Dentální hygiena u rizikově infekčních pacientů

Absolventská práce

Denisa Legnerová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MUDr. Ladislav Strnad

Datum odevzdání práce: 15. 4. 2016

Datum obhajoby

Praha 2016

Prohlášení:

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů

informací.

Praha 15. dubna 2016

Podpis

Poděkování:

Děkuji MUDr. Ladislavovi Strnadovi za odborné vedení mé absolventské práce, trpělivost

a cenné rady. Také bych chtěla poděkovat Iloně Habartové za kontrolu pravopisu a především

děkuji své rodině, mému příteli a kamarádce Lucii Přibylové za pomoc při psaní této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

Podpis

ABSTRAKT

LEGNEROVÁ, Denisa. Dentální hygiena u rizikově infekčních pacientů. Praha, 2016.

Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Ladislav

Strnad.

Tématem absolventské práce je „dentální hygiena u rizikově infekčních pacientů“.

Práce je zaměřena především na HIV-pozitivní pacienty. Absolventská práce je rozdělena

na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám infekčním

onemocněním, jako je syfilis, ţloutenka, tuberkulóza a HIV, jehoţ problematiku jsem

následně podrobněji rozebrala. Popisuji zde historii HIV, jeho původ, patogenezi, šíření

a hlavně projevy v dutině ústní, které mohou být prvním projevem infekce. Dále popisuji

postup při ošetření infekčního pacienta, hygienická opatření a postup ošetření rány při

poranění. V neposlední řadě se věnuji legislativní otázce daného tématu, která je stále aktuální

a bohuţel dosud není známá u mnoha zdravotníků. Praktická část obsahuje dotazníkové

šetření, díky kterému zjišťuji informovanost dentálních hygienistek o péči u HIV-pozitivních

pacientů. Dále se v praktické části zabývám kazuistikami, pomocí kterých popisuji průběh

onemocnění a léčbu pacienta. Z dotazníkového šetření vyplývá, ţe 70% dentálních

hygienistek ví, ţe má HIV-pozitivní pacient povinnost sdělit, ţe trpí touto nemocí. Také mě

zajímala informovanost dentálních hygienistek o moţnosti odmítnutí HIV-pozitivního

pacienta. Proto jsem do dotazníkového setření vloţila otázku na toto téma. 51% respondentů

odpovědělo, ţe smí pacienta odmítnout.

Klíčová slova: HIV, dentální hygiena, legislativa, rizikově infekční pacienti

RESÜME

LEGNEROVÁ, Denisa. Die Dentalhygiene bei Risikopatienten mit Infektionskrankheiten.

Praha, 2016. Abschlussarbeit. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Berater MUDr. Ladislav Strnad.

Das Thema der Abschlussarbeit ist „Die Dentalhygiene bei Risikopatienten

mit Infektionskrankheiten“. Die Arbeit ist vor allem auf die HIV-positiven Patienten

gerichtet. Die Arbeit ist in zwei Teile eingeteilt, den theoretischen und den praktischen.

Im theoretischen Teil beschäftige ich mich mit Infektionskrankheiten wie Syphilis, Hepatitis,

Tuberkulose und HIV, deren Problematik ich nachfolgend detailliert erkläre. Ich beschreibe

die Geschichte von HIV, ihren Ursprung, Pathogenese, Verbreitung und hauptsächlich

die Äußerungen in der Mundhöhle, die das erste Anzeichen einer Infektion sein können.

Ich beschreibe weiter das Verfahren bei der Behandlung eines infizierten Patienten,

Hygienemaßnahmen und den Behandlungsvorgang bei der Verletzung. Nicht zuletzt befasse

ich mich mit der Legislative dieses Themas, die immer noch aktuell ist und leider für viele

Ärzte und Dentalhygienikerinnen immer noch nicht bekannt. Der praktische Teil enthält

eine Fragebogen Untersuchung, dank der ich die Informiertheit der Dentalhygienikerinnen

über die Pflege eines HIV-positiven Patienten feststelle. Weiter beschäftige ich mich

in dem praktischen Teil mit Kasuistiken, in denen ich den Verlauf der Erkrankung

und die Therapie des Patienten beschreibe. Aus der Fragebogenuntersuchung ergibt sich,

dass 70% der Dentalhygienikerinnen weiß, dass der HIV-positive Patient die Pflicht hat,

diese Krankheit zu melden. Mich hat die Informiertheit der Dentalhygienikerinnen

über die Möglichkeit der Ablehnung eines HIV-positiven Patienten auch interessiert.

Deshalb habe ich im Fragebogen die Frage zu diesem Thema gelegt.

51% der Dentalhygienikerin haben beantwortet, dass sie den Patienten ablehnen können.

Schlüsselwörter: Das HIV, Die Dentalhygiene, Die Legislative, Risikopatienten mit

Infektionskrankheiten

OBSAH Úvod ........................................................................................................................................... 9

Teoretická část ........................................................................................................................ 10

1. Infekční onemocnění ...................................................................................................... 10

1.1. Syfilis (lues) ............................................................................................................... 10

1.2. Tuberkulóza ............................................................................................................... 11

1.3. Hepatitis ..................................................................................................................... 13

2. HIV ................................................................................................................................... 15

2.1. Historie ....................................................................................................................... 15

2.2. Historie HIV v České republice ................................................................................. 16

2.3. Původ ......................................................................................................................... 17

2.4. Diagnostika viru HIV ................................................................................................. 18

2.5. Patogeneze viru HIV .................................................................................................. 18

2.6. Klinický obraz a průběh onemocnění ........................................................................ 19

2.7. Přenos HIV infekce .................................................................................................... 20

2.8. Projevy HIV v dutině ústní ........................................................................................ 22

2.8.1. Onemocnění infekčního původu ......................................................................... 23

2.8.2. Onemocnění nádorového původu ....................................................................... 35

2.8.3. Onemocnění nejasného původu .......................................................................... 37

3. Infekční pacient v ordinaci ............................................................................................ 39

3.1. Ošetřující .................................................................................................................... 39

3.2. Pacient ........................................................................................................................ 40

4. Hygienická opatření ve stomatologii ............................................................................. 41

4.1. Předsterilizační příprava ............................................................................................ 41

4.1.1. Dezinfekce .......................................................................................................... 42

4.1.2. Dezinfekce rukou ................................................................................................ 44

4.1.3. Sterilizace ........................................................................................................... 45

4.1.4. Kontrola sterilizace ............................................................................................. 48

5. Komplikace při ošetření ................................................................................................. 50

6. Legislativa ....................................................................................................................... 51

6.1. Pacient ........................................................................................................................ 51

6.2. Zdravotnické zařízení ................................................................................................ 52

Praktická část .......................................................................................................................... 54

1. Cíl práce .......................................................................................................................... 54

2. Kazuistiky ........................................................................................................................ 54

2.1. Kazuistika č. 1 ............................................................................................................ 54

2.2. Kazuistika č. 2 ............................................................................................................ 55

2.3. Kazuistika č. 3 ............................................................................................................ 56

3. Dotazníkové šetření ........................................................................................................ 57

3.1. Zpracovávání získaných dat ....................................................................................... 57

3.2. Stanovené hypotézy ................................................................................................... 57

3.3. Vyhodnoceni dotazníkového šetření .......................................................................... 58

3.4. Vyhodnocení hypotéz ................................................................................................ 70

Diskuze ..................................................................................................................................... 71

Závěr ........................................................................................................................................ 72

SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ .......... 73

PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 79

9

Úvod

Práce se věnuje péči o rizikově infekční pacienty, konktrétně o pacienty HIV-pozitivní

při návštěvě u dentální hygienistky.

Dané téma jsme si zvolila zejména proto, ţe jsem se během studia setkávala s názory zubních

lékařů a dentálních hygienistek ohledně legislativy u HIV-pozitivních pacientů,

které se značně rozcházely. Dalším důvodem zvolení tématu bylo to, ţe mě zajímaly projevy

těchto onemocnění v dutině ústní a přístup lékařů a dentálních hygienistek k těmto pacientům.

Proto jsem si jako cíl práce stanovila zjistit, jaké procento dentálních hygienistek zná

problematiku HIV pozitivních pacientů v moţnostech ošetření a jaká mají HIV pozitivní

pacienti práva a povinnosti. Dále je mým cílem objasnit danou problematiku pomocí

legislativy.

Infekční onemocnění vzniká vniknutím choroboplodných mikroorganismů do organismu.

Nebezpečí vzniku infekce nám sice hrozí na kaţdém kroku, ale ve stomatologickém zařízení

se tato moţnost vzniku infekce zvyšuje. Na dentálním křesle během ošetření vzniká infekční

aerosol a setkáváme se tu i s kontaminovaným materiálem.

Některá infekční onemocnění probíhají zejména v akutním stádiu bez příznaků, nebo mají

takové příznaky, které pacient nebere na zřetel, přehlíţí je. Tyto příznaky, podobné například

chřipkovému onemocnění s odstupem času vymizí. Pacient nemusí mít skutečně ţádné obtíţe,

dokud se nemoc více nerozšíří v organismu. I v tomto stádiu, kdy je jiţ pacient nakaţený,

ale nemá ţádné zdravotní problémy, můţe být velmi infekční.

Téma, o které se nejvíce zajímám v práci, je aktuální zejména z důvodu vysokého počtu

výskytu HIV-pozitivních pacientů, kterých neustále přibývá. K 31. lednu 2016 bylo v České

republice zaznamenáno 2649 osob infikovaných virem HIV. O skutečném počtu nakaţených

osob můţeme jen uvaţovat. Kaţdý pacient má povinnost sdělit zdravotnickému zařízení

své onemocnění. Po sdělení zdravotního stavu zubnímu lékaři nebo dentálním hygienistkám,

mohou vznikat obavy z nakaţení a následné odmítnutí ošetření pacienta. Proto se můţe stát,

ţe nám pacient takto důleţitou informaci zatají. Právě proto si musíme pamatovat,

ţe je bezpodmínečně nutné ke kaţdému pacientovi přistupovat jako k infekčnímu a dodrţovat

správný postup ošetření a hygienické fáze.

10

Teoretická část

1. Infekční onemocnění

Velký lékařský slovník charakterizuje infekční onemocnění jako „proniknutí choroboplodných

zárodků bakterií, virů, chlamydií, rickettsií, plísní do organismu.“ Mikroorganismy vnikají

do těla kapénkami, potravou, poraněním, pohlavním stykem, krví, přenosem z matky na plod

aj. Mikroorganismy se v organismu pomnoţí a po určité době nutné k rozvoji onemocnění

neboli po inkubační době, se začnou objevovat typické příznaky dané nemoci. Na vznik

a průběh infekce má vliv imunitní systém. Při poruše imunodeficitu dochází k častým

infekcím, dokonce s těţkým i smrtelným průběhem.(17)

1.1. Syfilis (lues)

Infekční onemocnění, které se přenáší především pohlavním stykem. Postihuje všechny

orgány včetně kůţe, kardiovaskulárního, nervového a muskuloskeletárního systému.

Původcem onemocnění je spirocheta – Treponema pallidum, která proniká narušeným

povrchem do kůţe a sliznic, hlavně genitáliemi a ústy. Přenést se můţe transplacentárně, krví,

dotykem vředu a slinami. Zejména ale pohlavním stykem. Syfilis můţe být získaná nebo

vrozená. Inkubační doba získané syfilitidy jsou tři týdny od nákazy. Sliznice dutiny ústní

můţe být postiţena u všech stádií získané syfilis, jedná se o velmi infekční projevy.

Pokud je u primárního stádia vstupní branou infekce dutina ústní včetně rtů, dochází

k tvorbě tvrdého vředu tzv. ulcus durum, který je nebolestivý. Objevuje se za 3 týdny

po inkubační době v podobě mělkého vředu s plochými, zarudlými papulami a vyvýšeným

špekovitě se lesknoucím červeným okrajem. Také se projevuje ve formě vředu s rozbředlým

povrchem. Na retní červeni se můţe jevit jako krusta. V okolí je výrazný kolaterální edém.

Typická je zatvrdlá spodina eroze při palpaci v rukavicích. Hojí se spontánně za 6-8 týdnů

po nákaze. Za 14 dní od vzniku vředu dochází ke zduření lymfatických mízních uzlin, které

nebolí, ale pacient je velmi infekční. Zduření mízních uzlin se nazývá indolentní bubo.

Poté nastává druhé neboli sekundární stádium, které se projevuje za 8-10 týdnů

po infekci.

Projevy druhého stádia lues v dutině ústní jsou časté a velmi infekční. V dutině ústní

nacházíme enantém (zarudlé skvrny), vyhlazená políčka na jazyku, ţlutobílá, lehce

11

Obrázek 1 - Vřed sliznice (11)

prominující políčka s opaleskujícím povrchem na tmavočerné spodině, která později

přecházejí v erozivní plaky.

Příznaky třetího stádia, které se nazývá stádium lokalizované syfilitidy, se objevují za 3-5 let

po infekci. Na jazyku vzniká zánět, který vede k jizevnatému vtaţení sliznice jazyka. Místy

se objevuje květákovitá hyperplazie a leukoplakie. Nejčastěji se na tvrdém patře a rtech

objevují gummata, která se projevují zduřením a následným zvředovatěním. Při postiţení

patrové kosti, která znekrotizuje a odloučí se, vzniká oronazální komunikace.

U vrozených forem je přítomné postiţení zubů a čelistních kostí - Hutchinsonovo trias:

keratitis, labyrinthitis a Hutchinsonovy zuby, nedochází ale k postiţení sliznic. (10), (11), (12)

1.2. Tuberkulóza

Tuberkulóza je infekční onemocnění, které má různé projevy. Původcem tuberkulózy

je bakterie Mycobacterium tuberculosis, méně častěji Mycobacterium bovis.

Průběh nemoci můţe být akutní nebo chronický, ten je také častější. Orgánovou lokalizací

tuberkulózy u člověka jsou nejčastěji plíce. Tuberkulóza se výrazně vyskytuje

u HIV-pozitivních pacientů.

Zdrojem nákazy je nemocný člověk, který přenáší infekci kapénkovou cestou

u tzv. otevřených plicních forem tuberkulózy. Dále se můţe nemoc přenášet sekretem

z ulcerací a píštělí, stolicí, močí, menstruační krví a sekretem z muţských pohlavních orgánů.

Dalším zdrojem nákazy je domácí a hospodářské zvířectvo vylučující mykobakterie

tuberkulózy, ba i zdravotnická zařízení, kde se výjimečně infekce přenáší při nedostatečné

Obrázek 2 - Vřed ústního koutku (11)

12

dezinfekci a sterilizaci nástrojů, a přírodní zdroje, ve kterých se vyskytují netuberkulózní

mykobakterie.

Infekce se přenáší inhalační cestou, kdy dochází ke vdechování kapének bronchiálního

sekretu, nebo volně se vznášejících mikrobů. Dále se můţe přenést přímým kontaktem,

obvykle profesionálního původu. Dnes je tato cesta přenosu zcela vzácná.

K postiţení dutiny ústní dochází při primárním průniku mykobakteria do organismu

narušeným epitelovým krytem sliznice dutiny ústní, sekundárně v důsledku autoinokulace

při aktivní TBC a při šíření koţní TBC na ústní sliznici. V dutině ústní se projevují

jako zarudlé plochy, někdy se mohou objevovat šedavé uzlíky s tendencí rozpadu a krvácení.

Při průniku mykobakteria dojde za 14 dní k tvorbě solitárního, hlubokého a bolestivého vředu

s navalitými okraji. Vřed se nehojí a pomalu se šíří do okolí. Pokud je uloţen hluboko

ve svalovině, můţe dojít ke vzniku píštěle. Při postiţení gingivy mohou být přítomny

krvácející granulace.

Velké riziko nákazy tuberkulózou se týká HIV-pozitivních pacientů. Tuberkulóza

je nejčastější a nejzávaţnější oportunní infekce u zmíněných pacientů, která je dále spolu

s HIV přenášená. Její léčba u osob nakaţených HIV nebo s manifestací AIDS je stejná

jako chemoterapie tuberkulózy u HIV- negativních pacientů.

U tohoto onemocnění bývá většinou postiţen hřbet jazyka, gingiva a tvářová sliznice.

Na postiţeném místě se vytváří solitární, hluboký, silně bolestivý vřed s vyvýšenými okraji.

Vřed se nehojí a pomalu se šíří do okolí. Na kosti se při TBC můţe vytvořit absces a píštěl.

Nejčastější koţní formou tuberkulózy je Tuberculosis cutis luposa, která můţe přejít

do oblasti ústní sliznice. Projevuje se zarudlými plochami, které mohou být pokryté šedavými

uzlíky a hrboly. Mohou krvácet, ale také se spontánně zahojit jizvou. Nejčastěji postihuje

patro a dáseň. (10), (12), (13), (14)

Obrázek 3 - Hluboký vřed (10)

13

1.3. Hepatitis

Virové hepatitidy (VH) jsou zánětlivě nekrotická onemocnění jater, která jsou vyvolána

hepatotropními viry. Bylo identifikováno i několik virů, způsobující jaterní onemocnění,

které bývá mírné a nepřechází do chronického stádia. Způsobovat ho můţe jak virus

Epstein-Barrové, tak herpes simplex, virus planých neštovic, zarděnek a jiné. Jaterní

hepatitida můţe být způsobená i alkoholem, chemikáliemi, léky, anestetiky apod.

Je popsáno 7 typů virové hepatitidy, které se označují velkými písmeny A-G.

Virové hepatitidy se projevují ţlutým zbarvením tkání, které je viditelné na kůţi a na očním

bělmu postiţeného. Ţluté zbarvení je způsobeno zvýšenou koncentrací ţlučového barviva-

bilirubinu v krevní plazmě. Průběh hepatitid je akutní a chronický. Po uplynutí inkubační

doby, která se počítá od vstupu infekčního agens do organismu a projevením prvních příznaků

onemocnění. Rozlišujeme 4 stádia hepatitidy: prodromální stádium, stádium jaterního

poškození, které trvá podle typu VH 2 aţ 8 týdnů, rekonvalescenci a uzdravení

nebo přechod do chronického stádia.

Během prodromálního stádia probíhá často VH bez klinických projevů, nebo se objeví

jako lehké krátce trvající onemocnění, které je podobné chřipce, nebo dyspeptickému

syndromu. Jedná se o nespecifické příznaky, které se projevují tlakem v břiše, plností

po jídle, říháním a plynatostí. Nemocný je v tomto stádiu vysoce infekční. Toto stádium trvá

několik dnů aţ týdnů.

U stádia jaterního poškození dochází k celkové alteraci organismu (únava, malátnost,

anorexie, nevolnost, zvracení), ikteru, který se projevuje ţlutým zbarvením tkání na kůţi

a na očích, které však nemusí být vţdy přítomné, tmavým zbarvením moči a světlou stolicí.

Nemocný pociťuje bolesti v krajině jater projevující se při ohnutí a otřesech. Bolestmi,

které po čase vymizí, se projevují srůsty mezi jaterním pouzdrem a peritoneem,

coţ neznamená přechod do chronického stádia.

Rekonvalescenční stádium je charakterizováno poklesem jaterních testů k normálním

hodnotám. Důleţité je dodrţovat klidový reţim.

Dalším stádiem je uzdravení, nebo naopak rozvoj do chronického onemocnění. K plnému

uzdravení dochází po rekonvalescenci u hepatitid A, B, D, E. Hepatitida typu C velmi často

přechází do chronického stádia. Za chronickou hepatitidu se povaţuje přetrvávání virové

replikace déle neţ 6 měsíců.

14

Virová hepatitida A (VHA)

Virová hepatitida A je akutní infekční onemocnění jater. Inkubační doba u VHA je 15-50 dní.

Nemoc se šíří fekálně-orální cestou a to buď přímo (znečištěné ruce či běţně uţívané

předměty), nebo infikovanou vodou a kontaminovanými potravinami. Je důleţité vědět,

ţe obzvlášť virus vylučovaný stolicí je velmi infekční. V období virémie je infekční i krev.

VHA se vyskytuje nejčastěji v dětském a adolescentním věku. K potvrzení viru slouţí

vyšetření specifických protilátek IgM v krvi. Nemocní pacienti jsou hospitalizováni

na infekčním oddělení.

Virová hepatitida B (VHB)

Hepatitida B je infekční choroba přenášená hlavně pohlavním stykem, krví, tetováním

a společným pouţíváním injekčních jehel a stříkaček. Virus je přítomen v ejakulátu,

vaginálním sekretu, slinách, slzách a v mateřském mléce. Inkubační doba je kolem 60-90 dní,

kdy je infikovaný jedinec infekční. Průběh onemocnění je intenzivnější neţ u virové

hepatitidy A. VHB je jedním z nejzávaţnějších virových onemocnění člověka. Velmi často

se u lidí infikovaných VHB objevuje karcinom jater nebo jaterní cirhóza.

Akutní hepatitida B končí ve většině případů uzdravením. Pokud trvá infekce déle

neţ 6 měsíců, VHB přechází nejčastěji do chronického stádia, a to nejčastěji u novorozenců

a imunosupresivních pacientů. Virus se v chronickém stádiu mnoţí v hepatocytech, nebo

je latentně uloţený v jaterních buňkách.

V České republice platí povinné očkování proti hepatitidě pro zdravotníky, studenty středních

a vysokých zdravotnických škol, novorozence pozitivních matek, nemocné pacienty,

kteří jsou zařazeni do hemodialyzačního programu. Dále se očkují zdravotníci,

kteří se exponovali krví infikované osoby.

Virová hepatitida C

Virová hepatitida C je nejrozšířenější onemocnění po celém světě. Inkubační doba hepatitidy

je 15-150 dnů. U hepatitidy C dochází často k rozvoji nemoci do chronického stádia,

ve kterém můţe přejít v jaterní cirhózu. Nejčastější přenos je mezi narkomany intravenosní

cestou. Dále se můţe hepatitida přenést předměty kontaminované krví, jako jsou zubní

kartáčky, holicí strojky, náhodné píchnutí jehlou nebo ostrými nástroji apod. Další moţný

přenos je při transfuzích, kontaktem s pozitivní osobou v rodině, sexuálním styku, tetováním,

akupunkturou a slinami. Při současné infekci VHC a HIV je přenos infekce vertikální

a sexuální cestou pravděpodobnější. (3), (4), (15), (16)

15

2. HIV

HIV infekce je celosvětově vyskytující se onemocnění, které napadá imunitní systém,

zejména tzv. CD4+ T lymfocyty. Následně začíná být lidský organismus náchylný k řadě

dalších infekčních a nádorových onemocnění.

2.1. Historie

První zmínka o onemocnění se objevuje v roce 1981, kdy americký lékař dr. Michael Gottlieb

popsal pět případů vzácného typu zápalu plic. Toto onemocnění se projevovalo u mladých

homosexuálních muţů.

Dr. Curran společně se svým kolegou Dr. Haroldem Jaffem zjistili, ţe se jedná o sexuálně

přenosné onemocnění. Proto Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí vytvořilo tým,

který hledal další případy tohoto onemocnění. Především se zaměřili na gay komunitu,

kde našli dalších 26 lidí, kteří měli neznámou formu infekce doprovázenou rozvratem imunity

nezjistitelného původu. U všech lidí byl zjištěný těţký rozvrat imunity s velmi nízkým počtem

CD4+ lymfocytů. U některých případů byl také objeven Kaposiho sarkom.

Poté se zjistilo, ţe shodné poškození imunity postihuje i ţeny, a tak se změnil pohled

na způsob šíření nemoci. Novou skupinou, u které se onemocnění projevovalo, byli Haiťané,

a „díky“ jejich migraci se onemocnění šířilo dále. Další skupinou byli injekční uţivatelé drog,

kteří pocházeli především z New Yorku, u kterých se navíc potvrdil přenos infekčního agens

z matky na dítě.

V roce 1983 byl popsán první případ přenosu HIV krevní transfuzí u hemofiliků. V roce 1984

se virus začal v USA rychle šířit, diagnostikováno bylo mj. 40 osob s AIDS, u nichţ byla

jediná moţnost přenosu viru krevní transfuzí. V roce 1982 bylo hlášeno jiţ 711 případů

v 16 zemích.

Zdravotnické úřady přijaly pro onemocnění s neznámou příčinou název „syndrom získaného

selhání imunity“ se zkratkou AIDS.

V letech 1983-1984 dva výzkumné týmy profesora Luca Montagniera z Francie a profesora

Roberta Gallo z USA objevily původce onemocnění AIDS-: retrovirus lidské

imunodeficience, který byl nazván HIV (human immunodeficiency virus). Do amerického

týmu profesora Gallo patřil československý profesor Mikuláš Popovič, který vyvinul první

test na detekci protilátek vůči HIV.

16

Dne 23. dubna 1984 byla na tiskové konferenci ve Washingtonu veřejnost informována

o objevení HIV. Tehdy Margaret Hecklerová, americká ministryně zdravotnictví, dala

veřejnosti slib, ţe se nejpozději do dvou let objeví účinná vakcína proti onemocnění. Dodnes

ale účinná vakcína proti onemocnění neexistuje. Ve stejném roce se začaly vyšetřovat krevní

transfuze. V České republice bylo toto onemocnění zařazeno do klasifikace nemocí

aţ od roku 1987.(9)

2.2. Historie HIV v České republice

V naší zemi byly zaznamenány informace o tomto onemocnění poprvé na přelomu let

1981-1982. Zpočátku se infekce povaţovala za nákazu západního světa. Přesto v roce 1983

vznikla ve Fakultní nemocnici na Bulovce v Praze zvláštní skupina lékařů, jejichţ úkolem

bylo odhalit případy onemocnění v Československé republice.

V roce 1984 jsou diagnostikovány první dva případy onemocnění. Jednalo se o homosexuální

muţe. Poté se objevily další případy onemocnění. V roce 1985 vzniklo první AIDS centrum

na infekční klinice ve Fakultní nemocnici na Bulovce v Praze. Jeho vedením byla pověřena

doc. MUDr. Marie Staňková, CSc.

V roce 1986 se začínalo testovat na protilátky vůči HIV. Testovaly se různé skupiny osob,

např. homosexuálové, promiskuitní osoby, narkomani, dárci krve a po zjištění jejich HIV

pozitivity pak rovněţ příjemci krevních transfuzí. Tehdy bylo odhaleno 30 osob nakaţených

krevní transfuzí. Diagnostikovaní cizinci, kterými byli především studenti z afrických zemí,

museli naši republiku opustit. V roce 1988 byl do Československa přivezen první lék,

který stačil jen pro tři osoby v pokročilém stadiu AIDS.

V roce 1989 přibýval počet HIV-pozitivních. Proto bylo potřeba otevřít další AIDS centra

po celé republice, a to v Plzni, Českých Budějovicích, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Brně

a Ostravě.

Téhoţ roku bylo zaloţeno HIV-pozitivními pacienty občanské sdruţení Společnost AIDS

pomoc (SAP), které bylo 28. října 1990 zaregistrováno Ministerstvem vnitra ČSFR.

Jejím prvním předsedou byl Jiří Horský, který byl také HIV-pozitivní. Později se tato

organizace přejmenovala na Českou společnost AIDS pomoc (ČSAP). Dne 11. srpna 1999

byl otevřen Dům světla, který se stal centrem prevence a péče o HIV-pozitivní pacienty

a nemocné AIDS.

První přenos z matky na dítě byl u nás zaznamenán v roce 1995. (9)

17

2.3. Původ

Původ HIV infekce není jasný. Vychází se z teorie, ţe původce viru lidské imunodeficience

(HIV) je příbuzný s virem opičí imunodeficience (SIV) z Afriky. Přenos opičího viru

na člověka není zcela znám. Nabízí se cesta poranění opicemi nebo kontaminace jejich krví

při jejich lovu.

HIV se začal šířit v Africe začátkem 50 let. Infekce se šířila zřejmě krvavými domorodými

rituály a prostitucí. V šíření HIV infekce se také uplatnila masová turistika a sexuální

promiskuita. (1)

26 85 108 144 209 300 392 500 601

736 917 1186

1522

1887

2354 2685

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

HIV v České republice

Graf 1 - Statistiky nakaţených virem HIV v České republice. Údaje ke dni 29. 2. 2016 (21)

1 9 21 32 59 91

119 150 166 188

219 271

320 376

430

465

0

100

200

300

400

500

AIDS v České republice

Graf 2 - Statistiky přechodu HIV do AIDS v České republice. Údaje ke dni 29. 2. 2016 (21)

18

Kdo byl prvním infikovaným HIV, není ještě dnes zcela známo. Prvním kandidátem by měl

být stevard Gaetan Dugas ze Severní Ameriky. I přesto, ţe ho Dr. Friedman-Kien

upozorňoval na přenos neznámého viru, pokračoval v nechráněném pohlavním styku dál.

Za svůj ţivot udával nechráněný sexuální styk s přibliţně 2500 partnery. (9)

2.4. Diagnostika viru HIV

K diagnostice nemoci slouţí stanovení protilátek vůči viru HIV pomocí enzymové

imunoanalýzy, které lze stanovit nejdříve za 3 týdny po vniknutí infekce. Před zavedením

testování byla délka diagnostického okna 22 a po jeho zavedení, kdy se stanovují protilátky

a virový kapsidový antigen p24 se délka diagnostického okna zkrátila o 6 dní. Dalšího

zkrácení diagnostického okna lze dosáhnout metodou detekci HIV RNA, kdy se zkracuje

o 5-7 dní. Nástup protilátkové odpovědi je při HIV infekci individuálně odlišný,

proto lze pomocí sérologické diagnostiky vyloučit moţnost nakaţení virem aţ po 3 měsících,

v ojedinělých případech aţ po 6 měsících od předpokládané expozice. Testování je povinné

pro dárce krve, buněk, tkání, orgánů a těhotné.(9)

2.5. Patogeneze viru HIV

HIV je RNA virus z čeledi Retroviridae, rodu Lentiviridae. Lentiviry jsou charakteristické

dlouhým klinickým latentním obdobím, následně se projeví postiţením centrální nervové

soustavy a chronickým průběhem onemocnění. Onemocnění je nejčastěji vyvoláno HIV-1

virem, méně často HIV-2 virem, který se objevuje především na africkém kontinentu.

Po nákaze je eliminace viru z těla hostitele nemoţná. Pomocí svého enzymu reverzní

transkriptázy přepisují viry svoji RNA do podoby protivirové DNA.

Stavba viru HIV-1 a HIV-2 je totoţná, jen má rozdílnou sekvenci RNA. Genom

HIV-1 a HIV-2 je tvořen více neţ 9 tisíci nukleotidy. HIV-1 je kulovitá částice o průměru

100 nm. Vir se skládá z glykoproteinů, které slouţí k vazbě HIV na cílovou CD4+ buňku.

Povrchové obaly jsou tvořeny lipoproteinovou membránou, do níţ jsou zakotveny útvary

z transmembránového glykoproteinu a povrchového glykoproteinu. Do liloproteinového

obalu je z vnitřní strany zakotvena proteinová matrix. RNA HIV-1 vytváří

spolu s matrixovým proteinem a reverzní transkriptázou komplex.

Infekce vyvolaná HIV-1 má rychlejší průběh neţ HIV-2. HIV má vysokou afinitu

k membránovému znaku CD4, který se vyskytuje převáţně na T lymfocytech, v menší

19

Obrázek 4 - Struktura HIV-1 (9)

koncentraci je přítomen na povrchu monocytů, makrofágů, gliových buněk, buněk endotelu

a střevní sliznice. Při nákaze se infekce šíří do lymfoidních tkání. Lymfoidní tkáně obsahují

folikulární dendritické buňky, které slouţí jako rezervoár infekce. V lymfatických tkáních

se viry rychle mnoţí a následně je uvolňován do krevního oběhu, kde se dostávají

do všech orgánů, v jejichţ lymfatické tkáni obsahující CD4+ buňky, se mohou opět mnoţit.

Následně dochází k poruše buněčné a humorální imunity. Po celou dobu infekce se vir rychle

mnoţí v CD4+ buňkách. Kaţdý den se vytvoří okolo miliardy virových částic, které opět

napadají CD4+ buňky, a tak dochází k jejich neustálému zániku a k rychlé obnově

CD4+ buněk. Tento zrychlený proces velmi vyčerpává imunitní systém. Ve stádiu klinické

latence dochází k rovnováze mezi vznikem a zánikem CD4+ buněk. Postupně převládá zánik

buněk, nové buňky nestačí být obnovovány a nastává absolutní pokles CD4+ lymfocytů.(9)

2.6. Klinický obraz a průběh onemocnění

Klinický obraz je velmi rozmanitý a liší se v jednotlivých fázích onemocnění. Průběh

onemocnění je charakteristický tím, ţe pacient po nákaze nepociťuje velmi dlouhé období

ţádné zdravotní potíţe. Onemocnění se nejprve projevuje jako kaţdá jiná viróza. Pokud nemá

nemocný podezření na infekci a nenechá se vyšetřit, tak se nemoc zachytí aţ při dalších

projevech, které jsou pro HIV infekci velmi typické.

Průběh infekce má obvykle tři fáze. První, tzv. primoinfekce trvá krátkou dobu.

Její příznaky, které se nevyskytují u všech osob, za 1-3 týdny ustupují. Primoinfekce probíhá

často pod obrazem chřipkového onemocnění s exantémem nebo se zduřením lymfatických

uzlin.

Poté nastupuje asymptomatické stadium, které trvá obvykle několik let. Pacienti jsou buď

zcela bez obtíţí, nebo se u nich objevuje generalizované zduření lymfatických uzlin.

20

Pokles CD4+ lymfocytů pod 500µl můţe vést k prvním klinickým příznakům nemoci, čímţ

dochází k rozvoji infekce do dalšího stádia.

Časné symptomatické stadium se charakterizuje výskytem oportunních infekcí (herpes

zoster, leukoplakie, soor). Zmenšování lymfatických uzlin je nepříznivý projev, který ukazuje,

ţe dojde brzy infekce do stadia AIDS. Počet CD4+ lymfocytů bývá 100-500/µl. Toto stádium

můţe trvat několik let.

Pozdní symptomatické stadium se projevuje vysokým poklesem imunitních funkcí. Počet

CD4+lymfocytů klesá pod 200/µl. Stádium trvá obvykle 1-4 roky. V tomto stádiu se projevují

onemocnění charakterizující AIDS, kterým můţe člověk zemřít.

Rozvinuté stadium se projevuje při poklesu CD4+ lymfocytů pod <50/µl. Projevují

se tu mimo jiné onemocnění vyvolané cytomegalovirem a mykobakteriemi. Dochází

k postupnému vyčerpání organismu a nemocný umírá.

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) je konečné stádium infekce HIV. V tomto

stádiu podléhá člověk parazitárním, virovým, bakteriálním, plísňovým, autoagresivním

a nádorovým onemocněním.

Délka ţivota HIV-pozitivních pacientů je individuální. Po vzniku nákazy dochází

u neléčených pacientů ke vzniku těţkých komplikací infekce v průměru do 10 let.

Okolo 20 % pacientů nemá ţádné klinické příznaky do 10 let. U 5 % pozitivních pacientů

tzv. non-progresorů nedochází do 10 let ke vzniku oportunní infekce ani k významnému

poklesu CD4+ lymfocytů. Ale přesto je u většiny osob zaznamenáno zvýšení virové náloţe.

Doba přeţití s AIDS je průměrně 1-2 roky. (1), (9)

2.7. Přenos HIV infekce

HIV infekce se přenáší sexuálním stykem, krví a vertikálně (z matky na dítě). Jako riziko

je moţné označit mozkomíšní mok, výpotky či plodovou vodu. HIV se vyskytuje

jen v minimálním mnoţství ve slinách, potu, moči, zvratkách, stolici a slzách, proto je riziko

přenosu nepatrné a dosud neprokázané.

Virus se také nepřenáší vzduchem, kapénkami (kašláním, rýmou), polibkem, podáním ruky,

pouţíváním společných věcí (nádobí, ručník, loţní prádlo), bodnutím hmyzem, pouţíváním

společného WC. Infikovat se nelze vodou v bazénu, vířivce nebo v sauně.

Nedoporučuje se pouţívat společné holicí ţiletky či zubní kartáček. Při poranění ţiletkou,

při špatné ústní hygieně, kde gingiva krvácí, nebo kdyţ je přítomné poranění, je moţný přenos

krví na druhého jedince.

21

Sexuální přenos je nejtypičtější způsob přenosu HIV infekce. Přenáší se spermatem

a vaginálním sekretem infikovaných osob. K přenosu můţe dojít při vaginálním nebo análním

sexuálním styku jak u heterosexuálů, tak u homosexuálů. Poranění během sexuálního styku

a ulcerace sliznice u pohlavních chorob umoţňuje přenos infekce. K infekci můţe také dojít

i neporušenou sliznicí. Moţnost přenosu z muţe na ţenu je vyšší neţ z ţeny na muţe. Riziko

přenosu zvyšuje virová náloţ HIV-pozitivního partnera, vyšší počet sexuálních styků,

pohlavní nemoci (lues, kapavka). Orální styk patří mezi méně rizikové cesty přenosu.

Také menstruační krev obsahuje HIV. Líbání nepředstavuje reálné riziko přenosu, ale pokud

by infikovaný jedinec krvácel nebo měl krvácející otevřené defekty na obličeji nebo v dutině

ústní, tak je přenos moţný.

Přenos krví je druhý nejčastější způsob nákazy virem HIV. Týká se převáţně injekčních

uţivatelů drog, kteří bývají často promiskuitní. Nemůţeme proto přesněji určit,

zda se infikovali pouţitou injekční jehlou, nebo sexuálním stykem. Určité riziko hrozí

při tetování, akupunktuře či piercingu v zařízeních, kde nedodrţují správný postup asepse.

Krevní transfuze či aplikace krevních derivátů patřily v minulosti mezi nejrizikovější cesty

přenosu. Od roku 1987 je povinné v České republice testovat všechny krevní deriváty.

Všichni dárci orgánů, kostní dřeně nebo mateřského mléka jsou také povinně testováni.

Vertikální přenos neboli přenos z matky na dítě můţe nastat v průběhu těhotenství, během

porodu a při kojení. Největší riziko přenosu infekce je u vaginálního porodu při komplikacích.

V České republice je od roku 2000 povinné testování těhotných ţen.

Nozokomiální přenos znamená přenos infekční nemoci na pacienta ve zdravotnickém

zařízení. Nejčastěji se jednalo o přenos krevními transfuzemi, které se podávaly do roku 1987

pacientům, aniţ by byly kontrolované na HIV. To se týkalo malé skupiny hemofiliků včetně

dětí, kteří se takto nakazili virem HIV. Dnes jsou všichni dárci krevních derivátů povinně

testováni.

Jiný způsob přenosu ve zdravotnickém zařízení není znám. Pokud se ve zdravotnickém

zařízení dodrţují všechna povinná hygienická nařízení, k přenosu by nemělo dojít.

Profesionální nákaza u zdravotníků je infekční onemocnění, které vznikne u zdravotníka

v souvislosti s výkonem jeho profese. Zdravotník se můţe nakazit při poranění injekčními

jehlami, chirurgickými nebo jinými ostrými nástroji a biologickým materiálem. V České

republice se zatím ţádný zdravotník nenakazil během péče o HIV-pozitivní nebo nemocné

AIDS. Pro zdravotníky platí pravidlo přistupovat ke všem pacientům, jako by byli

HIV-pozitivní. (9)

22

2.8. Projevy HIV v dutině ústní

S HIV-nákazou lidského organismu je spojeno mnoho chorob ústní sliznice různého původu.

Můţeme je rozdělit do 3 základních skupin:

1. onemocnění infekčního původu

virové

bakteriální

mykotické

2. onemocnění nádorového původu

3. onemocnění nejasného původu

Nejčastěji se v dutině ústní vyskytují choroby infekčního původu. Obvykle to jsou malé

oportunní infekce vyvolané mikroorganismy, které nejsou za normálních podmínek

patogenní. Opakovaně se vyskytující onemocnění mohou slouţit jako ukazatel prognózy

celkového zdravotního stavu pacienta, neboť se vyvíjejí v určitých fázích HIV-nákazy.

Infekční postiţení ústní sliznice se objevují jiţ v rámci ARC (AIDS-relatedcomplex,

pre-AIDS) a v rámci AIDS.

Graf 3 - Rozdělení HIV-pozitivních případů podle způsobu přenosu. Údaje ke dni 29. 9.2016 (21)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

HIV-pozitivní případy podle způsobu přenosu

Homosexuální / bisexuální

Heterosexuální

Injekční uživatelé drog (IUD)

(IUD)+homosexuální/bisexuálníHemofilici

Příjemci krve a krevníchpřípravkůMatka - dítě

23

Ţádné z nich dosud striktně nepatří mezi klinická kritéria pro stanovení HIV-infekce.

U jednotlivých HIV-pozitivních pacientů se mohou infekční onemocnění v dutině ústní

navzájem kombinovat a mohou se vyskytovat s chorobami jiného, neinfekčního původu.

Důleţitým faktorem je, ţe některá postiţení ústní sliznice spojená s HIV-infekcí se mohou

projevovat o několik měsíců dříve neţ jiné projevy HIV-nákazy, mohou být dokonce

i prvními příznaky této choroby, ale musíme myslet na to, ţe tyto choroby se mohou

vyskytovat i u HIV-negativních jedinců.(2)

2.8.1. Onemocnění infekčního původu

Virové infekce

Po nákaze virem HIV dochází obvykle s odstupem 2–6 týdnů u 50-90 % infikovaných jedinců

ke klinickým známkám akutní retrovirové infekci, která se projevuje horečkami, únavou,

kloubní a svalovou bolestí, exantény a průjmy.

Infekce vyvolané herpesviry

Většina virových chorob ústní sliznice je u HIV-pozitivních jedinců vyvolána lidskými herpes

viry. Jejich průběh je kvůli výrazné poruše obranyschopnosti těţší.

Stomatitis herpetica

Klinické projevy herpetické stomatitidy jsou rozsáhlé a vţdy silně bolestivé. Onemocnění

má těţší a déletrvající průběh i při terapii. Často dochází k recidivám, ale k diseminaci

nedochází. Herpetická stomatitis se projevuje formou puchýřů, které okamţitě praskají, poté

se vytvářejí eroze kdekoliv na sliznici. Pokud trvá herpetická stomatitida u HIV-pozitivního

pacienta déle neţ 4 týdny, lze ji hodnotit jako oportunní infekci, která je kritériem

pro stanovení diagnózy AIDS.

24

Gingivostomatitis herpetica

U HIV-pozitivních jedinců se gingivostomatitis herpetica vyskytuje velmi často. V průběhu

nemoci u těchto pacientů můţe vzniknout i postiţení vnitřních orgánů. Projevuje se výsevem

velice drobných a hned praskajících puchýřků lokalizovaných kdekoliv v dutině ústní.

Po jejich prasknutí vznikají slizniční eroze, které splývají a vytvářejí rozsáhlejší erodovaná

loţiska a plochy. Postiţení v ústech je vţdy těţší, bolestivé, hojení herpetických erozí

pomalejší i při celkové antivirové terapii. Současně jsou časté periorální koţní projevy.(10)

Obrázek 5 - Eroze na jazyku (10)

Obrázek 6 - Rozsáhlé erodované plochy (10)

Obrázek 7 - Generalizované postiţení gingivy (10)

25

Herpes (simplex) labialis

U HIV-pozitivních pacientů má často rychlejší progresi, často přechází z retní červeně

na kůţi obličeje. Projevuje se napětím, svěděním, a následně výsevem puchýřků s čirým

nebo zakaleným obsahem. Po jeho strţení vznikají eroze a následně krusty. Herpes labialis

je silně bolestivý.

Herpes zoster

U HIV-pozitivních pacientů dochází ke vzniku herpes zoster v dutině ústní jen ojediněle.

Postiţení ústní sliznice se objevuje současně s výsevem koţních projevů, můţe však koţním

změnám předcházet nebo se vyvinout aţ opoţděně. V dutině ústní se objevují rozsáhlé, silně

bolestivé eroze na bukální sliznici, horním rtu a horním alveolárním výběţku.

Koţní a slizniční projevy nepřesahují střední čáru obličeje a dutiny ústní. Při jeho vzniku

byly popsány projevy, které vedly aţ k obnaţení alveolární kosti se vznikem osteonekrózy.

Projevuje se výsevem puchýřku podél nervu.

Obrázek 8 - Herpes Simplex (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 9 - Herpes Zooster (MUDr. Ladislav Strnad)

26

"Hairy" leukoplakie

Původce vlasaté leukoplakie je virus Epstein-Barrové, termín „vlasatá“ (hairy) odpovídá

makroskopickému projevu histopatologického nálezu keratinizovaného skvamózního epitelu,

který vzniká v důsledku proliferace EB viru v povrchních vrstvách epitelu jazyka.

Leukoplakie byla popsána poprvé v r. 1984 u HIV-pozitivních jedinců. Vyskytuje

se při poklesu hodnot CD4+

T-lymfocytů v krvi pod 300/mm3. Onemocnění je časným

příznakem imunosuprese a kritériem klinické kategorie B. Můţe být prvním

zaznamenatelným projevem HIV-infekce. (1)

Je to benigní slizniční změna, vyskytující se nejčastěji na sliznici jazyka.

"Hairy" leukoplakie se projevuje bělavými povlaky na hřbetu, hran a apexu jazyka.

Dále se objevuje na sliznici labiální, bukální a patrové. Postiţení je obvykle oboustranné.

Leukoplakie často přetrvává, opakuje se, ale můţe i spontánně vymizet. (12)

Obrázek 10 - "Hairy" leukoplakie (MUDr. Ladislav Strnad) Obrázek 11 - "Hairy" leukoplakie

(MUDr. Ladislav Strnad)

27

Infekce vyvolané papilomaviry

Lidské papilomaviry (HPV) jsou tvořeny dvoušroubovicí DNA. Snadno se uchycují na kůţi

a sliznice pohlavních orgánů, úst a v anální oblasti.

Určité typy HPV jsou původci bradavic na rukou a chodidlech, asi 30 typů HPV je známo

jako genitální HPV, protoţe tyto typy postihují oblast genitálií a mohou vyvolat změny buněk

sliznice děloţního. Bez léčby se tyto abnormální buňky mohou někdy změnit

v rakovinné buňky. Jiné typy HPV mohou způsobit genitální bradavice a benigní změny

děloţního hrdla.

HPV je vysoce nakaţlivý, mnoho lidí nakaţených HPV však nemá ţádné příznaky infekce

a mohou virus dále šířit.

HPV se přenáší především pohlavním stykem, přenosem z rukou či úst na pohlavní orgány

a orálním sexem.

Condylomata acuminata

Jedná se o bradavičnaté onemocnění, které vyţaduje vlhké prostředí. Condylomata acuminata

se řadí mezi sexuálně přenosná onemocnění, která se nacházejí spíše na kůţi neţ na sliznici.

Velmi často se projevují u HIV-pozitivních jedinců v anogenitální lokalizaci, v oblasti malých

a velkých stydkých pysků, ve vagině a i na sliznici dutiny ústní.

Condylomata acuminata se zpočátku projevují jako jednotlivé či mnohočetné, bělavé či světle

růţové nebolestivé papulky, které se rozrůstají a přeměňují se v květákovité útvary

s bradavičnatým povrchem. Tlakem a macerací povrch eroduje a mokvá, čímţ vznikají

macerované a zapáchající plochy. Kondylomata se odstraňují kyretáţí a elektrokauterizací. (10)

Obrázek 12 - Human papiloma virus na rtu (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 13 - Human papiloma virus na sliznici (MUDr. Ladislav Strnad)

28

Bakteriální infekce

Bakteriální infekce jsou u HIV-pozitivních jedinců lokalizovány zejména na gingivě,

ale mohou se šířit i na další oddíly ústní sliznice i do hloubky tkání. Jde o smíšené, převáţně

anaerobní bakteriální infekce, kde převládají gramnegativní nesporulující tyčky

(rody Bacteroides, Fusobacterium, Actinobacillus), anaerobní koky (Peptococcus micros)

a orální spirochety (rod Treponema). (2)

HIV-gingivitida

Je postiţení gingivy, které se projevuje intenzivním, 2-3 mm širokým pruhovitým zarudnutím

volné gingivy. Gingiva krvácí po sondáţi, ale i spontánně. Na připojené gingivě a alveolární

sliznici se tvoří petechie.

Léčba HIV-gingivitidy se neliší od běţné, plakem podmíněné gingivitidy. Je důleţité,

abychom pacienta správně motivovali a instruovali, a tím minimalizovali tvorbu plaku.(2)

HIV-nekrotizující gingivitida a nekrotizující ulcerózní parodontitida

Postiţení gingivy a parodontu, které se projevuje nekrotickým rozpadem interdentální papil.

Nekrózy se poté šíří dále na gingivu a alveolární sliznici, kdy jiţ hovoříme o nekrotizující

stomatitidě. Nekrózy gingivy a sliznice mají vzhled šedobílých okrsků. Zpočátku jsou mírně

bolestivé, bolestivost ale postupně narůstá aţ do krutých bolestí, které vynucují podávání

analgetik. Okolní sliznice bývá zarudlá a edematózní, gingiva snadno krvácí.

Od stanovení diagnózy HIV-parodontitidy dochází za 6 aţ 8 měsíců k předčasné ztrátě zubů.

Nekrotizace měkkých tkání můţe vést k obnaţení alveolární kosti. Klinicky

se HIV-parodontitida projevuje nestejnosměrným postiţením závěsného aparátu jednotlivých

zubů, kde jsou různě hluboké parodontální kapsy s hnisavou exsudací. Hloubka

parodontálních kapes nebývá výrazná vzhledem k nekrotizaci měkkých tkání kryjících kostní

alveol.

Na rentgenovém snímku je viditelná nestejnosměrná ztráta kosti alveolárních výběţků, tvorba

osteonekrózy a kostních sekvestů.(2), (10)

HIV nekrotizující gingivitida a parodontitida se často projevuje při poklesu počtu

CD4+

T-lymfocytů v periferní krvi pod 100/mm3.(1)

29

Léčba spočívá v eliminaci bolestí podáváním analgetik, nekrotizace potíráme štětičkou

namočenou v 30 % peroxidu vodíku, 3% peroxidem vodíku vyplachujeme ústa. Popřípadě

se podávají antibiotika. Velmi důleţitá je spolupráce pacienta. Pacienta správně motivujeme

a naučíme ho správně čistit zuby. Po ústupu bolestí a ústupu zánětu provedeme odstranění

zubního kamene. (18)

Moţnou komplikací je u HIV-pozitivních pacientů bakteriemie spojená se zvýšením tělesné

teploty, objevující se po odstranění subgingiválního zubního kamene (scalingu). Klinická

závaţnost není dosud zřejmá. Z těchto důvodů se doporučuje krátkodobě profylaktické podání

antibiotik k pokrytí doby několika hodin trvání post-scalingové bakteriemie. Vhodný

je amoxicilin a klyndamicin. Náročné operativní řešení pokročilých stádií HIV-parodontitidy

se neprovádí, neboť nejde o situace zásadně ovlivňujících (zlepšujících) kvalitu ţivota

HIV-pozitivních jedinců. (2)

Obrázek 14 - Nekrotizující ulcerózní parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 15 - RTG snímek -

nekrotizující ulcerozní parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

30

Bakteriální ulcerace ústní sliznice

U HIV-pozitivních pacientů se v dutině ústní objevují hluboké a velmi bolestivé slizniční

defekty charakteru vředů. Nelze je dobře odlišit od aphthosis major,

které jsou u HIV-pozitivních pacientů časté. Terapie spočívá v lokálním, popřípadě

i celkovém podáním antibiotik. Kvůli bolestivosti se mohou aplikovat slizniční anestetika. (12)

Lineární erytém

Intenzivní pruhové zarudnutí připojené gingivy (2-3 mm) s krvácením a tvorbou petechií

na gingivě a sliznici. Můţe být přítomna bolest. (12)

Mykotické infekce

Orální kandidóza

Jedná se o zánětlivé plísňové onemocnění, které napadá ústní sliznici, odkud se můţe šířit

na sliznici hltanu, jícnu a dýchacích cest. Onemocnění vyvolávají kvasinky, nejčastěji rodu

Candida (C. albicans, C.glabrata, C. tropicalis, C. krusei), které jsou za normálních okolností

saprofyty dutiny ústní. U HIV-pozitivních pacientů dochází k jejímu pomnoţení z důvodu

narušení obranyschopnosti organismu. (12)

U HIV-pozitivních pacientů se orální kandidóza vyskytuje ve všech akutních a chronických

klinických formách. Častá je při hodnotách CD4+

T-lymfocytů okolo 200/mm3

v periferní

krvi, téměř konstantním jevem je při hodnotách CD4+

T-lymfocytů okolo 100/mm3.

Při hodnotách CD4+

T-lymfocytů pod 10/mm3

je jiţ terapeuticky nezvládnutelná.

Orální kandidóza postihuje různě velké části ústní sliznice včetně gingivy a ústních koutků. (2)

Obrázek 16 - Lineární gingivální erytém (MUDr. Ladislav Strnad)

31

Akutní pseudomembranózní kandidóza

Tvoří se bělavé, zčásti odstranitelné povlaky – kandidové pseudomembrány obsahující

kvasinkovité kolonie, které pevně lpí k povrchu. Po jejich sloupnutí sliznice krvácí, případně

na ní vznikají eroze. Sliznice dutiny ústní je v okolí povlaků výrazně zarudlá. Objevuje

se zvýšená citlivost aţ bolestivost postiţené sliznice, pálení a poruchy chuti. Kandidóza nemá

typickou lokalizaci v dutině ústní. Nejčastěji se vyskytuje na tvrdém a měkkém patře, hřbetu

jazyka a patrových obloucích. Výskyt je neobvyklý jen na gingivě. Bolesti při polykání

indukují rozšíření mykotické infekce do polykacích cest. Pokud se zánět nezhojí sám,

či po terapii, můţe dojít k přechodu do chronického stádia, případně k diseminaci

nebo generalizaci procesu. (10), (12)

Akutní erytematózní kandidóza

Akutní erytematózní kandidóza se objevuje zejména u jedinců léčených širokospektrými

perorálními antibiotiky. Vzniká následkem dysmikrobie v dutině ústní nebo celém GIT.

Projevuje se zarudnutím sliznice, bez pseudomembrán. Je přítomna bolestivost, palčivost

a pocit sucha v dutině ústní. Postiţen bývá hřbet jazyka. Méně často sliznice palatinální,

bukální a sliznice ústní spodiny. Často se při erytematózní kandidóze objevují mykotické

anguli infectiosi. Při správně terapii antimykotiky a antiseptiky rychle odeznívá. (10), (12)

Obrázek 17 - Akutní pseudomembranózní kandidóza (10)

32

Chronická pseudomembranózní–orofaryngeální kandidóza

Chronická pseudomembranózní-orofaryngeální kandidóza je nejzávaţnější klinickou formou

orální kandidózy. Postihuje převáţně imunodeficientní pacienty. Jeví se jako závaţné

postiţení sliznice s nebezpečím diseminace a generalizace procesu. Postiţení se rozvíjí

pozvolna. Projevuje se tvorbou bělavých povlaků na zarudlé sliznici kdekoliv v dutině ústní.

Sliznice je bolestivá a pacient má pocit suchosti v ústech. Vţdy zasahuje do orofaryngu,

polykacích a dýchacích cest. Ke spontánnímu zhojení nedochází a většinou se dutina ústní

stává místem, z něhoţ se mykotická infekce šíří dále do organismu.

Léčba kandidózy spočívá v úpravě ústní hygieny, ošetření chrupu, podávání antiseptik

a antimykotik. Vhodná je dlouhodobá profylaktická medikamentózní terapie. (10), (12)

Obrázek 18 - Erytematózní kandidóza na jazyku (10)

Obrázek 19 - Chronická pseudomembranózní kandidóza na jazyku (10)

33

Hyperplastická kandidóza

Je označení pro onemocnění ústní sliznice, které můţe být buď izolované, nebo je součástí

slizničního a koţního postiţení. Nejčastěji se objevuje u imunodeficientních pacientů.

U dalších pacientů není příčina tohoto onemocnění jasná, nebo je geneticky podmíněná.

Hyperplastická kandidóza se projevuje bělavými povlaky kdekoliv na ústní sliznici, která není

zarudlá, typickým místem je hřbet jazyka, Pacient můţe pociťovat palčivost v ústech. (10), (12)

Smíšené léze

V dutině ústní se můţe navzájem objevovat kandidóza a leukoplakie. Pseudomembranózní

a hyperplastická kandidóza, hairy leukoplakie.

Lingua villosa nigra

Projevuje se důsledkem dysmikrobie v dutině ústní, s následným pomnoţením kvasinek.

Změny na jazyku vznikají náhle a rychle se stupňují. Na hřbetu jazyka vzniká masivní hnědý

aţ hnědočerný povlak v důsledku hypertrofie, hyperkeratózy a hyperpigmentace nitkovitých

papil. Někdy je přítomna u pseudomembranózní formy kandidózy. Terapie spočívá v aplikaci

lokálních antimykotik v kombinaci s mechanickým odstraňováním povlaku. (12)

Obrázek 20 - Smíšené léze na jazyku (MUDr. Ladislav Strnad)

34

Obrázek 21 - Lingua villosa nigra (10)

Bolavé ústní koutky

Zánětlivé postiţení ústních koutků, které je většinou způsobeno smíšenou mykoticko-

bakteriální infekcí. V odebraném mikrobiologickém materiálu z ústních koutků jsou téměř

vţdy přítomny kvasinky rodu Candida, méně často Staphylococcus aureus. Postiţení bývá

většinou oboustranné a můţe být i spojené s dalšími projevy orální kandidózy, včetně formy

bezpovlakové kandidózy.

Při typickém průběhu bolavých ústních koutků vidíme výrazně zarudlá a bolestivá políčka

s centrální ragádou. V okolí zarudnutí můţeme nalézt drobný bělavý lem. U bakteriálního

původu mají bolavé ústní koutky výraznější exsudativní sloţku, která se projevuje tvorbou

ţlutohnědých krust.

Lokálně lze aplikovat na bolavé ústní koutky antimykotika, antibiotika a antiseptika.(2)

Obrázek 22 - Angulární kandidóza (MUDr. Ladislav Strnad) Obrázek 23 - Bolavé ústní koutky

(MUDr. Ladislav Strnad)

35

Systémové mykózy

Systémové mykózy se projevují v oblasti tvrdého patra a horního alveolárního výběţku

tvorbou rozsáhlých vředů a nekróz v dutině ústní. Výjimečně se vyskytují v oblasti dolní

čelisti. Systémové infekce se řadí mezi oportunní infekce postihující výhradně těţce

imunoalterované jedince. Nejčastěji se objevují při dekompenzovaném diabetes mellitus

a u HIV-pozitivních jedinců. U nás jsou tato onemocnění řídká. Tato choroba má ve většině

případů velmi rychlý průběh, rozšiřuje se a končí letálně. Infekce je vyvolána kryptokoky,

aspergily a zygomycetami. Terapie je velmi obtíţná, léčba je kombinovaná.

Léčí se jak základní onemocnění, tak mykotická infekce pomocí silných antimykotik,

která se podávají intravenózně nebo se provádí radikální chirurgické zákroky. (10)

2.8.2. Onemocnění nádorového původu

Kaposiho sarkom

Je zhoubný nádor, který se často vyskytuje na kůţi dolních končetin, hlavu a krk postihuje

jen zřídka. Nádor má tendenci postupně se zvětšovat, šířit se na okolní tkáně a orgány,

nebo se po jeho vyléčení často opakuje. Nádor metastazuje hematogenní cestou.

Projevy Kaposiho sarkomu mimo ústní sliznici mohou vést k odhalení HIV infekce,

tvoří 90% ze všech maligních nádorů. Prvními projevy Kaposiho sarkomu u HIV-pozitivních

pacientů jsou mnohočetné noduly (uzly) na horní polovině těla, hlavě a krku s tendencí

rychle se rozvinout na kůţi a sliznici. Postiţena můţe být kterákoliv část koţního povrchu,

nejčastější místo výskytu je obličej, zvláště nos, trup, genitál a lymfatické uzliny.

Kaposiho sarkom se obvykle vyskytuje na tvrdém patře a alveolárním výběţku,

dále na jazyku, rtu a bukální sliznici. Projevuje se jako jedna nebo více tmavě červených

Obrázek 24 - Nekrózy a vředy na tvrdém patře (10)

36

nebo černo fialových skvrn. Postupně dochází ke zvětšení plochy nádoru. Po určité době,

která je u kaţdého pacienta jiná, začíná nádor růst nad okolní tkáně a zbarvuje se do černé

barvy. Vlastními zuby můţe pacient nádor traumatizovat natolik, ţe můţe dojít

k jeho krvácení, aţ k zvředovatění. Léčba se určuje dle velikosti nádoru a celkového

zdravotního stavu pacienta.(2), (10)

Non-Hodgkinův lymfom

Patří mezi nádorová onemocnění lymfatické tkáně, které je zhoubné. Jeden z faktorů,

který se podílí na vzniku nemoci je infekce člověka tzv. EBV (virus Epstein a Barrové),

porušená imunitní odpověď a genetické vlivy. Prvním příznakem Hodgkinova lymfomu

je nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin na krku, v tříslech a v podpaţdí. Přítomna

je horečka nad 38° C, noční pocení, úbytek hmotnosti, kašel, svědění kůţe. Nejčastěji se tvoří

v oblasti tonzil, patra alveolárních výběţků. Lymfom se projevuje jako rychle rostoucí

zduření různé konzistence, častěji nebolestivé, vyklenující zdravou sliznici, někdy i kůţi.

Terapie a prognóza závisí na včasném stanovení diagnózy, histologickém vyšetření a zahájení

adekvátní léčby.

Obrázek 28 - Non-Hodkinův lymfom (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 25 - Výskyt tmavě

červených skvrn v jedné rovině. (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 26 - Růst nádoru nad

okolní tkáně (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 27 - Zvředovatění nádoru (MUDr. Ladislav Strnad)

37

2.8.3. Onemocnění nejasného původu

Do onemocnění ústní sliznice nejasného původu, zejména u HIV-pacientů, patří postiţení

velkých slinných ţláz a slizniční defekty, které mají vzhled recidivujících aft.

Recidivující afty

Afta se nejprve projevuje puchýřem, po jeho strhnutí vzniká oválná nebo kruhová eroze

se spodinou krytou ţlutošedým fibrinovým povlakem. Recidivující afty mají ostré, přesně

ohraničené okraje, kde je patrný červený zánětlivý lem. Okolní měkké tkáně jsou edematózní.

Afta je velmi bolestivá. Afty se nejčastěji vyskytují na sliznici dutiny ústní kryté

nerohovějícím epitelem (retní a bukální sliznice, okraje jazyka, ústní spodina, sliznice

měkkého patra a patrových obloucích). Vzácné je postiţení gingivy, sliznice tvrdého patra

a retní červeně.

Specifická terapie aft neexistuje. Léčba je převáţně symptomatická, která zmírňuje

subjektivní potíţe nemocného. Lokálně se pouţívají povrchová anestetika (prokain,

benzokain), antiseptika (chlorhexidin, hexetidin), nesteroidní antiflogistika (Tantum verde).

Celkově se pouţívají vitaminy (pyridoxin), imunosupresiva, kortikosteroidy.

U onemocnění můţeme rozlišovat tři klinické formy:

Aphthosis minor

Projevuje se bolestivými ulceracemi na nerohovějící sliznici. Mají oválný, okrouhlý,

štěrbinovitý i cípatý tvar, mají průměr několik milimetrů. Mohou být solitární

nebo vícečetné. Afty se hojí během 5-10 dní, ale často recidivují.

Obrázek 29 - Aphthosis minor (MUDr. Ladislav Strnad)

38

Aphthosis major

Jedná se o různě velké a hluboké defekty o průměru větším neţ 1 cm. Lokalizace

je na sliznici dutiny ústní kryté nerohovějícím epitelem. Vznik afty je náhlý, je velmi

bolestivá a nemocné výrazně suţuje. Její okolí je silně zarudlé a oteklé, ale spontánně

nekrvácí. Hojí se velmi pomalu, několik týdnů i měsíců. Po zhojení můţe vzniknout bělavá

jizva. Léčba spočívá pomocí lokálních a celkových léčiv.

Herpetiformní afty

Projevují se náhlým výsevem aft o průměru 1-3 mm, které se také objevují na sliznici dutiny

ústní kryté nerohovějícím epitelem. Mnoţství aft je udáván v desítkách aţ stovkách. Sliznice

je velmi bolestivá, zarudlá a můţe být přítomné bolestivé polykání. Herpetiformní afty

se velmi rychle hojí.(10), (12)

Obrázek 32 - Herpetiformní afty na měkkém patře (http://www.nechcikazy.cz/recidivujici-afty-neboli-chronicke-afty)

Obrázek 30 - Aphthosis major na hraně jazyka (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 31 - Aphthosis major na bukální sliznici (Mudr Ladislav Strnad)

39

3. Infekční pacient v ordinaci

HIV-pozitivní pacienti jsou velmi těţce nemocní lidé, kteří trpí psychickými problémy,

a proto je u nich důleţité volit individuální a chápavý přístup, který značně přispívá k lepší

spolupráci s pacientem během jeho léčby.

3.1. Ošetřující

Při ošetření kaţdého pacienta, je nutné dodrţovat základní hygienické předpisy, pracovat

v ochranných rukavicích a pouţívat ústenku s ochranným štítem. I kdyţ mají HIV-pozitivní

pacienti povinnost svoji chorobu předem hlásit, mělo by se ke kaţdému pacientovi

přistupovat jako k potencionálně infekčnímu. Klinické projevy nákazy se totiţ mohou objevit

aţ po 6 měsících po kontaktu s virem HIV, pacient tak nemusí o své chorobě vůbec vědět

Zásady, při ošetřování infekčních pacientů:

nemocné si zveme ke konci pracovní doby,

co nejvíce vyuţíváme nástrojů na jedno pouţití,

pouţité nástroje se musí dekontaminovat a poté omýt tak, aby se netvořil aerosol,

suché nástroje se sterilizují v autoklávu nebo horkovzdušném sterilizátoru,

ošetřující i ostatní personál by měl mít ústenku, čepici, ochranné brýle s postranními

kryty, ochranný štít, oděv na jedno pouţití a dvoje rukavice (chirurgické a nesterilní

ochranné!),

omezujeme pouţívání turbíny (aerosol),

rtg filmy musí být zatavené do plastové fólie a před vyvoláním ponořené

do alkoholového dezinfekčního roztoku,

40

všechen materiál, který je určený ke zničení, musí být označen jako infekční

(stejně tak i prádlo, pokud nejde o oděv na jedno pouţití),

zubní soupravu je nutné omýt dezinfekčním roztokem (např. Incidur, Presept)

a v místnosti zapnout germicidní lampu (nejlépe od konce pracovní doby přes noc),

v případě poranění ošetřujícího personálu neprodleně ránu omyjeme a dezinfikujeme

(např. alkoholovými preparáty - Biotensid atp.) a necháme ji volně krvácet! (12)

3.2. Pacient

Kaţdý HIV-pozitivní pacient by měl informovat zubního lékaře nebo dentální hygienistku

o své pozitivitě. Je vhodné tak učinit při jeho objednání, aby se zdravotnické zařízení mohlo

přizpůsobit a pacienta si objednat na konec ordinační doby.

Obrázek 33 - Ochranný oděv při ošetřování HIV-pozitivního pacienta (vlastní foto)

41

4. Hygienická opatření ve stomatologii

Hygienická opatření ve stomatologii slouţí k předcházení nákazy a šíření nozokomiálních

nákaz. V současnosti by měl být přenos infekčního agens na pacienta z kontaminovaného

materiálu v zubní ordinaci vyloučen. K zamezení šíření slouţí dekontaminace, mechanická

očista, dezinfekce a sterilizace.

4.1. Předsterilizační příprava

Předsterilizační příprava by se měla provádět před kaţdou sterilizací. Po předsterilizační

přípravě by měl být zdravotnický prostředek čistý, suchý, funkční, zabalený a připravený

ke sterilizaci. Všechny nástroje a přístroje, které mají více částí, musí být rozebrány

na jednotlivé díly tak, aby byly všechny povrchy přístupné dekontaminačním postupům.

Předměty, které nejsou správně mechanicky čištěny, nejsou ani správně sterilizovány.

Zanedbání sterilizace vede k selhání celého procesu.

Nástroje se před vloţením do sterilizátoru okamţitě po jejich pouţití naloţí do dezinfekční

vany pod hladinu roztoku s virucidní účinností. Musí se dodrţovat koncentrace roztoku, doba

expozice a frekvence přípravy čerstvých pracovních roztoků dle doporučení výrobce.

Poté nastává fáze dekontaminace, kdy se nástroje mechanicky očistí pod hladinou roztoku,

aby nevznikal infekční aerosol. Nakonec se nástroje opláchnou vodou, řádně osuší

a popřípadě ošetří prostředky s obsahem parafínového oleje, aby nedošlo ke vzniku koroze.

Během očištění nástrojů se musí pouţívat ochranné pomůcky. Po usušení by se měla provádět

kontrola funkčnosti, broušení a promazávání nástrojů a přístrojů. Dezinfekci nástrojů můţeme

provádět i strojově, kdy se pouţívají ultrazvukové přístroje, myčky. Dezinfikují se zejména

násadce, kolínka a turbíny.

Obrázek 34 - Dezinfekční vana s roztokem a nástroji (vlastní foto)

42

4.1.1. Dezinfekce

Rozumíme tím soubor opatření, který vede k usmrcení mikroorganismů a jehoţ cílem

je zabránit přenosu infekce od zdroje nákazy k vnímavému jedinci. Dezinfekce se provádí

pomocí fyzikálních, chemických nebo kontaminovaných postupů.

Dezinfekce musí být provedena tak, aby nebyl dezinfikovaný materiál poškozen.

Metody dezinfekce

Při volbě postupu dezinfekce se vychází ze znalostí cest a mechanizmů přenosu infekce

a z moţnosti ovlivnění účinnosti dezinfekce faktory vnějšího prostředí a odolnosti

mikroorganismů (7).

Podle postupů provádění dezinfekce rozlišujeme tři metody:

a) Fyzikální dezinfekce

Je zaloţena na vyuţití suchého nebo vlhkého tepla, případně na aplikaci záření.

Ve stomatologických ambulancích se pouţívá UV záření. Je to způsob dezinfekce,

který se pouţívá při dezinfekci ovzduší pomocí germicidní zářivky.

b) Chemická dezinfekce

Při chemické dezinfekci jsou mikroorganismy ničeny nebo inaktivovány roztoky

a aerosolem dezinfekčních přípravků. Tento druh dezinfekce převaţuje nad fyzikální

dezinfekcí. Dezinfekční přípravek by se měl střídat, aby nevznikla tolerance mikrobů

na stále pouţívaný přípravek.

Obrázek 35 - Dezinfekce pomocí dezinfekčních ubrousků (vlastní foto)

43

Způsoby chemické dezinfekce

-ponoření předmětů do dezinfekčních roztoků na stanovenou dobu,

-otření pomocí dezinfekčních ubrousků při dodrţení doby působení nebo

do zaschnutí,

-postřik, kdy se pouţívají dezinfekční aerosoly, které mohou zasahovat volně

vznášející se mikroby a mikroby na povrchu předmětů.

Nejčastěji pouţívané chemické dezinfekční prostředky:

Sekusept aktiv – vhodný pro dezinfekci ploch. Pouţití jako roztok do dezinfekčních

van.

Incidur, Incidurspray, Incidin, Incidinliquid – pouţívá se k dezinfekci a čištění

omyvatelných ploch a předmětů.

Incides N – dezinfekční ubrousky k okamţité dezinfekci malých ploch, předmětů

a případně i rukou, které ale nenahrazují hygienickou dezinfekci rukou.

Dekaseptolgel – gelová forma dezinfekčního a čistícího přípravku, která slouţí

k ošetření dentálních odsávacích systémů a plivátka ve stomatologických zařízeních.

Spitaderm, Spitacid, Manisoft – dezinfekční prostředky, které jsou určeny

k hygienické a chirurgické dezinfekci rukou.

Chloramin, Savo Prim – dezinfekce podlah.

c) Fyzikálně-chemická dezinfekce

Způsob dezinfekce, kdy jsou mikroorganismy ničeny působením současně fyzikální

a chemické dezinfekce. K těmto způsobům se řadí dezinfekce varem ve vodě

s přísadou dezinfekčních přípravků v pracích, mycích a čistících přístrojích

a dezinfekce v ultrazvukových čističkách.

44

4.1.2. Dezinfekce rukou

Dezinfekce rukou patří k nejdůleţitějším opatřením proti přenosu infekčních onemocnění.

Ruce člověka jsou osídleny přechodnou (transientní) a trvale osídlující (rezidentní)

mikroflórou. Rezidentní mikroflóra se nachází ve vnitřních vrstvách pokoţky

a transientní- neboli přechodná mikroflóra se nachází v povrchové oblasti kůţe.

Přechodná mikroflóra můţe krátkou dobu na rukou přeţívat a tvořit kontaminující mikroflóru.

Mikroorganismy, přechodné mikroflóry se dostávají na kůţi náhodně z vnějšího prostředí.

Lze jí však redukovat mechanickým mytím pod tekoucí vodou a mýdlem.

Přenos mikrobů kontaminovanýma rukama zdravotníka je přímý (kontakt rukou zdravotníka

s kůţí, sliznicí pacienta) nebo nepřímý, kdy dojde ke kontaminaci léčebných roztoků

nebo nástrojů, které se ve zdravotnictví pouţívají.

Dentální hygienistka by měla mít ruce čisté, správným způsobem vydezinfikované, nehty

krátce zastřiţené a na rukou nesmí mít prsteny.

Podle stupně odstranění mikrobů z rukou rozlišujeme čtyři druhy dezinfekce:

mytí rukou,

předoperační mytí rukou,

hygienická desinfekce rukou,

chirurgická desinfekce rukou,

Mytí rukou se provádí před i po neinvazivním ošetření a léčení pacientů. Ruce si myjeme

30 sekund tekutým mýdlem pod teplou tekoucí vodou a usušíme si je do jednorázových

papírových ručníků. Mytím rukou odstraňujeme transientní koţní mikroflóru.

U předoperačního mytí rukou dochází k odstranění nečistot, částečné i přechodné mikroflóry.

Ruce a předloktí se myjí vodou a tekutým dezinfekčním mýdlem a poté se dezinfikují

alkoholovými přípravky.

Cílem hygienické dezinfekce rukou je odstranění ulpívající přenosné koţní mikroflóry.

Ruce se ponoří do dezinfekčního roztoku, po stanovené době se opláchnou pod tekoucí vodou

a osuší se papírovými ubrousky, nebo se do suchých rukou vtírá alkoholový přípravek

aţ po dobu jeho zaschnutí.

45

Hygienická dezinfekce se provádí po styku s pacientem s infekčním onemocněním

a při výměně rukavic. Při kontaminaci rukou biologickým materiálem je nutné pouţít

dezinfekci přípravkem s virucidním účinkem.

Chirurgická dezinfekce rukou redukuje jak přenosnou, tak trvalou mikroflóru ve vnitřních

vrstvách pokoţky. (6), (7)

4.1.3. Sterilizace

Sterilizace je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných

rozmnoţování včetně spór, k nevratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných

červů a jejich vajíček. Spolu s dezinfekcí patří mezi základní epidemiologická opatření

zaměřená na přerušení přenosu nákazy. Sterilizace se provádí ve sterilizátorech. (8)

Rozdělujeme dvě metody sterilizace:

a) Fyzikální sterilizace

vlhkým teplem

suchým teplem

radiační

plazmová

b) Chemická sterilizace

formaldehydová

etylenová

46

a) Fyzikální sterilizace

Sterilizace vlhkým teplem

Sterilizace vlhkým teplem je proces, ve kterém se pouţívá nasycená vodní pára pod tlakem.

Parní sterilizace je jednou z nejúčinnějších způsobů hubení mikrobů. Pro tuto metodu

se pouţívá autokláv.

Sterilizovat se mohou nástroje z kovu, gumy, porcelánu, plastu, skla, keramiky a textilu.

V autoklávu můţeme sterilizovat zabalené nebo volně poloţené nástroje. Je důleţité,

aby nebyla sterilizační komora přeplněna a pára mohla volně proudit. Materiál vkládáme

do sterilizátoru suchý.

Teplota

(C°)

Tlak

(kPa)

Doba

sterilizační

expozice

121 205 20

134 304 4

134 304 7

124 304 10

Tabulka 1 - Sterilizace vlhkým teplem Obrázek 36 - Autokláv

(vlastní foto)

47

Sterilizace suchým teplem (horkovzdušná sterilizace)

Horkovzdušná sterilizace se provádí v horkovzdušných sterilizátorech. Při sterilizaci

se vyuţívá účinku suchého horkého vzduchu, nevýhodou je nutná vyšší teplota. Sterilizace

horkým vzduchem je vhodná pro předměty z kovu, skla, porcelánu a keramiky. Vhodná není

pro textilie, vaty, obvazy a buničinu.

Radiační sterilizace

Radiační sterilizace se provádí ve sterilizačních ozařovnách, kde je sterilizační účinek

vyvolán gama-zářením.

Pouţívá se ke sterilizaci exspiračního zdravotnického materiálu. Sterilizovat nelze předměty,

které přišly do styku s krví nebo s biologickým materiálem kontaminovaným viry hepatitidy

B, nebo HIV.

Teplota

(C°)

Doba

sterilizační

expozice

160 60 Sterilizuje

se sklo,

kov,

porcelán,

keramika 170 30

180 20

Tabulka 2 - Sterilizace suchým teplem Obrázek 37 - Sterilizátor (vlastní foto)

48

b) Chemická sterilizace

Chemická sterilizace se pouţívá u materiálů, které nelze sterilizovat fyzikálními způsoby.

Ke sterilizaci se pouţívají plyny předepsaného sloţení a koncentrace. Sterilizace probíhá

za stanoveného přetlaku nebo podtlaku a teploty do 80 °C.

Sterilizace formaldehydem

Provádí se ve speciálních přístrojích při teplotě 80 °C. U formaldehydové sterilizace dochází

k působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou. Pomocí reakce formaldehydu

se inaktivují enzymy v mikrobiálních buňkách.

Ve formaldehydových sterilizátorech se sterilizují jemné kovové nástroje, které vyšší teplota

parní nebo horkovzdušné sterilizace poškozuje.

Sterilizace ethylenoxidem

Ethylenoxidová sterilizace se provádí při působení ethylenoxidu v podtlaku nebo přetlaku

při teplotě 37 °C. Je vhodné sterilizovat plast, gumu, přístroje s optikou, ostré nástroje, papír.

Lze sterilizovat i porézní materiál.

4.1.4. Kontrola sterilizace

Ke kaţdé sterilizaci musí být vedena dokumentace, ve které zaznamenáváme druh

sterilizovaného materiálu, datum, jméno a podpis osoby. Dokumentaci je nutno archivovat

minimálně 5 let. Kontrola sterilizace zahrnuje monitorování sterilizačního cyklu, kontrolu

účinnosti sterilizačních přístrojů a kontrolu sterility vysterilizovaného materiálu. Kontrolu

sterilizace provádějí pracovníci s poţadovanou kvalifikací.

Úspěšnost sterilizace se dokládá zápisem do sterilizačního deníku nebo podepsaným

záznamem přístroje, datovaným písemným vyhodnocením chemického testu sterilizace,

datovaným písemným vyhodnocením denního Bowie-Dick testu a uloţením testu

do dokumentace a vyhodnocením vakuového testu, je-li v programovém vybavení přístroje.

49

Obalové materiály pouţívané při sterilizaci

Obalové materiály jsou určeny pro ochranu vysterilizovaných předmětů před jejich

kontaminací. Dentální hygienistka můţe pouţívat jednorázové obaly nebo obaly, které se dají

pouţít opakovaně.

Mezi jednorázové obaly patří papír, papír s folií a netkaná textilie. Jednorázové obaly

se zatavují tavičkami. Svár musí být 8 mm nebo 2x3 mm široký. Zabalený vysterilizovaný

materiál označíme datem sterilizace, datem exspirace a podepíšeme ho. Po sterilizaci nesmí

být obal poškozen. Po otevření sterilizačního obalu je nutné materiál spotřebovat do 24 hodin,

jinak se povaţuje za pouţitý.

Opakovaně se mohou pouţít kazety, dózy a sterilizační kontejnery, které mohou být ze skla,

kovu nebo keramiky. Pevné, opakovatelně pouţívané materiály jsou určené ke sterilizaci

vlhkým teplem. Při sterilizaci se pokládá na kaţdý pevný obal procesový test.

50

5. Komplikace při ošetření

Dentální hygienistka se můţe během ošetření poranit jehlou, kyretou a sondou, coţ je vysoce

rizikové. Nekrvavé poranění, jako je škrábnutí, kontaminace předem poškozené kůţe,

kontaminace intaktní sliznice, stříknutí biologického materiálu do oka se řadí mezi střední

rizika přenosu nákazy. Nízké riziko je při kontaminaci neporušené kůţe.

Po říznutí nástroji necháme ránu samovolně krvácet, a to bez záměrného mačkání více

jak jednu minutu. Poté dezinfikujeme postiţené místo. U poranění, kde hrozí přenos HIV

nákazy aplikujeme preparáty s jódem. Preparáty s koncentrátem ethanolu aplikujeme

při riziku hepatitidy. Oči si musíme po kontaminaci vypláchnout 5% vodným roztokem

obsahující jód, v nouzi vypláchneme oči vodou. Při kontaminaci a znečištění kůţe místo

omyjeme mýdlem a vodou, poté pouţijeme dezinfekci.

U drobných nekrvácejících poranění vymýváme ránu ihned mýdlem a vodou

nebo vyvoláváme krvácení.(22)

Kaţdý zdravotník, tedy i dentální hygienistka je povinna zapsat své poranění do knihy úrazů,

do knihy mimořádných událostí a nahlásit své poranění lékaři. Do knihy úrazů se zapisuje den

a hodina poranění, místo, kde k němu došlo, jeho závaţnost, mechanizmus jeho vzniku,

nástroj, který jej zapříčinil, činnost, při které k němu došlo, způsob prvního ošetření, zdroj

nákazy.

Při poranění pacienta se opět napíše úraz do knihy úrazů, do knihy mimořádných událostí

a zapíšeme do karty pacienta, čím bylo způsobené poranění, velikost poranění a je-li moţno,

zhotovíme si fotografickou dokumentaci.

V případě infekce HIV informujeme AIDS centrum spádové oblasti infekční kliniky,

které po laboratorních vyšetřeních zahájí cílenou antivirovou profylaxi (profylaxe do 1-2

hodin po poranění je na 100% účinná). (12)

Je vhodné nechat si udělat vyšetření krve. Nejprve

se provádí nulový odběr, aby se ověřilo, zda jiţ postiţený nebyl nakaţen infekční nemocí

před poraněním. Další odběry následují po 1, 3, 6 a 12 měsících od poranění. Výsledek

po 3 měsících bývá dostačující k prokázání nákazy. (9), (5)

51

6. Legislativa

Pacient, který trpí HIV onemocněním má stejná práva a povinnosti jako všichni ostatní

pacienti. Všechna jeho práva mu zaručuje Listina základních práv a svobod a Ústava České

republiky. (9)

6.1. Pacient

Dle § 53 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví

fyzické osoby po nákaze vyvolané virem lidského imunodeficientu a fyzické osoby,

které po proţití břišního tyfu, paratyfu A, B a C, bacilární úplavice, salmonelózy, příjice

a kapavky dlouhodobě vylučující choroboplodné zárodky a tato skutečnost byla jim nebo

jejich zákonným zástupcům lékařem sdělena (dále jen ,,nosiči“), jsou povinny

a) podrobit se lékařskému dohledu, potřebnému laboratornímu vyšetření, léčbě a dalším

epidemiologickým opatřením,

b) dodrţovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem infekčního

onemocnění, jehoţ jsou nosiči,

c) nevykonávat činnosti, při nichţ by vzhledem ke svému nosičství ohroţovaly jiných

fyzických osob,

d) informovat lékaře před vyšetřovacím nebo léčebným výkonem a při přijetí

do ústavní péče o svém nosičství; pokud má nosič poruchu vědomí, učiní

tak ihned, jakmile mu to jeho zdravotní stav umožňuje. (19)

52

6.2. Zdravotnické zařízení

Dle § 48 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách

jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách).

(1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, můţe, odmítnou přijetí pacienta do péče, pokud

a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatíţení nebo jeho přijetí

provozní doby, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení

zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního vybavení zdravotnického

zařízení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních sluţeb o tohoto pacienta došlo

ke sníţení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních sluţeb poskytovaných pacientům

jiţ přijatým

c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenou smlouvu

podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje

na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru,

Švýcarské konfederace, či států, se kterými má Česká republika uzavřenou smlouvu

o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.

(2) Poskytovatel můţe ukončit péči o pacienta v případě, ţe

a) prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele,

c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních sluţeb,

d) pacient závaţným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně

nedodrţuje navrţený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních

sluţeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno

zdravotním stavem,

e) přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních sluţeb;

to neplatí, jestliţe neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta;

ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohroţení ţivota nebo váţnému poškození

zdraví pacienta.

53

(3) Poskytovatel nesmí, odmítnou přijetí pacienta do péče podle odstavce 1 nebo ukončit péči

o něj podle odstavce 2 písm. d) nebo e), jde-li o pacienta, kterému je třeba poskytnout

neodkladnou péči, jde-li o porod nebo jde o zdravotní sluţby, které jsou nezbytné z hlediska

ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci, dále jde-li o krizové situace

nebo výkon\ochranného léčení nařízeného soudem, pokud jiný právní předpis nestanoví

jinak.(20)

Dle § 49 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování

(zákon o zdravotních sluţbách).

(1) Zdravotnický pracovník je povinen

b) poskytovat neprodleně odbornou první pomoc kaţdému, jestliţe by bez této pomoci

byl ohroţen jeho ţivot nebo váţně ohroţeno zdraví a není-li pomoc včas dosaţitelná

obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby poskytnutí zdravotních sluţeb.(20)

Dle § 51 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování

(zákon o zdravotních sluţbách).

(1) Poskytovatel je povinen zachovat mlčenlivost o všech skutečnostech,

o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních sluţeb. (20)

Odmítnutí ošetření pacientovi z jiných důvodů, neţ uvádí zákon, můţe mít podle současných

právních norem za následek sankce ze strany profesní komory – pokuta, příp. odejmutí

licence a dále ze strany státních orgánů (zdravotní rada) – pokuta do výše 1 mil. Kč,

příp. odejmutí registrace.

54

Praktická část

Praktická část se skládá z kazuistiky a dotazníkového šetření.

1. Cíl práce

Cílem kazuistik bylo zdokumentování onemocnění u HIV-pozitivního pacienta a jeho léčby.

Pomocí dotazníkového šetření, jsem chtěla zjistit informovanost dentálních hygienistek

o ošetření HIV-pozitivních pacientů.

2. Kazuistiky

2.1. Kazuistika č. 1

Pacient D. C., narozen v roce 1964. V roce 1994 se nakazil virem HIV pohlavním

homosexuálním stykem. Při první návštěvě je ústní hygiena nevyhovující. Pacient má kariézní

chrup, zubní povlak je v celém rozsahu, přítomná je chronická gingivitida a supragingivální

a subgingivální zubní kámen. Docházel na ošetření po dobu 5 let, postupně s rozvojem

základního celkového onemocnění se objevila téţ nekrotická ulcerující parodontitida, hairy

leukoplakie a kandidóza ve všech formách. Ve stádiu AIDS přešla kandidóza do ezofageální

a bronchiální formy. Pacient zemřel v r. 1999.

Obrázek 38 - Kandidóza (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 39 - Nekrotická ulcerující parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

55

2.2. Kazuistika č. 2

P. J., narozen v roce 1971. Nakazil se v roce 2000 od svého partnera pohlavním stykem,

je transsexuál. Pacient je ve špatném psychickém zdravotním stavu, pokusil se o sebevraţdu.

Chrup má destruovaný, prakticky ţádnou ústní hygienu, četné kazy, radixy, povlaky

a supragingivální a subgingivální zubní kámen. Na rtech má rozsáhlé HPV afekce ve formě

četných bradavic, další výsev ve vestibulu. Pacient poţadoval primárně odstranění těchto

viditelných postiţení. Po lokální aplikaci Pamycomu a Dexamethasonu

v tylóze byly veruky (bradavice) postupně během 3 měsíců excidovány. V léčení byl od

r. 2003 do r. 2004, po odstranění bradavic se k dalšímu ošetření nedostavil, o jeho osudu není

nic známo.

Obrázek 40 - Human papiloma virus na rtu

před léčbou (MUDr. Ladislav Strnad)

Obrázek 41 - Human papiloma virus na rtu po

léčbě (MUDr. Ladislav Strnad)

56

2.3. Kazuistika č. 3

R. H., narozen v roce1984. Pacient byl nakaţen v roce 1984 infikovanou krví při transfuzi

coby hemofilický novorozenec v době, kdy ještě nebyla krev kontrolována na HIV,

je heterosexuál. Kromě těţké hemofilie má hepatitis C. Během relativně krvavého zákroku

musí být předem provedena konzultace s hematologem a pacient se musí dopředu

terapeuticky připravit. Na ošetření dochází po celou dobu dle potřeby a obtíţí. V souvislosti

s uvedenými celkovými chorobami se projevuje výrazně vyšší sklon k chronickým

gingivitidám, vysoká kazivost kvůli primárnímu poškození oslabené zubní skloviny.

Důsledkem jsou časté periapikální procesy s nutností endodontického ošetření.

Pacientům byla doporučena návštěva u dentální hygienistky, na kterou docházeli

nepravidelně, tudíţ se jejich ústní hygiena nezlepšovala. Docházelo tedy střídavě ke stavům

zlepšení či zhoršení ústní hygieny. U těchto pacientů, je velmi důleţité podávat antibiotickou

clonu při hloubkovém scalingu kvůli moţnosti vzniku bakteriémie.

Obrázek 42 - Lineární gingivální erytém (MUDr. Ladislav Strnad)

57

3. Dotazníkové šetření

Anonymního dotazníkového šetření se zúčastnilo 41 ze 111 (100%) obeslaných respondentů.

Dentální hygienistky jsem oslovovala pomocí emailových adres. Dále jsem vloţila dotazník

na internetový portál www.vyplnto.cz . Průzkum jsem realizovala od 25. 2. 2016 do 26. 3.

2016.

3.1. Zpracovávání získaných dat

Ke zpracování získaných dat z dotazníkového šetření jsem pouţila Microsoft Office Excel

2010. Získaná data jsem zaznamenala do tabulek a následně zpracovala grafy.

3.2. Stanovené hypotézy

Hypotéza č. 1

Předpokládám, že 40% dentálních hygienistek odmítlo ošetřit HIV-pozitivní pacienty.

Hypotéza č. 2

Předpokládám, že 70% dentálních hygienistek ví, že má HIV-pozitivní pacient povinnost

sdělit, že trpí tímto onemocněním.

Hypotéza č. 3

Předpokládám, že 60% dentálních hygienistek ví, že nesmí odmítnout ošetřit HIV-pozitivního

pacienta z jiného důvodu, než by bylo přijetím pacienta překročeno pracovní zatížení.

58

21%

60%

19%

Ošetření HIV pacienta

Ano Ne Nesetkal/a jsem se s tím

3.3. Vyhodnoceni dotazníkového šetření

Otázka č. 1:Ošetřovali jste již někdy HIV-pozitivního pacienta?

Odpověď Počet respondentů

Ano 9

Ne 29

Nesetkal/a jsem se s

tím 8

Z otázky č. 1 vyplývá, ţe z celkového počtu 41 respondentů ošetřovalo HIV- pozitivního

pacienta 9 (tj. 21%) respondentů, 26 (tj. 60%) respondentů HIV- pozitivní pacienty

neošetřovalo a 8 (tj. 19%) respondentů o tom neví.

Tabulka 3 - Ošetření HIV-pozitivního pacienta

Graf 4 - Ošetření HIV-pozitivního pacienta

59

Otázka č. 2: Ošetřujete pacienty, kteří Vám před ošetřením sdělí, že jsou HIV-pozitivní?

Odpověď Počet respondentů

Ano 21

Ne 9

Nesetkal/a jsem se s

tím 11

Tabulka 4 - Ošetření po sdělení HIV-pozitivity

Graf 5 - Ošetření po sdělení HIV-pozitivity

Z grafu vyplývá, ţe 21 (tj. 51%) respondentů ošetřuje HIV-pozitivní pacienty. 9 respondentů

(tj. 22%) HIV-pozitivní pacienty neošetřuje a 11 (tj. 27%) respondentů se se sdělením

HIV-pozitivity nesetkala.

0

5

10

15

20

25

Ano Ne Nesetkal/a jsem se s tím

Sdělení HIV- pozitivity před ošetřením

51%

22% 27%

60

Otázka č. 3: Jak postupujete, když víte, že budete ošetřovat HIV-pozitivního pacienta?

Odpověď Počet respondentů

Jednorázové oblečení,

ošetření na konci

pracovní doby

28

Zvýšená ochrana

ošetřujícího 3

Jako vţdy 2

Jiná odpověď 8

Tabulka 5 - Postup pří ošetření

Více neţ polovina respondentů pouţívá jednorázové oblečení a objednává si HIV-pozitivní

pacienty na konec pracovní doby. 28 (tj. 7%) upřednostňuje zvýšenou ochranu ošetřujícího.

Dále se 3 (tj. 5 %) respondentů chrání při ošetření HIV-pozitivního pacienta stejným

způsobem, jakým ošetřují všechny pacienty. 2(tj. 20 %) respondentů odpovědělo tak,

ţe neošetřovaly HIV-pozitivní pacienty.

68%

7%

5%

20%

Postup při ošetření

Jednorázové oblečení, ošetřenína konci pracovní doby

Zvýšená ochrana ošetřujícího

Jako vždy

Jiná odpověď

Graf 6 - Postup pří ošetření

61

Otázka č. 4: Jak se chráníte při ošetření?

Odpověď Počet respondentů

Zvýšená ochrana 25

Normálně 10

Jiná odpověď 6

Tabulka 6 - Ochrana při ošetření

Graf 7 - Ochrana při ošetření

Z grafu vyplývá, ţe 25 (tj. 61%)respondentů uvedlo zvýšenou ochranu a to: ústenku, čepici,

ochranné brýle s postranními kryty nebo ochranný štít, oděv na jedno pouţití a dvoje

rukavice. S mým překvapením 10 (tj. 24%) respondentů by se chránilo stejným způsobem,

jako při ošetření kaţdého pacienta. 6 (tj. 15%) respondentů pozitivní pacienty neošetřují

nebo neošetřovali.

61% 24%

15%

Ochrana při ošetření

Zvýšená ochrana Normálně Jiná odpověď

62

Otázka č. 5:Provádíte Air-flow u těchto pacientů?

Odpověď Počet respondentů

Ne 35

Dle stavu PBI 3

Nemám zkušenost 2

Ano 1

Tabulka 7 - Pouţití Air-flow

Graf 8 - Pouţití Air-flow

Na otázku, zda pouţívají u HIV-pozitivních pacientů Air-flow, odpovědělo 35 respondentů,

ţe ho zásadně nepouţívají. 3 respondenti Air-flou pouţívají, pokud je nízká hodnota

PBI indexu. 2 respondenti nemají zkušenosti s ošetřením pacientů s touto problematikou

a 1 respondent Air-flow pouţívá.

0

5

10

15

20

25

30

35

Ne Dle stavu PBI Nemám zkušenost Ano

Air-flow

63

64%

24%

12%

Nástroje

NE Ano Jiná odpověď

Otázka č. 6:Máte vyčleněné nástroje pro HIV-pozitivní pacienty?

Odpověď Počet respondentů

Ne 26

Ano 10

Jiná odpověď 5

Tabulka 8 - Vyčleněné nástroje

Graf 9 - Vyčleněné nástroje

Pro HIV-pozitivní pacienty nemá vyčleněné nástroje 26 (tj. 64%) respondentů.

10 (tj. 24%) respondentů má vyčleněné nástroje a 5 (tj. 12%) respondentů tyto pacienty

neošetřuje.

64

54%

24%

22%

Projevy

Jiná odpověď Ano Ne

Otázka č. 7:Zpozorovali jste, že se u HIV-pozitivního pacienta vyskytují ve zvýšené míře

tyto změny v dutině ústní? Pokud ano, jaké? ("Hairy" leukoplakie, orální kandidóza,

gingivostomatitis herpetica, herpes (simplex) labialis, herpes zoster, HIV-parodontitida

a gingivitida, bolavé ústní koutky, Kaposhiho sarkom).

Odpověď Počet respondentů

Jiná odpověď 22

Ano 10

Ne 9

Tabulka 9 - Projevy onemocnění v dutině ústní

Graf 10 - Projevy onemocnění v dutině ústní

Na otázku, zda respondenti zpozorovali ve zvýšené míře slizniční změny v dutině ústní,

odpovědělo 22 (tj. 54%) tak, ţe tyto změny zná z literatury a vědí, ţe se vyskytují

nebo tyto pacienty neošetřovalo. Gingivitis, leukoplakii, lokální parodontitidu, orální kandidu

zpozorovalo 10 (tj. 24%) respondentů a 9 (tj. 22%) respondentů tyto nemoci

u HIV-pozitivních nezpozorovalo.

65

Otázka č. 8:Jak postupujete, když se poraníte.

Odpověď Počet

respondentů

Krev nechá vytékat,

dezinfekce, zápis do

knihy úrazů, krevní testy

28

Jiná odpověď 9

Nevím 4

Tabulka 10 - Postup při poranění

Graf 11 - Postup při poranění

Na otázku, jak postupujete, kdyţ se poraníte, odpovědělo 28 (tj. 68%) respondentů tak,

ţe nechají krev vytékat, vydezinfikují poranění, zapíšou úraz do knihy a poté půjdou

na krevní testy. 9 (tj. 22%) respondentů neošetřuje nebo nemělo HIV-pozitivní pacienty.

4 (tj. 10%) respondenti odpověděli, ţe neví, jak postupovat, kdyţ se poraní.

0

5

10

15

20

25

30

Krev nechá vytékat,dezinfekce, zápis do

knihy úrazů, krevní testy

Jiná odpověď Nevím

Poranění

68%

10%

22%

66

Otázka č. 9:Odmítli jste ošetřit HIV-pozitivního pacienta?

Odpověď Počet respondentů

Ne 27

Ano 5

Jiná odpověď 9

Tabulka 11 - Odmítnutí ošetřit HIV-pozitivního

Graf 12 - Odmítnutí ošetřit - HIV-pozitivního

Z grafu vyplývá, ţe 27 (tj. 66%) neodmítlo ošetřit HIV-pozitivní pacienty. 5 (tj. 12%)

respondentů tyto pacienty odmítlo a 9 (tj. 22%) respondentů odpovědělo, ţe se nesetkali

s HIV-pozitivními pacienty.

66%

12%

22%

Odmítli ošetřit HIV-pozitivního pacienta

Ne Ano Jiná odpověď

67

Otázka č. 10: Pokud neošetřujete HIV-pozitivní pacienty, odesíláte je na specializované

oddělení? Pokud ano, kam?

Odpovědi Počet respondentů

Ošetřují 7

Odesílají 17

Neodesílají 5

Jiná odpověď 12

Tabulka 12 - Odeslání na specializované oddělení

Graf 13 - Odeslaní na specializované pracoviště

Z grafu vyplývá, ţe 7 (tj. 17%) respondentů ošetřuje HIV-pozitivní pacienty,

tudíţ je na specializované oddělení neposílá. Dále 17 (tj. 42%) respondentů odesílá pacienty

zejména do AIDS centra, které je ve Fakultní nemocnici na Bulovce, poté na specializované

pracoviště v okolí bydliště pacienta, které se specializuje na toto onemocnění. Respondentů,

kteří neměli tyto pacienty, bylo 12(tj. 29).

17%

42% 12%

29%

Specializované oddělení

Ošetřují

Odesílají

Neodesílají

Jiná odpověď

68

Otázka č. 11:Má povinnost Vám HIV-pozitivní pacient sdělit, že trpí tímto

onemocněním?

Odpověď Počet respondentů

Ano 36

Ne 5

Tabulka 13 - Povinnost sdělení pozitivity

Graf 14 - Povinnost sdělení pozitivity

Dále z grafu otázky č. 11 vyplývá, ţe 36 (tj. 88%) tvrdí, ţe má HIV-pozitivní pacient

povinnost sdělit dentální hygienistce, ţe je pozitivní. Ale 5 (tj. 12%) respondentů se domnívá,

ţe tuto povinnost nemají.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Ano Ne

Sdělení HIV-pozitivity

88%

12%

69

Otázka č. 12:Máte právo odmítnout ošetřit HIV-pozitivního pacienta?

Odpověď Počet respondentů

Ano 21

Ne 10

Nevím 10

Tabulka 14 - Právo odmítnout HIV-pozitivního pacienta

Graf 15 - Právo odmítnout HIV-pozitivního pacienta

Na otázku, jestli má dentální hygienistka právo odmítnout ošetřit HIV-pozitivního pacienta

odpovědělo 21 (tj. 51%) respondentů, ţe právo mají. Dalších 10 (tj. 24,5%) respondentů

odpovědělo, ţe právo nemají a další stejný počet respondentů nevědělo, zda mohou pacienta

odmítnout.

0

5

10

15

20

25

Ano Ne Nevím

Právo odmítnout ošetřit HIV-pozitivního

51%

24,5% 24,5%

70

3.4. Vyhodnocení hypotéz

Hypotéza č. 1 zněla:

Předpokládám, že 40% dentálních hygienistek odmítlo ošetřit HIV-pozitivní pacienty.

Této hypotéze odpovídá otázka číslo 9.

Z výsledku dotazníkového šetření vyplývá, ţe 66% dentálních hygienistek neodmítlo ošetřit

HIV-pozitivního pacienta.

Hypotéza č. 1 se mi nepotvrdila.

Hypotéza č. 2 zněla:

Předpokládám, že 70% dentálních hygienistek ví, že má HIV-pozitivní pacient povinnost

sdělit, že trpí tímto onemocněním.

Této hypotéze odpovídá otázka číslo 11.

Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, ţe 88% dentálních hygienistek ví, ţe má HIV-

pozitivní pacient povinnost sdělit, ţe trpí tímto onemocněním.

Hypotéza č. 2 se mi potvrdila.

Hypotéza č. 3 zněla:

Předpokládám, že 60% dentálních hygienistek ví, že nesmí odmítnout ošetřit HIV-pozitivního

pacienta z jiného důvodu, než by bylo přijetím pacienta překročeno pracovní zatížení.

Této hypotéze odpovídá otázka číslo 12.

Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, ţe 51% dentálních hygienistek se domnívá, ţe smí

odmítnout HIV-pozitivního pacienta.

Hypotéza č. 2 se mi nepotvrdila.

71

Diskuze

Na základě nasbíraných a posléze vyhodnocených poznatků jsou vyvozeny následující závěry.

Pracovníci dentální hygieny nejsou dostatečně informováni, co se týče odmítnutí ošetření

HIV-pozitivních pacientů. Tato skutečnost se opírá o výsledky z dotazníkového šetření.

Kdy se 51% dentálních hygienistek domnívá, ţe smí odmítnout pozitivního pacienta z jiného

důvodu, neţ by bylo překročeno pracovní zatíţení přijetím pacienta. K mému překvapení 66%

dentálních hygienistek neodmítlo ošetřit HIV-pozitivního pacienta. Překvapily mě některé

odpovědi na otázku, jak dentální hygienistky postupují při poranění. 5 respondentů

mi odpovědělo, ţe by ránu vymačkali a další 3 respondenti nevědí, jak by postupovali

při poranění. V kazuistikách mě velmi překvapilo, ţe většina HIV-pozitivních pacientů řeší

jen aktuální stav chrupu, tedy většinou akutní problémy, které chce odstranit. Ale následná

péče po odstranění problémů není pro ně, tak důleţitá, jak by měla. K dentální hygienistce

chodí nepravidelně a zuby si nečistí správným způsobem nebo si je nečistí vůbec a to má

za následek zhoršení stavu dutiny ústní.

72

Závěr

V této práci jsem chtěla poukázat na důleţitost informovanosti dentálních hygienistek

o rizikově infekčních pacientech. Mezi rizikově infekční jsem zařadila onemocnění syfilis,

tuberkulózu, ţloutenku a především HIV, jímţ jsem se zabývala nejvíce.

HIV-pozitivních pacientů stálé přibývá, tudíţ je velice důleţité znát příznaky a projevy nejen

v dutině ústní, ale i například v celé orofaciální oblasti. Dále jsem chtěla objasnit rozporuplné

názory dentálních hygienistek o tom, ţe musí HIV-pozitivní pacient sdělit své onemocnění

před ošetřením.

V teoretické části jsem se zaměřila na projevy HIV v dutině ústní, které se vyskytují

i u HIV-negativních pacientů, ale v menší míře. Proto by měla dentální hygienistka zpozornět,

jakmile objeví nějaké projevy v dutině ústní, které se téţ objevují u tohoto onemocnění.

Dále se v teoretické části zmiňuji o postupu ošetření HIV-pozitivního pacienta a ochraně

dentální hygienistky během ošetření. V poslední řadě zmiňuji informace o HIV pacientech,

které se týkají legislativy. I přes to, ţe jsem psala tuto práci a tématu jsem se věnovala,

tak mi dentální hygienistky nevěřily, ţe pacient je povinen hlásit toto onemocnění,

coţ mě překvapilo, protoţe je to psané v legislativě.

Do praktické části jsem zahrnula kazuistiky, kde popisuji 3 HIV-pozitivní pacienty

a jejich projevy v dutině ústní, pomocí kazuistik jsem zjistila, ţe velmi malý počet pacientů

má zájem o svůj zdravotní stav a pravidelně dochází k zubnímu lékaři a k dentální

hygienistce. Většina pacientů navštěvuje zubního lékaře déle neţ po půl roce nebo jen pokud

mají zdravotní problémy. Dále jsem zpracovala dotazník, díky kterému jsem zjistila,

ţe dentální hygienistky ví, ţe má pacient povinnost sdělit svoji pozitivitu. Ale většina

hygienistek si myslí, ţe smí, odmítnou pozitivního pacienta.

V rámci výše uvedených skutečností je nezbytné, aby pracovníci dentální hygieny

byli dostatečně informováni o této problematice. Zpracování daného tématu pro mě bylo

přínosné, tudíţ doporučuji se zabývat se tímto tématem dalším studentům dentální hygieny.

73

SEZNAM POUŽITÉ A CITOVANÉ LITERATURY A ZDROJŮ

INFORMACÍ

(1) ROZSYPAL, Hanuš. AIDS: klinický obraz a léčba. Praha: MAXDORF, 1998, ISBN

8085800926.

(2) SLEZÁK, Radovan. Infekční choroby ústní sliznice. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-

221-2.

(3) KREKULOVÁ, Laura a Vratislav ŘEHÁK. Virové hepatitidy: prevence, diagnostika a

léčba. Vyd. 2. V Praze: Triton, 2002. ISBN 80-7254-218-4.

(4) STRÁNSKÝ, Jaroslav. Virová hepatitida C. Praha: Grada, 1999. ISBN 80-7169-818-0.

(5) WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN

978-80-247-3519-1.

(6) MELICHERČÍKOVÁ, Věra. Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví. Praha: Grada,

1998. ISBN 80-7169-442-8.

(7) MATOUŠKOVÁ, Ivanka. Nemocniční nákazy ve stomatologii. Olomouc: Univerzita

Palackého v Olomouci, 2005, 69 s. ISBN 80-244-1117-2.

(8) GÖPFERTOVÁ, Dana, Daniela JANOVSKÁ a Karel DOHNAL. Mikrobiologie,

imunologie, epidemiologie a hygiena: pro střední a vyšší odborné zdravotnické školy. 2.

vyd. Praha: Triton, 1999. ISBN 80-725-4049-1.

(9) JILICH, David a Veronika KULÍŘOVÁ. HIV infekce: současné trendy v diagnostice,

léčbě a ošetřovatelství. Praha: Mladá fronta, 2014. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3325-1.

(10) SLEZÁK, Radovan a Ivo DŘÍZHAL. Atlas chorob ústní sliznice. Praha: Quintessenz,

2004. ISBN 80-903181-5-0.

(11) ŠTORK, Jiří. Dermatovenerologie. 2. vyd. Praha: Galén, c2013. ISBN 978-80-7262-

898-8.

(12) IZAKOVIČOVÁ HOLLÁ, Lydie a Antonín FASSMANN. Repetitorium onemocnění

sliznice ústní dutiny: (vybrané kapitoly). Brno: Masarykova univerzita, 2003. ISBN 80-

210-3047-X.

(13) VOTAVA, Vladimír. Tuberkulóza. 2. přeprac. vyd. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-

718-4199-4.

74

(14) POKORNÝ, Antonín, František SALAJKA a Zdeněk MERTA. Tuberkulóza. Brno:

Masarykova univerzita, 1998. ISBN 80-210-1851-8.

(15) HUSA, Petr. Virové hepatitidy. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-304-4.

(16) HAVLÍK, Jiří. Infekční nemoci: příručka pro praktické lékaře. Praha: Galén, 1998.

Folia practica. ISBN 80-85824-90-6.

(17) VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. 4. Praha: Maxdorf, 2004.

ISBN 80-7345-037-2.

(18) ŢALOUDKOVÁ, Alexandra. Parodontologie. (přednáška) Praha: VOŠZ, 2016.

(19) ČESKO. ZÁKON č. 258/2000 Sb. ze dne 14. července 2000 o ochraně veřejného zdraví

a o změně některých souvisejících zákonů. In: Sbírka zákonů, Česká republika. 2000,

částka 74, s. 3636. ISSN 1211-1244. Dostupný také v digitální formě

z:http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-

zakonu/SearchResult.aspx?q=258/2000&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouv

y.

(20) ČESKO. ZÁKON č. 372/2011 Sb. ze dne 6. listopadu. 2011 o zdravotních sluţbách a

podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách). In: Sbírka zákonů,

Česká republika. 2011, částka 131, s. 4759-4760. ISSN 1211-1244. Dostupný také

v digitální formě z: http://aplikace.mvcr.cz/sbirka-

zakonu/SearchResult.aspx?q=372/2011&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouv

y

(21) MAREŠOVÁ, Marta. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2016. In: Státní

zdravotní ústav [online]. Poslední aktualizace 7. března. 2016 [cit. 2016-03-24].

Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava-o-vyskytu-a-sireni-hiv-aids-za-

rok-2016

(22) ČESKO. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY. Věstník

ministerstva zdravotnictví České republiky. In: Věstník ministerstva České republiky,

2003, částka 8, čl. 9. ISSN: 0001-5423. Dostupný

z:http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3659_1782_11.html

75

Seznam obrázků

Obrázek 1 - Vřed sliznice (11)

.................................................................................................... 11

Obrázek 2 - Vřed ústního koutku (11)

........................................................................................ 11

Obrázek 3 - Hluboký vřed (10)

................................................................................................... 12

Obrázek 4 - Struktura HIV-1 (9)

................................................................................................ 19

Obrázek 5 - Eroze na jazyku (10)

............................................................................................... 24

Obrázek 6 - Rozsáhlé erodované plochy (10)

............................................................................. 24

Obrázek 7 - Generalizované postiţení gingivy (10)

................................................................... 24

Obrázek 8 - Herpes Simplex (MUDr. Ladislav Strnad)

......................................................................... 25

Obrázek 9 - Herpes Zooster (MUDr. Ladislav Strnad)

.......................................................................... 25

Obrázek 10 - "Hairy" leukoplakie (MUDr. Ladislav Strnad)

................................................................ 26

Obrázek 11 - "Hairy" leukoplakie (MUDr. Ladislav Strnad)

................................................................ 26

Obrázek 12 - Human papiloma virus na rtu (MUDR. Ladislav Strnad)

................................................ 27

Obrázek 13 - Human papiloma virus na sliznici (MUDr. Ladislav Strnad)

.......................................... 27

Obrázek 14 - RTG snímek - nekrotizující ulcerozní parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

.............. 29

Obrázek 15 - Nekrotizující ulcerózní parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

..................................... 29

Obrázek 16 - Lineární gingivální erytém (MUDr. Ladislav Strnad)

..................................................... 30

Obrázek 17 - Akutní pseudomembranózní kandidóza (10)

........................................................ 31

Obrázek 18 - Erytematózní kandidóza na jazyku (10)

............................................................... 32

Obrázek 19 - Chronická pseudomembranózní kandidóza na jazyku (10)

.................................. 32

Obrázek 20 - Smíšené léze na jazyku (MUDr. Ladislav Strnad)

........................................................... 33

Obrázek 21 - Lingua villosa nigra (10)

....................................................................................... 34

Obrázek 22 - Angulární kandidóza (MUDr. Ladislav Strnad)

............................................................... 34

Obrázek 23 - Bolavé ústní koutky (MUDr. Ladislav Strnad)

................................................................ 34

Obrázek 24 - Nekrózy a vředy na tvrdém patře (10)

.................................................................. 35

Obrázek 25 - Výskyt tmavě červených skvrn v jedné rovině. (MUDr. Ladislav Strnad)

...................... 36

Obrázek 26 - Růst nádoru nad okolní tkáně (MUDr. Ladislav Strnad)

................................................. 36

Obrázek 27 - Zvředovatění nádoru (MUDr. Ladislav Strnad)

............................................................... 36

Obrázek 28 - Non-Hodkinův lymfom (MUDr. Ladislav Strnad)

.......................................................... 36

Obrázek 29 - Aphthosis minor (MUDr. Ladislav Strnad)

..................................................................... 37

Obrázek 30 - Aphthosis major na hraně jazyka (MUDr. Ladislav Strnad)

............................................ 38

Obrázek 31 - Aphthosis major na bukální sliznici (Mudr Ladislav Strnad)

......................................... 38

76

Obrázek 32 - Herpetiformní afty na měkkém patře (http://www.nechcikazy.cz/recidivujici-afty-neboli-chronicke-

afty) ............................................................................................................................................. 38

Obrázek 33 - Ochranný oděv při ošetřování HIV-pozitivního pacienta (vlastní foto)

.................... 40

Obrázek 34 - Dezinfekční vana s roztokem a nástroji (vlastní foto)

............................................... 41

Obrázek 35 - Dezinfekce pomocí dezinfekčních ubrousků (vlastní foto)

....................................... 42

Obrázek 36 - Autokláv (vlastní foto)

............................................................................................... 46

Obrázek 37 - Sterilizátor (vlastní foto)

............................................................................................ 47

Obrázek 38 - Kandidóza (MUDr. Ladislav Strnad)

............................................................................... 54

Obrázek 39 - Nekrotická ulcerující parodontitida (MUDr. Ladislav Strnad)

........................................ 54

Obrázek 40 - Human papiloma virus na rtu před léčbou (MUDr. Ladislav Strnad)

.............................. 55

Obrázek 41 - Human papiloma virus na rtu po léčbě (MUDr. Ladislav Strnad)

................................... 55

Obrázek 42 - Lineární gingivální erytém (MUDr. Ladislav Strnad)

..................................................... 56

77

Seznam grafů

Graf 1 - Statistiky nakaţených virem HIV v České republice. Údaje ke dni 29. 2. 2016 (21)

... 17

Graf 2 - Statistiky přechodu HIV do AIDS v České republice. Údaje ke dni 29. 2. 2016 (21)

.. 17

Graf 3 - Rozdělení HIV-pozitivních případů podle způsobu přenosu. Údaje ke dni 29. 9. 2016

(21) .............................................................................................................................................. 22

Graf 4 - Ošetření HIV-pozitivního pacienta ............................................................................. 58

Graf 5 - Ošetření po sdělení HIV-pozitivity ............................................................................. 59

Graf 6 - Postup pří ošetření ...................................................................................................... 60

Graf 7 - Ochrana při ošetření .................................................................................................... 61

Graf 8 - Pouţití Air-flow .......................................................................................................... 62

Graf 9 - Vyčleněné nástroje ...................................................................................................... 63

Graf 10 - Projevy onemocnění v dutině ústní ........................................................................... 64

Graf 11 - Postup při poranění ................................................................................................... 65

Graf 12 - Odmítnutí ošetřit - HIV-pozitivního ......................................................................... 66

Graf 13 - Odeslaní na specializované pracoviště...................................................................... 67

Graf 14 - Povinnost sdělení pozitivity ...................................................................................... 68

Graf 15 - Právo odmítnout HIV-pozitivního pacienta .............................................................. 69

78

Seznam tabulek

Tabulka 1 - Sterilizace vlhkým teplem ..................................................................................... 46

Tabulka 2 - Sterilizace suchým teplem..................................................................................... 47

Tabulka 3 - Ošetření HIV-pozitivního pacienta ....................................................................... 58

Tabulka 4 - Ošetření po sdělení HIV-pozitivity ....................................................................... 59

Tabulka 5 - Postup pří ošetření ................................................................................................. 60

Tabulka 6 - Ochrana při ošetření .............................................................................................. 61

Tabulka 7 - Pouţití Air-flow .................................................................................................... 62

Tabulka 8 - Vyčleněné nástroje ................................................................................................ 63

Tabulka 9 - Projevy onemocnění v dutině ústní ....................................................................... 64

Tabulka 10 - Postup při poranění ............................................................................................. 65

Tabulka 11 - Odmítnutí ošetřit HIV-pozitivního ...................................................................... 66

Tabulka 12 - Odeslání na specializované oddělení .................................................................. 67

Tabulka 13 - Povinnost sdělení pozitivity ................................................................................ 68

Tabulka 14 - Právo odmítnout HIV-pozitivního pacienta ........................................................ 69

79

PŘÍLOHY

Příloha 1 - Dotazník

Dobrý den,

Jmenuji se Denisa Legnerová a jsem studentkou oboru Diplomovaná dentální hygienistka na

Vyšší škole zdravotnické v Praze. Tento dotazník je součástí praktické části mé absolventské

práce s názvem „Dentální hygiena u rizikově infekčních pacientů“. V práci se zabývám

především HIV-pozitivními pacienty. Dotazník je zcela anonymní.

Předem Vám děkují za Vaši ochotu a čas při vyplnění dotazníku.

1. Ošetřovali jste již někdy HIV-pozitivního pacienta?

2. Ošetřujete pacienty, kteří Vám před ošetřením sdělí, že jsou HIV-pozitivní?

3. Jak postupujete, když víte, že budete ošetřovat HIV-pozitivního pacienta?

4. Jak se chráníte při ošetření?

5. Provádíte Air-flow u těchto pacientů?

6. Máte vyčleněné nástroje pro HIV-pozitivní pacienty?

7. Zpozorovali jste, že se u HIV-pozitivního pacienta vyskytují ve zvýšené míře tyto

změny v dutině ústní? Pokud ano, jaké? ("Hairy" leukoplakie, orální kandidóza,

gingivostomatitis herpetica, herpes (simplex) labialis, herpes zoster, HIV-

parodontitida a gingivitida, bolavé ústní koutky, Kaposhiho sarkom).

8. Jak postupujete, když se poraníte.

9. Odmítli jste ošetřit HIV-pozitivního pacienta?

10. Pokud neošetřujete HIV-pozitivní pacienty, odesíláte je na specializované

oddělení? Pokud ano, kam?

11. Má povinnost Vám HIV-pozitivní pacient sdělit, že trpí tímto onemocněním?

12. Máte právo odmítnout ošetřit HIV-pozitivního pacienta?