INFORMACE PRO DIABETIKY číslo 63, únor 2013
Kožní projevy u pacientů s cuKrovKou strava diabeticKého dítěte iv: oslazují umělá sladidla život?deprese a diabetes informace accu-cheK týmu
48
1218
DIA.info
vážení a milí čtenáři,právě držíte v ruce první číslo časopisu dia.info roku 2013. doufám, že stejně jako v minulých letech z to-
hoto časopisu budete čerpat tolik potřebné informace, které vám pomohou v každodenním boji s diabetem. dalo by se říci, že dnes se v něm podíváme jednak na povrch, pak pořádně hluboko pod tento povrch, až na samé dno lidské duše a doví-me se také něco o tom, jak umělá sladidla (ne)oslazují život.
musíme to vzít ale pěkně po pořádku. je logické začít od toho povrchu, v tomto případě od našeho kožního povrchu. pan profesor arenberger nás v článku nazvaném „Kožní proje-vy u pacientů s cukrovkou” seznamuje podrobně s tím, s jakými kožními změnami se u pacientů s diabetem můžeme setkat. možná si řeknete – „kůže – co to má co dělat s cuk-rovkou?” a představte si, že má a hodně! v článku se dočte-me, že například takové svědění (odborně řečeno pruritus) může být projevem diabetu a dokonce může vést i k jeho diagnóze. Kůži diabetiků, zvlášť pokud nejsou ideálně kom-penzováni, se nevyhýbají různé infekce, často také prováze-ny svěděním, a mohou se objevit i další problémy. tak si to všechno hezky přečtěte a je potřeba si především z toho od-nést nějaké poučení. to by mělo být takové, že pacient s dia-betem musí o svoji kůži zvýšeně pečovat, přímo ji rozmazlovat! navíc – vždyť vpichem právě přes kůži se dopravuje do těla inzulín. tak ať ta kůže dlouho vydrží a je v co nejlepším sta-vu! dále je potřeba si odnést ponaučení, že pokud se nějaké problémy v kožní oblasti u pacienta s diabetem objeví – není dobré je ignorovat, ale zavčasu odborně řešit.
dalším článkem je již 4. díl seriálu věnovaný stravě, tentokrát s podtitulem „oslazují umělá sladidla život?” Článek je z dílny motolských autorů, napsali jej pan prof. mudr. jan lebl, csc., spolu s dietní sestrou radkou Šitovou. tato autorská dvojice představuje u nás osvědčené guru v oblasti diabetické výživy a já jsem se po přečtení tohoto dílu jejich seriálu jen utvrdila ve svém názoru, že je lepší buchta s „normálním” cukrem než s nějakou náhražkou. pozor – to platí samozřejmě pouze pro případ normální glykémie, optimální hmotnosti a dostateč-ného energetického výdeje! Čili diabetici – hýbejte se – ať v rámci své „regulované stravy”, která nemá být žádnou die-tou, ale má být správnou stravou pro každého – si můžete dát i rozumné množství normálních sladkostí :-)
pan doktor Španiel mi na téma „deprese a diabetes‟ opravdu mluví, resp. píše „z duše”... duší je potřeba se u pacientů s diabetem zabývat. navíc mám pocit, že duše je zanedbá-vanou částí nás samých. Krémem si obličej namažeme, jak ale pečujeme o duši? známe sice pojem „duševní hygiena”, kdo ji ale ve skutečnosti provozuje? pokud někdo navštíví psychologa, neřkuli psychiatra a zjistí to jeho okolí – část z tohoto okolí bude reagovat negativně a přitom to není žádná hanba! Každý zkušený diabetik vám také potvrdí, že emoce a celkově naše prožívání ovlivňují glykémie. nehledě k tomu, že by nebylo asi zcela normální, když by pacient přistupoval ke svému diabetu stylem „ale to je báječné, mu-sím si píchat inzulín, měřit glykémie, nemohu jíst, co mne napadne, nic lepšího mne nemohlo potkat...” samozřejmě, že opačná reakce, tedy vztek a smutek, jsou normální. pouze pozor, aby smutek nepřerostl do skutečné deprese. navíc, jak se dočtete, inzulín má možná i nějaké dosud netušené funkce přímo v našem mozku...tak se otestujte, jak jste na tom s depresí, pan doktor totiž článek doplnil šikovnou samotesto-vací tabulkou a pokud vám bude něco divného – nestyďte se svěřit se odborníkovi! navíc, bolest duše – je snad ta nejhorší a velmi špatně se potlačuje!
takže, jak se praví v jednom filmu – „nemusí být přímo veselo, hlavně nesmí býti smutno”! to vám v tom roce 2013 přeje vaše
p.s. nelekejte se té třináctky v tom letošním letopočtu :-) navíc si vzpomeňte, jak to bylo s pátkem třináctého ve večer-níčku byla jednou koťata...
Editorial
DIA.infovydávároche s.r.o., diagnostic division, prodejní jednotka diabetes care. dukelských hrdinů 12, 170 00 praha 7. tel.: 220 382 251, www.dia-info.cz, www.accu-chek.cz. připravila: hana novotná, amepra, s.r.o., [email protected]. design a produkce: dot production, vychází třikrát za rok. uzávěrka tohoto čísla: 31. ledna 2013. Časopis je možné bezplatně objednat na adrese vydavatele, ovšem pouze do vyčerpání zásob. stanoviska a názory autorů se nemusejí shodovat se stanovisky a názory vydavatele. registrace mK Čr e 15556.
- 3 -
DIA.info 1/2013
V příštím čísle najdete: akutní pozdní komplikace: Úvod do problematikyoční problematika při diabetu
testování glukometrů novinky z kongresů informace accu-chek týmu
doc. mudr. Kateřina Štechová, ph.d.
Častým projevem celé řady chorob, především kožních, ale i interních, je svědění. tento příznak se nevyhýbá ani pacientům s cukrovkou. pomineme-li možnost alergických reakcí, doprová-zených svěděním, na léky a dietetické prostředky, které nemocný v souvislosti se základním onemocněním užívá, setká-váme se se svěděním vzniklým buď při jiných kožních onemocněních, která se mohou u cukrovky vyskytnout, nebo se jedná o svědění kůže bez zjevného po-stižení kožního povrchu. příčina tohoto typu takzvaného diabetického pruritu, se kterým se setkáváme asi u třetiny nemocných, není dosud zcela objasněna. spekuluje se především o postižení ve-getativního nervového systému, které může ovlivnit kvalitu povrchového tu-kového kožního filmu s projevy suché, svědící kůže, nebo o změnách na sen-zitivních nervech, které tento pocito-vý vjem přímo zprostředkovávají. asi u desetiny nemocných je svědění první známkou onemocnění cukrovkou a vede ke stanovení diagnózy. s celkovým svě-děním se setkáváme méně často, spíše se jedná o svědění v různých lokalitách, nejvíce kolem genitálu. při léčení svědění při cukrovce ne-smíme zapomenout na správnou léčbu základní choroby. jsou-li příčinou svě-dění ještě jiné kožní choroby (například infekční), je třeba je též léčit (viz dále). ve většině případů je vhodné nespe-cifické zvláčňování kůže nedráždivými prostředky, jako je například indulona, vepřové sádlo nebo krémové základy ambiderman, neoaquasorb či unguen-tum leniens, v úpornějších případech s přísadou protisvědivě působícího 1% mentolu. preferujeme spíše sprchování než koupání ve vaně, vhodné jsou olejo-vé přísady do koupelí, které lze v případě sprchování aplikovat před procedurou na vlhkou kůži. celkově lze podávat pro-tisvědivé léky – antihistaminika nebo preparáty s obsahem vápníku. stano-vení diagnózy svědění u cukrovky by nemělo zastřít pátrání po eventuálních
jiných vnitřních příčinách svědění, jako jsou různé parazitární choroby, nemo-ci ledvin, jater, nádorová onemocnění, alergie, choroby štítné žlázy a další. porucha především v oblasti buněčné nebo nespecifické obranyschopnosti, po-stižení periferních nervů s rizikem tvorby drobných poranění a zhoršení prokrvení vzdálených partií těla, například prstů, zvyšuje u diabetiků riziko vzniku kožních infekčních chorob a zodpovídá za jejich delší průběh s častým opakováním.
Bakteriální infekce se dnes u nemocných s cukrovkou vysky-tují v menší míře, než tomu bylo dříve. nejčastěji se setkáváme s větším vý-skytem erysipelu (růže) nebo záněty vlasových cibulek, než je tomu u běžné populace. při svědění nutícím ke škrá-bání dochází někdy k infekci rozškrába-ných ploch, ve kterých se často množí choroboplodné bakterie – stafylokoky. u růže musíme u nemocných s cukrov-kou myslet i na závažný zánět povrchní svalové povázky s rozsáhlým podmi-nováním kůže při počátečním relativně normálním vzhledu kožního povrchu. její variantou je často i smrtelně kon-čící fournierova gangréna, postihující oblast kolem konečníku nebo genitá-lu, způsobená přestupem bakteriálních původců z trávicího, močového nebo pohlavního ústrojí do podkoží. u růže
podáváme u nemocných s cukrovkou vyšší dávky antibiotik než u zdravých. u povrchnějších bakteriálních zánětů kůže vystačíme většinou se zevní terapií. zánět svalové povázky s postupným rozpadem tkáně léčíme současně jak chirurgicky, tak antibiotiky.
Virové infekce nebývají u diabetiků častější než u zdravé populace. některé literární prameny však referují o častějším výskytu infekcí virem herpes simplex (oparu) u dětí s cukrov-kou, jiné práce však tento poznatek ne-potvrzují. herpes zoster, tedy pásový opar u dospělých mívá ale obvykle těžší průběh směřující i k rozpadu okrsků kůže a dlouhodobému přetrvávání bolestí. proto je zde dnes standardně indikován kromě běžného protivirového acyklovi-ru i modernější valacyklovir, famcyklovir nebo brivudin. zdá se, že přinejmenším poslední z nich při včasném nasazení prokazatelně snižuje intenzitu a délku přetrvávajících bolestí.
- 4 - - 5 -
DIA.info 1/2013
prof. mudr. petr arenberger, drsc., mbadermatologická klinika fn Královské vinohrady při 3. lékařské fakultě uK
KOŽNÍ PROJEVY u pacientů s cuKrovKou
u nemocných s cukrovkou najdeme podle různých autorů ve čtvrtině až polovině případů kožní změny. tento urči-tý rozptyl je dán nejen posuzováním konkrétních příznaků,
ale i přesnou definicí poruch metabolismu cukrů. znalost kožních příznaků u cukrovky napomáhá její včasné diagnostice, protože pacient často přichází k lékaři nejprve právě s těmito příznaky, na jejichž podkladě je pak indikováno celkové vyšetření.
obsah | 4 KOŽNÍ PROJEVY u PaciENtů s cuKROVKOu | 8 strava diabeticKého dítěte iv | 12 deprese a diabetes | 17 informace accu-cheK týmu
infekce kvasinkami se u pacientů s cukrovkou vyskytují po-dle typu diabetu a kožního onemocně-ní, které vyvolávají, třikrát až desetkrát častěji než u běžné populace. samotná přítomnost původce onemocnění na kůži či sliznicích však chorobné změny nevy-volává. je třeba souhry několika faktorů, jako je například vyšší hladina cukru v moči při zánětech předkožky a žaludu nebo pochvy a jejího okolí, vlhko a teplo u otylých diabetiků při kvasinkových in-fekcích v místech vlhké zapářky, zvýše-ný obsah cukru ve slinách při projevech v ústní dutině a pochopitelně spolupůso-bení poruchy obranyschopnosti. zevně lé-číme kromě protiplísňových prostředků i úpravou lokálních podmínek na kůži – tj. vysušováním ploch suchými gázový-mi záložkami a při nemokvajících kož-ních formách aplikací zásypů. v těžších případech je vhodné použití celkových léků s protiplísňovými účinky.
Dermatofytového postižení kůže, nehtů a ochlupení (tedy infekce vláknitými houbami) u diabetiků pravděpodobně přibývá rychleji, než je tomu u běžné populace. opět to nejspíše souvisí s poruchami obranyschopnosti, ale i s poruchami rohovění ve vzdále-ných oblastech těla následkem zhorše-né výživy. vzhledem k tomu, že takto postižená kůže je náchylnější k závaž-ným komplikacím při event. bakteriální infekci, je třeba věnovat prevenci těch-to chorob jedno z předních míst v péči o diabetika. různé klinické obrazy změn způsobených vláknitými houbami a je-jich diferenciální diagnostika neumož-ňují podrobnější popis, protože to přesa-huje zaměření této publikace. Konkrétní terapeutický postup určí dermatolog. v některých případech vystačíme se zevní terapií (vystříháme se však raději alkoholovým roztokům protiplísňových prostředků pro riziko vzniku poškození kůže), často však nasazujeme celkovou léčbu. vzhledem k tomu, že se v těch-to případech jedná obvykle o infekci houbou trichophyton rubrum, byl dříve prakticky výhradně používaný griseo-fulvin nahrazen v devadesátých letech mnohem účinnějším a bezpečnějším terbinafinem. tato moderní tableto-vá léčba plně nahradila u nehtových mykóz bolestivé a málo účinné str-hávání nehtů s rizikem nehojících se vředů u diabetických změn na končeti- nách a zařadila je definitivně (s určitou
postihuje nejen vlasy a nehty, ale i žlázy, takže se setkáváme se suchou kůží vlivem snížené tvorby mazu a potu v postižených oblastech. nejznámějšími změnami, souvisejícími s poruchou vý-živy diabetické kůže, jsou však vředy. polyneuropatie (porucha periferních ner-vů) zodpovídá za charakteristický obraz malum perforans pedis, což je starší název pro nebolestivý vřed na plosce, jehož okraje jsou tvořeny zesílenou ro-hovou vrstvou. může se šířit do okolí pod zrohovělými vrstvami nebo píštěle-mi ke kostním strukturám a vyvolávat až takzvanou akroosteolýzu, tedy poru-šení kostí. jsou-li vředy bolestivé, jedná se spíše o postižení drobných cév a kapilár, kde poruchy nervů nebývají tolik vyjádřeny a porucha citlivosti nedominuje. v ty-pické lokalizaci na patě nebo vnějších stranách plosek mohou vznikat u ne-pohyblivých nemocných v terénu poru-šené výživy velmi snadno klasické pro-leženiny. až čtyřicet procent pacientů s gangrénou mívá současně cukrovku. příčinou tu jsou většinou opět atero-sklerotické změny. vyvolávajícím mo-mentem obvykle bývá z pohledu zdravé osoby zcela banální poranění. vředy jsou nejen nepříjemnou kompli-kací cukrovky, ale mohou být i zdrojem dalších obtíží u nemocného. pomineme--li možnou přecitlivělost na zevní léčbu, jsou branou pro bakteriálního původce s rizikem vzniku růže, flegmóny nebo zá-nětu kostí, případně s následným záně-tem mízních cév, mízním otokem až trva-lým zbytněním končetiny – elefantiázou. Klasické diabetické vředy léčíme nej-lépe za hospitalizace s odlehčením po-stižených oblastí, u pohyblivého pacien-ta naložením speciálních odlehčovacích dlah, výrobou individuální obuvi a po-dobně. lokální terapie musí směřovat k vyčištění vředů, šetrnému odstranění
nadsázkou) mezi středověké procedury. rychle postupující infekce nehtových valů nebo nebolestivé, podminované vředy s příškvary mohou svědčit pro vzácnou a především u značně oslabe-ných diabetiků se vyskytující mukormy-kózu. v léčbě tu dominuje kromě proti-plísňové terapie i chirurgický přístup.
poruchy dotekového čití, ale také vní-mání bolesti a tepla diabetickou kůží způsobují častý vznik poranění kožního povrchu s tvorbou puchýřů, oděrek, trhlinek nebo vředů. společně s boles-tivostí nebo pocitem chladu dolních končetin bývají obvyklými vjemy, které pacient s diabetem popisuje. patologický stav výživy se projeví nej-častěji místními změnami charakteru úbytku ochlupení, změn na neh-tech a ztenčení kůže, doprovázený-mi však na druhé straně patologickým rohověním se snadným vznikem ztlu-štění rohové vrstvy. Úbytek tkáně
přebytečné rohoviny a navození hojení. celkovou léčbou léky zlepšujícími pro-krvení podporujeme výživu postižené oblasti. u pacientů s cukrovkou se však mohou vyskytnout i běžné žilní nebo tepenné vředy, které léčíme obvyklým, i když s ohledem na diabetes inten-zívnějším kožním postupem, jehož po-pis přesahuje charakter této publikace a patří do rukou kožního lékaře. Gangrény je třeba ošetřovat při po-bytu na lůžku a konzervativně převádět vlhkou gangrénu na její suchou formu lokální terapií za často nutné podpory celkově podávaných antibiotik. obvykle se však nevyhneme chirurgickému řešení.
postižení drobných krevních cév se podílí kromě vzniku ojedinělých puchý-řů nebo již popsaných vředů i na vy-tvoření chorob, které mají často těsný vztah s cukrovkou. na obličeji, ale i na dolních partiích končetin se najde u mladých pacien-tů s diabetem prvního typu rubeosis (zarudnutí), způsobená poruchou cév-ní pevnosti. někdy bývá doprovázena nespecifickým hertogovým znamením (najdeme jej například i u pacientů
s atopickým ekzémem) s prořídnutím postranních partií obočí. Granuloma anulare najdeme často na hřbetu ruky nebo nohy, ale i na je-jich postranních partiích, kde vznikají tužší pupínky žlutavé nebo načervenalé barvy či barvy okolní kůže. pak splývají a tvoří okraj prstencovitého ložiska. po-kud projevy postupují dále, podávají se kortikoidy zevně nebo vpichem injekční jehlou. někdy stačí k navození regrese i nespecifické poranění při odběru biop-tického vzorku nebo infiltrace ložiska fyziologickým roztokem. průběh one-mocnění však bývá mnohdy chronický, většinou ale se spontánním odhojením, i když někdy až po několika letech trvání. pod obecně znějícím pojmem dia-betická dermopatie rozumíme výsev menších skvrnek nebo i pupínků, čas-těji ale pouze mírně ztenčených drob-ných ložisek, připomínajících jizvičku, obvykle na přední ploše bérců. Kromě biochemických odchylek v postižené tkáni nebo vlivu poranění se spolupodílí na vzniku projevů opět porucha funce drobných cév. Úpravou hladiny krevního cukru lze dosáhnout omezení progrese kožních změn. terapeutické pokusy ne-bývají úspěšné a nejsou ani s ohledem na benignitu změn vhodné. ve stejné lokalizaci jako bývají dia-betické změny na kůži se můžeme se-tkat i s necrobiosis lipoidica. podle různých zdrojů bývá ve 40 až 65 pro-centech případů současně přítomen i diabetes mellitus, dále pak ale i různé formy poruchy tolerance cukrů v osobní nebo rodinné anamnéze. Kromě již opa-kovaně zmiňovaného častého postižení drobných cév se na onemocnění může podílet i jiný typ zánětu cév s uloženina-mi komplementu nebo imunoglobulinů, porucha periferních nervů a porucha metabolismu kolagenu. splýváním čer-vených pupínků, místy krytých šupinka-mi, vznikají různě velká, nepravidelná, tužší, ostře ohraničená, žlutavá ložiska
- 6 - - 7 -
charakteristické cévní a nervové poruchy u cukrovky podmiňují ve velké míře také vznik kožních diabetických změn. Projevy najdeme především na vzdálených partiích těla s maximem postižení dolních končetin. to ovšem neznamená, že odchylky nelze zjistit i jinde. Vděčnou diagnostickou lokalitou pro tyto změny je i pro dermatologa vyšetření cév očního pozadí.
s vyvýšeným červenofialovým lemem, která se mohou někdy, obvykle poúra-zově, přeměnit ve vředy, jindy se zahojit bez jakéhokoliv léčebného přičinění. léč-ba lokálně podávanými kortikoidy v okluzi může zbrzdit zhoršování šířících se změn. na neměnící se ložiska však není vzhle-dem ke ztenčovacím účinkům vhodná. samostatným problémem je kompli-kace léčby inzulinem, při které může vzniknout lipodystrofie neboli úbytek části tukové tkáně. nejčastější jsou ob-vykle ztenčení vratná, při změně místa vpichů inzulinu vymizí. ztluštělé projevy bývají méně časté.
závěrem lze shrnout, že kožní projevy bývají relativně častým průvodním zna-kem u cukrovky a je třeba jim věnovat především v těžších případech patřič-nou pozornost. v některých situacích jsou dokonce první známkou onemoc-nění diabetes mellitus.
DIA.info 1/2013obsah | 4 KOŽNÍ PROJEVY u PaciENtů s cuKROVKOu | 8 strava diabeticKého dítěte iv | 12 deprese a diabetes | 17 informace accu-cheK týmu
trofické změny mohou posti-hovat společně s hlubšími par-tiemi kůže a podkoží i kloubní struktury. zánět kloubů se často zhoršuje vinou nedostatečného vnímání při nedostatku bolesti-vých podnětů z přetěžovaných kloubů. změny vedou nejprve k postižení zápěstí, pak zánártí a nártu. výsledkem je naznačený ohyb nohy s kladívkovitými prs-ty nebo ohyb ruky s nemožností přiložení dlaní a prstů k sobě. vý-raznější znetvoření může nastat při zkrácení a ztluštění dlaňové vazivové blány, což souvisí se změ-nami metabolismu kolagenu, ve for-mě Dupuytrenovy kontraktury.
- 8 - - 9 -
stravadiabetického
dítěte iVOslazují umělá sladidla život?
v předcházejících číslech našeho časopisu jsme se setkali nad stravou diabetického dítěte již třikrát. hovořili jsme o základních živinách v lidské stravě a jejich vlivu na
glykémii, o výměnné jednotce a jídelním plánu i o jednotli-vých potravinách a jídlech. textová část byla vždy doplněna novými či aktualizovanými tabulkami s obsahem výměnných jednotek v určité skupině potravin.
dnes se budeme věnovat dalšímu tématu, které se přímo dotýká stravy při diabetu – umělým sladidlům.
prof. mudr. jan lébl, csc., radka Šitovápediatrická klinika fn v motole a 2. lf uK
umělá sladidla jsou přípravky sladké chuti, které jejich výrobci nabízejí osobám s diabetem náhradou za sacharózu – řepný cukr. pro praktické použití se naučíme rozlišovat dvě základní skupiny umělých sladidel. jsou to jednak chemicky připra-vená umělá sladidla (umělá sladidla v užším smyslu), jednak náhradní cukry.
chemicky připravená umělá sladidla poznáme je snadno. jsou to maličké tablety, kapky nebo sypké směsi s vyso-kou sladivostí. jedna malá tableta nebo pár kapek sladí tolik, jako jedna kostka cukru.chemicky připravená umělá sladidla jsou látky vyrobené chemickou cestou, které nemají nic společného s cukrem s výjimkou sladké chuti. nejsou zdrojem žádné energie a neovlivňují glykémii.
jsou populární u lidí bez diabetu, protože v nich vzbuzují zdání, že nahrazením cuk-ru umělým sladidlem prospívají svému zdraví. používají se při redukčních die- tách. některé reklamy také zdůrazňují jejich vliv na ochranu před zubním ka-zem, protože na rozdíl od běžného cukru nepodporují růst bakterií v ústní dutině.
umělá sladidla připravená chemickou cestou se doma mohou používat ke slazení čaje, kávy či kakaa. v potravi-
umělá sladidla v užším smyslu
Náhradní cukry
příklady sacharín, aspartam, ace-sulfam a jejich směsi pod různými firemními názvy
fruktóza, sorbitol (sorbit)
vzhled tabletky, kapky, sypké směsi
podobný řepnému cukru
chemické složení chemické látky různého složení
látky cukerné povahy
použití nápoje, džemy, kompoty, ovocné přesnídávky, žvýkačky, jogurty, některé cukrovinky
čokolády, sušenky, těsto na moučníky, některé cukrovinky
Zvýšení glykémie ne ano, téměř stejně jako po řepném cukru (sacharóze)
užitek pro léčení diabetu
nápoje „light” obvykle nepůsobí na glykémii
výhoda oproti řepnému cukru je sporná
nářském průmyslu se uplatní především při výrobě diabetických nápojů, ale také kompotů, džemů, ovocných pře-snídávek, žvýkaček, mléčných výrobků a některých cukrovinek. všechny tyto výrobky, označené často jako „light“, musí mít na obalu uvedeno složení. jen tak lze posoudit, jaké přísady byly při výrobě použity. pokud si ověříme, že k výrobě bylo užito jen umělé sladi-dlo a žádný cukr, jedná se o skutečné „dia”-výrobky. i tak je započítáváme do rozpočtu výměnných jednotek, a to dle obsahu sacharidů uvedeného na obalu. obsah sacharidů v těchto výrobcích totiž nemusí být nulový – sacharidy do nich přecházejí z použitého ovoce, mléka a podobně. limonády označené jako „light” obvykle sacharidy neobsahují.
chemických umělých sladidel se pod různými firemními názvy vyrábí mnoho. jsou různě drahá a různě lákavě bale-ná. při bližším zkoumání však zjistíme, že všechna jsou složena z několika málo základních látek v různých směsích. tě-mito látkami jsou především sacharín,
aspartam a acesulfam. jejich směsi mají za cíl dosáhnout co nejpřirozenější slad-ké chuti, která po sobě nebude zanechá-vat v ústech příliš výraznou pachuť.
aspartam obsahuje fenylalanin. nesmějí jej proto používat lidé, kteří mají fenyl-ketonurii, jednu z vzácných vrozených odchylek látkové výměny. sacharín se nedoporučuje malým dětem a těhotným ženám.
chemická umělá sladidla ale nelze použít místo cukru vždy. tabletky ne-můžeme přidat náhradou za řepný cukr do těsta k přípravě moučníku, protože vlivem pečení dochází ke změnám, které se mohou projevit horší kvalitou a chutí našeho výrobku. po upečení jsou moučníky tuhé a bez chuti. proto raději budeme používat na přípravu mouční-ků a cukroví klasický řepný cukr. jeho dávku můžeme mírně snížit, nikoliv však úplně vynechat. cukr je nutný jako pojidlo, které pomáhá tvořit společně s dalšími přísadami křehké a chutné těsto.
DIA.info 1/2013obsah | 4 Kožní projevy u pacientů s cuKrovKou | 8 stRaVa DiaBEticKÉHO DÍtĚtE iV | 12 deprese a diabetes | 17 informace accu-cheK týmu
tabulka 1. Dvě skupiny umělých sladidel
- 10 - - 11 -
Náhradní cukry na rozdíl od umělých sladidel připrave-ných chemickou cestou vypadají náhrad-ní cukry podobně jako řepný cukr neboli sacharóza a z chemického hlediska také mezi cukry patří. mají stejnou energetic-kou hodnotu (jouly, kalorie) jako řepný cukr a zvyšují glykémii, i když o trochu pomaleji než řepný cukr. patří mezi ně fruktóza a sorbitol (sorbit).
fruktóza nebo sorbitol se používají k výrobě diabetických čokolád, sušenek a dalších cukrovinek. fruktózu můžeme použít k pečení místo řepného cukru. těsto s fruktózou má o něco sladší chuť, proto jí dáváme asi o pětinu méně oproti obvyklému množství cukru. těsto s fruk- tózou má sklon se více připalovat. při pečení jej budeme častěji kontrolovat a celková doba pečení bude o něco kratší.
novější studie však ukázaly, že náhradní cukry nemají ve stravě člověka s diabe-tem zásadní výhodu proti řepnému cukru.
podíváme-li se na ceny, zjistíme, že fruk-tóza i sorbitol jsou vždy dražší než řepný cukr. Čokoláda bez sacharózy je dražší než stejná čokoláda s řepným cukrem a glykémie po nich bude stoupat skoro stejně. totéž platí pro ostatní „diabetic-ké” cukrovinky s náhradními cukry.
výrobky označované jako „dia” či „light” neléčí diabetes a nemají s výjimkou ná-pojů „light” pro člověka s diabetem zá-sadní výhodu.
Člověk s diabetem může jíst stejnou stravu jako všichni ostatní lidé. diabe-tická strava je racionální regulovaná strava sestavená dle předem dohodnu-tého jídelního plánu.
některá umělá sladidla na našem trhu jsou uvedena v tabulce 2.
Obchodní název složení Vliv na glykémii Konzistence Použití
fruktóza fruktóza zvyšuje glykémii sypký prášek vaření, pečení
sorbit potravinářský sorbit / sacharín zvyšuje glykémii sypký prášek vaření, pečení
sladidlo 4x sladší než cukr fruktóza / acesulfam K zvyšuje glykémii sypký prášek vaření, pečení
starlinea na pečení fruktóza / sukralóza zvyšuje glykémii sypký prášek vaření, pečení
fan sladidlo cyklamát-sacharin
cyklamát / sacharín nezvyšuje glykémii tabletky vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
fan sacharin sacharín nezvyšuje glykémii tabletky slazení nápojů
univerzální sladidlo cyklamát / acesulfam Ksacharín nezvyšuje glykémii tabletky vaření, studená kuchyně, slazení
nápojů
sualin sacharín / aspartam nezvyšuje glykémii tabletky studená kuchyně, slazení nápojů
diafan sacharín / acesulfam K nezvyšuje glykémii tekuté sladidlo vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
Kandisin sacharín / acesulfam K nezvyšuje glykémii tekuté sladidlo vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
clio premium sacharín / aspartam nezvyšuje glykémii tabletky studená kuchyně, slazení nápojů
clio tekuté sacharín / cyklamát nezvyšuje glykémii tekuté sladidlo vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
clio práškové cyklamát nezvyšuje glykémii sypký prášek vaření, pečení, studená kuchyně
stevia steviol / erythritol nezvyšuje glykémii tabletky vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
irbis sWeet sypký maltodextrin / aspartam
při slazení nápojů – neovlivní glykémiipři náhradě cukru při přípravě moučníků – ovlivní glykémii
sypký prášek vaření, pečení, studená kuchyně, slazení nápojů
irbis sWeet tablety laktóza / aspartam nezvyšuje glykémii tabletky slazení nápojů
zdravíčko diachrom aspartam / trojmocný chrom nezvyšuje glykémii tabletky slazení nápojů
diachrom se stévií steviol / trojmocný chrom nezvyšuje glykémii tabletky vaření, studená kuchyně, slazení nápojů
diachrom se sukralózou maltodextrin / sukralózalaktóza / trojmocný chrom
při slazení nápojů – neovlivní glykémiipři náhradě cukru při přípravě moučníků – ovlivní glykémii
sypký prášek vaření, pečení, studená kuchyně, slazení nápojů
heXol sacharín nezvyšuje glykémii tabletky nebo tekuté sladidlo studená kuchyně, slazení nápojů
tabulka 2. Některá umělá sladidla na našem trhu
DIA.info 1/2013obsah | 4 Kožní projevy u pacientů s cuKrovKou | 8 stRaVa DiaBEticKÉHO DÍtĚtE iV | 12 deprese a diabetes | 17 informace accu-cheK týmu
Deprese a diabetes
Deprese a diabetes: mocné spojenectví nemocí deprese představuje závažné psychia- trické onemocnění, které postihuje okolo 10 % obyvatelstva. jde o celo-světově závažný zdravotní problém. podle světové zdravotnické organizace se toto psychiatrické onemocnění do-stalo v roce 1990 na první příčku mezi deseti nejčastějšími příčinami zdravot-ní neschopnosti(1). pokud srovnáváme celkovou zátěž, kterou deprese přináší, v roce 2000 obsadila čtvrté místo mezi všemi známými chorobami a do roku 2020 se v tomto srovnání posune na místo druhé, hned za kardiovaskulární onemocnění (2).
deprese nám během posledního deseti-letí výmluvně připomněla, že mezi těles-nými a psychickými obtížemi neexistuje neprostupná hranice. byla totiž proká-zána výrazná a prozatím neobjasněná spojitost mezi řadou chronických one-mocnění a depresí. propojení mezi tě-lesnými a duševními obtížemi výmluvně ilustruje impozantní studie uveřejněná v prestižním britském lékařském časopi-su lancet, která sledovala v 60 státech světa celkem 245 tisíc pacientů s chro-nickými onemocněními. ukázalo se, že nemocní s diabetem, astmatem bron-chiale a ischemickou chorobou srdeční mají vysokou pravděpodobnost sou-
časného výskytu deprese. důležité je, že kombinace deprese a diabetu byla provázena nejvyšší mírou nemocnosti (3).
podivnou alianci deprese-diabetes pro-kazují i rozsáhlé metaanalýzy. to jsou práce, které analyzují data získaná z řady studií a tudíž od velkého množství nemocných. ukazuje se, že pravděpo-dobnost výskytu deprese je u pacientů s diabetem dvakrát vyšší než u nediabe-tických jedinců (4). inventura výzkumu, provedeného do-posud v této oblasti, nám na počátku 21. století přináší dvě závažné informa-ce. depresivní příznaky jsou přímým rizikovým faktorem pro rozvoj diabetu ii. typu. a naopak – deprese zvyšuje riziko výskytu předčasných komplikací u již dříve diagnostikové inzulín rezis-tentní cukrovky (5).
to vše má závažné důsledky. diabetič-tí pacienti s depresí si vedou o poznání hůře než nediabetičtí. deprese je zde spojena se zhoršenou kontrolou glyké-mie (6). výskyt této dvojí diagnózy je vel-mi výrazně spojen s vyšším výskytem diabetických komplikací – patrně díky urychlené progresi orgánových postiže-ní, jakými jsou retinopatie, neuropatie a sexuální dysfunkce (7). důsledkem je i vyšší celková mortalita u této kom-binované diagnózy. vidíme zde i vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací (8). diabetes spojený s depresí je charak-terizován výrazně nižší kvalitou života nemocných a je zde trojnásobné riziko redukce funkční kapacity v porovnání s cukrovkou bez deprese (9). a navíc: depresivní pacienti s diabetem vykazují výrazně nižší úspěšnost v dlouhodobé kontrole glykémie a výrazně nižší ocho-tu užívat svou medikaci (10).
- 12 - - 13 -
Deprese se projevuje epizodami chorobného smutku, který je doprovázen celým spektrem dalších příznaků, jakými jsou snížené sebevědomí, ztráta sebedůvěry, beznaděj, bezdůvodné obavy z budoucnosti, neschopnost radovat se ze zážitků a činností, které dříve přinášely uspokojení, nezájem o sebe a okolí, ztráta vůle. Nejde ale jenom o prožívání, onemocnění se projevuje i tělesnými obtížemi, jakými jsou narušení spánku, ztráta energie, snížení chuti k jídlu a úbytek na váze.
mudr. filip Španiel, ph.d.psychiatrické centrum praha, 3. lf uK praha
Příčiny (zatím) neznámé proč jsou tyto dvě diagnózy tak nápadně propojeny? je pravděpodobné, že mi-mořádná chronická stresová zátěž u diabetu, která je spojena s hlubokou a vynucenou změnou životního stylu a s řadou komplikujících somatických obtíží, sama o sobě otevírá dveře depre-si. a naopak: deprese chronicky aktivuje stresovou osu, tvořenou hypothalamem, hypofýzou a nadledvinkami. výsledkem je zvýšená produkce kortisolu, který bývá označován v populární literatuře jako „stresový hormon“. Kortisol a kor-tikoidy obecně snižují transport glukózy do buněk a následně navozují inzulíno-vou rezistenci. Kruh se tím uzavírá.
stres v tom ale není sám. zdá se, že klíčem může být i přímý vztah mezi in-zulínem v mozku a serotoninem. tento biogenní amin hraje v centrální nervové soustavě důležitou roli neuromodulá-toru. víme, že stojí za regulací nálady a chování. toho využíváme v léčbě de-prese – velká část antidepresiv zásadně ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu do nervových zakončení. zvyšuje se tím koncentrace tohoto působku na neu- rální štěrbině, což spouští složitou kas-kádu dějů v cílovém neuronu. na kon-ci je ovlivnění přepisu dna a tím i celé mašinérie nitrobuněčných pochodů. tento mechanismus vede na úrovni roz-sáhlých neuronálních populací prozatím neúplně prozkoumanou cestou k vy-mizení depresivních příznaků. ostatně, u diabetu experimentálně navozeného u laboratorních zvířat se snižuje kon-centrace serotoninu v některých oblas-tech mozku a zároveň se mění hustota serotoninových receptorů.
DIA.info 1/2013obsah | 4 Kožní projevy u pacientů s cuKrovKou | 8 strava diabeticKého dítěte iv | 12 DEPREsE a DiaBEtEs | 17 informace accu-cheK týmu
- 14 - - 15 -
literatura:1) murray cjl, lopez ad, eds: the Global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 cambridge, ma: harvard university press on behalf of the World health organization and the World bank; 1996. 2) hyman s, chisolm d, Kessler r, patel v, Whiteford h. mental disorders. in: jamison dt, mosley Wh, bobadilla jl,measham ar, eds. disease control priorities in developing countries, 2nd edn. new york: oxford university press; 2006. summary: the global burden of disease. boston: harvard school of public health, 1996. 3) moussavi s, chatterji s, verdes e, tandon a, patel v, ustun b.depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World health surveys. lancet. 2007 sep 8;370(9590):851-8.4) anderson, r.j., freedland, K.e., clouse, r.e., lustman, p.j., 2001. the prevalence of co-morbid depression in adults with diabetes: ameta-analysis. diabetes care 24, 1069—1078.5) rustad jK, musselman dl, nemeroff cb.the relationship of depression and diabetes: pathophysiological and treatment implications. psychoneuroendo-crinology. 2011 oct;36(9):1276-86. doi: 10.1016/j.psyneuen.2011.03.005. epub 2011 apr 6.6) lustman, p.j., anderson, r.j., freedland, K.e., de Groot, m., carney,r.m., clouse, r.e., 2000a. depression and poor glycemic control.diabetes care 23, 934—942.7) de Groot, m., anderson, r., freedman, K.e., clouse, r.e., lustman,p.j., 2001. association of depression and diabetes complications:a meta-analysis. psychosom. med. 63, 619—630. 8) Katon Wj, rutter c, simon G, lin eh, ludman e, ciechanowski p, Kinder l, young b, von Korff m.the association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes.diabetes care. 2005 nov;28(11):2668-72.9) egede, l.e., 2004. diabetes major depression, and functional disability among u.s. adults. diabetes care 27, 421—427.10) rustad jK, musselman dl, nemeroff cb.the relationship of depression and diabetes: pathophysiological and treatment implications. psychoneuroendo-crinology. 2011 oct;36(9):1276-86. doi: 10.1016/j.psyneuen.2011.03.005. epub 2011 apr 6.
co s tím?
důležitou komplikací léčby „diabetické deprese“ může ale být interakce mezi některými antidepresivy (fluoxetin, flu- voxamin, sertralin) a antidiabetiky. vzá-jemné ovlivnění léků může například zvýšit riziko hypoglykémie.
antidepresiva nestojí dnes v léčbě de-prese osamoceně. ukazuje se, že právě u diabetu ii. typu může být velmi vhod-né doplnění medikace o kognitivně-be-haviorální terapii (Kbt). tato psychote-rapeutická metoda vychází z teorie, že příčinou obtíží je neadaptivní chování a myšlení, které je naučené a udržované vnějšími a vnitřními faktory. v rámci Kbt
se může klient toto chybné chování a myš-lení přeučit. od pacienta se zde očekává, že bude k řešení svých problémů přistu-povat aktivně, bude otevřeně sdělovat a zaznamenávat své myšlenky, emoce a zážitky a bude ochoten zkoušet nové způsoby myšlení a chování.
velmi časté diagnózy, deprese a diabe-tes, tvoří nevítanou dvojici, která může vážně zhoršit prognózu nemocného. u léčby cukrovky musíme velmi pozorně sledovat paralelní výskyt deprese, kte-rou je zapotřebí vnímat jako závažnou komplikaci vyžadující radikální a včas-nou léčbu.
to však nemusí být vše. je možné, že je ve hře další, doposud nezmapovaná role inzulínu v našich mozcích. to je prozatím mozaika, ve které je příliš mnoho chybě-jících kamenů. stojí ale za to připome-nout si, že na počátku zkoumání role in-zulínu v cns stojí kanadská diabetoložka českého původu dr. jana havránková. v roce 1978 publikovala ve spojených státech první studii, ve které prokázala, že regulace inzulínu v mozku je nezávislá na periferii. to naznačuje, že inzulín má v centrální nervové soustavě kromě své základní funkce, tedy regulace vstupu glukózy do buněk, i další, doposud ne-rozpoznané role. v komplexní regulaci funkce mozku hrají klíčovou úlohu che-mické signální molekuly, neurotransmi-tery a neuromodulátory. jednu skupinu tvoří neuropeptidy, tedy organické mole-kuly, které jsou složeny ze dvou a více aminokyselin. právě mezi ně inzulín pat-ří. Úloha inzulínu v cns není zmapována. víme, že se kromě hlavní funkce, kterou je regulace vstupu glukózy do buněk, podílí například na konsolidaci paměti a učení a může zprostředkovat dynamic-ké změny v mozku, které jsou podkla-dem těchto funkcí. jak je to s regulací nálady prozatím netušíme.
POsuZOVacÍ stuPNicE tÍŽE DEPREsE PHQ-9(modifikovaná verze diagnostického nástroje pro diagnostiku běžných psychických onemocnění v primární péči prime-md)
Míváte během posledních 2 týdnů (nebo i déle) následující obtíže?
Vůb
ec n
e
Něk
olik
rát
Víc
e ne
ž po
lovi
nu č
asu
t ém
ěř k
aždý
den
1. smutnou nebo pokleslou náladu nebo pocit beznaděje? 0 1 2 3
2. málo nebo žádnou radost; malé nebo žádné potěšení z práce, koníčků, věcí? 0 1 2 3
3. Špatný spánek, problémy s usínáním, buzení se nebo naopak nadměrné spaní? 0 1 2 3
4. Únavu nebo nedostatek energie? 0 1 2 3
5. nechuť k jídlu nebo naopak přejídání? 0 1 2 3
6. pocity vlastní nedostatečnosti nebo selhání nebo neúspěchu? 0 1 2 3
7. potíže soustředit se – např. při studiu, problém číst noviny, knížku nebo sledovat pořad v televizi? 0 1 2 3
8. pomalé myšlení, mluvení nebo pohybování nebo nervozitu a neschopnost vydržet chvíli v klidu? 0 1 2 3
9. myšlenky na to, že by bylo lepší vůbec nebýt nebo si dokonce vzít život? 0 1 2 3
Bodové skóre
DIA.info 1/2013obsah | 4 Kožní projevy u pacientů s cuKrovKou | 8 strava diabeticKého dítěte iv | 12 DEPREsE a DiaBEtEs | 17 informace accu-cheK týmu
tab. 1: zdroj: deprese, novelizace 2008, autoři raboch, laňková, centrum doporučených postupů pro praktické lékaře.
Hodnocení tíže deprese podle bodového skóre: 0–4: žádná deprese / 5–9: mírná deprese (f320) / 10–14: středně těžká deprese (f321) 15–19: těžká deprese (f322) / 20–27: velmi těžká deprese (f322)
Klíčem je včasné a spolehlivé rozpoznání deprese u nemocných cukrovkou. V klinické praxi se objevují praktické a dobře použitelné sebeposuzovací nástroje, jakým je například český překlad stupnice tíže deprese PHQ-9 (tab. 1).
Od února 2013 společnost Roche rozšiřuje možnosti výběru u teflonového infuzního setu
Kromě stávajících délek kanyl 8 a 10 mm je
nově k dispozici délka kanyly 6 mm pro Vaše větší pohodlí.Accu-Chek® FlexLink 6 mm je v nabídce s hadičkami v délkách 30, 60 a 80 cm.
od července 2012 začala společnost roche distribuovat testovací proužky accu-chek® performa s novým černým čipem, díky kterým již není potřeba glukometr kódovat.
nyní stačí pouze vyměnit původní bílý kódovací čip za nový černý aktivační čip (který je součástí každého nového balení testovacích proužků accu-chek® performa), a ten již pak zůstává v glukometru natrvalo. tato změna se týká glukometrů accu-chek® performa, performa nano a performa combo.
upozornění: Od května 2013 budou testovací proužky accu-chek® Performa dodávány již bez černých čipů. Černé aktivační čipy dál zůstanou součástí nových glukometrů accu-chek® Performa, Performa Nano a Performa combo.
Glukometry accu-chek® bez kódování
Pacient vyjme současný bílý kódovací čip (je-li potřeba) a vloží černý aktivační čip tak, aby zaklapnul na své místo.
Černý aktivační čip zůstane vložen v glukometru natrvalo. Čip není nutno vyjímat – nikdy – bez ohledu na to, zda budou budoucí testovací proužky obsahovat černý nebo bílý kódovací čip.
- 16 -
www.accu-chek.czRoche s.r.o., Diagnostics Division, prodejní jednotka Diabetes Care, Dukelských hrdinů 12, 170 00 Praha 7
mgr. bohumila hanáková jitka Kysilková jana zemanová
josef balák pavel Grohmann dagmar havelková
martina buriancová jaroslav beránek berenika bartošová
marie hedvičáková ivana Klenová magdaléna houdková
denisa hofmanová iveta skalová dagmar Kopecká
markéta Šínová petra Černohorská jana bernatíková
jiří novák jindra zábranská lucie binderová
lenka Šulcová aleš novotný daniel Kučera
marie neumannová irena Šínová harald Kuna
marek pavlák jakub volčík jiří bořek
Váš názor je pro nás důležitý!!!
Používejte pro svou inzulínovou pumpu accu-chek® pouze originální baterie Varta Power One.
pouze v balení originálních baterií obdržíte kryt baterie a adaptér, jejichž výměnou zabráníte průchodu vlhkosti a prachu do vaší inzulínové pumpy.
správná a pravidelná výměna zásobníku snižuje následující rizika:
při opětovném používání přestane zásobník těsnit a inzulín může vniknout do mechaniky pumpy.
při používání zásobníku vícekrát se může inzulín uvnitř „kazit”.
jen pravidelnou výměnou zásobníku předcházíte možným chybovým hlášením typu e4 a e6.
rádi bychom vám poděkovali za účast v průzkumu hodnocení kvality produktů a služeb společnosti roche s.r.o, který byl umístěn na webové stránce http://roche.vyplnto.cz.Zde je 30 vylosovaných účastníků průzkumu, kterým bude zasláno balení testovacích proužků accu-chek®
Performa.
JaK ZaJistit BEZPROBLÉMOVOu FuNKci VaŠÍ iNZuLÍNOVÉ PuMPY accu-cHEK®?
informace accu-cheK týmu
- 19 -- 18 -
DIA.info 1/2013
DiaŠKOLiČKa WEstERNOVÉ MĚstEČKO ŠiKLůV MLÝNtermín: 26.–28. 04. 2013ubytování: hotel colorado Grand***
pro bližší informace nás neváhejte kontaktovat na telefonu +420 725 768 416 nebo e-mailu [email protected].
chcete lépezvládat svůj diabetes?
edukační program pro nejmenší dětské pacienty a jejich rodiče či prarodiče diaŠKoliČKa připravily opět lékařky prim. mudr. ludmila brázdová z nemocnice milosrdných bratří v brně a mudr. helena vávrová z polikliniky vsetín. stěžejní část odborného programu představuje diabetologická výuka zaměřená na jídelníček, efektivní domácí monitorování glykémií a kompenzaci diabetu u menších dětí. pro děti je připraven pestrý zábavný program plný her a nezapomenutelných pohádek.
DiaREKONDicE ŠPiNDLERůV MLÝNtermín: 15.–19. 05. 2013ubytování: hotel velveta***
jedná se o jedinečný projekt, který je koncipován jako pětidenní edukační pobyt. tento pobyt jsme pro vás připravili ve spolupráci s diabetologem mudr. zdeňkem jankovcem, ph.d., z fakultní nemocnice plzeň, psychiatričkou mudr. janou Komorousovou z psychiatrické ambulance plzeň a nutriční terapeutkou paní romanou fatkovou z fakultní nemocnice plzeň. stěžejní část odborného programu je zaměřena na jídelníček, psychiku, efektivní domácí monitorování glykémií, úpravy dávek inzulínu a celkovou kompenzaci diabetu.
poslední volná místa!
do
por
uČu
jem
e:
nej
bliž
Ší e
du
KaČn
í po
byt:
!
!
!
!
Systém Accu-Chek® Combo se skládá z data manageru a vlastní inzulínové pumpy. Je to jediná pumpa, kterou můžete nosit a ovládat opravdu diskrétně. Všechny její funkce a nastavení jsou dostupné na dálku pomocí data manageru, ve kterém je integrován také glukometr, bolusový kalkulátora rovněž elektronický diář – všechna data týkající se Vaší léčby tak máte vždy při sobě. Jednoduše tak můžete analyzovat údaje týkající se naměřených glykémií, podaných bolusů nebo příjmu sacharidů.
Více informací na www.accu-chek.cz
Experience what´s possible.
Accu-Chek® ComboDiskrétní a jednoduché ovládání inzulínové pumpy
160_inzerat_Roche_A4_01.indd 1 6.9.2011 17:40:59
