Cévní neurochirurgie u seniorů – součást komplexní terapie
Autoři: Filip M, Linzer P,Šámal F, Jurek P,Kremr J : Neurochirurgie KNTB Zlín
Turek R,Graus T : ARO KNTB ZlínSkalka P: Rehabilitační oddělení KNTB Zlín
Léčebné problémy u seniorů s hemoragickým cévním poškozením mozkové tkáně dle literatury - věk 65 let
a více
• Indikace operace/konzervativní terapie (vyšší mortalita při operaci)
• Pooperační komplikace celkové (biologický věk+ interní zátěž)
• Pooperační komplikace lokální( ischemie mozková – poruchy autoregulace > vasospasmy)
• Pozdní hydrocephalus hyporesorbční ,hypersekreční
To vše snižuje úspěšnost léčby
Kasuistika č.1
68 letý pacient přijat v hlubokém komatu – SAK + hemocephalus
CT a CT AG opakovaně neprokazuje zdroj krvácení.tzv. infaustní prognosa – zavedena zevní komorová drenáž + ARO terapie
Průběh terapie a péče1.Koma 3 týdny ( drenáž funkční 1x měněná, TS kanyla, řízená ventilace s minimální sedací)2.4 týden se budí do plného vědomí- spontánní ventilace,vyhoví, bez lateralizace. Odstraněna komorová drenáž3. Po odstranění komorové drenáže do dvou dnů sopor – CT hydrocephalus – redrenáž – vysoká bílkovina4. Po normalizaci hodnot likvoru VP drenáž5. Intenzivní rehabilitace ( ARO, JIP, LDN) 6.Po 3 měsících doma plně funkční jako před atakou
Kazuistika 2
72 letá pacienta přijata v komatu na ARO – počínající mydriasa vlevo, HH 4-5, CT+ CTAG – masivní sak s hematomem F-T, aneurysmaa.cerebri media vlevo
Operace téhož dne . Evakuace hematomu s klipsací aneurysmatu z kraniotomie
Průběh terapie a péče1.14dní koma – řízená ventilace ARO péče. necílená reakce na algický podnět, zornice isokorické, pooperační CT: úspěšná klipsace, dutina po hematomu vlevo
2. 3 týden odtlumena .spontánní ventilace a cílená reakce na algický podnět,pravostranná těžká hemiparesa,fatická porucha. Vasospasmy minimální na TKD. Přeložena na DIOP zde při rehabilitaci další zlepšení stavu vědomí a hybnosti. Po 3týdnech klinika stagnuje. KontrolníCT CT s nálezem hydrocephalu. Opakované LP (pročištění likvoru a zlepšení klinického stavu). ProvedenaVP drenáž. 3. 3 měsíce po operaci. Rehabilituje na LDN, schopna chůze s berlí + samoobslužnost, regrese fatické poruchy
Kasuistika č.365 letá pacienta přijata v komatu na ARO –mydriasa vpravo, HH 4-5, CT+ CTAG – masivní sak s hematomem F-T, aneurysma a.cerebri media vpravoOperace téhož dne . Evakuace hematomu s klipsací aneurysmatu z kraniotomie.Po operaci miosa bilat.2 pooperační den – zevní dekomprese pro rozvoj temporálního konu při 3H terapii
Průběh terapie a péče1.3 týdny léčba ARO. Po odtlumení cílená reakce n algický podnět, levostranná plegie, miosa zornic. Kontrolní CT a CTAG prokazuje regresi změn a dostatečnou klipsaci vasospasmy na TKD minimální
2.Přeložena na JIP. Intenzivní rehabilitace a další zlepšení kliniky, spolupracuje slovně, lehká regrese hemiparesy.. CT – hydrocephalus. Postupně VP drenáž a plastika lbi. Po VP drenáži další zlepšení3. 4 měsíc po operaci rehabilitace RU Chuchelná . Zde vertikalizuje s dopomocí, samoboslužná,
Výsledky:V souladu s literaturou
1.Rozvaha o typu výkonu a operační technika není závislá na věku operovaného2. Díky kvalitní pooperační péči jsme se nesetkali s rozvojem komplikací ovlivněné biologickým věkem ( bronchopneumonie, trombosa, kardiální komplikace atd.) 3. Z lokálních komplikací 1 x edém mozkové hemisféry- zevní dekomprese – při 3H terapii, minimální vasospasmy4. Pozdní hydrocephalus byl včas diagnostikován dle kliniky a jeho operační řešení dále zlepšilo stav operovaných
Závěr:
Naše zkušenost získaná na těchto kasuistikách potvrzuje význam komplexní terapie a jejího správného načasování ( diagnostika, operace, intenzivní péče vedoucí k minimalizaci pooperačních interních komplikací a rehabilitační péče) u závažných cévních onemocnění mozkové tkáně u seniorů.
