CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET · PDF file20 PARAMETR...

1

CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET ZKUŠENOSTÍ

XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

Pokorná P., Vobruba V., Černá O., Srnský P., Klement P., Lorenčík D., Augustínová J., Mizerová L., Hřídel J., Bašková M.

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UKJednotka intenzivní a resuscitační péčePřednosta: Prof. MUDr. J. Zeman PhD.

2

• AKCIDENTÁLNÍ HYPOTERMIENEKONTROLOVANÁ (<35 °C)

• LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 °C)

Mallet M.L.: Review: Pathophysiology of accidental hypothermia Q J Med 2002; 95: 775-785

33.0 - 35°C „MILD“

32.2 - 35°C „MODERATE“

< 26.7- 28°C „SEVERE“


DEFINICE HYPOTERMIE

3

DEFINICE HYPOTERMIE

• KONTROLOVANÁ/LÉ ČEBNÁ NORMOTERMIE (36-37.5°C)

• LÉČEBNÁ HYPOTERMIE KONTROLOVANÁ/ INDUKOVANÁ (<35.9 °C)

Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia, in the intensive care unit: Crit Care Med 2009; 37: 1101-1120

34 - 35.9°C „MILD“

32 - 33.9°C „MODERATE“

30 - 31.9°C „MODERATEDEEP“

< 30°C „DEEP“


4

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE

• Cool cap tria l n=218 Death or severe impairment at 18 months2005 [RR 0.82, 95%CI 0.66–1.02]

• NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months2000 [RR 0.73, 95%CI 0.56–0.95]

• Eicher et al. n=65 Death or severe impairment at 12 months2005 [RR 0.62 95%CI 0.41–0.92]

• Azzopardi n=236 Death or severe impairment at 18 months2009 [RR 0.67-95%CI 0.47-0.93]

(Azzopardi et al: BMC Pediatr. 2008; Azzopardi et al: N Engl J Med 2009;361:1349-58)


5

HYPOTERMIE U NOVOROZENCŮ S HIEDATA V ČR 2010-2011


Zdroj dat: Prof. MUDr. Plavka CSc., Gyn-por. VFN a I. LF UK Praha

Tab. Počet novorozenc ů s HIE léčených HT v PC centrech (N=14)

*data zpracována v PC jednotlivě

2010 N=24

2011 N=34

asfyxieischémie

aktivacezánětlivých

bb.

tvorbakyslíkových

radikál ůreperfúze

aktivaceapoptózy

MINUTY MINUTY - HODINY HODINY- DNY

HYPOTERMIE U NOVOROZENCEALGORITMUS


TERAPEUTICKÉ OKNO

7

DOPORUČENÉ POSTUPY V NEONATOLOGII

www.neonatology.cz/doporucení-a-postupy

• „Doporu čený postup v pé či o donošené novorozence po resuscitaci na porodním sále“ ( platnost do 31.1 2013)

• „Řízená hypotermie v lé čbě hypoxicko-ischemické encefalopatie“ (platnost do 31. 10. 2013)


European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“

8

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I

IDENTIFIKACE NOVOROZENCE

INFORMACE CENTRA PRO HT

MONITOROVÁNÍ CFM – 30 min

INFORMOVANÝ SOUHLAS HT

INDIKAČNÍ KRITÉRIA K HT< 6 H


9

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE I


• A:NOVOROZENEC ≥36.GT < 6H

• B: ALESPO Ň 1 x ANO ANAMNÉZA-APGAR SKÓRE

• ALESPOŇ 1 x ANO ALTERACE VĚDOMÍ + NEUROLOGICKÁ ABNORMITA

KRITÉRIUM (A + B) ≤10 MIN

Dr. Virginia Apgar (1909-1974)XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

APGAR SKÓRE ≤5 BB (10.MIN)

V. Apgar (1909 - 1974)

Columbia-Presbyterian Medical

Center (1953)

11

HYPOTERMIE NOVOROZENCE RESUSCITACE

„Lé čba hypoxicko-ischemické

encefalopatie

u donošených a hrani čně donošených

novorozenc ů

pomocí lé čebné celot ělové hypotermie

je sou částí péče o novorozence

po resuscitaci,

ale nemá být zahájena b ěhem resuscitace“


European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. „Resuscitation of babies at birth“

12

STABILIZACE PACIENTA

MONITOROVÁNÍ STAVU

TERMOMANAGEMENT

TRANSPORT DO PC - a EEG

TRANSPORT DO CENTRA PRO HT


33 - 34°C

HYPOTERMIE NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE II

13

HYPOTERMIE U NOVOROZENCETRANSPORT


33 - 34°C

KRITÉRIUM (A + B ), C <6H

• ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE PO KPR, K TRANSPORTU A LÉ ČBĚ

• A:NOVOROZENEC ≥36.GT + < 6H

• B: ANAMNÉZA, KLINICKÉ PROJEVY HIE


• OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT

• CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36)°C

• ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU

• MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA

OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY)

• NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE,

FENOBARBITAL inj.)

Vobruba V. Transport novorozence.Neonatologické listy

2004; 1,(10), 25-26.

• OPTIMÁLNÍ TERMONAMAGEMENT

• CÍLOVÁ TTrec = (33) - 34 (36)°C

• ZAJIŠTĚNÍ ŽILNÍHO VSTUPU

• MONITORING A LÉČBA MODS (PODPORA

OBĚHU, DÝCHÁNÍ, HOMEOSTÁZY)

• NEUROPROTEKCE (ANALGOSEDACE,

FENOBARBITAL inj.)

Vobruba V. Transport novorozence.Neonatologické listy

2004; 1,(10), 25-26.

ZAJIŠTĚNÍ NOVOROZENCE K TRANSPORTU

HIE 72%

LEDVINY 42%

OBĚH 29%

STŘEVO 29%

PLÍCE 26%

JINÉ ?

LÉČBAp<0.05*

PA% PA+HT%

INOTR 59 56

VOLUM* 34 49

ERY 24 24

TROMBO* 20 12

iNO 68 57

ECMO 4 9

Tab.:MODS 82% Martin-Ancel

1995

Tab.: MODS Shankaran S 2008

MODS - KRITÉRIA GOLDSTEIN 2005


16

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ALGORITMUS PÉČE III

IDENTIFIKACE NOVOROZENCE

ZAHÁJENÍ HYPOTERMIE

PROVEDENIÍ HYPOTERMIE

REWARMING

FOLOW-UP, EVIDENCE


KRITÉRIUM (A + B), C ≥ 30 MIN - 6H

17XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

• LÉČBA DLE PROTOKOLU

• ERUDOVANÝ TÝM (aEEG)

• CÍLOVÁ TTrec 33-34 °C≤1H

• REWARMING TTrec 37.0 ±0.2°C≥6H

• INDIKACE, KONTRAINDIKACE

• INDIVIDUÁLNÍ PŘISTUP

Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology

28, 171-175, Lukášková J. 2012

HYPOTERMIE


• TRANSPORT

INKUBÁTOR 28 °C

TTrec MINIMÁLN Ě 34°C

• ZAHÁJENÍ HT

PODLOŽKA 25 - 30 °C

TTrec LIMITY 33.5-34.5 °C

• UKONČENÍ HT

PODLOŽKA +0,5-1 °C/H

TTrec + 0,5°C/H

TERMOMANAGEMENT


Tab. 1 TRANSPORT NOVOROZENCŮ na JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 N=2124, HT=119(6%)

HYPOTERMIE U NOVOROZENCEREALIZACE PROGRAMU HT JIRP KDDL

Rok 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 /IX

Akutní převoz

281 352 365 326 291 305 204

Asfyxie 23/2818%

40/35211%

60/36516%

48/32615%

52/29118%

58/30519%

24/20412%

Příjem na JIRP

15/2365%

29/4072%

43/6072%

43/4889%

51/5298%

58/58100%

24/24100%

HT 0/150%

17/2959%

22/4351%

19/4344%

32/5163%

16/5828%

13/2454%

20

PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR (SD) PRAXE VS. DOPORUČENÍ

Gestační Věk (≥ 36 GT) 40,1 (35+6-42) →spln ěno u 98%

Porodní hmotnost (g) 3420 (2560-4290) →spln ěno u 100%

Apgar ≤5 bb (10.min) 6,6 vs. 4,8 →spln ěno u 45/81(56%)HIE II vs HIE III

pH< 7,0 a.u./JIRP 6,86/7,29 vs. 6,9/7,24 →spln ěno u 56/81(69%)HIE II vs HIE III

BE<-16 mmol/l a.u/JIRP -14,3/6,1 vs. -16,4/12,7 →spln ěno u 56/81(69%)HIE II vs HIE III


DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA I Tab. 2: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/20 12 (N=81)

21

PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) PRAXE VS. DOPORUČENÍ

Alterace v ědomí 2/29 → spln ěno u 31/81 (38%) HIE II vs HIE III

Jiné klinické projevy 42/39 → spln ěno u 100%HIEII vs HIE III

aEEG-CFM střední abnormita 41/81 → spln ěno u 51%

aEEg -CFM závažná abnormita 40/81 → spln ěno u 49%

SHRNUTÍ: Indika ční kriteria A,B,C 78/81 → spln ěno u 96% (HIE)


Tab. 3: INDIKAČNÍ KRITÉRIA - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/20 12 (N=81)

DEMOGRAFICKÁ CHARAKTERISTIKA II

22

HYPOTERMIE - TERMOMANAGEMENT

PARAMETR HODNOCENÍ PRŮMĚR/POČET PRAXE VS. DOPORUČENÍ

PASIVNÍ HYPOTERMIE: 35,1 100%TTrec 33 – 35.9°C 77/81 95%TTrec<32°C 4/81 5%TTrec ≥37.5°C 0/81 0%

AKTIVNÍ HYPOTERMIE: 33,5 ±0.5°C* 94%

PNV PŘI ZAJHÁJENÍ HT: 2,23 (h) 100%

HT≤6H: 1-1,5h 80/81 98%

NEZAHÁJENÍ HT: 2/81 97%


Tab. 4: TRANSPORT - JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

*variabilita TTrec ≥0.5°C

23

HYPOTERMIE – KOMPLIKACE I

PARAMETR POČET (N) PRAXE VS. LITERATURA

UPV 65/81 80%*neuvedenoMODS - ECMO 1/81 1% vs 9%

SEPSE (%) 55/81 67% (7% HK)OBĚHOVÉ SELHÁNÍ 62/81 77%*vs 59-56%

HEPATOPATIE 50/81 62%*neuvedenoALT≥1,4µkat/l, INR ≥2

METABOLICKÉ 24/81 30% vs 76% (gly≥ 8.33 mmol/l )

RENÁLNÍ DYSFUNKCE 39/81 48%*vs 42-66%S-krea≥113µmol/l, oligurie


Tab. 5: KOMPLIKACE LÉ ČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

24

HYPOTERMIE – KOMPLIKACE II

PARAMETR HODNOCENÍ POČET (%) PRAXE VS. LITERATURA

DIC – krvácení 2/81(3%) *neuvedenoTROMBO <100 . 10 . 9l 12/81(15%) *vs 8/21(12-38%)

MODS - sepse 1/81 *neuvedenoMODS - AKI 1/81 *neuvedeno

ARYTMIE 1/81 *vs 1/21 (5%)ISCHÉMIE A.C.M 2/81

GLY≥ 8.33 mmol/l 24/81 (30%) *vs 16/21(76%)GLY≤ 2.50 mmol/l 7/81 (8%) *neuvedeno

KOŽNÍ NEKRÓZA 1/81 *vs 2/21(10%)VARIABILITA TTrec 6/81 *neuvedeno


Tab. 6: KOMPLIKACE LÉ ČBY- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

25

HYPOTERMIE-FARMAKOLOGICKÁ LÉ ČBA

PARAMETR HODNOCENÍ POČET (N) (%)

FENOBARBITAL inj 81/81 100%FENYTOIN 17/81 21%

INO 2/81 2%IBUPROFEN 1/81 1%

ADRENALIN 17/81 21%NORADRENALIN 9/81 11%

TENSAMIN 62/81 77% TE/DO DOBUTAMIN 56% TE+DO

ANALGOSEDACE 81/81 100%(SUFENTANYL, MORFIN, MIDAZOLAM, TRAMAL)


Tab. 7: KONKOMITANTNÍ LÉ ČBA- JIRP KDDL VFN a I. LF UK Praha 2006/2012 (N=81)

26

HYPOTERMIE - FARMAKOLOGICKÁ LÉ ČBA


PHENOBARBITAL inj. (10) – 20(40) mg/kg i.v.

< 6 HODIN PO ASFYXII

Singh D. 2009

27

NEUROPROTEKTIVNÍ METODA AKTUÁLNÍ OTÁZKY

Prakesh S. Shah.: Hypothermia: a systematic review and meta-analysis of clinical trialsSeminars in Fetal and Neonatal Medicine 2010; 15: 238-

• POTENCIONÁLNÍNEUROPROTEKTIVNÍ METODA:

• SNIŽUJE RIZIKO MORTALITY A VÝVOJE STŘEDNĚ ZÁVÁŽNÝCH A ZÁVAŽNÝCH NEUROLOGICKÝCH 18 – 24 M

v XXVIII. Neonatologické dny 7. – 9.11. 2012, Aula VŠB TU Ostrava – Poruba

• GESTAČNI VĚK<36. GT, HIE I

• MANAGEMENT PASIVNÍ HTPORODNÍ SÁL/TRANSPORT

• MANAGEMENT PRO REWARMING

• OTÁZKY NEUROPROTEKCE A FARMAKOLOGICKÉ LÉ ČBY˃6H

HIE III st. terapeutický efektPH 3600g, 41. GT, Apgar sk.1 - 4 - ?, pHa 6,78

3h

6h

14h

24h


HIE III. St. – komplikace křeče PH 2700g, 37. GT, Apgar sk. 0 - 4 - 5, pHa 7,140

4h

7h

35h

41h


HIE III. st. - „burst supressions, flat trace“ PH 3400g, 39. GT, Apgar sk. 0 - 0 - 0, pH 6,850

3h

6h

24h



NOVOROZENEC ZAJIŠTĚNÝ K LÉČBĚ HYPOTERMIÍ

• DEFINICE - STUDIE


• PRIMÁRNÍ VÝSTUP:KOMBINACE MORTALITY A NEUROLOGICKÉ MORBIDITY ČASNĚ A VE VĚKU 18-24 M

• SEKUNDÁRNÍ VYSTUP:KOMPLIKACE LÉ ČBY

• DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ: KOMPLEXNÍ PROGRAM

• LÉČEBNÁ HYPOTERMIEU NOVOROZENCE:

• MULTIDISCIPLINÁRNÍ PŘISTUP

• ZKUŠENÉHO TÝMUV PRIMÁRNICH,

SEKUNDÁRNÍCHA TERCIÁRNÍCH CENTRECH

Zanelli SA 2005 Journal of Perinatology 28,

171-175

HYPOTERMIE U NOVOROZENCE ZÁVĚR


ÚČINNOST HYPOTERMIE

BEZPEČNOST HYPOTERMIE

34

DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST

PPV 3-6 h- NT 84 % PPV 3-6 h- HT 59 %, (p=0,05)Thorensen M. 2010

TTNT-NT 1,12 (95% CI:1,016-1,234) p=0.023TTNT-HT 1,38 (95% CI:1,12-1,68) p=0,002PPV 24-48 h-NT (96,2%) PPV 24-48 h -HT (90,6%


Date post:	14-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	hoangthu
View:	215 times
Download:	0 times

CELOTĚLOVÁ LÉČEBNÁ HYPOTERMIE: 5 LET · PDF file20 PARAMETR...

Documents