Aktuální otázky úhrad

lůžkové zdravotní péče

MUDr. Vladimír Macháček

ARO, Nemocnice Na Homolce

Úhrady lůžkové péče

Historie úhrad lůžkové péče:

platba za výkony

globální paušál - odvozený od výše úhrad při výkonovém financování

v určitém předcházejícím období

paušál za unikátního pacienta

DRG - nejprve v rámci jednotlivých projektů některých zdravotních

pojišťoven, od roku 2007 součást úhradových vyhlášek

2009, 2010 - kombinovaná úhrada

2011 - zdravotní péče hrazena tzv. paušální úhradou (DRG a paušál

včetně amb. péče)

2012 - kombinovaná úhrada (DRG a výkonová úhrada včetně

ambulantní péče)

Důsledek: odlišné chování nemocnic motivované snahou

o nejvyšší finanční ohodnocení

Úhradový mechanismus v roce 2012

vyhláška MZ ČR č.425/2011 Sb.

Úhrada zdravotní péče poskytované v nemocnicích v roce 2012 je zdravotními

pojišťovnami hrazena kombinovanou úhradou. Referenčním obdobím je rok 2010.

Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá

zdravotnickým zařízením vykázaná do 31.května 2011 a zdravotní pojišťovnou

uznaná do 30. září 2011.

Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012,

zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou

uznaná do 30. května 2013.

Úhrada formou případového paušálu (tzv. DRGalfa) - hospitalizace zařazené do DRG

bazí uvedené v příloze 10 Vyhlášky 425/2011 Sb.

Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu (DRGbeta ) - hospitalizace

zařazené do DRG bazí uvedené v příloze 11 Vyhlášky 425/2011 Sb.

Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (ISSSU) - hospitalizace zařazené do

DRG bazí uvedené v příloze 9 Vyhlášky 425/2011 Sb.

Úhrada ambulantní péče

Výkon 09563 - ústavní pohotovostní služba a výkon 88101 - provedení pitvy na soudně

lékařském pracovišti

bonifikace sester a platů lékařů je „převedena“ do výše úhrad v akutní lůžkové

péči

Úhrada formou případového paušálu

(PUdrg12)

zahrnuje hospitalizace zařazené dle Klasifikace do skupin vztažených

k diagnóze uvedených v příloze č. 10 vyhlášky 425/2011 sb.

PUdrg2012= CMred * ZS12 - EXTalfa12

kde

CMred je redukovaná výše CMalfa12

ZS12 je základní sazba pro danou nemocnici

EXTalfa12 úhrada za vyžádanou péči při hospitalizacích zařazených do

DRGalfa poskytnutou jiným IČZ, stanovená výkonově s hodnotou bodu

platnou pro příslušný segment, ve kterém byla vyžádaná péče poskytnuta

Podíl DRGalfa tvoří cca 90% úhrad (krom zařízení, poskytujících

specializovanou péči)

Stanovení CMred

a) pokud poměr CMalfa12/ CMalfa10 je větší než 1,05 a zároveň PPalfadrg

je větší než 1,03, potom

CMred = CMalfa10 x l,05

kde

CMalfa12 - počet případů hospitalizací DRGalfa vykázaných a uznaných

v hodnoceném období

CMalfa10 - počet případů hospitalizací DRGalfa ukončených a uznaných

v referenčním období

Ppalfadrg - poměr počtu hospitalizací DRGalfa, ukončených v roce 2012

k počtu hospitalizací DRGalfa ukončených v roce 2010

b) pokud poměr CMalfa12/ CMalfa10 je menší nebo roven než 1,05,

a zároveň poměr CMalfa12 / CMalfa10 není větší než (PPalfadrg + 0,02),

potom

CMred = CMalfa12

Stanovení CMred

pokračování

c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo

b) a pokud poměr CMalfa12 / CMalfa10 je vyšší než (PPalfadrg + 0,02),

potom CMred se snižuje o takový počet procentních bodů,

který tvoří rozdíl mezi CMalfa12 / CMalfa10 a (PPalfadrg + 0,02),

za následujících podmínek:

1) je-li CMalfa12/ CMalfa10 menší nebo roven než 1,05, potom

CMred = CMalfa12

2) je-li CMalfa12/ CMalfa10 větší než 1,05, potom

CMred = CMalfa10 x 1,05

ZS12 základní sazba pro úhradu

formou případového paušálu

ZS12 = [IZS10 x (1 - Kp) + (ZSref x Kp) ] x Kn

kde

IZS10 - individuální základní sazba vypočtená z dat referenčního roku 2010

IZS10 = Uall10 / CMall10

Uall2010 - celková výše úhrady za veškeré hospitalizace ukončené v referenčním

období, včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrad

CMall10 - celkový CM za všechny případy hospitalizací ukončených

v referenčním období

Kp - přibližovací koeficient ve výši 0,25

ZSref - celostátní základní sazba ve výši 29 500 Kč

Kn - koeficient navýšení základní sazby ZS12, který se stanoví na 1,07

Snaha MZ ČR : postupné sbližování ZS jednotlivých nemocnic směrem k jedné

základní sazbě stejné pro všechny nemocnice

Úhrada vyčleněná z úhrady formou

případového paušálu (PUbeta12)

Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu

za zdravotní péči zařazenou do DRG bazí uvedených v příloze č. 11 vyhlášky.

jedná se o skupiny, které jsou málo četné či nehomogenní: transplantace,

kochleární implantáty, poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie, psychiatrická

onemocnění, alergie a otravy, popáleniny, HIV

Hrazeno podle seznamu zdravotních výkonů individuální hodnotou bodu

ICBref x 1,07 s finančním stropem LIM PUbetadrg12

Výše finančního stropu LIM PUbetadrg12 je stanovena jako výkonově oceněné

hospitalizace ukončené v roce 2010 a zařazené dle vyhlášky 425/2011 Sb.

do DRGbeta. Ocenění je nejprve provedeno pomocí individuální hodnoty

bodu dané nemocnice ICBref a poté navýšeno o 7%.

Při překročení finančního stropu je úhrada nad finanční strop LIM PUbetadrg12

krácena na 50%, maximálně však do 103% LIM PUbetadrg12 .

Individuálně smluvně sjednaná

složka úhrady (ISU12)

Výše a způsob úhrady zdravotní péče zařazené do DRG bazí:

a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183

(bilaterální a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin, velké výkony

replantace dolních končetin a jejich kloubů, velké výkony na kolenním kloubu)

b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113

(srdeční defibrilátor a implantát pro podporu funkce srdce, implantace trvalého

kardiostimulátoru u akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku, implantace

trvalého kardiostimulátoru bez akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku

a výměna kardiostimulátorů)

c) 02041, 02042, 02043 (operace katarakt)

d) 01051, 01052, 01053 (uvolnění karpálního tunelu)

e) 05191, 05192, 05193 (ligatura a stripping cév)

f) 06061, 06062, 06063 (laparoskopické operace tříselné, stehenní, umb.epig. kýly)

g) 07041, 07042, 07043 (laparoskopická cholecystektomie)

h) 08191, 08192, 08193 (artroskopie)

i) 13091, 13092, 13093 (dilatace, kyretáž a konizace)

Možné varianty regulací

maximální počet případů

celkový finanční objem

omezení úhrady na 1 pacienta či případ

za ZUM či ZULP

omezení průměrné úhrady za ZUM či ZULP

Jednodenní péče na lůžku - JPL

Souvisí s invazivním nebo operačním výkonem

Maximálně 24 hodinový pobyt na lůžku

6 smluvních odborností

5J1 ( 501 - chirurgie, 502 - dětská chirurgie,

503 - traumatologie, 504 - cévní chirurgie)

6J1 (601- plastická chirurgie, 602- popáleninová medicína)

6J3 (603, 604 - gynekologie dospělá, dětská)

6J6 (606 - ortopedie)

7J1 (701 - ORL, 605 - stomatochirurgie)

7J6 (706, 707 - dospělá+dětská urologie)

Balíčkové ceny (výkon, anestezie, materiál, vyšetření)

Léky se symbolem S výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro

zvláštní lékařské účely,

tj. Centra se Zvláštní smlouvou

Úhrada je individuálně sjednávaná mezi

konkrétní nemocnicí a zdravotní pojišťovnou.

Zdravotní péče hrazená dle

specifických dodatků ke Smlouvě

Roboticky asistované chirurgické výkony

zdravotní péče poskytovaná hospitalizovaným pojištěncům dle specifického

ujednání pro radikální prostatektomii, radikální hysterektomii a nízkou resekci

rekta, úhrada je realizována tzv. balíčkovou cenou (od roku 2012 z prostředků

veřejného zdravotního pojištění nebudou hrazeny roboticky asistované

chirurgické výkony z jiných než uvedených indikací)

MSP

úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání

Laserová fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP)

úhrada dle individuálního smluvního ujednání

Katetrizační implantace aortální chlopně TAVI

úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání

CyberKnife

úhrada dle individuálního smluvního ujednání

Regulační omezení na předepsané

léčivé přípravky a zdravotnické

prostředky

Pokud celková úhrada za LP a ZP v roce 2012 (mimo

LP a ZP schválených RL) převýší 98% úhrady za LP

a ZP 2010, ZP sníží celkovou úhradu o částku

odpovídající nejvýše 40% z tohoto překročení.

Regulace se neuplatní, pokud ZZ ošetřilo 50 a méně

pojištěnců.

Dále možno zohlednit změnu struktury ošetřených

pojištěnců.

Úhrady NIP, DIOP

Rekalkulace skutečných nákladů na DIP a DIOP

Úhrada za OD dle roku 2011

• DIOP 90%

• DIP 1 90%

• DIP 2 90%

• DIP 3 90%

Odbornost 7D8

- dlouhodobá intenzivní péče

Odbornost 7D8

- dlouhodobá intenzivní péče

Odbornost 7D8

- dlouhodobá intenzivní péče

Odbornost 7D8

- dlouhodobá intenzivní péče

Glitter Stone Yellow

Odbornost 7D8

- dlouhodobá intenzivní péče

Regulační poplatky

Den přijetí k hospitalizaci a den propuštění z hospitalizace se

sčítají a počítají jako jeden (100,- Kč)

Intenzivní a resuscitační péče - 100,-Kč - pokud je podepsán

souhlas s hospitalizací. Při umístění pojištěnce z důvodů

stanovených zvláštním zákonem bez jeho souhlasu do ústavní

péče, vysloví-li s přípustností převzetí a dalšího držení

pojištěnce v ústavní péči souhlas soud nebo při výkonu

zabezpečovací detence

NIP, DIOP - 100,-Kč/den, pokud je dán souhlas s hospitalizací

JLP - před plánovaným výkonem provedeno klinické vyšetření,

je hrazen poplatek ve výši 30,- Kč

LSPP,ÚPS - 90,- Kč

Pojištěnec nehradí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže

rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným

orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce (ne starší 30 dnů)

Úhrady za poskytnutou zdravotní

péči u cizinců Pojištěnec v členském státě Evropské unie (kromě České republiky) nebo ve

státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku se prokazuje

„Evropským průkazem zdravotního pojištění“ (dále jen „Průkaz“) nebo

formulářem vystaveným jejich zahraniční zdravotní pojišťovnou, tzv.

„Potvrzení dočasně nahrazující evropský průkaz zdravotního pojištění“

(dále jen „Potvrzení“).

Bez předložení dokladů („Průkaz“ „Potvrzení“) není občan EU řádně pojištěný

ve své zemi, není pojištěný ani v ČR a poskytnutá péče nebude pojišťovnou

uhrazena

Zahraniční pojištěnec – osoba pojištěna v členském státě Evropské unie

(kromě České republiky) nebo ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo

ve Švýcarsku nebo pojištěnec ze státu, se kterým má Česká republika uzavřenou

mezinárodni smlouvu o sociálním zabezpečení zahrnující oblast zdravotní

Cizinec – pro účely těchto administrativních postupů se cizincem rozumí osoba,

která není českým pojištěncem ani zahraničním pojištěncem

Výpomocná zdravotní pojišťovna – česká zdravotní pojišťovna, u které se

zahraniční pojištěnec zaregistruje předem nebo si ji zvolí až ve zdravotnickém

zařízení

Centrum mezinárodních úhrad

Závěr Komplikovanost systému úhrad

Snaha o stejnou úhradu za stejnou péči

Úhrada zdravotní péče jde tzv. za pacientem

Aby nedošlo k „neoprávněně“ vysokým sankcím z titulu

nenaplnění stanovených parametrů je třeba pečlivě sledovat

a „hlídat“

v akutní lůžkové péči poměr CM a počet případů -

vyvarovat se, aby CM2012 >105 % CM2010

a zároveň PP2012 <103% PP2010

v ISSSU sledovat sjednané parametry úhrady

Změny motivace poskytované zdravotní péče – snižování

nadbytečné péče

Využití systému DRG ke snižování nákladů

Důrazně dbát na správné kódování (dg., výkony, ventilační

dny), a tím se vyhnout možným sankcím z titulu upcodingu

Děkuji za pozornost