*

Doktorsk studijn program 2008/2009Lkask fakulta Univerzita Palackho v Olomouci

EVIDENCE BASED MEDICINE

Garant kurzu: Prof. MUDr. V. Mihl, CSc pednosta Dtsk kliniky a prodkan LF UP mihalv@fnol.cz

Spoluautoi: MUDr. J. Strojil, Mgr. J. Potomkov stav farmakologie, Knihovna

Odborn poradce: odb.as. MUDr. O. makal, Ph.D. Urologick klinika Posledn aktualizace erven 2009

DSPStruktura kurzu Evidence based medicineTeoretick vod, zkladn pojmy, zkuenosti s EBM na LF UPKazuistika jako zklad pro formulaci klinick otzkyMultizdrojov vyhledvn dkazKritick interpretace randomizovan kontrolovan studieZvry.Dostupn online: http://knihovna.upol.cz/lf --- Vzdlvn

Ptt seAskZskatAcquireHodnotit dkazAppraisePoutApplyHodnotit vsledekAssessJak se pohybovat v prosted EBM?Zmna chovn Intern dkazExtern dkaz

ObecnSpecificky

Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, pednka na konferenci, Crdoba 2008.

Zmna chovnChanging behavior is not easy

*Klasifikace klinickch otzek

Zkuenosti se zavdnm EBM do vuky na Lkask fakult UP v OlomouciTENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVNEVROPSKM SOCILNM FONDEM ASTTNM ROZPOTEM ESK REPUBLIKYZavdn princip medicny zaloen na dkazu do vuky na vysokch kolch (2006-2008)

eitelsk pracovit: Lkask fakulta UP v Olomouci Ostravsk univerzita v Ostrav, Zdravotn sociln fakultaGarant: Prof. MUDr. Vladimr Mihl, CSc.URL: http://ebm.upol.cz

http://ebm.upol.cz (sekce Vsledky)

Vuka u lka pacientaPohled pedagogaIntegrovan vukaPediatr, radiolog, mikrobiolog, farmakolog, knihovnk.Prce s informacemiOtzka obecn + specifickShromdn odborn literaturyPosouzen kvality literatury s ohledem na konkrtnho pacientaKlinick aplikace nejlepch dkazZpracovn a prezentace kazuistiky v mal skupin studentDiskuze a hodnocen vkonu studenta.

Edukovan pacient

Pstup k vhodnm zdravotnickm informacm, kter se tkaj zdravotnho stavu.

Edukovan pacient je postrach svho lkae?

Nikoliv

Edukovan pacient je obrazem svho lkae.

http://www.ikaros.cz/node/805

Graf2

8

7

29

62

Evaluace vuky kazuistik studenty V. ronku(106 dotaznk)

Bez pipomnek (58%)

kladnhodnocen (27%)

negativn hodnocen (7%)

kritick pipomnky (8%)

List1

Projekt Zaveden princip medicny zaloen na dkazu do vuky na vysokch kolch"

slo projektu: CZ.04.1.03/3.2.15.2/0277

Hodnocen kazuistik - Pediatrie

vukov blokpoet dotaznkkriticknegativnkladnnekomentovalicitace pipomnek

1.1822212- nedostaten informace ke kazuistikm

- nepesn definovan poadavky

2.2111811- lbila se mi organizace kazuistik

- kazuistiky byly pro mne velkm pnosem

- lpe definovat poadavky na kazuistiku

- kazuistiky jsou uiten a pnosn

3.2110515- kazuistika mi dala jin pohled na medicnu

- kazuistika je vborn pprava do praxe

- kazuistiky bych zaadil u od zatku bloku

4.141229- kazuistika zabr hodn asu

5.2210813- nauila jsem se efekt. vyhledvn informac

- kazuistika mi dala monost novho pohledu na medicnu

- kazuistika m vysokou edukan hodnotu

6.102242- kazuistiky jsou velkm pnosem

- patn organizace -jin poadavky rznch lka

- kazuistiky zaadit co nejdve

celkem106872962

List1

Evaluace vuky kazuistik studenty V. ronku(106 dotaznk)

kritick pipomnky (8%)

negativn hodnocen (7%)

kladnhodnocen (27%)

Bez pipomnek (58%)

List2

List3

List4

MBD0010CFFB.doc

MBD0011F3FE.doc

MBD0010CFFA.doc

Kazuistika pro dnen den Chlapec, 11 let

Primrn enuresis nocturna;Dospl do stadia frustrace se svm problmem;Anomlie a infekce moovho stroj vyloueny;vaha doporuit enuretick alarm;Kolega namt, e alarm nen innou lbou;Navrhuje farmakologickou lbu: imipramin nebo DDAVP (desmopresin).

BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; http://learning.bmj.com

Specifick otzka : PICO

Problm/populacePrimrn enuresis nocturna u dtIntervenceFarmakoterapie (desmopresin, imipramin)SrovnnEnuretick alarmVsledekKrtkodob a dlouhodob efekt.

BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; http://learning.bmj.com

Formulace vhodnch otzek 1)

Formulace vhodnch otzek 2)

BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; http://learning.bmj.com

Typologie dokument pedpoklad pro nalezen nejlepho dkazu

Pyramida dkaz

Hierarchick uspodn vdeckch dkaz v biomedicn zahrnuje krom vsledk primrnho vzkumui formy sekundrnho vzkumu (systematick pehledy a meta-analzu).

Potomkov J., Vznam systematickch pehled pro medicnu zaloenou na dkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):105-106. http://www.solen.cz

Kde vyhledvat?

Monografie, uebniceTitn, elektronick

Hrodek O. a kol., 1.vyd. Galn 2002PediatrieEnurza a neurogenn moov mch (J. Janda)Jedin lky, u kterch se v kontrolovanch studich prokzal u enurzy efekt, jsou DDAVP a imipramin. DDAVP bn pouitImipramin ada autor ji nedoporuuje

Dobr efekt maj i tzv. alarmy, tj. zazen, kter pi pomoen dtte vydv akustick signl, kter m dt probudit.

ainka M. a kol., 2.vyd., Herba 2007PediatriaEnurza a inkontinencia (L.Kovcs)v prpadoch, v ktorch neboli reimov opatrenia dostaton inn, je indikovan aj farmakoterapia. Podvanie syntetickho analogu antidiuretickho hormonu (desmopressinu) sa opiera o poznatky o lohe cirkadinnej poruchy regulcie..

Pri nespechu uvedench postupov je vhodn sa poksito 12-tdov aplikciu enuretickho alarmu, prpadne v kombincii s desmopressinom.

Internetov zdroje

Rozmanitost forem, obsahu a kvality

Kvalita zdravotnickch webovch strnek eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites

Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

eEurope 2002: Kvalitativn kritria pro webov strnky se zdravotnickm obsahemAlespo 2 - A Transparentnost obsahu, dvody pro zveejnn, pp. zdroje financovn;Autorstv obsahu vetn citac pouitch informanch zdroj; Ochrana pacientskch dat;Aktualizace obsahu;Zajitn validity a spolehlivosti pacientskch informac;Technick podpora pstupu k informacm s ohledem na clovou skupinu.

INTERNETInzert: i-bazar.czDetail inzertuAudio fx2000 Alarm enurzy (pomoovn)slo inzertu: 397489, 08.03.2008 Prodm Ferraris Medical - Audio fx2000 Alarm enurzy(pomoovn), cena 800K, barva lut, letit problm zmizel bhem 5 tdn. Zkuenosti pedm.

Renomovan autor

Aktulnost

Nejsou uvedeny odkazy na literrn zdroje

Komern podpora

INTERNETPacientsk portl: Kazuistika

INTERNETNstroje hlubokho webu 1)

http://www.scholar.google.comJen lnky z asopisCitan ohlasy

INTERNETNstroje hlubokho webu 2)

http://www.scirus.comDokumenty vdeckho charakteru KlasifikaceJournal sources (asopiseck lnky)Preferred web ( vybran weby s odbornm obsahem)Other web (ostatn weby s odbornm obsahem)

Pouit filtr pro zpesnn dotazuRefine your search

Odborn databzePro odbornkyPro pacienty

MEDLINE / PubMedhttp://www.pubmed.com

Medical Subject Headings (MeSH)TerminologieHierarchieSynonyma

MedlinePlus http://medlineplus.gov

Informan portl Nrodn lkask knihovny (USA) pro pacienty.Systematick zpracovn tmat Lkov informaceEncyklopedie (text + grafika)Vyhledvn podle klovch slovAj.Nov projekt vcejazynch verz (40 jazyk).

DYNAMED, EBSCO Publishing Klinick znalostn databze pro EBM Free Trialhttp://www.dynamicmedical.com : LF UPhttp://search.epnet.com

Postup pi vyhledvnFind: enuresisTreatmentVsledekStrukturovan synoptick dokument na zklad analzy a hodnocen publikovanch studi + citace + pln textyZnaky kvality Levels of evidence rovn dkazu

DynaMedPklad vsledek vyhledvnPklady kvalitativnho hodnocen studiLevel 1: pravdpodobn spolehliv dkaz (Likely reliable evidence)Systematick pehled55 RCT; 3 152 dt;Cochrane Library, 2005 (aktualizace 2007; 2009 beze zmn).

Archibald L. Cochrane (1909-1988)Effectiveness and Efficiency.Random Reflexions on Health Services. London, 1972.

Nae povoln bychom mli nepochybn podrobit velk kritice. Nebyli jsme zatm schopni nabdnout kritick pehled (prbn AKTUALIZOVAN)vech vznamnch randomizovanchkontrolovanch studi.

Cochrane Collaboration (1993)Cochrane Libraryhttp:// www.cochrane.org

COCHRANE LIBRARY

http://www.cochrane.org

Databze systematickch pehled a meta-analz

Randomizovan kontrolovan pokusyDiagnostika + lbaAktualizace 4x ron

http://www.cochrane.org

CLINICAL EVIDENCE Znalostn databze pro EBM http://www.clinicalevidence.comMonost vyhledvat v obsahu a rejstku (full review list)Krtkodob pedplatn Pay-per-view Season ticket

Kvalitativn hodnocen studi + syntza kriticky hodnocench poznatk

Aktualizace obsahu

Vsledek vyhlednenuresis AND alarm*Mtka kvality Beneficial - prospn Likely to be beneficial - pravdpodobn prospn Trade off benefits x harms zvaovat prospch x riziko Unknown effectiveness neznm innost Unlikely to be beneficial nepravdpodobn prospch Likely ineffective or harmful pravdpodobn neinn/ kodliv.

2008

Guidelines on Paediatric Urology 2008

Guidelines on Paediatric Urology 2008

UpToDate Znalostn databze pro EBM http://www.uptodate.com/online

Pehledy zaloen na dkazu (tj. aktulnch literrnch pramenech)

7 700 tmat14 lkaskch obor80 000 stran (text, grafika, prolinkovn na abstrakta MEDLINu)260 000 literrnch citacLkov databzeAktualizace 4x ron

Pro pacienty: pstup zdarmahttp://www.uptodate.com

Praktick nvodyKritick interpretace epidemiologickch studi

Typologie dokument pedpoklad pro kritick hodnocen

Meta-analza systematickch pehled (2004) 6 x Cochrane

Systematick review z 56 RCT2005 (aktualizace 2007)

Randomizovan kontrolovan studie2007-2009

Randomizovan kontrolovan studie : 2008

Programy : pkladyCritical Appraisal Skills Programmehttp://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htm

The GATE Frame : critical appraisal with picturesJackson et al., Evid. Based Med. 2006;11;35-38.

CASP (1a)Je jasn definovn konkrtn cl (otzka) studie? ANO NE NEVM

Je otzka sprvn zamena s ohledem na: - studovanou populaci - aplikovanou intervenci - oekvan vsledek

CASP (1b)Je jasn definovn konkrtn cl (otzka) studie : ANO

Populace: dti 6-15 let., prmrn vk 10.12.01Cl: zjistit innost krtkodob doplkov lby desmopresinem u pacient, lench alarmem

1. intervenn skupina: n = 30alarm = 12 tdn + desmopressin = 6 tdn 2. kontroln skupina: n = 28alarm = 12 tdn

CASP (2a)Splovala studie kritria randomizovanho kontrolovanho pokusu? ANO NE NEVM

- pro byla studie uskutenna jako randomizovan kontrolovan pokus?

- je to vhodn zpsob pro zodpovzen poloen otzky?

CASP (2b)Splovala studie kritria randomizovanho kontrolovanho pokusu? ANO

CASP (3a)Byli astnci rovnomrn rozdleni do obou ramen studie? ANO NE NEVM - bylo rozdlen opravdu nhodn?

- je uvedena metoda? - byly skupiny vyveny? - existovaly rozdly, kter by mohly ovlivnit vsledky?

CASP (3b)Byli astnci rovnomrn rozdleni do obou ramen studie? - bylo rozdlen opravdu nhodn? ANO - je uvedena metoda? NE - byly skupiny vyveny? ANO (30 : 28) - existovaly rozdly, kter by mohly ovlivnit vsledky? asi ANO, proto vt ztrty v kontroln skupin.

CASP (4a)Bylo zajitno zaslepen? ANO NE NEVM Zvate: - ne vdy je to (eticky) mon

CASP (4b)Bylo zajitno zaslepen? NE

CASP (5a) Byli vichni astnci hodnoceni v jejm zvru? ANO NE NEVM - byly ance dokonit studii rovn? - jak byly ztrty?

CASP (5b) Byli vichni astnci hodnoceni v jejm zvru? NE

Ztrty:

- zintervenn skupiny odpadlo mn pacient (n = 3)

- zkontroln skupiny odpadlo vce pacient (n = 5)

- pokus dokonilo celkem 50 pacient

- ztrty nebyly statisticky vznamn.

CASP (6a)Byli astnci ve vech skupinch sledovni stejn? Byla data vyhodnocena stejnm zpsobem? ANO NE NEVM - byli astnci studie kontrolovni ve stejnch intervalech?- byla vem vnovna stejn pozornost?

Jakkoli rozdl me zpsobit chybu v hodnocen.

CASP (6b)Byli astnci ve vech skupinch sledovni stejn? Byla data vyhodnocena stejnm zpsobem? ANO

CASP (7a)Mla studie dostatek astnk, aby eliminovala vliv nhody? ANONE NEVM

- vpoet sly studie pro odhad, kolik astnk je poteba, abychom mli pimenou mru jistoty vinterpretaci vsledk

CASP (7b)Mla studie dostatek astnk, aby eliminovala vliv nhody?NEVM

- Konzultovat statistika a epidemiologa

CASP (8a)Jak byly vsledky prezentovny a co je hlavnm zvrem studie?

- jak byste vjedin vt shrnuli vsledky studie?

CASP (8b)Jak byly vsledky prezentovny a co je hlavnm zvrem studie

- krtkodob lba desmopressinem jako doplnk alarmu byla innj pouze po dobu podvn (tj. 6 tdn).- z dlouhodobho hlediska ale neovlivnila innost lby alarmem.

CASP (9a)Jak pesn jsou vsledky studie? - jsou vsledky studie dost precizn pro budouc rozhodnut o intervenci?- je uveden interval spolehlivosti (confidence interval)?- vppad, e nen kdispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P?

CASP (9b)Jak pesn jsou vsledky studie? jsou vsledky studie dost precizn pro budouc rozhodnut o intervenci? NEVM

je uveden interval spolehlivosti (confidence interval)? NE

- vppad, e nen kdispozici interval spolehlivosti, je uvedena hodnota P? ANO

CASP (10a)Byly zveny vechny dleit zvry studie tak, aby mohly bt aplikovny vpraxi?

ANO NE NEVM

CASP (10b)Byly zveny vechny dleit zvry studie tak, aby mohly bt aplikovny vpraxi?

mon ANO

- rychl nstup zlepen (vce suchch noc)- zven a poslen motivace pacienta a rodiny k dlouhodob lb alarmem.

Zvry, vzvy a perspektivy

Praxe zaloen na dkazu BMJ Learning: EBM Users Guide 2008; http://learning.bmj.com

Z EB praxe na Dtsk klinice (1)Leden 2009Novorozenec, 2 tdnyDg. Rozshl pigmentov nvusLarge congenital melanocytic nevus/naevusRodie konzultovali nkolik pracovi v RRozporupln doporuenDtsk klinika OlomoucVyhledn zahranin literaturyRozhodnut je na rodich..a oni to akceptuj.

Z EB praxe na Dtsk klinice (2)Hledn dkaz pro klinick rozhodnutWatt AJBS. et al. Risk of melanoma arising in large congenital melanocytic nevi: a systematic review.Plastic & Reconstructive Surgery 2004; 113(7):1968-1974.

Doporuujeme k prostudovn.

Ptt seZskat dkazHodnotit dkazPout

Hodnotit intervenciUplatnn dkaz v klinick praxi Zmna chovnPorzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, pednka na konferenci, Crdoba 2008.

Dr. Gordon GUYATTEBP Why and How?3 principyHierarchie dkazSystematick zpracovn dkaz (systematick pehledy, meta-analzy)Hodnoty a preference pacientaThe evidence does not tell you what to doProfesor klinick epidemiologie a biostatistikyMcMaster University, Hamilton, Ontario, CanadaAutor pojmu EBM (1990)6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conferencehttp://encuentros.isciii.es/cordoba2008/

Dr. Gordon GUYATTEBP Why and How?Strategie zavdn do praxeZmna chovn nen snadn .

Lokln shodaZajitn zdroj (finance, informace, lid)Tmov prce, efektivn veden, definice rolInteraktivn vzdlvac programyPropagaceAudit a zptn vazba.

EVIDENCE IS NEVER ENOUGH!

Kontakty Prof. MUDr. Vladimr Mihl, CSc.Pednosta Dtsk kliniky LF UP a FN Olomoucmihalv@fnol.cz

MUDr. Jan Strojilstav farmakologie LF UP a FN OlomoucJan.Strojil@upol.cz

Mgr. Jarmila PotomkovVedouc Knihovny Lkask fakulty UPv Olomoucipotomkov@tunw.upol.cz