Diferenciální diagnostika bolestí páteře

Jarošová HanaRevmatologický ústavŘed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc.

Klasifikace bolestí zad

Neck pain Low back pain Správně provedené fyzikální vyšetření Neurologické vyšetření Často nezbytné i vyšetření

zobrazovacími metodami

Zobrazovací metody Rtg AP otevřenými ústy, AP dolní krční

páteře, bočný snímek CT indikována při podezření na fraktury,

spinální stenózu, kongenitální anomálie, osifikace ligament, kostní nádory

MRI indikována při podezření na herniaci disku a léze měkkých tkání

EMG indikováno při zjištění, zda léze je na úrovni nervového kořene, brachiálního plexu nebo periferního nervu

Double crush sy – kombinace cervikálního nervového kořenu s periferní nervovou lézí

Obraz kompresivní fraktury

Přehled inervace krčních nervových kořenů Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití:

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití:

C5M.deltoideus,bicepsBicipitálníLaterální paže

C6Biceps, ext. zápěstíBrachioradiálníLaterální předloktí

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití:

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití:

C7Triceps, fl.RC, ex.digTricipitovýStřední prst

C8Fl.dig, ruční intrinsicsNoneMediální předloktí

Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití:

Th 1Ruční intrinsicsNoneMediální paže

Neck pain Zdroje dyskomfortu spojeny s

patologií krční páteře, ale mohou mít původ i v systémových chorobách

Cervikální bolest může být definována jako bolest mezi occiputem a středně skapulární oblastí

Bolest izolovaná, může být spojena s bolestmi hlavy, radikulopatií nebo myelopatií

Neck pain – statistika

PN je menší než u LBP Studie Norsko – 2004: 9918

respondentů. 34% signifikantní bolest Cp

Studie Finsko – 8000 respondentů – srovnatelné

Chronická bolest Cp. Narůstá s věkem a více postihuje ženy než muže

Neck pain – klasifikace dle příčiny krční bolesti

1. Degenerativní onemocnění cervikálního disku

- Herniace disku- Cervikální spondylóza- Cervikální stenóza 2. Traumata- Poranění měkkých tkání (strain, sprain,

whiplash syndrome)- Fraktury a dislokace

Neck pain 3. Zánětlivé případy- Revmatoidní artritis- Séronegativní spondylartropatie (ankylozující

spondylitis, psoriatická artritis, reaktivní artritis)

4. Infekční případy- Discitis - Vertebrální osteomyelitis- Grisel syndrom

Neck pain

5. Neoplazmata- Primární kostní, měkkých tkání,

neurální tumory- Metastatická nemoc 6. Kongenitální případy- Klippel-Feil (kongenitální fúze)- Arnold-Chiari malformace

(syringomyelie)

Neck pain

7. Nespinální případy- Esophagitidy- Lymfadenitidy- Patologie temporomandibulárního

kloubu 8. Psychogenní případy

Low back pain - klasifikace Lumbago Bolestivý syndrom s kořenovým

drážděním (sciatiaca) Neurogenní klaudikace Chronický low back pain Kostní bolest Zánětlivá křížová bolest Failed back surgery syndrome FBSS

1. Lumbago - klinika

Centrální bolest v dolních zádech Vyzařování bolestí do křížokyčelní a

kostrční krajiny bez kořenové sy Exacerbace bolesti Valsalvovým

manévrem Neurologické vyšetření v mezích

normy Rtg obraz nespecifický

Lumbago -

Rizikové faktory: obezita, nadužívání alkoholu, kouření, omezená výchova

Ve 20 letech 50% mužů a žen 1x epizoda bolesti v zádech

V 80% případů se potíže vyřeší do 2 týdnů

Méně než 1% přechází do chronického bolestivého syndromu

2. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním - klinika

Bolest po zadní nebo laterální straně pánve vedoucí do DK dle dermatomů

Zhoršení Valsalvovým manévrem, flexí

Monoradikulární neurologický deficit v 50%

Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním

Útlak nervového kořene herniovaným lumbálním diskem, nebo iritací neurálního foramina osteofyty

Centrální herniace disku může být příčinou syndromu kaudy aequiny

Zobraz. metody: herniace disku, foraminální stenóza

3. Neurogenní klaudikace - klinika

Bolesti vyzařují do hýždí a DK, pod koleno až v 50% případů

Exacerbovány lumbální extenzí a zlepšují se lumbální flexí

Bolesti nejsou při sezení Neurologicky – polyradikulární

bilaterální neurologický deficit

Neurogenní klaudikace Z lumbální spinální stenózy 20% asymptomatických dospělých může

mít lumbální stenózu na MRIPříčina stenózy: Kongenitální Degenerativní Postchirurgický proces Metabolický proces Zánětlivý proces

4. Chronický low back pain - klinika

Chronická bolest delší než 6 měsíců

Fyzikální manifestace: Svalová atrofie Spasmy Špatná postura

Chronický low back pain

Psychická manifestace: Deprese, anxieta Hostilita a hněv Psychodynamické aspekty (léková

závislost) Sociální dysfunkce (nezaměstnanost,

špatné rodinné vztahy, sexuální dysfunkce)

Chronický low back pain

Návrat do práce 50% nemocných po 6 měsících PN

Strach a stres působí bolest a spasmy Nespavost – užívání narkotik a sedativ Koloběh stále se zhoršujících

problémů

5. Kostní bolest - klinika

Konstantní bolest Není úlevová poloha Objevují se systémové příznaky

Kostní bolest

Příčiny: Vertebrální fraktury Osteoporotické kompresivní fraktury

obratlů Nádory (meta, z ca prostaty,

myelomu, ca plic, ca mammy) Zobraz. metody: destrukce, fraktury

Obraz kompresivní fraktury a tumoru obratle

6. Zánětlivá křížová bolest -klinika

Infekce V obratli V epidurálním prostoru V meziobratlovém prostoru

Typická příčina pyogenní infekce: Staphylococcus aureus

Zánětlivá křížová bolest

Chronický granulomatózní proces: Tbc MykotickýSystémové příznaky: ztráta váhy generalizovaná únava horečka pocení

7. Failed back surgery syndrome

Neúspěšné operace lumbální páteřeDůvod: Inadekvátní dekomprese Pooperační jizvení Opětovná protruze disku Arachnoiditis Psychosociální příznaky – příčina

chirurgického neúspěchu

Léčba

Farmakologická léčba – NSA, myorelaxancia, analgetika

Nefarmakologická léčba Fyzioterapie Fyzikální léčba – elektroléčba,

vodoléčba, magnetoterapie, světloléčba (soft laser)

Akupunktura, laseropunktura

Efektivnost farmak Randomizovaná, dvojslepá studie versus

placebo a diclofenac 150 mg - efektivita a tolerabilita při akutním kořenovém syndromu. N = 1021

Meloxicam 7,5 mg, 15 mg, placebo 7 dní Druhá studie meloxicam 7,5 mg, 15 mg

nebo diclofenac 150 mg 14 dní Výsledky: velmi dobře tolerovaná, mnohem

efektivnější než placebo a stejně efektivní jako diclofenac 150 mg

Dreiser, Parc, Vélicitat, Lleu 2000 Inflamm.res. 50, Supll. 1 (2001)

Studie meloxicam X diclofenac X placebo

Nežádoucí příhody ≥ 1,0%

Dg. dle WHO Počet pacientů (%)    

  Studie kontrolované placebem Studie kontrolované diklofenakem

             

 

placebo

(n=180)

meloxikam (n=171)

meloxikam

(n=181)

diklofenak (n=162

)

meloxikam

(n=164)

meloxikam

(n=163)

Bolest břicha 2 (1,1) 3 (1,8) 2 (1,1) 4 (2,5) 3 (1,8) 3 (1,8)

Průjem 0 (0,0) 1 (0,6) 2 (1,1) 3 (1,9) 1 (0,6) 6 (3,7)

Závrať 2 (1,1) 1 (0,6) 0 (0,0) 1 (0,6) 1 (0,6) 3 (1,8)

Dyspepsie 1 (0,6) 1 (0,6) 5 (2,8) 9 (5,6) 7 (4,3) 5 (3,1)

Flatulence       1 (0,6) 1 (0,6) 4 (2,5)

Bolest hlavy       4 (2,5) 3 (1,8) 2 (1,2)

Zvýšení jaterních enzymů 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (1,1)      

Nauzea 3 (1,7) 3 (1,8) 2 (1,1) 2 (1,2) 5 (3,0) 4 (2,5)

Efektivnost a tolerabilita Studie efektivity a tolerability 8denního

podávání I.V. meloxikamu+orálně meloxikam ve srovnání s I.M. a orálním podáváním diclofenacu u pacientů s akutním lumbagem – 183 pacientů

92 – meloxicam 15mg i.v. 1. den, následovalo 7 dní orálně 15 mg denně

91 – diclofenac 75 mg I.m. 1. den, následovalo 7 dní diclofenac 100 mg pomalu uvolňujících tablet.

Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Bolestivost a limitace aktivity byla posuzována pacientem a lékařem – dotazník

Aplikace meloxicamu i.v. – siginif. rychlejší nástup účinku (30 min) než diclofenacu (60 min)

Posuzování globální účinnosti – meloxikam byl signif. lepší – lékaři p=0,002, pacienti p=0,001

Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Rating pro lokální a globální toleraci byl signif. lepší pro meloxikam p<0,05 (lékaři i pacienti)

Zlepšení hladiny kvality života byl na hranici signif. p=0,053

NÚ – GIT byly srovnatelné s diclofenacem Meloxicam 15 mg i.v. s následnou orální terapií je

efektivní a dobře tolerovaná léčba akutního lumbaga, srovnává úspěšně se standardním NSAID – diclofenacem v této indikaci

Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Poměr pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu 15-90 min po injekci

Meloxicam – snížení intenzity bolesti u 61% pacientů

Ve skupině diclofenac jen 43% pacientů

Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

Meloxicam iv. vs. diclofenac i.m.

100908070605040302010

00

min po injekci30 60 90

35

55

76

8991

79

68

52

meloxikamdiklolenak

pod

íl p

aci

en

tů s

e s

třed

ně t

ěžk

ou

až

těžk

ou

bole

stí p

ři p

oh

yb

u (

%)

Srovnání intenzity meloxicam i.m. a meloxicam oral u kořenových lézí randomizovaná dvojslepá studie 113 pac.,

15 mg meloxikam i.m., p.o. srovnání nástupu účinku a intenzity i.m.

meloxicamu a orálního meloxicamu u pacientů s akutním kořenovým syndromem

113 pacientů 15 mg meloxicam i.m. (N=54), p.o. (N=59).

Signif. zlepšení bolesti – straight-leg raising test po 60 min p<0,005 u SS 4

Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Efektivnost cesty podání Graf – pokles intenzity spont. bolesti po 30

min po podání meloxikamu signif. p<0,01, Rozdíl mezi skupinami po 30 min nebyl

signif. Při vztažení změn v intenzitě bolesti ke

skóre ve ST – u pacientů s deficitem SS 4 – trend ve prospěch meloxicamu i.m. (p=0,16)

Meloxicam je dobře tolerovaný – im. aplikace excellentní

Auvinet

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35

-40

-45

-40

15 mininte

nzi

ta s

pon

tán

ní b

ole

sti (V

AS

)

30 min 45 min 60 min 75 min 90 min 2 h 3 h 4 h 6 h

meloxikam i.m.

meloxikam p.o.

Hodnocení doby k dosažení maximálního zlepšení indukované bolesti u pacientů s kořen. sy – signif. rozdíl pro i.m. podání

Průměrné zlepšení úhlu v testu elevace DK bylo 10 st ve skupině i.m., u p.o. jen 8 st.

Hodnocení ukazuje, že 60 min po podání je stupeň elevace DK signifikantně vyšší v obou léčebných skupinách (p<0,005)

V žádné skupině nedošlo k dalšímu zlepšení elevace po 6 hodinách

Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Doba potřebná ke zlepšení indukované bolesti byla 1,9 h. u i.m. vs. 2,6 h. u p.o. podání (p=0,01)

Maximálního zlepšení indukované bolesti – dosaženo během první hodiny u 43,5% pacientů při i.m., vs. 15,1% u p.o. podání (p=0,002)

Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

Hodnocení doby k dosažení max. zlepšení indukované bolesti

01

čas (h)

podíl

paci

entů

(%

)

meloxikam i.m.

meloxikam p.o.

p = 0.002

n = 23

n = 9

n = 12

n = 19

2 4 6

10

20

30

40

50

60

n = 18

n = 13

n = 8

n = 11

Meloxicam je dobře snášen Dobrá lokální tolerance i.m. podání Potvrzují účinnost meloxicamu 15 mg

i.m. nebo p.o. na bolest u akutního kořenového syndromu

Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995