37/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007, p.29–36 PŮVODNÍ PRÁCE ORIGINAL PAPER Řešení intrakapsulárních zlomenin krčku femuru pomocí proximálního femorálního hřebu Treatment of Intracapsular Femoral Neck Fractures with the Use of a Proximal Femoral Nail P. VIŠŇA 1 , E. BEITL 1 , Z. ŠMÍDL 1 , J. KALVACH 1 , J. PILNÝ 2 1 Traumatologické oddělení, Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Ortopedické oddělení Krajské nemocnice, Pardubice ABSTRACT PURPOSE OF THE STUDY The management of intracapsular femoral neck fractures remains an unsolved issue of the present-day trauma surge- ry of the musculoskeletal system. These fractures are conventionally treated with the use of spongious screws or a dyna- mic hip screw combined with an antirotational spongious screw.The aim of this study was to evaluate the outcomes of sur- gical therapy using a different type of implant (proximal femoral nail) for intracapsular femoral neck fractures. MATERIAL From January 2000 to March 2004, intracapsular fractures were treated with the use of a proximal femoral nail in 70 patients.In this retrospective study, 56 patients (28 men and 28 women) were evaluated at a minimum of 12 months after surgery.The average follow-up was 22.4 months. According to the AO classification, the fractures were categorized as 31- B1 in 20, 31-B2 in 12 and 31-B3 in 24 patients. METHODS The implant used was a bi-axial proximal femoral nail (Targon PF, B.Braun Aesculap ® , Germany) inserted by the stan- dard surgical procedure. RESULTS In 33.3 % of the patients the operative stabilization was performed early, within 6 hours of injury, in 51.8 % the operati- on was carried out within 24 hours, and 14.3 % of the patients underwent surgery later than 24 hours after injury. At one year after injury, fracture union without complications was recorded in 45 patients (80 %). Complications inclu- ded avascular necrosis of the femoral head in seven patients (12.5 %), pseudoarthrosis in two patients (3.6 %) and other serious complications in two patients (3.6 %). Reoperations were indicated in five patients, and these underwent total hip replacement. No refracture occurred in the vicinity of the implant. No or little pain after the implantation procedure, as assessed at 12 months and later, was reported by 83 % of the pati- ents. The patients in whom fracture union was achieved without complications were allowed to walk with full weight-bearing at 13.8, 16.4 and 20.4 weeks, when their injury was 31-B1, 31-B2 and 31-B3, respectively. CONCLUSIONS Our results show that the bi-axial proximal femoral nail (Targon PF, B. Braun Aesculap ® , Germany) is useful for mana- gement of intracapsular femoral head fractures because of the following advantages: • it eliminates the risk of lateral protrusion of the implant, • it allows for even distribution of weight bearing and thus reduces the risk of pseudoarthrosis development, • it has a low probability of the sliding screw getting jammed. Key words: intracapsular femoral neck fracture, proximal femoral nail. ÚVOD Řešení intrakapsulárních zlomenin krčku femuru je stále nedořešenou otázkou současné traumatologie pohybového aparátu a je předmětem mnoha opakova- ných diskusí (4, 5, 8, 9, 14, 18, 19). Pod pojem intra- kapsulární zlomeniny se řadí subkapitální a mediocer- vikální zlomeniny. Hlavní cévní zásobení hlavice je zajištěno cestou retinakulárních cév, jejichž důležité větve (tzv. poste- rosuperiorní) probíhají po horní ploše krčku. Tyto cévy jsou zodpovědny za zásobení cca 2/3 hlavice femuru v dospělosti. Zbývající část hlavice zásobují především posteroinferiorní retinakulární cévy (pronikají do hla- vice přes mediální Weitbrechtovo retinakulum) a cévy v lig. capitis femoris. Mezi těmito třemi cévními systé-
Transcript
37/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007, p. 29–36 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Řešení intrakapsulárních zlomenin krčku femurupomocí proximálního femorálního hřebuTreatment of Intracapsular Femoral Neck Fractures with the Use of a Proximal Femoral Nail
P. VIŠŇA1, E. BEITL1, Z. ŠMÍDL1, J. KALVACH1, J. PILNÝ2
1 Traumatologické oddělení, Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha2 Ortopedické oddělení Krajské nemocnice, Pardubice
ABSTRACT
PURPOSE OF THE STUDYThe management of intracapsular femoral neck fractures remains an unsolved issue of the present-day trauma surge-
ry of the musculoskeletal system. These fractures are conventionally treated with the use of spongious screws or a dyna-mic hip screw combined with an antirotational spongious screw. The aim of this study was to evaluate the outcomes of sur-gical therapy using a different type of implant (proximal femoral nail) for intracapsular femoral neck fractures.
MATERIALFrom January 2000 to March 2004, intracapsular fractures were treated with the use of a proximal femoral nail in 70
patients. In this retrospective study, 56 patients (28 men and 28 women) were evaluated at a minimum of 12 months aftersurgery. The average follow-up was 22.4 months. According to the AO classification, the fractures were categorized as 31-B1 in 20, 31-B2 in 12 and 31-B3 in 24 patients.
METHODSThe implant used was a bi-axial proximal femoral nail (Targon PF, B. Braun Aesculap®, Germany) inserted by the stan-
dard surgical procedure.
RESULTSIn 33.3 % of the patients the operative stabilization was performed early, within 6 hours of injury, in 51.8 % the operati-
on was carried out within 24 hours, and 14.3 % of the patients underwent surgery later than 24 hours after injury.At one year after injury, fracture union without complications was recorded in 45 patients (80 %). Complications inclu-
ded avascular necrosis of the femoral head in seven patients (12.5 %), pseudoarthrosis in two patients (3.6 %) and otherserious complications in two patients (3.6 %). Reoperations were indicated in five patients, and these underwent total hipreplacement. No refracture occurred in the vicinity of the implant.
No or little pain after the implantation procedure, as assessed at 12 months and later, was reported by 83 % of the pati-ents.
The patients in whom fracture union was achieved without complications were allowed to walk with full weight-bearingat 13.8, 16.4 and 20.4 weeks, when their injury was 31-B1, 31-B2 and 31-B3, respectively.
CONCLUSIONSOur results show that the bi-axial proximal femoral nail (Targon PF, B. Braun Aesculap®, Germany) is useful for mana-
gement of intracapsular femoral head fractures because of the following advantages:• it eliminates the risk of lateral protrusion of the implant,• it allows for even distribution of weight bearing and thus reduces the risk of pseudoarthrosis development,• it has a low probability of the sliding screw getting jammed.
Řešení intrakapsulárních zlomenin krčku femuru jestále nedořešenou otázkou současné traumatologiepohybového aparátu a je předmětem mnoha opakova-ných diskusí (4, 5, 8, 9, 14, 18, 19). Pod pojem intra-kapsulární zlomeniny se řadí subkapitální a mediocer-vikální zlomeniny.
Hlavní cévní zásobení hlavice je zajištěno cestouretinakulárních cév, jejichž důležité větve (tzv. poste-rosuperiorní) probíhají po horní ploše krčku. Tyto cévyjsou zodpovědny za zásobení cca 2/3 hlavice femuruv dospělosti. Zbývající část hlavice zásobují předevšímposteroinferiorní retinakulární cévy (pronikají do hla-vice přes mediální Weitbrechtovo retinakulum) a cévyv lig. capitis femoris. Mezi těmito třemi cévními systé-
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 37
38/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
my existují variabilní intraoseální anastomózy (2). Pře-devším dislokované zlomeniny poškozují cévní záso-bení hlavice, čímž se zvyšuje riziko posttraumatickéavaskulární nekrózy hlavice femuru a také riziko vzni-ku pakloubu.
K rozvoji nevratných změn v oblasti hlavice přispí-vají:
• velká primární dislokace zlomeniny (dislokované sub-kapitální zlomeniny, dle AO klasifikace typ 31 B.3),
• časový odstup mezi operací a úrazem (větší jak 6hodin),
• vyšší věk pacienta,• další faktory (celkový interní stav, kouření, osteopo-
róza, typ osobnosti pacienta – nespolupráce při reha-bilitaci).
Indikace operační léčbyTerapie intrakapsulárních zlomenin může být ope-
rační nebo konzervativní. Konzervativní terapie je indi-kována v následujících situacích:• Imobilizace kyčle na trakci nebo sádrová spika byla
používána v období před vyvinutím chirurgickýchimplantátů. V dnešní době se tyto metody používajívýjimečně pro nedislokované zlomeniny proximální-ho femuru u dětí.
• Nedislokované zlomeniny a impakční zlomeninymohou být léčeny klidem na lůžku s postupnou opa-trnou mobilizací. Tento postup je zatížen vysokýmrizikem sekundární dislokace (50–60 %) oproti paci-entům ošetřených interní fixací (3–15 %). Z tohotodůvodu se tento postup používá zřídka.
• Občasně je konzervativní postup indikován u pacien-tů s předpokladem velmi krátké očekávané doby živo-ta („life expectancy“ v řádu dnů nebo týdnů); u paci-entů, kteří byly před úrazem kompletně imobilní;u pacientů s kritickým rizikem při podání anestezie.Podmínkou úspěchu terapie je u těchto pacientů dosta-tečná analgetická terapie a kvalitní rehabilitační a ses-terská péče.
Operační terapie intrakapsulárních zlomenin spočíváv provedení kloubní náhrady nebo vnitřní fixace.Kloubní náhrada není předmětem tohoto sdělení. Indi-kací pro vnitřní fixaci jsou:
• Absolutní – nedislokované intrakapsulární zlomeni-ny; částečně dislokované intrakapsulární zlomeniny;kompletně dislokované intrakapsulární zlomeninyu mladých pacientů (všichni bez známek významnécoxartrózy)
• Relativní – dislokované intrakapsulární zlomeninyu starších pacientů; pozdně diagnostikované disloko-vané intrakapsulární zlomeniny; dislokované zlome-niny, u kterých nelze očekávat přínos z implantacekloubní náhrady
• Pro vnitřní fixaci nejsou vhodné patologické zlome-niny, zlomeniny v terénu Pagetovy choroby, revmato-idní artritidy nebo při metabolických kostních one-mocněních.
Možnosti řešeníK řešení intrakapsulárních zlomenin krčku femuru se
používají:• spongiózní šrouby – plné o průměru 6,5 mm nebo
kanylované o průměru 7,3 mm (v literatuře lze nalézti jiné šrouby, průměr závitu se pohybuje od 6,5 do 8,0mm; jedná se o šrouby typu: ASIF, Scand, Richards,Mecron, Goufon, Uppsala, Olmed, von Bahr, Ulleval);šrouby se používají v počtu 3, jen výjimečně někteříautoři zavádějí 2 šrouby,
• dynamický kyčelní šroub (DHS) v kombinaci s antiro-tačním spongiózním šroubem
• piny jsou dnes používány méně (vyšší procento kom-plikací).
Na našem pracovišti používáme k ošetření intrakap-sulárních zlomenin biaxiální proximální femorální hřeb(Targon PF, B.Braun Aesculap®, Germany). Cílem tétopráce je zhodnotit výsledky v našem souboru a potvr-dit možnost použití tohoto implantátu u výše uvedenéindikace.
SOUBOR PACIENTŮ A METODA
Soubor pacientůOd ledna roku 2000 do března 2004 jsme pomocí pro-
ximálního femorálního hřebu ošetřili intrakapsulárnízlomeniny u 70 pacientů. K řešení jsme indikovali intra-kapsulární zlomeniny krčku femuru – podle AO klasi-fikace typu 31-B.
Operační postupPacienta ve spinální nebo celkové anestezii umístí-
me a napolohujeme na extenčním stole. Poraněná kon-četina je v botičkové trakci, zdravá končetina je na pod-ložce v gynekologické poloze (končetina ve flexia abdukci zevně, tak aby umožnila snadný přístup rtg--zesilovače).
Vlastní repozici provádíme pozvolnými pohyby podrtg-zesilovačem s využitím trakce (obnovení délky kon-četiny), mírné addukce a většinou vnitřní rotace bérce.Snahou je docílit anatomické postavení hlavice na pře-dozadní projekci (pří nemožnosti je výhodnější překo-rigování do mírné valgozity) a také dosažení přesnéhopostavení na bočné projekci (především eliminaceretroverze hlavice). Dosažení přesné anatomické repo-zice výrazně ulehčuje další operační postup a tento krokmá zásadní důležitost.
Doporučený repoziční manévr: Kyčelního kloub jenapolohován do 45° flexe a mírné abdukce. Postupněextendujeme kyčel pozvolným tahem a převedeme ji doaddukce a vnitřní rotace 30–45° v plné extenzi. Při neús-pěchu manévru je lépe provést otevřenou repozici, nežse pokoušet o opakování s použitím velké síly.
Po repozici určíme typ budoucího implantátu kore-lací předoperačních snímků zdravé a poraněné kyčlea snímku z rtg-zesilovače po repozici. Měříme šíři dře-ňové dutiny a kolodiafyzární úhel.
Následně zarouškujeme operační pole a přistupuje-me k vlastnímu výkonu. Důležitý bod operace je přes-
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 38
39/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
do fragmentu hlavice, který bezpečně antirotačně fixu-je, ale není příliš hluboko, aby nedošlo k jeho protruzido acetabula při dynamizaci nosného šroubu. Délkupinu odečteme na vrtáku a příslušný pin zavedemea pevně dotáhneme. Odstraníme šídlo, navrtáme kanálpro šroub a předřízneme závit. Je třeba si uvědomit, žeexistuje jen jedna velikost délky šroubu a požadovanoudélku získáme volbou délky pouzdra. Tu stanovíme tak,že od naměřené hodnoty délky celého kanálu odečteme30-35 mm. Navlékneme pouzdro na šroub, zavedemedo kanálu a zašroubujeme nosný šroub do úrovně sub-chondrální kosti (5 mm od kloubní štěrbiny) a pevnědotáhneme pouzdro. Z třetí malé incize provedeme přescílič distální statické jištění. Po odmontování cíličezavedeme do vrcholu hřebu zaslepovací šroub. Suturouincizí je výkon ukončen. Rány nedrénujeme.
Pooperační režim a kontrolyS vertikalizací pacienta začínáme od druhého po-
operačního dne, před propuštěním provádíme výstupnírtg-kontrolu. Další rtg- kontroly jsou prováděny po 6týdnech a za 3, 6, 12, 24 a 36 měsíců od operace. Odleh-čování končetiny s berlemi je nutné do rtg-známek hoje-ní, většinou po dobu 3–4 měsíce.
HodnoceníV protokolu pro sledování pacienta se hodnotily
následující parametry:• věk, pohlaví, celková doba sledování, počet pacientů,
mortalita,• typ zlomeniny,• interval mezi úrazem a operací,• doba operace,• doba rtg-zhojení,• plná zátěž operované končetiny – odstup od operace,• komplikace:
– vznik pakloubu– rozvoj aseptické nekrózy hlavice– počet reoperací (počet a typ)
• refraktura v okolí implantátu,• pozdní bolest.
VÝSLEDKY
V retrospektivní studii jsme hodnotili výsledky za 12měsíců po provedení operace u skupiny 56 pacientů (28mužů, 28 žen), u kterých jsme mohli zhodnotit mini-málně 85 % sledovaných kritérií. Ze zbylých 14 paci-entů se 10 nedostavilo ke kontrole, 4 exitovali z důvo-dů nemajících vztah k použitému implantátu. Průměrnývěk pacientů byl 55,21 roku (rozsah 25–80 let), (graf 1),průměrná doba sledování byla 22,4 měsíce (12–56 měsí-
né zacílení trepanačního otvoru v oblasti apexu velké-ho trochanteru (VT). Vhodné umístění kožní incize kon-trolujeme v obou rtg-projekcích, incize začíná 2 cm nadapexem velkého trochanteru u hubených (u obézníchpodle habitu 3–8 cm), délka incize je přibližně 5 cmv prodloužení dlouhé osy femuru. Ostře provádíme dis-cizi kůže, podkoží a fascia lata v jedné vrstvě. Násled-ně stavíme krvácení z drobných cév podkoží, tupým roz-hrnutím svalu pod fascia lata pronikáme k vrcholuvelkého trochanteru. Pod rtg-kontrolou v obou projek-cích zavádíme do hrotu VT ostrý drát s olivkou. Tentokrok je nutné udělat naprosto přesně, excentrické umís-tění vstupu ovlivní negativně další průběh operace. Mal-pozice především v laterální projekci (hřeb zavádímev oblasti vrcholu VT v ose proloženou centrem hlavicea středem krčku) vede k budoucímu excentrickémuzavedení šroubu do hlavice, což má zásadní význam propevnost osteosyntézy a možného budoucího prořezání.Po zavedení cíliče do oblasti VT je otevřena dřeňovádutina dutým vrtákem o průměru 15 mm, okolní měk-ké tkáně jsou chráněny vrtacím pouzdrem. Použití duté-ho vrtáku nevede k rozlomení VT, na rozdíl od jinýchtechnik zde nevzniká kominuce v oblasti velkého hrbo-lu. Také zavedení ostrého drátu do apexu VT je z hle-diska manuálního provedení operace jednoduché, nedo-chází ke zklouzávání cíliče mediálně. Oba předchozíaspekty snižují riziko peroperačního iatrogenníhopoškození cév vyživujících hlavici.
Po otevření dřeňové dutiny je kanál pro budoucí hřebvytvořen tzv. tvarovou rašplí („fantomem“), která svýmprofilem odpovídá budoucímu tvaru hřebu. Podélnédrážkování v jejím průběhu usnadňuje vyfrézování dře-ňové dutiny a souběžné uvolnění drti z dřeňové dutiny.Zavedení fantomu i následné zavedení hřebu provádí-me jemně, bez použití kladiva. Zcela výjimečně při úzkédřeňové dutině použijeme flexibilní předvrtání k rozší-ření distální části kanálu.
Po dokonalém připravení kanálu zavádíme hřeb, kte-rý je smontován s cíličem, hloubku zavedení kontrolu-jeme rtg-zesilovačem. Správnou hloubku zavedenímusíme opakovaně kontrolovat i při vrtání šroubů dohlavice, především při pevné laterální kortikalis můžedojít tlakem operatéra na vrták k proximálnímu posu-nu hřebu. Po usazení hřebu nasadíme dvě vrtací pouzd-ra přes cílič, distální je určeno pro nosný šroub a pro-ximální pro antirotační pin. Incidujeme kůži a pouzdradorazíme ke kosti. Kanylovanou frézou přes distálnícílič navrtáme přilehlou kortikalis a přes frézu vrtámevodící drát tak, aby jeho hrot byl uložen subchondrál-ně v hlavici (poloha vodicího drátu je v ap-projekciv dolní polovině krčku při Adamsově oblouku a v late-rální projekci centrálně při respektování anteverzekrčku). Odstraníme frézu, změříme měrkou délku kaná-lu pro nosný šroub a zavedeme duté šídlo, které má prů-měr šroubu a jde přes přilehlou kortikalis a hřeb. Slou-ží k dočasné stabilizaci systému, zabraňuje pohybůmdo anteverze a retroverze. Proximálním užším pouzd-rem navrtáme otvor pro pin. Při ošetřování intrakapsu-lárních zlomenin volíme délku pinu tak, aby procházel
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 39
40/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
ců). V hodnoceném souboru podle četnosti převažovalipacienti s dislokovanou subkapitální zlomeninou – 42,9%, mediocervikální zlomeniny tvořili 21,4 % a nedislo-kované subkapitální 35,7 % (tab. 1).
plikacemi byla nejčastější avaskulární nekróza hlaviceu 7 pacientů (12,5 %), pakloub vznikl u 2 pacientů (3,6 %), jiné závažné komplikace se vyskytly u 2 dal-ších pacientů (3,6 %) – peroperační komplikace.
Komplikace Z peroperačních komplikací jsme zaznamenali v 1
případě nekorektní zavedení antirotačního pinu, cožvedlo k selhání implantátu a stav jsme řešili implanta-cí TEP kyčle.
Z časných pooperačních komplikací jsme v 1 přípa-dě evakuovali hematom v operační ráně, hlubokouinfekci ani nervovou lézi jsme nezaznamenali.
Z pozdních komplikací jsme v 1 případě zachytilivycestování pouzdra nosného šroubu, které ale neved-lo k poruše hojení zlomeniny, stav jsme řešili extrakcípouzdra. V 1 případě došlo k prořezání nosného šrou-bu do acetabula po vyčerpání možného dynamické sklu-zu u osteoporotické zlomeniny (obr. 5). Pro hrozící ero-zi acetabula jsme stav řešili implantací TEP.Nezaznamenali jsme žádný případ laterální protruzeimplantátu (mimo případu s uvolněným pouzdrem nos-ného šroubu).
Ve 2 případech nedošlo podle rtg-snímku ke zhojenízlomeniny po 12 měsících od operace a vznikl obrazpseudoartrózy. V 1 případě jsme provedli konverzi naTEP a u 1 pacienta s malými klinickými obtížemia dobrým postavením čekáme ještě dalších 6 měsíců,zda nedojde k dohojení.
V 7 případech jsme zaznamenali rozvoj avaskulárnínekrózy hlavice, ve 3 případech se jednalo o komplet-ní nekrózu a ve 4 případech o parciální nekrózu (obr. 6).Dva případy kompletní nekrózy jsme řešili konverzí naTEP, jedna další pacientka doporučenou implantaciTEP zatím odmítla. Pacienti s parciální nekrózou jsoudále observování, další řešení si zatím nepřejí.
V 5 případech jsme indikovali sekundární operaci,vždy se jednalo o TEP, intertrochanterickou valgizačníosteotomii jsme neindikovali.
Nezaznamenali jsme refrakturu v okolí implantátu.Žádnou nebo mírnou bolest po provedení záchovné-
ho výkonu (hodnoceno s odstupem minimálně 12 měsí-ců od zákroku) jsme zaznamenali u 83 % pacientůz našeho souboru.
U pacientů, kde hojení proběhlo bez komplikací, bylplný došlap povolen při poranění typu 31-B1 v průmě-ru po 13,8 týdne, u typu 31-B2 po 16,4 týdne a u typu31-B3 po 20,4 týdne (tab. 4).
U 1/3 pacientů jsme operační stabilizaci provedličasně do 6 hodin od úrazu (tab. 2). Odklad u dalšíchpacientů byl způsoben nejčastěji pozdním příjmem(sekundární transport, pozdní volání sanity), eventuál-ně prodlení v důsledku nutné předoperační přípravy.Průměrná doba operace byla 51 minut (rozsah 25–108minut).
Po jednom roce od úrazu jsme zaznamenali zhojeníbez komplikací u 45 pacientů (80 % sledovaného sou-boru), (tab. 3), (obr. 1, 2, 3, 4). Mezi zjištěnými kom-
41/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
nin. Při záchytu čerstvé fisury nalezneme na MRIv jejím okolí edém kostní dřeně.
Je prokázáno, že s rostoucím věkem roste incidenceavaskulární nekrózy (15, 17). Za hraniční věk pro pro-vedení záchovného výkonu při dislokované intrakapsu-lární zlomenině krčku femuru je považováno 60–70 let.Většina pracovišť dodržuje hranici věku 60 let, my sekloníme k názoru Parkera, že pokud se jedná o „biolo-
DISKUSE
V literatuře je diskutováno využití MRI s kontrastemk posouzení vitality hlavice po úrazu. Výsledky ukazu-jí, že poranění typu Garden I a II nevede v téměř 100%k alteraci cévního zásobení, naproti tomu poranění typuGarden III a IV téměř vždy. MRI se také používá prodiagnostiku sporných případů nedislokovaných zlome-
Obr. 1. Pacient, 62 let, úplná nedislokovaná subkapitální zlomenina krčku femuru 31-B1 (Garden II. typ), (a), peroperačnírtg-snímek (b), kontrolní snímek po 6 týdnech (c), zhojeno po 12 týdnech (d, e)
a bc d e
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 41
42/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Obr. 2. Pacientka, 41 let, minimálně dislokovaná mediocervikální zlomenina krčku femuru 31-B2 (a), peroperační rtg-snímek(b), plně zhojeno po 18 týdnech (c, d)
Obr. 3. Pacient, 64 let, dislokovaná subkapitální zlomenina krčku femuru 31-B3 (Garden III. typ), (a), peroperační rtg-sní-mek (b), kontrolní snímek po 12 týdnech (c), zhojeno po 28 týdnech (d)
Obr. 4. Pacient, 71 let, dislokovaná subkapitální zlomenina krčku femuru 31-B3 (Garden IV. typ), (a,b), peroperační rtg-sní-mek (c), zhojeno po 28 týdnech (d)
a b c d
a b c d
a b c d
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 42
Obr. 6. Pacientka, 58 let, dislokovaná mediocervikální zlomenina krčku femuru 31-B2 (a, b), peroperační rtg (c), kontrolnísnímek po 6 týdnech (d, e), zhojeno po 16 týdnech; kontrolní snímek 3 roky od operace (f, g) – patrná resorpce krčku a par-ciální nekróza hlavice s defigurací, pacientka s klinicky minimálními potížemi, řešení TEP si zatím nepřeje
43/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
gicky mladého a aktivního pacienta“ (pacient je nezá-visle mobilní a je schopný opustit domov) lze tentovýkon provést až do 70 let (17). V pozdějším věku jeprimárně indikována totální endoprotéza kyčelníhokloubu. Jiná situace je u nedislokovaných intrakapsu-lárních zlomenin krčku (typ Garden 1 a 2), kde je osteo-syntéza indikována i u pacientů starších 70 let jako pre-vence sekundární dislokace. Pro rozhodnutí o provedenízáchovného výkonu je potřeba zohlednit i další fakto-ry, které mohou ovlivnit konečný výsledek. Sledují sevšechna významná onemocnění, která potencionálněovlivňují hojení (např. diabetes mellitus, hemiparesa,stav po cévní mozkové příhodě, osteoporóza). Takénespolupracující, rehabilitaci nedodržující pacient nenívhodný k provedení osteosyntézy.
Obr. 5. Pacient, 80 let, dislokovanámediocervikální zlomenina krčku femu-ru 31-B2, kontrolní snímek po 56 týd-nech, kde patrné postupné prořezánískluzného šroubu i antirotačního pinupři zkrácení krčku; provedena reopera-ce s konverzí na TEP �
a b cd e f g
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 43
44/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
Většina prací (3,13) prokázala statisticky významnělepší výsledky při časném provedení operace a tentopostup dodržujeme i na našem pracovišti. Manningersrovnával výskyt nekrózy hlavice a vznik pakloubuu skupiny 494 pacientů ošetřených vnitřní osteosynté-zou v závislosti na odstupu operace od úrazu. Prokázalsignifikantně lepší výsledky u skupiny pacientů opero-vaných do 6 hodin od úrazu. V intervalu do 6 hodin odúrazu provedl operaci u 19,6 % pacientů, do 24 hodinu 35,2 % a později u 45,2 %. V našem souboru jsmeoperovali do 6 hodin u 33,9 % pacientů, do 24 hodinu 51,8 % a později u 14,3 %. Více jak 85 % našeho sou-boru bylo tedy operováno do 24 hodin. Časnou repozi-ci a časné operační řešení považujeme za jeden z nej-důležitějších faktorů, který ovlivňuje výskyt budoucíchkomplikací. Existují ovšem i práce, které obdobnousouvislost neprokázali (1).
Prokrvení hlavice femuru je nejvíce poškozeno vlast-ním úrazovým mechanismem. Ve všech studiích zabý-vajících se operační technikou je zdůrazněna nutnostšetrné manipulace končetinou, aby se zamezilo další-mu sekundárnímu poškození prokrvení hlavice. Jednímz dalších faktorů, který může ovlivnit výsledek opera-ce je rozsah iatrogenního poškození hlavice při předvr-távání, přičemž menší předvrtání vede k menšímupoškození infrastruktury hlavice. Pokud spočítámeobjem nejčastěji používaných implantátů (tab.5) zjistí-me, že objem používaných implantátů roste v řadě:spongiózní šrouby plné, PF Targon, kanalyzované šrou-by a DHS s antirotačním šroubem. První tři typy implan-tátů mají srovnatelný objem, výrazný posun nahoru jejen u DHS (o 30–60 % větší objem). DHS s antirotač-ním šroubem je tedy poměrně robustní implantát.
Většina autorů doporučuje provádět přední kapsulo-tomii k uvolnění intrakapsulárního hematomu a ke sní-žení tlaku v kyčli s cílem snížit výskyt nekrózy hlavi-ce. Intrakapsulární hematom působí kompresivenózního drenážního systému a vede k vzestupu intra-kapsulárního tlaku, který převýší i tlak v lokálních arte-riolách. Studie, které měřili intrakapsulární tlak jasněprokázaly, že dislokované i nedislokované zlomeninykrčku vedou ke zvýšení tlaku na úroveň, která může véstk oslabení krevního zásobení (24). Intrakapsulární tlaknarůstá prvních 48 hodin po úraze a poté klesá (23).Tlak v kloubu je signifikantně větší při extenzi kloubua vnitřní rotaci. Předoperační trakce s extenzí kloubůnení proto vhodná (6). Předpokládá se ovšem, že pou-ze u 5–10 % zlomenin krčku je nepoškozená kapsulaa souběžně dochází ke kumulaci intrakapsulárního tla-ku tak, že dochází ke kompresi venózní drenáže a arte-riálního zásobení. Znatelná dislokace krčku femuruobvykle vede k roztržení zadní části kloubního pouzd-ra. K roztržení pouzdra dochází jistě, pokud je disloka-ce větší než polovina šíře krčku (21). Mnoho studii taképrokázalo, že časná repozice dislokované zlomeninyvede ke zlepšení prokrvení femorální hlavice. Přesvšechny tyto faktory je průkaz klinického efektu před-ní kapsulotomie obtížný. Lze předpokládat, že profitz poměrně invazivního zákroku – přední kapsulotomie
má pouze malá část pacientů (5–10 %) a navíc se nejed-ná o nejrizikovější skupinu (poranění typu Garden IV),kde roztržení pouzdra vede k automatické dekompresipouzdra. V žádné ze současných studiích nebyl nalezensignifikantní pokles pozdních komplikací u pacientůs a bez kapsulotomie. Přesto většina autorů doporuču-je provádět přední incizi pouzdra, i když existují i prá-ce (7), které se současným doporučením provádětdekompresi těchto 5–10 % pacientů pomocí přední kap-sulotomie pod přímým pohledem nesouhlasí. V našemsouboru jsme dekompresi pouzdra neprováděli.
Kawaguchi (10) zachytil prořezání skluzného šrou-bu při použití gamma hřebu u 10 % z 60 pacientů. Vesvé práci hodnotil riziko prořezání a zjistil nesignifi-kantní vliv faktorů, jako jsou stupeň osteoporózy krčku(hodnoceno podle Singh grade, 21), typ zlomeninya kvalita repozice zlomeniny. Za signifikantní faktor proprořezání nosného šroubu označil mělké zavedenískluzného šroubu a výraznou deviaci šroubu v předo-zadním směru (hodnoceno podle cut-out indexu).V našem souboru jsme zachytili pouze jeden případ pro-řezání. Jednalo se o osmdesátiletou pacientku se zlo-meninou v osteoporotickém terénu, kde došlo k postup-nému prořezání nosného šroubu do acetabula povyčerpání možnosti dynamizace.
Důležitým aspektem účinnosti různých druhů proxi-málních femorálních hřebů je schopnost skluzu krčko-vých šroubů v pouzdře. Nejčastěji je pouzdro tvořenodutým válcem zaváděným přes vlastní hřeb nebo otvo-rem ve vlastním hřebu. Loch (11) hodnotil síly potřeb-né k vyvolání skluzu u různých typů implantátů. Pro-kazuje, že síla potřebná k zahájení skluzu jeu implantátů s dlouhým pouzdrem menší než u implan-tátů s krátkým pouzdrem. Intramedulární hřeby, kterémají jako skluzné pouzdro pouze otvor daný průměremhřebu potřebují k uplatnění skluzu působení větších sil.Snadnost skluzu je v pouzdře samozřejmě ovlivněnataké mechanicky pomocí úhlu mezi šroubem a hřebem.
PF Targon jako typ biaxiálního proximálního femo-rálního hřebu má schopnost fixovat hlavici a krčekfemuru obdobně jako DHS. Oproti DHS má mediali-
Tab. 5. Rozsah poškození hlavice při předvrtání v závislostina typu použitého implantátu
Typ Průměr Objem Obsahimplantátu předvr- z hlavice
taného (%) kanálu / mm3
3 spongiózní Hlavice šroubušrouby plné – 6,5 mm 4477,1 6,84 3 kanalyzo- Hlavice šroubuvané šrouby – 7,3 mm 5647,1 8,63DHS (stand. Hlavice šroubutyp) + šroub – 12,5 mm
+ 6,5 mm 7191,9 11,0PF Targon Hlavice šroubu
– 10,5 mm, pin – 6 mm 5166,5 7,90
Hlavice Střední velikostfemuru hlavice – 50 mm 65417 100%
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 44
45/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
zhojení došlo do jednoho roku v 70 % případů,3krát vznikl pakloub a 9krát se rozvinula avaskulárnínekróza hlavice. U zlomenin typu Garden 1 a 2 bylo14,3 % komplikací, u zlomenin typu Garden 3 a 4 bylo47,4 % komplikací. Nezaznamenal signifikantní rozdílv hojení mezi jednotlivými typy použitých implantátů.
Výsledky v našem souboru byly srovnatelné s uve-denými studiemi – soubor 56 pacientů, ke zhojení dojednoho roku došlo u 80 % pacientů, 2krát vznikl pak-loub (3,6 %), 7krát avaskulární nekróza (12,5 %),2krát další významná komplikace hojení (časná ztrátakorekce u 1 pacienta – 1,8 %, prořezání skluzného šrou-bu u 1 pacienta – 1,8 %). U zlomenin typu B.1 (Garden1 a 2) jsme zaznamenali 5,0 % komplikací, u zlomenintypu typu B.2 16,7 % a u zlomenin typu typu B.3 (Gar-den 3 a 4) bylo 33,3 % komplikací. Po minimálně jed-nom roce od úrazu bylo provedeno 5 reoperací (8,9 %),83 % pacientů nemělo po záchovné operaci žádné nebomírné bolesti.
3. BONNAIRE, F., KUNER, E. H., LORZ, W.: Schenkelhalsfraktu-ren beim Erwachsenen: gelenkerhaltende Operation. Unfallchi-rurg, 98: 259–264, 1995.
4. BONNAIRE, F., MILLER, B.: Internal fixation of intracapsularfemoral neck fractures in adults using the dynamic hip screw(DHS). Orthop. Traum., 2: 113–125, 2001.
5. BONNAIRE, F. A., WEBER, A. T.: Analysis of fracture gap chan-ges, dynamic and static stability of different osteosyntetic proce-dures in the femoral neck. Injury, 33(S3): 24–32, 2002.
6. BONNAIRE, F. A., WEBER, A. T.: The influence of hemarthro-sis on the development of femoral head necrosis following intra-capsular femoral neck fractures. Injury, 33(S3): 33–40, 2002.
7. DRAKE, J. K., MEZERA, M. H.: Intracapsular pressure andhemarthrosis following femoral neck fracture. Clin. Orthop., 182:172–176, 1984.
zovaný teleskopický mechanismus skluzného šroubua vytváří velmi elastický implantát. Teleskopickýmechanismus používaný u tohoto systému je velmiúčinný proti zaklínění skluzného šroubu a tím možnéztrátě schopnosti skluzu. Tento efekt je dosažen přede-vším dlouhým pouzdrem skluzného šroubu a krátkoudélkou skluzu šroubu. Dále tento systém prakticky eli-minuje možnost laterální protruze implantátu, která sepři použití DHS i samostatných spongiózních šroubůvyskytuje pravidelně. Přibližně stejná délka pouzdraa pinu vede k vytvoření systému s podobným elastic-kým ohybem při zátěži, pin a pouzdro neinterferuje pro-ti sobě, což snižuje tzv. Z-efekt (23). Umístěním ve dře-ňové dutině se také oproti DHS zkracuje páka ramenesil působících na implantát.
Simpson (20) studoval důvod selhání implantátu u 35pacientů ze souboru 223 ošetřených implantátem DHSpro intertrochanterické zlomeniny proximálního femu-ru. Ve 33 případech zaznamenal ztrátu schopnosti kom-prese implantátu z těchto důvodů:• Zaklínění implantátu (skluzného šroubu v pouzdře)
a tím i ztrátu schopnosti skluzu.• Nemožnost komprese z důvodů dalšího fixačního
materiálu.V našem souboru jsme problém se ztrátou schopnosti
skluzu implantátu zaregistrovali pouze jedenkrát u zmí-něné pacientky s dosednutím nosného šroubu na pou-zdro.
Lu-Yau (12) ve své meta-analýze srovnává výsledkydosažené při ošetření dislokovaných zlomenin krčkufemuru. Při vyhodnocení 106 prací (6333 pacientů)s průměrným odstupem dva roky od primární stabiliza-ce dislokovaných intrakapsulárních zlomenin (typ Gar-den 3 a 4) vznikl pakloub u 33 % pacientů a avasku-lární nekróza u 16 %. Riziko druhé operace (ve dvoutřetinách případů prováděna konverze na TEP) se v prů-běhu prvních dvou let pohybuje mezi 20-36 %, při pri-moimplantaci TEP je riziko mezi 5–16 %. Riziko úmr-tí do jednoho roku je 18–36 %, riziko časné ztrátykorekce 9–27 % (medián 16 %). U 70 % pacientů se pozáchovné operaci nevyskytovali žádné nebo mírnébolesti.
Parker (16) v meta-analýze 25 randomizovaných stu-dii (4925 pacientů) prokázal menší počet komplikacípři ošetřování zlomenin krčku femuru při použití šrou-bů, oproti pinům. Nebyl zaznamenán rozdíl v počtukomplikací při srovnání použití šroubů a DHS. Pak-louby představovaly přibližně 60 % komplikací hojeníosteosyntézy.
Parker (17) v další studii na souboru 102 pacientůve věku nad 70 let s dislokovanou zlomeninou krčkufemuru zaznamenal 25 % pakloubů, 7 % avaskulárníchnekróz hlavice, 35 % reoperací v průběhu 3 let.
Skála-Rosenbaum (22) hodnotil soubor 47 pacientůs intrakapsulárními zlomeninami krčku femuru s prů-měrným věkem 56 let za 12 a více měsíců od operace.Zlomeniny ošetřil v 16 případech tahovými šrouby a ve24 případech pomocí DHS s antirotačním šroubem. Ke
37_46_Visna 25.1.2007 11:05 Stránka 45
46/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 74, 2007 PŮVODNÍ PRÁCE
ORIGINAL PAPER
8. HART, R., ROZKYDAL, Z.: Dlouhodobé výsledky totální endo-protézy kyčelního kloubu Poldi. Acta Chir. orthop. Traum. čech.,66: 139–145, 1999.
9. JANEČEK, M., HART, R., ZELNÍČEK, P., NETROJIL, P.: Frac-tures of the femoral neck – hemiarthroplasty or total hip arthro-plasty? Europ. J. Trauma, 28(S): 158, 2002.
10. KAWAGUCHI, S., SAWADA, K., NABETA, Y.: Cutting-out ofthe lag screw after internal fixation with the Asiati gamma nail.Injury, 29: 47–53, 1998.
11. LOCH, D. A., KYLE, R. F., BECHTOLD, J. E., KANE, M.,ANDERSON, K., HERMAN, R. F.: Forces required to initiate sli-ding in second-generation intramedullary nails. J. Bone Jt Surg.,80-A: 1626–1631, 1998.
12. LU-YAU, L., KELLER, R. B., LITTENBERG, B., WENNBERG,J. E.: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. J.Bone Jt Surg., 76-A: 15–25, 1994.
13. MANNINGER, J., KAZAR, G., TELETE, G.: Significance ofurgent (within 6 h) internal fixation in the management of fractu-res of the neck of the femur. Injury, 20: 101–105, 1989.
14. PARKER, M. J., PRIOR, G. A.: Hip fracture management. Oxford,Blackwell Scientific Publications 1993, 218.
15. PARKER, M. J.: Prediction of fracture union after internal fixati-on of intracapsular femoral neck fratures. Injury, 25(S2): 3–6,1994.
16. PARKER, M. J., BLUNDELL, CH.: Choice of implant for inter-nal fixation of femoral neck fractures. Acta orthop. scand., 69:138–143, 1998.
17. PARKER, M. J., PRIOR, G. A.: Intenal fixation or arthroplasty fordisplaced cervical hip fractures in the elderly. Acta orthop. scand.,71: 440–446, 2000.
18. RAAYMAKERS, E., MARTI, R.: Non-operative treatment ofimpacted femoral neck fractures. J. Bone Jt Surg., 73-B: 950–954,1991.
19. RAAYMAKERS, E. L., BUCKLEY, R.: Intracapsular fractures ofthe proximal femur. Orthop. Traum. Dir., 1: 7–14, 2003.
20. SIMPSON, A. H., VARTY, K., DODD, C. A.: Sliding hip screw:modes of failure. Injury, 20: 227–231, 1989.
21. SINGH, M., NAGRATH, A. R., MAINI, P. S.: Changes in trabe-cular pattern of the upper end of the femur as an index of osteo-porosis. J. Bone Jt Surg., 52-A: 457, 1970.
