Efektivní hemostáza v neurochirurgii

MUDr.Tomáš Paleček Ph.D.

Neurochirurgická klinika FN-Ostrava

Praha 2009

Historie

Peroperační krvácení při neurochirurgických operacíchvždy komplikovalo často několik hodin trvající výkony namozku či páteři.Noční můrou neurochirurga pak bylo a je pooperačníkrvácení z lůžka nádoru nebo malformace, které ačkolivnemusí být velké, vede většinou k ireverzibilnímu poško-zení přilehlých struktur CNS a prohloubení neurologické-ho deficitu.

Historie

Rozsáhlé operační přístupy – kraniotomie byly již samy o sobě značně krvácivé , neboť skalp je bohatě cévně zásoben a stavění krvácení nakládáním peanů a ligatur bylo velmi zdlouhavé. Další fází , při které docházelo ke značným krevním ztrátám bylo odklápění kostního laloku s krvácením z kosti samotné a dále žilních splavů v tvrdé pleně či Pachionských granulací.Při exstirpaci samotné některé vydatně cévnaté nádory ( meningiomy) krvácely dokud se je nepodařilo zcela odstranit a ošetřit jejich inserci.Stavění krvácení se nejčastěji provádělo někdy obtížným nakládáním stříbrných Cushingových svorek na cévy a přikládáním vatiček s peroxydem vodíku na resekční plochu nebo do lůžka tumoru.

Pokroky ovlivňující pozitivně hemostázu

Operační mikroskop – mikroneurochirurgie 60. létaBipolární koagulace – poč. 70. letUltrazvukový aspirátor CUSA – 70. létaIntervenční neuroradiologie – 90. létaPeroperační navigační systémy 90. létaVývoj hemostatických materiálůMiniinvazivní techniky –keyhole koncept, endoskopieRekombinantní faktory koagulace (VIIa,VIII,IX)

Zdokonalení zobrazovacích technik CT,CT angio,MR,MR angio,DSA atd.

Algoritmus předoperačních vyšetření

Mimo základních laboratorních vyšetření je v neurochirurgii před operacemi na mozkuúzkostně dbáno na úpravu hemokoagulačních faktorů.

Algoritmus předoperačních vyšetření

Dokonalé zobrazení tumorupodáním kontrastní látky – nejlépe MR se zhotovenímnavigačních scanů.

Algoritmus předoperačních vyšetření a přípravy

Digital.subtrakční angiografie + selektivní náplň živících větví zevní krkavice

Algoritmus předoperačních vyšetření a přípravy

Postupná embolizace meningiomu aplikací lepidla

Lokalizace + minimalizace kraniotomies využítím navigačního systému

Lokalizace a minimalizace kraniotomie s využitím navigačního systému

Exstirpace tumoru s využitím bipolární koagulace , CUSA a peroperační navigace

Keyhole surgery konceptminiinvazivní supraorbitální kraniotomie

Miniinvazivní endoskopická technikaventrikuloskopie

Ošetření lůžka tumoru jeho vystláním hemostatickou síťkou

Vystlání lůžka meningiomu hemostatickou síťkou Surgicel

Fibrillar foam

Pokrytí tvrdé pleny hemostatikem na konci operace jako prevence pooperačního

epidurálního krvácení

Použití hemostatického pudru v páteřní chirurgii

Závěr

U většiny elektivních neurochirurgických operacípři dobré předoperační přípravě, správné operačnítechnice s využitím moderních technologií a prepará-tů nedochází ke krevním ztrátám, které by bylo nutnohradit krevními převody. V případech, kde nelze zajistit“bezkrevné“ operování, odebíráme pacientům autotrans-fuze nebo u některých cerebrovaskulárních výkonůprovádíme izohemodiluci.

Děkuji za pozornost