Alternativní metody rehydratace

v urgentní medicíně

Petr MokrejšARK 1. LF UK a TN v Praze, ZZS Libereckého kraje

Dehydratace

NORMA ECT ICT

ISOTONICKÁ

HYPOTONICKÁ

HYPERTONICKÁ

Složení orálních rehydratačních roztoků

WHO ORS ESPGHANKulíšek®,

Enhydrol®Valíkův r.

Na+ (mmol/l) 90 60 60 60

K+ (mmol/l) 20 20 20 15

Cl– (mmol/l) 80 > 25 50 55

HCO3– (mmol/l) 30 — — 20

citrát (mmol/l) — 10 10 —

glukóza (mmol/l) 111 74 – 111 111 150

osmolarita

(mosm/l)331 200 – 250 251 300

NaC

l 0,9

%

Glu

kóza

5%

Pla

smal

yte

™

Iso

lyte

™

Rin

gerf

un

din

™

Rin

gerů

v

rozt

ok

Hra

tman

nů

v

rozt

ok

Na+ (mmol/l) 154 - 140 137 145 147 131

K+ (mmol/l) - - 5 4 4 4 5,4

Mg2+ (mmol/l) - - 1,5 1,5 1 - -

Ca2+ (mmol/l) - - - - 2,5 2.2 1,8

Cl– (mmol/l) 154 - 98 110 127 156 112

Acetas (mmol/l) - - 27 34 24 - -

Gluconas (mmol/l) - - 23 - - - -

Malas (mmol/l) - - - - 5 - -

Lactas (mmol/l) - - - - - - 28

Osmolarita (mosm/l) 308 278 295 286,5 309 309 277

pH 4,5 - 7,0 3,5 - 5,5 6,5 - 8,0 6,9 - 7,9 5,1 - 5,9 5,0 - 7,0 5,0 - 7,0

Složení

infuzních

roztoků

Kokosová voda

• tekutina vyplňující mladý kokosový ořech (Cocos nucifera L.)

• 400 – 1000 ml / plod

• přirozeně sterilní

• isoosmotická s lidskou plazmou

• složení připomíná spíše ICT

• přírodní produkt – chemické složení se významně liší dle lokality a stáří plodu

Franz Eugen Köhler, Köhler's Medizinal-Pflanzen

Kokosová voda - složení

pH 4,2 – 6,0

Na+ (mmol/l) 0,7 – 9,7

K+ (mmol/l) 35,1 – 81,8

Mg2+ (mmol/l) 2,3 – 13,5

Ca2+ (mmol/l) 1,8 – 8,5

Cl– (mmol/l) 21,3 – 63

glukóza (g/l) 1,2 – 7,25

bílkoviny (g/l) 0,05 – 7,2

Hmotnostní podíly (%)

voda 94,2 – 95,0

sušina 5,0 – 5,8

popel 0,4 – 0,9

sacharidy 3,7 – 4,8

lipidy 0,07 – 0,2

bílkoviny 0,0 – 0,72

vláknina ~ 1,1

Využití kokosové vody

• v místech s přirozeným výskytem kokosové palmy

• náhrada za orální rehydratační roztoky pro chudé

oblasti

• jednotlivé kazuistiky i.v. podání

– bez závažných komplikací

– spíše se hodí pro stavy doprovázené deplecí K+

• pokud není konzervována podléhá rychlé zkáze

• nutno použít mladé plody

Cesty podání rehydratačních roztoků

• běžné: p. o.

i. v.

• méně časté: do NGS, ES, gastrostomie

intraoseální

• alternativní: s. c. – hypodermoclysis

p. r. – proctoclysis – kazuistiky

intraperitoneální rehydratace

Perorální podání roztoků

• nejfyziologičtější

• může být z různých důvodů obtížné

– zvracení

– nespolupracující pacient (dítě, zmatený…)

– poranění úst a horní části GIT

– těžká stenóza jícnu…

• lépe se vstřebávají isotonické roztoky

s glukózou

× jejich chuť vede k horší compliance

ORS s příchutí × 50% jablečný džus

Freedman et al. (JAMA 2016)

randomizovaná klinická studie

647 dětí stáří 6 – 60 měsíců (průměr 28,3 měsíce)

lehká dehydratace u akutní GE

pediatrické oddělení urgentní medicíny v nemocnici

fakultního typu

primární selhání v 7 dnech: potřeba i.v. tekutin,

hospitalizace, neplánovaná návštěva lékaře, pokles

t. hm. o > 3 %, signifikantní dehydratace

ORS × 50% jablečný džus

• jablečný džus × ORS 16,7% vs. 25,0 %;

97,5% CI -∞ až -2%

(P<0,001 pro inferioritu a P =0,006 pro superioritu)

• potřeba i. v. rehydratace 2,5 % vs. 9,0 %;

99% CI, -11,6 až -1,8%

zvracení, průjem

ani potřeba hospitalizace

nedosáhly statistické významnosti

Intravenózní podání

• relativně invazivní – PŽK

• vysoce invazivní – CŽK

• sterilní izotonické roztoky

• pro rozvojové krajiny relativně nedostupné

• obtíže se zajištěním / udržením PŽK zejména:

– děti / geriatričtí pacienti

– nespolupracující pacienti

– pacienti po chemoterapii

– pacienti – i.v. toxikomani

+ definované množství, rychlost a složení

NGS (ES, GS)

+ možno využít nesterilních roztoků

+ lépe se vstřebávají roztoky s obsahem glukózy

+ umožňuje podat tekutinu u nespolupracujících

× jde o invazivní metodu

× riziko aspirace

× diskomfort působený sondou

Rychlá × pomalá NGS rehydratace

Powell et al. (Pediatrics 2011) randomizovaná klinická studie

254 dětí 6 – 72 měsíců

s akutní virovou gastroenteritidou s průjmem max. 7 dní trvajícím

střední dehydratace (DS 3 – 6 / 10)

vyloučeny: krvavé průjmy, absence průjmu, závažné komorbidity

protokol: rehydratace 24 hod (SNR) vs. 4 hod (RNR) 100 ml/kg ORS

Rychlá × pomalá rehydratace

primární selhání: pokles hmotnosti > 2 % během studie

sekundární selhání:

• intolerance NGS

• úporné zvracení (přes podání antiemetik)

• nutnost i.v. rehydratace

• přetrvávající středně významná dehydratace, oběhové selhání

• potřeba NGS tekutin > 24 hod

Rychlá × pomalá rehydratace

primární selhání bez statisticky významného rozdílu

sekundární selhání RNR 30,3% vs. SRN 44,0% P = 0,03

délka zdravotní péče se významně nelišila, ale ve skupině

RNR 69,7% bylo po zaléčení sledováno pouze ambulantně

v žádné ze skupin se nevyskytla fatální komplikace

Subkutánní rehydratace - technika

• kanyla: G 21 – 25

max. 20 mm dlouhá

• místa vpichu:

– hrudník infraklavikulárně, submamárně

– břišní stěna

– záda v oblasti skapuly

– paže

– stehna

• mimo kostní prominence a infikovaná místa

Subkutánní rehydratace - technika

• max. 2000 ml / 24 hod do 1 místa

• max. 3000 ml / 24 hod celkem

• kapat samospádem

• vstřebávání možno urychlit podáním lidské

rekombinantní hyaluronidázy 150 IU až na 400 ml/hod

– dostupná v ČR

– cena cca 150 Kč / dosi

(Spandorfer et al. 2012, Scales 2011, Khan et al. 2007)

Výhody / nevýhody SC podání

+ nižší invazivita oproti i.v.

+ snadnější technika

+ vyšší compliance pacienta

+ dle některých studií noninferiorita oproti i.v.

u lehké a střední dehydratace (Spandorfer et al. 2012)

– nižší rychlost podání tekutin

– možno podat pouze isotonické krystaloidy

– mírné riziko celulitidy

Využití SC rehydratace

• pediatričtí pacienti se střední akutní dehydratací

(Allen et al. 2009, Spandorfer et al. 2012)

• geriatričtí pacienti

• pacienti s demencí

• pacienti v paliativní péči

• pacienti se špatným stavem periferních žil

Závěrem

Lehká až střední dehydratace

1) PO

2) SC nebo NGS

3) IV

4) kombinace

5) IO

(za určitých okolností lze

zvážit rektální podání tekutin)

Těžká dehydratace až

selhání oběhu

1) PŽK

2) IO

3) CŽK

4) nouzové postupy

- intraperitoneální

- SC + hyaluronidáza

…

Podpořeno MZ ČR – RVO (Thomayerova nemocnice – TN, 00064190)

Supported by MH CZ - DRO (Thomayer Hospital – TN, 00064190)

No conflicts of interests

Jacques Louis Dubois - Hébé