DIAGNOZA A LÉČBA

ISCHEMICKÉ CHOROBY

DOLNÍCH KONČETIN

Karel Roztočil

IKEM, Praha

Praha, Kajetánka 22.11.2014

Ischemická choroba dolních

končetin

• Co je ischemická choroba dolních končetin?

• Klinická významnost ICHDK

• Jak ICHDK diagnostikovat

• Současné zásady péče o pacienty s ICHDK

Definice ICHDK

• Každý patolog. proces ovlivňující průtok krve perif. tepnami

• 95% obliterující aterosklerosa

• 5% embolie, vaskulitidy aj.

• 90% postižení tepen dolních končetin

• pánevní tepny 30%

• femorální tepny 50%

• bércové tepny

• tepny prstů

Klinická klasifikace ICHDK

(Fontaine)

• 1. Stadium asymptomatické

• 2. Stadium klaudikace

• a) chůze bez bolestí delší než 200m

• b) chůze bez bolestí kratší než 200m

• 3. Stadium klidové ischemické bolesti

• 4. Stadium gangrena

Rutherfordova klasifikace

• stupeň kateg.

• Asymptomatické 0 0

• Mírné klaudikace (nad 200) I 1

• Střední klaudikace (pod 200) I 2

• Těžké klaudikace (pod 100) I 3

• Klidové bolesti II 4

• Malé ztráty tkání III 5

• Větší ztráty tkání III 6

Klinické třídění ICHDK

• 1. Asymptomatický nález

• 2. Intermitentní klaudikace

• 3. Kritická končetinová ischemie

Prevalence a distribuce ICHDK

• 10 % populace

• 60 % pacientů asymptomatických

• 40 % intermitentní klaudikace

• 1 % kritická ischemie

Aterotrombosa je generalisované

onemocnění

• Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu závisí na použité metodice.

• ICHS u pacientů s ICHDK :

• Anamnesa a ekg 20 – 50 %

• Koronarografie 90%

• Cerebrovaskulární postižení u ICHDK:

• Anamnesa 0,5 – 15 %

• Sono karotid 45 – 50 %

Zhoršení mobility u pacientů s

ICHDK

• Při ischemii snížené množství svalových vláken a

jejich slabost

• Snížení výkonnosti při chůzi

• Zpomalení rychlosti při chůzi

• Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého

způsobu života

• Progrese postižení končetinových tepen

• Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací

Ischemická choroba dolních

končetin

• Co je ischemická choroba dolních končetin?

• Klinická významnost ICHDK

• Jak ICHDK diagnostikovat

• Současné zásady péče o pacienty s ICHDK

BMJ 1988, 296, 1483-1484

• E.Housley : Treating claudication in five

words

• Stop smoking and keep walking

• Plus : Rozmluvit obavy z amputace event.

hypercholesterolemie u osob pod 60 let

Riziko kardiovaskulární příhody u

pacientů s ICHDK je větší, než riziko

amputace1

1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 1257–64.

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Čas (roky)

Pa

cie

nti

(%

)

Přežitíl

Infarkt Myokardu

Intervence

Amputace

Příčiny úmrtí:

• 55% koronární onemocnění

• 10% cerebrovaskulární onemoc.

• 25% ne-vaskulární

• < 10% jiné vaskulární

Klinický význam ICHDK v

současnosti

Nejde o benigní onemocnění

Zvýšená celková a kardiovaskulární

mortalita (srovnatelná s maligními

onemocněními)

Zvýšený výskyt nefatálních kardiovask.

příhod

Mortalita za 5 let od dg. ICHDK

a vybraných maligních stavů :

• Ca prsu 15 %

• M.Hodgkin 18 %

• ICHDK 28 %

• Ca colon a rekta 38 %

• Ca plic 86 %

• Amer.Cancer Soc. 2000

Prognoza pacientů s ICHDK

• tím horší, čím závažnější je nález na dolních

končetinách

• Mortalita zvýšena :

asymptomatický pacient 2x

klaudikace 3-4x

kritická ischemie 20x

Riziko úmrtí zvýšené u všech pacientů s

ICHDK

*Kaplan-Meier křivky přežití na základě celkové mortality . †ICHDK onemocnění velkých tepen.

Normalní osoby*

Asymptomatická ICHDK†

Symptomatická ICHDK†

Těžce symptomatická ICHDK†

100

75

50

25

0

0 2 4 6 8 10 12

Pře

žit

íl (

%

pa

cie

ntů

)

Roky

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

Studie getABI

• 0d r. 2001 : 5 - leté sledování 6880 pacientů

starších 65 let

• celková mortalita

• Asymptom. ICHDK - 19,2 %

• Symptom. ICHDK - 24,1 %

• Bez ICHDK - 9,5 %

Přímé ovlivnění mobility u

pacientů s ICHDK

• Při ischemii snížené množství svalových vláken a

jejich slabost

• Snížení výkonnosti při chůzi

• Zpomalení rychlosti při chůzi

• Zmenšení denní aktivity, progrese sedavého

způsobu života

• Progrese postižení končetinových tepen

• Zvýšené risiko kardiovaskulárních komplikací

Ateroskleroza je generalizované

onemocnění

• Průkaz přítomnosti současného dalšího nálezu závisí na použité metodice.

• ICHS u pacientů s ICHDK :

• Anamneza a ekg 20 – 50 %

• Koronarografie 90%

• Cerebrovaskulární postižení u ICHDK:

• Anamneza 0,5 – 15 %

• Sono karotid 45 – 50 %

Ischemická choroba dolních

končetin

• Co je ischemická choroba dolních končetin?

• Klinická významnost ICHDK

• Jak ICHDK diagnostikovat

• Současné zásady péče o pacienty s ICHDK

Diagnosa ICHDK

• V rutinní praxi zůstává velký počet

nediagnostikovaných případů, klinické

známky přehlédnuty

• Dopady pro sekundární prevenci, která není

zahájena

Proč je málo diagnostikovaných a

léčených pacientů s ICHDK ?

• Klaudikace jsou pacientem považovány za projev

stárnutí

• Pacient nechápe souvislost mezi potížemi v

dolních končetinách a risikem IM nebo CMP

• Přetrvává bagatelizující postoj a podcenění stavu

ze strany zdrav. personálu

• Většina pacientů s ICHDK je asymptomatických

Klinické známky ICHDK

• Chybějící ochlupení končetin

• Pomalý růst nehtů

• Zblednutí pokožky při elevaci a pomalý

návrat normálního zbarvení po svěšení =

polohový test

• Chybějící pulsace

• Šelesty nad končetinovými tepnami

• Gangrena

Screening periferního tepenného

onemocnění

• Na základě samotného klinického vyšetření

asi 30% záchyt

• Zvýšení počtu diagnostikovaných případů

pomocí neinvazivních testů

Senzitivita klinického vyšetření a

neinvazivních metod

• Arteriografie 100%

• Klin. vyšetření - polohový test 30%

• Maximální krevní průtok 45%

• ABI 60%

• Analýza pulsové vlny na palci dk 85%

•

ABI - Index kotník / paže

----------------------------------------

• Nejrozšířenější metoda v klinické praxi

• Základem změření systolických tlaků

• Kvantitativní, všeobecně srozumitelný údaj

• Hemodynamický parametr

Měření ABI na dol. končetinách

• Nejrozšířenější metoda v klinické praxi pro průkaz tepenného onemocnění

• DŮVODY :

• 1. relativně jednoduchý a nenákladný test

• 2. časově nenáročné vyšetření

• 3. okamžitá znalost výsledku

• 4. vyšetření je zcela neinvazivní a nebolestivé

• 5. může být dle potřeby opakováno

• 6. není spojeno s žádným rizikem pro pacienta

Měření ABI na dol. končetinách

• DALŠÍ DŮVODY :

• 7. vysoká senzitivita a specificita

• 8. používá stejný dobře známý princip, jako při měření tlaku na pažích

• 9. poskytuje kvantitativní údaj, srozumitelný i pro lékaře jiných odborností

• 10. potvrzuje přítomnost tepenného onemocnění v časných asymptomatických stadiích

• 11. vyjadřuje stupeň funkční poruchy

• 12. sledování efektu léčby

Měření ABI na dol. končetinách

• DALŠÍ DŮVODY :

• 13. hemodynamický parametr

• 14. doplňující informace k zobrazovacím technikám

• 15. dostupnost přístrojového vybavení

• 16. přenosnost přístrojů, možnost vyšetření u lůžka

• 17. vyšetření možné v podmínkách běžné ordinace

• 18. posouzení kardiovaskulárního rizika a prognozy pacienta

Měření tlaku na dol.končetinách

• Princip na dk stejný, jako při měření na paži

• Nelze použít auskultace

• Přístrojová detekce okamžiku obnovení

pulsace

• Diastolický tlak není žádnou metodou

detekovatelný

Způsoby registrace hodnot tlaku

• DOPPLER – vyšetření jednotlivých cév,

možnost provádět u lůžka, měření po zátěži

• FOTOPLETYSMOGRAF – vyšetření v

celém segmentu končetiny, měření po zátěži

• STRAIN-GAUGE PLETYSMOGRAF –

vyšetření v celém segmentu, možnost

měření i při chybějící pulsové vlně

Potřebné přístrojové vybavení :

• tonometr

• sada manžet

• přístroj, event. zapisovač k detekci výše

tlaku

Obvyklá šíře manžet

---------------------------------------

• Paže 14 cm

• Stehno 17,5 cm

• Kotník 14 cm

• Palec, prsty 1,5 - 2 cm

• - Měření v různých segmentech končetin k přibližné lokalizaci stenozy

Interpretace naměřených hodnot

systol. tlaku na kotníku

• aktuální hodnota 50mmHg a méně • ve vztahu k TK paže – gradient mmHg

• gradient % TK paže

• ABI - ankle/brachial index

• index kotník/paže

• Měření a) v klidu

• b) po zátěži chůzí nebo po cvičení

• event. reaktivní hyperemii

Index kotník / paže (ABI)

•

• průměr u zdravých osob : 1,06 + - 0,15

• normální rozmezí : 0,91 – 1,21

• mírná porucha 0,71 – 0,90

• střední porucha 0,41 – 0,70

• těžká porucha pod 0,40

Limitace měření ABI

---------------------------------------------------

• Nekomprimovatelnost tepen při náfuku okludující manžety

• Řešení : index prstových tlaků

• Chybějící pulsová vlna

• Řešení: volumový pletysmograf

• Neprokáže izolované postižení v oblasti a.iliaca int., a.prof.femor.

Prognostický význam ABI

• Vyplývá z charakteru aterosklerozy jako

systémového onemocnění

• Čím závažnější postižení na dk, tím nižší

ABI a tím vyšší riziko úmrtí nebo KV

příhody

Inverzní vztah ABI k úmrtí a

kardiovaskular. příhodám za 5 let

Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4).

10.2% relative risk

increase

per 0.1 decrease in ABPI

(p = 0.041)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

1.0

1.5

2.0

2.5

ABPI

Ris

k re

lati

ve t

o A

BP

I

Prognostický význam ABI

zůstává v platnosti

• Při kalcifikacích bércových tepen spojených

s nekomprimovatelností a vysokými -

nadsazenými – hodnotami ABI (nad 1,4) =

stejné riziko úmrtí nebo amputace, jako při

nízkých hodnotách

Zhodnocení neinvazivních testů

pro časnou detekci aterosklerozy

• Ankle-brachial index

• Tloušťka intima-media

• Endotelialní funkce

• Koronární kalciové skore

• MRI AHA Prevention Conf. Circulation 2000, 101, 111-6

Snadnější měření ABI v primární

péči

• Potřeba zlepšení diagnostiky ICHDK

• Doppler často obtížný a časově náročný u

patol. nálezů

• Automatické přístroje používající

oscillometrický princip

Screening ICHDK pomocí ABI

Doporučení TASC 2007

• U všech pacientů s bolestmi končetin při

chůzi

• U všech ve věku nad 50 let s rizik. faktorem

• U všech nad 70 let bez ohledu na

rizik.faktory

• U všech s rizikovým skorem nad 10%

Ischemická choroba dolních

končetin

• Co je ischemická choroba dolních končetin?

• Klinická významnost ICHDK

• Jak ICHDK diagnostikovat

• Současné zásady péče o pacienty s ICHDK

Obecná strategie léčby u ICHDK

1) PREVENCE PROGRESE

2) LÉČBA PROJEVŮ ISCHEMIE

Rozdílný obsah V ZÁVISLOSTI NA STADIU onemocnění:

asymptomatické, klaudikace, kritická ischemie

1. Postup u asymptomatických

osob

• Prevence rizikových faktorů aterosklerozy

• Prevence progrese onemocnění

2. Postup u pacientů s

klaudikacemi

Obecná strategie:

prioritu nemají klaudikační potíže, ale

prevence progrese onemocnění a

kardiovaskulárních komplikací

ovlivnění rizikových faktorů

3. Postup u kritické ischemie

• Prioritou je záchrana končetiny –

revaskularizační výkony

• Prevence kardiovaskulárních příhod v

jiných lokalizacích – posouzení potřeby

revaskularizace koronárního nebo

karotického řečiště

• Farmakologické ovlivnění rizik. faktorů

Prevence u ICHDK je v praxi na

nižší úrovni

• Pacienti s ICHDK vyžadují stejně intenzivní

sekundární prevenci a ovlivnění rizikových

faktorů jako pacienti s ICHS nebo s

postižením karotid.

• Pacienti s ICHDK v současnosti méně

diagnostikováni a léčeni

Pharmacotherapy of risk factors

in patients with PAD and CAD

• Mc Dermott et al.: Atheroclerotic risk

factors are less intensively treated in

patients with peripheral arterial disase

• J.Gen.Intern.Med. 1997, 12, 209-215

Dlouhodobá prognoza pacientů s

ICHS a ICHDK

• Welten et al. 2007

• 2730 pacientů s ICHDK v porovnání s 2730 symptom. pacientů s ICHS

• 10-tileté přežití pacientů s ICHDK 2.4-krát horší, než u pacientů s ICHS

• Pacienti s ICHDK méně léčeni protidest. látkami, ACE-inhibitory, betablokery, statiny

Modifikace rizikových faktorů

• Typický pacient s ICHDK má mnohočetné

rizikové faktory :

• Nutný přístup na více úrovních současně :

ukončení kouření, fyzická aktivita, dietní

změny, redukce nebo udržování váhy,

kontrola TK, zvýšených hodnot LDL

cholesterolu, protidestičkové látky, kontroly

glykemie u diabetiků

Kouření je nejdůležitější

• „klíčový bod “ v péči o pacienty s ICHDK:

• Úspěšné ukončení kouření eliminuje úplně

tento faktor – na rozdíl od jiných risik

• Rychlá redukce kardiovaskulárního risika

(I.M. a úmrtí z vaskulárních příčin)

• Pomalejší progrese ICHDK

• Nízká úspěšnost

TASC Doporučení č. 1 :

Ukončit kouření

• Všechny pacienty s ICHDK je nutné

důrazně a opakovaně vyzývat k ukončení

kouření

• Použití farmakologické podpory ke zvýšení

počtu exkuřáků (nikotinové náhražky,

bupropion)

Farmakoterapie rizikových

faktorů aterosklerózy

• hypolipidemika

• antiagregancia

• ACEi, sartany

• kalciové blokátory

Hypertenze u ICHDK

• Léčit stejně intenzivně jako u lidí bez klaudikací

• Všechny skupiny preparátů jsou preventivně účinné

• Beta-blokátory – metaanalýza : nezhoršují klaudikační potíže

• Preference : ACE inhibitory – HOPE studie redukce mortality, i.m., CMP po ramiprilu

Hypertenze u ICHDK

• HOPE – u více než 4000 pacientů s ICHDK

22% redukce CMP, MI, vaskulárních úmrtí

při podávání ramiprilu

• Další efekt ACE-inhibitorů nezávislý na

snížení tlaku ?

• Zlepšení klaudikační vzdálenosti u ICHDK?

Protidestičková léčba

• TASC Doporučení č. 6:

• všichni pacienti s ICHDK indikováni k

protidestičkové léčbě (kys. acetylsalicylová

nebo jiné protidestičkové substance ) ke

snižení kardiovaskulárního rizika a

mortality

Antithrombotic Trialists

Collaboration 2002

• Meta-analysa 287 kontrolovaných studií u

210.000 pacientů v prevenci úmrtí,IM a

CMP u risikových pacientů:

• Celkově redukce nefatálních IM o 1/3,

nefatálních CMP o 1/4, úmrtí z vaskulárních

příčin o 1/6 = stejný závěr jako předchozí

analysa

Efekt ASA na ICHDK :

• CLIPS – Critical Limb Ischaemia

Prevention Study

• Evropská multicentrická kontrolovaná

studie

• Redukce počtu gangren u ICHDK při a bez

diabetu

Jiné látky než aspirin

nepřímé srovnání studií hodnotících jednotlivé

látky nesvědčí pro významný rozdíl mezi nimi

• přímé randomisované srovnání:

• Clopidogrel vs. aspirin

• CAPRIE – více než 19.000 pac. s anamnesou IM,

CMP nebo ICHDK

• Z: o 10% více redukce kardiovask. příhod

• (ticlopidin 12%)

Ovlivnění rizikových faktorů • Průměrný potřebný počet léčených pacientů k

zabránění 1 kardiovaskulárního úmrtí za rok :

• Ukončení kouření 13.5

• cvičení 38

• K prevenci velkých kardiovaskulárních příhod (MI, iktus nebo kardiovasculární úmrtí)

• Statiny 60

• Clopidogrel 84

• ASA 106

• ACEI 119 • Vasc.Dis.Man. 2005, 2, 112-118

Ad 2) Léčba projevů ischemie

• Chirurgické rekonstrukce

• Perkutání intervence

• Pohybová léčba

• Farmakoterapie

Revaskularizace

• Nejúčinnější přístup

• Úspěšná revaskularizace vede k normalizaci

nebo ke zlepšení tepenné hemodynamiky

(zvýšení krevního tlaku a průtoku) na

dolních končetinách a následně ke zlepšení

výkonnosti při chůzi

Revaskularizace u ICHDK v ČR

• Registr cévních operací a endovaskulárních intervencí : v CZ přibližně 250 na 100.000 obyvatel ( operace : endovaskular. 1: 3 )

• Revaskularizace se týkají jen malé části celkového počtu pacientů s ICHDK

• až 90-95% očekávaného počtu pacientů v populaci léčena nechirurgicky a neintervenčně, případně vůbec neléčena, protože nediagnostikována

Revaskularizace u klaudikujících

pacientů

• Ve většině případů není indikována

• Důvody : neovlivňuje aterosklerotické

onemocnění

• Nejsou dostatečné důkazy, že revaskularizace

brání vzniku těžké ischemie a ztrátám končetin

• Omezená doba průchodnosti revaskularizace

• Dlouhodobý efekt není pravděpodobně lepší, než

při neinvazivní léčbě

Pohybová léčba

• Přijata jako primární nefarmakologická léčba klaudikací

• Meta-analyza 18 studií – nerandomizovaných, nekontrolovaných (Gardner, Poehlman 1995) :

• 179% prodloužení bezbolestné délky chůze

• 122% prodloužení maximální délky chůze

• Zlepšení kvality života

Pohybová léčba má limitace

• těžkopádná procedura

• 3-6 měsíců trvající pravidelný treninkový program (2-3 krát týdně cvičení)

• Nejlepší výsledek u motivovaných pacientů a pod dozorem instruktora

• Chybějící síť pracovišť, úhrada pojišťovnou

• Neschopnost pacientů ke cvičení, polymorbidita

Trenink HK versus DK u pacientů s

ICHDK

• Saxton et al. J. Vasc Surg 2011, 53, 1265

• 104 pac ve 3 skupinách : HK, DK, kontroly

• 6 měsíců 2x týdně celkem 40 min 2min cvik/klid

• Maxim.klaud. vzdál. prům.rozdíl v m

• T 6 24 48 72

• HK 21,5 52,3 48,1 47,9

• DK 12,2 44,4 35,5 37,9

Vazodilatancia u ICHDK

• V současnosti mnohem méně používané

• Revaskularizační výkony

• Rozdílné názory na klinický význam

vazodilatační léčby u pacientů s ICHDK

• Adjuvantní léčba ?

Jaký postoj k vazoaktivním

lékům zaujmout ?

• Výhrady vesměs jen potenciální

• Není důvod k odmítání skupiny

vazodilatancií jako celek, uváděné výhrady

se netýkají klaudikantů

• V jednotlivých případech myslet na

možnost nežádoucích projevů

Farmakoterapie klaudikací

VAZOAKTIVNÍ LÁTKY

- prokázaný pozitivní efekt na zlepšení výkonnosti

- minimální nebo žádný benefit

- potenciálně prospěšné

- Transatlantic Intersociety Consensus (2007)

Látky s prokázaným účinkem

(TASC 2007)

• Cilostazol

• Naftidrofuryl

• Pentoxifyllin – není doporučen pro rutinní

použití

Cilostazol

• Reverzibilní, selektivní inhibitor fosfodiesterázy-

3A

• 6-(4-(1-cyklohexyl-1H-tetrazol-5-yl)butoxyl)-3,4-

dihydro-2(1H)-chinolon

• Vyvinut v Japonsku v 80. letech, v USA od r. 99

• Látka s protidestičkovým a vasodilatačním

působením

• Zaveden k léčbě klaudikačních potíží

Pleiotropní účinky cilostazolu

• Antiagregace

• Vasodilatace

• Hladké svalstvo cév

• Buňky cévního endotelu

• Inhibice proliferace hladkých svalových buněk

• Plazmatické lipoproteiny

• Stimulace tvorby NO

• Proangiogenní vliv prostřednictvím VEGF

• Nefroprotektivní působení

Farmakokinetické vlastnosti

• Maximální koncentrace za 2,8-3,3 hodiny

• Převážně vazba na albumin

• Vstřebávání ovlivněno jídlem

• Eliminační poločas 10,5 hod

• Interakce s léky:inhibitory CYP3A4,

CYP2C1 lovastatin, erytromycin,

azitromycin, jiná makrolidová antibiotika,

diltiazem, omeprazol aj.

Klinické účinky Cilostazolu

• Kombinace 2 v 1

• Prevence progrese tepenného postižení

• Léčba ischemie

• Ovlivnění lipidů: snížení TG, zvýšení HDL-

cholesterolu

Klinický efekt u ICHDK

• 14 klinických studií, více než 4000 pacientů

• 8 double-blind, kontrolovaných placebem

nebo pentoxyfilinem

• 2xdenně 50mg, nebo 100mg a 150mg

• 12 – 24 týdnů

• Maximální délka chůze na pásu přibližně 2x

delší, než na placebu

Bezpečnost a tolerance léčby

• Bolesti hlavy, závratě, dyspepsie, palpitace,

tachykardie

• Studie CASTLE, celková a KV mortalita

• 1900 pac. ICHDK, randomizace, 2x100mg

cilostazolu nebo placebo, 3.5 roku sledování

• Žádný stat. význ. rozdíl mortality a krvácení

• Výskyt arytmií hlášen při rutinní preskripci:

• Nepodávat při anamnese tachyarytmií, akutních

koronárních příhodách a při dvojité antiagregaci

Cilostazol-další studie

• Cilostazol v kombinaci s ASA (Hideki Ishii

et al.:Clin.J.Am.Soc.Nephrol.2008) :

zlepšení průchodnosti PTA pro ICHDK (cca

2x), nižší mortalita, méně amputací

• KAMIR studie (n=2569) Triple versus dual

protidestičková léčba u pac. po PCI pro

i.m.: nižší mortalita za hospitalizace a za 8m

Naftidrofuryl-účinnost prokázána

• Efekt naftidrofurylu doložen v klinických

studiích lépe,než účinek pentoxiphylinu

• V dávce 3 x 200 mg může zlepšit

klaudikační obtíže

• prodloužení klaudikační vzdálenosti větší,

než po pentoxiphylinu

Látky u nichž není evidence o

klinické účinnosti u klaudikací

• Isovolemická hemodiluce, ASA,

antikoagulancia, ca-blokátory, l-arginin,

inhibitory acyltransferasy, ketanserin,

buflomedil, defibrotid, vitamin E, ginko-

biloba, orální prostaglandiny

Potenciálně prospěšné látky v

léčbě klaudikací

• Prostaglandiny – efekt u pacientů s

kritickou ischemií ověřován dalšími

studiemi (ESPECIAL), studie u pacientů s

klaudikacemi na malých souborech

ICHDK 1.Dg

asymptomat. klaudikace - interval krit. ischémie

Modifikace RF u všech

- výluka kouření - LDL<2,0 mmol/l - glykosyl. Hb < 4,5 (-6)% - TK < 130/85 - statin, ACEI - ASA nebo klopidogrel

trénink vazoaktivní léky

symptomy zlepšeny

symptomy limitují

lokalizace léze

revaskularizace PG

Kritická ischemie končetin

• Hrozící ztráta končetiny nebo její části

DEFINICE :

• 1) gangrena nebo klidové ischemické

bolesti

• 2) systolický tlak 50mmHg a méně

Léčba kritické ischemie končetin

• Odeslání do vaskulárního centra s možností

interdisciplinární spolupráce

• Vaskulární centra – součást komplexních

KV Center

• Revaskularizační výkon 60-70%

• Amputace 20%

• Konservativní léčba 10-20%

Farmakoterapie kritické ischemie

• Infuse s prostaglandiny – indikovány v

rámci komplexní péče, v případech

neumožňujících revaskularizační výkon a

hrozících amputací

ZÁVĚRY 1

1. Pacienti s ICHDK jsou vysoce riziková skupina osob. Jejich prognoza není méně závažná, než u pacientů s ICHS.

2. Čím pokročilejší je postižení tepen na dolních končetinách tím horší prognoza.

3. Vyšetření indexu kotník/paže je vhodný neinvazivní test pro průkaz tepenného onemocnění na dk a jeho včasný záchyt.

4. CT-angiografie jen před revaskularizací

Závěry 2

• 5. Farmakoterapie rizikových faktorů –

antiagregancia, statiny, antihypertenziva - je

u ICHDK na horší úrovni

• 6. Revaskularizace indikovány u cca 2-3%

pacientů

• 7. zvyšující se počty PTA vs. chirurgické

rekonstrukce

Závěry 3

• 8. v léčbě klaudikací prokázán efekt

naftidrofurylu

• 9. pentoxifylin není rutinně u klaudikací

indikován, doporučen pro léčbu bércových

vředů

• 10. No 1 = cilostazol – kombinace

vasodilatačního a antiagregačního působení

Závěry 4

• 11. Pohybová a jiná nefarmakologická léčba

klaudikací

• 12. Kritická končetinová ischemie –

omezené možnosti farmakoterapie

(prostaglandin)

Děkuji za pozornost