HotověFaktura
Kopie EU
Datum odběru:
Odebral:
Razítko (vč. IČZ), odbornost a podpis lékaře:
Jiné než léčebné účely:
Čas odběru: Přijato:
Příjmení:
Jméno, titul:
Zákl. Dg.:
Rodné číslo:
/
Ost. Dg.:
Pojišťovna:
ŠTÍT
EK
Laboratoř klinické biochemie MEDIKA Hradec Králové s.r.o. Veverkova 1631/5, 500 02 Hradec Králové tel/fax: 498 500 448/445, IČZ 61711000 www.medikahk.cz
Muž: Žena:CizinciDatum narození :
Pacient vyzvedne výsledek osobně
BIOCHEMIE – sérum (krev) Substráty (S)
GlukózaC-peptidBilirubin celkovýBilirubin přímýUreaKreatinineGFR (odhad GF) výp.Kyselina močová
Ionty, stopové prvky (S)SodíkDraslíkChloridyVápníkVápník ion. výp.FosforHořčíkMěďZinekOsmolalita výp.
Metabolismus železa (S)ŽelezoTransferinSaturace transferinu výp.FerritinsTfRVitamín B12Foláty
Lipidy a apolipoproteiny (S)CholesterolCholesterol HDLCholesterol LDL TriacylglycerolyApo A1Apo BLp (a)
Koncentrace léčiv (S)DigoxinValproátKarbamazepin
1301 1406verze 06/2015
Enzymy (S)ALTASTALPGMTCHEAMSAMS pankreatickáLipázaLDCK
Kardiomarkery (S)
Myoglobin
Bílkoviny (S)Bílkovina celkováAlbuminCRPASLORF
Imunoglobuliny (S)IgAIgGIgMIgE celkové
Specificiké proteiny (S)Alfa-1-Antitrypsin
CeruloplasminScreening monokl. bílkovin
ELFO bílkovin (S)Imunofixace bílkovin (S) Imunofixace bílkovin (U)
Troponin I
Orosomukoid
Hormony (S)TSHT4 volnýT3 volnýT4 celkový T3 celkový Anti TPOAnti TGAnti TSH (TRAK)
hCGTestosteronSHBGLHFSHProlaktinEstradiolProgesteronAMH - přímá úhrada 750,- Kč
DHEASPTH intaktní (P) *
Nádorové markery (S)CEACA 15-3CA 19-9CA 72-4CA 125HE4 premenopauzaHE4 postmenopauzaAFPPSA PSA volný Tyreoglobulin hCG
Kortizol čas:
Kostní markery (S)ALP kostní isoenzym
Osteokalcin (NMID)PINPBeta-Crosslaps (CTX)
Ostatní vyšetření (S)Homocystein
Diagnostika a monitor. DMHbA1c (EDTA)Glukóza lačná (P)
Zátěžové testyoGTT dospělí *oGTT těhotné *
Vitamín D
HEMATOLOGIE (krev)Krevní obraz (EDTA)
Krevní obrazKO + dif.KO + RetLE buňky
Imunohematologie (EDTA)Krevní skupina AB0, Rh(D)
Koagulace (Na citrát 1:9)PT, INRaPTT
Trombocyty shluky *Krvácivost Duke *
FW (Na citrát 1:4)FW
FibrinogenD-dimery
Screening antiery protilátek
BIOCHEMIE – močMoč jednorázová (U)
Chem. a sedimentMoč chemicky AMS
MAU / KREA
Moč sběr (U)Clearance kreatininu
Objem: mlČas sběru: hod/min
Výška: cmVáha: kg
GlukózaUreaKreatininKys. močováSodíkDraslíkChloridyVápníkFosforHořčíkBílkovina celkováAlbumin (MAU)Kortizol
Hamburgerův sediment *Stolice
Okultní krvácení
Mikrobiologická a sérologická vyšetření na 2. straně žádankyVysvětlivky:
* odběr přímo v laboratoři
Poznámky:
Vyšetřováno v laboratoři MeDiLa, IČZ 65241000
eGF (MDRD)
●
●
●
●
●
●
●
●
●●
●
●
●●
●
●
●●
●
●
●
●
●●
●
●●
●
●●
●●
●
●●
statim statim
statimstatim
statimstatim
PCR vyšetření
Průkaz nukleové kyseliny Materiál
HBV DNA – kvalita Sérum
HBV DNA – kvantita Plasma
HCV RNA – kvalita Plná krev
HCV RNA – kvantita Mozkomíšní mok
HCV RNA – genotyp Moč
HPV low risk DNA Výtěr z uretry
HPV high risk DNA Cervikální stěr
HSV-1, 2 DNA Kožní stěr
VZV DNA Stěr z oka
EBV DNA Výtěr z úst
CMV DNA Výtěr z krku
Enteroviry RNA Výtěr nosohltanVirus chřipky A/H1N1 2009 RNA Plicní aspirát
Chlamydia trachomatis DNA Punktát
Chlamydia pneumoniae DNA Sputum
Mycoplasma pneumoniae DNA Jiný …………………………......
Mycobacterium tuberculosis DNA
Borrelia burgdorferi s. l. DNA
Bakteriologická vyšetření
Vyšetření dýchacích cest Vyšetření pohlavní soustavy
Výtěr z krku, tonzil Žena
Výtěr z nosu Výtěr z pochvy
Výtěr z hrtanu Výtěr z vulvy
Výtěr z ústní dutiny Výtěr z děložního hrdla
Výtěr z ORL dutiny Výtěr z uretry
GBS – screening Str. agalactiae
Vyšetření trávicí soustavy
Výtěr z rekta Muž
Rotaviry, Adenoviry, Noroviry Stěr z penisu
Vyšetření na roupy Výtěr z uretry
Ejakulát
Vyšetření močové soustavy Prostatický sekret
Moč
Cévkovaná moč
Moč z permanent. katetru
URICULT
Ostatní
Výtěr z oka P L
LVýtěr z ucha P
Mateřské mléko
Dekubitus
Bércový vřed
Absces
Rána z ………………………….
Hnis z …………………………..
Punktát z ……………………....
Kůže
Pahýl
Jiný vzorek ………………….....
Poznámky:
Stanovení antigenuChlamydia trachomatis AgCervix, vaginální stěrUretraMoč
Urogenitální mykoplazmataM.hominis, U.urealyticumCervix, vaginální stěrUretraMočSperma
ScreeningMRSA z ................................
Sérologická vyšetření
Hepatitidy (S)
Anti-HAV
Anti-HAV IgM
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
Anti-HCV
Ostatní serologická vyšetření (S)
Borrelia burgdorferi sensu lato IgM, IgG (screening na boreliózu)
Borrelia burgdorferi, afzelii, garinii – WB
Toxoplasma gondii IgM, IgG, avidita
EBV VCA IgM, VCA IgG, EBNA IgG, EA IgG
CMV IgM, IgG, avidita
HSV-1, 2 IgM, IgG
Rubella IgM, IgG
Treponema pallidum – celkové Ab, RPR
HIV-1, 2 Ab/Ag
Mycoplasma pneumoniae IgM, IgG
Chlamydia species (rodové Ab) IgM, IgA, IgG
Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG
Chlamydia trachomatis IgA, IgG
Léčba ATB (druh a délka léčby):
Adresa pacienta (rektální výtěry):
HBeAg
Anti-HBe
Hepatitida A
Hepatitida B
Hepatitida C