Význam imunofenotypizace uzlin v diferenciální diagnostice uzlinového syndromu
Pavlína Tinavská 1, Jana Vondráková 2
1 CL ‐ Pracoviště imunologie, Nemocnice České Budějovice, a.s.2 Oddělení klinické hematologie, Nemocnice České Budějovice, a.s.
Uzlinový syndrom I.
je stav, kdy jsou zvětšeny lymfatické uzliny generalizovaný lokalizovaný
normální uzlina na krku je do velikosti 10 mm, v nadklíčku nehmatné, v axilách a tříslech do velikosti 15 mm
uzliny musí být volné, měkké a nebolestivé při palpaci
často podceňován – přes nepřítomnost známek infekčního onemocnění opakovaná léčba několika liniemi ATB, často dáván do příčinné souvislosti s anamnestickými protilátkami proti EBV, CMV, borelióze či toxoplazmóze
pravidlo „2‐2“ u dospělých: jakákoli uzlina větší než 2 cm, která se objevila bez souvislosti s infekcí a perzistuje po dobu delší než jsou 2 měsíce, by měla být histologicky ověřena
uzlina větší než 3 cm bez jednoznačné souvislosti s infekcí či rychle se zvětšující uzlina – vždy bezodkladné histologické ověření
příčinou zvětšení uzlin může být celá řada benigních a maligních onemocnění
Uzlinový syndrom II.
Příčiny lymfadenopatiíZánětlivé zvětšení uzlin
* lokalizované lokálních zánětech kůže, při ORL obtížích, při yersinióze, erysipeloidu, antraxu, difterii, tyfu, paratyfu, leishmanióze aj.
* generalizované při systémových infekcích EBV, CMV, toxoplasmóza, zarděnky, spalničky, tularemie, AIDS, lues, toxokaróza, borrelióza, listerióza, brucelóza, TBC, atypické mykobakteriózy, herpes zoster, infekční hepatitidy aj.
Granulomatózní záněty Sarkoidóza, histiocytóza X, Wegenerova granulomatóza
Hypersenzitivní reakce postvakcinační lymfadenitida (BCG), sérová nemoc, dráždivé látky – silikóza, berylióza, léky
Autoimunitní choroby pojiva SLE, RA, Sjögrenův syndrom, dermatomyozytida
Jiné benigní příčiny Kawasakiho nemoc, hypertyreóza, únavový syndrom
Nádorové zvětšení uzlin
* primární – maligní lymfoproliferativní choroby nehodgkinské lymfomy, Hodgkinova choroba, chronická lymfatická leukemie, akutní lymfoblastická leukemie, chronická myeloidní leukemie, akutní myeloidní leukemie, vlasatobuněčná leukemie, myelom
* sekundární – metastázy solidních tumorů
Možnosti vyšetření uzlinového syndromu Vedle konvenčních a funkčních metod (fyzikální vyšetření, KO,
infekční sérologie, biochemie – laktátdehydrogenáza, CT/PET, KD, EKG, spirometrie) mají zásadní význam nejen pro diagnostiku, ale i pro staging, monitoraci léčby a pro průkaz MRD další laboratorní metody:
Histologie, imunohistochemieImunofenotypizaceMolekulárně biologické metody (PCR – klonalita = přestavba imunoglobulinových a T buněčných receptorů)Molekulárně cytogenetické metody (FISH – průkaz chromozomálních aberací, př. translokace t(14, 18)q(32,21) u FL)Mikrobiologie
Zpracování uzliny pro vyšetření průtokovou cytometrií
transport nativního vzorku z operačního sálu
mechanická homogenizace vzorku
filtrace
stanovení buněčnosti suspense
základní barvení (CD45, CD14, lymfocyty)
měření na průtokovém cytometru
Reprezentativní nativní vzorek !!!
Cíle základní imunofenotypizace uzliny
Definovat:na základě FS/SS a CD45 molekuly leukocytární buňky (CD45+), popřípadě CD45‐ elementy
zastoupení jednotlivých lymfoidních linií (CD19+, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD16+56+ lymfocytů)
klonalitu B lymfocytů (kappa/lambda) a jejich imunofenotyp (CD5, CD10, CD20,CD22, CD23, CD79b, CD200, FMC7)
Panleukocytátní marker CD45
T - markery CD3, CD4, CD8, CD5, CD2, CD7
B - markery CD19, CD20, CD22, CD23, CD79b, CD200, FMC7, HLADR, kappa, lamda
NK - markery CD16, CD56
Reaktivní uzlina (NV, 1983 ž)
• 90 % lymfocytů CD45+, polyklonální CD19+ B lymfocyty (kappa/lambda = 1,3), T lymfocytární predominance CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 4,1 a aktivací (HLADR+)
• FCM závěr: imunofenotypově normální nález, reaktivní změny
• Závěrečná diagnóza: zánětlivé změny
B‐NHL (DLBCL), (JM, 1967 m)
• 59 % lymfocytů CD45+, převaha monoklonálních CD19+ B lymfocytů (kappa+CD10+CD20+CD22+CD79b+CD11c+FMC7++CD5‐CD23‐CD103‐CD25‐), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,5 a bez aktivace (HLADR‐)
• FCM závěr: B‐NHL, vzhledem lokalizace maligních buněk na FS/SS a CD10+ možný DLBCL
• Závěrečná diagnóza: difúzní velkobuněčný B – lymfom, klonální přestavba IgH genu, Klinefelterův XXY sy
B‐NHL (FL), (BJ, 1945 m)
• 98 % lymfocytů CD45+, převaha monoklonálních CD19+ B lymfocytů (kappa+CD10+CD20+CD22+CD79b+CD38+CD5‐CD23‐FMC‐), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,3 a bez aktivace (HLADR‐)
• FCM závěr: B‐NHL, vzhledem CD10+ možný FL
• Závěrečná diagnóza: folikulární lymfom, translokace t(14; 18)
B‐CLL, (MJ, 1934 m)
• 96 % lymfocytů CD45+, převaha CD19+ B lymfocytů (CD5+CD23+CD20dimCD79bdimCD10‐lambda+/‐), T lymfocytární CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 1,5 a bez aktivace (HLADR‐)
• FCM závěr: B‐CLL
• Závěrečná diagnóza: B‐CLL, molekulárně nalezen nemutovaný IgH gen
Hodgkinův lymfom, (TI, 1990 m)
• 92 % lymfocytů CD45+, polyklonální CD19+ B lymfocyty (kappa/lambda = 1,5), mírná T lymfocytární predominance CD3+CD2+CD5+CD7+ s IRI = 2,6 a bez aktivace (HLADR‐)
• FCM závěr: imunofenotypově normální polyklonální lymfocyty
• Závěrečná diagnóza: Hodgkinův lymfom
Nádorová infiltrace, (ŠH, 1936 ž)
• 19 % lymfocytů CD45+ imunofenotypově normální, polyklonální
• Výrazné zastoupení neleukocytárních elementů CD45‐
• FCM závěr: imunofenotypově normální lymfocyty, nelze vyloučit infiltraci nádorovými buňkami CD45‐
• Závěrečná diagnóza: metastáze plicního karcinomu
Kazuistika, (BM, 1953 ž) I.
nevidomá pacientka s vysokou degenerativní myopií přichází 12/2015 do hematologické ambulance k dořešení paraproteinémie, která jí spolu s osteoporózou a anémií byla zjištěna po úrazu páteře (11/2015)
subjektivně jí trochu pobolívají záda zejména při pohybu, bez analgetik, kosti ani klouby nebolí
paraprotein IgA 31,1 g/l (norma 0,7‐ 4,0 g/l)
FLC kappa/FLC lambda 2,615 (norma 0,31 – 1,56)
1/2016 vyšetření kostní dřeně zjišťuje přítomnost asi
37% CD38+CD138+CD56+CD19‐CD27‐CD45‐ckappa+ buněk MM
cytogenetika a molekulární genetika: 40 % hyperdiploidní klon s monozómií chromozómu 13, zlom v lokusu IgH
Dg. Mnohočetný myelom
Kazuistika, (BM, 1953 ž) II.
• vzhledem k věku indikována vysokodávkovaná chemoterapie s podporou kmenových buněk CD34+ (růstovým faktor) a jejich autologní transplantace
• podařilo se nasbírat kvalitní štěp kmenových buněk –transplantace do 1‐2 měsíců
• nástup k transplantaci – klinicky v pořádku, při vyšetření však zjištěna drobná uzlina (1‐2 cm) v tříslech, vrácena z transplantační jednotky k dovyšetření uzlinového syndromu a vyloučení případného zánětu, resp. nádoru
• zánětlivé markery neg, progresivní zvětšení, tvrdá uzlina• 8/2016 extirpace uzliny – průtoková cytometrie a následně pak histologie prokazuje přítomnost myelomových buněk
Kazuistika, (BM, 1953 ž) III.
• 7 % lymfocytů CD45+ imunofenotypově normální, polyklonální
• 46 % CD38+CD138dimCD45dimCD56+CD19‐CD27‐ckappa+
• FCM závěr: infiltrace buněk MM
• Závěrečná diagnóza: extramedulární myelom
Kazuistika, (BM, 1953 ž) IV.
Staging ‐ PET/CT vyšetření potvrzuje generalizovanou lymfadenopatii většiny uzlin
4 cykly chemoterapie s krátkodobou reakcí a opakovaným relapsem
vysoce agresivní forma MM s extramedulární lokalizací
Kazuistika, (BM, 1953 ž) V.
ZávěrImunofenotypizace uzliny průtokovou cytometrií:
rychlá, citlivá a v mnoha případech diagnostická metoda umožňující v závažných případech bezprostřední léčbu
odlišení uzlin postižených lymfoproliferacemi od metastatických uzlin (negativita CD45 na metastatických buňkách)
u Hodgkinova lymfomu vyšetření problematické!? (diagnostické maligní buňky HRS tvoří 1‐2% z celé buněčné populace postižených lymfatických uzlin)
Děkuji za pozornost
Bořetice 2017