Citujte tento článek jako: Pluta M. Cervikální karcinom IB1 – management pro ženu nežádající zachování fertility.Actual Gyn. 2012;4:1-5
Cervikální karcinom IB1 – management pro ženu nežádající zachování fertilityMarek PlutaGynekologicko-porodnická klinika, FN v Motole a 2. LF UK Praha
Korespondenční adresa: MUDr. Marek Pluta, PhD., Gynekologicko-porodnická klinika, FN v Motole a 2. LF UK Praha, V Úvalu 84, 150 18, Praha 5 – Motol, tel.: +420 224 434 238, fax: +420 224 434 220, e-mail: [email protected]
CERVICAL CANCER IB1 – TREATMENT MANAGEMENT FOR WOMEN WITHOUT WISHINGOF FERTILITY PRESERVATION
Review article
AbstractReview describing actual possibilities in diagnosis and treatment of cervical cancer stage IB1 in group of patients wi-thout wishing fertility preservation. Author describes diagnostic and surgical steps needed for surgical approach in-dividualization. There is actual surgical approach classification and sentinel node identification technology and practicalapplication in modern treatment describing in review.
AbstraktPřehledový článek popisující aktuální možnosti v diagnostice a léčbě cervikálního karcinomu stádia FIGO IB1 u žennepřejících si zachování fertility. Autor popisuje kroky v diagnostice a samotné operační léčbě, které by měly véstk individualizaci chirurgického přístupu. V článku je popisován přehled aktuální klasifikace operačních přístupů, tech-nologie sentinelové uzliny a praktické využití v současné léčbě.
ÚvodCervikální karcinom se dlouhodobě v ČR udržuje na hraniciincidence kolem 20/100.000. Data z posledních let ukazujína mírný pokles incidence, tento jev by se dal při dlouho-dobém poklesu interpretovat jako důsledek určité samo-kultivace a následného zahájení organizovaného skríningu(1). Pokud bychom si blíže rozklíčovali data dostupná z Ná-rodního onkologického registru, vychází nám ve fertilnímvěku převaha tzv. časných stádií nádorů lokalizovaných naanatomickou strukturu děložního hrdla, v postmenopauzál-ním věku dominují nálezy pokročilé s postižením okolníchtkání.Dle aktuální FIGO klasifikace cervikálního karcinomu je stá-dium IB definováno - klinicky zřetelná léze omezená na dě-ložní hrdlo nebo mikroskopická léze větší než IA2.Podstádium IB1 - klinicky zřetelná léze do velikosti 4,0 cmnebo méně v největším rozměru.Přehledový článek si klade za cíl představit aktuální mož-nosti léčby cervikálního karcinomu stádia IB1 u žen, kterési nepřejí zachování fertility.Základním léčebným postupem u stádia IB1 je operační in-tervence. Standardní postup definovaný jako radikální hyste-rektomie – tzn. odstranění dělohy a/nebo adnex, pánevníchmízních uzlin a parametrií byl významně v poslední dekáděmodifikován na základě nových technologických možnostípředoperační diagnostiky, nových postupech v samotné ope-rativě a nových studiích o prognostických faktorech zejménafenoménu sentinelové uzliny.
DiagnostikaNezbytnou podmínkou k zahájení léčby zhoubného nádoruděložního hrdla je jeho bioptická verifikace. Biopsie byměla být reprezentativní, tzn. že by měla poskytnout ma-ximální komfort pro histopatologa a zároveň samotná bi-optická procedura by již měla logicky vycházetz předpokládaného následujícího výkonu. Karcinomy v roz-sahu IB1 byly dříve označovány jako klinické, tzn. že bylyplně přístupné klinickému vyšetření, vyjma některých en-docervikálních lézí. Konizace na nález IB1 jistě není fatálníchybou, nicméně následující radikální operativa je v zánět-livě/reparačním terénu po konizaci obtížnější, proto ji roz-hodně nelze doporučovat. Logickým a racionálnímdiagnostickým krokem u nálezů IB1 je excize nebo abrazekyretou. Stagingové vyšetření dle guidelinu ČR pro léčbucervikálního karcinomu zahrnuje komplexní gynekologickévyšetření včetně vyšetření per rectum. Jako dominantnízobrazovací metodu na našem pracovišti volíme expertníultrazvukové vyšetření zaměřené jak na samotnou velikostnádoru, tak i na jeho tzv. volumometrii – poměr nádorovéinfiltrace ke zbytku zdravé tkáně. Erudovaný sonografistamá vysokou korelaci svého vyšetření s definitivním histo-patologickým závěrem, současně lze tímto vyšetřením (dlezvyklostí pracoviště transvaginálním nebo transrektálním)poměrně úspěšně vyslovit podezření na event. infiltraci pa-rametrií, rekta nebo měchýře (2). Lze se zaměřit na případ-nou lymfadenopatii v malé pánvi a standardně se provádívyšetření ledvin k odhalení dilatace kalichopánvičkovéhosystému v důsledku subrenální blokády způsobené pokro-čilým onemocněním (např. infiltrace parametrií). V hranič-ních případech - sporná celistvost pericervikální fascie,hraniční volumometrie tumoru, diskrepance mezi UZ a kli-nickým nálezem - přistupujeme k doplnění magnetické re-zonance na oblast děložního hrdla k doplnění a zpřesnění
informace. Cystoskopie je v současné době uváděna jakometoda doplňková, právě pro určitou nahraditelnost v pří-padě negativního nálezu zobrazovacími metodami. Stan-dardním vyšetřením je předozadní rtg snímek plick vyloučení susp. metastatických ložisek. Další vyšetřeníjako například rektoskopie, vylučovací urografie nebo lym-fografie se přidávají pouze jako doplňkové metody v indiko-vaných případech.
Léčebná rozvahaPokud nález splňuje kritéria pro klasifikaci IB1, přistupu-jeme v týmové rozvaze – onkogynekolog, sonografista, ra-dioterapeut a histopatolog – ke stanovení typu vhodnéléčby. Nové možnosti v předoperační a peroperační diag-nostice, fenomén sentinelové uzliny a nové informace o rizicích jednotlivých stádií vedly k výraznější individuali-zaci léčby pro jednotlivou konkrétní pacientku. Sentinelová uzlina - fenomén poslední dekády v léčbě cer-vikálního karcinomu - vychází z teoretické rozvahy, kdy so-lidní tumor je lymfaticky drénován do spádového systému,tak vysoce pravděpodobně existuje první lymfatická uzlina,která je v tomto systému předřazena ostatním – sentine-lová uzlina. K identifikaci této sentinelové uzliny je nutnávhodná technologie a operační technika. Další nutnou pod-mínkou je existence technologie k identifikaci metastatic-kých ložisek v této uzlině. Pokud nepřítomnost metastázv sentinelové uzlině znamená i nepřítomnost metastázv ostatních spádových uzlinách, mohla by tato premisavést ke snížení radikality operační léčby. Tento koncept byljiž potvrzen v chirurgii karcinomu prsu, je doporučovanýmstandardním postupem při léčbě časných karcinomů vulvy.V současnosti je celosvětově na mnoha pracovištích ově-řován právě v léčbě cervikálního karcinomu. Pracoviště autora má rozsáhlý soubor pacientek s detekcísentinelové uzliny, náš soubor je v dostupné literatuřepravděpodobně nejrozsáhlejší na světě. Detekci sentine-lové uzliny (SLN) provádíme v ultrakrátkém protokolu, kdytěsně před zahájením operace aplikujeme do děložníhohrdla peritumorozně patentovou modř a radiokoloid tech-necia 99mTc v dávce 20 MBq. Samotnou detekci provádímebuď laparotomicky nebo laparoskopicky s tím, že deteko-vané uzliny odesíláme na peroperační biopsii. Tato techno-logie nám změnila názor na distribuci SLN in vivo: 42 %obturátorová oblast, 44 % zevní ilická oblast, 5 % společnáilika, 5 % presakrálně a 4 % v laterálních parametriích. Vestejném poměru jsou distribuovány i pozitivní SLN. Tech-nologie frosen section (FS) má odhadovaně cca 10-15%falešnou negativitu. V našem souboru byla falešná negati-vita na úrovni 6,1 %. Všechna ložiska nad 2 mm byla od-halena již FS, falešně negativní byla ložiska na úrovnimikrometastáz a následně identifikována pomocí imuno-histochemického zpracování SLN. Imunohistochemii nelzepoužít na všechen získaný materiál, proto i ultramikrosko-pické zpracování SLN je výhodou této technologie a v našem souboru odhalilo ložiska, která bychom při stan-dardní exstirpaci uzlin a standardním histopatologickémzpracování mohli vynechat (3).Na základě klinického vyšetření a doplnění zobrazovacíchmetod můžeme s vysokou přesností již před zahájenímléčby znát jak samotné absolutní rozměry tumoru, tak i jehorozměry relativní, tzn. poměr mezi infiltrovanou a neposti-ženou částí stromatu děložního hrdla. Ukazuje se, že i v ka-tegorii IB1 jsou prognosticky rozdílné rozsahy postižení. Na
3
Actual Gyn 2012, 4, 1-5 www.actualgyn.com
základě dostupných studií jsme v naší skupině rozdělili sku-pinu IB1 na prognosticky příznivější – maximální rozměr tu-moru do 2 cm a infiltrace méně než poloviny stromatu a skupinu s vyšším rizikem – větší než 2 cm nebo více nežpolovina stromatu děložního hrdla. Tento parametr beremev definitivní rozvaze jako jeden z hlavních (4,5).
Terapeutické postupyMetodou volby u pacientek s nálezem IB1 a netrvajícíchna zachování fertility je léčba chirurgická. Pokud je chirur-gický přístup kontraindikován nebo si ho pacientka nepřeje,je alternativní metodou chemoradioterapie se stejnými te-rapeutickými výsledky, ale vyšší poléčebnou morbiditou. Radikální hysterektomie: historie radikální hysterektomieje delší více než 100 let. První radikální hysterektomie (va-ginální) byla provedena prof. Pawlikem na Gynekologicko-porodnické klinice U Apolináře a tento postup bylpublikován v Časopise lékařů českých v červencovém čísler. 1889. Ernst Wertheim byl v roce 1887 odborným asis-
tentem na Pražské klinice, v roce 1891 byl jmenován pro-fesorem na Vídeňské univerzitě a 16. 11. 1898 provedlprvní abdominální radikální hysterektomii. Svůj soubor potépublikoval v roce 1911: Die erweiterte abdominale operationbei carcinoma colli. Originální postup byl mnoha autory mo-difikován, v našich poměrech byla velice oblíbená modifi-kace Wertheim-Okabayashi. Stejně tak mnoho klasifikacíbylo věnováno popisu rozsahu této operace. Opět v našichpodmínkách byla velmi rozšířená původní klasifikace podleWertheima. Anglosaský svět spíše používal klasifikaci podlePivera. Aktuální změny v operačních přístupech, možnos-tech pre a peroperační diagnostiky a zároveň nejednotnostipopisovaných postupů vedly ke změně klasifikace podleQuerleu-Morrow (6). Tento návrh publikovaný v Lancetu2008 vnímá posun v operativě, možnosti nerve-sparing sur-gery a je definovaný na jednoznačných anatomických bo-dech - landmarkes. Tato klasifikace je evropskou i americkouodbornou veřejností široce akceptována – viz Tab. 1.
Typ Rozsah resekce Ureter Rozsah disekce lymfatikhysterektomie
A – resekce paracervixu vizualizace 0laterálně od cervixu,mediálně od ureteru
– žádná resekce uterosakrálních bez uvolnění z lůžkaa vesikouterinních ligament
B – částečná resekce uterosakrál- otevření průběhu ureteru B1 – lymfatická disekceních a vesikouterinních v oblasti mediálního ligament paracervixu
– žádná resekce kaudálních lateralizace od resekční linieneurálních komponent
– resekce minimálně 10 mm B2 – lymfatická disekcevaginální manžety v oblasti laterálního
paracervixu
Hranice pro resekciB1 x B2 je průběhobturátorového nervu.
C – protětí uterosakrálních kompletně uvolněný lymfatická disekce ligament na úrovni rekta v oblasti laterálního
paracervixu– protětí vesikouterinníchligament na úrovni měchýře
– resekce 15-20 mm poševní manžety
– C1 – nerve sparing
– C2 – bez ochrany nervových plexů
D – D1 – resekce paracervixu kompletně uvolněný lymfatická disekcev oblasti laterálníhona úrovni pánevní stěnyparacervixu u hypogastrických cév
– D2 - resekce paracervixu na úrovni pánevní stěny u hypogastrických cév plus resekce přilehlé fascie svalůpánve
Tab. 1 Klasifikace radikální hysterektomie podle Querleu-Morrow
4
Actual Gyn 2012, 4, 1-5 www.actualgyn.com
Resekce parametrií dle klasifikace Querle–Morrow indikovány přímo k primární operační intervenci. U „pokro-čilejšího“ IB1, kde na základě předoperační rozvahy jevyšší pravděpodobnost pooperační radioterapie (např. nej-vyšší rozměr tu 38 mm, tu 20 mm ale velmi blízký dosahk pericervikální fascii – volumometricky „IB2“, vysokéSCC…) operační přístup individualizujeme. Těmto vysocerizikovým pacientkám navrhujeme neoadjuvantní chemo-terapii založenou na cisplatině. V těchto případech poté ná-sleduje typ C radikální hysterektomie. Pokud pacientkanesouhlasí s navrhovanou neoadjuvantní chemoterapií, in-dikujeme v těchto případech radikální hysterektomii typuC. U všech pacientek provádíme standardně identifikaci SLN.Názory na další postup při pozitivitě SLN se rozlišují. Ak-tualizovaný guideline ČR pro péči o časná stádia cervikál-ního karcinomu umožňuje v případě nálezu peroperačnípozitivity SLN tři postupy: 1. radikalizace rozsahu výkonu ve smyslu resekce paracer-
vixu (z C1 na typ C2) a rozsahu lymfadenektomie do vyš -ších etáží nad úroveň SLN
2. debulking zvětšených uzlin, ukončení operace s pone-cháním dělohy a následná chemoradioterapie
3. okamžité ukončení operace s indikací následné chemo-radioterapie
Naše pracoviště preferuje variantu sub 1.Jako alternativní postup na našem pracovišti volíme proskupinu pacientek IB1 s nádorem do 2 cm a menším nežpolovinu stromatu experimentální „konzervativní“ chirur-gický přístup. Vychází z faktu, že u pacientek s takto defi-novaným tumorem a negativními lymfatickými uzlinamiexistuje minimální riziko postižení parametrií (4). V našemsouboru v prospektivní studii u těchto nádorů s negativníSLN nebyla identifikována progrese do parametrií (5). Protyto pacientky máme k dispozici léčebný protokol LAP IIschválený etickou komisí. Laparoskopická identifikace SLNa exstirpace lymfatických kanálů z parametria. Při perope-rační negativitě pokračujeme v laparoskopicky asistovanéhysterektomii (odpovídá vlastně typu A). Při pozitivitě pe-roperační biopsie konvertujeme celý výkon na otevřenouradikální hysterektomii typ C2. Tento protokol je pro paci-entky při negativitě SLN méně zatěžující s nižší poléčebnoumorbiditou. Publikovali jsme data 60 pacientek v pilotnístudii. 5 pacientek (8,3 %) mělo pozitivní SLN a byly v sou-ladu s protokolem konvertovány na radikální hysterektomii.2 pacientky měly falešně negativní peroperační biopsii SLN– jednalo se ale o mikrometastázy a další uzliny již byly ne-gativní. Aktuálně je k publikaci připraven soubor více jak100 pacientek s léčebným protokolem LAP II. Dostupnáprospektivní data zatím ukazují, že v takto definované sku-pině je léčebný onkologický efekt srovnatelný s klasickýmpřístupem, respektive nemáme v souboru těchto pacien-tek žádnou recidivu (9). Tento postup je možný pouzev akreditovaných, onkogynekologických centrech, kterásplňují materiální a personální vybavení pro laparoskopic-kou a otevřenou radikální operativu. Ostatní metody jako radikální vaginální hysterektomie sec.Schauta, laparoskopická radikální hysterektomie nebo ro-botická radikální hysterektomie jsou vhodné pro pacientkys nálezem IB1, ale v podmínkách ČR jsou marginálním, ka-zuistickým operačním přístupem.Adnexektomie u radikální hysterektomie pro ca colli uterimá mnoho relativně proměnných faktorů. Názory jednotli-vých pracovišť a škol se mohou odlišovat. U pacientek
Obr. 1 Resekce předních a laterálních parametriíA – paravesikální fossa, B – chorda a. umbilicalis, C – ureter
Obr. 2 Resekce zadních parametriíA – cervix, B – laterální parametria, C – ureter, D – para-rektální fossa, E – zadní parametrium, F – sakrouterinníprostor
(Fotografie s grafickým znázorněním resekce parametrií po-skytnuty a publikovány s laskavým svolením prof. MUDr. Davida Cibuly, CSc.)
Stejně tak klasifikace lymfadenektomie vyžaduje standar-dizaci, zde nejlépe popisuje variabilitu možností práce týmuprof. Cibuly (7).Klasický abdominální přístup pro stádium IB1 je v našemmanagementu modifikován na základě předoperační roz-vahy a na rozměrech tumoru – viz. výše. U prognostickypříznivějších nádorů volíme radikální hysterektomii odpo-vídající typu Wertheim II nebo tzv. modifikované radikálníhysterektomie dle práce Landoniho (8), v aktuální klasifi-kaci rozsah resekce odpovídá typu B. Tyto pacientky jsou
5
Actual Gyn 2012, 4, 1-5 www.actualgyn.com
post menopauzálních a perimenopauzálních by měla adne-xektomie být standardním postupem. Adnexektomie jepoměrně kontroverzní otázkou u pacientek v hormonálněaktivním věku. U těchto pacientek na našem pracovišti po-stupujeme na základě individuálních rizikových faktorů. U pacientek s adenokarcinomem upřednostňujeme adne-xektomii. U adeno ca je riziko ovariálních metastáz 3,2 %ve stádiu IB a 13,6 % u pokročilejších stádií (10). Stejnětak u pacientek s vyšším rizikem pro infiltraci lymfatik, ne-závisle na histologickém typu, adnexektomii doporuču-jeme. U pokročilejších dlaždicových ca je riziko ovariálníchmetastáz 3,1 %. V případě peroperační pozitivity SLN ad-nexektomii provádíme standardně. U pacientek s nižšímrizikem je na našem pracovišti ponechání ovarií akcepto-vatelné.
ZávěrAktuální rozvoj operačních přístupů, nových technologic-kých principů a nových informací z vědeckých studií umo-žňuje výraznou individualizaci rozsahu resekce radikálníoperativy pro pacientky s nálezem IB1 cervikálního karci-nomu. Tato individualizace umožňuje v přísně definova-ných případech velmi výrazně snížit léčebnou zátěž apoléčebnou morbiditu při zachování tzv. onkologické bez-pečnosti. V případech jiných individuálně zvyšuje radikalituléčby tak, aby u pacientek se zvýšeným rizikem bylo do-saženo maximálně možné terapeutické efektivity.
Literatura1. Novotvary 2008 ČR, ÚZIS ČR, NOR ČR 20112. Fischerova D, Cibula D, Stenhova H, Vondrichova H,
Calda P, Zikan M, Freitag P, Slama J, Dundr P, BelacekJ. Transrectal ultrasound and magnetic resonance ima-ging in staging of early cervical cancer. Int J GynecolCancer. 2008 Jul-Aug;18(4):766-72
3. Rob L, Strnad P, Robova H, Charvat M, Pluta M, Schle-gerova D, Hrehorcak M. Study of lymphatic mappingand sentinel node identification in early stage cervicalcancer. Gynecol Oncol. 2005 Aug;98(2):281-8
4. Covens A, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, DePet-rillo AD, Lickrish G, Colgan T, Chapman W, Shaw P.How important is removal of the parametrium at sur-gery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol. 2002Jan;84(1):145-9
5. Strnad P, Robova H, Skapa P, Pluta M, Hrehorcak M,Halaska M, Rob L. A prospective study of sentinellymph node status and parametrial involvement in pa-tients with small tumour volume cervical cancer. Gy-necol Oncol. 2008 May;109(2):280-4
7. Cibula D, Abu-Rustum NR. Pelvic lymphadenectomyin cervical cancer – surgical anatomy and proposal for a new classification system. Gynecol Oncol. 2010Jan;116(1):33-7
8. Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Ca-ruso O, Mangioni C. Class II versus class III radical hys-terectomy in stage IB-IIA cervical cancer: a prospectiverandomized study. Gynecol Oncol. 2001 Jan;80(1):3-12
9. Pluta M, Rob L, Charvat M, Chmel R, Halaska M Jr,Skapa P, Robova H. Less radical surgery than radicalhysterectomy in early stage cervical cancer: a pilotstudy. Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):181-4
10. Kasamatsu T, Onda T, Sawada M, Kato T, Ikeda S, Sa-sajima Y, Tsuda H. Radical hysterectomy for FIGOstage I-IIB adenocarcinoma of the uterine cervix. Br JCancer. 2009 May 5;100(9):1400-5
