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Pathologie biliaire Philippe Sogni
AP-HP, service d’Hépatologie, hôpital Cochin et
Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016,
Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
Sogni 2
Quelques chiffres…
Prévalence
(cas / million)
Lithiase biliaire 100.000
Cholangite sclérosante 2 à 4
Kyste du cholédoque 0,5 à 1
Tumeur bénigne vésicule 50.000
Cancer de la tête du pancréas 30
Sogni 3
Plan
• Colique hépatique
• Autres complications
Cholécystite aiguë
Ictère obsructif
Angiocholite
Pancréatite aiguë biliaire
• Conclusion
Sogni 4
Lithiase biliaire (1)
• Pathologie fréquente (20%)
• Le plus souvent asymptomatique (80%)
• Risque de complications : 20% à 20 ans (→
20.000 nouveaux cas / an en France et touche
4 % de la population)
Sogni 5
Lithiase biliaire (2)
Type de calculs Calculs cholestéroliques (> 80 %)
Calculs pigmentaires
Calculs noirs (hémolyse chronique)
Calculs bruns (infection ou malformation)
Lieu de formation : vésicule biliaire
Facteurs favorisants Age, prédisposition familiale, sexe, ethnie
Alimentation, obésité, dyslipidémie (fibrates)
Grossesse, CO, oestrogénothérapie
Malabsorption des acides biliaires
Sogni 6
Lithiase biliaire (3) : histoire naturelle
Calculs
vésiculaires
Asymptomatiques
douleur = colique hépatique
Obstruction du
canal cystique
Obstruction du
cholédoque (migration)
Cholécystite
aiguë
Cholécystite
chronique (?)
Péritonite
Fistule bilio-digestive
Iléus biliaire
Syndrome de Mirizzi
Ictère obstructif
Angiocholite
Pancréatite aiguë biliaire
Sogni 7
Lithiase biliaire : diagnostic positif
Sémiologie Douleur biliaire ou pancréatique
Ictère
Sepsis
Biologie Cholestase (cytolyse)
Lipasémie
hyperleucocytose
Echographie hépato-biliaire
Sogni 8
Lithiase biliaire : diagnostic différentiel
Ictère cholestatique avec dilatation des voies biliaires Tumeur de la tête du pancréas
Ampullome vatérien
Cholangite sclérosante +/-
Ictère cholestatique sans dilatation des voies bilaires : cholestase intra-hépatique Cirrhose biliaire primitive
Médicaments
Autres…
Sogni 9
Colique hépatique (1)
• Douleur d’origine biliaire
• Localisation :
Hypochondre Droit + irradiations : hémiceinture droite ou postérieure vers la pointe de l’omoplate droite
• Signes associés : nausées, vomissements
• Durée : longue (plusieurs heures)
• Inhibition de l’inspiration profonde (signe de Murphy)
Sogni 10
Colique hépatique (2)
Signes négatifs :
Pas de fièvre
Pas d’ictère
Ce n’est pas :
Ulcère duodénal
Douleur basi-thoracique droite (plèvre-poumons)
Pancréatite
Hépatite virale A à forme pseudo-chirurgicale
Sogni 11
Colique hépatique (3)
Biologie : Bilan hépatique sub-normal
Lipasémie normale
Echographie : Lithiase vésiculaire (typique 8/10 : images hyper-
échogènes arrondies, mobiles, déclives, avec cône d’ombre postérieur)
Signe de Murphy échographique
Pas de dilatation des voies biliaires
Paroi vésiculaire normale
Sogni 12
Calcul vésiculaire (échographie)
Image hyper-échogène, mobile, avec cône d’ombre
postérieur (absence d’épaississement de la paroi
vésiculaire)
Sogni 13
Colique hépatique (4)
Traitement de la douleur Antispasmodiques (spasfon*)
Antispasmodiques + antalgiques
AINS
Chirurgie programmée Cholécystectomie (sous coelioscopie)
Mortalité : 0,01%
Morbidité : traumatismes de la VB, abcès…
Autres traitements = Non Dissolution
Lithotritie extra-corporelle
Sogni 14
Cholécystite aiguë (1)
Douleur + fièvre
Sepsis : clinique et biologique
Echographie (+ ASP) (ou TDM) Lithiase vésiculaire
Épaississement de la paroi (dédoublement) (> 3 mm)
Vésicule sous tension, signe de Murphy
Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques
Sogni 15
Cholécystite aiguë (échographie)
Vésicule tendue à paroi épaissie et dédoublée +
calcul obstruant le canal cystique (avec cône d’ombre postérieur)
TDM
Sogni 16
• Performant mais l’échographie suffit
• Utile pour rechercher les complications (abcès, thrombose porte...)
• Diagnostic différentiel
Sogni 17
Cholécystite aiguë (2)
• Forme particulière : cholécystite alithiasique
• Malade de réanimation ou post-opératoire
• Vascularite (périartérite noueuse)
• Complications • Péritonite localisée / généralisée
• Cholécystite gangrèneuse
• Abcès sous-phrénique
• Perforation dans organes de voisinage :
• Duodénum : abcès vésiculaire / aérobilie / iléus
• Canal hépatique commun (syndrome de Mirizzi) : abcès
vésiculaire + dilatation des VBIH
Sogni 18
Cholécystite aiguë (3)
Hospitalisation en milieu chirurgical
Traitement de la douleur
Réhydratation (aspiration)
Antibiothérapie (gram – et anaérobies)
Chirurgie dans un 2° temps (24 à 48h)
Cholécystectomie (coelioscopie ou laparotomie)
Exploration de la voie biliaire per-opératoire
Sogni 19
Migration lithiasique (1)
Lithiase de la voie biliaire principale
Asymptomatique
Ictère obstructif
Angiocholite
Pancréatite aiguë biliaire
Sogni 20
Migration lithiasique (2)
Triade dans cet ordre : douleur / fièvre / ictère
Clinique : douleur biliaire
Biologie :
Hyperleucocytose
Cholestase
Cytolyse au début rapidement décroissante
Lipasémie normale
Hémocultures
Sogni 21
Migration lithiasique (3)
Echographie (+ ASP)
Lithiase vésiculaire
Dilatation de la voie biliaire principale
Lithiase intra-cholédocienne (20 – 50 %)
TDM : diagnostic différentiel
Echo-endoscopie haute (se, sp) ou
Bili-IRM
Sogni 22
Migration lithiasique (4)
Ce n’est pas
Tumeur de la tête du pancréas (ictère nu)
Tumeur des voies biliaires
Formes particulières
Ictère obstructif
Choc septique
Pancréatite aiguë (QS)
Sogni 23
Migration lithiasique (5)
Traitement symptomatique : idem
Traitement : 2 options médico-chirurgicales
CPRE avec sphinctérotomie endoscopique Association echo-endoscopie haute → CPRE
En urgence (48 – 72 h) si sepsis non contrôlé
Cholécystectomie coelioscopique à distance
Chirurgie Prélèvement de bile, cholécystectomie, cholédocotomie
avec ablation des calculs, vérification de la voie bilaire, fermeture sur drain de Kehr
Sogni 24
Cholangio-Pancréatographie Rétrograde
par voie Endoscopique (CPRE)
Endoscope Cholédoque opacifié
par voie rétrograde
(cholédoque dilaté)
Calcul intra-cholédocien
Sogni 25
Pancréatite aiguë biliaire (1)
Tableau de pancréatite
Diagnostic positif
Apprécier la gravité
Orientation vers une origine biliaire
Terrain (femme, pas d’alcool)
Calcul vésiculaire, dilatation de la VBP
Cytolyse initiale
Sogni 26
Pancréatite aiguë biliaire (2)
Diagnostic par imagerie
Echo-endoscopie haute ou
Bili-IRM
Traitement : sphinctérotomie endoscopique
En urgence (< 72h) si pancréatite grave
Séquence écho-endoscopie haute CPRE
avec sphinctérectomie dans le même temps
anesthésique)
Sogni 27
Pathologie biliaire : en pratique (1)
Analyse sémiologique rigoureuse
Douleur biliaire
Ictère ? Sepsis ?
Biologie simple
Bilan hépatique, lipasémie, NFS, hémocultures
Bilan pré-opératoire
Echographie en urgence
Sogni 28
Pathologie biliaire : en pratique (2)
Colique
hépatique
Cholécystite
aiguë
Migration
lithiasique
Douleur +++ ++ +
Fièvre Non Oui Oui
Ictère Non Non Oui
Echographie Calculs
vésiculaires
+ ↑ paroi
vésiculaire
+ dilatation VB
principale
Sogni 29
Pathologie biliaire : en pratique (3)
Colique
hépatique
Cholécystite
aiguë
Migration
lithiasique
Prise en charge
en urgence Antalgiques
Antalgiques
Antibiotiques
Réanimation
Antalgiques
Antibiotiques
Réanimation
Hospitalisation &
Lieu
d’hospitalisation
Non
systématique
Chirurgie
(réanimation)
HGE* ou
chirurgie
(réanimation)
Traitement
définitif
Chirurgie
programmée
Chirurgie
différée
EEH+CPRE
Chirurgie
programmée
* Service d’hépato-gastroentérologie