Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus

ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Regina Lexová

Praha 2015

Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus

Absolventská práce

Regina Lexová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MDDr. Anna Hujová, Dis.

Datum odevzdání práce: 17. 4. 2015

Datum obhajoby:

Praha 2015

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 17. dubna 2015 Podpis

Děkuji MDDr. Anně Hujové, Dis. za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také ordinaci

MUDr. Šárky Kopecké při spolupráci v praktické části.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Regina Lexová

Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MDDr. Anna Hujová, Dis.

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2015, 63 stran

Absolventská práce Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus se zabývá problematikou

onemocnění diabetes mellitus. Dané onemocnění způsobuje mnoho komplikací ovlivňujících

celý organismus i dutinu ústní. Tyto komplikace mohou výrazně měnit ošetření ve

stomatologické ordinaci a také v ordinaci dentální hygienistky. Práce je rozdělena do dvou

hlavních částí, na teoretickou a praktickou část. Teoretická část informuje o historii,

charakteristice onemocnění, klasifikaci, diagnostice, léčbě, celkových komplikacích diabetu,

komplikacích v dutině ústní, vlivu onemocnění parodontu na diabetes mellitus. Dále se

zabývá problematikou diabetického pacienta ve stomatologické ordinaci a diabetického

pacienta z pohledu dentální hygienistky. Praktická část obsahuje dotazníkové šetření, které se

zabývá informovaností diabetických pacientů o možných komplikacích onemocnění, které se

projevují v dutině ústní. Byly vyhodnoceny odpovědi 62 respondentů na dvanáct otázek. Další

část práce obsahuje informační leták určený pro pacienty, který se zabývá komplikacemi

diabetu v dutině ústní a jejich následnou léčbou.

Klíčová slova: diabetes mellitus, dentální hygienistka, dotazník, dutina ústní, informovanost

ABSTRACT

Regina Lexová

Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus

Dental Hygiene of Patients with Diabetes Mellitus

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Supervisor: MDDr. Anna Hujová, Dis.

Graduate thesis, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2015, 63 pages

The graduate thesis Dental Hygiene of Patients with Diabetes Mellitus deals with diabetes

mellitus. This disease causes lots of complications affecting the whole body and also the oral

cavity. These complications may significantly vary the treatment in the dental surgery and as

well as in the dental hygienist surgery. The work is divided into two main parts - theoretical

and practical part. The theoretical part informs about the history, characteristics of disease, its

classification, diagnosis, treatment, complications of diabetes, complications in the oral

cavity, the impact of periodontal disease on diabetes mellitus. It also deals with the problems

of diabetic patients in the dental surgery and diabetic patient from the point of view of a

dental hygienist. The practical part includes a questionnaire survey, which deals with

awareness of diabetic patients about possible complications of the disease in the oral cavity.

The respondents’ answers were analyzed and evaluated. The next part contains information

leaflet, which informs patients about complications of diabetes in the oral cavity and their

subsequent treatment.

Keywords: diabetes mellitus, dental hygienist, questionnaire, oral cavity, awareness

Obsah

Úvod ...................................................................................................................................... 11

1 Historie ......................................................................................................................... 12

2 Charakteristika onemocnění ...................................................................................... 14

3 Klasifikace diabetu ..................................................................................................... 15

3.1 Diabetes mellitus 1. typu .......................................................................................................... 15

3.2 Diabetes mellitus 2. typu .......................................................................................................... 16

3.3 Ostatní specifické typy diabetu ................................................................................................ 16

3.4 Gestační diabetes mellitus ....................................................................................................... 17

3.5 Poruchy glukózové homeostázy ............................................................................................... 17

4 Diagnostika diabetu .................................................................................................... 18

5 Terapie ......................................................................................................................... 20

5.1 Vyšetření k určení terapie ........................................................................................................ 20

5.2 Edukace .................................................................................................................................... 22

5.3 Selfmonitorig ............................................................................................................................ 22

5.4 Dieta ......................................................................................................................................... 23

5.5 Fyzická aktivita.......................................................................................................................... 24

5.6 Antidiabetika ............................................................................................................................ 25

5.7 Inzulin ....................................................................................................................................... 25

5.8 Podpůrná terapie...................................................................................................................... 26

6 Komplikace DM .......................................................................................................... 27

6.1 Akutní komplikace .................................................................................................................... 27

6.2 Chronické komplikace .............................................................................................................. 28

6.2.1 Diabetická nefropatie ............................................................................................................... 28

6.2.2 Diabetická retinopatie .............................................................................................................. 29

6.2.3 Diabetická neuropatie .............................................................................................................. 30

6.2.4 Ischemická choroba srdeční ..................................................................................................... 31

6.2.5 Cévní mozkové příhody ............................................................................................................ 32

6.2.6 Ischemická choroba dolních končetin ...................................................................................... 32

7 Komplikace v dutině ústní u DM .............................................................................. 34

7.1 Etiologie .................................................................................................................................... 34

7.2 Kandidóza ................................................................................................................................. 35

7.3 Anguli infectiosi ........................................................................................................................ 36

7.4 Stomatodynie ........................................................................................................................... 37

7.5 Xerostomie ............................................................................................................................... 37

7.6 Orální lichen planus .................................................................................................................. 38

7.7 Infekce ...................................................................................................................................... 38

7.8 Špatné hojení ran ..................................................................................................................... 39

7.9 Vyšší výskyt zubního kazu ......................................................................................................... 39

7.9.1 Prevence zubního kazu ............................................................................................................. 40

7.10 Gingivitis a parodontitis ........................................................................................................... 40

7.10.1 Etiologie .................................................................................................................................... 40

7.10.2 Gingivitis ................................................................................................................................... 41

7.10.3 Parodontitis .............................................................................................................................. 42

7.10.4 Parodontální absces ................................................................................................................. 42

7.10.5 Parodontitida u diabetiků ......................................................................................................... 43

7.10.6 Terapie ...................................................................................................................................... 44

8 Vliv onemocnění parodontu na diabetes mellitus .................................................... 45

9 Diabetický pacient ve stomatologické ordinaci ........................................................ 46

9.1 Rizika a komplikace .................................................................................................................. 47

9.2 Reakce diabetických léčiv ......................................................................................................... 48

9.3 První pomoc při hypoglykémii .................................................................................................. 48

9.4 Prevence onemocnění .............................................................................................................. 49

10 Diabetický pacient z pohledu dentální hygienistky ................................................. 50

10.1 Anamnéza diabetického pacienta ............................................................................................ 50

10.2 Vyšetření ................................................................................................................................... 50

10.2.1 Parodontologické vyšetření ...................................................................................................... 51

10.2.2 Motivace a instruktáž ústní hygieny ......................................................................................... 51

10.3 Terapie parodontitidy z pohledu DH ........................................................................................ 52

11 Komplikace v dutině ústní u pacientů s diabetes mellitus ...................................... 53

11.1 Metodika výzkumu ................................................................................................................... 53

11.2 Stanovení hypotéz .................................................................................................................... 53

11.3 Výsledky dotazníkového šetření ............................................................................................... 54

11.4 Diskuse ..................................................................................................................................... 62

Závěr ...................................................................................................................................... 63

Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 64

Seznam obrázků ...................................................................................................................... 66

Seznam tabulek ....................................................................................................................... 67

Seznam grafů .......................................................................................................................... 68

Seznam příloh ......................................................................................................................... 69

Přílohy ..................................................................................................................................... 70

11

Úvod

Téma mé práce je: „Dentální hygiena u pacientů s diabetes mellitus“. S tímto onemocněním

se setkáváme v naší populaci velice často a nadále se zvyšuje počet nemocných díky

neustálému shonu, stresu, nepravidelnému režimu dne a noci. Dále nedostatečnému spánku a

odpočinku, rychlému občerstvení a dalším faktorům. Diabetes obecně je onemocnění

způsobující mnoho komplikací celkových i přímo v dutině ústní. S některými se můžeme

setkat i v ordinaci dentální hygienistky, stomatologa či jiného dentálního specialisty.

„Sama jsem se s touto problematikou setkala u svých známých s onemocněním diabetes, kteří

si nespojovali onemocnění v dutině ústní s diabetem.“

Absolventskou práci hodlám rozdělit na dvě hlavní skupiny, teoretickou a praktickou. Bude

začínat teoretickou částí, která se bude dělit na dvě hlavní podskupiny. V první části bych se

ráda zaměřila na obecný popis onemocnění diabetes mellitus. Druhá část bude zaměřena na

komplikace diabetu v dutině ústní a následné ošetření ve stomatologické ordinaci nebo

v ordinaci dentální hygienistky. Praktická část bude obsahovat dotazníkovou formu a

informační leták.

V praktické části jsem si dala za cíl zpracovat dotazníkové šetření a pomocí něho zjistit

povědomí pacientů s diabetem o možných komplikacích diabetu v dutině ústní. Dalším cílem

je vytvořit informační leták pro diabetické pacienty, který bude obsahovat informace o

diabetu, jeho možných komplikacích v dutině ústní a který zároveň ukáže možnosti jejich

terapie.

12

1 Historie

První zmínky o diabetu pocházejí již ze starověkého Egypta a jsou uvedeny v Ebersově

papyru z 16. st. př. n. l., ve kterém je popisováno onemocnění, při kterém nemocný neustále

pije a vylučuje velké množství moči. Poprvé toto onemocnění jako „diabetes“ nazval

Aretaeus z Kappadocie ve 2. st. př. n. l. Léčbu diabetu poprvé popsal římský lékař Claudius

Galén ve 2. st. n. l. jako dostatek tělesného pohybu, málo jídla a hydroterapie, ale tato léčba

nebyla úplně úspěšnou. V roce 1674 T. Willis odlišuje diabetes od ostatních onemocnění,

neboť si všímá, že moč je sladká.

V roce 1776 M. Dobson detekuje v krvi cukr. W. Cullen poprvé přidává přívlastek „mellitus“

v roce 1787. Již v roce 1862 Seifert upozornil na souvislost mezi diabetem a onemocněním

parodontu, i když ještě nebyla zcela popsána tato základní metabolická porucha. Roku 1869

Paul Langerhans objevil ostrůvky v pankreatu, ale neznal jejich funkci. Po něm jsou tyto

ostrůvky pojmenované jako Langerhansovy ostrůvky. O. Minkowski a J. von Mering v roce

1889 zjišťují vztah mezi pankreatem a diabetem. Van Noorden v roce 1895 uvádí, že zlepšení

ústní hygieny u diabetiků může předcházet onemocnění parodontu. M. A. Lane zkoumá

hlouběji ostrůvky v pankreatu a roku 1907 rozeznává α a β buňky.

Z tohoto zjištění J. de Meyer odvodil hypotetický hormon snižující cukr v krvi a v roce 1909

mu dává název inzulin. Na univerzitě v Torontě roku 1921 se podařilo F. Bantingovi a Ch.

Bestovi získat aktivní hormon snižující cukr v krvi, který získali z pankreatu psa a nazvali ho

isletin. Williams v roce 1928 rozšířil původní pozorování vztahu diabetes mellitus a

onemocnění parodontu tak, že obraz gingivititidy a parodontitidy je velice odlišný od celkově

odlišných jedinců. H. C. Hagedorn v roce 1936 zajišťuje prodloužení účinku inzulinu vazbou

na protamin. Kolem roku 1948 se snažil Stahl vysvětlit jiné mikrobiální spektrum v povlaku

při onemocnění parodontu u diabetiků. Roku 1955 F. Sanger odvodil molekulární strukturu

inzulinu. O rok později byla zavedena nová metoda stanovení imunoreaktivního inzulinu

v plasmě S. A. Bermonem a R. S. Yalowovou. V roce 1963 vznikla Česká diabetologická

společnost založená R. Foitem, J. Syllabou a O. Dubem. Roku 1966 v Minneapolisu byla

provedena první transplantace pankreatu diabetika. O čtyři roky později poprvé použity

metody stanovení C-peptidu v plasmě a v moči. První důležitou změnu v mikrobiálním

spektru povlaku objasnila skupina Sancheze-Cordery v roce 1979. Ervasti v roce 1985

definoval, že existuje vztah mezi kompenzovaností diabetu a stupněm poškození parodontu a

13

progresí tohoto onemocnění. Roku 1986 byl použit lidský inzulin metodou DNA

rekombinace, již o dva roky později byl zjištěn analog inzulinu a v roce 1990 S. Baekkeskov

stanovil protilátky proti glutamátdekarboxyláze (GAD). [1] [2 ] [3] [4]

14

2 Charakteristika onemocnění

Diabetes mellitus (DM) česky nazýváme úplavice cukrová a zkráceně cukrovka. Diabetes

mellitus je primárně chronické metabolické onemocnění charakterizované základním rysem –

hyperglykemií. Toto onemocnění vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulinu nebo

poruchou sekrece inzulinu a důsledky této choroby se promítají jako komplexní poruchy

metabolismu cukrů, tuků a bílkovin.

Diabetes je rostoucí zdravotní problém celého světa, postihující všechny věkové kategorie,

které způsobuje dlouhodobé poškození zdraví a předčasnou smrt.

Klasický klinický obraz diabetu je žízeň a polydipsie, polyurie a noční močení, hubnutí,

únavnost, malátnost, přechodně poruchy zrakové ostrosti, dech páchnoucí po acetonu,

poruchy vědomí až kóma. Další projevy diabetu jsou recidivující infekce urogenitálního

ústrojí a kůže, zvýšená kazivost chrupu, paradentóza, stenokardie, klaudikace, trvalé

poškození zraku při retinopatii, parestezie dolních končetin, poruchy potence, poruchy

vyprazdňování žaludku a průjmy. U dětí může docházet k poruchám růstu.

Klinický obraz diabetu je ovlivňován stupněm a trváním metabolické dekompenzace, která se

projevuje jako hyperglykemie s ketoacidózou, a chybami v léčbě, která se projevuje jako

hypoglykemie. Rozvojem tohoto onemocnění může docházet k systémovým komplikacím,

jako jsou například nefropatie, retinopatie, neuropatie, urychlená ateroskleróza a typická je

také zvýšená náchylnost k infekcím. [1] [3] [5] [4] [6]

15

3 Klasifikace diabetu

Tuto klasifikaci vydala Americká diabetologická asociace (ADA) v roce 1997, v roce 1999

byla přijata i Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a je platná i v ČR.

Diabetes mellitus

I. Diabetes mellitus 1. typu

A. Imunitně podmíněný

B. Idiopatický

II. Diabetes mellitus 2. typu

III. Ostatní specifické typy diabetu

A. Genetický defekt funkce β-buněk

B. Genetické defekty účinku inzulinu

C. Onemocnění exokrinního pankreatu

D. Endokrinopatie

E. Chemicky a léky indukovaný diabetes

F. Infekce

G. Neobvyklé formy imunologicky podmíněného diabetu

H. Genetické syndromy asociované s diabetem

IV. Gestační diabetes mellitus

Poruchy glukózové homeostázy

I. Zvýšená glykemie na lačno

II. Porušená glukózová tolerance

[1] [5]

3.1 Diabetes mellitus 1. typu

Dříve byl diabetes mellitus typu 1 označován jako inzulin-dependentní diabetes mellitus –

IDDM, někdy juvenilní diabetes. Toto onemocnění vzniká v důsledku zničení β-buněk

v pankreatu autoimunitním procesem a tím nedostatečnou sekrecí inzulinu, který probíhá u

16

geneticky predisponovaných osob. Počet buněk ubývá postupně, rychlost zániku buněk je

různá a spouštěcí mechanismus, který navodí autoimunitní proces, může být infekce, zátěž,

trauma a podobně. Tento typ postihuje především děti a mladé dospělé, ale může se objevit i

v pozdějším věku, pak se jedná o tzv. typ LADA (late autoimmune diabetes of adult).

Nemocní mají sklon ke ketoacidóze a jsou závislí na podávání exogenního inzulinu.[5] [6]

3.2 Diabetes mellitus 2. typu

Dříve byl diabetes mellitus 2. typu označován jako non-inzulin-dependentní diabetes mellitus

– NIDDM, někdy diabetes dospělých. Na vzniku tohoto onemocnění se uplatňuje inzulinová

rezistence a porucha sekrece inzulinu, k ní nedochází však autoimunitním mechanismem.

Porucha účinku inzulinu se týká metabolismu glukózy a je způsobena rezistencí cílových

tkání na inzulin.

Na vzniku se podílí řada faktorů jako genetická predispozice, stres, malá fyzická aktivita,

nadměrný příjem kalorií, nevhodné složení potravy, kouření a další. Tento typ diabetu se

nejčastěji vyskytuje u dospělých, obvykle ve věku nad 40 let, často obézní lidé. Nemocní

nemají sklon ke ketoacidóze. Diabetes mellitus 2. typu může probíhat často skrytě až několik

let a projeví se až určitými komplikacemi, např. infekce kůže. Nemocní jsou ohroženi

kardiovaskulárními komplikacemi (hypertenze, ischemická choroba srdeční, cévní mozkové

příhody, atd.). Většinou nemocní nejsou závislí na podávání exogenního inzulinu, ale u

některých je třeba dodávat exogenní inzulin ke korekci hyperglykémie.[5] [6]

3.3 Ostatní specifické typy diabetu

Tyto typy diabetu mohou být způsobeny genetickým defektem β-buněk pankreatu, defektem

struktury inzulinu nebo chorobami pankreatu jako je onemocněním exokrinního pankreatu,

endokrinopatie, chemikálie či léky, infekce, atd.

Typ MODY (maturita-onset type diabetes of the young) je způsoben genetickým defektem

funkce β-buněk. Jedná se o diabetes, který je způsoben dominantní autozomální dědičností,

projevuje se do 25 let a nemocní můžou být více než 5 let kontrolováni bez podávání inzulinu.

V současné době bylo označeno 6 podskupin typu MODY a jde o onemocnění s vysokým

17

rizikem vaskulárních komplikací. Další formou dědičnosti je také permanentní nebo

tranzientní novorozenecký diabetes. Toto onemocnění se projevuje do 6 měsíců po

narození. Projevuje se poruchou sekrece inzulinu. Do chorob pankreatu, které způsobují

diabetes, patří chronická pankreatitida, pankreatektomie, karcinom pankreatu, pokročilá

hemochromatóza či cystická fibróza pankreatu. Mezi endokrinopatie, které vedou

k onemocnění diabetu, jsou Cushingův syndrom, akromegalie, feochromocytom,

hyperaldosteronismus a glukagonom. Mezi léky, které mohou zhoršovat glukózovou

toleranci, patří steroidy, některá antihypertenziva, psychofarmaka či diazoxid. [1] [3] [5]

3.4 Gestační diabetes mellitus

Gestační diabetes mellitus (GDM) se jinak označuje jako těhotenská cukrovka. Tento typ

diabetu je definován jako porucha glukózové homeostázy, která vzniká během gravidity a po

ukončení gravidity je třeba jej překlasifikovat. Nejčastěji se objevuje po 20. týdnu těhotenství.

V tomto období dochází k velké tvorbě hormonů, které pomáhají v růstu plodu, tyto hormony

mohou blokovat inzulin a dochází tak k inzulinové rezistenci. Gestační diabetes se může

objevit, pokud se objevil gestační diabetes v předchozí graviditě, diabetes v rodinné

anamnéze, porod dítěte o větší hmotnosti (nad 4000 g) v předchozí graviditě, pokud máte

nadváhu a další příčiny. Pokud není gestační diabetes léčen, může docházet k následujícím

komplikacím: preeklampsii, makrosomii plodu, která znesnadňuje porod, novorozeneckou

hypoglykémii či novorozeneckou žloutenkou. Většině žen se rodí zdravé děti, ale je důležitý

následný lékařský dohled, protože matka i dítě jsou ohroženi vyšším rizikem diabetu 2. typu a

dítě má od narození větší sklon k nadváze. [3] [5] [7] [8]

3.5 Poruchy glukózové homeostázy

Poruchy glukózové homeostázy (PGH) tvoří přechod mezi normální tolerancí glukózy a

onemocněním diabetes mellitus. Patří sem zvýšená glykémie nalačno a porucha glukózové

tolerance. Tyto poruchy nevznikly v těhotenství a nejsou považovány za klinické jednotky,

ale za hraniční stavy, které zvyšují riziko vzniku onemocnění diabetes a také zvyšují riziko

kardiovaskulárních onemocnění. [1]

18

4 Diagnostika diabetu

V raných stádiích se onemocnění často somaticky neprojevuje, neboť ničení β-buněk

probíhá latentně po několik měsíců až roků. Diagnostikovat diabetes mellitus můžeme podle

manifestačních příznaků a typických projevů. Mezi základní projevy diabetu patří

hyperglykémie, žízeň (polydipsie), časté a vydatné močení (polyurie), hubnutí, únava,

malátnost, poruchy vědomí a diabetická ketoacidóza. Diabetické ketoacidóza se projevuje

jako suchost v ústech, dech po ovoci či acetonu, ztráta chuti, bolest břicha, nevolnost,

zvracení, potíže při dýchání, suchá a zarudlá kůže a další.

Diabetes diagnostikujeme na základě glykemie ve venózní plasmě, kterou měříme klasickou

biochemickou metodou – enzymová nebo o-toluidinová metoda. Diabetes se prokáže třemi

různými způsoby a to pomocí náhodné glykémie, glykémie na lačno a glykémie měřené při

orálním glukózovém tolerančním testu (oGTT). Toto tvrzení vydala ADA a Česká

diabetologická společnost v roce 2010 (tabulka 1). V roce 2010 dále ADA vydala doporučení,

že je možné použít k diagnostickým účelům i glukovaný hemoglobin HbA1c (tabulka 1).

Tabulka 1 – Hodnocení glykémie [5]

Glykémie na

lačno

norma 3,3-5,6 mmol/l

hraniční glykémie nalačno nebo diabetes mellitus - je

nutno ověřit z jiných kritérií

≥ 5,6 a ˂ 7,0

mmol/l

diabetes mellitus ≥ 7,0 mmol/l

Náhodná

glykémie

norma ˂ 7,0 mmol/l

porucha glukózové tolerance ≥ 7,8 a ˂ 11,1

mmol/l

diabetes mellitus ≥ 11,1 mmol/l

Glykémie po

zátěži

(120 min od

oGTT)

norma ˂ 7,8 mmol/l

porucha glukózové tolerance ≥ 7,8 a ˂ 11,1

mmol/l

diabetes mellitus ≥ 11,1 mmol/l

HbA1c

norma ≤ 3,8 %

porucha glukózové homeostázy 3,9 – 4,7 %

diabetes mellitus ≥ 4,8 %

19

Tyto vyšetření provádíme u osob s klinickými příznaky (žízeň, polyurie, hubnutí,

recidivující infekce močových cest, paradentózách, …), u nerizikových jedinců ve věku nad

40 let jako součást preventivních prohlídek jednou za 2 roky, u osob se zvýšeným rizikem

vzniku diabetu jednou ročně. Mezi zvýšené riziko vzniku diabetu patří diabetes v rodinné

anamnéze (u příbuzných 1. stupně – rodiče, sourozenci, děti), obezita, porod plodu nad 4 kg

nebo gestační diabetes, hypertenze, hyperlipoproteinemie, výskyt poruchy glukózové

homeostázy při předchozím testování. [1] [3] [5] [7] [8]

20

5 Terapie

Terapií se snažíme umožnit plnohodnotný aktivní život, který se blíží co nejvíce normálu.

Pokoušíme se udržet dlouhodobou optimální metabolickou kompenzaci a zpomalit vznik a

rozvoj cévních komplikací. Dále je snaha o normalizaci hladin krevního cukru, hladin

krevních lipidů a krevního tlaku.

Preventivně se uplatňují opatření, která se snaží o potlačení hyperinzulinismu (snížení

nadváhy a obezity, zvýšení fyzické aktivity) a zákaz kouření. Každá diabetická léčba se

stanovuje individuálně a u každého nemocného se zvažuje věk, zaměstnání, fyzická aktivita,

schopnost spolupráce pacienta, jeho sociální zázemí a přidružená onemocnění.

Aby se určila správná terapie u nemocného, musí se provádět pravidelná vyšetření. Mezi

tyto vyšetření patří vyšetření glykémie, glykovaného hemoglobinu, sérových lipidů, body

mass indexu, krevního tlaku, celkové dávky inzulinu, ketolátek v moči, cukru v moči, další

laboratorní vyšetření a screening komplikací.

K léčbě diabetu se využívá prostředků – edukace, dieta, fyzická aktivita, perorální

antidiabetika, inzulin, další farmaka a doporučení (antihypertenziva, hypolipidemika,

antiobezitika, antiagregancia, zákaz kouření, psychoterapie). Často u nemocného dochází

k celkové změně životního stylu. [1] [5]

5.1 Vyšetření k určení terapie

Glykémie se vyšetřuje glykemickým profilem, který vychází ze čtyř stanovení – glykémie

před snídaní, obědem, večeří a ve 22 h. Glykémie by neměla přesáhnout hodnotu 6,0 mmol/l.

Provádí se při každé kontrole. Stanovení hladiny cukru v krvi si měří diabetik sám

glukometrem nebo testovacími proužky.

Glykovaný hemoglobin umožňuje posoudit dlouhodobou kompenzaci diabetu a vyšetřuje se

u DM1 jednou za 2-3 měsíce, u DM2 dvakrát ročně a v těhotenství jednou za měsíc.

Sérové lipidy se vyšetřují nejméně jedenkrát za rok a jejich hodnoty z důvodu prevence

aterosklerózy by měly být: celkový cholesterol nižší než 4,5 mmol/l, LDL cholesterol pod 2,5

21

mmol/l, triglyceridy nižší než 1,7 mmol/l, HDL cholesterol vyšší než 1mmol/l u mužů a 1,2

mmol/l u žen.

Body mass index (BMI) posuzuje stav výživy a míru obezity, vypočítává se následujícím

vztahem:

ýš ýš

Hodnoty BMI nad 25 u mužů a 24 u žen jsou považovány za nadváhu a hodnoty nad 30 za

obezitu. U diabetiků jsou žádoucí hodnoty do 27. Tento index se hodnotí při každé kontrole.

Krevní tlak se měří při každé kontrole a u diabetiků by měl být 130/85 mmHg a nižší,

protože vysoký krevní tlak u diabetu urychluje rozvoj cévních komplikací. Celková dávka

inzulinu by měla být za den co nejnižší při optimální kompenzaci a dávka by měla být menší

než 0,6 j/kg ideální hmotnosti za den.

Ketolátky v moči jsou typické u DM 1. typu, jsou známkou těžší dekompenzace cukrovky a

jsou provázeny hyperglykémií. V těhotenství a při hladovění se může objevit v moči malé

množství ketolátek. Ketolátky v moči se při běžné ambulantní kontrole nevyšetřují, jen u nově

zjištěných diabetiků, v rámci selfmonitoringu DM 1. typu a hospitalizovaných diabetiků.

Cukr v moči není normálně v moči přítomen a u diabetiků se tolerují odpady cukru do 10 %

příjmu sacharidů. Toto vyšetření se provádí při ambulantní kontrole jako kvantitativní

stanovení odpadů cukru do moči za 24 hodin, dále při selfmonitoringu u diabetiků, kteří

neměří hodnoty glykémie a u obézních diabetiků 2. typu. Provádí se testovacími proužky.

Mezi další doporučená laboratorní vyšetření, které se provádějí jednou za rok, patří vyšetření

hladiny kyseliny močové, hladiny TSH a jaterní testy a ostatní vyšetření jsou individuální.

Jednou za rok se také provádějí oční vyšetření, vyšetření dolních končetin včetně orientačního

neurologického a cévního vyšetření, interní vyšetření a EKG.

Rutinní kontroly u diabetologa se provádí obvykle jednou za 3 měsíce, ale je to velmi

individuální. [1] [5]

22

5.2 Edukace

Edukace je nezbytná součást léčby diabetu, protože toto onemocnění je chronické,

celoživotní, a pacient na sebe přebírá část zodpovědnosti za průběh léčení. Edukace je často

individuální. Edukační proces se dá rozdělit na 3 části, na edukaci základní, specializovanou

a reedukaci.

Základní edukace má pomoci nemocnému vyrovnat se s chorobou a poskytnout mu

minimální nutné znalosti a dovednosti. Náplň této edukace je vysvětlit nemocnému cíle léčby

diabetu (kompenzace, úprava hmotnosti, krevní tlak, tuky v krvi), popsat mu příznaky

akutních komplikací (hypoglykémie, hyperglykémie), seznámit ho s technikou

sefmonitoringu, s aplikací inzulinu, zásadami dietní léčby a s léčbou perorálními

antidiabetiky. Specializovaná edukace následuje několik měsíců po základní edukaci a

realizuje ji edukační tým pro menší skupiny diabetiků (do 6-10 osob) alespoň 16-20

edukačních hodin. Edukační kurzy jsou oddělené pro diabetiky léčené inzulinem a neléčené

inzulinem. Reedukace slouží k příznivému účinku léčby a trvá po celý život. Opakování

edukace se má provádět co nejčastěji (během 1-2 let). [1] [5]

5.3 Selfmonitoring

Selfmonitoring znamená samostatná kontrola diabetu a na základě výsledků má diabetik

možnost samostatně upravovat léčebný režim. Nemocní mohou kontrolovat glykémii,

glykosurii, ketolátky v moči a další ukazatele kvality léčby (hmotnost, krevní tlak, denní

dávka inzulinu, bezpečné rozpoznání hypoglykémie a hyperglykémie). Správný

selfmonitoring může zlepšit kompenzaci cukrovky. U selfmonitoringu glykémie se využívá

glukometrů s příslušnými testovacími proužky a odběr krve je zajištěn jehlou nebo lancetou.

Selfmonitoring glykosurie se doporučuje využívat u diabetiků, kteří nejsou léčeni inzulinem

nebo u diabetiků léčících se inzulinem ve dnech, kdy si neměří glykémii. Toto měření

nenahrazuje měření glykémie, které je přesnější a je tak spíše doplňkovým měřením.

K měření se využívají speciální testovací proužky. Selfmonitoring ketolátek v moči se

provádí u diabetiků 1. typu, pokud mají glykémii vyšší než 15 mmol/l, subjektivní příznaky

acidózy (nauzea, zvracení, bolesti břicha), subjektivní příznaky hyperglykémie (močení,

hubnutí, únava), v těhotenství, při fyzické námaze a závažnějších onemocněních. Měření se

provádí speciálními testovacími proužky. Úpravy léčebného plánu jsou předmětem

23

léčebných kurzů a příruček pro diabetiky. Tyto úpravy můžeme rozdělit na jednorázové, které

se řídí hodnotami okamžité glykémie, a trvalé, které vyplývají ze zjištění nepříznivých příčin

ovlivňující glykémii a jejich následné odstranění (změny v dietě, fyzické aktivitě, odstranění

nadměrného stresu). [1] [5]

5.4 Dieta

Dieta patří k základním léčebným prostředkům k léčbě diabetu a musí se individualizovat.

Pravidla výživy u diabetu jsou v zásadě totožné s pravidly racionální výživy, která přijala

v roce 1999 Česká diabetologická společnost. Tyto doporučení se neliší od doporučení pro

prevenci a léčbu ostatních civilizačních chorob.

Cíle dietní léčby nemocných cukrovkou jsou obecné – dieta má splňovat požadavky na

výživu a zajistit zdravý růst a vývoj (pravidelný a adekvátní příjem potravy rozložený do

nejméně 6 porcí denně), léčební – pomáhá udržovat normální glykémii a snižuje riziko

hypoglykémie a hyperglykémie, a preventivní – redukuje riziko komplikací (nefropatie,

kardiovaskulární onemocnění, hypertenze).

Správnou dietou se snažíme udržet optimální tělesnou hmotnost, krevní tlak a hladiny

sérových lipidů. Výživová doporučení kladou důraz na regulaci příjmu energie určované

především podílem tuků, ve vyšším podílu sacharidů na celkovém energetickém příjmu a

v určité regulaci příjmu bílkovin. Energii není nutno regulovat u osob s BMI 18,5-25 kg/m2,

redukce je nutná při BMI ˃ 25 kg/m2, dietní doporučení by mělo být

individuální. U snižování

hmotnosti je důležitá i tělesná aktivita. U diabetiků je důležitá konzumace alespoň 50 %

rozpustné vlákniny v luštěninách, jablečném pektinu, protože zpomaluje trávení a vstřebávání

potravin v žaludku a to vede k pozvolnějšímu vzestupu glykémie a ke zmenšení inzulinové

sekrece. Náhradní sladidla jsou přijatelné v diabetické dietě. Obvykle je rozdělujeme na

kalorická sladidla (fruktóza, sorbit) a nekalorická sladidla (aspartam, sacharin, acesulfam K,

cyklamát atd.). Sorbit má projímavé účinky, proto není vhodná vysoká dávka požívání a

doporučují se kombinace různých druhů náhradních sladidel. Do těchto sladidel můžeme

zařadit i alkoholové sacharidy (mannitol, sorbitol, xylitol, atd). Nekalorická sladidla mají

výhodu, že nezvyšují riziko zubního kazu a mohou být prospěšná ke snížení energetického

příjmu.

24

Dia-výrobky nejsou v dietě diabetiků nutné, protože výživové potřeby nemocných mohou být

plně uspokojeny běžně dostupnými výrobky, navíc bývají tyto výrobky finančně náročnější a

energeticky bohatší.

V současné době se prosazují dietní potraviny, které jsou obvykle nízkoenergetické, se

zvýšeným obsahem vlákniny a nižším podílem tuků.

Nemocným se obvykle ze začátku doporučuje jednotlivé porce vážit. Názorná dietní edukace

např. model rozděleného talíře je účinná při přípravě vhodných jídel. Diabetici léčící se

inzulinem by měli znát tzv. výměnné jednotky potravin (množství potraviny obsahující 10 g

sacharidů) a chlebové jednotky (množství potraviny obsahující 12 g sacharidů). Tento

regulovaný příjem sacharidů pomáhá diabetikům při určení, kolik si mají podat jednotek

inzulinu. [1] [5]

5.5 Fyzická aktivita

Přiměřená fyzická aktivita pozitivně ovlivňuje léčbu diabetu, zlepšuje kompenzaci cukrovky,

snižuje kardiovaskulární riziko, příznivě ovlivňuje krevní tlak, upravuje lipidové spektrum.

Zvýšení fyzické aktivity může příznivě ovlivnit také pohybový aparát, psychický stav

nemocného a redukci hmotnosti. Pravidelná fyzická aktivita je největším preventivním

faktorem vzniku diabetu 2. typu, může snížit manifestaci diabetu až o 60 % a může také

zabránit nutnosti léčby inzulinem u DM 2. typu i gestačního diabetu. U DM 1. typu je

komplikovanější zlepšení kompenzace diabetu, protože nemocný se musí naučit sladit

fyzickou aktivitu s dávkou inzulinu a příjmem potravy. Při nesprávném odhadnutí těchto tří

komponent může kompenzace zůstat stejná nebo se i přechodně zhoršit. Při fyzické zátěži se

může u nemocného léčeného inzulinem objevit hypoglykémie a to nejen při cvičení, ale i

s odstupem 12-16 hodin po cvičení, proto je důležitý selfmonitoring glykémie. Diabetikům se

doporučuje aerobní cvičení 3-4 krát týdně 30-45 minut fyzické aktivity.

Mezi kontraindikace fyzických aktivit u diabetiků zahrnujeme ischemickou chorobu

srdeční, proliferativní retinopatii (riziko nitroočního krvácení), dekompenzovanou hypertenzi,

syndrom diabetické nohy, diabetickou nefropatii ve stádiu renálního selhání, špatnou aktuální

kompenzaci diabetu u DM 1. typu, syndrom nerozpoznání hypoglykémie, neschopnost a

nemožnost pacienta upravovat léčebný režim, autonomní neuropatii, periferní neuropatii

25

s necitlivýma nohama, druhy sportů, u kterých může mít hypoglykémie fatální následky

(parašutismus, horolezectví, potápěčství). [1] [5]

5.6 Antidiabetika

Perorální antidiabetika (PAD) jsou léčiva s hypoglykemizujícím účinkem. Tento druh se

léčiva je určen pro léčbu DM 2. typu, kde je zachována vlastní sekrece inzulinu. Následující

látky ovlivňují:

biguanidy (metformin), thiazolidindiony – snižují inzulinovou rezistenci

deriváty sulfonylurey, nesulfonylureová sekretagoga, farmaka s inkretinovým účinkem

– ovlivňují sekreci inzulinu

inhibitory střevních α-glukozidáz – zpomalují vstřebávání glukózy ze střeva

látky zasahující do intermediárního metabolismu a ovlivnění dalších projevů

inzulinové rezistence – např. antiobezitika [1] [5]

5.7 Inzulin

Inzulin je indikován k léčbě nemocných s diabetem 1. typu a u části nemocných

s diabetem 2. typu, kde je důvodem selhání léčby PAD, alergie na PAD, těžší poruchy

funkce jater a ledvin (kontraindikace PAD), akutní stres (operace, úraz, infekce) a těhotenství.

Inzuliny může rozdělit na chromatograficky čištěný monokomponentní zvířecí inzulin, který

se získává z vepřových či hovězích pankreatů, lidský inzulin (humánní) a analogy inzulinu,

který se připravují biosynteticky. Klinické rozdíly mezi lidským, zvířecím inzulinem a

analogem inzulinu nejsou významné, avšak nespornou výhodou je aplikační forma lidského

inzulinu (plnění v bombičkách, patronách do dávkovačů). Druhy inzulinů můžeme také

rozdělit na ultrakrátce působící, krátce působící a inzuliny s prodlouženou dobou účinku.

Inzulin nejčastěji podáváme podkožně, ale možná je i aplikace intramuskulárně nebo

intravenózně. Nemocným se doporučuje inzulin aplikovat do podkoží břicha, zevní strany

stehen, paží a hýždí (ne do předloktí). Absorpci inzulinu urychluje vzestup tělesné teploty,

fyzická aktivita, masáž v místě vpichu, slunění a saunování, opačný vliv má chlad, kouření a

26

dehydratace. V terapii je snaha, aby byla celková denní dávka co nejnižší, nejlépe do 40 j/den.

Aplikace inzulinu je možná plastikovými injekčními stříkačkami se zatavenou jehlou o

objemu 1 ml (1dílek odpovídá 1 jednotce inzulinu), dávkovači inzulinu (inzulinová pera) a

inzulinovou pumpou. Inzulinová pera existují jednorázová, která jsou předplněná, nebo

sloužící k opakovanému užití, do kterých se doplňují bombičky (cartridge, penfilly, patrony) a

vyměňují se jehly. U tohoto typu podání je dávka závislá na nemocném. Inzulinová pumpa

napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu a dovede zajistit glykémii podobnou normálním

hodnotám před určený algoritmus. Tyto pumpy jsou vybaveny přídatnými funkcemi, jako je

vibrující alarm, apod. Inzulinové pumpy se mohou použít například u dětí a adolescentů, na

přání, při neuspokojivé kompenzaci při jiném způsobu podání inzulinu a další. Mezi

nevýhody inzulínové pumpy patří nutnost trvalého nošení, která může být spojená s určitým

nepohodlím, ekonomická náročnost, životnost, infekce v místě vpichu a další. [1] [5]

5.8 Podpůrná terapie

U tohoto onemocnění je důležitá podpůrná terapie, kde se využívají tyto farmaka –

antihypertenziva, hypolipidemika, antiobezitika, antiagregancia. Dále se doporučuje zákaz

kouření a psychoterapie. [1] [5]

27

6 Komplikace DM

6.1 Akutní komplikace

Mezi tyto komplikace můžeme zařadit hypoglykémii a hyperglykémii, která může způsobovat

u diabetiků diabetickou ketoacidózu a hyperosmolární kóma.

V případě první pomoci, nemáme-li k dispozici aktuální hladinu krevního cukru - glukometr,

vždy řešíme hypoglykémii jako možnou hlavní příčinu komplikace.

Pojem hypoglykémie znamená patologický stav snížené koncentrace glukózy v kapilární

plasmě nižší než 3,3 mmol/l, který je provázen specifickými klinickými příznaky a po podání

glukózy vymizí. Stav se rozvíjí pomalu. „Nemocný je zpočátku nepozorný, nekoncentruje se,

poté je neklidný, nastupuje hlad, ospalost a bezvědomí. Častý je třes končetin, kůže je vlhká,

zpocená, je přítomná tachykardie, krevní tlak bývá v normě.“ [6] Podle výskytu symptomů

můžeme glykémii rozdělit na symptomatickou a asymptomatickou, která se projevuje

příznaky hypoglykémie, ale hladina glykémie je v normě nebo dokonce i mírně zvýšená.

Podle klinických příznaků pak dělíme hypoglykémii do čtyř stupňů na mírnou, středně

těžkou, těžkou a hypoglykemické kóma. Mírná hypoglykémie se projevuje téměř bez

klinických příznaků jen za snížení glukózy v krvi, u středně těžké hypoglykémie se již

objevují klinické příznaky a oba tyto stupně je pacient schopen zvládat sám. Těžká

hypoglykémie se neobejde bez pomoci jiné osoby. Při hypoglykemickém kómatu je nutná

hospitalizace, protože pacient ztrácí vědomí a někdy může být doprovázen i křečemi. Riziko

hypoglykémie je hlavně u pacientů léčícími se inzulinem, nespolupracujících pacientů či při

chronické renální insuficienci.

Nejčastější etiologie hypoglykémie může být způsobena zvýšenou fyzickou zátěží,

vynecháním pravidelného jídla, nesprávně zvolená dávka inzulinu, PAD či požití alkoholu.

Terapie je příjem glukózy, když je pacient při vědomí ve formě např. ovocných nápojů, pokud

se jedná o těžkou hypoglykémii spojenou se ztrátou vědomí, podáváme 40 % roztok nitrožilně

obvykle 40-80 ml nebo 1mg glukagonu intramuskulárně. Po zvládnutí náhlé glykémie se

soustředíme na příčinu tohoto stavu a upravujeme diabetický režim.

28

Do hyperglykemických stavů zahrnujeme diabetickou ketoacidózu a hyperosmolární kóma,

které se projevují hyperglykémií, nedostatkem vody, minerálů a poruchami vědomí. Tuto

komplikaci v běžné praxi nezvládneme. Je nutné volat rychlou záchrannou službu.

Hyperglykemické stavy se rozvíjejí pozvolna a mohou být vyvolané vystupňovaným

nedostatkem inzulinu a zvýšenou produkcí kontraregulačních hormonů. Diabetická

ketoacidóza je způsobena zvýšenou produkcí ketolátek v játrech. Příčiny vzniku mohou být

nově vzniklý DM, chybná terapie nebo stresogenní podněty (infekce, vaskulární příhody,

úrazy a operace).

Příznaky hyperglykémie jsou pocit žízně, polyurie, polydipsie, známky dehydratace, slabost,

závrať, poruchy zraku, suchá teplá kůže. Příznaky ketoacidózy jsou nausea, zvracení, bolesti

břicha, hypoventilace, zápach z úst po acetonu. Pozdním projevem jsou ztráty vědomí až

kóma. Hyperglykemické (hyperosmolární) kóma je charakterizováno těžkou hyperglykémií,

dehydratací, vznik renální insuficience a poruchami vědomí. Hranice mezi diabetickou

ketoacidózou a hyperglykemickým kómatem není ostrá. Dehydratace a zvýšená viskozita krve

může zvyšovat riziko tromboembolických příhod. Terapie spočívá v doplnění inzulinu,

deficitu tekutin a minerálů. [1] [5]

6.2 Chronické komplikace

Diabetes mellitus je také chorobou metabolickou, která postihuje cévní stěny drobných

tepének, tak i velkých tepen. Pro diabetes je specifická mikroangiopatie, která se projevuje

především v ledvinách jako diabetická nefropatie, v sítnici jako diabetická retinopatie a

v cévách nervů jako diabetická neuropatie. Příčina mikroangiopatie je způsobená hlavně

chronickou hyperglykémií, ale také i vedlejšími vlivy – genetické, familiární a

environmentální. U mikroangiopatií je velice důležitá prevence. Makroangiopatie se

histologicky neodlišuje od aterosklerózy. Makroangiopatie zahrnuje ischemickou chorobu

srdeční, ischemickou chorobu dolních končetin a cévní mozkové příhody. [1] [5] [7]

6.2.1 Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie je chronické mikrovaskulární onemocnění ledvin, které je

charakterizováno proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí.

29

Mechanismus vzniku nefropatie můžeme charakterizovat jako poruchu průtoku krve

ledvinami a poruchu tvorby extracelulárních struktur. Důsledky jsou změny renálního průtoku

krve, glomerulární filtrace, intraglomerulární kapilární tlak, hypertrofie nefronů a ztluštění

bazální membrány. Dále může dojít ke vzniku urémie a může být sklon k retenci sodíku a

vody. Diabetická nefropatie způsobuje akceleraci aterosklerotických změn, která následně

zvyšuje riziko diabetické nohy, rychlejší zhoršování retinopatie a zhoršování regulace

glykémie. Zvýšení hladiny kreatinu v krvi urychluje pokles funkce ledvin a zhoršuje stav

výživy.

Diagnostikovat tuto poruchu můžeme vyšetřením moči a sonograficky je prokazatelné

zvětšení ledvin. U terapie je důležitá kontrola glykémie, hladiny sérových lipidů, normalizace

krevního tlaku diuretikami, omezením příjmu bílkovin a léčba poruchy funkce ledvin ACE

inhibitory, β-blokátory a Ca blokátory. [1] [5] [7]

6.2.2 Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie postihuje cévy sítnice u pacientů s DM. Může vést až k úplné slepotě

a je v současné době nejčastější příčinou slepoty u lidí ve věku 20-74 let ve vyspělých zemích.

V sítnici dochází ke ztlušťování bazální membrány a k poruše permeability. Dochází ke

zvýšení průtoku krve sítnicí, ubývání pericytů, poruše endotelu kapilár a vznik ischemických

ložisek, změny osmotického gradientu, změny renálního pigmentového epitelu, nárůstu

perfuzního tlaku, výraznější exsudaci (až edém) a vznik mikroaneurizmat a hemoragií.

Dochází k závažným fibrovaskulárním změnám ohrožující vidění. Pro diabetika jsou poruch

zraku velký psychickým handicapem, který může vyvolávat stavy úzkosti, deprese a pocit být

závislý na ostatním.

Diagnostika se provádí oftalmoskopií, fluorescenční angiografií a stereoskopickou fotografií.

Terapie spočívá v normalizaci glykémie, krevního tlaku a léčbě dyslipidemii. Symptomatická

léčba zahrnuje laserovou koagulaci a vitrektomii, kterou provádí oční lékař, aby nedošlo

k oslepnutí, ale zrak se nezlepší. [1] [5] [7]

30

6.2.3 Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie může postihovat periferní (senzorická, motorická) nebo autonomní

nervová vlákna. Projevuje se silnými bolestmi, svalovou slabostí, parézami nervů, může

dokonce diabetika invalidizovat. Neuropatie můžeme dále rozdělit na akutní, které bývají

většinou reverzibilní, a chronické, které mívají progresivní průběh. Periferní nervy mohou mít

postižení v myelinové pochvě – demyelinizace nebo v axonu – axonální degenerace.

Subjektivní projevy mohou být negativní, které se projevují sníženým vnímáním čití, nebo

pozitivní, které se projevují bolestmi, brněním, pálením, svěděním či mravenčením. Nejčastěji

se pozitivní projevy objevují v noci a můžou způsobovat i nespavost. Druhy neuropatie jsou:

Symetrická distální neuropatie, která je nejčastější formou, začíná v prstech dolních

končetin, postupuje na bérce ke kolenům. Na horních končetinách se tato neuropatie

objevuje méně často. Může docházet k defektům kůže a vzniku diabetické nohy.

Akutní bolestivá neuropatie, která začíná prudkou bolestí (nesnesitelné pálení)

distálních partií dolních končetin častěji u mužů a může způsobovat impotenci. Dále

se může objevovat svalová chabost a zarudnutí kůže. Tyto příznaky jsou způsobeny

náhlou dekompenzací.

Subklinická neuropatie, která je přechodná forma, která se objevuje u

asymptomatických diabetiků.

Proximální motorická neuropatie dolních končetin, která postihuje pánevní a stehenní

svaly a projevuje se náhlou slabostí, ochabnutím až atrofií svalů. Může nastat bolest

v zádech, kyčlích, stehnech a dojít až k poruše chůze.

Radikulární neuropatie, která se projevuje u starších diabetiků bolestí břicha a

hrudníku. Vedle bolestí může docházet k infarktu myokardu a břišním příhodám.

Kraniální neuropatie, která postihuje n. oculomotorius, abducens, trochlearis a facialis,

které se můžou projevovat jako ptóza víčka, strabismus či periferní parézu lícního

nervu.

Kompresivní neuropatie, která je nejčastější syndrom karpálního tunelu, který se

projevuje silnými bolestní a ztuhnutí prstů a může vést k atrofii svalů palce.

Tyto druhy diagnostikuje neurolog na subjektivní popis pacienta a následně speciálními

vyšetřeními. Terapie spočívá v zlepšení dekompenzace diabetu a symptomatické léčbě.

31

Autonomní neuropatie je postiženi sympatiku i parasympatiku s převahou jednoho. Tyto

nervy inervují vnitřní orgány, proto záleží, jaká skupina nervů je postižena. Kardiovaskulární

autonomní neuropatie může způsobovat poruchy v regulaci srdeční frekvence, krevního tlaku

a nebolestný infarkt myokardu, proto je větší riziko zástavy srdce a náhlé smrti.

Gastrointestinální autonomní neuropatie může způsobovat v jícnu dysfagie, dilatace jícnu či

gastroezofageální reflux, poruchy vyprazdňování žaludku, postižení tenkého střeva

s recidivujícími diabetickými průjmy, postižení tlustého střeva se zácpou, porušení žlučníku

s výskytem cholelithiázy. Urogenitální autonomní neuropatie mohou vést k častým močovým

infekcím a u mužů k poruchám impotence. Termoregulační abnormality dochází k častému

pocení a anhidróze nohou.

Diagnostika autonomních neuropatií spočívá ve vyšetření určitého systému, který je

postižený, například u kardiovaskulární autonomní neuropatie se vyšetřuje pomocí EKG,

tonometru apod. Terapie je symptomatická a spočívá ve snaze udržení nejlepší kompenzace.

[1] [5] [7]

6.2.4 Ischemická choroba srdeční

Ischemická choroba srdeční je nedostatečné krevní zásobení myokardu při ateroskleróze

věnčitých tepen. Ze statistik vyplývá, že asi třičtvrtiny diabetiků umírá na kardiovaskulární

komplikace. Mortalita ischemické choroby srdeční u diabetiků je až třikrát vyšší. Klinické

formy ischemické choroby srdeční jsou angina pectoris, infarkt myokardu a chronická

ischemická choroba srdeční. Angina pectoris je vyvolaná ischémií myokardu, která se

projevuje charakteristickými bolestmi na hrudníku. Vzniká při nedostatečném prokrvení

myokardu při onemocnění věnčitých tepen. Pokud vznikají bolesti při námaze, mluvíme o

namáhavé angině pectoris, která rychle reaguje na nitroglycerin. Pokud vznikají bolesti

v klidu, mluvíme o nestabilní angině pectoris, která se projevuje často v noci a s těžším

trváním i intenzitou, kde jsou pokročilejší změny na koronárních tepnách. U nestabilní angině

pectoris je nutné podrobnější kardiologické vyšetření. Léčba anginy pectoris spočívá

v dosáhnutí řádné kompenzace diabetu, zdůraznění rizikových faktorů jako obezita a kouření,

kontrole a udržování krevního tlaku ˂ 130/80, léčbě dislipidémie a další jako sekundární

prevence antiagregancie, antikoagulancia, β-blokátory a tak dále. Infarkt myokardu vzniká

náhle při uzávěru věnčité tepny trombem nasedajícím na aterosklerotický plát, který se

32

projevuje svíravou bolestí na hrudi, kde je nutný rychlý transport do nemocnice. Terapie před

převozem do nemocnice spočívá v tlumení bolesti a neklidu, podání kyseliny acetylsalicylové

a β-blokátorů k prevenci arytmie, pokud není bradykardie a hypotenze. V nemocnici dále

provedou zákroky k zprůchodnění tepny. Chronická ischemická choroby srdeční vzniká po

infarktu myokardu nebo po němých ischémiích, která se projevuje srdeční dekompenzací

v důsledku snížené kontraktility levé komory srdeční s dilatací srdce. Díky aneurysmatu a

přetrvávajícím ischémiím může docházet k elektrické nestabilitě srdce a vzniku arytmií. Tyto

komplikace léčí kardiolog. [1] [5] [7]

6.2.5 Cévní mozkové příhody

Mezi cévní mozkové příhody u diabetu patří hlavně aterotromboembolické mozkové

infarkty, které jsou způsobené aterosklerózou kraniálních tepen, a mozkové hemoragie.

Výskyt cévních mozkových příhod u diabetiků je až 3,5x větší a mortalita až 5x větší než u

nediabetiků. Mezi hlavní rizikové faktory způsobující cévní mozkové příhody patří také

hypertenze a kardiovaskulární onemocnění, dále se negativně uplatňuje hyperglykémie, která

vede v mozku ke zvýšení anaerobního metabolismu s nadprodukcí kyseliny mléčné

v ischemické tkáni a k celulární acidóze. Klinický obraz cévních mozkových příhod u

diabetiků se odlišně neliší od nediabetiků, rozdíl je jen v pomalejší rehabilitaci a častějším

výskytem. Příčinou vyvolávající tyto příhody může být hypoglykémie, protože glukóza je

hlavním energetickým substrátem mozku, dalším rizikem je ortostatická hypotenze a

hyperosmolární koma. Symptomy jsou závislé na oblasti mozku, která tepna zásobuje, na

vývoji nekrózy a na okolním edému. Terapie spočívá v hospitalizaci postiženého, přísné

glykemické kontrole, důkladným vyšetřením a následné specifické terapii, kde se uplatňuje

kardiolog a neurolog. [1] [5] [7]

6.2.6 Ischemická choroba dolních končetin

Ischemická choroba dolních končetin je u diabetiků způsobená aterotrombotickými procesy

postihující distální tepenné řečiště. Vzniká v důsledku periferní aterosklerózy a spoluúčasti

poruch mikrocirkulace a polyneuropatie. Postižení se nazývá diabetická noha, jedná o

syndrom zahrnující patologické změny tkání nohy, které se projevují nenápadnými kožními

změnami až těžkými destrukcemi kostí a kloubů. Diabetická noha je nejzávažnější komplikací

33

diabetu a významným rizikem amputací, která může zhoršovat kvalitu života diabetiků a

zabránit důslednou péči. Počet amputací u diabetiků je 15x vyšší než u nediabetiků. Na

vzniku diabetické nohy se podílí distální symetrická polyneuropatie a ischemická choroba

dolních končetin, které jsou většinou doprovázeny infekcí. Vyvolávající příčina vzniku

diabetické nohy jsou nevhodně boty způsobující otlaky, chození naboso, popáleniny, úrazy,

plísňové infekce, ragády a další. Z počátku nemocný nevnímá nepříjemné pocity v noze, ale

na ploskách nohou mohou vznikat hyperkeratózy, které se při otlaku zvětšují. Tyto místa jsou

náchylná ke vzniku vředu. V hyperkeratózách můžou vznikat hematomy a zánětlivá exsudace

díky traumatům, cože vede k rupturám a vzniku vředu. Mezi další deformity nohy patří

plochá noha, ostruha patní kosti, vbočený palec, kladívkové prsty, vyklenutá noha či

neuroatropatie. Diabetickou nohu můžeme dělit dle příčiny na neuropatickou, angiopatickou a

neuroischemickou. Neuropatická noha je nebolestivá, kůže je teplá, suchá a zarudlá.

Angiopatická noha je bolestivá, studená, má bledou kůži bez ochlupení, protože je atrofická,

nehty bývají deformované a periferní tepny bývají nehmatné. Neuroischemická noha je

smíšená a nese příznaky neuropatické i angiopatické nohy. Syndrom diabetické nohy můžeme

hodnotit dle Wagnerovy klasifikace:

0. Stupeň – noha s vysokým rizikem ulcerací

1. Stupeň – povrchové postižení pokožky

2. Stupeň – hlubší postižení podkoží

3. Stupeň – hluboké postižení vaziva (např. plantární fascie)

4. Stupeň – lokalizovaná gangréna

5. Stupeň – gangréna celé nohy

Terapie je hlavně založená na prevenci, která zahrnuje edukaci o hygieně nohou a o správné

obuvi, dobré kompenzaci cukrovky, systematické lokální léčbě a účinné terapii infekce.

V nejzazších případech se využívá amputace. Lokální léčba se snaží odstraňovat nekrózy a

deformity, která využívá chirurgické a ortopedické metody. Také se mohou využívat metody

ke zprůchodnění tepen. K terapii infekce se využívají antibiotika. [1] [5] [7]

34

7 Komplikace v dutině ústní u DM

Diabetes má na základě bezpočtu studií prokázaný vztah ke stavu dutiny ústní, ve kterém se

promítají základní ukazatele onemocnění, a to doba vzniku onemocnění, délka trvání diabetu,

způsob léčby, jeho kompenzovanost nebo komplikacemi základního onemocnění. Stav dutiny

ústní dále ovlivňují péče o chrup, úroveň stomatologického ošetření, laboratorní

charakteristiky kariézního a parodontálního rizika a prognózy orálního zdraví, kazivosti,

onemocnění parodontu, apod. Poruchy parodontu patří mezi základní komplikace diabetu,

jeho význam je však zastíněn mikroangiopatickými a makroangiopatickými komplikacemi,

přesto ale existuje prokázaný obousměrný vztah mezi diabetem a onemocněním dutiny

ústní. Takže existuje potenciální možnost zlepšení základního onemocnění u diabetika

včasnou stomatologickou sanací včetně účinné motivace k vlastní péči o chrup. Nedílnou

součástí je i motivace diabetologem v postojích k péči o orální zdraví a stomatologickému

ošetření. Z toho vyplývá, že je nutná oboustranná spolupráce diabetologů a stomatologů. Mezi

nejčastější komplikace diabetu můžeme zahrnout kandidózu, anguli infectiosi, stomatodynii,

xerostomii, vyšší výskyt zubního kazu, parodontitis, orální lichen planus, špatné hojení a

infekce. K snížení výskytu komplikací v dutině ústní patří hlavně dobrá kompenzovanost

diabetu. [1] [4] [9] [10]

7.1 Etiologie

Komplikace diabetu v dutině ústní souvisí s nadměrnými ztrátami tekutin při polyurii,

porušenou schopností zvládat infekci, s mikrovaskulárními změnami a zvýšenou koncentrací

glukózy ve slině a sulkulární tekutině. Mikrovaskulární změny zasahují kapiláry v důsledku

dlouhodobé hyperglykémie. Kde není hladina glykémie dlouhodobě pod kontrolou, může

docházet k poruše metabolismu lipidů a proteinů, který se projevuje zhoršeným hojením ran a

k porušení funkce leukocytů, které vede k predispozici rozvoje infekce. K poškození

parodontu vede i extrémní kolísání glykémie (hyperglykémie, hypoglykémie), které vede

k poškození buněk parodontálních ligament a poškození adherenčních schopností. Na rozdíl

od zdravých jedinců můžeme u špatně kompenzovaných diabetiků najít rozdíl v subgingivální

mikroflóře (nesporulující gramnegativní anaerobní mikroorganismy, kapnocytofágy a vibria).

Zvýšená koncentrace glukózy ve slině může navíc vést k suché atrofické sliznici, deskvamaci

a vzniku vředu, ke tvorbě oportunních plísňových infekcí, vyhlazení papil na jazyku a ke

35

vzniku glositidy. Dalšími příčinami komplikací v dutině ústní jsou špatná ústní hygiena a

nepravidelná odborná péče o chrup. [1] [7] [11]

7.2 Kandidóza

Kandidóza neboli soor, candidosis je mykotická infekce způsobená zejména Candidou

anbicans. Dříve se vyskytovala u dekompenzovaných diabetiků s acidotickým metabolismem,

kde se vytvářely rozsáhlé bělavé povlaky odstranitelné a později pevně lnoucí. Dnes

kandidóza nejvíce postihuje diabetiky se zhotovenými snímatelnými náhradami chrupu,

obzvláště u chronicky nemocných dlouhodobě hospitalizovaných. Vznikají bílé povlaky

podobné „sraženému mléku“, které lze setřít, v důsledku nedodržování pravidelné hygieny

náhrad na patrové sliznici i na ostatní sliznici. Nevhodně zhotovené či nevyhovující náhrady

mohou chronicky zraňovat sliznici a způsobit tak vznik dekubitů a ulcerací, které mohou být

mykoticky infikovány. Tyto léze pak mohou být vstupní branou i pro další mikroorganismy –

kandidemie či bakteriemie a mohou být pro diabetika i život ohrožující, především pro

kandidáty transplantace slinivky či Langerhansových ostrůvků. Kvasinky mohou také

způsobit kvasinkovou glositidu, která se vyskytuje po léčbě širokospektrými antibiotiky (obr.

1). Léčí se výplachy úst suspenzí nystatinu. K prevenci kandidové infekce patří vzorná ústní

hygiena a důsledná péče o zubní náhrady. Protézu je třeba 2x denně umýt speciálním

kartáčkem na protézy nebo kartáčkem s mýdlovou vodou. Protézu nechat oschnout na

vzduchu a těsně před dáním do úst namočit (lze namočit i dříve cca 10 min před nasazením).

Protézu kontrolovat suchou, jsou-li na ní zbytky (povlak, potrava). Lze doplnit o čištění

speciálními tabletami (např. Corega), ale pouze tableta k čištění nestačí! Čištění náhrady

zubní pastou se nedoporučuje, protože po dlouhodobějším čištění vznikají bílé neestetické

usazeniny pasty. Dále se k léčbě mohou využívat i genitální čípky – boraxové globule, které

necháme rozpustit v ústech nebo výplachy 0,2 % chlorhexidinem a výplachy octovou vodou,

protože Candida nemá ráda kyselé prostředí. Náhrada se doporučuje přes noc naložit do vody,

po očištění náhrady ji dát do octa nebo polít borax-glycerínem. [1] [11] [12] [13] [14]

36

7.3 Anguli infectiosi

Anguli infectiosi (bolavé ústní koutky) se u diabetiků vyskytují velice často. Jsou projevem

snížené odolnosti proti infekci – koková infekce, ale také mohou být důsledkem

nevyhovujících zubních náhrad a sníženého skusu s následnou macerací kůže koutků, což

může vést při snížené odolnosti diabetiků k pomnožení kvasinek. Někdy také může souviset

s nedostatkem železa, případně vitamínu B12 a kyseliny listové. Při kokové infekci jsou

koutky rudé, mokvají, tvoří medové krusty a ragády (obr. 2). Mykotické infekce se projevuje

oproti kokové infekci jasně červenou plochou s bílým lemem na okrajích. Léčba je závislá na

příčině. Koková infekce se léčí antibiotickou mastí a mykotická infekce antimykotickou

mastí. Terapie může být doplněna o zhotovení nové protézy a tím zvýšení skusu pacienta.

[11] [14]

Obrázek 1 – Rozsáhlá kandidóza u diabetika,

kterému byla podána antibiotika pro

zánětlivou komplikaci. [11]

Obrázek 2 – Bolavé ústní koutky u diabetika

při nedostatečně kompenzovaném diabetu.

[11]

37

7.4 Stomatodynie

Stomatodynie je neuropatické postižení v dutině ústní, u diabetiků nejčastěji ve formě

glosodynie. Projevuje se pocity bolesti, pálení, brnění či poruchami chuti. Stomatodynie má

psychogenní či neurogenní, případně kombinovaný podklad. U diabetiků se vyskytuje

stomatodynie třikrát více než u zbytku populace a u diabetu 2. typu je záchyt těchto

komplikací časnější. U těchto stavů je důležitá diferenciální diagnostika, vyloučit alergickou

reakci, autoimunitní postižení sliznic, xerostomii, kandidózu a různé typy přenesených bolesti

z orofaciální soustavy. Terapie je symptomatická a spočívá ve zlepšení kompenzace diabetu,

eventuálně konzultace s psychologem či psychiatrem. Psychofarmaka však mohou způsobit

xerostomii, proto je nutné dbát na zvlhčování ústní sliznice.[1] [11]

7.5 Xerostomie

Xerostomie znamená suchost v ústech. Výskyt xerostomie je u diabetiků velice častý až 40-

80 %. Xerostomie je způsobená hyperglykémií a s ní spojenou větší ztrátu tekutin při polyurii,

která vede k útlumu slinné sekrece. I některé léky mohou způsobovat útlum slinné sekrece –

řada antihypertenziv, psychofarmak a jiných léků. Snížená slinná sekrece vede k omezení

funkce sliny, která obsahuje elektrolyty, glykoproteiny a antimikrobiální enzymy. Je omezena

lubrikace a ochrana sliznic, přirozené omývání chrupu, redukce a neutralizace toxických látek

včetně bakteriálních produktů, regulace kyselosti a tudíž i udržování přirozené integrity

tvrdých a měkkých tkání dutiny ústní. Nejčastěji pocity sucha diabetik pociťuje na jazyku,

který je oschlý a způsobuje obtíže s mluvením a polykáním, to má za následek obtíže

s příjmem potravy a špatnou nutricí. Xerostomie vede ke zvýšené kazivosti, poškození a

onemocnění sliznic. Na jazyku dochází k vyhlazení papil a rozvoji glositidy s vhodnými

podmínkami pro vznik oportunních mykotických a bakteriálních infekcí. V důsledku

metabolické sialopatie může docházet k oboustrannému zvětšení gl. parotis (Charvátův

příznak). Terapie vede ke zmírnění obtíží, doporučuje se po douškách popíjet vodu, žvýkat

speciální vosk, žvýkat žvýkačky bez cukru nebo žvýkačky slazené xylitolem, který má

prokazatelný antikariogenní účinek, umělá slina. Naopak se nedoporučuje konzumace

alkoholu, kávy a nápoje s obsahem kofeinu. [1] [11]

38

7.6 Orální lichen planus

Orální lichen planus nese rysy poruch imunitního systému. Toto onemocnění má různé

projevy, nejčastěji se však projevuje jako síťovitě bělavá až stříbrná ložiska. Histologicky se

jedná o hyperkeratózu. Orální lichen planus se může vyskytovat na rtu, bukální sliznici a

jazyku. Změny na sliznici nečiní většinou subjektivní potíže a má sklon k recidivám. Na rtu se

nachází plošné, stříbrně lesklé, pergamenové změny. Na bukální sliznici jsou nejčastěji

bělavé, šedobílé papuly velikosti máku, které jsou spojeny síťovitou kresbou nebo jako

kapradinový list (obr. 3). Dásně postihují síťky či modrobělavé linky. Důležitá je diferenciální

diagnostika, odlišit toto onemocnění od reakce při alergických reakcích, leukoplakie a lupus

erythematodes. Pokud toto onemocnění nečiní subjektivní potíže, kontrolují se změny pod

pravidelnými kontrolami. Dojde-li k významnějším makroskopickým změnám, odešle se

pacient na specializované klinické pracoviště a je indikováno bioptické vyšetření. Při

palčivých pocitech se předepisují kortikosteroidy v mukoadhezivním základu (speciální

vezikulum odolné proti slinám). [1] [11] [13] [14]

7.7 Infekce

U diabetiků se objevuje větší náchylnost k infekcím a to především, když je diabetik hůře

kompenzovaný. Nechirurgické zákroky by se měly provádět maximálně asepticky a s co

největší snahou nezraňovat měkké tkáně (ať jde o konzervační ošetření zubů či prevenci

dekubitů u snímatelných náhrad). Při chirurgických zákrocích (např. extrakce zubu) v dutině

ústní u diabetiků závislých na inzulinu je prokázaná bakteremie. Po zákroku může přetrvávat

až několik (2-3) dní, proto je nezbytné podat včas antibiotikum. Při plánovaném výkonu se

Obrázek 3 – Oralní lichen planus (papilózní

forma) poměrně často doprovází DM. [11]

39

antibiotikum dává hodinu před ošetřením a následuje terapeutický antibiotický režim. Pokud

není možné podat antibiotikum před výkonem, antibiotikum se podává až po výkonu. První

volbou antibiotika k prevenci šíření infekce je penicilin (ampicilin či amoxicilin), eventuálně

při alergii na peniciliny klindamycin. [1]

7.8 Špatné hojení ran

U diabetu dochází k pomalému a komplikovanějšímu hojení, které souvisí s náchylností

k infekci (viz. 8.3.7) a tendencí hojení ran per secundam, ale i vyšší výskyt drobných poranění

sliznice dutiny ústní. Jedná se o traumatizace od nevyhovujících zubních náhrad, dekubity,

granuloma fissuratum (papula s centrálně uloženou vkleslinou) pod okraji snímatelných

protéz a fibromatózní změny na sliznici. Terapie spočívá ve sblížení okraje měkkých tkání,

např. po extrakci ošetřit zub šetrnou suturou (nejlépe vstřebatelným materiálem). [1] [14]

7.9 Vyšší výskyt zubního kazu

U diabetu se opakovaně popisuje vyšší výskyt zubního kazu, ale studie doposud nepotvrdili

zvýšenou prevalenci k zubnímu kazu ve srovnání s ostatní populací. Zvýšená kazivost je

spojená s vyšší hladinou glukózy ve slině a gingivální tekutině, zejména u

nekompenzovaných diabetiků. Dalším negativním faktorem při vzniku kazů je xerostomie a

častější příjem potravy. Typický je výskyt krčkových kazů na vestibulárních i lingválních

ploškách zubů, ale i sklon k tvorbě aproximálních kazů. Pokud se kazy blízké dření včas

neošetří, tak rychle vedou k zánětlivým změnám pulpy a rozvoji periapikální periodontitidy.

Endodontické ošetření kořenových kanálků u diabetiků vyžaduje velmi pečlivě zachovávat

aseptické podmínky a je často spojeno s vyšší mírou neúspěchu. U hůře kompenzovaných

diabetiků se po endodontickém ošetření se častěji pozoruje periapikální nález (na RTG

projasnění) než u ostatních. Pokud se pozoruje periapikální nález ještě před endodontickým

ošetřením, tak také častěji vede k selhání. Zubní kaz je multifaktoriální infekční onemocnění

tvrdých zubních tkání. Terapie je založena na pravidelných preventivních prohlídkách a

včasné sanaci u stomatologa, nekariogenní stravě, udržování dostatečné vlhkosti sliznic,

fluoridace, pravidelná a technicky správně prováděná hygiena. [1] [11] [15]

40

7.9.1 Prevence zubního kazu

Zubnímu kazu lze předcházet v opatřeních, která mohou vytvořit sklovinu méně vnímavou ke

kazivé atace (fluoridace), v redukci bakteriální složky a ve snížení kariogenní složky potravy

(výživa). Fluoridace může být lokální nebo celková. Fluoridy můžeme nalézt v některých

potravinách (mořské ryby a korýši) a nápojích (čaj, minerální voda). Fluoridy můžeme

přijímat i v běžně dostupných surovinách (pitná voda, kuchyňská sůl obohacená o fluoridy).

V dětském věku se fluoridy do těla mohou dodávat pomocí fluoridových tablet. Tyto tablety

se předepisují individuálně podle stupně rizika zubního kazu a zdrojů dodávaných fluoridů.

Přípravky, které se používají k lokální fluoridaci, mohou být zubní past, ústní vody,

fluoridové gely, laky či žvýkačky s fluoridy. K redukci bakteriální složky slouží správná

hygiena dutiny ústní a antimikrobiální přípravky (např. chlorhexidin). Výživa spočívá

v redukci kariogenní složky potravy, ale u pacientů s diabetes mellitus je výživa řízena hlavně

jejich základním onemocněním. Příjem sacharidů je v diabetické dietě omezen, ale příjem

potravy u diabetiků je častější, což lze individuálně upravit frekvenci čištění zubů, výplachy

úst (voda, ústní voda) nebo žvýkáním žvýkaček bez cukru. Riziko spočívá i v příjmu „light“

výrobků, které mají snížené množství tuků, ale obsahují speciálně upravované škroby, které

přispívají ke kariogenní složce potravy. Riziko mohou přinést i sycené nápoje oxidem

uhličitým, který se podílí na okyselování prostředí dutiny ústní. [15]

7.10 Gingivitis a parodontitis

Jedná se o onemocnění závěsného aparátu (parodontu) zubů, které je způsobené porušením

rovnováhy obranných a reparativních mechanismů a exogenních a endogenních faktorů

porušujících parodont. Společnou charakteristikou onemocnění závěsného aparátu je zánět.

Pokud zánět postihuje jen dáseň, jedná se o gingivitidu, pokud postihuje hlubší tkáně zubu

(peroidoncium, alveolární kost, cement), jedná se o parodontitidu. [16]

7.10.1 Etiologie

Mezi příčiny onemocnění parodontu patří mikroorganismy a jejich produkty, které se v dutině

ústní nacházejí ve formě zubního mikrobiálního povlaku. K ostatním faktorů řadíme zubní

kámen, nevýhodné postavení zubů při ortodontických anomálií a anatomické abnormality

41

měkkých tkání. Další příčiny onemocnění parodontu jsou neošetřené zubní kazy v oblasti

krčku zubu, rozpadlé kořeny a nekvalitně provedené stomatologické ošetření jako převislé

výplně, nevyhovující korunky nebo traumatizující retenční spony částečně snímatelných

náhrad. Poruchy na parodontu také se mohou projevit v případě, že je chrup používán k jiným

účelům než fyziologickým – např. hudebníci hrající na dechové nástroje, skláři, švadleny

překusující nitě a další. Negativní vliv na parodont mají i zlozvyky jako skřípání (bruxismus),

zatínání (clenching) zubů a další. Mezi příčiny onemocnění parodontu dále řadíme

endokrinní, metabolické a výživové vlivy, vlivy těžkých infekcí a systémových onemocnění,

stavy doprovázené změnou imunitní odpovědi (např. AIDS) a vlivy genetické (např. Downův

syndrom). Endokrinní vlivy se podílí na onemocnění parodontu, buď jako poruchy

endokrinního systému – např. porucha štítné žlázy nebo příštítných tělisek, nebo jako

fyziologické zvýšení hladin některých hormonů např. v pubertě, graviditě, při používání

antikoncepčních preparátů. Onemocnění parodontu může způsobovat i karence vitamínů,

bílkovin či minerálních látek, onkologická onemocnění. Ke vzniku onemocnění parodontu

přispívá i stres a kouření. [16]

7.10.2 Gingivitis

Gingivitis začíná od okraje dásně, současně postihuje i mezizubní papily, způsobuje jejich

překrvení, zarudnutí a otok (vznik nepravého parodontálního chobotu). Gingiva na podráždění

krvácí. Gingivitida nemusí způsobovat žádné subjektivní potíže. Mezi nejčastější příčinu

zánětu dásní je špatná ústní hygiena. Hromadění zbytků potravy a odloupaných buněk ústní

sliznice vytváří vhodné prostředí pro nárůst mikroorganismů, což vede ke vzniku

mikrobiálního povlaku. Bakteriální povlak může zmineralizovat vápenatými solemi slinného

původu a tvoří tak další faktor vzniku gingivitidy. Nejvíce se zubní kámen vytváří u vyústění

velkých slinných žláz – glandula parotis (na bukálních ploškách horních stoliček) a glandula

sublingualis (linguální plošky dolních řezáků). Zubní kámen se může tvořit nad dásní –

supragingivální nebo pod dásní – subgingivální. Supragigivální kámen má obvykle žlutavou

až žlutošedou barvu, je poměrně měkký a snadněji se odstraňuje. Subgingivální kámen má

obvykle šedohnědou až černozelenou barvu, který velice pevně lne k povrchu zubu a proto je

odstraňování obtížnější. Účinek zubního kamene je mechanické dráždění okolních tkání, ale

především ulpívání mikrobiálního povlaku, který má patogenní účinek. [16] [17]

42

7.10.3 Parodontitis

Parodontitis se dělí na agresivní a chronickou, obě se rozdělují na lokalizovanou a

generalizovanou formu (obr. 4). Parodontitis je způsobena stejnými faktory jako gingivitis,

ale může se podílet i nadměrné přetížení zubů. U parodontitidy dochází k prohlubování sulcus

gingivalis, zvětšení usazenin zubního kamene, ztrátě attachmentu v oblasti cementosklovinné

hranice, redukci periodocia a alveolu. Typickým znakem parodontitis je přítomnost pravého

parodontálního chobotu, resorpce kosti a zánětu. Klinický obraz parodontitis je velice

individuální. Úbytek kosti může být doprovázen uvolňováním zubů (viklavost), ústupem

dásně (recessus) či putováním zubů. Chronicky probíhající onemocnění většinou není

doprovázeno bolestí, s výjimkou vytvoření parodontálního abscesu v místě chobotu či

retrográdní pulpitidy. [16] [17]

7.10.4 Parodontální absces

Parodontální absces je důsledkem neléčené parodontitidy, který vzniká akutní exacerbací

v hlubším parodontálním chobotu. Příčina vzniku je retence zánětlivého exsudátu

v parodontálním chobotu, který vede k přeměně v abscesovou dutinu. Absces je nejčastěji

solitární, ale může se jich vytvořit i více. Nachází se na alveolárním výběžku jako elastické,

fluktuující vyklenutí kryté zarudlou gingivou a sliznicí. Z chobotu může někdy spontánně

vytékat hnis (obr. 4). Příčinný zub, který je vitální či nevitální, je poklepově bolestivý, ale

nemá vztah ke stavu pulpy. Někdy toto postižení doprovází regionální lymfadenitida a

zvýšená teplota. Bez léčby může docházet k nekróze alveolární sliznice a tvorbě píštěle.

Terapie spočívá ve vypuštění hnisu podél zubu nebo absces drénovat pomocí chirurgického

zákroku. V nejkrajnějších případech zub extrahujeme. [17]

Obrázek 4 – Pokročilá parodontitida u

diabetiků (DM2). [11]

43

7.10.5 Parodontitida u diabetiků

Parodontitida se vyskytuje častěji u diabetiků než u ostatní populace, u diabetu se setkáváme

častěji i s předčasnou ztrátou zubů. Je-li diabetik kuřák, jsou změny na parodontu výraznější.

U diabetu se zánět rozvíjí rychleji než u ostatní populace. V zánětlivém procesu hrají

významnou roli mediátory zánětu – enzymy, cytokiny, prostaglandiny a matrix

metaloproteinázy. Ty jsou reakcí hostitele na působení mikrobiálního plaku. Díky diabetu

dochází k přemrštěné obranné reakci, kdy se uvolňuje nepřiměřené množství těchto látek nebo

je porušena proporce mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny a výsledkem je

dysregulace obranné odpovědi. Tento častější výskyt parodontitidy je také způsoben, že

diabetes mellitus mění kvalitu kapilár, je snížena odolnost vůči infekci. U těchto parodontitid

jsou častější nálezy hnisavé exsudace z parodontálních chobotů a parodontální abscesy (obr.

4). Při diabetu typu 1 je popisován vyšší výskyt gingivitid a počínajících parodontitid. U

diabetu 1. typu, který je spojen imunologickými poruchami (převážně u mladých jedinců), se

objevuje agresivní parodontitida, která nese známky autoagresivního onemocnění. Progrese

tohoto onemocnění je rychlá a vede k časné ztrátě chrupu. Většinu parodontitid u diabetiků

tvoří chronická parodontitis, která postupně destruuje závěsný aparát zubu a není bolestivá.

Chronickou parodontitidou jsou postiženy vyšší věkové skupiny a odpověď na

parodontologickou léčbu je méně příznivá. U diabetu 2. typu probíhá parodontitida zpočátku

nenápadně a bez komplikací (obr. 6). Pacienti s kompenzovaným diabetem nejsou tak

predisponováni k onemocnění parodontu. [1] [10] [11] [18]

Obrázek 5 – Parodontální absces vyskytující

se u diabetiků. [11]

44

7.10.6 Terapie

Terapie onemocnění parodontu se základá hlavně na prevenci spojenou s dokonalou

instruktáží hygieny a motivování pacienta k pravidelným stomatologickým či hygienistickým

kontrolám (recall). Nezbytná je důsledná instruktáž hygieny, ale také profesionální odstranění

plaku a zubního kamene, korekce nesprávného tvaru výplní. Primární prevence může být

podpořena antiseptickou terapií, aby omezila další rozvoj onemocnění parodontu. Někdy je

nutné chirurgickým zákrokem upravit tvar nebo konturu dásní nebo odstranit parodontální

chobot. V některých případech je nutné upravit artikulaci chrupu zábrusem nebo zhotovit

dočasnou pryskyřičnou dlahu. U pokročilých forem tohoto onemocněné se někdy mohou

indikovat extrakce. U některých případů je potřeba léčbu podpořit antibiotiky. Po zaléčení by

pacient neměl polevit v pravidelných kontrolách (recall), aby se podpořila prevence –

remotivace, reinstrukáž. Důraz na prevenci by měl být kladen také na děti diabetiček. Úspěch

terapie se také předpokládá u pacientů s dobře kompenzovaným diabetem a dobře

motivovaným pacientem. [1] [16] [18]

Obrázek 6 – Pokročilá parodontitida u

diabetiků (DM2). [11]

45

8 Vliv onemocnění parodontu na diabetes mellitus

Zánět zhoršuje glykemické hodnoty u diabetu, z toho důvodu mohou mít diabetici větší riziko

ke ketoacidóze, retinopatii a neuropatii. Zánětlivé cytokiny (interleukiny IL-1β, IL-6 a tumor

nekrotizují faktor alfa TNF-α), které zvyšují inzulínovou rezistenci, se objevují u obou faktorů

(DM i onemocnění parodontu). Hladiny TNF-α jsou vyšší u obézních pacientů, tak u neléčené

parodontitidy, podobný vztah má i IL-6. Cirkulující množství TNF-α a IL-6 má tedy původ

jako tukové tkáni, tak v zánětlivém procesu v parodontu. Z toho vyplývá, že se onemocnění

parodontu, obezita a diabetes mellitus ovlivňují. Vznik parodontitis u pacientů s diabetes

mellitus 2. typu může být spojován s obezitou (obr. 7). Studie prokázaly, že nechirurgická

léčba parodontitidy u diabetika, který není kompenzován, vede ke zlepšení kompenzace, ale

pokud je pacient kompenzován, toto zlepšení nenastává. Pacienti s diabetem typu 2 by měli

být systematicky vyšetřováni a léčeni na parodontitis, protože po úpravě zánětlivých změn

v dutině ústní dochází ke zlepšení kompenzace diabetu. [11] [18]

Obrázek 7 – Schéma souvislosti mezi parodontitidou, obezitou a diabetes mellitus.

46

9 Diabetický pacient ve stomatologické ordinaci

Ošetření diabetika ve stomatologické ordinaci se v podstatě neliší od běžného postupu, ale je

třeba uvědomit si určité odlišnosti, které je nutné dodržovat. Za významné se považuje

kontakt stomatologa s diabetologem, aby došlo k dostatečné informovanosti (např.

pravidelnost diabetických kontrol, kompenzovanosti pacienta, apod.). Důležitá je také

komplexní anamnéza pacienta, ve které se ptáme na průběh a vývoj onemocnění, frekvenci

nevolností (z hypoglykemií či hyperglykemií), užívané léky, způsob podání inzulinu, změny

krevního tlaku, kardiální obtíže a výkyvy biochemických parametrů (urea, kreatin) a další.

Terapeutická opatření u diabetika, která by měla být dodržována:

Je nutné pamatovat na komplikace diabetu v dutině ústní jako např. kandidóza, anguli

infectiosi, kde se s nimi setkáváme.

Diabetikům je třeba přizpůsobit objednávací dobu tak, aby mohl dodržovat svůj

léčebný režim, tzn. aplikace inzulinu a pravidelný příjem potravy, kvůli prevenci

hypoglykémie.

Diabetiky je vhodné ošetřit po ranní dávce inzulinu nebo podání PAD 1,5-2 hodiny po

snídani. Nikdy neošetřujeme na lačno!

Je nezbytné zjistit podrobnou anamnézu pacienta, protože řada diabetiků má četné

přídatné choroby (srdeční, hypertenze) a bohatou medikaci, což může modifikovat

léčbu a typ např. lokální anestetika (ISCH – bez adrenalinu). Lokální anestetika

volíme bez adrenalinu nebo s nízkým obsahem adrenalinu.

Při selhání lokálního znecitlivění a následnému vyplavení adrenalinu stresovou reakcí

předcházet dokonalou anestezií. V zánětlivém prostředí použít svodnou anestezii,

případně zvážit výkon v analgosedaci midazolamem.

Při bolestech nedoporučujeme analgetika s kyselinou acetylsalicylovou, protože může

dojít k interakci s PAD a dojít tak k většímu krvácení z operační rány.

U diabetu je časté onemocnění parodontu, které je nutné intenzivně a včas léčit,

k úspěšné léčbě vede instruktáž a motivace ke správné péči o dutinu ústní a pravidelné

kontroly. U diabetu 2. typu se tato léčba může pozitivně projevit i na stabilizaci

diabetu.

Dbát na důslednou sanaci chrupu, vyhledávání a eliminaci periapikálních ložisek,

předcházení periapikální parodontitidy včasným jednorázovým endodontickým

ošetřením. Při endodontickém ošetření dbát na radikálnější antibakteriální režim.

47

Snaha o včasnou rekonstrukci defektního chrupu k zajištění příjmu potravy nebo

použití imediátních náhrad. Správnou instruktáž o snímatelné náhrady, častější

kontroly kvůli prevenci dekubitů.

Za kontraindikaci většího výkonu považujeme glykemii, která může vést k rozvoji

ketoacidózy, ta se vyskytuje u pacientů léčených inzulinem nad 15-20 mmol/l.

Ošetření odložit až dojede k zlepšení kompenzovanosti diabetu.

Náročné chirurgické výkony je třeba zajistit antibiotiky kvůli zhoršenému hojení ran a

častějším zánětlivým komplikacím. Antibiotika se podávají před a po ošetření. Mezi

vhodná antibiotika řadíme peniciliny se širokospektrým účinkem či makrolidy,

cefalosporiny nebo klindamycin, který se účinný na G+ aerobní a anaerobní

mikroorganismy. Při podezření na G- mikroorganismy jsou vhodné chinoliny nebo

aminoglykosidy, nejlépe v kombinaci v metronidazolem. Terapeutické dávkování

antibiotik se udržuje 5-7 dnů po výkonu.

Při nutných větších chirurgických výkonech u špatně kompenzovaných diabetiků se

převádí léčba z perorální formy na parenterální formu léčby, protože chirurgický

výkon může zhoršit stav diabetu. Tuto změnu provádí diabetolog. Většinou se tito

pacienti odesílají na stomatochirurgické oddělení a mohou být hospitalizováni.

Implantologické ošetření či parodontologická rekonstrukční léčba (řízená tkáňová

regenerace) je kontraindikováno u nekompenzovaných diabetiků. U kompenzovaných

diabetiků se tyto ošetření provádí s jistým rizikem neúspěchu.

U anxiózních pacientů je dobré indikovat sedaci (kvůli vyplavení adrenalinu).

V průběhu ošetření verbálně komunikovat s pacientem.

Nikdy nezakazovat pacientovi po výkonu jíst, diabetici musí mít pravidelný přísun

potravy. V souvislosti s ošetřením, úrazem nebo zánětem v orofaciální oblasti

doporučit pravidelný přísun potravy, eventuálně kašovitá strava. [1] [6] [7] [10] [11]

9.1 Rizika a komplikace

Mezi rizika a komplikace při ošetření u diabetiků počítáme hypoglykémii, stres, zhoršené

hojení ran, snazší šíření infekce, častější parodontopatie, vyšší riziko neúspěchu

endodontického ošetření a vzniku apikální parodontitidy, snížená salivaci a tím spojené

komplikace se sliznicí, častější kandidóza a možná další systémová onemocnění spjatá

s diabetem (např. hypertenze, ischemická choroba srdeční, nefropatie). Se stresem je spojené

48

vyplavení adrenalinu a kortikoidů nadledvin, které jsou antagonisté inzulinu. Zhoršené hojení

může vést až vzniku Willigerovy nekrózy po anestezii na patro. Infekce se snadněji šíří a

bakteremie přetrvává až 3 dny v dutině ústní. Hůře kompenzovaný diabetik je k infekci

náchylnější. Atrofie sliznice vyplývající z xerostomie se projeví snazším vznikem dekubitů

pod snímatelnými náhradami a sníženou retencí náhrad. Kandidóza může být spojená např.

hyposalivací a zvýšenou hladinou glukózy ve slině. [6]

9.2 Reakce diabetických léčiv

Nežádoucí účinky v ústech mohou způsobovat perorální antidiabetika – metformin, který

způsobuje kovovou pachuť. Antidiabetika mohou reagovat s léky, které by mohl podat

stomatolog. Perorální antidiabetika reagují s antihistaminiky a ASK, kdy antihistaminika

snižují účinek perorálních antidiabetik a ASK naopak zvyšují jejich účinek. Antidiabetika

(deriváty sulfonylurey) reagují se sedativy a hypnotiky, kdy antidiabetika zesilují a prodlužují

účinek sedativ a hypnotik. Deriváty sulfonylurey dále reagují tetracyklinovými antibiotiky,

které zesilují účinek antidiabetik, z toho důvodu hrozí zde riziko hypoglykémie. Tyto deriváty

také reagují s ASK a NSA, které zesilují účinek antidiabetik a je zde také hrozba

hypoglykémie. Inzulin také reaguje s tetracyklinovými antibiotiky, kde může docházet ke

zvýšení účinku inzulinu a hrozí tak riziky hypoglykémie. [6]

9.3 První pomoc při hypoglykémii

První pomoc v zubní ordinaci při hypoglykemické příhodě spočívá v okamžitém přerušení

výkonu, položit pacienta do vodorovné polohy na tvrdou podložku (stomatologický unit se

nedoporučuje) s podloženýma dolníma končetinami. Eventuálně provést test na hladinu cukru

v krvi, pokud má pacient u sebe glukometr. Je-li pacient schopen polykat, podat mu rychle

slazený nápoj typu coly, džusu či peronálně rozpustný cukr (cca 10-20 g). Pevná kostka cukru

se z důvodu aspirace a následné možnosti dušení nedoporučuje. Není-li pacient schopen

polykat, podat 50 ml 40% glukózy intravenózně, nedojde-li do 5minut k zotavení, tak

aplikovat znovu (aplikuje jen lékař). Je možná i aplikace glukagonu 0,5-1,0 mg subkutánně či

intramuskulárně, má-li jej nemocný u sebe. Volat rychlou záchrannou pomoc (155, 112) či

předat do péče internisty. [6]

49

9.4 Prevence onemocnění

Prevenci stomatologických onemocnění u diabetiků dělíme do 3 částí – primární, sekundární a

terciární. Primární prevence je velice důležitá vzhledem k obousměrnému riziku, které pro

diabetes onemocnění dutiny ústní představuje. Tato prevence obsahuje opatření, která mají za

cíl minimalizovat negativní dopad bakteriální infekce přítomné v dutině ústní ve formě

mikrobiálního zubního povlaku a předejít vzniku patologického procesu. Tyto opatření

spočívají v pravidelném chození na preventivní prohlídky, motivaci a instruktáži hygieny

dutiny ústní, výživové poradenství, pečetění fisur, fluoridaci a eliminaci zlozvyků. Dentální

hygienistka či stomatolog se snaží předejít vzniku kazů tvrdých zubních tkání, parodontopatií

a ortodontickým anomáliím. Sekundární prevence zahrnuje především konzervační a

parodontologickou sanaci chrupu. Terciární prevence je u diabetiků důležitá hlavně

z hlediska základního onemocnění a to předcházení gastrointestinálním komplikacím

(zhotovení vyhovujících náhrad). [1]

50

10 Diabetický pacient z pohledu dentální hygienistky

Z hlediska dentální hygieny je nutné zpočátku sestavit komplexní anamnézu diabetického

pacienta, dále provést důkladně všechna vyšetření kvůli stanovení správné diagnózy a

prognózy onemocnění, kterými diabetický pacient může trpět. Podle zjištěných údajů sestavit

individuální léčebný plán. Dentální hygienistka zodpovídá hlavně za primární prevenci, ale je

nutná úzká spolupráce se zubním lékařem i v sekundární a terciární prevenci. [13]

10.1 Anamnéza diabetického pacienta

Anamnézu může dentální hygienistka dostat od zubního lékaře, se kterým spolupracuje, získat

osobní formou (rozhovorem v ordinaci) nebo neosobní formou (dotazníkovou formou

v čekárně, kde se doplníme informace v ordinaci). Anamnéza by měla obsahovat osobní

anamnézu, rodinnou, farmakologickou, alergickou, pobyty v nemocnici, sociální,

stomatologickou, anamnézu hygieny dutiny ústní a informovanost pacienta. Osobní anamnéza

obsahuje informace o typu DM, prodělaných chorobách, celkový zdravotní stav (těhotenství,

infekční choroby, kardiostimulátor, vysoký krevní tlak, onemocnění srdce a oběhové

soustavy, porucha srážlivosti krve), kouření, alkohol, drogy. Anamnéza by také měla

obsahovat informace o průběhu a vývoji diabetu, frekvenci nevolností (hyperglykémie a

hypoglykémie), kompenzovanosti diabetu a výskytu komplikací DM. Farmakologická

anamnéza zahrnuje informace o dlouhodobě podávaných lécích (např. warfarin) a způsobu

podávání inzulinu do těla. Stomatologická anamnéza zahrnuje úroveň péče o chrup, chodí-li

pacient na preventivní prohlídky či dentální hygienu, ORT anomálie a jejich léčba, úrazy

v orofaciální oblasti, foetor ex ore, bolestivost – lokalizace, na jaký podnět, krvácení z dásní,

zlozvyky – bruxismus, přikusování, zatínání zubů, úpony uzdiček, mělké vestibulum, recessy,

viklavost, problémy s TMK, apod. Do anamnézy hygieny dutiny ústní patří hlavně pomůcky

individuální orální hygieny (zubní kartáček, zubní pasta, mezizubní pomůcky, plakové

indikátory a další). [13]

10.2 Vyšetření

Vyšetření se provádí extraorální, intraorální a pomocná vyšetření. Z pohledu dentální

hygienistky je důležité hlavně intraorální vyšetření stavu chrupu a stavu parodontu. Existují i

51

pomocná vyšetření (př. fotodumentace), může využít fotodokumentace. U stavu chrupu se

určují výplně, převislé výplně, kazy, extrakce, radixy, protetické práce, implantáty, celkový

počet zubů, endodontická ošetření a další. Stav chrupu se posuzuje z hlediska retence plaku.

[13]

10.2.1 Parodontologické vyšetření

Parodontologické vyšetření slouží k přípravě detailního plánu léčby a navržení odpovídajícího

terapeutického postupu. Toto vyšetření by mělo zahrnovat stav gingivy (barva, konzistence,

stippling, edém, hyperplazie, bolestivost, ulcerace), hloubku sondáže, krvácení po sondáži (6

stran na zubu), exsudace z chobotů, postižení furkací, dokumentaci okraje gingiválního okraje

ve vztahu ke klinické korunce kvůli zhodnocení klinické úrovně attachmentu, rentgenovou

dokumentaci (nedělá dentální hygienistka), stanovení viklavosti zubů, šířku připojené

gingivy, úpon slizničních řas, tah uzdiček a vyšetření dutiny ústní. Těmito vyšetřeními se

snažíme určit prognózu jednotlivých zubů. K hodnocení stavu parodontu můžeme použít i

parodontologické indexy jako CPITN index. Mezi vyšetření by měla být zahrnuta i kontrola

plaku a přítomnost zubního kamene. K této kontrole plaku se využívají hygienické indexy

jako například API, QHI index. Pro určení ústní hygieny můžeme využívat indexů krvácivosti

(např. PBI, KOD, BOP). Pro dlouhodobý úspěch léčby a předcházení předčasné recidivě je

důležitá nadprůměrná spolupráce pacienta. [13] [18]

10.2.2 Motivace a instruktáž ústní hygieny

Při motivaci a instruktáži dutiny ústní musí dentální hygienistka ke každému pacientovi

přistupovat individuálně. Dentální hygienistka by měla pacienta namotivovat nejen ke

každodennímu odstraňování mikrobiálního povlaku zubním kartáčkem a ostatními

pomůckami, ale také k pravidelným kontrolám (recall). Instruktáž spočívá ve vybrání

správných pomůcek na čištění dutiny ústní a ve zvolení správné techniky čištění. Instruktáž

by měla spočívat nejen v demonstraci správnými hygienickými pomůckami na modelu, ale

také v nácviku používání pomůcek v dutině ústní pacienta. [1]

52

10.3 Terapie parodontitidy z pohledu DH

Počáteční terapie parodontitidy u pacientů s dobře kontrolovaným diabetem spočívá

v instruktáži ústní hygieny v několika sezeních a zaměření se na kontrolu plaku, protože

mikrobiální povlak je hlavním rizikovým faktorem při vzniku parodonititidy. Z léčebného

hlediska je zpočátku nutné odstranit, co nejdůkladněji supragingivální zubní kámen a plak,

eventuálně zaleštění výplní. Po zlepšení stavu ústní hygieny následuje subgingivální ošetření,

které může být doplněné o antiseptickou terapii. Profesionální čištění zubů se provádí pomocí

manuálních nebo mechanických nástrojů a mělo by být prováděno jemně, ale účinně. Toto

čištění se zakončuje zaleštěním zubů. Pokud se ústní hygiena nezlepší, měla by následovat

remotivace a reinstruktáž orální hygieny. U diabetiků hůře kompenzovaných s pokročilou

parodontitidou lze očekávat zrychlenou tvorbu plaku díky intenzivnější lokální zánětlivé

odpovědi. U těchto diabetiků se doporučuje nejdříve supragingivální a subgingivální ošetření

a až potom následuje motivace a instruktáž s následnou kontrolou plaku. „Konzervační léčba

parodontitidy u akutního stádia může být doplněna o zhotovení pryskyřičné dlahy. Pacient

pak musí být důkladně poučen o hygieně a způsobu čištění chrupu s dlahou, které je mnohem

náročnější. Ne vždy je v těchto případech spolupráce pacienta optimální, protože při úlevě

subjektivních obtíží (pocit „zpevněného“ chrupu) poleví pečlivost při čištění. Na tomto místě

se velmi rychle akumuluje plak, který se začne stávat základem pro zubní kámen a další

progresi onemocnění.“ [1] Kvůli předcházení recidivě tohoto nemocnění je důležitá recall

sytém (systém pravidelných kontrol). Dobrá spolupráce pacienta vede k úspěšné léčbě obou

nemocí. [18]

53

11 Komplikace v dutině ústní u pacientů s diabetes mellitus

11.1 Metodika výzkumu

Jako metodiku výzkumu jsem použila dotazníkovou formu. Dotazník jsem vytvořila v tištěné

podobě a předkládala jsem ho v diabetologické ordinaci MUDr. Šárky Kopecké a v ordinaci

MUDr. Michala Lexi. Dotazník obsahuje 12 otázek a je určen pro diabetické pacienty.

Rozdala jsem celkem 100 dotazníků.

11.2 Stanovení hypotéz

1. Hypotéza: Předpokládám, že asi polovina respondentů neví, že diabetes

mellitus může mít negativní vliv na dutinu ústní.

2. Hypotéza: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů bude mít zájem o

podávání více informací od zubního lékaře nebo dentální hygienistky o

komplikacích diabetu v dutině ústní.

3. Hypotéza: Předpokládám, že alespoň 1/3 respondentů by uvítala při podávání

informací o komplikacích diabetu v dutině ústní informační leták.

54

0% 24%

29%

47%

Graf 2: Věk

0 - 17 let 18 - 40 let

41 - 60 let 61 a více

58%

42%

Graf 1: Pohlaví

žena muž

11.3 Výsledky dotazníkového šetření

Celkový počet respondentů, kteří odpověděli na dotazník je 62.

Otázka 1: Pohlaví

Tabulka 2 – Pohlaví respondentů

Odpověď Počet

respondentů Procento

žena 36 58%

muž 26 42%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů odpovědělo 26 mužů (tj. 42 %) a 36 žen (tj. 58

%).

Otázka 2: Věk

Tabulka 3 – Věk respondentů

Odpověď Počet

respondentů Procento

0 – 17 let 0 0%

18 – 40 let 15 24%

41 – 60 let 18 29%

61 a více 29 47%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů je 15 respondentů (tj. 24 %) ve věku 18 – 40 let,

18 respondentů (tj. 29 %) ve věku 41 – 60 let a 29 respondentů (tj. 47 %) ve věku 61 a víc.

Graf 1 - Pohlaví

Graf 2 - Věk

55

18%

77%

5%

Graf 3: Typ diabetu

I. typ II. typ Jiné

76%

24%

Graf 4: Četnost respondentů,

kteří pravidelně navštěvují

svého zubního lékaře

Ano Ne

Otázka 3: Jakým typem diabetu trpíte?

Tabulka 4 – Typ diabetu, kterým respondenti

trpí

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů trpí I. typem diabetu 11 respondentů (tj. 18 %),

II. typem diabetu 48 respondentů (tj. 77 %) a jiným typem diabetu trpí 3 respondenti (tj. 5 %).

Otázka 4: Chodíte pravidelně ke svému zubnímu lékaři?

Tabulka 5 – Četnost respondentů, kteří chodí

pravidelně ke svému zubnímu lékaři

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 47 76%

Ne 15 24%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů navštěvuje pravidelně svého zubního lékaře 47

respondentů (tj. 76 %).

Odpověď Počet

respondentů Procento

I. typ 11 18%

II. typ 48 77%

Jiné 3 5%

Graf 3 – Typ diabetu

Graf 4 - Četnost respondentů, kteří chodí pravidelně ke svému

zubnímu lékaři

56

24%

76%

Graf 5: Četnost

respondentů, kteří chodí k

dentální hygienistce

Ano Ne

71%

29%

Graf 6: Četnost respondentů, kteří

byli informováni, že onemocnění

diabetem může mít negativní vliv na

zdraví dutiny ústní

Ano Ne

Otázka 5: Chodíte k dentální hygienistce?

Tabulka 6 – Četnost respondentů, kteří chodí

k dentální hygienistce

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 15 24%

Ne 47 76%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů navštěvuje dentální hygienistku 15 respondentů

(tj. 24 %).

Otázka 6: Byl (a) jste informován (a) o tom, že Vaše onemocnění může mít negativní vliv

na zdraví Vaší dutiny ústní?

Tabulka 7 – Četnost respondentů, kteří byli informováni, že onemocnění diabetem může mít negativní vliv na

zdraví dutiny ústní

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 44 71%

Ne 18 29%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů bylo informováno 44 respondentů (tj. 71 %).

Graf 5 - Četnost respondentů, kteří chodí k dentální

hygienistce

Graf 6 - Četnost respondentů, kteří byli informováni, že

onemocnění diabetem může mít negativní vliv na zdraví

dutiny ústní

57

0

5

10

15

20

25

Poče

t re

spon

den

tů

Graf 7: Četnost onemocnění, které se vyskytli

u respondentů

Otázka 7: Vyskytly se u Vás následující změny v dutině ústní?

Tabulka 8 – Četnost onemocnění, které se vyskytli u respondentů

Odpověď Počet

odpovědí Procento

Xerostomie 23 37%

Gingivitis 12 19%

Parodontitis 13 21%

Anguli infectiosi 5 8%

Stomatodynie 0 0%

Vyšší výskyt zubního

kazu 11 18%

Orální lichen planus 1 2%

Kandidóza 1 2%

Žádné 22 35%

Výsledek: U této otázky si respondenti mohli zvolit více možností. Z celkového počtu 62

respondentů se vyskytla xerostomie u 23 respondentů (tj. 37 %), gingivitis u 12 respondentů

(tj. 19 %), parodontitis u 13 respondentů (tj. 21 %), anguli infectiosi u 5 respondentů (tj. 8 %),

stomatodynie u žádného respondenta, vyšší výskyt zubního kazu u 11 respondentů (tj. 18 %),

orální lichen planus u 1 respondenta (tj. 2%), kandidóza u 1 respondenta (tj. 2 %) a 22

respondentů (tj. 35 %) neměli žádné změny v dutině ústní.

Graf 7 - Četnost onemocnění, které se vyskytli u respondentů

58

63%

37%

Graf 8: Četnost respondentů, kteří

věděli, že výše uvedené změny mohou

souviset s diabetem

Ano Ne

Otázka 8: Věděl (a) jste, že výše uvedené změny mohou souviset s Vaším onemocněním?

Tabulka 9 – Četnost respondentů, kteří věděli, že výše uvedené změny mohou souviset s diabetem

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 39 63%

Ne 23 37%

Z celkového počtu 62 respondentů, že výše uvedené změny mohou souviset s diabetem,

vědělo 39 respondentů (tj. 63 %).

Graf 8 - Četnost respondentů, kteří věděli, že výše uvedené

změny mohou souviset s diabetem

59

Otázka 9: Pokud ano v předchozí otázce, z jakých pramenů jste čerpal (a)?

Tabulka 10 – Četnost pramenů, ze kterých respondenti čerpali

Odpověď Počet odpovědí Procento

Dentální hygienistka 4 10%

Zubní lékař 14 36%

Diabetolog 18 46%

Média – internet 4 10%

Literatura 12 31%

Výsledek: U této otázky si respondenti mohli zvolit více možností. Z celkového počtu 62

respondentů, na otázku odpovědělo 39 respondentů. Jako zdroj informací zvolili 4

respondenti (tj. 10 %) dentální hygienistku, 14 respondentů (tj. 36 %) zubního lékaře, 18

respondentů (tj. 46 %) diabetologa, 4 respondenti (tj. 10 %) média – internet a 12 respondentů

(tj. 31 %) literaturu.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Dentální

hygienistka

Zubní lékař Diabetolog Média -

internet

Literatura

Poče

t re

spon

den

tů

Graf 9: Četnost pramenů, ze kterých respondenti čerpali

Graf 9 - Četnost pramenů, ze kterých respondenti čerpali

60

6%

55%

39%

Graf 10: Četnost respondentů, u

kterých spolupracuje jejich zubní

lékař s diabetologem

Ano Ne Nevím

71%

29%

Graf 11: Četnost respondentů, kteří

by uvítali podání více informací o

riziku onemocnění dutiny ústní od

zubního lékaře nebo dentální

hygienistky

Ano Ne

Otázka 10: Spolupracuje Váš zubní lékař s Vaším diabetologem?

Tabulka 11 – Četnost respondentů, u kterých

spolupracuje jejich zubní lékař s diabetologem

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 4 6%

Ne 34 55%

Nevím 24 39%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů, 4 respondenti (tj. 6 %) odpověděli, že jejich

zubní lékař spolupracuje s diabetologem, 34 respondentů (tj. 55 %) odpověděli, že jejich

zubní lékař nespolupracuje s diabetologem a 24 respondentů (tj. 39 %) nevědělo.

Otázka 11: Uvítal (a) byste, kdyby Vám bylo podáno více informací od Vašeho zubního

lékaře či dentální hygienistky o riziku těchto onemocnění?

Tabulka 12 – Četnost respondentů, kteří by

uvítali podání více informací o riziku

onemocnění dutiny ústní od zubního lékaře nebo

dentální hygienistky

Odpověď Počet

respondentů Procento

Ano 44 71%

Ne 18 29%

Výsledek: Z celkového počtu 62 respondentů by 44 respondentů (tj. 71 %) uvítalo podání více

informací o riziku onemocnění dutiny ústní od zubního lékaře nebo dentální hygienistky.

Graf 10 - Četnost respondentů, u kterých spolupracuje

jejich zubní lékař s diabetologem

Graf 11 - Četnost respondentů, kteří by uvítali podání více

informací o riziku onemocnění dutiny ústní od zubního lékaře

nebo dentální hygienistky

61

Otázka 12: Jakou formu by jste uvítal (a) při podávání informací?

Tabulka 13 – Četnost pramenů, ze kterých by chtěli respondenti čerpat informace o změnách v dutině ústní při

onemocnění diabetes mellitus

Odpověď Počet

odpovědí Procento

Leták 21 34%

Internetové stránky 14 23%

Od zubního lékaře nebo dentální

hygienistky 24 39%

Od diabetologa 25 40%

Jinou formou 5 8%

Výsledek: U této otázky si respondenti mohli zvolit více možností. Z celkového počtu 62

respondentů, zvolilo leták 21 respondentů (tj. 34 %), internetové stránky 14 respondentů (tj.

23 %), informace od zubního lékaře nebo dentální hygienistky 24 respondentů (tj. 39 %),

informace od diabetologa 25 respondentů (tj. 40 %) a 5 respondentů jinou formu (tj. 8 %).

0

5

10

15

20

25

Leták Internetové

stránky

Od zubního

lékaře nebo

dnetální

hygienistky

Od

diabetologa

Jinou formou

Poče

t od

pověd

í

Graf 12: Četnost pramenů, ze kterých by

chtěli respondenti čerpat informace o

změnách v dutině ústní při onemocnění

diabetes mellitus

Graf 12 - Četnost pramenů, ze kterých by chtěli respondenti čerpat informace o změnách v dutině ústní při

onemocnění diabetes mellitus

62

11.4 Diskuse

1. Hypotéza: Předpokládám, že asi polovina respondentů neví, že diabetes mellitus může

mít negativní vliv na dutinu ústní.

Této hypotéze odpovídá otázka č. 6. Z dotazníkového šetření vyplývá, že z celkového počtu

62 respondentů bylo informováno 44 respondentů (tj. 71 %).

Závěr: 1. Hypotéza se nepotvrdila.

2. Hypotéza: Předpokládám, že alespoň polovina respondentů bude mít zájem o podávání

více informací od zubního lékaře nebo dentální hygienistky o komplikacích diabetu

v dutině ústní.

Této hypotéze odpovídá otázka č. 11. Z dotazníkového šetření vyplývá, že celkového počtu

62 respondentů by 44 respondentů (tj. 71 %) uvítalo podání více informací o riziku

onemocnění dutiny ústní od zubního lékaře nebo dentální hygienistky.

Závěr: 2. Hypotéza se potvrdila.

3. Hypotéza: Předpokládám, že alespoň 1/3 respondentů by uvítala při podávání

informací o komplikacích diabetu v dutině ústní informační leták.

Této hypotéze odpovídá otázka č. 12. Z dotazníkového šetření vyplývá, že z celkového počtu

62 respondentů, zvolilo leták 21 respondentů (tj. 34 %), internetové stránky 14 respondentů

(tj. 23 %), informace od zubního lékaře nebo dentální hygienistky 24 respondentů (tj. 39 %),

informace od diabetologa 25 respondentů (tj. 40 %) a 5 respondentů jinou formu (tj. 8 %). U

této otázky si respondenti mohli zvolit více možností.

Závěr: 3. Hypotéza se potvrdila.

63

Závěr

Ve své absolventské práci jsem se zaměřila na téma „dentální hygiena u pacientů s diabetes

mellitus“. Teoretickou část jsem zaměřila na přiblížení problematiky onemocnění diabetes

mellitus, vlivu tohoto onemocnění na dutinu ústní a naopak, pacient s diabetem ve

stomatologické ordinaci a u dentální hygienistky, kterou jsem vypracovala na podkladě

odborné literatury. Praktickou část jsem zaměřila na komplikace DM v dutině ústní. Ve

výzkumné části jsem použila dotazníkovou formu, která obsahovala 12 otázek, a odpovědělo

na ni 62 respondentů. V této části jsem si položila tři hypotézy. První hypotéza nepotvrdila, že

alespoň polovina respondentů neví, že může mít diabetes mellitus negativní vliv na dutinu

ústní. Druhá hypotéza potvrdila, alespoň polovina respondentů bude mít zájem o podávání

informací od stomatologa nebo dentální hygienistky. Třetí hypotéza potvrdila, že alespoň

třetina respondentů by uvítalo podávání informací informačním letákem.

Pro ucelení problematiky komplikací diabetes mellitus v dutině ústní jsem vytvořila

informační leták. V letáku jsou popsány jednotlivé komplikace a možnosti jejich terapie.

Může být využit při podávání informací diabetickým pacientů ve stomatologické ordinaci, u

dentální hygienistky či v diabetologické ordinaci.

Seznam použité literatury a zdrojů informací

[1] - PELIKÁNOVÁ, Terezie, Vladimír BARTOŠ a kol. Praktická diabetologie. 5. vyd.

Praha: Maxdorf, 2011. ISBN 978-80-7345-244-5.

[2] - ADÁMKOVÁ, Věra. Civilizační choroby - žijeme spolu. Praha: TRITON, 2010. ISBN

978-80-7387-413-1.

[3] - Diabetes mellitus. In: Wikipedia: the free encyclopedia [online]. San Francisco (CA):

Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2015-02-15]. Dostupné z:

http://cs.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus

[4] - DUŠKOVÁ, Jana, Zdeněk BROUKAL, Ludmila DVOŘÁKOVÁ. Kvalitativní

charakteristiky orálního zdraví a mikrobiologické indikátory kariézního a parodontálního

rizika u pacientů s diabetes mellitus. Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové

agentury Ministerstva zdravotnictví ČR. reg. č. 1932-3, (1994-1996), Praha, Výzkumný ústav

stomatologický, 1996.

[5] - PELIKÁNOVÁ, Terezie a Vladimír BARTOŠ. Diabetes mellitus minimum pro praxi.

Praha: TRITON, 1999. ISBN 80-7254-020-3.

[6]- HOUBA, Robert, Jiří ZEMEN a Věra BARTÁKOVÁ. Rukověť zubního lékaře: pacient

se zdravotním rizikem. Praha: HBT, 2012. ISBN 978-80-87109-29-8.

[7] - RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění:

Diagnostické a léčebné postupy. Praha: GRADA, 2007. ISBN 978-80-247-1671-8.

[8] - ŽÁČEK, Milan. AMERICKÁ DIABETICKÁ SPOLEČNOST. Cukrovka od A do Z: Co

potřebujete vědět o cukrovce-jednoduše a srozumitelně. Praha: Pragma, 1997. ISBN 80-7205-

746-4.

[9] - DUŠKOVÁ, Jana. Diabetes mellitus a stav orálního zdraví. Dia život. 1997, č. 6, s. 20.

ISSN: 1210-583X.

[10] - DUŠKOVÁ, Jana. Stomatologická onemocnění u diabetu. Praha: PROFFESIONAL

PUBLISHING, 2000. ISBN 80-86419-05-03.

[11] - DŘÍZHAL, Ivo, Alena ŠMAHELOVÁ, Zdeňka ŠUSTOVÁ a Eva KOVALOVÁ.

Diabetes mellitus. Vnitřní lékařství. 2011, roč. 57, č. 4, s. 335-338. ISSN: 0042-773X.

[12] - Studijní materiál, předmět Patologie 2013 - 2014, SZŠ a VOŠ Praha 1, Alšovo nábřeží

6, obor Diplomovaná dentální hygienistka

[13] - Studijní materiál, předmět Parodontologie 2013 - 2014, SZŠ a VOŠ Praha 1, Alšovo

nábřeží 6, obor Diplomovaná dentální hygienistka

[14] - Studijní materiál, předmět Dermatologie 2013 - 2014, SZŠ a VOŠ Praha 1, Alšovo

nábřeží 6, obor Diplomovaná dentální hygienistka

[15] - DUŠKOVÁ, Jana. Je diabetik ohrožen zubním kazem?. Dia život. 1998, roč. 9, č. 1, s.

32-33. ISSN:1210-583X.

[16] - DUŠKOVÁ, Jana. Onemocnění parodontu: příčiny, průběh, prognóza: Je diabetik

"rizikovějším" pacientem?. Dia život. 1998, roč. 9, č. 2, s. 30-31. ISSN: 1210-583X.

[17] - SLEZÁK, Radovan a Ivo DŘÍZHAL. Atlas chorob ústní sliznice. 1. vyd. Praha:

Quintessenz, 2004, 336 s. ISBN 80-903-1815-0.

[18] - MEYLE, Jörg, Sarah SONNENSCHEIN, Nils EWALD, Teymour ALIMARDANOV,

Jose GONZALES, Gayath MAHFOUD, Jens-Martin HERRMANN a Sabine GRÖGER.

Diabetes mellitus a parodontitida. StomaTeam. 2012, roč. 12, č. 6, s. 23-27. ISSN:1214-147X.

Seznam obrázků

Obrázek 1 – Rozsáhlá kandidóza u diabetika, kterému byla podána antibiotika pro zánětlivou

komplikaci. [11] .................................................................................................................................... 36

Obrázek 2 – Bolavé ústní koutky u diabetika při nedostatečně kompenzovaném diabetu. [11] ........... 36

Obrázek 3 – Oralní lichen planus (papilózní forma) poměrně často doprovází DM. [11] .................... 38

Obrázek 4 – Pokročilá parodontitida u diabetiků (DM2). [11] ............................................................. 42

Obrázek 5 – Parodontální absces vyskytující se u diabetiků. [11] ........................................................ 43

Obrázek 6 – Pokročilá parodontitida u diabetiků (DM2). [11] ............................................................. 44

Obrázek 7 – Schéma souvislosti mezi parodontitidou, obezitou a diabetes mellitus. ........................... 45

Seznam tabulek

Tabulka 1 – Hodnocení glykémie [5] .................................................................................................... 18

Tabulka 2 – Pohlaví respondentů .......................................................................................................... 54

Tabulka 3 – Věk respondentů ................................................................................................................ 54

Tabulka 4 – Typ diabetu, kterým respondenti trpí ................................................................................ 55

Tabulka 5 – Četnost respondentů, kteří chodí pravidelně ke svému zubnímu lékaři ............................ 55

Tabulka 6 – Četnost respondentů, kteří chodí k dentální hygienistce ................................................... 56

Tabulka 7 – Četnost respondentů, kteří byli informováni, že onemocnění diabetem může mít negativní

vliv na zdraví dutiny ústní ..................................................................................................................... 56

Tabulka 8 – Četnost onemocnění, které se vyskytli u respondentů ...................................................... 57

Tabulka 9 – Četnost respondentů, kteří věděli, že výše uvedené změny mohou souviset s diabetem .. 58

Tabulka 10 – Četnost pramenů, ze kterých respondenti čerpali ............................................................ 59

Tabulka 11 – Četnost respondentů, u kterých spolupracuje jejich zubní lékař s diabetologem ............ 60

Tabulka 12 – Četnost respondentů, kteří by uvítali podání více informací o riziku onemocnění dutiny

ústní od zubního lékaře nebo dentální hygienistky ............................................................................... 60

Tabulka 13 – Četnost pramenů, ze kterých by chtěli respondenti čerpat informace o změnách v dutině

ústní při onemocnění diabetes mellitus ................................................................................................. 61

Seznam grafů

Graf 1 - Pohlaví ..................................................................................................................................... 54

Graf 2 - Věk .......................................................................................................................................... 54

Graf 3 – Typ diabetu ............................................................................................................................. 55

Graf 4 - Četnost respondentů, kteří chodí pravidelně ke svému zubnímu lékaři .................................. 55

Graf 5 - Četnost respondentů, kteří chodí k dentální hygienistce ......................................................... 56

Graf 6 - Četnost respondentů, kteří byli informováni, že onemocnění diabetem může mít negativní vliv

na zdraví dutiny ústní ............................................................................................................................ 56

Graf 7 - Četnost onemocnění, které se vyskytli u respondentů ............................................................. 57

Graf 8 - Četnost respondentů, kteří věděli, že výše uvedené změny mohou souviset s diabetem ........ 58

Graf 9 - Četnost pramenů, ze kterých respondenti čerpali .................................................................... 59

Graf 10 - Četnost respondentů, u kterých spolupracuje jejich zubní lékař s diabetologem .................. 60

Graf 11 - Četnost respondentů, kteří by uvítali podání více informací o riziku onemocnění dutiny ústní

od zubního lékaře nebo dentální hygienistky ........................................................................................ 60

Graf 12 - Četnost pramenů, ze kterých by chtěli respondenti čerpat informace o změnách v dutině

ústní při onemocnění diabetes mellitus ................................................................................................. 61

Seznam příloh

1. Příloha č. 1 - dotazník

2. Příloha č. 2 – informační brožura

Přílohy

Příloha č. 1 - dotazník

Dobrý den, jsem studentkou 3. ročníku oboru dentální hygiena – VOŠ Alšovo nábřeží 6, Praha 1. Ráda bych Vás požádala o vyplnění krátkého anonymního dotazníku pro mou absolventskou práci týkající se – Diabetes mellitus (cukrovka) a onemocnění dutiny ústní. Velice děkuji za Váš čas. Regina Lexová

Zaškrtněte správnou odpověď

1. Pohlaví

Žena

Muž

2. Věk

0 – 17 let

18 – 40 let

41 – 60 let

61 a více

3. Jakým typem diabetu trpíte?

I. Typ (akutní nedostatek inzulinu, pacienti jsou závislí na podávání inzulinu)

II. Typ (nedostatečné vytváření inzulinu, často léčený jen tablety a dietou)

Jiné (např. těhotenský …)

4. Chodíte pravidelně ke svému zubnímu lékaři?

Ano

Ne

5. Chodíte k dentální hygienistce?

Ano

Ne

6. Byl (a) jste informován (a) o tom, že Vaše onemocnění může mít negativní vliv na zdraví Vaší

dutiny ústní?

Ano

Ne

7. Vyskytly se u Vás následující změny v dutině ústní?

Suchost v ústech (xerostomie)

Krvácení dásní (gingivitida)

Paradentóza (parodontitis)

Bolavé ústní koutky (anguli infectiosi)

Pálení, brnění v dutině ústní či poruchy chuti (stomatodynie)

Vyšší výskyt zubního kazu

Orální lichen planus (síťovitě bělavá ložiska)

Kandidóza (bílé plochy na sliznici dutiny ústní způsobené kvasinkami)

Žádné

8. Věděl (a) jste, že výše uvedené změny mohou souviset s Vaším onemocněním?

Ano

Ne

9. Pokud ano v předchozí otázce, z jakých pramenů jste čerpal (a)?

Dentální hygienistka

Zubní lékař

Diabetolog

Média - internet

Literatura

10. Spolupracuje Váš zubní lékař s Vaším diabetologem?

Ano

Ne

Nevím

11. Uvítal (a) byste, kdyby Vám bylo podáno více informací od Vašeho zubního lékaře či dentální

hygienistky o riziku těchto onemocnění?

Ano

Ne

12. Jakou formu by jste uvítal (a) při podávání informací?

Leták

Internetové stránky

Od zubního lékaře či dentální hygienistky

Od diabetologa

Jinou formou

Příloha č. 2 – informační brožura

Samostatná příloha