8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

1/27

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)3. Gangguan Pertukaran gas (3)

4. Kurang Pengetahuan  (4)5. Risiko s!irasi (4)". #i!erter$ia (5)%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh (")'. esit *olu$e +airan (%),. Kele&ihan *olu$e +airan (')1-.Risiko infeksi (')11.ntoleransi akti/itas (,)12.Kerusakan integritas kulit (1-)13.Ke0e$asan (11)14. akut 1215.Penurunan 0urah antung 12

1".Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif 131%.Perfusi aringan 0ere&ral tidak efektif 141'.Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif 151,.Perfusi aringan renal tidak efektif 1"2-.esit !eraatan diri 1%21.Risiko gangguan integritas kulit 1%22.Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 1'23.Neri akut 1,24.Neri Kronis 2-25. Gangguan $o&ilitas sik 212".Risiko trau$a 222%.Risiko nur 23

2'.ual 242,.iare 243-.Konsti!asi 2531.Gangguan !ola tidur 2"32.Retensi urin 2%33.Kerusakan integritas aringan 2%34.Gangguan &od i$age 2'35.anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 2,3".Kelelahan 2,

http://hermankampus.blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-noc.htmlhttp://hermankampus.blogspot.com/2013/04/daftar-diagnosa-keperawatan-nanda-noc.html

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

2/27

Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

T!an dan Kriteria "asil Inter#ensi

$ersihan %alan Nafas tidak efektif &erhu&ungan dengan67 nfeksi8 disfungsineuro$uskular8 hi!er!lasia

dinding &ronkus8 alergi alan nafas8 as$a8 trau$a7 9&struksi alan nafas 6s!as$e alan nafas8 sekresitertahan8 &anakna$ukus8 adana alan nafas&uatan8 sekresi &ronkus8adana eksudat di al/eolus8adana &enda asing di alannafas.:67 is!neu967 Penurunan suara nafas7 9rtho!neu7 +anosis7 Kelainan suara nafas (rales8hee;ing)7 Kesulitan &er&i0ara7 Batuk8 tidak efekotif atautidak ada7 Produksi s!utu$7 Gelisah7 Peru&ahan frekuensi danira$a nafas

N9+6 Res!irator status 6*entilation Res!irator status 6

ira !aten0 s!iration +ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

3/27

7 nuri tulang &elakang:67 s!nea7 Nafas !endek967 Penurunan tekananins!irasi>eks!irasi

Penurunan !ertukaranudara !er $enit7 enggunakan otot!ernafasan ta$&ahan7 9rtho!nea7 Pernafasan !ursed7li!7 aha! eks!irasi&erlangsung sangat la$a7 Penurunan ka!asitas /ital7 Res!irasi6 @ 11 A 24 >$nt

 ende$onstrasikan&atuk efektif dan suaranafas ang &ersih8 tidakada sianosis dands!neu ($a$!u$engeluarkan s!utu$8$a$!u &ernafas dg

$udah8 tidakada !ursedli!s)

enunukkan alan nafasang !aten (klien tidak$erasa ter0ekik8 ira$anafas8 frekuensi!ernafasan dala$rentang nor$al8 tidakada suara nafasa&nor$al)  anda anda /ital dala$rentang nor$al (tekanandarah8 nadi8 !ernafasan)

suara ta$&ahan•€Berikan &ronkodilator 67

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

4/27

$engeluarkan s!utu$8$a$!u &ernafas dengan$udah8 tidak ada !ursedli!s)  anda tanda /italdala$ rentang nor$al G dala$ &atas

nor$al :tatus neurologisdala$ &atas nor$al

daninter0ostal•€onitor suara nafas8se!erti dengkur

•€onitor !ola nafas 6&radi!ena8 taki!enia8kuss$aul8 hi!er/entilasi8

0hene stokes8&iot•€uskultasi suara nafas80atat area!enurunan > tidak adana/entilasi dansuara ta$&ahan

•€onitor *8 G8 elektrolitdan ststus$ental•€9&ser/asi sianosiskhususna $e$&ran$ukosa

•€ Jelaskan !ada !asien dan

keluargatentang !ersia!an tindakandan tuuan!enggunaan alat ta$&ahan(928 :u0tion8nhalasi)•€uskultasi &uni antung8 u$lah8 ira$adan denut antung

Krang &engetahanBerhu&ungan dengan 6keter&atasan kognitif8inter!retasi terhada!infor$asi ang salah8

kurangna keinginan untuk$en0ari infor$asi8 tidak$engetahui su$&er7su$&erinfor$asi.:6 enatakan se0ara/er&aladana $asalah96 ketidakakuratan$engikuti instruksi8!erilaku tidak sesuai

NOC' Koldge 6 disease!ro0ess Koledge 6 healthBeha/ior

:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a ti$kesehatan lainna

NIC '

•€Kai tingkat !engetahuan!asien dankeluarga•€ Jelaskan !atosiologi dari

!enakit dan&agai$ana hal ini&erhu&ungan dengananato$i dan siologi8 dengan0ara angte!at.

•€Ga$&arkan tanda dangeala ang &iasa$un0ul !ada !enakit8dengan 0araang te!at•€Ga$&arkan !roses!enakit8 dengan0ara ang te!at

•€dentikasi ke$ungkinan!ene&a&8dengan 0ara ang te!at•€:ediakan infor$asi !ada!asien tentangkondisi8 dengan 0ara angte!at

•€:ediakan &agi keluargainfor$asitentang ke$auan !asien

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

5/27

dengan 0araang te!at•€iskusikan !ilihan tera!iatau!enanganan•€ukung !asien untuk$engeks!lorasi

atau $enda!atkan se0ondo!iniondengan 0ara ang te!at ataudiindikasikan•€Dks!lorasi ke$ungkinansu$&er ataudukungan8 dengan 0ara angte!at

Risiko Aspirasi967 Peningkatan tekanandala$ la$&ung7 ele/asi tu&uh &agian atas7 !enurunan tingkat

kesadaran7 !eningkatan residula$&ung7 $enurunna fungsisngter esofagus7 gangguan $enelan7 NG7 Penekanan reFek &atukdan gangguan reFek7 Penurunan $otilitasgastrointestinal

NOC ' Res!irator :tatus 6*entilation s!iration 0ontrol :alloing :tatus:etelah dilakukan tindakan

ke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

6/27

  ingkatkan sirkulasi udara

  ingkatkan intake 0airandan nutrisi onitor 8 nadi8 suhu8dan RR +atat adana Fuktuasitekanan

darah onitor hidrasi se!ertiturgor kulit8kele$&a&an $e$&ran$ukosa)

Ketidaksei)bangan ntrisikrang dari kebthantbhBerhu&ungan dengan 6Ketidak$a$!uan untuk$e$asukkan atau $en0ernanutrisi oleh karena faktor&iologis8 !sikologis atauekono$i.

:67 Neri a&do$en7 untah7 Keang !erut7 Rasa !enuh ti&a7ti&asetelah $akan967 iare7 Rontok ra$&ut ang&erle&ih7 Kurang nafsu $akan7 Bising usus &erle&ih7 Konungti/a !u0at7 enut nadi le$ah

NOC'a. Nutritional status6deHua0 of nutrient&. Nutritional :tatus 6 foodand =luid ntake0. eight +ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a PN sehingga intake0airan angadekuat da!at di!ertahankan. tur !osisi se$i foleratau foler tinggisela$a $akan Kelola !e$&eran antie$etik6..... nurkan &anak $inu$

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

7/27

 Pertahankan tera!i * line

 +atat adana ede$a8hi!ere$ik8 hi!ertonik!a!ila lidah dan 0a/itas o/al

De*sit +ol)e CairanBerhu&ungan dengan67 Kehilangan /olu$e 0airan

se0ara aktif 7 Kegagalan $ekanis$e!engaturan: 67 #aus967 Penurunan turgorkulit>lidah7 e$&ran $ukosa>kulitkering7 Peningkatan denut nadi8!enurunan tekanan darah8!enurunan/olu$e>tekanan nadi

7 Pengisian /ena $enurun7 Peru&ahan status $ental7 Konsentrasi urine$eningkat7 e$!eratur tu&uh$eningkat7 Kehilangan &erat &adanse0ara ti&a7ti&a7 Penurunan urine out!ut7 # $eningkat7 Kele$ahan

NOC' =luid &alan0e #dration

 

Nutritional :tatus 6 =oodand =luid ntake:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a: 6Berat &adan$eningkat !ada aktu angsingkatsu!an &erle&ihan

NOC ' Dle0trolitand a0id &ase&alan0e =luid&alan0e #dration:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

8/27

di&anding out!utistensi /ena ugularisPeru&ahan !ada !olanafas8 ds!noe>sesak nafas8ortho!noe8 suara nafasa&nor$al (Rales atau0rakles)8

8 !leural eusion9liguria8 a;ote$iaPeru&ahan status$ental8 kegelisahan8ke0e$asan

teratasi dengan kriteria6  er&e&asdari ede$a8 efusi8anaskara Buni nafas&ersih8 tidak adads!neu>orto!neu

 

 er&e&asdari distensi /ena ugularis8 e$eliharatekanan /ena sentral8tekanan ka!iler !aru8out!ut antung dan/ital sign BN  er&e&asdari kelelahan8ke0e$asan atau&ingung

#$t 8os$olalitas urin )

•€onitor /ital sign

•€onitor indikasi retensi >

kele&ihan0airan (0ra0les8 +*P 8 ede$a8

distensi/ena leher8 asites)

•€Kai lokasi dan luas ede$a

•€onitor $asukan $akanan

> 0airan

•€onitor status nutrisi

•€Berikan diuretik sesuai

interuksi

•€Kola&orasi !e$&erian

o&at6....................................•€onitor &erat &adan

•€onitor elektrolit

•€onitor tanda dan gealadari9de$a

Risiko infeksi=aktor7faktor risiko 67 Prosedur nfasif 7 Kerusakan aringan dan!eningkatan !a!aranlingkungan7 alnutrisi7 Peningkatan !a!aranlingkungan !atogen7 $onusu!resi7 idak adekuat !ertahanan

sekunder (!enurunan #&8?euko!enia8 !enekananres!on inFa$asi)7 Penakit kronik7 $unosu!resi7 alnutrisi7 Pertahan !ri$er tidakadekuat (kerusakan kulit8trau$a aringan8 gangguan!eristaltik)

NOC ' $$une :tatus Knoledge 6 nfe0tion0ontrol Risk 0ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

9/27

•€orong istirahat

•€arkan !asien dankeluarga tanda dangeala infeksi•€Kai suhu &adan !ada!asien neutro!eniasetia! 4 a$

Intoleransi akti#itasBerhu&ungan dengan 6

•€ irah Baringatau i$o&ilisasi•€Kele$ahan$eneluruh

•€Ketidaksei$&angan antara su!leioksigen denganke&utuhanGaa hidu! angdi!ertahankan.:6•€ela!orkan se0ara

/er&al adana kelelahanatau kele$ahan.

•€dana ds!neu

atau ketidakna$anansaat &erakti/itas.9 6•€Res!on a&nor$aldari tekanan darah ataunadi terhada! aktitas

•€Peru&ahan D+G 6arit$ia8 iske$ia

NOC ' :elf +are 6?s  oleransiakti/itas

 

Konser/asieneergi:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

10/27

 Bantu klien untuk$e$&uat adal latihan diaktu luang Bantu !asien>keluargauntuk$engidentikasi kekurangandala$

&erakti/itas :ediakan !enguatan !ositif &agiang aktif &erakti/itas Bantu !asien untuk$enge$&angkan $oti/asidiri dan!enguatan onitor res!on sik8e$osi8 sosialdan s!iritual

Kersakan integritas klit&erhu&ungan dengan 6Dksternal 6

7 #i!erter$ia atauhi!oter$ia7 :u&stansi ki$ia7 Kele$&a&an7 =aktor $ekanik ($isalna 6alat ang da!at$eni$&ulkan luka8tekanan8 restraint)7 $$o&ilitas sik7 Radiasi7 sia ang ekstri$7 Kele$&a&an kulit7 9&at7o&atannternal 67 Peru&ahan status

$eta&olik7 onolan tulang7 esit i$unologi7 Berhu&ungan dengandengan !erke$&angan7 Peru&ahan sensasi7 Peru&ahan status nutrisi(o&esitas8 kekurusan)7 Peru&ahan status 0airan7 Peru&ahan !ig$entasi7 Peru&ahan sirkulasi7 Peru&ahan turgor(elastisitas kulit)96

7 Gangguan !ada &agiantu&uh7 Kerusakan la!isa kulit(der$is)7 Gangguan !er$ukaan kulit(e!ider$is)

NOC 6 issue ntegrit 6 :kin andu0ous e$&ranes

ound #ealing 6 !ri$er dansekunder:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$alesi !ada kulit

 

Perfusi aringan &aik enunukkan !e$aha$an dala$!roses !er&aikan kulitdan $en0egahteradina sedera&erulang a$!u$elindungi kulit dan$e$!ertahankankele$&a&an kulit dan!eraatan ala$i enunukka

n teradina !roses!ene$&uhan luka

NIC 6 &ressreManage)ent nurkan !asien untuk

$enggunakan!akaian ang longgar#indari kerutan !adate$!at tidur  Jaga ke&ersihan kulit agarteta! &ersihdan keringo&ilisasi !asien (u&ah!osisi !asien)setia! dua a$ sekalionitor kulit akan adanake$erahan9leskan lotion atau$inak>&a& oil !adaderah ang tertekanonitor akti/itas dan$o&ilisasi !asienonitor status nutrisi!asiene$andikan !asien dengansa&un dan airhangat Kai lingkungan dan!eralatan ang$ene&a&kan tekanan9&ser/asi luka 6 lokasi8di$ensi8kedala$an luka8karakteristik8arna

0airan8 granulasi8 aringannekrotik8 tandatandainfeksi lokal8 for$asi traktus arkan !ada keluargatentang luka dan!eraatan luka Kola&urasi ahli gi;i!e$&erian diae KP8/ita$in+egah konta$inasi feses

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

11/27

dan urin ?akukan tehnik !eraatanluka dengansteril Berikan !osisi ang$engurangi tekanan!ada luka

Kece)asan &erhu&ungandengan=aktor keturunan8 Krisissituasional8 :tress8 !eru&ahanstatus kesehatan8 an0a$anke$atian8 !eru&ahan konse!diri8 kurang !engetahuan danhos!italisasi9>:67 nso$nia7 Kontak $ata kurang7 Kurang istirahat7 Berfokus !ada diri sendiri7 rita&ilitas

7 akut7 Neri !erut7 Penurunan dan denutnadi7 iare8 $ual8 kelelahan7 Gangguan tidur7 Ge$etar7 noreksia8 $ulut kering7 Peningkatan 8 denutnadi8 RR7 Kesulitan &ernafas7 Bingung7 Bloking dala$ !e$&i0araan7 :ulit &erkonsentrasi

NOC '7 Kontrol ke0e$asan

7 Ko!ing:etelah dilakukan asuhansela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

12/27

$asalah8 $engidentikasio&ekketakutan8 !eningkatankeas!adaan8 anoreksia8$ulutkering8 diare8 $ual8 !u0at8$untah8 !eru&ahan tanda7

tanda/ital

hu&ungan sosial danfungsi !eran7 engontrol res!on takut

:ediakan !eraatan ang&erkesina$&unganKurangi sti$ulasi lingkunganang da!at$ene&a&kan$isinter!restasiorong $engungka!kan

se0ara /er&al!erasaan8 !erse!si dan rasatakutnaPerkenalkan dengan orangang $engala$i !enakitang sa$aorong klien untuk$e$!raktekan tehnikrelaksasi

&enrnan crah !antng&>d gangguan ira$a antung8stroke /olu$e8 !re load danafterload8 kontraktilitas antung.9>:67 rit$ia8 takikardia8&radikardia7 Pal!itasi8 oede$7 Kelelahan7 Peningkatan>!enurunan J*P7 istensi /ena ugularis7 Kulit dingin dan le$&a&7 Penurunan denut nadi!erifer7 9liguria8 ka!lari rellla$&at7 Nafas !endek> sesak nafas7 Peru&ahan arna kulit7 Batuk8 &uni antung :3>:4

7 Ke0e$asan

NOC '

•€+ardia0 Pu$!ee0ti/eness

•€+ir0ulation :tatus

•€*ital :ign :tatus

•€ issue !erfusion6 !erifer:etelah dilakukan asuhansela$a

 

+atat adana tanda dangeala!enurunan 0ardia0 !ut!ut onitor status !ernafasanang$enandakan gagal antung onitor &alan0e 0airan onitor res!on !asienterhada! efek!engo&atan antiarit$ia tur !eriode latihan danistirahat untuk$enghindari kelelahan onitor toleransi akti/itas!asien 

onitor adana ds!neu8fatigue8teki!neu dan orto!neu nurkan untuk$enurunkan stress onitor 8 nadi8 suhu8dan RR onitor *: saat !asien&er&aring8 duduk8atau &erdiri uskultasi !ada kedualengan dan&andingkan onitor 8 nadi8 RR8

se&elu$8 sela$a8dan setelah akti/itas onitor u$lah8 &uni danira$a antung onitor frekuensi danira$a !erna!asan onitor !ola !erna!asana&nor$al onitor suhu8 arna8 dankele$&a&an

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

13/27

kulit onitor sianosis !erifer onitor adana 0ushingtriad (tekanannadi ang $ele&ar8&radikardi8!eningkatan sistolik)

 

dentikasi !ene&a& dari!eru&ahan/ital sign  Jelaskan !ada !asientuuan dari!e$&erian oksigen :ediakan infor$asi untuk$engurangistress Kelola !e$&erian o&at antiarit$ia8inotro!ik8 nitrogliserin dan/asodilatoruntuk $e$!ertahankan

kontraktilitas antung Kelola !e$&erianantikoagulan untuk$en0egah tro$&us !erifer ini$alkan stresslingkungan

&erfsi !aringankardiopl)onal tidak efektif &>d gangguan anitas#& oksigen8 !enurunankonsentrasi #&8 #i!er/ole$ia8#i!o/entilasi8 gangguantrans!ort 928 gangguan aliranarteri dan /ena:67 Neri dada7 :esak nafas97 G a&nor$al7 rit$ia7 Bronko s!as$e7 Ka!ilare rell L 3 dtk7 Retraksi dada7 Penggunaan otot7ototta$&ahan

NOC ' +ardia0 !u$!De0ti/eness +ir0ulation status

  issue Prefusion 60ardia08 !eriferal *ital :ign :tatusl:etelah dilakukan asuhan

sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

14/27

dada tidak ada Kelelahan ang ekstri$ tidakada  idakadaortostatikhi!ertensi

  ingkatkan istirahat(&atasi!engunung8 kontrol sti$ulasilingkungan)

&erfsi !aringan cerebraltidak efektif &>d gangguananitas #& oksigen8!enurunan konsentrasi #&8#i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8gangguan trans!ort 928gangguan aliran arteri dan/ena97 Gangguan status $ental7 Peru&ahan !erilaku7 Peru&ahan res!on $otorik7 Peru&ahan reaksi !u!il7 Kesulitan $enelan

7 Kele$ahan atau !aralisisekstrer$itas7 &nor$alitas &i0ara

NOC ' +ir0ulation status Neurologi0 status  issue Prefusion 60ere&ral:etelah dilakukan asuhansela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

15/27

n sstole dan diastoledala$ rentang nor$al istensi/ena leher tidak ada Gangguan $ental8 orientasi!engetahuan dan

kekuatan otot nor$al Na8 K8+l8 +a8 g dan Biknatdala$ &atas nor$al  idakada &uni nafasta$&ahan ntakeout!ut sei$&ang  idakada oede$ !erifer danasites  dakada rasa haus ang

a&nor$al e$&ran $ukosa le$&a& #e$atokrit dala$ &atasnor$al

&erfsi !aringan renaltidak efektif &>d gangguananitas #& oksigen8!enurunan konsentrasi #&8#i!er/ole$ia8 #i!o/entilasi8gangguan trans!ort 928gangguan aliran arteri dan/ena97 Penigkatan rasio ureu$kreatinin7 #e$aturia7 9liguria> anuria7 arna kulit !u0at7 Pulsasi arterial tidak tera&a

NOC ' +ir0ulation status Dle0trolite and 0idBase Balan0e =luid Balan0e #idration  issue Prefusion 6 renal rinari eli$ination

:etelah dilakukan asuhansela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

16/27

  idakada oede$ !erifer danasites  dakada rasa haus anga&nor$al e$&ra

n $ukosa le$&a&

 

#e$atokrit d&n arnadan &au urin dala$&atas nor$al

 Kai status $ental

 onitor +Pasien Peritoneal ialisis6 Kai te$!eratur8 8denut !erifer8RR dan BB Kai BN8 +reat !#8 #8

elektrolitsela$a !rosedur onitor adana res!iratordistress onitor &anakna dan!ena$!akan 0airan onitor tanda7tandainfeksi

De*sit perawatan diriBerhu&ungan dengan 6!enurunan atau kurangna$oti/asi8 ha$&atanlingkungan8 kerusakan$uskuloskeletal8 kerusakan

neuro$uskular8 neri8kerusakan !erse!si> kognitif8ke0e$asan8 kele$ahan dankelelahan.9 6ketidak$a$!uan untuk$andi8 ketidak$a$!uanuntuk &er!akaian8ketidak$a$!uan untuk$akan8 ketidak$a$!uanuntuk toileting

NOC ' :elf 0are 6 0ti/it of ail ?i/ing (?s):etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a keluargauntuk$endorong ke$andirian8untuk$e$&erikan &antuan hana ika !asientidak $a$!u untuk$elakukanna. Berikan akti/itas rutin

sehari7 harisesuai ke$a$!uan. Perti$&angkan usia klien ika$endorong !elaksanaanakti/itassehari7hari.

Risiko gangganintegritasklit

NOC 67 issue ntegrit 6 :kin andu0ous e$&ranes

N+ 6 Pressure anage$ent nurkan !asien untuk$enggunakan

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

17/27

=aktor7faktor risiko6Dksternal 67 #i!erter$ia atauhi!oter$ia7 :u&stansi ki$ia7 Kele$&a&an udara7 =aktor $ekanik

($isalna 6 alat angda!at $eni$&ulkan luka8tekanan8 restraint)7 $$o&ilitas sik7 Radiasi7 sia ang ekstri$7 Kele$&a&an kulit7 9&at7o&atan7 Dkskresi dan sekresinternal 67 Peru&ahan status$eta&olik7 ulang $enonol7 esit i$unologi7 Berhu&ungan dengandengan !erke$&angan7 Peru&ahan sensasi7 Peru&ahan statusnutrisi (o&esitas8kekurusan)7 Peru&ahan !ig$entasi7 Peru&ahan sirkulasi7 Peru&ahan turgor(elastisitas kulit)7 Psikogenik

7 :tatus Nutrisi7 issue Perfusion6!erifer7 ialisis 00ess ntegrit:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a&a& oil !adaderah ang tertekan onitor akti/itas dan$o&ilisasi !asien onitor status nutrisi!asien e$andikan !asiendengan sa&un dan airhangat

 

Gunakan !engkaian risikountuk$e$onitor faktor risiko!asien (Braden:0ale8 :kala Norton) ns!eksi kulit teruta$a!ada tulang7tulangang $enonol dan titik7titiktekananketika $eru&ah !osisi !asien.  Jaga ke&ersihan alat tenun Kola&orasi dengan ahli gi;iuntuk!e$&erian tinggi !rotein8

$ineral dan/ita$in onitor seru$ al&u$indan transferin

Ketidaksei)bangan ntrisilebih dari kebthantbhBerhu&ungan dengan 6ntake ang &erle&ihanterhada! ke&utuhan$eta&olis$e tu&uh: 67 ?a!oran adana sedikitakti/itas atau tidak adaakti/itas

967 ?i!atan kulit tri0e! L 25$$ untuk anita dan L15 $$ untuk !ria7 BB 2- M di atas idealuntuk tinggi dankerangka tu&uh ideal7 akan dengan res!oneksternal ($isalna 6situasi sosial8 se!anang

NOC ' Nutritional :tatus 6 food and=luid ntake Nutritional :tatus 6 nutrientntake eight0ontrol:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

18/27

hari)7 ila!orkan ataudio&ser/asi adanadisfungsi !ola $akan($isal 6 $e$asangkan$akanan denganakti/itas ang lain)

7 Konsentrasi intake$akanan !ada $enelang$ala$

 e$odikasi diet dala$aktu ang la$auntuk $engontrol&erat &adan Penurunan &erat &adan 172

!ounds>$gg enggunakan energ untukakti/itas sehari hari

$engenairisiko ang &erhu&ungandengan BB&erle&ih dan !enurunan BB orong !asien untuk$eru&ah ke&iasaan$akan

 

Perkirakan BB &adan ideal!asienNtrition Manage)ent Kai adana alergi$akananKola&orasi dengan ahli gi;iuntuk$enentukan u$lah kaloridan nutrisiang di&utuhkan !asien. nurkan !asien untuk$eningkatkanintake =e nurkan !asien untuk

$eningkatkan!rotein dan /ita$in + 

Berikan su&stansi gula  Iakinkan diet angdi$akan$engandung tinggi seratuntuk$en0egah konsti!asi Berikan $akanan angter!ilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahligi;i) arkan !asien &agai$ana$e$&uat0atatan $akanan harian. 

onitor u$lah nutrisi dankandungankalori Berikan infor$asi tentangke&utuhannutrisi Kai ke$a$!uan !asienuntuk$enda!atkan nutrisi angdi&utuhkan3eight redctionAssistance =asilitasi keinginan !asienuntuk

$enurunkan BB Perkirakan &ersa$a !asien$engenai!enurunan BB  entukan tuuan!enurunan BB Beri !uian>reard saat!asien &erhasil$en0a!ai tuuan arkan !e$ilihan

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

19/27

$akanan

N-eri akt &erhu&ungandengan6gen inuri (&iologi8 ki$ia8sik8 !sikologis)8 kerusakan aringan:6

7 ?a!oran se0ara /er&al967 Posisi untuk $enahan neri7 ingkah laku &erhati7hati7 Gangguan tidur ($ata sau8ta$!ak 0a!ek8 sulit ataugerakan ka0au8$eneringai)7 erfokus !ada diri sendiri7 =okus $ene$!it(!enurunan !erse!si aktu8kerusakan !roses &er!ikir8!enurunan interaksi denganorang dan lingkungan)7 ingkah laku distraksi80ontoh 6 alan7alan8$ene$ui orang laindan>atau akti/itas8 akti/itas&erulang7ulang)7 Res!on autono$ (se!ertidia!horesis8 !eru&ahantekanan darah8 !eru&ahannafas8 nadi dan dilatasi!u!il)7 Peru&ahan autono$i0dala$ tonus otot ($ungkindala$ rentang dari le$ahke kaku)7 ingkah laku eks!resif 

(0ontoh 6 gelisah8 $erintih8$enangis8 as!ada8irita&el8 nafas!anang>&erkeluh kesah)7 Peru&ahan dala$ nafsu$akan dan $inu$

NOC ' Pain ?e/el8

 !ain 0ontrol8 0o$fort le/el:etelah dilakukan tinfakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

20/27

tu&uh 8 hi!ersensitif8!eru&ahan &erat &adan)

  idak ada eks!resi$enahan neri danungka!an se0ara /er&al  idak ada tegangan otot

(anggan )obilitas *sik Berhu&ungan dengan 67 Gangguan $eta&olis$e sel

7 Keterle$&atan!erke$&angan7 Pengo&atan7 Kurang su!!ort lingkungan7 Keter&atasan ketahankardio/askuler7 Kehilangan integritasstruktur tulang7 era!i !e$&atasan gerak7 Kurang !engetahuantentang kegunaan!ergerakan sik7 ndeks $assa tu&uh diatas%5 tahun !er0entil sesuai

dengan usia7 Kerusakan !erse!si sensori7 idak na$an8 neri7 Kerusakan $uskuloskeletaldan neuro$uskuler7 ntoleransiakti/itas>!enurunankekuatan dan sta$ina7 e!resi $ood atau 0e$as7 Kerusakan kognitif 7 Penurunan kekuatan otot8kontrol dan atau $asa7 Keengganan untuk $e$ulaigerak7 Gaa hidu! ang $eneta!8

tidak digunakan8de0onditioning7 alnutrisi selektif atauu$u$967 Penurunan aktu reaksi7 Kesulitan $eru&ah !osisi7 Peru&ahan gerakan(!enurunan untuk &eralan8ke0e!atan8 kesulitan$e$ulai langkah !endek)7 Keter&atasan $otorik kasardan halus7 Keter&atasan R97 Gerakan disertai nafas!endek atau tre$or7 Ketidak sta&ilan !osisisela$a $elakukan ?7 Gerakan sangat la$&at dantidak terkoordinasi

NOC '  Joint o/e$ent 60ti/e

 

o&ilit ?e/el :elf 0are 6 ?s

  ransfer!erfor$an0e:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$asesudah latihan danlihatres!on !asien saat latihan Konsultasikan dengantera!i siktentang ren0ana a$&ulasisesuaidengan ke&utuhan Bantu klien untuk$enggunakantongkat saat &eralan dan0egahterhada! 0edera

 

arkan !asien atautenagakesehatan lain tentang teknika$&ulasi Kai ke$a$!uan !asiendala$$o&ilisasi ?atih !asien dala$!e$enuhan ke&utuhan ?sse0ara $andiri sesuaike$a$!uan a$!ingi dan Bantu!asien saat$o&ilisasi dan &antu !enuhike&utuhan?s !s. Berikan alat Bantu ikaklien$e$erlukan. arkan !asien &agai$ana$eru&ah!osisi dan &erikan &antuan ikadi!erlukan

Risiko tra)a=aktor7faktor risikonternal6Kele$ahan8 !englihatan$enurun8 !enurunan sensasi

NOC '

•€Knoledge 6 Personal:afet

•€:afet Beha/ior 6 =all

NIC '1n#iron)entalManage)ent safet- :ediakan lingkungan anga$an untuk

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

21/27

taktil8 !enurunan koordinasiotot8 tangan7$ata8 kurangnaedukasi kea$anan8keter&elakangan $entalDksternal6?ingkungan

Pre/ention•€:afet Beha/ior 6 =allo00uran0e

•€:afet Beha/ior 6Phsi0al nur•€ issue ntegrit6 :kinand u0ous e$&ran

:etelah dilakukan tindakanke!eraatansela$a0edera Klien $a$!u$enelaskan fa0tor risikodari lingkungan>!erilaku!ersonal

 

a$!u$e$odikasigaa hidu!

NIC 6 1n#iron)entManage)ent.Mana!e)en lingkngan :ediakan lingkungan anga$an untuk!asien dentikasi ke&utuhankea$anan !asien8sesuai dengan kondisi sikdan fungsikognitif !asien dan riaat

!enakitterdahulu !asien enghindarkan lingkunganang&er&ahaa ($isalna$e$indahkan!era&otan) e$asang side rail te$!attidur enediakan te$!at tidur

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

22/27

7 Psikolgik (orientasi afektif)7 al nutrisi7 Bentuk darah a&nor$al80ontoh 6leukositosis>leuko!enia7 Peru&ahan faktor!e$&ekuan8

7 ro$&osito!eni7 :i0kle 0ell7 halasse$ia87 Penurunan #&87 $un7autoi$u$ tidak&erfungsi.7 Bioki$ia8 fungsi regulasi(0ontoh 6 tidak &erfungsinasensoris)7 isfugsi ga&ungan7 isfungsi efektor7 #i!oksia aringan7 Perke$&angan usia(siologik8 !sikososial)7 =isik (0ontoh 6 kerusakankulit>tidak utuh8 &erhu&ungandengan$o&ilitas)

untuk$en0egah inur enggunakan fasilitaskesehatan ang ada a$!u $engenali!eru&ahan statuskesehatan

ang na$andan &ersih ene$!atkan saklarla$!u dite$!atang $udah diangkau!asien. e$&atasi !engunung

 

e$&erikan !eneranganang 0uku! enganurkan keluargauntuk $ene$ani!asien. engontrol lingkungandari ke&isingan e$indahkan &arang7&arang ang da!at$e$&ahaakan Berikan !enelasan !ada!asien dankeluarga atau !engunungadana

!eru&ahan status kesehatandan!ene&a& !enakit.

Mal &erhu&ungan dengan67 Pengo&atan6 iritasi gaster8distensi gaster8 o&atke$otera!i8 toksin7 Biosika6 gangguan&ioki$ia (K8 re$ia)8neri antung8 tu$or intraa&do$inal8 !enakitoesofagus > !ankreas.7 :ituasional6 faktor!sikologis se!erti neri8

takut8 0e$as.:67 #i!ersali/asi7 Penigkatan reFek$enelan7 enatakan $ual >sakit !erut

N9+6 +o$fort le/el

 #idrasil Nutritional :tatus:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

23/27

7 =isiologis6 !rosesinfeksi8 inFa$asi8iritasi8 $ala&sor&si8!arasit:67 Neri !erut7 rgensi

7 Keang !erut967 ?e&ih dari 3 BB !erhari7 Bising usus hi!eraktif 

 =eses tidak ada darahdan $ukus Neri !erut tidak ada Pola BB nor$al Dlektrolit nor$al

 sa$ &asa nor$al

#idrasi &aik ($e$&ran$ukosa le$&a&8 tidak!anas8 /ital signnor$al8 he$atokrit danurin out!ut dala$ &atasnor$a?

terhada!adana iritasi dan ulserasi7 arkan !ada keluarga!enggunaano&at anti diare7 nstruksikan !ada !asiendan keluarga

untuk $en0atat arna8/olu$e8frekuensi dan konsistensifeses7 arkan !ada !asien tehnik!engurangan stress ika !erlu7 Kola&urasi ika tanda dangeala diare$eneta!7 onitor hasil ?a& (elektrolitdanleukosit)7 onitor turgor kulit8 $ukosaoralse&agai indikator dehidrasi7 Konsultasi dengan ahli gi;iuntuk dietang te!at

Konstipasi &erhu&ungandengano =ungsi6kele$ahan otota&do$inal8 kti/itas siktidak$en0uku!io Perilaku defekasi tidakteraturo Peru&ahan lingkungano oileting tidak adekuat6!osisi

defekasi8 !ri/asio Psikologis6 de!resi8 stresse$osi8 gangguan $entalo =ar$akologi6 antasid8antikolinergis8 antikon/ulsan8antide!resan8 kalsiu$kar&onat8diuretik8 &esi8o/erdosis laksatif8 N:8o!iat8 sedatif.o ekanis6ketidaksei$&anganelektrolit8 he$oroid8gangguanneurologis8 o&esitas8o&struksi!as0a &edah8 a&ses rektu$8tu$oro =isiologis6 !eru&ahan !ola$akan dan enis $akanan8!enurunan $otilitasgastrointestnal8 dehidrasi8intake serat dan 0airankurang8 !erilaku $akan ang&uruk:6

N9+6Bol Dli$ination #idration:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

24/27

7 Neri !erut7 Ketegangan !erut7 noreksia7 Perasaan tekanan !adarektu$7 Neri ke!ala7 Peningkatan tekanan

a&do$inal7 ual7 efekasi dengan neri967 =eses dengan darah segar7 Peru&ahan !ola BB7 =eses &erarna gela!7 Penurunan frekuensi BB7 Penurunan /olu$e feses7 istensi a&do$en7 =eses keras7 Bising usus hi!o>hi!eraktif 7 era&a $assa a&do$en ataurektal7 Perkusi tu$!ul7 :ering Fatus7 untah

(anggan pola tidr&erhu&ungan dengan67 Psikologis 6 usia tua8ke0e$asan8 agen &ioki$ia8suhu tu&uh8 !ola akti/itas8de!resi8 kelelahan8 takut8kesendirian.7 ?ingkungan 6 kele$&a&an8kurangna !ri/a0>kontroltidur8 !en0ahaaan8 $edikasi(de!resan8sti$ulan)8ke&isingan.

=isiologis 6 e$a$8 $ual8!osisi8urgensi urin.:67 Bangun le&ih aal>le&ihla$&at7 :e0ara /er&al$enatakan tidak freshsesudah tidur9 67 Penurunan ke$e$!uanfungsi7 Penurunan !ro!orsi tidurRD7 Penurunan !ro!orsi !adataha! 3 dan 4 tidur.7 Peningkatan !ro!orsi!ada taha! 1 tidur7 Ju$lah tidur kurang darinor$al sesuai usia

N9+6 niet +ontrol +o$fort ?e/el Pain ?e/el Rest 6 Dtent andPattern :lee! 6 Dtent angPattern:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a istirahat a$!u$engidentikasi halhalang$eningkatkan tidur

NIC ':lee! Dnhan0e$ent7 eter$inasi efek7efek$edikasiterhada! !ola tidur7 Jelaskan !entingna tidurangadekuat7 =asilitasi untuk$e$!ertahankanakti/itas se&elu$ tidur($e$&a0a)

7 +i!takan lingkungan angna$an7 Kola&urasi !e$&erian o&attidur

Retensi rin &erhu&ungandengan6 ekanan uretratinggi8&lo0kage8 ha$&atanreFek8 s!ingter kuat

N9+6 rinar eli$ination rinar +ontiunen0e:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

25/27

:67 isuria7 Bladder terasa !enuh9 67 istensi &ladder7 erda!at urine residu7 nkontinensia ti!e

lua!an7 rin out!utsedikit>tidak ada

retensi urin!asien teratasi dengankriteria hasil6 Kandung ke$ih kosongse0ara!enuh  idak ada residu urineL1--72-- 00

 

ntake 0airan dala$rentang nor$al Be&as dari :K   idak ada s!as$e&ladder Balan0e 0airansei$&ang

7 onitor deraat distensi&ladder7 nstruksikan !ada !asiendan keluargauntuk $en0atat out!ut urine7 :ediakan !ri/a0 untukeli$inasi

7 :ti$ulasi reFek &ladderdenganko$!res dingin !adaa&do$en.7 Kateterisaai ika !erlu7 onitor tanda dan geala :K (!anas8he$aturia8 !eru&ahan &audankonsistensi urine)

Kersakan integritas !aringan&erhu&ungan dengan6Gangguan sirkulasi8 iritasiki$ia (ekskresi dan sekresitu&uh8 $edikasi)8 desit0airan8 kerusakan $o&ilitassik8 keter&atasan!engetahuan8 faktor $ekanik(tekanan8gesekan)8kurangnanutrisi8 radiasi8 faktor suhu(suhu ang ekstri$)9 67 Kerusakan aringan($e$&ran $ukosa8integu$en8 su&kutan)

N9+6  issue integrit 6 skinand $u0ous$e$&ranes ound healing 6!ri$ar and se0ondarintention:etelah dilakukan tindakanke!eraatan sela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

26/27

7 Berikan !osisi ang$engurangi tekanan!ada luka7 #indari kerutan !ada te$!attidur

(anggan bod- i)age&erhu&ungan dengan6

Biosika (!enakit kronis)8kognitif>!erse!si (nerikronis)8kultural>s!iritual8 !enakit8krisissituasional8 trau$a>inur8!engo&atan (!e$&edahan8ke$otera!i8 radiasi):67 e!ersonalisasi &agiantu&uh7 Perasaan negatif tentangtu&uh7 :e0ara /er&al$enatakan !eru&ahangaa hidu!9 67 Peru&ahan aktualstruktur dan fungsi tu&uh7 Kehilangan &agian tu&uh7 Bagian tu&uh tidak&erfungsi

N9+6 Bod i$age

 

:elf estee$:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a

8/9/2019 Dx Nanda Nic Noc

27/27

gaa hidu! ang$e$&osankan8 de!resi8stress7 ?ingkungan6kele$&a&an8 0ahaa8ke&isingan8 suhu7 :ituasi6 Keadian hidu!

ang negatif87 Psikologis6 ne$ia8status !enakit8$alnutrisi8 kondisi sikang &uruk8 gangguantidur.:67 Gangguan konsentrasi7 idak tertarik !adalingkungan7 eningkatna ko$!lainsik7 Kelelahan7 :e0ara /er&al $enatakankurang energi967 Penurunan ke$a$!uan7 Ketidak$a$!uan$e$!ertahankan rutinitas7 Ketidak$a$!uan$enda!atkan energi sesudahtidur7 Kurang energi7 Ketidak$a$!uan untuk$e$!ertahankan akti/itassik

Conser#ation Ntritional 4tats'

1nerg-:etelah dilakukantindakan ke!eraatansela$a