Úřa d m ě s t s k é h o o b v o d u P l ze ň 1 - F i n a n č n í o d b o r , ale i S v o b o d y 60, 323 00 Pl zeň

Vyplní ÚMO Plzeň 1:

Evidenční číslo žádosti / DÚ7 Datum podání žádosti 2 • 0- ¿J}'l /

Komise I T ? 3 II.

/J

Program č. /

o podporu sportovní, tělovýchovné, kulturní, ekologické a zájmové činnosti, na zdravotní účely, na aktivity volného času nebo jinak veřejně prospěšné účely

□ Komise pro sport, mládež a kultura

□ Komise sociální X Komise pro poskytování dotacíz rozpočtu MO Plzeň 1

1. Údaje o žadateli {dle stanov, zřizovací listiny, zakládací jistiny, živnostenského oprávnění):

Název/Jméno a příjmení:

Adresa/Bydliště žadatele:

Typ organizace:

FBŠSLAVIA Plzeň, z.s.

U Borského parku 2916/19

Zapsaný spolek

IČO/Datum narození: 03847250Bankovní spojení(číslo účtu + kód banky): _____________

Je - li žadatel právnická osoba, uvede:

1. osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární zástupce - jméno, příjmení, adresa, telefon, email, funkce):Milan Bejček, .... ...... . _

__________ předseda výboru_____________________ _______________ ________ _

2. osoby 5 podílem v této právnické osobě:

3. osoby, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu: UMO P Í s e n 1 Doručeno: 02.08 2 0 1 7c-j ■■•W0iJž3<ž¥B/f£i i s t y : 1 p ř í l o h y . ‘

PZ01es 17520606

Kontaktní osoba pro bližší informace o projektu (příjmení, jméno, telefon, e-mail):1. Milan Bejček,

2.

Celkový počet členů: 529 z toho mládeže: 423 Místo působnosti žadatele: Plzeň

Výše ročních příspěvků: 4.000,-Kč Členů z MO Plzeň 1: 86

Vztah k MO Plzeň 1: členové, rozšíření aktivit oddílu do M01

Program č. 1

2.1. Stručně účel použití příspěvku (bude použito do smlouvy o poskytnutí dotace)

Úhrada nákladů na ubytování, dopravu, zajištění hal a tělocvičen pro pravidelnou tréninkovou a soutěžní činnost, nákup certifikovaných florbalových branek.

2.2. Stručný popis požadavlat s popisem účelu a odůvodnění (možno doložit na volném listě):

Jsme největší flor bálový oddíl v Plzni, má7ne vybudované obě struktury (mužskou i ženskou), což znamená, že rozvíjíme celkem 14 věkových kategorií od dětí ve věku 4 roky po dospělé kategorie.V soutěžích organizovaných Českou Florbalovou Unií máme přihlášeno 24 družstev, z toho 20 mládežnických a plánujeme další růst. Mimo to se pravidelně účastníme mimoligových mládežnických turnajů.Jako jeden z mála oddílů z regionu se intenzivně věnujeme ženské (dívčí) složce. Poslcytnutou dotaci využijeme na pokrytí nákladů spojených s dopravou na turnaje, ubytováním na turnajích, pronájmem prostor pro pravidelnou tréninkovou a soutěžní činnost a nákupem nutného kancelářského materiálu potřebného pro chod oddílu.

3. Doba, v níž má byt dosaženo účelu; R ok 2017

4. Finanční náklady na realizaci projektu:

Celkové finanční náklady na realizaci projektu: 520.000,-______________ _____

Z toho požadovaný finanční příspěvek: 150.000,-_____________________

Podané žádosti o finanční příspěvky, pop?, přidělené dotace v daném roce od MO 1 a od jiných městských subjektů - název subjektu, výše příspěvku, účel:

1. MMP 0,-

2. UMO 1 44.000,-

3. UMO 3 83.000,-

4.

Přijaté dotace za poslední 3 roky od MO Plzeň 1, ostatních obvodů města Plzně, Statutárního města Plzně (nepočítá se daný rok)

1. MMP 83.000,-

2. UMO 1 100.000,-

3. UMO 3 30.000,-

4.

Pokud je plátce DPH, může uplatnit nárok na odpočet DPH vůči finančnímu úřadu nebo požádat o je jí vrácení v souladu se zákonem č 235/2004 Sb„ v platném znění:

ANO - NE *)

*) - nehodící se škrtněte

5. Rozpis Dožadovaného finančního příspěvku dle nákladových položek;

Drah výdajů Celkový rozpočet v Kč

Úkrada z dotace MO Plzeň 1 v Kč

Materiálové náklady 4 0, OOQ /fQ*®ooz toho materiál

kancelářské potřeby 0,- 0,-florbalové branky 10.000,- 10.000,-

Nematerlálové náklady (služby) ooo v

z toho nájemné - plzeňské sportovní haly a školní tělocvičny

280.000,- 50.000,-

Doprava na turnaje 150.000,- 40.000,-Ubytování na turnajích 80.000,- 50.000,-

Osobní nákladyz toho mzdy vč. odvodů 0,-ostatní osobní náklady o,-

Neinvestiční náklady celkem

520.000,- 150.000,-

Při žádosti o dotaci na provoz, údržbu a opravy nemovitého majetku uveďte vztah žadatele k objektu:

a) vlastnictvíb) výpůjčka/užívání (uveďte vlastníka)c) pronájem/pacht (uveďte vlastníka)

Č E S T N Ě P R O H L Á Š E N Í

Potvrzujeme svým podpisem, že jako žadatelé o finanční prostředky z dotace Městského obvodu Plzeň 1 nemáme vůči městu, jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým organizacím, vůči státu (finanční úřad, okresní správa sociálního zabezpečení, zdravotní pojišťovny) ani vůči třetím osobám žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti, že nejsme s městem nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za zrušení správních rozhodnuti, vydaných v přenesené působnosti.

Dále potvrzujeme, že vůči námi zastupovanému subjektu není vedeno insolvenční řízení, ani není na náš majetek vedena exekuce. Potvrzujeme trestní bezúhonnost statutárních zástupců žadatele, v případě žádosti fyzické osoby trestní bezúhonnost žadatele.

Prohlašujeme, že všechny uvedené údaje jak v žádosti, tak i na přílohách jsou pravdivé a finanční příspěvek nebude použit jinak, než jak je v této žádosti uvedeno. Bereme na vědomí, že na finanční příspěvek není právní nárok a souhlasíme s případnou kontrolou použití přiznaného finančního příspěvku.

V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, udělují níže podepsaní žadatelé souhlas Úřadu městského obvodu Plzeň 1, alej Svobody 60, Plzeň se zpracováním a uchováním údajů, které se týkají projednávání předmětné žádosti a se zveřejněním údajů na úřední desce a jiným způsobem dle zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, v platném znění.

Seznam příloh: Výpis ze spolkového rejstříku, Stanovy FBŠ SLAVIA Plzeň, z.s., Rámcová smlouva o poskytování platebních služeb.

V Plzni dne 1. 8. 2017

Milan Bejček, předseda výboruAííSj š!*A!VXí\. P iz e ň s z.s,

t-JLT Bérského parku 2916/19 y 301 00 Plzeň

______________________________________________IČ: 03847250____________Razítko a podpis statutárního zástupce žadatele

Vyplněný formulář včetně příloh zašlete na adresy:Úřad městského obvodu Plzeň 1, Finanční odbor, alej Svobody 60, Plzeň 323 00