Univerzita Palackého v Olomouci

Lékařská fakulta

MUDr. Pavel Přikryl

Ortopedicko-traumatologické oddělení nemocnice Přerov

Artroskopická rekonstrukce rotátorové

manžety

Disertační práce

Olomouc 2013

Školitel: Doc. MUDr. Igor Čižmář Ph.D.

2

Obsah

Předmluva, poděkování

Seznam zkratek

1. Úvod do problematiky

1.1 Historie a současný stav rekonstrukce rotátorové manžety

1.2 Anatomie rotátorové manžety

1.2.1 Skelet

1.2.2 Důležité vazy ramene

1.2.3 Burzy v oblasti ramene

1.2.4 Svaly rotátorové manžety

1.2.5 Šlacha dlouhé hlavy m. biceps

1.3 Patofyziologie vzniku ruptury manžety

2. Cíle disertační práce

3. Experimentální část

3.1 Metodologie experimentální části

3.1.1 Odběr a histologické zpracování materiálu

3.1.2 Soubor vyšetřených vzorků

3.2 Výsledky experimentální části

4. Klinická část

4.1 Metodologie klinické části

4.1.1 Klasifikace ruptur rotátorové manžety

4.1.2 Vyšetření pacienta

4.1.2.1 Anamnéza

4.1.2.2 Klinické vyšetření

4.1.2.3 Rentgenové vyšetření

4.1.2.4 Ultrasonografie

4.1.2.5 Magnetická rezonance,

výpočetní tomografie

4.1.3 Principy operačních technik

3

4.1.4 Soubor pacientů a charakter studie

4.1.4.1 Soubor s rupturou I. st. dle

Habermeyera–Pasquiera

4.1.4.2 Soubor s rupturou II. st. dle

Habermeyera–Pasquiera

4.1.4.3 Soubor s rupturou III. st. dle

Habermeyera–Pasquiera

4.1.4.4 Soubor s rupturou IV. st. dle

Habermeyera–Pasquiera

4.2 Výsledky klinické část

5. Diskuse

6. Závěry

7. Literatura

8. Souhrn, Summary

4

Předmluva, poděkování

Artroskopii ramene se systematicky věnuji od roku 2000. Do dnešního dne jsem tento zákrok

provedl přibližně 1.200 pacientům. Tato disertační práce pro mě mimo jiné znamená

zhodnocení dlouholeté práce na poli rekonstrukčních artroskopických operací a je zároveň

poděkováním všem učitelům, kteří mě svými názory a dovednostmi ovlivnili v operačních

postupech a ideologii. Jmenuji především MUDr. Jiřího Seluckého, prof. MUDr. Jana Poula a

školitele doc. MUDr. Igora Čižmáře. Dále děkuji spolupracujícímu patologovi MUDr. Tomáši

Přikrylovi za zpracování histologických vzorků a jejich hodnocení. Nelze opomenout ani

samotné pacienty, kteří s důvěrou vložili své zdraví do mých rukou. Doufám, že jsem jejich

očekávání od léčby splnil dle svého nejlepšího svědomí.

MUDr. Pavel Přikryl, autor

5

Seznam zkratek

AC akromioklavikulární

ASK artroskopie, artroskopické

CT výpočetní tomografie

EMG elektromyografie

GH glenohumerální

H-P klasifikace dle Habermeyera–Pasquiera

LHBT šlacha dlouhé hlavy bicepsu (long head biceps tendon)

lig. vaz (ligamentum)

m. sval (musculus)

MR magnetická rezonance

n. nerv (nervus)

NSA nesteroidní antirevmatika

PASTA nekompletní ruptura manžety (parcial artricular supraspinatus tendon avulsion)

RHB rehabilitace

RM rotátorová manžeta

RTG rentgen

SA subakromiální

SC subcoracoideální

SFTR sagitální, frontální, transverzální a rotační rovina pohybu

TEP totální endoprotéza

USG ultrasonografie

6

1. Úvod do problematiky

Artroskopie je v dnešní době běžně používaným diagnostickým a terapeutickým výkonem.

Tato práce se zabývá výhradně artroskopií ramene s nálezem ruptury rotátorové manžety

(RM), včetně jejího ošetření. Tedy poměrně složitým operačním zákrokem, který je ve světě

hojně používán, nicméně v rámci České republiky je místy prováděn i starším, otevřeným

způsobem a místy je brán až jako nesmyslný výkon. Určitá část odborné veřejnosti je totiž

docela skeptická k možnosti funkční rekonstrukce manžety, a tak tento výkon vůbec

neprovádí. Problematika je velmi obsáhlá a k její správné léčbě je potřeba pochopení

především etiologie vzniku. Taktéž volba správné strategie pro každý stupeň či fázi ruptury

manžety je místy obtížná. Kromě toho jde o operaci vysoce náročnou na kvalitu provedení a

výkon náleží výhradně do rukou pokročilých operatérů- artroskopistů. K nácviku dokonalého

provedení operace jsou používány trenažéry a není možné všechny úkony tohoto výkonu

dobře provádět bez předchozího vyzkoušení.

Etiologie vzniku ruptury rotátorové manžety je multifaktoriální a onemocnění postihuje

častěji muže. Na jejím vzniku nejvíce podílí impingement manžety mezi hranou akromia a

velkým hrbolem hlavice pažní kosti (21). Do určitého stupně jsme schopni léčebným

zásahem onemocnění zastavit a plně reparovat postižené svalstvo. Pacienti vyhledávají pomoc

lékaře prakticky v kterékoliv fázi ruptury. Klinický rozdíl mezi impingement syndromem a

rupturou manžety je velmi malý a předoperačně je verifikovatelný pouze magnetickou

rezonancí či ultrazvukem. Artroskopie se jeví jako ideální postup ošetření s nejmenším

možným omezením pacienta způsobeným výkonem samotným. Vždy je součástí výkonu

odstranění impingementu, tedy artroskopické zahlazení dolní plochy akromia. Obvyklé jsou

tři incize kůže potřebné k rekonstrukci a délka hospitalizace tři dny. Operace je vysoce

technicky náročná na specifické přístrojové vybavení, kvalitní kotevní prvky a šicí materiály.

Nejdůležitějším parametrem jsou ovšem zkušenosti a operační šikovnost operatéra. Reinzerce

musí být tak pevná, aby dovolovala alespoň pasivní, časnou rehabilitaci pohybu ramene.

Významnými prediktivními faktory stran budoucí funkce ramene jsou stupeň degenerace

svalu, stáří ruptury, věk pacienta a v neposlední řadě peroperační, maximálně možná pevnost

reinzerce.

7

Práce obsahuje všeobecné anatomické poznámky a teoretické podklady rekonstrukce, dále

zhodnocení vlastního souboru včetně experimentální části. Cílem studie je zhodnocení

způsobů ošetření jednotlivých skupin pacientů rozdělených dle stupně retrakce šlachy

rotátorové manžety. Správnost operačních postupů je v experimentální části doložena

srovnáním stupně degenerace svalu stanovené předoperačně dle magnetické rezonance

s histologickými vzorky odebranými při zákroku. Zhodnocení těchto paraklinických vyšetření

je v přímé souvislosti s klinickými výsledky způsobu ošetření jednotlivých fází ruptury

manžety. Dle těchto údajů hledáme optimální hranici pro stupeň retrakce manžety ještě

vhodný k rekonstrukci, a naopak kdy již prasklá šlacha nemá šanci na funkční rekonstrukci.

Dalším cílem je najít nejoptimálnější řešení pro každý jednotlivý typ postižení od ideálního

způsobu vyšetření, přes operační techniku, až k nejlepšímu možnému doléčení pro každého

jednotlivého pacienta. Soubory pacientů a jejich parametry jsou podrobně popsány, včetně

případů, kdy bylo nutné z nějakého důvodu artroskopii opakovat. Analýza chyb je pak

cenným poučením pro případné následovníky i samotného autora tohoto postupu. V jemných

detailech se operatéři provozující tento způsob ošetření různě liší, nicméně základní principy

jsou dané, mnoho let známé a vycházejí z patofyziologie vzniku ruptury.

8

1.1 Historie a současný stav rekonstrukce rotátorové manžety

Artroskopie se jako léčebně diagnostická metoda rozvíjí v západních zemích během

šedesátých let a její vývoj jde ruku v ruce s technickými možnostmi. Zpočátku je operovaným

kloubem především koleno. V sedmdesátých letech minulého století je Neerem popsán

subakromiální impingement jako nejčastější bolestivý syndrom ramene a na něj navazující

diagnóza- ruptura rotátorové manžety. Používaným zákrokem byla otevřená Neerova

akromioplastika a právě v té době začaly pokusy ji provádět artroskopicky, k čemu byla

sestrojena nutná pomůcka- shaver. Rekonstrukce v oblasti ramene začaly s vývojem kotvících

prvků začátkem osmdesátých let dvacátého století. Do České republiky pronikají nejprve

použitelné pro diagnózu nestability ramene. V devadesátých letech pak česká ortopedie zažívá

mohutný rozmach rekonstrukcí v oblasti ramene. Postupně jsou dodávány technologie a

materiály, které dovolují precizní reinzerci rotátorové manžety a anatomické rekonstrukce

těchto šlach v rameni jsou tak pevné, že dovolují velmi časnou rehabilitaci pohybu ramene. A

tak se tento výkon stává standardním postupem. Jde však o poměrně specifickou a technicky

náročnou operaci s množstvím úkonů, které je potřeba předem natrénovat a dobře ovládat,

jinak hrozí nedokonalé provedení výkonu. Z těchto důvodů je artroskopická rekonstrukce

místy vnímána jako zákrok nejistý a dle možností konkrétních operatérů je prováděna i jako

otevřený výkon.

Při zastaralé ruptuře manžety však sebelepší operatér nedokáže restaurovat dlouhodobě

nepoužívaný, degenerovaný sval a jeho šlachu do opětovné funkce. Lékaři, kteří provádějí

rekonstrukci manžety, mají místy odlišné názory na stupeň retrakce šlachy, kdy ještě je

rekonstrukce rotátorové manžety vhodná a přínosná, či naopak kdy již není naděje na obnovu

funkce a rekonstrukce je pak trápením pro pacienta i operatéra. Zcela skeptický pohled na

výkon, a tedy jeho striktní zavrhování, v praxi ovšem znamená konec sportovní kariéry řady

relativně mladých volejbalistů, tenistů a atletů používajících rameno při „overhead“

aktivitách.

9

1.2 Anatomie rotátorové manžety

1.2.1 Skelet

Ramenní kloub je poměrně složité skloubení, na kterém participuje klíční kost, lopatka a

pažní kost. Z toho plynoucí mobilní skloubení je z největší části kloub glenohumerální (GH),

dále pomocný kloub akromioclaviculární (AC) a jako nepravým kloubem, nicméně podstatně

ovlivňujícím rozsah, je kloub thorakoscapulární (1). Ve vztahu ke svalům rotátorové manžety

jsou na lopatce důležité výrůstky. Spina scapulae vybíhá laterálně v akromion, jehož tvar a

velikost je snad nejdůležitějším parametrem pro možný budoucí rozvoj trhliny svalstva

ramene, zejména jeho přední a laterální okraj. Biggliani rozlišuje 3 typy akromia od hladkého,

až po hákovitě zahnutý, který je predispozicí subakomiálního (SA) impingementu manžety,

konkrétně m. supraspinatus. Ruptura tohoto svalu bývá první ze všech svalů manžety.

Dalším z důležitých výběžků lopatky je processus coracoideus. Zde se upíná krátká hlava m.

biceps, m. pectoralis minor, dále důležitý vaz, ligamentum coracoacromiale. Pod tímto

kostěným výběžkem podbíhá m. subscapularis, důležitý vnitřní rotátor ramene. Může zde

probíhat taktéž subcoracoidální impingement tohoto svalu.

Skelet glenohumerálního kloubu je také tvořen hlavicí pažní kosti. Ve vztahu k rotátorové

manžetě je nejdůležitější tvar její nejproximálnější části. Kulovitá kloubní plocha je v 20° st.

retroverzi proti transepikondylární linii lokte, kloubní chrupavka je 2-3 mm vysoká,

nejdůležitější jsou zde svalové úpony tuberculum majus a minus, mezi nimiž je sulcus

intertubercularis. Společně se šlachou dlouhé hlavy bicipitu a kloubním pouzdrem tvoří

rotátorový interval a odděluje skupinu vnitřních rotátorů od abduktorů se zevními rotátory.

Anatomicky jsou popisovány dále collum anatomicum a chirurgicum, jejich význam je pro

postižení rotátorové manžety ramene malý.

10

1.2.2 Důležité vazy ramene

Ve vztahu k rotátorové manžetě je zcela zásadním vazem ligamentum coracoacromiale. Tento

vaz se upíná na prakticky celou přední plochu akromia a směrem centrálním sbíhá kaudálně

k processus coracoideus. Poměrně často vytváří na přední dolní ploše akromia val či

prominenci, která je predispozicí k SA impingementu.

Zhruba 20 % populace při abdukci a rotaci pozoruje saltace v oblasti SA prostoru, které jsou

způsobeny právě podbíháním šlachy m. supraspinatus pod touto prominencí. Součástí

artroskopické subakromiální dekomprese je resekce prominující části vazu způsobující

krepitus v rotacích. Jeho kompletní resekce je kontraindikována, neboť vaz vytváří tzv.

fornix, tedy jakýsi strop nad ramenním kloubem, bránící přední horní translaci či luxaci

hlavice humeru. Při rupturách manžety přes tento vaz při pohybu přebíhá velký hrbol humeru

a při artroskopii bývá patrné jeho rozvláknění a degenerace. Je doprovázen větví z a.

thoracoacromialis a jeho resekce bývá provázená krvácením.

Ostatní vazy ramene, tedy horní střední a dolní glenohumerální vazy nemají pro patologii

rotátorové manžety zásadnější význam, naopak zásadní jsou při diagnóze nestability ramene.

1.2.3 Burzy v oblasti ramene

Subakromiální burza je za normálních okolností vazivově synoviální duplikatura tkáně mezi

akromiem a horní plochou rotátorové manžety. Zajišťuje hladké klouzání manžety v této

oblasti. Nemá přesné anatomické ohraničení centrálně, kde končí zpravidla pod mediálním

okrajem akromia, občas zasahuje až pod AC kloub. Laterálně taktéž bez přesného ohraničení

přechází do burzy subdeltoidální. Zde zajišťuje volný pohyb mezi vnitřním povrchem

deltového svalu vůči celému proximálnímu humeru se všemi svalovými úpony manžety.

Impingement mezi měkkými tkáněmi není možný. Pokud dochází k patologii v tomto

prostoru, jde vždy o skřípání mezi hrboly na hlavici humeru s nerovnostmi či vrozeně

hrotnatou anterolaterální hranou akromia, eventuelně prominujícím lig. coracoacromiale.

Chronické dráždění zde vyvolává fibroprodukci v SA burze, otok tkání, zúžení tohoto

prostoru a rozvoj klinických obtíží. Samostatnou kapitolou je traumatický hematom burzy,

vzniklý většinou přímým nárazem na rameno, kdy je tento prostor zalit krví. Hematom se

postupně obvykle spontánně resorbuje během zhruba dvou měsíců.

11

Jde o dosti bolestivou afekci výrazně omezující pohyb ramene. Po resorpci hematomu jsou

pak často v burze srůsty s potřebou ASK řešení. U části pacientů s rupturou RM je tento

způsob vzniku anamnesticky zpětně dohledatelný. V každém případě je patologie v oblasti SA

burzy prvotní příčinou postupného vzniku ruptury manžety.

Subcoracoidální burza je méně významná synoviální duplikatura pod processus coracoideus a

zajišťuje hladké klouzání šlachy m. subscapularis pod tímto výběžkem. Primární patologie

zde je vzácná, i když jsou popsány případy izolovaného poškození uvedeného svalu.

Významná je při artroskopických výkonech zaměřených na stabilizaci AC kloubu či

artroskopickém provedení Latarjetovy operce.

1.2.4 Svaly rotátorové manžety

Zevní svalovou konturu ramene tvoří m. deltoideus, který obepíná rameno porcemi zepředu

dozadu. Poškození tohoto svalu je možné pouze zevní silou, neboť je to sval plochý a

nepodbíhá žádnou kostěnou část ramene. Je inervován cestou n. axilaris, který podbíhá

glenoid směrem dorzálním a poté vstupuje do svalu v jeho dorzální části a běží směrem

ventrálním. V případě úplné ruptury manžety zůstává m. deltoideus posledním funkčním

abduktorem ramene a částečně je schopen i převzít úlohu rotátoru paže. Špatná funkce tohoto

svalu je tudíž vždy spjata s patologií jeho inervace. Je to nejsilnější abduktor, nicméně

k úvodu abdukce potřebuje součinnost rotátorové manžety. Pokud funkční manžeta chybí, je

jeho tah vyčerpán na proximalizaci hlavice humeru, kdy narazí do dolní plochy akromia a

dojde k bolestivému kontaktu dvou kostěných částí ramene. Reflexně je pak vyřazena jeho

abdukční funkce a pacient s rupturou RM si musí v iniciační fázi abdukce pasivně pomoci

druhou rukou či předklonem.

V druhé vrstvě se pak nachází tzv. rotátorová manžeta tvořena m. subscapularis, m.

supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Obě vrstvy jsou odděleny již popsanou

burzou. Rotátorová manžeta je z kloubní strany těsně spojena s kloubním pouzdrem. Ruptura

rotátorové manžety znamená i defekt v kloubním pouzdru a dochází k propojení kloubního

prostoru kloubu se subakromiální burzou.

12

Obr. 1.1. Svalstvo ramene, inervace, funkce svalu:

1. m. infraspinatus (n. suprascapularis, zevní rotátor)

2. m. supraspinatus (n. suprascapularis, zevní rotátor, abduktor)

3. m. subscapularis (n. subscapularis, vnitřní rotátor, adduktor)

4. m. teres minor (n. axillaris, zevní rotátor, adduktor)

5. m. teres major (n. subscapularis, vnitřní rotátor, adduktor)

6. m. deltoideus (n. axillaris, abduktor)

13

Pod termínem „rotátorová manžeta“ v klinickém slova smyslu míníme především m.

supraspinatus, který se upíná na přední část velkého hrbolu humeru, jeho šlachová část

podbíhá akromion a postupně vede ke svému začátku ve fossa scapulae nad crista scapulae.

Směrem dorzálním se do plošné šlachy přidává m. infraspinatus, hranice mezi těmito svaly

však není artroskopicky patrná. Impingement jako příčina ruptury manžety postihuje pouze m.

supraspinatus. Zde každá ruptura začíná, a jelikož je šlacha m. infraspinatus již mimo oblast

impingementu, bývá tento sval v časných stádiích poměrně často zachován. Nicméně jde o

plošnou šlachu, která se trhá zepředu dozadu, a tak u rozsáhlých, zastaralých ruptur IV. st.

nacházíme i kompletní ruptury tohoto svalu. Manžeta jako taková má i vnitřně rotační část

upnutou ventrálně. Směrem ventrálním je hranice m. supraspinatus naprosto přesně

anatomicky determinována. Mezi předním okrajem m. supraspinatus, coby hlavním

abduktorem a zevním rotátorem, a m. subscapularis, coby hlavním vnitřním rotátorem a

adduktorem, je v oblasti kloubního pouzdra trojúhelník bez svalového úponu. Tato část

pouzdra se při ASK může resekovat a je používána jako bezpečné místo pro přístup do

kloubu. Nitrokloubně je v této oblasti patrná dlouhá hlava bicipitu (LHBT), která přebíhá

hlavici a opouští kloub právě mezi úpony těchto svalů, tuberculum major a minor v oblasti

sulku. Tudíž i tato šlacha jasně odděluje části manžety. Společně vytváří tyto svaly spojitý

šlachový obal s úpony na hrboly proximálního humeru. Funkčně má každý sval svoji

specifickou funkci. Pakliže bývá jako první postižen impingementem m. supraspinatus, jeho

špatná funkce má dominantní klinické projevy. Je abduktorem součinným s m. deltoideus a

právě v iniciační fázi abdukce má nezastupitelnou úlohu. Při jeho ruptuře je obnažen jeho

kostěný úpon, který právě v abdukci okolo 90 st. naráží na laterální okraj akromia s typickým

klinickým fenoménem (drop arm sign).

Dále ramenní kloub přebíhají m. pectoralis major, m. triceps humeri, m. latissimus dorsi, m.

biceps brachii. Pro ASK rekonstrukce manžety je použitelný právě poslední jmenovaný, m.

latissimus dorzi, který bývá používán k neanatomické rekonstrukci. Jeho přenos využívají i

plastičtí chirurgové jako vaskularizovaný, šlacho-svalový štěp. Pro irreperabilní poškození

RM se zkoušel i ASK přesun úponu uvedeného svalu s preparací, přesunem a reinzercí svalu.

Operatér se však pohybuje nástroji v oblasti axily velmi blízko nervově-cévního svazku. T. č.

je ASK verze tohoto výkonu opuštěna pro vysoká rizika iatrogenního poranění s těžkými

následky pro pacienta. Nyní jsou tyto operace prováděny jako otevřené, nicméně nejde o nijak

častý zákrok a může být použit i jako doplnění k reverzní náhradě kloubu.

14

1.2.5 Šlacha dlouhé hlavy m. biceps (LHBT)

Tato šlacha je při artroskopii základním nitrokloubním orientačním bodem. V případě ruptury

manžety, a tedy i pouzdra, není kryta a je viditelná z SA prostoru. Začíná intraartikulárně na

tuberculum supraglenoidale a kaudálně plynule přechází v horní část labra. Šlacha je v celém

svém intraartikulárním průběhu pokryta tenkou synoviální membránou a přitisknuta na hlavici

humeru. Míří do intertuberkulárního sulku a k prvním svalovým vláknům je průměrně 9 cm

délky šlachy. Nitrokloubně probíhají počáteční 3-4 cm. Stabilita šlachy v bicipitálním sulku je

zajišťována silným lig. transversum. V oblasti sulku je zesílen synoviální obal šlachy

zajišťující klouzavost ve žlábku. Degenerativními procesy a mikrotraumaty může dojít

k porušení ligamentózního poutka a vzniká nestabilita šlachy, která při napětí a současně

zevní rotaci v rameni může subluxovat ze žlábku. Šlacha je jakýmsi deprepresorem hlavice,

připomíná kladku, a proto její stabilizátory nazýváme pulley systém. Tato její funkce se

ovšem projevuje pouze v plné zevní rotaci hlavice. Naopak v plné vnitřní rotaci hlavici vůbec

nepřebíhá a její stabilita je zajištěna pouze vazy pulley systému. Tento je v těsném

anatomickém vztahu s úponem m. subscapulatis ve ventrální části hlavice. V rámci ruptury

manžety jsme schopni provést přesnou a pevnou rekonstrukci manžety, nicméně ne pulley

systému, jelikož jde v proximální části sulku o synoviální blanky a vazy milimetrového

kalibru. Proto při rozsáhlé ruptuře manžety provádíme vždy desinzerci této šlachy od glenoidu

a její posun začátku do sulku. V jeho kaudální části je pak jen tuhý vaz, lig. transvesum přes

kostěný žlábek. Také tento vaz může být v rámci ruptury manžety, nejčastěji m.

subscapularis, poškozen a LHBT pak během rotace přeskakuje přes malý hrbol. Tato situace

je značně bolestivá a řešením je tenolýza či tenodéza LHBT a reinzerce m. subscapularis zpět

na malý hrbol humeru.

15

Obr. 1.2. Schematický kraniální pohled na LHBT a pulley systém.

Za ideálních okolností se zde těžce rozvlákněná a potrhaná šlacha zachytí a přihojí sama. Je-li

degenerována jen lehce, provádíme na ní příčné nářezy Vaprem a u mladých svalnatých

pacientů ji po resekci od glenoidu zajišťujeme stehem. Pokud by šlacha proběhla sulkem

zcela bez jejího přihojení zde, vznikla by deformita bicepsu s jeho oslabením. Jde sice jen o

víceméně kosmetickou záležitost bez dlouhodobého funkčního omezení, ovšem změna tvaru

svalstva bývá pacienty negativně vnímána. K tomuto dochází občas i čistě úrazovým dějem či

přetížením, obdobně jako při ruptuře Achillovy šlachy. Poranění bývají obvykle svalnatí muži

středního věku, vyžadující nápravu. Vhodným způsobem ošetření je pak otevřená reinzerce

šlachy do kosti proximálního humeru a zároveň artroskopická revize nitrokloubně.

Zahlazujeme zde pahýl LHBT na horní ploše glenoidu a poměrně pravidelně nacházíme i

poškození rotátorové manžety všech stupňů.

16

Krátká hlava bicipitu začínající na processus coracoideus přebíhá rameno v jeho ventrální

části a kříží kolmo m. subscapularis. Nebývá zdrojem patologie a naopak bývá s výhodou

používána společně se svým kostěným úponem k rekonstrukci defektů glenoidu po luxacích.

Nejméně jeden úpon bicipitu by však měl zůstat zachován anatomicky, jinak tento sval

výrazně oslabuje flexi v lokti.

Obr. 1.3. ASK obraz příčných nářezů na LHBT před její resekcí od glenoidu, zářezy

provedeny pro ztížení prokluzu šlachy v sulcus intertubercularis.

17

1.3. Patofyziologie vzniku ruptury manžety

Zcela zásadní pro vznik ruptury manžety je patologie v oblasti SA burzy. Neerem popsaná

stadia jsou stále platná, od vzniku edému a zánětu burzy, přes fibroprodukci v oblasti burzy.

Tato dále způsobuje zúžení již tak úzkého prostoru mezi akromiem a humerem, ischemizaci

šlachy s jejím postupným narušováním, skřípáním až rupturou (18). Iniciální fáze procesu

jsou reverzibilní, léčitelné farmakologicky a rehabilitačně. Platí pravidlo, že čistě akutní,

traumatická ruptura rotátorové manžety je vzácností. Naopak běžně nacházíme pomalé

postupné poškozování šlachy až její rupturu. Je samozřejmě možné, aby při chronickém

impingementu došlo k roztržení šlachy úrazovým dějem, ale bez předchozí degenerace a

bolestí se to obvykle nestává (16). Všechny stádia jsou bolestivá, různou měrou omezují

rozsah pohybu a tak pacienti hledají pomoc ortopeda v kterékoliv fázi procesu. Stejně tak i na

ASK operaci vidíme a ošetřujeme všechny tyto stadia. Nicméně hranice mezi jednotlivými

stadii není jednoznačně určitelná. Při edému a zanícení burzy je obvyklou první volbou

aplikace kortikoidu s lokálním anestetikem. Při trvání bolestí již předpokládáme fibroprodukci

burzy s restrikcí pohybu, a tak neváháme s ASK. Při výkonu samotném pak resekujeme

fibrózní pruhy burzy, synovitidu a predispoziční faktory jako prominující lig.

coracoacromiale. Dále zahlazujeme kostěný anterolaterální obvod akromia. Pokud ještě

nedošlo k narušení kontinuity šlachy m. supraspinatus, je tento výkon velmi efektivní

s rychlou rekonvalescencí a návratem do plného zatížení včetně sportů s „overhead“

aktivitami během 6 týdnů. Pokračováním procesu bez adekvátního léčebného zásahu pak

dochází k postupnému narušení šlachové manžety rotátorů od lehké degenerace, po úplnou

rupturu nejprve m. supraspinatus, až k úplné ruptuře, retrakci a atrofii ostatních svalů manžety

(19).

Jako první sval je poškozován m. supraspinatus. Zpočátku vzniká v rámci ischemie a skřípání

pouze delaminace šlachy, která je patrná nejdříve nitrokloubně jako PASTA léze (parcial

artricular supraspinatus tendon avulsion). Toto netransmurální natržení šlachy ošetřujeme

z nitrokloubní strany zahlazením Vaprem a z burzální strany odstraněním pravé příčiny-

impingementu v subakromiální burze. Předpokládáme zde možnost konsolidace a

spontánního zhojení, je-li příčina odstraněna. Většina tloušťky šlachy musí být ale zachována.

Někdy je tak toto stadium označováno jako I. st. ruptury manžety, viz klasifikace. Pokud je

šlacha narušena v celé své tloušťce, označujeme ji jako kompletní, transmurální rupturu.

18

Přechod mezi těmito stupni musí být pečlivě určen palpací háčkem pod vizuální kontrolou,

neboť II. st. vyžaduje rekonstrukci a reinzerci šlachy do kosti. Bez léčebného zásahu ruptura

šlachy postupuje směrem dorzálním i ventrálním a postupně je pak hlavice patrná i z SA

prostoru. Dochází k propojení prostoru kloubu a burzy s příznačným klinickým obrazem.

Obvykle bývá doporučován aktivní postup. Jakmile je většina tloušťky šlachy již narušena,

doporučujeme resekci poškozené šlachy a její reinzerci za zdravou část. Pokud neprovedeme

rekonstrukční výkon, šlacha m. supraspinatus se trhá zepředu dozadu, může a nemusí přejít až

na m. infraspinatus. Stejně tak se trhá i přilehlé kloubní pouzdro se stabilizátory LHBT a

může jít i ventrálně na m. subscapularis. Každý s utržených svalů pozbývá postupně svou

funkci a retrahuje se ke svému začátku. Nefungující sval postupně propadá degeneraci.

Obvykle uznávaným časovým údajem mezi vznikem ruptury a úplnou ztrátou funkce bez

možnosti návratu je jeden rok. Časový údaj je však jen velmi orientační, neboť okamžik

vzniku ruptury bývá těžko stanovitelný.

19

2. Cíle disertační práce

Snaha o anatomickou rekonstrukci zastaralých ruptur RM je zbytečná a eventuální pokusy o

ni jsou trápením pro operatéra i pacienta. Naopak časná rekonstrukce trhliny této šlachy

navrací opět plnou funkci a pohyb ramene. Práce byla postavena jako prospektivní studie

obsahující experimentální a klinickou část. Cílem práce je najít co nejpřesněji hranici, kdy

ještě má smysl se o suturu snažit, a naopak kdy už není šance na obnovení kontinuity šlachy a

tudíž plné funkce. Stáří ruptury není objektivně verifikovatelné. Budeme se tedy zabývat

parametry, které jsou jednoznačně určitelné v kterékoliv fázi ruptury manžety. Jako

nejdůležitější parametr bývá uváděn stupeň degenerace svalové tkáně manžety. Pooperační

histologické zkoumání vzorků svalu je dostupnou metodou a srovnání s výsledky magnetické

rezonance, kde stanovujeme stupeň degenerace předoperačně, je cenné pro potvrzení

správného postupu ošetření. Zhodnocení klinického souboru je pak tím nejcennějším

podkladem k dalším rekonstrukcím rotátorové manžety.

Výsledky experimentální i klinické části práce a jejich závěry dají odpovědi na stanovené

pracovní hypotézy:

Hypotéza č. 1. Stupeň degenerace svalové tkáně určený předoperačně

magnetickou rezonancí odpovídá histologickému obrazu vzorku svalu

odebraného při zákroku.

Hypotéza č. 2. Rekonstrukce rotátorové manžety je indikována při nálezu

degenerace svalu do nejvýše třetího stupně dle Goutalliera.

Hypotéza č. 3. Velikost retrakce šlachy nalezené při artroskopii je p římo

úměrná stupni degenerace dle MR.

20

3. Experimentální část

V experimentální části se snažíme odpovědět především na správnost hypotézy č. 1., tedy

souvislost mezi histologickými obrazy svalu a předoperačně stanoveným stupněm degenerace

dle magnetické rezonance. Peroperační odběr vzorku svalu pracovním artroskopickým portem

nikterak neovlivňuje průběh samotné rekonstrukce a zásadně neprodlužuje délku operace.

Výsledky histologického rozboru jsou dostupné sice až několik dnů po operaci, tudíž nijak

neovlivňují rozhodování o strategii operačního výkonu, nicméně přináší cenné informace o

správnosti či chybách v rozhodování operatéra.

3.1. Metodologie experimentální části

Stupeň tukové degenerace svalové tkáně m. supraspinatus je dle magnetické rezonance

jednoznačně určen klasifikací dle Goutalliera do pěti stupňů:

St. 0. – tkáň svalu neobsahuje žádná rozeznatelná tuková depozita

St. I. – ve svalstvu jsou jen stopy tukové degenerace

St. II. – množství tuku je menší, než množství svalové hmoty

St. III. – množství svalové tkáně je rovno množství tuku

St. IV. – tuková tkáň převažuje nad signálem svalové hmoty

Černobílé obrazy na MR jsou v T1 vážené projekci jasně zřetelné a tento parametr

vyžadujeme předoperačně stanovený. Histologicky nabarvené vzorky tkáně nám poskytují

barevné snímky a je možno je hodnotit stejnou klasifikací. V indikaci k rekonstrukčnímu

zákroku na manžetě jsou ovšem dominantní obtíže pacienta s klinickým vyšetřením.

Magnetická rezonance nám již před zákrokem poskytuje cenné informace o kvalitě svalu i

jeho šlachy a tak je jedním z prediktivních parametrů stran dobré funkce po eventuelní

rekonstrukci. Histologické vyšetření vzorku probíhá až po zákroku samotném a jeho výsledky

jsou dokladem správnosti, ale i chybného odhadu možnosti funkční rekonstrukce manžety.

21

Obr. 3.1. MR obraz úplné tukové degenerace m. supraspinatus Goutallier IV. st., m.

infraspinatus II. st. Dále patrná proximalizace hlavice humeru a její kontakt s dolní plochou

akromia.

3.1.1 Odběr a histologické zpracování materiálu

spoluautor MUDr. Přikryl Tomáš, patolog

Během artroskopie ramene máme přehled o všech svalech patřících do rotátorové manžety.

V subakromiální burze jsou viditelné jen jejich šlachové části. Směrem centrálním podél

zadní plochy akromia je dobře patrný průběh svalu a pod kontrolou kamery zde nacházíme

vlastní svalovou tkáň, která je od tkáně šlachové jasně odlišitelná. Svalová vlákna začínají

směrem centrálním 3 cm od konce šlachy. Artroskopickým punchem jsme v této lokalitě

vystřihli vzorek tkáně nejméně 5 x 5 mm a ve fyziologickém roztoku jej předali patologovi

k histologickému zpracování. Vzorky svalové tkáně byly po odběru fixovány 24 hodin v 10 %

neutrálním formaldehydu. Po vyprání fixačního roztoku tekoucí vodou byly odvodněny

alkoholem, projasněny xylenem a prosyceny parafinem ve vakuovém tkáňovém procesoru a

běžným způsobem zality do parafinu. Z parafinových bloků byly pořízeny řezy tloušťky 3 – 5

mikrometru na sáňkovém mikrotomu Leica.

22

Kromě běžného metody hematoxylin eosin se jako nejvhodnější ukázalo zavedené barvení

modrým trichromem v modifikaci podle Carstaira (Carstair´s trichrome), které umožňuje

dobré rozlišení příčně pruhované svaloviny a kolagenu. Po odparafinování a moření v roztoku

síranu železitoamonného byly řezy barveny Harrisovým kamencovým hematoxylinem, dále

roztokem kyseliny pikrové a Oranže G v isopropylalkoholu, roztokem kyselého fuchsinu a

ponceau de xylidine v kyselině octové, následně po diferenciaci roztokem kyseliny

fosformolybdenové dobarvena kolagenní vlákna roztokem anilinové modři v kyselině octové.

Po skončení barvení řezy byly běžným způsobem odvodněny, projasněny a zamontovány pod

krycí skla do umělé pryskyřice. Výsledek barvení: jádra – modře, plasma – červeně, kolagen –

modře, erytrocyty – žlutě. Použité fotografie jsou 200x zvětšeny. Ve zhotovených

histologických preparátech jsme ve světelném mikroskopu sledovali a semikvantitativně

hodnotili obecné známky svalové atrofie. Použité fotografie jsou 200x zvětšeny. Převládalo

ztenčení svalových vláken s úbytkem myofibril a zmnožením jader. Zmnožená jádra byla

uložena pod sarkolemou a často nahromaděna v souvislé řetězce. V intermyosiu byla

pozorována fibroplasie, dále vakátní bujení tukové tkáně, v pokročilých případech takového

rozsahu, že svalová hmota byla redukována na drobné skupinky vláken, zavzatých do tukové

tkáně.

23

3.1.2 Soubor vyšetřených vzorků

Celkem 19 pacientům s rupturou RM s retrakcí III. - IV. st. dle Hebermayer-Pasquiera byl

pooperačně odebrán vzorek svalové tkáně, následně zpracován a porovnáván s magnetickou

rezonancí a stupněm tukové degenerace dle Goutalliera.

3.2. Výsledky experimentální části

U jednoho pacienta jsme nezachytili žádná svalová vlákna v histologickém preparátu, pouze

vlákna šlachy. Preparát byl zhodnocen jako chybný odběr.

Obr. 3.2. Zachycena pouze šlachová tkáň, chybný odběr.

24

Počty

pacientů dle

Goutallier 0. Goutallier I. Goutallier II. Goutallier

III.

Goutallier

IV.

magnetické

rezonance

1 3 7 3 4

Výsledků

histologie

1 3 6 2 4

Počet

rekonstrukcí

1 3 7 1 0

Goutallier 0. Tento nález byl zachycen pouze u 1 pacienta na MR, normální tkáň svalu m.

supraspinatus a toto stanovení bylo ve shodě s histologickým obrazem. Dobře patrné je příčné

pruhování svalu. Při ruptuře se skluzem III. st. se často nevyskytuje. Je ovšem dobrým

prognostickým znamením pro plný návrat funkce manžety po rekonstrukci.

Obr. 3.3. Histologický obraz normální svalové tkáně, MR odpovídá klasifikaci Goutalier 0.,

zcela zdravý sval na řezu.

25

Goutallier I. st. Tento nález byl zaznamenán 3x na MR m. supraspinatus a všichni 3 pacienti

byli stejně tak zhodnoceni i v histologickém obraze. Taktéž ideální okolnosti k rekonstrukci

šlachy a obnovitelnosti její funkce. V oblasti svalových sept patrná jádra odumřelých

svalových buněk.

Obr. 3.4. Histologický obraz částečné degenerace svalu, zachovalá a funkční svalová vlákna

ve většinové části vzorku, obraz Goutallier I.

26

Goutallier II. st. při ruptuře III. st. dle H-P je nejčastějším nálezem na MR. Zhodnocen u 7

pacientů, jeden z histologických obrazů byl zhodnocen jako neodpovídající, stupeň

degenerace byl vyšší dle histologie než dle MR. U všech pacientů byla provedena

rekonstrukce manžety.

Obr. 3.5. Histologický obraz degenerace II. st., svalová tkáň stále ještě převládá, nicméně

stále více patrné nakupení zbytků buněčných jader, sval prorostlý množstvím vaziva a tuku,

MR odpovídá Goutallier II.

27

Goutallier III. st. degenerace jsme zachytili ve 3 případech na MR, kdy je množství svalových

vláken zhruba stejné, jako degenerované tkáně. Opět jsme jednoho pacienta dle

histologického obrazu zařadili do vyššího stupně degenerace, než byla stanovena na MR a

rekonstrukci jsme neprováděli. Při tomto stupni degenerace je možnost návratu svalu do

normální funkce včetně úpravy histologického obrazu nejistá a pomezí mezi II. a III. stupněm

je pomyslnou hranicí, kdy již rekonstrukce patrně nebude úspěšná. U dalších dvou pacientů

jsme se o rekonstrukci pokusili, nicméně u jednoho došlo k prořezání stehů šlachou a tedy byl

pokus neúspěšný. Pacient s provedenou rekonstrukcí měl velmi pomalý návrat k normálu u

svalových funkcí i rozsahu pohybu.

Obr. 3.6. Histologický obraz odpovídající degeneraci Goutallier III. st. dle MR.

28

Goutallier IV. st. degenerace jsme zachytili u 4 pacientů dle MR a stejně tak i dle histologie.

Pokus o rekonstrukci nebyl proveden žádnému z této skupiny. Manžeta byla sklouzlá k hraně

glenoidu a repozice šlachy k úponu nebyla možná. Tahem nástroje se trhala a tak jsme od

rekonstrukce upustili.

Obr. 3.7. Histologický obraz odpovídající degeneraci Goutallier IV. dle MR, patrné jen

zbytky svalových vláken zachycené na příčném řezu, většina objemu tkáně vyplněna vazivem

a tukovými buňkami.

29

Obr. 3.8. Histologický obraz odpovídající také degeneraci Goutallier IV. dle MR, nicméně

zbytky svalových vláken zachyceny na podélném řezu, většina objemu tkáně vyplněna

vazivem a tukovými buňkami.

30

Obr. 3.9. Odpovídající obraz na MR úplné atrofie svalu m. supraspinatus IV. st. (světlý pruh

v horní části) a dobrá kvalita m. infraspinatus (tmavý pruh distálněji), obraz proximalizace

hlavice při rotátorové arthropatii, tedy stavu po dávné ruptuře rotátorové manžety.

Při srovnání stupně degenerace svalové tkáně stanovené dle magnetické rezonance a dle

histologického odběru jsme nalezli 88% shodu. V případech neshody bylo hodnocení MR o

jeden stupeň příznivější než dle histologie. U ruptur se skluzem manžety III. st. dle H-P jsme

nalezli histologické obrazy odpovídající stupni degenerace svalu dle Goutalliera 0. -III.

stupně.

31

4. Klinická část

4.1 Metodologie klinické části

Soubor obsahuje pacienty s hlavní diagnózou ruptury rotátorové manžety dle Habermeyera–

Pasquiera I.-IV. st. a je rozdělen dle jednotlivých stupňů postižení. Pacienti byli vyšetřeni,

operováni a sledováni v letech 2006-2012. Hodnocení funkčnosti operovaných ramen bylo

provedeno škálou dle Constanta před operací, měsíc po operaci a tři měsíce po operaci (4).

Hodnotící škála dle Constanta-Murleyho (1987)

Bolest žádná 15

mírná 10

střední 5

silná 0

Denní aktivity stupeň aktivity možnost plné práce 4

možnost sportu a rekreace 4

nerušený spánek 2

pohyb k pasu 2

na hrudník 4

na krk 6

na hlavu 8

nad hlavu 10

(denní aktivity celkem maxim. 20 bodů)

Předpažení a rozpažení 0-30 st. 0

31-60 st. 2

61-90 st. 4

91-120 st. 6

121-150 st. 8

151-180 st. 10

Zevní rotace ruka za hlavou s loktem vpředu 2

ruka za hlavou s loktem na straně 2

ruka na hlavě s loktem vpředu 2

ruka na hlavě s loktem na straně 2

32

plné vzpažení 2

(zevní rotace maxim. 10 bodů)

Vnitřní rotace hřbet ruky na stehně 0

hřbet ruky na hýždích 2

hřbet ruky na kříži 4

hřbet ruky v úrovni pasu 6

hřbet ruky na zádech na dolních žebrech 8

hřbet ruky mezi lopatkami 10

Svalová síla (měřeno v 90 st. abdukci, či v max. možné abdukci)

nemožnost aktivní abdukce 0

sval. kontrakce, abdukce jen v náznaku 5

aktivní abdukce s vyloučením váhy končetiny 10

aktivní abdukce bez zátěže – proti váze končetiny 15

aktivní abdukce i s lehkou proti zátěži 25

plná síla aktivní abdukce 35

Zcela zdravé rameno je plně hybné, nebolestivé, použitelné bez svalových omezení a získává

100 bodů.

33

4.1.1 Klasifikace ruptur rotátorové manžety

Klasifikací ruptur bylo popsáno mnoho. Každá obvykle zdůrazňuje některý parametr ruptury,

ať již tvar, velikost, množství postižených svalů či prognózu po ošetření. Existuje řada

modifikací níže uvedených škál dle jednotlivých autorů a jejich kompletní výpis není nutný.

Uvedeny jsou jen ty nejznámější a nejpoužívanější. Za ideálních okolností by měla být široce

použitelná a být jakýmsi návodem k ošetření (23). O složitosti problematiky také vypovídá

množství popsaných klasifikací, stejně tak i jejich rozsah.

dle Gschwenda:

I. typ – parciální, netransmurální defekt izolovaně jedné šlachy

II. typ – defekt postihuje pouze šlachu m. supraspinatus nebo m. subscapularis

III. A typ – defekt postihuje šlachu m. supraspinatus + další ze šlach RM velikosti 2–4 cm

III. B typ – defekt nepřesahuje 5 cm, dochází k decentraci hlavice, kompletní ruptura šlachy

m. supraspinatus s retrakcí, jsou postiženy i šlachy m. subscapularis a infraspinatus

III. C typ – kompletní retrahovaná ruptura uvedených šlach, decentrovaná holá hlavice

IV. typ – rozsáhlá ruptura s retrahovanými, nemobilizovatelnými svaly a decentrovaná hlavice

s artrotickými změnami

Rowe vychází z anatomického tvaru ruptury:

1. Longitudinální

2. Transverzální, tvaru „U“ či „V“

3. Triangulární, tvaru „T“

4. Masivní ruptura

Nejčastějším typem je ruptura tvaru U. Vzniká pozvolně a dlouhodobě. Ruptury tvaru V či T

bývají obvykle spojeny s úrazovým dějem při chronickém skřípání manžety.

34

Obr. 4.1. Schéma ruptury RM tvaru „U“

Batemanova klasifikace vychází z rozsahu léze:

1. Ruptura do 1 cm

2. 1–3 cm

3. 3–5 cm

4. Nad 5 cm

Snyderova klasifikace vychází přímo z artroskopického nálezu. Tato klasifikace spojuje

jednak lokalitu léze konkrétního svalu, jednak stupeň poškození. Artroskopické měření

vzdáleností je poměrně obtížné, i když vyšetřovací háčky bývají zároveň označeny

v centimetrech.

Lokalita léze:

A – postižení manžety netransmurální, pouze na artikulární straně manžety

B – léze zasahuje pouze burzální stranu manžety a je také netransmurální

C – kompletní, transmurální postižení manžety prostupující celou šíří

35

Stupeň postižení:

0 – normální nález

1 – pouze superficiální burzální či synoviální iritace, fibrilace do 1 cm

2 – fibrilace a rozestup či defekt vláken RM do 2 cm

3 – defekt do 3 cm

4 – defekt manžety nad 3 cm

Klasifikace je za optimálních okolností i terapeutickým návodem a tak používáme v praxi

škálu dle Habermeyera–Pasquiera. Vychází především z postižení a stupně retrakce šlachy

m. supraspinatus, která bývá roztržena jako první. Změny na přilehlém pouzdru a ostatních

svalech korespondují se stupněm retrakce. Klasifikace neobsahuje údaje o velikosti, které jsou

artroskopicky obtížně stanovitelné a nerespektují individuální velikosti struktur.

Klasifikace dle Habermeyera–Pasquiera (H-P)

I. rozvláknění a degenerativní změny m. supraspinatus bez transmurálního defektu,

ostatní svaly a pouzdro nejsou postiženy (netrasmurální PASTA léze)

II. transmurální izolovaná ruptura m. supraspinatus, která není retrahovaná více jak

polovinu vzdálenosti mezi okrajem glenoidu a tuberculum majus

III. transmurální ruptura šlachy m. supraspinatus, její retrakce více jak polovinu

vzdálenosti mezi velkým hrbolem a hranou glenoidu, iniciální ruptury m.

subscapularis a infraspinatus, pravděpodobná patologie na LHBT či jejích

stabilizátorech

IV. úplná ruptura šlach uvedených svalů, retrakce za hranu glenoidu, vytažení šlach

zpět není možné, LHBT může být zachována, jeho patologie je prakticky jistá

36

Obr. 4.2. Schéma velikosti retrakce manžety

Terapeutický návod k daným stupňům

I. SA dekomprese měkotkáňová i kostěná, pokud je narušena většina tloušťky

šlachy, její resekce a reinzerce za zdravou část

II. SA dekomprese měkotkáňová i kostěná, pevná reinzerce šlachy do kosti velkého

hrbolu

III. SA dekomprese měkotkáňová i kostěná, pevná reinzerce šlachy do kosti velkého

hrbolu, reinzerce dalších postižených šlach, tenolýza či tenodéza LHBT

IV. Není naděje na pevnou reinzerci manžety, paliativní zahlazení hlavice humeru do

tvaru optimální koule, zahlazení dolní plochy akromia, tenolýza LHBT, pokud již

není po předchozí ruptuře

Dle této klasifikace byl hodnocen celý klinický soubor a rozdělen do uvedených stupňů.

Každý stupeň vyžaduje specifický přístup vyšetřovací, operační i rehabilitační.

37

4.1.2 Vyšetření pacienta

4.1.2.1 Anamnéza

Poskytuje základní údaje o pacientovi a během rozhovoru se ptáme na délku obtíží, způsob

vzniku, stupně fyzické aktivity a též na očekávání pacienta od léčby. Pro SA burzitidu je

typická noční bolest, predispozicí jsou sporty s „overhead“ aktivitami. Důležitá je informace o

dominantní končetině a typu pracovní zátěže. Indikace k léčbě a artroskopii je tedy bio-

psycho-sociální a žádný z aspektů osobnosti pacienta nemá být podceněn. Velmi důležité, je

vysvětlení možností efektu artroskopie vzhledem k dalším nálezům odpovídajícím věku a

nárokům pacienta. Taktéž nepodceňujeme sdělení o dalším vývoji onemocnění a hledáme

společně ideální způsob léčby.

4.1.2.2 Klinické vyšetření

Zahajujeme pohledem, pátráme po jakékoliv asymetrii, eventuálně atrofii svalstva. Palpací se

snažíme lokalizovat bolest či nahmatat jakoukoliv odchylku od normálu. Normální rozsah

pohybu je S 60-0-180, F 50-0-180, R 90-0-90, sledujeme jeho aktivní i pasivní rozsah. Vždy

srovnáváme zdravou stranu s nemocnou. Dále pozorujeme bolesti a krepitus při tomto

pohybu. Pro konkretizaci patologie v rameni je popsána řada specifických testů, literárně je

však nesoulad v jejich hodnocení i provedení. Stále platí, že anamnéza a klinické vyšetření

hrají nezastupitelnou úlohu v indikaci k léčbě samotné a žádné paraklinické vyšetření ji

nemůže nahradit.

38

Obr. 4.3. Klinický obraz izolované parézy n. axilaris vpravo s úplnou atrofií m. deltoiedus

vzniklý po jediné luxaci ramene

Specifické testy

Hawkinsův (Kennedy) test – abdukce 90° a provádění plného rozsahu rotace vyvolává

bolestivost, hmatný a někdy i slyšitelný krepitus, bohužel je často pozitivní i při postižení

RM, ale je nejvýtěžnějším testem na SA burzitidu. K odlišení bolestivého impingementu od

ruptury manžety je nutné doplnění dalšími testy a někdy je nevalidní, neboť SA burzitida se

v různé tíži vyskytuje u každého stupně poškození manžety.

Neerův test – flexe ramene ve vnitřní rotaci paže při fixaci lopatky vyšetřujícím vyvolá bolest

kolem 90°, opět bývá pozitivní jak u SA burzitidy, impingementu a poškození manžety.

Infiltrační test – po injekci anestetika do SA burzy vymizí bolestivost, v kombinaci

s kortikoidem je test používán jako léčba.

Jobého test – abdukce paže v plné vnitřní rotaci vyvolá bolest a neschopnost udržet paži

v 60°-90°, pozitivní při lézích RM.

Drop arm sign – aktivní elevace paže je možná mezi 70°-180°, na přechod mezi 30°-70° si

musí pacient pomoci druhou rukou, jinak paže bezvládně padá. Je známkou ruptury šlachy m.

supraspinatus. Test je společně s následujícím již cílený na funkci rotátorové manžety.

39

Arcus pain, bolestivý oblouk – při abdukci 0°-180° se v rozsahu 30°-60° objevuje bolest při

SA impingementu, 60°-120° při lezích RM a při větší abdukci dále bolest ustupuje, nebo je

příznakem podráždění AC kloubu.

Lift off – plná vnitřní rotace paže s pokusem sáhnout na druhostrannou lopatku či záda je

bolestivá při SA impingementu a postižení m. subscapularis.

Abdukce paže proti odporu vyvolá bolest při postižení RM.

4.1.2.3 Rentgenové vyšetření

Rentgenové vyšetření patří k základním zobrazovacím technikám kloubů včetně ramene, a

minimálně ve dvou kolmých projekcích je nutné před každou operací. Odhalí většinu

skeletální patologie, eventuální zlomeniny, poúrazové stavy skeletu, kalcifikace, těžké

degenerativní změny i onkologická onemocnění. V uvedených případech může být ASK

nevhodná až kontraindikováná.

Předozadní projekce zobrazuje AC a GH kloub, eventuelní deformitu, artrózu, kalcifikace,

volné fragmenty, možný kraniální posun hlavice při ruptuře RM. Je projekcí základní a vždy

ji vyžadujeme. Velmi přínosné je pečlivé prohlédnutí subakromiálního prostoru. Hledáme zde

jakoukoliv kostěnou nerovnost na dolní ploše akromia, eventuálně sklerózu kosti. Taktéž

nerovnosti a prominence na velkém hrbolu jsou známkou impingementu. Za normálních

okolností je SA prostor široký 7-9 mm, jeho snížení pod 5 mm je s vysokou pravděpodobností

známka ruptury manžety. Úplná proximalizace hlavice humeru v kontaktu s dolní

plochou akromia je známkou rotátorové artropatie, kdy je možnost funkční rekonstrukce

manžety prakticky nulová. Proximalizace je dobře patrná i na kaudální části hlavice, kdy je za

normálních okolností dolní kloubní plocha ve stejné úrovni jako dolní okraj glenoidu. Posun

humeru je pak dobře patrný a měřitelný. Dále pátráme po poměrně častých kalcifikacích ve

šlaše m. supraspinatus či v subakromiální burze. Tyto kalcifikáty jsou pak důvodem k pátrání

při artroskopii a mohou být uloženy přímo ve tkáni šlachy. Při ASK se je snažíme odstranit,

neboť narušují homogenitu šlachy a jsou příčinou bolestí.

40

Obr. 4.4. Obraz těžké artrózy ramene s proximalizací humeru, jeho zapřením o akromion a

jistými známkami stavu po ruptuře rotátorové manžety.

Obr. 4.5. RTG obraz při úplné ruptuře rotátorové manžety, hlavice proximalizována a zapřena

o akromion, nicméně kostěné struktury hladké, bez osteofytů a skleróz. Nelze hodnotit jako

artrózu, ale rotátorovou artropatii.

41

Jako důležitý prediktivní parametr možnosti SA impingementu a ruptury rotátorové manžety

se jeví stanovení akromion indexu. Tedy procentuelně stanovena míra zakrytí hlavice

akromiem (13). Měříme jej v AP projekci. Vzdálenost osy glenoidu a laterálního okraje

akromia dělená vzdáleností osy glenoidu a laterálního okraje velkého hrbolu násobená 100.

Odpadá tak chyba velikostního nesouladu a zvětšení na RTG snímku. Čím je tento index

vyšší, tím je SA impingement pravděpodobnější. V populaci je ovšem poměrně malý rozptyl

v této hodnotě, průměrně je 70% krytí s rozptylem kolem 20, nicméně pravděpodobnost

vzniku ruptury v souvislosti s tímto parametrem je diskutabilní. I tak je tento parametr

z uvedených nejvalidnějším a v poslední době často používaným.

Dalším prediktivním parametrem je laterální akromiální úhel. Jde o úhel mezi osou glenoidu a

akromia. Opět jej měříme na předozadním snímku. Obvyklý bývá kolem 80 st. a čím je

ostřejší, tím pravděpodobněji naráží okraj do manžety. Výpovědní hodnota je však nižší než u

akromion indexu.

Skapulolaterální Y projekce vypovídá o tvaru a šířce SA prostoru, tvaru nadpažku a pozici

hlavice vůči glenoidu. Kontura lopatky, spina scapulae a processus coracoideus zde vytváří

tvar písmene Y.

I na této projekci můžeme měřit určité prediktivní parametry vzniku SA impingementu, a sice

acromial slope, tedy úhel mezi osou akromia a dolním okrajem proc. coracoideus v laterálním

okraji akromia. Obvyklá hodnota bývá kolem 30 st. s rozptylem 10 st.

Axilolaterální a transthorakální projekce nejsou pro operativu subakromiální patologie a

ruptury manžety přínosné.

Arthrografie s injekcí kontrastní látky do GH kloubu umožňuje zhodnocení synoviálních

recesů, eventuelních komunikací s SA burzou a znázorní eventuální rupturu RM. V dnešní

době je její používání vytlačeno modernějšími zobrazovacími metodami. Vzhledem

k frekvenci cca 180 artroskopií ročně jde o metodu pracnou, kterou používáme pouze

výjimečně z edukačních důvodů. Alergie na kontrastní látku či její zdlouhavé a bolestivé

vstřebáváni kloubním pouzdrem jsou jen vybranými komplikacemi tohoto semiinvazivního

vyšetření.

42

4.1.2.4 Ultrasonografie

Je metodou dostupnou, jednoduchou, nezatěžující pacienta, nicméně její výsledky jsou velmi

subjektivní a značně závislé na zkušenosti vyšetřujícího. Ideálně je tedy prováděna lékařem,

který ASK následně provádí a má tak dobrou zpětnou vazbu. Hodnotí kvalitu měkkých tkání,

eventuelní defekty svalů a změny jejich kontinuity. Ruptura rotátorové manžety je tímto

vyšetřením dobře diagnostikovatelná. Stále častěji je však vytlačována magnetickou

rezonancí, která je nyní poměrně dostupná a poskytuje daleko komplexnější informaci o stavu

kloubního pouzdra, kvality šlach i artikulujícího skeletu.

4.1.2.5 Magnetická rezonance, výpočetní tomografie

Poskytuje poměrně přesné informace o skeletu, svalových úponech, kloubním pouzdru,

možné náplni kloubu a celé řadě dalších parametrů kloubu. Jde však o vyšetření statické, které

nemusí odhalit trhliny v úponech či pouzdru, které jsou při vyšetření těsně při sobě a objevují

se až při pohybech kloubu. Metoda je velmi přínosná pro plánování eventuální rekonstrukce

měkkých struktur kloubu. Bezpečně odhalí např. degeneraci či rupturu rotátorové manžety a

operatér i pacient je již před výkonem informován o předpokládaném rekonstrukčním výkonu

v kloubu. Bohužel však někdy tato metoda odsouvá význam samotného klinického vyšetření a

častý názor neortopedické lékařské veřejnosti, že pacient by měl jít na artoskopii ramene jen

s MR potvrzenou diagnózou je nereálný. V indikaci k operaci dominují subjektivní obtíže

v kombinaci s klinickým vyšetřením. Obrovskou výhodou MR je ovšem možnost zhodnocení

kvality svalových vláken m. supraspinatus ve fossa supraspinata. Při dlouhodobé nefunkci a

značné tukově vazivové degeneraci je poměrně malá naděje na obnovu jeho normální funkce

a síly (7).

Goutallier rozdělil tukovou infiltraci m. supraspinatus do pěti stupňů:

St. 0. – tkáň svalu neobsahuje žádná rozeznatelná tuková depozita

St. I. – ve svalstvu jsou jen stopy tukové degenerace

St. II.– množství tuku je menší, než množství svalové hmoty

St. III.– množství svalové tkáně je zhruba rovno množství tuku

St. IV. – tuková tkáň převažuje nad signálem svalové hmoty

Rekonstrukce manžety je obvykle doporučována do třetího stupně.

43

CT je metodika obdobná, nicméně dává přesnější informace o skeletu ramen. Používáme ji při

nestabilitě ramene, zlomeninách a plánování kloubních náhrad. Možnost 3D rekonstrukce je

ideální pro plánování osteosyntéz zlomenin.

Obr. 4.6. MR obraz úplné tukové degenerace m. supraspinatus Goutallier IV. st.

Obr. 4.7. CT 3D rekonstrukce fraktury lopatky bez ostatních tkání včetně humeru.

44

4.1.3 Principy operačních technik

Způsoby a možnosti se za posledních 15 let, kdy je v České republice manžeta artroskopicky

rekonstruována, zásadně změnily používanými technologiemi a materiály. Princip však

zůstává stejný. Snažíme se provést co nejpevnější reinzerci šlachy ke kosti tak, aby

umožňovala časnou, pooperační, alespoň pasivní mobilizaci ramene (19). Pokud tato

podmínka není dosažitelná, raději od rekonstrukce ustupujeme. Dříve používaná abdukční

dlaha na odlehčení tahu v sutuře a reinzerci je považována za zcela opsolentní a nevedoucí

k dobrému funkčnímu výsledku.

Obr. 4.8. Rekonstrukce manžety schematicky.

Při rekonstrukci nejprve dobře očistíme místo úponu. Bývají zde zbytky potrhaných šlach,

synovie a vaziva, které resekujeme obvykle Vaprem, protože zároveň zamezí krvácení.

45

Jakmile je přesně obnaženo místo původního úponu až na kostěnou tkáň, máme přesnou

orientaci a zavádíme fixační prvek. Jelikož je spongióza v oblasti hrbolů poměrně řídká,

používáme závitořezné skoby, které jsou obvykle konické, a jejich zavrtáním dochází ke

kompresi spongiózní kosti v okolí kotvy. Na kotvě vyžadujeme zpravidla 2 samostatné

návleky v samostatných otvorech tak, aby na každém návleku šlo provést skluzný uzel

s přitažením tkáně. Nejčastěji používaný kotvící prvek v zhodnoceném souboru je Fastin RC

5,0 mm (Mitek) s návlekem Orthocord, což je titanový, samovrtný i samořezný vrut bez

nutnosti předchozí přípravy otvoru ukotvení. Splétané vlákno Orthocord je vysokopevnostní,

nosnost je okolo 25 kg s půlročním udržením plné pevnosti. Je zčásti resorbovatelné. Dalším

kotvícím prvkem používaným k rekonstrukci je Healix, taktéž s dvěma návleky, nicméně

s nutností předem vyražení otvoru v kosti a vyřezáním závitu. Jako doplňkový materiál

používáme Versalok, dvoudutinovou kotev k přitažení volných vláken na závěr sutury ke

kosti. Po zavedení kotvy s návleky prošíváme mobilizovanou manžetu zepředu dozadu,

matracovitě a po kompletním prošití veškeré reinzerované tkáně vše na závěr uzlíme

skluzným rybářským uzlem s doplněním třemi jednoduchými uzly. Kotvička Versalok je

vhodná k přitažení uzlů a okolní manžety, tak aby uzly nevyčnívaly do SA prostoru.

Reinzerce je tedy provedena ve dvou řadách, terminologicky je označována jako „double

row“ sutura a její pevnost i dlouhodobé výsledky vychází jen mírně lépe než u „single row“

techniky (12).

Obr. ASK 4.9. Obraz rozsáhlé ruptury s potřebným množstvím reinzerčních prvků- Fastin RC

a šicích vláken, vpravo obraz po rekonstrukci double row technikou, uzly i okolní tkáň pevně

přitažena k Versalok kotvě v kosti.

46

Při použití 3 kotvících prvků je v záložním portu 12 nití a udržet si přehled mezi vlákny může

být obtížné. Při uzlení je třeba pečlivě si zkontrolovat správné konce nití, které k sobě patří,

jinak hrozí nevratné vyvlečení stehu z kotvičky v kosti (3). Pro lepší orientaci bývají barevně

odlišeny. K prošívání používáme buď ostré prošívací graspry- Cleverhook, nebo přímý

prošívač Expres sew. Tento byl během sledování třikrát zdokonalen a vylepšen. Techniky

uzlení je nutné předem natrénovat mimo operační sál. Nedotažení či povolení uzlu je poměrně

zásadním nezvládnutím operační techniky s následným selháním sutury. Používáme skluzný

rybářský uzel, který posíláme přes pracovní port k manžetě a pod vizuální kontrolou

artroskopem dotahujeme. Vždy nejprve celou reinzerovanou manžetu prošijeme a poté vše na

závěr uzlíme. Opačným postupem, kdybychom se snažili přidat další stehy či kotvičku, hrozí

manipulační poškození již prošité a zauzlené manžety. Navíc se zmenší operační prostor, a

proto uzlíme vše na závěr. Zauzlení stehu na manžetě pod tahem bývá nejdelikátnější částí

celé operace.

Výkon jsme prováděli v poloze „lateral dekubitus“, kdy pacient leží na boku s trakcí za horní

končetinu. Druhá alternativa, poloha „beach chair“, je v rámci pracoviště používána

k otevřeným operačním výkonům. Vzhledem k tomu, že nám vychází občas i tři artroskopie

ramene na den, máme na sále k dispozici dvě rekonstrukční instrumentaria a deset fixačních

prvků vhodných pro rekonstrukci manžety. Jedním ze zásadních přístrojů nutných k tomuto

výkonu je vyjma kvalitní optiky i vaporizér- Vapr. Během resekce tkáně ji zároveň koaguluje.

Krvácení je někdy tak velké, že zalije operační pole a jakákoliv rekonstrukce bez vizuální

kontroly není možná. ASK začínáme nitrokloubním pohledem artroskopem z dorzálního

portu. Háčkem prověříme kvalitu labra, chrupavek a šlach. Poté přesouváme kameru do SA

burzy. Zde pak dvěma porty obnažíme místo reinzerce, zavádíme kotvící prvek, prošíváme

šlachu a dotahujeme uzly. Vytvoření prostoru pro manžetu SA dekompresí je vždy součástí

výkonu. Jeden port je pro kameru, druhý je pracovní na nástroje a třetí je záložní. Tudy

vyvlékáme šicí vlákna, se kterými aktuálně nepracujeme. Ze tří vpichů jsme tedy schopni

provést celý výkon. Není ovšem žádnou chybou, pokud je některý port nevhodně umístěn,

přidat další vpich na optimální místo. Jelikož je impingementem nejprve poškozována přední

část šlachy m. supraspinatus, snažíme se o rekonstrukci především přední části šlachy a je

výhodné porty umísťovat do přední části obvodu akromia.

47

Obr. ASK 4.10. Obrazy při rekonstrukci. Nejprve nitrokloubní pohled na rupturu manžety II.

st. tvaru U, poté frézou zahlazení dolní plochy akromia, zavrtání závitořezné kotvy se čtyřmi

vlákny, prošití manžety přímým prošívačem Expres sew a dotažení stehů s kvalitní reinzercí

k velkému hrbolu.

48

4.1.4 Klinický soubor

4.1.4.1 Soubor s rupturou I. st. dle Habermeyera–Pasquiera

Zde jsou začleněni pacienti s netransmurálními trhlinami m. supraspinatus prakticky bez

skluzu šlachy od svého úponu, nicméně i v tomto souboru bylo provedeno několik reinzercí.

Obvykle z důvodu potrhání většiny tloušťky šlachy ještě bez její retrakce. Resekovali jsme

degenerovaný úpon šlachy a reinzerci ke kosti provedli za zdravou část šlachy. Klinicky je

tato iniciální fáze ruptury RM velmi bolestivá a včasný zákrok zde může navrátit plné zdraví s

dlouhodobě dobrou funkcí veškerého svalstva. Vždy byla provedena SA dekomprese se

zahlazením anterolaterálního obvodu akromia. V případě jen parciální, netransmurální léze

manžety z artikulární strany (PASTA) bylo vždy provedeno její zahlazení Vaprem (17). Lze

říct, že při ASK zhodnocení trhliny větší části tloušťky šlachy jsme se zachovali tak, jako by

již šlo o rupturu II. st., ovšem zatím bez retrakce šlachy s předpokladem nulové degenerace

šlachy.

V této skupině pacientů byla ovšem daleko častějším zákrokem pouze SA dekomprese a

zahlazení neúplné trhliny z kloubní strany. Poměrně vzácně se při tomto stupni poškození

objevuje i patologie šlachy bicipitu a tak byla pouze jednou provedena prostá tenolýza pro

degeneraci šlachy.

Po operaci na sále dáváme pacientovi imobilizační ortézu na 2 týdny a postupně dovolujeme

pasivní cvičení plného rozsahu pohybu ramene. Vysvětlení a zacvičení předvede fyzioterapeut

během hospitalizace a pacient pak 1x denně provádí pasivní cvičení. Předpoklad plného

aktivního pohybu je 6 týdnů od výkonu. Sportovní či pracovní zátěž povolujeme po 3

měsících dle typu zaměstnání či sportovní aktivity. U pacientů bez rekonstrukce vyžadujeme

pasivní i aktivní cvičení plného rozsahu pohybu ještě během hospitalizace. Věkový rozptyl

v této skupině byl 21-67 let s průměrem 47 let.

49

Obr. 4.11. PASTA léze, nahoře vlevo nekompletní ruptura RM, nitrokloubní pohled, nahoře

vpravo potrhání a její zahlazení Vaprem, poškozená tkáň byla resekována a šlacha přišita

k hrbolu, dole vlevo zavedení Healix kotvičky, materiál Peek, dole vpravo výsledný stav, tedy

nález na pomezí ruptury I. a II. stupně.

Pacienti Počet Prům. věk

Předoperační

Constant

1. kontrola

Constant

2. kontrola

Constant

Muži 38 46 52 68 87

Ženy 19 50 48 66 86

Celkem 57 47 51 67 85

50

Pacienti Počet Počet kotev na

pacienta

Operační čas

(min)

ASK revize

S rekonstrukcí 11 1 68 1

Bez

rekonstrukce

46 0 36 1

Celkem 57 0,2 52 2

Vzhledem k nepřehlednosti v množství dat v tabulkách není uvedeno např. věkové rozložení,

pouze průměrné hodnoty. V této skupině nebylo výjimkou dosažení plné sportovní zátěže po

rekonstrukci.

4.1.4.2 Soubor s rupturou II. st. dle Habermeyera–Pasquiera

Také v případě tohoto stupně poškození se snažíme o odstranění příčiny- impingementu a

rekonstrukci anatomických poměrů v rameni. Tedy obvykle neprovádíme tenolýzu či

tenodézu LHBT a šlachu ponecháváme obvykle bez zásahu. V této skupině byl dvakrát

proveden zákrok na LHBT, jedenkrát prostá tenolýza a jedenkrát tenodéza stehem ke kotvě.

Jelikož je rozsah retrakce šlachy malý, jde poměrně bez tahu reinzerovat opět na původní

místo. I tak může být výkon náročný, protože jen částečný skluz šlachy znamená, že je v SA

prostoru poměrně málo místa na manipulaci s prošívacími nástroji, a tak může být kvalitní

rekonstrukce značně svízelná. Operace bývá mnohdy náročnější než u III. st. ruptury manžety,

kdy je SA prostor výrazně větší. Na druhou stranu benefitem je v tomto případě malá retrakce

šlachy a tedy „tension free“ sutura při rekonstrukci. Také degenerace svalové tkáně je malá a

dobře provedený zákrok obvykle navrací pacientovi téměř plnou funkčnost ramene. Důraz na

pevnost reinzerce je i zde samozřejmostí, nicméně obvykle byla použita technika single row

pro malý stupeň skluzu šlachy a možnosti reinzerce bez většího tahu v sutuře.

Po operaci, již na sále, vždy dáváme pacientovi imobilizační ortézu na 4 týdny a postupně

dovolujeme pasivní cvičení plného rozsahu pohybu ramene. Vysvětlení a zacvičení předvede

fyzioterapeut během hospitalizace a pacient pak 1x denně provádí pasivní cvičení. Předpoklad

plného aktivního pohybu je 6 týdnů od výkonu, sportovní či pracovní zátěž povolujeme po 3

měsících dle typu zaměstnání či sportovní aktivity.

51

Pacienti Počet Prům. věk Předoperační

Constant

1. kontrola

Constant

2. kontrola

Constant

Muži 49 51 45 64 82

Ženy 16 50 42 68 79

Celkem 65 51 44 65 81

Pacienti Počet Počet kotev na

pacienta

Operační čas ASK revize

S rekonstrukcí 65 1,8 (1-3) 66 3

Bez

rekonstrukce

0 0 0 0

Celkem 65 1,8 66 3

Dle referencí i vlastních zkušeností z tohoto souboru je tato fáze onemocnění ideální

k rekonstrukci manžety. Svalová vlákna jsou zde ještě aktivní a opětovná tonizace šlachy i

svalu jej obvykle opět zapojí do plné funkce. I v tomto souboru byli pacienti s plným

návratem do sportovního života na původní úroveň. Jde však o těžší postižení, a tak je

rekonstrukční techniku nutno provádět precizně a bezchybně. Vysoká pevnost reinzerce je

nutností a základním předpokladem dobrého dlouhodobého výsledku.

4.1.4.3 Soubor s rupturou III. st. dle Habermeyera–Pasquiera

V této skupině jsou pacienti s rozsáhlou rupturou manžety a tedy jasněji pozitivními

klinickými testy. Obvykle měli pacienti plný rozsah pohybu, ale velké omezení síly, ruku si

museli zvedat zdravou paží. Vzhledem k délce trvání obtíží kolem cca 1 roku je diskutabilní,

zda se snažit o rekonstrukci rok nefungujícího svalu s tukově vazivovou degenerací svalových

vláken. Z této skupiny pochází 14 pacientů uvedených v experimentální části, kterým byla

předoperačně provedena MR a pooperačně odběr histologického vzorku svalu. Nalezli jsme

degeneraci svalu 0.- III. stupně.

52

U drtivé většiny pacientů této skupiny byla provedena tenolýza LHBT (46 pacientů z celkem

63). U pacientů mladších 50 let a dobrým stavem šlachy také tenodéza stehem v rámci sutury

(11 pacientů z celkem 63). Při velké degeneraci šlachy manžety i LHBT bývá někdy obtížné

obě šlachy od sebe při artroskopii odlišit. Celosvětově artroskopisté preferují spíše prostou

tenolýzu šlachy.

Obr. 4.12. Prošití LHBT při její tenodéze.

Obr. 4.13. Těžká degenerace LHBT nevhodná k tenodéze, provedena prostá tenolýza.

53

Po operaci, již na sále, vždy dáváme pacientovi imobilizační ortézu na 4 týdny a postupně

dovolujeme pasivní cvičení plného rozsahu pohybu ramene. Vysvětlení a zacvičení předvede

fyzioterapeut během hospitalizace a pacient pak 1x denně provádí pasivní cvičení.

Předpoklad plného aktivního pohybu je 6 týdnů od výkonu, sportovní či pracovní zátěž

povolujeme po 3 měsících dle typu zaměstnání či sportovní aktivity. U pacientů bez

rekonstrukce vyžadujeme pasivní i aktivní cvičení plného rozsahu pohybu ještě během

hospitalizace.

Pacienti Počet Prům. věk Předoperační

Constant

1. kontrola

Constant

2. kontrola

Constant

Muži 51 56 42 61 80

Ženy 12 49 39 58 75

Celkem 63 54 41 60 79

Pacienti Počet Počet kotev na

pacienta

Operační čas ASK revize

S rekonstrukcí 59 2,2(2-4) 68 2

Bez

rekonstrukce

4 0 38 0

Celkem 63 2,1 66 2

I v této skupině jsme dosáhli poměrně výrazného zlepšení stavu pacientů. Výchozí stav síly a

použitelnosti paže byl velmi špatný, a tak byl zákrok poměrně efektivní. Jistě je zde stále

otázka, jak odhadnout, kdy je sutura nadějná a kdy je vysoká pravděpodobnost selhání pro

přílišnou degeneraci svalu. Histologické hodnocení „ex post“ není návodem k léčbě. MR není

prováděna vždy a ani v rámci ní není vždy stupeň degenerace stanoven ať už radiologem,

nebo z důvodu problémů s otevřením obrazů MR.

54

Nejideálnějším vodítkem, kdy se o rekonstrukci snažit, je tedy peroperační nález reponibilní

rotátorové manžety k místu původního úponu, a to bez zásadnějšího tahu. Někdy se stávalo,

že při pokusu o natažení šlachy docházelo k jejímu trhání. Pak jsme postupovali jako u IV.

stupně retrakce a rekonstrukci jsme neprováděli (ve 4 případech). Zde nedocházelo již k další

retrakci šlachy, zůstala na úrovni III. stupně, nicméně kvalita tkáně svalu i šlachy již nedávala

šanci na obnovu funkce. U mladších, aktivních pacientů jsme občas manžetu uvolňovali a

mobilizovali. Pokud jsme v tomto snažení byli úspěšní, pak jsme suturu provedli s poměrně

uspokojivým výsledkem výkonu samotného, avšak s předpokladem dlouhodobějšího návratu

k normální funkci.

4.1.4.4 Soubor s rupturou IV. st. dle Habermeyera–Pasquiera

V tomto souboru se nachází pacienti, u kterých jsme rekonstrukci zhodnotili pooperačně jako

neperspektivní k obnově plné funkce manžety. Pacientům bez rekonstrukce jsme provedli

paliativní zahlazení velkého hrbolu včetně kostěných částí a všech patrných nerovností

akromia. Dále tenolýzu LHBT prakticky u všech pacientů. U 9 pacientů již chyběla tato

šlacha po předchozím utržení. Paliativně se snažíme zabrousit a natvarovat hlavici humeru do

tvaru optimální koule. Ve čtyřech případech byla v této skupině nalezena degenerace

rotátorové manžety na MR i histologicky IV. st. dle Goutalliera. I tak jsme se o repozici

manžety pokusili, ale kvalita a ztuhlost šlachy nedovolovala její reinzerci a výhled obnovení

funkce. Pokud byla provedena rekonstrukce, pak vždy u pacientů mladších 50 let. Obvykle

byla manžeta sklouzlá až k hraně glenoidu, nicméně reponibilní k místu úponu a proto jsme

rekonstrukci na většinou 2 skobách provedli. U všech pacientů jsme zaznamenali zlepšení

stavu. Obnova funkce svalu šla ovšem poměrně pomalu a začátek zvyšování skóre byl patrný

až po 3 měsících.

V případě rekonstrukce po operaci, již na sále, vždy dáváme pacientovi imobilizační ortézu na

4 týdny a postupně dovolujeme pasivní cvičení plného rozsahu pohybu ramene. Vysvětlení a

zacvičení předvede fyzioterapeut během hospitalizace a pacient pak 1x denně provádí pasivní

cvičení. Předpoklad plného aktivního pohybu je 6 týdnů od výkonu, sportovní či pracovní

zátěž povolujeme po 3 měsících dle typu zaměstnání či sportovní aktivity. U pacientů bez

rekonstrukce vyžadujeme pasivní i aktivní cvičení plného rozsahu pohybu ještě během

hospitalizace.

55

Pacienti Počet Prům. věk Předoperační

Constant

1. kontrola

Constant

2. kontrola

Constant

Muži 38 60 46 68 71

Ženy 27 57 48 59 63

Celkem 65 59 47 65 68

Pacienti Počet Počet kotev na

pacienta

Operační čas ASK revize

S rekonstrukcí 6 1,7 58 0

Bez

rekonstrukce

59 0 46 0

Celkem 65 0,2 49 0

V tomto souboru nebyla nikdy provedena reartroskopie, neboť k tomuto kroku není logická

indikace. Pokud pacienti chtěli další řešení, indikovali jsme v rámci rozvoje bolestivé

rotátorové artropatie ve čtyřech případech reverzní TEP ramene a to i v souvislosti s dalšími

známkami artrózy.

56

Obr. 4.14. Reverzní TEP ramene, konvexní metaglenoid posouvá centrum rotace kloubu

mediálně, a tak zvyšuje páku posledního zbylého abduktoru- m. deltoidem.

4.2 Výsledky klinické části

U pacientů s ASK nálezem poškození rotátorové jsme postupovali dle rozsahu ruptury a míry

retrakce odlišně. U I. st. (H-P) převládala prostá subakromiální dekomprese a jen zřídka jsme

prováděli resekci a rekonstrukci manžety. U II. st. (H-P) jsme prováděli rekonstrukci manžety

vždy, výkon na LHBT zřídka. V případě nálezu ruptury III. st. (H-P) jsme většinou prováděli

rekonstrukci manžety, vždy zákrok na LHBT a v této skupině jsme nalezli dle MR i

histologicky poměrně pestrý rozsah stupňů degenerace svalu od 0.- III. st. dle Goutalliera. U

ruptur IV. st. dle (H-P) byla rekonstrukce provedena jen výjimečně, téměř vždy zákrok na

LHBT.

Z údajů dále vyplývá, že muži jsou tímto onemocněním postiženi 2-3x častěji. Délka

hospitalizace byla průměrně 3,2 dny. Rekonstrukční výkony byly provedeny s potřebou

průměrně 3,8 portů, nerekonstrukční průměrně z 2,6 portů.

57

Kosmeticky je tento postup velmi dobře akceptován pacienty. Staticky vzato jsme funkčnost

operovaných ramenních kloubů zlepšili ze 45 na 79 bodů. Ošetření i použité způsoby se jeví

jako efektivní a přínosné, i když v rámci souboru hodnotím 2,8% pravděpodobnost potřeby

reartroskopie.

Pacienti Počet Prům. věk Předoperační

Constant

1. kontrola

Constant

2. kontrola

Constant

Muži 176 53 46 65 80

Ženy 74 51 44 63 76

Celkem 250 53 45 64 79

Cenný je rozbor případů, kdy jsme prováděli reartroskopii s pokusem o analýzu chyb

v ošetření. Proto jsou jednotlivé případy dopodrobna popsány se zhodnocením chyb.

Rozbor neúspěchů (pacientů s provedenou reartroskopií):

1. Pacient (H-P I. st.) s provedenou resekcí degenerované šlachy bez většího skluzu byl

reartroskopován 6 měsíců po primárním výkonu pro trvající bolesti ramene. Měl i omezený

rozsah pohybu S 40-0-160. Při reoperaci nalezena dobře zhojená šlacha m. supraspinatus na

své původní místo, ale nově objevena tendopathie LHBT s rozvlákněním a vláním snopců

šlachy. Řešeno provedením prosté tenolýzy s opětovnou SA dekompresí a redresem do plného

rozsahu pohybu v narkóze. Vstupní skóre 52, po rekonstrukci manžety 55, po reoperaci 85.

Chybou bylo patrně podcenění diskrétního rozvláknění šlachy LHBT při prvním výkonu.

2. Relativně mladý pacient (H-P I. st.) po SA dekompresi a zahlazením PASTA léze byl

zhodnocen 9 měsíců po prvním výkonu s MR nálezem ruptury manžety III. st. a indikována

k reartroskopii. Je započítán i ve skupině s III. st., reinzerce na dvou skobách byla úspěšná a

s výsledkem byl spokojen. Vstupní skóre 55, před reoperací 48, po reoperaci 88. Další rozvoj

poškození manžety hodnocen, jako nedostatečně provedená SA dekomprese při prvním

provedení artroskopie.

3. Pacient (H-P II. st.) s provedenou rekonstrukcí relativně malé ruptury šlachy RM jednou

Fastin skobou trpěl od výkonu bolestmi, omezením svalové síly a pohybu.

58

Po čtyřech měsících byla na MR zhodnocena pokračující ruptura RM, skluz III. st. a po pěti

měsících podstoupil reoperaci. Jelikož byla manžeta poměrně slušně reponibilní, kvalitní,

pacient věku 41 let, aktivní, byla provedena rerekonstrukce na 3 resorbovatelných skobách.

Po počátečních bolestech a obtížích v rehabilitaci bylo výsledné skóre 92, oproti vstupním 64.

Chybou bylo patrně nedostatečné množství kotevních prvků při prvním výkonu, eventuálně

v nedostatečném dotažení jednoho ze stehů.

4. Pacient (H-P II. st.) s rekonstrukcí manžety 1x Fastin skobou přichází tři týdny po

rekonstrukčním výkonu se zarudnutím portu po ASK, teplotou a známkami infekce v SA

prostoru. Urgentně jsme provedli reartroskopii, vypuštění a výplach tohoto prostoru, zavedení

laváže a extrakce veškerého cizorodého materiálu, včetně skoby. Manžeta nebyla přihojena.

Laváž byla udržována 4 dny do obtékání lavážové tekutiny okolo drénů, následně 2 dny

odsávání a extrakce, přeléčen dvojkombinací antibiotik s eradikací infekce. Kultivačně

potvrzen Staphylococcus Aureus. Výsledné Constatnt skóre bylo 54, oproti výchozím 62.

Tedy pokles a pacient hodnotí proceduru jako neúspěšnou. Nenalezena žádná zjevná příčina

infekce, ať již v sálovém provozu, sterilitě, převazech, ale i v imunitním stavu pacienta.

5. Pacient (H-P III. st.) s rekonstrukcí manžety s použitím 2x Healix resorbovatelné skoby.

Jedna skoba během zavádění praskla, pravděpodobně nedostatečným předvrtáním závitu a

podařila se jen částečná extrakce. Návleky z této skoby byly vyvlečeny, a tedy skoba

nepřispívala k pevnosti sutury, provedené na druhé skobě. Sutura nebyla dostatečně pevná a

došlo k prořezání stehů, ověřeno na reartroskopii po čtyřech měsících od primooperace pro

trvající bolesti a omezení pohybu. Manžeta byla zhodnocena s rupturou IV. st., provedena

tenolýza LHBT a další pokus o rekonstrukci vzdán. Výsledné Constant skóre bylo 62, oproti

výchozím 60. Pacient byl vstupně operován bez předchozí magnetické rezonance, a tedy

v době rekonstrukce nebyl znám stupeň degenerace svalu, navíc došlo k operační chybě.

6. Pacient (H-P III. st.) s rozsáhlou rupturou manžety s velkým skluzem, poměrně lehce

reponibilní, sutura na 2 skobách těsně za okraj kloubní plochy. Přes počáteční úlevu došlo po

4 měsících k postupnému horšení, MR hodnotí kompletní rupturu manžety a její retrakci, tedy

postupné horšení a návrat k původním obtížím. Dle rezonance byl stupeň degenerace m.

supraspinatus stanoven na Goutallier IV. st. Při reartroskopii provedena resekce zbytků

manžety, odstranění šicích materiálů a paliativní zahlazení úponů. Výsledné skóre bylo 72,

oproti vstupním 68.

59

Chybný byl odhad v kvalitě rekonstruované tkáně a neprovedení MR před operačním

zákrokem. Informace o kvalitě svalu by byla vodítkem a indicií, že se o rekonstrukci nemá

smysl snažit.

7. Pacient (H-P III. st.), repozice manžety byla možná až po uvolnění svalu z jeho retrahované

pozice a na 2 Healix skobách provedena sutura. Shodou okolností měl provedenou

magnetickou rezonanci předoperačně, odebrán histologický vzorek a stupeň degenerace

zhodnocen jako Goutallier III. st. Od počátku nedocházelo k lepšení jeho původní úrovně

skóre kolem 45, tedy po 5 měsících na MR shledáváme manžetu přihojenou těsně za kloubní

plochu, zhruba z ½ holý velký hrbol, který se nepodílel na úponu.

Při ASK jsme provedli zahlazení části velkého hrbolu, která se nepodílela na úponu. Doplnili

jsme rozsáhlou abrazi dolní plochy akromia s výsledným skóre 68. Operační léčba byla

prováděna právě na pomezí stupně degenerace svalu, kdy byla jeho opětovná funkce jen

velmi těžko a zdlouhavě obnovitelná.

60

5. Diskuze

Artroskopie ramene je na našem pracovišti systematicky prováděna od roku 1999, a i když

byly ASK rekonstrukce od počátku podrobeny ostré kritice, nakonec přece jen převládly

v léčbě diagnózy SA impingementu, ruptury rotátorové manžety a nestability ramene.

Pochopitelně i v jiných diagnózách je ASK přínosná. Názory na léčbu ruptury RM nejsou

mezi českými ortopedy jednotné a tak je v rámci „lege artis“ akceptováno hned několik

postupů. ASK rekonstrukce je jedním z nich. Hodnocení klinického souboru z let 2006-2012

poskytuje dostatečné množství údajů k relevantnímu zhodnocení. Lze říci, že od počátku se

již nijak zásadně nemění filosofie ošetření, operační technika, frekvence rekonstrukcí či

zručnost operatéra. Všichni pacienti byli primárně vyšetřeni, při indikaci k operační

artroskopii bylo stanoveno první skóre, po operačním výkonu bylo provedeno 2x zhodnocení

ambulantně.

Zajímavé a pozoruhodné jsou vždy komplikace, tedy případy těch pacientů, kteří z nějakého

důvodu podstoupili reartroskopii. Za ideálních okolností by bylo všem pacientům s

rekonstrukcí RM vhodné provést s odstupem MR se zhodnocením výsledku. Tento postup

však přesahuje možnosti úhrad z prostředků zdravotního pojištění.

K operačnímu zákroku indikujeme pacienty se „syndromem bolestivého ramene“, kdy

konzervativními postupy jako instilace kortikoidu do SA prostoru, rehabilitačními

procedurami s medikací NSA nedosahujeme uspokojivého výsledku. Na sále jsme pak

připraveni ošetřit SA burzitidu, stejně tak jako kterýkoliv stupeň ruptury manžety (10). Při

rutinním provedení sutury manžety trvá výkon okolo 60 minut, prostá SA dekomprese kolem

30 minut. Stále častěji se setkáváme s názorem, že každý indikovaný pacient by měl jít

k operaci s jasnou diagnózou a předpokladem, jestli je možno manžetu suficientně

rekonstruovat dle stupně degenerace svalu (2, 22). V počátečních obdobích sledování souboru

byla předoperačně provedená magnetická rezonance poměrně řídká. Nyní i vzhledem

k zvýšení dostupnosti je stále častější. Hrubým odhadem je pouze 10% v roce 2006 a okolo

40% v roce 2012.

61

Pacienti Počet Počet kotev na

pacienta

Operační čas ASK revize

S rekonstrukcí 141 2,1 62 7

Bez

rekonstrukce

109 0 41 0

Celkem 250 1,2 54 7

V souboru jsme používali výhradně kotvící prvky se závitem určené k rekonstrukci manžety.

V počátcích rekonstrukce manžety byly dostupné pouze GII Mitek skoby, které jsou rozpěrné

a v řídké spongiózní kosti hlavice humeru se uvolňovaly s následným selháním rekonstrukce

(10).

Celkem jsme na soubor použili 296 kotvících prvků. Zvažujeme-li tedy jen ekonomické

hledisko s obvyklou cenou kotvícího prvku kolem 6.000,-Kč, stály pouze implantáty použité

pro tento soubor přibližně 1.800.000,- Kč.

U počínajících ruptur manžety byla téměř vždy LHBT bez větší degenerace a tak nebylo třeba

zákroku na této šlaše. U těžších stupňů retrakce byla její degenerace naopak zcela pravidelná

a tak jsme prováděli její tenolýzu či tenodézu pravidelně (12). Vzácně jsme indikovali výkon

na LHBT při zcela intaktní rotátorové manžetě. Pouze dvakrát jsem prováděl tzv. dynamickou

tenodézu LHBT, kdy je tato šlacha přerušena těsně u úponu na glenoid a stehem zajištěna

k okolnímu pouzdru a manžetě (11).

Výkon na LHBT I. st. dle H-P II. st. dle H-P III. st. dle H-P IV. st. dle H-P

Počet, procenta 1

1,7%

2

3%

46 tenolýza, 73%

11 tenodéza

17%

56 tenolýza

87%

9 předchozí

ruptura 13%

Rekonstrukce je v iniciální fázi poměrně obtížná. Prvním problémem je správně určit místo

natržení samotné manžety. Toto je naprosto přesně patrné z kloubní strany, ale z burzální

strany, odkud je rekonstrukce prováděna, nemusí být viditelné vůbec. Jednoduchým řešením

je zavedení punkční jehly do místa trhliny při kloubním pohledu. Po převedení kamery do

burzy pak není problém jehlu najít a v místě jejího průniku manžetou provést její resekci (23).

62

Další komplikací výkonu bývá poměrně malý manipulační prostor pro šicí a provlékací

nástroje při nulové retrakci manžety. Jistou pomocí může být v tomto případě zvýšení tahu za

končetinu, tento úkon má ovšem své meze. Mnohdy pak zbývá pouze spolehnutí na vlastní

dovednosti a zkušenosti operatéra.

Neshodu v názorech najdeme v pohledu na nutnost a rozsah subakromiální dekomprese či

zahlazení dolní plochy akromia. I pokročilí operatéři (15) občas tuto část výkonu zcela

vynechávají, pokud při ASK rekonstrukci manžety v SA prostoru najdou hladký akromion a

minimální burzitidu. Neřeší tak příčinu, ale jen následek (16). V zhodnoceném souboru byla

v různé míře prováděna vždy.

V období rozmachu rekonstrukční artroskopie ramene bylo často diskutovaným tématem, zda

je způsob fixace double row, tedy kotevní prvky ve dvou řadách výhodnější (12, 20).

Jelikož je úpon manžety na velký hrbol plošný, místy až 2 cm dlouhý, umožňuje tento způsob

větší pevnost reinzerce, ale vyžaduje větší počet fixačních prvků. A právě pevnost reinzerce je

považována za jeden z nejdůležitějších peroperačních faktorů, který výrazně ovlivňují

možnost časné rehabilitace a dobrého funkčního výsledku (12, 13, 19). Určitou nevýhodou je

při použití většího množství kotviček „rozvrtání“ spongiózní kosti a snížení její pevnosti.

Obvyklejší byla reinzerce v jedné řadě, a to i vzhledem k ceně fixačních prvků.

H-P I. st. H-P II. st. H-P III. st. H-P IV. st.

Double row 0 3(4,5%) 16 (27%) 0

Jako určitý nedostatek tohoto způsobu léčby hodnotím nevyšetřování EMG n.

suprascapularis, kterému retrakcí svalu může vznikat úžinový syndrom v incisura scapulae.

Lig. transversum je v rámci výkonu možno operačně uvolnit. Rutinní a validní provedení

EMG tohoto nervu ovšem není jednoduše dostupné. Stejně tak následné operační výkony –

neanatomické rekonstrukce manžety či interpoziční výkony jsme neprováděli (8). Pacientů

k uvedené operaci nebylo mnoho. Artróza a těžké degenerace jsou indikovány spíše

k reverzním TEP, se kterou jsou pacienti obvykle výrazně zlepšeni a spokojeni. Dalšími

možnostmi v léčbě ruptur manžet jsou pomocné síťky, např. Restore, kdy semiabsorbovatelná

síťka přešitá přes rupturu zvyšuje pevnost reinzerované šlachy (15).

Dále je možno u irreparabilních ruptur použít interpoziční balónek, např. Orthospace, který

brání proximalizaci hlavice. Dalším zajímavým krokem vpřed může být aplikace PRP

(plateled rich plasma) do oblasti reinzerce manžety (9).

63

Tento plazmatický koncentrát destiček obsahující růstové faktory a tkáňové stimulátory tělu

vlastní podporuje hojení a nyní je v ortopedii velmi módní. Výsledky aplikace jsou ovšem

diskutabilní, studie nejednoznačné a procedura zásadně prodražuje léčbu samotnou. Není

hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je však poměrně jednoduše dostupná.

Za uvedené období 2006-2012 jsme operovali celkem 1087 ASK ramen, z toho 361

s diagnózou ruptury rotátorové manžety. Část pacientů nesplňovala kritéria zavzetí do studie,

např. nestanovení skóre v některém z termínů. Dále 267 s diagnózou instability ramene a

ostatních 459 pacientů bylo zařazeno do nejčastěji se vyskytující diagnózy impingement

syndromu ramene (5, 14). Z uvedeného plyne, že největší klinické obtíže mají pacienti se

syndromem skřípání manžety ještě před vznikem samotné ruptury (15, 18).

Ruptura RM Instabilita Impingement Celkem

33% 24% 43% 100%

Dělení je sice víceméně orientační, ale o četnosti indikovaných diagnóz je dobře vypovídající.

Artroskopie je pro tuto část diagnóz ideálním léčebným postupem. Místy jde však o tak

specifický a obtížný zákrok, že lékaři- artroskopisté bývají vymezováni od ostatních ortopedů

provádějících otevřené operace (12). Zaznamenáváme trend lékařů specializovat se úzce a

dopodrobna na jeden kloub a referované operační zákroky pak běžnému lékaři připadají jako

neproveditelné. Příkladem může být artroskopické provedení Latarjetovy operace

artroskopicky, kdy pouze z vpichů do ramene je provedena preparace celého processus

coracoideus. U baze jeho osteotomie, poté jeho přesun a přesné přišroubování na přední hranu

glenoidu při kostěné nestabilitě ramenního kloubu. Rekonstrukce manžety není tak obtížným

výkonem, ale v pionýrských dobách jsme tuto operaci prováděli i déle než dvě hodiny.

64

6. Závěry

Hypotéza č. 1. Stupeň degenerace svalové tkáně určený předoperačně

magnetickou rezonancí odpovídá histologickému obrazu vzorku svalu

odebraného při zákroku.

Tato hypotéza je naším experimentálním souborem potvrzena, nalezli jsme 88% shodu obou

vyšetření a možnost použití klasifikace dle Goutalliera pro oba způsoby zobrazení kvality

svalu.

Hypotéza č. 2. Rekonstrukce rotátorové manžety je indikována při nálezu

degenerace svalu do nejvýše třetího stupně dle Goutalliera.

Tato hypotéza je výsledky klinického souboru potvrzena, nicméně správnost indikace je

závislá ještě na dalších parametrech a nelze se dle ní dogmaticky řídit.

Hypotéza č. 3. Velikost retrakce šlachy nalezené při artroskopii je p římo

úměrná stupni degenerace dle MR.

Tato hypotéza je zhodnocením klinického souboru ve vztahu k experimentálnímu vyšetření

histologie vyvrácena. U ruptur se závažností skluzu III. st. dle (H-P) jsme nalezli degeneraci

0. -III. st. dle Goutalliera

65

7. Literatura

1. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J.: Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha,

Maxdorf 2004.

2. BRAUNE, C., GRAMLICH, H., HABERMEYER, P.: Der makroskopische Aspekt der

Rotatorenmanschettenruptur bei traumatischen und atraumatischen Rupturformen.

Unfallchirurg, 6: 462 – 467, 2000.

3. COLE, B., J., L´INSALTA, J., IRRGANG, J., WARNER, J., J., P.: Comparison of

Arthroscopic and Open Anterior Shoulder Stabilization. A Two to Six-Year Follow–up Study.

J. Bone Jt Surg., 82-A: 1108 – 1114, 2000.

4. CONSTANT, C., MURLEY, A.: A clinical method of functional assessment of the

schoulde. Clin Orthop Relat Res. 214:160-164, 1987.

5. CHOW, J. C. Y.: Advanced Arthroscopy. New York, Springer-Verlag 2001.

6. DUNGL, P. a kol.: Ortopedie. Praha, Grada 2004.

7. GOUTALIER, M. J., POSTEL, J. M., GLEYZE, P., LEGUILLOUX, P., VAN

DRIESSCHE, S.: Influence of cuff musle fatty degeneration on anatomic and functional

outcomes after simple suture of fullthickness tears. J. Shoulder Elbow Surg., 12: 550-554,

2003.

8. HART, R., BÁRTA, R., NÁHLÍK, D.: Latissimus Dorsi Transfer for the Treatment of

Irreparable Craniodorsal Tears of the Rotator Cuff. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 77: 214-

221, 2010.

9. HAVLAS, V., KOTAŠKA, J., LESNÝ, P., SEVASTYANOVÁ, O., TRČ, T.: Effect of

PRP on healing of arthroscopic rotator cuff repair- first expirience. Ortopedie, 7: 96-99, 2013

10. HOLIBKA, R., NEORAL, P., KALINA, R., RADOVÁ, L., GALLO, J.: Evolution of the

Technique of arthroscopic Reinsertion of the Rotator Cuff. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 79:

429-436, 2012.

11. LAJTAI, G., SNYDER, S., J., APPELGATE, G., R., AITZETMÜLLER, G.: Shoulder

Arthroscopy and MRI Techniques. Berlin, Springer-Verlag 2003.

12. LAFOSSE, L., BROZSKA, R., TOUSSAINT, B., GOBEZIE, R.: The outcome and

surgical integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of double-row suture technique.

J. Bone Jt Surg., 89-A: 1533-1541, 2007.

66

13. MUSIL, D., SADOVSKÝ, P., ROST, M., STEHLÍK, J., FILIP, L.: Relationship of

Acromial Morphology and Rotator Cuff Tears. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 79: 238-242,

2012.

14. MARTIN, S., D., BAUMGARTEN, T., E., ANDREWS, J., R.: Arthroscopic Resection of

the Distal Aspect of the Clavicle with Concomitant Subacromial Decompression. J Bone Jt

Surg., 83-A, 328 – 335, 2001.

15. MUSIL, D., SADOVSKÝ, P., Stehlík, J.: Arthroscopic Repair of Subscapularis Tendon

Tear. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 77: 228-234, 2010.

16. NEER, C.S.II.: Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrom in the

Schoulder. L. Bone Jt Surg., 54-A: 41-50, 1972.

17. NEVIASER, T. J.: The anterior labroligamentous periostal sleeve laesion, a cause of

anterior instability of the shoulder. Arthroscopy, 9: 17-21, 1993.

18. PODŠKUBKA, A.: Impingement syndrom a bolesti ramenního kloubu u sportovců. Acta

Chir. ortop. Traum. čech., 71: 142 – 146, 2004.

19. PŘIKRYL, P., SADOVSKÝ, P. et al., Artroskopie ramene. Praha, Galén 2007.

20. ROCKWOOD, Ch., A., MATSEN, F., A., WIRTH, M., A., LIPPITT, S., B.: The

Shoulder. Philadelphia, Saunders 2004.

21. ROCKWOOD, C., A., LYONS, F., R.: Shoulder Impingement Syndrome: Diagnosis,

Radiographic Evaluation, and Treatment with a Modified Neer Acromioplasty. J Bone Jt

Surg., 75-A, 409 – 424, 1993.

22. TOYODA, H., ITO, Y., TOMO, H., NAKAO, Y., KOIKE, T., TAKAOKA, K.:

Evaluation of Rotator Cuff Tears with Magnetic Resonance Arthrography. Clinical orthop.,

No 439, 109 – 115, 2005.

23. URBÁNEK, L., VAŠEK, P., TUČEK, M.: Arthroscopic Findings Concerning Rotator

Cuff Laesions and Their Operative Management. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 78: 237-

243, 2011.

67

8. Souhrn

Práce je prospektivní studie a zabývá se artroskopickou rekonstrukcí rotátorové manžety. Na

podkladě výsledků experimentální a klinické části hledá optimální hranici, kdy je z funkčního

hlediska indikován vlastní rekonstrukční výkon. Patofyziologické a anatomické aspekty

vzniku trhliny manžety jsou uvedeny v úvodu práce. Hlavní příčinou vzniku je subakromiální

impingement, který poškozuje šlachu m. supraspinatus. Úpon tohoto svalu bývá narušen jako

první a podle rozsahu jeho retrakce je určena závažnost ruptury dle Habermeyera–Pasquiera.

Tato klasifikace dělí pacienty do čtyř skupin, neboť každý stupeň vyžaduje specifický přístup

i léčebné úkony samotné. Ve studii bylo prospektivně zhodnoceno celkem 250 operovaných

pacientů. Možnost funkční rekonstrukce manžety je závislá na stupni degenerace svalu, která

byla předoperačně stanovena dle magnetické rezonance, a v experimentální části byl tento

parametr srovnán s peroperačně odebranými, histologickými vzorky svalů. Výsledky klinické

i experimentální části dokládají, že stupeň degenerace svalu stanovený dle magnetické

rezonance dobře koreluje s histologickým rozborem vzorků. Rekonstrukční operace na trhlině

rotátorové manžety je indikována nejvýše do III. stupně degenerace svalu dle Goutalliera.

Velikost retrakce prasklé rotátorové manžety není přímo závislá na stupni degenerace svalové

tkáně.

Summary

The work is a prospective study concerned with arthroscopic rotator cuff repairs. Based on

results of the experimental and clinical parts, it is aimed at searching for an optimal threshold

at which, from a functional perspective, the reconstructive procedure itself is indicated. The

pathophysiological and anatomical aspects of rotator cuff tears are presented in the

introduction. The underlying cause is subacromial impingement producing damage to the

supraspinatus muscle tendon. First, the insertion of this muscle is damaged. Based on the

extent of its retraction, the severity of the rupture is determined using the Habermeyer–

Pasquier classification. This is used to categorize patients into four groups, with each grade

requiring specific approach and therapeutic procedures. The prospective study comprised 250

patients who underwent surgery. The possibility of functional reconstruction of the cuff

depends on the degree of muscle degeneration as preoperatively determined by magnetic

resonance imaging. In the experimental part, this parameter was compared with

68

intraoperatively collected histology muscle tissue samples. Results of both the clinical and

experimental parts confirm that the degree of muscle degeneration determined by magnetic

resonance imaging correlates well with histological analysis of the samples. Reconstructive

surgery for rotator cuff tears is indicated up to Goutallier grade III muscle degeneration. The

extent of retraction of a torn rotator cuff is not directly dependent on the degree of muscle

tissue degeneration.

69

Publikace autora související s disertací:

PŘIKRYL, P., RAFI, M., SELUCKÝ, J., ROČÁK, K., PILAŘ, P.: Artroskopická stabilizace

ramene při multidirekcionální nestabilitě. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 74: 253-257, 2007

PŘIKRYL, P., SADOVSKÝ, P. et al., Artroskopie ramene. Praha, Galén 2007, ISBN 978-80-

7262-508-6

PŘIKRYL, P.: Bolesti ramenního kloubu, Med. Pro Praxi. 6, 2008

PŘIKRYL, P., SELUCKÝ, J., FIALOVÁ, J.: Péče o pacienta po kloubní náhradě kyčle. Med.

Pro Praxi. 6(3): 167-168, 2009

PŘIKRYL, P., SELUCKÝ, J., GRÉNAR, J., Použití operace dle Latarjeta při inveterované

luxaci ramene. Acta Chir. ortop. Traum. čech., 77: 327-331, 2010

PŘIKRYL, P., KOCOUREK, T., Vyšetřovací postupy a léčba bolestí kloubů, Medicína pro

praxi, 7(11): 443-445, 2010

PŘIKRYL, P., RAFI, M., SELUCKÝ, J., Artroskopické ošetření ruptury rotátorové manžety,

Endoskopie, 19(3a4): 133-135, 2010

Kontakty

Autor: MUDr. Pavel Přikryl

Trávník 12

750 00 Přerov

pavlik.prikryl@seznam.cz

606 730 768

pracovní

Ortopedicko-traumatologické oddělení Přerov

SMN a.s., Nemocnice Přerov o.z.

Dvořákova 75

750 00 Přerov

Školitel: Doc. MUDr. Igor Čižmář Ph.D.

Školicí pracoviště: Traumatologické oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc

i.cizmar@seznam.cz