-нонен, 1970; Д.Г. Шефер, Л.С. Шмушкевич, В.Н. Штуц, В.Ф. Капинос, 1970; Ю.Н. Штейнгардт, А.М. Даниленко, 1982, Ю.М. Янкин с соавт., 1992]. Кроме того, создание специализированных бригад в значительной степени способствовало разрешению ряда малоизученных проблем “острой клиники”. Среди них: определение понятий и выделение в самостоятельные клинические формы – эректильной стадии шока (Санкт-Петербург), продромального периода инфаркта миокарда (предынфарктное состояние, Екатеринбург); лечение на догоспитальном этапе кардиогенного шока (Москва, Киев), отека легких (Москва, Екатеринбург); разработка принципов и методики антикоагулянтной и тромболитической терапии (С-Петербург, Екатеринбург, Москва); системы экстренной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с острой церебральной недостаточностью, при коматозных состояниях (Екатеринбург); разработка и обоснование организации тактики выездных бригад (ОТВБ – Екатеринбург). В российских условиях – специализированная служба догоспитального этапа дала толчок созданию и развитию специализированных стационаров по основным видам патологии (кардиология, невропатология, токсикология), опережая их появление на 4-6 лет, и в начальном периоде как бы “протезируя” функции отсутствующего профиля стационарного уровня [В.Ф. Капинос, 1967; Л.Г. Бусыгина с соавт., 1984; Н.М. Каверин с со-авт., 1976; Б.Д. Комаров, 1986; А.А. Белкин, 1998; В.А. Фиалко с соавт., 1999; Р.А. Хальфин с соавт., 1999]. В работе специализированных бригад, безусловно, есть изъяны. И главный из них, конечно, не в том, что они “узко специализированные” [А.А. Карпеев, 1999; Приказ МЗ РФ № 100, 1999], поскольку их задача и есть оказание высококвалифицированной специализированной скорой помощи, как у нас, так и на Западе. Главным недостатком является неправильное, не по назначению их использование. А отсюда и неэффективность работы. Но указанные дефекты – явление далеко не повсеместное и говорит не о порочности и (или) “ненужности” самих спецбригад, а скорее – о несостоятельности организаторов СМП.
Как известно, просчеты организационного характера можно и нужно “лечить” с помощью тех же организационных мероприятий [В.Г. Апанасен-ко, В.А. Максимов, 1989; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999]. В подтверждение приведем некоторые показатели работы специализированных бригад ССМП г.Екатеринбурга в сравнении с 1978 г (Таблица 1):
91
Таблица 1
Работа специализированной службы СМП в г. ЕкатеринбургеПоказатели 1978 1997 Примечание
Кол-во СБ на линии 17 18 Внедрение системы ав-томатизации и алгорит-мизации диспетчерской (АDIS) 1992 г.Среднесуточная.нагрузка на 1 СБ 5–7 выз. 10–12 выз.
Раннее оказание ЭМП в первые 3-6 ч. от начала заболевания.
64,0% 77,0%
Профильность посыла и обеспеченность потребности населения в экстренной спец.помощи
48,0% 84,3%
Увеличение удельного веса вызовов по первичному посылу (непосредств. по вызову больного)
25,0% 80,0%
Доля СБ в вызовах с летальным исходом 32,0% 52,0–57,9%
Здесь одной из главных причин заметного повышения эффективной ра-боты СБ явилось внедрение новых технологий, способствующих прогрессу в совершенствовании процессов оперативного управления ресурсами и ин-формацией СМП – в виде системы автоматизированной и алгоритмизиро-ванной диспетчерской (ADIS) [И.Б.Улыбин, М.А. Кириченко, В.В. Зинин, 1998]. Следовательно, при умелой организации работы специализированной службы догоспитального этапа, ее уникальный опыт, не только в ранней диагностике и лечении экстремальных состояний, консультативной деятельности, но и как базы для проведения учебной и научно-практической работы на ДГЭ, и в новых условиях – не теряет своей ценности, а необходимость сохранения спецбригад – не вызывает сомнений. Не будет преувеличением сказать, что специализированная служба была и остается, своего рода, «брендом» СМП догоспитального этапа.
В продолжение темы – осмысления опыта отечественной “скорой”, вер-немся к вопросу – о причинах создания в нашей стране “уникальной”, но в то же время, дорогостоящей “докторской” скорой помощи. Документы и практика свидетельствуют о том, что в СССР система СМП в крупных горо-дах, особенно в последнее десятилетие, была ориентирована в основном на формирование врачебных бригад [А.С. Пучков, 1947; М.А. Мессель, 1968; Ю.Н. Кудрявцев, В.Ю. Шило, 1989; А.Ю. Шапошников с соавт., 1995; В.А. Фиалко, 1998; И.Ш. Элькис, 1998 и др.]. Как показывает изучение тенденций развития отечественной службы СМП, – несовершенство организации смеж - ных этапов – (поликлиник и приемных покоев), причем хроническое, на протяжении всего советского и постсоветского периодов – породило систему ВРАЧЕБНОЙ “СКОРОЙ ПОМОЩИ” В НАШЕЙ СТРАНЕ. Вот почему, она вынуждена, до сих пор, с одной стороны, оказывать экстренную помощь “в максимальном объеме” на догоспитальном этапе (и не только). Иначе, в большинстве случаев при жизнеопасных заболеваниях, представляющих
92
определенные сложности в диагностике (а ведь их – в структуре обращае-мости СМП подавляющее число – 2/3 вызовов), своевременная экстренная помощь – будет отсрочена. С другой стороны, обстоятельства заставляют станции скорой помощи от 15,0% до 45% выполнять несвойственные им фун-кции [В.Г. Апанасенко с соавт., 1994; Протокол заседания дискусс. круглого стола юбил. науч. практ. конф., Екатеринбургской СМП, 1998; А.А. Карпеев,1999; И.Б.Улыбин, 1999], подменяя поликлиники, приемные покои, а в ряде случаев и службу соцобеспечения (санкционированные и несанк-ционированные приказами МЗ). Так, в г. Екатеринбурге из-за дефектов в организации работы и слабой оснащенности приемных покоев в 80-е годы регистрировалось до 340 выездов в год специализированных бригад основных профилей (кардиологических, неврологических, реанимационных) по вызовам дежурных врачей ПП даже крупных стационаров города для консультаций и оказания экстренной помощи. Причем, в 20,7% случаев были выявлены диагностические и лечебные дефекты врачей стационаров в ведении больных [Л.Г. Бусыгина с соавт.,1984; В.А. Фиалко, 1996]. Считалось, что такие затраты оправданы, т.к. за счет спецбригад “экономились” ставки врачей-консультантов в 40 больницах!. Но приемные покои большинства больниц и на сегодняшний день по-прежнему не готовы в организационном и профессиональном отношениях – к новой форме работы “скорой помощи” по сокращенному (фельдшерскому) варианту оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (нет необходимого современного оснащения в до-статочном количестве, неукомплектованность врачебными и медсестринскими кадрами). Ситуация в свое время даже нашла отражение в тактическом принципе спецбригад СМП г.Екатеринбурга при доставке больных в крити-ческом состоянии в стационар: “госпитализация минуя приемный покой”. О несовершенстве организации работы приемных отделений можно судить по двум показателям (в динамике:) 1) – количество необоснованных отказов больным, доставленных бригадами СМП г. Екатеринбурга, составило в 1986 гг. – 7,4%, в 1997 г. – 3,7%; 2)- количество необоснованных перетранспор-тировок в 1986 г. -10,0%, в 1997 – 3,0%. По данным других авторов – 16,0% [В.Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999]. При этом следует учесть, что работа СМП по новой доктрине, предполагающей увеличение числа фельдшерских бригад, повлечет увеличение объема госпитализации больных (в связи с затруднениями в дифф. диагностике) и, следовательно, дополнительную нагрузку на медперсонал ПП. По нашим данным в период работы ФВБ в 80-е годы процент доставленных больных для госпитализации фельдшерами составлял 48,1-45,0%, врачами – 30,0% (см. раздел II).
О доктрине скорой помощи
Конечно, реорганизация ургентной службы догоспитального этапа не может быть осуществлена без четкого определения задач, т.е. современной доктрины СМП. Однако, этот важнейший вопрос не нашел в настоящее время достаточно глубокого обоснования и отражения в программных документах МЗ и в литературе.
93
Прежняя доктрина, как известно, ориентированная на оказание пациентам экстренной помощи на догоспитальном этапе – в максимальном объеме [Приказы МЗ СССР: №1490 от 29.12.1984; № 404 от 25.05.1988 и др. доку-менты, регламентирующие работу СМП]- раскритикована, как “необеспе-чивающая необходимой эффективности”! (?). Ей противопоставлена новая формулировка, ориентированная на фельдшерские выездные бригады, и сужающая (и снижающая) объем экстренной помощи больным до уров ня задач, направленных “на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма; с последующей доставкой их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной меди-цинской помощи”[Приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999].
При этом упущен очень важный момент, т.к. лечебно-диагностическая деятельность врача или фельдшера СМП, его тактические решения должны носить всегда превентивный характер и быть направлены не только на коррекцию уже нарушенных функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений.
Высказывается мнение, что такое противопоставление “доктрин” не-правомерно по двум причинам. Первая причина – поскольку официально планируется “постепенное” изменение соотношений врачебных и фель-дшерских бригад в сторону преобладания последних, службе скорой помощи предстоит работать по “смешанной” 2-х или 3-х уровневой модели (ФВБ+ВВБ; ФВБ+ЛВБ+СБ; БИТ). И уже в связи с этим (да еще в условиях организационного несовершенства смежных этапов), логически – должны действовать принципы той и другой (т.е. “смешанной” доктрины). Вторая причина- под термином “максимальный” объем помощи – следует понимать (как и раньше) - полноценный объем, и уровень оказания экстренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. В связи с этим, по мнению авторов, с юридической и медицинской точек зрения – ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЕ ДОКТРИН НЕВЕРНО! Они должны дополнять друг друга. И новую доктрину необходимо сформулировать так, чтобы и для врача, и для фельдшера СМП было обязательным ПОЛНОЦЕННОЕ оказание экстренной помощи по показаниям. Ибо последнее немыслимо без предварительной установки хотя бы предположительного (синдромного) диагноза. Тем более, что в структуре “обращаемости” большинства СМП преобладают “квартирные” вызовы к больным с внезапными и хроническими заболеваниями (до 80% и более), требующими дифференциальной диагностики и соответствующей тактики.
Учитывая “исторический” консерватизм ЛПУ поликлинического и ста-ционарного этапов, да еще находящихся в тисках финансового кризиса, рассчитывать на их быстрое реформирование нет оснований. И СМП придется в процессе реформирования здравоохранения выполнять не только свои прямые задачи – поддерживать и сохранять нарушенные витальные функции пациентов, но и “протезировать”, как и раньше – какой-то (возможно и немалый) период времени недостающие функции других этапов здравоохранения. На этом фоне, по нашему мнению, неправомерно (и пре -
94
ждевременно!) делать выводы, умаляющие значение врачебных бригад. Особенно, если к объективному анализу их работы, примешиваются явно конъюнктурные оценки относительно “высокой затратности”, “неэффек-тивности” и приводится в доказательство мало убедительная разница в стоимости 1 вызова врачебной и фельдшерской бригады (соответственно): 80-120 руб. и 70-80 руб. В долларовом выражении это соответствует 3,2$-4,8$ (по нынешнему курсу). Конечно, в сравнении со стоимостью 1 выезда во Франции (120$) или Германии (73,3$) наши суммы (в т.ч. и стоимость 1 вызова специализированной бригады 4,8-11,2$) никак не укладываются в характеристику “высоко затратной“, неэкономной службы СМП!
Таким образом, наша “докторская” модель СМП, а вернее – “смешан ная” , (т.к. долгие годы в крупных городских центрах до 1988г., – наряду с врачебными выездными бригадами [ВВБ] трудились и фельдшера в качестве и.о. врачей [ФВБ], работающие в сельской местности и до сих пор) – оказалась жизнестойкой, и за многие десятилетия вполне оправдала возложенные на нее задачи и “затраты”. Речь идет о ранней диагностике, рано начатой терапии в максимально доступном для СМП объеме, и ранней госпитализации больных с жизнеопасными состояниями (в т.ч. с протезированием витальных функций в необходимых случаях). Эффективность лечения и последствия в виде исходов у таких больных – напрямую зависят от уровня организации и качества оказания скорой помощи на догоспитальном этапе. [А.Е. Жуков, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; J.R.Hedgers, 1990]Тем более, что в структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, зависящих от уровня организации здравоохранения, на долю СМП приходится 19% [Целевая Федеральная программа: Совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи, М. 1994].
Указанное положение подтверждают данные сравнительного анализа де-ятельности ССМП г.Екатеринбурга (население 1,4-1,3 млн.), проведенного за 20 лет: 1978-1997гг.[24,29,31], представленные в таблице 2. Следует отметить, что модель СМП Уральского областного центра – типичная для многих городов России (с населением в пределах 500 тыс.-1-1,5 млн.), была принята за основу при составлении Приказа МЗ СССР N 404 от 1988 г.
Таблица 2
Динамика основных количественных и качественных показателейдеятельности ССМП г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:1) смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
2) только врачебные выездные бригады
№п/п
Показатели деятельности
Годы работы Средние показатели СМП по РФI314,8
1 период:(ВВБ 80%+ ФВБ-20%)
II период(ВВБ-100%)
Периоды:
1972-1987 1988-1997 I II
1 Обращаемость общая на 1000 жителей (с перевозкой)
274,3упразднение
251,7восстановл.
314,8 298,5
95
Таблица 2 продолжение
2 Кол-во бригад на линии из них- СБ/БИТ
130 24/5 98-8518/12(антикризисная программа ГУЗО-1996)
11 Доставлено в стационары (к кол-ву вызовов без "П") %
30.0 34,0 До 40,0 32,0
12 Отказано в госпит.% 32,7 (ВВБ+ФВБ) 14,9(ВВБ) - -
Как видно из таблицы, весь 20-летний срок работы ССМП разбит на 2 периода, каждый из которых имеет свои особенности, отраженные в показа-телях. За основу анализа взяты 12 основных показателей (8 количественных и 4 качественных). В 10 из них во II периоде отмечается положительная динамика. Наиболее значительно выражены положительные результаты, ка-сающиеся оперативности работы диспетчерской и, связанные с этим – улуч-шение своевременности выполнения вызова (на 10,0-14,0%) и сокращение времени ожидания бригады в адресе (в 2,2 раза), а также профильность посыла СБ. Доля СБ в вызовах с летальным исходом выросла на 15%, достигнут самый большой процент (за последние 20 лет) попадания бригад к умирающим больным за счет быстроты доезда (летальность в присутствии бригады) – 14,3%. За счет упорядочения вопросов госпитализации (органи-зация бюро госпитализации) удалось снизить на 11% количество больных, доставленных бригадами СМП не по назначению, сократить удельный вес перевозок пациентов санитарным транспортом СМП с 24% до 9% (в 2,5 раза) за счет необоснованных заявок от медработников ЛПУ.
Из качественных показателей заслуживают внимания – снижение общего процента расхождения диагнозов врачей в 3 раза и процента отказов в госпитализации в 2,2 раза; уменьшение случаев поздней диагностики инфаркта миокарда в 2,7 раза; “острого живота” в 1,5 раза. Нельзя не отметить, что улучшение перечисленных показателей лечебно-диагнос-тического процесса совпало с упразднением фельдшерских выездных бригад (в 1988 г.) и переходом на “докторскую” модель работы СМП. В какой-то степени это отразилось и на снижении обращаемости населения на станцию скорой помощи за счет хронических больных, которым импонировало безотказное выполнение инъекций и других процедур на дому фельдшерами.
96
Обращает на себя внимание и то, что многие показатели СМП г.Екатеринбурга выглядят в сравнении со средними данными по стране не хуже, а некоторые лучше, чем на других СМП.
Судя по всему, несмотря на дестабилизирующую обстановку в стране и городе в последние годы, оперативность работы службы и качество ока зания помощи удалось не только удержать на необходимом уровне, но и улучшить. Этому способствовало осуществление целого ряда структурных и организационно-методических преобразований, проведенных в рамках “антикризисной программы” ГУЗО с учетом предшествующего прогрес-сивного опыта ССМП. Комплекс мероприятий включает: внедрение АСУ с алгоритмизацией диспетчерской (вариант ADIS), перевод всей информации и контроля за лечебно-диагностической деятельностью ВБ на автоматизированный режим, стандартизацию оснащения, качества оказа-ния экстренной помощи и экспертной оценки медицинских ошибок; реор-ганизацию в структуре, видах, количестве и оснащении выездных бригад; после сертификации врачей и фельдшеров, дополнительного оснащения линейных бригад дефибрилляторами и интубационными наборами – пе редача им функций БИТ – “сплошная битизация”, реорганизацию специ - ализированных бригад (без увеличения их числа), увеличение профиль-ности их посыла с преобладанием первичных выездов непосредственно по вызову больного в 15 раз. Практически решены проблемы: обеспечения пациентов с жизнеопасными состояниями экстренной специализированной помощью и уменьшения напрасной траты ресурсов (НТР). Вся организационно-методическая и лечебно-диагностическая работа базируется на приоритетных научных и методических разработках врачей СМП совместно с кафедрами УГМА, включающих: “тактическую доктрину” (организация тактики выездных бригад” – ОТВБ) и комплексную систему информационной поддержки решений врача СМП [В.П. Дитятев, В.Ф. Антюфьев, В.А. Фиалко, А.В. Бушуев. 1999; И.Б. Улыбин с соавт.,1998; В.А. Фиалко с соавт., 1998].
Представленный анализ этапов развития российской скорой помощи и результаты деятельности конкретной станции СМП г.Екатеринбурга – дают право на более оптимистическую оценку организации и эффек-тивности деятельности отечественной модели (вполне оправдывающей скромные затраты на ее содержание).
ФЕЛЬДШЕРСКИЕ ВЫЕЗДНЫЕ БРИГАДЫ: НОВАЯ ИЛИ “СТАРАЯ” ИДЕЯ?
В реформировании службы скорой помощи, согласно новой доктрине, фельдшерским бригадам отведена первостепенная роль. Фактически должна резко измениться вся система СМП: замена существующей “врачебной модели”, другой моделью, где примат принадлежит фельдшерским бригадам. Поскольку системные преобразования в такой службе, как “скорая помощь”, тесно взаимодействующей с другими этапами здравоохранения, не проходят бесследно не только для самой “скорой”, но и для них – необходимо серьезное аргументированное обоснование перехода на другую форму работы с учетом
97
готовности поликлиник и приемных покоев к такой перестройке. Авторы настоящего обзора отмечают, что аргументация, обосновывающая выбор “фельдшерской модели” нуждается в коррективах, поскольку предложенные “образцы” решения проблемы (на примере станций СМП, которые никогда не относились к эталонным, исключая, конечно, столичные) не проясняют ситуацию. В поле зрения реформаторов оказались станции СМП в основном сельскохозяйственных районов России, преимущественно северо-западных и тех Восточно-Сибирских областей, где с самого начала преобладал опыт работы чисто фельдшерской скорой помощи [В.Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999]. В то же время, не принят во внимание более распространенный и длительный опыт организации службы скорой помощи по “смешанному” варианту индустриальных городов Урала и Сибири. По-видимому, неправомерно на таком “шатком” основании делать далеко идущие выводы о “приоритете фельдшерских бри гад как меры оправданной, эффективной, незатратной и которую надо пов семестно реализовать”!? . Дело в том, что фельдшерскую модель не нужно “реализовывать”, т.к. она для России не нова! Сельские районные СМП, где как правило, работают одни фельдшера (редко встретишь врача даже в роли заведующего пунктом СМП), другой “модели” и не знают. Если судить по зарплате и стоимости одного вызова (70-80 руб. или 2,04-3,3$), то фельдшерские бригады – действительно “мера не затратная”. Но ведь фактические затраты оцениваются не только по данным одного догоспи тального этапа, без учета результатов (и последствий для больных) работы медперсонала СМП, выявленных на других этапах (в поликлинике, стаци онаре). Следующий показатель – “приоритетности” фельдшерских бригад – эффективность. Вот о чем свидетельствует все тот же опыт организации деятельности СМП по “смешанной” модели в 70-80 годах Екатеринбургской ССМП, когда в составе выездных бригад, помимо врачебных работали 20 ФВБ (15,0% – 20,0% от общего количества бригад), см. табл.3
Таблица 3
Сравнительные данные качества оказания экстренной помощиврачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. ССМП
Как показывает анализ, по важнейшим качественным показателям фель-дшера выездных бригад заметно “проигрывают” врачам линейных бригад. Хотя у нас всегда проводился строгий отбор наиболее подготовленных фельдшеров для самостоятельной работы в качестве и.о. врача через лечебно-контрольную комиссию (ЛКК). Наиболее выражены дефекты в диагностике (как в группе госпитализированных, так и, особенно, в группе больных, оставленных дома, вследствие недооценки симптомов болезни или их неправильной интерпретации – по данным “поисковой работы”). То же и в отношении дефектов оказании экстренной помощи. Для работы фельдшеров характерна большая активность в госпитализации больных, более чем в 2/3 случаев необоснованная. Но здесь не столько вина, сколько беда фельдшеров, которым, с одной стороны, не хватает соответствующих знаний и необходимых навыков клинического мышления – в силу специфики их образования. С другой стороны, проблема усугубляется тем, что в числе вызовов, с которыми постоянно сталкиваются фельдшера, преобладают выезды к больным с внезапными заболеваниями и обострениями хронических болезней на дому. Ибо такова структура обращаемости населения на СМП в средних и крупных городах, где “квартирная” помощь не отделена и входит в обязанности СМП, (83% составляют вызовы на квартиры к больным с различными заболеваниями и 17% – уличные: на травмы и несчастные случаи). Небезынтересно отметить, что работа фельдшерских выездных бригад является одним из факторов увеличения обращаемости “непрофильных” больных на СМП, т.к. безотказное лечение больных без неотложных показаний (инъекции лекарств и др. процедуры), т.е. выполнение функций процедурных кабинетов поликлиник, импонирует больным и открывает им путь для беспрепятственного обращения на СМП. Понятно, что, если объективно оценивать только что рассмотренные данные о самостоятельной работе фельдшеров, – становится ясно, что в реальных российских условиях повсеместный переход на модель с преимуществен ным удельным весом фельдшерских бригад – будет шагом назад в качест венном отношении.
Судя по цифрам неоправданно большого объема госпитализации, осу-ществлявшегося фельдшерскими бригадами (что подтверждает и впечат-ляющая цифра отказов в госпитализации – более 1/3 от доставленных больных), – малозатратными их не назовешь. Тем более, что возникала перегрузка медперсонала приемных покоев больниц и дополнительная на-грузка на санитарный транспорт ССМП. Достаточно сказать, что в анали-зируемые годы удельный вес “перевозок” вследствие перетранспортировки больных из одного стационара в другой – составлял 24%, из них по “вине”: фельдшерских бригад – 15%, врачебных бригад – 9%. Итак, в связи с вышеизложенным, учитывая напрасные траты интеллектуальных и ма-териальных (прежде всего транспортных) ресурсов – вряд ли можно отнести к экономной, “незатратной” и перспективной “фельдшерскую” модель службы СМП. Значит ли это, что фельдшерским бригадам нет места в службе скорой помощи будущего? Конечно, нет. Нельзя переоце нивать, но и
99
не нужно недооценивать роль фельдшеров на самостоятельной работе. Они незаменимы в бригадах санитарного транспорта по перевозке больных, рожениц. Опыт ряда станций СМП у нас и за рубежом [В.А. Фиалко, 1985; Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; И.В. Чубатов, 1999; T.Delamoth et al, 1990] показывает, что при соответствующем отборе и подготовке – фельдшера могут заменить (и разгрузить) врача в случаях, где достаточно проведения синдромной диагностики и экстренной помощи в объеме фельдшерских знаний и оснащенности (уличные случаи, заболевания “острого живота”, некоторые травмы, “ожоги”). Или там, где заранее известно (из беседы диспетчера с вызывающим по телефону), что неотложная помощь не нужна (острые респираторные заболевания, протекающие без осложнений, выпадение трубки при МКБ). В поликлинике фельдшера также могут быть использованы для разгрузки участкового врача на приеме больных из группы длительно и часто болеющих (ДЧБ) и (или) температурящих. Для этого им должна быть обеспечена информационная поддержка в виде разработки стандартизованных алгоритмов, методических рекомендаций по СМП, обучение по специальным учебным программам, как в период обучения в медицинском колледже, так и последипломная подготовка на базе станций скорой помощи, имеющих оснащенную учебную базу или на базе специальных учебных центров. Рациональная организация работы фельдшерских бригад и контроль могут быть обеспечены на основе специально разработанных алгоритмов диспетчеров по приему вызовов (отдела 03) и посыла бригад (оперотдел). Целесообразность сохранения или восстановления фельдшерских выездных бригад, в т.ч. и перевозочных, и их соотношение с количеством врачебных бригад -должно быть мотивировано, т.е. основано на статистических и финансово-экономических расчетах, с учетом имеющегося опыта и местных условий, категории станций скорой помощи. По нашему мнению, для городов с миллионным (полуторамиллионным) населением – наибо лее оптимальным удельным весом ФВБ в составе всех выездных бригад – является 15%-20% уровень. Обоснование данного утверждения подробно изложено в разделе III, таблица 6.
II. “СКОРАЯ” И “НЕОТЛОЖНАЯ” ПОМОЩЬ. СУТЬ ПРОБЛЕМЫ
Разделение функций между поликлиниками и станциями СМП и вза-имодействие между ними – одна из самых острых (хотя и “старых”) ключевых проблем здравоохранения (насчитывающая 60 с лишним лет). Неоднократные попытки решить ее, начиная с 1926 г., каждый раз оканчивались неудачей (за исключением, пожалуй, последней реорганизации 2-х служб догоспитального этапа, по приказу МЗ СССР N 404, в 1988 г.) [В.Г. Апанасенко с соавт.,1989, 1994; А.Ю. Шапошников с соавт., 1995; В.Н. Налитов, 1998; Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.1988]. Как показывают события, проблема далека от окончательного разрешения и в настоящее время, что дезорганизует работу как станций СМП, так и поликлиник [В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999; Приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999].
100
Трудности заключаются, прежде всего, в том, что:1) само понятие службы – “неотложная” медицинская помощь
(НМП)-до сих пор не оформлено в медицине и в разделе организации здравоох ранения . Отсюда – двойственное положение “неотложки”, и реорганизационные неурядицы (кому больше принадлежит служба – “скорой” или поликлиникам?). На самом деле (по смысловому содержанию термина -“неотложная”, “срочная”), “НМП” – является родственной службе СМП;
2) в вопросе выбора путей оптимального решения – проблема усугубляется отсутствием среди организаторов здравоохранения, руководителей СМП и амбулаторно-поликлинической службы – единого понимания задач 2-х служб догоспитального этапа и распределения функций между ними в оказании срочной помощи нуждающимся больным. Существует 2 точки зрения и 2 принципа построения системы ургентной помощи на догоспитальном этапе:
I – по месту происшествия:- улица – компетенция станции “СМП”;- квартира – компетенция службы “неотложной” помощи при поликли-
никах;
II. по тяжести повода (жизнеопасные состояния) - компетенция “стан-ции скорой помощи”, независимо от места происшествия.
Две точки зрения имеют свое продолжение и практическое воплощение в разных вариантах организации СМП и НМП в различных городах у нас, и за рубежом в зависимости от объема и структуры обращаемости населения за скорой медицинской помощью (потоки обращаемости).
Основные потоки (контингенты) больных, обращающихся на “ско-рую”, которые необходимо анализировать, чтобы выбрать рациональную форму взаимодействия 2-х служб ДГЭ.
Поток I – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями, обуслов-ленными внезапными заболеваниями или обострением хронических болезней и несчастными случаями, с улиц, общественных мест (17%-15%);
Поток II – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями из квартир (63%-45%);
Поток III – вызовы к больным с хроническими заболеваниями вне обост-рений или с обострениями не жизнеопасного характера, и к температурящим больным без осложнений (т.н. “непрофильный” контингент): 20%-40%, из них 15% составляют лица, не нуждающиеся в скорой медицинской помощи.
Там, где регистрируются высокие (и сверхвысокие) показатели обраща-емости в сравнении со средними по стране (298,7:1000 жителей в 1997 г., исключая столичные города) бригады СМП “обслуживают” все 3потока, а близкие к “средним” показателям – 2 потока (I, II). Там же, где на СМП идет в основном 1-й поток – выявляется и самый низкий интенсивный показатель. Обращает не себя внимание, что из 3-х потоков – первые два объединяет необходимость срочного оказания медицинской помощи больным по
101
жизнеопасным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции “скорой помощи”, независимо от места происшествия – улица или квартира. А 3-й поток больных, не относящийся к экстренным случаям, - прерогатива поликлиники.
Именно здесь кроются причины конфронтации 2-х служб догоспитального этапа и неоправданного увеличения объема и неэффективности работы СМП от 20,0 до 45,0%. И, когда речь заходит о несвойственных функциях для “скорой” и передаче их поликлиникам, то, как правило, имеется ввиду контингент “непрофильных” для СМП больных.
Таблица 4Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой
медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний (Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.88 г.)
1. Новообразования.2. Болезни крови (без гемофилии).3. Хронический алкоголизм.4. Миокардиодистрофия.5. Ревматизм.6. Артриты.7. Гипертоническая болезнь (вне криза).8. Постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический
кардиосклероз без стенокардии.9. Нарушения ритма (постоянные формы).10. Распространенный атеросклероз.11. Хроническая цереброваскулярная недостаточность (кроме СРПА).12. Хроническая сердечная и легочно-сердечная недостаточность.13. Хронические и острые простудные болезни органов дыхания, кро-
ме всех случаев острой пневмонии, ОДН и острых ларингитов у детей.14. Хронические болезни органов желудочно-кишечного тракта.15. Хронические гинекологические заболевания (в т.ч. альго – дисме-
норрея).16. Нейроциркуляторная дистония.17. Радикулиты и другие хронические заболевания периферической
нервной системы (кроме случаев острой герпетической инфекции Н. С. с выраженным болевым синдромом).
18. Хронические болезни мочевыводящих путей.19. Хронические болезни прямой кишки.20. Иная патология, не относящаяся к компетенции СМП.
Примечание. В том числе сюда относятся и необоснованные вызовы СМП, обусовленные дефектами в работе поликлиник (см.табл.2,п.2.3.)
Актуальность и практическая важность данного перечня подтверждена в недавно опубликованных работах в соавторстве с М.А.Кириченко, А.В.Бушуевым (2006,2008гг., раздел VIII).
102
Однако, есть варианты, когда проблема решается иначе. Так, на ССМП г.Санкт-Петербурга при разделении функций между “скорой” и “неотложной” помощью в ведение поликлиник были переданы не только “непрофильные” вызовы, но и “квартирная” экстренная помощь. [В.Г.Апанасенко с соавт., 1989; В.Н.Налитов, 1999; А.А.Карпеев, 1999]. Таким образом, создана при поликлиниках, по сути дела, параллельная служба “неотложной помощи”, объединившая под одной “крышей” разные функции и разные потоки обращаемости. Пример не типичный, а вариант не приемлемый для большинства городских и сельских СМП и поликлиник.
Примечание. По имеющейся информации, Комитет по здравоохранению г.С.Петербурга, учитывая отрицательный 15-летний опыт оказания ЭМП двумя раздельными службами (ССМП – улица, поликлиническая «неотложка» -квартиры), принял решение о реорганизации 2-х названных служб с возвратом к старой форме и воссоединении уличной и квартирной помощи в рамках Станции СМП в 2003 !).
ДВЕ ОШИБКИ В РЕОРГАНИЗАЦИИ ДВУХ СЛУЖБДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА: “СКОРОЙ
И “НЕОТЛОЖНОЙ” ПОМОЩИ
Углубленное изучение истории вопроса, и имеющийся опыт «реоргани-зации» 2-х служб догоспитального этапа [Ю.Н.Кудрявцев, В.Ю.Шило, 1989; А.Ю.Шапошников, М.А.Кириченко, В.А.Фиалко, 1995 и др.] показывают, что в соответствии с историческими и местными традициями в “провинции” не делят экстренную помощь по месту происшествия – на “уличную” и “квартирную”. Так, в г. Екатеринбурге с 1951 г. на случаи с экстренными поводами выезжают бригады СМП, независимо от места происшествия. Для непрофильных больных предусмотрены (подвергающиеся периодической “реорганизации”) пункты продленного приема на дому – ППНД (по старой терминологии – “неотложка”). Все попытки сломать оправдавшую себя систему (а их было 4 за последние 40 лет) - кончались неудачей с негативными последствиями для больных и для обеих служб догоспитального этапа. Вследствие организационной “неразберихи” и подмены функций то одной, то другой службы догоспитального этапа, для “скорой” это оборачивалось увеличением объема обращаемости за счет “непрофильных” больных (при упразднении ППНД). Для поликлиник – передачей им несвойственных функций оказания экстренной (“неотложной”) помощи на квартирах. Создание параллельной службы экстренной помощи (как это сделано в С.Петербурге в 1988г.) ложилось тяжелым бременем на руково - дителей в организационном и финансово-экономическом отношениях, и на участковых врачей – профессионально неподготовленных и не оснащенных для оказания экстренной помощи.
И сейчас, когда вновь официально поставлен вопрос “о четком разде - лении функций “СМП” и “НМП””, т.е. опять о реорганизации 2-х служб догоспитального этапа (в 5-й раз) просчеты начинаются уже на этапе об-
103
суждения проблемы. Делаются не те акценты, оппоненты не понимают друг друга, т.к. говорят на разных языках, не берутся во внимание базовые раз-работки, опыт и ошибки предшественников [Протокол заседания дискусси-оного “Круглого стола” юбил. науч. практ. конф. Екатеринбургской СМП, 1998; В.Зайцева, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999 и др.].
В основе неуспехов реформаторов упомянутых служб ДГЭ лежат две ошибки. 1 ошибка – “терминологическая” – не принимается во внимание тождественность терминов “скорая” и “неотложная” помощь (J.R.Hengers, 1990)/ Неосведомленность или игнорирование исторических обстоятельств появления термина “неотложная” помощь у нас в 20-х годах XX столетия. Тогда, наряду со станциями “скорой помощи”, в силу их маломощности, была создана в городах параллельная служба в виде “пунктов неотложной помощи” при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин “неотложная” (жаргонное выражение “неотложка”) был введен, как условное обозначение новой службы, для отличия от СМП. После передачи всей экстренной помощи (уличной и квартирной) в 30-40-х годах станциям скорой помощи, упразднения службы экстренной помощи при поликлиниках и организации “пунктов медицинской помощи на дому (ППНД)” – для больных с не жизнеопасными заболеваниями, за ними закрепилось старое название (“неотложка”). С тех пор разница между терминами “скорая” и “неотложная” имеет только историческое значение. 2 ошибка – методологическая: К разделению функций между двумя службами догоспитального этапа – СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями подходят не с позиций определения тяжести повода (жизнеопасное состояние), а с позиций определения, прежде всего, места происшествия (улица или квартира). Такое смещение акцентов противоречит и задачам СМП, сформулированным в доктрине “скорой помощи”, и во всех приказах МЗ и Положениях о работе станций скорой помощи, включая Новый приказ МЗ России, 1999 г. [17]. В названных документах оказание скорой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях отнесено к основной функции службы СМП, независимо от места происшествия (улица или квартира). Научно обоснованный подход к проблеме разделения функций между СМП и поликлиническими учреждениями целесообразно строить на принципе разделения больных на 2 категории: 1) с жизнеопасными заболева-ниями (функция СМП независимо от места, откуда обратился больной); 2) с заболеваниями, не представляющими угрозы для здоровья и жизни больного (функция поликлиник и “пунктов помощи на дому” – ППНД, старое название “неотложка”). Эти положения взяты нами из приказа МЗ СССР N 404, 1988 г. Приказ сыграл прогрессивную роль, внеся ясность в принципы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно тогда были восстановлены в правах, упраздненные ранее, “Пункты медицинской помощи на дому” – ППНД в вечернее и ночное время. Наконец, был решен вопрос о разделении функций СМП и поликлиник по оказанию помощи экстренным и не экстренным больным. Таким образом, пресловутая “неотложная помощь” была отделена от “скорой “ и передана поликлиникам в
104
виде ППНД. Внесена ясность и в терминологию: термин “неотложная” помощь – исключен из названия, как станции “скорой помощи”, так и пунктов медицинской помощи. Что и соответствует истинному пониманию и требованиям Приказа МЗ № 404 от 1988 г. (положения которого не отменены в Приказе МЗ № 100, 1999 г. – см. приложения 5 и 8) о разделении функций между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Важность данного принципа организации 2-х служб ДГЭ – подчеркнута и в учебном пособии: “Основы организации СМП” (Т.А. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, С.Петербург, СПб МАПО, 2001, стр.6).Действенность приказа N 404 (который, например, в Уральском регионе был выполнен почти повсеместно), можно проследить по показателям обращаемости населения на ССМП г.Екатеринбурга: интенсивный показатель снизился с 278,4 (в 1988) до 252,1 (в 1995), а по стране (исключая столичные города) с 314,8 (1987) до 298,5 (1994). В основном, за счет “очищения” потока обращаемости от “непрофильных” больных, при почти не изменившейся численности населения [Наши данные, 1988-1995]. Об этом же говорят и данные МЗ РФ: в 1994 г. отмечено сокращение вызовов по поводу хронических заболеваний на 1,1% [Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996: целевая федер. программа, М, 1994].
Поскольку все точки над i расставлены в упомянутом документе, и есть положительный опыт решения данной проблемы с учетом региональных условий, предлагается использовать его службам ДГЭ и в новых условиях. А за дефекты в работе (см. табл.5) каждая служба должна нести не только административную, но и экономическую ответственность (или, наоборот, иметь возможность материального стимулирования медперсонала за хорошую работу) на основании “Договора об экономических отношениях”, заключенного между ССМП и ЛПУ [В.Г.Апанасенко, В.А., Максимов, 1989], что и необходимо предусмотреть в новых минздравовских документах при реформировании указанных служб.
105
Таблица 5
Дефекты в работе ЛПУ, влияющие на деятельность СМП№ п/п Амбулаторно-поликлиническое учреждение Стационар
-в наблюдении и лечении ДЧБ пациентов;-в обеспечении рецептами;-в обеспечении консультациями уз ких специалистов;- в обеспечении лабораторными и нструментальными
Несоблюдение показаний к вызову бригады СМП для перевозки больного.
3 Вызовы бригад СМП участковыми врачами без достаточных оснований.
Вызов специализированной бригады в стационар.
4 Вызовы СМП (первичные и повторные) к больным, обусловленные дефектами организации работы ЛПУ.
Задержка врачами ЛПУ бригады СМП в приемном покое более 15 минут.
5Неудовлетворительная организация работы пункта медицинской помощи на дому, повлекшая вызовы СМП:
- нарушение правил приема вызовов;- нарушение графика работы регистратуры;- невыход врача;- неукомплектованность бригады медицинской помощи на
дому медицинским ящиком-укладкой;- технические причины;- отсутствие телефонной связи;- отсутствие санитарного автотранспорта.
Оказание экстренной медицинской помощи больному в приемном покое силами бригады СМП.
III. ВЫБОР МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ. ВАРИАНТЫ. ВЫГОДЫ И
ПОТЕРИ
Аналитический обзор состояния вопроса по организации оказания скорой медицинской помощи в России и за рубежом – дает представление о пестрой картине существующих принципов и вариантов построения (организационной структуры) СМП и ее взаимодействия с другими этапами здравоохранения.
1. Принципы организации службы СМП
1.1.По географическому признаку:а) городские станции СМПб) сельские пункты, отделения СМП1.2.По принципу взаимоотношения со стационарами и типу
административного управления (и финансирования):а) самостоятельные станции СМПб) объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделе-
ний):- в городах – с многопрофильными больницами (ГБ СМП)- в сельской местности – в составе ЦРБ.
106
1.3. На основе принципа оказания экстренной помощи “по месту проис шествия” с организацией параллельной службы “неотложной помощи” при поликлиниках (с разделением функций между службами догоспитального этапа): а) улица – СМП, б) квартира – НМП
1.4. на основе принципа оказания экстренной помощи по “степени тяжес ти повода” независимо от места происшествия (без создания службы НМП) силами и средствами СМП (экстренные поводы: улица + квартира).
1.5. По принципу ведомственной принадлежности и финансирования:и (или) делением на государственную и негосударственную службу СМП(в Западных странах).
2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)Отечественные модели:2.1. ЛБ + СБ (БИТ) – 2-х уровневая, врачебная модель (с фельдшерс-
кими “перевозочными” бригадами или без них).2.2. ВВБ (БИТ) + ФВБ – а) с преобладанием ВВБ, б) с преобладанием
Зарубежные модели:А. парамедики + врачи-консультанты (СБ) – 2-х уровневая модель с пре-
обладанием парамедиков (США, Израиль, Канада, Австралия, частично Европа). с правом передачи больного ВВБ СМП в необходимых случаях.
В. Врачи общей практики (ВОП) – 1 уровневая врачебная модель (Ев-ропа) с правом передачи больного для транспортировки врачу СМП.
С. ВОП + врач-специалист + медсестра (парамедик) – 3-х уровневая модель с преобладанием врачебных ВБ (Европа).
Следовательно, в основе организации системы скорой медицинской по-мощи лежат 5 принципов, ставших (за долгую историю службы), своего рода, классическими. На них и построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад в различных вариантах с учетом уровня приоритетности вызова, которые в нашей стране и за рубежом имеют и сходство и различие.
Итак, на протяжении многих десятилетий в нашей стране сформи-ровалась и ныне действует, оправдавшая себя многоукладная система оказания СМП. В сложившейся ситуации стратегически наиболее разумным является рациональное использование наиболее перспективных форм деятельности службы.
ВЫБОР ПУТЕЙ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ СМП
А. Критерии разработки модели организации скорой медицинской помощи
1) Место расположения СМП, кол-во жителей:107
- город (до 100 тыс. жителей, до 500 тыс., 500 тыс. и более; от 1 млн. до 1,5 млн.; – мегаполис; – сельскохозяйственный район.
2) Объем выполняемой работы (обращаемость на ССМП, структура).
3) Уровень организации здравоохранения данного района, города (в частности, смежных этапов).
Таблица 6
Б. Варианты моделей СМП№ Модель Виды бригад Уровни
приоритетностиПрименительно к условиям:
I Фельдшерская ФВБ 1 уровневая Сельская местность, ЦРБ
II Врачебная(в сочетании с фельдшерскими перевозочными бригадами или без них)
ВВБ 1 уровневая Средний Город (до 500 тыс.)
III Смешанная 1)ФВБ+ВВБ (с преобл. ФВБ)
2-х уровневая Пром.город (>500 тыс.) с высоким удельным весом вызов. на травмы и несч.случаи.
2)ВВБ+ФВБ (с преобл. ВВБ)
2-х уровневая Город (>500 тыс.) с преобл. вызов. на внез. забол.
3)ЛБ+СБ (БИТ)+ФВБ (<50% ФВБ)
3-х уровневая Крупный город (1,0 млн.-1,5 млн.), где преобл. внезапные заболевания.
4)ЛБ+СБ (БИТ)+ФВБ (50% и более ФВБ)
3-х уровневая Крупный город (мегаполис) с преоблад. уличных случаев.
Из предлагаемых 3-х вариантов моделей наиболее оптимальными, по нашему мнению, являются: I – фельдшерская модель применительно к условиям работы отделения СМП – в сельской местности (ЦРБ) или пункта СМП в поселках и небольших районных городах; и III – “смешанная” – врачебно-фельдшерская модель, 4-х видов: две 2-х уровневых (средн. город) и две 3-х уровневых (применительно к условиям крупного города с 1- 1,5 млн. жителей). Выбор модели зависит от вышеуказанных критериев (условий). Так, при выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад, руководитель должен учитывать не только объем выполняемой работы (т.е. общее кол-во обращений жителей на ССМП), но и структуру обращаемости, а также уровень организации смежных этапов. В частности, необходимо учесть отсутствие или наличие в поликлиниках пунктов медицинской помощи на дому в вечернее время (ППНД) или других форм работы с группой хронических больных, разгружающих СМП от непрофильных больных. Практические вопросы организационного и финансово-экономического характера, безусловно, будут решаться на региональном уровне. Причем, право выбора того или иного варианта модели организации СМП необходимо предоставить главному врачу станции скорой помощи, с последующим
108
согласованием с вышестоящими органами здравоохранения и обоснованием выбранной модели СМП. Что и будет способствовать реальному успеху осуществления реформы СМП.
ВЫГОДЫ И ПОТЕРИ, ОЖИДАЕМЫЕ ПРИ РЕФОРМИРОВАНИИ СЛУЖБЫ СМП
У организаторов здравоохранения, сформулированная новая доктрина скорой помощи, как уже было отмечено, направленная на отход от “мак-симального” объема экстренной помощи и переход на доврачебную меди-цинскую помощь – вызывает тревогу. К такой “перестройке” не готова не только догоспитальная служба, но и еще более – госпитальная база, результаты работы которой с больными зависят напрямую от качества работы СМП, как раз в наиболее сложных и опасных для здоровья больных областях ургентной патологии.
Ввиду указанных обстоятельств и вышеприведенных данных, значение лечебно-диагностической и консультативной деятельности врачебных бригад (с учетом дальнейшего совершенствования их работы) в разумном сочетании с фельдшерскими выездными бригадами (для высвобождения ВВБ от несвойственных функций по перевозке и вызовов к некоторым категориям больных, не нуждающихся во врачебной помощи) – не только не уменьшается, но и возрастает в новых условиях.
Данное положение подтверждает и наш аналитический прогноз, касаю-щийся выгод и потерь, ожидаемых при реформировании службы СМП в условиях действия новой доктрины (отход от принципа “максимального” объема экстренной помощи на ДГЭ). Результаты и последствия ожидаемой перестройки ориентировочно представлены в таблице 7 отдельно по до-госпитальному и госпитальному этапам, по 3 критериям: экономическим, моральным и медицинским. Анализ проводился по 19 показателям работы СМП (уменьшение стоимости 1 вызова, увеличение обращаемости, ухуд-шение качества диагностики, сокращение полноценного объема помощи на ДГЭ, неоправданное увеличение госпитализации, освобождение ВВБ от не-свойственных перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, деонтологические и юридические последствия). Деятельность госпитального этапа оценивалась по 11 параметрам, включающих: увеличение объема работ приемных покоев (ПП), увеличение запущенных форм заболеваний в результате отсроченного лечения, дезорганизацию профильности ургентной госпитализации в стационары, увеличение койко-дней, дней не-трудоспособности, дополнительные затраты на содержание мед. штата ПП, медоборудование. Судя по всему, ожидается преобладание “потерь”. На догоспитальном этапе – по 16 показателям (из 19), на госпитальном – в 10 из 11. Выгоды могут иметь место при “смешанной” модели работы – в виде частичного высвобождения ресурсов ВВБ за счет несвойственных (не врачебных) перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, где фельдшера по алгоритму посыла смогут заменить врачей. Особенно заметные потери (напрасная трата ресурсов – НТР) по большинству крите риев
109
(экономическим, моральным, медицинским) могут произойти на ДГЭ из-за ухудшения качественных показателей (диагностика, сокращение пол - ноценного объема помощи, ухудшение эффективности экстренной помощи и госпитализации).
На госпитальном этапе в виде последствий следует ожидать – увеличе-ние объемов работы медперсонала приемных покоев больниц, увеличение поступления больных с запущенными формами и осложнениями заболеваний, дезорганизацию ургентной госпитализации в специализированные стационары (не по показаниям). То же и в отношении других качественных и количественных показателей работы стационаров. При оценке потерь и выгод реорганизации этапов здравоохранения основное внимание уделяется экономическим и лечебно-диагностическим вопросам и упускается из виду важный вопрос – о деонтологических и юридических последствиях упущений при перестройке работы медучреждений. В условиях расширения прав пациентов на их участие в лечебно-диагностическом процессе (закрепленных в законодательстве РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1) возможно увеличение претензий к врачам, вплоть до оформления судебных исков. В то время, как врачи СМП не объединены до сих пор в соответствующую ассоциа - цию для защиты от необоснованных и (или) чрезмерных юридических и штрафных санкций.
110
Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ВВБ, превалирование ФВБ, отход от модернизации службы СМП (максимального
№ Динамика Эконом. Морал. Медиц. Эконом. Морал. Медиц.1 Объем работы ПП (сорт. и обследов.) + - - - НТР+ + +2 Увеличение штата пр. покоя + - - + НТР+ - -3 Увеличение запущ.форм заболев.и
отсроченн. лечения осложнений+ - - - НТР+ + +
4 Дезорганизация профиль-ности ургент-ной госпи-тал. в спеццентры
+ - - - НТР+ + +
5 Увеличение койко-дня +- - - - НТР+- - +-6 Дней нетрудоспобности + - - - НТР+ + +7 Инвалидизация + - - - НТР+ + +8 Летальность +- - - - + + +9 Ущерб для организации и професс.
взаимодейст-вия ССМП и ЛПУ+ - - - +- + +
10 Дополнит. затраты на оснащение ПП медаппа-ратурой и др. оборуд.
+ - + + НТР+ - -
11 Деонтолог. и юридич. последствия + - - - +- + +Условные обозначения: В графе “динамика”: (+) произойдет, (-) не произойдет, (+-) неясно.В других графах: (+) положительный результат, (-) отрицательный результат, (+-)
неопределенный.
111
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные материалы свидетельствуют о необходимости реформи-рования системы организации скорой помощи в России. Существующие разногласия по поводу путей и методов совершенствования модели СМП могут быть преодолены на базе признания определяющих принципов ре-формирования, включающих: 1) научно-обоснованный подход к форму-лировке доктрины СМП; 2) вариантность в разработке и выборе модели службы 03 с учетом отечественного и мирового опыта; 3) постепенное реше-ние проблем на экономической и клинической основе, с учетом готовности к реорганизации других медицинских этапов.
ПОСЛЕСЛОВИЕ к разделу II
С тех пор как был составлен автором данный аналитический обзор со-стояния службы СМП – прошло 10 лет. На его основе написана и опубли-кована статья: «О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи», В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, ж. «Скорая медицинская помощь» № 3/2000, с.48-50), а также часть материала вошла в I гл. “Руководства для врачей скорой медицинской помощи” (в соавт.с А.Г. Мирошниченко) – ред-ры В.А. Михайлович и А.Г. Мирошниченко, СПб, 2001, 704с. и в 1 гл. Руков.по СМП МЗ РФ под ред.чл.корр.РАМН С.Ф.Багненко, проф.А.Л.Верткина и др/М.2007,483с.
На 3-й Всероссийской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подведены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуждение проблемы на 7 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва 2000, 2001, С.Петербург 2002, 2-х съездов и 8 форумов врачей СМП, так и – межрегионального уровня: г. Омск, 2000; Екатеринбург, 2000,2003; Челябинск, 2001,2008). Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликованных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 8-и монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-2:, и СПб МАПО, 2001 совм. с СМП Екатеринбурга; Москва-1, ГЭОТАР-Медиа,2007; Екатеринбург – 4:; 2001, 2002). Создан Всероссийский консультативный совет СМП, (приказ МЗ РФ № 178 от 31.05.02 г.), назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впервые в истории службы).
• МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены основные позиции и направления дальнейшего развития реформы, отраженные в Проекте отраслевой целевой программы «Скорая медицинская помощь», (коллегия МЗ РФ, 24.12.02 г., приказ МЗ РФ № 93 от 11.03.03 г.):
• 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления): – «об экстрен-ной медицинской помощи как едином специфическом организационно-тех-нологическом комплексе», включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализи-рованный” вид медицинской помощи.
112
• Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП – как службы только догоспи - тального этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других доку-ментах, регламентирующее работу).
Вызывают удовлетворение и появившиеся в печати предложения ряда ведущих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и формулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на приоритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ («сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар»). Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекватный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП.
Подводя итоги 10 летнего периода реформирования службы СМП и учитывая, хотя и скромные, но все, же достижения, в улучшении эффективности функционирования службы СМП на современном этапе, следует отметить весомый вклад в процесс реформирования Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и его руководителя профессора А.Л. Вёрткина. Проведено более 100 конференций в различных городах РФ, 2-х Всероссийских съездов врачей СМП. Удалось «утолить» информационный голод путем издания 2-х журналов, создать современные стандарты СМП, учебные пособия, монографии. Осмысление данного опыта - тем более актуально в преддверии грядущего реформирования, получившего название «модернизации», существующей модели СМП РФ (Приказ МЗ СО № 5586 Н от 02.08. 2010 г.).
2.1.1. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ СМП В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Важным моральным и материальным стимулом в преодолении инерции затянувшейся реформы, направленной на совершенствование системы СМП, явилось Постановление Правительства РФ «О реализации нац.проекта «Здоровье», М.2006. Прежде всего, это сказалось положительно на кадровом составе станций СМП. Так, по данным ССМП г.Екатеринбурга: с 2006 г. наблюдается стабилизация в укомплектованности выездных бригад врачами и фельдшерами: прекратился отток врачей и отмечен приток фельдшеров.
На II Всероссийском съезде врачей СМП (г. Москва, 31.10.2007 г. – 02.11.2007 г.) в докладе зам. министра МЗ и СР РФ Р. А. Хальфина: «Актуальные вопросы организации здраовохранения» - официально представлена 3-х уровневая модель организации СМП России, разработанная ранее нами и опубликованная в соавт. с И. Б. Улыбиным (2000 г.), что отражено в решениях и документах съезда и проекте нового приказа МЗ СР РФ «О совершенствовании деятельности скорой и неотложной медицинской помощи на территории РФ» (декабрь 2009 г).
113
Следует отметить, что принцип разделения функций в оказании ЭМП между ССМП и поликлинической службой, предложенный нами (1987 г.), сформулирован в ст.37.1; 37.2 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (в нов.ред. от 29.12.2006 № 258-ФЗ).
Примечание. Анализ работы за последние 10 лет 2-х этапной 3-уровневой системы организации оказания экстренной медицинской помощи, в крупном промышленном городе (Екатеринбург) - показал эффективность ее функционирования, что отражено во II разделе нашей книги (р.2.2.8, 2.2.12).
На III Всероссийском съезде врачей СМП (М, 2009 г.) основное внимание организаторов здравоохранения было сосредоточено на вопросах управления качеством оказания СМП и др., все еще не решенных проблем, в частности, взаимодействия догоспитального и госпитлаьного этапов.
Эффективное функционирование службы СМП невозможно без четко сформулированной научной доктрины СМП. Этот вопрос продолжает дискутироваться на всех уровнях, но консенсус пока не достигнут [Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г.]
Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины СМП)
1. Выбор оптимальной модели организационной структурыСМП, ориентированной на врачебный вариант укомплектования выездных бригад и оснащение.
1. Мобильность.2. Максимальное приближение помощи к больному.4. Оснащенность ВБ специальным санитарным автотранспортом и
современным портативным медицинским оборудование и медикаментами.5.Эффективность адекватных лечебных воздействий и тактических
подходов с применением современных научно-обоснованных медицинских технологий, стандартов и соблюдением требований этического и юридического характера; возврат к профилактике неотложных состояний
6. Алгоритмизация действий врача (фельдшера) СМП.7. Осуществление безопасной транспортировки больных и
пострадавших с протезированием нарушенных функций, систем жизнеобеспечения в необходимых случаях.
8. Осуществление взаимодействия ВБ как внутриэтапного характера (с выездными бригадами других профилей и диспетчерской службой), так и со смежными медицинскими этапами (поликлиниками, приемными отделениями стационаров), и службой медицины катастроф.
9. Разделение функций в оказании медицинской помощи больным между станциями СМП и поликлинической службой не только на основе определения места происшествия, но и тяжести повода вызова (приоритет).
Авторская версия, 2006 г.
114
10.Обеспечение медицинского персонала СМП современными источни-ками и формами совершенствования профессиональных знаний с использованием комплексной системы информационной поддержки решений врача (ИПР), разработанной на базе кафедр СМП, НПЦ и НИИ СМП, организационно-методических отделов станций СМП.
11. Организация эффективного управления качеством оказания ЭМП.
2.1.2. ПАРАМЕДИЦИНСКИЕ БРИГАДЫ: УНИВЕРСАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ИЛИ ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ
СМП?(очерк)
Одним из базовых принципов и направлений организации службы СМП РФ на современном этапе её развития – является положение о том, что служба СМП России ориентирована на врачебный вариант укомплектования врачебных выездных бригад (ВВБ) и объема оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП). В основу организационной структуры службы положена 3-х уровневая модель и её варианты (подтверждено в документах II съезда врачей СМП -2007, монографической литературе) (Приложение 1).
Однако, в последнее десятилетие в России, всё чаще проявляется тенденция к постепенной замене врачебных бригад (ВБ) СМП в городах – на фельдшерские. Об этом свидетельствует план второго этапа модернизации службы СМП РФ на ближайшие 20 лет, опубликованный на сайте Екатеринбург Он-лайн E1.ru 5 марта 2010 г.(Министр МЗ РФ Т.Голикова и гл.внештатный специалсит по СМП МЗ РФ проф.С.Ф.Багненко). По мнению С.Ф.Багненко выездная бигада СМП должна состоять из 2-х фельдшеров (один из них - водитель).
Впервые такое стремление обозначилось после выхода приказа МЗ РФ № 100, 1999 г., где впервые официально была озвучена данная идея. Этому способствовал финансово-экономический кризис в стране, и кадровый «голод» в отношении врачей (на станциях СМП в средних и крупных городах укомплектованность врачами в среднем - 67%). Увеличение частоты выездов фельдшеров на врачебные вызовы неминуемо привело к росту числа случаев оказания ЭМП в ограниченном (фельдшерском) объеме с 10% до 30% - 50%. Заманчивая, на первый взгляд, идея подпитывается информацией из-за рубежа о все большей распространенности во многих странах Запада - парамедицинской модели скорой медицинской помощи. Наряду с врачебными, главным образом, специализированными бригадами, приводятся данные об эффективности оказания ЭМП парамедицинскими бригадами, несмотря на то, что медицинская подготовка парамедиков - на порядок ниже фельдшеров!
Парамедик (ПМ) – медицинский работник, обладающий навыками первой доврачебной помощи [5,6,7] прошедший краткосрочные курсы
Авторская работа. Публикуется впервые.115
медсестринской подготовки по специальной программе ЭМП (приложение 2). Парамедицинская служба (Ambulance) распространена в странах дальнего зарубежья (главным образом - в Ирландии, США, Израиле), в Австралии (до 60-80% всех типов действующих бригады для оказания ЭМП) и, частично в Европе, где функционирует смешанная модель (ПБ+ВВБ).
Парамедики работают в составе бригад СМП, как в качестве помощников врача, так и самостоятельно в парамедицинских бригадах, но всегда под контролем врача – специалиста дистанционной консультативной службы.
Идея возникновения парамедицинских бригад (ПБ) с вытеснением врачей из системы оказания ЭМП на догоспитальном этапе возникла и была реализована более 40 лет назад в Ирландии (1966 г.) в связи с дорогостоящей врачебной СМП (парамедик обучается 2-12 мес., в среднем 6 мес., а врач – 6 лет) и увеличением в 60-х годах повсеместно выездов СМП в средних и крупных городах на техногенные и сердечно-сосудистые катастрофы, случаи внезапной смерти (где фактор времени играет решающую роль, и буквальном смысле «промедление смерти подобно»!).
Решение этих проблем относится к компетенции 2-х этапной системы СМП, а результативность зависит от уровня организации всего здравоохранения и, особенно его поликлинического звена (т.н. «квартирная» помощь). За рубежом для выполнения такой «буферной» функции между пациентом и СМП при внезапных заболеваниях в квартирах – была организована служба семейного врача (врач общей практики – ВОПР). Таким образом, служба СМП за рубежом освобождена от несвойственных функций.
Иная ситуация в России. Здесь до сих пор нет четкого разделения функций между службой СМП и поликлиниками в обслуживании больных не только по месту происшествия, но и по тяжести повода, и выезды на квартиры составляют более 80% всех вызовов. Из них удельный вес необоснованных («непрофильных») вызовов в городах – 30%, а в сельской местности – более 60%.
60-е годы XX столетия ознаменовались для Советского Союза и западных стран важными преобразованиями в здравоохранении: у нас - создание специализированных бригад СМП с консультативными функциями, (опередивших страны дальнего зарубежья на 10-12 лет) и специализированных стационарных центров ЭМП с отделениями интенсивной терапии и реанимации. В западных странах модернизация госпитальной базы выразилась, прежде всего, в создании супероснащенных приемных покоев («emergency departаmеnt»). По своему значению и результатам - преобразования 2-х этапной системы СМП – приравниваются к достижениям мирового уровня в области современных технологий.
Кадры врачей специалистов были сосредоточены в специализированных бригадах СМП и госпитальных центрах, готовых к оказанию квалифицированной ЭМП больным с жизнеопасными состояниями и травмами (доставленным бригадами СМП) с применением высокоэффективных медицинских технологий (тромболитической терапии, интервенционных методов и др.) Их результативность напрямую зависит от
116
фактора времени. И здесь позитивную роль, особенно на догоспитальном этапе, сыграли новые организационные формы (указанные выше), обеспечившие решение проблемы своевременного прибытия к больному, оказания необходимой медицинской помощи и безопасной транспортировки в профильный стационар.
Приведем некоторые цифры, иллюстрирующие зависимость эффективности лечения пациентов с жизнеопасными заболеваниями от момента заболевания (приступа) до начала лечения [14].
Так, 79% из числа умерших от инфаркта миокарда – погибают в первые сутки госпитализации;
- 1 минута задержки в проведении тромболитической терапии – отнимает 11 минут жизни у больного инфарктом миокарда;
- в результате предпринятых усилий в крупных клиниках РФ удалось снизить летальность от инфаркта миокарда – с 25% (1960) до 17,7% (1970), а затем - в некоторых клиниках до 13,0% [Екатеринбург, 2007, в США - до12%, Украина - до 18.5%].
Дальнейшие усилия по снижению летальности от сердечно-сосудистых катастроф натолкнулись снова на «временной барьер». Стремление к его преодолению привело организаторов здравоохранения, кардиологов и специалистов СМП к необходимости пересмотра некоторых традиционных организационно-методических и тактических подходов.
Во-первых, определение критического времени (в течение которого еще возможно предотвратить неблагоприятный исход болезни), получившего условное название – «золотой час». Правило «золотого часа» нацеливает на сокращение временного промежутка.
Для СМП – между поступившим вызовом пациента и его доставкой в профильный стационар: пациент→СМП→стационар - в двух вариантах:
1 вариант – от 30 минут до 1 часа (линейная бригада)2 вариант – до 1,5 часа (при системе вызова спецбригады опосредованно
– врачом, фельдшером выездной бригады).- Для стационара - период «дверь-игла» от 10 мин. до 20 мин.Примечание 1.Эти данные совпадают с временными критериями работы СМП в странах
дальнего зарубежья .Во-вторых, в РФ для ускорения прибытия специализированных
(кардиологических) бригад СМП к пациенту понадобилось изменение принципа направления СБ на вызов не опосредованно (по вызову другого врача или фельдшера – принцип консультативного вызова), а непосредственно – по вызову пациента (т.н. «первичный посыл»). Это привело к сокращению временного барьера: пациент→СМП→стационар в 2 раза [16].
В третьих, в тех же целях, с учетом широкомасштабности заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и развитием критических состояний, ростом дорожного травматизма (в т.ч. с летальными исходами) в начале 60-х годов ХХ века возникла идея в Ирландии и др.западных странах использовать «парамедиков» [ПМ], а в РФ – фельдшеров, в т.ч. в составе «бригад
117
экстренного реагирования» - «БЭРы» (трассовая служба медицины катастроф). В самое последнее время в связи с «пробками» на дорогах в некоторых странах (Англия) появились новые средства передвижения парамедиков – на велосипедах. В результате время доезда до больного снизилось и составляет 3-8 минут.
Специфика условий догоспитального этапа (СМП) (в сравнении с обстановкой в больнице) характеризуется тремя дефицитами, оказывающими существенное влияние на качество ЭМП:
1) дефицит времени (цейтнот)2) дефицит ресурсов (ограниченный набор медоборудования, в частности,
диагностического, и медикаментов;3) дефицит клинической информации (олигосимтоматика, атипичность
течения болезни в I – острой стадии, больной без сознания и др.).Кроме того, препятствуют принятию правильных диагностических и
лечебно-тактических решений - трудности не только сбора, но и интерпретации клинических и параклинических признаков болезни в связи с ограниченными возможностями в этой области средних медицинских работников (особенно парамедиков).
Изложенное выше диктует необходимость обеспечения медицинских работников догоспитального этапа данной категории полноценной организационной и информационно-методической поддержкой для принятия правильных диагностических и лечебно-тактических решений (ИПР), включая транспортировку пациентов, а для рациональной работы всей службы СМП – обеспечение оперативного управления ресурсами и информацией на основе АСУ (прежде всего диспетчерской службы).
Этим целям служат:А. Организационные технологии. К ним относятся:- контроль и консультативная помощь парамедикам со стороны врачей-
консультантов, как в очном, так и в дистанционном режиме (по принципу – «доставка больного к врачу, а не врача к больному»). На базе широкого развития в западных странах телеметрической связи и специальных приборов с возможностью дистанционной передачи клинической и параклинической информации от пациента с места происшествия (вплоть до телевизионного изображения) в консультативный центр. Двусторонняя связь обеспечивает возможность парамедикам принять верное решение по оказанию ЭМП и дальнейшей тактике: оставить на месте или транспортировать в соответствующий стационар, действуя по строго заученным алгоритмам (оксигенотерапия, обезболивание, катетеризация вен, дефибрилляция, а по последним данным – системный тромболизис).
Б. Информационно-методические технологии .В процессе более чем 40-летнего периода накопления и изучения
международного и отечественного опыта организации и оказания скорой медицинской помощи самостоятельно работающими парамедиками и фельдшерами в системе СМП - стало ясно, что в связи с особенностями догоспитального этапа и ограниченными возможностями врачей первого
118
контакта и, прежде всего, средних медицинских работников в распознавании сложных заболеваний, – традиционные клинические принципы и методы диагностики и интенсивной терапии критических состояний в этих условиях невыполнимы.
В результате поисков приемлемых путей решения вышеуказанных проблем – разработаны принципиально новые методические подходы и алгоритмы осуществления лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе:
1) из 2-х вариантов диагностических подходов: нозологического («от диагноза к симптомам») и «синдромного» («от симптомов к диагнозу») предпочтение было отдано «синдромному» подходу;
2) сформулированы лечебно-тактические алгоритмы: «Scop and run» («хватай и беги», иначе говоря, - транспортируя – лечи!)в
западных странах;3) позднее – с усовершенствованием дистанционной связи – для
парамедиков появился вариант: «stay and treat» («стой и лечи»), т.к . при первом «варианте» (испробованном в начале 60-х годов и в СССР) – заметно увеличилось количество летальных случаев – в санитарных автомобилях при транспортировке больных.
В связи с этим следует подчеркнуть своевременность и оправданность разработки более упрощенной (синдромной) классификации острых форм ИБС и нового клинического определения двух нозологических форм заболевания: «острый коронарный синдром» - I тип (со стойким подъемом сегмента S-T – инфаркт миокарда); II тип (без стойкого подъема сегмента S-T – нестабильная стенокардия). (Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества - ЕКО, М.2001). Значение данной «классификации» для практической кардиологии обусловлено тем, что парамедики и фельдшерские бригады СМП все более широко привлекаются к оказанию ЭМП (от 50% до 80% - за рубежом – парамедики, и от 20% до 60% в РФ преимущественно в сельской местности). Не исключено, что эти мероприятия позволят решить проблему сокращения времени от начала тромбоэмболических заболеваний до момента оказания неотложной помощи в этих случаях уже на догоспитальном этапе (вплоть до введения тромболитических препаратов).
Особую актуальность синдромная «классификация» ОКС и схематичность ЭКГ признаков ИБС, указанных в классификации (при обязательном сопоставлении с клиническими симптомами), приобретает в РФ, где консультативная помощь врачей, особенно в дистанционном режиме, обеспечена недостаточно и средним медработникам приходится самостоятельно принимать лечебно-диагностические решения.
Примечание 2.Параллельно с западными странами в последние 20 лет у нас разработана
«комплексная система информационной поддержки решений врача (фельдшера)» (ИПР), включающая: «Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений», концепцию «триединого принципа» осуществления
119
лечебно-диагностического процесса, принципы и методы решения тактических проблем на догоспитальном этапе (1991-2009 гг.) [10,16,17].
Примечание 3.В применении на практике указанных принципов и методов
осуществления лечебно-диагностического процесса - наиболее рациональным является принцип дифференцированного выбора форм и методов применительно к типу бригад СМП, тяжести состояния больного и условий (ситуаций) оказания ЭМП (улица, квартира и т.д.).
Обсуждение проблем - целесообразности и возможности создания парамедицинской модели оказания СМП на территории РФ
I положение – 10-летний период реформирования службы СМП в России – показал несостоятельность идеи повсеместной замены врачебных выездных бригад (ВВБ) – фельдшерскими (ФВБ), обозначенной в приказе МЗ РФ № 100, 1999 г. В ходе прошедших дискуссий по такой сложной проблеме на всех уровнях (местного и всероссийского масштаба), всестороннего обсуждения материалов отечественного и зарубежного опыта организации СМП догоспитального этапа (в т.ч. и допущенных ошибок), - принята и утверждена (разработанная авторами из Екатеринбурга - В.А.Фиалко и И.Б.Улыбиным, 2000 г.) – многовариантная 3-х уровневая смешанная организационная модель СМП. Она оказалась универсальной, и достаточно гибкой, - учитывающей многоукладность отечественного здравоохранения (см. приложение 1, а также Р.II, список литературы ТМ). И. если улучшение эффективности организации СМП заторомзилось, то это связано с некачественной работой поликлинческой службы.
II положение – применительно к российским условиям обсуждение целесообразности «парамедицинской модели», не имеет смысла т.к. в средних городах (от 100 до 500 тыс.жителей) и крупных городах (>500 тыс. жителей), удельный вес ВВБ составляет, соответственно от 20% до 80% от всего количества выездных бригад, а в сельской местности, издавна наиболее распространенным типом организационной модели выездных бригад СМП является одноуровневая фельдшерская модель (68% территорий), наиболее близкая к парамедицинскому варианту. Экстренная медицинская помощь ФВБ в 30% случаев оказывается больным недостаточно эффективно вследствие её неадекватности, но все, же качество ЭМП выше, чем у парамедиков!
III положение – системные преобразования, каковыми являются изменения организационной модели выездных бригад и переход на парамедицинскпй вариант, возможны при условии не только соответствующего финансирования, но и структурной реорганизации всех медицинских этапов, взаимодействующих со службой СМП и влияющих на эффективность её работы.
Речь идет о 2-х кардинальных, но нерешенных до сих пор проблемах, связанных:
120
- во-первых, с неэффективной работой поликлинических врачей с группой хронических больных терапевтического профиля; удельный вес вызовов на ССМП этой группы больных составляет 80% всех обращений, из них 30% - необоснованных, т.к. больные не нуждаются в ЭМП. Тогда как зарубежная служба СМП освобождена полностью от напрасной траты ресурсов (выезды на квартиры) за счет более эффективной службы врача общей практики (ВОПР);
- во-вторых, с недостаточной готовностью приемных отделений больниц (и оснащенностью 67-70%) в городах к оказанию преемственной ЭМП на современном уровне – больным, доставленным на госпитализацию ВБ СМП;
- и высоким процентом направления больных на госпитализацию (от 20% до 35%) , что связано с 1-й проблемой, а также с гипердиагностикой врачей и фельдшеров (% отказов в госпитализации от 20% до 38%).
Выводы1. Парамедицинская модель организации СМП, распространенная в
странах дальнего зарубежья, за более чем 40-летний период существования, зарекомендовала себя как наиболее экономичная и мобильная. сыгравшая определенную положительную роль, прежде всего, в решении проблемы преодоления временного барьера и улучшении результатов лечения таких жизнеопасных заболеваний как инфаркт миокарда, ТЭЛА и др. критических состояний.
2. Как показывают материалы, парамедицинский вариант СМП не является универсальным.
3. В РФ, судя по всему, нет ни острой необходимости, ни реальных возможностей для внедрения парамедицинского варианта организации СМП в полном объеме. Для перехода на т.н. «дешёвую» модель СМП (ПМ) нужна коренная перестройка всех медицинских этапов и, прежде всего, поликлинической службы и приемных отделений больниц – в средних и крупных городах – со значительными финансовыми затратами (исключением может быть станции СМП, издавна обслуживающая преимущественно уличные случаи).
4. Положенная в основу организации службы СМП в РФ – 3-х уровневая модель организации и оснащения выездных бригад (2000 г.), обладающая достаточной гибкостью, укоренилась и обеспечивает необходимое качество оказания ЭМП населению. Нельзя не считаться и с психологией городского населения России, где вызов СМП традиционно связан с приездом врача.
5. В то же время элементы и некоторые принципы работы зарубежных парамедицинских бригад целесообразно использовать и в Российских условиях: - при подготовке медперсонала бригад экстренного реагирования (БЭР) в медицине катастроф, - для сельских ФАП; - организация консультативных центров на станциях СМП, ЦРБ для самостоятельно работающих фельдшеров, оснащенных необходимыми телеметрическими приборами.
121
Приложение к очерку (1)
Отечественные и зарубежные модели организации СМП
Отечественные модели (на основе 3-х уровневого принципа):- одноуровневые (фельдшерская в сельской местности);- смешанные (врачебно-фельдшерские) 2-х уровневые (ВВБ + ФВБ);- 3-х уровневые (СБ + ВВБ + ФВБ).Зарубежные модели:- одноуровневые (парамедицинские) – Ирландия, США, Австралия,
Япония;- либо смешанные (врачебные + парамедицинские) - Европа, Израиль.
Приложениек очерку (2)Формы организации оказания скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе РФ
I . Основные.1) Станции скорой медицинской помощи (СМП) на основе 3-х уровневого
принципа моделирования (см. выше).2) Пункты медицинской помощи (продлённого приема) на дому при
поликлинике (т.н. службы «неотложной помощи») – ППНД.3) Центры медицины катастроф (ЦМК) – существуют и другие виды
организации срочной догоспитальной медицинской помощи.II. Другие виды организации срочной доврачебной медицинской помощи
на догоспитальном этапе.До сих пор нет общепринятого термина для обозначения этих видов
внебольничной помощи [В.Л.Радушкевич, Л.И. Дежурный// Скорая мед.помощь-2000. № 1.с.34-37].
В связи с этим здесь приводятся градации видов доврачебной помощи по версии автора:
1) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь: (I-й уровень – ПДПМП -1 к):
- Срочная медпомощь, оказываемая фельдшером;2) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь (II
уровень – ПДМП- II к): срочная медпомощь, оказываемая медсестрой (парамедиком в заруб.странах);
3) Первая (доврачебная) срочная (неквалифицированная) медпомощь (III уровень – ПСМП- III н): срочная медпомощь, оказываемая лицами из формирований немедицинского характера (пожарные, МВД, поисково-спасательные отряды и др.).
122
2.2. ДВУХЭТАПНАЯ СИСТЕМА «СЛУЖБЫ СКОРОЙМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» – В ПРОШЛОМ
И НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ
2.2.1.ОБ ОПЫТЕ РАБОТЫ И УРОКАХ БЮДЖЕТНОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ГОРОДСКОЙ СТАНЦИИ И БОЛЬНИЦЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. СВЕРДЛОВСКА
Административно-бюджетное объединение одной из старейших и круп-ных станций в стране – с городской клинической больницей скорой меди-цинской помощи в 1,5 миллионном городе (приказ № 265 от 29.04.80 г.), явившееся следствием шаблонного подхода к этой проблеме руководства здравоохранения, – за 6 лет (1981-1986 гг.) совместной работы привело к ухудшению как материальной, так и всех основных показателей работы СМП и, прежде всего, оперативности в оказании экстренной медицинской помощи больным, потере самостоятельности и престижа не только у населения, но и у медицинских работников города.
Такое объединение оказалось несостоятельным по всем основным позициям:
- несоответствие критериям рациональной организации управления при слиянии двух крупных медицинских учреждений, громоздкость и сверх-централизация при штате более 3000 медицинских работников;
- некомпетентность руководства объединения в вопросах организации догоспитального этапа службы скорой помощи;
- несоответствие структуры и профиля отделений ГКБ СМП на 1010 коек требованиям, предъявляемым к подобного рода медицинским учреждениям;
- неосуществимость принципа преимущественной госпитализации урген-тных больных в одну-единственную БСМП в 1,5 миллионном городе в связи с ограниченной пропускной способностью больничных отделений (не более 17%-20% от общего количества нуждающихся в неотложной госпитализации);
- нереальность организации взаимной циркуляции врачей догоспиталь-ного и госпитального этапов из-за неукомплектованности врачами и разницы в заработной плате;
- несостоятельность ГКБ СМП на момент объединения и в дальнейшем как руководящего центра по организационно-методической работе (особенно, в вопросах СМП на догоспитальном этапе) в масштабах города из-за отсутствия достаточно мощного оргметодотдела;
- отставание в развитии догоспитального этапа службы скорой помощи в ряде важнейших разделов на 6 лет (внедрение АСУ, развитие бригад интенсивной терапии, специлазированной службы, оптимизация работыли-нейных бригад, диспетчерской службы и др.).
Положительные сдвиги в организации и работе городской станции скорой В соавт. с А.Ю.Шапошниковым. Доклад на Пленуме Научного Совета АМН СССР по проблемам скорой помощи, Челябинск, 28-29 мая, 1987
123
медицинской помощи за последние 3 года (1987-1990 гг.) после разъединения с ГКБ СМП (1.04.87 г.):
- получение ССМП в 1989 г. статуса объединения «Скорая медицинская помощь» и организация новых служб: создание при станции отдела АСУ, внедрение «АСУ-скорая помощь» с алгоритмизацией работы диспетчерской, создание оргметодотдела для оказания методической помощи станциям и отделениям в районах области, компьютеризация основных процессов по сбору и обработке информации в области управления работой диспетчерской и выездных бригад;
- увеличение втрое возможности направления врачей и фельдшеров на ФУВ и курсы повышения квалификации;
- стабилизация текучести кадров (укомплектованность врачамив 1987 г. – 68,7%, в 1990 г. – 72,4%);
- повышение уровня и качества оказания экстренной медицинской по-мощи; снижение среднего времени ожидания бригад в адресе с 29,7 до 18,7 мин., улучшение своевременности выезда бригад с 66,7% до 76,7%, увеличение обеспеченности экстренной специализированной медицинской помощью населения с 68,0% до 81,0%, уменьшение среднего % диагности-ческих ошибок у врачей и фельдшеров с 8.6% до 6,7%, уменьшение числа обоснованных жалоб на работу СМП в среднем за год с 29 до 10;
- активное внедрение на СМП элементов хозяйственного расчета и пе-ревод (с 1989 года) всех функциональных подразделений на работу в условиях нового хозяйственного механизма (включающего и форму коллективного подряда);
- увеличение возможности материального стимулирования сотрудников СМП; за 2 последних года выплачено премий медицинским работникам за высокие качественные показатели на сумму – 320 тыс.рублей (за 6 лет работы в объединении СГКБ СМП сумма выплаченных премий составила 11 тыс.рублей);
- активизация научно-практической деятельности врачей: за 1987-1990 год в местной и центральной печати опубликовано 11 научных статей и те-зисов, 7 методических пособий для врачей и фельдшеров СМП, защищена 1 кандидатская диссертация.
ВЫВОДЫ
1. К вопросу об организации объединения станции и больницы скорой медицинской помощи следует подходить дифференцированно (как в отношении структуры, так и формы объединения: функциональное, адми-нистративно-бюджетное) с учетом категории медицинских учреждений, предшествующего опыта работы, материально-технической базы, величины города.
2. В крупном промышленном городе с населением 1 млн. жителей и выше (и количеством вызовов в 1 год более 200000) более прогрессивной формой является организация службы скорой помощи по типу функцио-нального взаимодействия районных БСМП и подстанций СМП на хоздо-
124
говорной основе. (РЗФО ** – Пр. ГЗО № 187 от 25.06.1988г., разработана на основе идеи авторов СМП).
Одним из главных критериев, определяющим форму организации службы СМП в каждом городе (объединенные или самостоятельные станции и БСМП), является сравнительный объем выполняемой работы на до-госпитальном и госпитальном этапах. Тот этап (или медицинское учреж-дение), где объем работы превалирует и должен быть ведущим звеном и иметь приоритетное значение в вопросах скорой помощи.
3. Обязательным условием успешной работы объединенной СМП и БСМП является назначение на руководящие должности лиц, компетентных в вопросах не только госпитального, но и догоспитального этапов.
** РЗФО – районные зональные функциональные объединения подстанций с районными стационарами и поликлиниками.
2.2.2. ПЕРВЫЕ ИТОГИ РАБОТЫ ОБЪЕДИНЕНИЯ СМП В УСЛОВИЯХ АСУ - «СКОРАЯ ПОМОЩЬ»
Необходимость внедрения АСУ – скорая помощь в Екатеринбурге была продиктована:
1. Несовершенством традиционных методов управления скорой помощью в большом промышленном городе, неудовлетворительной системой приема вызовов, отсутствием единой системы показателей деятельности СМП.
2. Неудовлетворительными результатами деятельности станции скорой помощи по таким показателям как своевременность выезда и доезда бригад, нагрузка, среднее время нахождения на вызове и т.д.
В связи с этим, наше внимание привлекла система «совершенствования функциональной и информационной структур управления станции скорой медицинской помощи», (АСУ – «Скорая помощь»), разработанная проф. В.М. Тавровским (1983) и внедренная к 1987 г. на СМП в ряде городов (Новокузнецк, Новосибирск, Улан-Уде, Пермь, Тюмень, Барнаул).
Примечание. Впервые автору «Тактической медицины» удалось позна-комиться с системой В.М. Тавровского на СМП в г. Новокузнецке (гл. врач А.З. Виноградов), во время целевой командировки в 1983 г. С самим проф. В.М. Тавровским – первая встреча состоялась в г. Тюмени, 1986 г.
Опублик. в соавт. с А.Ю. Шапошниковым, В.И. Белокриницким, И.Б. Улыбиным, М.А. Кириченко, А.Д. Жучковой.// «30 лет специализированной службы СМП г. Екатеринбурга» Сб. матер. конфер. станции скорой медицинской помощи Союза – Екатеринбург: ГУ30 Свердл. обл.; объединение «Скорая мед. помощь». – 1991 с. 37-40. Использованы дополнительно материалы И.Б.Улыбина, М.А. Кириченко, И.В.Лишнего, В.В.Зинина. «Совершенствование процессов оперативного управления ресурсами и информацией СМП». // Сб.матер.юбилейной науч.пр.конф., посв. 75-летию Екатеринбургской СМП. Екатеринбург: ГУЗ, УГМА, МУ «ССМП». – 1998г. С. 34-37.
125
В основе новой системы лежит принцип алгоритмизации действий дис-петчера отдела 03 (который приобретает приоритетное значение), эвакуатора, выездного врача, а также кодифицированный сбор и автоматическая обработка информации.
Введение алгоритмов позволило снизить субъективный компонент, кото-рый сказывался особенно отрицательно на работе отдела «03» и оперотде-ла. Врачам же это дало возможность применения научно-обоснованных методов оказания помощи. В отличие от традиционных способов управления деятельностью медицинского персонала выездных бригад СМП коренным образом менялась сущность анализа их работы: выборочность контроля, анализ работы по отклонениям, выявление ресурсов и причин их потери на основе –экспертной оценки карт вызова..
Информация выдавалась в виде суточных, месячных, квартальных и других сводок. Поскольку модель системы была разработана для СМП относительно небольших городов (с населением не более 500 тыс. человек) с несколькими подстанциями и рассредоточенными на них специализированными бригадами, в ней явно не были учтены особенности организации службы СМП в 1,5 миллионом городе: Объем обращаемости более 300000 вызовов в год, большее число подстанций (12), превалирование основного массива вызовов в 5 районах города (из 7), меньшая «засоренность» непрофильными вызовами (по сравнению с теми городами, где была уже внедрена АСУ и т.д.)
По понятным причинам, г. Екатеринбург не мог полностью вписаться в рамки системы: во-первых, целесообразно было рассредоточение не всех специализированных бригад, а ограничиться БИТ; во-вторых, нереальным оказалось перекладывание всего объема круглосуточного рабочего контроля (РК) за бригадами (при наличии 12 заведующих подстанциями) полностью на плечи 2-х старших врачей диспетчерской. Члены «группы внедрения» в процессе введения АСУ, уже на первых этапах проводили также коррекцию алгоритмов действий диспетчеров «03» с учетом местных условий (ситуация 66-К, детские ситуации), а также алгоритмов эвакуаторов (алгоритмы «посыла» бригад), без чего невозможно было наладить эффективное функционирование АСУ.
Первые результаты не замедлили сказаться. Из 13 проанализированных показателей деятельности СМП в 10 были достигнуты положительные ре-зультаты за сравнительно короткий срок – 1,5 года.
Особенно, заслуживает внимания улучшение своевременности выезда бригады – на 4,3%, сокращение времени ожидания бригады – до 18.7 мин., что меньше нашего прежнего результата на 2,4 мин. и меньше Пермского на 3,1, Новосибирского на 6,9%. На этот показатель влияет, и сокращение необоснованного времени пребывания на вызове, в среднем на 4 мин.
Алгоритмизация работы диспетчерской привела к повышению «точности предположения повода» вызова и совпадения его с окончательным диагнозом врача до 81,3% (в 1986 году от 40 до 68%). Это позволило по-новому
126
использовать спецбригады и направлять их первично по вызову населения, что значительно ускорило и расширило возможности оказания квалифици-рованной помощи. Резко сократилось количество жалоб на диспетчерскую: с 19 в 1986 г. до 2-х (!) в 1989 г. В результате более рационального исполь-зования бригад появилась возможность сократить до 20 линейных бригад (без ухудшения качества оказания помощи). Экономический эффект составил 480000 руб. при минимальных затратах на внедрение АСУ.
В процессе эксплуатации выявлен ряд недостатков системы В.М. Тавровс-кого. Кроме указанных выше, – еще и статичность, недостаточная оперативность в выдаче результатов деятельности СМП не ранее, чем через 1 сутки, громоздкость процесса подготовки закодированных карт вызова к автоматической обработке и их задержка на ВЦ, приводящая к помехам в своевременном проведении анализа дефектов медперсонала зав. подстанциями и к отсрочке принятия необходимых решений руководством СМП. Таким образом, исчерпавшая себя к 1990 году, система В.М. Тавровского и появившиеся материальные возможности создания собственного отдела АСУ и приобретения компьютерной техники, – привели к необходимости поиска более совершенных вариантов АСУ – «Скорая помощь». Новый тип АСУ – «Скорая помощь», внедрение которой осуществляется в настоящее время (с февраля – марта 1991 года), разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте непромышленной сферы (ВНИИНС, г. Москва). При разработке и внедрении новой АСУ (получившей название АDIS – автоматизированная диспетчерская) учтен накопленный опыт работы с предыдущей системой с сохранением некоторых ее принципов: алгоритмизация диспетчерской (с изменением ситуации и алгоритмов диспетчера отделов – «03» и эвакуаторов), приоритетность отдела 03 в определении профиля вызова и направляемой бригады СМП и др. Существенными отличиями новой системы являются:
- компьютеризация диспетчерской службы, исключающая необходимость ведения лишней документации в диспетчерской;
- использование в качестве первичного документа для сбора информации карты регистрации вызова (фишки);
- упрощение и унификация перечня показателей работы диспетчерской, выездных бригад и всей СМП в целом;
- обеспечение в оперативном режиме максимальной информативности на экране дисплея для диспетчера: характер вызова, его повторность (инфор-мация хранится в памяти ЭВМ до 3-х суток) и выдача решения по профилю бригады с учетом предполагаемого диагноза, расстояния до вызова, а так же – времени пребывания бригады в адресе;
- исключение направления 2-х бригад в один адрес;- обеспечение выдачи оперативной информации по основным показате-
лям деятельности СМП в течение 30 минут после окончания работы смены; – для эвакуатора и старшего врача обеспечение возможности получения информации о «состоянии» бригады в данный конкретный момент – на вызове у больного, в пути, госпитализация больного или окончание обслуживания
127
вызова (в том числе обед, ремонт и т.д.);- выявление «непрофильных» больных, часто обращающихся на СМП;- получение в автоматическом режиме статических данных и другой ин-
формации, необходимой для анализа – лечебно-диагностической деятельности выездных бригад (выборочно или в полном объеме суточных, ежемесячных и других сводок);
- включение справочного бюро и отдела госпитализации в единую авто-матическую систему получения, обработки и выдачи информации.
При опытной эксплуатации АСУ ВНИИНС – новая система показала свои преимущества не только как более оперативная система управления службой СМП, но и как метод, позволяющий повысить эффективность оказания экстренной помощи больным на необходимый уровень на догоспитальном этапе.
Таким образом, первый опыт работы СМП в условиях АСУ, приобре-тенный в последние годы, начиная с внедрения системы В.М. Тавровского, сыграл свою положительную роль, как в приобретении руководителями СМП навыков управления нетрадиционными методами, так и в психологической адаптации коллектива к работе в новых условиях.
Примечание. При дальнейшем совершенствовании системы АDJS в базу данных для оперативного и отсроченного анализа не только старших врачей диспетчерской, но зав. подстанциями, старших специалистов спецбригад – были включены: – % летальных случаев в присутствии линейной бригады, специализированной бригады, программа «Поисковый вызов». Эти и другие данные (в том числе об отклонениях от лечебных и тактических установок) старший врач получает каждые 3 часа и имеет возможность оперативно принимать важные решения.
2.2.3.ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ И ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАПЫ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРЕОДОЛЕНИЕ
“ДОМИНАНТНОГО СИНДРОМА”*(К ИСТОРИИ ВОПРОСА)
ОЧЕРК
Преобразования в системе “Скорой медицинской помощи” России, на-чатые 3 года назад с выходом приказа МЗ РФ № 100, 1999 “О совершенс-твовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ” – не-мыслимы без параллельного совершенствования организации 2-х этапов, непосредственно участвующих в оказании помощи больным с ургентной патологией: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их взаимопреемс-твенной и взаимотерпимой работы.
Целью настоящей работы является попытка проанализировать не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые аспекты, тормозящие (одни напрямую, другие подспудно) формирование эффективного взаимодействия 2-х основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП).
128
I-й период реформы к настоящему времени закончен. На 3-й Всероссий-ской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подведены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуж-дение проблемы на 6 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва (2000, 2001), С.Петербург (2002), так и – межрегионального уровня: г. Омск, (2000); Екатеринбург, (2000), Челябинск, (2001)).
Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликованных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 3-х монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-1:, и СПб МАПО, 2001 совм.с СМП Екатеринбурга; Екатеринбург – 2:; 2001, 2002). Создан Всероссийский координационный совет СМП, назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впервые в истории службы).
МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены 2 основные позиции и направления дальнейшего развития реформы:
1. Одобрена и рекомендована (исходя из реалий многоукладной струк-туры службы) – 3-х уровневая (смешанная) врачебно-фельдшерская мо-дель организации станции СМП, – как основная для крупных городов, разработанная и предложенная авторами Екатеринбургской СМП. (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999, 2000) 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления) об экстренной медицинской помощи как едином специфическом организационно-технологическом комплексе, включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализированный” вид медицинской помощи.
Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, пре-емственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).
Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, пре-емственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).
Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП – как службы только догоспи тального
129
этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других документах, регламентирующих работу службы).
Нельзя не согласиться с появившимся в печати предложением ряда веду-щих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и формулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на приоритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ (сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар).
Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекватный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП.
Нужны и более современные формы организации и функционирования 2-х этапной системы – с непременным взаимодействием ССМП (помимо рутинной работы с поликлиниками и стационарами) – с научно-клинической базой (там, где она есть). Одной из таких форм может стать действующая в г. Екатеринбурге с 1997 г. Научно-практическое и организационно-методическое объединение (на «функциональной» основе) на базе: СМП + Уральская Государственная медицинская академия (ряд ведущих кафедр); НИИ и НПЦ + некоторые промпредприятия, выпускающие ме-даппаратуру (А.В. Бушуев, В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2000).
Таким образом, налицо признаки своеобразного “Ренесcанса” (renessance) – возрождения скорой медицинской помощи (второго за последние 50 лет: 1-й имел место в конце 50-х годов прошлого столетия и длился более 10 лет). Нынешнее повсеместное возрастание интереса к проблемам скорой медицинской помощи со стороны клиницистов, связанных с ургентной медициной, и организаторов здравоохранения – наблюдается на протяжении ближайших 5-6 лет. В начале он проявился (и усилился в связи с начавшейся реформой службы СМП) к ДГЭ, наименее изученной области ургентной медицины. А в последнее время коснулся госпитального этапа, и, в целом, всей 2-х этапной системы оказания экстренной медицинской помощи.
Современные тенденции ренессанса в контексте проводимой реформы СМП:
а) примат врачебных бригад (в рамках 3-х уровневой смешанной модели СМП) – с усилением роли специализированных бригад и их консультативной функции;
б) сближение 2-х этапов ЭМП и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических проблем на основе изучения и обоб-щения обоюдного опыта и применения научно-обоснованных современных медицинских технологий и алгоритмов оказания СМП.;___________________* Авторская работа. Публикация в Сб. матер. науч.-практ. конф. “Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до-и госпитальном этапах”. ГУЗ, МУ “ССМП”, ЗАО “Ур. выставки-2000”. Екатеринбург, 2002. с. 6-8.
130
в) возврат к неотложной профилактике жизнеопасных осложнений на ДГЭ (В.В. Руксин,СПб, 2002, В.А. Фиалко, Екатеринбург, 2002)
г) преодоление “обособленности” и активизация взаимодействия СМП с амбулаторно-поликлинической службой (и прежде всего “очищение” СМП от «непрофильных» вызовов) (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; М.В.Руденко; Л.П. Круглова, М., 2002;).
Каждому периоду т.н. “Ренессанса” свойственны не только преобразо-вания и прогресс в любой сфере человеческой деятельности (будь то ис-кусство или медицина), но и, подчас, мучительная переоценка прежних ценностей, трудности преодоления устоявшихся традиций и предрассудков. О них говорят обычно в кулуарах, в открытой печати такие материалы публиковать не принято, а при анализе факторов, тормозящих внедрение нового, им не придается серьезного значения (по сравнению с финансово-экономическими трудностями или организационными упущениями).
Сейчас в начале XXI века, когда вновь заговорили на всех уровнях о необходимости объединить усилия 2-х этапов ЭМП, «сблизить» их для до-стижения целей реформы, уместно напомнить современным организаторам СМП (и привлечь внимание других коллег) о вещах не только объединяющих 2 этапа, но и о предрассудках “традиционно” их разъединяющих.
Одним из таких живучих предрассудков является т.н. “Доминантный синдром” (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, гла-венствующий): взгляд на первичность (первостепенность) опыта и положения госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей и положения догоспитального этапа. Вся история взаимоотношений и сотруд-ничества рассматриваемых этапов экстренной медицины, с тех пор, как по-явилась 1-я в мире Станция скорой медицинской помощи по инициативе ав-торитетных врачей-организаторов и клиницистов за рубежом (Вена, 1881 г.) и в России в конце XIX в. (Москва, 1898, С.Петербург, 1899) – свидетельствует о присутствии этого синдрома. Таким образом, госпитальному этапу присуще исторически “сознание первенства” (поскольку больницы возникли на много веков раньше СМП), но присущ также и “исторический консерватизм”, поскольку на протяжении веков в организации и работе госпитальной базы принципиально мало что изменилось. Стационарная форма обеспечения помощи больным оказалась более устойчивой к переменам в противовес станциям СМП, чья организационная структура, виды бригад, функции в течение прошедшего столетия менялись несколько раз, как за рубежом, так и у нас, и до сих пор у службы СМП остается много нерешенных проблем.
Исторической подоплекой утверждения и дальнейшей «подпитки» «до-минантного синдрома», помимо хронологического первенства, служили как сам принцип организации первых выездных бригад (ВБ) при пожарных командах или полицейских участках (что практикуется в западных странах до сих пор), так и «сословный» состав при укомплектации ВБ санитарами – «парамедиками» (в России фельдшерами). Низкая медицинская квалификация и оплата труда, несложный объем первой (доврачебной) помощи «обмирающим» и – основная задача – немедленная доставка в больницу с
131
места происшествия (как правило, с улицы, где не требовалась сложная диагностика) – способствовали формированию и сохранению в клинических кругах (да и у населения) представления об СМП и ее сотрудниках – как о службе второстепенного плана.
Не исключено, что данные обстоятельства породили расхожие выраже-ния, адресованные работникам ДГЭ. У нас: «Они на голову ниже медра-ботников больниц»; на Западе – фразу (принадлежащую старым немецким клиницистам): «Diagnоze durch Die Hose» – «диагноз через штаны», выражавшую полупрезрительное отношение к профессиональному уровню медиков СМП. И это несмотря на то, что уже с середины XX столетия скорая помощь все больше становится врачебной в нашей стране и (по нашему примеру) на европейском Западе.
На долгом, более чем 120-летнем пути (в г.Екатеринбурге-80-летнем) существования, а иногда «сосуществования» 2-х взаимосвязанных служб ЭМП наблюдались колебания в выраженности ДС. Усиление ДС всегда сказывалось отрицательно на процессе взаимодействия этапов и взаимоот-ношений сотрудников. Именно под его влиянием усиливались: обособлен-ность ССМП и стационаров, конфликты на уровне руководителей и мед-персонала выездных бригад (ВБ) и приемных отделений (ПП) больниц. Недооценка опыта ДГЭ, вплоть до принижения его роли, в зависимости от уровня организаторов, – приводило к ответному ДС и к досадным ошибкам, иногда крупномасштабного характера, которые отбрасывали службу СМП назад. В этом отношении примерами могут служить 3 ошибки МЗ страны в разные периоды:
1) административное объединение Станций СМП с многопрофильными больницами в крупных городах (1980-1987 гг.). Симптоматично, что «нововведение» затормозило и ухудшило функционирование 2-х этапной системы, в т.ч. и в г. Екатеринбурге;
2) 4-х кратная реорганизация и ликвидация пунктов «неотложной по-мощи» при поликлиниках (на протяжении 60 с лишним лет) периодически и передача их функций станциям СМП (с увеличением доли обращений непрофильных больных, 1972-1987 гг.);
3) и, наконец, последний приказ МЗ РФ № 100, 1999 г. (по некор-ректности превзошедший все предыдущие), выдвинувший фельдшерскую (или парамедицинскую) модель в качестве приоритета при реформировании службы СМП в расчете на более высокий уровень ЭМП в приемных покоях стационаров (?).
Как правило, подобные «эксперименты» оказывались несостоятельными.И наоборот, ослабление ДС, преодоление его оказывалось плодотворным
для обеих служб. Здесь ярким примером может служить создание специализированных бригад, приведшее к «революционному» скачку в развитии всей службы ЭМП в конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стране, а позднее (!) за рубежом.
132
Нужно отдать должное проф. Б.П. Кушелевскому, первому в мировой практике, предложившему создание кардиологических специализированных бригад на станциях скорой медицинской помощи в известном выступлении на XIV Всесоюзном съезде терапевтов в 1956 году. Таким образом, он первый нарушил устоявшуюся традицию (“о первичности” стационарного звена), начав реорганизацию устаревшей системы ЭМП при инфарктах миокарда, в первую очередь с ДГЭ. Специализированное инфарктное отделение было создано 4 года спустя (после кардиобригад).
Так было положено начало 2-х этапной преемственной системе ЭМП. Придав клиническую направленность работе врачей СМП (впервые в ме-дицинской практике), Б.П.Кушелевский, заложил основу консультативной деятельности специалистов ДГЭ. По этой схеме, ставшей классической, в г. Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все про-фильные специализированные центры ЭМП, начиная с 60-х годов, вплоть до настоящего времени.
Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальней-шая логика событий показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной эффективной преемственной системы оказания экстренной специализированной помощи опережающая роль ССМП – несомненна.
Опыт последних 4-х десятилетий XX века успешного функционирования системы 2-х этапной (как специализированной, так и неспециализированной) ЭМП в г.Екатеринбурге (одной из старейших и эффективных в стране, включающей 88 бригад, из них 19 специализированных, а также и 10 стационарных центров специализированной ЭМП) – убедительно свиде-тельствует, что есть проблемы не только организационного, но и лечебно-тактического плана (особенно в области ранней диагностики, с изучением специфики острой клиники, раннего начала лечения и госпитализации), которые нельзя решить без сотрудничества и объединения научно-практи-ческого потенциала скорой медицинской помощи и госпитальной базы – на основе корректности и обоюдного преодоления “доминантного” синдрома. Конкретным доказательством результативности такого взаимодействия являются как прежние достижения и приоритеты, так и новые, свидетельс-твующие о дальнейшем усовершенствовании и развитии 2-х этапной системы экстренной медицинской помощи. Среди них: создание технологических моделей, повышающих качество оказания экстренной медицинской помощи (с разработкой лечебно-диагностических и тактических алгоритмов) – при бронхиальной астме, острых травмах, отравлениях, коматозных состояниях, и др.
Результаты оптимизации ЭМП на до- и госпитальном этапах, их при-оритетность отражены в выполненных и опубликованных авторами СМП совместно с клиниками УГМА г.Екатеринбурга и г.С.Петербурга научных работах, в том числе и 3-х монографиях, упомянутых выше.
133
2.2.4. ДВУХЭТАПНАЯ СИСТЕМА ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ: ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ * (ОЧЕРК)
Повсеместное возрождение интереса к скорой медицинской помощи на протяжении ближайших 5-ти лет, как со стороны организаторов здраво-охранения, так и клиницистов, связанных с ургентной медициной, обус-ловлено обостренной потребностью преобразований службы СМП в сов-ременных условиях. Это второй «ренессанс» за последние 45 лет (первый имел место в конце 50-х годов XX столетия и длился 10 лет). Преобразования в системе СМП немыслимы без параллельного совершенствования организации двух этапов оказания экстренной медицинской помощи: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их преемственной и взаимо-терпимой работы.
В настоящей работе проанализированы не только первые итоги про-водимой реформы службы СМП, но и некоторые тенденции, влияющие (одни напрямую, другие подспудно) на формирование эффективного вза-имодействия двух основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП), как специализированной, так и неспециализированной.
Подведены итоги I периода реформыСМП, начатойв 1999г. и более всего коснувшейся ДГЭ. Определены основные позиции и направления дальней-шего развития службы ЭМП, нашедшие отражение в решениях четырех все-российских конференций СМП (2000-2003) и в Решении Коллегии МЗ РФ от 24.12.2002 г. Выдвинута концепция об экстренной медицинской помощи как «едином специфическом организационно-технологическом комплексе», включающем в себя два этапа: догоспитальный и госпитальный. Наметились и основные тенденции развития двухэтапной системы оказания СМП.
Положительные тенденции: сближение двух этапов и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических задач на основе обобщения опыта; разработка новой концепции «больницыскорой медицин-ской помощи» (БСМП) с учетом прошлых ошибок; концентрация в специ-ализированных центрах ЭМП больных с тяжелой ургентной патологией; организация управления потоками госпитализации больных в неотложном порядке; возврат к неотложной профилактике на ДГЭ.
Из отрицательных тенденций заслуживают внимания три взаимосвя-занных явления: увеличение частоты вызовов фельдшеров на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме (по данным разных авторов с 10% до 30% и 50% в крупных городах); возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям в 3 раза и увеличение нагрузки на медперсонал приемных от-делений БСМП, причем за счет гипердиагностики: в 25-32% случаев (при хирургических заболеваниях) и в 12-14% случаев у больных терапевтического_______________________*Опублик. в соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым.//Скорая мед. помощь. – 2003-4 г., № 3. с. 15-17.
134
профиля. В то же время, по нашим данным, прослеживается и другая тенденция: увеличение количества выездов на повторные вызова к пациентам, получившим отказ в госпитализации, и повторная их доставка в те же стационары (в 63,8% случаев). Среди факторов, препятствующих эффективному взаимодействию двух основных структур ЭМП, помимо финансово-экономических трудностей и организационных помех, выделяется приверженность к некоторым предрассудкам.
Одним из таких живучих предрассудков является так называемый «до-минантный синдром» (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) госпитального этапа и вторичность (второстепенность) догоспитального звена.
Исторически ДС обусловлен тем, что первая станция СМП (1881 г., Вена) появилась на много веков позднее, чем первые больницы. Таким образом, ис-торическое и хронологическое первенство принадлежит госпитальному этапу (что является «питательной средой» для чувства превосходства).
Не исключено, что здесь кроются причины до сих пор неразрешенных проблем двухэтапной системы СМП, неизученность особенностей экстренной медицинской помощи (ЭМП) на ДГЭ и ошибки в реорганизации, допущенные ранее (многократная реорганизация «неотложной» помощи, объединение станций и больниц СМП в крупных городах и др.).
Несостоятельность и вредность предрассудка стала очевидной, когда ус-тоявшуюся традицию «первичности» стационарного звена нарушил проф. Б.П. Кушелевский. Начав реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда, он впервые в мировой практике выдвинул идею создания специализированных кардиологических бригад на ДГЭ (1956), организованных в Санкт-Петербурге (Ленинграде) в 1958 г., в Свердловске в 1960 г., в Москве в 1961 г., а затем и в других промышленных центрах. Так был создан прецедент двух-этапной преемственной системы специализированной ЭМП. По этой схеме: вначале специализированные бригады СМП, а затем специализированные отделения стационара, ставшей классической, в Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные центры ЭМП.
В настоящее время в Екатеринбурге функционирует двухэтапная система ЭМП (как специализированная, так и неспециализированная) со следующей структурой. Догоспитальный этап: выездные бригады – 81, из них 19 специализированных. Госпитальный этап: многопрофильные стационары – 12, из них 5 детских и 7 «взрослых», выполняющих роль БСМП.
Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, осуществляется в 17 центров (из них 3 детских). В 2002 г. удельный вес больных, доставляемых в стационары бригадами СМП, составил 36,7% от общего количество вызовов (без перевозок). В специализированных центрах СМП сосредоточено от 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией. Управление потоками госпитализации с 1985 г. осуществляет бюро госпитализации СМП. Накоплен опыт взаимодействия станции СМП не только с госпитальной базой и поликлиниками, но и с научно-клиническими
135
учреждениями и некоторыми промышленными предприятиями, выпускающими медицинскую аппаратуру (при координирующей роли ка-федры токсикологии и СМП УГМА), что приобрело форму своеобразного научно-практического и организационно методического объединения.
Таким образом, анализ наметившихся преобразований СМП и опыта оказания ЭМП в Екатеринбурге свидетельствует о перспективности вы-бранного направления.
2.2.5. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ДОГОСПИТАЛЬНОГОЭТАПА *
В последние годы в приказах и программных документах МЗ РФ (Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ»; Комментарий к приказу МЗ РФ № 93 от 11.03.2003 г. «Об утверждении отраслевой программы «Скорая медицинская помощь», директор московского НИИ СМП имени Н. В. Склифосовского - А.С. Ермолов), в научных статьях - при обсуждении проблем развития «Скорой медицинской помощи» - авторы относительно роли и значения специализированной службы догоспитального этапа выска-зывают противоречивые мнения, подчас, диаметрально противоположного характера. От высокой оценки (Р.А. Хальфин, А.П. Боярский, Н.В. Ножкина, 1999; И.С. Элькис, А.В. Вахрамеев, А.М. Сидоров, 2000; В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 2000; В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко, 2001; Т.Н. Галкин, 2001; Н.М. Годлевская, 2000; Ю.М. Янкин, 2002), до разочарования (В.В. Марков, 2000; Ю.С. Ким, 2000; А.Н. Осипов, 2004) и даже негативного отношения - как к неэффективной, «нерентабельной» для станции СМП службы(М.И. Рошаль, Л.А. Остроумова и другие, 2000; М.И. Шуховцев, 2003). В тоже время специально проведенное недавно исследование этого вопроса группой авторов в масштабах области, показало, что случаи неэффективности специализированных бригад (СБ), как правило, были связаны с дефектами организации их работы, в частности – с несовершенством алгоритма направления СБ на вызовы. (А.Б. Блохин, В.А. Фиалко, В.П. Попов, М.А. Кириченко, 2005). Приведенные данные свидетельствуют как о том, что время эйфории в отношении приоритетной роли спецбригад прошло, так и о том, что они были и остаются своего рода «брендом» СМП догоспитального этапа, а потребность в них в крупных городах и необходимость сохранения и в современных условиях в реорганизованном виде – очевидна. Это обусловлено следующими обстоятельствами:
________________________
*В соавт. с М.А. Кириченко, В.И. Беликриницким, А.В. Бушуевым, А.Д. Николаевым, И.В. Холкиным. Опублик. в Сб. научных работ рег. научной конф., посвящ. 45-летию орг. специализ. службы СМП г. Екатеринбурга. 20 октября 2005 г. Екатеринбург, 2005. с. 13-17.
136
1) Возрастанием роли скорой медицинской помощи (СМП), как одного из ведущих факторов национальной безопасности Российской Федерации в связи с увеличением вызовов к больным с тяжелой ургентной патологией
2) Функционированием 2-х этапной взаимопреемственной системы первичной медико-социальной помощи, включающей как неотъемлемое звено специализированную экстренную помощь больным с жизнеугрожающими состояниями на догоспитальном и госпитальном этапах в крупных городах.
3) Ограниченными финансово-экономическими возможностями обеспечения всех выездных бригад дорогостоящей портативной медицинскойаппаратурой, эффективными медикаментами и медицинским персоналом высокой квалификации.
4) Отставанием в реформировании госпитальной базы и недостаточной готовностью приёмных отделений больниц (исключая центры специализи рованной помощи) к оказанию квалифицированной ЭМП (экстренной медицинской помощи) (в 60% – 70%) вследствие недостаточного финансирования и причин организационного плана.
Анализ опубликованных материалов по обсуждаемой проблеме и наш 45 летний опыт организации специализированной СМП дает основание выделить наиболее прогрессивные тенденции дальнейшего развития службы:
1.Сохранение базовых (классических) принципов и целей, обеспечива-ющих своевременную квалифицированную ЭМП больным с тяжелой ургентной патологией как на догоспитальном, так и госпитальном этапах:
- регулирование механизма функционирования взаимопреемственной2-х этапной системы специализированной СМП с учетом категории станций СМП, мощности и типа стационаров (многопрофильные больницы) и потоков госпитализации больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, с концентрацией их в специализированных центрах по профилям патологии.
- совершенствование работы существующих СБ и стационарных центров специализированной СМП, и организация новых, используя (при отсутствии стационара специализированной помощи) «опережающий принцип»: вначале СБ, а затем специализированный центр (отделение).
- взаимодействие с клиническими кафедрами УГМА (в первую очередь с кафедрой СМП) и другими научными медицинскими учреждениями в целях осуществления: клинического направления в организации лечебно-диагностического процесса (ЛДП); учебно-образовательного процесса при подготовке специалистов СМП; проведении научно-практической работы и разработки новых технологий ЭМП.
2.Перераспределение функций при осуществлении ЛДП между различными видами выездных бригад – врачебной (ВВБ); фельдшерской (ФВБ); СБ:
- упразднение бригад интенсивной терапии (БИТ)- оптимизация работы многопрофильных бригад: улучшение их осна-
щения, делегирование полномочий БИТ с расширением диагностических возможностей и снятие ряда ограничений в госпитализации больных невро-
137
логического и реанимационного профиля в связи с реорганизацией СБ.- реорганизация специализированной службы: отход от узкопрофильных
бригад; образование анестезиолого-реанимационных отделений СМП, включающих врачей, подготовленных для выезда (по алгоритму взаимо-подмены) к больным любого профиля с жизнеопасными ситуациями
- использование этих предпосылок для создания на базе неврологических бригад новой специализированной службы экспертизы терминальных состоя-ний (ЭСТС), расположенной в стационарном центре неврологии и нейрохи-рургии и осуществляющей экстренную консультативную и нейрореанимаци-онную помощь больным с комами, как на ДГЭ, так и в стационарах.
3.О консультативной функции специализированной службы. Приведенные выше факты, повседневный практический опыт, данные зарубежной литературы по организации СМП, свидетельствуют о том, что по-прежнему одной из важных специфических функций СБ – является кон-сультативная помощь врачам и фельдшерам выездных бригад, и в меньшей степени – врачам стационаров в сложных ситуациях лечебно-диагностичес-кого процесса при ургентной патологии.
В современных условиях соотношение удельного веса «первичных» вы-ездов (по вызову больных) и «вторичных» (на себя), по вызову врачей СМП или других ЛПУ (главным образом, для межбольничных перевозок больных в крайне тяжелом состоянии) изменилось в пользу «первичных».
Но все же и в настоящее время потребность в консультативной помощи СБ на ДГЭ – существует:
- в случаях с повышенным риском летального исхода на месте происшес-твия или при транспортировке;
- необходимость ее еще более возрастает в связи с современными юри-дическими требованиями «информированного добровольного согласия па-циента на медицинское вмешательство» и в других сложных ситуациях на ДГЭ.
Организационно консультативная функция как у нас, так и, особенно, в странах дальнего зарубежья осуществляется в двух вариантах:
1. очная консультация в виде непосредственного выезда врача к больному
2. заочная (дистанционная) консультация – путем оценки клинических данных, переданных с места происшествия врачу – специалисту, находящемуся в диспетчерской СМП, специализированном центре, госпитале, по каналам телеметрической связи.
Остается несомненным, что и в настоящее время наличие специализи-рованной службы в структуре СМП, адаптированной к современным усло-виям, обеспечивает не только высокий уровень своевременной квалифи-цированной медицинской помощи больным и пострадавшим с тяжелой (и сложной) ургентной патологией, но и вносит свой вклад в такие разделы как разработка и апробация новых медицинских технологий, подготовка специалистов СМП.
138
2.2.6. О ТРУДНОСТЯХ И ОШИБКАХВ РЕОРГАНИЗАЦИИ 2-Х СЛУЖБ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА:
СТАНЦИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИИ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ - «НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» *
Служба срочной внебольничной помощи населению РФ, являясь единой, в настоящее время (за некоторыми исключениями) – представлена станциями и отделениями «скорой медицинской помощи», поскольку «пункты медицинской помощи на дому» при поликлиниках (ППНД), определенные (как и их название) приказом МЗ СССР № 404 от 20 мая 1988г.(до сих пор не отмененного), упразднены в начале 90-х годов XX столетия. Данное обстоятельство, а также неэффективная профилактическая работа участковых врачей поликлиник с группой хронических больных, утрата прежних традиций систематического взаимодействия поликлиник и станций СМП, привели к тому, что служба СМП, являясь одним из дорогостоящих разделов здравоохранения, в условиях ограниченного финансирования вынуждена выполнять несвойственные ей функции. Отмечается рост обращаемости населения на ССМП в среднем по РФ (на 1000 жителей): 362,6-371,3; (2001-2003 гг.); при рекомендуемом нормативе 320. Близкая к общероссийской тенденция наблюдается в Свердловской области (371,2-382,9) и г.Екатеринбурге (243,8-271,5). Причем, удельный вес необоснованных («непрофильных») вызовов от всего объема нагрузки бригад СМП колеблется (по данным разных авторов) от 20% до 50%; в г.Екатеринбурге – до 25% -при неадекватном показателе обеспеченности бригадами СМП: (0,63 на 10 000 населения). Все это привело к увеличению времени ожидания бригад СМП пациентами с 12,5 мин. до 17,4 мин.
Проблема взаимодействия станции СМП и поликлиник на основе разде-ления функций между ними – одна из самых сложных, хотя и старых, кар-динальных проблем здравоохранения, требующих неотложного решения в данный период реформирования отрасли. Неоднократные попытки решить ее (4 за последние 50 лет) : каждый раз оканчивались неудачей.
Трудности заключаются в том, что, во-первых, само понятие «неотложная медицинская помощь» до сих пор четко не очерчено в здравоохранении; во-вторых, среди организаторов здравоохранения, руководителей станций СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений существует противоречивое представление об организационных принципах построения модели этих служб и распределении функций между ними.
Предварительным условием рационального решения данного вопроса является анализ структуры обращаемости больных за скорой медицинской помощью.
139
__________________________* В соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым. Опублик. в ж. «Скорая медицинская
помощь», № 1, 2006 г. С. 20–21.
140
По данным наших исследований (1995 г., 2000 г. и 2005 г.– совместно с А.Б.Блохиным с соавт.) в структуре обращаемости на ССМП выявляется 3 основных потока:1-й поток – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями, обусловленными внезапными заболеваниями или обострением хронических болезней и несчастными случаями, на улицу или в общественные места (17-15%);
2-й поток – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями на дом (63-45%);
3-й поток – к больным с хроническими заболеваниями вне обострений или с обострениями нежизнеопасного характера, к больным с высокой тем-пературой тела без осложнений (20-40%) – «непрофильные вызовы».
Обращает на себя внимание, что из трех потоков первые два объединяет необходимость срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции службы СМП независимо от места происшествия. Оказание помощи больным 3-го потока – не относящимся к «экстренным», – прерогатива поликлиник. Именно здесь и кроются причины неоправданного увеличения объема работы службы СМП.
Представленная информация позволяет сформулировать 2 основопо-лагающих принципа применительно к организации учреждений внеболь-ничной службы срочной медицинской помощи (и распределению функций между ними):
1-й организационный принцип – «по месту происшествия, случая» (ули-ца, квартира);
2-й организационный принцип – «по определению тяжести повода» (не-зависимо от места происшествия), который получил наибольшее распространение при выборе методов организации (и реорганизации) служб медицинской помощи догоспитального этапа.
Таким образом, в основе неудач реформаторов служб скорой и «неот-ложной» помощи лежат 2 ошибки.
Первая ошибка – терминологическая, т.к. не принимается во внимание тождественность терминов «скорая», «неотложная», «экстренная» медицинская помощь. Ибо все они обозначают – «спешность», «срочность» («Толковый словарь», С.И.Ожегов, М., 1953; «Тезаурус», Ю.М.Комаров, А.В.Короткова, М., 1997). Игнорируются исторические обстоятельства по-явления термина «неотложная помощь», когда в 20-х годах XX столетия наряду со станциями СМП, в силу их маломощности, была создана парал-лельная служба в виде «пунктов неотложной помощи» при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин «неотложная помощь» был введен как условное обозначение новой службы для отличия ее от службы СМП. После передачи в 30-40 годах всей (уличной и квартирной) экстренной медицинской помощи станциям СМП, упразднения таковой при поликлиниках и организации для больных с заболеваниями, не представляющими опасности для жизни, «пунктов медицинской помощи на дому» за ними закрепилось прежнее название «неотложка». Хотя оно уже не соответствовало совсем иным функциям вновь организованной
141
поликлинической службы срочной помощи.Вторая ошибка – методологическая: к разделению функций между
службами скорой и неотложной помощи подходят не с позиций тяжести повода к вызову, а с позиций определения места происшествия (улица, квартира) с введением и категории срочности выезда: улица – до 4 мин, квартира – до 15 мин. Такое смещение акцентов противоречит задачам службы СМП и критериям экономичности отрасли, а также, в этой части, и приказу МЗ России № 100 (1999 г.). В документе оказание скорой меди-цинской помощи при состояниях, опасных для жизни, вне зависимости от места происшествия отнесено к основной функции службы СМП.
Очевидно, что такой подход и должен стать приоритетным для обос-нования разделения функций между службой СМП и поликлиническими учреждениями на основе восстановления пунктов медицинской помощи на дому (ППНД). Это полностью соответствует и приказу МЗ СССП № 404 (1988 г.), в котором внесена ясность и в терминологию: название «неотложная медицинская помощь» было изъято из номенклатуры СМП и амбула-торно-поликлинических учреждений.
Примечание. Данное обстоятельство было учтено при определении на-звания и содержания этого вида срочной внебольничной помощи в «Словаре терминов службы скорой медицинской помощи» (2-е издание В.А. Фиалко, Екатеринбург,2005 г.)
Реорганизация службы срочной внебольничной помощи такого характера позволит значительно уменьшить непрофильную обращаемость на ССМП и снизить стоимость вызова бригады СМП, определенной программой го-сударственных гарантий 2002 года: 408,1 руб. (бригада СМП), 168,9 руб. (бригада ППНД).
2.2.7. К ПРОБЛЕМЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СТАНЦИЙ (ОТДЕЛЕНИЙ) СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПРИНЦИПЫ И ФОРМЫ*
Повсеместный рост обращаемости населения за СМП и увеличение несвойственной этой службе нагрузки – относятся к наиболее злободневным, но до сих пор нерешенным проблемам, препятствующим эффективному функционированию службы СМП на современном этапе.
Цель настоящей работы – оценить состояние данного вопроса, проанализировать причинную обусловленность высокого уровня обращаемости населения за СМП и сформулировать пути выхода из критической ситуации.
По данным исследований динамика обращаемости населения на ССМП (при нормативе 320 на 1000 населения) выглядит следующим образом: по Свердловской области от 472,8 (2000 г.) до 500 (2003 г.); в г.Екатеринбурге от 243 (2000 г.) до 271,5 (2003 г.) и 324 (2007 г.) [А.Б.Блохин, В.А. Фиалко, Е.В.
Ползик и др.]; в г.Челябинске от 3290 (2006 г.) до 345,2 (2007 г.) [Е.В.Ершова с соавт.] и др.
По-прежнему отмечается высокий удельный вес «непрофильных» для ССМП вызовов: от 25% до 28 % из общего количества обращений на ССМП (не считая травм и несчастных случаев) [В.А. Фиалко, Ф.Д. Ваисов, 2009.]
По мнению экспертов и организаторов здравоохранения, изучавших данную проблему, рост уровня обращаемости населения за СМП обусловлен влиянием ряда факторов.
Основные: 1.социально-экономические - 10%2. Демографические (структура населения) - 23%3. Неудовлетворительный уровень организации здравоохранения в
данном населенном пункте в целом и, особенно, амбулаторно-поликлинического звена – 39%.
4. Неудовлетворительный уровень (или отсутствие) взаимодействия между поликлиниками и службой СМП – 28%. (В.П. Попов, В.А. Фиалко, Д.В. Вторушин, 2008 г.; В.И.Белокриницкий , М.А.Кириченко, И.В.Холкин и др., 2009, В.А.Фиалко, И.Б.Пушкарёв, 2010 г.).
Из четырех перечисленных факторов в разрезе обсуждаемой темы, наибольшее практическое значение принадлежит последнему, включая неотлаженный механизм взаимодействия 2-х служб догоспитального этапа СМП и поликлиник. Ибо от правильной организации этого раздела – напрямую зависит и уровень обращаемости, и структура вызовов СМП больными с терапевтических участков. В т.ч. удельный вес вызовов к больным не нуждающихся в оказании СМП.
Основной целью взаимодействия 2-х служб ДГЭ является – уменьшение роста обращаемости населения на ССМП, особенно за счет «непрофильных» для СМП вызовов к больным с нежизнеопасными заболеваниями. А для поликлиник – оптимизация работы участковых терапевтов с группой длительно и часто болеющих пациентов (ДЧБ) – на основе поступающей информации со станции СМП о вызовах к ним, в т.ч. с летальным исходом.
Поскольку механизм и формы взаимопреемственной работы указанных служб первичного звена здравоохранения – до сих пор не сформулированы и не прописаны в официальных документах МЗ РФ, авторы нашли уместным представить свой вариант организации процесса взаимодействия (основанный на многолетнем опыте Екатеринбургской СМП).Анализ структуры обращаемости населения на СМП г. Екатеринбурга показывает, что основная масса вызовов (82,0 %) поступает по поводу заболеваний, большинство из которых относится к терапевтическому профилю (62,0 %). Среди них от 38,0 % до 46,0 % составляют лица с хроническими заболеваниями, длительно и часто болеющие (ДЧБ), около 30,0 % из них в экстренной помощи не
143
нуждаются, скорую помощь вызывают необоснованно (т.н. непрофильные вызовы - таблица № 1) причем, в 44,0 % случаев – в часы работы поликлиник.
Организационно-методические подходы к оптимизации взаимодействия между станциями СМП и поликлиниками.
Принципы и формы
1. Принцип разделения функций между СМП и поликлиниками в оказании медицинской помощи на основе определения тяжести повода:
а) пациенты с жизнеопасными заболеваниями – компетенция СМП (независимо от места происшествия);
б) пациенты с острыми и хроническими заболеваниями нежизнеопасного характера – компетенция участковых врачей (Таблица №1).
Примечание: Станции СМП освобождены от функций не имеющих отношения к оказанию СМП («Основы законодательства об охране здоровья граждан; № 5487-1, 1993; ст.37.1; ст.37.2; ст.39 (в ред. ФЗ от 29.12. 2006 №258-ФЗ).
2. Принцип систематического проведения организационно-методических мероприятий по выявлению и устранению обоюдных дефектов в процессе взаимопреемственной работы.
3. Формы и виды взаимосвязи медицинских учреждений.Организационные уровни осуществления ниже перечисленных
мероприятий:1-й уровень - зав. подстанцией;2-й уровень - зав. терапевтическим отделением поликлиники;3-й уровень - зам. главного врача по лечебной работе МУ «ССМП, зав. поликлиникой.
Виды взаимосвязи.
I. Оперативная связьа) Своевременное извещение руководителей по телефону, письменно, при
личном контакте о дефектах в работе учреждений – подстанции, отдельных врачей, выявленных в течение дежурной смены при обслуживании больных, как работниками подстанций, так и поликлиникой данного района.
б) Передача со станции СМП (подстанции) в поликлиники участковым врачам «активных» вызовов к больным, обратившимся на станцию скорой медицинской помощи с различными заболеваниями в течение дежурной смены и оставленных дома по разным причинам (преимущественно с хроническими заболеваниями).
«Активные» вызовы, переданные станцией скорой медицинской помощи, преследуют две цели:
144
1. Посещение участковым терапевтом больных, нуждающихся в преемственном наблюдении и лечении, проведение его с максимальной эффективностью, по возможности исключающее неоправданное обращение на станцию скорой медицинской помощи (особенно в часы работы поликлиники).
2. Сигнализация (путем назначения «активных» вызовов к больным, не нуждающимся в оказании экстренной помощи) – о неблагополучии в данном адресе.
II. Плановая связь2.1. Зав.поликлиникой проводит анализ обращаемости больных с
терапевтических участков, беря за основу анализ «активных» вызовов скорой медицинской помощи и данные АСУ, предоставляемых руководителем ССМП (зав.подстанцией) 1 раз в месяц. При этом особое внимание следует обращать на частоту обращений конкретных больных с конкретных участков (в первую очередь по группе сердечно-сосудистых заболеваний, из них с ИБС, особенно впервые обратившихся, а также онкологических и др.), выявляет причины высокой обращаемости с выработкой мероприятий, направленных на снижение обращаемости по конкретным участкам, лицам или нозологическим единицам.
2.2. Анализ случаев догоспитальной летальности с анализом частоты, причин и допущенных дефектов как на этапе скорой медицинской помощи, так и в поликлинике.
сахар, холестерин, липиды, консультации специалистов в необходимых случаях: кардиолога, невролога, эндокринолога, ревматолога и др.);
- неадекватная терапия;- неправильная тактика (отправлены пешком домой при наличии
жизнеопасных симптомов, не вызвана бригада скорой медицинской помощи, не сделана ЭКГ и т.д.) в сроки обращения в поликлинику до наступления смерти;
врачами скорой медицинской помощи (допущены дефекты в период до наступления смерти в присутствии бригады):
- госпитализация в нетранспортабельном состоянии;- неадекватная интенсивная терапия;- отсутствие реанимационных мероприятий;- неадекватные реанимационные мероприятия;- нарушение тактики: не вызвана соответствующая спецбригада и др.3. Совместный разбор диагностических и тактических ошибок,
летальности не реже 1 раза в 1-2 месяца (в т.ч. по данным, полученным при проведении поисковой работы на станции СМП).
145
4. Рассмотрение и обсуждение вопросов взаимодействия поликлиники и станции СМП (подстанций): обращаемость, расхождение диагнозов, дефекты в лечении и преемственности, диспансеризации и др. мероприятия – на совместных совещаниях, медсоветах – 1 раз в 3 месяца.
5. Выборочный контроль за выполнением принятых решений.6. Выезды зам. главного врача СМП по лечебной работе,
зав.подстанциями и зав.терапевтическими отделениями поликлиники к больным с хроническими заболеваниями на дом с целью проверки правильности их ведения участковым терапевтом и соответствующих записей в амбулаторной карте с последующим обсуждением выявленных дефектов на линейке участковых врачей.
III. Организация мобильной службы – «пунктов медицинской помощи на дому» при поликлиниках (ППНД) в вечернее и ночное время (по опыту ССМП г. Екатеринбурга 1988-1997 г.г.).
Назначение названной службы (ППНД) – сокращение обращаемости на ССМП больных, не нуждающихся в экстренной медицинской помощи, особенно в вечернее и ночные часы, когда в поликлиниках нет приёма больных.
Порядок работы ППНД, график дежурств медперсонала, оснащение выездной бригады, показания к вызову – утверждается местным органом здравоохранения. Ориентировочными статистическими показателями для организации названной службы является следующие:
- обращаемость населения на ССМП: > 250-270 на 1000 населения; удельный вес «непрофильных» вызовов > 25 %.
Пути поступления вызовов в поликлинику для бригады ППДН:1) непосредственно по телефону от пациента;2) от диспетчера ССМП – при переадресовке непрофильного вызова,
поступившего на ССМП (на основании «ориентировочного» перечня заболеваний, не требующих оказания скорой медицинской помощи, Таблица №1).
Примерные критерии определения обеспеченности санитарными машинами ППНД и штатных единиц врачей и фельдшеров в средних и крупных городах:
- 1 машина на 30 000 населения, регистратура;- 2 регистратора на район обслуживания ППНД, 3-4 врача (в т.ч. и
педиатры).
IV. Обеспечение информационной поддержки в организации эффективного взаимодействия ССМП и поликлинической службы
разработка критериев оценки эффективности взаимодействия (оргметодотделом ССМП и поликлиник, кафедры ССМП) и их оформление на традиционной основе и в условиях экономических отношений;
146
разработка методических рекомендаций, других информационных материалов по проблемам взаимодействия ии преемственности 2-х служб ДГЭ как в традиционном, так и в виртуальном вариантах.
методическая помощь в повышении качества оказания неотложной медицинской помощи врачей и фельдшеров ППНД поликлиник на базе единых стандартов ЭМП;
оснащение врачей и фельдшеров ППНД: - медицинский ящик – укладка с набором необходимых медикаментов и
разовыми шприцами;- аппарат для измерения АД;- портативный электрокардиограф с функцией дистанционной передачи
ЭКГ в консультативный центр ССМП. Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих оказания скорой
медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний, обслуженные в квартирах, ЛПУ, 50 км зоне, (непрофильные вызовы). *
Таблица 1
№ п/п
Код МКБ Заболевания Абс. кол-во % к кол-ву непрофильных вызовов
1 С Новообразования 3.367 7,12 D Болезни крови (без гемофилии) 163 0,33 I 70 Хронический алкоголизм 515 1,14 I 42 Кардиомиопатия (миокардиодистрофия) 335 0,75 I 0 Ревматизм 202 0,46 M 0 Артропатии (артриты) 403 0,87 I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия (вне криза) 13.184 28,08 I 25 Хроническая ИБС (постинфарктный кардиосклероз)
без стенокардии.2.054 4,3
9 I 25 Нарушения ритма (постоянные формы) 4.262 9,010 I 70 Атеросклероз 183 0,411 I 69 Хроническая цереброваскулярная недостаточность
(последствия цереброваскулярной болезни) 1.819 3,812 I 518,
J97Хроническая сердечная и легочно-сердечная
недостаточность467 1,0
13 J 06,J 44
Хронические и острые простудные болезни органов дыхания, кроме всех случаев острой пневмонии, ОДН и
острых ларингитов у детей6.670 14,0
14 K70,721,74,811,86
Хронические болезни органов желудочно-кишечного тракта
1.174 2,4
15 N 94 Хронические гинекологические заболевания ( т.ч. альго- и дисменоррея)
1.260 2,6
16 G 90 Нейроциркуляторная дистония 4.800 10,117 G 64 M 5 Радикулиты и другие хронические заболевания
периферической нервной и костно-мышечной системы (кроме случаев герпетической инфекции с выраженным
болевым синдромом)
5.568 11,9
18 N 11,N 20
Хронические болезни мочевыводящих путей 762 1,6
19 K 62 Хронические болезни прямой кишки 249 0,5Всего непрофильных вызовов 47.437 в % к т.н. «группе риска» -
28,0
___________________* Непрофильные вызовы (из «Словаря терминов службы скорой медицинской помощи» В.А. Фиалко, 2005, 2006 гг. Приложение к «руководству по скорой медицинской помощи, М.2007).**Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области (клинико-тактические алгоритмы, приложений). МЗ Свердловской области, ОГУЗ ТЦ МК Свердловской области, УГМА, МУ «ССМП» - Екатеринбург, 2008 – 119 с.
147
Примечание 1. Для анализа несвойственной для СМП нагрузки из общего количества обращений сделана выборка вызовов СМП на ситуации, непосредственно влияющие на уровень непрофильной обращаемости – так называемая "группа риска" (исключены: безрезультатные вызовы, уличные случаи, травмы). Всего 168.983 вызова.
Примечание 2. Приведенная таблица может быть положена в основу алгоритма фельдшера-диспетчера или врача-консультанта СМП или ППНД в диспетчерской для определения тяжести повода при приёме вызова по телефону, и решения вопроса о необходимости направления бригады СМП по данному вызову.
Таким образом, приведенные материалы, во – первых, не оставляют сомнений в актуальности проблемы взаимодействия 2-х важных служб первичного звена здравоохранения, а во – вторых, свидетельствуют о превалирующем влиянии организационных факторов на эффективность проведения этой работы, а значит, и реальной возможности решения проблемы (хотя бы частично) - в виде ограничения роста непрофильной обращаемости больных на ССМП и её стабилизации с помощью тех же организационно-методических мероприятий на региональном уровне.
2.2.8. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ И В г. ЕКАТЕРИНБУРГЕ
В последние 6 лет в нашей стране отмечается неослабевающее внимание к вопросам совершенствования работы скорой медицинской помощи со стороны организаторов здравоохранения и специалистов СМП – на всех уровнях.
Однако, основные противоречия, препятствующие совершенствованию службы СМП (увеличение доли ЭМП, отставание в реформировании госпитальной базы и поликлиник, неадекватное финансирование), за прошедшие годы так и остались неразрешенными. Тормозит дальнейшее реформирование службы и отсутствие единой точки зрения организаторов и специалистов СМП на решение ряда кардинальных проблем. Среди не-решенных (или не до конца разработанных) практически важных вопросов (помимо упомянутых), следует выделить следующие:
- разработка и научное обоснование оптимальной (эффективной и ра-зумно экономичной) модели организации станции СМП, ранжированную по видам (уровням) выездных бригад с учетом различных региональных факторов (избирательных подход);
- разработка принципов и форм взаимодействия догоспитального и гос-питального этапов в современных условиях – как двух составных частей
В соавторстве с А.Б. Блохиным, В.П. Поповым, М.А. Кириченко. Публикация в сб. научных работ организаторов и экономистов здравоохранения. НПЦ «УМСЭП», Екатеринбург, 2005 г.
148
единого технологического комплекса оказания эффективной ЭМП (с учетом просчетов и ошибок прежнего опыта).
В связи с актуальностью данной темы авторы поставили целью изучить и проанализировать потенциал и результативность деятельности службы скорой медицинской помощи Свердловской области, тем более, что материалы подобного рода в литературе встречаются достаточно редко.
Свердловская область является одной из наиболее крупных, индустри-ально развитых и густонаселенных административных территорий не только в Уральском Федеральном округе, но и в Российской Федерации.
Для анализа был взят перечень основных показателей (количественных и качественных) работы станций и отделений СМП (Си ОСМП) и нормативы, определенные приказом МЗ РФ № 100 от 26.03.1999. Все показатели изучались в динамике по годам за период 2000 – 2003 гг. В основу оценки деятельности С и ОСМП был положен принцип сравнительного анализа каждого показателя – по отклонениям его величины от норматива МЗ РФ и (или) от величины («реперного») среднестатистического показателя по области. Сбор информации проводился методом анкетирования, в котором участвовала 51 станция, отделение (С, ОСНП).
В анализ были включены следующие основные показатели работы служ-бы СМП (всего 74): обращаемость населения; обеспеченность потребности населения в СМП (количество и виды выездных бригад и их нагрузка); оперативность; объем работы (количество выездов, госпитализация); качество (адекватность и эффективность оказания СМП); летальность; взаимодействие СМП со смежными этапами и госпитальной базой; медикаментозное и техническое обеспечение и др.
Для выявления закономерностей, которые могут влиять на величину и значение показателей, а также корреляций между ними, была проведена типология станций и отделений СМП в следующих вариантах:
1вариант: по численности населения (А – до 25000 жителей, Б – до 50 000, В – до 100 000 и более, Г – до 500 000 и более, Д – до 1 млн. и более);
2вариант: по обращаемости на 1000 жителей (1 группа – в пределах норматива МЗ РФ: 320,0; 2 группа – 320,0 – 400,0; 3 группа – более 401,0 до 500,0; 4 группа – более 500,0);
3вариант: в зависимости от типа модели СМП, по видам и уровням выездных бригад [2,10]:
1 уровневая – фельдшерские выездные бригады (ФВБ);2-х уровневая (смешанная) – ФВБ и врачебные бригады (ВВБ);3-х уровневая (смешанная) – ФВБ + ВВБ + специализированные бригады
(СБ).Потребность населения в скорой медицинской помощи обеспечивает сеть
лечебно-профилактических учреждений: станции скорой медицинской помощи (ССМП), отделения СМП (ОСМП) (догоспитальный этап в дальнейшем ДГЭ) и больницы (госпитальный этап), взаимодействующие между собой. ССМП так же взаимодействует и с поликлинической сетью в целях улучшения преемственности лечения больных с хроническими за-
149
болеваниями и уменьшения их обращаемости на ССМП (ОСМП). Лечебно-диагностический процесс выездных бригад осуществляется на основе разработанной комплексной системы информационной поддержки врачебных решений. Организационно-методическое руководство службой СМП региона осуществляет территориальный центр медицины катастроф.
Из 78 имеющихся в области станций и отделений СМП более половины расположены в сельской местности – 56,4 %; 10 СМП являются самосто-ятельными учреждениями, и 68 входят в штат центральных районных и участковых больниц (ЦРБ, УБ). Численность обслуживаемого населения колеблется от 5 800 до 1,3 млн.человек, а радиус обслуживания – от 5,5 до 63 км (средний – 36,7).
Основная функциональная единица, службы СМП – выездная бригада (ВБ). Укомплектованность ВБ врачами – 48 %; фельдшерами – 90,4. Общее среднее число ВБ (в суточном исчислении) – 3,3. Показатель обеспеченности бригадами всех видов (среднеобластной) – 0,9 на 10000. В 45,5 % из всего количества ССМП (ОСМП) показатель обеспеченности ВБ составляет менее 1, 0 на 1000; ВВБ – 0,13, СБ – 0, 06; ФВБ – 0,8. Врачебные выезды бригады (ВВБ), доля которых составляет в настоящее время 20,5 %, (в 2000 г. -21,7 %), остались в средних и крупных городах, фельдшерские выездные бригады (ФВБ) – 59,5 % (в 2000 г. – 58,3).
Общая (средняя) нагрузка на 1 бригаду составляет 15,2 вызовов в сутки, для ВВБ – 9,3; СБ – 7,8; ФВБ – 16,9.
Коэффициент занятости в целом: 56,1, ВВБ – 37,7, (бригады интенсивной терапии) БИТ 43,5, ФВБ 56,1. Своевременность выезда на вызов в среднем по области достигает 91,5 % случаев, а доезда – 79,3% (при радиусе обслуживания более 40 км – 54,0-58%).
Госпитальный этап представлен больничными учреждениями (ЦРБ, ЦГБ, УБ) с различным уровнем готовности обеспечения преемственной СМП. В частности, готовность медперсонала в профессиональном отношении недо-статочна и оборудование приемных покоев для оказания СМП в соответс-твующем объеме не превышает в среднем 19,0 % (в 2000 г. – 18%)
Структура организации службы СМП в г. Екатеринбурге (численность населения 1339,1 тыс. чел.) имеет свои особенности:
«Станция скорой медицинской помощи» имеет 11 подстанций, располо-женных в 7 районах города, работающих по районно-зональному принципу. На подстанциях базируется 81,5 выездная бригада в суточном исчислении (в 2000 г. – 90 ВБ). Из них 55 (в 2000 г. – 63) линейные ВВБ (67,4%), специализированные (СБ) – 23,3%, фельдшерских (ФВБ) – 3%, Таким образом в Екатеринбурге действует «трехуровневая смешанная» модель. Радиус обслуживания: – 5-15 км. Управление потоками госпитализации осуществляет бюро госпитализации МУ ССМП. Оперативное управление ресурсами и информацией осуществляется с помощью АСУ СМП (ADIS).
Двенадцать многопрофильных стационаров (из них 5 детских, 7 – для взрослых больных) выполняют роль госпитальной базы. Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, сконцентрирована в 17
150
центрах (из них 5 детских), в которых сосредоточено от 72 % до 100% больных с тяжелой ургентной патологией.
Оказание ЭМП при авариях и катастрофах с большим количеством жертв осуществляет территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) с привлечением для этой цели специально подготовленных формирований немедицинского характера. С целью развития местного уровня службы ме-дицины катастроф области созданы (впервые в России) бригады экстренного реагирования (БЭР) из наиболее подготовленных врачей и фельдшеров на 6 территориях области.
Анализ структуры службы СМП в Свердловской области, свидетельс-твует о многовариантности ее организации, что обусловлено многообразием факторов и условий, влияющих на основные элементы ее функционирования (тип местности, радиус обслуживания, объем обращаемости населения, уровень организации и эффективности работы смежных этапов).
Из 74 показателей, характеризующих работу С и ОСМП за 2000-2003 гг., в 50% выявлена тенденция к положительной динамике, в 13,5 % – к отрицательной, в 36,5 % случаев положение осталось стабильным.
Объемы СМП, определенные госзаказом, выполнены по Свердловской области на 104 %, по г. Екатеринбургу на 106,5 %.
Обращаемость населения на ССМП в среднем в 2003 г. составила по полученным данным: 472,8 (в 2000 г. – 475,4) на 1000 населения, а количество выполненных вызовов (в % к количеству обращений) – 87,3 (в 2000. – 86,5). В г. Екатеринбурге обращаемость составляла в 2003 г. – 271,5 (в 2000 г. – 251,7), что составляет 86,2 и 91,3 % от количества вызовов.
Структура обращаемости неоднородна. По количеству вызовов все му-ниципальные образования области могут быть подразделены на 4 группы: 1 группа – количество обращений в пределах норматива (320,0 на 1000 насе-ления) включает 12 % территорий; 2 группа – от 320 до 390,0 – «средняя» – 25,0 % территорий; 3 группа – от 400,0 до 500,0 – «высокая» обращаемость – 24,0 %; 4 группа – от 500 до 688,4 – «сверхвысокая» обращаемость – 26,0 % территорий. Как правило, наиболее высокая востребованность СМП регистрируется в сельской местности и в малых городах (до 35 000 жителей). Там же отмечен наиболее высокий удельный вес непрофильных выездов – до 20,2 %, в частности, выезды для проведения инъекций в 1/3 случаев.
В структуре вызовов стабильным остается соотношение выездов на: вне-запные заболевания (71,6 – 72,9 %) и несчастные случаи и травмы (9,4% – 9,7 %); перевозки – 10,7 %; вызовы на квартиры (88,2 % – 89,4 %) и улицы (4,2% – 5,6 %); к детям (11,6 % – 12,3 %). Среди нозологических форм неизменно наиболее высокий удельный вес (как в пределах области, так и в г. Екатеринбурге) занимают вызовы к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями 18,4 % (в Екатеринбурге – 19,3%, острой неврологической патологией – 13,3 % (14,4%), травмами 13,2 % (14,4%), острыми хирурги-ческими заболеваниями органов живота 8,6 % (9,0%), отравлениями 3,8 % (5,0%). Объем госпитализации больных в неотложном порядке в Екатерин-бурге составляет из всего количества вызовов 34,8 % – 34,3 %, превышая
151
областной показатель в 2 раза (14,5 % – 15,1 %). Отказы в госпитализации по области составляют 10,8 %, в Екатеринбурге – 34,0 %.
Основные средне областные показатели качества СМП в динамике по сравнению с 2000 годом составляют:
- общая летальность (в %): – 1,4 (в 2000 г. – 1,0); в Екатеринбурге – 1,2 (1,3);
- своевременность выезда на летальные случаи (в %): 99,7 (98,5); в Ека-теринбурге 91,4 (93,5); доля спецбригад в вызовах на летальные случаи (в %): 34,2 (31,2); в Екатеринбурге 63 (69,0); досуточная летальность (в %): 0,6 (0,6).
При анализе уровня летальности в зависимости от типа организационных моделей выявлены более высокие показатели: общей летальности в двух уровневой (смешанной) модели – 1,8 % (1,3); в присутствии бригады у ФВБ – 0,18 % (0,23).
СМП оказана (в расчете на 1000 случаев) в среднем 366,4 больным (в 2000 г. – 359,2). Наибольшее число случаев оказания ЭМП больным, к которым выезжает бригада СМП, зарегистрировано у ФВБ; в Екатеринбурге, в 9% случаев.
Среди ВБ областных ОСМП превалирует фельдшерский уровень оказа-ния СМП, что обусловлено высоким удельным весом фельдшерских бригад, который остается постоянным – около 61, 0 %. В 30 % случаев СМП оказывается недостаточно эффективно вследствие ее неадекватности (на-иболее часто у ФВБ – 20 % случаев).
ВЫВОДЫ
1. В Свердловской области и г. Екатеринбурге функционирует двухэ-тапная взаимопреемственная система оказания СМП, позволяющая обеспечить потребность населения в скорой медицинской помощи в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми данному сектору здравоохранения.
2. Многовариантную организационную структуру службы СМП, обусловленную многообразными факторами и условиями, следует считать оп-равданной.Наиболее распространенным типом организационной модели работы выездных бригад в Свердловской области является одноуровневая фельдшерская модель (68% территорий области).
3. Выявлены некоторые закономерности взаимозависимости между различными показателями работы службы: в структуре обращаемости жителей за СМП наиболее высокие показатели (более 500 на 1000) регистрируются в сельской местности (до 50 % территорий), там же отмечен наиболее высокий удельный вес непрофильных выездов (более 20 %) и наименьший процент госпитализации больных (10,5), отмечается зависимость удельного веса летальности от типа организационной модели.
3. Выявлены дефекты организации работы смежных этапов:1) из-за неудовлетворительной работы поликлиник с группой
хронических больных на С и ССМП поступает значительное количество непрофильных вызовов: 18,8% – 20,9%.
152
2) отмечается неготовность приемных покоев больниц к оказанию СМП (в 67,0 – 70,0 % из всех обследованных ЛПУ).
На основании полученной информации становится возможной разработка мероприятий, направленных на повышение результативности работы службы СМП в области и г. Екатеринбурге.
Р. S. На основе указанных материалов разработана Целевая программа МЗ Свердловской области: «Повышение эффективности службы СМП Свердл. обл. на 2005-2008гг.», Екатеринбург, 2004 г.,13с.
2.2.9. ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ«СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ» – КАК ОДИН ИЗ
ПЕРСПЕКТИВНЫХ ВАРИАНТОВ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯМНОГОЭТАПНОЙ ЭКСТРЕННОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ПОМОЩИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ *
Отличительной особенностью специализированной службы скорой ме-дицинской помощи (СМП) г. Екатеринбурга (Свердловска) с самого начала ее организации (1960 год), были поиски самостоятельных путей развития.
Основные направления работы специализированной службы:1. Клиническое направление (в подготовке кадров, воспитании
клинического мышления у врачей, подходов к осуществлению лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях).
2. Профилактическое направление, выражающееся в предупреждении развития осложнений.
3. Принцип “опережающего” развития специализированной службы(СПС) перед госпитальным этапом в двухэтапной городской системе.
4. Формирование специализированной службы – как базы для подготовки кадров, проведение учебно-методической и научно-практической работы, что реализовывалось на протяжении последних десятилетий.
Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи населению в последнее время связывают со стандартизацией в здравоохранении. «Стандартизация медицинских услуг – комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику заболеваний, имеющих законченное значение и определенную стоимость, позволит нормировать требования к каждому из этапов оказания медицинской помощи: амбула-торно-поликлиническому звену, скорой медицинской помощи, стационару». (Н. В. Михайлова).
В современных условиях, когда, с одной стороны возросли медико-со-циальные и юридические требования к качеству оказания медицинской по-мощи, а с другой – резко снижается объем ее финансирования, возникла необходимость, во-первых, в перераспределении функций между различными видами бригад СМП, их более эффективного использования и взаимодействия
Опубл. в соавт. с А.В. Бушуевым в Сб. тез. науч.-практ. конф.: Специализ. СМП. Уроки. Реальность. Перспективы. Екат.2000. – C. 42–45.
153
между собой, во-вторых – совершенствования механизма функционирования специализированных бригад СМП и специализированных центров экстренной медицинской помощи стационаров города и области на основе их взаимодействия. Задачами двухэтапной системы экстренной медицинской помощи, (созданной в Екатеринбурге в виде кардиологических бригад в 1960 году и инфарктного отделения на базе кафедры, руководимой профессором Б.П. Кушелевским, в 1964 году), в современных условиях являются:
- выделение на догоспитальном этапе среди потоков обращаемости на-иболее тяжелых контингентов больных, нуждающихся в экстренной специ-ализированной помощи по профилям патологии;
- расчет сил и средств для эффективного оказания экстренной специа-лизированной помощи на всех ее этапах: догоспитальном, стационарном, реабилитационном;
- разработка единых медицинских стандартов и технологий, совершенс-твование системы повышения квалификации медицинских кадров на всех этапах оказания экстренной медицинской помощи. Иллюстрацией к вышес-казанному могут служить разработанные и внедренные в практику СМП ряд комплексных программ: неотложная пульмонология, неотложная трав-матология. Находится в стадии обновления программа – неотложная кар-диология, неотложная хирургия;
госпитальный этап: досуточная летальность, уменьшение койко-дня, сроки реабилитации, снижение инвалидизации.
Исходя из этого, в МУ «ССМП» г. Екатеринбурга в 1997 – 98 годах на базе существующих специализированных служб (кардиологической, реа-нимационной и неврологической) была проведена реорганизация:
А. Созданы два анестезиолого-реанимационных отделения, врачи кото-рых имеют соответствующую квалификацию, а средний медперсонал специ-ализированную подготовку. Перед отделениями стоят следующие задачи:
АРО-1 – оказание специализированной помощи больным с острым коро-нарным синдромом, острыми нарушениями сердечного ритма, острой сер-дечной недостаточностью;
АРО-2 – оказание специализированной помощи больным и пострадав-шим, требующим протезирования жизненно-важных функций, противошо-ковых мероприятий и детоксикации.
Б. Организована служба экспертизы терминальных состояний.Вот некоторые результаты проведенной реорганизации:1. АРО-1. Летальность от отека легких при инфаркте миокарда –
1996 г. – 10,4 %, 1999 г. – 3%. Эффективность коррекции острых нарушений ритма: -1967 г. – 88 %, 1999 г. – 90,0 %. До 95 % больных инфарктом миокарда уже при первом выезде кардиобригады госпитализируются, причем, 72 % из них – в городской инфарктный центр (всего в городе три стационара с инфарктными отделениями).
2. АРО-2. Успешных реанимаций в 1998г. – 20 %, в 1999 г. – 22 %. Нагрузка на бригаду: 1998г. – 8,62 вызова, в 1999 г. – 9,1, что косвенно может указывать на увеличение охвата больных, нуждающихся в специа-
154
лизированной помощи.3. Э С Т С. Диагностика ОНМК с 86,4 % (Д. Г. Шефер с соавт.1970),
достигла 98%, диагностика ком – с 72 – 82 % до 90 % (А. А. Белкин, 1999).В. Выделены в отдельные службы педиатрическое и психиатрическое
отделения, что в силу специфики их работы сомнений не вызывает.Следующим этапом в качественном развитии специализированной служ-
бы, по нашему мнению, может стать научно-производственное объединение «НПО Скорая медицинская помощь», имеющее организационную структуру в виде:
- организационно-методического отдела и специализированных служб СМП,
- специализированных стационарных центров,- кафедр УГМА (в первую очередь кафедры СМП),- промышленных предприятий города, выпускающих медицинскую ап-
паратуру.Управляет деятельностью НПО СМП координационный совет, в который
входят представители всех составляющих НПО, включая организаторов здравоохранения.
Функциями координационного совета являются объединение сил и средств для совместного решения имеющихся проблем, обеспечение совре-менного уровня качества оказания экстренной специализированной меди-цинской помощи.
Основные задачи координационного совета:- совершенствование организации управления специализированной
службой,- разработка и внедрение новых технологий и стандартизированных ал-
горитмов оказания экстренной медицинской помощи,- повышение квалификации медицинского персонала и руководителей
специализированных служб. (На основе имеющегося, на станции 17-летнего опыта проведения занятий со студентами 6-го курса мединститута, с врачами-интернами в течение 18лет, а также с учащимися медицинского колледжа). В 2002 г. организована кафедра токсикологии и СМП УГМА г.Екатеринбурга (зав.каф.проф.В.Г. Сенцов), возглавившая учебно-образовательный процесс подготовки специалистов СМП (как на додипломном, так и последипломном уровне).- участие в разработке и апробации новой медицинской аппаратуры.
В настоящее время в Екатеринбурге функционирует многоэтапная сис-тема специализированной службы. Организацию научно-практического объединения (НПО) следует рассматривать не только как продолжение предшествующих форм организации, но и как новый этап развития специ-ализированной службы в современных условиях в крупном промышленном центре.
155
2.2.10. К ПРОБЛЕМЕ УНИФИКАЦИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХТЕРМИНОВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬ (ОЧЕРК)
Неблагополучие в данном разделе реформируемой службы скорой ме-дицинской помощи вызывает все большую озабоченность у организаторов здравоохранения и специалистов СМП. Она выражена в ряде научных работ (В.Л. Радушкевич, Л.И. Дежурный, 2000; А.Г. Мирошниченко с соавт., 2001; В.В. Архипов с соавт., 2002) и подчеркнута в решениях Межрегиональной научно-практической конференции службы СМП г. Челябинска, 2001, решении Коллегии МЗ РФ от 24.12.2002 г. и Консультативного совета по скорой медицинской помощи МЗ РФ от 10.07.2002 г.
В предлагаемой работе представлены материалы, отражающие наше ви-дение проблемы, подходы к ее решению и первый опыт систематизации медицинских терминов СМП и разработки терминологического словаря с перечнем показателей и форм работы станции скорой медицинской помощи.
В настоящее время возросшая потребность организаторов здравоохра-нения и специалистов СМП в полноценном анализе деятельности службы скорой медицинской помощи любого уровня и необходимость осмысления результатов и перспектив ее развития – пришли в противоречие с сущест-вующей несовершенной базой статистических и других оценочных показа-телей. Возникающие трудности усугубляются отсутствием единого терми-нологического языка. То же относится и к формам (видам) организации службы. Все это вносит диссонанс в преподавание вопросов СМП (особенно догоспитального этапа) на до- и постдипломном уровнях.
Данное явление можно охарактеризовать как «понятийный (терминоло-гический) кризис». Царящий разнобой в толковании и применении даже таких базовых понятий, как «скорая» и «неотложная» помощь – приводил и приводит до сих пор не только к путанице, терминологическим ошибкам, но и к организационно-методическим просчетам организаторов на всех уровнях (пример – многократные и безуспешные попытки реорганизации указанных 2-х служб догоспитального этапа).
Безусловно, необходим пересмотр существующего перечня медицинских терминов и понятий, относящихся, прежде всего, к организации СМП (неразрывно связанных с формами и видами госпитальной и внебольнич-ной медицинской помощи). И затем избавление от устаревших, «омерт вевших» терминов. Взять хотя бы ту же «неотложную помощь»: и термин и вид внебольничной срочной помощи больным на квартирах, введенный помимо станций СМП в 20-х-30-х годах прошлого века и утративший с тех пор свое значение (и прежнее содержание). Тем более, что по смыслу оба термина:
Опубликовано в соавт. с А.Н. Осиповым – (г. Челябинск) в Сб. науч. трудов 5-й Всероссийской конф. скорой мед. помощи, посвящ. 80-летию СЧМП г. Екатеринбурга: «Проблемывзаимодейс-твия до- и госпит. этапов СМП и их решение в крупном городе», Екатеринбург, 2003 г. с. 84-86.
156
«скорая» и «неотложная» помощь – обозначают одно и тоже -срочность, т.е. являются синонимами, так же как зарубежные «emergency» и «аmbulans».
Либо наполнение их новым содержанием. Речь идет о новом взгляде и понятии о «скорой медицинской помощи» – как «едином специфическом организационно-технологическом комплексе» (С.Ф. Багненко с соавт., 2003).
Процесс пересмотра и замены терминов – сложный и болезненный во всех отношениях. И здесь, как и во всем, необходим верифицированный, научно-обоснованный подход, лучше всего «шаговым» способом. Важно учитывать не только положительное, но и возможное негативное влияние данного термина.
Ибо замечено, что есть термины «мобилизующие», есть «демобилизующие», термины «созидатели» и «разрушители» (причем, нередко с благовидным звучанием). К последним следует отнести, помимо пресловутой «неотложки», термин и форму 2-х этапной организации ЭМП: «объединение» станций и больниц скорой медицинской помощи», введенной в приказном порядке МЗ СССР в 70-80 годах ХХ века. Это объединение оказалось искусственным и повсеместно рухнуло, не выдержав проверку временем, затормозив и ухудшив развитие обеих служб. В настоящее время вызывает настороженность введенная недавно (и поддержанная рядом авторитетных авторов - В.В.Архипов с соавт., 2002) новая терминология в отношении объема экстренной помощи на ДГЭ: «минимально достаточная неотложная помощь» с перечнем «минимально достаточных лечебных ме-роприятий». Тогда как (по данным Коллегии МЗ РФ май, 2002 г.) - в пос-ледние годы наблюдается увеличение числа случаев оказания неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме с 10% до 30% в крупных городах. В связи с этим, чтобы нивелировать демобилизующее влияние тер-мина «минимально достаточный объем помощи», по нашему мнению целе-сообразно ввести термин и понятие: «адекватный» объем СМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады любого уровня на качественное оказание ЭМП в необходимом объеме.
Следующим закономерным шагом является систематизация существую-щих медицинских терминов и составление терминологического словаря.
Такая попытка и была предпринята одним из нас (В.А. Фиалко) в 2000 г., которая завершилась составлением пособия: «Показатели и формы работы станции скорой медицинской помощи. Терминологический словарь». МЗ СО, ГУЗ, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2001.
В период начала и завершения работы над словарем (2000-2001) подоб-ных публикаций в доступной нам отечественной литературе мы не встретили. При его составлении мы убедились в правоте J.J.Scaligerus, который о подобных работах сказал: «Lexicographis secundus post Herculem labor»-составление словаря – работа, подобная труду Геркулеса!
Краткое содержание и особенности указанного терминологического сло-варя приводятся ниже.
157
Словарь состоит из 6 разделов, включающих 63 показателя (статисти-ческие и другие оценочные показатели и термины):
А. Показатели обеспеченности потребности населения в СМП – 9 (виды и количество выездных бригад, нагрузка и др.).
Б. Показатели объема деятельности СМП – 17 (обращаемость и ее структура, перевозки, госпитализация).
В. Показатели оперативности – 9 (временные показатели по месту про-исшествия и др. условиям).
Г. Показатели адекватности (качества) экстренной помощи – 16 (эффек-тивность использования выездных бригад, показатели летальности, качества диагностики, объема и эффективности оказания ЭМП).
Д. Организационные формы службы СМП догоспитального этапа- 5 (станция скорой медицинской помощи, пункт медицинской помощи на дому при поликлинике, др. виды организации догоспитальной [внебольничной] помощи.
Е. Нетрадиционные (неутвержденные) медицинские термины и форму-лировки понятий– 7 («анамнез приступа», тактика, «тактическая медицина», нетранспортабельность, «триединый принцип» осуществления лечебно-диагностического процесса).
Дано толкование каждого термина (как традиционное, так и нетрадици-онное), на основании практического опыта собственного и (или) крупных станций РФ), указаны реальные условия получения статистической инфор-мации в условиях АСУ или без нее. Особенностью словаря является и то, что он составлен не в алфавитном порядке, а по принципу принадлежности терминов к разделам деятельности ССМП, начиная с основной, хотя и «низовой» функциональной единицы – выездной бригады («обратная ие-рархия»). Данная работа может быть использована как справочное пособие и как стандарт показателей работы СМП **.
Материалы данного пособия обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции – «Организация, способы контроля качества и стандарты в службе скорой медицинской помощи», 27-28сентября 2001 г. в г. Челябинске и на их основе – разработан «Сокращенный словарь терминов и показателей службы СМП». Словарь, включенный в перечень документов конференции под № 1, направлен для рассмотрения в МЗ РФ в 2001 г.
ВЫВОДЫ**
1. Унификация перечня медицинских терминов и показателей работы скорой медицинской помощи – одна из насущных задач реформирования службы.
2. Сложность проблемы и сжатые сроки ее решения диктуют необходимость выбора на научной основе и с учетом имеющегося опыта крупных станций СМП РФ наиболее рациональных подходов и этапность их осуществления:
158
- критический (но разумный) пересмотр существующего перечня меди-цинских терминов и понятий (прежде всего относящихся к организации службы);
- избавление от устаревших и утративших свое значение терминов;Примечание 1. В 2005 г. вышло 2-е издание (переработанное) под
названием: «Словарь терминов службы скорой медицинской помощи (догоспитаьный этап)» В.А.Фиалко.Екатеринуб-рг:2005,25 с.
Рецензенты: проф.И.С.Элькис (Москва), проф.А.Б.Блохин, проф.Д.Н.Голубев (Екатерибург), нач.отдела НПР первичной медико-санитарной и СМП Деп. развития мед.помощи и кур.дела МЗ и соц.развития РФ – А.А.Сидоров.- В дальнйшем «Словарь» включен в Приложение к «Руководству по СМП» МЗ РФ, М,:2007,783с; перепечатан в ж.Врач СМП№ № 7,8;2006,с.24-25.
Примечание 2. МЗ и СР выпущен «Словарь терминов скорой мед.пом.(догоспитльный этап)» - под рубрикой: «Здоровье».Приоритетные национальные проекты.
- систематизация отобранных показателей и форм (статистических и ор-ганизационных), характеризующих работу СМП;
- составление единого терминологического словаря СМП, утвержденного МЗ РФ.
2.2.11. ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА ПРИ ОКАЗАНИИЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ЭТАПЕ
Регламентация взаимоотношений врача и больного издавна считается одной из сложнейших этических и юридических проблем в медицине. Тра-диционно эти взаимоотношения основывались на абсолютном праве врача в принятии лечебно-диагностических решений у постели больного, как правило, без его участия (даже в случаях, когда пациент в состоянии участвовать в принятии таких решений).
Пересмотр старых («патерналистских») взглядов на проблему «врач – больной» начался в 80-х годах ХХ столетия в Западных странах, когда было сформулировано и подтверждено в соответствующих документах право пациентов на участие в принятии медицинских решений, касающихся их собственного здоровья (Лиссабон, 1981, Хельсинская декларация и закон о правах пациентов, 1992; Амстердамская декларация о защите прав пациента в Европе, 1994) – в виде концепции «информированного добровольного согласия». Еще недавно думали о том, что скрывать от больного болезнь гуманнее, чем вовлекать его в решение проблем лечебно-диагностического процесса. В современной медицине врач и больной: 1) сотрудничают, 2)
Авторская работа. Впервые опубликована в Сб. науч. работ регион. Науч. конфер., посвящ. 45-летию организации специал. службы СМП г. Екатеринбурга: «Специализиров. СМП, Опыт. Современные тенденции развития». Екатеринбург, 2005, с. 29-31. Доклад там же.
159
делятся своими сомнениями, 3) сообщают друг другу полную правду – по принципу: «то, что считает нужным врач + то, что хочет больной!».
Фактически речь идет о юридическом акте оформления 2-х стороннего договора о согласии («акцепте») пациента с предложенными условиями врачом оказания медицинской помощи(«оферта»), предусматривающими и отказ от акцепта. (ГК РФ, 2003, гл. 28, ст. 435, 438).
В нашей стране права пациента стали нормой закона в 1993 г. с выходом «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», – М., 22.07.1993, – № 5487-1 (далее «Основы»). В разделе VI «Основ» в 5 статьях сформулированы права граждан при обращении за медицинской помощью (статьи: 30,31,32,33,34). Они и определяют совре-менных подход к проблеме, который основывается на принципе «информи-рованного добровольного согласия на медицинское вмешательство».
В свете вышесказанного в данном исследовании предпринята попытка не только проанализировать эволюцию взглядов на взаимодействие врача и больного, но и определить методологические подходы и пути реализации прав пациента в условиях догоспитального этапа (ДГЭ). Тем более, что среди немногочисленных публикаций по теме, работ методического характера при-менительно к условиям СМП – в доступной литературе мы не встретили.
В то же время, на фоне возросших требований не только к качеству оказания медицинской помощи, но и к обеспечению прав пациентов, и пра-вовой защите медицинских работников – нарушения юридических актов со стороны медперсонала СМП и учащение в связи с этим судебных исков со стороны граждан наблюдаются повсеместно по разным причинам – от 4,4 % до 30 %.
Они связаны, прежде всего, с нарушениями базовых прав пациента:- право на информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство,- право пациента отказаться от медицинского вмешательства или потре-
бовать его прекращения,- право на получение информации о состоянии своего здоровья, а также
на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана ин-формация о состоянии его здоровья (данная информация не может быть предоставлена гражданину против его воли),
- право пациента на выбор лечащего врача, и выбор лечебно-профилак-тического учреждения.
Трудности соблюдения на практике перечисленных правовых норм и угроза возникновения правовой ответственности медицинских работников имеют многомерный характер. Они обусловлены, как минимум, тремя при-чинами: 1) обоюдным консерватизмом; 2) отсутствием опыта построения новых отношений (как со стороны врача, так и больного); 3) и усугубляются специфическими условиями догоспитального этапа (дефицит времени, клинической информации, ресурсов, разобщенность больных и их законных представителей в момент приезда СМП и др.), а также отсутствием методических рекомендаций и пособий.
160
Методологически проблему выполнения требований «информированного добровольного согласия» можно решить (при консультативной помощи юристов), придав абстрагированным понятиям статей «Основ законода-тельства» прикладной характер, т.е. применив их к конкретным ситуациям лечебно-диагностического процесса в условиях СМП. При этом важным условием является обеспечение юридической грамотности персонала при консультативной медицинской помощи спецбригад (СБ) в сложных случаях.
Методологические подходы к разработке основных принципов и пра-вил, обеспечивающих соблюдение прав пациентов при оказании экстрен-ной медицинской помощи на догоспитальном этапе (авторская версия).
Наша версия путей реализации базовых прав пациентов разработана с учетом требований «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», (М, 1993 № 5487-1), приказов МЗ РФ, МЗ Свердловской области, Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, касающихся как работы ССМП, так и проблем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Она носит эвристический характер, и опирается, в виду отсутствия пре-цедента, на сложившийся многолетний опыт, этические и юридические принципы взаимодействия выездных бригад СМП с пациентами при со-гласовании некоторых видов медицинских вмешательств, в частности, при необходимости госпитализации больного (оформление отказа).
Разделы и их содержание
Раздел первый. Общие положения.1.1. Основные виды нарушений нормативных положений
медицинским персоналом СМП.1.2. Виды ответственности медицинских работников.Раздел второй. Правовые аспекты концепции «информированного доб-
ровольного согласия на медицинское вмешательство».Раздел третий. Пути реализации «Основ законодательства РФ об охране
прав граждан» на догоспитальном этапе.
Ситуации.Часть I. Больной не нуждается в оказании ЭМП.Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических ме-
роприятий.Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (ЛДП):3.1. Диагностика. ЭМП. Тактика.3.2. Госпитализация.3.3. Транспортировка. Часть IV. Врачебная тайна.Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)Все перечисленные ситуации лечебно-диагностического процесса и ва-
рианты принятия решений оформляются в виде таблиц (для наглядности в усвоении материала).
Содержание и форма таблиц построены, в сущности, на требованиях ин-161
формированного добровольного согласия или отказа от него по принципу «да» или «нет».
В графах таблиц перечислены ситуации: «информированное доброволь-ное согласие на медицинское вмешательство», отказ от него по разделам ЛДП – варианты принятия решений и варианты их документального оформления или других действий врача (фельдшера) выездной бригады (ВБ). Вплоть до вызова специализированной бригады (если она есть) или другой ВБ на место происшествия для проведения консилиума в соответствующих случаях (ст. 32 «Основ»).
Порядок и объем оказания ЭМП осуществляется медицинским персо-налом на основании действующих «стандартов СМП», методических ре-комендаций, приказов по СМП и других документов, регламентирующих работу ССМП (как федерального, так и местного уровня), а также и «Правил вызова скорой медицинской помощи».
К числу сложных и спорных проблем для решения на догоспитальном этапе (помимо проведения консилиума и неопределенности понятия «меди-цинское вмешательство) следует отнести установленные в законе: 1) права пациента на выбор «лечащего врача»; 2) выбор «лечебно-профилактического учреждения»; 3) и, особенно, выполнение требований ст.61 (врачебная тайна) о сохранении в тайне информации о факте обращения больного за медицинской помощью, диагнозе и др. сведений о состоянии его здоровья медработниками справочной службы станции СМП.
В отношении первого постулата есть в законе оговорка: «с учетом его (врача) согласия». По поводу права выбора ЛПУ, пациенту (или его законному представителю) необходимо пояснить, что это возможно только в соответствии с договором обязательного и (или) добровольного медицинского страхования (т.е. при наличии полиса), а также в соответствии с установленным порядком госпитализации территориальным органом здра-воохранения. При решении вопроса о госпитализации учитывается также тяжесть состояния пациента (транспортабельность) [ст. 39 «Основ»].
При разработке версии методических рекомендаций была учтена одна из частых причин возникновения угрозы правовой ответственности медицинских работников СМП – неумение (или отсутствие привычки) – тщательного и юридически грамотного оформления медицинской документации.
Речь идет о разработке формализованного «листа – вкладыша» к карте вызова, утвержденного руководителем ЛПУ и (или) органа здравоохранения (см. Приложение к р. 2.2.10). Он должен включать кроме паспортных данных больного, также – Ф.И.О. его законного представителя, 5 граф по основным правам пациента: 1) предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (или отказ от нее); 2) согласие на медицинское вмешательство; 3) осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю, (в ситуации, когда необходимое решение принимает консилиум или без него); 4) оформление отказа клиента (его законного представителя) от медицинского вмешательства; 5) оформление получения от пациента разрешения (или
162
запрещения) на передачу информации о состоянии его здоровья (предоставление информации без согласия пациента или его законного представителя).
Примечание. В каждой графе от имени пациента (его законного предста-вителя) сформулировано и напечатано содержание его решения, и отведено место для подписей врача и пациента (законного представителя).
Данная форма экономит время при оформлении указанных решений и одновременно служит для врача (фельдшера) и пациента своеобразной «памяткой» и (при правильном оформлении) – юридической защитой.
Приведенные данные убедительно показывают с одной стороны остроту назревшей проблемы реализации прав пациента при оказании СМП, а с другой – трудности применения на практике требований законодательства о соблюдении этих правовых норм в связи с отсутствием соответствующих методических материалов.
Представленная авторская версия методических подходов к решению указанной проблемы – может быть использована как основа для составления искомых методических рекомендаций применительно к условиям скорой медицинской помощи.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ,163
ЗАПРЕЩЕНИЕ) ГРАЖДАНИНА НА МЕДИЦИНСКОЕ МЕШАТЕЛЬСТВО,НА ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЕГО ЗДОРОВЬЯ
(Правила оформления правовых граф в карте вызова СМП)
ЛИСТ-ВКЛАДЫШ К КАРТЕ ВЫЗОВА СМП № ___
Бригада № ________________________ Дата __________Ф.И.О больного ________________________________________________возраст ________________________________
Ф.И.О. законного представителя пациента ____________________________I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Мне разъяснено о состоянии здоровья, о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (в т.ч. о госпитализации), их последствиях. Содержание предоставленной мне информации, зафиксированной в медицинской документации, понятно.__________________________________________________________________________________________
(подпись пациента или его законного представителя)____________________________________________________________________________________________
( подпись врача/ фельдшера бригады)II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Примечание: Медицинское вмешательство любое обследование, лечение или иное действие (в т.ч. транспортировка в стационар – причечание автора) преследующее профилактическую диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.
(Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе от 18.01.08).
Я доверяю врачу (ам) СМП и добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства в целях улучшения моего здоровья. Мне также разъяснено, что в ходе выполнения медицинских вмешательств может возникнуть необходимость выполнения другого медицинского вмешательства, в т.ч. изменения профиля стационара при госпитализации в необходимых случаях. ___________________________________________________________________________
(подпись пациента или его законного представителя)__________________________________________________________________________________________.
( подпись врача/ фельдшера бригады)III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).3.1. Консилиум удостоверяет, что состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента) и принимает решение о медицинском вмешательстве по экстренным показаниям без его согласия (или согласия законного представителя при его отсутствии в данный момент)_________________________________________________________________________________________
(подпись законного представителя пациента)3.2. В связи с невозможностью собрать консилиум мною, единолично принято решение о
164
медицинском вмешательстве пациенту, который не может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента)._________________________________________________________________________________________
(подпись врача/фельдшера)Обоснованность принятия решения и действий врача ВБ по ведению
медицинского вмешательства пациенту, который не может выразить свою волю,подтверждаю ________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись должностного лица медицинского учреждения)
I V . Оформление отказа пациента или его законного представителя п. 4.1. Отказ от предоставления медицинской информации (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). ____________________________________________________________________________________________ (подпись пациента или его законного представителя)____________________________________________________________________________________________
(подпись врача/ фельдшера бригады)п. 4.2. Отказ от медицинского вмешательства (в соответствии со статьей 32 Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан).От предложенного медицинского вмешательства (в том числе от осмотра, носилок, от
госпитализации, предложенного стационара) отказываюсь (требую его прекращения). Мне врачом СМП разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства (его прекращения).
___________________________________________________________________________________________(подпись пациента или его законного представителя)
п. 4.3. Отказ пациента подтвердить свой отказ от медицинского вмешательства. (в соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан)._____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись незаинтересованного лица (очевидца события)V. Оформление получения от пациента разрешения или запрещения на передачу информации о состоянии его здоровья (в соответствии со статьей 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).п. 5.1. Разрешение на передачу информации пациента о состоянии его здоровья (заболевании) только следующим лицам:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица/ лиц/, уполномоченного/ ных/ получать информацию)____________________________________________________________________________________________
(Подпись пациента или его законного представителя)п. 5.2. Запрещение на передачу информации о состоянии его здоровья (заболевании) .Пользуясь правом, предоставленным мне законодательством Российской Федерации, я запрещаю давать информацию о состоянии здоровья и результатах проведенного лечения, а также любые другие сведения о моем здоровье) кому бы то ни было____________________________________________________________________________________________
(Подпись пациента или его законного представителя)
п. 5.3. Предоставление информации без согласия пациента или его законного представителя (на основании ст.61 «Основ»).____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, которому передана информация)__________________________________________________________________________________________
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ 2-Х ЭТАПНОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ(Лекция)
Введение.В лекции в контексте реформирования службы СМП РФ) – автором
обобщен опыт системного подхода к разработке и применению на практике комплекса приоритетных организационно-методических технологий, улучшающих качество оказания СМП в условиях крупного промышленного города. При этом, использованы как собственные материалы автора, так и другие источники информации периодической и монографической литературы (всего 23 источника см. список литературы).
Значимость службы скорой медицинской помощи (СМП) – как одного из ведущих факторов национальной безопасности РФ ни у кого не вызывает сомнений. Так, например, в структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, зависящих от уровня организации здравоохранения, на долю СМП – приходится 19 %. Но в тоже время, эффективность службы резко снизилась на фоне кризисных явлений в нашей стране и уменьшения объемов финансирования данного раздела здравоохранения - с 9 % до 6,7 %.
В настоящий момент СМП РФ, находится на завершающем этапе процесса реформирования, начавшегося 10 лет назад с выходом приказа МЗ РФ «О совершенствовании скорой медицинской помощи населению РФ» (№ 100 от 26.03.1999 г., и концепция развития системы здравоохранения РФ до 2020 г.). [Р.А.Хальфин, 2008]:
В ходе реформирования удалось решить некоторые из поставленных задач полностью (*) или частично(**):
(*)1. унификация моделей организации и оснащения станции СМП;2. рост обращаемости населения на СМП с увеличением доли
несвойственной для данной службы нагрузки до 20,0-40,0 % (т.н. «непрофильные» вызовы) в связи с неудовлетворительной организацией работы поликлиник с группой хронических больных;
3. возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям и увеличение больничной летальности;
4. недостаточное взаимодействие СМП с госпитальной базой и поликлиниками;
5. отсутствие единой системы мониторинга и управления СМП;6.неэффективное использование дорогостоящих ресурсов;(*)7.разработка единых унифицированных стандартов, протоколов
оказания СМП, учитывающих ее этапы на основе алгоритмизации действий врача (фельдшера);
(**)8.неэффективная система тарификации и оплаты труда медицинских
Авторская работа. Публикуется впервые.
166
работников СМП, в том числе и на госпитальном этапе;(*)9.несовершенство терминологической базы и отсутствие
унифицированного словаря терминов СМП;(**) 10. несовершенная система последипломной и, особенно,
преддипломной подготовки специалистов СМП.(**) 11. управление качеством ЭМП в т.ч. разработка глобальной
комплексной системы информационной поддержки и контроля качества принимаемых решений врачом СМП.
Решение этих проблем (в т.ч. при участии авторов из г. Екатеринбурга) нашло отражение в периодической и монографической литературе, документах форумов врачей СМП РФ (2006, 2008 г.г.), 2-го всероссийского съезда врачей СМП (2007, 2008 гг.) и в Программе повышения эффективности службы СМП Свердловской области на 2004-2008 годы.
В работе представлены материалы изучения влияния приоритетных технологий организационно-методического характера на повышение эффективности функционирования службы СМП и ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями в крупном промышленном городе. Изучены количественные и качественные показатели работы службы СМП (в сравнительном аспекте) за последние 5 лет (2004-2008 г.г.). Полученные результаты сопоставлялись с данными крупномасштабного исследования функционирования службы СМП Свердловской области [А.Б.Блохин с соавт.,2005].
Необходимость настоящей работы продиктована не только актуальностью проблем СМП, но и дефицитом аналитических материалов по данной теме в доступной литературе.
Показатели, характеризующие деятельность МУ ССМП г. Екатеринбурга представлены в таблице 1, а также в тексте лекции на основании данных статистического отдела МУ «ССМП».
Оценка каждого из показателей проводилась по отклонениям его величины от нормативов и стандартов МЗ РФ и (или) среднестатистического показателя для МУ ССМП г. Екатеринбурга.
№ п/п Показатели 2004 2005 2006 2007 2008 По России1.ИП
Обращаемость общая на 1000 жителей (с перевозкой)
293 297 317 324 326 318
2. Кол-во выполненных вызовов (на 1000 обращений)
251 254 259 260 256 320 –390
3.ИП
Из них: - повторных (%)
2,1 2,3 2,3 2,9 2,7 3,9-2,4
4.ИП
- непрофильных (%) 25,0 28,0 20,0- 60,0
5. Отказано в вызове СМП (%) 15,0 15,5 16,5 19,9 22,9 -6. Кол-во бригад на линии (в суточном
исчислении) , из них: СБ
85,5
20
85,5
20
85,5
20
85,5
20
86,5
20
76,0-88,0
21-247. Среднесуточная нагрузка на бригаду (кол-во
вызовов)14,0 14,5 14,8 15,0 15,0 15,2
8 Коэффициент занятости (%) 56,1 60,0 -9. Среднее время ожидания бригады в адресе
(%) мин.)17,8 18,3 18,4 22,9 23,0 -
10. Среднее время доезда (мин.) 12,3 20,0 14,5 -18,511. Среднее время затраченное на 1 вызов (с
госпитализированных больных (%)2,4 2,4 2,4 2,3 2,3 3,2-7,5
16.ИП
Доставлено в стационары (к кол-ву вызовов без «П») (%)
12353031,8
11667033,9
11923534,4
12780036,6
12762137,4
20,0-40,0
17.ИП
Отказано в госпитализации (%) 44,0 44,3 39,0 35,6 38,5 21,8-38,9
18.ИП
Передано активных вызовов в поликлиники (%)
66140
19,4
73468
21,5
76726
22,1
78739
21,9
73806
21,1
-
19. Кол-во ЭКГ, переданных ВБ в ДКП
- 376 2218 2808 3925 -
Таблица 1.
Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга за 2004-
2008 годы*1
___________________* Таблица составлена при участии к.м.н. Ф.Д. Ваисова
ИП - интегральные показатели - содержат важную информацию, характеризующую не только уровень работы станции СМП, но и уровень организации здравоохранения в данном районе.
Структура организации службы СМП в г. Екатеринбурге (численность населения 1 354,4 тыс. чел.) имеет свои особенности.
В 2007 году произошла реорганизация Унитарного предприятия «Санавтотранс», обеспечивавшего станцию СМП санитарными автомобилями, с переподчинением его главному врачу «МУ ССМП».
МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» имеет 11 подстанций, расположенных в 7 районах города, работающих по районно-зональному принципу. На подстанциях базируется 86,5 выездных бригад в суточном режиме (в 2004 г. – 85,5 ВБ). Из них 55,5 (64,1 %) (в 2004 г. – 54,5) врачебные выездные бригады (ВВБ). Удельный вес специализированных бригад (СБ) – 23,2 %, фельдшерских бригад (ФВБ) – 12,7 %. С 2006 года наблюдается стабилизация в укомплектованности врачами ВБ и увеличение притока фельдшеров (120 человек), что не в последнюю очередь связано с реализацией национального проекта «Здоровье». В составе специализированной службы работает экспертная службы терминальных состояний. В 2006 году организована гемотрансфузиологическая бригада.
Таким образом, в Екатеринбурге действует «трёхуровневая смешанная» модель организации и оснащения выездных бригад СМП. Радиус обслуживания: - 5-15 км. Оперативное управление ресурсами и информацией, (в т.ч. управление потоками госпитализации через бюро госпитализации) осуществляется на основе сплошной компьютеризации рабочих мест и
168
внедрения системы автоматизированной диспетчерской (ADIS). В 2005 году на центральной подстанции МУ «ССМП» организован
круглосуточный дистанционно-консультативный пост (ДКП). Врачи кардиологи осуществляют консультативную помощь, главным образом, фельдшерским бригадам в расшифровке ЭКГ, переданной с места вызова при помощи карманного кардиографа с дистанционным устройством.
Госпитальная база 2-х этапной системы СМП представлена 12 многопрофильными стационарами (из них 5 детских, 7 – для взрослых больных). От 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией, нуждающихся в квалифицированной неотложной медицинской помощи, сконцентрировано в 17 центрах (из них 5 детских) специализированной ЭМП.
Из 26 показателей, взятых для анализа (характеризующих работу СМП за 2004-2008 гг.), в 50 % из них изменений не произошло, и положение стабилизировалось, в остальных случаях выявлена тенденция к положительной динамике - в 25 % и к отрицательной - в 25 % .
Обращаемость населения на ССМП в 2008 г. составила: 326,3 (в 2004 г. - 293,4) на 1000 населения, а количество выполненных вызовов (в % к количест-ву обращений) - 78,5 (в 2004 – 85,6). Тенденция к уменьшению количества выполненных вызовов связано с уменьшением числа перевозок
( c 10,7% до 7%) и, частично, с увеличением количества отказов в вызове СМП на этапе диспетчерской службы - 16,9 % (в 2004 -15.5 %).
Изменений в структуре обращаемости практически не произошло. Объем госпитализации больных в неотложном порядке составляет из
всего количества вызовов 34,8 % (38,3 %). Отказы в госпитализации - 38,5 % (44,0 %).
Показатели летальности (в динамике в сравнении с 2004 годом):- общая летальность - 1,3 % (в 2004 г. - 1,2 %);- своевременность выезда на летальные случаи - 91,4% (93,5 %); доля
спецбригад в вызовах на летальные случаи - 63,0 %(69,0 %); досуточная летальность - 0,6 % (0,6 %).
СМП оказана (в расчете на 1000 случаев) в среднем 256 больным (в 2004 г. - 251).
Поскольку уровень функционирования СМП почти в 40 % обусловлен причинами организационного плана, то и решающая роль в оптимизации ЭМП должна принадлежать организационно-методическим мероприятиям. Этим целям служат следующие приоритетные формы и методы, обеспечивающие эффективность функционирования СМП (разработанные и утвержденные как на общероссийском, так и региональном уровнях) - по разделам службы СМП, указанные в таблице 2.
Определение и характеристика перечисленных организационных форм и методов и их результативность представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Характеристика приоритетных методов и форм совершенствования качества 169
оказания ЭМП в МУ ССМП г. Екатеринбурга *№п/п
Определение метода № п/п Результативность Индексация степени влиятельности метода(в убывающем порядке)
I II III(*)I.
*1.1
Организация рациональной работы службы.Разработка наиболее эффективной модели службы СМП, ориентированной преимущественно на врачебный уровень укомплектования и объема оказания ЭМП, как в крупном промышленном городе и так в сельской местности
1.
2.
3.
ВВБ – 55,5 (64,1 % к общему числу ВБ )
СБ – 20 (23,2 %), профильность -85 %, доля в выездах на летальные случаи- 63 % ФВБ – 11,0 % (увеличение объемов оказания помощи, преимущественно П и травмы).
+
(*)1.2
Совершенствование процессов оперативного управления ресурсами и информацией СМП на основе компьютеризации рабочих мест в диспетчерской, алгоритмизации опроса вызывающих и анализа информации.
1.2 Обеспечение компьютеризации рабочих мест в диспетчерской -100 %- точность определения повода вызова возросла с 44 % до 60 %- определения профиля посыла ВБ возросла с 61,0% до 85 %
+
(*)1.3
Совершенствование управления потоками госпитализации ургентных больных всех профилей на СМП г. Екатеринбурга - организовано бюро госпитализации.
1.3 Сбалансированы потоки плановой и неотложной госпитализации в пользу «неотложной». Количество необоснованных перевозок по направлению ЛПУ сократилось в 2.5 раза (с 24,4 % до 9,0 %) - уменьшения количества больных доставленных на госпитализацию на 3,0 %
+
*1.4 Взаимодействие СМП с амбулаторно-поликлинической службой:
-Определение принципа разделения функций при оказании медицинской помощи между СМП и поликлинической службой, с учетом тяжести повода независимо от места поисшествия.
-Определение методов и форм порядка взаимодействия 2-х служб догоспиталь-ного этапа, в т.ч. перечня «непрофильных вызовов»;
-уточнение показаний к назначению активных вызовов участковым врачам.
1.4 Стабилизация: -обращаемости непрофильных больных: в пределах 30,0 % - 28,0 %-количества назначения активных вызовов (А) в поликлиники: 19,4 %-21,1 %.
+
II.*2.1
- Оптимизация лечебно-диагностической деятельностью ВБ.С целью прогнозирования, предупреждения и минимизации диагностических и тактических ошибок - разработаны:-«рабочая классификация факторов способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок»;
2.1 -уменьшение и стабилизация (%):- диагностических ошибок: 8,2- 2,3%,-тактических:22,5-12,0 % -уменьшение влияния организационных дефектов на происхождение медицинских ошибок (чаще тактических): 25,0-13,7 %-летальность в АСМП: 1,7-0,6 %;
+
+
*2.2.*2.3.
Методика поисковой работы-«универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП, включающие:а).концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадий;б).концепцию организации тактики ВБ, включает безопасную транспортировкув).концепцию триединого принципа осуществления ЛДП на догоспитальном этапе).г).поисковую работу – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании ЭМП больным оставленным ВБ дома с нераспознанными жизнеопасными заболеваниями на всех этапах СМП.
Число случаев нераспознанных инфарктов миокарда сократилось в 2,7 раза, острого живота в 1,5 раза.
+
III. Комплексная система (ИПР)
170
*3.1. информационной поддержки решений врача (фельдшера) ВБ, врача-эксперта (основанием для которой, является методологическая оснастка медперсонала в виде Стандартов и других документов, регламентирующих работу СМП) ИПР включает все формы и методы, обеспечивающие получение медперсоналом набора современных методов теоретических и практических знаний в разных формах в области ургентной медицины.
+
(*)3.2
Додипломная подготовка будущих врачей на цикле СМП для студентов V курса лечебного факультета УГМА (совм. С В.И.Белокриницким)
+
(*)3.3
Последипломная подготовка в интернатуре СМП.
3.3 Качество знаний по СМП врачей интернов (по данным компьютерноготестирования) в начале интернатуры и в конце соответственно:34-60 баллов.
+
IV.
4.1.
*
*
*
Управление качеством оказания ЭМП выездными бригадами.Основополагающими методами управления качеством ЭМПявляются нижеследующие:- контроль эффективности лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров. Формы контроля:-систематическое проведение учета и анализа диагностических и лечебно-тактических ошибок на подстанциях, и отделом статистики-поисковая работа (см. раздел IIIп.п.) -анализ повторных вызовов-контроль знаний мед персонала (различные виды аттестации врачей и фельдшеров в т.ч. с помощью ЭВМ-программ.
4.1 Наблюдается интенсификация в частоте проведения мероприятий контроля, экспертизы и разбора медицинских ошибок в (2 раза).Более подробную информацию см. в разделе II.
+
*4.2
*4.3.- 4.4.
Экспертная оценка медицинских ошибок врачей и фельдшеров (ЭМО):-сформирована система для проведения экспертизы лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров СМП. Она включает институт врачей экспертов, осуществляющих разбор и оценку выявленных дефектов ДЛП на всех этапах оказания ЭМП ВБ (5). организационных уровней). Экспертная работа проводится на основе 4-х видов экспертных моделей (ЭМ) разбора дефектных случаев и является частью и одной из форм ИПР ВВБ .
4.2
4.3
4.4
Разработана методика и шкала определения 2-х показателей:-коэффициент неадекватности объема ЭМП-КНОП.-коэффициент неэффективности ЭМП-КНЭП. Динамика средней величины коэффициента КНЭП: 15,3 % (2002 г.) (+).13,5 % (2001 г.) (-).при условном нормативе < 10 %.
+
V.*5.1
Этико-деонтологические и правовые проблемы в работе медперсоналаС целью минимизации этико-деонтологических ошибок в работе медперсонала СМП, объективизации и унификации экспертной оценки ошибок – разработаны критерии и методика экспертной оценки этико-деонтологических ошибок.
*5.1
-Положительное влияние экспертной работы на качество лечебно-диагностической деятельности более подробно отражено в предыдущих разделах таблицы 2 (I, II).
+
*5.2
Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
*5.2
Для решения проблемы разработаны методические рекомендации: «Основные принципы и правила обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании ЭМП на догоспитальном этапе». - Динамика частоты нарушений деонтологических и юридических норм: 25,0% - 5,0 %.
+
171
** Таблица 2. Составлена при участии к.м.н. Ф.Д.Ваисова
Примечание 1: в разделе 2.1.указаны результаты совокупного воздействия методов на ЛДП.
Примечание 2: результаты совокупного воздействия применяемых методов на эффективность функционирования службы СМП, указанные в разделах III, IV, V, - конкретизированы в разделах I-II, (таблица 2).
Примечание 3: перечисленные методы и формы – относятся к т.н. «методологической оснастке» медперсонала СМП (наш термин), не уступающей по своему значению медицинскому оснащению ВБ.
Примечание 4: знак * относится к методам и формам, разработанным в полном объеме впервые авторами МУ ССМП г. Екатеринбурга. Знак (*) обозначает частичное участие авторов.
Выводы:
1.Полученная информация свидетельствует об эффективности, выбранных базисных форм и методов, направленных на повышение результативности работы службы СМП в городе Екатеринбурге в условиях ограниченного финансирования, без дополнительных затрат.
2.В основе разработки и выбора комплекса технологий лежат следующие закономерности:
- Системный анализ и определение перспективности метода.- Комплексный подход в определении совокупного влияния метода (ов)
на происходящие процессы - Универсальность.- Принцип типологии (ранжирования), применяемый для объективизации
и сравнительной оценки результативности технологий.3.К наиболее значимым по степени результативности из 16
представленных методов следует отнести: 10 методов - I степени (1.1., 1.2.,1.3., 2.1.,2.2.,2.3., 3.1.,3.3., 4.1., 4.2.) 4 метода - II степени (1.4., 3.2., 5.1.,5.2.) 2 метода -III степени (4.3.,4.4.).
1. Приведенные результаты не оставляют сомнений, не только в возможности практического осуществления, но и в высокой эффективности базисных методов для решения основополагающих проблем развития службы СМП, на современном этапе.
2. Большинство из них являются приоритетными авторскими разработками, которые в известной степени восполняют существующие пробелы в разделе «тактической медицины».
3. Методические подходы доказали свою жизнеспособность при многократных апробациях не только в г. Екатеринбурге и Свердловской области но и в других регионах РФ (более 20 городов).
4. Убедительным подтверждением сказанного является тот факт, что представленные материалы нашли отражение в 2-х руководствах по СМП
172
Всероссийского уровня, утвержденных МЗ РФ, в документах 2-х Всероссийских съездов и 7-й конференций по проблемам СМП, и получили высокую оценку специалистов головных медицинских учреждений: НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского (Москва), НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (СПб), НПЦ ЭМП (Москва).
РАЗДЕЛ III.ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТАКТИКИ
ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП(ВЕРСИЯ ТАКТИЧЕСКОЙ ДОКТРИНЫ)
«Смятение врача гибельно для больного!»(надпись на могиле Римского императора Адриана, II в н.э.)
3.1. ТАКТИКА И ЕЁ МЕСТОВ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМПРОЦЕССЕ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД *
(ЛЕКЦИЯ)
В период реформирования системы оказания экстренной медицинской помощи в нашей стране (приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г. «О со-вершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ») необходимость совершенствования организации тактики выездных
173
бригад СМП (как врачебных, так и фельдшерских), получение тактических знаний и умелое применение их медперсоналом на практике – приобретает еще большее значение (ТА. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб, 2001).
В то же время, издавна остается ряд нерешенных проблем в названном разделе экстренной помощи (о чем подробно изложено ниже). Существующая недооценка важности этих вопросов, разнобой во взглядах и методоло-гических подходах к их решению среди организаторов и специалистов ур-гентной медицины догоспитального этапа – затрудняют выработку единых принципов, на которых базируется тактическая доктрина СМП.
Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика – не требует доказательств.
Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики продол-жает дискутироваться. Принято до сих пор, особенно в научных клини-ческих кругах, считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение (“вначале – диагноз, потом – тактика”). Но это суждение не бесспорно, т.к. в основном, находит свое воплощение в условиях стационара (да и то не всегда, пример – хирургия) (М.М. Виккер, 1936). В условиях же скорой медицинской помощи, где возможности точной диагностики, как правило, ограничены 3-мя дефицитами: времени, информации, ресурсов, и диагноз, по выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: “diagnosedurch __________________
*Авторская работа (на основе методических материалов: «Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при жизнеопасных заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений». 1-е издание, 2002; 2-е издание, переработанное, 2003, г. Екатеринбург).
174
die Нose” – “диагноз через штаны” (G.Meyer, 1905), знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где “промедление смерти подоб но”, приобретают первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диа-гностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость про-является, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны не только ранней диагностике, своевременной госпитализации, но и умело осуществленной транспортировке. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий.
Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвали-дизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности.
Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактических ошибок в клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, недостаточно изучены и им не уделяется должного внимания. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, “как правило”, ошибки встречаются в области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983). Тогда как, по данным других авторов (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, 1959), тактические ошибки составляют 24-25 % всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП тактические ошибки встречаются (в разные года) от 30,0 % и 22,5 % до 14,0 % всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наши данные, 1986, 1993, 1996 г.г.). По некоторым видам (нарушения порядка госпитализации) частота тактических дефектов составляет по данным разных авторов от 16,3 % до 40 % (В.А. Фиалко, 1996; Н.Н. Симонова с соавт., 1994). Причинами часто допускаемых дефектов в тактике служат не только недисциплинированность медицинских работников (36,0-23,0 %), низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от индивидуальных качеств, но также и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помощи (25,5-13,7 %).
До сих пор не только вопросы тактики на догоспитальном этапе (ДГЭ) недостаточно изучены и освещены в литературе, но не дано четкого опре-деления и самого понятия тактики на ДГЭ. И она не выделена в самосто-ятельную дисциплину для изучения и обучения студентов и врачей. Как правило, еще со времен выхода в России первого переводного немецкого руководства по скорой помощи (Г.Мейер, 1905 г.), разрабатываются и ос-вещаются вопросы частного характера, связанные с тактикой оказания экс-тренной помощи при отдельных заболеваниях. Тогда, как принципы и Ос новы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) СМП остаются в тени (в т.ч.
175
это относится и к фундаментальному руководству для врачей СМП (3-е издание СПБ, МАПО,2001). Они даже не включаются в повестку дня конференций, специально посвященных вопросам скорой медицинской помощи (кроме г. Екатеринбурга, 1991, 1998, 2000, 2003 и г. Санкт-Петер-бурга, 1999), прошедших в последние годы в г. Ижевске, 1991; Минске, 1992; Санкт-Петербурге, 1993; Уфе, 1993; Новокузнецке, 1994; Кемерово, 1994; Москве, 1994, 2000, 2005, СПб, 2002.
Примечание. Следует отметить, что в связи с выходом Постановления правительства РФ «О реализации национального проекта«Здоровье» и усилившимся вниманием к проблемам СМП – по инициативе президента ННПО СМП профессора А. Л. Верткина – впервые в программу Всерос-сийского форума СМП 2006 г. был включен доклад – «Тактика и стратегия оказания СМП больным на ДГЭ».
Издание учебно-методических пособий по тактике относится к разряду редких событий. Подтверждением являются два пособия подобного плана, выпущенных в НИИ им. И.И. Джанелидзе в 1991 г., а также рекомендации по оказанию СМП в РФ под ред. А.Г. Мирошниченко и В.А. Михайловича (СПБ, МАПО,2001) и МГМИ им. Н.А. Семашко совм. с НПЦ ЭМП в 1994 г., где подробно, на клиническом уровне трактуются, в основном, частные вопросы тактики.
В сравнении с ними исключением является выход Учебного пособия А.А. Бойкова и А.З. Ханина «О тактике выездных бригад скорой медицинской помощи», Гор. ССМП, СПб МАПО, Санкт-Петербург, 2002, 2005. В нем авторы, наконец, решились отойти от трафаретного описания частных вопросов тактики (при конкретных заболеваниях), сосредоточив внимание на изложение общих принципов тактических решений с учетом своего и литературного опыта, в т.ч. и нашего). В данной и др. работах указанных авторов приводится наше определение понятия тактики.
Понятие о тактике
Тактика (греч. taktike) – способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе – это сумма мероприятий, позволяющая в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопас-ность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений и других критических ситуаций (т.е. носить превентивный характер), обес-печивая безопасность как для больного, так и для окружающих, в т.ч. мед-персонала. Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы, как общего, так и частного характера. В связи с выше приведенными
176
данными целесообразно тактику подразделить на: «общую» «tactice communa» (наш термин) «и «частную» (также, например, как делится хирургия). Частная тактика разрабатывается и строится на основе общетактических принципов, но применительно к конкретным заболеваниям и состояниям (инфаркту миокарда, «острому животу», травматическим повреждениям, с явлениями шока или без него и т.д.). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт характера, как решительность, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.
Таким образом, отсутствие специальных учебно-методических пособий по ОТВБ, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений – за-трудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. В то же время, в условиях перехода к рыночным от-ношениям и страховой медицине, а также в связи с реформированием службы СМП и новой доктриной, выдвигающей работу фельдшерских выездных бригад на приоритетное место в системе экстренной помощи на догоспитальном этапе (А.А. Карпеев, 1999), жесткость требований к качеству принимаемых медицинских решений особенно возрастает (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 2000). Актуализирует проблему и тенденция пе-ресмотра не только принципов взаимодействия службы СМП с другими лечебными учреждениями, но и взглядов на взаимодействие врача и больного в принятии лечебных и тактических решений с расширением правового участия пациентов (С.Ф. Багненко. А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, 2002; А.П. Зильбер, 2001). Сущность проблемы отражена в концепции так называемого “информированного добровольного согласия” между врачом и пациентом, распространенной в странах “дальнего зарубежья” (а в последние годы и у нас) и закрепленной в законодательстве РФ: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» М, 22.07.1993, № 5487-1 (Н.Н. Симонова с соавт., 1994, N.Goldfield et al., 1987, Приказ МЗ РФ № 222 от 20.09.1993 г. “О мерах по реализации “Основ Законодательства РФ об охране прав граждан”).
В известной степени, указанные пробелы и не изученность проблем “тактической медицины” (термин введен впервые нами – В.Ф., 1996) компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП более 25 лет (1979-2003) с применением методов системного анализа на основе “медицинской эро-логии” (Л.А. Лещинский, 1989, 1992; В.А. Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 2 монографиях, в 16 научных статьях и 11 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы и С.-Петербурга, 1996; НПЦ ЭМП г. Москва, 1999; СПб МАПО, 2001 и ссылка на наши работы в учебных пособиях по основам организации СМП (Т.А. Пантелеева с соавт., СПб МАПО,2001) и по тактике (А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб МАПО, 2002). Разработанные на основе указанных исследований тактические и диагностические алгоритмы при жизнеопасных состояниях привели к снижению общего удельного веса как тактических дефектов медперсонала
177
СМП на 7,5 % (а в некоторых разделах тактики – на 11,7-20,0 %), так и диагностических ошибок – в среднем, на 4,0 –5,0 %.
Указанные проблемы и опыт их практического решения на догоспиталь-ном этапе отражены в представленных материалах.
3.1.1. Содержание тактики
Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (ОТВБ) скорой медицинской помощи
I группа(в
штатных обстоя-тельствах)
1. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой.2. Экстренная госпитализация.3. Вызов специализированной бригады в необходимых случаях.4. Обеспечение преемтсвенности в наблюдении и лечении больных с отсрыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома.5. Транспортировка больных и пострадавших.
II группаболее сложная (в кризис-ных ситуа-циях)
6. Перетрансопртировка больных из ЛПУ.7. Взаимодействие выездной бригады со службой МВД в криминашьных ит социально опасных случаях.8. Осуществление совокупности мер лечебно-тактического, организационного и юридического характера:а) в слуяаях смерти, приосшедешей на догоспитальном этапеб) при авариях и катастрофах сольшим количепством жертв.в) «безрезультатный» вызов - условное названеие ситации, когда бригада не встретилась с больным.г) «попутный» вызов – обращение вызываюещго за помощью
непосредственно к бригаде СМП (минуя диспетчерскую – «03»), имеющей на руках первичный вызов к больному
д) повторные вызовы
Примечание 1. В случаях выезда ВБ на уличный случай, к больным, находящимся в общественном месте, на производстве, в общежитии, в гостинице - особое значение приобретает тактика госпитализации. Приоритетность принятия такого решения предупрелеляют не только (и не столько) диагноз и степень тяжести состояния пациента, но и само место происшествия.
Примечание 2. Все указанные мероприятия осущствялются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепрнятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, а также с учетом «Права информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство» (ст.32 «Основы» № 5487-1, М, 1993 г.)
178
3.2. ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИИ ТАКТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
(ОЧЕРК)
Общеизвестно, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной час-тью лечебно-диагностического процесса является тактика, приобретающая нередко первостепенное значение в условиях СМП.
В то же время ряд важнейших проблем, связанных с тактикой на догоспитальном этапе (как частного, так и особенно, общего характера), до сих пор недостаточно изучен и они не нашли еще полного отражения в медицинской литературе. К ним относятся: разделение тактики на общую (определяющую основные принципы осуществления тактических решений) и частную (применительно к конкретным заболеваниям): конкретизация мероприятий, составляющих основу тактики выездных бригад (ОТВБ); взаимоотношение диагностики и тактики (что первично, что вторично?); ее превентивный характер; определение понятия тактической ошибки; частота, характер и виды ошибок, экспертная оценка, классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических дефектов; ситуации и заболевания, относящиеся к группе риска; – основные принципы осуществления тактических мероприятий выезными бригадами; пути и методы предупреждения ошибок.
В настоящей работе, отражающей многолетний опыт автора по изучению указанных проблем, представлены варианты решения некоторых из них и результаты внедрения в практику СМП.
Отсутствие достоверных статистических сведений о частоте и видах так-тических ошибок породило неверное, но распространенное представление о том, что в медицине в основном, встречаются ошибки в области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.).
В связи с этим были подвергнуты анализу материалы лечебно-экспертной комиссии по разбору лечебно-диагностических дефектов врачей и фельдшеров СМП – 350 случаев. Из них до 30% пришлось на тактические ошибки, что в несколько раз превышает % расхождений диагнозов врачей и фельдшеров СМП со стационарными.
По данным Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959г.) в хирургии так-тические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок.
Установлено, что тактические ошибки сами по себе в “чистом” виде встречаются редко – до 6%. Обычно же они сочетаются с диагностическими ошибками (94%), отходя как бы на 2-й план и создавая видимость благопо-лучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала.
В соавт. с А.Ю. Шапошниковым, М.А. Кириченко. “Актуальные вопросы СМП”. Сб.тез.юбил.науч-практ.конф.Уфа.1992,с.46-49.
179
При анализе тактических ошибок по причинам и видам выявлено, что среди причин преобладают:
- недисциплинированность – 36%- недостаточные знания по вопросам тактики – 30%- организационного характера – 25,5%.По видам наиболее часто – нарушение правил траспортировки – 38%. Примечание. В дальнейшем в результате разработки и внедрения в
практику бригад СМП “тактического алгоритма” произошли изменения положительного характера в ряде показателей (см. соответствующие пуб-ликации).
Изученные материалы легли в основу определения понятия – “тактичес-кая ошибка”.
Детальный анализ причин диагностических и тактических ошибок поз-воляет выделить ситуации и заболевания, относящиеся к “группе риска”, при которых наиболее часто возникают ошибки
Системный анализ медицинских ошибок (“медициснкая эрология”), про-веденный автором (1991 г.) по материалам ЛЭК, сопоставление результатов с литературными данными (А.С.Димов, 1985 г., Л.А.Лещинский, 1989 г.) показали, что вопрос о происхождении тактических ошибок в условиях скорой помощи практически не изучен. Существующие классификации медицинских ошибок, построение на основе причинно-видового принципа, не учитывают роль факторов (условий), определяющих и сами причины, и характер ошибок, а самое главное, обладающих провоцирующим влиянием на возникновение ошибок.
В связи с этим представляется целесообразным применить принцип классификаций не самих ошибок, а факторов, имеющих ключевое значение в их происхождении. Несмотря на многообразие, все факторы в про-гностическом отношении правомерно подразделить на 2 основные группы (Раздел IV, таблица 1).
1. Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок.2. Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок.Как те, так и другие могут носить “объективный”, “субъективный” или
смешанный характер.Предрасполагающие факторы подразделяются на:1. Ситуационные2. Гносеологические3. Психологические4. Методологические5. Этапные6. Организационно-методические7. Этико-деонтологические.Изучение предрасполагиющих факторов дает ключ не только к пони-
манию явлений, провоцирующих ошибочные действия медицинского пер-сонала, но и прогнозированию их и поиску конкретных путей и методов предотвращения перехода возможных ошибок – в действительные. Причем,
180
не только на основе активизации образовательного процесса, но и мер организационно-методического характера
С точки зрения эффективности воздействия из 7 “предрасполагающих” факторов наиболее податливы: ситуационные (1), этапные (5), организа-ционно-методические (6) и деонтологические (7).
Полученные данные легли в основу разработки “стандартов скорой ме-дицинской помощи”, методологии экспертной оценки ошибок медперсонала, позволили разработать более четкие приемы и методы для решения ряда сложных в тактическом отношении задач и закрепить их в приказах и методических рекомендациях.
3.3. МАТЕРИАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИЗУЧЕНИЕВОПРОСОВ ТАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБОБЩЕНИЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ (В НОВЫХ ИЗДАНИЯХ МОНОГРАФИИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ)
3.3.1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВНЕСЕННЫЕВ ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ КНИГИ: “ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕИ ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ”
Глава I.- В преамбуле впервые обосновывается целесообразность разделения
тактики на “частную” (применительно к конкретным заболеваниям) и общую (принципы организации тактики выездных бригад – ОТВБ);
Раздел 1.1. – подчеркнута неразрывность связи и логической последова-тельности между общетактическими мероприятиями и решением лечебно-диагностических задач СМП.
Раздел 1.2. – предложен термин: “тактическая медицина”, подчерки-вающий одну из отличительных черт СМП – приоритетность тактики в лечебно-диагностическом процессе.
Глава II.- В перечне 2 добавлена ситуация под буквой “4” – повторные вызовы
к одному и тому же больному в течение 24 часов; в перечне 3, п. 23-добавлена”сочетанная черепно-мозговая травма”;
Раздел 2.2. переработан: добавлены новые статистические материалы, в частности, анализ еще 195 случаев дефектов, допущенных мед. персоналом
*Монографии автора: «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки». Издательство УРГУ, г. Екатеринбург. 1996. 189 с; Тактическая медицина. Из-во: ООО «Премиум Пресс». Екатеринбург, 2008; 279с. Методические рекомендации «Организация тактики выездных бригад СМП при жизнеопасных заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений» (1 и 2 издания), Екатеринбург, 2002 г., 2003г., 59с. Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад СМП. Управление здравоохранения администрации г.Екатеринбурга, МУ «ССМП» ГОУ ВПО УГМА РФ, Екатеринбург, 2011 г., 45 с.
181
СМП г.Екатеринбурга за 1987-1993гг, подтверждающие прежние выводы о частоте и соотношении тактических и диагностических ошибок, табл. 4 дополнена новыми данными в сравнительном аспекте (всего 545 случаев).
В разделе 2.3. подчеркивается значение тщательного оформления “карты вызова” не только как медицинского и юридического документа, но и первичного документа для проведения экспертной оценки дефектов в работе медперсонала СМП, и др. ЛПУ в условиях страховой медицины, там же обосновывается целесообразность применения видоизмененной схемы сбора анамнеза – т.н.”анамнеза приступа” – anamnesis accessus (термин, предложенный автором), нацеливающий врача на первоочередное выявление ведущего клинического симптомокомплекса, послужившего причиной вызова СМП;
В разделе 2.4. более подробно излагается сущность и значение примене-ния “Стандартов СМП” в экспертной оценке медицинских ошибок;
В раздел 2.5. – внесены дополнения: представлена “система выявления, разбора и экспертной оценки медицинских дефектов врачей и фельдшеров СМП”, разработанная группой авторов СМП г.Екатеринбурга (1992).
Глава III – существенно переработана:Раздел 3.1. – подчеркнута возможность использования, разработанной
автором рабочей “Классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” (наряду с другими материалами рекомендательного характера) – не только врачами и фельдшерами, с целью оградить себя от возможных ошибок, но и руководителями здравоохранения, и специалистами в области страховой медицины для прогнозирования и экспертной оценки дефектов;
- там же приводится пример, иллюстрирующий прямое, непосредственноевоздействие на качество диагностики (и, связанной с ней, тактики) такого фактора I группы, как “неправильная интерпретация результатов ЭКГ обследования”больных с кардиалгиями и (или) острыми формами ИБС в условиях СМП.
В разделе 3.2.1. дано определение понятию “ситуационные” факторы и обоснование выделения их в отдельную группу;
- представлена детальная характеристика каждого ситуационного фактора;
- в “классификацию” введен новый ситуационный фактор: “повторные вызовы” к одному и тому же больному в течение 24 часов.
- показано, что при незначительном удельном весе “повторных вызовов” (2%), они занимают одно из ведущих мест по частоте тактических ошибок, как среди врачей СМП (21%), так и др. ЛПУ (19,2%);
В разделе 3.2.2. (гносеологические факторы) сделан акцент на трудности распознавания многих неотложных состояний на догоспитальном этапе в связи с преимущественным попаданием бригад СМП в начальном периоде острых (или обострений хронических) заболеваний буквально в первые часы (3ч. - 6ч);
182
- представлены детальные (литературные и собственные) данные об осо-бенностях клинических проявлений заболеваний и травм в зависимости от стадии патологического процесса и недостаточной их изученности и осве-щенности в литературе, особенно в условиях догоспитального этапа;
- приведены примеры отличий в “наборе” клинических симптомов в пер-вые часы (3- 12ч.) на догоспитальном этапе и в более отдаленные сроки (но не более 1-3 суток) от начала заболевания: 30% – 60% по сравнению с “классическим” набором симптомов в стадии “разгара” болезни.
Раздел 3.2.3. К профессиональным “вредностям”, отрицательно влияющим на психику врача (в т.ч. СМП), его характер и отсюда на качество работы, отнесено своеобразное расстройство здоровья медиков, постоянно и длительно контактирующих с большими массами больных, замеченное известным венгерским врачом И.Харди и названное термином “отравление людьми.”;
В разделе 3.2.7. – подчеркнуто значение построения превентивной так-тики в целях предупреждения или “смягчения” конфликтных ситуаций (в т.ч. и юридического характера) в соответствии с современными принципами концепции “информированного согласия” между врачом и больным.
Глава IV.В раздел 4.5.1., введен п.2 – ориентировочная оценка состояния дорог,
метеоусловий на момент транспортировки” и п.6 – учет препятствий техни-ческого характера;
Примечание к п.4. Необходимо помнить, что инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки больных при внутренних кровотечениях и травматическом шоке;
В разделе 4.5.2. уточнена формулировка нетранспортабельности: “про-гностически неблагоприятное состояние”....
В разделах 4.5.3. и 4.5.4. – даны формулировки “абсолютной” и “отно-сительной” нетранспортабельности.
Раздел 4.6. В п. а) добавлено: оценить обстановку, наличие и состояние подъездных путей к месту нахождения больного, расстояние от него до санитарной машины, возможность размещения носилок в квартире и др.
Раздел 4.8.1. переработан: внесены уточнения в формулировку понятий “завершенный суицид”, “незавершенная суицидальная попытка”, “суици-дальная настроенность – “намерения” (п.п. а,б), термин в “принудительном” порядке заменен термином “в недобровольном”, даны рекомендации по поводу проведения антипсихотической терапии при острых психозах ЛБ, внесены некоторые изменения в осуществление тактических мероприятий при выезде на суицидальные случаи (п.п. а,б,в,г,д,е);
В раздел 4.8.2. внесены изменения в отношении сроков, определения:а) выкидыша (в т.ч.”позднего” с 15 недель до 21 недели),б) преждевременных родов с 22 недель до 37 включительно (на основа-
нии Приказа МЗ РФ N 318 от 4.12.1992 г.).
183
Глава V.В преамбуле подчеркнуто, что в условиях обязательного медицинского
страхования (с его жесткими требованиями к качеству лечебно-диагности-ческого процесса) работа по прогнозированию и предотвращению медицин-ских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность;
Раздел 5.1.2. – к наиболее результативным формам и методам органи-зации лечебного дела на СМП отнесен и анализ “повторных обращений” больных за скорой помощью, который в сочетании с “поисковой работой” позволяет получить более точное представление о допущенных дефектах в наиболее опасных случаях ургентной патологии, оставленных дома;
Раздел 5.1.10. – среди новых форм повышения квалификации медперсо-нала в условиях компьютеризации рекомендуется использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных программ ЭВМ по вопросам экстренной помощи (по опыту Екатеринбургской и др. СМП РФ).
Внесены соответствующие коррективы в Приложение 1 “Диагностичес-кие и тактические советы и афоризмы”; Приложение 2: -”Наиболее частые осложнения, возникающие у больных при транспортировке, профилактика и борьба с ними.” Добавлены новые приложения: Приложение 3 – “Стандарты скорой медицинской помощи” (сокращенный вариант, 1994г.), Приложение 4 – “Временное положение о работе Объединения СМП” в условиях обязательного медицинского страхования, 1994г. (сокращенный вариант).
Составлен настоящий перечень “основных изменений”, внесенных в 3-е издание (Приложение).
Примечание: В подготовленном проекте книги (в соавт. с А.Л.Верткиным, 2007) «Основы медицинской тактики выездных бригад СМП».
Дальнейшее развитие идей организационного и лечебно-тактического характера. Сформулированы принципиальные положения научной доктрины скорой медицинской помощи РФ (подробнее см. раздел 2.1.1)
3.3.2. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПЕРЕД ТРАНСПОРТИРОВКОЙ. ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ *
Объем доставки больных с ургентной патологией бригадами ССМП для госпитализации продолжает возрастать, составляя в последние годы в Ека-теринбурге (без перевозок) в динамике 33-37 % (О.М. Розенберг,1998; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999). В связи с этим, среди важнейших проблем «тактической медицины», требующих своего решения, различные аспекты безопасной транспортировки больных занимают одно из ведущих мест._______________________* Авторская работа: из Сб. «Метод. и инструктивные матер. по СМП», Свердл.Обл. ЗО, 1981, С. 13–14.; Сб. матер. юб. науч-пр. конф., посвящ.40-летию орг. спец. службы СМП: Специализ. СМП. Уроки. Реальность. Перспективы. МЗ. Сверд. обл, ГУЗ, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 2000.с.84-89.; Доклад на 5-й Всероссийской конференц., посвященной 80-летию ССМП г. Екатеринбурга: “Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе”. 15-17 октября 2003 г. г. Екатеринбург.
184
NB! Транспортировка, всегда являясь дополнительной нагрузкой, может привести к ухудшению самочувствия и состояния больных.
Успешность и безопасность транспортировки во многом зависят от конкретных условий (медицинского и немедицинского характера), в ко-торых она будет осуществляться, а также от соблюдения медицинским персоналом системы правил, имеющих принципиальное значение.
Знакомство с отечественной литературой по данному разделу СМП по-казывает, что эта тема освещена крайне скромно (К.П. Каверина, 1981; В.А. Фиалко, 1981-2000 гг.; Б.Н. Саламатин с соавт.,1991, Н.Н. Симонова, 1994; Л.Г. Костомарова с соавт., 1994). Изучение автором обсуждаемой проблемы на протяжении более чем 25 лет, разработка условий и тактического алгоритма безопасной (контролируемой) транспортировки и его внедрение в практику линейных и специализированных бригад дали определенные результаты – снижение частоты дефектов транспортировки больных в 2 раза. Тем не менее, существующие по ряду объективных и субъективных причин, отклонения от указанного тактического алгоритма врачей и фельдшеров по-прежнему приводят к лечебно-тактическим ошибкам различной степени тяжести, особенно опасным при неправильной оценке состояния больного перед транспортировкой. Сказанное подтверждает и наш сравнительный анализ (в динамике) такого показателя адекватности оценки транспортабельности и эффективности корригирующей терапии больного, как летальность в санитарной машине: 2,0% (1982); 0,5%(1986) – после предпринятых мер организационно-методического и поискового характера (В.А.Фиалко,1986).; 3%(1998); 4% (1989), по данным АСУ «ССМП». Колебания данного показателя в последние годы (1,5%, 1995; 1,7%, 1999; 1,3%, 2001) свидетельствуют о том, что и спустя 25 лет, необходимость обсуждения затронутой темы не потеряла значения.
Таблица 1
Прогностическая оценка состояния больного (по собственным и литературным данным)
Понятия, определяющие возможность транспортировки Для бригад СМП
I Транспортабельность ЛБ, ФВБ
II Нетранспортабельностьа)абсолютнаяб)относительная (временная)
ЛБ, ФВБ
III Нецелесообразность транспортировки СБ
ЛБ – линейная бригада, ФВБ – фельдшерская выездная бригада
Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.
185
NB! Нетранспортабельность – это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до на-ступления смерти!
В настоящее время в связи с развитием специализированной службы СМП, в частности, экспертной службы терминальных состояний (ЭСТС – г. Екатеринбург, 1997), улучшения оснащения санитарных спецмашин современной медицинской аппаратурой и медикаментами, и на основании накопившегося опыта транспортировки больных – понятие о “нетранспор - табельности” для специализированных бригад пересмотрено. Показания к транспортировке расширились и практически не зависят от тяжести состояния больных (К.П. Каверина, 1981; В.А. Фиал-ко, 1981, 1990, 1996; Б.Н. Саламатин, А.Н. Нагнибеда, 1991; О’Gorman, 1989). Однако для всех бригад (без исключения) – прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предварительным проведением корригирующей терапии – является обязательным! (Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; В.А. Михайлович, В.В. Руксин, 1998; Л.А. Мыльникова, 2001; В.А. Фиалко, 2002, 2003).
Для специализированных бригад основным критерием определения “нетранспортабельности” является понятие т.н. “нецелесообразности” транспортировки (с учетом проблем прогностического, деонтологического, юридического и социального плана (в т. ч. – одинокие беспомощные пациенты с угрозой развития жизнеопасных состояний).
Примечание 1. Нецелесообразность транспортировки – разновидность нетранспортабельности. Понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (В.А. Фиалко, 1981, 1996, 2003 г.).
Нецелесообразность транспортировки может возникнуть в следующих ситуациях:
- при развитии запредельной комы и переходе ее в вегетативное состояние;
- при наличии у больных хронических заболеваний в кахектических ста-диях и (или) последствий перенесенных травм с явно необратимыми изме-нениями в жизненно-важных органах;
- при отсутствии условий для безопасной транспортировки с продолже-нием интенсивной терапии (см. раздел 2.1, п. 5: а-н), в т.ч. непроходимость дорог, др. технические препятствия на пути к месту вызова и неблагоприятные метеорологические условия.
Примечание 2. К решению вопроса о перетранспортировке больного из стационара в стационар следует подходить индивидуально с учетом воз-можности осуществления интенсивной терапии на месте (с привлечением специалистов ЭСТС, где они есть) (А.А. Белкин, 1997; D.А.Shewmon, 1989).
Однако для линейных бригад. в связи с концепцией новой реформы СМП – проблема транспортировки и транспортабельности больных оста ется актуальной и решается на основании оценки тяжести состояния боль ного в
186
каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.
NB! При решении вопросов транспортабельности, подготовки и про-ведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и спо-соба транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания, и соблюдением требований законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”, № 5487-1, М, 1993.
Таким образом, состояние нетранспортабельности условно делится на I – “абсолютное” и II – “относительное”.
I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены боль-ные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению рас-стройствами функций систем жизнеобеспечения:
а) в агональном состоянии;б) при неврологических катастрофах различной этиологии,
осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);
в) при развитии запредельной комы и смерти мозга;г) при наличии хронических заболеваний в кахектических стадиях и
последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
NB! 1. противопоказания к транспортировке больных с вышеприве-денными заболеваниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, в общежитии или гос-тинице, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечеб-ные учреждения, независимо от тяжести состояния; то же в отношении одиноких. беспомощных пациентов с риском развития жизнеопасных состояний.
2. в ситуациях: а, б, в, г – (кроме уличных случаев) ЛБ надлежит вызвать специалазированную бригаду, ЭСТС (где они есть) для кон-сультации и окончательного решения судьбы больного;
3. в каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового врача и консультации специалистов, вплоть до организации консилиума (основной закон РФ «Об охране здоровья граждан» № 5487-1, 1993.
II. К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть от - несены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на
187
период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложне-ний и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования на-рушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях:
а) в состоянии клинической смерти;б) с гипогликемической комой;в) при коматозных состояниях другого генеза – вопрос о
целесообразности транспортировки в каждом случае решается врачом индивидуально (с учетом глубины расстройства функций жизненно важных органов, условий транспортировки, а также возможности вызова специализированной бригады, (бригады ЭСТС в г.Екатеринбурге) или БИТ; оставленные на домубольные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства; (см. NB! п. 1–2)
г) с судорожными синдромами;д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого
возбуждения;е) при синкопальных (обморочных) состояниях;ж) с острой задержкой мочи;з) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением прове
дения лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортировке пострадавшего, продолжая лечение в пути);
и) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а также носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально короткие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения);
к) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стабили-зации показателей функции дыхания и гемодинамики);
л) при эклампсии в период приступа или эклампсического статуса;м) при ряде острых соматических заболеваний с жизнеопасными
осложнениями: инфаркте миокарда, осложненным острым нарушением ритма и проводимости, ангинозным состоянием, отеком легких, коллапсом; мозго-вых инсультах, осложненных эпилептическим статусом или отеком легких; гипертоническом кризе и его осложнениях; при закрытом пневмотораксе со значительным количеством воздуха в плевральной полости и резким смещением органов средостения (до операции перевода закрытого пневмо-торакса в открытый); пневмонии, осложненной острой сердечно-сосудистой недостаточностью; экссудативном плеврите с высоким стоянием уровня жидкости и резким смещением органов средостения.
н) при сердечно-сосудистых катастрофах: ТЭЛА, тромбоэмболии магис-тральных сосудов конечностей и брюшной полости, жизнеопасных формах острых нарушений ритма и проводимости, остром отеке легких.
Примечания:1) Во всех случаях при указанных заболеваниях и состояниях после
купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции на-рушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и
188
гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.
2) Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:
А. находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);
Б. а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. ле-гочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести со-стояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.
NB! Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке.
3) В необходимых случаях линейная бригада, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду (т.н. тактика «rendezwous»).
Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных
Сердечно-сосудистая система:а) Артериальное давление (в сравнении с «рабочим» или «привычным»
для данного больного) исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:
AD максимальное – более 220 мм.рт.ст.;- ниже 90 мм.рт.ст.;- AD критическое – 60 мм.рт.ст. и ниже);- нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный
пот;- AD не определяется (за исключением состояний, указанных в данном
разделе, § 3, п. II, примечание 2Б)б) Пульс:- чаще 150 уд. в 1 мин.;- реже 50 уд. в 1 мин.;- отсутствие пульса.Учитывая также наличие и характер аритмии, наполнение и напряжение,
«дефицит» пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса).
189
Органы дыхания:а) Частота, тип дыхания:- чаще 30 дыхательных движений в 1 мин. (особенно сопровождающееся
ортопноэ);- патологические типы дыхания;- слабое поверхностное дыхание;- отсутствие дыхания;- клокочущее дыхание.б) Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием
цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики илибез него).
в) Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативномплеврите (выше III ребра), смещение органов средостения.
г) Напряженный пневмоторакс с признаками смещения органов средостения (до операции перевода закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).
NB! Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экс-тренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т.н. отрицательная «проба перекладывания» на транспортные носилки. При этом до и после перекладывания измеряется АД при временном прекращении инфузий. Его изменения не должны превышать 10 % от исходного (К.П.Каверина, 1981).
Центральная нервная система:- нарушение сознания: оглушение, сопор, кома (оценка уровня сознания
по шкале GLASGOW).Примечание 3. Здесь приводятся общепринятые, но ориентировочные по-
казатели, которые должны оцениваться с учетом индивидуальных особен-ностей больных, имеющейся патологии у них, и фазности течения ургент-ных заболеваний (по автору) как в условиях работы СМП, так и приемного отделения стационара.
Изложенные принципы и критерии прогностического подхода к оценке состояния больного позволяют не только оценить его “транспортабельность”, но и определить объем и последовательность проведения наиболее эффективных лечебно-диагностических мероприятий перед транспортиров-кой, тем самым обеспечив профилактику осложнений в пути, а значит и безопасность контролируемой транспортировки.
190
3.3.3. ПРОБЛЕМЫ ТАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ИХ РЕШЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
В настоящей работе, отражающей наш 25-летний опыт исследования тактических проблем, представлена разработанная нами версия тактической до-ктриныв виде «Основ организации тактики выездных бригад» и результаты ее внедрения в практику. Эти положения изложены в 30 опубликованных научных работах, в том числе и в трех монографиях (1996, 2001, 2002).
Анализу подвергнуты 1345 случаев дефектов оказания СМП врачами и фельдшерами Городской станции СМП Екатеринбурга за 1981-2001 гг.
Установлено, что удельный вес тактических ошибок в разные годы со-ставил 30-22,5%, что в 3,7-2,8раза превышает средний показатель диагнос-тических ошибок в группе госпитализированных больных. Среди причин тактических ошибок преобладают случаи недисциплинированности (36-23,0%), недостаточности знаний по вопросам тактики (30-20,3%) и органи-зационного характера (25,5-13,7%).
В результате исследования удалось сформулировать такие понятия, как «тактика СМП» и «тактическая медицина»; конкретизировать мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад, и выделить две группы тактических мероприятий: 1-я группа – менее сложные, на фоне штатных ситуаций; 2-я группа – при кризисных ситуациях.
Сформулированы определения: тактической ошибки; состояния нетранс-портабельности; разработаны критерии нетранспортабельности и принципы прогностической оценки состояния больного перед транспортировкой.
Удалось внести ясность в вопрос о приоритетности тактики при оказании СМП на улице; в криминальных (или социально опасных) случаях, при катастрофах; разработать принципы и пути осуществления лечебно-диагностических и тактических мероприятий (универсальные алгоритмы).
Внедрение результатов исследования в практику позволило снизить удельный вес тактических ошибок (на 7,5%) и летальность при транспор-тировке врачами линейных бригад (в 2 раза).
Разработанные и апробированные на Городской станции СМП Екате-ринбурга и Свердловской области принципы и методы принятия тактических решений могут рассматриваться как часть тактической доктрины СМП.
Универсальность алгоритмов принятия медицинских решений повышает возможности и для совершенствования оказания межэтапной преемственной ЭМП.
Авторская работа. Сб. тезисов науч.-практ. Конф., посв. 100-летию организации СМП в Санкт-Петербурге. Комит. ЗО, СПб, Гор. ССМП; НИИ СМП им. И.И.Джанелизде, СПб МАПО, Санкт-Петербург, 1999, с. 10;
Учитывая разнохарактерность как самих тактических мероприятий (Т.М.), так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить их на 2 группы по степени тяжести принятия решений: I группа – менее сложные Т.М. (на фоне сложных ситуаций); II группа – более сложные Т.М. (на фоне «кризисных» ситуаций).
Освещение принципов и методических подходов к практическому осу-ществлению выездными бригадами СМП тактических мероприятий I и, особенно, II группа сложности, было бы неполным без разбора (хотя бы краткого) и анализа тех «кризисных» ситуаций, которые, во-первых, создают трудности в принятии адекватных медицинских решений на ДГЭ и, во-вторых, предопределяют приоритетность тактики в поисках выхода из создавшегося критического положения.
Перечень (2). Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностичес ких и тактических решений на ДГЭ.
1) впервые возникшие приступы и припадки;2) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на
улице, производстве, общественных местах;3) сомнительные случаи, когда диагноз неясен;4) повторные вызовы к одному и тому же больному;5) жизнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной
машине при транспортировке;6) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;7) криминальные и социально опасные случаи;8) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;9) перетранспортировка больных из одного медицинского
учреждения в другое;10) безрезультатный вызов (в т.ч. выезд к трупу);11) попутный вызов.В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и
осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений.
Результаты многолетних исследований о влиянии различных факторов на происхождение ошибочных медицинских решений врачей и фельдшеров СМП – дали нам основание разработать «Рабочую классификацию факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок» (В.А. Фиалко, 1991-1996), в которой «кризисные» ситуации выделены в
Доклад на юбил. Науч.-прак. Конф. «Современные аспекты организации и подачи ЭМП на ДГЭ», Екатеринбург, 1998.
192
особую группу (II-1) под названием «Ситуационные факторы». Они встречаются в ј случаев среди факторов II группы.
Перечисленные ситуации, каждая в отдельности или объединенные в группы однотипных обстоятельств, имеют свою специфику, сходство и раз - личие.
Так, ситуации – 1), 2), 3), 8) – объединяет недостаточность имеющейся клинической информации о болезни или отсутствие возможности получить ее в необходимом объеме для установления диагноза.
NВ! В этих условиях, когда добиваться установления диагноза (даже предположительного, не говоря уже о точном) не столь значимо или невозможно, – важнее для судьбы больного направить усилия на выбор адекватного тактического решения и незамедлительно госпитали-зировать его в стационар согласно предположительному диагнозу, во избежание тяжелых последствий для больного и юридической ответс-твенности для врача.
Ситуации – 5), 6), 7), 9) – отличаются от предыдущих, прежде всего тем, что диагноз в этих случаях большей частью не представляет особых трудностей, ибо подсказан характером ситуации или поведением больного (ситуация 5, 6, 7), либо он известен медработнику СМП, поскольку установлен врачом предшествующей бригады, или другого медицинского этапа (ситуация 9). В связи с чем на первый план здесь выдвигаются проблемы, связанные с принятием правильных тактических решений. Наиболее ха рактерными условиями, создающими почву для неверных решений в ситу ациях 5), 6), 7) являются следующие: 1) жесткий цейтнот; 2) стрессовая обстановка; 3) пространственный фактор (ограниченное пространство в санитарной машине или, наоборот, работа бригады в условиях разбросанности пострадавших при крупных авариях и катастрофах).
При криминальных и социально опасных случаях (7), в ситуациях «безрезультатный» (10) и «попутный» вызов (11), а также при перетран-спортировке больных (9) из одного медицинского учреждения в другое индекс риска возникновения ошибок возрастает ещё и вследствие комбинации различных дополнительных факторов, прежде всего психологического и юридического характера в сочетании с этико-деонтологическими моментами.
И, наконец, о повторных вызовах (ситуация 4). Это широко известное в кругах СМП понятие, означающее повторный вызов к одному и тому же больному в течение 24 часов (после первого посещения СМП). Проведенный нами анализ повторных вызовов (1996), выявленных с помощью компьютерной техники показал, что при весьма незначительном удельном весе (всего 2,0% от всех вызовов СМП), они занимают одно из ведущих мест по частоте как тактических ошибок у врачей СМП – 21,0%, других ЛПУ – 19,2%, так и диагностических погрешностей, хотя последние встречаются значительно реже (7,7% – 9,6%). Среди причин а половине случаев всех ошибок наблюдается недооценка рецидивирующего (на коротком промежутке времени) течения неотложного заболевания или
193
неэффективность проводимой экстренной терапии и другие дефекты бригад СМП или врачей смежных этапов. Имеют место и моменты психологического характера, расхолаживающие и притупляющие внимание врачей (в частности вызовы к уже известным длительно болеющим пациентам с хроническими заболеваниями). Следовательно, учитывая не предвиденные, часто неблагоприятные, исходы при повторных вызовах – единственно правильным тактическим решением здесь является доставка больного в стационар для наблюдения или госпитализации, независимо от предположительного диагноза.
Таким образом, знание специфики кризисных ситуаций («ситуационных факторов») – дает ключ к выбору наиболее рациональных и (или) приоритетных решений для каждого конкретного случая, уменьшая риск возникновения диагностических и тактических ошибок медицинского пер-сонала на догоспитальном этапе.
3.3.5. ПЕРЕЧЕНЬ (3). ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ВРАЧЕЙ И ФЕЛЬДШЕРОВ СМП
Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоиз-лияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0%-8,0%);
Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%); острая непроходи-мость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущем-ление грыжи (особенно паховой и бедренной области – до 30%);
Акушерство и гинекология: внематочная беременность (25%); гестозы (нефропатия, эклампсия беременных);
Педиатрия: менингококкцемия у детей (8,0%-10,0%); отогенный менин-гит; инвагинация кишечника (16%);
Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);
торакоабдоминальная); травмы на фоне полиморбидности (сочетание с соматическими и др. заболеваниями), когда возникают трудности при госпитализации в определении профиля стационара (6,0%-13,0%);
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕШЕНИЯЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАДАЧ
ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СМП
4.1. ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭРОЛОГИИ
4.1.1. ЗНАЧЕНИЕ ЭРОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЭКСПЕРТНОЙ
ОЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК В УСЛОВИЯХСКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ *
«Медицинская эрология» (от латинского error- ошибка, заблуждение) – наука о медицинских ошибках, системе их анализа, изучения условий, причин и механизмов их возникновения, но это еще и наука определения путей предупреждения возникновения ошибок.
Научное и практическое значение системного анализа врачебных ошибок не вызывает сомнений (Л.А.Лещинский, 1981; В.В.Горбачев, 1978; Л.Б.Наумов с соавт.1985; R.Riegelman, 1991; В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1997 и др.). Актуальность проблемы не снимается, несмотря на достижения современной медицинской науки во всех областях, т.к. эффективность оказания помощи больному на любом медицинском этапе напрямую связана с качеством принимаемых решений врачом.
Характеристике медицинских ошибок, совершаемых в стационарах и поликлиниках, посвящено достаточно много литературы, в то время как в условиях “Скорой помощи” проблема изучена мало (В.А.Фиалко, 1991, 1996; В.И.Белокриницкий с соавт.1992, 1995).
В связи с вышеизложенным, нами в последние годы проведен ряд эроло-гических исследований с целью выяснения частоты диагностических и так-тических ошибок, соотношения их удельного веса, причин и механизмов возникновения в зависимости от условий, в которых осуществлялся лечебно-диагностический процесс. Анализу и экспертной оценке подвергнуто 945 карт вызова с дефектами, допущенными врачами и фельдшерами ССМП при принятии диагностических и тактических решений.
Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы и обобщения:
1. Сформулировано понятие о тактической ошибке.2. Установлено соотношение удельного веса диагностических и такти-
ческих ошибок, (последние превышают диагностические в 2,8-3,7 раза).
_______________________*Публикация автора из Сб.: «Современные аспекты организации и подачи экстренной меди-цинской помощи на догоспитальном этапе».Сб.: матер.к юб.науч.-пр.конф.,посвящ.75-летию Екатеринбург. ССМП.ГУЗО адм.г.Екатеринбурга, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург,1998, 107-111 с.
196
3.Частота ошибок, допущенных врачами и фельдшерами у больных с неотложными состояниями, оставленных по разным причинам дома – составляют 15% (по данным поисковой работы) и превышает число дефектов у госпитализированных пациентов в 3,7 раза. Наибольшие трудности врачи СМП испытывают в распознавании заболеваний, проявляющихся кардиалгическим, плевропульмональным и синкопальным синдромами.
4. При повторных вызовах – удельный вес диагностических ошибок составляет 9%, тактических – 21%, причем, наиболее часто при жизнеопасных заболеваниях и травмах (ИБС, “острый живот”, ЧМТ).
5. Выявлены наиболее частые объективные причины ошибочной диагностики неотложных состояний на догоспитальном этапе:
а) преимущественное попадание врачей к больным с I острейшей стадией заболеваний (от 64 до 77% всех вызовов по поводу внезапных заболеваний), имеющей отличительные особенности в клинической картине от других стадий и прежде всего – олигосимптоматику (бедность клиники);
б) врачи СМП становятся невольно заложниками своей «универсальности» (в связи с многопрофильностью встречающейся патологии), т.к.известно, что пределы восприятия информации (да еще в сжатые сроки) у человеческого мозга не беспредельны, а ее избыточный объем– ослабляет внимание, рождает шаблонный подход к диагностике и другие просчеты.
6. Внесены изменения в методологию преподавания курса СМП для интернов (изменение хрестоматийной схемы сбора анамнеза, оценки скудной симптоматики, с акцентом на синдромную диагностику, приоритет тактики).
7. На основе эрологических исследований нами разработана “Классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок”, 1991 г.), имеющая не только научное, но и прак-тическое значение (табл.1). Выделены факторы, обладающие наибольшим индексом степени влияния на ошибки:
в I группе – профессиональный фактор (частое возникновение грубых дефектов у врачей “нерентабельных” для СМП профессий, ранее не рабо-тавщих на догоспитальном этапе: военные врачи, анестезиологи, морфологи, “узкие” специалисты);
во II группе:- гносеологические (подгруппа “а”);- ситуационные;- методологические.К методологическим факторам, препятствующим правильной диагности-
ке, наиболее важным и часто встречающимся (от 12% до 20%, В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий, 1997 г.) относятся:
- игнорирование синдромного подхода к диагностике;- несоблюдение этапности в принятии решений;- нарушение «триединого принципа» в построении логического диагнос-
тического алгоритма.197
8. Материалы обобщены в монографии автора и методических пособиях по проблемам диагностики, тактики и экспертной оценки медицинских ошибок (1991-1998 гг.).
Таким образом, системный анализ медицинских ошибок дает ключ не только к пониманию явлений, провоцирующих ошибочные действия врачей, но и к прогнозированию ошибок, поиску конкретных путей и методов их предотвращения (или смягчения). А для врачей-экспертов возможность объективной оценки дефектов.
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК(В.А.ФИАЛКО, 1991) *
[С КОРРЕКЦИЯМИ АВТОРА ОТ 1998 И 2003 ГГ.] **
Сложная природа ошибок догоспитального этапа, помимо специфики условий работы СМП (3 дефицита: времени, информации, ресурсов, огра-ничивающих диагностические возможности врача), обусловлена также рядом факторов, провоцирующего характера, нашедших отражение в данной классификации.
Среди них – одна из важнейших ролей принадлежит «ситуационным факторам», а так же фактору преимущественного попадания врачей и фельдшеров СМП к больным и травмированным в раннем периоде забо-левания (в первые 3-6 ч. от его начала в 64-77 % случаев), отличающемуся рядом особенностей клинических проявлений от других, более поздних стадий течения ургентной патологии (олигосимптоматика, атипизм, динамический дрейф клиники и др.) [В.А.Фиалко, 1991-2001].
Таблица 1Факторы Индексация степени влияния на ошибки
Тактические Диагностические
1 группаФакторы, неизбежно приводящие к возникновениюошибок (12,1 %)1. Работа не по специальности.2. Профессиональное несоответствие должности.3. Искаженная информация о болезни:а) со стороны больного;б) другого врача;в) вследствие артефактов или ошибочной интерпретации
клинической информации, инструментальных и лабораторных исследований.
+++ +++
II группаФакторы, предрасполагающие к возникновениюошибок (87,9 %)1. Ситуационные (25,0 %)а) впервые возникшие приступы и припадки;б) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие
на улице, в общественном месте;
+++ ++++
++ ++++
198
в) сомнительные случаи, когда диагноз неясен;г) жизнеопасные осложнения, возникшие в санитарной машине при
транспортировке;
д) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;е) криминальные и социально опасные случаи;ж) перетранспортировка больных из одного лечебного учреждения в другое;з) безрезультатный вызов (в т.ч. выезд к трупу);и) попутный вызов;к) повторные вызовы к одному и тому же больному (в т.ч. после отказа стационара в госпитализации)
а) маскообразное (атипичное) начало и течение заболевания и (или) отсутствие полного набора характерных симптомов;б) прогностически неблагоприятное течение заболевания,
окончившееся смертельным исходом в присутствии или после отъезда бригады;
в) сочетание нескольких конкурирующих заболеваний (наиболее часто: ИБС+хирургическое заболевание ЖКТ, ИБС+ остеохондроз позвоночника и др.);
д) редкое (для данного региона) заболевание, появлениебольных с осложнениями после лечения новыми или малоизвестными методами.
++++ +++++ +++
++++++
++++++ +++
3. Психологические (13,0%), (связанные с особенностями личности больного, характерологическими особенностями врача в сочетании со специфическими условиями оказания экстренной помощи):
+++ +++
а) преодоление социально-психологических барьеров при оказании экстренной помощи лицам в алкогольном опьянении, наркоманам или находящимся в заключении;
+++ +++
б) возрастной барьер (старики, дети); +++ +++в) профессионально-психологические: перемена места работы, должности, профиля работы или изменения типа бригады СМП (линейной на
специализированную или наоборот), для фельдшера - перевод на самостоятельную работу;
+++ +++
г) сложный характер врача, профессиональный снобизм, престижные моменты. +++ +++
4. Методологические (8,0%), (применение ошибочных или неприемлемых для данного медицинского учреждения принципов и методов установления диагноза и принятия тактических решений), связанные с методологией преподавания в вузе, дефектами инструктажа или усвоения материала.
+ +++
5. Этапные (4,2%) (связанные с ошибками врача предшествующего этапа (другой бригады или другого лечебного учреждения) или с дефектами в работе других служб (этапов СМП). + +
6. Организационно-методические (13,7%) (внедрение новых организационных форм работы СМП-АСУ; стандартизация, функционирование в новых экономических условиях и др.). + (+-)
8. Этико-деонтологические (4,0%) (конфликтные ситуации на вызове, в бригаде, в приемном покое), связанные в т.ч. с нарушениями требований «информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство».
++ (+-)
___________________* К помощи “Классификации могут прибегнуть практические врачи как к своеобразной лоции, ограждающей их от возможных ошибочных действий (в таблицу внесены исправления и дополнения, 1996-2000).** Разработана и опубликована автором в 3-х изданиях монографии «Проблемы тактики на
199
догоспитальном этапе», Екатеринбург, 1991,!992, 1996.189с. и др. работах, 1997-2003.; Ж. Не-отложная терапия, № 3–4, 2007, – С. 29–35 (в соавт. с А.Л. Верткиным).
4.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ В ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ – “РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ВОЗНИКНОВЕНИЮ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК”НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ *
Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит прикладной характер. Она может быть использована наряду с материалами, приведенными в настоящем пособии или в других методических пособиях) экспертами всех уровней в текущей работе при подготовке материалов к КМС, ЛЭК; в целях объективизации причин ошибок и определения перспективности использования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространенности разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение конкретных ошибок (с учетом механизмов, определяющих специфику дефектов), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как частота, характер так и условия (факторы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа принятия ошибочных медицинских решений (медицинская эрология – от лат. – error, ошибка) (Л.А.Лещинский, 1989; В.А.Фиалко, 1991).
Факторы подразделяются на группы по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок, т.е. на: 1)”неизбежные”, 2)”предрасполагаю-щие”, и те, и другие могут носить различный характер: объективный (связанный с больным, болезнью или иными, не зависящими от врача, обстоятельствами), субъективный (связанный с личностью врача) или смешанный тип.
При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изу-чение механизма происхождения медицинских ошибок позволило автору прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов 2-й группы – появление дефектов не является ФАТАЛЬНЫМ. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий.
Итак, работа с “Классификацией” в экспертных целях предполагает вдумчивое знакомство эксперта с различными группами факторов, прово-цирующих ошибочные действия медперсонала.
________________________200
*Из учебно-методического пособия: “Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе (в соавторстве с А.В.Бушуевым, И.Б.Улыбиным), ГУЗ, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 1998. с 72-83.
Рекомендации общего характераВначале эксперту, приступающему к анализу и оценке той или иной
ошибки, допущенной конкретным врачом или фельдшером, необходимо установить взаимосвязь дефекта с провоцирующим фактором и найти его в таблице 1. Далее, после установления вида и групповой принадлежности фактора, “виновного” в происхождении дефекта, он используется как ори-ентир для конструирования экспертного заключения. Это необходимо как для подтверждения характера и категории ошибки, так и, особенно, для определения объективных (оправдывающих) обстоятельств или наоборот, констатации отсутствия таковых, с выводами о профессиональном уровне медицинского работника. Затем даются (в пределах компетенции эксперта) рекомендации о путях устранения или “смягчения” отрицательного воз-действия того или иного фактора на возникновение дефектов
А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
Знание и правильное применение экспертами факторов I группы в зна-чительной мере помогает разобраться, подчас в сложных ситуациях, которые привели к ошибке, и ответить на вопросы -”как?” и “почему?” это произошло. Три отличительные особенности факторов I группы: 1) высокая степень риска (+ + +)возникновения диагностических и тактических ошибок под их влиянием (несмотря на значительно меньший уд. вес по сравнению с факторами II группы); 2) наличие их позволяет с большей долей вероятности в ряде случаев судить о “неизбежности” (неотвратимости) произошедшей ошибки; 3) смешанный или (чаще) – субъективный (в т.ч. профессионально-психологический) характер.
Речь, прежде всего, идет, о таких случаях, как переход медицинского работника в “Скорую помощь” из другого ЛПУ с резким изменением профиля профессии, т.е. работы не по специальности. Особое место в этом отношении занимают врачи-стажеры и врачи-совместители, не работавшие ранее в ССМП, т.н. “нерентабельных” (для условий ССМП) профессий. Бывшие анестезиологи, военные врачи, патоморфологи, врачи окулисты, ЛОР. Практика экспертной работы с указанными категориями врачей показывает, что ошибки в их работе, как правило, неотвратимы в силу как личностных, так и профессионально-психологических причин (профессиональная деформация личности), трудно поддаются “смягчению”, а тем более искоренению. Вследствие чего деятельность таких врачей на ССМП и методическая работа с ними, как правило сопряжены с неоправданными (напрасными) ресурсными затратами всех категорий.
Сходной оценке подлежат и те ситуации, когда грубые ошибки врача (или фельдшера), несмотря на многолетний стаж работы по специальности, при-
201
обретают закономерно – “неизбежный” характер, а систематические разборы дефектов не дают положительных результатов. В этих случаях эксперты ЛЭК имеют основание сформулировать заключение: о профессиональном несоответствии должности медработника и бесперспективности его пребыва-ния на ССМП (в рамках существующего трудового законодательства).
Б. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов II группы.
Указанные факторы (см.таблицу 1, II группа, 1-7) отличаются от I груп-пы: во-первых наибольшей распространенностью в условиях СМП, во-вторых они отражают разнохарактерные по содержанию процессы и ситуации, обладающие общим свойством – создавать предпосылки для возникновения (с различным индексом риска) ошибок при определенном стечении обстоятельств (особенности проявления клиники неотложных заболеваний, методологические подходы к их диагностике и лечению, социально-психо-логические, личностные, деонтологические, организационные и другие мо-менты); в третьих – значение предрасполагающих факторов и их свойств
- дает ключ не только для констатации совершенной ошибки, но и для ееболее объективной и квалифицированной классификации и оценки по всемвышеописанным параметрам, применительно к каждому конкретному случаю (см. разделы 3.2-3.8).
В дополнение к сказанному эксперту необходимо учитывать при работе с факторами II следующие характерологические признаки:
1) в отличие от I группы они не носят столь фатального (неизбежного) характера; в ряде случаев индекс риска возникновения ошибок может быть “смягчен” и допущенная погрешность в принятии медицинского решения
- исправлена (самим врачом или лицом, ответственным за ЛДР);2) степень влияния каждого из многочисленных факторов II на частоту
возникновения, вид и характер дефекта – различные; в связи с этим в одних случаях могут преобладать тактические ошибки (например, в подгруппе 1 – ситуационные, от “г до з”), а в других – диагностические (в подгруппе 2 – гносеологические, а,б,в) а в ряде ситуаций – те и другие в равной степени (в подгруппе 2 – в,г; в подгруппе 3 – а,б,в, г и т.д.);
3) при комбинации факторов их провоцирующее влияние усиливается, и вероятность ошибок возрастает;
4) они позволяют эксперту с наибольшей вероятностью судить о субъективных или объективных причинах появления ошибок;
5) получить представление и в ряде случаев высказать суждение о возможности или неизбежности предотвращения совершенной ошибки, а вместе с ней и “плохого” исхода;
6) определить признаки усугубляющие “вину” медицинского работника (недисциплинированность, шаблонный подход и др.) или моменты оправдательного характера (ошибка предыдущего этапа, смерть в присутствии бригады в случаях агонального состояния к моменту приезда бригады и др.).
Примечание. 1. При этом следует иметь ввиду, что сфера т.н. “смягчаю-202
щих обстоятельств”, оправдывающих в какой-то степени принятие врачом или фельдшером неверных медицинских решений в условиях СМП весьма ограничена, особенно, если речь идет о тактических ошибках. И подход эк-сперта к их оценке должен быть более строгим (см.раздел 3.2). Далее. Ре-комендуется обратить внимание на то обстоятельство, что среди 7 факторов – II, чаще всего вызывают появление различных дефектов в работе выездных бригад ССМП – факторы, относящиеся к 3 подгруппам данного класса:
11.1. – ситуационные (25%)11.2. – гносеологические (32%)II.4. – методологические в сочетании с организационными (21,7%).Поскольку в задачу эксперта (тем более, если он является руководителем
подразделения ССМП) входит не только выявление и оценка дефектов, но и их предупреждение, важно отметить, что наиболее податливы к устранению (с точки зрения организационного воздействия на причины ошибок) – часть ситуационных (г,ж, з) и методологических (сами по себе или в сочетании с организационными) факторов.
Алгоритм работы эксперта с “Классификацией” сводится к следующим моментам:
1) сопоставление выявленной ошибки (дефекта) и присущих ей признаков (вид, категория в различных сочетаниях) с “Классификацией”;
2) выбор соответствующего фактора (или комбинации факторов), способствовавшего возникновению данной ошибки в принятии медицинского решения (ий);
3) установление причины, обстоятельств, механизма происхождения ошибки;
4) уточнение вида, степени тяжести и последствий ошибки;5) определение влияния допущенной погрешности на “плохой
исход” и возможности его предотвращения;
6) установление субъективных (усугубляющих “вину” медработника), объективных (смягчающих “вину”) обстоятельств или смешанного характера) в происхождении дефекта;
7) оценка перспективности медицинского работника и (или) соответствие его занимаемой должности;
8) уточнение и дополнение сформулированного экспертного заключения;
9) предложения по выбору организационно-методических и др. мероприятий для предупреждения и снижения частоты медицинских ошибок.
Примеры применения “рабочей классификации факторов” для выбора и экспертной оценки “смягчающих” (оправдывающих) обстоятельств в при-нятии ошибочных диагностических и тактических решений (см.табл.2)
203
Таблица 2
Адаптированный вариант классификации факторов,способствующих возникновению
диагностических и тактических ошибок
№ группы
под-группы
Факторы Наличие оправдывающих обстоятельств при неправильной:
диагностике тактике
да нет м/б да нет м/б
I группа: Ф-ры неизбежно приводящие к возникновению ошибок 1) Искаженная информация о болезни:а) со стороны больного,родственников;б) вследствие: артефактов;в)ошибочной интерпретацииклинической информации,инструментальных и лабораторных исследований.
да
нет
м/б
нет
м/б
II 1. группа: Ф-ры предраспола гающие Ситуационные:
а) впервые возникшие приступы и припадки;
б) внезапные заболевания инесчастные случаи, возникшие на улице, общественном месте;
в) сомнительные случаи,когда диагноз неясен;
г) жизнеопасные осложнения, возникшие в санитарной машине при транспортировке;
д) аварии и катастрофыс большим количеством жертв;
е) криминальные и социаль-ноопасные случаи;
ж) перетранспортировкабольных из одного ЛПУ вдругое;
з) повторные выезды к одному и тому же больному;
да
да
да
да
м/б
м/б м/б
да нет
нет
нет
м/б
204
2. Гносеологические:а) маскообразное (атипичное) начало и течение заболевания и (или) отсутствиеполного набора характерныхсимптомов; прогностическинеблагоприяятное течениезаболевания, закончившеесясмертельным исходом в присутствии или после отъезда бригады;б) сочетание нескоьких конкурирующих заболеваний;в) шаблонная трактовкасложных заболеваний;г)редкое (для данного региона) заболевание;
на почве психологических барьеров, связанных:а) с алкогольным опьянением, наркоманией;б) вследствие предрассудков, связанных со старческим возрастом или социальным неблагополучиембольного;в)профессионально-психологические (перемена подстанции, должности, профиля работы и др.);
нет
м/б м нет нет
нет
4. Методологические: ПРИМЕЧАНИЕ. 1 принимается эспертом во внимание как правило при оценке дефектов у “молодых специалистов” (врачи-интерны, недавно окончившие колледж фельдшера) иврачей-стажеров.
м/б м/б
5. Этапные:ПРИМЕЧАНИЕ.2 принимаются во внимание экспертами только с учетом вида, характера дефектов медработников предыдущего этапа и обстоятельств передачи больного и (или) информации о нем.
Как видно из таблицы 2, среди факторов I группы оправдывающими об-стоятельствами при оценке диагностических и тактических ошибок, возни-кающих неизбежно вследствие искажения информации, являются случаи, когда это происходит, по вине больного и (или) родственников. В других случаях такие обстоятельства учитываются только в отношении диагности-ческих дефектов (и то частично м/б) или не учитываются вообще (б,в).
Примеры оценки смягчающих обстоятельств в происхождении дефектов, спровоцированных факторами II группы, представлены в таблице 2 в более пестром виде. Так, среди ситуационных факторов, оказавших влияние на
205
происхождение тактических ошибок, имеются смягчающие обстоятельства в криминальных и социально-опасных случаях и отчасти, в ситуациях, связанных с перетранспортировкой больных из одного медицинского уч-реждения в другое (е, ж).
Оправдательные моменты для неправильных диагностических решений, ринятых также под влиянием ситуационных факторов, могут иметь место в особо трудных случаях диагностики: впервые возникшие приступы и припадки, внезапные заболевания и несчастные случаи, возникшие на улицах, в общественных местах, сомнительные случаи, когда диагноз неясен (а, б, в,).
При анализе гносеологических факторов, воздействующих, главным об-разом, на происхождение диагностических ошибок, эксперту необходимо иметь ввиду, что здесь чаще всего принимаются во внимание оправдывающие обстоятельства в случаях: атипичной картины заболевания и (или) отсутствие полного набора симптомов, присущих данному периоду болезни, прогностически неблагоприятного течения заболевания, закончившегося смертельным исходом в присутствии или после отъезда бригады, редкого для данного региона заболевания или вследствие влияния на принятие адэкватных решений профессионально-психологических и, отчасти, этапных и организационно-методических факторов (2а, 2г, 3в, 5,6).
Наоборот, более строгого подхода к экспертной оценке дефектов требуют случаи, связанные:
а) с ситуациями относящимися к транспортировке больных (тактичесие ошибки), повторным вызовам (тактические и отчасти диагностические), авариям и катастрофам с большим количеством жертв (тактические – 1г, д, з)
б) с гносеологическими факторами: шаблонная трактовка сложных забо-леваний (в основном диагностические ошибки), дефекты в принятии решений медицинскими работниками под влиянием различных предрассудков (2в, 3а,б) или некоторых методологических (4)факторов с применением ошибочных или неприемлемых для условий СМП методов установления диагноза, принятия тактических решений несмотря, на подтвержденные данные об информированности мед.работника о соответствующих методи ческих указаниях и Стандартах СМП.
Диагностические, тактические и лечебные ошибки, как известно, неиз-бежны в практике врача любого профиля. Актуальность этой проблемы не снимается, несмотря на достижения современной медицинской науки.
Ж.»Скорая мед.помощь», СПб. № 3,2001, с.70-71206
Значение экспертизы медицинских ошибок, как одного из важнейших разделов организации лечебного дела в медицинском учреждении не под-лежит сомнению, Станция скорой медицинской помощи в этом отношении не является исключением. Так, на Станции СМП Екатеринбурга средний удельный вес диагностических дефектов в группе госпитализированных больных составил в 1991-1999 гг. 10,0-4,0%, тактических – 30,0%-22,5%, лечебных – 14,0-10,0%.
В условиях перехода к рыночным отношениям и страховой медицине требования к правильности принимаемых медицинских решений и обеспе-чению современного уровня качества СМП особенно возросли. Это связано с усилившейся тенденцией пересмотра не только принципов взаимодействия СМП с другими лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), но и взглядов на взаимоотношения врача и больного с учетом расширения правового участия пациентов в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП).
Речь идет о концепции информированного добровольного согласия и за-крепленной в Основах законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”. – М., 22.07.1993, № 5487-1 и в приказе МЗ РФ N222 от 20.09.93г. В связи с этим возрастает и роль профессионального проведения экспертизы медицинских ошибок.
Однако в литературе проблема экспертной оценки принятия медицинских решений освещена недостаточно.
Целью этой работы является обобщение опыта и изложение принципов, методологии экспертной оценки тех или иных медицинских ошибок врачей и фельдшеров.
На Екатеринбургской ССМП первые шаги по проведению экспертной оценки работы выездных бригад (ВБ) были предприняты в 1958 г. (В.Ф.Капинос, В.А.Фиалко). За прошедшие десятилетия накоплен зна-чительный организационный и методический опыт проведения экспертизы медицинских ошибок (ЭМО) с учетом специфики работы врачей СМП (Леонтьев С.Л. и др., 1992, 1998).
ЭМО врачебных бригад проводится путем анализа медицинских доку-ментов (карта вызова, информационных листов, сопроводительных листов на госпитализацию и др.) с использованием информационного банка данных.
В основу ЭМО положены официальные документы регламентирующего характера: “Положения об экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП”, приказы местных и центральных органов здравоохранения, Приказ МЗ РФ N222 от 20.09.1993“О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”.
В настоящее время сформирована следующая организационная структура экспертной службы ССМП г.Екатеринбурга: создан институт врачей – экспертов, осуществляющих ЭМО как в индивидуальном порядке (текущая экспертная работа за дежурную смену), так и централизованно: лечебно-экспертная комиссия (ЛЭК), контрольно-методические советы (КМС) на
207
подстанциях, состав которых утверждается главным врачом.Поэтапный принцип ЭМО в сочетании с разработанными методическими
материалами по данному вопросу позволяют врачам-экспертам объективно квалифицировать дефект как отклонение от утвержденных “стандартов” в осуществлении лечебно-диагностического процесса, проводить поиски путей устранения или “смягчения” факторов, провоцирующих медицинские ошибки, давать оценку профессиональной перспективности медицинского работника.
Для совершенствования экспертного процесса для врачей-экспертов раз-работаны и экспертные модели (ЭМ); классификаторы ошибок по характеру и виду:
ЭМ1 – экспертная оценка “дефектного случая”;ЭМ2 – экспертная оценка поискового, повторного вызова;ЭМ3 – экспертная оценка летального случая;ЭМ4 – экспертная оценка качества экстренной помощи (объема и эф-
фективности)Экспертная модель и организационный уровень ЭМО определяются ви-
дом и характером дефекта. Для экспертизы этико-деонтологических ошибок и напрасной траты ресурсов (НТР) разработаны специальные таблицы – экспертных критериев оценки. Введено понятие «затрата интеллектульных ресурсов».
На заключительном этапе анализа экспертной оценки дефектов медицинского работника – экспертом составляется экспертный портрет согласно «Классификатора ошибок» (в табличном варианте) с заключением эксперта. Данная форма разработана автором (2009 г.)*.
208
Экспертный портрет врача ВБ СМП
(самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
№ Индекс
Виды дефектов Всего
карт
С дефектами Из них грубые
к - во % к - во %
1 М Нарушение схемы заполнения карты вызова
2 Дефект сбора клинической информации - всего3 Из них: Жалобы, анамнез4 Объективно5 П Правовые вопросы6 А Дефект назначения активного вызова участковому врачу
7 ЭКГ Не снята при наличии показанийНеправильно интерпретированаСнята без показаний Неправильно оформленная ЭКГ
8 Д Диагноз не обоснованНеправильно сформулированНе проведена диффдиагностикаНет логической связи с клинической информацией.
9 Т Дефекты тактики всегоИз них – транспортировкиВызов СБ не обоснованСБ не вызвана по показаниям
10 Г Госпитализаций всегоИз них без показаний Не госпитализирован по показаниям
11 Л Неадекватность ЭМПНеправильная дозировка лекарствПолипрагмазия
12 Расхо-ждениедиагноза
При госпитализации , в т.ч. с диагнозом приёмного отделения
13 П.Р. Поисковая работа проведена заведующим подстанцией, врачом-экспертом (по видам дефектов и нозологии), выявлены дефекты, принятые меры
рез-т (+),(-)
Примечание 1: заведующий подстанцией представляет данные экспертизы на КМС – за одну смену, - на ЛЭК и для прохождения аттестации – за две смены.
Примечание 2: определение % 1) дефектные карты – к общему количеству карт
2) грубых дефектов – к общему количеству дефектных карт
Примечание 3: в графах дефектов указать код нозологии.Заключение эксперта, дата (выделить наиболее частые виды дефектов). __________________________________________________________________
Таким образом, организационная структура и методологическая “оснас- Авторская разработка (2009 г).
209
тка” позволяют не только унифицировать экспертную работу на Станции СМП, но и при формулировании экспертного заключения объективно оценить ошибки и профессиональный уровень медицинского работника.
4.2.2. КЛАССИФИКАТОР ОШИБОК ПО ВИДАМ И РАЗДЕЛАМ ЛДП **
Д. Диагностическая ошибка. Л. Лечебная ошибка.Т. Тактическая ошибка. ЭЮ. Этико-деонтологическая и юридическая
ошибка.М. Дефект оформления медицинской документации.
Категории ошибок (дефектов) по степени тяжести
I категория – негрубая ошибка. При оформлении документации: небреж-ность написания, неточность или отсутствие временных параметров, паспорт-ных данных, нарушение написания клиники заболевания и осмотра больного.
II категория – грубая ошибка без последствий для здоровья больного иущерба для СМП. При оформлении документации: недостоверное заполнение, внесение заведомо ложных данных. То же в отношении информации в конфликтных ситуациях, криминальных случаях, других ситуаций немедицинского характера, заполнение граф, имеющих юридическое значение(при отказе от госпитализации, носилок, осмотра, лечения). Несоответствие между диагнозом и клиническими признаками болезни, лечением и тактикой. Несоответствие между перечнем лекарств и дозировок, указанных в карте вызова и расходных бланках.
III категория – грубая ошибка с последствиями для больного и ущербом, нанесенным СМП.
Варианты последствий ошибок:
1. Отсроченная госпитализация.2. Отсроченное лечение (операция, ТЛТ и др.).3. Осложнения лекарственной терапии.4. Осложнения из-за нарушенной техники при проведении лечебных
и диагностических мероприятий.5. Летальный исход.6. Неблагоприятные исходы из-за грубых деонтологических ошибок:а) Конфликт в семье больного из-за разглашения врачебной тайны и
др. последствия нарушения законодательства о правах пациента. Нанесение ущерба престижу ССМП;
_______________________** Разработан при участии А.В. Бушуева (раздел «Положения» об экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП//МУ «ССМП». Екатеринбург, 1998 г.).
б) Лечебно-диагностические и тактические ошибки, спровоцированные
210
деонтологическими нарушениями.7. Напрасная трата ресурсов (НТР).8. Сочетание разных ошибок.
Варианты кодирования дефектов при оформлении карт с последствиями:
9.Поисковый вызов.10. Повторный вызов НТР-1.11. Этапные ошибки различного характера.12. Дезинформация а) ОДС ССМП, ЛКС. б) органов МВД в крими-
нальных ситуациях.Пример: Д III 1 – Грубая диагностическая ошибка с последствиями -
(отсрочена госпитализация). При кодировании дефектов документов кроме буквенн. обозначения также ставится: М III 9 – грубый дефект с последс-твиями, поисковый вызов. При сочетании нескольких видов ошибок – ко-дируется каждая ошибка: Д III 1, М III 9.
Примечание: Подробно об определении ошибок по видам и по катего-риям, а также об учете факторов «смягчающего» характера см. учебно-ме-тодическое пособие «Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспи-тальном этапе», Екатеринбург, 1998 г. Разделы 1.2.1, стр. 15, 3.2.1., стр. 45, таб. 4 и 5.
4.2.3. ПОНЯТИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОШИБКАХ. ВИДЫ ОШИБОК *
1. Диагностическая ошибка.
Установление неправильного диагноза, нераспознанное заболевание; оп-ределение вместо одной болезни другой, впоследствии неподтвержденной при верификации диагноза.
2. Лечебная ошибка.
Многомерное понятие, суть которого заключается в неправильном выбо-ре метода лечения и (или) способе его применения (иначе в – отклонении от определенных стандартов неотложной терапии), с теми или иными пос-ледствиями или без них. Существуют объективные и субъективные причины лечебных ошибок. Источниками их в 10% случаев (как установлено нами) является нарушение «триединого принципа», когда объем и адэкватность экстренной помощи противоречит диагнозу, клиническим данным. Ошибка ошибке – рознь. Поэтому с методологической точки зрения в экспертных целях необходимо различать (условно):_____________________* Из учебно-метод. пособия: “Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе” (в соавт. С А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбиным). Екатеринбург: ГУЗО, МУ “ССМП”, ЗАО ИИК ЭКС-ПРЕСС; 1998. 109 с.
1) «дефекты» в лечебной работе, связанные с НЕАДЭКВАТНЫМ
211
ОБЪЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ (проведением других лечебных мероприятий), либо с неоказанием помощи, или – с техническими погреш-ностями при проведении медицинских манипуляций;
2) СОБСТВЕННО ЛЕЧЕБНЫЕ ОШИБКИ: ошибочное введение того или иного лекарственного препарата, проведение лечебных манипуляций, противоречащих диагнозу или без учета противопоказаний. Оба варианта ошибок (дефектов) отражаются на результативности экстренной помощи и по степени тяжести могут относиться к «негрубым» или «грубым», без последствий и с последствиями. Осложнения разной степени опасности для здоровья больного наиболее часто наблюдаются при втором варианте лечебных ошибок.
3. Тактическая ошибка.
Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов, установок, закрепленных в докумен-тах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря – тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект, отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу СМП.
Примечание. Хотя тактические ошибки чаще всего встречаются в соче-тании с диагностическими и др. дефектами, методически более правильно рассматривать и оценивать их отдельно, тем более, что они по удельному весу в 2-3 раза превышают диагностические.
4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
Анализу и экспертный оценке подлежат следующие случаи:а) смерть в присутствии бригады;б) смерть до приезда бригады (выезд к трупу);в) досуточная летальность в стационаре (после госпитализации в течение
24 часов).Анализируется своевременность прибытия бригады, характер смерти
(внезапная, предвиденная), наличие и вид дефектов ЛДП (в ситуации «б» для выявления и анализа последних особый интерес представляют карты вы-зова предыдущих бригад, если таковые были). При этом используется «методика экспертной оценки летального случая», приведенная в разделе 3.4.
Как правило, ошибки (дефекты) в случаях смертельных исходов на лю-бом медицинском этапе представляют комплекс лечебно-диагностических, деонтологических и юридических проблем.
5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. –deonthos. – должный).
Нарушение этических и деонтологических правил, регулирующих взаи-моотношения врача и больного, а также взаимоотношения (субординацию)
212
между медицинскими работниками.Этико-деонтологические дефекты отличаются многообразием видов и
вариантов. К ним относятся различные проявления неправильного (нета-ктичного) поведения медперсонала как в отношениях с больными и его родственниками, так и в своей среде, нарушение врачебной тайны, ятроге-нии и т.д.
В последнее время большое внимание уделяется ошибкам, связанным с несоблюдением прав больного на получение информации о состоянии его здоровья или с принятием медицинских решений (диагностического, лечеб-ного или тактического характера) без «информированного добровольного согласия пациента” («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 1993, ст. 31,32). Наиболее частой причиной юридической от-ветственности медработника является не только (и не столько) нарушение закона, сколько неправильное или отсутствие документального оформления своих действий у постели больного.
Особого внимания заслуживают деонтологические ошибки с тяжелыми последствиями для больного (ятрогении, неблагополучные исходы и т.д.).
6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
Определение понятия. Терминами – «потеря ресурсов», «напрасная тра-та ресурсов» (НТР) принято обозначать ущерб, нанесенный в том или ином виде, размере – учреждению, лицу или группе лиц применительно, в основном к временным, материальным, а также интеллектуальным и др. потерям, исключая ущерб здоровью (который относится к осложнениям грубых ошибок ЛДП и разбирается отдельно).
Хотя указанная категория дефектов не относится непосредственно к ле-чебно-диагностическому процессу, но рассматривается в этом разделе, т.к. находится в тесной взаимосвязи с ЛДП, являясь следствием неправильных диагностических, лечебных и тактических решений, либо неполадок в организационно-методической работе. При экспертной оценке того или иного –дефектного случая – потеря ресурсов рассматривается как допол-нительное отягощающее обстоятельство.
По характеру (точке приложения) напрасные ресурсные затраты распа-даются на:
1. Временные.2. Материальные.3. Интеллектуальные.4. Смешанные.К временным – следует отнести – все потери времени, связанные с не-
своевременным выездом бригады и доездом до адресата (увеличение времени ожидания больным СМП), необоснованное отклонение от стандарта времени пребывания на вызове, задержка в приемном покое по вине самой бригады и др.
213
К материальным – относятся затраты, связанные с необоснованным про-ведением диагностических и лечебных мероприятий (при отсутствии пока-заний у больных не нуждающихся в скорой медицинской помощи); потеря или порча медицинской аппаратуры и др. мед. имущества, неправильные действия бригады, приведшие к повторному или поисковому вызову, пере-транспортировке больного в другое ЛПУ и т. д.
Примечание. Изучение проблемы НТР показывает, что только из-за не-нужного назначения лекарств (полипрагмазия) материальные потери со-ставляют от 9% до 14% из всего количества израсходованных медикаментов медучреждения (по данным В.М. Тавровского, 1979; В.А. Фиалко, 1993).
Напрасные интеллектуальные затраты (а не только материальные) не-избежно возникают, например, в тех случаях, когда врачебные бригады используются не по назначению: необоснованный вызов линейной бригады –участковым врачом, необоснованный вызов спецбригады врачом СМП или участковым терапевтом, дежурным врачом приемного покоя для кон-сультации. Сюда относятся также повторные разборы на ЛЭК, КМС – дис-циплинарных поступков или дефектов в лечебно-диагностической работе нерадивых или бесперспективных, в плане достижения соответствующего профессионального уровня, врачей и фельдшеров (тем более, проведение с ними дополнительных занятий и зачетов).
Примечание. Особое место в этом отношении занимают врачи-стажеры (не работавшие ранее в СМП) так называемых «нерентабельных» (для условий СМП) профессий – бывшие анестезиологи, военные врачи, патомор-фологи, ЛОР, окулисты и др. Их деятельность в СМП и работа с ними по разбору дефектов зав. подстанциями, врачей-методистов, старших специалистов, как правило сопряжена с неоправданно большими затратами ресурсов СМП всех категорий.
К НТР смешанного характера относятся различные виды комбинаций потери ресурсов между собой (пп 1–4). Они являются особенно неблаго-приятными, причиняя наибольший ущерб (табл. 1).
Примеры наиболее часто встречающихся ситуаций, связанных с НТР смешанного характера
Таблица 3№
п/п Виды ресурсных потерь По причине ошибки на этапе
СМП ЛПУ
1 Напрасный вызов бригады СМП участковым врачом. - +
3 Перетранспортировка (в т.ч. напрасная) больного из одного ЛПУ в другое.
+ +
4 Повторный вызов СМП. + +
214
5 Поисковый вызов. + -
6 Выезд к трупу. + +
7 Напрасный или безрезультатный вызов, в т.ч. по указанию руководителя СМП, органа здравоохранения, учреждения, др. ведомства.
+ +
215
4.3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КАЧЕСТВО РАБОТЫ ВРАЧА СМП
4.3.1. ОПЫТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН ПРОИСХОЖДЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК НА СТАНЦИИ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ *
Врачебные ошибки, их частота, характер, причины, являясь разделом медицинской эрологии, издавна все чаще служат объектом анализа и изучения со стороны – экспертов страховых компаний, руководителей здравоохранения и реже – психологов. (В.А.Фиало, 1991; Е.В.Ершова, 2001; М.Д.Петраш, 2001).
Так, по нашим данным средний процент ошибок составляет: диагности-ческие – 4,0%, лечебных – 10%, тактических – 14%.
При знакомстве с литературой обнаружилось, что наиболее изучены воп-росы происхождения врачебных ошибок в условиях стационара и поликлиник. На этапе СМП, с ее спецификой работы в условиях 3-х дефицитов: времени, информации и ресурсов, а также стрессового характера работы, сложная природа медицинских ошибок наименее изучена и недостаточно освещена в трудах по ургентной медицине.
Определенный вклад в разработку данной проблемы внесли эрологичес-кие исследования, проводимые на СМП г.Екатеринбурга в течение 12 лет (1991-2003 гг.) В.А.Фиалко: о влиянии различных факторов, в том числе психологических, на происхождение ошибок в лечебно-диагностической деятельности врача СМП, отраженных в классификации автора. Они делятся на 2 основные группы:
I гр. Факторы. неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1%)(работа не по специальности, профессиональное несоответствие должности,искаженная информация о болезни со стороны больного, другого врача)
II гр. Факторы, предрасполагающие возникновению ошибок (87,9) (ситуационные, гносеологические, психологические, методологические, этапные, организационно-методические, методологические, этико-деонтологические).
Изучение роли объективных и субъективных причин в происхождении ошибок показало, что на долю субъектвных приходится 13% от общего числа ошибок. Наибольшим провоцирующим влиянием отличаются факторы I группы. В частности, профессиональный фактор, неизбежно (неотвратимо) приводящий к возникновению грубых ошибок у врачей т.н. “нерентабельных” для СМП профессий (“узкие” специалисты, патоморфологи, анестезиологи, бывшие военные врачи), ранее не работавших на догоспитальном этапе, и (или) неспособных освоить профессию врача СМП.
Среди факторов II группы, предрасполагающих к возникновению оши-бок, – обращают на себя внимание: 1) чисто психологические (сложный характер врача, профессиональный снобизм); 2) смешанные, профессио-нально-психологические (перемена места, профиля работы, должности)
Среди них важное значение придается характерологическим особеннос-тям личности врача, напрямую связанных с его профессиональной пригодностью для работы в специфических условиях СМП, и предрасположенностью к так называемой профессиональной деформации личности врача: “Отравление людьми” по выражению И.Харди и эмоциональному “выгоранию” личности (по голланд.,1982) или иной форме нарушения эмоционального равновесия.
Так, например, в начале 60-х годов в г.Екатеринбурге был проведен своеобразный эксперимент. В летний период на работу в СМП была на-правлена группа врачей терапевтов и хирургов из стационаров и поликлиник, ранее не работавших в условиях СМП. Каждый из них допустил ряд грубых тактических и диагностических ошибок превосходивших по частоте и тяжести дефекты постоянно работающих врачей СМП за короткий промежуток времени, несмотря на солидный стаж работы, наличие 1 и высшей аттестационной категории и специально проведенный предварительно инструктаж по скорой помощи. Таким образом, эксперимент с передислокацией врачей других специальностей на “чужеродную” почву без предварительной психологической подготовки и стажировки окончился неудачно.
В связи с этим мы сосредоточили внимание на изучении психологических особенностей личности врача СМП.
Была выдвинута рабочая гипотеза: сочетание определенных качеств личности врача может повлиять на принятие им неверного решения и при-вести к возникновению ошибки.
В рамках данной гипотезы были подобраны опросные методики, на-иболее подходящие для психологического исследования личности в условиях дефицита времени врача. При этом, внимание исследователя было обращено:
1) На умение слушать.2) На адекватность самооценки.3) На стратегию поведение в конфликтных ситуациях.4) На уровень субъективного контроля.Исследование проводилось на базе МУ “ССМП” г.Екатеринбурга. Ис-
пытуемые – 60 врачей линейных бригад с различным стажем и разного возраста (случайная выборка).
Результаты тестирования сопоставлялись с частотой и степенью тяжести врачебной ошибки методом корреляционного анализа. Использовался многолетний опыт и методические материалы по экспертной оценке ме-дицинских ошибок ССМП г.Екатеринбурга (В.А.Фиалко, А.В.Бушуев, И.Б.Улыбин., 1998).
В результате исследования выявились качества личности врача, влияю-щие на возникновение врачебных ошибок:
217
1. Низкий уровень аудирования (неумение выслушать и адекватно воспринять вербальную информацию) – 53% из выборки.
2. Неадекватная оценка себя и своих возможностей (неправильное распределение локуса контроля) – 45% из выборки.
3. Высокая нормативность поведения, отсутствие гибкости в выполнении социальных установок и преодоления психологических барьеров, неумение выбрать индивидуально (по ситуации) для больного тактику оказания экстренной медицинской помощи – 75 % из выборки.
4. Склонность к риску, беспечность врача, предпочтение собственных решений установленным на ССМП алгоритмам действий, агрессивность по отношению к окружающим – 60% из выборки.
5. Неадекватный выбор стратегии поведения в разрешении конфликтных ситуаций – 58% из выборки.
Сочетание именно этих качеств личности врача способствовало приня-тию неверных медицинских решений и приводило к возникновению врачеб-ных ошибок, что подтверждает выдвинутую нами гипотезу.
Так же нам удалось разработать, на основе полученных данных, рабочую модель психограммы – психологические требования к личности конкретного специалиста, а так же личностные, психофизиологические качества, обеспечивающие успешное овладение данной профессиональной деятельностью.
Эти данные позволяют сделать следующие выводы:1. При приеме на работу на должность врача, фельдшера выездной
бригады СМП целесообразно проведение комплексной оценки личности ка-честв при помощи специально подобранных методик (тестов) специалистом психологом.
2. Так же важно проведение тренингов в специально оборудованном кабинете по психологии, психологической разгрузки и консультирования, оказания помощи в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем, как в обычных, так и, особенно в кризисных ситуациях.
3. Включение в образовательные программы медицинского персонала СМП вопросов медицинской, социальной психологии и конфликтологии.
Приобретение новых знаний в области психологии в сочетании с глу-бокими медицинскими знаниями открывает дополнительные возможности предупреждения принятия ошибочных диагностических и тактических ре-шений медицинским персоналом СМП.
218
4.4. ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫВ ПРОИСХОЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК.
КРИТЕРИИ ИХ ОЦЕНКИ *
Этико-деонтологические факторы. Этико-деонтологические факторы в качестве причины медицинских ошибок встречаются не только сами по себе (4,0%), но и в сочетании с другими факторами. Среди них по частоте и значимости выделяются факторы: психологические и ситуационные. По степени влияния на происхождение ошибок наибольшую потенциальную опасность представляют случаи с повышенным риском возникновения кон-фликтных ситуаций. Причем не только с больными и их родственниками, но и с коллегами при выезде бригад СМП в лечебные учреждения. С этой точки зрения заслуживают особого внимания этико-деонтологические проблемы, связанные:
а) с госпитализацией и транспортировкой больных;б) с проведением реанимации (в случаях привлечения родственников к
участию в осуществлении реанимационных мероприятий, отказе от них иликратковременности проведения, например, при «мозговой» смерти и т.д.);
в) с отказом больных с жизнеопасными заболеваниями или их родственников (в том числе и в педиатрии) от осмотра, лечения и (или) госпитализации;
г) с выездом к больным с психическими заболеваниями (при социальноопасным поведении, суицидальных попытках);
д) с выездом к больным, находящимся в заключении.Именно эти случаи отличаются сложностью в решении целого комплекса
деонтологических, юридических и лечебно-тактических проблем, являются источниками грубых дефектов, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинских работников СМП.
Здесь нет необходимости останавливаться на рекомендациях организа-ционно-тактического характера и вопросах оформления медицинской доку-ментации, поскольку они подробно изложены в соответствующих разделах данной работы. Возвращаясь к конфликтным ситуациям, возникающим в вышеперечисленных случаях, следует подчеркнуть, что появление условий для конфронтации зависит не только от поведения больного и окружающих его лиц, но и от поведения всех членов бригады СМП, которые не должны разговаривать грубым или требовательным тоном, вести беседы на посторонние темы при больном. Устанавливая контакт с больным или его родственниками, нельзя начинать разговор с замечаний типа: «Почему не встречаете?» и т.д. Более того, сотрудники СМП не должны реагировать на замечания и упреки в их адрес, как бы обидны они ни были. ________________________*Фрагменты из кн. автора «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки». (гл. III). Екатеринбург, 1996 г.; Из учебно-метод. Пособия: «Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе». (в соавт. С А.В. Бушуевым, И.Б.
219
Улыбиным). Екатеринбург, 1998г. 109 с.
220
Все действия бригады на вызове должны носить предупредительный характер, направленный на то, чтобы не спровоцировать конфликт или, если он возник, погасить его в самом начале. Несоблюдение правил, выработанных опытом СМП, неминуемо приведет к конфликту, нарушению контакта с больным, а затем, возможно, к отказу от экстренной помощи со стороны больного (или врача) со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Во избежание различных конфликтов и претензий при госпитализации, прежде всего нужно получить согласие больного или его родственников на госпитализацию (отказ оформляется соответствующим образом), затем проинформировать его о способе транспортировки (на носилках, на стуле, пешком и т.д.) и о соблюдении необходимого режима. В случае необходи-мости выноса больного на носилках из квартиры «вперед ногами» следует предупредить больного и родственников о таком способе транспортировки. Принудительная госпитализация допускается только при выезде к больным, страдающим психическими заболеваниями с социально опасным поведением, и осуществляется с привлечением милиции.
В случаях, когда во время реанимации возникает необходимость прибег-нуть к помощи родственников умирающего больного, это делается только с их согласия, в форме просьбы, а не требования.
Изложенные в разделе материалы дают возможность лишний раз убе-диться, что в ряде сложных ситуаций на вызовах для предотвращения или смягчения конфликтных случаев и медицинских ошибок составной частью тактики в современных условиях должно быть предварительное согласование действий бригады СМП с пациентом (родственниками) и юридическое оформление в карте вызова согласия с предложенным решением или отказе от него. Такой тактический подход, разработанный и принятый у нас с 1981 года на основании практического опыта, соответствует и современным принципам концепции «информированного добровольного согласия» между врачом и пациентом с учетом требований «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 30, 31, 32, 33, 34). М. 1993. № 5487.
4.4.1. МЕТОДИКА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ОШИБКИ
(ДЛЯ ЭКСПЕРТОВ ВСЕХ УРОВНЕЙ)
Проводится на основании «Критериев оценки этико-деонтологических ошибок» (см. раздел 4.4.2) в сочетании с другими материалами.
Последовательность (алгоритм) анализа, разбора и оценки этико-деон-тологических ошибок не отличается от методики, указанной в разделе: «эк-спертная оценка дефектного случая».
А. После установления факта деонтологической ошибки – важно опре-делить социальный уровень и почву, на которой возник конфликт:
1. Между врачом и больным.
221
2. Между медицинскими работниками внутри одного учреждения (СМП) или между работниками СМП и другими ЛПУ.
3. Между медработниками СМП и сотрудниками МВД или других ведомств.
Б. Далее эксперт знакомится с имеющимися материалами, проливаю-щими свет на причины и обстоятельства возникновения деонтологических нарушений (жалоба – устная, письменная, «объяснительные» сотрудников, медицинская документация, прежде всего карта вызова, обращается пристальное внимание на качество ее оформления и др. материалы, смотря по обстоятельствам случая).
В. Разбору дефекта может предшествовать т.н. «служебное медицинское расследование» («СМР») с выездом эксперта (Ов) к больному (родственникам) на дом, в больницу, где он находится), на место происшествия для установления причин (препятствий), помешавших своевременному об-служиванию вызова.
Необходимость «служебного медицинского расследования» возникает в сложных случаях, особенно при сочетанных ошибках (деонтологическая + лечебная или + тактическая и т.д.) с неблагоприятными последствиями или без них. «СМР» – требует от эксперта соблюдения максимальной коррект-ности и осторожности во избежание дополнительной моральной травмы или ятрогении для больного и родственников. Как правило, разбор и оценка деонтологической ошибки проводится в присутствии всех медработников, участников случившегося, за исключением больного и родственников. По их требованию, очно или письменно ответственным лицом (главным экспертом) сообщаются результаты разбора. В отдельных случаях (на этапе СМР) может возникнуть необходимость очной экспертизы для выяснения обстоятельств конфликта в присутствии врача и больного (либо родственника, получившего согласие больного).
Примечание. Практика показывает, что таким способом в части случаев удается «уладить» конфликт.
Г. Определению и экспертной оценке подлежат следующие виды деонто-логических нарушений:
1) нарушение элементарных норм культуры и профессионального поведения медперсонала ССМП на вызове (в т.ч. вульгарное поведение);
2) конфликтные взаимоотношения между медицинскими работниками ССМП;
3) обоюдная конфронтация между врачом (фельдшером) и больным, спровоцированная одним из членов бригады, либо пациентом или его родс-твенниками;
4) обоюдная конфронтация, возникшая между медработниками ССМП и ЛПУ или работниками учреждений других ведомств;
5) неадекватная информация врачом больного (родственников), либо ее отсутствие – о состоянии здоровья пациента (включая сведения о диагнозе, прогнозе, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения);
222
6) игнорирование современных требований и условий информированного добровольного согласия пациента (а при отсутствии такой возможности с его стороны – родственников) на медицинское вмешательство, оказание ему медицинской помощи в определенном объеме, а также на госпитализацию (с уведомлением о способе транспортировки). Кроме случаев, указанных в ст. 34 вышеуказанных «Основ» законодательства РФ № 5487, 1993 г.;
7) неоказание (отказ) врачом, фельдшером медицинской помощи больному (не по медицинским критериям);
8) нарушение врачебной тайны.
4.4.2. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ ОШИБОК
ССМП (ОЧНАЯ ЭКСПЕРТИЗА) * **Характер, вид
деонтологическойошибки
Допущена на этапе
Критерии оценки
Орг
. Уро
вень
эксп
ерто
в
Бр.
СМ
П
ЛП
У
Др.
учр
ежд.
По
откл
онен
иям
от
стан
дарт
ов
По
степ
ени
тяж
ести
1 2 3 4 5 67
7 81 Нарушение элементарных норм
культуры и профессионального поведения (вульгарное поведение).
+ - - Правила вн. распорядка;- долж. инстр.;- станд. СМП
санэпид.;- метод. пособ. эксп.
работе;- по лож. по ЭР.
Негрубая 1
2 Конфликтные взаимоотношения между медработниками ССМП.
+ - - Те же Негрубая 1,3,4 1,3,41,3,41,3,41,3,41,3,4 41,2 2,3,4
3 Обоюдная конфронтация между врачом (фельдшером) ССМП и больным Спровоцированная:
1) бр. СМП2) больным (родственниками).
++
--
--
Те же В зависим. от обстоят. и последствий
1) негрубая2) грубая
1,3,4
4Обоюдная конфронтация между работниками ССМП и др. уч-реждений. Спровоцированная:
1) м/р ССМП2) м/р ЛПУ или др. учреждений.
+-
-+
-+
Те же В зависим. от ситуации:
1) негрубая2) грубая
1,3,4
5 Конфликтная ситуация на вызове, связанная с неадекватной инфор-мацией больного, родственников (или ее отсутствие) – о состоянии его здоровья (включая сведения о диагнозе, прогнозе, результатах проведенного лечения).
+ - -
Те же – Основы законода-тельства РФ - Приказ МЗ РФ №222, 1993 г. – Рас-поряжение ГУЗ г. Екатерин. № 71, 1997 г.
В зависим. от обстоят.:1) негрубая2) грубая б/п3) грубая с/п.
1,3,4
223
6 Конфликтная ситуация на вызове, связанная с игнориро-ванием условий информир. добровольного согласия пациента (родственников) на медицинские вмешательства с целью оказания помощи, госпитализацию, транс-портировку на носилках (кроме случаев, указанных в ст. 34 Основ законодательства РФ № 5487, 1993 г.
+ - - Те же – Основы законо-дательства РФ
- Приказ МЗРФ №222, 1993 г.
- Распоряжение ГУЗ г.Екатерин. № 71, 1997 г.
В зависим. от обстоят.:1) негрубая2) грубая б/п3) грубая с/п.
1,3,4
7 Нарушение врачебной тайны. + - - Те же 1)грубая б/п2) грубая с/п.
1,3,4
8Отказ от оказания помощи больному не по медицинским критериям (в том числе в госпитализации).
+ - - Те же 1) грубая2) грубая с/п. 4
9 Сочетание указанных видов де-онтологических ошибок между собой и (или) с различными видами дефектов ЛДП, оформления документации, санэпидрежима:
1) без последствий2) с последствиями (в т.ч. пости
нъекционный абсцесс).
+
+ +
+
--
+
--
Те же 1) грубая2) грубая с/п.
1,2,3,4
_______________________
*Авторская разработка (1996-1998 гг.).
** Примечание. Организационные уровни экспертной оценки медицинских ошибок:
- уровень 1 – зав. подстанцией (отделением); КМС п/с- уровень 2 – ст. врач – специалист (в пределах своей компетенции)- уровень 3 – начмед- уровень 4 – ЛЭК, клин. конференция- уровень 5 – медсовет СМП.
224
225
4.4.3. МЕТОДИКА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА (ОБЪЕМАИ ЭФФЕКТИВНОСТИ) ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Качество медицинской помощи, как известно, зависит от уровня и объема лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых в соответствии с диа-гнозом, и от достигнутой эффективности лечения. Известно также, что попыт-ки ряда авторов (предпринимавшиеся на протяжении последних 20 лет) раз-работать приемлемые методы экспертной оценки уровня и качества экстренной помощи больным на догоспитальном этапе (ДГЭ) – не привели к желаемым результатам. Данное обстоятельство и побудило нас – поделиться опытом решения этой проблемы (насчитывающим два десятилетия) на основе сопоставления выполненных медицинских манипуляций врачами и фельдшерами СМП и результативности экстренной медицинской помощи – со стандартами лечебно-диагностического процесса (ЛДП). Для этого автором еще в 1981 г. разработана и апробирована на практике методика определения критериев качества СМП и расчета двух показателей (в виде относительных величин):
1) коэффициента неадекватности объема помощи (КНОП);2) коэффициента неэффективности экстренной помощи (КНЭП),
получивших одобрение в НИИ СМП им.Н.В.Склифосовского (1985), а позднее экспертами ТФОМСа г.Екатеринбурга (1996).
1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (КНОП)
Для экспертного анализа проводится отбор (методом случайной выборки) 10% карт вызова СМП за определенный период времени. Выявляются и подсчитываются по картам дефекты объема помощи (диагностические и лечебные манипуляции) на основании “критериев” оценки необходимого (адекватного) объема помощи и стандартного перечня практических навыков врачей и фельдшеров ССМП по 12 важнейшим (эталонным) видам манипуляций, исключая “перевозки” и безрезультатные вызовы.
Расчет КНОП = суммированное кол-во дефектов х 100 = . %(в%) к общему числу карт, взятых для анализа
(без перевозки и безрезультатных вызовов).
Авторская работа. Из Сб.: Тезисов науч.-практ.конф. «Организация, способы контроля качества и стандартыв службе СМП.» Челябинск, 2001,с.25-27.
226
2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (КНЭП)
Также методом случайной выборки отбирается для анализа 10% карт вы-зова за определенный отрезок времени. Выявляется и подсчитывается кол-во случаев неадекватной терапии по 12 видам жизнеопасных заболеваний, руководствуясь “критериями” оценки эффективности экстренной помощи.
Расчет КНЭП = суммированное кол-во дефектов х 100 =. % (в%) к общему числу карт, взятых для анализа
Вычисление КНОП и КНЭП, выраженное в %, позволяет объективи-зировать (соответственно) количественную и качественную оценку уровня оказания помощи на каждой подстанции (специализированном отделении) и в масштабах всей службы СМП, а также облегчает сопоставимость результатов экспертизы между собой.
Поскольку избежать медицинских ошибок невозможно, то необходимо свести их к минимуму. В связи с этим, и также с целью идентификации представлений (экспертов и врачей выездных бригад) об условно допустимом уровне дефектов – устанавливается среднестатистическая граница “нормы”. Искомый параметр вычисляется путем деления суммарного количества величин КНОП или КНЭП на число экспертируемых подстанций (отделений) по каждому коэффициенту отдельно.
Примером может служить опыт СМП г. Екатеринбурга по определению средней величины КНЭП, как исходной – для суждения об условной границе “ нормы” частоты погрешностей в лечении на каждой из 6 п/с, подвергнутых экспертизе, и по ССМП в целом (по данным за 2000 год в сравнении с 1987 годом – таблица 1).
Таблица 1
Распределение КНЭП по подстанциям за 1987 и 2000 гг.п/с
год
А Б В Г Д Е Общее среднеестатистическоезначение КНЭП
в %
КНЭП% 1987 23,4 26,0 23,0 22,3 16,4 16,0 23,5
КНЭП% 2000 18,4 18,0 16,6 15,0 11,0 17,0 15,3
Здесь среднестатистическое значение КНЭП: 23,5% и 15,3% (по годам), отражающее средний уровень дефектов в лечении неотложных состояний ЛБ, принято за условную границу “нормы”. Отклонение этого показателя (>1) трактуется в сторону увеличения отрицательно (-), в сторону уменьшения
227
положительно (+), при отсутствии отклонений – как нулевое значение (0), которое эксперт может рассматривать тоже как положительное явление. Так, судя по таблице, в 1987 г. отклонения в КНЭП от средней границы нормы в отрицательную сторону (-) отмечается на 1 п/с (Б), в положительную (+) на 3-х (Г,Д,Е), без отклонений (0) – на 2-х (А,В,). В 2000 г. отклонения в отрицательную (-) сторону: на 4-х п/с (А,Б,В,Е), в положительную (+) на одной (Д), и без отклонений (0): на одной (Г). Однако, в 2000 г. (по сравнению с 1987 г.) хорошо заметна положительная тенденция к уменьшению дефектов ЛБ в оказании экстренной помощи в целом. Также трактуются отклонения от средней границы нормы и другого показателя уровня медицинской помощи – КНОП. Следовательно, имеет значение определение среднестатистической границы “нормы”, как для суждения об уровне объема помощи, так и для суждения о результативности лечения. Этот показатель служит ориентиром, своего рода “реперной” точкой, по отклонениям от которой эксперт может судить (на данный момент) об отрицательных или положительных тенденциях в ЛДП: конкретного подразделения или всей службы СМП, определять рейтинг п/с, в т.ч. и в динамике, как показано в таблице. Таким образом, простота определения рассмотренных коэффициентов и их информативность – очевидны, что в сочетании с многолетним опытом их применения дает право рекомендовать эту методику для внедрения в широкую практику экспертной оценки качества экстренной помощи на ДГЭ.
Наглядным примером практического осуществления описанной методики экспертной оценки эффективности ЭМП врачами и фельдшерами могут служить данные выборочного анализа по картам вызова СМП, проведенного экспертами на 6 подстанциях за 2 месяца (таблица 2) по 36 параметрам (показателям) лечебно-диагностической деятельности ВБ. Наилучший рейтинг по результатам анализа дефектов – у п/с: № 9 и 10.
228
3.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ПОДСТАНЦИЯХ
ЕКАТЕРИНБУРГА ПО КАРТАМ ВЫЗОВА (ЯНВАРЬ 2000 И ЯНВАРЬ 2001 ГГ. В % К ИТОГУ)*
Таблица 2
п/сОбщие данные Дефект сбора клинич. информации Дефект интерпрет. клинич.информ.
Всегокарт
(безрез.)
Из нихдефект.
Триед.принцип
Жалобы Анамнез
Объект.данные
Всегодеф.сборакл.инф.
Форму-лиров.диаг-ноза
Не указанэффект СМПк-во сл.оказан.СМП
ЭКГзаклколич.деф.
ЭКГснята к колпоказ.случаев
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 112 47
б/р-1смерть до приезда)
3983,0
+61,5
-51,2
-77,0
-60
78,0 -51,2
-22,559,1
13,0 +71,4
3 41б/р 6(1 смертьдо приезда)
3585,3
+63,5
+46,5
-80,0
+52,0 73,1
045,5
+19,050,1
14,2-62,5
7 60б/р 4
4676,0
-67,3
+41,3
-78,2
+52,1
72,2 -48,0
+19,564,2
013,0
-64,0-
9 35б/р 4
2983,0
+58,6
-48,0
+69,0
-56,0
62,0 +34,4
-24,058,3
-15,0
+80,0
10 221 б/р(1смерть
до приезда)
1882,0
-66,5
-55,5
-83,3
+50,0
79 -47,4
-23,044,0
+11,1
067,0
12 38б/р 5
3386,0
-66,0
048,0
074,0
+51,5
70,0 +39,0
-24,066,0
-18,0
+64,0
Ито-го
243б/р 21(222)
20082,3
64,0 47,0 75,0 54,5 72,3 45,0 21,057,3
14,0 67,0
Условные обозначения, применяемые при экспертной оценке отклонений медицинских показателей от условной “нормы” (среднеитоговых значений): (- ) больше “нормы” (отрицательный показатель); (+) меньше “нормы” (положительный показатель); (0) - без отклонений от N (относится к положительным показателям)
229
Таблица 2 (продолжение)
Дефекты по разделам ЛДП Неадекватная помощьТ/Гр Л/гр Этико-
деонт.Всегогруб.ЛДПIII
Cочет.деф
М/Гр НТРв т.ч.повт.вызов
КНОП КНЭП Всегонеадекватн.пом.
Общая Трансп. Общ.кол-во
Небре-жноеоформ-ление
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24+34,39,0
+23,0
-35,025,0
- -34,323,0
+30,7
097,445,0
021,0
-13,00
034,2
-18,4
-66,1
0-4246,0
027,0
-46,037,5
1 сл. +30,319,0
-40,0
-100,031,4
+17,4
09,03,0
-41,1
-18,0
-66,0
043,045,0
025,0
-36,039,0
- -33,614,2
+32,0
-100,041,3
+17,3
09,52,0
-38,0
-16,6
-64,2
+38.054,0
-27,5
+27,040,0
- -36,617,0
034,0
097,536,0
021,4
09,53,0
+29,0
-15,0
-62,5
-66,034,0
025,0
-28,040,0
- +29,024,0
-38,0
+94,052,4
-23,0
+5,54,0
+28,0
+11,0
+54,4
+39,053,0
-30,0
-36,350,0
- -39,328,0
-36,0
+94,042,0
-29
09,03,0
-38,0
-17,0
-63,0
42,045,2
26 33,536,0
1 сл. 32,0III 21,4
34,5 97,547,1
21 9,53,0
35,0 15,3 61,0
Степень тяжести дефектов: I ст – негрубый дефект; II ст – грубый без последствий; III ст – грубый с последствиями для больного или окружающих.
_______________________
* Составление таблицы и анализ: к.м.н. В.А. Фиалко (публикуется впервые)
230
Таблица 2 (продолжение)
Дефекты зав. подстанций Госпитализация
Оценка частоты отклонений от “реперных” показателей (в сравнении со среднеитоговыми)
4.5. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИСТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО ЭМП)
Оценка эффективности деятельности станции скорой медицинской помощи, как известно, немыслима без правильно поставленного статистического учета и анализа показателей работы учреждения. Последний проводится по определенной методике, как в общем плане, так и по разделам – организации и качества оказания ЭМП.
Здесь, в виде примера многофакторного анализа приводятся статистические сведения (по 14 основным показателям в динамике по итогам годовых отчетов), дающие представление о деятельности МУ «ССМП» г.Екатеринбурга (Свердловска) за последних два десятилетия XX века: 1978-1987 гг. (в период работы автора заместителем главного врача по лечебной работе) и 1988-1997 гг. (таблицы 1 и 2).
4.5.1. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯСТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ*
(ФОРМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА)
Основные данные о работе станции скорой медицинской помощи г.Свердловска за 1978–1987 гг.
2Обращаемость населения на СМП (на 1000 жител. с перевозкой): общаяОбращаемость по внезапным заболеваниям
279,3-
281,8-
282,6 158,4
274,0 156,0
269,8 156,5
279,6 163,3
286,6 163,9
270,6 160,0
270,0 176,6
274,0 нет
277,8 данных
Таблица 1 (продолжение)
Опубл. в соавт. с А.В.Бушуевым в кн.:”Состояние и перспективы организации неотл. спец.мед.помощи в Екатеринбурге и Сверд.обл./Материалы гор.науч.-практ.конф.2 декабря 1999 г.Екатеринбург, 1999, с.149-169
1) ППНД – пункты продленной помощи на дому при поликлиниках. 2) В условиях АСУ-2
4.5.2. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВАДИАГНОСТИКИ ВРАЧЕЙ (ФЕЛЬДШЕРОВ) СТАНЦИИ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ*
Далее в работе рассматриваются, главным образом, статистические под-ходы к анализу качества диагностики. При этом учтен опыт, накопленный в данном разделе, как станциями СМП других городов, НИИ СМП имени Ю.Ю.Джанелидзе, так и собственный опыт МУ «ССМП» г.Екатеринбурга в проведении системного (эрологического) анализа ошибок.
I. К главным задачам при проведении статистического анализа отно-сятся:
1.1. Установление факта допущенной диагностической ошибки (у взрослых и детей);
1.2. Введение общего (среднего) процента диагностических расхожде-ний (т.е. всех видов ошибочного диагноза);
1.3. Вычисление удельного веса (в %) диагностических расхождений по видам раздельно: а) гиподиагностика, б) гипердиагностика;
1.4. Вычисление удельного веса (в %) по отдельным нозологическим формам заболеваний и несчастным случаям;
1.5. А также, объединенных нозологических форм в основные группы патологии: кардиология, терапия, хирургия, урология, акушерство и гине-кология, невропатология, психиатрия, травмы, токсикология, инфекционные болезни._______________________* Фрагменты из методического письма: «Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) СМП» (в соавт.с В.И.Белокриницким, Л.Б.Тихоновой), Екатеринбург,: из-во УРГУ,
2003 г., 18с.
Вычисление показателей качества диагностики (совпадение диагнозов врачей скорой медицинской помощи с клиническими или их расхождение) производится по формулам:
1) число клинически подтвержденных диагнозов х 100 общее число доставленных в стационар больных
2) число случаев гипердиагностики, расхождения диагнозов направления с клиническими х 100 общее число доставленных в стационар больных
3) число случаев гиподиагностики х 100общее число доставленных в стационар больных
4) коффициент соотношения:число ошибочных диагнозов* х 100число совпавших диагнозов
II. В основу анализа качества диагностики положен принцип Е.Э.Бена
(в модификации НИИ СМП г.С-Петербурга и ССМП СПб [1,2,3] при-менительно к группе госпитализированных больных) – сличения напра-вительного диагноза (как правило, предположительного), установленного врачом (фельдшером) ССМП и указанного в сопроводительном листе – с выписным (клиническим) диагнозом врача стационара и (или) «диагнозом врача приемного отделения, указанного в отрывном талоне» сопроводи-тельного листа.
2.1. в группе больных, доставленных в стационар на госпитализацию бригадами ССМП.
2.2. в группе больных, оставленных дома (по какой-либо причине) ана-лиз качества диагностики проводится периодически (в экспертных и др. целях) по амбулаторным картам или по результатам поисковой работы на подстанциях ССМП, либо при повторных вызовах.
Примечание: Сличение направительного диагноза с клиническим – на-иболее ценный вид верификации для оценки качества диагностики и пос-троения образовательной программы для медицинского персонала. Прово-дится систематически. Сличение направительного диагноза с диагнозом приемного отделения – наименее ценный вид верификации. Проводится периодически в экспертных и др. целях (за исключением случаев, когда диагноз приемного отделения в отрывном талоне является единственным).
2.3. На основании полученных данных составляются соответствующиестатистические таблицы, предназначенные для сравнительного анализа ка-чества диагностики и другие показатели работы СМП (см. приложение 4).
_____________________
* Здесь термин «ошибочный диагноз» – означает общее число всех расхождений диагнозов (гипо и гипердиагностика).
2.4. Сравнительный анализ качества диагностики по указанным пара-метрам за определенный период (по месяцам, поквартально, за полугодие и за 1 год) отражаются в специально составленной справке к статистическому отчету.
2.5. Кроме общего, проводится также индивидуальный учет и анализ диагностических ошибок врачей и фельдшеров по подстанциям (на основании базы данных в компьютере).
Как показывает практика статистических исследований, при неоспоримой ценности указанной методики, она все же не отражает встречающейся вариантности в формулировках и структуре диагнозов (как направительного, так и «выписного») и не предлагает способов принятия решений в подобных ситуациях, что затрудняет работу медицинского статистика по выявлению диагностических расхождений.
Поэтому, для уменьшения существующих сложностей (в дополнение к традиционной методике) нами разработана «4-х уровневая система» оценки качества диагностики врачей и фельдшеров, и методика отнесения выяв-ленных ошибок к тому или иному уровню.
Для верификаций диагнозов при острых формах ИБС может быть ис-пользована автоматизированная консультативная система (АКС), разрабо-танная сотрудниками ОМИВЦ и МУ «ССМП» г.Екатеринбурга, 1998).
III. Методика определения статистических уровней. Нулевой уровень (0). Полное совпадение диагноза и тактики. Первый
уровень (I).1.Первый уровень А: Врач (фельдшер) допустил диагностическую
ошибку (при правильной тактике), которая была установлена уже на этапеприемного отделения и подтверждена в стационаре (госпитализация в отделение в соответствии с профилем патологии, хотя и с неверным диагнозом,как правило, связанным с гиподиагностикой).
Первый уровень Б: Диагноз врача скорой помощи совпал с диагнозом приемного отделения, но не совпал с выписным, а также, если больной был госпитализирован в отделение другого профиля. Примеры: диагноз СМП «Острый аппендицит», диагноза п/о – тот же, выписной: «Спаечная болезнь» или «О. аппендицит» – «Правосторонний андексит» (Гипердиагностика).
2.Второй уровень (П). В результате проведения дифференциальной диагностики врач (фельдшер) не смог остановиться на каком-либо одном диагнозеи выставил два (в пределах одной патологии или конкурирующих заболеваний).
Второй уровень А: При совпадении одного из диагнозов и тактики. При несовпадении обоих диагнозов и тактики – Ш. Если совпали оба диагноза и тактика госпитализации – уровень 0.
3.Третий уровень (Ш). Предусматривает полное несовпадение междудиагнозом направительным, адресной госпитализацией (тактика) и выписнымдиагнозом.
Данная эрологическая система позволяет определить не только уровень,
сложности диагностики, но и уровень сложности самого процесса статистиче-ского анализа допущенных ошибок.
Как известно, для более глубокого анализа ошибок проводится эксперт-ная оценка характера и степени тяжести выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса по специальным методикам на основе концепции триединого принципа осуществления ЛДП (см. Положение об экспертной оценке ЛДП лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП, 1999).
Таким образом, в настоящее время в МУ «ССМП» г.Екатеринбурга су-ществуют две взаимодействующие системы (и методики) оценки качества лечебно-диагностического процесса:
1) система статистического анализа качества и определения уровнясложности диагностики;
2) система экспертной оценки дефектных случаев.Обе системы позволяют всесторонне изучить и определить как профес-
сиональный уровень медицинского работника, так и качество оказания экс-пертной медицинской помощи всего учреждения в целом.
IV. Терминология.Диагноз. Установление (распознавание) факта заболевания, определение
нозологической формы (названия) болезни.Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения
проводятся на основании: 1) клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса); 2) анализа развития клиничес-кой картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозоло-гический анамнез).
4.1. Структура диагноза.
Требования к структуре диагноза:1.Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиело-
нефрит, пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадиизаболевания (соответствует ведущему симптомокомплексу).
2. Осложнения (функциональный диагноз).3. Сопутствующие заболевания.Примечание. В некоторых случаях при формулировке диагноза допусти-
мы отступления от общепринятых правил:А) при ишемической болезни сердца – анатомическая часть диагноза
(атеросклероз) опускается;Б) написание, в качестве предположительного – «синдромного» диагноза,
как единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый живот», «синдром позиционного сдавливания», «диффузная травма головного мозга» и др.;
В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасном состоянии больного, в направительном листе на госпитализацию, и в карте вызова при кодировании, выставляется на первое место осложнение.
4.2. Конкурирующий диагноз. Сочетание 2-х или более заболеваний,конкурирующих между собой как в очередности возникновения, так и потяжести и сложности течения. Они нередко взаимосвязаны и подверженывзаимному влиянию. Встречаются конкурирующие заболевания в пределаходной и той же патологии или при поражении различных органов и систем.
Трудности диагностики усугубляются не только тем, что эти болезни часто манифестируют одинаковым синдромом (например, болевым), но и тем, что они нередко протекают атипично, под маской одного из конкурирующих заболеваний.
Примечание. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов – на первое место, как основной выставляется один из них на основании превали-рующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.
4.3. Предположительный диагноз является предварительным при первичной диагностике (либо при обострении хронического процесса), когда в силу субъективных причин (недостаточных знаний врача или тяжести со-стояния больного) и (или) объективных трудностей, вначале выставляется предположительный диагноз, который затем уточняется. В условиях СМП, где возможности точной диагностики ограничены, как правило, выставляется в карте вызова или направительном листе – предположительный диагноз (нередко синдромный) – на основании ведущего симптомокомплекса.
4.4. Амбулаторный диагноз. Термин условно обозначающий установ-ленный диагноз у не госпитализированного больного при отсутствии пока-заний к госпитализации (или ввиду отказа самого пациента). При сличении данного диагноза с направительным, и оценке расхождения диагнозов, сле-дует учитывать время пребывания больного в приемном покое (не менее 2-х часов), проведенные диагностические и лечебные мероприятия (если они указаны) на предмет соответствия их направительному диагнозу врача СМП, место происшествия (откуда доставлен: квартира, улица и т.д.).
4.5. Диагностическая ошибка – установление неправильного диагноза, нераспознанное заболевание, определение вместо одной болезни другой, впоследствии неподтвержденной при верификации диагноза.
4.6. Гиподиагностика – нераспознанный «пропущенный» диагноз, выявленный в стационаре (или на этапе ССМП – специализированной брига-дой, при поисковой работе и т.д.).
Расхождение диагнозов (направительного врача СМП: стационарного, приемного отделения и выписного или диагнозов врача ЛБ и СБ) может быть «полным» и «частичным» (при формулировке 2-х диагнозов или при совпадении основного диагноза и несовпадении указанной стадии болезни, осложнения).
Примеры полного расхождения диагноза врача СМП с уточненным диаг-нозом в стационаре на почве гиподиагностики: «стенокардия напряжения IV ф.к. – инфаркт миокарда»; «обострение хронического гастрита» – «ап-пендицит»; «ОРЗ» – «пневмония»; «ушиб мягких тканей бедра» – «перелом
верхней трети бедра» и т.д.4.7. Гипердиагностика. «Избыточная диагностика» или «ошибочный
диагноз»* (по терминологии М.А.Месселя).Примечание. Термин «ошибочный» диагноз, как показывает практика, не
совсем удачен ввиду универсальности самого слова «ошибочный», которое по смыслу может быть отнесено к любой диагностической ошибке, как на почве «гипердиагностики», так и – «гиподиагностики».
Во избежание возможностей путаницы – в случаях «гипердиагностики» в статистических исследованиях целесообразно пользоваться терминами: «избыточная» (преувеличенная) диагностика». Таким образом, гипердиаг-ностика как статистическое понятие (в отличие от т.н. «гиподиагностика» – «несовпадения или «расхождения» диагноза) относится к случаям, когда определяется и указывается либо фактически несуществующая в данный момент у пациента болезнь или степень риска болезни (в пределах одной и той же нозологии). Или пограничное состояние, предстадия (промежуточная форма) как бы переводится в ранг полностью развившейся конечной стадии какой-либо болезни (неотложного состояния). Гипердиагностика – намеренное «сгущение» красок допустима и оправдана в некоторых случаях, когда диагноз неясен или обстоятельства не позволяют точно его установить (СМП). Примерами гипердиагностики могут служить следующие случаи, когда установлен диагноз: «инфаркт миокарда»- вместо «нестабильной стенокардии»; «острый холецистит» вместо «обострения хронического холецистита», «гипертонический криз – у больного с гипертонической болезнью вне обострения» и т.д.
4.8. Тактическая ошибка. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов, установок, закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, – тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект, – отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу СМП.
Примечание. Хотя тактические ошибки чаще всего встречаются в соче-тании с диагностическими и др. дефектами, методически более правильно рассматривать и оценивать их отдельно, тем более, что они по удельному весу в 2-3 раза превышают диагностические (подробнее об этом см. ниже).
________________________
* Здесь термин «ошибочный диагноз» – означает общее число всех расхождений диагнозов (гипо и гипердиагностика).
РАЗДЕЛ V.КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ
РАСПОЗНАВАНИЯНА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.1. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ПРИНЯТИЯМЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВЫЕЗДНЫМИБРИГАДАМИ СМП (ЛЕКЦИЯ)*
5.1.1. Концепция распознавания неотложных заболеваний в 1 (острой) стадии
Распознавание неотложных заболеваний и разработка методов миними-зации диагностических ошибок для врачей СМП – одна из самых актуальных и в то же время недостаточно изученных проблем в ургентной медицине догоспитального этапа (и мало освещенной в соответствующей литературе). Благополучные (на первый взгляд) цифры удельного веса диагностических ошибок 3,8%, полученных на основании устаревшей методики сличения диагнозов врачей СМП и стационаров – в группе госпитализированных больных (I), не дают полного представления об истинном положении дел в этом вопросе. Сравнение с удельным весом ошибок в группе больных с неотложными состояниями, оставленных бригадами по разным причинам на дому (II) – подтверждает сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (по данным “поисковой” работы. 1997).
В нашей лекции представлены материалы, раскрывающие некоторые ма-лоизученные особенности клинического течения и распознавания неотложных заболеваний на догоспитальном этапе (по опыту СМП г. Екатеринбурга), позволившие сформулировать концепцию распознавания неотложных заболеваний на ДГЭ. Неизменный интерес к теме обусловлен рядом обсто-ятельств, характеризующих работу врача в условиях СМП:
1. Структурой обращаемости больных за скорой медицинской помощью, в которой по удельному весу преобладают вызовы по поводу внезапных заболеваний (83%)в сравнении с вызовами на несчастные случаи (17%).
_________________* Лекция написана на основании авторских материалов, опубликованных в монографии “Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки”. Екатеринбург, 1996 г. Сб. матер. к юбил. науч-практ. конф. посвящ. 75-летию Екатеринбургской ССМП, ГУЗ, УГМА, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 1998, с. 96-103., Мед. консультативном журнале, Екатеринбург. Из-во УрГу, 2000 г. с. 196-218; в сб. матер-лов науч.-пр.конф.: МЗ Свердловская обл. ГУЗ, МУ “ССМП”, УГМА, Екатеринбург, 2003г. с. 7-11.
2. Диссонансом между обучением будущего врача традиционным методам и подходам к диагностике (преобладание нозологического мышления, громоздкая схема сбора клинической информации, нацеливание на типичные симптомы с непременным соблюдением всех этапов диагностического процесса и др.) и особенностями работы врача СМП в условиях 3-х дефицитов: а) цейтнота, б) дефицита информации и в) ресурсов.
3. Действием 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто гносеологические, ситуационные, методологические – по нашей “Класси-фикации”, 1991 г. с коррекциями от 1998г., 2002 г. см. раздел 4.1.2. настоящей книги).
с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
Факторы Индексация степени влияния на ошибки
тактические диагностические1 группа
Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1 %) 1. Работа не по специальности.2. Профессиональное несоответствие должности.3. Искаженная информация о болезни:а) со стороны больного;б) другого врача;в) вследствие артефакторов или ошибочной интерпретации
клинической информации, инструментальных и лабораторных исследований.
+++ +++
II группаФакторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9 %)
3. Психологические (13,0%), (связанные с особенностями личности больного, характерологическими особенностями врача в сочетании со специфическими условиями оказания экстренной помощи):
+++ +++4. Методологические (8,0%), (применение ошибочных или неприемлемых
для данного медицинского учреждения принципов и методов установления диагноза и принятия тактических решений), связанные с методологией преподавания в вузе, дефектами инструктажа или усвоения материала.
+ +++5. Этапные (4,2%) (связанные с ошибками врача предшествующего этапа
(другой бригады или другого лечебного учреждения) или с дефектами в работе других служб (этапов СМП).
+ +6. Организационно-методические (13,7%) (внедрение новых
организационных форм работы СМП-АСУ; стандартизация, функционирование в новых экономических условиях и др.).
+ (+-)
7. Этико-деонтологические (4,0%) (конфликтные ситуации на вызове, в бригаде, в приемном покое), связанные в т.ч. с нарушениями требований “информированного добровольного согласия” пациента на медицинское вмешательство.
++ (+-)
__________________ * К помощи “Классификации могут прибегнуть практические врачи как к своеобразной лоции, ограждающий их от возможных ошибочных действий (в таблицу внесены исправления и дополнения, 1996-2000).
Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит прикладной характер. Она может быть использована наряду с материалами, приведенными в методических рекомендациях (см. литературный указатель) руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) – в целях объективизации причин ошибок и определения перспективности использования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространенности разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение тех или иных видов ошибок (с учетом механизмов, определяющих их специфику), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как частота, характер, так и условия (факторы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа ошибочных медицинских решений (Л.А. Лещинский, 1989, В.А. Фиалко, 1991).
4. Еще одним важным обстоятельством, с которым нельзя не считаться при изучении ошибок на ДГЭ, является преимущественное попадание врачей СМП к больным в начальном периоде заболевания, нередко протекающем под маской другой болезни (в первые 3-6 часов от начала развития патологии бригады СМП выезжают в 64%-77% случаев; что связано с внедрением АСУ, радиофикацией машин СМП и сокращением времени ожидания бригад в адресах до 15 минут. Таким образом, последнее,4-е обстоятельство заслуживает отдельного обсуждения.
Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития патологического процесса с присущей каждой стадии клинической картиной болезни:
I стадия – начальная, или острая с продромальным периодом или без него, II стадия – “разгара” клинической картины, III стадия – затухания острых явлений, или подострая, IV стадия – реконвалесценции (либо другой исход). Сопоставление стадий заболеваний с упомянутыми временными показателями приезда к пациентам не оставляет сомнений в том, что именно первоначальная стадия – “острейшая”, или “остроприступный” период (по терминологии Б.П.Кушелевского, 1966 г.), “острая внутренняя клиника” (по А.Н.Крюкову с соавт., 1950 г., С.Г.Моисееву, 1971 г.), с которой и связано представление о своевременности распознания жизнеопасных заболеваний, является “привилегией” врачей догоспитального этапа. Это же обстоятельство служит и наиболее частой причиной диагностических и тактических ошибок. В то же время, как показывает повседневный опыт и знакомство с литературой
вопроса, именно начальная стадия наиболее слабо изучена (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта миокарда, внутричерепная гематома в ранние сроки, эректильная стадия шока, начальная стадия развития аппендицита – синдром Кохера, а в – последнее время – синкопальные состояния). В руководствах врачей для СМП и справочниках по неотложной помощи, клинических лекциях, описание клинических симптомов, как правило, по-прежнему остается рутинным и дается в виде общего перечня (20-30 признаков) без учета количественных и качественных особенностей их в зависимости от стадий, за редким исключениями.
Но начинающий врач, неплохо теоретически знающий клиническую кар-тину стадии “разгара” заболеваний, оказывается неподготовленным для рас-познавания их в начальной стадии. Да и в процессе дальнейшей практической работы он вряд ли сумеет найти в литературе необходимые материалы по данному вопросу в достаточном объеме. Повседневная практика СМП, систематический анализ врачебных ошибок, опыт преподавания курса скорой помощи субординаторам и врачам-интернам, знакомство с соответствующей литературой дают автору право утверждать, что из всех стадий течения внезапных заболеваний наиболее слабо изучена (и освещена в клинической литературе) начальная стадия. Она редко попадает в поле зрения клиницистов, работающих как правило на стационарных базах. По этой причине и, возможно, в силу сложившихся традиций материалы догоспитального этапа не изучаются и не используются в должной мере (за редкими исключениями) даже авторами справочников и руководств по неотложным состояниям. Как правило, описание симптоматики внезапных заболеваний начинается со стадии “разгара” клинической картины (за редкими исключениями: М.А. Кацадзе, В.Е. Марусанов, “Руководство для врачей скорой медицинской по-мощи”, 3-е издание, Спб.: 2001 г., с. 281, 461; И.В.Лещенко, «Руководство по скорой медицинской помощи МЗ и СР РФ для врачей и фельдшеров СМП, под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина и др.), М.: 2007, 483 с..
Изучение катамнеза 636 госпитализированных больных при некоторых неотложных заболеваниях обнаружило, что симптоматика при наблюдении в динамике в стационаре заметно отличается от таковой на догоспитальном этапе и по “набору”, и по характеру клинических и параклинических признаков. Это положение подтверждают и, проведенные недавно группой авторов из г. Екатеринбурга на до-и госпитальном этапе, исследования динамики симптомов при острых хирургических заболеваниях под руко-водством проф.В.А. Козлова (2000 г.). Симптоматика начальной стадии болезни в этих случаях существенно отличалась и от хрестоматийного опи-сания ее в руководствах. Так, при острой пневмонии у больных, обратившихся на СМП в первые часы и сутки от начала заболевания (31,0%) из 10 важнейших клинических симптомов наиболее часто (в 52,0 % – 66,0% случаев) выявлялись 4: повышение температуры, кашель, боль в груди, хрипы (совместно с И.В.Лещенко, А.В.Науменко, 1994). При гестозах, желудочно-кишечных кровотечениях из "полного набора” классических симптомов в эти
же сроки, в лучшем случае, обнаруживается около половины признаков, причем не всегда патогномоничных. Среди них при желудочно-кишечных кровотечениях одним из частых клинических симптомов, манифестирующим начало заболевания, является гиповолемический синдром в сочетании с болевым и дискинетическим синдромами, или без них. При прикрытой прободной язве желудка – исчезновение симптомов острого живота. Тяжесть общего состояния больного и относительно “спокойный” живот при панкреонекрозе и др. случаи. Нельзя исключить, что и в этих случаях олигосимптоматика, “дрейф” клиники, наряду с погрешностями в сборе анамнеза (22%) – служат одной из причин ошибочной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (8-10%) на догоспитальном этапе; (В.Н.Пермяков, 1996). Подобного мнения придерживаются и другие авторы.
Заметная разница в информативности некоторых параклинических методов исследования (лабораторных и ЭКГ) также получена, например, при сравнении результатов у одних и тех же больных – в разные сроки и стадии инфаркта миокарда в условиях СМП и в клинике после госпитализации (совместно с Р.Г.Бикмухаметовой, В.И.Белокриницким, 1966, 1993, 1996). Так, если в продромальном периоде ИМ у 40% больных выявляется умеренный лейкоцитоз (без нейтрофильного сдвига) и у 75% эозинопения (в части случаев – анэозинофилия -8,7%), то уже в первые часы и сутки острой стадии ИМ частота этих изменений возрастает до 82% – лейкоцитоз и до 85,3% эозинопения (с анэозинофилией в 2 раза чаще). Информативность ЭКГ при ИМ на ДГЭ (в продромальном периоде) составляла 24,2%, в 1-е сутки острой стадии -40%. В последующем, после госпитализации в инфарктный центр (в динамике на 2-3 сутки) характерные ЭКГ признаки ИМ зарегистрированы в 65,0-78,0% случаев. Интересно отметить, что в период, предшествующий развитию ИМ, среди изменений конечной части желудочкового комплекса примерно в половине случаев (11%) встречается своеобразная форма смещения интервала S-T (до сих пор не описанная в монографической литературе по ЭКГ) в виде пологой, косонаправленной кверху от изолинии кривой, частично или полностью сливающейся с зубцом Т. Причем, как установлено нами ранее (в 1967-1970 гг.) и подтверждено позднее совместно с С.А. Камчатовой (1994 г.), точка j может в этот момент либо находиться на изолинии (74,0% случаев), либо смещаться незначительно (менее 2 мм) кверху от нее в 1/4 случаев с последующей положительной или отрицательной динамикой (рис.1,2 см. раздел 1.9).
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ I СТАДИИ БОЛЕЗНИ(материалы впервые разработаны в 1994 г. и опубликованы
В.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни (иногда отсутствие патогномоничных симптомов (24%-52%);
2) динамический “дрейф” клиники, как в сторону нарастания, так и уменьшения симптомов (11,8%-36,0%);
3) скоротечный характер развития (16,0%-30%);4) фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);5) волнообразность (склонность к рецидивированию) на коротком
промежутке времени (7,7%-19,6%);6) маскообразность, атипичность клинической картины [по
сравнению с хрестоматийным описанием] (8,0%-25,0%);7) переход в другую стадию (8,8%-29,4%);8) или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом
и регрессом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).
Таким образом, в I стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симу-лируя другую болезнь. Атипичное течение I стадии нередко служит для вра-чей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.
Итак, наша концепция распознавания внезапных заболеваний на догос - питальном этапе (наряду с учетом особенностей их проявления в острой стадии) включает приоритетные диагностические подходы:
1) “синдромный” вариант диагностического мышления (от симптомов к диагнозу) в противовес “нозологическому” (“от диагноза к симптомам”);
2) изменение методики и алгоритма сбора клинической информации: от ведущих жалоб – к ближайшему анамнезу – т.н. “анамнезу приступа” – (anamnesis accessus – наш термин) – методика разработана совм. с В.И. Белокриницким, 1991 г.;
3) концепцию “триединого принципа” в осуществлении лечебно-диагностического процесса.
Вместе с разработанной нами версией тактической доктрины эти подхо-ды, по сути, могут быть объединены в понятие “Универсальные алгоритмы” принятия медицинских решений на ДГЭ”.
I. Лечебно-диагностический процесс (ЛДП) состоит из 3-х основных
компонентов:1. сбора клинической информации (К);2. диагностического заключения (Д);3. тактико-лечебных мероприятий (ТЛ).II.“Триединый принцип”. по нашей терминологии (В.И.Фиалко, 1991 г.)
или “трехкомпонентный подход” (по R.Riegelman, 1991 г.) в осуществленииЛДП – является совокупностью эвристических приемов (выработанных наоснове практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и “принципа экономии” (- “не умножайте сущностей без необходимости”- В.Оккама). ТП нашел у нас практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок.Судя по всему, концепция “ТП” имеет универсальный характер.
III.“Триединый принцип”, определяющий этапность и результативностьЛДП, предполагает: а) наличие логического соответствия и обратной связимежду указанными выше тремя главными компонентами в схеме ЛДП:клинические данные > диагноз ----> тактика (лечение);
б) образование своего рода “информационной системы” (пациент и его болезнь – источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта, принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логически и клинически взаимосвязаны;
в) сконструированная информационная система является основой длялогического завершения всего процесса принятия решений в виде сформулированного диагноза, построения и осуществления программы лечения итактических мероприятий.
При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев дан-ной информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и возникает угроза ошибок: диагностических в 12% – 20%; ле-чебно-тактических в 10%-14% случаев (по результатам поисковой работы).
Далее – “триединый принцип” требует от врача:г)определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений
как при осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в частности. Смысл “этапности” в данном случае состоит в том, что компоненты, составляющие ЛДП – по сути, являются звенья ми цепи принятия решений, требующими определенной последовательности (очередности) выполнения (К-Д-ТЛ). Но последовательность принятия ре-шений в условиях СМП может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-ТЛ или Т+Л), когда сбор клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план,а на 1-е место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.
д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точекзрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в картевызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприятий и
логического соответствия всех компонентов ЛДП.IV. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований
МКБ-10) также представляет многокомпонентный и многоэтапный мысли-тельный процесс, состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязанных между собой (здесь помимо собственных – использованы материалы R.Riegelman):
1) выявления и оценки клинических и параклинических данных (симп-томокомплекс с выделением ведущих признаков) – К;
2) анализа развития клинической картины и причин заболевания (анамнез приступа, нозологический анамнез) в динамике – АП;
3) самой болезни – Б (нозологической формы, совпадающей с признаками, указанными в пп.1-2), отраженной затем в диагнозе – основном, сопутствующего заболевания или синдромном.
V. Правило построения логического треугольника ЛДП (по В.А. Фиалко, 1991 г.)
Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей “триединого принципа” в принятии и документальном оформлении медицинских решений, а также для самоконтроля врач может воспользоваться “правилом построения логического треугольника” (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разделам) карты вызова: 1) лицевая – диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные мероприятия и их эффективность.
ВАРИАНТЫ ПОСТРОЕНИЯ ЛОГИЧЕСКОГО ТРЕУГОЛЬНИКА
Во-первых, применительно к ЛДП в целом (рис.1;рис.2) Д
ЛДП
На рис. 1 видно, что угол “К” соответствует разделу клинической и параклинической информации о больном и болезни, вершина “Д” – диагнозу, угол ТЛ –
К ТЛ
(клиническая нформация) Рис. 1
тактико-лечебным мероприятиям; стрелки – стороны - указывают на логическое соответствие и обратную связь всех компонентов ЛДП. Этапность построения ЛДП при наличии полноценной медицинской информации: К-Д-ТЛ.
О (Д?)
ЛДП при синдромном
диагнозе
К ТЛ
(информационный кризис) Рис. 2
На рис.2 представлена кризисная ситуация, когда трудно поставить даже предварительный клинический диагноз, и приходится принимать решения при неясном или т.н. “синдромном” диагнозе (нет анамнеза – заболел впервые, без сознания, отсутствие условий для осмотра и т.д.) на основе единичных клинических признаков и (или) невербальной (несловесной) информации.
В этих случаях этапность и направление мышления врача в принятии решений выглядит так: К—ТЛ, от скудных клинических данных – напрямую к тактике (лечебной и организационной), минуя звено Д. Таким образом, в данном случае приоритет принадлежит тактике!
Во-вторых: применительно к построению диагностического за-ключения (рис. 3; рис. 4).
Этапность построения диагностического заключения при наличии до-статочной клинической информации: К-А-Б. (к рис.3)
Этапность построения диагностического заключения и его формулировки на основе скудной клинической картины и (или) невербальной информации: К-СД и К-Д(?), минуя компонент АП (ввиду отсутствия или неполноценности анамнеза). (к рис.4).
Угол К- клинические и параклинические данные.Угол АП – анамнез приступа, причины заболевания.Угол Б – болезнь.О- отсутствие анамнестических данных.СД – синдромный диагноз.Д(?) – сомнительный диагноз.
Условные обозначения на рис.1-4:
клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3
Нозоло-гический анамнез
Анамнезприступа,причины
СД(Д?)
О(АП?)
отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
Таким образом, знание особенностей клинических проявлений и законо-мерностей течения острой стадии неотложных заболеваний в сочетании с пониманием и правильным применением концепции “триединого принципа” в условиях “информационного кризиса и постоянного цейтнота”, характерного для догоспитального этапа, дает врачу СМП возможность максимально сосредоточиться и выбрать экономный путь принятия наиболее оптимальных решений (не вдаваясь в патогенетические сложности). Что в свою очередь снижает риск возникновения медицинских ошибок, напрасных интеллектуальных и временных затрат. Непременным же условием и основой для результативности ЭМП является рациональная организация лечебно-диагностического процесса выездных бригад СМП.
Приведенные материалы не только не противоречат вышедшим в С.Петербурге в 2001 г. “Рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в РФ” и рекомендациям, приведенным в соответствующих главах нового Руководства по скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров СМП (под ред.С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г.Мирошничегко, М.Ш.Хубутия), М.:2007, но и, являясь универсальными алгоритмами принятия медицинских решений, существенно дополняют их, и могут быть наряду с ними использованы в практике врачей и фельдшеров СМП не только в г. Екатеринбурге и Свердловской области, но и ССМП других регионов страны.
5.1.3. К МЕТОДОЛОГИИ ИЗУЧЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ УСЛОВИЯХ И В КЛИНИКЕ(ЛЕКЦИЯ)*
Важность совершенствования качества диагностики неотложных забо-леваний и острых травм в условиях скорой медицинской помощи – не под-лежит сомнению. Актуальность темы усилилась в настоящее время в связи с реформированием службы СМП в России, а также – с расширением правового участия пациента в лечебно-диагностическом процессе («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993 г., № 5487).
В то же время частота диагностических ошибок врачей и фельдшеров СМП (по данным разных авторов) колеблется в среднем от 10% до 3% в динамике. Но эти статистические данные не дают полного представления об истинном качестве диагностики врачей СМП. Что связано с применением на станциях СМП устаревшей методики анализа качества диагностики только в группе госпитализированных больных (по данным стационаров).
____________________________* Лекция написана на основе авторской работы. Публикация: В сб.матер.науч.-практ. конф.: Специализ. СМП, уроки, реальность, перспективы. МЗ. Свердл. обл., ГУЗО, МУ «ССМП» г. Екатеринбург, 2000 с. 64-68.; «Карта осмотров больного» на ДГЭ и в клинике, разработана совместно с сотр. каф. хир. болезней № 2, УГМА: проф. В.А. Козловым, к.м.н. В.А. Сандаловым, к.м.н. В.А. Столиным. Публикация матер. там же, с. 141-145.
При этом не учитываются все расхождения диагнозов врачей СМП и
врачей стационаров, в частности, связанные с гипердиагностикой, а их оценки нередко имеют субъективный оттенок
Анализ удельного веса ошибок в группе больных с неотложными состоя-ниями, оставленных бригадами СМП по разным причинам на дому – под-тверждают сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1997). Распределение диагностических ошибок по видам нозологии в разные годы:
- о. инфаркт миокарда -4,0-5,0%;- нестабильная стенокардия – 2,0-10,0%;- пневмонии -15,0-17,0%;- заболевания острого живота 10,0-11,0%.Из них наиболее высокий процент ошибок приходится на: непроходи-
Существуют проблемы в методологии обучения будущего врача диагнос-тике, в которой преобладающее место отводится по традиции «нозологи-ческому» мышлению, громоздкой схеме сбора клинической информации и объективных данных без учета специфики работы врача СМП в условиях тройного дефицита (времени, клинической информации, ресурсов).
Тоже и в отношении методологии изучения клинического течения неотложных заболеваний, когда не учитывается количество и качество симптомов в зависимости от стадии заболевания (в частности из-за недостаточной изученности особенностей клинических проявлений внезапных заболеваний в I (острой) стадии, в которую чаще всего и попадают врачи СМП). В современных учебных пособиях для студентов и врачей отсутствуют данные (за редким исключениями: М.А. Кацадзе, 2001, В.Е. Марусанов, 2001) о диагностических и дифференциально-диагностических подходах в этих ситуациях. Причинами такового явления служат: с одной стороны – то обстоятельство, что клиницисты, пишущие учебники и работающие, как правило, на стационарных базах, реже, чем врачи СМП, видят больных в острейший период заболевания (а если и видят, то уже после проведенных лечебных мероприятий СМП, изменяющих клинику болезни). А с другой стороны – сложившиеся традиции, в силу которых, материалам догоспи-тального этапа не придается должного значения (т.н. «доминантный синд-ром»). В подтверждение сказанному приводим следующую таблицу.
Таблица 1
Количественное описание набора симптомов в учебникахи руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений
в условиях СМП (А.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
В учебниках, справочниках, руководствах
Количество симптомов
В практике СМП Олигосимптоматика в %к количеству симптомов
в стадии разгара
Без учёта стадии болезни («хресто-матийный» набор симптомов)
20-30 симптомов
В I (острой) стадии- пневмония- желудочно-кишечные кровотечения- синкопальные состояния
4 симптома (52%-66%) 2-4 симптома (48%-52%)
2-3 симптома (38%)
Учитывая всё вышесказанное, в настоящей лекции мы сочли целесооб-разным определить и сформулировать некоторые методологические подходы и принципы, без соблюдения которых изучение проблемы, анализ результатов и выводы могут не дать нужных результатов и (или) оказаться некорректными.
1. Принцип постадийного изучения клинических проявлений неотложных заболеваний и «травматической болезни» на ДГЭ и в клинике.
2. Принцип сравнительного изучения особенностей течения I (острой) стадии заболеваний, количества и качества клинических и параклинических признаков в сопоставлении с хрестоматийным описанием конкретной болезни в литературе.
3. Учет всех характерных признаков I стадии, изучение и сопоставление их между собой.
4. Определение диагностической ценности симптомов по 3-х степенной шкале: I -ценная симптоматика, отражающая наиболее полноклиническую картину заболевания (включая патогномоничные симптомы); II – менее ценная (имеет менее специфический характер для данного заболевания;
III- малоценная (или малозначимая) недостаточно информативная симпто матика; имеет значение только в связи с I и II категориями (Дж.Байрон, Ф.Г.Муди, 1985; в модификация В.А.Фиалко,1996).
5. Прицельное изучение «олигосимптоматики» (и связанной с ней ати-пичности клинической картины острой стадии) – как одной из наиболее частых причин (22%-62%), препятствующих правильной диагностике ур-гентных заболеваний.
6. Установление зависимости всех 8 признаков I стадии от сроков попадания врача СМП к больному и доставки в стационар с момента развития остроприступного периода болезни.
7. Унификация диагностических и тактических подходов врачей СМП и приемных отделений многопрофильных стационаров, преемственности в наблюдении и изучении «острой клиники» на основе разработанного стандарта в виде «Карты осмотров больного» с неотложным заболеванием (В.А.Козлов с соавт., 2000), С. 220–221.
8. Осуществление в «подготовительный период» ряда специальных мероприятий: серии занятий по диагностике нозологических форм ургентных
заболеваний (подлежащих изучению) с врачами СМП и приемных покоев; отработки методики заполнения карты и ее апробации на практике.
9. Научная оценка методологии изучения (и преподавания) особенностей «острой клиники» внезапных заболеваний» их распознавания на догос-питальном и госпитальном этапах.
Вышеперечисленные принципы и подходы сформулированы с учетом приоритетного опыта изучения острой клиники внезапных заболеваний и внедрения результатов исследований в последние годы в практику СМП (см. выше). При этом использованы материалы («методологическая оснастка»), отраженные в работах автора: «Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок» на ДГЭ и ее адаптированный вариант для применения в экспертной работе (1991,1998); «Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» в I (острой) стадии», 1994-1999; «Концепция триединого принципа в осуществлении лечебно-диагности-ческого процесса (ЛДП), 1991; «Организация тактики выездных бригад СМП» (ОТВБ); 1979-1996.
ВЫВОДЫ
1. Актуальность проблемы и совершенствование методологических подходов к ее решению – не вызывает сомнений.
2. Необходимо продолжить исследования вопросов «острой клиники» по предложенной методике для:
а) подтверждения выявленных закономерностей;б) использования результатов исследований в целях улучшения качества
диагностики врачами и фельдшерами СМП неотложных заболеваний;в) совершенствования и объективизации экспертной оценки ошибок мед-
персонала СМП:г) устранения диссонанса между требованиями практики и методикой
преподавания вопросов острой клиники при ургентных заболеваниях в медицинских вузах и училищах, применительно к условиям догоспитального этапа.
5.2. ПОЛИМОРБИДНЫЕ СИНДРОМЫ И ИХ РАСПОЗНОВАНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторыхнеотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой
(для поисковой работы по картам вызова СМП)**Указанная таблица критериев может быть использована врачами и фельдшерами для
диагностики и дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний, встречаю-щихся в практике СМП и смежных медицинских этапов;
Таблица 1№
п/пДиагнозы Критерии и варианты отбора карт с настораживающими
клиническими признакамиКому предназначается ПВ
СМП Пол-кена “cito”
1 2 3 4 51 КАРДИАЛГИЧЕС-
КИЙ СИНДРОМ(дифференциальная диагностика с острыми формамиИБС)
Возможные ошибочные диагнозы:
1)при диагнозе «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника (или «межреберная невралгия слева»)
Особенности отбора с учетом возраста и других факторов риска, обстоятельств и причин возникновения заболевания, эффекта от нитратов, при условии критической оценки тяжести состояния больного.
Варианты:а) лица старше 40 лет, отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника (заболел впервые), погрешности в сборе и (или) описании жалоб, клиники (анамнеза) приступа, коронарного анамнеза, в описании объективных данных (в т.ч. St.Localis), дефекты в оценке тяжести состояния, отсутствие ЭКГ - поисковый вызов (ПВ):
б) клиническая информация без указанных дефектов; несмотря на это и на описание признаков “остеохондроза”, даже при наличии ЭКГ с “благополучным” заключением, - проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ лицами, ответственными за ПР (с консуль-тацией специалистов в необходимых случаях); исключение не только “выраженных” (грубых) изменений, характерных для ОКН, но и признаков ранней ишемии. (нерезкое смещение интервала S-T, особенно дискорданное, или косонаправленный S-Т кверху, в т.ч. без смещения точки i), а также жизнеопасных форм нарушений ритма и проводимости. В сомнительных случаях – ПВ:
в) наличие остеохондроза в анамнезе в сочетании со следующими формами ИБС: стенокардия, ПИКС, безболевая форма (с нару-шение ритма и (или) проводимости, подтвержденными ЭКГ; НIIБ-НIII) - оформление ПВ:
+
+
-
-
Таблица 1 (продолжение)
2)при диагнозе “НЦД- с синдромом кардиалгии”: (дифференциальная диагностика, помимо ОКН, с другими соматическими и психосоматическими заболеваниями, со-провождающимися органическими поражениями 3) органов и систем, имеющими сходную симптоматику).
Варианты и условия отбора те же:а)старше 40 лет (особенно мужчины),отсутствие в анамнезе НЦД,
погрешности в сборе “анамнеза приступа” (заболелвпервые): отсутствие или недостаточное описание объективных признаков забо-левания (в т.ч.- симптомов дисфункции вегетативной Н.С.) Не снята ЭКГ; Оформление ПВ:
б) клиническая информация без указанных дефектов, несмотря наэто, и на описание признаков НЦД, при ЭКГ с «благополучным» заключением – проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ; в сомнительных случаях ПВ;
в) наличие признаков (по жалобам, анамнезу, объективным илиЭКГ данным), указывающих на потенциально опасные для жизни синдромы (органические поражения органов и систем, диастолические шумы, прогностические неблагоприятные нарушения ритма и проводимости, гипертрофия миокарда, очаговые изменения на ЭКГ; удушье, высокая интенсивность болевого синдрома); - оформление ПВ; в других сомнительных случаях – передача активного вызова в поликлинику.
+++
-
---
+
3) при диагнозе “ИБС, стенокардия” (с указанием функционального класса или без него)
Основные условия отбора те же; Пристального внимания эксперта требует дифференциальная диагностика с нестабильной стенокардией. Варианты: а) как правило, старше 40 лет, но заболевание возможно и в более молодом возрасте (наиболее часто у больных сахарным диабетом, ГБ, на фоне контузии, ревматического коронарита или хро-нической интоксикации кардио-токсичес-кими ядами); отсутствие в записях данных об ИБС или дефекты в зафиксированных сведениях: о появлении (возобновлении) стенокардических приступов в течение последних 3-х месяцев (впервые возникшая стенокардия); об изме-нении характера стенокардических приступов – УсУдУч (прогрессирующая стенокардия). Дефекты в съемке и (или) оценке ЭКГ признаков ОКН; при выявлении (или подозрении) ОКН – оформление ПВ: То же при отсутствии ЭКГ;
б) клиническая информация баз указанных дефектов; но выявляется недооценка врачом описанных клинических и ЭКГ признаков нестабильной стенокардии или ОКН; или неправильная интерпретация ЭКГ не только в сторону недооценки имеющихся признаков ишемии (повреждения, некроза) миокарда, но и переоценки значения “благополучной” ЭКГ в ущерб приоритетности характерной клиники заболевания; при необходимости привлечения для консультации кардиологов
-при выявлении ОКН (или подозрении) – оформление ПВ;- при отказе от госпитализации ПВ:в) при подтверждении диагноза “ИБС”, стабильная стенокардия”,
наличии отягощенного анамнеза (НIIБ-III, нарастание одышки,цианоза, периферические отеки, тахикардия)
- оформление ПВ:-в случаях, где нельзя исключить ОЛЖН (сердечная астма – ПВ:
+ -
-+
-+
+ -
-4) при диагнозах: “кардиосклероз”, “постинфарктный кардиосклероз»
Основные условия те же, (см. п. 1.1). Варианты:а) дефекты в описании жалоб, анамнестических сведений: “анамнеза приступа”, отсутствие достоверных данных о стабильности постинфарктной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (в т.ч. и по ЭКГ, или отсутствует ЭКГ), дефекты в описании объективных данных, не позволяющие исключить или подтвердитьклинику повторного ИМ, нестабильной стенокардии, острой сердечной недостаточности или хронической сердечно сосудистой едоста-точности (НIIБ-III)
– оформление ПВ:б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть
противоречия между описанием жалоб, анамнеза и (или) объектив-ными данными, ЭКГ
– и диагнозом, лечением, тактикой, или выявлена неправильная интерпретация полученной клинической информации (признаков нестабильной стенокардии, ОКН, ОЛЖН, прогностически неблаго-приятных нарушений ритма и проводимости) -ПВ:
-при отказе от госпитализации – оформление ПВ: в) при подтверждении экспертом диагноза, указанного в карте иналичии сведений о ИБС, ПИКС, отягощенного анамнеза (п.1.3.в.) –
- оформление ПВ: по одному из вариантов, указанных в п. 3
+
+
+ -
см. п.1.3.в
Таблица 1 (продолжение)
II БРОНХО-ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ(в дифференциаль-ной диагностике основное внимание должно быть уделе-но исключению или подтверждению пневмонии).
Возможные ошибочные диагнозы:1) при диагнозах:
-“остеохондроз грудного отдела позвоночника”
-“межреберная невралгия”
Особенности отбора:возраст и пол не имеют принципиального значения, однако, особой настороженности требуют дети и лица пожилого возраста, учитывается роль простудного фактора (сезонность и эпидемический фон-эпидемия гриппа, ОРЗ); оценка врачом тяжести состояния (на основе разработанных в МУ «ССМП» г. Екатеринбурга критериев, используемых для определения нетранспортабельных больных):Варианты:
а) отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника, наличие повышенной температуры (или не измерена), погрешности в сборе жалоб, анамнеза приступа (заболевания), отсутствие указаний на связь болей в грудной клетке с дыханием, ОРЗ; недооценка врачом, отмеченных в карте сведений о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, дефекты в описании объективных данных (аускультация, перкуссия, St.Localis), в оценке тяжести состояния.
Примечание:по возможности, уточнение недостающих данных у выезжав-шего врача или по телефону у родственников больного;
- при наличии повышенной температуры, в связи заболевания с простудным фактором – оформление ПВ:
-в случаях получения дополнительных сведений об ухудше-нии состояния больного (особенно у детей и лиц пожилоговозраста- ПВ:
б) клиническая информация без указанных дефектов, но по описанию нельзя исключить ни остеохондроз (или межребер-ную невралгию), ни плевропневмонию - вопрос решается в пользу последнего диагноза с оформлением ПВ:
- в случаях отказа от госпитализации - ПВ:в) при описании в карте, помимо боли в грудной клетке, одного
или несколько признаков, характерных для пневмонии в часы и сутки (повышение температуры, кашель, хрипы или шум трения плевры) не получивших правильной интерпретации врача, в сочетании с признаками остеохондроза (или без них)
- оформление ПВ:
+
+
+
-
+
-
-
-
+
-
2) при диагнозе “острый бронхит”
Условия отбора те же (см. п. II) Варианты:а) при наличии характерных для данного заболевания жалоб на
фоне повышения температуры, сухих хрипов в легких, но отсутствии полноценнособранного анамнеза приступа (заболел впервые или нет), без сравнительного анализа изменений симптоматики болезни (в динамике) в течение предшествующих приезду бригады СМП часов, суток; с учетом критического подхода к оценке тяжести состояния больного – случай следует отнести к сомнительным и оформить ПВ:
б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть клинические признаки пневмонии, не отраженные в диагнозе: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, притупление перкуторногозвука, наличие крепитации, влажных хрипов, локальность (очаговость) легочной симптоматики; выраженная дыхательная и (или) сердечно-сосудистая недостаточность, кровохарканье – оформление ПВ обязательно;
- в случаях отказа от предложенной госпитализации – ПВ:в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым
врачом (вызов бригады СМП для госпитализации по егонаправлению или другие обстоятельства) -
- оформление ПВ:- при отказе от предложенной госпитализации- ПВ:
-
+ -
+ -
+
-+
-+
Таблица 1 (продолжение)
4) при диагнозе “хронический бронхит” (обостре-ние хронического бронхита)
Условия отбора те же (см. п. II) дифференциальная диагностика затруднена при хроническом бронхите в анамнезе;
Варианты:(а-б) настораживающими являются признаки, нехарактерные для хронического бронхита: наличие или отсутствие указаний на выя-вление критериев неотложной госпитализации при обострении хр. бронхита (резкое усиление одышки, ДНIII, нарушение ритма сердца), локальность (очаговость) легочность симптомов;
-при указанной симптоматике, когда нельзя исключить пневмонию (в т.ч. на фоне хронического бронхита) или имеются (нельзя исключить) критерии, требующие неотложной госпитализации длябольных с хр. бронхитом – ПВ:
- при отказе от госпитализации -ПВ:в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым врачом – ПВ:
-при отказе от госпитализации – ПВ: + -+ -
III 4) при диагнозе “сухой” (фибри-нозный) плеврит
Условия и варианты отбора те же, что в п.п.II-2) и 3): а, б, в;- если нельзя исключить пневмонию
– ПВ:- в сомнительных случаях и при отказе от госпитализации –
оформление ПВ:
+ - -+-+
5) при диагнозе “экссудативный плеврит”
Особенности отбора:дифференциальная диагностика с пневмонией на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения для выбора тактики экстренной госпитализации:
Примечание: при экссудативном плеврите в случае с высоким стоянием жидкости в плевральной полости выше III ребра, со смещением органов средостения, ЛЖН – транспортировка возможна реанимационной бригадой после удаления экссудата; Варианты выбора:
- при наличии признаков, указанных заболеваний в любом случае – оформление ПВ:
- в случае отказа от госпитализации – ПВ:
+ -
СИНКОПАЛЬНЫЕ (ОБМОРОЧНЫЕ) СОСТОЯНИЯ, связанные, глав-ным образом, с вазодепрессор-ными (часто- ортостатическими) реакциями, гиповолемией (резкое снижение ОЦК), на фоне гипотонии или без нее, снижением сердечного выброса различного генеза(дифференциальную диагностику следует проводить с угро-жающими жизни состояниями, в первую очередь: 1)с желудочно-ки-шечными кровотече-ниями;2) острыми сердеч-но-сосудистымикатастрофами;3) цереброваскуляр-ной недостаточ-ностью (наиболее часто– с нарушением кровообращения в вертебробазилярномбассейне)
Особенности диагностики и отбора: синкопальные состояния требуют настороженности и тщательной оценки для распознавания и дифференциальной диагностики случаев с угрожающими жизни состояниями; в то же время следует, иметь в виду, что трудности анализа симптомов “СС” обусловлены скоротечным, преходящим характером их про-явления, вследствие чего они могут быть оценены в ряде случаев только ретроспективно (на основании анамнеза приступа); Возрастной критерий имеет значение только при сопоставлении с характером патологического процесса основного заболевания, проявившегося “СС”: Так для 1) и 3) группы характерен возрастной период 22-35 лет; для 2) группы и (и частично 3) – 55 -65 лет; Варианты:
а) При наличии признаков, указывающих на гиповолемический синдром, но отсутствии описания полноценного анамнеза приступа (без сведений о продромальном периоде, в т.ч. ортостатическом обмороке) и (или) нозологического анамнеза (заболел впервые, либо страдает хроническим заболеванием
ЖКТ, печени) без указания на причинно-следственную связь “СС” с быстрым ночным вставанием или возникновением обморочного состояния в туалет (т.н. “туалетный синдром” по нашей терминологии – В.Ф.):
Таблица 1 (продолжение)
Наиболее частые ошибочные диагнозы – у больного “СС”:
- НЦД, гипотоническое состояние; - состояние послеобморока, ЦВН; “состояние после неизвестного припадка”
без указаний на головокружение, очаговую неврологичес-кую симптоматику после окончания приступа.В этих случаях необходимо исключитьв первую очередь:
- желудочно-кишечное кровотечение, синдром Мэлори-Вейса (независимо от наличия или отсутствиякровавой рвоты, мелены);
- во-вторых, ЦВН (острую или хроническую), в т.ч. с повторяющимися эпизодами потери сознания (синдром мерцания), обратив внимание, есть сведения) на связь с поворотом головы на фоне нормального или повышенного АД, когда нельзя исключить СРПА или ишемическую мозговую атаку;
в-третьих, при возникновении “СС” во время физичес-ких перенапряжения, в т.ч. натуживания в туалете – необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, ПНМК; при сочетании “СС” с судорожным синдромом - исключить блокады сердца (МЭС);
Во всех случаях, независимо от выставленного диагноза, критическая оценка его формулировки, заключения ЭКГ (если снята пленка) и общего состояния больного, описан-ного в карте - ПВ оформляется обязательно для уточне-ния диагноза, решения вопроса о госпитализа-ции, дополнительного обследования и лечения.
б) Клиническая информация без указания дефектов, то есть противоречия между описанием веду-щего симптомокомлекса, ЭКГ и - сформулированным в карте диагнозом, терапией, тактикой; или неправиль-ная интерпретация врачом полученных (написанных) клиничес-ких данных, характерных для одного из указанных жизне-опасных заболеваний;
В этих случаях ПВ:- при отказе от госпитализации (без гиповолемичес-
кого синдрома) - ПВ;в) При комбинации нескольких конкурирующих жизнеопас-
ных заболеваний, которые нельзя исключить на осно-вании описанных в карте вызова клинических и ЭКГ призна-ков (ЦВН + желудочно-кишечное кровотечение или ЦВН + инфаркт миокарда; инфаркт миокарда + желудочно- кишечное кровотечение и др. сочетания) – ПВ:
с последующей госпитализацией в необходимых случаях; определяющим моментом в выборе тактики
госпитализации и профиля стационара в этих ситуациях является доминирующий (наиболее жизнеопасный) в данный момент синдром в каждом конкретном случае; наиболее целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар:
- в случае отказа от госпитализации - ПВ:
+
+-
+
-
-
-+
-
+
____ _*Авторская разработка . Опубликована в сб. материалов по оказанию экстренной мед.помощи под ред. проф. П.А. Сарапульцева. Упр. здр. адм., Екатеринбурга, МУ “ССМП”. Екатеринбург, 1998г.
Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)Таблица клинических критериев предназначена для более рационального анализа и
отбора случаев с заболеваниями и состояниями из «групп риска», предназначенных для проведения поисковой работы.
В таблицу включены три синдрома, присущих ряду заболеваний (как жизнеопасных, так и представляющих опасности для жизни), нередко являющихся причиной ошибочной диагностики: 1) кардиалгический, 2)брон-хо-легочно-плевральный синдромы и 3) синкопальные состояния.
Поскольку основной задачей эксперта являются дифференциальная диагностика и выявление или исключение жизнеопасных заболеваний, а ретроспективный анализ клиники заболеваний по картам затрудняет эту задачу, – для облегчения поисковой работы предлагаются критерии оценки тех или иных симптомов с учетом особенностей их проявления в остром периоде болезни. Обращено внимание на необходимость анализа факторов риска, других условий, провоцирующих возникновение внезапных заболеваний. Даются рекомендации (в краткой форме) для выявления диагностических и тактических ошибок врачей и фельдшеров и выбора вариантов принятия решений при оформлении ПВ в зависимости от предположительного диагноза и ситуации в конкретных случаях.
определяется полнотой и ценностью собранной клинической информации, правильностью ее интерпретации (на любом уровне) и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а также приоритетности клинических данных перед инструментальными (J.G.Horrocks, 1985 г., F.T.Dombal, R.K.Riegelman,1991). Так, например, в условиях СМП, где диагноз в 90% ставится на основании анамнеза, правильному сбору его и интерпретации придается важное значение, а наибольшей ценностью обладает «анамнез» приступа.
2. При работе с таблицей рекомендуется использовать следующую градацию ценности клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы, так и отдельные симптомы или синдромы) по степени диагностической ценности разделяется на 3 категории (по Дж.Байрону, Ф.Г.Муди,1985: в модификации В.А.Фиалко,1996):
I.Ценная клиническая информация (ЦКИ) отражает наиболее полноклиническую картину данного заболевания или осложнения, включает па-тогномоничные симптомы, определяющие специфику болезни.
II. Менее ценная (МКИ) – имеет менее специфический характер дляданного заболевания.
III. Малозначимая – недостаточно информативная или недостоверная(НКИ) имеет значение только в связи с I и II категориями.
5.2.2. «ОСТЕОХОНДРОЗ» И «НЦД»: КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ,ПРИЧИНЫ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)*
Атипичное течение I стадии неотложных заболеваний служит нередко для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.
Наибольшей мимикрией, как известно, обладает острый аппендицит и (по нашим наблюдениям) некоторые другие болезни: субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей, острые герпетические инфекции периферической нервной системы (herpes zoster).
Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат, соответс-твенно, острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К «трудным» для диагностики в условиях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином «острый живот», острые пневмонии, а также остеохондроз позвоночника и НЦД.
В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врачами при обследовании больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой полученной информации.
В этом отношении внимания заслуживают два последних диагноза, поль-зующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП независимо от стажа их работы. Речь идёт об остеохондрозе позвоночника и НЦД. Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика этих заболеваний с инфарктом мио-карда и промежуточными формами ИБС. Так, по данным врача СВ. Субботина (Свердловская СМП, 1989 г.), из 80 случаев, когда врачи диагностировали остеохондроз шейного или грудного отдела позвоночника (в том числе и врачи кардиологических бригад), в 8 случаях (10 %) был пропущен инфаркт миокарда. Сходная картина выявлена и нами в отношении неверно установленных диагнозов НЦД и остеохондроза у больных с промежуточными формами ИБС. Здесь расхождение диагнозов составило 2-10% (данные за 1992 г.).
Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах указанных ошибок. Одновременно эти выводы служат основой для методических подходов к правильной диагностике 2-х полиморбидных синдромов и их диффдиагностике с ИБС.________________________
*Фрагмент из монографии автора: «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагн. и такт. ошибки». Екатеринбург, 1996 (г. 3. с. 65-68).
1. Субъективные причины:
а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение методикой выявления коронарных компонентов (Ус, Уд, Уч) в болевом синдроме и его оценкой наосновании сравнительных данных;
б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области груднойклетки) и оценке эффекта от нитроглицерина; недоучет относительно менее частой локализации остеохондроза в грудном отделе позвоночника – об-ласти, являющейся средоточием иррадиации болевых ощущений из других органов грудной и брюшной полостей, могущих симулировать корешковый синдром или сочетаться с ним;
в) недоучет факторов риска (возраста, пола, времени суток, нагрузки, гипертонической болезни в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;
г) отсутствие записи ЭКГ или её неправильная трактовка;д) пренебрежение правилом избегать в условиях СМП диагностирования
НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее чем двух специалистов (в том числе невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, в случае же предположения о наличии данных за-болеваний следует обеспечить больному ЭКГ – обследование или вызов спецбригады при затруднениях в дифференциальной диагностике.
2. Объективные причины:а) привлекательность диагнозов «НЦД» и «остеохондроза» вследствие
мнимой легкости диагностики и облегченной тактики, исключающей необходимость госпитализации больного;
б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным илидругими лицами, отсутствие «коронарного» анамнеза;
в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больныхс сочетанной патологией «ИБС плюс остеохондроз»;
г) отсутствие «коронарных» изменений или динамики на ЭКГ;д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших
курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностикипри данной патологии.
На основании этих выводов на СМП г. Екатеринбурга издан и действует приказ, требующий «коронарной настороженности» медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза и обязывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызывать кардиологическую бригаду. Эти и другие организационно-методические мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах), разработанные на основе мно-голетнего опыта и проведенные в жизнь в течение последних лет, привели к снижению частоты недиагностированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза «остеохондроз») с 10,0% в 1987 г. до 4,0-5,0% в 1990 г.
Пример. К больному Л., 46 лет, в 7 часов утра вызвана СМП по поводу головной боли. Врачом линейной бригады выявлены жалобы на боли в затылочной области, усиливающейся при поворотах и наклонах головы, шум в ушах, боли в спине между лопатками (ощущение «кола») без определенной связи с ходьбой, но усиливающейся при резких поворотах туловища даже в постели. Боли носили постоянный характер в течение 7 часов, иногда ослабевая после приема валидола и нитроглицерина. По поводу ИБС и ГБ больной к врачам не обращался, в анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника, по поводу которого он лечился у невропатолога несколько лет назад. Заболел остро, около 24 часов назад, что связывает с переохлаждением. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы гиперемированы, сердце и легкие без особенностей, со стороныЦНС патологических симптомов не выявлено, зрачки D=S; АD 160/100 мм рт. ст., пульс – 84 уд. в 1 мин., ритмичный, температура 36,5°. Имеется болезненность при пальпации области шейного и грудного отделов позвоночника, а также в 5-6-м межреберьях справа. Диагноз: «Гипертоническая болезнь IIА, криз. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника с корешковым синдромом». Оказана экстренная медицинская помощь: дибазол 1% р-р – 3,0, папаверин 2% р-р – 2,0, анальгин 50,0% р-р – 2,0 в/м. Боли уменьшились. В соответствии с приказом главного врача СМП об ЭКГ – обследовании всех больных с кардиалгиями вызвана КБ. Снята ЭКГ. Заключение: «Признаки очаговой ишемии и повреждения в области переднебоковой стенки и перегородки левого желудочка”». Больной обезболен (дропе-ридол 0,25% р-р – 2 мл, фентанил 0,005% р-р – 1 мл в/в) и госпитализирован с диагнозом «острый инфаркт миокарда, остеохондроз грудного отдела позвоночника» в кардиологический центр.
В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифферен-циальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКС, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.
5.2.3. ТРУДНОСТИ И ОШИБКИ
ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ФОРМИБС И НЕКОТОРЫХ ВИДОВ КАРДИАЛГИЙ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ*
I. В исследовании поставлена цель – проанализировать частоту и причиныошибок в дифференциальной диагностике ОКН и некоторых видов карди-алгий. Выявив закономерности, дать рекомендации превентивного характера.
II. Использованы данные бригад скорой помощи (СП): Линейных (ЛБ),кардиологических (КБ) и бригад интенсивной терапии (БИТ) за 1986-1987и 1992 гг. – всего 637 случаев. Углубленному анализу с изучением катам-неза подвергнуто 238 карт вызова. Больные распределены по клинико-ста-тистическим группам:
1. ИБС, нестабильная стенокардия- 134 (56,3%);
2. Стенокардия напряжения, в том числе, постинфарктный кардиосклероз- 30 (12,6%);
3. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника-43(18,0%);
4. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу- 31 (13,0%).
В 1 и 2 КСГ преобладали мужчины – 65%, в 3 и 4 группах – женщины – 58%. У всех больных был выражен болевой синдром в грудной клетке. Клиническая оценка болевого синдрома, дифдиагностика острых форм ИБС и кардиалгий некоронарного генеза проводилась на основе методики обследования больных, разработанной на Станции скорой помощи г. Ека-теринбурга (Б.П. Кушелевский, 1966, В.А. Фиалко, 1967, В.И. Белокри-ницкий, 1971, Г.П. Кириенко, В.А. Беллавин, 1989).
Она включает активный сбор коронарного анамнеза с обязательным вы-яснением анамнеза приступа – термин, предложенный нами, структуры ан-гинозного приступа и его компонентов – (УС, УД и УЧ) в сравнительном аспекте, неврологического осмотра, результатов консультации невропатолога, данных электрокардиографии.
III. На основании изучения катамнеза выделены 2 группы:а) Больные, у которых диагноз совпал.б) Больные, с расхождением диагноза.В первой КСГ (ИБС, нестабильная стенокардия) – число расхождений
диагноза составило: в 1987 г. – 4,5%, в 1989 г. – 3,5%, в 1990 г. – 3,2%. Во 2, 3 и 4 КСГ число расхождений составило в 1987 г. – 2%, в 1989 г. – 8,3% и в 1990 г. – 10,9%.
______________________*Работа публикуется впервые. Помимо авторских материалов, использованы данные дипломных работ врачей-интернов: М.А. Тариной, Г.Л. Луньковой, И.Е. Кремлёвой, Н.Н. Бахматовой (1986-
1992 гг.).
IV. Среди клинико-диагностических факторов, повлиявших на ошибочную формулировку диагноза, следует выделить:
- несоблюдение принципа построения логического алгоритма: единство и взаимосвязь между клиническими данными, диагнозом, тактикой и лечением;
- нарушение методики сбора анамнеза, особенно анамнеза приступа;- шаблонный подход к оценке полученных данных;- неоправданное увлечение диагнозами: остеохондроз, НЦД;V. Электрокардиографические факторы:а) Диспропорция между увеличением числа обследованных больных с
помощью ЭКГ и недостаточным качеством расшифровки электрокардиограмм.
б) Переоценка роли ЭКГ для исключения ОКН в ущерб приоритетностиклиническим данным – 75,8%.
в) Недооценка имеющихся признаков ишемии миокарда – 24,2% случаев и прежде всего изменений интервала ST.
г) Наибольшее затруднение у врачей СП и не только у них, вызываеттолкование своеобразной формы смещения сегмента ST, т.н. «косонаправленный» интервал S-T вверх от изолинии без его смещения с тенденцией к слиянию с зубцом Т, впервые в отечественной литературе по ЭКГ описанный нами (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1967, 1971, 1992), как признак ранней ишемии миокарда.
д) Некритическое отношение врачей к неверным (слишком категорич-ным) указаниям в монографической литературе по ЭКГ о разграничениинормы и патологии смещения этого сегмента по количественному признакуна 2-3 мм выше изолинии (В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 1991, В.Н.Орлов, 1983 г.).
е) Пренебрежение принципами ЭКГ обследования всех больных с кардиалгиями на догоспитальном этапе.
VI. На основании проведенного клинико-статистического анализа ма-териалов, литературных данных, собственных данных, полученных в результате более, чем 30-летнего опыта работы в кардиологической службе скорой помощи, предложены рекомендации по преодолению трудностей и снижению ошибок в диагностике острых форм ИБС.
5.2.4. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ*
Введение
В потоках обращаемости на ССМП больных с ургентной патологией особого внимания заслуживают 2 полиморбидных синдрома: “синкопальное (обморочное)” состояние и “судорожный синдром”. Хотя в практике врачей ССМП они встречаются сравнительно не так часто (соответственно) в 1,5% и 1,65% случаев, однако, относятся к группе ургентной патологии с повышенным риском развития жизнеопасных состояний для больных. Для врачей же эти синдромы нередко являются причиной диагностических и тактических ошибок. В силу таких особенностей, как олигосимптоматика, скоротечность, завуалированность (маскообразность до определенного времени) клиники основного заболевания, нередко жиз-неопасного (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения и др).
В последние годы интерес к проблеме пароксизмальных расстройств сознания, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций (вплоть до развития внезапной смерти) – заметно повысился, как со стороны невропатологов, так и кардиологов. Но подобных исследований, судя по имеющимся литературным данным, явно недостаточно (Г.А.Акимов, 1987; Р.Б.Тейлор, 1988, В.Ф.Антюфьев, 1997, А.Н. Андреев, 1999), особенно по материалам догоспитального этапа (В.А.Фиалко, 1997).
Целью настоящей работы является проведение анализа частоты вызовов бригад ССМП по поводу “потери сознания” (с судорожным синдромом или без него), количественной и качественной характеристики синдромов при синкопальных состояниях и их зависимости от различных факторов, а также изучение диагностических и тактических проблем, возникающих в практике врачей и фельдшеров СМП, для разработки и обоснования соответствующих рекомендаций по указанным вопросам.
Материалы и методы
Для анализа были отобраны все карты (231) вызовов кардиологических и линейных бригад центральной подстанции за 5 месяцев 1998года с диагноза-ми: “синкопальное (либо “постсинкопальное”) состояние” и “состояние после судорожного (либо “неизвестного судорожного”) припадка”. Из них углуб-ленному клинико-статистическому анализу подвергнуты 100 карт (без изуче-ния катамнеза, которое не входило в намерения авторов на поисковом этапе исследования). По нозологическому принципу они разделены на 2 группы:________________________
*В соавторстве с Е.В. Федотовой. Публик. СБ. мат. научно-практическая конференция Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы. МЗ Свер-дловская область, ГУЗО, МУ «ССМП», г. Екатеринбург, 2000, с. 35-37.
I. Синкопальные (постсинкопальные) состояния – 65 случаевII.Состояния после неизвестного (судорожного) припадка – 35 случаев
(условное название – “парасинкопальные состояния”, терминология наша, В.Ф., 2000)
Таким образом, в выборке преобладали лица с синкопальными состоя-ниями (I), причем к моменту приезда бригады СМП, обморочное состояние сохранялось у 23% пациентов. Среднее время ожидания обслуживания бригады составило 11,6 мин., вызовы на улицу и в общественные места – 45%. Во всех группах возраст больных колебался от 19-20 до 80-89 лет. В I гр. преобладали лица в возрасте 60-69 лет (53%), во II гр.: 40-49 лет (37%). Среди них общее количество женщин составило 54%, мужчин 46%. По времени суток наибольшая часть вызовов отмечается с 8 часов до 16 часов (61%). Больные в I гр. в подавляющем большинстве страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (71%), главным образом ИБС и ГБ, во II гр. преобладали лица страдающие алкоголизмом (42%) и судорожными припадками (предположительно эпилепсией) – 17%.
Продолжительность приступов, как правило, соответствовало 5′ -15′, но наиболее часто они были кратковременными и не превышали 5′ во всех группах (соответственно по группам): 54% и 26%, что лишний раз подчеркивает скоротечность рассматриваемой патологии. Госпитализированы с места происшествия 48% больных, оставлены на месте, в связи с отказом от госпитализации или по другим причинам – 52%. Смертельные исходы в присутствии бригады в обеих группах не наблюдались. В экстренной медицинской помощи нуждались 43% больных (I гр. – 23%, во II гр. – 87%). Как правило, проводилась симптоматическая терапия: в I гр. наиболее часто – анальгетики, сернокислая магнезия, кофеин; во II гр. – гипотензивные и мочегонные лекарственные средства, сернокислая магнезия и седативные препараты. Общий положительный эффект от проведения терапии был достигнут в 71,5%; неполный (или неясный) результат – получен в 28,5 % случаев. В необходимых случаях для оценки транспортабельности больных применялась т.н. “отрицательная проба перекладывания” на транспортные носилки, с измерением АД до и после перекладывания, изменения которого не должны превышать 10% от исходного (К.П.Каверина, 1981) и последующей госпитализацией в положении Тренде-ленбурга. При экспертной оценке карт вызова в 45% обнаружены медицинские дефекты, допущенные врачами при осуществлении лечебно-диагностического процесса и нарушения правил оформления медицинской документации. Среди них превалировали тактические ошибки (в т.ч. при транспортировке) – 23%, диагностические – 10% и лечебные 6,5%. Удельный вес дефектов сбора и интерпретации клинической информации, обоснования принятия тех или иных медицинских решений (нарушения “концепции триединого принципа” в осуществлении ЛДП, В.А. Фиалко, 1991-1996 гг.) – составил 34%. Они были обусловлены как субъективными, так и объективными причинами, связанными не только со специфическими условиями работы врача СМП, но и с особенностями проявления и клинического течения “синкопальных” и
“парасинкопальных” синдромов. Анализ ситуаций и причин, которые, пред-положительно, могли спровоцировать возникновение приступов показал, что, во-первых, в 40% карт такие данные отсутствуют. Во-вторых, там, где эти данные имелись, среди возможных провоцирующих моментов, у больных I гр. превалировали: поездка в транспорте (26%); ортостатистические реакции (17%), а также т.н. “туалетный синдром” (обморок в туалете или на пути к нему) – в 14% случаев (В.А. Фиалко, 1997). Из других причин заслуживают внимания: прием медикаментов (12%), физическая нагрузка, баня, прием ал-коголя (суммарно 19%). Во II группе – в подавляющем большинстве случаев основным провоцирующим фактором является прием алкоголя (88%). Указа-ния на стресс встретились в I гр. в 4,8%, во II – в 11% случаев.
Результаты и обсуждение
Полученная клиническая информация, послужившая обоснованием диа-гнозов по представленным нозологическим группам, выглядела следующим образом. Приступ развился впервые в 14 % всех случаев. Из них в I гр. у 37 %, во II – у 51% больных. По данным анамнеза – синкопальные состояния развивались главным образом на фоне ИБС (41,5 %), и ГБ (20 %) и др. заболеваний (ЦВН, ВСД, остеохондроза – суммарно – 13,8 %). “Синкопы” в сочетании с судорожными припадками (II гр.) возникали, преимущественно, на фоне хронического алкоголизма (42 %) и эпилепсии (предположительно) в 17 %, а также ЦВН 14%, ЧМТ -6 %. К моменту приезда бригады более 1/3 больных не предъявляли никаких жалоб (в I гр-16%, во II гр. – 54 %). Олигосимптоматика (менее 3 симптомов у одного больного) наблюдалась в 38,5 % (наиболее выраженная у больных с синкопаль-ными состояниями: 47 %, против 30 % во II гр.). На фоне олигосимптомати-ки все же можно было выделить такие признаки как: в I группе – слабость (58,4 %), потеря сознания (этот признак встречался примерно с одинаковой частотой в обеих группах: 46,1-43,0 %), головокружение (41,5 %), что в 2 раза чаще, чем во II группе; холодный пот (16 %), тошнота (12 %). Эти данные свидетельствуют о выраженности гиподинамического (гиповолемичес-кого) синдрома, подтвержденного и объективными признаками: гипотония (48 %), ортостатические реакции (в т.ч. “туалетный синдром”в 14 %, по В.А. Фиалко, 1997), тахикардия – 10,7 %. Таким образом, гиподинамичес-кий (гиповолемический) синдром следует отнести к ведущему симптомо-комплексу, характерному для I группы больных.
Во II группе, прежде всего, обращает на себя внимание частое сочетание: изменение сознания (по шкале Глазго – чаще оглушение и лишь в 1 случае – кома) и судорожного синдрома (суммарно в 54 % случаев) в комплексе с гипертензивным синдромом (головная боль – 23 %, повышенное АД – 62 %). Больные II группы также резко отличались от I гр. по тяжести состояния. Тяжелое состояние отмечалось соответственно, в 66 % и 18,5 %; Изменение неврологического статуса в 23 % (против 3% в I гр.). На фоне отсутствия жалоб у 36 % пациентов, на момент осмотра, и нозологического анамнеза (или невозможности его собрать) в 1/4 случаев (наиболее часто, именно во II гр.), – невербальная клиническая информация в этих условиях представляла
наибольшую диагностическую ценность. Тем более, что объективные признаки в противовес жалобам, к приезду бригады сохранялись более длительное время. Изменения на электрокардиограмме различного характера встречались в 22% всех случаев, где проводилось ЭКГ обследование (в основном в I группе), дополняя характеру ЭКГ изменения распределялись следующим образом: ранние оча-гово-ишемические изменения в миокарде левого желудочка в виде особой формы “косонаправленного вверх от изолинии интервала S-Т”, без смещения точки j -20% (впервые описание признака дано – В.А.Фиалко, 1968; В.И.Белокриницким, 1971, Екатеринбург); нарушения ритма и проводимости -15%; причем, у 2/3 больных – признаки нарушения внутрижелу-дочковой проводимости; рубцовые изменения в миокарде лев. желудочка – 10%. Для обеих нозологических групп был характерен регресс симптоматики заболевания по данным “анамнеза приступа” и (или) в процессе наблюдения больного в динамике (там, где условия позволяли), соответственно, 86% и 80%. Неустойчивость симптоматики (или т.н. “дрейф клиники”) чаще отмечалась в I гр. (9,2% против 3%), как при анализе клинических, так и параклинических признаков (что соответствует и ранее полученным данным при изучении острой стадии некоторых ургентных заболеваний на ДГЭ и в клинике (В.А.Фиалко, 1996; В.П.Дитятев с соавт., 1999; И.В.Лещенко, с соавт., 1998; В.А.Козлов с соавт., 2000).
В итоге, на основе полученных результатов клинико-статистического изу-чения 2х жизнеопасных полиморбидных синдромов: синкопального, судорож-ного и их сочетаний по материалам СМП и литературным данным, нами была предпринята попытка разработки классификации факторов патогенеза, предопределяющих возникновение пароксизмальных расстройств сознания, в наиболее приемлемой для догоспитального этапа форме. В основу классифи-кации положен клинико-патогенетический принцип, учитывающий основные виды патологических процессов, имеющих связь с возникновением синкопаль-ных состояний, которые, в то же время, являются сами клиническими масками, как правило, в начальном периоде каждой из указанных патологий.
По патогенетическим группам факторы распределялись следующим образом:
Состояние после неизвестного (судорожного) припадка (парасинкопаль-ные состояния)
35 3% - 17% 8% 4% 68% 100%
Итого 100 16% 5% 6% 9% 14% 50% 100%
А – кардиогенные, Б – экстракардиальные (соматогенные), В – эпилепти-формного характера, Г – ЦВН (острая и хрон.), Д – смешанного характера, Е – генез неизвестен (в т. ч. приступ впервые)
Как видно из таблицы 1, в 1/2 случаев оказалось невозможным устано-вить генез происхождения синкопальных и “парасинкопальных” состояний, в связи со скоротечностью приступов, особенностями психологического со-стояния больных, а также – с трудностями опроса и осмотра пациентов вра-чами бригад СМП, т.к. в 45% случаев это были выезды на улицу или в обще-ственные места. Однако, анализ остальных случаев (55%) все же позволил выделить 5 патогенетических факторов, (А, Б, В, Г, Д,), и их взаимосвязь с определенной патологией. Доля отдельных факторов в механизме проис-хождения “синкопов” выглядела по разному для каждой из 2х нозологических групп. Так, в I группе – наиболее часто фигурировал кардиогенный генез (23%), а во II группе – патология биоэлектрической активности мозга (эпилептиформный механизм) - 17%. На 2м месте для I группы оказался смешанный генез приступов: кардиогенный в сочетании экстракардиальным – чаще гастрогенным, и (или) психо-эмоциональным, тогда как для II группы этот патогенетический вариант вышел на 2 место и т.д.
Таким образом, практическое значение исследования и разработанной классификации патогенетических факторов, раскрывающей механизмы воз-никновения синкопальных состояний – очевидны. Работа может быть исполь-зована практическими врачами СМП в качестве информационной поддержки в принятии адекватных диагностических и лечебно-тактических решений, а также найти применение и при экспертной оценке медицинских ошибок.
5.2.5. ЗАВИСИМОСТЬ ОБРАЩАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯЗА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
ОТ УРОВНЯ АТМОСФЕРНЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ
В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ*
Выявлению взаимозависимости между обращаемостью за медицинской помощью населения и атмосферными загрязнениями городов посвящено не-мало работ у нас и за рубежом (Л.Т.Шилова с соавт., 1985; М.Ф.Савинко с соавт., 1989. В.А.Суржиков, 1989; А.Person, L.A.Conrtoi, B.Festy, 1988 и др.). Однако, все еще недостаточно исследований, посвященных выяснению влияния экологических факторов на возникновение ургентных заболеваний на догоспитальном этапе (В.Г.Попов, В.Д.Тополянский, 1975; Sterling e.a.,1966), что подтверждает актуальность выбранной темы. В работе использованы ежегодные сводки «Уралгидромета» по загрязнению атмосферы г. Екатеринбурга в сопоставлении с колебаниями метеорологических, гелиомагнитных факторов (Е.Д.Рождественская) и статистические данные Свердловской СМП за 1989 г. Выбросы вредных примесей в атмосферу в 1989 г. составили 175000 тонн/год (из них выбросы пром. предприятий– 53,9%).
Изучено влияние на обращаемость населения 10 химических соединений, находящихся в газообразном или взвешенном состоянии в атмосфере города (окись азота, двуокись азота, сернистый газ, формальдегид, акролеин, фенол, окись углерода, сажа, аммиак, растворимые сульфаты, пыль) – с учетом степени их воздействия на человеческий организм (4 класса опасности).
Основными параметрами оценки концентрации этих веществ являлись: предельно-допустимая концентрация (ПДК), среднесуточная и среднеме-сячная концентрация, индекс загрязнения атмосферы (ИЗА). Наиболее информативными оказались параметры ПДК, среднесуточной и среднеме-сячной концентрации веществ.
Проведен анализ обращаемости на СМП за 10 месяцев 1989 г. – 42250 больных по поводу неотложных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Динамика обращаемости больных сопоставлена с погодными и гелиомагнитными изменениями за этот же период.
Из 10 компонентов химических веществ, регистрируемых в атмосфере города, – для 6 из них выявлено превышение ПДК в 1,5-5 раз: окислы азота, формальдегид, пыль, аммиак и растворимые сульфаты. Наибольшая чувствительность к воздействию оксидантов и углеводородов выявлена у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (соответствует и литературным данным (В.А.Суржиков, В.С.Можиров с соавт., Sterling и др.).
___________________________*В соавторстве с М.Ю. Пунгиной. Публикация в Сб.матер.науч.-практ.конф.: 30 лет специализированной службы СМП.ГУЗ Свердл.обл, «Объединение СМП», Екатеринбург, 1991.
Так, в феврале, апреле и августе наблюдалось повышение концентрации акролеина в отдельные дни, превышающие среднесуточную ПДК в 4 раза), изменения метеоусловий выглядели умеренно, а частота магнитных бурь была минимальной, – заметно увеличилось частота обращений по поводу ТЭЛА, отека легких, инфарктов миокарда, составив соответственно: 35,3%, 50% и 51% от годового суммарного количества обращений по указанной патологии.
Проведено сравнение двух месяцев года (январь, июль) с целью выяв-ления преобладающих факторов, влияющих на увеличение, как суммарной обращаемости, так и по отдельным группам заболеваний: сердечно-сосу-дистые, органы дыхания. Выявлена тенденция к росту обращаемости в эти месяцы, часто не совпадающая не только с колебаниями неблагоприятных метеорологических условий (T, скорость ветра, осадки, атмосферное дав-ление) в группе больных ОРЗ, но и с частотой магнитных бурь в обеих группах. Так, в июле, когда имело место значительное превышение сред-немесячной ПДК формальдегида, наблюдался резкий подъем числа ОРЗ, отеков легких, ТЭЛА (соответственно: 13%, 15%, 43% от годового коли-чества).
Анализу подвергнуты также колебания обращаемости по квадратам го-рода в зависимости от изменений среднемесячной концентрации вредных веществ с учетом профиля промышленных предприятий данного района.
Полученные результаты не только подтверждают зависимость частоты возникновения и особенностей течения сердечно-сосудистых заболеваний и патологии органов дыхания – от степени загрязнения атмосферы, но и поз-воляют выработать тактику дифференцированной терапии при неотложных состояниях, а также использовать результаты исследований при разработке комплекса профилактических мероприятий по оздоровлению окружающей среды в условиях крупного промышленного города.
РАЗДЕЛ VI.КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ИНФОРМАЦИОННОЙ
ПОДДЕРЖКИ РЕШЕНИЙ ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА)В УСЛОВИЯХ СМП
Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной профилактики. Оно должно сочетаться с четкими представлениями о принципах и методических подходах к практическому решению тактических задач.
6.1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНАСТКА ВЫЕЗДНЫХ БРИГАДЭтим целям служат приоритетные разработки автора либо
самостоятельные или в соавторстве со специалистами СМП г. Екатеринбурга и УГМА, касающиеся принципов и методов осуществления лечебно-диагностического процесса и составляющие основу «комплексной системы информационной поддержки врача (фельдшера) в принятии оптимальных медицинских решений на догоспитальном этапе» (В.П.Дитятев., В.Ф.Антюфьев, В.А.Фиалко, 1998). Комплексная система ИПР включает практически все необходимые для ее эффективного функционирования компоненты. К ним относятся:
А. Стандарты и алгоритмы экстренной помощи по нозологическим формам.
Б. Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок.
В. Особенности распознавания неотложных заболеваний в 1 (острой) стадии: примат синдромного подхода, изменение алгоритма в схеме сбора клинической информации (выделение «анамнеза приступа») (В.А. Фиалко, 1991-1996; В.И. Белокриницкий, В.А. Фиалко, 1998) или травматогенеза (А.Н. Нагнибеда, 1992; Н.Л. Кузнецова, 1999).
Г. Концепция «триединого принципа» в осуществлении ЛДП.Д. Организация тактики выездных бригад (ОТВБ).Е. Система выявления, разбора и экспертной оценки медицинских оши-
бок на догоспитальном этапе. Экспертные модели (ЭМ): методика экспертной оценки «дефектного» случая (ЭМ-1); методика поисковой работы и оценки повторного вызова (ЭМ-2); методика экспертной оценки летального случая (ЭМ0-3); методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания ЭМП (ЭМ-4)*.
Ж. Компьютерные технологии ИПР: информационно-поисковая система Дитятев В.П., Антюфьев В.Ф., Фиалко В.А., Бушуев А.В. Информационная поддержка диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе // Организационные и клинические аспекты скрой мед.помощи. – СПб.: СБ. тез. Докл. Научн. Практ.конф. посв. 100-летию орг. СМП в С-Петербурге /МЗ РФ, комитет 3.0. СПб. Гор. СМП, НИИСМП И.И.Джанелидзе, МАПА, 1999 – С.160-161 Экспертная оценка медицинских ошибок на ДГЭ (учебно-метод. пособие) в соавт. С А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбиным. Екатеринбург, 1998г. с. 109.
– ИПС, консультативно-диагностические модели («Неотложная кардиология», «Аритмии»).*
Примечание. Наиболее полно концепция «комплексной системы ИПР врача (фельдшера) СМП» сформулирована в нашем учебно-методическом пособии: «Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе» в соавт. с А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбином, 1998г. В целом – данная система ИПР, включающая различные источники информации в печатном или электронном вариантах, – являет собой своеобразную «методологическую оснастку» выездных бригад СМП, не уступающую по своему значению медицинскому оснащению.
6.2. ВАРИАНТЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ВРАЧА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ**
Многоаспектная специфика догоспитального этапа остротекущих забо-леваний предопределяется тремя основными дефицитами: времени, инфор-мации, ресурсов. В условиях этих дефицитов возникают предпосылки для диагностических и тактических ошибок с преобладанием последних. На-иболее часты ошибки при кардиалгическом, плевропульмональном и синкопальном синдромах.
Сложная природа ошибок догоспитального этапа до сих пор недостаточно изученная, отчасти обусловлена трудностями распознавания наиболее ранних проявлений ургентной патологии. Олигосимптоматика, атипизм, динамический дрейф клиники, ситуационный стресс и уже упомянутые де-фициты – вот та реальность, с которой сталкивается, прежде всего, и раньше всех врач скорой помощи (СП).
В причинах тактических просчетов и упущенных возможностей правиль-ной диагностики на догоспитальном этапе могут также просматриваться этикодеонтологические, юридические и социально-экономические аспекты контакта врача СП с пациентом, особенно в социально-опасных случаях.
Изложенное актуализирует проблему принятия врачебных решений на до-госпитальном этапе. Существенным вкладом в решение данной проблемы яв-ляются наши приоритетные методологические разработки, указанные выше.
___________________
В соавт. С В.П. Дитятевым, В.Ф. Антюфьевым. Опублик в Сб материалов: Современные аспекты организации и подачи экстренной мед. Помощи на догоспитальном этапе (юбил. Науч.-пр. конф.), ГУЗ, УГМА, МУ «ССМП». Екатеринбург, 1998 г. С. 94-96.; Экспертная оценка медицинских ошибок на ДГЭ (учебно-метод. пособие) в соавт. С А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбиным. Екатеринбург, 1998г. с. 109. и др материалах.
Таким образом, спектр вариантов ИПР достаточно широк – от совета более опытного коллеги (в том числе и в виде консультации врача спец-
бригады непосредственно при выезде к больному или по информации, пе-реданной врачом, фельдшером по каналам телеметрической связи: ЭКГ и др.), методического пособия или алгоритмизированного карманного справочника и до диалога в режиме “он-лайн” с интерактивной компьютерной системой ИПР.
Возможны два основных направления ИПР в русле компьютерных тех-нологий:
1) разработка ориентированной на ургентную патологию и хорошоструктурированной базы данных (БД) или информационно-поисковой сис-темы (ИПС), выполненной в архитектуре “клиент-сервер” и размещенной на центральной подстанции с соответствующими терминалами на других подстанциях;
2) обеспечение бригад СП модемной связью и карманными персональными компьютерами (ПК) или ПК типа “ноутбук” с размещенными на них компактными ИПС и проблемно-ориентированными экспертными система ми (ЭС).
Условием эффективной эксплуатации ИПС является оперативность до-ступа и поиска необходимых данных, отвечающая требованиям реального масштаба времени, а также возможность интегрирования в структуру БД ЭС или интеллектуальных систем, реализующих логико-эвристический анализ диагностической информации.
Доступ к централизованной БД должны иметь также карманные ПК и ноутбуки.
Проведены эксперименты по логико-эвристическому моделированию принятия диагностических решений в неотложной кардиологии. Результаты экспериментов реализованы на уровне исследовательского прототипа в виде экспертных консультативно-диагностических систем “Неотложная кардиология” и “Аритмии”. Обнадеживающие результаты опытной экс-плуатации (90% правильных заключений) позволяют рекомендовать раз-работанную нами технологию логико-эвристического “портретирования” ургентных состояний для создания компьютерных систем ИПР на догос-питальном этапе.
Следует, однако, отметить, что независимо от грядущих перспектив информатизации процесса принятия решений, компьютерные технологии ИПР призваны не заместить принятие решения врачом, а помочь избежать ошибок, ибо схемы, как заметил еще Б.Е.Вотчал, нужны, “когда некогда думать или нечем думать”.
6.3. «ТРОЙСТВЕННЫЙ ФАКТОл ТАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ. ЕГО ЗНАЧЕНИЕ
КАК НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТИ ИПР ВРАЧА*
«Тройственный фактор» – как выражение сущности и единства 3-х по-нятий, явлений, критериев, элементов какого-либо процесса особенно рас- Авторская версия. Материалы публикуются впервые.
пространенный в философии и медицине (Платон, Б. Спиноза, Г. Гегель, Гиппократ, Корвизор, С. Боткин, Б.Кушелевский и др.) был нами подмечен при изучении проблем тактической медицины (ТМ.).
Оказалось, что разного рода «триады» встречаются в различных разделах ургентной медицины не так уж и редко. Они приводятся в выше указанных наших работах (либо цитируются по литературным источникам, либо сформулированы впервые под знаком «Пр.Ав.». – приоритетная авторская версия).
Знание «триад» врачами и фельдшерами необходимо, так как они позво-ляют быстро сконцентрировать внимание и определить сущность явления (симптомов болезни и её характер), этапность принятия медицинских ре-шений, выбор адекватной терапии. Таким образом, учет и умелое исполь-зование «триад» – способствует более эффективному оказанию СМП.
В этом и состоит значение «тройственного фактора» – как неотъемлемой части комплексной системы ИПР врача СМП. Ниже приводится перечень «триад» по разделам лечебно-диагностического процесса (ЛДП).
2. Три полиморбидных синдрома, вызывающих наиболее часто затруднения в принятии диагностических и тактических решений. Пр.Ав.
- кардиалгический;- бронхо-легочно-плевральный;- синкопальный.3.Три градации ценности клинической информации:а) ценная клиническая информация (ЦКИ);б) менее ценная (МКИ);в) малоценная, недостоверная (НКИ). Пр.Ав.4. Универсальные алгоритмы принятия адекватных медицинских реше-
ний при оказании ЭМП включают:I. Концепцию распознавания неотложных заболеваний и «травматической
болезни» в I (острой) стадии.II. Правила и принципы осуществления тактических мероприятий.III. Концепцию «Триединого принципа» принятия решений по разделам
ЛДП.5. «Триединый принцип» в осуществлении ЛДП, основанный на взаи-
мосвязи, логическом и клиническом соответствии 3-х компонентов ЛДП(сбор клинической информации, диагноз, тактика и лечение, составляющих «логический» треугольник, универсальные алгоритмы принятия медицинских решений) Пр.Ав.
6. Три субъективных причины возникновения медицинских ошибок СМП:
8. Категории медицинских ошибок (дефектов) по степени тяжести: I – негрубая ошибка, II – грубая ошибка без последствий для здоровья больного, III – грубая ошибка с последствиями для больного и ущербом нанесенным СМП.
9. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой:
а) транспортабельность;б) нетранспортабельность;в) нецелесообразность транспортировки. Пр.Ав.(формулировка)10. Три принципа, определяющих показания к экстренной
госпитализации:- возникновение угрозы жизни или инвалидизации при травмах и неот-
ложных заболеваниях, принявших угрожающий характер течения с самогоначала или в процессе наблюдения или лечения бригадой СМП, независимо от места происшествия;
- неэффективность экстренной помощи или невозможность её оказания в необходимом объеме на догоспитальном этапе. В том числе в сомнительных случаях, когда неясен диагноз и (или) результат проведенной терапии;
- рецидивирующее (на коротком отрезке времени) течение неотложного заболевания (в том числе при достижении временного положительного эф-фекта от проводимой терапии), что нередко является причиной «повтор-ных» и (или) «поисковых» вызовов! Пр.Ав.
11. Принцип, определяющий показания к переноске больного на носилках: жизнеопасные заболевания и повреждения – черепа; органов грудной и брюшной полостей. (Помимо очевидных случаев повреждений опорно-двигательного аппарата и больных. длительно прикованных к постели, и неспособных передвигаться самостоятельно). Пр.Ав.
12. Трехуровневая модель организации службы скорой медицинской помощи в РФ (по видам выездных бригад)
1-й уровень – фельдшерские выездные бригады (ФВБ) – в сельской местности.
2-й уровень – смешанная модель: врачебные и фельдшерские (ВВБ + ФВБ) – для средних городов.
3-й уровень – смешанная модель: ВВБ + СБ (специализированные бр.) + ФВБ – для крупных городов. Пр.Ав.
этапа:- времени (цейтнот);- клинической информации;- ресурсов. Пр.Ав.14.Три главные отличительные черты клинического течения I (острой)
стадии неотложных заболеваний:а) олигосимптоматика;б) фазность течения (чаще 2-х фазность);в) склонность к рецидивированию. Пр.Ав.15. Три ситуации, когда тактика (из 3-х компонентов ЛДП – диагностика,
лечение, тактика) – приобретает первостепенные значение:- уличный случай;- диагноз неясен (без сознания, заболел впервые и др.);- катастрофная (или криминальная) обстановка.Пр.Ав.
РАЗДЕЛ VII.О РОЛИ БАЗИСНЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ
В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГОИ УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА НА СТАНЦИИ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
7.1. РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФОРМОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЛА
(ЛЕКЦИЯ)*
Как известно, диагностические, лечебные и тактические ошибки, встре-чающиеся в практике врачей и среднего медицинского персонала любого ле-чебного учреждения, служат показателями качества медицинской помощи.
Станция скорой медицинской (ССМП) помощи не является исключением в этом отношении. Удельный вес диагностических ошибок врачей и фельдшеров линейных, специализированных бригад и БИТ в группе гос-питализированных больных, в разные годы составлял в среднем от 10,2% (1981-1985 гг.) до 8,2-3,8% (1986-1997 гг.). На тактические ошибки в эти же годы приходится 22,5%-30%. Частота и характер дефектов, допускаемых врачами и средним медперсоналом СМП при оказании экстренной помощи, зависят не только от индивидуальных особенностей медицинского работника и качества его подготовки в учебном заведении, но и от уровня органи зации лечебного дела на станции скорой помощи. Последний в большей степени влияет на возникновение тактических ошибок – наименее изученной области медицинской эрологии (Л.А.Лещинский, 1989; 1993; В.А.Фиалко, 1991; 1992; 1996; 1998). Сказанное подтверждает анализ и экспертная оценка 545 случаев диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Так, среди причин их возникновения, помимо недостатка опыта, преобладали – недисциплинированность медицинских работников (23,6%-36,0%) и организационные недочеты в работе руководителей структурных подразделений и вспомогательных служб ССМП (13,7-25,5%). Об этом же свидетельствуют и материалы о влиянии на происхождение ошибок различ-ных факторов, отраженные в составленной нами “Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” (1991 г. с дополнениями от 1996, 2002, 2003гг.). Предлагаемая классификация (см. таблицу 1 и комментарии к ней раздел, IV) носит прикладной характер. Она может быть использована руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК).__________________________*По материалам авторских работ: Моногр. «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». «Тактическая медицина» (1е издание)Екатеринбург 2008, Екатеринбург, 1996 г. (гл. 5, стр. 132).; Из Сб. матер. гор. науч.-пр. конф.: Состояние и перспективы орг. неотл. спец. мед. пом. в Екатеринбурге и Свердловской области УГМА, ГУЗ, МЗ Свердл. обл., Екатеринбург, 1999, с.169-179 и др. публикации.
Кроме того, данная классификация открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских ошибок. Практические врачи могут прибегнуть к помощи классификации как к своеобразной “лоции”, ограждающей их от возможных ошибочных действий. При использовании классификации необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения частоты, характера и условий (факторов) возникновения ошибок.
Факторы подразделяются на две основные группы (по принципу проти-вопоставления перспективы возникновения ошибок):
I) Неизбежные;II) Предрасполагающие.При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. Изуче-
ние механизма происхождения медицинских ошибок позволило нам прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов II группы их появление не является фатальным. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее “податливые” к устранению или “смягчению” их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий.
С точки зрения организационного воздействия, из всех 7 предраспола-гающих к появлению ошибок факторов (II группа) наиболее “податливы” для устранения: ситуационные (1), этапные (5), организационно-методические (6) и деонтологические (7). Правильно поставленная лечебно-диагностическая работа (ЛДР) позволяет “смягчить” действие и других факторов (методологических – 4). При этом обязательным условием успешности всей организационной работы, направленной на повышение качества оказания экстренной помощи и предотвращение ошибок, должно быть своеобразное сотрудничество между руководством и медицинским персоналом СМП: со стороны руководителей – обеспечение условий для получения необходимых знаний (лекции, семинары, конференции, методические рекомендации, курсы усовершенствования) и контроль выполнения требований; со стороны медперсонала – добросовестное овладение знаниями и практическими навыками, профессиональное применение их, дисциплинированность в выполнении тактических установок и рекомендаций. Кроме того, такое взаимодействие позволяет уменьшить зависимость появления ошибок от индивидуальных качеств медицинского работника (субъективный элемент) и вносит большую объективность в экспертную оценку дефектов, особенно если она проводится на основе стандартов СМП и критериев оценки объема и эффективности оказания мед. помощи выездными бригадами (В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин, 1998).
В условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству ЛДР), экспертная оценка дефектов, работа по прогнозированию и предотвращению медицинских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность.
К наиболее результативным формам и методам контроля и
организации лечебного дела, могущим оказать предупредительное действие на появление медицинских ошибок или привести к их сокращению, по нашему мнению, относятся следующие:
1) Поисковая работа – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленным бригадами дома по разным причинам. Метод, предложенный на Свердловской СМП (В.А.Фиалко, 1980,1991), направлен на сокращение случаев поздней диагностики и госпитализации при указанных состояниях (более подробно см. р. 7.1.1).
Анализ 827 “поисковых” выездов к больным группы риска, оставленных бригадами СМП дома, показал, что 65% из них нуждаются в дополнительном обследовании и (или) лечении, причем 25-35% – в госпитализации. Поисковая работа (ПР) ведется круглосуточно на всех этапах ССМП (в диспетчерской – старшим врачом, параллельно руководителям подразделений СМП, начмедом).
Сущность метода заключается в том, что по мере поступления карт СМП в диспетчерскую в течение дежурной смены отбираются и анализируются, прежде всего, карты больных (или используются другие источники ин-формации – фишки, журналы регистрации вызовов, оперативные сводки АСУ там, где она есть), оставленных дома с диагнозами т.н. “группы рис ка”, представляющей для врачей наибольшую трудность в распознавании жизнеопасных заболеваний, а для больных- опасность неблагоприятных исходов болезни (ИБС – все формы, НЦД, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, о.гастрит, ЧМТ, ОНМК, менингококкцемия у детей и др. – см. подробно перечень заболеваний этой группы в методическом руководстве по ПР, 1998). При анализе карт особое внимание уделяется качеству сбора клинической информации, профессиональному отражению ее в карте вызова, наличию логической взаимосвязи между тремя главными компонентами ЛДП: клиническими данными – диагнозом – лечением и тактикой. При обнаружении диагностической и (или) лечебно-тактической ошибки должностным лицом, осуществляющим ПР, принимается решение по одному из следующих вариантов: а) оформляется повторный (“поисковый”) вызов СБ, БИТ или ЛБ; б) оформляется и передается активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой “cito”.
Метод одобрен МЗ РСФСР в 1981 г. В результате ПР в 1981-86 гг. число случаев поздней диагностики острого инфаркта удалось сократить в 2,7 раза, "острого живота" в 1,5 раза (подробное изложение метода см. в соответствующей литературе). В последнее время методика ПР получила положительные отзывы специалистов НИИ СМП им. Н.В. Склифосовско-го (г. Москва, 1997 г.) ПР нашла применение на СМП других городов РФ (В.В.Васильев, 1998).
2) Анализ повторных вызовов. Выявление и анализ повторных обращений больных на СМП стали по-настоящему возможны благодаря внедрению АСУ. Здесь так же, как при поисковой работе, выявляются дефекты в наиболее опасных случаях ургентной патологии. Но этот метод не должен подменять собой ПР, т.к. последняя опережает выявление
оставленных дома больных с жизнеопасными состояниями не менее чем на 1 сутки. Таким образом, оба метода взаимно дополняют друг друга.
3) Систематическое проведение учета и анализа диагностических ошибок врачей и фельдшеров отделом статистики по отрывным талонам к сопроводительным листам (ф.114/у), возвращенным из стационаров, куда госпитализировались больные бригадами СМП (методика Е.Э.Бена, Ленинград, 1948 г., усовершенствованная в НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе, 1977).
4) Систематический учет (в специальных журналах) и анализ лечебных и тактических ошибок.
5) Анализ догоспитальной летальности.6) экспертная оценка допущенных ошибок с анализом доли ошибок
допущенных на всех этапах СМП (поэтапный принцип экспертной оценки) и использованием стандартов скорой медицинской помощи. Специального внимания при осуществлении указанных мероприятий требуют заболевания и ситуации, наиболее часто порождающие диагностические и лечебно-тактические дефекты: кардиалгический, плевропульмональный и синкопальный синдромы и ситуации, указанные в таблице 1 (II гр. 1а-ж).
На станциях “Скорой помощи”, где внедрена АСУ и анализ всей инфор-мации, контроль ЛДП выездных бригад происходит в автоматизированном режиме, данные для проведения мероприятий, указанных в п.1-6, касающиеся любого медработника за любой промежуток времени, могут быть получены из информационного банка данных на экране дисплея или в виде формализованных таблиц и списков.
7) Формы повышения квалификации медицинского персонала:- разбор конкретных случаев диагностических и тактических ошибок на
клинических и патолого-анатомических конференциях с участием всех заинтересованных лиц – одна из приоритетных и действенных форм повы-шения квалификации;
- разбор грубых дефектов и летальных случаев на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) или на контрольно-методических советах (КМС) там, где они есть, с обязательной экспертной оценкой ошибки в процессе ее обсуждения;
- шефско-кураторская работа врачей специализированных (БИТ) бригад или специалистов других ЛПУ с врачами и фельдшерами линейных бригад (анализ и разбор ошибок по картам вызова, проведение тематических семинаров, занятий по овладению практическими навыками);
- проведение лекций по ургентной патологии опытными врачами специ-ализированных бригад или специалистами других ЛПУ, преподавателями медицинской Академии; тематика лекций должна учитывать характер и частоту диагностических и тактических ошибок;
- направление врачей и фельдшеров на курсы повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет;
8) Последипломная подготовка врачей СМП (интернатура), а также:- совершенствование применяемых, разработка и внедрение в практику
новых методов оказания экстренной помощи больным и пострадавшим;
- разработка научно обоснованных и практически значимых инструк-тивно-методических рекомендаций по актуальным вопросам экстренной диагностики, лечения и тактики с привлечением практических врачей и руководителей структурных подразделений;
- использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных ЭВМ-программ по вопросам СМП.
9) Контроль качества лечебно-диагностического процесса ВБ.Наиболее эффективными формами и методами контроля лечебно-диагностической деятельности выездных бригад являются следующие:
1) проверка качества оформления медицинской документации, выявление и разбор дефектов (особенно касающихся несоответствия диагноза и клинического описания болезни и (или) диагноза и тактики, что является принципом поисковой работы);
2) экспертная оценка дефектов;3) работа лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) и контрольно-
методических советов (КМС);4) перечисленные формы, в том числе и поисковая работа, имеют
смешанное назначение – наряду с контрольной несут консультативную фун-кцию;
5) контрольные выезды руководителя подразделения СМП или медработника, отвечающего за лечебную работу СМП, на дом к больным, в приемные отделения поликлиники (с использованием линейно-контрольной службы, где она есть);
6) контроль знаний медицинского персонала (различные виды аттестаций для врачей и фельдшеров с использованием ЭВМ-программ; тестирование и ЭВМ-контроль медработников, поступающих на работу, и (или) в процессе их работы; проведение зачетов по практическим навыкам (владение техникой манипуляций) и вопросам экстренной диагностики, лечения (включая и клиническую фармакологию), тактики, в том числе с использованием программ ЭВМ.
При проведении организационно-методической работы руководитель должен сочетать общеорганизационные мероприятия с индивидуальными собеседованиями и строить ее на основе дифференцированного подхода, с учетом категорий и стажа медицинских работников.
Суммируя изложенные материалы, следует подчеркнуть, что ценность указанных форм и методов организации лечебно-диагностического процесса (ЛДП) на Екатеринбургской ССМП – проверена многолетней практикой. Многие из них впервые “увидели свет” на нашей станции, и стали элементами продуманной системы предупреждения ошибок и повышения качества оказания помощи при ургентной патологии линейными и спе-циализированными бригадами. Этому способствовала и методологическая “оснастка” медицинского персонала и руководителей подразделений – в виде обоснования и разработки приоритетных концепций, оптимизирующих ЛДП: стандартизация работы выездных бригад; тактическая доктрина; “триединый принцип” осуществления ЛДП; многофакторный механизм происхождения и предупреждения медицинских ошибок; методология экспертной оценки
ошибочных решений с учетом их влияния на качество диагностики врачей СМП, особенности проявления и течения неотложных заболеваний в I (острой) стадии и др. Тем самым был дан толчок и к выработке единых, более объективных подходов при проведении анализа и экспертной оценки диагностических и тактических ошибок.
Материалы по указанным проблемам обобщены в монографии, методи-ческих пособиях, доложены на региональных конференциях по СМП, про-ходивших в РФ и некоторых государствах СНГ (1991-1998 гг.). Они легли в основу комплексной системы “Информационной поддержки медицинских решений врача на догоспитальном этапе” (В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев с соавт., 1997; В.А.Фиалко, В.П.Дитятев, В.Ф.Антюфьев, 1998).
О роли комплекса мероприятий рациональной организации лечебного дела в повышении качества экстренной помощи можно судить по некоторым количественным и качественным показателям деятельности ССМП г.Екатеринбурга, полученным при сравнительном анализе за 1986 и 1997 гг. (В.А.Фиалко, 1986; А.В.Бушуев, 1997; И.Б.Улыбин с соавт., 1998). Достигнуты:
- увеличение профильности посыла бригад – с 61,0% до 84,3%;- увеличение обеспеченности потребности населения в специализирован-
ной помощи – с 66,1% до 72,4%;- уменьшение удельного веса и стабилизация процента расхождения
диагнозов врачей СМП в группе госпитализированных больных: с 8,0% до 4,0%;
- уменьшение тактических ошибок на 7,5% (а в некоторых ситуациях на 10%);
- за счет усовершенствования тактического и диагностического алгоритма уменьшилось количество ошибок в диагностике инфаркта миокарда в 2,7 раза, заболеваний “острого живота” в 1,5 раза; ОКН в 2 раза.
- в такой же пропорции снизилось количество летальных случаев в са-нитарной машине у линейных бригад, благодаря применению специально разработанного алгоритма транспортировки больных с жизнеопасными со-стояниями.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:1. Правильная организация лечебно-диагностической работы на
ССМП – один из эффективных путей предотвращения лечебно-диагностических и тактических ошибок врачей и фельдшеров линейных и специализированных бригад и повышения качества оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе.
2. Результативность комплекса мероприятий организационно-лечебного характера напрямую зависит: от выбора наиболее рациональных и современных форм и методов диагностики с учетом специфики СМП; стан-дартизации работы выездных бригад, методологической оснастки бригад и информационной поддержки диагностических и тактических решений врача; осуществления принципа взаимодействия между руководителями структурных подразделений и медицинским персоналом СМП.
РАЗДЕЛ 7.1.1. ПОИСКОВАЯ РАБОТА НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ЦЕЛИ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ*
Поисковая работа на Екатеринбургской станции скорой медицинской по-мощи начата впервые в стране по инициативе и методике автора в 1979 г., получив одобрение МЗ РСФСР (1981).
В дальнейшем метод рекомендован для внедрения на других станциях СМП («Медицинская газета» от 17.09.82 г.). Поисковая работа проводится в целях предупреждения и оперативного устранения дефектов в оказании экстренной помощи и тактике, допущенных врачами и фельдшерами СМП у больных с жизнеопасными заболеваниями и оставленными дома, в ближайшие часы после выезда к ним бригады. Ежегодно на СС и НМП выявляется на всех этапах более 400 больных, требующих повторного выезда бригады СМП для уточнения диагноза и решения вопроса о госпитализации (наиболее часто с нераспознанными инфарктами миокарда, острыми «животами», ОНМК). Из них 65% нуждаются в дополнительном обследовании и лечении, причем, 30% – в госпитализации.
В результате проводимой поисковой работы в 1980-1986 гг. удалось со-кратить число случаев поздней диагностики инфаркта миокарда в 2,7 раза, при острых хирургических заболеваниях органов живота в 1,6 раза.
Источники информации – карты вызова, фишки диспетчерской, опера-тивные сводки АСУ (там, где она есть). Ответственным за проведение поисковой работы является руководитель подразделения СМП или врач, которому поручено осуществление контроля за лечебно-диагностическим процессом. В тех городах, где есть должность ответственного дежурного врача, анализ карт и оформление поисковых вызовов возлагается на него.______________________________*Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Из сб. матер. научно-практ. конф.: 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга. ГУЗО Свердл.обл., Объединение СМП, Екатеринбурга, 1991,с.27-29.; Поисковая работа на догоспитальном этапе (Методическое руководство) в соавт. с В.И.Белокриницким. Сб.: Методические материалы по оказанию экстренной медицинской помощи: Екатеринбург, ГУЗ, ССМП.- 1998, с.56-77.
Данные о работе поисково-консультативной службы станции СМП г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
Поисковая работа проводится руководителем подразделения с утра, в течение всего рабочего дня за прошедшую и текущую смены, в диспетчерской
– круглосуточно. Для рациональной организации поиска диспетчер по мере поступления карт откладывает в отдельную пачку карты с диагнозами, предназначенными для поиска по группам риска. При проведении поисковой работы необходимо обращать внимание на несоответствие диагноза, относящегося к группе риска, и тактических действий врача (фельдшера), несоответствие диагноза и клинического описания заболевания в карте вызова, дефекты в оказании экстренной помощи.
При выявлении случаев жизнеопасных заболеваний (или подозрительных в отношении угрозы жизни и инвалидизации) и оставленных дома ру-ководитель подразделения (ответственный врач) проводит беседу с врачом (фельдшером), выезжавшим на данный вызов, для уточнения диагноза; при отсутствии такой возможности принимает решение сам по одному из следующих вариантов:
1. Оформляет повторный вызов линейной бригаде (БИТ, спецбригаде соответствующего профиля при наличии таковых).
2. Оформляет и передает активный вызов в поликлинику по месту жительства больного с пометкой «Cito».
3. Для дифференциальной диагностики острых форм ИБС и кардиалгий используют автоматизированную консультативную систему Свердловского областного медицинского информационного вычислительного центра -СОМИВЦ. В зависимости от полученного заключения – решается вопрос о целесообразности повторного выезда бригады и ЭКГ обследования или передаче активного вызова в поликлинику.
Все выявленные поисковые случаи должны быть зарегистрированы в ра-бочей тетради и в дальнейшем разобраны в беседе с врачом (фельдшером) или на клинической конференции.
Перечень заболеваний и состояний, предназначенных для поисковой работы (оставлены дома)
I. Группы риска по заболеваниям:1. ИБС (все формы);2. Острый отек легких.3. Острые нарушения мозгового кровообращения.4. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (старше
45 лет).5. Нейро-циркуляторная дистония (старше 40 лет).6. Гипертонический криз (с болями в области сердца или рвотой,
неврологическими симптомами).7. Заболевания органов брюшной полости, подозрительные на
острые хирургические заболевания живота (острый гастрит, копростаз, кишечная колика).
8. Дети до одного года, а также с острыми болями в животе до 3 лет.9. Пневмония.10. Другие диагнозы, под которым могут скрываться жизнеопасные
состояния (преходящие нарушения сознания, аллергическая реакция, судо-
рожные синдромы, впервые возникшие приступы и припадки, суицидальные попытки, травмы, другие несчастные случаи).
11. Группы риска по врачам:1. Молодые специалисты.2. Совместители (индивидуально).3. Постоянные врачи (выборочно).Примечание 1. За почти 30-летний срок существования метод поисковой
работы получил признание и был принят на «вооружение» станциями СМП и др. городов Свердловской области и за ее пределами - как один из приори-тетных в улучшении качества лечебной работы на ССМП (проф.М.В.Гринев, Санкт-Петербургский НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, 2000; В.В.Васильев, ССМП г.Новоуральск, 1998), В. П. Попов (ЦМК, Екатеринбург, 2001).
Примечание 2. В последнее время поисково-консультативная работа получила у нас новый импульс для дальнейшего развития на новой основе – в связи с расширившимися техническими возможностями – как компьютеризации диспетчерской, так и оснащением части выездных бригад (особенно фельдшерских) современными телепередатчиками, передающими ЭКГ больного с места вызова. Это обусловлено увеличением количества вызовов фельдшеров (из-за нехватки врачей) на врачебные вызовы и учащением диагностических и лечебно-тактических ошибок при распознавании жизне-опасных заболеваний, в первую очередь острых форм ИБС. По инициативе главного врача МУ «ССМП» М.А.Кириченко с 2005 года в центральной диспетчерской организован «круглосуточный пост» консультативной помощи (привлечены опытные врачи спецбригад), где осуществляются прием, оценка клинической и ЭКГ-информации с последующими рекомендациями для врача (фельдшера) диагностического и лечебно-тактического характера, либо принимается решение выслать специализированную бригаду непосредственно на место происшествия. Таким образом, в современных условиях реализован многолетний опыт организации поисково-консультативной работы на ССМП: в 2-х формах: заочной (дистанционный метод применен впервые у нас в 1978-1980 гг., см. раздел 1.5.) и очной (в виде непосредственного выезда врача к больному).
7.2. УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
7.2.1. ИЗ ИСТОРИИ ИНТЕРНАТУРЫ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ВРАЧ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» В Г.ЕКАТЕРИНБУРГЕ*
Интернатура для молодых специалистов – будущих врачей скорой ме-дицинской помощи была введена 1 августа 1982 года усилиями Свердловского государственного медицинского института, городского и областного отделов здравоохранения, руководства больницыскорой медицинской помощи (ГКБСМП) и станции скорой медицинской помощи (ССМП). Они и стали основными базами для получения профессии врача СМП. (Приказ ректора СГМИ проф. В. Н. Климова N279/01 от 26 июля 1982 года).
Основная тяжесть организации интернатуры легла на плечи главного врача ССМП Р. Г. Бикмухаметовой и ее заместителя по лечебной работе канд. мед. наук В. А. Фиалко.
Хотя одногодичная специализация выпускников лечебного и педиатри-ческого факультетов существовала в Советском Союзе с 1968 года, а в СГМИ - с 1970 г., опыта подготовки врачей для работы на станции СМП не было. Основанием для введения данной формы совершенствования молодых специалистов послужило учреждение специальности “врач скорой медицинской помощи” по инициативе специалистов НИИ СМП имени Н. В. Склифосовского, г. Москва в 1976 году (Приказ МЗ СССР N40, 1976).
Во “Временном Положении об интернатуре по скорой медицинской по-мощи указывалось:...«новая форма подготовки молодых специалистов заключается в том, что выпускники лечебного факультета медицинского института, окончившие субординатуру, проходят одногодичную специали-зацию на базе городских (областных, республиканских, районных больниц) и станций СМП под руководством опытных зав. отделением и врачей...».
Целью интернатуры является подготовка молодых специалистов для самостоятельной работы врачом линейной бригады СМП”.
Судя по литературным данным, г. Екатеринбург стал одним из первых крупных городов страны и первым на Урале, где была введена интернатура по скорой медицинской помощи.
Организация интернатуры на базе ССМП г. Свердловска явилась логи-ческим продолжением созданного четырьмя годами раньше по инициативе канд. мед. наук В. И. Белокриницкого и доцента С. А. Иорданиди и при участии В.А.Фиалко цикла по скорой медицинской помощи для субординаторов лечебного и педиатрического факультетов. Таким образом, образовался наиболее полный курс преподавания по специальности “скорая медицинская помощь”, клинической базой для которого явилась станция скорой медицинской помощи.______________________
*В работе использованы матер. метод. пособия автора по интернатуре (план и программа), Свердловск, 1987; статей из сб.науч. конф. (в соавт.): Ижевск, 1991, Екатеринбург 1991, 1998, 2000, 2005, 2010 г.
У истоков новой формы последипломного обучения врачей СМП стояли авторитетные ученые ведущих кафедр СГМИ (УГМА), общевузовские руководители интернатуры: профессор И. Д. Прудков, много сделавший для становления интернатуры (1982 – 1984), профессор В. П. Сакович (1984 –
1993), профессор Н. С. Давыдова (1993 – 2005). В настоящее время интернатурой руководит профессор Т. Ф. Перетолчина. Среди кураторов в период становления одногодичной специализации следует отметить ассистентов И. И. Козыреву и М. П. Груздева. Большой вклад в методологию обучения врачей-интернов и разработку тематических программ цикла СМП внес заведующий кафедрой внутренних болезней N 4 доцент С. А. Иорданиди (1991- 1995). На станции скорой медицинской помощи и на клинических базах крупных больниц города (ГКБСМП, ГКБ N 27, ГКБ N 23, ГКБ N 36, N 40 и др.) будущие врачи получали практические знания на семинарах, во время дежурств в бригадах СМП, приемных отделениях больниц под руководством опытных врачей: к. м. н. С. Л. Леонтьева, С. В. Семенова, к.м.н. В. И. Белокриницкого, А. Ю. Шапошникова, А. Л. Деменева, Т. В. Тариной, Е. Н. Спириной, Ю. А. Лазарева, Н. Д. Плишкиной, В. А. Печниковой, В. В. Клебановой, Г. Л. Ренна, О. В. Колясникова, В. А. Беллавина, к.м.н. В. А. Фиалко, В.А. Козлова. Среди преподавателей кафедр СГМИ тех лет следует отметить доцента В. Н. Пермякова, к.м.н. Я.Л. Габинского, доцента В. Ф. Антюфьева, к.м.н. М. И. Прудкова, проф. В. А. Козлова, к.м.н. Н. В. Башмакову, проф. А. В. Лирмана и других.
Спустя два года после создания интернатуры, по рекомендации обще-вузовского руководителя, профессора И. Д. Прудкова, один из авторов (В.А.Фиалко) был командирован для изучения имеющегося опыта проведения занятий в вузах г. Москвы (изучался опыт организации и проведения занятий в НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, мединституте имени Н. И. Пирогова и на “Станции скорой и неотложной помощи”). Убедившись в отсутствии методических подходов, приемлемых для использования на Свердловской станции СМП, руководители интернатуры приступили к внесению корректив. Тогда же было разработано первое методическое пособие по проведению интернатуры по специальности «врач скорой медицинской помощи», включившие план, программу, методику проведения занятий с учетом специфики догоспитального этапа (В.А.Фиалко, Свердловск, 1984).
Были изменены учебный план, программа, методология преподавания, соотношение времени циклов в стационарах и в скорой помощи. Так, вместо 4-х месяцев (из 11), отведенных на циклы СМП, и 7 месяцев на циклы в стационарах (Приказ МЗ СССР N 44 от 1982 года, Приказ ректора СГМИ N 279/01 от 1982 г, Временное Положение об интернатуре по СМП, 1982), более 50 % времени было отведено для занятий в скорой помощи.
Изменена и методика проведения занятий:- акцент был сделан не на чтение лекций, а на проведение семинарских
занятий и клинических разборов не превращая их в "микролекции", с ак-тивным вовлечением слушателей в обсуждение усвоенных знаний.
- в стационарах преимущество отдавалось дежурствам врачей-интернов в приемных отделениях, и они освобождались от написания дневников в историях болезни.
- методологически оправданным явилось выполнение кратких клинико-статистических исследований и защита дипломных работ наряду с рефератами по актуальным проблемам СМП. (ответственные – непосредственные
руководители интернов).- стимулирующим моментом для учебного процесса явилось введение по-
ощрения для врачей-интернов, успешно защитивших дипломные работы, явилось поощрение в виде освобождения от сдачи экзаменов и рекомендации для работы в БИТ-бригадах или перевод в специализированные бригады.
- для нерадивых интернов (систематически неуспевающим) применение административных санкций – вплоть до перераспределения или отчисления из интернатуры по представлению базовых руководителей СГМИ и ГУЗСО (основание – приказ МЗ СССР N 44, 1983 г., Трудовое законодательство) в течение не позже 6 месяцев с момента начала интернатуры.
- изменение учебного плана и программы, структуры циклов интернатуры СМП (на основании 9-летнего опыта и анализа работы) с введением новых циклов: взаимодействие СМП и поликлиник, новые методы диагностики на кафедре «догоспитального этапа и СМП» (доц. С. А. Иорданиди) по острым нарушениям ритма и неотложной терапии на базе 33-й городской больницы (ФУВ – доц. В. Ф. Антюфьев) и цикла эндокринологии;.
- для врачей, окончивших педиатрический факультет, при подготовке к работе в педиатрическом отделении СМП (с учетом специфики работы в скорой помощи) включались и вопросы острой патологии взрослого кон-тингента больных.
В результате заметно повысился уровень знаний, кроме того, 12 врачей-интернов стали соавторами научных статей и методических рекомендаций, опубликованных в печати.
За прошедшие 25 лет с момента организации интернатуры по СМП про-шли специализацию и получили удостоверения, а позже и сертификаты по специальности "врач скорой медицинской помощи" около 400 врачей города и области.
Изучение опыта подготовки врачей-интернов на основании анализа ан-кетного опроса – подтверждает целесообразность данной формы совершенствования знаний молодых специалистов и оправданность тех корректив, которые были внесены в учебный план и программу интернатуры.
Высокий уровень организации интернатуры Свердловской ССМП был отмечен в приказе Свердловского областного отдела здравоохранения (№ 1667-К, от 29.07.88), а опыт рекомендован для изучения и внедрения на ССМП и ЛПУ городов области. Одним из убедительных качественных показателей уровня подготовки врачей является динамика диагностических и тактических ошибок: до интернатуры – 14,0 – 16 %, после – 7,0 – 8,0 %.
В настоящее время старые традиции продолжают работники станции скорой помощи им. В. Ф. Капиноса – М. А. Кириченко – главный врач, А.В. Бушуев (зам. главного врача по лечебной работе), А. Д. Николаев, И. В. Холкин, сотрудники организованной в 2002 году кафедры токсикологии и скорой медицинской помощи (заведующий кафедрой профессор В. Г. Сенцов), доктор медицинских наук К. М. Брусин, доцент О. В. Новикова, ассистенты кафедры, кандидаты мед. наук К. В. Малкин, С. И. Богданов, В. А. Бровкин, В.И.Белокринцкий и автор настоящей работы.
Примечание: В 2009 г. вновь организованную кафедру СМП возглавила
проф. Л.А.Соколова. Помимо указанных, в учебном процессе участвуют сотрудники МУ «ССМП»: ассисенты И.В.Холкин, Е.Аникин, Ф.Д.Ваисов, Д.Ф.Хусаинова и др.
7.2.2. ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙПОДГОТОВКИ (ИНТЕРНАТУРЫ) ВРАЧЕЙ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Интернатура по скорой помощи введена в г.Свердловске в 1982 году. За 9 лет прошли специализацию более 200 выпускников СГМИ лечебного и педиатрического факультетов. Основными базовыми ЛПУ, помимо СМП, являются: городская клиническая больница скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) и еще 6 крупных больниц, где расположены центры специализированной помощи.
2. Целесообразность интернатуры по специальности не вызывает сомнений, что подтверждают результаты анализа диагностических ошибок, допускаемых врачами в начале и в конце интернатуры (соответственно 14,0-16,0% и 7,0-8,0%) и положительная оценка последипломной специализации 80,0% молодых специалистов (по данным анкетного опроса).
3. Анализ полученных результатов анкетного опроса, оценка степени значений и овладения практическими навыками, полученными в институте, – свидетельствуют о существенных пробелах в знаниях выпускников по ур-гентной патологии, тактике, клинической фармакологии, что является (по мнению 56% опрошенных), отражением несовершенства учебных программ по указанному разделу медицины.
4. Одной из причин диагностических ошибок начинающих врачей, как выяснилось, оказались навыки “Нозологического” диагностического мышления, приобретенные в период учебыв ГМИ, тогда как в условиях СМП наиболее приемлема “синдромная диагностика”. Не менее существенным дефектом организации обучения является отсутствие преемственности между субординатурой и интернатурой.
5. С учетом приведенных результатов анализа, подготовки выпускников ГМИ, опыта организации интернатуры, перестройки службы СМП и возросших требований к подготовке врачей СМП (приказы МЗ СССР №№ 1490 от 1984 г., 404 от 1988 г.) внесены изменения в учебный план и программу последипломной специализации (в соответствии со спецификой местных условий). Изменена структура циклов пропорционально увеличе-нию учебного времени (более 50%) на приобретение знаний по тактике и практическим навыкам на догоспитальном этапе – в специализированных и линейных бригадах, в стационарах – в приемных отделениях (В.А.Фиалко, И.И.Козырева, 1984).
6. Для улучшения подготовки специалистов по скорой медицинской по-мощи и преодоления, указанных недостатков необходим пересмотр «По-
В соавт. с М.П. Груздевым, В.И. Белокриницким. Сб.матер.3-й науч.-пр.конф. по вопросам еотл. мед. помощи, Ижевск,1991,с.48-49.
ложения» об интернатуре и внесение корректив в порядке прохождения последипломной специализации организационного, финансового и юриди-ческого характера:
- предоставление отделам интернатуры (с согласия областных отделов здравоохранения) права отчисления врача из интернатуры за неуспеваемость с досрочным направлением по месту назначения;
- введения дифференцированной оплаты труда врачей – в период про-хождения интернатуры – по результатам успеваемости, а по месту работы – в зависимости от наличия удостоверения об окончании интернатуры;
- необходим индивидуальный подход к направлению на специализацию по скорой медицинской помощи врачей, стремящихся приступить к работе по месту назначения, сразу после окончания института, минуя интернатуру, но с сохранением права прохождения одногодичной специализации в ближайшие 2 года;
- осуществление организационных и методических функций обучения в интернатуре (в т.ч. и курации базовых ЛПУ) – ФУВ, кафедрами догоспи-тального этапа ГМИ, ГИДУВ (там, где они есть);
- введение хозрасчетных (хоздоговорных) форм организации и оплаты труда вузовских «кураторов» и базовых руководителей интернов по согла-сованию с облздравотделом и медицинским институтом.
7.2.3. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В связи с непреходящей актуальностью совершенствования послевузов-ской профессиональной подготовки врачей, в частности, по специальности «скорая медицинская помощь» и оценкой нашего опыта (по публикациям) в этом вопросе – автор по приглашению президента ННПО СМП РФ проф. А. Л. Вёрткина – принял участие в работе соответствующей комиссии по разработке новой образовательно-кадровой модели подготовки врача СМП (10.10.2007 г.).
При изучении Проекта Государственного стандарта РФ послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образо-ванием по специальности «040119 скорая медицинская помощь» автор счел необходимым внести ряд предложений и дополнений в модель интернатуры.
I. Прежде всего, следует подчеркнуть, что главной отправной позицией при составлении данных стандартов (и затем применения) – на практике должно быть четкое представление о подготовке будущего врача СМП к выполнению клинической работы, но в специфических (внебольничных) условиях догоспитального этапа. С этих позиций и должна строится структура циклов интернатуры (избегая одностороннего превалирования стаци-онарного этапа, как в теории, так и в практике), а в методике обучения –
меньше «патогенетических сложностей» и больше внимания синдромной диагностике и практическим навыкам и алгоритмам оказания ЭМП и тактике. Поэтому – основное место пребывания врача-интерна при прохождении интернатуры в стационаре – приемное отделение, а на базе станции СМП – работа в составе выездных бригад.
II. Перечень внесенных изменений и дополнений по разделам стандартов:1) в преамбулу2) в перечень знаний и практических навыков3) в методические рекомендации по организации процесса
специализации: 2-х этапность, соотношение учебного времени в стационаре (5,5 мес.) и на базе станции СМП (5,5 мес.)
4) комментарии к методике преподавания5) в раздел учебная программа также внесены исправления и
дополнения6) приведены примеры дополнительных вариантов тематики лекций
и семинаров (из 25-летней практики организации интернатуры по СМП в г.Екатеринбурге):
- неотложные состояния в кардиологии;- интенсивная терапия и реанимация;- неотложные состояния – в неврологии и психиатрии;- в педиатрии;- принципы оказания ЭМП и тактики выездных бригад СМП при не-
отложных состояниях;- основы организации службы СМП в современных условиях (модели);- взаимодействие СМП со смежными мед. этапами.7) список рекомендованной литературы.
III. Требования к преподавательскому составу:Интернатура нуждается в преподавателях самой высокой квалификации.- На уровне кафедральных работников – профессора, доценты, ассис-
тенты (к.м.н.);- На уровне ЛПУ: заведующие отделениями, опытные врачи, имеющие
высшую аттестационную категорию;- На уровне крупных станций СМП: заведующие подстанциями, специ-
ализированными бригадами – опытные врачи, имеющие высшую аттеста-ционную категорию.
IV.«Скорая медицинская помощь» – как раздел ургентной медицины(а крупные станции СМП – как база) – может являться основанием дляпрофессиональной переподготовки врачей, которые в своей работе стал-киваются с ургентной патологией: прежде всего – участковые терапевты,врачи общей практики, врачи, работающие в приемных отделениях тера-певтических и хирургических стационаров, в т.ч. педиатры.
V.Профессиональную переподготовку врачей СМП целесообразно ор-ганизовывать на основании базовых специальностей: терапии, хирургии (стравматологией), неврологии, с включением коротких циклов по акушерству и
гинекологии, токсикологии и реаниматологии (а для врачей-педиатров по неонатологии) в рамках факультетов последипломного образования или на базе кафедр СМП.
VI. Есть «огрехи» и в терминологии.- А. Особенно это касается толкования терминов «скорая» и
«неотложная» помощь. В соответствии со словарем МЗ РФ и СР 2007 г.: для станций СМП и врачебной специальности – наиболее правильным является термин – «скорая мед. помощь», тогда как «неотложная помощь» – относится к поликлинической службе (устаревшее название пунктов помощи на дому), а в клиническом отношении – к острым заболеваниям не жизнеопасного характера.
- Б. В методологическом аспекте во избежание тавтологии целесообразно внести ясность в дефиниции таких категорий, как «знание», «умение», «на-вык» – для обозначения оценки профессионального уровня обучаемого в усвоении и осуществлении лечебно-диагностических и тактических мероприятий.
7.2.4. ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДАК ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
В СОЧЕТАНИИ С НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТОЙПРИ ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ СМП
В представленных материалах обобщен многолетний опыт комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса (в сочетании с научно-практической работой) при подготовке специалистов СМП.
Важное место в работе организаторов и преподавателей, направленной на формирование и повышение профессионального уровня врачей и фельдшеров, и качества оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП) больным и пострадавшим, занимают следующие разделы:
1. Учебно-образовательный процесс в различных формах: додипломная и последипломная подготовка врачей (в сочетании с производственной практикой, «помощник врача СМП» для студентов 5 курса УГМА) и фельдшеров;
1. Научно-практическая работа врачей;2. Активное взаимодействие МУ «ССМП» и обмен опытом с
научно-клиническими учреждениями, как регионального уровня, так и с
В соавт. С В.Г.Сенцовым, А.В.Бушуевым. В.И.Белокриницким, А.Н.Дмитриевым. Опубл.в Сб. научных работ Рег.науч.конф., посвящ.45-летию организации спец.службы СМП г.Екатеринбурга: «Специализированная СМП. Опыт. Современные тенденции развития», 20 окт.2005 г., .Екатеринбург, 2005,с.23-25.
ведущими научными центрами СМП г. Москвы (НИИСМП им. Н.В.Склифосовского) и Санкт-Петербурга (НИИСМП им. И.И.Джанелидзе, кафедра неотложной помощи СПб МАПО).
Учебно-образовательный процесс.Исторически – система этого процесса начала закладываться более 40 лет
назад (1960 г.) поэтапно:- вначале – совершенствование знаний и подготовка врачей и фельдшеров
для работы в спецбригадах на базе этих специализированных бригад,объединенных в специализированный тромбоэмболический центр (научный руководитель проф. Б.П.Кушелевский, зав. ТЭЦ к.м.н. В.А.Фиалко, 1960 – 1969 гг., к.м.н. В.И.Белокриницкий, 1970-1988 гг.);
- организация впервые в стране по инициативе к.м.н. В.И.Белокриницкого(зав. спецотделением СМП) и при участии к.м.н. В.А.Фиалко цикла по СМП для субординаторов Государственного медицинского института (куратор доц. С.А.Иорданиди, 1978-1995 гг.). Восстановление цикла – в 2003 г. (научный руководитель проф. В.Г.Сенцов, УГМА). Преподаватели – опытные врачи спецбригад и ассистенты кафедры токсикологии и СМП.Указанный цикл удачно сочетается с производственной практикой «помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи» для студентов 5курса (руководитель А.Н.Дмитриев УГМА);
- организация в 1982 г. (впервые на Урале) интернатуры по СМП на базе ССМП для подготовки врачей по специальности – «врач скорой помощи» (определенной приказом МЗ СССР в 1976 г.) – (научные руководители профессора: И.Д.Прудков, В.П.Сакович, Н.С.Давыдова УГМА);
- преподаватели – опытные врачи ССМП, и ассистенты кафедры токси-кологии и СМП;
- организация кафедры токсикологии и СМП (зав. проф. В.Г.Сенцов, 2002-2009 г.г.).
- организация новой кафедры Скорой медицинской помощи ФПК и ПП (зав. проф. Л.А. Соколова, 2009 г.).
Таким образом, в настоящее время МУ «ССМП» является фактически одновременно клинической базой и методическим центром подготовки врачей и фельдшеров для работы на СМП и повышения квалификации данных специалистов.
Учебно-образовательный процесс организован на современном уровне, осуществляется на основе принципа преемственности и включает:
а) додипломную подготовку будущих врачей на цикле по СМП для студентов V курса с закреплением знаний на летней практике в качестве помощника врача СМП.
б) последипломную подготовку в виде интернатуры и периодическогонаправления специалистов СМП на курсы повышения квалификации сприсвоением аттестационной категории на кафедре и СМП (врачи) и медицинском колледже (фельдшера).
Научно-практическая работа (НПР) врачей СМП осуществляется с мо-мента организации специализированных бригад (1960 г.), т.е. более 50 лет.
Целью НПР является анализ и обобщение собственного опыта оказания СМП и передового опыта станций других городов РФ и стран ближнего и дальнего зарубежья, а также внедрение в практику эффективных методов экстренной диагностики, лечения и тактики.
Активное взаимодействие МУ «ССМП» и обмен опытом с научно-кли-ническими учреждениями (кафедрами УГМА, НПЦ, НИИСМП) издавна является плодотворным. Эти связи имеют двусторонний характер и осу-ществляются на уровне руководителей ведущих кафедр УГМА, начиная с профессоров: Б.П.Кушелевского, Д.Г.Шефера, И.М.Хейнонена (в 60-е-70 годы XX-века), затем С.С.Бараца, А.П.Боярского, Е.Н.Крупина, доцента В.Н.Пермякова. И в настоящее время традиции продолжены: профессорами А.Н.Андреевым, В.Ф.Антюфьевым, А.Б.Блохиным, В.П.Дитятевым, Н.Л.Кузнецовой, В.А.Козловым, Е.Д.Рожденственской, И.В.Лещенко, В.Г.Сенцовым, В.В.Фоминым, С.А.Царьковой, Н.В.Ножкиной, М.В.Архиповым.
За полувековой период в НПР приняли участие более 50 врачей (из них – 12 интернов), опубликовано около 500 научных трудов, в том числе 8 монографий (6 – в соавторстве), 1 терминологический словарь по СМП, более 40 учебно–методических пособий. Врачами МУ «ССМП» защищено 12 кандидатских диссертаций. В научных трудах врачей СМП и сотрудников кафедр УГМА зафиксированы приоритетные технологии по организации и оказанию ЭМП. Всего разработано и внедрено в практику СМП г. Екатеринбурга и станций других городов страны более 60 новых методов оказания ЭМП. Из них более 30 медицинских технологий разработаны на СМП г. Екатеринбурга впервые в стране.
Приоритетные формы и методы оказания эффективной ЭМП МУ «ССМП» г. Екатеринбурга:
1. Создание наиболее эффективной 2-х этапной системы специализированной экстренной помощи на базе ранее разработанных и современных технологических моделей, повышающих качество ЭМП при: остром инфаркте миокарда, мозговом инсульте, комах различного генеза, травмах и отравлениях, бронхиальной астме, вирусном крупе у детей.
2. Среди них следует особо выделить решение таких проблем как:- ранняя тромболитическая терапия больных инфарктом миокарда и
ишемическим инсультом на ДГЭ (впервые в стране, 1963);- разработка методов эффективного лечения острого отека легких (впер-
вые в стране, 1963);- разработка критериев ранней диагностики «предынфарктного состо-
яния» и предупреждения развития инфаркта миокарда на ДГЭ (1966); острых нарушений ритма, в том числе с помощью метода дистанционной передачи ЭКГ по телефону бригадами СМП в дистанционно – консультативный центр городской больницы СМП (1977);
- разработка и научное обоснование лечебно-тактических алгоритмов при острых отравлениях на догоспитальном этапе (1967-1999 гг.);
- разработка и научное обоснование универсальных диагностических и тактических алгоритмов при неотложных заболеваниях и травмах (впервые в
стране, 1991);- создание службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС) на базе
неврологических бригад МУ «ССМП», обеспечивающей экстренной специ-ализированной помощью больных в коме (впервые в стране, 1996);
- концепция 3х уровневой модели организации СМП (2000).Приоритетность указанных медицинских технологий подтверждена в рецен-зиях и отзывах специалистов ведущих центров: НИИСМП им. Н. В. Склифосовского (г. Москва), Станция скорой и неотложной медицинской по-мощи (г. Москва), НИИСМП им. И.И.Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), каф. неотложной помощи СПбМАПО (г. Санкт-Петербург). О практической ценности и эффективности методов оказания СМП, разработанных авторами Екатеринбургской СМП, свидетельствует и т.н. «индекс цитируемости» (ссылки на опубликованные работы, содержащиеся в различных медицинских статьях и изданиях), который включает более 80 ссылок (43 %).
Приведенные данные в сопоставлении с качественными показателями работы СМП в г. Екатеринбурге – дают основание считать оправданным комплексный подход к организации учебно-образовательного процесса при подготовке специалистов службы СМП догоспитального этапа.
РАЗДЕЛ VIII. ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ (1). КРАТКИЙ СЛОВАРЬ НЕКОТОРЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ,
ПРЕДЛОЖЕННЫХ АВТОРОМ *
№п/п
Термин Его толкование Год
1 Анамнез приступа(anamnesis accssus)
1. В отличие от традиционной схемы сбора “нозологического” анамнеза - расспрос, выяснение, прежде всего, сведений у больного о развитии ближайшего, остроприступного периода болезни (в сравнении с предыдущими приступами при их наличии). АПобычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом (прежде всего с ведущими жалобами). Термин и метод применяются на ССМП Екатеринбурга с 1963 г. (последующие разработки с В.И.Белокриницким – 1998 г.)
1963, 1991(лат.)
2 Тактика - формули-ровка применительно к условиям СМП
* Разделение понятиятактики на:- «общую» (tactice communa) - и «частную»
2. Тактика (греч. taktike) - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизненных осложнений и других критических ситуаций (т.е. носить превентивный характер), 1991 г.
1991-1996
3 Организация тактикивыездных бригад (ОТВБ). Разделение тактики на “общую” (общеорганизацион-ную tactice communa) и “частную” (версия “тактической доктрины)
3. Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы как общего, так и частого характера. Поэтому правомерно всю тактику подразделить на “общую” и “частную” (также, например, как делится хирургия). Частная тактика разрабатывается и строится на основе общетактических принципов, но применительно к конкретным заболеваниям и состояниям (инфаркту миокарда, “острому животу”, травматическим повреждениям, с явлениями шока или без него и т.д.). Вопросы частной тактики на догоспитальном этапе разработаны и освещены в литературе лучше, чем общетактические. Основополагающие тактические принципы, имеющие универсальный характер.
1991
4 Тактическая ошибка(определение понятия)
4. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в “Стандартах СМП”. Иначе говоря, тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект - отклонение от “Стандартов” по соответствующему разделу оказания экстренной помощи.
5. Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти! (1979, 1991, 1996)
1979, 1991,1996
6. Нецелесообразность транспортировки
6. Разновидность не транспортабельности. Понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания. Прежде всего, в связи с проблемами прогностического характера (за исключением уличных случаев и с учетом проблем юридического и деонтологического плана). Решение о целесообразности транспортировки принимается в соответствии с тактическим алгоритмом безопасной транспортировки (сформулирована в 1992 г.)
7. Тактическая 7. Термин предложен автором в связи с тем, что в условиях СМП
медицина (при наличии тройного дефицита: времени, клинической информации и ресурсов) тактика приобретает первостепенное значение перед точной диагностикой, а в ряде случаев опережая и лечебные мероприятия (значительно чаще, чем в условиях стационара). 1996
8. Доминантный синдром (от лат.dominans - господствующий, главенствующий) (ДС)
8. Взгляд на первичность (первостепенность) опыта и положения превосходства госпитального этапа и вторичность
(второстепенность) возможностей и положения догоспитального этапа.
2002
9. “Туалетный синдром”
(термин)
9. Одно из проявлений гиповолемического синдрома вплоть до синкопального состояния, связанного с возникновением обморочного состояния в туалете при натуживании или быстром вставании со стульчака (авт.)
1996
_____________________* Из работ автора: «Показатели и формы работы станции скорой медицинской помощи. Терминологический словарь. Екатеринбург: Из-во УРГУ, 2003; Словарь терминов службы СМП (догоспитальный этап). Из-ние 2-е перераб., Екатеринбург, 2005, 25с. То же – издание МЗ и СР РФ, Москва, 2006.
ПРИЛОЖЕНИЕ (2).ПЕРЕЧЕНЬ ОРИГИНАЛЬНЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ЭМП, РАЗРАБОТАННЫЕ АВТОРОМ И ВНЕДРЕННЫХ В
ПРАКТИКУ СМП
№ п/п
Название метода Содержание и назначение Год Ссылка из литературного источника
1. Триединый принцип (термин и метод осуществления лечебно- диагностического процесса).
1 .'Триединый принцип" (ТП) по нашей терминологии или "трехкомпонентный подход" по другим авторам [R.Riegelman], 1991 в осуществлении ЛДП -является совокупностью: эвристических, клинико-тактических приемов (выработанных на основе практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и "принципа экономии" (- "не умножайте сущностей без необходимости" – В.Оккама) ТП нашел у нас практическое применение не только лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок. Судя по всему, концепция "ТП" имеет универсаль-ный характер. 1991
Л.А.Лещинский (предисл.к кн.автора«Проблемы тактики на ДГЭ»,1996М.В.Гринев, НИИ СМП им.И.И.Джане-лизде(рецензия на кн.автора «Проблемы тактики на ДГЭ, 1996 г.)
2 Концепция распознавания неотложных со-матических заболева-ний и травмати-ческой болезни" в (острой) стадии (термин и метод)
2. Данная концепция определяет наиболее рациональные подходы к диагностике неотложных заболеваний, включающие: 1) примат синдромного подхода; 2) изменение методики и алгоритма сбора клин.информации (анамнез приступа); 3) знание и учет особенностей клинического течения I стадии заболеваний (олигосимптоматики и др.)
1996
В.П.Дитятев, А.Л.Верткин (рецензия к кн.автора «Тактическая медицина», Екатеринбург, 2008 г.)
3 Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений на догоспитальном этапе (термин и методические подходы)
3. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений является формой информационной поддержки решений врача (фельдшера). Направлены на улучшение качества ЛДП, особенно в условиях тройного дефицита: времени, информации и ресурсов.УАПР включают: ОТВБ, концепции и принципы, указанные выше (триединый принцип, конц. распознаваний неотложных заболеваний), а также "рабочую класси-фикацию факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок"
1991
Там же
4 Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
4. Классификация содержит 10 факторов, обладающих провоцирующим влиянием (индекс степени влияния) на возникновение диагностических и лечебно-тактических ошибок медперсонала СМ П. Факторы имеют субъективный и объективный характер, подразделяются на 2 группы: 1)Ф. неизбежно приводящие к возникновению ошибок; 2) Ф., предрасполагающие. Классификация открывает возможности прогнозирования и предупреждения ошибок (1991). Мб. использована как каждым врачом во избежание (уменьшения) дефектов, так и организаторами СМП в экспертных целях.
1991
Л.А.Лещинский (предисл.к кн.автора«Проблемы тактики на ДГЭ»,1996 г.Е.В.Ершова, А.Н.Осипов: ж.Скорая мед.помощь, т.2.№ 3, 2001 г.
4А Та же классификация, т.н. “адаптирован-ный вариант”
4А. Данный вариант учитывает наличие оправдывающих обстоятельств возникновения медицинских ошибок.
1998 _____»____
5 Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний и парасинкопальных состояний (терм.автора)
А.Н.Андреев Синкоп.сост. в кард.практике. Сб.мат.,Екате-ринбург, 2000 г.
6 Поисково-консульта-
тивная работа (сокр. поисковая
работа) ПКР (ПР). Термин и метод.
6. Оперативное выявление и устранение дефектов в оказании экстренной медицинской помощи больным с жизнеопасными состояниями, оставленными бригадами СМП дома по разным причинам. Метод, предложенный на СМП г.Екатеринбурга, направлен на сокращение случаев в поздней диагностики и госпитализации при указанных состояниях.
1980
М.В.Гринев, НИИ СМП им.И.И.Джане-лизде(рец. к кн.автора «Проблемы тактики на ДГЭ, 1996 г.)
7 Коэффициент неадекватности объема помощи
(в %)
Суммарное кол-во дефектов объема помощи х 100КНОП= ___________________= % к общему числу карт (случаев), взятых для анализа (без перевозок и безрезультатных вызовов)
1981
Метод одобрен в НИИ СМП им.Н.В.Склифосовского, М., 1985 г.
8 Коэффициент неадекватности экстреннойпомощи. Термин и метод
Суммарное кол-во дефектов (неэффективности) экстренной помощи х 100КНЭП= ____________________________=
% к общему числу карт, взятых для анализаВычисление КНОП и КНЭП, выраженные в % , позволяет объективизировать (соответственно) количественную и качественную оценку уровня оказания помощи на каждой подстанции (спецотделении) и в масштабах всей службы СМП, а также облегчает сопоставимость результатов экспертизы между собой.
1981,1988
Метод одобрен там же
9 Модели организации СМП в РФ:СБ - специал. бригадаВВБ – врачебная выездная бригада ФВБ – фельдшерская выездная бригада
9. 3-х вариантная структура организации системы СМП: (предложенная автором в соавт. с И.Б.Улыбиным, и рекомендованная МЗРФ для реализации, Р.А.Хальфин, 2002) применительно к условиям работы СМП: 1) фельдшерская, 2) врачебная, 3) смешанная (врачебная БА + спец.бр. + фельдш.выездная бригада). Из 3-х вариантов моделей наиболее оптимальными в настоящее время являются: фельдш. (1 уровневая) и смешанная (3-х уровневая) модель.
1999,2003, 2005
На II Всеросс.съезде врачей СМП 31.10.07 зам.минЗОРФ Р.А.Хальфин официально представил 3-х уровневую модель организ.СМП в России
10 Критерии выбора модели СМП
10. Обстоятельства, требующие учета при выборе модели организации СМП в конкретном случае:
1) место расположения, кол.жителей (город, мегаполис, сельскохоз. р-он); 3) объем выполняемой работы (обращаемость населения на СМП); 3) уровень организации З.О. данного р-на
1999
Рук-во на СМП МЗ РФ (под ред.чл.корр.РАМН С.Ф.Багненко, проф.Вёрткина,проф.М.Ш.Хубу-тия,»ГЭОТАР-Медиа»,2007,483 с.
11 Поэтапный принципвыявления, экспертной оценки и устранения дефектов и их причин в ЛДП (термин и метод)
11. Поэтапный принцип проведения экспертной работы вытекает из особенностей орг. структуры станции СМП, определяю-щей этапность в построении ЛДП. Воплощением ПП является и система оргметодмероприятий выявления, разбора и экспертной оценки мед. ошибок в лечебно-диагн. работе ВБ (равно как и др. этапов и служб, обеспечивающих их работу) с использованием информационного банка данных АСУ ( в соавт. с А.В.Бушуевым, И.Б.Улыбиным)
1991,1996,1998
См.п.12
12 Экспертные моделиустановления факта мед.ошибки, ее вида и степени и степени тяжести (термин, методика)
12. В целях совершенствования экспертного процесса
для врачей-экспертов разработаны и экспертные модели (ЭМ), классификаторы ошибок по характеру и виду:
ЭМ-4 - экспертная оценка качества экстренной помощи (объема и эффективности). Экспертная модель и организационный уровень экспертизы определяются видом и характером дефекта (в соавт. с А.В.Бушуевым, И.Б.Улыбиным)
1998
Л.А.Лещинский (предисл.к кн.автора«Проблемы тактики на ДГЭ»,1996;А.Б.Блохин (рец-я на кн.автора
«Тактич.медицина»,Е, 2008)В.В.ЖелнинОпыт работы эксперт.медсовета, 2000
13 Экспертный портрет врача (фельдшера) за период работы
13. Для объективной оценки профессионального уровня врача (фельдшера)
2009 Публикация в ж.Врач СМП, М., 1/2010, с.29-36
14 Интратрахеальноевведение спирта путем пункции (метод)
14. Применяется при обильном выделении пены изо рта у больного с острым отеком легких. Вводится этиловый спирт 96% 3-5-10 мл внутритрахеально (путем прокола передней стенки трахеи) для восстановления проходимости дыхательных путей (способ разработан в 1963 г. обоснован и опубликован в 1964 г. и в канд. дисс., 1968), в дальнейшем с соавт.
15 Ранний и поздний лейкоцитарно-эозинофильные изменения («перекресты») в периферической крови больных с предынфарктными состояниями (термин и метод)
15. Диагностический тест основан на выявленных автором (впервые) изменениях в периферической крови больных с предынфарктными состояниями (ПС) в виде умеренного лейкоцитоза (без нейтрофиланого сдвига) и эозинопении между 2 и 3 часами заболевания и обратной динамикой через 3-4 дня. Позволяет отдифференцировать ПС от обычной стенокардии и развившегося инфаркта миокарда (в соавт.с Р.Г.Бикмухаметовой)
16 Косонаправленный кверху от изолиний интервал S-T (с несмещенной т.j): “Смещение без смещения”(терминология и диагн. тест)
16. Один из ранних диагностических признаков ишемии миокарда (впервые описан автором в канд.дисс. 1967-1968 гг.) и подтвержден в соавт. с В.И.Белокриницким. 1967
17 Внутривенное применение пентамина при отеке легких и гипертонических кризах(методика)
17. Разработка методики в/в медленного введения под непрерывным контролем АД, индивидуальное дозирование с учетом чувствительности к препарату и его последействия (впервые в стране на ДГЭ, в соавт.)
18. Разработка методики болюсного введения препарата: внутривенно (в соавт.) и
1963-1965
Г.В.Андреенко, Фибринолиз.,М, 1967, А.А. Липченко, 2008, 2011 гг.
артериальных тромбозах и эмболиях
внутриартериально (без соавт.) впервые на ДГЭ.
19 Применение гепаринапри ОКН с учетом не только антикоагулян-тного, но и его обезболивающего действия (методика)
19. Изучение и разработка методики применения препарата (в соавт.)
1973 Ю.М.Янкин с соавт., ДГЭ О.инфаркт миокарда, Томск, 1992
20 Комплексная патогенетическая терапия отёка легких в условиях СМП
20. Схема купирования острого отёка легких (разработка впервые в стране) с учетом ведущих механизмов развития (гемодинам.расстройства, повыш.пронимаемость легочной мембраны, гипоксии, нервно-псих.фактор). Материалы.оказания СМП при гип.кризах, ОКН, серд.недостат. и тромбоэмболиях арт.конечностей (канд.дисс.автора, Свердовск)
РАЗДЕЛ IX.СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
И ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Агафонова О. В., Фиалко В. А. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача скорой медицинской помощи/Ж. «Скорая мед.
помощь» 2002. – № 3. – С. 46–47.2. Андреев А. Н., Белокриницкий В. И., Дитятев В. П. Гипертензивные кризы.
– Екатеринбург, 2007. – 239 с.3. Андреев А. Н., Цвиренко С. В.,Сенцов В. Г., Белокриницкий В. И., Фиалко В.
А. Первые итоги возрождения цикла// Сб. матер. научн-практ. конф. Новые технологии в службе СМП. - Челябинск, 2004. - С. 221-225.
4. Альперович И. С, Вареник А. И., Скорнякова З. С. Скорая медицинская помощь при травматическом шоке и терминальных состояниях. –Л., 1961.
5. Апанасенко В. Г., Максимов В. А., Нагнибеда А. Н. и др. Руководство для врачей неотложной помощи. – СПб.: «Дельфа», 1994.
6. Архипов В. В., Багненко С. Ф., Бойков А. П., Мирошниченко А. Г., Михайлович В. А., Ханин А. З. Скорая медицинская помощь: Основные понятия и определения//«Скорая медицинская помощь». 2002. – Т. 3.-№ 4. – С. 4–8.
7. Асманова О. С, Бойков А. А., Вёрткин А. Л., Озеров В. Ф., Стожаров В. В., Фиалко В. А., Ханин А. З. Организация и состояние службы скорой медицинской помощи в России/ Ж. Справочник фельдшера и акушерки (спец.выпуск ко II Всероссийскому съезду врачей СМП). 2007. - № 11.- С. 9–17.
8. Багненко С. Ф., Мирошниченко А. Г., Архипов В. В. Экстренная медицина как специализированный вид медицинской помощи/ Ж. «Скорая помощь». 2002. – Т. 3. – № 2. – С. 7–8.
9. Барденштейн Л.И., Брискин Б.С.,Вёрткин А.Л., Моргунов Л.Ю, Труханова И.Г., Белокриницкий В.И, Фиалко В.А. и др. Скорая помощь: рук-во для фельдшеров и медсестер. М., 2009, 522 с.
10. Белкин А. А. Коматозное состояние. Алгоритмы диагностики, тактики, лечения и реабилитации бессознательного состояния/ – Екатеринбург, 1998. – 111 с.
11. Белкин В. С. Специализированная скорая медицинская помощь больным инфарктом миокарда. – М.: Медицина, 1968.
12. Белокриницкий В. И, Фиалко В. А. 80 лет станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга (1923–2003 гг.). – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2003. – 68 с.
13. Белокриницкий В. И. Станция скорой медицинской помощи – база до- и последипломной подготовки врачей СМП//Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах/ Сб. матер. научно-практ. конф. – Екатеринбург: 2002. – С. 9–11.
14. Белокриницкий В. И. Беседы о деонтологии или с чего начинается скорая помощь. – Новоуральск, 2007. – 60 с.
15. Белокринцкий В.И.,Андреев А.Н.,Сенцов В.Г., Фиалко В. А. Значение цикла СМП в подготовке врача скорой помощи. // Врач скорой помощи.2009.№ 9. с.31-32.
16. Белокринцкий В.И. Деонтология и скорая помощь. // Сб. матер.науч.-пр.конф., посвящ. 85-летию станции скорой медицинской помощи им.В.Ф.Капиноса –Екатеринбург, 27-28 нобяря 2008 – С. 19-32.
17. Белокринцкий В.И., Ваисов Ф.Д. Проведение экспертной работы в оргметодотделе стацнии скорой медицинской помощи. //.Матер.науч.-
пр.конф., посвящ. 90-летию станции скорой медицинской помощи г.Челябинска–Челябинск, 24-25 сентября 2009 – С. 75-82.
18. Блохин А. Б., Фиалко В. А., Попов В. П., Кириченко М. А., Ползик В. Е. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в Свердловской области и в г.Екатеринбурге// Сб. научных работ организаторов и экономистов здравоохр. НПЦ УЭМ СЭП. - Екатеринбург: 2005. – С. 266.
19.Бойков А. А., Ханин А. З., Михайлов Ю. М., Налитов В. Н. Тактика, протоколы действий и др. инструкции. – СПб. 2005. – 165 с.
20.Бойков А. А., Ханин А. З. О тактике выездных бригад скорой мед.помощи. (учебное пособие для врачей и фельдшеров СМП). – СПб. 2002. – 39 с.
21.Бусыгина Л. Г., Мартынов Ю. Л., Бикмухаметова Р. Г., Фиалко В. А. Организация специализированной помощи в крупном промышленном городе// Опыт работы специализированных служб в ГКБ СМП: СБ. тез. к предстоящей годичной научн. конф. – Свердловск, 1984. – С. 7–11.
22. Бушуев А. В., Фиалко В. А. Организация научно-практического объединения СМП – как один из перспективных вариантов совершенс-твования многоэтапной экстренной специализированной помощи в крупном промышленном центре/Сб. матер. научно-практ. конф. – Екатеринбург, 2002. – С. 14–16.
23. Вахрамеев А. В. Московская скорая помощь (1919–1994)/СС и НМП г. Москвы. – М., 1994. – 80 с.
24. Вёрткин А. Л., Фиалко В. А. Вопросы организации скорой медицинской помощи в современных условиях/Ж. «Неотложная терапия». – № 1–2. 2007. – С. 26–32.
25. Вёрткин А. Л. Скорая медицинская помощь. Учебное пособие для врачей». – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. – 400 с.
26. Вёрткин А.Л., Талибов О.Б. Зарубежные модели оказания скорой медпомощи» интернет сайт СМП - Модели оказания скорой медицинской помощи, 2009.http://www.esus.ru/php/content.php/id=5711.
27. Вторушин Д.В., Никифоров С.А., Фиалко В.А .О влиянии приоритетного нац.проекта «Здоровье» на ресурсы и деятельность региональной службы СМП. Скорая мед.помощь, 2009. № 2.с 35-38.
28. Дитятев В. П., Антюфьев В. Ф., Фиалко В. А., Бушуев А. В. Ин-формационная поддержка диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе//Организационные и клинические аспекты скорой мед. помощи. – СПб.: СБ. тез. докл. науч. практ. конф., посв. 100-летию орг. СМП в С-Петербурге / МЗ РФ, комитет 3.0. СПб, Гор. СМП, НИИСМП И. И. Джанелидзе, МАПО. 1999. – С. 160–161.
29. Дмитриев А. Н., Фиалко В. А., Белокриницкий В. А., Николаев А. Д. Помощник врача скорой медицинской помощи (пособие для студ. VI курса. леч.-проф. фак. по произв. практике). – Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА. 2005. – 235 с.
30. Зайцева В. Можно ли экономить на «скорой»/«Медицинская газета». – № 41. 1999. 2 июнь.
31. Жизнь отданная людям (воспоминания о проф. Б. П. Кушелевском). –
Екатеринбург, 2001. – 205 с.32. Калинина С.Г. Отделение реанимации и интенсивной терапии клинико-
диагностического центра «Кардиология».//Ур.кардж.Екатеринбург, 1/2007с.61-66
33. Капинос В. Ф. Пути развития специализированной службы СМП в г. Свердловске//Скорая помощь при ОКН:Сб.матер.гор.конф. по вопросам экстренной спец.кард.помощи. – Свердловск: Свердл. ГЗО, ССМП, СГМИ, 1967.
34. Карпеев А. А. Состояние дел и возможные пути реформирования службы скорой медицинской помощи. Здравоохранение. 1999. – № 7. – С. 22–25.
35. Кириченко М. А., Фиалко В. А., Бушуев А. В. Две ошибки в реорганизации 2-х служб догоспитального этапа: станций СМП и поликлинической службы – «неотложной медицинской помощи». «От традиционных представлений к национальному приоритету»//Материалы II Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи. – М.: 31 октября–2 ноября 2007 г. (Приложение к ж. «Неотложная терапия». – № 3–4. 2007. – С. 25–28.
36. Кириченко М. А., Бушуев А. В., Фиалко В. А., Белокриницкий В. И.Двухэтапная система экстренной медицинской помощи в крупном промыш-ленном городе. Положительные и отрицательные тенденции развития// Сб.матер. Междунар. Форума. Неотложная медицина в мегаполисе»/Москва, 13–14 апреля 2004. – М.: 6ГЕОС, 2004. – С. 86–87.
37. Кириченко М. А., Фиалко В. А., Белокриницкий В. И.,Бушуев А. В.,Николаев А. Д., Холкин И. В. О современных тенденциях развития специализированной службы СМП на догоспитальном этапе//Сб.науч. работ рег. науч. конф. – Екатеринбург, 2005.
38.Кириченко М. А., Белокриницкий В. И., Фиалко В. А., Холкин И. В. Специализированная кардиологическая служба скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга (Особенности, достижения, приоритеты)/Уральский кардиологический журнал. – Екатеринбург, – № 1. 2007. – С. 12–17.
39.Комаров Ю. М, Короткова А. В. Тезаурус по проблеме: «Управление качеством медицинской помощи». – М.: «Медсоцэкономинформ», 1997. – 36 с.
40.Кудрявцев Ю. Н. Шило В. Ю. Пути и формы развития амбулатор-но-поликлинической помощи городскому населению в СССР. История и перспективы//Экспресс-информация – соц.гигиена и организация здра-воохранения. – М., 1989. Вып. 8. – 19с.
41. Кушелевский Б. П.,Фиалко В. А.,Хейнонен И. М. Экстренная помощь при острой коронарной и сердечной недостаточности. – Свердловск, 1970. – 158 с.
42. Липченко А. А., Фокина Е. Г., Фиалко В. А., Белокриницкий В. А., Холкин И. В., Бушуев А. В. Опыт догоспитальной тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда//Доклад на III национальном конгрессе ангиокардиологов. – М., 2008.
43.Мессель М. А. Организация работы городской станции скорой меди-цинской помощи. – Л.: Медицина. Ленингр. отд., 1968. – 276 с.
44.Михайлова Ю. М., Калининская А. А., Розенкрон В. Г. К вопросам о реформе первичной медико-социальной помощи//Здравоохранение. 2001. – № 6. С. 15–19.
45.Мыльникова Л. А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания мед.помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе/Ж. «Скорая мед.помощь». 2001. – № 2. – С. 7–10.
46. Михайлов Ю. М. Налитов В. Н. Протоколы действия для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи/ Гор. ССМП. – СПб, 1998. – 95 с.
47. Налитов В. Н. Санкт-Петербургской станции скорой помощи – 100 лет//Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Сб. тезисов докладов науч. практ. конф., посвящ. 100-летию организации СМП в Санкт-Петербурге/ – СПб., 1999. – С. 3–4.
48. Нихоношин А. И., Фурсенко Н. А. Проблемы и перспективы развития службы скорой медицинской помощи малых городов в свете проводимой модернизации здравоохранения//Материалы первого Всероссийского съезда врачей скорой медицинской помощи. 31 октября–3 ноября. Центр междунардной торговли. – М., 2005. – С. 71–73.
49. Основы организации экстренной специализированной медицинской помощи: Руководство для врачей /Под ред. чл. корр. АМН СССР проф. Комарова Б. Д., – М.: Медицина,1986. – 238 с.
50. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи (пособие для врачей). – Т. 1.(Под ред. проф. Кузнецовой Н. Л., к. м. н. Елфимова П. В.). Глава V. Экстренная медицинская помощь при травмах на догоспитальном этапе. Фиалко В. А., Бушуев А. В., Кузнецова Н. Л. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та., 2002. – 167 с.
51. Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений. (разработчик к. м. н. В.А.Фиалко). – Ека-теринбург: МЗ Свердл. обл,ТЦМК, ГУЗ г. Екатеринбурга, МУ «ССМП», УГМА, 2002. – 53 с.
52. Организация службы СМП в крупном городе в услвоиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи. Под ред.А.А.Бойкова и А.З.Ханина, СПб, 2006, 196с.
53. Осипов А.Н., Тюков Ю.А. Скорая помощь на современном этапе. Значение стандартов и экспертизы качества: Сб. науч. практ. конф.// Упр. ЗО адм. г. Челябинска, Гор. ССМП. – Челябинск, 2001.
54. Отраслевой стандарт «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические требования» (ОСТ 91500.07.001-2002, приложение к приказу МЗ РФ № 313 от 14.10.2002).
55. «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения»// Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе. Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента. – Ам-стердам, 1994.
56. Пантелеева Т. А., Бойков А. А., Ханин А. З. Основы организации скорой медицинской помощи. /Учебное пособие – СПб.: СПбМАПО, 2001.– 31 с.
57. Пономарев А. С., Бушуев А. В., Кириченко М. А. Внедрение и оценка эффективности телемедицинских диагностических технологий в работу скорой медицинской помощи и общих врачебных практик Свердловской области// Сб. науч.-практ. конф. «Роль СМП в профилактике преждев-
ременной смертности населения страны», 20–21 августа 2008 г.: МЗ и СР РФ, ФМБА, ГКБ СМП № 81. Северск, 2008. – С. 88–90.
58. Приказы и др. документы, регламентирующие работу СМП: – МЗ СССР № 1490 от 29.12.1984 г.: О мерах по дальнейшему развитию и совер-шенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению; – МЗ СССР № 404 от 20.05.1988 г.: О мерах по дальнейшему совершенствованию медицинской помощи населению; – МЗ Р Ф № 222 от 20.09.1993 г.: О мерах реализации “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”; приказ МЗ РФ от 21.06.1996 г.: «Об утверждении положений о региональных и территориальных центрах медицины катастроф»; – МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г.: О совершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации; – М., 1999; № 93 от 11.03.2003 г. «Об отраслевой программе «Скорая медицинская помощь»; № 179М от 01.11.04 г. «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»; «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. – М., 22.07.1993, № 5487; Постановление Правительства РФ «О реализации нац. проекта “Здоровье”. – М., 2006. Поправки к «Основам законодательств РФ об охране здоровья граждан» (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 № 258-ФЗ, ст. 37.1, 37.2; ст. 39).
59. Попов В. П., Трушников Ю. В., Колясников О. В., Рогожина Л. П., Цепилов Ю. В./Организация работы скорой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.//Материалы к совещанию руководителей службы скорой медицинской помощи Свердловской области. Метод. матер. для организ. врачей и средн. мед. раб. – Екатеринбург, 2002. – 96 с.
60.Попов В. П., Фиалко В. А., Казанцев В. С. Использование методов типологии в управлении системой скорой медицинской помощи Свердловской области// Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения. НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем». – Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2005. – С. 266–173.
61.Попов В. П., Фиалко В. А., Вторушин Д.В. Совершенстование управления скорой медицинской помощью в Свердловской области // Матер.науч.-пр.конф., посвященной 85-летию СМП им.В.Ф.Капиноса – Екатеринбург, 27-28 нобяря 2008.- с.36-50.
62.Современные аспекты организации и подачи экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе/ Протокол заседания дискуссионного «круглого стола»// Науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Екатеринбургской СМП/ Предс. чл.-корр. РАЕН, акад. АМП, проф. д. м. н. Сарапульцев П. А. – Екатеринбург, 1998.
63.Пучков А.С. Организация скорой медицинской помощи в г. Москве. – М., 1947.
64.Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в РФ/Под ред. Мирошниченко А. Г., Михайловича В. А. – СПб.: СПб МАПО, 2001. – 131 с.
65.Разработка организационных основ преемственности в работе уч-реждений догоспитального и госпитального этапов г.Ленинграда и Ленин-градской обл. в профилактике, диагностике и лечении травм, острых за-болеваний и неотложных состояний//Отчет о НИР, руков. темы проф.
Апанасенко В. Г., руков. клиники неотл. кард. проф. Максимов В. А. МЗ РСФСР, НИИ СМП им. Джанелидзе И. И. – Л. 1989.
66.Руководство для врачей скорой медицинской помощи/ Под ред. проф. В. А. Михайловича, А. Г. Мирошниченко. – СПб.: Невский диалект, 2001. Изд 3. (Глава 1. Организация службы СМП. А. Г. Мирошниченко; В. А. Фиалко). – 704 с.
67.Руководство по скорой медицинской помощи (с приложением на компакт-диске). Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей, фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь/Под ред. чл.-корр. РАМН С. Ф. Багненко, проф. А. Л. Верткина, проф. А. Г. Мирошниченко, проф. М. Ш. Хубутия. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Ме-диа»; 2007. – 483 с. (Глава 1. Организация и современное состояние службы скорой медицинской помощи в РФ. О.С. Асманова, В. Ф. Озеров, В. В. Стожаров, В. А. Фиалко, А. З. Ханин.)
68.Руксин В.В. Неотложная кардиология. – СПб, 2000. – 88 с.69. Сенцов В. Г., Бушуев А. В., Фиалко В. А., Белокрницкий В. И., Дмитриев А.
Н. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой при подготовке специалистов СМП//Сб. науч. работ рег. науч. конфер. – 45 лет орг. спец. службы СМП. ГУЗ, УГМА, МУ «ССМП», ЗАО «Уральские выставки», – Екатеринбург. 2005. – С. 23–25.
70. Сенцов В. Г., Богданов С. И, Ножкина Н. В. Отравления наркотиками в г.Екатеринбурге («Методика мониторинга ситуации». Выпуск 4).Свердл. рег. отделение Общероссийского общ. благотв. фонда. «Нет алкоголизму и наркотикам», Изд-во Урал. ун-та, - Екатеринбург, 2002. - 49 с.
71. Сенцов В. Г., Брусин К. М., Меледин В. Ю., Бушуев А. В. Клиника, диагностика и неотложная помощь при острых отравлениях (Учебное по-собие). – Екатеринбург, 1999.– 39 с.
72. Стандарты «Скорой медицинской помощи»//Гл. Управл. ЗО Сверд. обл.; Объединение СМП. – Свердловск,1991. (I вар.); – Екатеринбург, 1994. (II вар.); III вар. ГУЗ, МУ «ССМП», – Екатеринбург, 2003.
73. Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощина догоспитальном этапе/Под ред. проф. А. Г. Мирошниченко, проф.В. А. Михайловича. 4-е издание С-Петербургская МАПО. – СПб., 1999.-
197 с.74. Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи. М.: МЗ и СР РФ., 2006.– 127 с.75. Стародубов В.И. (зам.министра ЗО и СР РФ). Вступительное слово//
Материалы Всероссийского научного форума СМП. – М.: МЕДИ-ЭКСПО, 2006. – С. 2–3.
76. Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней и детей на этапах оказания медицинской помощи/Под ред.проф.В. В. Фомина, проф. С. А. Царьковой. – Екатеринбург: ГУЗО, МУ «ССМП», 2000.
- Сборники трудов конференций и съездов по проблемам СМП:а) 30 лет специализированной службы скорой медицинской помощи
г. Екатеринбурга: Сб. Матер. конференции станций СМП Союза/ ГУЗ
Свердл. обл., Объединение СМП. – Екатеринбург, 1991.б) Современные аспекты организации и подачи экстренной мед.помощи
на догоспит. этапе: Сб. матер. к юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Екатеринбургской ССМП /ГУЗ, УГМА, МУ «ССМП», – Екатеринбург, 1998.
в) Специализированная скорая медицинская помощь: Сб. мат. юбил.науч.-практ. конф, посвящ. 40-летию орг. спец. службы СМП г. Екатерин-бурга. МЗ Свердл. обл., ГУЗО, МУ «ССМП»; УГМА. – Екатеринбург,2000.
г) Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинскойпомощи: Сб. Тез. докладов науч. практ. конф., посвящ. 100-летию организации СМП в СПб.: МЗРФ, Комитет З. О. Адм. С-Петербурга, гор.СМП, НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, МАПО. – СПб., 1999.
е) Тезисы 3-й Всероссийской науч.-практ. конф. «Скорая помощь-2002»//Ж. «Скорая помощь» – Т. 3. – № 2. 2002.– С. 5–64.
ж) Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до-и госпитальном этапах/Сб.матер.научно-пр.конф//ГУЗ, МУ «ССМП»,
- Екатеринбург. 2002.з) Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности
здравоохранения. Сб.науч.работ организаторов и экономистов здра-воохранения/Под общ. ред. А. Б. Блохина. – Екатернибург: Изд-во АМБ, 2005.
и) «Неотложная медицина в мегаполисе»/Сб. матер. Междунар. форума, Москва, 13–14 апреля, 2004./ – М.: ГЕОС, 2004.
к) Специализированная СМП. Опыт. Современные тенденции разви-тия/Рег. науч. конф. посв. 45-летию организ. спец. службы СМП г. Ека-теринубрга/Под общ. ред. проф. В. Г. Сенцова/ ГУЗО, ГОУ ВПО УГМА РФ, МУ «ССМП». – Екатеринбург: ЗАО «Ур. выставки–2000», 2005.
л) «Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе», 5-я Всеросс. конф., посвящ. 80-летию СМП г. Екатеринбурга, 15–17 октября. – Екатеринбург: УГМА, 2003.
м) Материалы I Всеросс.съезда врачей скорой медицинской помощи, 31 октября–3 ноября. – М.: «МЕДИЭКСПО», 2005. – 122 с.
н) Материалы II Всеросс.съезда врачей скорой медицинской помощи, 31 октября–2 ноября. – М.: «МЕДИЭКСПО», 2007 (Приложение к ж. «Не-отложная терапия». – № 3–4, 2007 – 36 с.).
о) Материалы Всероссийского научного форума «скорая помощь 2006». 31 октября–3 ноября. – М.: «МЕДИЭКСПО», 2006.– 69 с.
77. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер/А.Л.Вёрткин, Л.М.Берденштейн, Б.С.Брискин, Л.Ю.Моргунов, И.СГ.Труханова, В.И.Белокриницкий, В.А.Фиалко и др.-М.:ЭКСМО, 2010.-528 с.YSBN 978-5-69934246-4/
78. Тавровский В. М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация. – Тюмень.: Изд-во СОФТ-Дизайн, 1997. – 317 с.
79. Тавровский В. М. Совершенствование функциональной и информа-ционной структур управления СМП/СО АМН. – Новокузнецк, 1983.
80. Территориальный стандарт организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области (клинико-тактические алгоритмы, приложения). МЗ Свердл. обл., ОГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Сверд. обл.», УГМА, МУ «ССМП». – Екатеринбург, 2008. – 119 с.
81. Улыбин И. Б., Кириченко М. А., Лишний И. В., Зинин В. В. Совер-шенствование процессов оперативного управления ресурсами и информацией СМП (основные итоги 6-ти летнего опыта эксплуатации системы – «Ав-томатизированная диспетчерская»)//Современные аспекты организации и подачи экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе: Сб. матер. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Екатеринбургской ССМП/ ГУЗ, УГМА, МУ «ССМП». – Екатеринбург, 1998 . – С. 34–37.
82. Улыбин И. Б. Кто же будет «рулить», врачи или фельдшера? / «Медицинская газета», – № 74, 1999. 24 сентября.
83. Улыбин И. Б., Бушуев А. В,, Фиалко В. А., Белокриницкий В. И., и др. Стандарты экстренной медицинской помощи. Опыт концептуального подхода к разработке и внедрению в практику СМП:Организация, способы контроля качества и стандарты в службе СМП/ Сб. науч.-практ. конф.//Упр. ЗО адм. г. Челябинска, Гор. «ССМП». – Челябинск, 2001 – С. 6–8.
84.Усиченко И. И. Служба скорой и неотложной медицинской помощи г. Киева и пути ее совершенствования//Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе: Тезисы докл. Респ. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию организации Киевской СС и НМП/ МЗ УССР, ГЗО, СС и НМП. – Киев, 1997. – 85 с.
85.Перетолчина Т. Ф., Сенцов В. Г., Новикова О. В. Фиалко В. А., Бело-криницкий В. И., Бушуев А.В. Учебный план и программа первичной специ-ализации (интернатуры) по специальности «скорая медицинская помощь». (Методические указания). – Екатеринбург: 2007. – 26 с. (рукопись).
86.Фиалко В. А. Шапошников А. Ю. «Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы СМП г. Свердловска» // Доклад на Пленуме научного Совета АМН СССР по проблемам скорой помощи. г. Челябинск, 28–29 мая, 1987 г.
87.Фиалко В. А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагнос-тические и тактические ошибки. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 1996, – 189 с. (3-е изд. переработанное).
88.Фиалко В. А. Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при жизнеопасных заболеваниях и травмах: Универсальные алгоритмы. Изд. 2-е, – Екатеринбург, Изд-во Урал. ун-та, 2003. – 59 с.
89.Фиалко В.А. О роли некоторых организационных форм и методов в предупреждении медицинских ошибок и повышении качества специали-зированной помощи на догоспитальном этапе // Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири. Аспекты оказания ургентной медицинской помощи: Сб. научных трудов/ МЗ РФ, МЗ Свердл. обл., ЦМК и НС. – Екатеринбург, 1999. – С. 400–405.
90.Фиалко В.А. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при травме и жизнеопасных соматических заболеваниях на догоспитальном этапе//Медицинский консультативный журнал. – Ектаринбург: Изд-во Урал.
ун-та. 2000. – Т. 1. – С. 196–218.91.Фиалко В. А., Улыбин И. Б. О путях реформирования отечественной
службы скорой медицинской помощи//Ж. «Скорая помощь». – № 3. 2000. – С. 42–50.
92.Фиалко В. А. Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной мед. помощи: Преодоление «доминантного синдрома» (к истории вопроса)// Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: сб. матер. научно-пр. конф.//ГУЗ, МУ «ССМП», – Екатеринбург, 2002. – С. 5–9.
93.Фиалко В. А., Белокриницкий В. И. Особенности развития, достижения и приоритеты специализированной СМП крупного пром. центра Ср. Урала //Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы: сб. мат. юбил. науч.-практ. конф, посвящ. 40-летию орг. спец. службы СМП г.Екатеринбурга. /МЗ Свердл. обл., ГУЗО, МУ «ССМП»; УГМА. – Екатеринбург, 2000. – С. 16–24.
94.Фиалко В. А. Показатели и формы работы станции скорой медицинской помощи. Терминологический словарь. – Екатеринбург, Изд-во Урал. ун-та, 2003. – 29 с.
95. Фиалко В. А. Словарь терминов службы СМП (догоспитальный этап). Изд. 2-е, переработанное. – Екатеринбург, ЗАО «Ур. Выставки», 2005. – 25 с. То же – Приложение к Руководству по скорой медицинской помощи. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. – 783 с. (Рек.:МЗ СР РФ для врачей и средн.мед.персонала СМП).
96. То же – издание МЗ СР РФ, 2006. – 21 с.97. Фиалко В. А. К проблеме реализации прав пациента при оказании
экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе// Сб. науч.ра-бот рег. науч.конф. 45-летию орган. спец. службы СМП г. Екатеринбурга. Опыт. Современные тенденции развития. ГУЗО, УГМА, МУ «ССМП», ЗАО «Ур. выст. – 2000», – Екатеринбург, 2005. – С. 29–32.
98. Фиалко В. А. Пути реализации прав пациента в условиях СМП/ Ж. «Врач скорой помощи». – № 7. 2006. – С. 28–30.
99. Фиалко В. А., Кириченко М. А., Бушуев А. В. Основные принципы и правила, обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (Методические рекомендации). – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2006. – 50 с.
100. Фиалко В. А., Кириченко М. А., Бушуев А. В. О современном подходе к проблеме реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе//Ж. «Врач скорой помощи.» 2008, – № 8. – С 3–7. Материал доложен на 2-м Всероссийском съезде врачей СМП: 31 октября–2 ноября 2007, Москва.
101. Фиалко В. А., Холкин И. В., Лаврова Е. Е. Острый коронарный синдром: возможности ранней диагностики, экстренная мед.помощь, тактика на до-госпитальном этапе//Скорая мед.помощь, 2003. – Т. 4. – № 3. – С. 53–54.
102. Фиалко В. А., Кириченко М. А., Бушуев А. В. Трудности и ошибки в реорганизации скорой медицинской помощи и поликлинических отделений медицинской помощи на дому//Ж. «Скорая медицинская помощь.» – № 1,
2006. – С. 20–21.103. Фиалко В. А, Вёрткин А. Л. Тактические ошибки в работе медицинского
персонала скорой медицинской помощи/Ж. «Неотложная терапия» – № 3–4, 2007. – С. 29–35.
104. Фиалко В. А., Дитятев В. П., Бушуев А. В. Комплексная система информационной поддержки решений врача (фельдшера) в условиях СМП/Ж. Врач скорой медицинской помощи. 2007. – № 5. – С. 14–15.
105. Фиалко В. А., Бушуев А. В., Улыбин И. Б. Экспертная оценка ме-дицинских ошибок на догоспитальном этапе (учебно-методическое пособие для руководителей службы СМП и смежных этапов, врачей-экспертов). УЗ Адм. г. Екатеринбурга, МУ «ССМП». – Екатеринбург, 1998 . (с коррективами – 2007 г.).
106. Фиалко В.А. Этико-деонтолоигческие аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки//Соверш.организ. и оказания ЭМП на соврем.этапе развития службы СМП. Проблемы и их раешение: Сб.матер.науч-пр.конф.посв.85-летию СМП им.В.Ф.Капиноса,Екатеринбург, Упр.здрав.адм.Екатеринбурга, МУ «ССМП»,ГОУ ВПО УГМА.-Е.2008с.306-311.
107. Фиалко В.А., Кириченко М.А., Бушуев А.В., Ваисов Ф.Д.К проблеме совершенстования взаимодействия станций (отделений) СМП и амбулаторно-поликлиинческой служб. // Матер.науч.-пр.конф., посвященной 85-летию СМП им.В.Ф.Капиноса – Екатеринбург, 27-28 нобяря 2008.- с.70-75.
108. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практ.решения проблем ургентной медицинсы догоспитального этапа (1957-2007 гг.) 1-е издание. Изд. ООО «Премиум Пресс»,2008, 276 с.
109. Филиппченко Е. М., Жилов М. С., Гуло Л. Ф., Эйдинов Я. В., Морарь Д. И. Организация и работа Центра по борьбе с тромбоэмболическими заболеваниями. – Л., 1961.
110.Фиалко В. А., Бушуев А. В., Улыбин И. Б. Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе (учебно-методическое посо-бие)/ ГУЗ, МУ «ССМП». – Екатеринбург, 1998. – 109 с.
111. Фиалко В.А. Тактика в лечебно-диагностической работе выездных бригад СМП. Учебно-методическое пособие. Управление Здравоохранение администрации г.Екатеринбурга, МУ «ССМП», ГОУ ВПО УГМА РФ Екатеринбург, 2011, 45 с.
112. Хальфин Р. А., Мыльникова Л. А. Скорая медицинская помощь в Российской Федерации: Состояние, проблемы, пути решения. Ж. «Скорая медицинская помощь». – № 3. 2002. – С. 4–8.113. Хальфин Р А., Ножкина Н. А., Боярский А. П. Проблемы развития специализированной неотложной медицинской помощи в условиях социаль-но-экономических реформ//Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность, Перспективы: сб. мат. юбил. науч.-практ. конф, посвящ. 40-летию орг. спец. службы СМП г. Екатеринбурга. МЗ /Свердл. обл., ГУЗО, МУ «ССМП»; УГМА. – Екатеринбург, 2000. – С. 35–37.114. ХальфинР.А.(ред.). Актуальные вопросы организации здравоохранения: Сб.науч.трудов.-М.:ИД «Менеджер здравоохранения»,2008.-180с.
115. Шапошников А. Ю., Кириченко М. А. Фиалко В. А. К вопросу реорганизации двух служб догоспитального этапа «скорой» и «неотложной» помощи в современных условиях // Доктор Лэндинг. – № 1–2. 1995.– С. 99–101.116. Шефер Д. Г., Шмушкевич А. С., Штуц В. Н., Капинос В. Ф. Скорая помощь при мозговом инсульте. – Л.: Медицина. Ленингр. отд., 1970.117. Элькис И. Ш. Совершенствование управления скорой и неотложной медицинской помощью в крупнейшем мегаполисе (г. Москва). Авто-реф. дисс. докт. мед. наук. – М., 1997.118. Янкин Ю. М., Плотникова Н. Д., Гольдберг Г. А. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда (диагностика, организация медицинской помощи, лечение). Томск: Изд-во Томского ун-та, 1992. – 154 с.119. Braun O., Mc Callion R., Fasackerley S. Characteristics of midsized urban ems systems // Ann. of Emerg, Меdo. 1990. 19.5, 536–546.120. Giroud M. Emergency Medical assistance conv// Med. 1987. 6. 6.
P. 369–371.121. Delamoth T., Swan N., Dorozinsky A., Riz M. Emergency services
elsewhere // Brit. Med. J. 1990. 300. 6720. – P. 285–287.122. Hedgers J. R. Emergency Medicine // Jama. 1990. 263. 19. P. 2637–2639.123. Nittinger. Das Rendezvous-Sistemals regionales System arzlicher Notfall-
versorgung. Munch. Med Wschr; 1982, 124. – № 48. – 1079-1082.124. Тегminilogy for WHO Conference on European health Care Reform, WHO,
EBR - Copengagen, 1996.125. Riegelman R. K. Minimizing Medical Mistakes, The Art of Medical Decision
1. Рецензия на 1-е издание – 2008 г. директора «НПЦ Уралмедсоцэкономпроблем», д.м.н. профессора А.Б. Блохина:
Владимир Алексеевич Фиалко свою врачебную деятельность посвятил служению скорой медицинской помощи, где формировался как вдумчивый врач, ученый, исследователь и организатор скорой медицинской помощи. В обращении принято говорить «врач божьей милостью», так это можно в превосходной степени сказать и о В.А.Фиалко.
Монография В.А.Фиалко объемна по информации и содержит истори-ческие, клинико-диагностические, организационные и другие медико-тех-нологические аспекты деятельности службы скорой медицинской помощи. Несомненный интерес представляет поисковая информация, её анализ, эк-спертная оценка, возможность внедрения в деятельность врачебных бригад. Автор стоял у истоков и был организатором создания первых специализи-рованных бригад, внедрения информационных технологий в деятельность Свердловской станции скорой медицинской помощи. Повышение качества медицинской помощи на догоспитальном этапе - одно из основных направ-лений, представленных в монографии. Прогнозирование, классификация факторов, предрасполагающих к возникновению диагностических и так-тических ошибок, можно оценить как впервые созданные технологические алгоритмы тактики линейных бригад.
Монография в теоретическом и практическом аспекте, несомненно, будет востребована организаторами и специалистами служб скорой медицинской помощи и клиницистами.
27 октября, 2008 г., г. Екатеринбург
2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ, д.м.н., профессора А.Л. Верткина:
В рецензируемой монографии обобщен многолетний опыт автора в деле изучения и решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа, являющиеся всегда первостепенными в здравоохранении, а в современных условиях преобразования службы СМП РФ – остро актуальными. Данный раздел медицины экстремальных состояний до сих пор недостаточно изучен. Ему уделяется значительно меньше внимания, чем стационарному этапу экстренной медицинской помощи со стороны клиницистов и специалистов стационарных центров ЭМП (в том числе и ведущих), как в организационном, так и научно-клиническом аспектах. Все это привело к тому, что понятие «Скорая медицинская помощь» - до сих пор недостаточно четко определено и как раздел – для изучения и научных исследований, и как предмет, дисциплина – для преподавания в ВУЗах и средних медицинских учреждениях.
Актуальность книги, и можно сказать, ее уникальность, освещающей проблемы тактической медицины на основе 85-летнего опыта МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» г. Екатеринбурга и 50-летнего врачебного и организаторского опыта автора, состоит в том, что она содержит научно обоснованные данные (многие из них впервые опубликованные в РФ), проверенные на практике, не оставляющие сомнений не только в возможности осуществления, но и высокой эффективности клинической работы врача при оказании экстренной медицинской помощи во внебольничных условиях.
Из наиболее значимых авторских версий следует отметить следующее:- сформулировано впервые понятие и содержание тактики бригад СМП
(при этом выделены наиболее актуальные задачи как лечебного, так и организационного характера);
- критерии нетранспортабельности и правила (условия) безопаснойтранспортировки больных с жизнеопасными состояниями;
- разработана «Рабочая классификация факторов, способствующих воз-никновению диагностических и тактических ошибок» врачей и фельдшеров СМП и меры их профилактики;
- универсальные алгоритмы принятия медицинских решений на ДГЭ;- концепция распознавания неотложных заболеваний в 1 (острой) стадии;- методология экспертной оценки медицинских ошибок на ДГЭ;- этико - деонтологические и правовые аспекты в работе медперсонала
СМП;- базовые принципы и направления деятельности службы СМП в совре-
менных условиях (в т.ч. 3-х уровневая система организации СМП РФ);- «Словарь терминов СМП (догоспитальный этап)» и др. разработки,
воплотившие идеи автора.В известной степени данные материалы, представляющие уникальный
информационный массив, восполняют существующие пробелы в ургентной
медицине догоспитального этапа. Это обстоятельство делает более понятным термин, характеризующий особенности и специфику скорой медицинской помощи – «тактическая медицина», и оправдывает объем издания.
Убедительным подтверждением сказанного является и тот факт, что авторские разработки версий для решения основополагающих проблем реформирования службы СМП нашли отражение в 2-х руководствах по СМП (Санкт - Петербург, 2001,2004, Москва, 2007), утвержденных МЗ и СР РФ, а т.н. «индекс» цитирования его работ составляет 43-45 %.
В книге отражены и исторические корни современных проблем и тенден-ций СМП, достижения и приоритеты МУ «ССМП» г. Екатеринбурга.
Материалы книги, содержащие 280 страниц компьютерного текста, рас-пределены по 8 тематическим разделам. Книга носит энциклопедический характер и может служить учебно-методическим и справочным пособием для врачей, фельдшеров СМП и смежных медицинских этапов, слушателей и преподавателей курсов по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов мед. ВУЗов и средних учебных медицинских учреждений, а также для врачей-экспертов ЛПУ и страховых компаний.
Нельзя не отметить, что автор отнесся с должным пиететом к своим учителям, коллегам, с которыми его свела судьба и книги, что отражено во введении.
В заключении необходимо высказать некоторые замечания.Учитывая значительный объем книги (280 с.), можно было бы сократить
некоторые подробности и повторы в материалах, без ущерба для содержания, особенно в 1 разделе. И далее: необходимые авторские ссылки (под текстом разделов) – целесообразно пронумеровать согласно литературному списку.
Желательно более тщательное редактирование текста с уточнением не-которых спорных терминов и устранением других стилистических погреш-ностей.
Однако названные замечания не уменьшают значимости данной работы, которая может быть рекомендована к изданию.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ МОНОГРАФИЙ И МЕТОДИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ АВТОРА
13 октября, 2008 г., г. Москва
1. Фиалко В.А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки. Екатеринубрг. 2-е издание,1992. – Презентация 13 февраля 1992 г. на Свердловском областном обществе терапевтов, г.Екатеринбург.
2. Руководство для врачей скорой медицинской помощи/ под ред. В.А.Михайловича, А.Г. Мирошниченко, издание Санкт-Петербург: «Невский диалект»,2001. 704с. (Глава1: Организация службы СМП. Мирошниченко А.Г., Фиалко В.А.) – Презентации:1) 14 февраля 2002 г. на Свердловском областном обществе терапевтов, г.Екатеринбург; 2) 24 октября 2002 г. на городской научно-практической конференции : «Преемственность в оказании ЭМП на до- и госпитальном этапах».Екатеринбург.
3. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи (пособие для врачей). Т.1/под редакцией профессора Н.Л.Кузнецовой, к.м.н.П.В.Елфимова,Екатеринбург.ИздательствоУр. Университета,2002,167с. (Гл.V.Экстренная медицинская помощь при травмах на догоспитальном этапе. Фиалко В.А., Бушуев А.В., Кузнецова Н.Л.) – Презентации:1) 25 апреля 2002 г. в Библиотеке Главы администрации г.Екатеринубрга (МЗ Свердловской области, ГУЗ, СНИИТО, гл. врачи травм. б-ц); 2) 24 октября 2002 г. на городской научно-практической конференции : «Преемственность в оказании ЭМП на до- и госпитальном этапах». Екатеринбург.
4. Жизнь, отданная людям. Воспоминания о профессоре Борисе Павловиче Кушелевском. (Сб. статей 16 учеников ученого, среди них – очерк автора: «Уроки мудрости»). Под ред. проф. Е.Д. Рождественской. Екате-ринбург: Из-во УГМА, СВ_96», 2001, 205с. Презентация: на заседании Свердл. обл. об-ва терапевтов, посвящ. 70-летию создания.
5. Дмитриев А.Н., Фиалко В.А., Белокриницкий В.И., Николаев А.Д. Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи: пособие для студентов V курса леч. - профил. фак-та по производственной практике и врачей-интернов по специальности «скорая медицинская помощь».(Изд-во 2-е, перераб. и дополн.).- Екатеринбург: из-во УГМА, 2005.-235с.- Презен-тация:20 октября 2005 г. на Рег. Научной конф. посвящ. 45-летию орган. специал. службы СМП г. Екатеринбурга.
6. Руководство по скорой медицинской помощи (с приложением на компакт-диске). Рекомендовано МЗ РФ: для врачей и фельдшеров, оказываю-щих первичную медико-санитарную помощь. Главные редакторы: член-корр. РАМН С.Ф.Багненко, проф. А.Л.Верткин, проф. А.Г.Мирошниченко, проф,. М.Ш. Хубутия. Москва: ГЭОТАР-Медиа», 2006.783с.
(Глава 1: Организация и современное состояние службы скорой меди-цинской помощи в Российской Федерации. О.С.Асманова, А.А.Бойков, В.Ф.Озеров, В.В.Стожаров, В.А.Фиалко, А.З.Ханин – Презентция: 11 января 2007 г. на заседании Областного общества терапевтов, г.Екатеринбург с учас-тием Президента национального научно-практического общества СМП проф. А.Л. Верткина – Москва.).
7. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа, Екатеринбург
– 1-е издание, 2008 г. Презентация – 19 июля 2011 г. на городской научной конференции, МУ «ССМП», УГМА: «Роль интеграции науки, практики и образования в повышении эффективности скорой медицинской помощи на до – и госпитальном этапах».
8. Компьютерная презентация книг автора. Проблемы тактики на догоспитальном этапе
Автор файла: Фиалко Рейтинг:5.5/2Размер файла: 97,66 КВ Дата публикации: 01.04.2005Версия: Скачали: 1287Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и
тактические ошибки, 1996 г. Одно из бессмертных творений нашего уральского идеолога скорой помощи доктора Фиалко.
• Сообщить о недоступном файлеСкачать Отлично Оценить
Отличное пособие, лучше еще никто не придумал. Огромное спасибо.
Фиалко Владимир Алексеевич родился 17 июля 1931 года, окончил Свердловский государственный медицинский институт (лечебно-профилак-тический факультет) в 1956 году. На Станции скорой медицинской помощи работает с 1956 года.
Кардиолог, кандидат медицинских наук (научный руководитель, профессор Б.П. Кушелевский), врач высшей категории. Первый заведующий специализированной подстанцией ССМП г. Екатеринбурга (Свердловска) [«тромбоэмболический центр» 1962–1969 гг.], главный кардиолог горздравотдела (1969–1971 гг.), ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 Томского медицинского института (1971– 1978 гг.), заместитель главного врача по медицинской части (в 1957–1960 гг. и 1978–1988 гг.). В настоящее время – врач-методист МУ «ССМП».
Преподаватель (и один из организаторов) курса «скорая медицинская помощь» на кафедре токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской Государственной медицинской академии г. Екатеринбурга.
В.А. Фиалко принадлежит к числу инициаторов и активных участников организации специализированной службы СМП в г. Екатеринбурге (1959– 1967 гг.) и г. Томске (1972–1978 гг.), системы экспертизы медицинских ошибок на ДГЭ, алгоритмизации лечебно-диагностического процесса выез-дных бригад в г. Екатеринбурге (1978 – 1988 гг.). Эти и другие актуальные вопросы СМП отражены в научных трудах (более 200 печатных работ, в том числе 8 монографий, 5 из них в соавторстве, 3 - Всероссийского уровня); более 50 методических пособий, 1 словарь терминов СМП), в авторском и соавторском вариантах.
В.А. Фиалко – участник и докладчик (а во многих случаях – организатор) более 70 конференций и съездов по вопросам СМП, из них более 30 всероссийского или межрегионального уровня. Удостоен чести быть при-глашенным на юбилейные торжества: по случаю 117-летия Санкт-Петер-бургской Медицинской Академии последипломного образования, 2002 г.; и 80-летия Московского НИИ СМП имени Н.В. Склифосовского, 2003 г. В 2006–2007 гг. был приглашен президентом национального научно-практического общества СМП проф. А.Л.Верткиным для участия в 7-м Всероссийском научном форуме «Скорая помощь–2006», (г.Москва), во 2-м Всероссийском съезде врачей СМП, 2007-Москва. Награжден значком «Отличнику здравоохранения». Лауреат Екатеринбургской Премии Профессионального Признания «Медицинский Олимп» в номинации «За вклад в развитие здравоохранения» г. Екатеринбург, 2004 год. В предлагаемой книге отражен 50-летний опыт лечебной, преподавательской, научной и организационно-методической работы автора. Из полувекового периода своей врачебной деятельности, В.А. Фиалко более 45-ти лет посвятил изучению и решению проблем тактики на догоспитальном этапе.
