practicus184 practicus odborný časopis praktických lékařů Obsah XZnalostní test 185 XStatiny:...

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 5/2005

ročník 4

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

I M P L E M E N T A C E

DOPORUČENÝCHP O S T U P Ů

Z o b s a h u :

I n f e k č n í p r ů j m y

C e s t o v n í o č k o v á n í

P r e v e n c e k o u ř e n í

S O U T Ě Ž - v y h r a j t e v ý r o b k y H a r t m a n n - R i c o

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

téma: Dyslipidémie

znalostní test

hodnocen

5 kredity ČLK

N O V I N K A !

Kongres SVL

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

183

Najdete v příštím čísle...

Gastroduodenální vředAlimentární nákazyMetabolický syndromPoruchy spánku

DoporuËenÈ postupy pro praktickÈ lÈka¯e - DyslipidÈmie -

Vysok· z·tÏû populace kardiovaskul·rnÌmi nemocemi znamen· v˝znam-n˝ celosvÏtov˝ a celospoleËensk˝ problÈm. Prakticky 1/3 vöech ˙mrtÌ jdena vrub pr·vÏ tÈto skupiny. Projevy zv˝öenÈ koncentrace lipid˘ b˝vajÌ Ëasto velmi dlouho klinickynÏmÈ a manifestujÌ se aû sv˝mi pozdnÌmi n·sledky v podobÏ komplikacÌaterosklerÛzy (AT) zejmÈna ichemickou chorobou srdeËnÌ, kter· je st·lenejz·vaûnÏjöÌ p¯ÌËinou mortality i morbidity, d·le cÈvnÌ mozkovoup¯Ìhodou nebo ischemickou chorobou dolnÌch konËetin. Proto vzr˘st·v˝znam modernÌ lÈËby dyslipidemiÌ, kter· hraje st·le v˝znamnÏjöÌ roliv prevenci zmÌnÏn˝ch chorob.PreventivnÌ p¯Ìstupy v rozvinutÈm svÏtÏ se zamÏ¯ujÌ na snÌûenÌ v˝skytuzejm. kardiovaskul·rnÌch onemocnÏnÌ ve st¯ednÌm a mladöÌm vyööÌmvÏku. Z·kladnÌmi p¯Ìstupy v souËasnÈ dobÏ jsou reûimov· a dietnÌopat¯enÌ, d·le Ëasn· detekce a lÈËba vysokÈho krevnÌho tlaku, diabetumellitu, a zmÌnÏn˝ch dyslipidemiÌ. Velk· pozornost by mÏla b˝t vÏnov·-na zejmÈna rodin·m, ve kter˝ch se tyto choroby vyskytujÌ ËastÏji. Logicky jsou vlivem v˝voje detekov·ny st·le dalöÌ rizikovÈ faktory. N·m ale musÌjÌt o to, aby vËasn· lÈËba vedla k odd·lenÌ n·stupu kardiovaskul·rnÌchonemocnÏnÌ.Na AT je nutno pom˝ölet jednak p¯i individu·lnÌm vyhodnocenÌ p¯Ìtom-n˝ch RF (Score) a jednak p¯i klinick˝ch projevech. V tÈto souvislosti jenezastupiteln· role praktickÈho lÈka¯e dokonale znalÈho pacientovyperignÛzy. I kdyû jednotn ,̋ ploön˝ screeningov˝ program nelze doporuËit,mÏli bychom z hlediska prevence vÏnovat maxim·lnÌ pozornost vyhodno-cenÌ uveden˝ch RF a zab˝vat se jimi prakticky u kaûdÈho. PosÌlenÌ com-plience v pr˘bÏhu lÈËby je prvotnÌ p¯edpoklad pro ˙spÏch naöeho jedn·nÌ.Je jasnÈ, ûe ovlivnÏnÌ zv˝öenÈ hladiny lipid˘ nefarmakologick˝mi p¯Ìs-tupy je velmi n·roËnÈ pro lÈka¯e i pacienta. P¯esto bychom tÏmito obecnÏzn·m˝mi pravidly mÏli u naöich pacient˘ vÌce intervenovat.Farmakologickou lÈËbu nap .̄ statiny lze povaûovat za Ñzlat˝ standardì,a kaûdodennÌ ordinaci si jiû bez tÈto skupiny nedovedeme p¯edstavit.KromÏ zlepöenÌ somatickÈho stavu n·s k d˘slednÈ intervenci opravÚujÌi ekonomickÈ anal˝zy vËasnÈ a spr·vnÈ lÈËby statiny ukazujÌcÌ ˙spory v˝-daj˘ nap .̄ za revaskularizaci , hospitalizaci atd. Ale lze zapoËÌst i ˙sporyza n·klady na resocializaci postiûen˝ch osob a v neposlednÌ ¯adÏ m˘ûemezohlednit i fakt, ûe onemocnÏnÌ aterosklerÛzou u rodinnÈho p¯ÌsluönÌkanaruöÌ prosperitu i ostatnÌch Ëlen˘ dom·cnosti.Uplynuly t¯i roky od prolomenÌ administrativnÌ bariÈry pro p¯edpis statin˘praktick˝m lÈka¯em. Za tu dobu praktici zcela jednoznaËnÏ prok·zali, ûejsou kompetentnÌ k tÈto lÈËbÏ, a tak zcela pr·vem poûadujÌ dalöÌ uvolnÏnÌ.Jsem p¯esvÏdËen, ûe se v dohlednÈ dobÏ naöe kompetence rozöÌ¯Ì i na dalöÌhypolipidemika.

MUDr. Otto Herber

Redakční radaPředsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(místopředsedkyně SVL ČLS JEP pro kontinuálního vzdělávání)

Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za středočeský kraj)MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za jihočeský kraj)MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za plzeňský kraj)MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ostravský kraj)MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za královéhradecký kraj)MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za zlínský kraj)MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za ústecký kraj)MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za pardubický kraj)MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za karlovarský kraj)MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za liberecký kraj)MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za olomoucký kraj)MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za jihomoravský kraj)

Poradci z řad specialistů:MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha) Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Samostatná psychiatrická ambulance, Praha 8)Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

E D I T O R I A L

184

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

Znalostní test 185

Statiny: farmakologický přehledDoc. MUDr. Richard Češka, CSc. a kol. 186

Alergie na jed blanokřídlého hmyzuMUDr. Markéta Haschová 190

Kouření ničí všechny části vašeho tělaMUDr. Jozef Čupka 194

Kuřáci tabáku v ambulanci praktického lékařeMUDr. Jozef Čupka 195

Jaký je rozdíl mezi léčbou dyslipidémií v primární a sekundární prevenciDoc. MUDr. Richard Češka, CSc., MUDr. Otto Herber 198

Infekční průjmyMUDr. Hana Roháčová, PhD. 203

Prevence poškození zdraví na cestách do zahraničíDoc. MUDr. Dana Göpfertová, CSc.,

Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc. 206

Kazuistiky z ordinace praktického lékařeMUDr. Otto Herber 210

POEM 211

Ošetřovatelská problematika v primární péčiOšetřování ran ve fázi čištění 212

Bronchiální astma z pohledu alergologaMUDr. Ester Seberová 214

Sponzoři tohoto čísla...

GlaxoSmithKline

Hartmann Rico

Interchemia

Komerční banka

Orion Diagnostica

Pfizer

POEM

Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Manažerka časopisu:Mgr. Kristýna SvobodováGSM: +420 776 234 469e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Odpovědná redaktorka:Renata Ryšlavá

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.Redakce nezodpovídá za obsah autorských textů.

185


z n a l o s t n í t e s t č . 5 / 2 0 0 5 - h o d n o c e n 5 k r e d i t y Č L K

1. Česká republika se v Evropě řadí me-zi státy s: a) nejvyšší kardiovaskulární úmrtnostíb) střední KV úmrtnostíc) nejnižší KV úmrtností

2. Nejčastější příčinou KVO v ČRjsou/je?a) zánětlivá a autoimunní onemocněníb) aterosklerózac) vrozené nebo získané vady

3. U asymptomatického jedince bezdalších rizikových faktorů mluvíme o vy-sokém riziku aterosklerotického KVOpři nálezu: a) LDL -cholesterolu > 3,5 mmol/lb) LDL -cholesterolu > 4,5 mmol/lc) LDL -cholesterolu > 6 mmol/l

4. V souladu se zněním vyhlášekč. 56/1977 Sb., č. 183/2000 Sb.a č. 372/2002 Sb. je doporučenov rámci preventivních prohlídek vyšetřo-vat kompletní lipidogram: a) od dovršení 18 let jednou za dva rokyb) ve věku 18, 40 a 60 letc) ve věku 18, 40, 50 a 60 let

5. Ke stanovení rizika podle systémuSCORE se používají následující rizikovéfaktory:a) pohlaví, věk, status kuřák/nekuřák,

syst.TK a celk.cholesterol nebo celk.chol/ HDL choleterol

b) pohlaví, věk, diastolický TK, celk. cho-lesterol

c) RA, pohlaví, věk, status kuřák/neku-řák, syst. TK a celk. cholesterol

6. U obézních diabetiků 2. typu je lé-kem první volby:a) Metforminb) Akarbózac) Gliklazid

7. Metabolický syndrom podle NCEPATP III je definován přítomností:a) alespoň 2b) alespoň 3 c) všech následujících faktorů : abdomi-

nální obezita (objem pasu > 102 cmu mužů, > 88 cm u žen), triacylglycero-lémie >_ 1,7 mmol/l, HDL- chol < 1mmol/l u mužů a < 1,3 mmol/l u žen,krevní tlak >_ 130/85 mmHg, glykémienalačno >_ 6,1 mmol/l

8. Kyselina acetylosalicylová nebo jinéantiagregans by měly být předepisoványv prevenci KVO u:a) všech nemocných s klinicky manifest-

ním aterosklerotickým onemocněnímb) u asymptomatických nemocných s ná-

lezem celk. chol > 5,5 mmol/lc) u všech nemocných se špatně kontro-

lovanou hypertenzí

9. U nemocných s chronickým srdečnímselháním či asymptomatickou systolic-kou dysfunkcí LK v důsledku ICHSa /nebo hypertenze a pravděpodobněu všech nemocných s prokázanou ICHSnebo CVI by měla být pro další prevenciKVO zvážena preskripce:a) diuretikab) inhibitoru ACEc) trimetazidinu

10. Jako nežádoucí abusus alkoholuu jedinců s vysokým kardiovaskulárnímrizikem se považuje příjem alkoholu:a) > 20g u žen a > 30g u mužů na den b) > 10 g / den u obou pohlaví stejněc) je doporučena úplná abstinence

Správné odpovědi jsou v souladu s doporučeným postupem Prevence kardiovaskulárních onemocnění (CDP-PL 2004)I M P L E M E N TA C E


Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání ČLK a za správné vyřešení testu bude řešitelům přiděleno 5 kreditů ČLK.Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku - viz níže.

Písemné odpovědi zasílejte na adresu: Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, U Hranic 16, 100 00 Praha 10.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP. Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přidělovány nebudou.

5 vylosovaných úspěšných řešitelů znalostního testu z č. 3/2005 obdrželo hodnotnou publikaci. Vylosovaným výhercům gratulujeme!Vylosovaní výherci: MUDr. Štouračová Pavlína, MUDr. Vaničová Zuzana, MUDr. Soukupová Magdalena, MUDr. Novotný Robert, MUDr. Bělehrádková Hana

o d p o v ě d n í l í s t e k - t e s t č . 5 / 2 0 0 5Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla kredity nemohou být přiděleny)

řešení:

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

✂

S p r á v n é o d p o v ě d i t e s t u č . 4 / 2 0 0 5 : 1 a ; 2 b ; 3 a ; 4 b ; 5 c ; 6 c ; 7 b ; 8 a ; 9 b ; 1 0 d

186

ÚvodLéčba statiny se v posledních několikaletech výrazně rozšířila. Před 10 lety bylystatiny vyhrazeny nejtěžším formám fa-miliárních hypercholesterolémií, dnesjsou indikovány i u osob, které mají ved-le dalších kritérií zcela normální nebo jenhraničně vyšší hladiny sérového choles-terolu. Statiny patří mezi preparáty, kteréby zřejmě neměly chybět u žádného pa-cienta s ICHS. Stále častěji se s nimi set-káváme u diabetiků a osob s metabolic-kým syndromem, kde jsou většinousoučástí kombinačních hypolipidemic-kých režimů.

Účinky statinů

Statiny snižují syntézu cholesterolukompetitivní inhibicí klíčového enzymubiosyntézy cholesterolu, 3–HMG–CoA re-duktázy. Tento enzym katalyzuje přemě-nu 3–HMG–CoA na mevalonát, tedy je-den z prvních kroků biosyntézycholesterolu. Snížením nitrobuněčnésyntézy cholesterolu se buňka dostávádo situace deficitu cholesterolu. Ten pakvede ke zvýšené expresi LDL receptorůna buněčné membráně všech buněk,především ale hepatocytů. Zvýšená syn-téza a zvýšení aktivity LDL receptorů ve-

dou k urychlenému vychytávání LDL par-tikulí z plazmy. Mechanismus snižovánítriglyceridů není dosud jednoznačně vy-světlen, uvažuje se především sníženísyntézy VLDL v játrech. Nelze opominoutani fakt, že již od uvedení prvních stati-nů na trh v první polovině osmdesátýchlet 20. století se zájem upírá směremk dalším účinkům, které provázejí podá-vání statinů a nejsou na ovlivnění hladinkrevních lipidů závislé. Na druhé straněje třeba zdůraznit, že úloha těchto tzv.pleiotropních účinků je ve srovnánís efektem hypolipidemickým minoritní.Za převážnou většinu pozitivních kardio-vaskulárních účinků statinů stojí jejichvliv na LDL–cholesterol.

Indikace statinové terapie

Hlavní indikací statinů zůstává hypercho-lesterolémie nebo smíšená dyslipidémies převahou hypercholesterolémie u paci-entů s manifestní aterosklerózou nebo vevysokém riziku aterotrombotických kom-plikací. Impresivním potvrzením správ-nosti podávání statinů v této indikaci jev roce 2003 publikovaná rozsáhlá meta-analýza několika desítek studií. Autořitéto práce závěrem konstatují, že terapiestatiny snižuje riziko kardiovaskulárních

příhod o 61 % a riziko ischemické cévnímozkové příhody o 17 % (1).Máme však k dispozici řadu důkazů propodávání statinů i v jiných situacích nežje dlouhodobá prevence komplikací ate-rosklerózy. Teprve relativně nedávno bylypodány přesvědčivé důkazy o pozitivnímpřínosu časně zahájené terapie statinyu akutního koronárního syndromu. Prvnístudií potvrzující tuto hypotézu byla stu-die MIRACL. Agresivní léčba atorvastati-nem vedla v této studii k významnémuzlepšení prognózy nemocných, kteří mělio 16 % nižší výskyt komplikací ve srovná-ní s placebovou skupinou (2). Novějšídata získaná ve studii PROVE–IT ukazují,že časně zahájená hypolipidemická léč-ba vedoucí k „dramatickým“ poklesůmkoncentrací LDL–cholesterolu, dokoncevýrazně pod uznávané cílové hodnoty(průměrná hodnota LDL–cholesteroluv intenzivně léčené skupině byla 1, 8mmol/l), přináší nemocným s akutnímkoronárním syndromem významné sníže-ní rizika. Podobně jako ve studii PROVE–IT i v dalšístudii s atorvastatinem REVERSAL bylnejvětší profit z léčby u pacientů s nejniž-šími hladinami LDL–cholesterolu (3).V tomto kontextu je plně oprávněná indi-kace statinů u osob s manifestní atero-sklerózou, u nichž koncentrace LDL–cho-lesterolu nepřekračují v současnostiuznávané cílové hodnoty, tedy hypolipi-demická léčba u normolipidemickýchpacientů (4).Považujeme za vhodné zmínit podávánístatinů u diabetiků. Diabetická dyslipi-démie je charakteristická často pouzeminimálními změnami koncentrací jed-notlivých lipoproteinů v séru. Přesto jedyslipidémie provázející diabetes melli-tus 2. typu (a metabolický syndrom)spojena s vysokým rizikem kardiovasku-lárních komplikací. Jednoznačný průkazpříznivého efektu statinů u diabetikůpřinesla Heart Protection Study se sim-vastatinem (5) i studie CARDS s ator-vastatinem (6). Podle evropských i čes-kých doporučení považujeme diabetikyza pacienty v nejvyšším riziku, a tomuodpovídá i agresivní terapeutický po-stup (7).


Statiny: farmakologický přehledDoc. MUDr. Richard Češka, CSc., as. MUDr. Michal Vrablík, PhD., MUDr. Klára VrablíkováCentrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn:

Hypolipidemická farmakoterapie je dnes všeobecně vnímána jako sa-

mozřejmá součást preventivních a léčebných strategií u osob ohrože-

ných kardiovaskulárními onemocněními. Statiny jsou dnes běžně indi-

kovanými léky u pacientů s komplikacemi aterosklerózy a stojí po

boku „základním“ kardiologickým preparátům, jakými jsou např. be-

tablokátory, kyselina acetylosalicylová nebo ACE inhibitory. Stále jsou

publikována nová data o účinnosti a bezpečnosti hypolipidemické léč-

by, jsou potvrzovány nové indikace hypolipidemik, rozšiřuje se spekt-

rum nemocných, kterým taková léčba přináší prokazatelný zisk.

Klíčová slova:

hyperlipoproteinémie, LDL-cholesterol, statiny, ezetimib

I M P L E M E N TA C E


Pfizer - Sortis

188

Statiny u nových skupin nemocných

V předchozím textu byla zmíněna popula-ce diabetiků jako relativně nová skupinanemocných indikovaných k terapii stati-nem. Uvedli jsme také nemocné s „nor-málním“ lipidogramem, u kterých je hy-polipidemická léčba podávánas představou dalšího zmenšení rizika va-skulárních příhod. To bylo přesvědčivědokázáno v klinických studiích. Nově sivšak budeme muset zvykat na situaci,kdy s receptem na statin bude z naší or-dinace odcházet i pacient starší 75 let.Senioři mají obecně vyšší riziko kardio-vaskulárních onemocnění nežli mladšíosoby. Ještě nedávno nebyla hypolipide-mická léčba u těchto nemocných podá-vána. Důvody byly nejen odborné (ab-sence klinických studií a nejasnédoklady o možné rizikovosti snižováníhladin krevních lipidů u osob nad 70let), ale i ekonomické. Obojí je dnes mi-nulostí. Přinejmenším dvě velké studiez poslední doby - HPS se simvastatinema PROSPER s pravastatinem (8) - doká-zaly, že i nemocní v nejvyšších věkovýchkategoriích z terapie statinem jedno-značně profitují. Základní kritéria pro za-hájení léčby statiny ve vyšším věku jsoudnes stejná jako u mladších osob s tím,že je třeba zhodnotit i biologický věk ne-mocného a individuální poměr rizikaa prospěchu terapie.Podávání statinů u dětí a adolescentů jetřeba chápat vždy jako velmi závažnýkrok. Všichni známe platné dogma o ne-přípustnosti indikace jiných hypolipide-mik nežli pryskyřic u dětí a mladistvých.Jak však přistupovat k dítěti s familiárníhypercholesterolémií a výskytem akutní-ho infarktu myokardu u prvostupňového

příbuzného ve věku 27 let? Je evidentní,že zahájení účinné hypolipidemické léč-by až po dosažení věku dospělosti u to-hoto pacienta nemusí zvrátit jeho nepříz-nivou prognózu. Statiny se rozhodněnemají stát „běžnou“ léčbou dětí s dysli-pidémií. V indikovaných případech byvšak jejich podání mělo být zváženo.Atorvastatin je povolen FDA pro léčbudětí, se simvastatinem existuje nejvícestudií u dětí a adolescentů.Statiny nepodáváme pouze v monotera-pii, ale jsou i důležitou součástí kombino-vané léčby (9). Dlouhou dobu byly užívá-ny především v kombinaci s pryskyřicemi.Nyní se do popředí při snaze o maximálnísnížení LDL–CH dostává kombinaces ezetimibem. Další kombinace, přede-vším kombinace s fibráty, která nacházísvé místo v terapii smíšených hyperlipi-démií, se stále více rozšiřuje. S rostou-cím významem metabolického syndro-mu se kromě kombinace statin + fibrátuplatní i kombinace statin + niacin. Ná-vrat niacinu na český trh očekávámev roce 2005.

Nežádoucí účinky

Statiny jsou velmi dobře tolerovanýmiléky s minimem nežádoucích účinků. Jevšak třeba zmínit tzv. cerivastatinovouaféru. Cerivastatin byl „dobrovolně“ sta-žen výrobcem z trhu vzhledem k výskytuúmrtí na rhabdomyolýzu po kombinačníléčbě s gemfibrozilem, ale i po monote-rapii vyšší dávkou cerivastatinu. Pro sta-tiny obecně však platí, že riziko kompli-kací je minimální a užitek z léčbynesouměřitelně převyšuje potenciální ri-ziko. Samozřejmě je vždy třeba zvažovatinterakce a potenciální kontraindikace

léčby. Je-li léčba pečlivě monitorovánaje velmi bezpečná. Minimální riziko spo-jené s užitím statinů je jasně zastíněnovýznamným efektem v prevenci a léčběkardiovaskulárních onemocnění. Z kli-nického hlediska je při úvaze o interakcis dalšími léky zdůrazňován význam jater-ní biotransformace statinů cestou izoen-zymu cytochromu P 450. Některé sou-časně podané léky např. cyklosporin,makrolidová a azalidová antibiotika, ně-která antimykotika zablokují významněodbourávání statinů a sérová koncentra-ce se může mnohonásobně zvýšit, cožsamozřejmě přináší vysoké potenciálníriziko nežádoucích účinků zejména myo-patie.Výhodnější se v tomto směru zdajístatiny, které se transformují cestou ji-ného izoenzymu CYP 450 než je 3A4(např. fluvastatin). Dalšími možnými ob-tížemi, které se ale při terapii statiny vy-skytují jen zřídka, jsou dyspepsie, někdyzácpa, bolesti hlavy, insomnie, kopřivka,svědění.

Dávkování statinů

Obvyké dávkování statinů je uvedenov následující tabulce:V tabulce je jako první uveden originál,pak následují abecedně seřazená gene-rika.

Novinky ve statinové léčbě

Navzdory vysoké účinnosti statinů, kterésnižují hladiny krevních lipidů v závislostina dávce, zůstává dosažení cílovýchhodnot u vysokého procenta nemocnýchstále jen přáním. Jsou proto vyvíjeny dal-ší účinnější statiny, z nichž rosuvastatinje již registrován i v ČR. Další možností jevyužití kombinační léčby . Dosud v kom-binacích užívané pryskyřice jsou bohuželnemocnými špatně tolerovány pro vyššívýskyt gastrointestinálních nežádoucíchúčinků. Velmi slibnou cestou léčby se je-ví inhibitory vstřebávání cholesterolu.Prvním lékem této skupiny, který se do-stává do klinické praxe, je ezetimib.Kombinační léčba statiny a ezetimibemvyužívá duálního mechanismu účinku.Statiny blokují nitrobuněčnou syntézucholesterolu s následným zvýšením ex-prese LDL receptorů na povrchu buněk.Ezetimib naproti tomu zabraňuje vstře-bání cholesterolu ze střeva blokádouspecifického transportního systému,zodpovědného za vstup cholesterolu doenterocytu. Důsledkem je omezená na-


Obvyklé dávkování statinůúčinná látka / název léku obvyklá dávka / den

lovastatin ( Mevacor, Apo–lovastatin, Holetar, Medostatin) 20–40mg

simvastatin (Zocor, Lipart, Simirex, Simlip, Simgal, 20–40mgSimvacard, Simvastatin – ratiopharm, Simvax, Simvor, Vasilip)

pravastatin (Lipostat ) 20–40mg

fluvastatin (Lescol, Lescol 80XL ) 40–80mg

atorvastatin (Sortis, Atoris, Torvacard, Tulip) 10–40mg

rosuvastatin (Crestor) 5–20mg

Blokátor vstřebávání cholesteroluezetimib (Ezetrol) 10mg

t abulka č. 1

189

bídka cholesterolu pro tvorbu chylomik-ronů, a tím i zmenšení jejich přísunu dojater. Hepatocyt pak secernuje do plaz-my méně VLDL a současně se zvyšuje vy-chytávání LDL částic cestou specifickýchreceptorů. Ezetimib sám v monoterapiinedosahuje účinnosti statinů. Byla ově-řována účinnost tohoto nového hypolipi-demika v kombinaci se všemi v klinicképraxi dostupnými statiny. Pokles LDL–Cdosahuje aditivních 21% ke snížení do-saženému monoterapií statinem. Efektezetimibu na triglyceridy a HDL–C budevyžadovat ověření v dalších studiích.Ezetimib je již registrován v ČR a budedostupný od ledna 2004.

ZávěrStatiny jsou léky, jejichž použití se v po-slední době výrazně rozšířilo. Zvětšuje senejen indikační spektrum, ale i rozšiřujíse indikační skupiny. Na trhu se objevujínové a účinnější statiny, stále obvyklejšíje kombinační terapie hyperlipoproteiné-mií. Je však třeba stále mít na paměti, želéčíme pacienta, nikoli jeho laboratorníhodnoty . Neméně důležitá je proto i ne-farmakologická terapie hyperlipoprotei-némie a ovlivnění ostatních rizikovýchfaktorů aterosklerózy.

Práce byla podpořena grantem NB 7392–3 IGA MZ ČR.

Literatura 1) Law, M.R., Wald, N.J., Rudnicka, A.R.: Quantifying ef-fect of statins on low density lipoprotein cholesterol, is-chemic heart disease and stroke: systematic review andmeta–analysis, BMJ, 326, 2003, 1–72) Schwartz,G.C.et al.: Effects of atorvastatin on early re-ccurent ischemic events in acute coronary syndromes.The MIRACL study, JAMA, 2001, 285, 1711–17183) Nissen, S.E., Tuzcu, E. M., Schoenhagen, P. et al.: Ef-fect of intensive compared with moderate lipid–loweringtherapy on progression of coronary atherosclerosis.A randomised controlled trial. JAMA, 291, 2004,1071–1080.4) Češka,R., Prokeš M.: Lipidy v ordinaci praktického léka-ře, PAxCE, Edukapharm, Praha 2004, 134 stran5) MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowe-ring with simvastatin in 20 536 high–risk individuals:a randomised placebo – controlled trial, Lancet, 360,2002, 7–22 6) Colhoun, H.M., Thomason M. J., Mackness, M.I., et al.,Design of the Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study(CARDS) in patients with Type 2 diabetes, Diab. Med.,2002, 19, 201–2117) Cífková,R. za členy společné pracovní skupiny: Preven-ce ischemické choroby srdeční v dospělém věku, Kapitolyz kardiologie, 2/2000, 122–1398) Shepherd, J., Blauw, G.J., Murphy, M.B., et al. Pravas-tatin in elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet, 2002Nov 23, 360 (9346), 1623–16309) Shepherd, J.: Combined lipid lowering drug therapy forthe effective treatment of hypercholesterolemia, Eur. He-art J. 2003, 24, 685–689


a k t u a l i t y . . .

Metabolický syndrom (MS) se stal v posledních letech středem pozornosti řady lé-kařských oborů.Stále existuje mnoho nejasností v diagnostice MS i v jeho léčbě,a proto se odborníci z různých lékařských oborů z celého světa usnesli a založili Me-tabolic Syndrome Institute, jehož činnost byla zahájena v červnu 2003. PrezidentemInstitutu byl zvolen prof. Barter z Heart Research Institute v australském Sydney. Tato15členná organizace si ve své činnosti vytyčila tři hlavní cíle:1. zvětšit znalosti o MS;2. rozšiřovat tyto znalosti ve zdravotnické a státní sféře i do široké veřejnosti;3. podporovat a stimulovat výzkum v oblasti MS.

První mezinárodní multidisciplinární sympozium Institutu se konalo 23. října 2004v Benátkách (San Clemente Palace). V rámci tohoto sympozia byla přednesena sdě-lení předních světových odborníků a proběhly četné diskuse na téma patofyziologieMS i jeho klinické aspekty a možnosti léčby. Na tomto sympoziu byly zprovozněny we-bové stránky mezinárodního Institutu, které lze najít na adrese: www.metabolicsyn-dromeinstitute.com.

Na základě mezinárodních zkušeností společnosti Fournier Pharma iniciovali zástupciLaboratoires Fournier v ČR vznik národního, tj. českého Institutu pro metabolický syn-drom, jehož vedením jsem byla pověřena. Cíle našeho Institutu budou navazovat naaktivity mezinárodního Institutu, přičemž se chceme zaměřit především na praktickélékaře. S jedinci s MS, který se vyskytuje u 25 % žen a 32 % mužů, jak vyplývá z čes-ké epidemiologické studie provedené u populace ve věku 25-64 let (koordinátorR. Cífková, IKEM, Praha), se totiž ve své každodenní praxi nejčastěji setkávají praktič-tí lékaři. V současné době probíhá první studie zaměřená na nemocné s MS, kteroujsme zorganizovali za podpory společnosti Fournier přibližně pro 400 praktických lé-kařů.

Český Institut pro metabolický syndrom:Předsedkyně: - Prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc. vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky FN a LF UK, PlzeňČlenové v abecedním řazení:- Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc. Klinika gerontologická a metabolická FN a LF UK, Hradec Králové- Doc. MUDr. Richard Češka, CSc. vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky VFN a 1. LF UK, Praha- Prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. přednostka Centra diabetologie IKEM, Praha- Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. přednosta oddělení klinické biochemie a hematologie, FN u sv. Anny, Brno- Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc. přednosta II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc.Centrum preventivní kardiologie II. interní kliniky, FN a LF UK, Plzeň

článek byl redkčně zkrácen

Informace o vzniku Institutu pro metabolickýsyndrom v České republice

190

Prevalence alergických reakcí na tytojedy u nás se odhaduje asi na 3% v do-spělé populaci, u dětí necelé 1%. Údajejsou nepřesné, protože se na alergickéreakce nevztahuje povinné hlášení prostatistické zpracování.Nejčastější příčinou alergických reakcíje v našich podmínkách Včela medo-nosná (Apis mellifera) a Vosa obecná(Paravespula vulgaris), Vosa útočná(Vespula germanica) případně dalšídruhy vos z řádu blanokřídlých (Hyme-noptera). Žihadlo u nich vzniklo přemě-nou kladélka.

Včela medonosná (čeleď včelovití – Api-dae) vytváří trvalá společenstva a jeběžně chována jako užitkový hmyzv úlech, v nichž dělnice stavějí typicképlástve z vosku. Do jednotlivých buněkukládají med, který tvoří potravní rezer-vu úlu. Med smíšený s pylem je potravoupro larvy, které se líhnou z vajíček nakla-dených do buněk pláství oplozenou sa-mičkou. V úlech najdeme jedinou králo-vnu – oplozenou samici, kladoucívšechna vajíčka, jichž je až 1000 denně,několik set samců – trubců, jejichž jedi-ným úkolem je oplodnit samičky a dáleasi 60.000 sterilních samic – dělnic,které vykonávají v úle veškeré práce.Mladé dělnice se starají o vyvíjející se

vajíčka, larvy a kukly. Starší dělnice pakzaopatřují potravu mimo úly. Včela můžesvé žihadlo použít jen jednou. Je totižopatřeno zpětnými háčky, zůstává v ráněa včela záhy umírá. Žihadla starších je-dinců mají větší obsah toxických látek.Různé druhy vos (čeleď vosovití – Vespi-dae) žijící u nás zakládají jednoleté ko-lonie a staví si „papírová hnízda“. Hníz-do začíná stavět vždy jedna královna.Z rozžvýkaného dřeva vytvoří několik pa-pírových obalů, do jejichž nitra nakladevajíčka. Královna sama musí vychovatprvní generaci vajíček, z nichž se vylíh-nou dělnice, které rozšiřují hnízdo a sta-rají se o potravu, takže královna se můževěnovat kladení dalších vajíček. Larvyrostou díky bohaté výživě z rozžvýkanéhohmyzu a housenek velmi rychle, každáve vlastní papírové buňce. Doba vývojedo dospělé vosy kolísá v závislosti nateplotě a množství dostupné potravy, aleobvykle trvá 5 týdnů. V létě postaví vosyv hnízdě několik buněk větších, v nichžse vyvíjejí budoucí královny a samci. Op-lodněné královny si potom najdou vhod-né místo k přezimování a na jaře, větši-nou v dubnu a květnu, začnou sestavbou hnízda. Hnízdo o průměru45 cm může obsahovat až 500 dospě-lých vos.Vosy stavějí svá hnízda v dutýchstromech, v zemi, ale často v blízkosti

domů, na půdách, pod krovy apod. Vz-hledem k vývojovému cyklu se vosy vy-skytují v okolí lidských příbytků nejvícev pozdním létě, kdy vyhledávají sladképokrmy. V té době již v hnízdě nejsoužádné larvy. Žihadlo vosy má hladký po-vrch a proto může vosa žihadlo z rányvytáhnout a opakovaně použít.Sršeň obecná (Vespa gabro) je příbuznávosy. Má podobný vývojový cyklus. Ob-sah jedu je v jedovém váčku větší, jehosložení je poněkud jednodušší než u vo-sy. Bylo prokázáno, že sršně mají dalekomírnější povahu než vosy a člověkav okolí hnízda bez zjevné příčiny nena-padají.Včely a vosy se vyznačují jinou skladboujedu, navíc je množství jedu v jednotli-vých žihadlech různé a složení jeduse mění s věkem hmyzu.

Složky jedu blanokřídlých

Hlavní alergeny včelího jedu: fosfolipázaA2, hyaluronidáza, melitin, kyselá fosfa-táza.Hlavní alergeny vosího jedu: fosfolipázaA1/B, hyaluronidáza, kyselá fosfatáza,antigen 5.Snadné šíření jedu do okolí vpichu způ-sobuje především hyaluronidáza. Fosfo-lipáza svým narušením membránovýchfosfoplipidů je zodpovědná za kontrakcihladké svaloviny, vazodilataci a zvýše-nou cévní permeabilitu. Melitin způso-buje hemolýzu.Kromě látek antigenní povahy obsahujejed ještě neantigenní peptidy – apamin,cholinesterázu, kininy, proteázy, lipázyaj., dále pak vazoaktivní látky – acetyl-cholin, dopamin, serotonin, histamina další. Tyto jsou zodpovědné za bolesti-vost a místní reakci v okolí žihadla.

Patogeneze reakce na jed

Reakce toxická – zahrnuje přímé toxic-ké účinky jedu. Pro nealergického člově-ka je riziko toxické reakce u dětí asi při50 žihadlech najednou, u dospělých asipři 100 žihadlech.Reakce na IgE nezávislá – je dána pří-


Alergie na jed blanokřídlého hmyzuMUDr. Markéta HaschováAlergologie a klinická imunologie, Městská nemocnice Privamed a. s. Plzeň

Souhrn: Alergické reakce na včelí a vosí jed představují závažný klinický pro-blém, protože ty, které jsou způsobené časným (IgE zprostředkova-ným) typem přecitlivělosti, mají často velmi těžký průběh. U pacientůje nutné nejen správně reakci diagnostikovat, ale vzhledem k tomu, žese reakce při dalším žihadle může opakovat, naučit pacienty poskyto-vání neodkladné první pomoci. Jedinou dosud známou léčbou těchtoalergických stavů je podávání specifické alergenové imunoterapie(AIT).

Klíčová slova:včelí jed, vosí jed, specifická alergenová imunoterapie

Poem

192

mým účinkem složek jedu na žírné buň-ky a bazofily, dále přímou aktivací kom-plementového, kininového, koagulační-ho a fibrinolytického systému, můžezahrnovat i imunokomplexový typ přecit-livělosti.Alergická IgE zprostředkovaná reakceje z hlediska klinické závažnosti nejobá-vanější. Jde o typ časné přecitlivělosti.Molekuly specifických IgE protilátek jsouvázány na vysokoafinních receptorechna povrchu žírných buněk a bazofilů. Přikontaktu s alergenem, přemostěním ně-kolika molekul IgE, dochází k degranula-ci žírných buněk a bazofilů, a tím k uvol-nění řady mediátorů, předevšímhistaminu, tryptázy, leukotrienů a dal-ších. Celková reakce vyvolaná tímto ty-pem přecitlivělosti se může projevit jakoanafylaktický šok. Tato časná fáze můžebýt následována s několikahodinovýmodstupem fází pozdní.

Klinický obraz reakce na žihadlo

Běžná (normální) reakce zahrnuje bo-lestivost v místě vpichu, zarudnutí a svě-dění, mírný otok, který spontánně odez-nívá do několika hodin popřípadě dnů.

Reakce abnormální představuje neuro-logické a vaskulární projevy bez vztahuk přecitlivělosti časného typu. Patří semnapříklad tvorba velkých otoků a jejichabnormálně dlouhé přetrvávání. Možnéjsou i pozdní manifestace potíží, několikdní po žihadle vznikající periferní neuro-patie, encefalopatie, projevy renálníhopoškození jako je glomerulonefritida,

nefrotický syndrom, hematologické pro-jevy (hemolytická anémie, trombocyto-penická purpura), vaskulitida, projevypřipomínající sérovou nemoc.

Alergické reakce jsou rozdělené podleprůběhu do několika stupňů dle Müllera(viz tabulka).Těžký průběh alergických reakcí je čas-tější u dospělých než u dětí. Po opakova-ném bodnutí se těžká reakce neopakujevždy – jen asi ve 30 – 80% u dospělých.U dětí je nebezpečí opakované těžké re-akce nižší – asi jen 10%. Toto spontánnísnížení reakce na opakovaný kontakt sežihadlem je také častější u alergie na vo-sí jed.

Diagnóza alergické reakce na včelí a vosí jed

Anamnéza je velmi důležitá k odlišeníalergické a nealergické reakce. Je nutnézjistit průběh reakce a časové údaje (zajak dlouho po žihadle došlo k prvnímprojevům, do jakých míst bylo žihadlobodnuto, délka, po kterou včelí žihadlozůstalo v ráně apod.). Další důležitou in-formací je, o jaký druh hmyzu se jednalo(včela zanechává v ráně žihadlo, častěj-

ší kontakt je v časném létě, setkání s vo-sou je pravděpodobnější v pozdním létěa v blízkosti sladkého ovoce, vosy bývajíčastěji v lidských obydlích). Další důleži-tý údaj přestavuje informace o předcho-zích reakcích na žihadlo.Vhodné je sezeptat také na riziko žihadla (bydlenív přírodě, pěstování včelstev, úly v blíz-kosti obydlí, práce venku apod.).

Kožní testy – prick testy se standardi-zovaným alergenem v koncentraci 1 – 100mg/ml. Při vyšších koncentra-cích se specificita testu snižuje, protožezde může výsledek zkreslit nespecifickéuvolnění mediátorů. Kožní testy provádí-me zpravidla s časovým odstupem (ně-kolik týdnů až měsíců) od poslední aler-gické reakce, protože specificképrotilátky nemusí být přítomny v dosta-tečné koncentraci. Mezi velikostí testua závažností alergické reakce není kore-lace.

Vyšetření specifického IgE – udává senižší citlivost těchto laboratorních vyšet-ření než u kožních testů. Opět neexistujekorelace mezi závažností alergické reak-ce a koncentrací specifických IgE proti-látek.Prospektivní studie prokázaly, že pozitiv-ní jedinec v obou testech (kožní pricktest a spec. IgE) má riziko reakce nadalší žihadlo větší než jedinci negativníalespoň v jednom testu.

Vyšetření specifických IgG, resp. IgG4– tento test dosud nemá jednoznačnouinterpretaci. Vysoké hladiny jsou napří-klad u včelařů s častým kontaktem, dálese hladiny těchto protilátek zvyšují u pa-cientů v průběhu imunoterapie. Dosudje diskutována jejich role při opakovanéexpozici žihadla.

Provokační test nativním hmyzem –tento test má určitá omezení a výsledkymohou být zkreslené vzhledem k různé-mu obsahu jedu v jedovém váčku a jižzmíněné skutečnosti, že při opakovanémžihadle je pravděpodobnost celkovéalergické reakce nižší (30 – 80%) Nega-tivní provokační test nevylučuje možnostalergické reakce při bodnutí hmyzemv přírodě. Je třeba vzít v úvahu i etickéhledisko.

Léčba Stejně jako u ostatních alergických re-akcí hraje významnou roli prevence. Pacientům je třeba doporučit:

vyhýbat se místům se zvýšeným výsky-tem včel a vos (odstranit vosí hnízdav okolí domů)nechodit v přírodě bosí, při práci nazahradě používat rukavice a pokrývkuhlavynenosit pestré oděvy, nepoužívat vý-razné parfémynejíst ve volné přírodě


Klasifikace klinické manifestaceSt. Označení reakce Příznaky

0 Velká lokální Výrazný lokální otok přesahující 2 sousední klouby, trvající ví-ce než 24 hod.

I Mírná celková Generalizovaná urtikárie, svědění, nevolnost nebo úzkost

II Celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následují-cích: generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha,průjem, nausea a zvracení, závratě

III Těžká celková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následují-cích: dysartrie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenostnebo pocit hrozící smrti

IV Šoková Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následují-cích: pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanó-za, anafylaktický šok

t abulka č. 1

193

používat insekticidní přípravky protivosámv blízkosti včely a vosy se chovat klid-ně, nedělat rychlé pohybypokud zůstane žihadlo v kůži, je nutnoje odstranit (nehty nebo pinzetou) používat sítě proti hmyzu nebo uzaví-rat dveře a okna

U pacientů, kteří mají v anamnéze reak-ci na žihadlo, je nutné zdůraznit, že lékypro poskytnutí první pomoci je nutné mítstále při sobě.Pacientům, kteří se starají o včelstva sedoporučuje ukončení této činnosti.Léčba akutních stavů mnohdy spočívá

na pacientech samotných, protože ná-stup klinických příznaků je velmi rychlýa pacient si musí lék první pomoci častoaplikovat sám. Je nutné pacienty velmidobře poučit.Velké lokální otoky lze řešit podáním an-tihistaminika p.o., studenými obklady,lokálními kortikoidy, popřípadě celkověpodanými kortikoidy.Všichni pacienti, u kterých je v anamné-ze celková alergická reakce, by měli býtvybaveni balíčkem první pomoci, kterýobsahuje antihistaminikum a adrenalin.Při vbodnutí žihadla mají vždy použít ih-ned p.o. antihistaminika a to i v přípa-dě, že se alergická reakce ještě nerozví-jí. Při rozvoji časné těžké anafylaktickéreakce si pacient musí umět sám apliko-vat adrenalin nejlépe autoinjektorem.U dospělých se podává subkutánně0,3ml, u dětí 0,1ml, dávku je možné po10 –15 minutách opakovat. Pacient mu-sí být poučen o indikaci, provedení apli-kace a je nutné kontrolovat, nejlépe natréninkové pomůcce, jak s autoinjekto-rem umí zacházet. Těžké reakce vyžadujívždy lékařské ošetření, pacienta je nut-

né sledovat 12 – 24 hodin pro možnostpozdní fáze alergické reakce.

Specifická alergenová imunoterapie (AIT)

AIT představuje dosud jedinou účinnouléčbu v prevenci dalších anafylaktickýchreakcí na žihadlo. Při AIT se postupněaplikuje prokázaný alergen ve stoupajícídávce a koncentraci subkutánně. U pro-kázané reakce na jed sršně se podávákomerční alergen z vosího jedu, vzhle-dem k chemické příbuznosti.Úvodní dávka alergenu (jedu) je 0,001 – 0,02 µg. Podle rychlosti stou-pání je možné rozlišovat několik aplikač-

ních protokolů :rush – stoupání do udržovací dávky seprovede během několika dní, každýden se aplikuje několik dávek alerge-nucluster – aplikuje se několik dávekalergenu během jednoho dne, pak bý-vá několik dní pauza, poté se opětaplikuje více dávek během 1 dneklasický – využívá většinou podávánípouze 1 dávky denně 2x týdnědepotní – alergeny nelze k urychlené-mu protokolu použít, aplikuje se 1xtýdně 1 dávka.

Udržovací dávka AIT představuje 100 µgalergenu 1x za 4 – 8 týdnů (podle použi-tého preparátu). Toto množství jedupředstavuje obsah asi 2 včelích neboněkolika vosích žihadel. U včelařů jeudržovací dávka 200 µg alergenu. AITtrvá zpravidla 5 let. U dospělých pacien-tů je indikována vždy při těžké reakcia průkazu reakce časné přecitlivělost(I. typ). U dětí je indikace k AIT méněčastá častá. Většinou se AIT nezahajujeu dětí před 5. rokem života. U starších

lidí může být klinický průběh reakce požihadle modifikován postižením kardio-vaskulárního systému. Na rozdíl od aler-gie na vzdušné alergeny by AIT měla býtzahájena i u starších pacientů, pokud jeindikována dle uvedených kritérií.V těhotenství se AIT nezahajuje, ale jižprobíhající, dobře tolerovaná AIT ve fáziudržovacích dávek se, po dohodě s pa-cientkou, nepřerušuje.Podle dosavadních studií, prováděnýchna poměrně velkých souborech se pro-kázala účinnost AIT až v 90% u alergiena vosí jed, u včelího jedu je účinnostudávaná kolem 70 – 80% Hodnocení jedáno porovnáním průběhu reakce přiopakovaném žihadle Pacienti většinoumají pouze lokální reakce nebo mírnécelkové reakce. Horší výsledky při reex-pozici mají pacienti s alergií na včelí jed.

Nežádoucí účinky AIT

Nejčastějším nežádoucím účinkem jsoubezprostřední alergické reakce. Jsou po-zorovány hlavně v počátcích léčby, ve fá-zi narůstajících dávek. Velké lokální re-akce jsou popisovány častěji, nežreakce systémové. Dle dosavadních stu-dií jsou udávány častěji nežádoucí reak-ce na včelí jed. Více nežádoucích reakcíbývá u rychlých způsobů léčby v úvodnístoupající fázi.Profylaktické podávání antihistaminikpo dobu AIT může omezit lokální reakcea generalizované kožní projevy, nikolivprojevy kardiovaskulární a respirační. AIT by měl vést odborný lékař – alergo-log.

Literatura:1) Coleman JW. et al. : Hymenoptera hypersensitivity.Clin. Exp. Allergy, suppl. 3, 1993 , p. 11 –132) Coleman JW. et al. : Mechanism of allergen immunot-herapy. Clin. Exp. Allergy, suppl. 3, 1993, p. 19 –223) Fučíková,T. a kol. : Základy klinické imunologie, RDIPress a Agentura Krigl, Praha, 1994, p.128 – 1304) Golden DBK., Marsh DG., Freidhoff LR., et al.: Naturalhistory of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J.Al-lergy Clin. Immunol., 100, 1997, No. 6, part 1, p. 760 –7665) Hamilton RG.: Diagnosis of Hymenoptera venom sensi-tivity Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2, 2002, No. 4,p. 347–516) Macek J.: Svět zvířat, bezobratlí. 1.vydání, Praha:Al-batros, 2001, p.164 7) Middleton E.Jr., Reed Ch, E.,Ellis E.F. et al.: Allergy,Principles and practice. 3rd edition,, The C.V. MosbyCompany 1988, p.3458) Mosbech H.: Hymenoptera immunotherapy. Allergy,52, 1997, p. 1 – 39) Müller U.R. : Immunotherapy of insect venom allergy –state of the art. ACI International 9/6, Hogrere and HuberPublishes, 1997,p. 180–18410) Špičák V., Panzner P.: Alergologie. 1.vydání, Galén,2004, p.305–313


Indikace k specifické alergenové imunoterapiiTyp reakce Diagnostické testy Rozhodnutí

kožní, spec. IgE k AIT

Těžká celková pozitivní ANO(st. III.-IV.) negativní NE

Mírná celková pozitivní Individuální rozhodnutí (st. I.-II.) negativní NE

Velká lokální pozitivní NE (st. 0) negativní NE

Abnormální pozitivní NE negativní NE

t abulka č. 2

194


90% pacientů s rakovinou plic jsou kuřáci

Tabákový kouř obsahuje 5000 chemickýchlátek, z toho více než 60 způsobuje rakovi-nu – více než 90% pacientů s rakovinouplic jsou nebo byli kuřáky.

Kouření urychluje stárnutí kůže a přidává vrásky

Kouření urychluje proces stárnutí kůže tím,že ubývá bílkovin, které kůži dávají elastici-tu, dále odvádí vitamín D a omezuje krevníprůtok.

Kuřáci ztrácejí sluch dříve než nekuřáci

Protože kouření způsobuje zanášení céva klesá také průtok krve vnitřním uchem.

Kuřáci mají o 50% větší pravděpodobnost ztráty zubůnež nekuřáci

Kouření mění chemické prostředí v ústech,což způsobuje zvýšenou tvorbu zubníhoplaku, žloutnutí zubů, vznik zubního kazua přispívá k odúmrtí zubů. Kuřáci mají je-den a půl krát větší pravděpodobnost ztrá-ty zubů.

Kouření způsobuje ztrátu vlasů a vyrážku na obličeji

Kouření oslabuje imunitní systém, a tím setělo stává náchylnější k autoimunitním ne-mocem jako je lupus erytematosus, kterése mohou projevovat také ztrátou vlasů,vředy v ústech, vyrážkou na obličeji, ve vla-sech a na rukou.

U kuřáků je o 40% častější výskyt oslepnutí díky zakalení čočky

U kuřáků je o 40% častější výskyt katarak-ty – zakalení oční čočky, které blokujevstup světelných paprsků do oka a po-stupně vede ke slepotě. Kouření je spoje-no také s makulární degenerací – nevyléči-telnou oční nemocí, která postihujecentrální část sítnice zvanou macula. Ma-cula je zodpovědná za zaměření zrakua umožňuje například schopnost číst, říditauto, rozeznat obličeje a barvy, vidět po-drobnosti objektů.

Desetitisícům kuřáků je ročně amputována končetina

Bűrgerova nemoc, známá také jako oblite-rující trombangitida, je zánětlivé onemoc-nění cév dolních končetin, čímž se snižujepřísun krve a živin do tkání. Neléčená vedeke gangréně (odumření tkání) a amputacipostižené oblasti. Kuřáci mají větší pravdě-podobnost vzniku trombózy.

Kuřák má 5x vyšší riziko vzniku žaludečních vředů

Kouření snižuje odolnost vůči bakteriím,které způsobují zánět a vředy žaludečnísliznice. Snižuje také schopnost neutralizo-vat žaludeční kyselinu. Nadbytek této kyse-liny nahlodává obrannou bariéru sliznicea vede k jejímu poškození a vředům. Vředyse u kuřáků hojí výrazně pomaleji a častějise opakují.

Dítě kuřačky má o 250 g nižší porodní hmotnost

Děti matek–kuřaček se rodí o 250 g lehčí,což je výrazný hendikep pro jejich další vý-voj – vyvíjí se psychicky i fyzicky pomalejia jsou častěji nemocné během dětství.Syndrom náhlého úmrtí kojence se vysky-tuje také častěji, je–li matka kuřačkou.

U kuřaček jsou 2 – 3x častějšípotraty a rakovina dělohy

Kromě zvýšeného rizika rakoviny dělohysnižuje kouření možnost otěhotnění a zvy-šuje frekvenci komplikací v těhotenstvía při porodu. Kouření během těhotenstvízvyšuje riziko nízké porodní hmotnosti dítě-te a jeho nemocnost v dětství. Potraty jsouu kuřaček 2 až 3 krát častější než u neku-řaček, stejně jako porod mrtvého dítětepro nedostatek kyslíku a abnormality pla-centy způsobené oxidem uhelnatým a niko-tinem v cigaretovém kouři. Syndrom náhlé-ho úmrtí kojence se vyskytuje také častěji,je–li matka kuřačkou. Navíc kouření zvyšujehladinu estrogenů, což vede k předčasnémenopauze.

Kouření poškozuje spermiea způsobuje impotenci

Kouření také urychluje aterosklerotickézměny v cévách a omezuje přítok krve do

penisu, což může způsobit impotenci. Kou-ření snižuje kvalitu i kvantitu spermií, měníjejich DNA, což může způsobit potrat nebovrozené vady dítěte. Některé studie doká-zaly, že muži–kuřáci mají zvýšené riziko, žejejich děti budou mít rakovinu. Neplodnostje u kuřáků častější.

Kouření zvyšuje 6x riziko infarktu

Každý třetí člověk umírá na následky srdeč-ně–cévních onemocnění. Kouření patří mezinejvětší rizikové faktory rozvoje těchto one-mocnění. V rozvojových zemích umírá na ta-to onemocnění více než milion lidí ročně,v rozvinutých zemích je to 600 000 úmrtíkaždý rok. Kouření zrychluje tepovou frek-venci (srdce bije rychleji), zvyšuje krevní tlaka riziko vzniku hypertenze a zvyšuje riziko vy-tvoření krevních sraženin v krevním řečišti,které mohou vyústit v infarkt myokardu.

Kouření 5x zvyšuje riziko mozkové mrtvice

Kouření poškozuje cévy, zapříčiňuje vze-stup krevního tlaku i frekvence, zvyšujesrážlivost krve – všechny tyto vlivy vedouk tomu, že kuřáci mají 5 krát vyšší pravdě-podobnost, že budou postiženi mozkovoumrtvicí, která zanechává mnohdy nenapra-vitelné postižení pohyblivosti, obrnu, poru-chy psychických funkcí, ztrátu řeči a smrt.

Kouření způsobuje smrtelnáonemocnění dýchacích cest(CHOPN)

Kromě rakoviny plic způsobuje kouřeníchronickou bronchitidu a emfyzém – zvět-šování a prasknutí plicních váčků, což sni-žuje kapacitu plic k výměně kyslíku z vde-chovaného vzduchu za oxid uhelnatý.V krajních případech je třeba provést tra-cheotomii, aby pacienti mohli dýchat. Pro-vádí se řezem na krku, který otevře průduš-nici a ventilátorem je vháněn vzduch doplic. Chronická bronchitida způsobuje zbyt-nění hnisem naplněné sliznice, což má zanásledek bolestivý kašel a dýchací obtíže.Chronická plicní obstrukční nemoc je nelé-čitelná. Je to dlouhodobé velmi obtěžujícíonemocnění, které končí pomalou a boles-tivou smrtí – pacienti se dusí.

Kouření ničí všechny části vašeho tělaInformace pro pacienty

MUDr. Jozef Čupka Praktický lékař pro dospělé -Poradna pro odvykání kouření, Koordinátor SVL ČLS JEP pro závislosti na tabákuÚstav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství-2.LF UK, Praha

195

ÚvodVzhledem k aktuálnosti tématu a neustá-le rostoucímu zájmu o status kuřáků ta-báku v ambulancích praktických lékařůjsme v období 10–2004 až 4–2005 pro-vedli statistickou studii ve dvou vybra-ných průměrných ambulancích praktic-kých lékařů v ČR (označených A a B), kdepočet pacientů i s klienty závodní preven-tivní péče přesahuje již statisticky vý-znamný počet 2000 osob. Nyní přináší-me prvotní výsledky srovnání ambulancí,které mohou sloužit k zamyšlení se nadtím, jak to může vypadat s kuřáky tabáku,jejich evidencí a doporučováním absti-nence od kouření v kterékoliv ambulanciPL v ČR (samozřejmě s určitou větší nebomenší odchylkou).

Ambulance Azaložena v polovině 90. let, kde evi-dence pacientů a anamnéza je zpraco-vávána na počítači od počátku vzniku věkové rozložení pacientů je spíšev oblasti mladší a střední generace –obdobně odpovídá i u pacientů kuřákůtabákudo dokumentace zaznamenána nejenprofese, ale i stupeň vzdělání

Ambulance Bzaložena v 80–tých letech, kde eviden-ce a anamnéza vedena písemnou for-mou v dokumentaci formou karet paci-entů–přechod na počítač zahájen před2 lety, kdy zaveden postupný převoddat i do elektronické podoby věkové rozložení pacientů je spíšev oblasti střední a starší generace –obdobně odpovídá i u pacientů kuřákůtabákudo dokumentace v minulosti zazname-návána anamnéza abusu tabáku jenojediněle – postupně doplňována in-tenzivně nyní v období 1 roku

Již při prvním srovnání výsledků v ambu-lanci A a B, obsažených na obr. č. 1 a č. 5,je evidentní dvounásobný poměr neurče-ných pacientů v ambulanci B = pacientů,u kterých nevíme, jestli kouří nebo ne. Ten-to výrazný rozdíl ukazuje spíše na možnostiindividuálního zlepšení komunikace „paci-ent–lékař“ a neustálého doplňování ana-mnézy při preventivních prohlídkách a dálei při doporučování pacientů k hospitaliza-ci, kde údaj o abusu nikotinu je validnía častokrát ovlivňuje i prognózu pacientapři hospitalizaci a po ní.

Obr. č. 3 a č. 7 ukazují na vysoký početkuřáků tabáku mladé a střední genera-ci, kde hrozba kardiovaskulárních a ná-dorových onemocnění výrazně postupněnarůstá s časem a věkem. V této skupiněse vyskytují i gravidní ženy, kde doporu-čení abstinence kouření tabáku je mno-honásobně významné (viz níže). Dle stu-dií orientovaných na odvykání kouřenítabáku se doporučuje přestat kouřitv kterémkoliv věku, protože to má výraz-ný efekt na zlepšení kvality života jedincea prodloužení průměrné délky života hlav-ně u mladé a střední generace. Při porov-nání počtu kuřáku v ambulanci A a B vevěkové kategorii 19–50 let zjistíme, žev ambulanci A je jich 70 % (plus 20%50–60letých) a v ambulanci B 61% (plus20 % 50–60letých), tedy v průměru cca65 % kuřáků tabáku (plus 20%50–60letých). Je to enormní číslo, kterév přepočtu na celou ČR vyjadřuje stovkytisíc lidí.To je i jeden z důvodů, proč praktický lé-kař pro dospělé by měl být informováno možnostech pomoci a péče pacientůmzávislých na nikotinu. Obr. č. 4 ukazuje na rozložení abusu niko-tinu dle vzdělání a potvrzuje výsledkyi mnohých dalších studií, kde je častějšívýskyt kuřáctví tabáků u pacientů s niž-ším vzděláním. Nyní se zaměříme na 2 otázky opakovaněkladené před zahájením odvykání kouřenítabáku:

Má abstinence od tabáku nějaké výho-dy ve zlepšení „aktuálního“ zdravotníhostavu jedince?Ovlivňuje kouření tabáku možnost vzni-ku a průběh těhotenství?

Abstinence od tabáku má jakkrátkodobé, tak dlouhodobédůsledky (Smoking kills, 1998):Do 20 minut: krevní tlak a tepová frek-vence se vrací k normálu. Krevní cirku-lace se zlepšuje v horních i dolníchkončetinách, obě začínají být teplejší.


Souhrn: Kouření tabáku má mnohými studiemi jasně prokázané silně negativ-ní důsledky pro zdraví jedince a populaci. Každý praktický lékař (dálejen PL) v ČR má ve své péči stovky kuřáků, u kterých by měl věděto jejich abusu nikotinu. Z medicínského hlediska je nutné se aktivněna aktuální stav kouření tabáku pacientů dotazovat a zaznamenat tov anamnéze. PL pečuje i o gravidní pacientky, kde kouření způsobuje dvojí ka-tastrofu - na matce a ještě větší na plodu. Přestat kouřit zlepší zdravíjedince a má smysl v každém věku.

Klíčová slova:kuřáci tabáku a reprodukce, procento kuřáků tabáku v ambulanci

PL, zlepšení zdraví exkuřáků

Kuřáci tabáku v ambulanci praktického lékařeMUDr. Jozef Čupka Praktický lékař pro dospělé -Poradna pro odvykání kouření, Koordinátor SVL ČLS JEP pro závislosti na tabákuÚstav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství-2.LF UK, Praha

196

Do 8 hodin: koncentrace kyslíku v krvise vrací k normálu, riziko srdečního in-farktu počíná klesat.Do 24 hodin: oxid uhelnatý (CO) jez těla vyloučen. Plíce se začínají čistit:nečistoty s hlenem se začínají vykašlá-vat.Do 48 hodin: v těle již nelze nikotin

prokázat. Chuť a čich se zlepšují.Do 72 hodin: dýchání začíná být snad-nější a dechové cesty širší.Do 2–12 týdnů: krevní oběh se zlepšu-je, chůze je snadnější.Do 3–9 měsíců: příznaky postižení plic,jako jsou kašel, dušnost či pískoty nahrudi, se zlepšily. Funkce plic se v prů-

měru zlepšují o 5–10%.Do 5 let: Riziko srdečního infarktu kles-lo na polovinu rizika kuřáka.Do 10 let: riziko vzniku plicní rakovinykleslo na polovinu rizika kuřáka, rizikosrdečního infarktu je podobné jakou nekuřáka.

Kouření tabáku, fertilita a těhotenství

Kouření cigaret ohrožuje reprodukci člo-věka několika způsoby:

snižuje potenci a narušuje kvalitu sper-mií (Hrubá D. et al.,1999),snižuje plodnost žen,zvyšuje pravděpodobnost mimodělož-ního těhotenství, vzniku vcestného lůž-ka, předčasného odlučování placenty,spontánních potratů a předčasnýchporodů,narušuje tělesný vývoj plodu: kouřícíženy a nekuřačky exponované pasivní-mu kouření, rodí častěji děti s porodníhmotnosti v průměru o 250 g nižší nežženy nekuřačky.

1) V České republice má kuřáckou ana-mnézu cca 37% těhotných žen. Běhemcelého těhotenství kouří v průměru asi12% žen, ale existují velké regionální roz-díly: od 5% do 25% žen (Hrubá D.,2000). Každá těhotná žena musí být plněinformována o riziku kuřáctví a musí jí býtposkytnuta pomoc v jeho zanechání –psychoterapeutická anebo komplexní vespecializovaných centrech pro léčbu zá-vislosti na tabáku (v Plzni, Brně, Olomou-ci a Praze)2) Kuřáctví žen v těhotenství je v úzkémvztahu ke vzdělání a sociálnímu postave-ní: mezi ženami se základním a nižšímodborným vzděláním kouří 41,5 až 34,9%žen, mezi středoškolačkami 28,5% a me-zi vysokoškolačkami 19,2 % žen. Nejvyšší


Obr. č. 1: AMBULANCE - A Obr. č. 2: AMBULANCE - A

Obr. č. 3: AMBULANCE - A Obr. č. 4: AMBULANCE - A

Obr. č. 5: AMBULANCE - B Obr. č. 6: AMBULANCE - B Obr. č. 7: AMBULANCE - B

frekvence kuřaček je mezi matkami do 20let věku. (Kukla L. et al., 1999).3) Kouření ženy v těhotenství a po poroduje rizikem pro postnatální vývoj dítěte: ku-řačky kojí své děti kratší dobu. U prena-tálně a postnatálně exponovaných dětí,jejichž matky kouří, je zvýšené riziko vzni-ku syndromu náhlé smrti (SIDS).4) Děti kuřaček jsou častěji postiženyzhoubným nádorem v dětství.5) Pomoc těhotným ženám zanechat kou-ření je prioritou porodníků, gynekologů apraktických lékařů. Dětští lékaři přebírajízodpovědnost po narození dítěte, kdy níz-ká porodní hmotnost je příčinou nutné in-tenzivní péče. Bylo zjištěno, že tato péčeje 3 až 6x finančně náročnější než nákla-dy na léčbu závislosti na tabáku u těhot-né ženy (Smoking kills, 1998).6) Kouření snižuje kvalitu semene: Muži,kteří kouří, mají nižší počet spermií, vyššípodíl malformovaných spermií a se sníže-nou motilitou než nekuřáci (např. ben-zo[a]pyren, jeden z karcinogenů tabáko-vého kouře, se váže na DNA spermie aindukuje mutace). (Králiková E.,Himmerová V. , 2004)7) Ženám, které kouří, trvá delší dobu,

než otěhotní. Mezi kuřáky je šance naotěhotnění snížena o 10-40% na cyklus.Čím větší množství cigaret vykouří, tímdéle ženě trvá, než otěhotní.(Králiková E., Himmerová V. , 2004)8) Ženy, které kouří, jsou dvakrát častějineplodné než nekuřačky - toto platí proprimární (snaha o 1. těhotenství) i prosekundární neplodnost (již byly těhotné). (Králiková E., Himmerová V. , 2004)

Literatura:1. Hrubá D., Crha I.,: Kouření a reprodukce. Edice kontinuálního vzdělávání, LF MU Brno, 2000,s.54.

2. Hrubá D., Fiala J., Brázdová Z., Zudová Z., Šišák M., Rézl P.,Rubeš J.: Vliv vitaminovésuplementace na kvalitu lidského spermatu. Sborník konferen-ce MFA, 1999, listopad, s. 123-138.3. Kukla L., Hrubá D., Tyrlík M.: Charakteristické rozdíly mezikouřícími a nekouřícími těhotnými ženami. (Výsledky studieELSPAC), Hygiena 44,1999;2: s. 67-77.4. Králiková E, Kozák J.: Jak přestat kouřit , Maxdorf 2003 s.24, s. 435. Králiková E.,Himmerová V. : Kouření a reprodukce, Časopislékařů českých,143,2004,č3s.207-2096. Čupka J. Odvykání kouření v ambulanci praktického lékaře.In: Practicus: Odborný časopis SVL ČLS JEP. 4, 3/2005. s. 987. Raw, M., McNeil, A., West, R., Smoking cessation guidelinesfor health professionals. Thorax 1998; 53 (suppl, part 1): S1-S19.8. Smoking kills. A White Paper on Tobacco, The Stationary Of-fice, 1998: s.100.


Pfizer - Nicorette

Server nicorette.cz nabízí svým návštěvníkům informacetýkající se problematiky kouření Od 1. dubna 2005 je v provozu nový internetový server www.nicorette.cz, který nabízí široké i od-borné veřejnosti informace týkající se problematiky kouření. Kuřáci, kteří by si přáli přestat kouřit,zde naleznou nejen informace o tom, jak přestat kouřit pomocí náhradní nikotinové léčby Nicoret-te, která jim v boji se závislostí pomůže být dvakrát úspěšnější , ale mohou se tu také dozvědět po-třebné informace o problematice škodlivosti kouření a hlavně mohou požádat o odbornou radu od-borníka na odvykání kouření přes on-line poradnu. Ta zájemcům nabízí možnost konzultace sespecialistou, který jim během tří dnů odpoví na zaslanou otázku a doporučí jim nejlepší způsobléčby závislosti na tabáku. Návštěvníci serveru mají také možnost zúčastnit se diskusního fóraa vyjádřit se k tématům, která se týkají problematiky kouření. Kromě sekcí pro širokou veřejnostjsou na serveru také dvě specializované části, a to pro novináře a odbornou veřejnost.Na www.nicorette.cz toho najdete skutečně hodně: obecné informace o dopadech kouření na lid-ské zdraví, informace o tabákové legislativě, o prevalenci tabakismu v českém i zahraničním pro-středí, a dále odkazy na další servery zabývající se touto problematikou z nejrůznějších úhlů.

Zdroj: Communication Works

198

ÚvodLéčba hyperlipoproteinémií (HLP) nebo asilépe dyslipidémií (DLP) je v současnosti ne-dělitelnou součástí péče o nemocné v pre-venci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění.Podobně jako na vzniku celé řady dalšíchchorob, podílí se na manifestaci HLP a DLPjednak faktory genetické jednak vliv zevníhoprostředí, konkrétně nesprávný životní styl.To, že genetika má vliv u většiny pacientů, jenesporné, i když někteří nemocní přispívajík tíži svého onemocnění nesprávnou dietoui nedostatkem fyzické aktivity. Právě na DLPje však často nahlíženo jako na pouhou cho-robu z „přejídání“ a někdy je zpochybňovánafarmakologická intervence, zejména v kontex-tu ekonomických souvislostí. Farmakoterapieje pak doporučována jen určitým, různě defi-novaným skupinám pacientů. Této otázce sechceme věnovat v předloženém článku pře-devším. Protože je celé sdělení pojato více fi-losoficky (myslíme, že principy léčby, kteréostatně heslovitě uvedeme také jsou čtená-řům notoricky známy), dovolíme si úvodemještě několik poznámek, ke kterým nás inspi-rovaly zkušenosti z diskuse na odborných se-minářích a kongresech na různých místech

České republiky. Velmi častou otázkou bývá, zda má smysl(a hlavně, není–li to zbytečné plýtvání penězi)podávat hypolipidemické přípravky nemocné-mu s nadváhou, který nerespektuje doporuče-ná režimová opatření. Diskusi na toto téma ob-vykle odmítáme s tím, jestli zmíněný lékařnepřijme nemocného s akutním infarktem my-okardu na koronární jednotku (neprovedeakutní angioplastiku a neimplantuje stent – zakolik Kč? jen 30 nebo násobně více tisíc za„potažený“ stent) protože je to kuřák s nadvá-hou. Kdo z nás by nepodal inzulin diabetikoviv ketoacidóze jen proto, že je obézní? Všichnivíme, že nejen kompenzace hyperlipoproteiné-mie, ale i arteriální hypertenze a diabetes mel-litus je závislá na spolupráci nemocného. Přiúvaze o ekonomice a spoluzodpovědnosti ne-mocného za své zdraví ponecháváme radějizcela stranou náklady vynaložené na jednot-kách intenzivní péče po krvácení z jícnovýchvarixů u pacienta s alkoholickou jaterní cirhó-zou, operace i chemoterapii „kuřáckých“ ná-dorů plic (a nejen plic). Nabídla by se jistěonemocnění, na jejichž rozvoji se podílí paci-ent ještě více, ale nechceme se zde dále roze-pisovat o skutečnostech zcela zřejmých. Jen si

v tomto kontextu myslíme, že to, že „choleste-rol nebolí“, není jen problémem pacientů a je-jich compliance, ale i nás lékařů a jistě i orga-nizátorů zdravotnictví i těch, kteří péčio nemocné hradí.Hovoříme–li o ekonomice léčby, opět se hy-polipidemika dostávají na jedno z čelnýchmíst. Není divu. Dvě miliardy Kč ročně jsouopravdu hodně peněz. Na druhé straně semálo hovoří o tom, kolik tato léčba „zachráni-la“ životů, kolika revaskularizacím předešla,ke kolika infarktům nedošlo. Ano, chybí exa-ktní čísla. Na druhé straně je nepopiratelnýfakt, že v naší zemi dochází v posledních de-setiletích k dramatickému poklesu kardiova-skulární mortality i morbidity (30% sníženímortality na KVO!). Nedokážeme odlišit podílzlepšení péče o nemocné s AIM, léčby hyper-tenze a dalších, léčba hypolipidemiky však ji-stě sehrála také významnou úlohu. Jestli ak-ceptujeme tento fakt, pak musíme uvést, žety dvě miliardy Kč ročně nebyly tak špatně vy-naložené peníze.A ještě jednou se ke zmíněným dvěma miliar-dám vraťme. Teď trochu do vlastních řad.Léčba hypolipidemiky je terapií maximálněpodpořenou „medicínou založenou na důka-zech“. Důkazy z intervenčních studií po histo-rické studii cholestyraminové (1) předevšímse statiny (2–10) i s fibráty (11,12), v primár-ní i sekundární (viz níže) prevenci ICHS pro-kazují dramatické zlepšení osudu léčenýchnemocných ve srovnání s placebem. Na dru-hé straně my všichni často podáváme léky,které nemají žádný podobný důkaz z velkýchintervenčních studií, jen na základě empirie.A kolik peněz se utratilo za léky, které nejenže neměly důkazy, ale posléze se ukázalo, žeprognózu zhoršují (např. antiarytmika flekai-nid a enkainid ve studii CAST (13). Podívejmese na nedávné diskuse a posléze definitivníodmítnutí hormonální substituční léčby v pre-venci kardiovaskulárních onemocnění na zá-kladě studií HERS, WHI a dalších, nebo naprobíhající změnu názorů na nejnovější (a ta-ké nejdražší) antirevmatika, tzv. „coxiby“.


Jaký je rozdíl mezi léčbou dyslipidémií v primární a sekundární prevenci? A je to vůbec správně položená otázka?

Doc. MUDr. Richard Češka, CSc., MUDr. Otto HerberCentrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1.LF UK a VFN, PrahaOrdinace praktického lékaře, Kralupy nad Vltavou

Souhrn: Léčba hyperlipoproteinémií (HLP) nebo asi lépe dyslipidémií (DLP) jev současnosti nedělitelnou součástí péče o nemocné v prevenci i léč-bě kardiovaskulárních onemocnění. Jsou diskutovány její základníprincipy, nefarmakologická i farmakologická léčba. Především je dis-kutována určitá změna pohledu na léčebnou strategii, od původnějednoznačné hranice primární a sekundární prevence k daleko přes-nějšímu modelu odhadu globálního rizika.

Klíčová slova:Hypolipidemika, statiny, fibráty, intervenční studie, guidelines, cílo-

vé hodnoty, odhad rizika



199

Proč tento dlouhý úvod, možná trochu chao-ticky uvedených postřehů? Kdykoliv hovořímeo tom proč, kdy, koho a jak léčit hypolipide-miky jsou uváděny ekonomické aspekty prokteré lze (nebo spíše nelze) užívat léčbu tam,kde by třeba z odborného hlediska měla pod-klad. Proto snad jen malý rámec k následují-címu textu.

Terapie HLP a DLPLéčba hyperlipoproteinémií (HLP) je komplex-ní, zahrnuje nefarmakologickou léčbu, v indi-kovaných případech farmakoterapii, a vespecializovaných centrech je možno použíti agresivní léčebné postupy, jako je LDL–afe-réza a ileální bypass. Genová terapie jev současnosti stále spíše futurismem. Pře-hled léčby HLP je uveden v tabulce 1.

Nefarmakologická opatřeníZvýšení pohybové aktivityMezi režimová opatření patří samozřejmě pra-videlná fyzická aktivita (aerobní cvičení20–30 min. 4–5krát týdně nebo 45–60 min.2–3krát týdně). Druh cvičení volíme podle vě-ku, předchozích onemocnění, fyzické kondicei stavu pohybového ústrojí pacienta. Doporu-čuje se běh, indiánský běh, procházky rych-lou chůzí, jízda na kole, ale i doma na ergo-metru, běh na lyžích, plavání, veslování,intenzivní tanec. Cvičení by mělo být pro ne-mocného příjemné a měl by při něm dosaho-vat 60–75 % maximální tepové frekvence prodaný věk.Výsledky studií publikovaných v poslednímroce prokazují, že v prevenci kardiovaskulár-ních onemocnění není dokonce nutné ani pří-liš intenzivní cvičení! Osoby, které provozujípravidelné procházky rychlou chůzí (3–5kráttýdně 30minut) sníží svoje kardiovaskulárníriziko stejně jako ty, které intenzivně cvičív posilovně! To je důležité z praktického hle-diska, především v souvislosti se spoluprácínemocných. Doporučení intenzivního tréninkumnoho lidí vyslechne, z praktického hlediskaho však nejsou ochotni (skutečně schopni?)obvykle respektovat. Naproti tomu se i velmivytíženému manažerovi jen velmi těžko argu-mentuje proti 30minutové chůzi pětkrát týdně(třeba do práce nebo z práce). Se cvičenímsouvisí další poměrně nový nález, totiž že přihodnocení výško–váhových poměrů z hledis-ka kardiovaskulárního rizika musíme zohled-nit fyzickou aktivitu pacientů. Obézní, kterýpravidelně cvičí (tito nemocní jsou označova-ní v anglosaské literatuře jako FIT–FAT), jev nižším riziku než osoba s ideální hmotnostía minimální fyzickou aktivitou(NONFIT–NONFAT).

KouřeníProč jsou v léčbě hyperlipoproteinémií zdů-razňována opatření k omezení kouření? Jakévlastně jsou vztahy lipidů a kouření cigaret?Ovlivňuje kouření přímo hladiny lipidů a lipo-proteinů? To jsou otázky, na které bychom siměli v následujících odstavcích alespoňstručně odpovědět.Kouření samo o sobě násobí kardiovaskulárníriziko 2–4krát a tento efekt je dále zvýrazněna násoben při současné HLP (hypertenzi, inzu-linové rezistenci). Osobně považuji toto zvyšo-vání rizika u nemocného s HLP za vůbec nejvý-znamnější, i když o dalších vlivech kouření nalipidy budeme dále ještě hovořit. Kouření u vy-soce rizikového nemocného s HLP nejen iniciu-je a akceleruje rozvoj aterosklerózy (endoteli-ální poškození s následným usazováním LDLpartikulí ve stěně cévní), ale hraje významnouúlohu při vzniku akutních koronárních příhod,jako je infarkt myokardu, angina pectoris, aryt-mie i náhlá smrt. Tento účinek je závislý jak napočtu cigaret, tak na délce kouření. V ateroge-nezi se při kouření uplatňuje navíc zvýšenáagregabilita trombocytů, zvýšená koncentracefibrinogenu a zvýšený „shear stress“. Craigova metaanalýza 54 studií publikovanájiž v roce 1989 v British Medical Journal, pro-kázala, že kuřáci mají signifikantně vyšší kon-centrace celkového a LDL cholesterolu, trigly-ceridů i VLDL. Naproti tomu koncentrace HDLcholesterolu a apolipoproteinu A–I jsouu nich nižší. Všechny tyto změny jsou závisléna počtu vykouřených cigaret. Kouření zvyšuje aktivitu sympatiku, což má zanásledek zvýšení lipolýzy. Usnadněná lipolýzavede ke zvýšenému uvolňování volných mast-ných kyselin. Není proto překvapením vyššíkoncentrace volných mastných kyselin, kte-rou epidemiologické studie u kuřáků rovněžprokazují. Zvýšená koncentrace volnýchmastných kyselin je pravděpodobně nejdůle-žitější příčinou nadprodukce VLDL v játrech. Za nejvýznamnější odchylku v lipidovém me-tabolismu je považována snížená koncentra-ce HDL cholesterolu a jeho majoritního apoli-poproteinu apo A–I. Criqui a spol. nalezliu kuřáků jedné krabičky cigaret denně poklesHDL cholesterolu asi o 11 % (asi 0,13mmol/l). Framinghamská Offspring Studyprokázala nižší koncentrace HDL cholesteroludokonce i u dětí, pasivních kuřáků, inhalují-cích cigaretový kouř od svých rodičů. Je třebazmínit pozitivní fakt, že koncentrace HDL cho-lesterolu i apolipoproteinu A–I se vracejík původním hodnotám zhruba za dva měsícepo zanechání kouření. V různých studiích sepo ukončení kouření popisuje vzestup HDLcholesterolu o 10–30 %. Další změnou v lipoproteinovém spektru ku-

řáků je vyšší výskyt „malých denzních LDL“.Kuřáci mají rovněž porušenou postprandiálnílipolýzu, a proto jsou u nich nalézány vyššíkoncentrace triglyceridů po jídle. Již výše jeuvedena rizikovost modifikovaných oxidova-ných LDL z hlediska aterogeneze. Kromě gly-kosylace LDL u diabetiků je nejvýznamnějšímfaktorem, který usnadňuje jejich oxidaci, prá-vě kouření cigaret. Vliv kouření je zprostřed-kován tvorbou kyslíkových radikálů, kterébrání dehydroaskorbátu, oxidačnímu produk-tu vitaminu C, ve vazbě na apolipoprotein B.U kuřáků jsou také sníženy koncentrace betakarotenu a vitaminu C, které jsou významný-mi antioxidanty. Je rovněž známo, že oxidaciLDL přímo brání a zpomaluje HDL cholesterol,jehož koncentrace je u kuřáků snížena.U nemocného s HLP je zcela nezbytné trvatna tom, aby zanechal kouření. Doporučova-ných změn životního stylu je někdy na počát-ku léčby na pacienta mnoho. Někteří pacientiudávají po zanechání kouření vzestup váhy,který se nepříznivě odráží v lipidovém spekt-ru. Na počátku léčby (ale pouze první týdnyaž měsíce, ne dlouhodobě či dokonce celoži-votně!!) považujeme za prioritu zanecháníkouření a koncentrace lipidů a lipoproteinůse snažíme ovlivnit agresivnější, třeba i far-makologickou léčbou. U exkuřáka pak pokra-čujeme v další úpravě životního stylu včetněintenzivních dietních opatření.Váhový přírůstek související se zvýšenou chutík jídlu můžeme řešit opět jen krátkodobě po-dáním anorektik. K vzestupu hmotnosti by-chom chtěli uvést, že u nemocného ve vyso-kém riziku ICHS považujeme za důležitějšínekouřit, než mírně přibrat. Zvýšení hmotnostilze posléze řešit s odstupem již u „nekuřáka“.

Dieta Člověk je všežravec, k energetické úhraděsvých potřeb může využívat energii ze zdrojůživočišných i rostlinných. Zuby máme široké,uzpůsobené ke žvýkání, střevo je dlouhé,schopné trávit rostlinnou potravu. Cholesterolje v naší krvi přenášen především ve forměLDL. Praví masožravci mají dlouhé, ostré zubya jejich střevo je krátké. Cholesterol je v jejichplazmě přítomen převážně ve formě HDL.Když se pokusíme zodpovědět otázku, kdyateroskleróza a její komplikace dosáhly epi-demických (nebo už i pandemických?) roz-měrů, zjistíme, že v době, kdy došlo k pokle-su infekčních onemocnění a novorozeneckéúmrtnosti a především pak v době, kdy se vý-razně „zlepšila“ nutrice, především kdy sezvýšila dostupnost relativně levných živočiš-ných tuků. Těchto několik vět týkajících senašeho živočišného původu i postavení v ži-vočišné říši nechť je zdůrazněním významu di-


200

ety v léčbě HLP i v prevenci aterosklerózy.Dieta doporučovaná pro prevenci ICHS s ma-ximálním zaměřením na léčbu HLP, ale i obez-ity a hypertenze by měla být respektovánacelou populací jako racionální. Pro nemocnés HLP je její respektování imperativem. Různéporuchy tukového metabolismu vyžadují v po-drobnostech odlišná dietní opatření. Je všakmožno uvést základní principy, platné obec-ně. Vycházejí vesměs z diety doporučovanéamerickou kardiologickou společností (tzv.dieta AHA, stupeň 1). Shrnout je lze do něko-lika následujících bodů, ve kterých zohlední-me i poslední doporučení NCEP III (14,15):

Restrikce kalorií, má–li nemocný nadváhu.Tuky by mělo být hrazeno 25–35 % ener-gie. Nasycené (tedy živočišné) tuky nesmě-jí tvořit více než 7 % denního energetické-ho příjmu. Preferujeme nenasycené tuky,polyenové mastné kyseliny do 10 % ener-gie a monoenové mastné kyseliny (kyseli-nu olejovou obsaženou např. v olivovémoleji) do 20 % energie za den.Obsah cholesterolu v dietě by neměl býtvyšší než 200 mg/den.Zvýšení obsahu vlákniny, včetně potravino-vých výrobků s jejím zvýšeným obsahem. Zvýšení konzumace potravin s patřičnýmobsahem některých vitaminů s předpoklá-daným antioxidačním účinkem. Doporuče-ná dávka zeleniny a ovoce je 400 g/den.Arteficiální doplňování diety vitaminy (A, E,C) se ale obecně nedoporučuje!U nemocných s hypertenzí je vhodné ome-zit příjem soli na 7–8 g/24 h.Je třeba vyloučit nadměrnou konzumaci al-koholu, zejména u hypertoniků, obéznícha u osob s hypertriglyceridémií.NCEP doporučuje i zvýšení přísunu rostlin-ných sterolů na 2 g/den (to je 20 g poma-

zánky s jejich zvýšeným obsahem – na na-šem trhu Flora pro activ).

Uvedená dietní a režimová opatření by mělavést u většiny našich nemocných minimálněk dosažení limitu normální hmotnosti, za kte-rou je považován BMI do 25 kg/m2. Jestliže jepro některé nemocné dosažení ideální neboalespoň normální váhy obtížné, může být proně jistou motivací výsledek výzkumů z nedáv-né doby. Ty ukazují, že dokonce i ti, kteří zhub-li o 5–10 % a váhový pokles udrží dlouhodo-bě, sníží významně své kardiovaskulární riziko.

Dieta ke zvýšení HDL cholesteroluObvykle doporučovaná „antisklerotická“ (níz-kotuková, nízkocholesterolová) dieta, určenáke snižování celkového a LDL cholesterolumůže vést ke snížení HDL cholesterolu ažo 20 %. A to samozřejmě není žádoucí, ze-jména u nemocných s nižší koncentrací HDLcholesterolu již na počátku léčby. Základním dietním opatřením je redukceenergetického příjmu, pokud má nemocnýnadváhu. Pokud jde o kvalitativní složenístravy, respektujeme základní doporučení,a tuky hradíme maximálně 25–35 % energieza den, omezíme přísun cholesterolu a živo-čišných tuků (nejsme však v doporučení takpřísní, jako při snaze o snížení LDL choleste-rolu – podle posledních doporučení se ke sní-žení LDL cholesterolu užívá dieta s maximem200 mg cholesterolu a živočišnými tuky kryjí-cími maximálně 7 % denního energetickéhopříjmu). V poslední době je věnována velkápozornost tzv. monoenovým mastným kyseli-nám (měly by hradit až 20 % celkového ener-getického příjmu za den), a z nich pak zvláštěkyselině olejové. Kyselina olejová je obsaže-na v olivovém oleji, který je běžný v zemíchokolo Středozemního moře (někteří autoři dá-

vají nižší výskyt ischemické choroby srdečnív této oblasti do přímé souvislosti právě s vy-sokou spotřebou olivového oleje!?). Podlevýsledků některých studií z poslední doby sezdá, že kyselina olejová má stejný efekt nasnížení celkového i LDL cholesterolu jako jinérostlinné tuky. Navíc však výrazněji zvyšujekoncentraci HDL cholesterolu (jehož koncent-race se po konzumaci jiných rostlinných tukůnejen nezvyšuje, ale někdy dokonce klesá)! Někdo doporučuje i pro zvyšování HDL cho-lesterolu rybí tuk (tři rybí jídla týdně), i kdyžje třeba počítat s tím, že může dojít k mírné-mu vzestupu LDL cholesterolu.Vzestup HDL cholesterolu lze docílit i tím, žemaso a masné výrobky nahradíme výrobky zesóji.

Farmakoterapie HLPStatinům, fibrátům i dalším tradičním hypoli-pidemikům bylo věnováno mnoho nedávnopublikovaných sdělení v našem i zahraničnímtisku. Omezíme se proto na pár slov o nejno-vější skupině léků, která přichází na náš trha o niacinu.Nejnovější skupinu hypolipidemik, která sni-žují celkový a LDL–CH představují blokátoryvstřebávání cholesterolu ve střevě. Jejich úči-nek není v monoterapii nijak výrazný (snižujíCH a LDL–CH o 15–20%) a proto se předpo-kládá jejich využití především v kombinaci sestatiny. V kombinaci se základní dávkouvšech statinů přináší ezetimib dalších, asi20% snížení LDL–CH. Prvním v klinické praxiužívaným lékem této skupiny je ezetimib, re-gistrovaný v současné době i v ČR pod firem-ním názvem Ezetrol. V USA je dostupná jiži fixní kombinace ezetimibu se simvastati-nem.Na rozdíl od ezetimibu je niacin léčivem spíšehistorickým a tradičním. Přesto nebyl podlouhá léta v Evropě příliš rozšířený (zejménas ohledem na vyšší výskyt nežádoucích účin-ků). Moderní forma niacinu s postupnýmuvolňováním, Niaspan SR je účinný a má mé-ně nežádoucích účinků a v současné doběprobíhá jeho registrace v zemích EU, zatímcov USA je používán již dlouho.

Praktický postup ve farmakoterapii hyperlipoproteinémie

Z praktického hlediska je důležité pokusit senalézt odpověď na několik následujících otá-zek:

Jaké hypolipidemikum zvolit?V jakých intervalech kontrolovat účinnostléčby?Jak často a jakou „bezpečnostní“ labora-torní hodnotu kontrolovat?


Terapie hyperlipoproteinémiíNefarmakologická opatření

zvýšení pohybové aktivityopatření k omezení kouřenídieta

Farmakoterapie

statinyfibrátyezetimibpryskyřiceniacin (registrace SR formy v ČR v roce 2004-05)

Agresivní nefarmakologická léčba

LDL aferézachirurgická léčba (ileální by-pass, transplantace jater)

Genová terapie

t abulka č. 1

201

Pro volbu hypolipidemika nelze dát jistě uni-verzální návod, o určité doporučení se všakpokusit můžeme. Vybereme hypolipidemikum:

účinné, od něhož očekáváme co nejvyššíefekt směřující k dosažení cílových hodnotlipidového metabolismu;bezpečné, nejlépe byla–li bezpečnost jehopodávání prokázána dlouhodobými studi-emi;ovlivňující výskyt ICHS (opět nejlépe s do-kumentovaným účinkem v kontrolovanýchstudiích), event. prokazatelně ovlivňujícírozvoj aterosklerózy;nemocnými dobře tolerovatelné s mini-mem nežádoucích účinků;pokud možno co nejlevnější, resp. s přízni-vým poměrem cena : benefit.

Interval, v jakém kontrolujeme efektivitu hy-polipidemické léčby, se bude lišit na počátkuterapie a při chronickém, po několik let zave-deném terapeutickém schématu. Na počátkujsou kontroly samozřejmě častější, první kon-trola po zahájení léčby je vhodná v odstupu4–6 týdnů, další kontroly obvykle po třechměsících. Po stabilizaci hodnot, dobré tole-ranci léčby i „vytitrování“ účinné dávky lze ob-dobí mezi kontrolními vyšetřeními prodloužit

až na půl roku.Bezpečnost podávání kontrolujeme v závislos-ti na konkrétním léku, individualitě nemocné-ho a jeho aktuálního stavu. Jen jako orientač-ní vodítko lze uvést, že většina nemocnýchdlouhodobě léčených hypolipidemiky by ne-měla zůstat bez vyšetření kontrolní biochemiedéle než jeden, maximálně dva roky. V přípa-dě obtíží je samozřejmě ihned nutná bioche-mická kontrola i provedení dalších vyšetření.Pojem „bezpečnostní vyšetření“ lze jen velmiobtížně obecně vymezit a bude zahrnovat jinávyšetření při podávání různých hypolipidemik.Nejobvyklejší bude jistě kontrola jaterních en-zymů, vyšetření CK v případě léčby statiny, alei vyšetření fosfokalciového metabolismu přidlouhodobé léčbě pryskyřicí.

Farmakoterapie izolované hypercholesterolémieLékem volby jsou jednoznačně statiny. Pouzev dětském věku a u žen s pravděpodobnostíotěhotnění se budeme rozhodovat pro prys-kyřici. Z kombinací je indikována předevšímkombinace statinu a pryskyřice, v brzké bu-doucnosti potom kombinace statinu a ezeti-mibu. Fibráty by neměly být podávány ne-

mocným s izolovanou hypercholesterolémií!Rovněž není vhodné podání niacinu.

Farmakoterapie smíšené hyperlipidémieVe farmakoterapii nemocných s kombinacíhypercholesterolémie a hypertriglyceridémie(u nichž není častou výjimkou ani současnésnížení HDL cholesterolu) se rozhodujemepodle převládající metabolické poruchy. Po-kud dominuje zvýšení LDL cholesterolu(a triglyceridy jsou zvýšeny jen mírně, do 4mmol/l), jsou opět lékem volby statiny. Po-kud dominuje hypertriglyceridémie (a navíc jenižší HDL cholesterol, jak bývá u diabetickédyslipidémie), jsou lékem volby fibráty. V léčbě kombinované hyperlipidémie má jistěmísto i niacin. V současné době je u smíšené hyperlipidé-mie stále více zdůrazňován význam kombino-vané léčby statinem a fibrátem. Tato léčba jebezpečná a účinná, jedinou nezbytnou pod-mínkou je pravidelné monitorování léčby (CK)a spolupráce nemocného, který musí být po-drobně poučen o příznacích myopatie i o teo-retických možnostech interakcí.


Orion Diagnostika - CRP

202

Farmakoterapie izolované hypertriglyceridémieK zahájení farmakologické intervence u izolo-vané hypertriglyceridémie jsme poněkud vícerezervovaní a snažíme se především o maxi-mální ovlivnění hodnot lipidů a lipoproteinůdietou a režimem. Je–li hypertriglyceridémiesekundární, je zásadní dokonalá kompenzaceprimární příčiny (např. diabetes 2. typu). Je–lifarmakologická intervence indikována, podá-váme opět v prvé řadě fibráty.V terapii izolované hypertriglyceridémie majísvé místo i přípravky, které řadíme mezi die-tetika, např. přípravky s rybím tukem.

Kdy a jak léčit hyperlipoproteinémie

Základním vodítkem při rozhodování jsou tzv.cílové hodnoty.

Cílové hodnotyCílové hodnoty, tak jak je definuje současnéčeské doproučení pro prevenci ICHS, jsouvelmi jednoduché a snadné k zapamatování(16). Pro přehlednost jsou uvedeny i v násle-dující tabulce č.2 V závorce pak cílové hod-noty z nejnovějších evropských doporučení,která jsou u nejrizikovějších nemocných přís-nější (17).Americká doporučení definují cílový LDL–CH2,6 mmol/l alespoň v sekundární prevencia u vysoce rizikových pacientů např. s diabe-tem. Podobný trend lze očekávat u hodnottriglyceridů, NCEP III z roku 2001 již dnes do-poručuje jako cíl 1,7 mmol/l ! Tento posunzohledňuje jak výsledky nejnovějších epide-miologických studií, tak patofyziologické me-chanismy. Při hodnotách triglyceridů nad1,5 mmol/l se tvoří vysoce aterogenní, tzv.malé denzní LDL.

Koho léčit?Od otázky „Primární versus sekundární prevence“ k odhadu celkového rizika

Terapeutický plán u konkrétního nemocnéhobude vždy záležet na rozhodnutí ošetřujícíholékaře, který jediný komplexně uváží rizika

a celkový stav paci-enta. Zásadní je při-tom právě odhad rizi-ka. V nejvyšším rizikujsou nemocní v se-kundární prevenciICHS (tedy pacientipo infarktu myokar-du, s anginou pecto-ris a dalšími formamiICHS) a nemocnís diabetes mellitus,

jejichž riziko je dokonce shodné s pacientyv sekundární prevenci. Dále pak považujemeza vysoce rizikové pacienty s kombinací něko-lika rizikových faktorů. V nejvyšším riziku jsoutaké heterozygoti familiární hypercholestero-lémie (to není nějaká biochemická rarita, toje skupina 20 000 nemocných v České re-publice) a pacienti s metabolickým syndro-mem (18). Navíc výsledky studií z poslednídoby prokazují výrazný efekt hypolipidemickéléčby u nemocných s hypertenzí (5,7). Zdáse, že se stírá rozdíl mezi dříve jednoznačněpreferovanou léčbou v sekundární oproti pri-mární prevenci. Americká i evropská doporu-čení nahrazují hranici primární a sekundárníprevence zdůrazněním principu odhadu cel-kového rizika nemocného. Ono ve skutečnostinení ani jednoduché dělení primární a sekun-dární prevence. Zeptejme se, jaký je mezi nimi skutečný roz-díl? Někteří odpoví, že jediným rozdílem mů-že být několik vteřin, kdy se z „nerizikové oso-by“ v primární prevenci stává pacientkoronární jednotky s doporučením nejagre-sivnějších léčebných postupů. Nemohli jsmetomu předejít? Budeme–li dogmatičtí, může-me si myslet, že v sekundární prevenci jsmemy všichni, čtenáři tohoto článku (předpoklá-dám, že číst ho budou lékaři, osoby nad20let, u kterých lze aterosklerotické léze té-měř bez výjimky prokázat – jde jen o to jakometodu k průkazu použijeme). Ale to je nad-sázka. V klinické každodenní praxi se ale může stát,že pacient v primární prevenci – hypertoniks metabolickým syndromem a pozitivní rodin-nou anamnézou bude mít vyšší riziko než „se-kundárně preventivní“ exkuřák po infarktumyokardu, který po pobytu na koronární jed-notce a implantaci dvou stentů výrazně zhub-nul, pravidelně sportuje, žije bez stresu… Kdoby potom a jak intenzivně měl být léčen? Jejisté, že jedinou správnou odpověď může při-nést globální odhad rizika jednotlivce. K od-hadu nám mohou pomoci jednoduché barev-né tabulky evropských doporučení (jsou všakněkdy tak jednoduché, že zanedbávají někte-ré významné rizikové faktory) (17). Existují

i další modely odhadu rizika nemocného na zá-kladě dat z Framinghamu, nebo ze studiePROCAM. Tyto algoritmy mohou být naprogra-movány v počítači nebo kalkulačce, nejjedno-dušší je online připojení na adrese www.cardia-crisk.org.uk resp. www.chd–taskforce.com. Zde zadáním dat nemocného vychází jehokonkrétní globální riziko. To by mělo být zá-kladní při rozhodování o intezitě léčby i celko-vém postupu.

Literatura:The Lipid Research Clinics Program: The Lipid ResearchClinics Coronary Primary Prevention Trial results: I. Reduc-tion in incidence of coronary heart disease,JAMA,25l,l984,35l–364Scandinavian Simvastatin Survival Study Group:Randomi-sed trial of cholesterol lowering in 4444 patients with co-ronary heart disease The Scandinavian Survival Study(4S), Lancet, 1994, 344, 1383–1389Simes,J. et al.: Benefits of pravastatin in CHD patientssustained over a long time, Lancet, 2002, 359,1379–1387Pedersen, T. R., et al.: Follow–up study of patients rando-mized in the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S) of cholesterol lowering, Am. J. Cardiol., 2000,86,257–262Sever, P. S., Dahlof, B., Poulter, N. R. et al.: Prevention ofcoronary and stroke events with atorvastatin in hypoer-tensive patients who have average or lowe–than–averagecholesterol concentrations, in the Anglo–ScandinavianCardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA):a multicentre randomised controlled trial, Lancet,2003,361, 1149–1158 Athyros, V. G., Papageorgiu, A. A., Mercouris,B. R. et al.:Treatment with atorvastatin to the National CholesterolEducational Program goal versus „usual“ care in seconda-ry coronary heart disease prevention. The GREek atorvas-tatin and coronary– heart – disease evaluation (GREACE)study, Curr. Med.Res. Opinions, 18,2002, 220–228MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol loweringwith simvastatin in 20 536 high–risk individuals: a rando-mised placebo – controlled trial, Lancet, 360, 2002,7–22Serruys, P. W. J. C., deFeyter, P., Macaya, C. et al.: Fluvas-tatin for prevention of cardiac events following succesfus-ful first percutaneous coronary intervention, A randomi-zed controlled trial, JAMA, 287,2002, 3215–3222Schwartz, G. C. et al.: Effects of atorvastatin on early re-current ischemic events in acute coronary syndromes.The MIRACL study, JAMA, 2001, 285, 1711–1718Shepherd J., Blauw G. J., Murphy M. B., et al. Pravastatinin elderly individuals at risk of vascular disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002360 (9346), 1623–1630Frick, M. H.,et al.: Helsinki Heart Study: Primary preventi-on trial with gemfibrozil in middle aged men with dyslipi-demia, N. Engl. J. Med.,3l7,l987,l237–l245Robins, S. J., Collins D., Wittes, J. T. et al.: Relation ofgemfibrozil treatment and lipid levels with major coronaryevents, VA–HIT: A randomized controlled trial, JAMA,285,2001, 1585–1591 The CAST Investigators: Preliminary report: effect of encai-nide and flecainide on mortality in randomized trial of arr-hytmia suppression after myocardial infarction, N. Engl. J.Med., 1989, 321, 406–412Executive summary of the third report of the NCEP expertpanel on detection, evaluation and treatment of high blo-od cholesterol in adults (Adult treatment panel III), JAMA,285, 2001, 2486–2497Lauer, M. S., Fontanarosa, P. B: Updated guidelines forcholesterol management, JAMA, 2001, 285, 2508–2509Cífková, R. za členy společné pracovní skupiny: Prevenceischemické choroby srdeční v dospělém věku, Kapitolyz kardiologie, 2/2000, 122–139DeBacker, G., Ambrosioni, E., Borch–Johnsen, K. et al.:European Heart Journal, 2003,24, 1601–1610Brown, W. V.: Managing dyslipidaemia – multiple patientsand multiple approaches, metabolic syndrome, familialhypercholesterolaemia and hypertension, Eur. Heart J.,2004,6, Suppl.A, A23–A27Faergeman, O., Evolution of statin therapy: an ongoingstory, Eur. Heart J., 2004,6, Suppl.A, A3–A7


Cílové hodnoty lipidů a lipoproteinů (platí pro primární i sekundární prevenci ICHS)cholesterol 5,0 mmol/l (4,5)

LDL-CH 3,0 mmol/l (2,5)

triglyceridy 2,0 mmol/l (1,7)

HDL-CH 1,0 mmol/l

t abulka č. 2

203

EtiologieEtiologie infekčních průjmů je pestrá. K obli-gatorním patogenům patří celá řada bakterií,virů, toxinů některých bakterií i parazitárníchagens, které jsou vyvolavateli průjmů resp.zvracení. U některých onemocnění může všakbýt také zaznamenáno několik řidších stolica primárně se jedná o zcela jiný charakter ne-moci (meningokokové infekce, syndrom toxic-kého šoku). Při nebo po antibiotické léčběmůže dojít ke střevní dysmikrobii se vznikemprůjmu až postantibiotické kolitidy.

EpidemiologiePři přenosu průjmových onemocnění se uplat-ňuje především perorální přenos. Zdrojem in-fekce může být kontaminovaná potrava, voda.Při onemocněních, kde stačí malá infekčnídávka, může k nákaze dojít i při špatné hygie-ně (neumyté ruce, ovoce, kontaminované sa-vičky apod.). V epidemiologické anamnéze jetřeba zvážit, kde k nákaze mohlo dojít a nejed-ná-li se například o onemocnění importované.V těchto případech je třeba pátrat i po one-mocněních, která se na našem území již nevy-skytují, jako je cholera, paratyfus, tyfus, prů-jmy parazitární etiologie.

Klinický obrazVětšina onemocnění je charakterizována rych-lým nástupem, kdy se během několika hodinpo uplynutí inkubační doby objeví průjmovitéstolice, často současně nausea, někdy i zvra-cení, bolesti břicha. Počet stolic se může po-

hybovat od několika řidších až řídce kašovi-tých až po velmi frekventní vodnaté stolice, přikterých dochází rychle k dehydrataci organis-mu. Infekční průjmy s převahou postiženítlustého střeva často doprovází hlen a krev vestolici. Je tomu tak u shigelózy, kampylobak-teriózy, amébózy. U těchto onemocnění býváprůvodním znakem také horečka, stejně jakou salmonelózy, ale i infekcí vyvolaných někte-rými viry. Naproti tomu průjmy vyvolané toxinynebo průjmy cestovatelů vyvolané většinoucoliformními bakteriemi probíhají mírnějia teplota při nich je normální.

DiagnostikaU všech nemocných je nezbytné kultivační vy-šetření stolice. Některé bakterie mají zvláštnírůstové nároky a je tedy třeba upozornit labo-ratoř, že je na tato agens podezření (kampylo-bakter, vibrio cholerae). Při podezření na para-zitární etilogii je nutno vyšetřit stolicii parazitologicky. U průjmů předpokládané vi-rové etiologie (adenoviry, rotaviry) se provádívyšetření stolice ELISA testem, který je k dis-pozici během několika hodin. Hemokultura jenezbytným vyšetření při podezření tyfus, para-tyfus, ale i při těžkém horečnatém průběhuonemocnění spojeném s průjmy. Pomocnýmivyšetřeními v indikovaných případech je rent-genologické vyšetření břicha, sonografie apod. Laboratorní nálezy se liší podle etiologie a tížeonemocnění. U lehkých průjmovitých onemoc-nění jsou laboratorní nálezy normální, nejsouzvýšené zánětlivé parametry ani nedocházík posunu v hodnotách minerálů a acidobazic-

ké rovnováhy. U infekčních průjmů, které jsouspojeny s velkými ztrátami tekutin a minerálůa často bývají provázeny i frekventním zvrace-ním, dochází k rozvratu vnitřního prostředí,minerálové dysbalanci, poruchám acidobazic-ké rovnováhy. Nemocný méně močí nebo do-jde až k anurii, může dojít i selhávání oběhu,hypotenzi apod., s tím je spojený vzestupurey, kreatininu, pokles krevního tlaku.

LéčbaZákladem terapie je doplnění tekutin ať již veformě perorální či parenterální. Naprostá vět-šina průjmů nevede postiženého do nemocni-ce a často ani k lékaři. Řada nemocných sedomnívá, že své potíže vyřeší omezením příj-mu tekutin, protože když se napijí, mají dalšístolici, čímž pochopitelně prohlubují dehydra-taci. U lehce probíhajících průjmů, které ne-jsou spojeny s opakovaným zvracením, stačípostiženému doporučit pitný režim skládajícíse z příjmu dostatečného množství tekutin veformě tmavého neslazeného čaje, minerálníchvod, které nemají projímavý účinek, event. vo-dy doplněné rozpustným práškem obsahují-cím minerály (např. Valíkův prášek). Léčbu lzedoplnit střevními desinficienciemi typu Endia-ronu, které jsou však nyní nahrazovány pří-pravky z řady eubiotik, které jsou velmi dobřesnášeny. Jejich mechanismus spočívá jednakv interferenci s jinými mikroorganismy, zvyšo-vání aktivity střevních enzymů a předpokláda-ném imunomodulačním účinku. Patří mezi něprobiotika, která obsahují živé mikroorganis-my, prebiotika, která jsou definována jakosubstance oligosacharidového případě poly-sacharidového typu. Probiotických mikroorga-nismů je celá řada. Patří mezi ně laktobacily,bifidobakterie, některé gram pozitivní koky čisacharomycety. Obsahují je některá mléka čijogurty. Protože však v léčbě průjmů je podatv této formě prakticky nelze, dají se použít veformě léčivých přípravků (Santax S- obsahujedefinovanou dávku Sacharomyces boulardiisiccatus, Hylak-bezzárodkový koncentrát Es-cherichia coli, Streptococcus faecalis, Lacto-bacillis acidophillus, L. helveticus). Mezi re-gistrované léčivé přípravky tohoto typu patříještě Mutaflor a Lacidofil. U těžších průběhů,které se nedaří zvládnout při ambulantní péči,je nemocný přijímán k hospitalizaci a infůzníléčbě. Antibiotika jsou indikována jen u těž-kých průběhů a mimostřevních komplikací ne-bo u nemocných, kteří jsou primárně oslabe-ni. Dieta sestává v prvních dnech pouze zesuchého pečiva, event. nemastné bramborovékaše, suché rýže apod. Postupně se do jídel-níčku zařazuje libové maso, polévky apod.Z ovoce je vhodné jablko, banán, nebo jejichkombinace s mrkví. Potraviny, které jinak ve-dou k zácpě, jako je čokoláda, borůvky apod.,od kterých si nemocní někdy slibují zastavení


Infekční průjmyMUDr. Hana Roháčová, PhD.Infekční klinika FN Na Bulovce

Souhrn: Etiologie onemocnění, která jsou spojena s průjmy, je velmi pestrá. Můžese jednat o průjmy infekční i neinfekční povahy, takže diferenciální dia-gnostika průjmových onemocnění je poměrně široká. V článku je pojednánoo problematice infekčních průjmových onemocnění, které jsou většinoucharakterizovány poměrně náhlým začátkem a většinou i krátkým trváním,často bývají spojeny s vyšší teplotou nebo i horečkou. V posledních letechdošlo ve světě i na území České republiky k určitým změnám ve spektru vy-volávajících agens respektive jejich četnosti. Infekční průjmová onemocně-ní, přestože jejich incidence v naší republice dosahuje ročně několika de-sítek tisíc, většinou nepatří k život ohrožujícím infekcím. Ohroženy mohoubýt více osoby vyšších věkových skupin nebo naopak děti v novorozeneckémči kojeneckém věku. V rozvojových státech však patří infekční průjmy k jed-něm z hlavních příčin vysoké úmrtnosti, především u dětí.

Klíčová slova:infekční průjmy, epidemiologie, diagnostika, léčba

204

průjmu, jsou naprosto nevhodné a problémčasto ještě zhorší. Izolace nemocného v nemocnici je povinnáv případě shigelózy, amébózy, tyfu, paratyfu,cholery. U lidí pracujících v potravinářství jsoutřeba 3 negativní výsledky stolice i v případě,že se jedná o salmonelózu.Dále jsou zmíněny infekční průjmy , jež patřína území ČR k nejčastější nebo jsou závažnéz epidemiologického hlediska.V tabulce č. 1 je výskyt hlášených průjmovýchonemocnění na území ČR v letech 2002-2004 (zdroj Epidat).

SalmonelózaInfekční průjmy způsobené salmonelami tvořítéměř polovinu všech hlášených průjmovýchonemocnění. Vyskytují se v četných séroty-pech, kterých je přes 2 500. Nejvyšší inciden-ce onemocnění salmonelami byla zaznamená-na v 90. letech, kdy se pohybovala kolem 500onemocnění na 100 000 obyvatel. 95% všechhlášených onemocnění je způsobeno salmo-nelou ze skupiny D-Salmonella enteritidis.K přenosu infekce dojde požitím kontamino-vané potravy. Infekční dávka je poměrně vel-ká, jen u oslabených osob či dětí nejnižšíchvěkových skupin může dojít k přenosu kontak-tem při nedostatečné hygieně. Salmonely sevyskytují ve vejcích (především malé chovyslepic), tepelně neopracovaných masných vý-robcích, nedostatečně propečených nebo gri-lovaných masech. Salmonely snesou i zmra-žení, takže možná je i nákaza například zezmrzliny. Inkubační doba se pohybuje mezi 8-48 hodinami.Potom se objeví nevolnost, zvra-cení a průjem. Stolice jsou časté, vodnaté,posléze nabývají špenátové barvy. Onemoc-nění bývá provázeno horečkami a bolestmibřicha. Diagnóza je stanovena kultivačním vy-šetřením stolice, u některých nemocných mů-že být pozitivní i hemokultura, pokud bakteriepřekoná střevní bariéru. U těchto osob jsoupodávána antibiotika, na které je salmonelacitlivá. Je možné použití kotrimoxazolu (napří-klad Biseptol, Nopil, Sumetrolim), chinolonů(například Zanocin, Ciplox, Ciprinol) event.aminopenicilinů. U ostatních gastroenteritic-kých průběhů vystačíme s běžným rehydratač-ním režimem, jak bylo popsáno výše. Nosič-ství po salmonelóze je výjimečné, i když poonemocnění může být salmonela ve stolicipřítomna ještě několik týdnů. Podávání antibi-otik vylučovaní nezkracuje. Z pracovního pro-cesu je vyřazena do negativních nálezů pouzeosoba pracující v potravinářství nebo v provo-zovnách hromadného stravování.

KampylobakteriózaNabyla na významu především v posledníchletech, kdy se její incidence významně zvýšila,a to i na území České republiky. 95% onemoc-nění je vyvoláno Campylobacter jejuni, zbytekC. laridis, C.coli. K přenosu onemocnění do-chází kontaminovanou potravou, ale i přímýmstykem. Počet zárodků schopných vyvolatonemocnění je poměrně malý. Již 500 bakteriímůže vést k onemocnění. Z potravin se uplat-ňuje často kuře, udává se jako zdroj ve více

než 3/4 případů, dále plody moře, masoapod. Jedná se vždy o pokrm nedostatečnětepelně opracovaný nebo sekundárně konta-minovaný. Například i dobře grilované kuřemůže být při porcování položeno na místo,kde se zpracovávalo syrové maso. Při přímémpřenosu může dojít k infekci při kontaktu sezvířecími mláďaty /koťata, štěňata/, kterábakterii vylučují.

Shigelóza Onemocnění, jehož incidence v posledních le-tech na území ČR významně poklesla. Vzhle-dem k tomu, že k vyvolání potíží je třeba jenmalá infekční dávka , je možný přenos i ruka-ma při nedodržení základních hygienickýchnávyků. Existují 4 druhy shigel-Shigella son-nei, Sh. boydii, Sh. flexneri a Sh. dysenteriae.V ČR je 95% onemocnění způsobeno druhemSh. sonnei. Onemocnění začíná po uplynutíinkubační doby, která se pohybuje mezi 1-3(až 7) dny. Postiženo je tlusté střevo. Nemoc-ný má horečku, objeví se kolikovité bolesti bři-cha, ke kterým dochází před každou stolicí.Stolice jsou často s příměsí krve a hlenu. Mů-že se přidružit i zvracení. Kromě běžné rehy-dratační terapie jsou při těžším průběhu pou-žívána i antibiotika. Lékem volby jeaminopenicilin, účinné jsou i chinolony, cotri-moxazol. Onemocnění podléhá povinnémuhlášení a povinné izolaci.

Virové průjmyViry vyvolávají průjmové onemocnění většinoulehčího průběhu. U malých dětí a osob vyš-ších decénií však mohou být příčinou i těžkýchdehydratací s následnými komplikacemi. Ově-řenými etiologickými agens jsou rotaviry, ade-noviry, astroviry a kaliciviry., norwolk viry, nor-wolk like viry. Za provděpodobné vyvolavateleprůjmu jsou považovány coronaviry, togavirya picobirnaviry. Příznivé pro rozvoj průjmů vi-rové etiologie je chladné období roku. Zimníepidemické zvracení vyvolané norwolk viry po-stihuje všechny osoby bez vazby na věk. Inku-bační doba je krátká, pohybuje se mezi 1-2dny, poté se objeví nevůle, nausea a zvracenía několik řidších stolic. Onemocnění probíhábez horečky a trvá jen krátce. Rotaviry posti-hují v naprosté většině malé děti do 5 let vě-ku. Průběh rotavirových průjmů však může býtpoměrně závažný, onemocnění je provázeno

vysokou horečkou a častými vodnatými stoli-cemi. Rotavirové infekce patří k vysoce infekč-ním onemocněním. Nákaza se přenáší pří-mým stykem, ale též rukama, pomocíkontaminovaných předmětů. V nemocničnímprostředí hraje tedy významnou úlohu dodržo-vání hygienicko epidemiologického režimu,desinfekce rukou apod. Rotavirové infekce by-ly prokázány i u seniorů, kdy se vyskytly infek-ce v kolektivních zařízeních typu domovů dů-chodců, ústavů sociální péče apod. Léčbavirových průjmů je symptomatická. I u průjmůvirové etiologie je možno použít některé zestřevních probiotik, například Santax S.

Parazitární průjmyNa území ČR se průjmy vyvolané parazity vy-skytují zřídka. Původcem i opakovaných atakmůže být při přemnožení Giardia lamblia.Onemocnění je spojeno s plynatostí, bolestmibřicha, nauseou. Zdrojem onemocnění jsoucysty, které vylučuje nakažený člověk do stoli-ce. Ty mohou kontaminovat potraviny nebovodu. Může dojít i k přímému přenosu ruka-ma. Diagnóza se provádí parazitologickým vy-šetřením stolice. V léčbě se uplatňuje metro-nidazol (přípravek Entizol, Metronidazol).Dalším parazitem, který může být původcemprůjmu je škrkavka Ascaris lumbricoides, kdystřevní fáze může být provázena vnikem prů-jmů a bolestmi břicha. Ve stolici jsou nalézá-na vajíčka parazitů, event. i dospělý jedinec.Lékem volby je mebendazol ev. albendazol(Vermox, Zentel). Jiné průjmy parazitární etio-logie hrají na našem území jen okrajovou rolinebo se vyskytují u osob s poruchou imunity.

Průjmy cestovatelůV posledních letech, kdy se otevřely českýmobčanům hranice do celého světa, významněstoupl i turistický ruch i různé další aktivityspojené s cestováním. Občané cestují nejendo zemí s vysokým hygienickým standardem,ale i do zemí, kde je riziko infekčních onemoc-nění poměrně významné. Pojmem cestovatel-ské průjmy rozumíme onemocnění, ke které-mu dojde při pobytu v zahraničí, které málehčí průběh, obvykle trvá jen krátce a k jehopřekonání stačí jen běžná rehydratační opat-ření. K jeho vzniku dojde často i při dodržová-ní správného hygienického režimu. Zdrojembývají bakterie, jejichž sérotypy se na našem


Výskyt hlášených průjmových onemocnění na území ČR v letech 2002-2004 (zdroj Epidat)Onemocnění 2002 2003 2004salmonelóza 27964 26899 30724břišní tyfus 1 2 4Shigelóza 286 381 325Kampylobakterióza 23206 20063 25492Cholera 2 0 0Bakteriální jiné 2622 2354 2910Bakt. Intoxikace 266 61 192virové 2381 2099 3590

t abulka č. 1

205

území nevyskytují. Často jde o kmeny Escheri-chia coli, jejichž zdrojem jsou různá, na po-hled bezpečná jídla. Pro zabránění jejich vzni-ku je doporučováno preventivní užíváníněkterých přípravků z řady probiotik (např. ob-sahující sacharomycety-Santax S) nebo anti-biotik (rifamyxin-Normix). Daleko závažnějšíjsou průjmy vyvolané některým ze závažnýchpatogenů jako je Vibrio cholerae, Salmonellatyphi abdominalis, Salmonella paratyphi, En-tamoeba histolytica. Onemocnění vyvolanátěmito patogeny probíhají často dramatickya neléčena mohou vést i k úmrtí. Proto v pří-padě plánování cesty do oblastí s vysokým ri-zikem nelze než doporučit návštěvu v někte-rém z center, která se zabývají cestovnímedicínou a doporučí klientovi vhodná očko-vání, poučí jej o režimu, event. se o něj posta-rají při potížích i po návratu. Takovými centryjsou například některé hygienické stanice,soukromá centra pro cestovní medicínu a oč-kování i centra ve státních zařízeních. Jednímz nich je i očkovací centrum na infekční kliniceve Fakultní nemocnici Na Bulovce, Praha 8.

Průjmy spojené s užíváním antibiotik

Podávání antibiotik některých skupin můžebýt spojeno se vznikem průjmu. Roli hraje do-ba podávání, ale především druh použitéhoantibiotika. Při jeho užívání dojde ke střevnídysmikrobii, která vede k přemnožení někte-rých druhů střevních bakterií. K nejznámějším

a také nejnebezpečnějším v tomto smyslu jepostantibiotická membranózní enterokolitidavyvolaná Clostridium difficile. K jejímu vznikudochází často při podávání antibiotik z řady li-kosamidů (klindamycin, linkomycin). One-mocnění se projevuje horečnatými průjmy. Vestolici bývá krev, hlen u nějtěžších forem i cáryodloučené sliznice. Postiženo je tlusté střevo.Lékem volby je perorálně podaný metronida-zol nebo vankomycin. Při nedodržení bariéro-vého ošetřování je možný přenos na další pa-cienty. Obecně lze při podávání většinyantibiotik doporučit doplnění stravy produk-tem obsahujícími probiotické bakterie event.podat některý přípravek z této řady.

Průjmy způsobené bakteriálními toxiny

V některých potravinách mohou být přítom-ny bakteriální toxiny, které vedou k rozvojiaž dramaticky probíhajících dyspeptickýchsyndromů. Jedním z nich je stafylokokováenterotoxikóza, která je způsobena termo-stabilním toxinem Staphylococcus aureus.Zdrojem infekce jsou lidé, kteří mají na kůžiložisko obsahující tuto bakterii a připravujípotraviny. Bakterie produkuje toxin, kteréhozvláště po několika hodinovém skladovánípotravin je tolik, že vyvolá po 1-6 hodináchpo požití explozivní průjem a zvracení. Přes-tože stav vypadá poměrně dramaticky, bě-hem několika hodin se zklidní. Stačí jenběžná rehydratační opatření. Dalším mož-

ným agens způsobujícím tento typ otrav jeBacillus cereus. Může produkovat 2 toxiny.Jeden má krátkou inkubační dobu 1-6 ho-din, druhý delší 8-16 hodin. Zdrojem první-ho může být ohřívaná rýže, zdrojem druhéhoněkteré výrobky z masa, mléka event. i zele-niny. Průběh je stejně jako u stafylokokovéenterotoxikózy benigní a režimová opatřenístejná.

ZávěrInfekční průjmy patří mezi onemocnění, jejichžincidence je vysoká. V naprosté většině řešízdravotní potíže praktický lékař běžnými rehy-dratačními a realimentačními opatřeními.K hospitalizaci jsou odesíláni nemocní buďz izolačních důvodů nebo častěji při potřeběparenterální rehydratace či polymorbidní ne-mocní, u kterých může dojít rychle ke zhoršenístavu. Nezbytnou součástí vyšetření v terénu jeodebrání epidemiologické anamnézy i se za-měřením na možné importované onemocnění.

Literatura:1) Havlík. J et al. Infekční nemoci, druhé rozšířené vydání, Ga-lén 20022) Poljak V., Krč I., Ehrmann J. Manuál infekčních nemocí, So-len 20003) Vacek V. Probiotika a prebiotika v infektologii, Časopis klinic-ké mikrobiologie a infekčního lékařství, roč. 8, 2002, č.3, str.91-1014) Roháčová, H., Ambrožová,H.,Reisingerová M., Marešová V.,Santax S v léčení syndromu akutního průjmu, Vox pediatrie,červen 2003,č.6, roč. 3, str.35-35


Santax - Interchemie

206

V předcházení zdravotních poškozenía chorob v souvislosti s cestováním mů-že praktický lékař napomoci v několikasměrech. Pokud je informován o pláno-vané cestě svého pacienta, měl by předjeho vycestováním:1. Zrevidovat eventuální léčbu a aktu-ální zdravotní stav pacienta a instruo-vat jej o možných zdravotních rizicíchi jejich předcházení. Instruktáž je namístě zejména u pacientů s chronickýmichorobami.

Choroby srdce a krevního oběhu

Osoby se zvýšenými nároky na práci srd-ce špatně snášejí lehce zhoršené záso-bení srdečního svalu kyslíkem v důsled-ku snížení barometrického tlaku v kabiněletadla (tlak v kabině je ekvivalentní na-dmořské výšce cca 2300m) a také ex-trémně teplé vlhké podnebí. Létání i po-

byt v klimaticky náročné oblasti je protonevhodný pro nekompenzované hyperto-niky (nad 200/120 mm Hg), osoby s po-kročilou ischemickou chorobou, s častý-mi záchvaty anginy pectoris. Cestování jedále nevhodné pro osoby, které v po-sledních dvou měsících přestály infarktmyokardu či cévní mozkovou příhodu ne-bo rozsáhlejší operaci v odstupu cca jed-noho měsíce. Naopak kontraindikací lé-tání není zhojený infarkt, kompenzovanáhypertenze, kardiostimulátor. Správnostfunkce kardiostimulátoru by měla býtpřed cestou ověřena. Nemocní s ische-mickou chorobou srdeční by měli býtupozorněni na potřebu mít při sobě lék,který užívají k profylaxi anginózního zá-chvatu, kardiaci na dostatečnou zásobuléků, které užívají, a to zásadně v příruč-ním zavazadle. Je vhodné, aby s sebouměli kopii křivky posledního elektrokardi-ografického vyšetření, a to pro případ

nutnosti konzultace lékaře v zahraničí. Obecně je možno doporučit, aby fyzickázátěž během pobytu osob s kardiovasku-lárními nemocemi nebyla větší než v do-mácím prostředí - tedy bez zbytečnéhospěchu a přenášení příliš těžkých zava-zadel. Měli by se vyhýbat pobytu naprudkém slunci, při koupání nevstupovatrychle do studené vody, apod.

Sklon k žilní trombózeDlouhé nehybné sezení v letadle (hovoříse o syndromu „economy class“) či ji-ném dopravním prostředku vede k žilní-mu městnání v dolních končetinácha zvyšuje riziko žilní trombózy a plicníembolie, ke které dochází k ní spíše poskončení letu. V riziku jsou předevšímosoby se srdeční insuficiencí a s varikóz-ním syndromem, starší osoby, kuřáci,obézní osoby, těhotné ženy a ženy užíva-jící orální kontraceptiva a další osoby sesklonem k žilní trombóze. Lze doporučitcestovat ve volném oděvu, během letuse občas projít po kabině letadla, prová-dět izometrické a izotonické cviky sval-stva nohou a dbát o dostatečné zavod-nění nealkoholickými nápoji, eventuálněcestovat s elastickou bandáží dolníchkončetin.

Chronická onemocnění respiračního traktu

Osoby s chronickou bronchitidou a roze-dmou plic špatně snášejí cestu letadlema pobyt ve vyšší nadmořské výšce. V ně-kterých případech lze doporučit před le-tem použití bronchodilatancií. Po před-chozí domluvě s leteckou společností jemožno zajistit vdechování kyslíku běhemletu.

DiabetesDiabetik by měl být upozorněn na nut-nost dodržování diety. Místní stravav navštívené zemi může být značně odliš-ná a obsah uhlovodanů v ní lze jen obtíž-ně propočítat. Stupeň fyzické zátěže dia-betika během cesty by se neměl lišit odzátěže v domácím prostředí. Diabetik má


Prevence poškození zdraví na cestách do zahraničíDoc. MUDr. Dana Göpfertová, CSc.; Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.Ústav epidemiologie, 2. LF UK; Katedra infekčních nemocí, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha

Souhrn: Rychlé a časté cestování se stalo masovým fenoménem dnešní dobya znamená přesuny obrovských počtů lidí mezi státy a kontinenty. Dleodhadů SZO každoročně cestují stamiliony lidí z důvodů profesionál-ních, sociálních, humanitárních nebo jako turisté. Cestuje se na většívzdálenosti, pobyty se prodlužují a tento trend stále pokračuje. Z Čes-ké republiky vycestovává stále více mladých lidí, a to k dlouhodobýmpobytům a v „baťůžkářském stylu“. Mezi turisty naopak přibývá i vícestarých a zdravotně stigmatizovaných osob. Přesun lidí z jedné ekolo-gické formace do jiné lokality, kde cirkulují odlišná mikrobiálníagens, proti kterým nemají vytvořenou žádnou imunitu, je vyloženě ri-zikovým faktorem z hlediska akvírování infekcí. Kromě expozice in-fekčním agens je cestování spojeno s dalšími zdravotními riziky, jakojsou kinetózy, přeletová nemoc, zhoršení chronických nemocí, úrazy.Souvisí s klimatickými změnami, změnami chování lidí, změnami vestravování a pitném režimu, dodržování hygienických návyků, a v nepo-slední řadě s vyšší fyzickou i psychickou zátěží při cestách.

Klíčová slova:Prevence, individuální očkovací plán, profylaxe, vakcíny

207

mít v příručním zavazadle potřebné léky,jehly, stříkačky a pomůcky, které používápři sledování hladiny krevního cukruv moči a krvi. Vždy má mít při sobě něko-lik kostek cukru pro případ vzniku hypo-glykémie. Je vhodné si nechat diabetic-kou kartu vyhotovit v cizí řeči (nejlépev angličtině) s vyznačením dávek a druhuužívaného inzulinového přípravku. Užívá-ní antidiabetik je třeba přizpůsobit časo-vému posunu. V prvých dnech po změněčasového pásma je dobré častěji kontro-lovat hladinu krevního cukru. Inzulinovépřípravky je vhodné uchovávat v chladu.V teplém a vlhkém prostředí je diabetikzvýšeně ohrožen infekcemi kůže a sliznicvčetně plísňových infekcí. Proto se musíkaždé drobné poranění správně ošetřita dbát na zvýšenou hygienu zejména no-hou. Potřebná očkování ani profylaktickéužívání antimalarik nejsou u diabetikůkontraindikovány.

Alergické chorobyAlergické choroby kůže a dýchacíhoústrojí se v subtropickém přímořskémklimatu často zlepšují. V tropických ob-lastech bohatých na alergeny však někdymůže dojít i k prudkému zhoršení, neboťse cestovatelé setkávají s řadou novýchalergenů (např. exotická vína, jídla obsa-hující krevety a sépie, srst exotických zví-řat i tropická květena nebo ovoce). Protoje třeba mít vždy v dostupnosti léky po-tlačující alergické reakce, včetně léku nazvládnutí astmatického záchvatu.

Choroby trávicího ústrojíOsoby s nedostatečnou tvorbou žaludeč-ní šťávy jsou vnímavější k nákaze původ-ci průjmových onemocnění jako jsou sal-monelóza či bacilární úplavice nebodokonce cholera. Nepravidelné stravová-ní může vést k recidivě obtíží vředovéchoroby žaludku či dvanácterníku. Ne-mocní s chorobami žlučníku, břišní sli-nivky a jater by měli být instruovánio nutnosti dodržování diety během ces-ty.

Ostatní chronická onemocnění

U osob s ledvinovými kameny může vli-vem horkého klimatu a zvýšených ztráttekutin pocením vzniknout ledvinová ko-lika. Tito cestovatelé by proto měli býtzvláště upozorněni na potřebu dostateč-ného přívodu tekutin. Osoby pravidelnědocházející na hemodialýzu mohou tentozákrok absolvovat v některých zahranič-

ních turistických střediscích, dokoncev místním dialyzačním středisku.Teplo a cestovní stres spojený s hyperven-tilací může u epileptiků vyprovokovat zá-chvat a také zhoršit některé duševní ne-moce. Proto se ve vážných případechdoporučuje konzultace neurologa, případ-ně psychiatra, který má pacienta v péči.Cestu do epidemiologicky závažných ob-lastí by měli zvážit osoby se sníženouobranyschopností vůči infekci. Jdeo osoby užívající dlouhodobě kortikoidy,cytostatika, nemocné s jaterní cirhózouči vleklou nedostatečností ledvin a takéosoby po splenektomii. Cestování letadlem je kontraindikovánou osob s glaukomem, zvýšeným nitroleb-ním tlakem v důsledku krvácení, trauma-tu nebo infekce, u žen s komplikovanýma ohroženým těhotenstvím. Při normál-ním těhotenství je možno bez rizika létatdo čtyř týdnů před očekávaným termí-nem porodu, osm týdnů u mnohočetnýchtěhotenství. Je-li nutná přeprava novoro-zenců, doporučuje se nejdříve od druhé-ho týdne života.Z kožních chorob se v tropech častozhoršuje akné, hnisavá a plísňová one-mocnění a některé ekzémy. Naopak lu-pénka se na slunci často zlepšuje. Zdravotní rizika cestování se více uplat-ňují u osob vyššího věku, u nichž procesaklimatizace trvá déle. Proto by staršícestovatelé měli v prvých dnech pobytuomezit tělesnou i duševní námahu a ne-zapomenout na prevenci žilní trombózy,kterou jsou zvýšeně ohroženi při dlouho-dobém sezení v dopravním prostředku.U starších lidí bývá snížený pocit žízně.Je třeba je poučit o potřebě dostatečné-ho přívodu tekutin, a to zejména při ná-maze a v průběhu onemocnění cestov-ním průjmem.

2. Před cestou vždy překontrolovatplatnost očkování proti tetanu a pří-padně provést přeočkování, neboť nadovolených dochází relativně častok úrazům.

3. Doporučit konzultaci, očkování a an-timalarickou profylaxi v některém spe-cializovaném očkovacím středisku.Jsou zřízena na zdravotních ústavech, in-fekčních klinikách fakultních nemocnica dále při Centru cestovní medicínya Oddělení cestovní medicíny ve FNKVv Praze. Tato pracoviště průběžně sledujíaktuální epidemiologickou situaci ve vý-skytu infekčních chorob ve světě, posky-


GSK - Twinrix

208

tují potřebné informace a provádějívlastní očkování. Pro každého jednotlivce je sestaven indi-viduální očkovací plán, který vycházíz reálného posouzení rizika, kterému mů-že být cestovatel při konkrétní cestě vy-staven. Rozhoduje oblast, která je cílemcesty, včetně údaje o lokalitě (zda městoči venkov, hygienické a sociální poměry),délka pobytu a typ cesty (zda se jednáo turistický zájezd s cestovní kancelářínebo volné putování, zvláštní expedici čidlouhodobý pracovní pobyt), roční dobacesty, dále věk, zdravotní stav osob(včetně vyloučení kontraindikací), kteréžádají o očkování, informace o jejichpředchozích očkování, eventuálně ana-mnéza prožití infekcí. Očkovací střediskoje třeba kontaktovat s předstihem ne-jméně čtyř až šesti týdnů, vzhledemk nutným odstupům mezi podáním jed-notlivých vakcín a vícedávkovým sché-matům. Ve smyslu současné legislativyjsou veškerá očkování před cestami dozahraničí prováděna za úplatu, hradí jefyzické, případně právnické osoby, kteréžádají očkování.V současné době je pod-le mezinárodních předpisů povinné oč-kování pouze očkování proti žluté zim-

nici. Záznam o provedeném očkování jeuveden v mezinárodním očkovacím prů-kazu a vyžaduje se při vstupu (k pobytui tranzitu) do cca dvaceti zemí tropickéAfriky a tropické Jižní Ameriky, kde sežlutá zimnice vyskytuje. Seznam těchtozemí bývá každoročně aktualizován a jeuveden v materiálech světové zdravotnic-ké organizace. Neprovedené očkovánímůže být příčinou odmítnutí vstupu dozemě nebo nařízení k doočkování v nav-štívené zemi. Některé země občas výji-mečně vyžadují, byť v rozporu s meziná-rodními předpisy, i další očkování,například proti choleře či meningokoko-vé meningitidě (Saudská Arábie). Ostat-ní očkování jsou pouze doporučená. Pře-hled dostupných očkovacích látekv České republice uvádí tabulka č.1.V praxi se nejčastěji a zcela správně vyu-žívá možnosti očkovat proti virovým he-patitidám typu A i B, dále pak proti břiš-nímu tyfu, meningokokové meningitidě,event. vzteklině. Podrobnější informaceo jednotlivých očkováních je možno na-lézt v Practicus č. 6/2004.

Detailněji informujeme o možnostecha indikaci antimalarické profylaxe.

Malárie je jednou z nejvýznamnějších in-fekčních nemocí. Endemické oblasti tétonákazy zahrnují více než 100 zemí s asi 2miliardami obyvatel. Nejvíce jsou posti-ženy subsaharská Afrika, indický subkon-tinent, jihovýchodní Asie, Amazoniea některé ostrovy západního Tichomoří.V poslední době nemocných malárií při-bývá a endemické oblasti se rozšiřují.Příčinami jsou vzrůstající rezistence pů-vodců malárie na antimalarika, rezisten-ce přenašečů na insekticidy a ekologickéi klimatické změny a enormní nárůst ce-stování do malarických oblastí a zvyšujícíse migrace obyvatel z těchto oblastí donemalarických zemí. Nákaze malárií lze předcházet dodržová-ním preventivních a profylaktických opat-ření, jednak ochranou před přisátím infi-kovaného komára, jednakchemoprofylaxí antimalariky. Osoby ces-tující do malarické oblasti je třeba poučito způsobu nákazy, příznacích onemocně-ní, významu i způsobu ochrany před ná-kazou a upozornit, že malárie, a to pře-devším tropická malárie způsobenáprvokem Plasmodium falciparum, můžeohrozit život. Nejúčinnější ochranou předmalárií je snížení rizika napadení komá-


Přehled vakcín k očkování před cestami do zahraničíInfekční onemocnění Očkovací látka Aplikace Dávkování Imunita

Žlutá zimnice STAMARIL Injekčně Jedna dávka Od 10.dne po očkování 10 letpod kůži do ramene

Břišní tyfus TYPHIM Vi, TYPHERIX Injekčně do svalu Jedna dávka za 2–3 týdny po očkování min. 3 roky

VIVOTIF Kapsle k polykání Tři dávky každý druhý den od 5. dne po 3. dávce 1 rok

Virová hepatitida A HAVRIX 1440, Injekčně do svalu Dvě dávky Za 2 – 4 týdny po prvé dávce,HAVRIX junior, VAQTA, (2. dávka za 6 – 12 dlouhodobě, v závislosti na typuAVAXIM měsíců) vakcíny (HAVRIX více než 20 let)

Virová hepatitida B ENGERIX B Injekčně do svalu Tři dávky Již po 2. dávce, po 3. dávce dlou-hodobě, více než 20 let

Virové hepatitidy A+B TWINRIX Injekčně do svalu Tři dávky Již po 2. dávce, po 3. dávce (společně) dlouhodobě, více než 20 let

Japonská encefalitida JAPANESE ENC.VACC. Injekčně pod kůži Tři dávky ve schématu Za 10 až 14 dní po očkování 0–7–30 dní 2 roky

Meningokoková meningitida MEN.POLYS. A+C VACC. Injekčně do svalu Jedna dávka Za 15 dní po očkování 3 rokyMENPOVAX A+C nebo pod kůžiMENOMUNE Za 14 dní po očkování 5letA+C+V+W–135*

Cholera + průjmy DUKORAL* Perorální Dospělí a děti nad 6 let 6 měsíců pro choleru,způsobené ETEC 2 dávky v intervalu 3 měsíce pro ETEC

od 1 do 6 týdnů

Poznámka:* vakcína na mimořádný dovoz

U většiny uvedených očkovacích látek je možné simultánní, tedy současné podání v jeden den (vždy podle pokynu výrobce konkrétní očkovací látky).

t abulka č. 1

209

ry, kteří mohou mimo malárii přenášeti jiné nákazy. Cestovatel by neměl posetmění zbytečně vycházet a měl by mítna sobě světlý nepřiléhavý oděv s dlou-hými rukávy a nohavicemi. Kůži nekrytouoděvem je třeba ošetřit repelentním pro-středkem. Obytná místnost i ložnice majíbýt zbaveny komárů pomocí insekticidní-ho spreje a lůžko opatřeno moskytiérouimpregnovanou insekticidem. Hlavní zá-sady preexpoziční profylaxe shrnuje ta-bulka č. 2. V místě s vyšším rizikem nákazy je nutné

užívat profylakticky antimalarika. Podáváse chlorochin, chlorochin s proguanilema vzhledem ke stále se šířící rezistencipůvodce tropické malárie na chlorochinpředevším meflochin, doxycyklin a nebokombinace atovaquonu s proguanilem.Profylaktické dávky antimalarik uvádí ta-bulka č. 3. Antimalarika se užívají pravi-delně vždy ve stejný den a denní dobuzpravidla večer, s jídlem nebo po jídlea dobře se zapíjí. Již vynechání jednétabletky může způsobit onemocnění.Chemoprofylaxe začíná nejpozději 1 až 2

dny před příjezdem do malarické oblastia končí4 týdny po odjezdu s výjimkoukombinace atovaquonu s proguanilem,kdy se chemoprofylaxe ukončí již 7. denpo odjezdu z rizikové oblasti. Volba anti-malarika pro profylaxi záleží na stupni ri-zika nákazy v místě pobytu, na délce po-bytu, na výskytu rezistence plasmodií naantimalarika v místě pobytu a na zdra-votním stavu cestovatele. Chemoprofyla-xe se brání především onemocnění tro-pickou malárií. Nemusí vždy zabránitnákaze, ale cestovatele bezpečně chránípřed závažným a případně smrtelnýmprůběhem onemocnění. Pokud v místěpobytu nebude dostupná lékařská péče,předepíšeme cestovateli terapeutickoudávku antimalarika pro tzv. pohotovostníčili nouzovou samoléčbu. Poučený ce-stovatel užije léčebnou dávku antimalari-ka, když se domnívá, že onemocněl ma-lárií a v místě svého pobytu nemůžekonzultovat lékaře. Nouzovou samoléčbumá cestovatel zahájit nejpozději 3. denpo vzniku prvých příznaků onemocněnía po zahájení samoléčby má cestovateldle možnosti co nejdříve konzultovat lé-kaře. Ten onemocnění malárií potvrdí čivyloučí, zhodnotí účinnost samoléčbya případně zjistí jinou příčinu horečky.Pokud cestovatel dále pobývá v malaric-ké oblasti, vezme si 7. den po zahájenísamoléčby opět profylaktickou dávku an-timalarika a pokračuje v pravidelné che-moprofylaxi.

4. Poučit pacienty o prevenci alimen-tárních nákaz v zahraničí, neboť zejmé-na cestovní průjmy jsou zdaleka nej-častější zdravotní komplikací nacestách. Samostatná informace je plá-nována pro příští číslo Practicus.

Další úkol představuje pro praktickéholékaře vyšetření zdravotního stavu pa-cientů po návratu z cest, provedené sezaměřením na možné importované cho-roby i jiná poškození zdraví v souvislos-ti s cestováním. Také v tomto směrupřipravujeme informaci pro další čísločasopisu.

Literatura :1. Göpfertová, D., Dvořáková, A.: Očkování před cestamido zahraničí, Practicus5/2004, str.156 - 1592. Göpfertová, D., Vaništa J.: Zdravotní rádce na cesty, Tri-ton, 2000, 20053. Hatz, C.: Pprophylaxe und Therapie der Malaria in derPraxic. Internist 2.004, 45 : 677 - 683.4. International travel and health 2005, WHO, Geneva,2005


Zásady expoziční profylaxeomezit pobyt venku v době od západu do východu slunce

nosit oděv světlé barvy, nepřilehající k tělu, dlouhé rukávy a nohavice

kůži nekrytou oděvem ošetřit repelentním prostředkem

obytná místnost i ložnice mají být prosté komárůsítě v oknech a dveříchpravidelné vystříkání insekticidním sprejemelektrický odpařovač insekticidního prostředkumístnost s klimatizací

lůžko opatřit moskytiérou impregnovanou insekticidem

bydlení volit co nejdále od líhnišť komárů

expoziční profylaxi provádět i v průběhu chemoprofylaxe

t abulka č. 2

Profylaktické dávky antimalarikAntimalarikum Dávka Zahájení a ukončení profylaxe

dospělí děti před vstupem po odjezdu do malarické z malarické oblasti oblasti

chlorochin 300 mg baze 5 mg /kg 1x týdně 1 týden 4 týdnyDELAGIL tbl. 1x týdně (osoby (od 8. týdne života)150 mg baze s těles. hmotností

>70kg 450 mg )

proguanil 2x 100 mg denně 3 mg /kg/den 1 - 2 dny 4 týdnyPALUDRINE tbl. ve 2 dávkách dětem 100 mg starším 3 měsíců(vždy spolu s chlorochinem)

meflochin 250 mg baze 5 mg/kg 1x týdně 1 - 3 týdny 4 týdnyLARIAM tbl. 1x týdně dětem starším 3 měs. 250 mg baze 3 měs.a s tělesnou

hmotností > 5kg

doxycyklin 100 mg denně 2 mg/kg denně 1 - 2 dny 4 týdnyDEOXYMYKOIN (po jídle, zapít, dětem od 8 let tbl. 100 mg 30 min. vzpřímená

poloha těla)

atovaquon/ 250 mg/100 mg 1 až 3 tablety denně 1 - 2 dny 7 dnů proguanil denně dětem s těl. MALARONE tbl. hmotností 11 - 40 kg250 mg / 100 mg

t abulka č. 3

210

Kazuistiky z ordinace praktického lékařeMUDr. Otto HerberOrdinace praktického lékaře, Kralupy nad Vltavou

Kazuistika 1Při běžné návštěvě v ordinaci praktic-kého lékaře se dostavila pacientkapro preskripci, žádné zdravotní obtíže nesignalizovala.

nekuřačka1997 : arteriální hypertenze 1997: dyslipidemie 1999: ICHS se sy AP, st. IM2000: 3x CABG2001: Diabetes mellitus 2. typuAkutální léčba:Ramil 5 1x1, Betaxa 20 1x1, Ano-pyrin 5O 1x1, Simvacard 10mg1x1

Aktuální TK : 150/95 Hmotnost: 75kg, v: 160cm, BMI: 29,3Aktuální lab: TC 9,45; TG 3,4; HDL0,91; LDL 7,27 mmol/l, glykémie4,9 mmol/

Jde o pacientku, kterých má praktik vesvé péči jistě mnoho. Komorbidita násvede ke komplexnímu přístupu. Budemeléčit všechny choroby současně. Již naprvní pohled je zřejmé, že pacientka jev režimu sekundární prevence léčby at-herosklerozy neboť je po IM s násled-ným trojnásobným aortokoronárním by-passem a navíc má projevy DM II. Tytookolnosti nás vyzývají k přímé léčbě DLP.Uvedené diagnózy totiž podobné paci-enty automaticky zařazuji do skupinys vysokým rizikem (nad 5%) pro vznikfatální kardiovaskulární příhody v násle-dujících deseti letech a výpočet podleSCORE systému neprovádíme . Jde sku-tečně o velmi rizikovou pacientku, tomuby měla také odpovídat léčba. Je nosi-telkou pěti rizikových faktorů. V tutochvíli za nejzávažnější považujme vysokéhodnoty lipidogramu, krevního tlakua nadváhy. Proto by rozhodně měla býtdávka hypolipidemika vyšší. Je dost

pravděpodobné, že bude potřebovat až40mg statinu. Ale terapeutickou dávkuje třeba titrovat mj. s ohledem na nežá-doucí účinky. Pacientku si budeme zvátke kontrolním odběrům v intervalu tří ažšesti měsíců. Jistě budeme sledovathladinu lipidů, ale také jaterní testys ohledem na možné nežádoucí účinkyhypolipidemik na jaterní parenchyma také kreatin fosfokinázu pro event.nežádoucí účinek na příčně pruhovanésvalstvo. K této komplikaci patří cílenýdotaz na bolest nebo únavu svalů. V pří-padě zvýšených hodnot a pozitivní ana-mnézy je tato okolnost důvodem k ode-slání pacienta ke specialistovi. Součástí komplexního přístupu je inten-zivní léčba hypertenze. Metodou volby jezvýšení dávky ACEi, Ramil 10 1x1. Sou-částí terapie budou intenzivní režimováopatření spočívající v pohybových aktivi-tách a v úpravě stravovacích návyků.Další vyšetření jako je USG karotid,transtorakální ECHO, ergometrie a z od-běrů zejména urea, kreatinin, TSH čiHbA1C jsou součástí průběžných kon-trol v rámci jednotlivých diagnóz a prak-tický lékař by měl znát i tyto výsledky.

Kazuistika 2Při preventivní prohlídce 35 letéhosvobodného inženýra, pracujícího vefunkci stavbyvedoucího bylo zjištěno:

TK 150/95Nadváha (BMI 27) Kouří 15 cigaret denně Otec, 65 let, léčí se 10 let pro hyper-tenzi.Chol 7,4 mmol/l triglyceridy 2,6mmol/l

Na první pohled je patrné, že jde o ne-komplikovaného pacienta, kterých nav-štíví naše ordinace denně několik. Přirozvaze o léčebném procesu si nejprvepoložme otázku, zda je pacient z hledis-

ka kardiovaskulárního onemocněnízdrav či nemocen? Odpověď je, žezdráv i když tušíme , že nemocen je.Identifikovali jsme totiž 4 rizikové fakto-ry, hypertenzi, nadváhu, je kuřákema má zvýšený celkový cholesterol a trig-lyceridy. Jedná se o kumulaci faktorů,které jednoznačně mohou bez další in-tervence vyústit v aterosklerózu (AT),resp. v IM, CMP, ICHDK . Na základětěchto kritérií se rozhodujeme , zda sejedná o pacienta v primární či sekun-dární prevenci. Protože jsme zazname-nali poruchu metabolizmu lipidů a vícejak dva RF, resp. žádný z klinických pro-jevů atherosklerózy, jde jednoznačněo pacienta v primární prevenci. V tomtookamžiku , bohužel, legislativní pravidlav ČR neumožňují praktickému lékařidalší intervenci. V současné situaci munezbývá než pacienta předat speciali-stovi . Před tím by jako alternativa moh-lo proběhnout doporučení režimovýchopatření. Doporučoval bych, aby přestopraktický lékař pokračoval a v rámcivšeobecné edukace pacientovi vypočí-tal absolutní riziko pro vznik fatální kar-diovaskulární příhody v příštích desetiletech pomocí tabulek systému SCORE.Náš pacient má 2% pravděpodobnost ,že onemocní. Je tedy v pásmu nízkéhorizika, které je do pěti procent. (Při pětia více procentech by byl již ve vysokémriziku pro vznik fatální KV choroby).I když víme, že pacient výhledově budebrát statin, nemůžeme mu ho nasadita musíme sklonit hlavu před byrokratic-kým opatřením a požádat o spoluprácispecialistu (snad toto administrativnídělení, při kterém může být mezi našimipacienty rozdíl pouhých pět minut tj.než se u něho projeví ateroskleróza, ne-bude trvat věčně a kompetence PL serozšíří i na uvedené případy).

k a z u i s t i k a . . .



211

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) V ě d e c k é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

Třezalka tečkovaná = SSRIu středně těžké - těžké deprese

Klinická otázka: Je u pacientů se střed-ně těžkou až těžkou depresí v krátkodobéléčbě účinný výtažek z třezalky tečkovanéstejně jako paroxetin (Paxil)?

Závěr: U pacientů se středně těžkou ažtěžkou depresí byl po 6 týdnech léčby vý-tažek z třezalky tečkované přinejmenšímstejně účinný jako paroxetin. Byl také lé-pe tolerován než paroxetin. Více než polo-vina pacientů, kteří užívali výtažek třeza-lky tečkované vyžadovalo dávku 3x denně600 mg produktu s nižším obsahem aktiv-ních látek než je běžně užíváno v jinýchklinických studiích. Pacienti v klinicképraxi mohou prospívat při dávce 3x denně300 mg za použití komerčních produktů,které obsahují více aktivních látek. (LOE= 1b)

Zdroj: Szegedi A, Kohnen R, Dienel A, Ki-eser M. Acute treatment of moderate to se-vere depression with hypericum extract WS5570 (St John's wort): randomised con-trolled double-blind non-inferiority trial ver-sus paroxetine. BMJ 2005; 330:759.

Typ studie: Randomizovaná kontrolova-ná studie (dvojitě slepá)

Rozdělení: TajnéProváděcí prostředí: Ambulantní (speci-

alizované) Synopse: Autoři do studie zahrnuli 251

dospělých ambulantních pacientů s prvnínebo opakovanou epizodou deprese bezpřítomnosti psychotických symptomů, kteráse projevila trváním symptomů 2 týdny ažjeden rok (průměrně = 5,33 měsíců) a mě-la skóre vyšší než 22 z 52-stupňové Hamil-tonovy škály deprese.

Použité produkty: extractum hypericumWS 5570 300 mg 3x denně (Dr. WilmarSchwabe Pharmaceuticals) se standardizo-vaným obsahem 3-6% hyperforinu a 0,12 -0,28% hypericinu (což je méně než je obvy-klý standard -minimálně 0,3% hypericinů -v US produktech) a paroxetin (Paxil) 20 mgdenně. Pacienti byli randomizováni do skupin s tře-zalkou tečkovanou, paroxetinem a na 2 týd-ny s placebem. Dávky byly zvýšeny na dvoj-násobek po dvou týdnech léčby, pokudiniciální odpověď nebyla dostatečná, cožse stalo u 57% pacientů užívajících třezalkua 48% pacientů s paroxetinem. Na koncistudie pokleslo skóre Hamiltonovy škálydeprese z průměrných 25,5 u obou skupino 14,4 stupně u skupiny s třezalkoua o 11,4 stupně u skupiny léčené paroxeti-nem ( 1-stranné P <.025). Dosažená skórena jiných stupnicích deprese - Montgome-ry-Asbergova škála a Beckova stupnice de-prese - byla také lepší u pacientů léčenýchvýtažkem třezalky tečkované. Zprávy o ved-lejších účincích, zejména týkajících se gast-rointestinálního a nervového systému, bylyvyšší u skupiny léčené paroxetinem (55%vs 76 %).

Doporučení pro léčbu RCHJ Klinická otázka: Jaký je nejlepší způsob

léčby refluxní choroby jícnu (RCHJ)? Závěr: Toto doporučení poskytuje ná-

vod na léčbu refluxní choroby jícnu. Endo-skopie je doporučena jen u pacientůs alarmujícímy příznaky, špatnou odpově-dí na léčbu, a těžkou nebo dlouhotrvajícísymptomatologií. H2 antagonisté neboinhibitory protonové pumpy (PPI) jsouúčinné u většiny pacientů, jejich dávkymohou být postupně snižovány nebo úpl-ně vysazeny.

Zdroj: DeVault KR, Castell DO. Updatedguidelines for the diagnosis and treatmentof gastroesophageal reflux disease. Am JGastroenterol 2005; 100:190-200.

Typ studie: Doporučený postup Prováděcí prostředí: Různé (doporuče-

ní) Synopse: Ačkoliv toto doporučení je za-

mýšleno pro „všechny poskytovatele zdra-votní péče, kteří se setkávají s RCHJ“, zdáse, že je přeci jen více cíleno na specialisty,kteří ošetřují pacienty s těžším stupněmonemocnění. S ohledem na diagnostiku,endoskopie je doporučena jen u pacientůs alarmujícími příznaky, nedostatečnou od-povědí na empirickou léčbu, a těžkými ne-bo dlouhotrvajícími symptomy, které zvyšujíriziko vzniku Barretova jícnu (BJ). Významsledování BJ není prokázán a riziko progre-se u pacientů s krátkým segmentem BJ,kde není přítomna dysplasie, je velmi nízké.Autoři potvrzují že i antagonisté H2 recep-torů hrají v léčbě roli: symptomatická úlevase objeví u 27% pacientů užívajících place-bo, u 60% pacientů užívajících antagonistyH2 recpetorů (H2RA) a u 83% pacientů naléčbě inhibitory protonové pumpy (PPI). PPIby měly být podávány před jídlem, podává-ní před večerním jídlem by mělo být zváže-no u pacientů s nočními obtížemi. Podávánívyšších než normálních dávek je jen omeze-ně průkazné. Autoři poznamenávají, žeu mnoha pacientů užívajících vysoké dávkyPPI je dostatečně prokázaná možnost po-stupného snižování dávek PPI, eventuelněpřejití na léčbu H2RA nebo časem úplnévysazení léčby. Mezi jednotlivými molekulami PPI nebylyzjištěny žádné klinicky významné rozdíly.Doporučení podporuje chronickou udržova-cí léčbu u pacientů v jakékoliv dávce po-třebné ke kontrole symptomů. Dodávají, ženěkterým pacientům se daří dobře i na níz-kých dávkách, jako např. 10 mg Omeprazo-lu denně. Antirefluxní léčba je účinná a jevolbou; zdá se, že je nejefektivnější u mlad-ších pacientů a u těch, u kterých je medi-kamentosní léčba kompletně úspěšná. (Toto provokuje otázku proč bychom mělichtít operační zákrok u pacienta, jehožsymptomy jsou dobře kontrolovány medika-mentózní léčbou.)

Volba antibiotika u komunitnípneumonie málo významná

Klinická otázka: Je v léčbě pacientůs komunitní pneumonií rozdíl mezi antibio-tiky?

Závěr: Je to sice divné, ale je to prav-

da: orální betalaktamová antibiotika -amoxicillin, amoxicillin/kalvulanát (Aug-mentin), nebo cefalospirny - jsou stejněúčinná v léčbě komunitní pneumonie jakoantibiotika podávaná na atypické patoge-ny, dokonce i u pacientů s infekcí Myco-plasma pneumoniae nebo Chlamydiapneumoniae. Tato „stará“ osvědčená an-tibiotika mohou být u většiny pacientůpoužita místo dražších léků. Pouze infek-ce Legionellou vyžaduje léčbu specifický-mi antibiotiky proti atypickým patoge-nům. Avšak v provedené studii mezipacienty s lehčí pneumonií mělo pouze1,1 % infekci Legionellou. Tyto výsledkyjsou podpořeny podobnými nálezy z kli-nické praxe (Hedlund J, et al. Scand J In-fect Dis 2002; 34:887-92). (LOE = 1a)

Zdroj: Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Ef-fectiveness of beta lactam antibiotics com-pared with antibiotics active against atypi-cal pathogens in non-severe communityacquired pneumonia: meta-analysis. BMJ2005; 330:456-60.

Typ studie: Meta-analýza (randomizova-né kontrolované studie)

Prováděcí prostředí: Různé (meta-ana-lýza)

Synopse: Mnohé pacienty s komunitnípneumonií léčíme s ohledem na možnostinfekce atypickými patogeny, protože „cožkdyby?“. Na tuto otázku odpovídají autořitéto meta-analýzy, kteří identifikovali 18studií srovnávajících beta-laktamová anti-biotika s antibiotiky účinnými proti atypic-kému patogenu Mycoplasma pneumoniae,Legionella species a Chlamydia pneumoni-ae: makrolidy, fluorochinolony a ketolidy(např. telithromycin). Použili přísné metodyk výběru studií, prohledali 3 databáze člán-ků publikovaných ve všech jazycích, včetněnepublikovaných výzkumů prováděných far-maceutickými společnostmi. Studie k zařa-zení byly vyhledávány dvěma nezávislýmirecenzenty. 6749 pacientů ve studiích bylomladších než je typický pacient s pneumo-nií (ve většině studií průměrný věk pacientabyl 40-55 let) a mělo lepší rizikový profil.Makrolidy, ketolidy nebo fluorochinolonynebyly nadřazeny beta-laktámovým antibi-otikům. Při oddělené analýze podle typuantibiotika, makrolidy ani fluorochinolonynebyly nadřazeny, ať už s ohledem na lé-čebný efekt nebo mortalitu v čase specifi-kovaném studií, obvykle při ukončení léčbynebo 10. den. Rychlost léčebné odpovědi,relaps, nebo délka pobytu nebyly srovnává-ny. Byl zjištěn překvapující výsledek: u paci-entů s M. pneumoniae nebo C. pneumoni-ae nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi účinkembeta-lactamového atb a jinými druhy atb.Počet pacientů v těchto podskupinách bylnízký: 211 pacientů mělo infekci M. pneu-moniae a 115 pacientů mělo C. pneumoni-ae. Antibiotika specifická proti atypickýmpatogenům byla významně účinnější v léč-bě 75 pacientů s legionellovou infekcí (re-lativní riziko = 0,4; 95% CI, 0.19 - 0.85).

©Copyright 2004 InfoPOEM, Inc. All Rights Reserved

212

Ošetřování ran ve fázi čištění

O š e t ř o v a t e l s k á p r o b l e m a t i k a v p r i m á r n í p é č i

Iveta ZechovskáHartmann-Rico a.s.

První fáze, fáze čistící, vyžaduje podlezkušeností mnoho trpělivosti a zabere oto více času, čím déle vřed existuje. Po-rucha troficity, která má za následekvznik vředu, podporuje chronicitu rány ado značné míry brání v činnosti samočis-ticím mechanismům. Cestu ven z tohotobludného kruhu může zajistit kompresiv-ní terapie, která je nezbytná pro zlepšeníhemodynamiky, a dále cílená léčebnáopatření vedoucí k vyčištění rány.Pokud to dovolí zdravotní stav pacienta,měla by se při chirurgickém débridemen-tu odstranit veškerá nekrotická, odumře-lá a špatně prokrvená tkáň a fibrinovépovlaky. Tím spodinu rány oživíme a

snadněji může začít proces hojení rány snásledným uvolněním růstových faktorůa migrací dostatečného množství zánětli-vých buněk v chronologickém pochodu.Pokud není chirurgický débridementmožný, lze jej provést pomocí mokré avlhké terapie. K tomu je k dispozici celářada hydroaktivních krytí s různými me-chanismy účinku, které se používají s při-hlédnutím k fázi hojivého procesu kon-krétní rány. Podpůrným prostředkem jsouobklady, výplachy nebo sprchování vředupři převazech. Pro vředy s výraznými fib-rinovými povlaky na spodině je vhodnámokrá terapie pomocí TenderWetu.U vředů s povlaky a sekrecí a bez iritace

okolí kůže můžeme používat hydrokoloid-ní krytí Hydrocoll, které díky semiperme-abilitě podporuje autolytické procesyčištění rány.Pokud na ráně exsudát zůstává, je me-chanicky i biologicky zpomalen proceshojení a zvyšuje se nebezpečí vzniku in-fekce. Nadbytečný sekret musí být odsá-ván a tím se z rány současně odstraňujíbakterie, škodlivé produkty látkové vý-měny, špína a cizí tělesa. Odsáváním ex-sudátu obvaz podporuje a urychluje čiš-tění rány a slouží s ohledem na přítomnépatogenní zárodky profylaxi infekce. Sou-časně chrání ránu před novou kontami-nací.

1. Popálenina I. stupně se:a) hojí spontánně za několik málo dnůb) hojí spontánně v průběhu asi 14 dnůc) po chirurgickém debridementu a následném diferenco-

vaném krytí defektu hojí za 5-7 dnů

2. Normální tlak v žilách dolních končetin při poloze vstoje je80-90mm Hg. Při chůzi u zdravého člověka stoupá/klesá na:

a) 100-110 mmHgb) 40-50 mmHgc) méně než 20 mmHg

3. Edém dolních končetin žilního původu se projevuje:a) měkkým otokem kotníků a prstůb) bledým tuhým otokem kolem kotníků a nad patouc) při žilní nedostatečnosti DK nedochází k otoku prstů

4. Jako chronickou ránu označujeme stav, kde proces hojenítrvá déle než:

a) 4 týdnyb) 8 týdnůc) 12 týdnů

5. Vředy jsou chronické rány, které vznikají:a) působením zevních traumatických faktorůb) lokálními poruchami výživy kůžec) k jejich vzniku je vždy nutná kombinace a) a b)

6. Prvním krokem při léčbě vředu je:a) kompresivní terapieb) lokální aplikace antibiotické mastic) důkladná sanace spodiny

Odpovězte správně na otázky a vyhrajte výrobky Hartmann-Rico!

Odpovědi na otázky naleznete v rubrice Ošetřovatelská problematika v primární péči v časopise Practicus 1 - 4/2005.Tento kupón odstřihněte a zašlete na adresu: Hartmann-Rico a.s., Masarykovo náměstí 77, 664 71 Veverská Bítýška.Vylosovaní výherci obdrží vybrané výrobky společnosti Hartmann-Rico.

Titul, jméno, príjmení

Adresa

Telefon E-mail

Zaškrtněte správnou odpověď

✂

Hartmann-Rico - Syspurderm

214

Charakteristika onemocněníBronchiální astma je chronické onemocně-ní s velmi variabilními projevy. Charakteris-tický je průběh s exacerbacemi a remise-mi, které mohou trvat různě dlouho –nezřídka i několik měsíců. Dechové obtížejsou subjektivně pacienty různě vnímány,někdy bývají z neznalosti přikládány spíševěku, netrénovanosti, nadváze, infekciv dýchacích cestách apod. Dechové obtíženavíc nekorelují vždy se zhoršujícími sehodnotami plicní funkce pacientů a můžese snadno stát, že při prvním vyšetření na-cházíme poměrně těžkou obstrukci, o kterépacient vůbec neví, a je na ni adaptován.Prevalence astmatu je uváděna kolem 8%populace (vyšší u dětí), lze proto deduko-vat, že v ČR je přibližně 800 tisíc astmati-ků. S prvními projevy bronchiálního astma-tu se můžeme setkat u pacienta každéhověku, velmi často u atopiků (jichž samot-ných je asi 1/3 populace), ale nezřídkau jedinců, jejichž dosavadní osobní i rodin-ná anamnéza je v tomto smyslu zcela ne-gativní. Velká zodpovědnost v oblasti vy-hledání pacientů s astmatem a zvolenísprávného postupu při vyšetření a léčběproto spočívá na lékařích první linie.

Cíle léčby astmatuPéče o astmatiky prošla v posledních dvoudesetiletích velkými změnami. Zatímco dří-

ve byli pacienti s tímto onemocněním léče-ni pouze krátkodobě při vzniku obtíží a bylapodávána v první řadě medikace s bron-chodilatačním účinkem, je dnes kladen dů-raz především na dlouhodobou preventivníprotizánětlivou léčbu, jejíž správná aplika-ce omezuje nutnost užití záchranné bron-chodilatační léčby na minimum a brání roz-voji těžkých exacerbací. Cílem léčebnéhoúsilí lékaře i pacienta by mělo být dosaženístavu, kdy astma je pod plnou kontrolou.Pro pacienta to znamená plnohodnotný ži-vot pokud možno zcela bez projevů nemocia bez omezení běžných denních aktivit (ne-vyjímaje sport a činnosti spojené s velkýmfyzickým zatížením). Mnoho klinických studií dokazuje, že tentocíl není nereálný a je naopak dosažitelnýu většiny astmatiků. Možnost dosáhnoutplné nebo alespoň uspokojivé kontroly ast-matu není jednoznačně limitována intenzi-tou onemocnění, protože při adekvátní te-rapii lze dosáhnout kontroly i u pacientůs těžkým stupněm astmatu. Víme, že paci-entů s tzv. „obtížně léčitelným astmatem“,tj. onemocněním rezistentním na běžnouterapii, je pouze kolem 5% z celkové popu-lace astmatiků a nacházíme je ve všechskupinách tíže, tedy i u astmatiků s nejniž-ším stupněm onemocnění. Zavedení nové koncepce v péči o astmatikyse odrazilo zejména na typu zdravotní pé-

če, která je těmto pacientům poskytována.Je dokumentován především významný po-kles hospitalizací pacientů pro astmaa snížila se i potřeba pohotovostních zása-hů u pacientů s touto diagnózou. Většinapacientů je léčena v ambulantních zaříze-ních. Změnilo se nejen spektrum léků, alei způsob jejich podávání: trendem v léčběastmatu jsou léky inhalační a to jak v chro-nické dlouhodobé léčbě, tak i při zvládáníakutních exacerbací. Dříve běžná infuzníterapie je omezována na minimum. Ekonomické důsledky moderní léčby ast-matu jsou pozitivní, protože redukce ná-kladné péče o pacienty s těžkou exacerba-cí astmatu na jednotkách intenzivní péčevede z dlouhodobého hlediska ke značnýmúsporám. Bohužel se toto děje za cenu zvý-šení okamžitých nákladů na preventivníléčbu v ambulantních zařízeních, takže cel-ková příznivá bilance není při krátkodobéma jednostranném hodnocení patrná.Vedleekonomického přínosu je však důležitéa nevyčíslitelné značné zvýšení kvality živo-ta pacientů s astmatem.

Nedostatky v péči o astmatikyDůvody, proč i přes nepochybně velmi dob-ré možnosti v léčbě astmatu zůstáváv dnešní době velká část astmatiků ne-správně léčena a jejich nemoc nedostateč-ně kontrolována (nejen u nás, ale na celémsvětě), nespočívají v nedostatku účinnýchléků, ale lze je označit spíše za komunikač-ní problém. Chyby nacházíme na straněpacienta i lékaře, případně na obou stra-nách.Problémy nastávají zpravidla ve dvou úrov-ních: na začátku je to především chybnádiagnostika, resp. nestanovení diagnózyastmatu. Pacient své obtíže někdy podce-ňuje nebo špatně interpretuje a lékař, kterýho léčí, podává při opakovaných exacerba-cích symptomatickou léčbu (většinou anti-infekční) a neprovede nebo neindikuje vy-šetření nutná pro diagnostiku astmatu.Stanovení diagnózy a klasifikace astmatuje přitom nezbytnou základní podmínkousprávné dlouhodobé péče.Další nejčastější chybou je nesoustavnostléčby a nedodržování dlouhodobého léčeb-ného plánu v případech, kdy byla diagnóza


Bronchiální astma z pohledu alergologaMUDr. Ester SeberováAlergologická ambulance, Plzeň

Souhrn: Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacíchcest, kterým trpí asi 8 % populace u nás. Navzdory významnému rozší-ření našich znalostí o jeho podstatě a dostatečné nabídce účinnýchléků zůstává vysoké procento nemocných nepoznáno nebo nesprávněléčeno. Problémem jsou především nedostatky v diagnostice a nesou-stavnost dlouhodobé terapie. Moderní léčba využívající kombinacedvou doplňujících se antiastmatik v jediném inhalátoru vyhovuje po-žadavkům na účinnost, bezpečnost a jednoduchost léčby, která zvyšu-je compliance a dává naději na plošné zlepšení kontroly astmatu.

Klíčová slova:bronchiální astma, kontrola astmatu, diagnostika, terapie,

kombinovaná léčba

215

správně stanovena. Zde se na špatném po-stupu většinou více podílí sám pacient,který má tendenci záhy po odeznění akut-ních obtíží přerušit doporučenou dlouho-dobou protizánětlivou terapii a považovatse za zcela uzdraveného. Teprve opakova-né exacerbace ho přesvědčí o nutnostisoustavné farmakologické prevence. U pacientů s astmatem (obdobně jakou všech ostatních onemocnění s chronic-kým průběhem) je důležitá trpělivá a dů-kladná edukace spojená s opakovanoukontrolou dodržování léčebného programuvčetně kontroly zvládnutí inhalační techni-ky při aplikaci léků. Je proto nezbytné, abyvšichni lékaři, kteří se na péči o konkrétní-ho pacienta podílejí, měli alespoň základníznalosti o léčbě astmatu nebo informaceo možné interferenci léků. V praxi se bohu-žel často stává i to, že z neznalosti lékařůjiné odbornosti jsou podány léky, kteréprůběh astmatu zhoršují, nebo dokoncevedou k těžké exacerbaci astmatu u paci-enta, jehož onemocnění se podařilo léčboustabilizovat. Nejčastěji se jedná o negativnívliv beta–blokátorů, ACE inhibitorů nebo ne-steroidních antiflogistik, které jsou v internía revmatologické praxi často užívány. Dalším problémem je vzbuzování zbytečnýchobav z nežádoucích účinků antiastmatik(převážně steroidů), které rovněž vyplýváz neznalosti vlastností moderních topickýchléků. Obavy ze systémových účinků hormo-nální terapie přežívají obecně v laické (alebohužel někdy i lékařské) populaci, u paci-entů spolu s povšechným strachem ze „zá-vislosti“ na jakémkoli dlouhodobě užívanémléku a vedou ke snížení compliance trvalépreventivní terapie.

Péče o astma u násV našich podmínkách jsou pacienti s ast-matem léčeni praktickými lékaři ve spolu-práci a alergology nebo pneumology.V optimálním případě mají být pacienti připodezření na astma vyšetřeni na odbor-ném pracovišti, kde je diagnóza stanovena(nebo potvrzena), astma klasifikovánoa vypracován dlouhodobý léčebný plán.Další postup závisí na průběhu onemocně-ní a na spektru podávaných léků. Pacientis nekomplikovaným průběhem onemocně-ní zůstávají dále v dlouhodobé péči prak-tického lékaře s občasnými kontrolami naodborném pracovišti, pacienti s častýminebo závažnými exacerbacemi, kompliko-vaným průběhem a špatnou odezvou naléčbu, případně pacienti užívající léky, je-jichž preskripce je vázána na odbornéholékaře, jsou v trvalé péči odborné ambu-

lance. V obou případech je dobrá spolu-práce a plynulá výměna informací mezivšemi zdravotníky, u nichž je pacient v pé-či, základním předpokladem úspěšné léč-by. Ke zvýšení informovanosti lékařů (a zdra-votníků obecně) přispívá od r. 1996 Českáiniciativa pro astma (ČIPA), která vydalav tomto období již druhou aktualizovanouedici mezinárodních doporučených postu-pů Globální strategie péče o astma a jehoprevenci. K dispozici je i zkrácená verze to-hoto dokumentu, v němž lze najít souhrnněvšechny potřebné informace o etiologii,epidemiologii, vyšetřování i léčbě. Tentodokument je k dispozici všem praktickýmlékařům pro dospělé i dětské pacienty.Pod záštitou ČIPA bylo a je pořádáno velkémnožství jedno i vícedenních kurzů propraktické lékaře, kde jsou potřebné infor-mace probírány z praktického hlediska.Velký zájem je také o kurzy pro zdravotnísestry z odborných ordinací se stejnou te-matikou. Díky iniciativě ČIPA jsou pro všechny zá-jemce dosažitelné velmi kvalitní a přehled-né edukační materiály týkající se bronchi-álního astmatu. Tento text nenívyčerpávající, ale zaměřuje se jen stručněna základy diagnostiky, novinky v terapiia některá úskalí v péči o astmatiky.

Diagnostika Diagnostika astmatu se opírá o anamnézua popis symptomů, fyzikální vyšetření plica vyšetření spirometrie. Není výjimkou, žev klidovém období, kdy je pacient vyšetřo-ván, jsou kromě anamnézy veškeré nálezynegativní. K diagnóze pak přispívá průkazbronchiální hyperreaktivity pomocí bron-chodilatačního nebo bronchokonstrikčníhotestu.Příznaky vedoucí k podezření na astmajsou pískání, dušnost (která nemusí být ex-pirační), kašel většinou suchý dráždivý, alenení výjimkou ani kašel produktivní a tíseňna hrudi. V některých případech je jedinýmpříznakem astmatu dráždivý kašel, kterýnení vůbec provázen pocitem dušnosti. Pří-znaky se mohou vyskytovat sezónně neboceloročně, epizodicky nebo trvale, ve dnei v noci, v klidu nebo v souvislosti s náma-hou. Jako závažnější je vždy hodnocen vý-skyt klidové dušnosti a údaj o nočním bu-zení. Tíže astmatu je stanovena podlefrekvence výskytu symptomů a jejich nega-tivním vlivu na pacientovy běžné denní ak-tivity.

Podezření na astma máme u dětí, kteréčasto trpí tak zvanými spastickými bronchi-

tidami. Na astma musíme pomýšletu všech pacientů s atopickými projevyv osobní a rodinné anamnéze. Riziko je zvý-šeno, pokud pacient trpí alergickou rýmoua pokud je prokázána senzibilizace inha-lačními alergeny, zejména alergeny rozto-čů, kočky a plísní. Zvýšené riziko (resp.horší průběh astmatu) je i u pacientů trpí-cích gastrooesofageálním refluxem. U dětívzbuzuje podezření opakovaný výskyt one-mocnění označovaných jako spastickébronchitidy. V raném věku je třeba počítats projevy tzv. „atopického pochodu“ a za ri-zikové považovat dítě trpící ekzémem, ob-vykle v souvislosti s potravinovými alerge-ny. Astma na tyto první příznaky alergievelmi často navazuje. U pacientů vyššího věku je zase nutné po-čítat s tím, že jejich dřívější obtíže nemuse-ly být jako astma diagnostikovány, i když užastmatem byly. Další důležité údaje, na něžje třeba se zaměřit, jsou proto dřívějšíošetření na pohotovosti nebo hospitalizacev souvislosti s dechovými obtížemi, užíváníléků, zejména perorálních kortikosteroidů.Důležitou součástí anamnézy je vyhledáníspouštěčů astmatu. K nejčastějším patřívirové infekce dýchacích cest, alergeny ze-vního prostředí, námaha, změny teploty,vlhkosti, atmosférického tlaku, dále stres,hormonální cyklus u žen, alergeny spojenés profesí nebo se zájmovou činností paci-enta, různé dráždivé noxy z prostředí (např.smog, parfémy, cigaretový kouř, kouř z vy-tápění), určité léky (aspirin, nesteroidníantiflogistika, beta blokátory) a některépotraviny (např. sulfáty). Spirometrie se zaměřuje na vyšetření usi-lovného vteřinového výdechu (FEV1), usi-lovné vitální kapacity (FVC) a poměruFEV1/FVC. Obstrukce dýchacích cest je de-finována při snížení FEV1 a poměruFEV1/FVC ve srovnání s referenční náleži-tou hodnotou. Jsou–li klidové hodnoty nor-mální, je třeba provést bronchodilatačnípřípadně bronchokonstrikční test. ZměnaFEV1 o 12 a více procent nebo o 200 mlznačí signifikantní reverzibilitu. Sledovánívýdechové rychlosti v delším časovém ob-dobí umožňuje pravidelné domácí měřenívrcholové výdechové rychlosti pomocí vý-dechoměru obvykle 2x denně, případněpřed užitím bronchodilatačního léku a poněm.Základní vyšetření doplňujeme individuál-ně podle typu potíží. U většiny astmatiků jeindikováno provedení alergologického vy-šetření, většinou formou kožních testů,v indikovaných případech vyšetření hladinyspecifických IgE protilátek. Aktivitu eozino-


216

filního zánětu je možno stanovit podle hla-diny ECP v séru. Na specializovaných pra-covištích je možno provést vyšetření vyde-chovaného vzduchu se stanovením hladinykysličníku dusného. Další vyšetření jsouprováděna spíše z diferenciálně diagnos-tických důvodů, případně k vyšetření kom-plikací astmatu, pro jehož diagnostiku ne-jsou rozhodující (např. RTG plica vedlejších dutin nosních, CT, krevní obrazs vyšetřením diferenciálního rozpočtu leu-kocytů a vyšetření sputa).

Stanovení tíže astmatuKlasifikace astmatu je založena na klinic-kém stavu pacienta a na výsledku objektiv-ního měření plicních funkcí (FEV1 a moni-torování PEFR). Přítomnost jednohoz parametrů daného pro určitou tíži je do-stačující k zařazení pacienta do příslušnékategorie. Klasifikace astmatu u jednohopacienta se může během času měnit.Pacient s astmatem kterékoli tíže může mítexacerbace lehkého, středního a těžkéhostupně. Někteří pacienti s intermitentnímastmatem trpí těžkými život ohrožujícímiexacerbacemi, mezi nimiž jsou dlouhá ob-dobí bez symptomů a s normálními hodno-tami plicních funkcí. Podobná situace vzni-ká často například u polinotiků v pylovésezóně při masivní inhalaci pylů.

Kategorie astmatu podle závažnosti

Stupeň 1: Intermitentní astmaPříznaky se vyskytují méně než dvakráttýdně.V mezidobí mezi příznaky ja pacient jeasymptomatický s normálními hodnota-mi PEFR. Exacerbace jsou krátké.Noční symptomy se vyskytují nejvíce jed-nou až dvakrát za měsíc.FEV1 a PEFR jsou minimálně 80% nále-žité hodnoty a variabilita PEFR je nižšínež 20%.

Stupeň 2: Mírné persistující astmaPříznaky se vyskytují dva a víckrát týdně,ale ne více než jednou denně.Exacerbace mohou narušovat denní akti-vitu.Noční příznaky se vyskytují dva a víckrátza měsíc.FEV1 nebo PEFR jsou minimálně 80%náležité hodnoty a variabilita PEFR je20–30%.

Stupeň 3: Střední persistující astmaPříznaky a potřeba užití úlevové medika-

ce se vyskytují denně.Obtíže narušuji denní aktivitu.Exacrbace se vyskytují dva a vícekráttýdně a mohou trvat i více dní.Noční příznaky se vyskytují maximálnějednou týdně.FEV1 nebo PEFR jsou 60–80% náležitéhodnoty a variabilita PEFR je 30% a ví-ce.

Stupeň 4: Těžké persistující astmaSymptomy jsou trvalé.Denní aktivita je limitována.Exacerbace jsou časté.Noční příznaky jsou časté.FEVl nebo PEFR jsou 60% náležité hod-noty a méně a variabilita PEFR je 30%a více.

Správná klasifikace astmatu na počátku jerozhodující pro zavedení odpovídajícíhodlouhodobého léčebného plánu. Při kon-trolách v průběhu léčby je pak sledovánívšech uvedených dat vodítkem k úpravě te-rapie. Důležité je pamatovat na to, že u pa-cientů, kteří jsou již léčeni, určujeme stu-peň astmatu podle příznaků, hodnotspirometrického vyšetření a dávek užívanémedikace. U pacientů, jejichž astma je podplnou kontrolou např. při denním užíváníkombinované inhalační terapie nelze na-psat, že pacient je toho času zdráv, ale stu-peň astmatu odvodíme podle dávky užíva-ných léků, které k plné kontrole vedou.V souvislosti s klasifikací astmatu je na-místě připomenout, že v praxi často dochá-zí k podhodnocení intenzity astmatu. Je tozpůsobeno někdy zmíněným normálnímnálezem při vyšetřením spirometrie a opo-menutím bronchomotorických testů, jindydobrou adaptací pacienta na jeho obtížea někdy i nedostatečným úsilím ze stranylékaře při odebírání anamézy. Problematic-ká je v tomto ohledu věková skupina ado-lescentů, u nichž je vnímání a akceptaceonemocnění zkreslena obecně přítomnouduševní nerovnováhou a skupina nejmen-ších dětí, kde je nemožná verbální komuni-kace a obtížné i vyšetřování. Ve vyšších vě-kových skupinách může být zavádějícíkomorbidita vyvolávající obtíže podobnéastmatu nebo astma zhoršující. Chybyv klasifikaci astmatu se však vyskytujíu pacientů všech věkových skupin Informace o diagnóze astmatu je někdypacienty špatně přijímána, vyvolává zby-tečné obavy a snahu dokázat, že tomu taknení. Výsledkem jsou pak závěry typu„spastická bronchitida“, „náběh na astma“apod., a to i v případech, kdy je diagnózana základě výsledků vyšetření od počátku

zřejmá. Podobný přístup není známkouohleduplnosti vůči pacientovi, je naopakzávažným pochybením a je pro pacientanebezpečný, protože v něm vzbuzuje faleš-ný pocit, že je ve skutečnosti zdráv. Vedek oddálení soustavné protizánětlivé léčby,která je u perzistujícího astmatu indiková-na vždy. Její včasné zahájení je důležité prodalší rozvoj onemocnění. Váhavý přístups odkládáním zahájení steroidní terapieohrožuje pacienta zbytečnými exacerba-cem astmatu a zvyšuje riziko vzniku irrever-zibilních změn ve stěně průdušek. Už v prv-ní fázi je proto důležité najít dostatek časua pacientovi situaci vysvětlit.

Pod pojmem terapie astmatu si nelze před-stavovat pouze farmakoterapii, ale naplně-ní komplexního léčebného programu, jehožsoučástmi jsou:

vzdělávání pacientů a jejich výchovak partnerství v kontrole nemocistanovení a sledování stupně závažnostiastmatu podle příznaků a výsledků mě-ření funkce plic (při používání výdecho-měru)odstranění nebo kontrola spouštěčů ast-matuvytvoření individuálního plánu dlouhodo-bé léčbyvytvoření léčebného plánu pro akutníexacerbaceposkytnutí správné následné péče

Všechny body uvedeného programu majístejnou důležitost a vyžadují dobrou spolu-práci lékaře a pacienta. Nesplněním někte-rého z nich je nemocný ohrožen zbytečnýmikomplikacemi. Ačkoli rámcový základní program zůstávástejný, v průběhu doby je třeba aktualizo-vat náplň jednotlivých bodů. V současnédobě prochází důležitým vývojem oblastfarmakoterapie, kde stále více užíváme no-vé skupiny léků, které poněkud pozměnilyzavedené přístupy.

Farmakoterapie astmatu

Základní léky, stupňovitá terapie Terapie astmatu je soustavná a dlouhodo-bá, nezřídka celoživotní. Od doby, kdy bylarozpoznána klíčová úloha eozinofilního zá-nětu v etiologii onemocnění, byla zavedenanová strategie, jejíž podstatou je kombina-ce záchranného léku podávaného podlepotřeby a soustavně dlouhodobě podáva-ného léku s protizánětlivým účinkem. Vý-jimku tvoří pacienti s intermitentním ast-matem, u nichž postačuje záchranná


217

medikace podle potřeby. Důraz je kladenpředevším na léčbu protizánětlivou. Ve skupině protizánětlivých léků zaujímajíjednoznačně první místo inhalační korti-kosteroidy. Jejich podávání vede k redukciobtíží, zlepšení parametrů plicní funkcea při včasném zahájení léčby brání i rozvojistrukturálních změn ve stěně bronchů. In-halační kortikosteroidy jsou proto indiko-vány u všech pacientů s perzistujícím ast-matem. Moderní léky této skupinypodávané v kvalitních inhalačních systé-mech zaručují vysokou plicní depozici a je-jich nežádoucí účinky jsou v běžných dáv-kách, jimiž je léčena převážná většinapacientů, zanedbatelné. Systémové podávání steroidů je dnesv léčbě astmatu spíše výjimečné a je vy-hrazeno nejtěžším formám onemocnění.Kromě inhalačních steroidů patří k preven-tivním antiastmatikům také stabilizátorymastocytů: kromoglykát sodný a nedokro-mil sodný. Výhodou těchto léků je absencevedlejších účinků, nevýhodou slabší proti-zánětlivý efekt ve srovnání s inhalačnímisteroidy, dlouhý nástup účinku a nutnostaplikace v několika denních dávkách, kterásnižuje compliance léčby. Jejich spotřebaproto neustále klesá.Poměrně novou skupinou preventivních an-tiastmatik jsou antileukotrieny, které se po-dávají v tabletové formě. Působí rovněžprotizánětlivě a indikujeme je většinouv kombinaci s inhalačními steroidy, jejichžpůsobení v určitém smyslu doplňují.K preventivním antiastmatikům lze řaditi některé léky antialergické: Zaditen a no-vou generaci antihistaminik, které mají ur-čité protizánětlivé působení. Tyto léky jsouvhodné pro alergiky, u nichž současněs astmatem ovlivňují i další projevy alergic-kého onemocnění.Samostatně soustavně podávaná antihis-taminika však k léčbě perzistujícího astma-tu nedostačují a jsou pouze doplňkovýmlékem, jehož podávání v některých přípa-dech umožňuje snížení dávky steroidů.Druhou skupinu tvoří rychle účinná antiast-matika, bronchodilatancia., kam ředímeinhalační beta–2 mimetika s krátkodobýmúčinkem, inhalační anticholinergika, teofy-liny s krátkodobým účinkem a perorální be-ta–2 mimetika s krátkodobým účinkem.V některých situacích k nim patří i celkověpůsobící kortikosteroidy používané jako zá-chranná léčba při akutně zhoršeném ast-matu. Léky z této skupiny rychle odstraňují pří-znaky choroby, užívají se podle potřeby přiobtížích, případně preventivně před kon-

taktem se známým spouštěčem astmatu.Samostatně je lze užít pouze u intermitent-ní formy astmatu. U perzistujícího astmatujsou doplňkovým lékem k základní protizá-nětlivé léčbě. Zvyšující se frekvence použí-vání záchranné medikace je známkou ne-dostatečně kontrolovaného astmatu a jeindikací k revizi dlouhodobého léčebnéhoplánu. Volba léků a jejich počáteční dávky vychá-zejí z klasifikace astmatu. Léky jsou podá-vány podle zásad stupňovité léčby. (Dávkypro jednotlivé stupně astmatu a doporuče-né kombinace jsou uvedeny podrobně veStrategii diagnostiky a terapie astmatu).Stěžejním bodem stupňovitého schématuje včasné a účinné zahájení protizánětlivéléčby. Již od lehké formy trvalého astmatuzahajujeme soustavnou inhalační léčbu,nejčastěji inhalačními kortikosteroidy. In-halační beta–2 mimetika s krátkodobýmúčinkem se podávají podle potřeby navšech stupních onemocnění u pacientůs intermitentním astmatem samostatně. Léčba odpovídající příslušnému stupni ast-matu musí být vždy aplikována dostatečnědlouhou dobu, aby se mohl uplatnit jejíprotizánětlivý účinek a umožnilo se zhojeníjiž vzniklých změn. Po dosažení stabilizacestavu a normalizace funkce plic by léčbaneměla být redukována dříve než za 6 mě-síců, u dětí lze připustit snížení léčby nanižší stupeň v některých případech již po3–4 měsících. Je totiž prokázáno, že i kdyžpříznaky mohou po zahájení léčby ustoupitvelmi rychle (i za několik dní) a funkce plicse upravuje řádově za několik týdnů, kesnížení průduškové hyperreaktivity je třebaaž několika měsíců. Není–li astma dobřekompenzováno, je třeba léčbu naopak o je-den stupeň zvýšit. Při zahájení protizánětlivé léčby se častopostupuje tzv. útočným způsobem, přiněmž zahajujeme dávkou odpovídající vyš-šímu stupni závažnosti nemoci, než jaký jeve skutečnosti. Při stabilizaci stavu se se-stupuje o stupeň níže. Tím dosáhnemerychlejší kontroly astmatického zánětua souhrnná dávka inhalačních kortikoste-roidů je menší. Je nutné si uvědomit, že podávání protizá-nětlivých léků je mnohaleté a u většiny ast-matiků prakticky celoživotní. Bylo zjištěno,že u většiny nemocných se po vysazení in-halačních kortikosteroidů již za několik mě-síců objevují známky nového vzplanutí ast-matického zánětu. Dispozice k novémuvzplanutí nemoci zůstává i při několikaletéremisi a například u dětí se často zhoršenínemoci objeví teprve dospělosti.

Kombinace IKS a LABADoporučené postupy k léčbě astmatu se aždonedávna opíraly právě o kombinaci in-halačního steroidu (IKS) a krátkodobě pů-sobícího beta2 mimetika (SABA), na nižpříznivě reagovala většina pacientů. Při ne-dostatečné kontrole astmatu byla v prvnířadě indikována zvýšena dávka inhalační-ho steroidu, případně byly podle individu-ální odezvy přidávány léky z ostatních sku-pin.Kombinace IKS a SABA je teoreticky vyho-vující pro většinu pacientů, v praxi je všakčasto nesprávně používána. Výrazný úlevo-vý efekt po aplikaci SABA vede totiž paci-enty při zhoršení obtíží ke zvyšování jejichdenní dávky namísto doporučeného zvýše-ní dávky IKS (po němž naopak okamžitouúlevu nepociťují). Z léčebného vzorce je takpři zhoršení stavu paradoxně vynechánanejúčinnější látka: inhalační kortikosteroid. Řešení této situace přineslo zavedení dal-ších antiastmatik: inhalačních beta2 mi-metik s prodlouženým působením (LABA).Jedná se o velmi mladou skupinu léků, kte-ré byly zavedeny do léčby astmatu teprvev polovině 90. let minulého století Jejichzákladní působení je bronchodilatační, alena rozdíl od SABA přetrvává 12 i více ho-din. Vedle svého základního dlouhodobéhobronchodilatačního a bronchoprotektivní-ho účinku, daného působením na recepto-ry na buňkách hladkého svalu, vykazují narozdíl od SABA i efekt protizánětlivý, kterýje komplementární k účinku současně po-dávaných inhalačních kortikosteroidů.V současné době je zcela jednoznačně pro-kázáno, že ke zlepšení kontroly astmatuu pacientů, kteří mají obtíže i při adekvátníterapii inhalačním steroidem, je výhodnějšíke stávající (nižší až střední) dávce IKS při-dat další lék, jehož efekt protizánětlivé pů-sobení steroidů vhodně doplňuje. Nejlep-ším kandidátem pro takovou kombinaci sejeví právě LABA. Při současném podáváníIKS a LABA se oba léky vzájemně podporujíve svých účincích na úrovni receptorůa umožňují tak dosáhnout kontroly astma-tu s použitím nižších dávek IKS, než by bylonutné podávat samostatně. IKS a LABA byly zpočátku podávány para-lelně ve dvou inhalátorech, ale v poslednídobě je k dispozici i jejich fixní kombinacev jediném inhalátoru, která kromě zvýšeníkomfortu léčby pro pacienta přináší i dalšízvýšení účinnosti této kombinace. Společ-né podávání v jediném inhalačním systémuumožňuje plně využít aditivního i synergic-kého působení obou léků a kromě toho vel-mi příznivě ovlivňuje compliance dlouho-


218

dobé léčby. Tato kombinace bývá právemoznačena za dosud nejlepší, co bylo v léč-bě astmatu objeveno, a nepředpokládá se,že by mohla být v nejbližších letech překo-nána. Léčba fixní kombinací IKS a LABA je dopo-ručována od 3. stupně astmatu. I při jejívolbě máme možnost postupovat individu-álně u každého pacienta, protože prepará-ty, které máme k dispozici se v některýchsvých vlastnostech liší a jsou proto dopo-ručovány k podávání ve dvou různých lé-čebných schématech: buď flexibilně podlestavu pacienta (kombinace budesonidus formoterolem) nebo v pevně stanovenýchdávkách (kombinace flixotidu se salmete-rolem).

Inhalační technika a edukace

Nezbytným předpokladem k dosažení dob-rého účinku léčby astmatu je správná vol-ba inhalačního systému. V současné dobějsou k dispozici nejrůznější typy aerosolo-vých i práškových inhalátorů, jejichž tech-nické parametry nejen zaručují vysokoudepozici účinné látky v průduškách, ale ta-ké umožňují pacientovi zvolit systém, kterýmu bude maximálně vyhovovat. Nedílnousoučástí péče o astmatika je i nácvik inha-lační techniky při zavádění léčby a její kon-trola při opakovaných návštěvách pacien-ta. Je pochopitelné, že lékař, kterýinhalační léčbu předepisuje a jeho střednízdravotní personál musí inhalační technikusám perfektně zvládat.

Nácvik inhalační techniky je součástí dalšídůležité složky komplexní péče o astmati-ka, a tou je edukace. Edukace pacienta jetrvalý proces, který začíná ihned po stano-vení diagnózy. V rámci edukace je doporu-čováno vysvětlit pacientovi základní faktao astmatu, objasnit rozdíl mezi dýchacímicestami astmatika a zdravého a popsat dě-je, k nimž dochází během záchvatu a dlou-hodobě v průběhu onemocnění. Důležitá jei informace o možných rizicích a komplika-cích při nedodržení léčby.V souvislosti s terapií je nutno vysvětlit, ja-kým mechanismem působí léky, a naučitpacienta rozlišovat zásadní rozdíl mezi te-rapií úlevovou a preventivní. Důležitost ná-cviku inhalace byla zmíněna výše. V někte-rých případech má velký význammonitorování PEFR (při stanovení diagnózy,u pacientů s persistujícím astmatem střed-ního a těžkého stupně a pro každého, kdoprodělal těžkou exacerbaci). Pacient musíbýt instruován, jak monitorovat symptomya hodnoty výdechu a jak rozeznat časnéznámky zhoršení astmatu. Pro každého ast-matika je důležité znát vlastní individuálníspouštěče obtíží a způsob, jak se jim vy-hnout. Kontrola prostředí hraje významnouroli především u pacientů s alergickou for-mou onemocnění. Součástí edukace jeproto u nich i poučení o bezalergenovémrežimu a součástí léčby je v některých pří-padech specifická alergenová imunotera-pie, která je schopna změnit zvýšenou re-aktivitu jeho imunitního systému na určitýkonkrétní alergen.

Každý pacient musí být bezpodmínečně vy-baven písemným plánem léčby obsahují-cím pokyny, co dělat v případě zhoršeníastmatu. Tento plán má být aktualizovánpři pravidelných kontrolních návštěvách.Těžká exacerbace astmatu u léčeného pa-cienta je vždy známkou selhání terapiea musí vést k revizi dosavadníhopostupu.Cílem edukační aktivity zdravotní-ků (lékařů a ve stoupající míře i středníhozdravotního personálu) je zvýšit zodpověd-nost pacientů za jejich zdravotní stav a na-učit je samostatně jednat v krizové situaci. V rámci edukace a debat s pacienty je čas-to nastolena otázka různých alternativníchzpůsobů léčby astmatu. Zájem pacientůo tyto postupy je celkem pochopitelnývzhledem k chronicitě onemocnění a roz-sáhlé mediální propagaci, která tyto lékystaví na úroveň lege artis terapie a prezen-tuje je jako velmi účinné a bezpečné. Prožádný z alternativních postupů však nejsouk dispozici data o bezpečnosti a účinnostipožadovaná v medicíně založené na důka-zech. Nemohou proto vědecké ověřené po-stupy nahrazovat a naší povinností je paci-enty varovat před rizikem zhoršení stavu přijejich užívání.

Literatura:1) Globální strategie péče o astma a jehoprevenci, ČIPA 2003


Komerční banka - P.R. článek

Komerční banka

Zentiva - Tralgit

Date post:	11-Dec-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	4 times
Download:	0 times

practicus184 practicus odborný časopis praktických lékařů Obsah XZnalostní test 185 XStatiny:...

Documents