16 17 17 17 17pardubice.nempk.cz/sites/default/files/nemocnice...466 013 401...

OS_35_13_PKN_54_2 Pardubická nemocnice

Verze: 2 2/ 21 Rozdělovník: Informační portál PKN

Obsah

OBSAH.............................................................................................................................................................. 2

ČÁST A .............................................................................................................................................................. 4

ÚVOD ............................................................................................................................................................... 4

A1. ÚVODNÍ USTANOVENÍ ........................................................................................................................................ 4 A2. ÚČEL .............................................................................................................................................................. 4 A3. OBLAST PLATNOSTI ........................................................................................................................................... 4 A4. DEFINICE POJMŮ A ZKRATKY ................................................................................................................................ 4

ČÁST B .............................................................................................................................................................. 5

IDENTIFIKACE LABORATOŘE A SPEKTRUM POSKYTOVANÝCH SLUŽEB .............................................................. 5

B1. IDENTIFIKACE ORGANIZACE ................................................................................................................................. 5 B2. ZÁKLADNÍ INFORMACE O LABORATOŘI ................................................................................................................... 5 B3. ZAMĚŘENÍ A ORGANIZACE PROVOZU LABORATOŘE ................................................................................................... 5 B4. ÚROVEŇ A STAV AKREDITACE............................................................................................................................... 6 B5. PERSONÁLNÍ OBSAZENÍ, ČLENĚNÍ ODDĚLENÍ ............................................................................................................ 6 B6. SPEKTRUM A POPIS NABÍZENÝCH SLUŽEB ................................................................................................................ 7

B6.1. Přehled prováděných vyšetření a výkonů ..................................................................................... 7 B6.2. Základní metody zpracování materiálu ......................................................................................... 7

B6.2.1. Základní histologické, cytologické a speciální metody barvení ................................................................... 7 B6.2.2. Imunohistochemické vyšetřovací metody ................................................................................................... 7 B6.2.3. Peroperační vyšetření (zmrazovací preparát) .............................................................................................. 8 B6.2.4. Statimová vyšetření ....................................................................................................................................... 8

ČÁST C .............................................................................................................................................................. 8

MANUÁL PRO ODBĚR PRIMÁRNÍCH VZORKŮ ................................................................................................... 8

C1. OBECNÉ POŽADAVKY NA ZASÍLÁNÍ MATERIÁLU ........................................................................................................ 9 C1.1. Bioptická průvodka .......................................................................................................................... 9 C1.2. Odběr materiálu ............................................................................................................................. 10 C1.3. Odběrový systém (nádoby na materiál) ..................................................................................... 10 C1.4. Fixace - opatření proti vysýchání (autolýze) bioptického materiálu ....................................... 11 C1.5. Transport bioptických vzorků ........................................................................................................ 11

C2. SPECIÁLNÍ POŽADAVKY NA ZASÍLÁNÍ MATERIÁLU .................................................................................................... 12 C 2.1. Běžné bioptické vzorky ................................................................................................................ 12 C2.2. Rychlá peroperační biopsie........................................................................................................... 12 C2.3. Požadavky na punkční biopsie ..................................................................................................... 12 C2.4. Požadavky na endoskopické vzorky ............................................................................................ 13 C2.5. Požadavky na vyšetření prognostických markérů u karcinomu prsu - hormonální receptory ER, PR, Ki 67, p53, HER 2/neu .............................................................................................. 13 C2.6. Požadavky na vyšetření sentinelové uzliny ................................................................................ 13 C2.7. Požadavky na cytologické vyšetření ............................................................................................ 14 C2.8. Požadavky na vyšetřené pohyblivosti řasinek ............................................................................ 14

C3. PŘÍJEM VADNÝCH - KOLIZNÍCH VZORKŮ ................................................................................................................ 14 C3.1. Kritéria pro odmítnutí bioptického a cytologického materiálu ................................................. 14 C3.2. Postupy při doručení vadných - kolizních vzorků ...................................................................... 14

C3.2.1. Vadný bioptický materiál ............................................................................................................................ 14 C3.2.2. Vadný cytologický materiál ........................................................................................................................ 15

ČÁST D ........................................................................................................................................................... 15

FÁZE PO VYŠETŘENÍ........................................................................................................................................ 15



D1. BEZPEČNÉ ODSTRAŇOVÁNÍ MATERIÁLU ............................................................................................................... 15 D2. SKLADOVÁNÍ MATERIÁLU ................................................................................................................................. 15 D3. OPAKOVANÁ A DODATEČNÁ VYŠETŘENÍ ............................................................................................................... 15 D4. KONZULTAČNÍ VYŠETŘENÍ ................................................................................................................................. 16 D5. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ ....................................................................................................................................... 16

D5.1. Časová náročnost zpracování vzorků ........................................................................................... 16 D5.2. Hlášení výsledků v kritických intervalech .................................................................................... 17 D5.3. Vydávání výsledků .......................................................................................................................... 17 D5.4. Změny výsledků po jejich vydání ................................................................................................. 17

D5.4.1. Oprava identifikační části ............................................................................................................................ 17 D5.4.2. Oprava výsledkové části .............................................................................................................................. 17

D6. ŘEŠENÍ STÍŽNOSTÍ ............................................................................................................................................ 18

ČÁST F ............................................................................................................................................................ 18

AUTOPTICKÝ PROVOZ .................................................................................................................................... 18

F1. OBECNÁ USTANOVENÍ ...................................................................................................................................... 18 F2. PROVÁDĚNÍ PITEV ........................................................................................................................................... 19 F3. DOKUMENTACE ............................................................................................................................................... 19 F4. VÝSLEDKY PITEV .............................................................................................................................................. 19

ČÁST G ........................................................................................................................................................... 19

SOUVISEJÍCÍ DOKUMENTY .............................................................................................................................. 19

ČÁST H ........................................................................................................................................................... 19

ZÁVĚREČNÉ USTANOVENÍ .............................................................................................................................. 19

PŘÍLOHA Č. 1 VZOR - BIOPTICKÁ PRŮVODKA ........................................................................................... 20

PŘÍLOHA Č. 2 SEZNAM KONZULTANTSKÝCH PRACOVIŠŤ ......................................................................... 21



ČÁST A ÚVOD

A1. Úvodní ustanovení

Tato organizační směrnice stanovuje a popisuje postupy předcházející provedení laboratorního vyšetření, požadavky na správný odběr materiálu, zásady manipulace s materiálem a pravidla zasílání materiálu do laboratoře. Dále poskytuje seznam námi prováděných vyšetřovacích metod a stanovuje postupy následující po vyšetření. Dále příručka stanovuje postupy předcházející provedení pitvy a postupy při příjmu a výdeji těla zemřelého.

A2. Účel

Laboratorní příručka obsahuje informace o laboratoři Patologicko-anatomického oddělení Pardubické nemocnice. Cílem je optimalizace spolupráce mezi žadatelem o vyšetření a laboratoří tak, aby vždy vedla k docílení správného výsledku vyšetření. Obsah laboratorní příručky je sestaven v souladu s normou ČSN EN ISO 15189.

A3. Oblast platnosti

Postupy a zásady stanovené touto organizační směrnicí jsou platné a závazné pro všechny zaměstnance PAO a žadatele o námi poskytované služby.

A4. Definice pojmů a zkratky Definice pojmů Preanalytická fáze - postupy předcházející vyšetření: jde o souhrn procesů, které

začínají u klinického lékaře a zahrnují: žádanku o vyšetření - tzv. bioptickou průvodku, přípravu pacienta, odběr vzorku a dopravu materiálu do laboratoře. Tady tyto postupy končí a začíná analytická fáze vyšetřování probíhající na Patologicko-anatomickém oddělení.

Postanalytická fáze - postupy následující po vyšetření: jde o procesy, které jsou zahájené po ukončení analytické fáze vyšetření a obsahují: interpretaci výsledku, jeho schvalování a uvolnění, ev. předání. Dále sem patří archivace výsledků a materiálu.

Zákazník - lékař nebo samoplátce, který vyšetření požaduje. Bioptická průvodka – průvodní list k zásilce histologického materiálu

Zkratky PKN – Pardubická nemocnice PAO – Patologicko-anatomické oddělení BM – biologický materiál IHC – imunohistochemické vyšetření ZL – zdravotnický laborant OpenLIMS – laboratorní informační systém NIS – celonemocniční informační systém MEDEA



ČÁST B

IDENTIFIKACE LABORATOŘE A SPEKTRUM POSKYTOVANÝCH SLUŽEB

B1. Identifikace organizace

Název organizace: Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Pardubická nemocnice Identifikační údaje: IČ: 27520536 DIČ: CZ27520536 Statutární zástupce organizace: MUDr. Tomáš Gottvald předseda představenstva a generální ředitel Ing. Ivana Urešová, MBA ředitelka Pardubické nemocnice Adresa: Kyjevská 44, 532 03 Pardubice Telefon: 466 011 111 Fax: 466 650 536 E-mail: [email protected] Internetové stránky: www.nemocnice-pardubice.cz

B2. Základní informace o laboratoři

Název oddělení: Patologicko-anatomické oddělení Adresa: Nemocnice Pardubického kraje, a.s.

Pardubická nemocnice Kyjevská 44

532 03 Pardubice Umístění oddělení: Pardubická nemocnice, budova č. 9 Primářka oddělení: MUDr. Mária Hácová Zástupce primářky: MUDr. Jan Studnička Vedoucí laborantka: Bc. Petra Čefelínová

Kontakty Telefon E-mail

Primář oddělení MUDr. Mária Hácová

466 013 401 [email protected]

Zástupce primáře MUDr. Jan Studnička


Vedoucí laborantka Bc. Petra Čefelínová


Administrativa 466 013 403

Fax na oddělení 466 013 419

Příjem materiálu 466 013 407

B3. Zaměření a organizace provozu laboratoře

Laboratorní část: Laboratoř nabízí pro všechna oddělení PKN a externí pracoviště vyšetření bioptická (včetně imunohistochemického), cytologická (negynekologická cytologie), pro PKN zajišťuje rychlou

mailto:[email protected]

http://www.nemocnice-pardubice.cz/



peroperační biopsii a statimová vyšetření (do 24 hodin od přijetí). Superstatimy (vyšetření do 5 hodin) laboratoř neprovádí. Laboratoř poskytuje také konzultační služby. Pitevní část: V rámci autoptického provozu provádíme pitvy zdravotní (zemřelí ve zdravotnickém zařízení). V souladu s tím se provádějí i vyšetření nekroptická (podrobnější informace viz část F). Organizace provozu laboratoře

Provozní doba laboratoře Po – Pá 7.00 – 15.30

Provozní doba administrativní kanceláře Po – Pá 7.00 – 15.30

Příjem biologického materiálu Po – Pá 7.00 – 15.00

Příjem vzorků určených k peroperačnímu vyšetření

Po – Pá 8.00 – 14.30

Příjem vzorků a nátěrů k cytologickému vyšetření

Po – Pá 7.00 – 14.30

Zajištění svozu zemřelých v rámci nemocnice Je zajištěno formou 24 hodinové služby vlastním sanitním vozidlem

Předání zemřelých pohřební službě Po – Pá 7.00 – 15.30

B4. Úroveň a stav akreditace

Pracoviště má zavedený systém kvality dle normy ČSN EN ISO 15189. Laboratoř je součástí Pardubické nemocnice, která je akreditovaná u SAK od 12/2014. Laboratoř je vedena v Registru klinických laboratoří a splnila všechny podmínky Auditu II dle NASKL a 23. 7. 2013 získala Osvědčení o splnění podmínek Auditu II pro odbornost 823 – Laboratoř patologie.

B5. Personální obsazení, členění oddělení

Personální obsazení Základní zpracování bioptických a cytologických vzorků provádějí zdravotní laborantky, které splňují kvalifikační kritéria. Imunohistochemické a histochemické vyšetření provádějí laborantky s příslušnou specializací. Cytologický gynekologický screening u nás neprovádíme. Pomocné práce v laboratorním i pitevním provozu provádějí sanitáři/ky, kteří absolvovali příslušný kurz. Přikrojení a následné vyhodnocení bioptických vzorků s vypracováním závěrečné zprávy zajišťují lékaři s odpovídajícím vzděláním. Příslušní lékaři také uvolňují výsledky do celonemocničního informačního systém MEDEA. Administrativní část zabezpečují administrativní pracovnice s ekonomickým vzděláním. Jedná se o “přepis” závěrečné zprávy do PC a následné vytištění papírové formy výsledku, dále zabezpečují archivaci výsledků a veškerou agendu s pojišťovnami. V jejich kompetenci je přebírání písemné dokumentace k pitvám zemřelých a příprava příslušné dokumentace potřebné k provedení pitvy. Členění oddělení

Laboratorní trakt: Základní provoz – laboratoře pro standardní histologické vyšetření bioptických a nekroptických vzorků; samostatné laboratoře - laboratoře imunohistochemie, cytologie a speciálního barvení.



Všechny laboratoře jsou vybaveny přístrojovou technikou, která splňuje nepodkročitelná minima Patologické společnosti.

Pitevní trakt - 3 pitevní stoly, chladicí a mrazící zařízení. Administrativní pracoviště – oddělení je připojeno na laboratorní informační systém Open

LIMS. Zpracovává veškeré administrativní práce (zápis a tisk výsledků, archivaci výsledků, korespondenci, agendu zemřelých atd.).

Pracovny lékařů - kromě základního vybavení je součástí mikroskop a PC s připojením na celonemocniční informační systém (MEDEA).

B6. Spektrum a popis nabízených služeb

B6.1. Přehled prováděných vyšetření a výkonů

Laboratoř poskytuje: základní histopatologické vyšetření bioptického materiálu, základní histopatologické vyšetření cytologického materiálu (mimo gynekologickou

cytologii), speciální histopatologická vyšetření bioptického materiálu, imunohistochemická vyšetření, peroperační vyšetření, statimová vyšetření bioptická, vyšetření pohyblivosti řasinek nativního respiračního epitelu, provádění pitev a následné vyšetření nekroptického materiálu, konzultační vyšetření.

B6.2. Základní metody zpracování materiálu

zhotovení parafinového bloku a příprava preparátu, zhotovení preparátu ze zmrazených tkání, zhotovení cytologických preparátů, zpracování materiálu odebraného při pitvě, zhotovení parafinového bloku a příprava

preparát. B6.2.1. Základní histologické, cytologické a speciální metody barvení

základní histologické barvení: hematoxylin – eosin základní cytologické barvení: May Grünwald – Giemsa – Romanovski speciální barvení: nejčastěji na průkaz mikroorganismů (Gram, Grocott, BK, WS),

průkaz amyloidu, tuků, železa, PAS, barvení vazivových vláken, hlenu,…… .

Aktuální seznam metod je uveden na stránkách Patologicko-anatomického oddělení Pardubické nemocnice

B6.2.2. Imunohistochemické vyšetřovací metody

Speciální laboratorní metoda, jež využívá detekce jednotlivých tkáňových antigenů pomocí specifických protilátek. V histopatologii se využívá k účelům diagnostickým (vyhledávání a znázorňování antigenů, specifických pro určité typy buněk a tkání – upřesnění diagnózy a specifikování různých druhů nádorů) i prognostickým (předpověď reakce na léčbu u některých druhů nádorů – např. karcinomy prsní žlázy).



Imunohistochemické vyšetření je velmi nákladné, proto nevlastníme celé spektrum všech možných protilátek, ale jenom ty základní a nejvíce používané. Je-li třeba stanovit antigeny, proti nimž nemáme protilátku, odesíláme tkáňové bločky na specializovaná pracoviště (viz část H - Související dokumenty Příloha č. 2: Seznam smluvních a konzultačních pracovišť).

Aktuální seznam protilátek je uveden na stránkách Patologicko-anatomického oddělení Pardubické nemocnice.

B6.2.3. Peroperační vyšetření (zmrazovací preparát)

Peroperační biopsie je metoda zpracování tkáně rychlým zmrazením. Vyšetření provádíme po telefonické domluvě. Peroperační biopsie přijímáme každý pracovní den od 8:00 – 14:30 hod. Výsledek je do 30 min. od příjmu materiálu, hodnocení je spíše orientační (rámcová klasifikace a určení biologické povahy léze). Z technických důvodů nelze zpracovat tkáň kalcifikovanou a tukovou. Požadavky na preanalytickou fázi vyšetření:

zaslání materiálu k vyšetření technikou zmrazovacích řezů nutno předem telefonicky nahlásit na tel. č. 3407 nebo 3403,

zasílá se nativní materiál, materiál musí být doručen okamžitě po odběru (do 10 minut), na žádance musí být

uveden čas odběru,

musí být jasně vyznačen požadavek „ zmrazovací preparát“ nebo „peroperační biopsie“ nebo „zmrazák“!!!!,

materiál musí být označen identifikačním štítkem, s materiálem musí být doručena průvodka s uvedením telefonního čísla, na které má

být nález sdělen a jméno lékaře, který vyšetření požaduje,

na průvodce musí být uvedena lokalita, ze které materiál pochází.

B6.2.4. Statimová vyšetření

Výsledek základního barvení HE – do 24 hodin zasílá se fixovaný materiál jako na běžnou biopsii, musí být uveden čas, kdy byl materiál

vložen do fixace (materiál se zpracovává až po dokonalém profixování – u větších tkáňových vzorků může fixace prodloužit dobu odezvy!!!),

materiál se zasílá ihned po odběru, materiál musí být označen identifikačním štítkem, s materiálem musí být doručena průvodka s uvedením telefonního čísla, na které má

být nález sdělen a jméno lékaře, který vyšetření požaduje, na průvodce musí být uvedena lokalita, ze které materiál pochází.

ČÁST C MANUÁL PRO ODBĚR PRIMÁRNÍCH VZORKŮ

Tato část stanovuje požadavky na zvýšení kvality preanalytické fáze vyšetření, tudíž požadavky na správný odběr, fixaci, zacházení a doručení materiálu pro histologická a cytologická vyšetření tak, aby se zabránilo znehodnocení vyšetřovaných vzorků a nedošlo k jejich



eventuální záměně. V důsledku toho by byla ohrožena kvalita dalšího zpracování vzorků a konečný výsledek pro další léčbu pacienta. Tyto informace slouží zejména lékařům, kteří materiál k histologickému vyšetření odesílají, ale také i dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří jakýmkoliv způsobem na tomto procesu participují a jsou zodpovědní za správný odběr, fixaci a označení materiálu.

C1. Obecné požadavky na zasílání materiálu

V případě nejasností se lze obrátit na vedoucí laborantku tel. č. 3402, event. na tel. č. 3407 - příjem materiálu.

C1.1. Bioptická průvodka

S každým materiálem, který je zasílán do laboratoře, musí být dodána řádně vyplněná bioptická průvodka. Povinné údaje na bioptické průvodce:

jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, příp. datum narození (novorozenci, cizinci), číslo - kód pojišťovny, adresa místa pobytu vyšetřované osoby, identifikace žadatele - jméno a podpis odesílajícího lékaře IČP adresa žadatele, klinická diagnóza ev. stručný klinický průběh, titul, jméno a příjmení lékaře, který vyšetření požaduje, vždy podpis příslušného lékaře, odbornost lékaře, razítko oddělení nebo nezdravotnického zařízení žadatele, druh biologického materiálu, při požadavku na přednostní zpracování materiálu označit žádanku jako PEROPERAČNÍ

nebo STATIM a uvést telefonní číslo, na které má být výsledek sdělen, v případě vyžádaných specializovaných vyšetření uvést druh požadovaného vyšetření, popsat rozlišení vzorků, pokud jich na jednu žádanku je zasláno více, datum odběru.

Doporučené údaje:

předchozí histologická vyšetření a léčebné procesy, které pacient prodělal, popis odebraného materiálu popř. anatomická lokalizace, předchozí ozařování či chemoterapie.

Vzor bioptické průvodky: viz část H Související dokumenty: Příloha č. 1. V rámci PKN jsou žádanky automaticky tištěny v systém MEDEA. Pro mimo nemocniční žadatele lze vzor bioptické průvodky najít na stránkách Patologicko-anatomického oddělení Pardubické nemocnice nebo lze doporučený formát zaslat na požádání v tištěné formě nebo elektronicky. Bližší informace u vrchní laborantky na tel. 466 013 402. Bioptické průvodky musí být zabezpečeny proti potřísnění voděodolným obalem (euroobal, plastový obal).



Za potvrzení správnosti údajů na žádance odpovídá lékař požadující vyšetření. Veškeré údaje na žádance musí být vyplněny čitelně. Pokud se použije k identifikaci pacienta štítek, údaje na něm musí být jasně čitelné.

C1.2. Odběr materiálu

Do laboratoře se musí odebraný materiál dodat v takovém stavu, v jakém byl pacientovi odebrán klinikem (nerozřezaný apod.).

Patolog odpovídá za vyšetření tkání, proto by klinický lékař bez jeho souhlasu ev. bez předchozí domluvy, neměl preparáty otvírat, nařezávat, rozdělovat na menší kousky, protože tyto zásahy mění původní rozměry a ruší anatomické vztahy a vedou k znesnadnění orientace tkáně. Toto je možné provádět po předchozí domluvě s patologem.

Při odebrání většího množství materiálu od téhož pacienta je nutné všechny nádobky řádně označit (údaje na štítku se musí shodovat s údaji na bioptické průvodce).

Velmi malé částice je možné vložit do fixačního roztoku na molitanovém proužku, popřípadě na filtračním papíře.

Odebraný materiál nesmí být doručen bez fixačního roztoku (viz Kritéria pro odmítnutí primárních vzorků bod C3.1).

Značení operačních preparátů:

Materiál je možné přímo na sále označit a popsat. Značení se týká zejména "zdůraznění" diagnosticky určitých úseků nebo konkrétního místa operačního preparátu, na který chce operatér patologa upozornit.

Je možné značení resekčních ploch nebo resekčních okrajů, eventuálně jiných míst k lepší orientaci operačního preparátu.

Na označení ložisek nebo okrajů je vhodný barevný šicí materiál, na značení ploch černá tuš (ev. jiné komerčně dodávané barvičky). Toto značení je vždy nutné zaznamenat do bioptické průvodky.

Označení materiálu je vhodné doplnit slovním doprovodem ev. nákresem.

C1.3. Odběrový systém (nádoby na materiál)

Nádoba, ve které se materiál dodává, musí být uzavíratelná tak, aby víko těsnilo a fixační tekutina nemohla unikat. Musí být dostatečně objemná, aby byl materiál dostatečně ponořen do tekutiny a nedotýkal se stran nádoby. V jedné nádobě je doporučeno dodávat maximálně 1 tkáňový vzorek.

Jestli pochází více vzorků z jedné lokality, je možné uložit do nádoby různé množství materiálu, je však třeba respektovat objem nádoby a dodržet množství použitého formaldehydu (např. polypy GIT, excize z prsu, příslušná lamela, fascie). Tyto je však opět nutno náležitě popsat ev. označit, vzhledem k dalšímu rozlišení.

Nádoba musí být označena identifikačním štítkem. Údaje uvedené na štítku musí být shodné s údaji na bioptické průvodce.

Povrch nádoby nesmí být znečištěn biologickým materiálem.

Povinné údaje na identifikačním štítku transportní nádoby: jméno a příjmení pacienta, rodné číslo pacienta (nebo číslo pojištěnce) nebo datum narození (postačuje rok narození), číselné označení nádob v případě vícečetného odběru do více nádob u jednoho pacient.



Poznámka:

Identifikační štítky jsou v rámci PKN automaticky tištěny v NIS MEDEA. Pracovníci Patologicko-anatomického oddělení nemají k těmto štítkům přístup.

C1.4. Fixace - opatření proti vysýchání (autolýze) bioptického materiálu

Důležitost okamžité fixace: cílem je zabránit autolýze a vysychání, neboť

v extirpovaných tkáních začíná krátce po vyjmutí z organizmu proces rozkladu. Autolýzou a vysycháním dochází k poškození nebo úplnému znehodnocení biologického materiálu. Rychlost vysýchání je závislá na rozměru tkáně, teplotě a vlhkosti prostředí.

Základní fixační roztok je pufrovaný 10% formol (4% formaldehyd) dodávaný lékárnou PKN.

Pokyny pro fixaci: tkáň musí být neprodleně vložena do fixačního roztoku, nemůže být ponechána volně na

vzduchu, fixační tekutiny by mělo být 10 - 20x více než je objem materiálu, do odběrové nádoby se nejdříve nalije fixační roztok a až poté se vloží materiál!!, POZOR! Pokud je fixačního roztoku málo – dojde k znehodnocení materiálu, nefixované tkáně nesmí přijít do styku s vodou (ani destilovanou vodou); voda poškozuje

jemné struktury buněk a negativně ovlivňuje mikroskopické vyšetření, pokud je třeba tkáň pod tekoucí vodou opláchnout, přebytek vody je nutné odstranit, materiál určený k rychlé peroperační biopsii je zasílán bez fixačního roztoku.

C1.5. Transport bioptických vzorků

Transport biologického materiálu je zabezpečován pracovníky PKN, svozovou službou, případně pracovníky externích organizací. Spádová oblast pro svoz není limitována, spolupráce není vázána smluvně, základem je ústní dohoda o spolupráci s návazností na pokyny k odběrům a prováděná vyšetření uvedená v laboratorní příručce. Organizace transportu probíhá tak, aby byly dodržovány všechny podmínky preanalytické fáze.

materiál je přepravován v nádobě s pevným uzávěrem a ponořen do fixačního roztoku; do laboratoře by měl být materiál dopraven maximálně do 24 hodin po vyjmutí

z organizmu; delší doba transportu do laboratoře není vhodná, a to z důvodu "přefixování" materiálu;

pokud nelze materiál dodat ihned, lze jej uchovávat při pokojové teplotě a druhý den co nejdříve předat na Patologicko-anatomické oddělení; materiál není vhodné uchovávat v lednici – nižší teploty zpomalují fixaci;

při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladicí vložka v létě, vytemperování boxu na laboratorní, pokojovou, teplotu v zimě);

uzavřená, odběrová nádobka ani žádanka nesmí být v žádném případě zvenčí potřísněna biologickým materiálem, během transportu musí být odběrové nádoby umístěny v pevné a nepropustné nádobě nebo stojánku odděleně od žádanek.



C2. Speciální požadavky na zasílání materiálu

C 2.1. Běžné bioptické vzorky

Výsledek vyšetření Do 5 dnů.

Speciální pokyny pro odběr

Dle potřeby důležité oblasti popsat ev. označit barevně odlišenými stehy. Není vhodné používat jehly. Na bioptickou průvodku toto zaznamenat, nakreslit.

Označení materiálu

Konizáty čípku - označit stehem dle ciferníku - např. steh u č. 12. Mukosektomie - po vyjmutí a těsně před vložením do přepravní nádoby je vhodné natáhnout vzorek na korkovou podložku a upevnit pomocí špendlíku. Lze použít barevně odlišné špendlíky k označení stran.

Fixace

Neprodleně po vyjmutí vložit do fixačního roztoku. Resekáty plic - před vložením do roztoku formaldehydehydu je vhodné aplikovat přímo na sále do bronchiálního stromu dostatečné množství fixačního roztoku za účelem "vnitřní" fixace a po vložení resekát přikrýt gázou, namočenou ve fixačním roztoku.

C2.2. Rychlá peroperační biopsie

Na bioptické průvodce musí být navíc uvedeno telefonní číslo na operační sál, kam lékař - patolog sdělí výsledek.

Výsledek vyšetření Do 30 minut.


Jedná se o materiál nativní, převážně menších rozměrů, který je určen ke zpracování zmrazením. Materiál je zasílán bez fixačního roztoku. Transport materiálu probíhá neprodleně po vyjmutí z těla pacienta.


Dle potřeby klinika označit "předmět zájmu" vyšetření. V ostatních případech patolog rozhoduje o odběru 1-2 vzorků, které budou vyšetřeny zmrazovací technikou. Zbytek materiálu je pak vyšetřen standardně, jako "Běžné bioptické vzorky”.

Fixace Bez fixačního roztoku.

C2.3. Požadavky na punkční biopsie

Výsledek vyšetření Do 5 pracovních dnů.


Jedná se o materiál menších rozměrů, převážně o válečky tkáně, které je vhodné vložit do histologické kazety mezi 2 molitany a takto celou kazetu vložit do transportní nádoby s formaldehydem.


Popsat lokalizaci válečků. Jestli jde o stejnou lokalizaci (tumor prsu), do jedné kazetky lze vložit více vzorků z jednoho ložiska, jestli jde o různou lokalizaci (punkční biopsie prostaty), nutno pro každou lokalitu dát zvlášť kazetku ev. zvlášť označit přepravní nádobu (zkumavku) a toto označit na identifikačním štítku, např. číslem.

Fixace Neprodleně po vyjmutí vložit do fixačního roztoku.



C2.4. Požadavky na endoskopické vzorky



Jedná se o materiál převážně menších rozměrů, o drobné částečky, které je možné vložit do přepravní nádoby (zkumavky) nebo je možné je vložit mezi 2 molitany a tyto pak do histologické kazety. Takto celou kazetu vložit do transportní nádoby.


Popsat lokalizaci vzorků. Jde-li o stejnou lokalizaci (1 polyp), do jedné kazetky ev. přepravní nádoby lze vložit více vzorků, jde-li o různou lokalizaci (kardie, antrum), nutno pro každou lokalitu dát zvlášť kazetku a označit na identifikačním štítku, např. číslem. Tyto informace zaznamenat na bioptickou průvodku.


C2.5. Požadavky na vyšetření prognostických markérů u karcinomu prsu - hormonální receptory ER, PR, Ki 67, p53, HER 2/neu



Punkční biopsie - vhodné vložit mezi 2 molitany a tyto pak do histologické kazety. Takto celou kazetu vložit do transportní nádoby. Jde-li o více válečků se stejnou lokalizací (1 ložisko), lze tyto vložit do jedné kazetky, jde-li o různou lokalizaci (z více ložisek), nutno pro každou lokalitu dát zvlášť kazetku a označit na identifikačním štítku, např. číslem. Tyto informace zaznamenat na bioptickou průvodku.


Resekáty, excize – “zdůraznění" diagnosticky určitých úseků nebo konkrétního místa operačního preparátu, na který chce operatér patologa upozornit (ložisko, okraj). Je vhodné označení resekčních ploch nebo resekčních okrajů eventuálně jiných míst, k lepší orientaci operačního preparátu, pomocí stehů (krátký steh mediálně, dlouhý laterálně, různé barvy stehu). Tyto údaje zaznamenat na bioptickou průvodku. Tkáňový parafinový blok - dodatečné vyšetření na vyžádání klinikem. Nutné písemně žádat o dodatečné vyšetření na požadavkovém listě.


C2.6. Požadavky na vyšetření sentinelové uzliny



Jedná se o materiál převážně menších rozměrů.

Označení materiálu Každou sentinelovou uzlinu vložit do zvláštní nádoby a tyto označit identifikačním štítkem.




C2.7. Požadavky na cytologické vyšetření



Cytologické nátěry negynekologické, otiskové preparáty, tělní tekutiny, tkáňové mikrofragmenty.

Označení materiálu Bez bližší specifikace. Zdroj materiálu uvést na bioptické průvodce.

Fixace

Nátěry – zaschnutí nátěru a bez další fixace zaslat v přepravní krabičce do laboratoře. Tekutý materiál – nativní nefixovaný materiál ihned po odběru zaslat do laboratoře, před transportem uchovávat při 4 °C.

C2.8. Požadavky na vyšetřené pohyblivosti řasinek

Výsledek vyšetření Do 20 minut.


Stěr kyretou nebo excize respiračního epitelu z dýchacích cest.

Označení materiálu Bez bližší specifikace, bioptická průvodka musí být připravena před odběrem, materiál je ihned po odběru transportován do laboratoře.

Fixace Materiál je zpracován ihned po odběru, tzn., že jde o materiál nativní. Nevkládat do žádného fixačního roztoku. Je vhodné se předem domluvit na tel. čísle 466 013 402, 466 013 403.

C3. Příjem vadných - kolizních vzorků

C3.1. Kritéria pro odmítnutí bioptického a cytologického materiálu Zde jsou uvedena kritéria pro odmítnutí vadných kolizních vzorků, která se svým charakterem nebo identifikací odchylují od požadavků pracoviště. Z těchto důvodů může být dodaný materiál odmítnut. Po zjištění neshody a následném odmítnutí vzorku je tento proces zaznamenán do knihy neshod. Kritéria odmítnutí jsou:

nejasná identifikace jednotlivých vzorků; absence identifikačního štítku na zkumavkách; nečitelné označení zkumavek s odebraným materiálem; nepřiložená bioptická průvodka nebo jiná doprovodná dokumentace; nesouhlas údajů na bioptické průvodce a na nádobě (zkumavce) s materiálem; materiál ve stavu znemožňujícím standardní zpracování (autolyzovaný materiál,

materiál bez použití fixačního roztoku - nevztahuje se na rychlou peroperační biopsii); potřísněné nádoby krví nebo jiným biologickým materiálem; materiál dodán bez průvodky nebo průvodka bez materiálu.

C3.2. Postupy při doručení vadných - kolizních vzorků

C3.2.1. Vadný bioptický materiál

Histologický materiál je dodán v porušeném obalu nebo je nádobka otevřená, ale obsahuje dodaný materiál, který je neporušený a ve fixačním roztoku, pak je tento zpracován běžnou laboratorní technikou.

Pokud je materiál příliš malý a došlo-li k jeho vylití, ev. ztrátě společně s fixační tekutinou, pak jej nelze zpracovat. Tento stav oznámí laborantka lékaři - patologovi,



ten informuje příslušného lékaře a tento stav zaznamená na bioptickou průvodku; o této události je veden záznam do knihy neshod.

C3.2.2. Vadný cytologický materiál

Dodáno rozbité sklo (s nezpracovaným nátěrem) Pokud je sklo částečně zachovalé a lze jej "orientačně" obarvit, pak se tento materiál

zpracuje dle možností a vyhodnotí se alespoň "orientační" odečet. Je-li sklo rozbito zcela, nelze jej obarvit a materiál nelze vyhodnotit. Odesílající lékař je

o tomto informován a je veden záznam do knihy neshod.

Bezbuněčné nátěry - ev. nesprávný odběr cytology Provede se standardní zpracování a provede se odečet. Nález se vyhodnotí a odešle

příslušnému lékaři.

Vylití tekutiny, určené k cytologickému odběru: Částečné - postačuje-li množství materiálu ke zpracování, pak je toto následně

zpracováno. Úplné - laborantka informuje lékaře, který toto následně sdělí ošetřujícímu lékaři a je

proveden záznam do knihy neshod.

ČÁST D FÁZE PO VYŠETŘENÍ

D1. Bezpečné odstraňování materiálu

Bezpečná likvidace biologického materiálu po vyšetření je popsána ve vnitřním předpisu - Nakládání s odpady v PKN.

D2. Skladování materiálu

skladování vzorků je v souladu s obecnými právními předpisy a doporučeními společnosti;

vzorky, u kterých je to možné, jsou omezenou dobu skladovány pro případné opakování vyšetření nebo do vyšetření požadované lékařem;

část biologického materiálu je zpracována beze zbytku; pokud je laboratorně zpracována jen část dodaného materiálu a je k dispozici zbytkový

materiál, pak dojde k jeho uložení a tento je pak uchováván minimálně do doby uvolnění výsledku do NIS (MEDEA); následně je materiál likvidován dle platné legislativy (viz D1- Bezpečné odstraňování materiálu).

D3. Opakovaná a dodatečná vyšetření

Ošetřující lékař může požádat o opakované či o dodatečné vyšetření již zaslaného vzorku. Toto musí vždy konzultovat s lékařem - patologem, který rozhodne o typu tohoto dalšího vyšetření. Vzorek tkáně může být opakovaně ev. dodatečně vyšetřen následujícím způsobem:

přikrojením dalšího vzorku ze zbytkového materiálu (je-li ještě k dispozici), z archivovaného parafinového bločku, zhotovením nových preparátů, opakovaným vyšetřením již zpracovaných a archivovaných preparátů, použití dalších speciálních barvení ev. imunohistochemického vyšetření,



zaslání materiálu ke druhému čtení, event. konzultačnímu vyšetření, ze strany laboratoře jsou akceptovány písemné, event. ústní a telefonické požadavky

na provedení opakovaného ev. dodatečného vyšetření, v případě ústního požadavku lékař - patolog zapíše typ požadovaného vyšetření na

bioptickou průvodku spolu se jménem lékaře, který toto vyšetření požadoval; toto potvrdí svým podpisem,

v případě písemného požadavku zašle žadatel řádně vyplněný „požadavkový list“ se žádostí o dodatečné vyšetření,

výsledky opakovaných ev. dodatkových vyšetření jsou zapsány do OpenLIMSu formou dodatku ke stávající závěrečné zprávě, odeslány do systému MEDEA a vytištěny; v tištěné formě jsou zaslány lékaři, který toto vyšetření indikoval, a jsou součásti původní bioptické průvodky,

maximální časový interval na požadování opakovaných vyšetření je 15 let - doba, kdy je materiál ve formě parafinových bloků a preparátů archivován.

D4. Konzultační vyšetření

V případě nutnosti provedení rozsáhlejších vyšetření (hlavně imunohistochemie, elektronová mikroskopie, molekulárně – genetické vyšetření) je materiál zasílán ke konzultačnímu vyšetření.

V případě, že je podezření na nesprávnost diagnózy, je opakování vyšetření provedeno na náklady laboratoře.

Seznam konzultačních pracovišť viz část G - Související dokumenty Příloha 2. D5. Vydávání výsledků

D5.1. Časová náročnost zpracování vzorků

Vyšetření zmrazených řezů - rychlá peroperační biopsie

5 - 15 minut zhotovení preparátu, 1 - 10 minut odečtení, Výsledek sděluje lékař ihned telefonicky.

Běžné vzorky (pouze hematoxylin - eozin) Do 4 pracovních dnů od přijetí materiálu v laboratoři. Běžné vzorky (nedofixovaný materiál) Do 5 pracovních dnů od přijetí materiálu v laboratoři.

Další manipulace: a) přikrojení dalšího vzorku ze zbytkového nezpracovaného materiálu b) prokrájení již zhotovených parafinových bloků c) provedení speciálního barvení

Prodlužuje dobu od přijetí materiálu k vydání výsledku na 8 - 10 dnů.

Imunohistochemické vyšetření Cca 1 - 2 týdny.

Cytologická vyšetření běžná Do 5 pracovních dnů.

Konzultační vyšetření, 2. čtení, odvápnění, další imunohistochemická vyšetření

Nelze přesně určit (řídí se závažností nálezu a náročností zpracování pro stanovení diagnózy, 1 - 3 týdny). Výsledky pitev a nekropsií Do 3 měsíců od pitvy zemřelého.



D5.2. Hlášení výsledků v kritických intervalech

Kritické intervaly se vztahují: Na peroperační vyšetření, kdy okamžitě po laboratorním vyšetření a odečtení lékařem

je údaj hlášen telefonicky odesílajícímu lékaři na klinické pracoviště. Na běžná vyšetření, kdy lékař na základě odečtu má podezření, že se jedná o vysoce

infekční, nakažlivou chorobu. Neprodleně o tomto telefonicky informuje ošetřujícího lékaře.

Každé hlášení "kritického nálezu" je zaznamenáno do F_8_12_PAT_54 – Telefonické hlášení výsledků.

D5.3. Vydávání výsledků

Zjištěný mikroskopický nález je zaznamenán do elektronické průvodky Open LIMS a následně odeslán elektronicky do NIS (MEDEA). Tyto závěrečné zprávy jsou zasílány na příslušná oddělení jednak elektronicky (Open LIMS), jednak v písemné formě. Výsledek může lékař sdělit i telefonicky, to však v případě, kdy bezpečně zná příslušného lékaře. Elektronické uvolňování výsledků do MEDEA se provádí několikrát denně (min. 1x) a toto oprávnění má lékař se specializací (atestace II. stupně). Originály závěrečných zpráv spolu s bioptickou průvodkou jsou uchovávány na PAO. Jsou archivovány minimálně 15 let. Zápis v elektronické formě je uložen v databázi NIS. Kopie maligních nálezů se automaticky zasílají na příslušný onkologický registr. Závěry konzultačních vyšetření jsou připsány formou "Dodatku" do stávajících zpráv v rámci OpenLIMSu a jsou odeslány v rámci MEDEA do NIS. Tento dodatek je rovněž vytištěn a zaslán na příslušné oddělení. Originál Zprávy z konzultačního vyšetření je přiložen k bioptické průvodce a archivován na PAO. Rozhodně nejsou o výsledku histologického vyšetření informováni pacienti. Toto spadá

pouze a výhradně do kompetence klinického lékaře, který histopatologické vyšetření indikoval.

Lékaři, kteří pracují mimo PKN a indikují histopatologické vyšetření na Patologicko-anatomickém oddělení, tak obdrží výsledek hodnocení pouze v tištěné formě. Jedná se o kopii, originál je přiložen k Bioptické průvodce a je archivován na Patologicko-anatomickém oddělení.

D5.4. Změny výsledků po jejich vydání

Změny výsledkových listů pořízených laboratorním informačním systémem je možno provádět v identifikační části a ve výsledkové části.

D5.4.1. Oprava identifikační části Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny, změna

nebo významná oprava příjmení nebo jména pacienta před odesláním výsledkového listu. Oprava identifikace (čísla pojištěnce, příjmení nebo jména pacienta) se provádí při zadávání požadavků nebo v rámci oprav databáze. Oprava pojišťovny se provádí po odmítnutí vyúčtování původně uvedenou zdravotní pojišťovnou.

D5.4.2. Oprava výsledkové části



Opravou výsledkové části se rozumí změna údajů číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které již byly zaslány na klinická pracoviště, byly uzavřeny.

Uzavřený výsledek již nelze opravovat. Ke stávajícímu nálezu lze napsat dodatek - je zde uvedena změna původní chybné

informace, osoba, která opravu provádí, datum, podpis. Tato změna se telefonicky nahlásí. Opravu výsledku schvaluje primář oddělení.

Pod pojem "Opravy" nepatří doplnění textové informace k výsledkům (dodatečná, konzultační vyšetření).

V případě, že na žádost klinického lékaře je vyžádáno druhé čtení a dojde ke změně, ev. k doplnění diagnostického závěru, tak se tento závěr v OpenLIMSu dopíše rovněž ve formě dodatku. Bioptická průvodka s novým "Dodatkem" se v rámci MEDEA a v tištěné formě odešle lékaři, který toto druhé čtení vyžádal. Originál výsledku druhého čtení je přiložen k originální bioptické průvodce a je archivován. D6. Řešení stížností

Při stížnosti pacienta je postupováno dle OS_03_12_PKN. Vyřizování těchto stížností je v kompetenci Referátu pro komunikaci s veřejností. Písemnou stížnost doručenou na oddělení postoupí vedoucí Oddělení komunikace a marketingu. Při ústní nebo telefonické stížnosti je vyhotoven záznam o této stížnosti a ten je postoupen na Oddělení komunikace a marketingu. Vyřizování stížností podaných zaměstnanci PKN a ostatními zdravotnickými pracovníky je, s výjimkou drobných připomínek řešitelných okamžitě, věcí vedení laboratoře. Stížnost lze podat na:

průběh provádění laboratorního vyšetření; rozsah provedeného vyšetření; termín provedeného vyšetření; výsledek vyšetření – pokud žadatel nesouhlasí s výsledkem, může požádat o 2. čtení,

které bude provedeno v PKN nebo na jiném pracovišti (viz Konzultační vyšetření D4.); způsob jednání pracovníka oddělení

ČÁST F AUTOPTICKÝ PROVOZ

V rámci autoptického provozu provádíme pitvy zdravotní (zemřelí ve zdravotnickém zařízení). V souladu s tím se provádějí i vyšetření nekroptická.

F1. Obecná ustanovení

V rámci autoptického provozu lze provádět pitvy zdravotní (zemřelí ve zdravotnickém zařízení), pitvy zdravotně bezpečnostní (zemřelí mimo zdravotnické zařízení, "z terénu" pro ZZS PK) a pitvy soudní pro orgány PČR.

Na Patologicko-anatomickém oddělení se provádějí pitvy zdravotní (patologicko-anatomické), pitvy zdravotně bezpečnostní a pitvy soudní na oddělení soudního lékařství.

Pitvu je možno provést nejdříve 2 hodiny po konstatování smrti. Tělo zemřelého musí být řádně označeno. Zemřelí v PKN mají na ruce identifikační

náramek.



Nekroptický materiál, který se odebírá při pitvě, a zhotovují se z něj histologické preparáty, se získává za diagnostickým účelem a slouží k upřesnění a potvrzení diagnózy.

Na našem oddělení není přípustné vystavení zemřelého pro účely posledního rozloučení s pozůstalými – toto na požádání pozůstalých zajistí pohřební služba v pietním prostředí.

F2. Provádění pitev Oddělení patologie provádí povinně pitvy, které vyplývají ze zákona č.372/2011 Sb., § 88. Pitvy, jejichž provedení není určené zákonem, budou provedeny pouze tehdy, bude-li k dispozici prokazatelný souhlas zemřelého s pitvou vyjádřený ještě před smrtí.

F3. Dokumentace

Povinná dokumentace je uvedena v směrnici OS_39_13_PKN Postup při úmrtí pacienta v PKN a při příjmu zemřelých od ostatních subjektů, která je uložena na informačním portále PKN.

Bez potřebné a úplné dokumentace nebude možné tělo přijmout. Informace pro klinické lékaře a pro pozůstalé:

Jak u dospělých tak i u dětí (resp. mrtvě rozených plodů) si musí pozůstalí sjednat pohřeb prostřednictvím pohřební služby. Mohou takto učinit ihned po oznámení úmrtí. Není potřeba čekat na žádné dokumenty.

F4. Výsledky pitev Výsledek pitvy - pitevní diagnóza - je odeslán v době co nejkratší na klinické oddělení,

které si vyžádalo pitvu. Kopie pitevní zprávy a dodané zdravotní dokumentace není pozůstalým vydávána. O toto vydání je nutno požádat prostřednictvím Právního oddělení nebo prostřednictvím ošetřujícího lékaře zemřelého. Informace o výsledku pitvy z legislativních důvodů sděluje pozůstalým (přímým příbuzným) ošetřující lékař, na základě obdržené písemné pitevní diagnózy. Informace o výsledku pitvy pozůstalému může podat i pitvající lékař osobně, NIKDY ne však telefonicky. Pitevní protokoly jsou na PAO archivovány 100 let.

ČÁST G SOUVISEJÍCÍ DOKUMENTY

Příloha č. 1: Vzor - Bioptická průvodka Příloha č. 2: Seznam konzultantských pracovišť

ČÁST H ZÁVĚREČNÉ USTANOVENÍ

Touto laboratorní příručkou se ruší organizační směrnice OS_35_13_PKN_54_1 ve verzi 1 Laboratorní příručka Patologicko-anatomického oddělení a Oddělení soudního lékařství Pardubické krajské nemocnice, a.s. pro PAO.



Příloha č. 1 Vzor - Bioptická průvodka Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Pardubická nemocnice Kyjevská 44, 532 03 Pardubice IČ: 275 20 536



Příloha č. 2 Seznam konzultantských pracovišť Ústav patologie LF UK a VFN – Studničkova 2, Praha 2, 158 52, tel. 224 968 685, email [email protected] - Prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol Praha, V Úvalu 84, Praha 5 Motol, 150 06, email [email protected] - Prof. MUDr. Roman Kodet, CSc. Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové 580 05, email [email protected] - Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

- MUDr. Miroslav Podhola, Ph.D.

- MUDr. Aleš Kohout, Ph.D.

- MUDr. Markéta Nová

- MUDr. Eva Hovorková

Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské Nábřeží 157, Praha 4, 147 00, email [email protected]. Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha – Doc. MUDr. J. Dušková, CSc. Ústav patologie a Laboratoř molekulární patologie LF UP a FN ,Olomouc – prof. MUDr. J. Ehrmann, Ph.D. Ústav patologie FN Brno a LF MU, Brno – Doc. MUDr. J. Feit, CSc. I. Patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny, Brno – Prof. MUDr. M. Hermanová Ústav patologie LF UP a FN, Olomouc – Prof. MUDr. Z. Kolář, CSc. Ústav patologie 3. LF a FNKV, Praha – Prof. MUDr. V. Mandys, CSc. Šiklův ústav patologie LF UK, Plzeň – Prof. MUDr. M. Michal Krajská nemocnice Liberec, a.s., Patologie – MUDr. Richard Domín

Date post:	11-Aug-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times

16 17 17 17 17pardubice.nempk.cz/sites/default/files/nemocnice...466 013 401...

Documents