Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta
Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
Diplomová práce
Epidurální katétr na ortopedických odděleních – přínos pro pacienty i sestry?
Vypracovala: Bc. Milada Mašátová Vedoucí práce: Mgr. František Dolák, Ph.D.
České Budějovice 2014
Abstrakt
Epidurální znecitlivění spočívá v dočasném přerušení vedení nervových vzruchů
podáním nízké koncentrace lokálního anestetika, případně i opioidu, do
epidurálního prostoru, které způsobí dočasné přerušení vedení nervových vzruchů.
Jedná se o centrální neuroaxiální svodnou anestezii s cílem umožnění a usnadnění
průběhu operačního zákroku.
Při epidurálním znecitlivění bývá současně zaveden i epidurální katétr, díky
kterému je možné nejen korigovat množství podaného anestetika, a reagovat tak na
průběh operačního výkonu, ale také skýtá možnost ponechání katétru v epidurálním
prostoru pro pokračující pooperační analgezii, která dovolí časnou pooperační
rehabilitaci, řízení a kontrolu podávané analgezie. Analgetické směsi se podávají do
katétru kontinuálně lineárním dávkovačem, nebo bolusově v pravidelných
intervalech. Epidurální analgezie usnadňuje a zkvalitňuje pooperační péči, ale
pouze za předpokladu dodržování přísně aseptických zásad a erudované
ošetřovatelské péče při manipulaci s katétrem – ze stran ošetřovatelského personálu
i pacientů samotných.
Pro zpracování diplomové práce byly stanoveny cíle pro kvantitativní a
kvalitativní výzkum.
Pro kvantitativní výzkum:
Cíl 1: Zmapovat ošetřovatelskou péči u pacientů po TEP velkých kloubů
s epidurálním katétrem.
Cíl 2: Zjistit postoj sester v péči o pacienty s epidurálním katétrem.
Pro kvalitativní výzkum:
Cíl 1: Zjistit očekávání pacientů po TEP velkých kloubů při řešení pooperační
bolesti zavedeným epidurálním katétrem.
Cíl 2: Zmapovat, jak pacienti vnímají zavedený epidurální katétr.
Hypotézy práce a výzkumné otázky
Hypotézy pro kvantitativní výzkum:
H 1 a C 1: Znalosti sester o epidurálním katétru jsou ovlivněny vzděláním.
H 2 a C 2: Názor sester na přínos epidurálního katétru je ovlivněn délkou praxe.
H 3 a C 1: Dodržování zásad správné péče o epidurální katétr je ovlivňováno
délkou praxe.
Výzkumné otázky pro kvalitativní výzkum:
V 1: Jaká jsou očekávání pacientů po TEP velkých kloubů od analgezie pomocí
epidurálního katétru?
V 2: Jsou pacienti edukováni o průběhu analgezie epidurálním katétrem?
V 3: Jak pacienti vnímají zavedený epidurální katétr?
Výzkumná část práce byla realizována na základě kvantitativního a
kvalitativního šetření. Kvantitativní šetření probíhalo formou dotazníků pro sestry a
kvalitativní pomocí polostruktuvaného rozhovoru s pacienty. Kvantitativní
výzkumné šetření probíhalo ve čtrnácti zdravotnických zařízeních České republiky.
Respondenti byli vybíráni cíleně, základním činitelem výběru pro kvantitativní
šetření bylo to, že sestry pracují na ortopedických odděleních, multioborových JIP
nebo ARO a že mezi jejich náplň práce patří péče o pacienty po TEP velkých
kloubů, kteří mají zavedený epidurální katétr. Respondenty pro kvalitativní výzkum
se stali pacienty hospitalizovaní na ortopedickém oddělení po TEP kolene nebo
kyčle se zavedeným epidurálním katétrem a měli zájem o rozhovor.
Získané výsledky kvantitativní části výzkumného šetření byly graficky a
statisticky zpracovány v programu Excel 2010 do grafů, četnostních a
kontingenčních tabulek, výsledky kvalitativní části šetření byly zpracovány do
schémat pomocí programu Smart Art.
Na základě zjištěných výsledků kvantitativního šetření byly stanovené hypotézy
vyhodnoceny následovně: H 1: Znalosti sester o epidurálním katétru jsou ovlivněny
vzděláním – byla potvrzena, H 2: Názor sester na přínos epidurálního katétru je
ovlivněn délkou praxe – byla zamítnuta, H 3: Dodržování zásad správné péče o
epidurální katétr je ovlivňováno délkou praxe – byla zamítnuta.
Na základě zjištěných výsledků kvalitativního šetření byly stanovené výzkumné
otázky vyhodnoceny následovně: V 1: Jaká jsou očekávání pacientů po TEP
velkých kloubů od analgezie pomocí epidurálního katétru? Odpověď je víceméně
shodná. Devět respondentů očekává zmírnění pooperační bolesti, případně její
úplné vymizení, jeden respondent neví, co má očekávat. V 2: Jsou pacienti
edukováni o průběhu analgezie epidurálním katétrem? Odpovědi byli v tomto
případě poněkud rozdílné. Všech deset pacientů uvádí, že před zavedením
epidurálního katétru byli edukováni lékařem v anesteziologické ambulanci, ale po
výkonu sestrami jen někteří (čtyři v oblasti dalších analgetických možností a dva o
možném mechanickém poškození epidurálního katétru). V 3: Jak pacienti vnímají
zavedený epidurální katétr? Odpověď existuje. Pacienti vnímají zavedený
epidurální katétr s jeho pozitivy i negativy. Z negativ pět respondentů uvedlo
nepříjemné pocity při jeho zavádění, čtyři necitlivost dolních končetin několik
hodin po operaci, čtyři vnímání operačního výkonu při plném vědomí, tři pocity
nejistoty a nevědomosti, jeden možné ovlivnění krevního tlaku a jeden žádná
negativa neshledal. Co se pozitiv týče, sedm respondentů uvádí zvýšení komfortu
při rehabilitaci, pět nižší spotřebu analgetik, dva neovlivnění vnímání, dva komfort
oproti vlivu celkové anestezie, dva neovlivnění vnímání a jeden uvedl, že pozitiva
neexistují.
Po dohodě s managementem zdravotnických zařízení bude tato diplomová práce
poskytnuta ke zvýšení informovanosti a zlepšení situace. Výstupem z práce je
vytvoření standardu ošetřovatelské péče - Asistence při zavádění epidurálního
katétru a ošetřování nemocného s epidurálním katétrem, dále vytvoření informační
brožury pro pacienty a také vytvoření indikátoru kvality ošetřovatelské péče,
zaměřeného na sledování výskytu infekčních komplikací u pacientů s epidurálním
katétrem. Výsledky mohou být přínosné pro přípravu kurzu orientovaného na
ošetřování těchto pacientů a také mohou být podkladem pro další výzkumná šetření.
Klíčová slova: Epidurální katétr, sestra, pacient, pooperační analgezie, totální
endoprotéza, bolest.
Abstract
Epidural analgesia causes a temporary cessation of nerve conduction via
administration of low concentration of local anaesthesia, or opioid, into epidural space.
The resulting temporary discontinuation of nerve conduction is called central neuroaxial
anaesthesia and it facilitates the process of surgical intervention.
An epidural catheter is usually inserted during epidural desensitisation. It helps to
control the amount of administered anaesthesia and hence to respond to surgery
progress, but it also enables to keep the catheter within the epidural space for the
following postoperative analgesia, which will promote timely postoperative
rehabilitation and pain management. Analgesic solution is administered either
continuously via linear dispensing system or as bolus doses in regular intervals. Epidural
analgesia facilitates postoperative care and improves its quality, provided that the strict
aseptic principles are adhered to by trained and erudite health care professionals.
Catheter care is managed by the nursing staff as well as the patients themselves.
The dissertation has several objectives in terms of quantitative and qualitative
research.
Quantitative research:
Objective 1: To investigate nursing care provided to patients after total knee
(TKR) or total hip replacement (THR) with an epidural catheter insitu.
Objective 2: To establish nursing care approach toward patients with an epidural
catheter.
Qualitative research:
Objective 1: To establish patients’ expectations after TKR or THR in terms of
postoperative pain management via epidural catheter insertion.
Objective 2: To investigate patients’ perceptions of inserted epidural catheter.
Hypotheses and research questions
Quantitative research hypotheses:
H 1 and O 1: Nurses’ understanding of epidural catheter is influenced by their
education.
H 2 and O 2: Nurses’ believes about benefits of epidural catheter are influenced by
the length of their clinical practice.
H 3 and O 1: Adherence to the principles of good practice and epidural catheter
care is influenced by the length of clinical practice. Research questions of qualitative
research:
Q 1: What are patients’ expectations after TKR or THR in terms of epidural
catheter analgesia?
Q 2: Are patients well-informed about the progress of epidural catheter analgesia?
Q 3: How do patients perceive epidural catheter insertion?
The research project was conducted on basis of quantitative and qualitative
investigation. The quantitative research was performed via questionnaires directed at the
nursing staff, and the qualitative research took form of semi-structured interviews with
patients. The quantitative investigation was conducted in fourteen health care facilities
in the Czech Republic. Respondents of the quantitative research were nurses working in
orthopaedic departments, multidisciplinary ICU or ARO (Anaesthesiology
Resuscitation Dept.), who provided care to patients after TKR or THR with an epidural
catheter insitu. Qualitative research respondents were patients hospitalised in
orthopaedic departments for TKR or THR, with epidural catheter insitu and who agreed
to participate at the interview.
Quantitative research data were processed in Excel 2010 and presented in graphs,
frequency and contingency tables, whereas the qualitative research data were processed
using charts of the Smart Art program.
Based on quantitative research results the proposed hypotheses were evaluated as
follows: H 1: Nurses’ understanding of epidural catheter is influenced by their
education – supported. H 2: Nurses’ believes about benefits of epidural catheter are
influenced by the length of their clinical practice – not supported. H 3: Adherence to the
principles of good practice and epidural catheter care is influenced by the length of
clinical practice – not supported.
Based on qualitative research results the established questions were evaluated as
follows: Q 1: What are patients’ expectations after TKR or THR in terms of epidural
catheter analgesia? – Answers similar overall. Nine respondents expected that
postoperative pain diminished or completely disappeared, 1 respondent did not know
what to expect. Q 2: Are patients well-informed about the progress of epidural catheter
analgesia? – Answers fluctuating. All ten patients stated they were educated in
anaesthesiology clinic prior to epidural catheter insertion, but only a few were informed
by nurses after the intervention, four were educated about other options regarding
analgesia, and two were informed about a possibility of damage to their epidural
catheter. Q 3: How do patients perceive epidural catheter insertion? – Answers exist.
Patients perceived the epidural catheter insertion with its advantages and disadvantages.
Regarding the disadvantages, 5 respondents stated discomfort during insertion, 4
mentioned numbness of lower limbs for several hours after surgery, 4 disliked the fully-
conscious status during surgical procedure, 3 expressed feelings of uncertainty and
incomprehension, one mentioned potential impact on blood pressure and one did not
find any negatives. As for the advantages, 7 respondents claimed to have better comfort
during rehabilitation, 5 had lesser need for analgesia, 2 liked the fully-conscious status,
2 felt more comfortable compared to the impact of general anaesthesia, 2 liked the fully-
conscious status and 1 expressed no positives.
After the agreement with the management of health care facilities, this dissertation
will promote education and aid situation improvement. The Standard of Nursing Care –
Assisting a Patient with Epidural Catheter during Insertion and Care will be an outcome
of this project. Moreover, we will design a patient information booklet and a quality of
care indicator that will focus on monitoring of complications occurrence such as
infections in patients with epidural catheter. The findings may help to design a training
course specialised in nursing care provision to those patients and also to provide basis
for further research.
Keywords: Epidural catheter, nurse, patient, postoperative analgesia, total knee
replacement (TKR), total hip replacement (THR), pain.
Prohlášení
Prohlašuji, že svoji diplomovou práci jsem vypracovala samostatně pouze
s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.
Prohlašuji, že v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění
souhlasím se zveřejněním své diplomové práce, a to – v nezkrácené podobě – v úpravě
vzniklé vypuštěním vyznačených částí archivovaných fakultou – elektronickou cestou
ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou
v Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním mého
autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím,
aby toutéž elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona
č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu
a výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé
kvalifikační práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním
registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů.
V Českých Budějovicích dne 14. 8. 2014 .......................................................
(jméno a příjmení)
Poděkování
Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucímu práce Mgr. Františkovi Dolákovi, Ph.D.
za trpělivost, cenné rady, podnětné připomínky a metodické vedení při psaní mé
diplomové práce, a také Mgr. Olze Dvořáčkové za pomoc se statistickým zpracováním
dat. Dále děkuji všem respondentům a respondentkám, které jsem oslovila v rámci
výzkumného šetření.
V neposlední řadě děkuji také své rodině za trpělivost, kterou mi věnovali po celou
dobu mého studia.
10
Obsah
Obsah………………………………………………………………….10
Seznam použitých zkratek……………………………...……………12
Úvod…………………………………………………………………...13
TEORETICKÁ ČÁST
1 Současný stav………………………………………………………….....…14
1.1 Osteoartróza…………………………………………..…………………...…14
1.1.1 Koxartróza……………………………………………………………………….….15
1.1.2 Gonartróza………………………………………………………………………...…16
1.1.3 Léčba osteoartrózy velkých kloubů………………………………………….....…16
1.1.4 Typy TEP kyčelního kloubu………………………………………………….........17
1.1.4.1 Typy TEP kolenního kloubu…………………………………………………....20
1.1.5 Problematika reoperací TEP………………………………………………...….…21
1.1.6 Indikace a kontraindikace TEP…………………………………………………….22
1.1.7 Komplikace TEP kyčelního a kolenního kloubu…………………………………23
1.1.8 Předoperační příprava před TEP kyčle a kolene……………………………….26
1.1.9 Pooperační péče po TEP kyčle a kolene………………………………………….27
1.2 Anestezie v ortopedii u TEP velkých kloubů…………………..………………30
1.2.1 Celková anestezie………………………………………………..………………….32
1.2.2 Centrální neuroaxiální anestezie………………………………..………………..33
1.2.2.1 Subarachnoideální anestezie………………………………..………………..34
1.2.2.2 Epidurální anestezie………………………………………………………...…35
1.2.2.3 Kombinovaná anestezie…………………………………………………….….37
1.3 Ošetřovatelská péče o K/P s epidurálním katétrem……………………………38
1.3.1 Úloha anesteziologické sestry před zavedením epidurálního katétru………38
1.3.2 Úloha anesteziologické sestry během zavádění epidurálního katétru………39
1.3.3 Úloha anesteziologické sestry po zavedení epidurálního katétru……….…...41
11
1.3.4 Úloha sestry u K/P se zavedeným epidurálním katétrem………………….41
1.4 Ošetřovatelský proces u K/P s akutní pooperační bolestí……………………43
1.4.1 Fáze bolesti a její ovlivňování orgánových systémů………………………..44
1.4.2 Druhy bolesti, jejich příčiny a příznaky………………………………………45
1.4.3 Hodnocení bolesti………………………………….…………………………….46
1.4.4 Léčba akutní pooperační bolesti……………………………………………….47
1.4.5 Organizace léčby pooperační bolesti…………………………………………..48
1.4.6 Léčba pooperační bolesti pomocí epidurálního katétru…………………….49
VÝZKUMNÁ ČÁST
2 Cíle práce, hypotézy a výzkumné otázky………………………………….50
2.1 Cíle práce………………………………………………….…………………50
2.2 Hypotézy……………………………………………………………………….50
2.3 Výzkumné otázky……………………………………………………………...50
3 Metodika………………………….…………………………………………...51
3.1 Metodika práce…………………………………………………………….….51
3.2 Charakteristika výzkumného souboru……………………………………..…52
3.3 Realizace kvantitativního a kvalitativního výzkumného šetření……………..53
4 Výsledky ………………………………………………………………..…….54
4.1 Vyhodnocení kvantitativní části šetření………………………………………54
4.2 Statistické zpracování hypotéz……………………………………………..…69
4.3 Vyhodnocení kvalitativní části šetření…………………………………….….76
5 Diskuze………………………………………………………………………..84
6 Závěr…………………………………………………………………………..96
7 Seznam použitých zdrojů…………………………………………………...100
8 Klíčová slova…………………………………………………………………109
9 Přílohy………………………………………………………………………..110
12
Seznam použitých zkratek
ACP – Acute Pain Service (Organizace léčby pooperační bolesti)
CNS – Centrální nervová soustava
CRP – C-reaktivní protein
ČSOT – Česká společnost pro ortopedii a traumatologii
DiS. – Diplomovaný specialista
h. – hodina
i.m. - intramuskulární
i.v. – intravenózní
JIP – Jednotka intenzivní péče
K/P – Klient/pacient
NCA – Nurse-Client Alliance (Model založený na sestrách)
NSA – Nesteroidní antiflogistika
PSS-ARIP – pomaturitní specializační studium v oboru anesteziologie, resuscitace a
intenzivní péče
SZŠ – Střední zdravotnická škola
TEN – Trombembolická nemoc
TEP – Totální endoprotéza
VAS – Vizuální analogová stupnice/škála
VŠ bc. – Vysokoškolské bakalářské vzdělání
VŠ mgr. – Vysokoškolské magisterské vzdělání
VŠ dr. – Vysokoškolské doktorské vzdělání
WHO – World Health Organization
13
Úvod
K výběru tématu diplomové práce mě inspirovalo mé zaměstnání. Pracuji již
přes deset let jako všeobecná sestra na ortopedickém oddělení, kde se denně
setkávám s pacienty po implantaci totální endoprotézy se zavedeným epidurálním
katétrem. Tato problematika mě velmi zaujala pro svoji efektivitu analgezie
a značné zkvalitnění pooperační rehabilitace, a při několika příležitostech jsem
využila možnosti zúročit své praktické zkušenosti a hovořit na toto téma na
seminářích a přednáškách, naposledy na 17. národním kongresu ČSOT.
Snaha o tišení bolesti je stará jako samo lidstvo a tak i v dávných dobách se
člověk bolesti instinktivně bránil a ze všech sil se snažil o dosažení úlevy od ní.
Dnes, kdy existují četné možnosti minimalizace bolesti, by jí žádný člověk neměl
trpět. Cílem současné analgetické léčby je její efektivní, bezpečné odstranění
a jednou z takových technik je metoda kontinuální epidurální analgezie.
V poslední době došlo k vyšší medializaci a tím i k nárůstu využití technik
regionální anestezie a analgezie. Se vzrůstajícím vzděláním a tendencemi k převzetí
vyšších kompetencí zdravotnických pracovníků je logické, že všeobecné sestry mají
a budou mít stále výraznější úlohu v léčbě pooperační bolesti. Erudovaná
ošetřovatelská péče je ale nezbytným předpokladem úspěšnosti této metody: sestra
je v častém kontaktu s pacientem a její role je pro něho nezastupitelná. Stejně tak je
nezbytné, aby si také pacienti uvědomili, jak důležitou roli v léčbě pooperační
bolesti zastávají. Domnívám se, že by měli znát rizika, komplikace a zásady vhodné
péče o epidurální katétr, který se stal jakýmsi standardem v pooperační analgezii
u velkých výkonů v ortopedii.
Přála bych si, aby hlavním výstupem této práce byla kvalitnější péče o tyto
pacienty, byla motivací pro sestry v jejich sebevzdělávání a postavila ke vzdělaným
sestrám do popředí zájmu také pacienta, neboť i on se na bezproblémovém průběhu
jeho pooperační analgezie podílí.
14
1 SOUČASNÝ STAV
1. 1 Osteoartróza
Osteoartróza není jen onemocněním hyalinní chrupavky, ale i ostatních
kloubních tkání. Je jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a výrazně se
podílí na výši finančních nákladů za zdravotní péči. Švagr (2009) informuje, že
tímto onemocněním je postiženo 12 až 15 % populace, Koudela et al. (2004) tvrdí,
že 60 % výskyt osteoartrózy je u pacientů/klientů (dále jen K/P) mezi 55. a 64.
rokem života. Osteoartróza může postihnout jeden kloub, což nazýváme
monoartrózou, častěji se však vyskytuje jako polyartróza postihující více kloubů,
a to převážně nosných. Má progresivní charakter a většinou rychle dochází
k poklesu funkčnosti kloubu. Dochází k omezení hybnosti a tím ke zhoršení kvality
života (Koudela et al, 2004; Švagr, 2009).
U osteoartrózy jsou na kloubu nalézány regresivní a produktivní změny.
Chrupavka měkne, ztrácí lesk, narušuje se, vznikají v ní trhliny a postupně se ztrácí.
Kost reaguje sklerózou, tvorbou pseudocyst a osteofytů, čímž se její povrch stává
drsným a nepravidelným. To ve svém důsledku způsobuje bolest, omezení pohybu,
deformace a otoky postižených míst (Koudela et al., 2004; Malcherová, 2007;
Švagr, 2009).
Její etiologie je multifaktoriální a Koudela et al. (2004) definuje její exogenní
a endogenní příčiny vzniku. Úraz lze zařadit jako exogenní, u endogenních se
uplatňuje nepoměr mezi syntézou a odbouráváním chrupavčité matrix. Více
postihuje ženskou populaci a mezi rizikové faktory vzniku osteoartrózy patří
zvýšená tělesná hmotnost, vyšší věk, genetické vlivy a přetěžování kloubů těžkou
fyzickou prací. Švagr (2009, s. 10) popisuje, že „prvotní a nejdůležitější změnou je
složení chrupavky s úbytkem určitých látek, kdy dochází ke snížení pružnosti
chrupavky“ (Sosna et al., 2001; Koudela et al., 2004; Švagr, 2009).
Osteoartróza je dále rozlišována na primární, neboli idiopatickou, která vzniká
na neznámém podkladě a vyskytuje se u K/ P nad 50 let, a na sekundární, jejíž
příčinou jsou preartrotické stavy. K těm patří například dlouhodobé mechanické
15
namáhání, chronické kloubní záněty, metabolická systémová onemocnění
a vývojové vady kloubu (Sosna et al., 2001; Koudela et al. 2004).
1. 1. 1 Koxartróza
Koxartróza je artrózou kyčelního kloubu, a může jí být postižen jeden nebo oba
kyčelní klouby. Nejčastější nově vzniklá onemocnění koxartrózou se vyskytují
u K/P mezi 50. a 60. rokem života, zprvu více u mužů, později spíše u žen. Každý
třetí K/P má oboustranné postižení. Koxartrózu, stejně jako gonartrózu, dělíme na
primární a sekundární. U vzniku primární koxartrózy se uplatňují faktory dědičnosti
a chronického přetěžování, sekundární se rozvíjí v důsledku kloubní inkongruence,
vznikající na podkladě vývojové kyčelní dysplazie nebo po úrazech. Ojediněle
vzniká v důsledku nespecifických a specifických zánětů kyčelního kloubu (Sosna et
al., 2001; Koudela et al., 2004).
Charakteristika onemocnění kyčelního kloubu je závislá na věku: porodní
poranění, vrozený pakloub kyčle a vrozené vykloubení kyčelního kloubu v období
porodu, v kojeneckém období se jedná o dysplazii kyčelního kloubu. V dětském
věku se může vyskytovat Morbus Perthes, hematogenní osteomyelitida nebo
epifyzární poranění s následky, pro dospívání je charakteristická epifyzeolýza
hlavice stehenní kosti a aseptické nekrózy. Ve stáří převládá artróza, tumory
a osteoporóza. Zprvu se projevuje pozvolna, nejdříve pouze v souvislosti
s námahou a jako startovací bolest na začátku pohybu, postupně se intenzita
a četnost bolesti zvyšuje až do bolesti klidové, která ruší i spánek. Dostavuje se tak
únavnost, omezení funkce kloubu, přičemž nejčastěji dojde k omezení vnitřní
rotace. V pozdější fázi onemocnění se objevují addukční, semiflekční a zevně
rotační kontraktury, které se projeví antalgickou chůzí, při níž K/P šetří postiženou
končetinu. Na RTG snímku se koxartróza projeví zprvu zúžením kloubní štěrbiny
vzniklým úbytkem chrupavky, poté se objeví skleróza subchondrální kosti,
osteofyty a v dalších fázích pseudocysty. Rozvinout se může až nekróza hlavice,
její zploštění a deformace, v další progresi může dojít až k vymizení kloubní
chrupavky a vzniku ankylózy (Koudela et al., 2004; Dungl, 2005).
16
1.1.2 Gonartróza
Gonartrózou se nazývá osteoartróza kolenního kloubu. Při tomto onemocnění je
postižen jeden nebo více kompartmentů, a to tibiofemorální kloub, patelofemorální
kloub, laterální či mediální část. Postihuje častěji ženy než muže, její výskyt
v populaci yasahuje 60 % K/P ve věku nad 65 let. Gonartrózu, stejně tak jako
koxartrózu, lze rozdělit na primární a sekundární. Faktory primární gonartrózy jsou:
chronické přetížení, lokální mechanické potíže, genetické a systémové vlivy.
Sekundární gonartróza vzniká po úrazech, zejména po poranění menisků a po
intraartikulárních zlomeninách (Sosna, 2001; Koudela, et al. 2004).
Projevuje se jako bolest při namáhání v kolenním kloubu, otoky měkkých tkání,
únavou a omezením hybnosti, zvláště pak flexe, přičemž K/P není schopen plného
dřepu. Zpočátku je bolest jen námahovou a po větší zátěži, postupně se přidává
bolest klidová a noční. V kloubu jsou slyšitelné drásoty, objevují se pocity ztuhlosti
kloubu, blokády, výpotky, hypotrofie kvadricepsu, poruchy osy, a to genu varus
nebo vagus. Sosna et al. (2001) uvádí, že omezení rozsahu pohybu v postiženém
kloubu může v pozdním stádiu přejít až v ankylózu (Sosna et al., 2001; Koudela et
al., 2004).
1.1.3 Léčba osteoartrózy velkých kloubů
U primární osteoartrózy není z důvodu neznámé etiologie lokální léčba. Vzniku
sekundární osteoartrózy lze předcházet včasným záchytem, dispenzarizací a léčbou
vrozených vad a získaných onemocnění, která se vztahují k metabolickým
a hormonálním poruchám, diagnostikovat a včas léčit traumata pohybového aparátu
(Koudela, 2004 et al.; Švagr, 2009).
Konzervativní léčba je u gonartrózy i koxartrózy velmi podobná. Měla by být
komplexní a zahrnovat prostředky i nefarmakologické, jako jsou režimová opatření,
jimiž chápeme hlavně snížení nároků na kloub – omezení nošené těžkých břemen,
práce v kleče, skoků, běhu. Vhodná je obuv s měkkou podrážkou a nízkým
podpatkem. Dále je velmi důležitá redukce nadváhy. Také je doporučována
fyzikální léčba, tedy ultrazvuk, magnetoterapie, vodoléčba a posilování svalů, které
17
je nezbytné pro udržení rozsahu kloubu, u gonartrózy navíc chůze v ortéze
(Koudela et al., 2004; Švagr, 2009).
Farmakologická léčba obsahuje analgetika, nesteroidní antirevmatika,
kortikosteroidy a symptomaticky pomalu působící léky na chrupavku, tzv.
chondroprotektiva. Vhodná je i kyselina hyaluronová a její deriváty, zvané hylany,
které se aplikují injekční formou přímo do kloubu. Nejvíce se tyto injekce používají
do kolenního kloubu, ale obecně je lze aplikovat do kteréhokoli kloubu postiženého
artrózou. Přípravek má však vliv pouze na kloub, do něhož byl aplikován.
U pokročilých forem osteoartrózy se přidávají berle, francouzské hole a chodítka,
tedy opěrné pomůcky. V této fázi je již indikace k opetativnímu řešení: u kolenního
kloubu artroskopické ošetření menisků a chrupavek, a také hemiartroplastika při
poškození jednoho kompartmentu kloubu, je ale náchylná k poškození z přetížení.
Totální endoprotéza se provádí při pokročilém poškození povrchů více částí
kloubu, umožňuje ošetření povrchu femuru, tibile i patelly. U kyčelního kloubu je
u mladších jedinců vhodná korekční osteotomie nebo operace stříšky, při
neúspěchu a v pozdějším věku s vyšším stupněm onemocnění je nejužívanější
totální endoprotéza kyčelního kloubu, pomocí které lze docílit funkčního
a bezbolestného pohybu (Koudela et al., 2004; Švagr, 2009).
1.1.4 Typy totálních endoprotéz kyčelního kloubu
V současné době se používají čtyři typy endoprotéz podle způsobu, kterým
jsou upevněny v kosti, a to necementované, cementované, hybridní náhrady a Hip
resurfacing (Širůčková 2010; Švagr, 2010).
Necementované endoprotézy jsou kloubní náhrady, které jsou vytvořeny tak,
aby mohly být implantovány bez použití kostního cementu. Tato endoprotéza
obsahuje jamku, která je vždy modulární a má kotvící kovovou část. Obsahuje také
vložku z polyetylénu, kovu nebo keramiky, která je v kontaktu s hlavicí. Obě
komponenty se zavádějí do kostních lůžek bez pomoci cementu. Necementovaný
dřík, nejčastěji vyráběný z titanových slitin, je většinou rovný a anatomicky
kopíruje tvar horní části femuru, z čehož vyplývá, že je vždy potřebná pravá a levá
18
varianta. Povrch necementovaného dříku je speciálně chemicky a mechanicky
upravován, čímž je dosaženo tzv. sekundární stability v důsledku osteointegrace,
tedy vrůstání kosti do upraveného povrchu kovového implantátu. K tomu musí být
pečlivě připravena i kost tak, aby došlo jejímu přesnému kontaktu s implantátem
(Taliánová et al., 2009; Krška et al., 2011).
Necementovaný typ implantátu byl představen roku 1977 v USA a od té doby
vzniklo jeho mnoho modifikací. Pafko (2008) informuje, že necementované
endoprotézy jsou indikovány spíše u mladších lidí s dobrou kvalitou kosti.
Životnost necementovaných endoprotéz je uváděna mezi deseti až patnácti roky, při
dodržování správných zásad a návyků i více. K co nejdelší životnosti implantátu se
doporučuje udržování tělesné hmotnosti na přiměřené hodnotě a trvalé šetření
operované končetiny (Knížová, 2008; Taliánová et al., 2009). Širůčková (2010)
uvádí, že kandidáty na tento typ endoprotézy jsou aktivní a mladí lidé, na rozdíl od
cementovaných náhrad. Beznoska (2007) informuje, že K/P s indikací k totální
endoprotéze (dále jen TEP) se dostávají do stále mladších věkových skupin,
a požadavky na délku životnosti endoprotéz se tudíž prodlužují na 15 a více let.
Cementované TEP jsou naopak vhodné u K/P po 60. roce života. Knížová
(2008) sděluje, že cement zde plní fixační funkci a zajišťuje dobrou stabilitu.
U tohoto typu endoprotéz je pro fixaci komponent užit kostní cement, připravený
smícháním práškového a tekutého polymetylmetakrylátu. Jde o silnou
exotermickou a ireverzibilní reakci, při které polymetylmetakrylát za deset minut
ztuhne za vzniku tepla (Taliánová et al., 2009; Krška et al., 2011). Koudela et al.
(2004) informuje, že je nutné během tuhnutí cement chladit, aby se předešlo vzniku
kostní termické nekrózy.
Cementovaná endoprotéza je složena z polyetylenové kloubní jamky, jež je do
pečlivě upraveného acetabula, zbaveného destruované kloubní chrupavky
a osteofytů, upevněna cementem. Do stehenní kosti se po vyrašplování dřeňové
dutiny kostním cementem fixuje kovový dřík z ušlechtilé oceli nebo slitin chromu,
kobaltu či molybdenu, vesměs s leštěným povrchem Na dřík se nasadí hlavička,
která artikuluje s jamkou. Hlavička bývá keramická, ze slitin
19
chromkobaltmolybdenu nebo z nerezivějící oceli (Taliánová et al., 2009; Širůčková
2010). Dle Kršky et al. (2011) je vhodné dodržet techniku cementování tak, aby byl
dřík umístěn centrálně a kolem něho byl souvislý obal cementu. Jinak může dojít ke
vzniku dalšího rozhraní mezi cementem a kostí, nebo cementem a implantátem, což
může vyústit v jeho uvolnění.
Hybridní endoprotézy jsou takové, kdy jedna komponenta, většinou jamka, je
necementovaná a druhá oponenta, tedy ta femorální, je zakotvena ve stehenní kosti
pomocí kostního cementu. Kombinuje tedy oba typy fixace implantátů a je
nejčastěji využívána u K/P ve věku 50. až 60. let. Dřík bývá vyroben
z korozivzdorné nemagnetické oceli, molybdenu, kobaltu nebo chromu (Širůčková,
2008; Paljusová, 2009). Trč ((2008) i Beznoska (2007) se shodují, že tento typ
implantátu je využíván u mladších K/P, u kterých nedošlo k velkým anatomickým
změnám v oblasti kyčelního kloubu a u kterých lze případné mechanické uvolnění
dobře řešit klasickou endoprotézou. Širůčková (2010) je přesvědčena, že při vhodné
indikaci vrací plnohodnotně K/P do aktivního života.
ASR, neboli Articular Surface Replacement, je náhrada kloubního povrchu
a inovativní instrumentárium včetně navigace počítačem. Tato operační technika
minimalizuje zátěž pro K/P během výkonu. Stehenní kost bává zachována
v mnohem větším rozsahu pro další eventuální operace. Tento typ TEP má kloubní
povrh kov-kov a jde o velmi trvanlivý implantát s dlouhou životností. Je
mimořádně vhodný pro aktivní K/P, zatím se však používá jen v několika desítkách
případů ročně (Beznoska, 2007).
U TEP kyčle lze u vybraných K/P využít miniinvazivní způsob implantace
(MIS), který využívá jedinečný anatomický přístup ke kyčelnímu kloubu a umožní
tak implantaci endoprotézy bez většího narušení podkoží, kůže, vaziva a svalstva.
Je proveden z malé kožní incize, a tím jsou dány i jeho výhody, jako je menší
pooperační bolestivost, menší krevní ztráty, dřívější mobilizace a snížení rizika
infekce (Beznoska, 2007; Trč, 2008).
20
1.1.4.1 Typy totálních endoprotéz kolene
Hemiartroplastika, neboli unikondilární náhrada, nahrazuje pouze poškozenou
zevní nebo vnitřní část kolene. Její výhoda je v méně rozsáhlém operačním
zákroku, čímž je umožněna i rychlejší RHB K/P. Nevýhodami této metody jsou
fakta, že implantát nezabrání pokračující destrukci v protilehlé polovině kloubu, je
méně odolný proti přetížení, a tím je dána i jeho menší životnost (Vavřík et al.,
2005; Krška et al., 2011).
U TEP kolenního kloubu se používají komponenty, které jsou vyrobeny
z vysoce pevného, kovového nebo umělohmotného, biologicky kompatibilního
materiálu. Z kovů je nejčastěji využívána slitina kobaltu, chromu a molybdenu,
umělá hmota je z vysokomolekulárního polyetylenu. Snášenlivost těchto materiálů
je velmi dobrá. Resekce kosti bývá omezena jen na poškozené kloubní plochy, celé
koleno nahrazováno není. Osové odchylky, jako je genu varum (nebo vagus)
mohou být během výkonu odstraněny upravením délky vazů, seříznutím kostí
a odstraněním kostních výrůstků. V případě cementované endoprotézy jsou
jednotlivé komponenty upevněny tenkou vrstvou cementu, který zajistí dobrou
a dlouhodobou fixaci implantátu spolu s uzavřením spongiózních ploch po resekci,
čímž je v důsledku podstatně sníženo i množství krevních ztrát během operace.
Nevýhodou jsou vedlejší účinky způsobené uvolňujícím se cementem.
U bezcementovaného implantátu jsou komponenty fixovány přímým vrůstem kosti,
tedy osteointegrací, která trvá dva až tři měsíce. Z tohoto důvodu musí být povrch
implantátu speciálně upravený a porézní. Důležité je přesné umístění implantátu do
kostního lůžka, aby byl v kosti stabilní. Výhodou těchto implantátů tkví v možnosti
snadnější revizní operace, nevýhodou jsou větší krevní ztráty, delší rehabilitace
a vyšší finanční náročnost. Hybridní implantáty mají bezcementovanou tibiální
komponentu a tibiální komponenta je fixována kostním cementem (Knížová, 2008;
Orthes, 2013).
Pro výrobu implantátů je využíván nízkotlaký vysokomolekulární polyetylen,
nejvíce se ale používá nerezivějící ocel, dále pak keramika, která má nízký
koeficient tření, a tím nižší otěr. Používaný materiál musí být biokompatibilní,
21
nekarcinogenní a nesmí uvolňovat volné ionty kovu do oběhu. Většina dnešních
endoprotéz je založena na stavebnicovém systému, přičemž femorální komponenty
jsou kovové, mají stejnou velikost a tvar. Tibiální komponenta má kovový základ,
ale horní povrch tvoří polyetylenová vložka. Část povrchu pately může být také
nahrazena polyetylenovou náhradou. Ve zvláštních případech, jako jsou kostní
tumory a rozsáhlé kostní destrukce, bývají používány speciální typy endoprotéz
(Dočkalová, Šťastná, 2008; Orthes, 2013).
1.1.5 Problematika reoperací TEP
Reoperace TEP spočívá v odstranění původních endoprotéz a jejich následné
náhradě za nové. Nejčastějším důvodem k reoperaci je tzv. aseptické uvolnění
jedné nebo více komponent náhrady, kdy v oblasti endoprotézy nejsou přítomny
infekční mikroorganismy, a endoprotéza se uvolní v důsledku nadměrného
opotřebení. To může vzniknout při nadměrné zátěži na kloub v důsledku nadváhy
nebo nadměrné fyzické aktivity K/P. U aseptického uvolnění je provedena výměna
jedné nebo více komponent a v některých případech je možné použít i implantáty
k primoimplantaci. Pokud je ale operace provedena až při výrazném kostním
úbytku, používají se implantáty revizní, které jsou masivnější, a kostní defekty se
nahrazují autologními kostními štěpy nebo štěpy z kostní banky (Džupa, Trč, 2008;
Paljusová, 2009).
Septické uvolnění způsobuje infekce v místě endoprotézy. Mikroorganismy se
na toto místo mohou dostat v průběhu operace, při punkcích kloubu nebo
hematogenní cestou z hnisavého ložiska v jiné části těla, například v močových
cestách nebo pod zubním kořenem. K uvolnění endoprotézy dochází postupně,
okolo ní se resorbuje kostní tkáň a je nahrazována méně kvalitní vazivovou tkání.
Pokud se zavčasu nepřistoupí k výměně endoprotézy, pokračuje resorpce v okolí
kostní tkáně, a může nastat vylomení endoprotézy nebo ke zlomenině v jejím okolí.
U septického uvolnění je prvotně důležité důkladné zhojení infekce, proto se
provádí dvojdobý operační výkon, kdy je v první fázi odstraněna původní
infikovaná náhrada a do vzniklého prostoru se implantuje vložka s antibiotiky
22
a kostním cementem, tzv. spacer. Po zhojení infektu, který se projeví poklesem
zánětlivých markerů, jsou ve druhé fázi implantovány nové komponenty, obvykle
s odstupem 8. až 12. týdne od operace (Džupa, Trč, 2008; Paljusová, 2009).
U TEP kyčle se jako další příčina reoperace může objevit peripatetická
zlomenina, která je nejčastěji způsobena vysokoenergetickým úrazovým
mechanismem, tedy pádem z výšky nebo autonehodou. Málo častými, ale pro K/P
velmi obtěžujícími příčinami reoperací, jsou nereponibilní a recidivující luxace
(Džupa, Trč, 2008).
Velmi zřídka se vyskytují vady materiálu endoprotézy. Revizní operacce jsou
v porovnání s primoimplantacemi podstatně obtížnější, dlouhodobější, náročnější
na operační tým, způsob anestezie a v neposlední řadě i pro K/P. Operační zákroky
jsou delší a K/P při nich mívají větší krevní ztráty, což ve svém důsledku vede i ke
zvýšení náročnosti pooperační péče, včetně té rehabilitační. Vyžadují vybavení
pracoviště velkým sortimentem drahých endoprotéz (Džupa, Trč, 2008; Paljusová,
2009).
1.1.6 Indikace a kontraindikace TEP
K nejčastějším příčinám, které vedou k totální endoprotéze kyčelního kloubu,
patří degenerativní onemocnění. Širůčková (2010) člení příčiny poškození
kyčelního kloubu na zánětlivé, traumatické, onkologické a degenerativní. Krška
(2011) píše, že indikací je zejména primární osteoartróza kyčle, která bývá většinou
oboustranná, a také postdysplastická koxartróza. V menší míře je příčinou
posttraumatologická koxartróza, revmatoidní artritida, čerstvé zlomeniny, morbus
Bechtěrev, nekróza hlavice a některá vzácná onemocnění, jako např. srpkovitá
anémie (Tichý, 2008; Krška et al, 2011).
Indikací k TEP kolene je nejčastěji také primární osteoartróza kolenního
kloubu, poúrazové stavy a revmatická onemocnění. Méně často pak systémová
onemocnění, např. dna, a také artróza při hemofilických a psoartritických
artropatiích (Koudela et al., 2004; Krška et al., 2011).
23
Václavíková s Trojanovou (2007) a Paljusová (2009) se shodují, že hlavním
důvodem k indikaci náhrady kloubu endoprotézou bývá bolest a porucha funkce
kloubu, které vedou k celkovému omezení pohybových schopností K/P. Tichý
(2008) uvádí, že jen ve výjimečných případech bývá TEP vhodná pro K/P mladší
30 let.
Kontraindikace TEP kyčelního nebo kolenního kloubu lze rozdělit na místní
a celkové. Obecně lze říci, že se jedná o stavy, které by měly negativní dopad na
průběh operace a postoperační stav K/P. K celkovým kontraindikacím patří
zejména interně nezpůsobilé stavy, mezi něž řadíme kardiopulmonální onemocnění,
koagulopatie nereagující na léčbu a dekompenzovaný diabetes mellitus. Rovněž
k nim řadíme i špatný psychický stav K/P, špatnou schopnost spolupráce a stavy
K/P, u kterých nelze předpokládat, že bude takový jedinec schopen chůze. Relativní
kontraindikací může být i nadváha, která je rizikovým faktorem pro vznik
komplikací v postoperačním období. Je tedy vhodné, aby si K/P svou hmotnost
hlídal, a pokud má nadváhu, pomalu ji před operací snižoval (Knížová, 2008;
Taliánová et al, 2009; Lékaři online, 2013).
K místním kontraindikacím patří hnisavé kožní afekce, bércové vředy,
zánětlivá onemocnění zubů a jakékoli další možné zdroje fokální infekce (Knížová,
2008; Taliánová et al, 2009).
1.1.7 Komplikace TEP kyčelního a kolenního kloubu
Koudela et al. (2004) dělí komplikace na místní a celkové. K celkovým patří
tromboembolická nemoc (dále jen TEN), flebotrombóza a cévní mozkové příhody.
Nejzávažnější komplikací je náhlá smrt K/P v souvislosti s operačním výkonem.
Mortalita má nejčastější příčinu v souvislosti s TEN a kardiopulmonálním selháním
(Dungl, 2005; Švagr, 2010).
Prevence TEN je tedy nezbytná, neboť Kratochvílová (2010) je přesvědčena,
že TEP velkého kloubu patří z hlediska pooperačního žilního tromboembolismu
k vysoce rizikovým operacím a její riziko přetrvává ještě dlouho po operaci.
K prevenci bývají využívány farmakologické i nefarmakologické metody.
24
Nefarmakologické jsou zaměřeny proti žilní stázi, například elastické bandáže
a punčochy, aktivní cvičení dolních končetin a časná mobilizace s vertikalizací po
výkonu. Tím je možno snížit riziko až o 60 %. K farmakologické prevenci patří
aplikace nízkomolekulárního heparinu ve formě podkožních injekcí, později léky
v perorální formě. Farmakologická prevence se v současnosti podává až 40 dní od
operace, protože bylo zjištěno, že dlouhodobá prevence výrazným způsobem
minimalizuje riziko TEN, přičemž náklady za tuto prevenci jsou výrazně nižší, než
náklady na léčbu případné tromboembolie (Kratochvílová, 2010; Kučera et al.,
2011).
Krvácení může být také vážnou komplikací, ale většinou postačuje hradit
krevní ztráty krevními konzervami. Pokud je však podezření na poranění cévy,
okamžitá revize je nezbytná. Poraněna může být například popliteální žíla nebo
tepna u TEP kolene při opracovávání zadní části mediálního kondylu tibie, a je
nutné provést její suturu (Koudela et al., 2004; Dungl, 2005).
Závažnou komplikací je infekce, která se častěji vyskytuje u TEP kolene
v porovnání s TEP kyčle. Tomáš (2008) se zamýšlí nad tím, že i po přeléčené
infekci může mnohdy revizní náhrada skončit nezdarem, a není dobrá ani funkčnost
kloubu. Judl et al. (2010) člení incidenci infekce na 1-2 % u náhrad kyčelního
i kolenního kloubu, u reimplantací však mezi 4-11,8 %. Navíc u K/P s vícečetnými
náhradami je riziko metachondrotické infekce, u které lze hematogenně přenést
infekci na další, doposud zdravou endoprotézu. Koudela et al. (2004) je přesvědčen,
že nejdůležitější je prevence infekce, která zahrnuje důkladná předoperační
vyšetření dutiny ústní, krku, urogenitálního traktu, z laboratoře pak hladiny CRP,
leukocytů a sedimentace erytrocytů. Před operačním zákrokem je nezbytné zajištění
důkladné přípravy operačního pole včetně kvalitního rouškování a profylaxe
antibiotiky bezprostředně před výkonem (Koudela et al., 2004; Gallo et al., 2006).
Nepříjemnou komplikací u TEP kyčle je luxace endoprotézy, která se projeví
výraznou bolestí a patologickým postavením končetiny. K jejímu vzniku dojde
nejčastěji v souvislosti s pádem nebo kolizí K/P, hlubokým předklonem nebo
překřížením dolních končetin, kdy je jejich flexe větší než 90 %. V celkové
25
anestezii se lékař pokusí o repozici, pokud se nezdaří, je indikována revize. Při
opakovaných luxacích se provádí reoperace (Koudela et al., 2004; Dungl, 2005).
Paraartikulární osifikace u TEP kyčle je komplikací vídanou většinou
u poúrazových stavů, kde došlo ke zhmoždění měkkých tkání, ale jinak je její
příčina vzniku v podstatě neznámá. Pokud osifikace limitují pohyb kyčelního
kloubu, provede se jejich odstranění (Koudela et al., 2004).
Uvolnění a migrace TEP kyčle může být ovlivněna latentní infekcí, chybou při
implantaci TEP nebo v její konstrukci, případně otěrem polyetylenu a fragmentace
kostního cementu, což ve svém důsledku způsobí bolest, zkrat končetiny a kulhání.
Následkem migrace postupně vzniká velká kostní ztráta v oblasti acetabula
a proximální části femuru, a ta, pokud je včasně zachycena, vede k daleko snadnější
reoperaci, než ta, kde již je velká kostní ztráta (Koudela et al., 2004).
Nestejná délka končetiny je zjištěna asi u třetiny K/P po TEP kyčle, přičemž
přibližně polovině z nich subjektivně vadí. Končetina bývá spíše prodloužena
a obtíže nepůsobí prodloužení do čtyř centimetrů, při velkém prodloužení může
dojít k poranění nervů (Dungl, 2005).
U TEP kolene se může objevit pooperační ztuhlost, projevující se omezením
pohybu v operovaném koleni. Může být způsobena jeho bolestivostí, ale i infekcí
nebo mechanickými problémy komponent a vazů. Nezbytné je tak důkladné
klinické a rentgenologické vyšetření (Dungl, 2005).
Paréza nervus fibularis se po TEP kolene vyskytuje velmi zřídka a její příčinou
je v oblasti hlavičky fibuly otlak nervu o podložku při zevně rotačním postavení
končetiny po operaci, vzácně dojde k porušení nervu během operace. Z důvodu
prevence poškození nervu je doporučováno po operaci podkládat koleno měkkou
podložkou. Při lézi nervu je nezbytné EMG vyšetření (Koudela et al., 2004).
Koudela (2004) dále ke komplikacím s TEP kolene řadí instabilitu kolene jako
následek chybného vyvážení vazivového aparátu během operace, což se projeví
přeskakováním v kloubu a pocitem nestability. K dalším komplikacím patří také
nestabilita čéšky u operací těžce valgózních a semiflekčních kolenních kloubů,
ruptura šlachy kvadricepsu a ligamentum patellae. Komplikace se mohou
26
vyskytnout časně při operačním zákroku fibrózně ankylotického kolene, pozdně se
vyskytují při nízkém stavu čéšky (Koudela et al., 2004).
1.1.8 Předoperační příprava před TEP kyčle a kolene
Předopeační příprava je zahájena v podstatě již indikací k TEP. K/P je lékařem
seznámen, jaké v domácím prostředí odstranit předměty, po kterých by mohl
uklouznout, a naopak jak vhodně domácnost vybavit madly a protiskluzovými
podložkami. Sestra a lékař informují K/P o tom, co si má s sebou vzít do nemocnice
- například léky, které chronicky užívá, francouzské hole či kompresivní punčochy
(Taliánová et al., 2009).
Nutné je zajištění předoperačního vyšetření u praktického lékaře, provedení
všech odběrů krve na biochemické, hematologické, transfúzní a koagulační
vyšetření, a také biochemické a mikrobiologické vyšetření moče. Na některých
pracovištích se provádí také kultivace a citlivost vzorku z nosu a krku. K/P je dále
odeslán k lékaři se specializací, který mu upraví nebo zcela odstraní takové léky
z jeho chronické medikace, které by mohly mít neblahý vliv na pooperační průběh.
K/P je doporučen autologní odběr krve pro potřeby autotransfúze, pokud to jeho
zdravotní stav dovoluje. Předoperační vyšetření u starších K/P zahrnuje také RTG
srdce a plic, natočení dvanáctisvodového EKG a vyšetření interním lékařem. K/P
musí také podstoupit stomatologické vyšetření s případným řešením infekčních
fokusů sanací. Veškerá předoperační vyšetření nesmí být starší 2 až 3 týdnů od
plánované operace, dle zvyklostí daného pracoviště (Taliánová et al., 2009;
Sigmundová, 2010).
Dlouhodobá předoperační příprava je také zaměřena na rehabilitaci, která je
vykonávána ve spolupráci s fyzioterapeuty. Během ní K/P nacvičuje chůzi
s berlemi, dochází k postupnému protahování zkrácených svalových struktur
a posilování oslabených svalových skupin. Nezbytný je nácvik pohybových
stereotypů pro pooperační fázi rehabilitace, jako je nácvik sedu, přetáčení na bok
a břicho a nácvik dechové gymnastiky (Morkesová, Urbancová, 2008; Městská
nemocnice Ostrava, 2013).
27
Krátkodobá příprava K/P začíná jeho příjmem na ortopedické oddělení,
většinou den před plánovaným výkonem. Na oddělení se ho ujme lékař se sestrou
a společně s ním kompletují potřebnou dokumentaci, lékař mu vysvětlí postup
operačního výkonu a K/P podepíše souhlas s operací, tedy pozitivní revers, spolu
s ostatními nezbytnými souhlasy. Nutné je zajištění vyprázdnění K/P, proto je mu
obvykle v odpoledních hodinách den před výkonem aplikováno laxativum dle
ordinace lékaře. K/P jsou zajištěny berle a dle zvyklostí zdravotnického zařízení je
případně domluvena konzultace s anesteziologem. Ten naordinuje podání
premedikace, u diabetiků případné podání diabetické přípravy. Sestra provede
odběr krve pro potřeby deponace krevních konzerv, je mu oholeno operační pole
a dle zvyklostí oddělení je mu aplikován nízkomolekulární heparin. Od půlnoci
nesmí K/P jíst, pít a kouřit, musí mít odlakované a ostříhané nehty (Taliánová et al.,
2009; Sikmundová, 2010).
Bezprostřední příprava před zákrokem zahrnuje kontrolu operačního pole,
podání premedikace a profylaktické podání antibiotik. Vzhledem k riziku aspirace
je nutné vyjmout snímatelné zubní náhrady. RTG snímky jsou zadány do
nemocničního informačního systému a tak je pro operatéry na operačním sále
k dispozici jejich náhled na velkém monitoru (Taliánová et al., 2009; Sikmundová,
2010).
1.1.9 Pooperační péče po TEP kolene a kyčle
Husted et al. (2011) sděluje, že ve Velké Británii, Německu a Dánsku je u TEP
kolene nebo kyčle průměrná doba pobytu v nemocnici šest až dvanáct dní. V Česku
činí doba pobytu po implantaci TEP kyčle nebo kolene 10-12 dní (Nemocnice
Mostiště, 2013).
Časná pooperační péče je zajišťován na JIP ortopedického oddělení, kam je
K/P ihned po operaci převezen, přičemž délka hospitalizace na JIP je závislá na
jeho zdravotním stavu. Je mu monitorováno EKG, srdeční frekvence, krevní tlak,
saturace krve kyslíkem pomocí pulzního oxysenzoru, měřena tělesná teplota
28
a kontrolován stav vědomí. Sestra dále sleduje operační ránu a krevní ztráty
z Redonových drénů, které pravidelně zaznamenává. K/P má zavedenou
intravenózní kanylu, do močového měchýře permanentní močový katétr
a v některých případech do zad zavedený epidurální katétr k tlumení pooperační
bolesti. Tlumení pooperační bolesti se podrobněji věnuje kapitola 1.4.4 této práce.
Pomocí intravenózní kanyly sestra podává lékařem naordinované tekutiny,
profylaktické dávky antibiotik, krevní deriváty, analgetika a další farmaka dle
aktuálního zdravotního stavu K/P. Je nezbytné sledovat bilanci tekutin, jejich
množství se řídí pooperačními ztrátami a stavem hydratace K/P, a v den operace
většinou nepřijímá nic perorálně vyjma čaje (Václavíčková, Trojanová, 2007;
Taliánová et al., 2009).
V dnešní době je možné použití rekuperačního systému pro sběr krve z drenáže
operační rány, a po jejím přefiltrování je možné podat tuto autologní krev K/P jako
autotransfuzi. Rekuperační systém je jednorázová pomůcka, která se napojí na
motorek, který dle nastavení síly sání nasává krev do systému. Výhodou je nižší
riziko zanesení infekce, oproti K/P kterým byla podána klasická alogenní transfuze
(Džupa, Trč, 2008; Asworth, Klein, 2010). Wilczková se Zdražilová (2014) tvrdí,
že výhodou rekuperačních systémů je i jednoduchá manipulace a menší finanční
náklady.
Po operaci sestra K/P polohuje do polohy na zádech se správným postavením
operované končetiny. U TEP kyčle se jedná o extenzi dolních končetin, přičemž
abdukce k kyčli je zabezpečena klínem mezi dolními končetinami, a také vnitřní
rotaci špičky, což je zajištěno derotační botou (Knížová, 2008; Taliánová et al.,
2009).
Pokud je to vzhledem ke stavu K/P možné, je zahájena rehabilitace již 1.
pooperační den, kdy je K/P za pomoci fyzioterapeutů i vertikalizován. Před
začátkem rehabilitace je vhodná dostatečná analgezie. Hlavním cílem časné
rehabilitace je prevence TEN, dekubitů, bronchopneumonií a také snaha
o maximální aktivizaci K/P s důrazem na bezpečné pohyby v operovaném kloubu.
U TEP kolene, výjimečně u TEP kyčle, je operovaná končetina polohována pomocí
29
motorové dlahy do flexe a poté do plné extenze, což je střídáno v určitých časových
intervalech dle stavu K/P. Pasivní cvičení na motorové dlaze se pohybuje v rozsahu
0 až 40°. U TEP kolene je cílem rehabilitace postupně vycvičit plnou extenzi
kolenního kloubu, flexe je dostačující 90° (Malcherová, 2007; Knížová, 2008).
Nezbytná je prevence TEN. K/P má na dolních končetinách elastické bandáže
nebo kompresivní punčochy a dle ordinace lékaře mu je aplikován
nízkomolekulární heparin, například Clexane nebo Fraxiparine. Později se per os
podává Dabigatram (Pradaxa) nebo Rivaroxabatam (Xarelto). Úkolem sestry je také
správné nasazení a kontrola funkčnosti bandáží. Každé ráno se musí bandáž
sejmout, končetina omýt, zkontrolovat a promazat (Taliánová et al., 2009;
Kratochvílová, 2010).
Sestra pravidelně kontroluje veškeré invazivní vstupy do těla K/P. Pokud
kanyla již není zapotřebí, je odstraněna. Permanentní močový katétr je ponecháván
pouze na nezbytnou dobu, a sestra sleduje jeho funkčnost, množství odváděné moči
a její barvu, případně známky infekce. O veškerých změnách informuje lékaře. Po
vytažení močového katétru sestra kontroluje spontánní močení. Redonovy dreny
jsou odstraňovány zpravidla 2. pooperační den lékařem. Operační ránu sestra
pravidelně kontroluje a provádí převazy dle potřeby. Přibližně 10. - 12. den po
operaci jsou K/P odstraněny stehy, ve většině případů již v rámci ambulantní péče
(Taliánová et al., 2009).
K/P je informován o zásadách, které musí dodržovat alespoň 3 měsíce od
operace. Knížová (2008) doporučuje, aby se K/P po TEP kolene vystříhal dřepů,
vytáčení kolen, kleků a vzpírání břemen ve stoji. Po TEP kyčle nesmí křížit dolní
končetiny přes sebe, ohýbat operovaný kloub více než do pravého úhlu, sedat do
hlubokého křesla nebo židle, předklánět se a shýbat se. Pokud je potřeba se
shýbnout, použije K/P speciální podavač nebo si přivolá pomoc. Při přetáčení se na
bok musí vkládat polštář nebo klín mezi kolena, a nesmí ležet na operované straně.
Důležité je dodržovat doporučenou zátěž končetiny a nosit neklouzavou, pohodlnou
a pevnou obuv bez podpatku. Lze používat různé nástavce na WC a sedačky do
sprchy, aby nedošlo k nežádoucímu pohybu v kyčli. Řídit automobil lze nejdříve za
30
3 měsíce, jako spolujezdec může K/P participovat po hospitalizaci ihned, ale jen
pokud dodrží zásady bezpečného sedu. Jestliže K/P dodržuje všechny zásady, je jen
minimální riziko uvolnění endoprotézy. Ze sportů je vhodná chůze a plavání, a to
většinou od 6. měsíce po operaci. Obvyklá délka pracovní neschopnosti jsou 3-4
měsíce. V návaznosti na pobyt na ortopedickém oddělení lze K/P dle jeho stavu
zajistit následný pobyt na rehabilitačním oddělení. Pro plné zrehabilitování je
vhodná lázeňská léčba, kterou poskytují například Lázně Třeboň, Bělohrad nebo
Bohdaneč (Morkesová, Urbancová, 2008; Taliánová et al, 2009).
1.2 Anestezie v ortopedii u TEP velkých kloubů
TEP velkého kloubu, jako je koleno nebo kyčel, nelze provést bez anestezie.
Tyto operace se provádí v celkové anestezii nebo v centrální neuroaxiální svodné
anestezii. Výběr druhu anestezie je dán individuálně, s přihlédnutím ke
zdravotnímu stavu a přání K/P, předpokládané délce výkonu a zkušenostem
anesteziologa (Larsen, 2004; Jindrová et al., 2011).
Předanesteziologické vyšetření je nedílnou součástí komplexní
anesteziologické péče před jakoukoli anestezií. Dle zvyklostí jednotlivých
zdravotnických zařízení probíhá buď formou návštěvy anesteziologické ambulance
daného zařízení K/P před samotným přijetím k operačnímu výkonu, nebo
návštěvou lékaře – anesteziologa u již přijatého K/P na oddělení. Anesteziolog
provede vyšetření K/P a seznámí jej s možnostmi anestezie. Rozsah vyšetření je
dán dle plánovaného rozsahu operačního výkonu, celkového stavu K/P a času, který
je k vyhotovení vyšetření k dispozici. Pro snížení rizikových faktorů a stanovení
míry jejich závažnosti je důležitá důkladná anamnéza. Zahrnuje celkový stav K/P,
jeho psychické ladění, toleranci k zátěži, současné choroby a farmakoterapie,
alergie, předchozí anestezie, jejich tolerance a předchozí podání krevních derivátů.
Klinické vyšetření pak zahrnuje vyšetření dýchacích cest, poslech plic, vyšetření
kardiovaskulárního systému a v případě plánované regionální anestezie vyšetření
31
částí těla se vztahem k plánované technice. Nezbytná jsou pak laboratorní vyšetření
a u K/P nad 40 let EKG, případně další konziliární vyšetření (Málek, 2011;
Janíková, Zeleníková, 2013).
Cílem předanesteziologického vyšetření je zhodnocení zdravotního stavu K/P
a posouzení stupně rizika a způsobilosti K/P k operaci. Má interdisciplinární
charakter a jeho závěry jsou podkladem pro zařazení K/P do rizikové skupiny ASA
klasifikace (American Society of Anesthesiologists). Jedná se o celosvětově
uznávanou metodu k vyjádření závažnosti stavu K/P, toleranci k zátěži a rizika
mortality do sedmého pooperačního dne.
Khanna a Cernovsky (2012) ve své studii zaměřené na aplikaci kostního
cementu a jeho vlivu na průběh operačního výkonu informují, že jeho aplikace
vyvolá kardiovaskulární nestabilitu a hypoxemii. Tato reakce bývá zaznamenána
přibližně jednu minutu po aplikaci, a během několika minut se většinou stav
normalizuje. Její řešení spočívá v doplnění cirkulujícího objemu tekutin, případné
podpoře katecholaminy, a zejména pečlivé monitoraci fyziologických funkcí během
celého průběhu anestezie. K/P, kteří podstupují TEP velkého kloubu, jsou z velké
většiny vyššího věku. Věk je sice považován za nezávislý rizikový faktor, protože
kalendářní věk nemusí odpovídat biologickému. Komplikace však bývají hůře
snášeny ve starším věku, a ke změnám, které stáří přináší, patří i zvýšené
anesteziologické riziko. Pro starší jedince je typická polymorbidita
s polyfarmakoterapií. Fyziologické změny omezují funkční rezervy organismu,
a tím také možnost reakce na zátěž (Larsen, 2004; Šváb et al., 2008).
WHO (SZO) považuje starého člověka za takového, kdo překročil 65. rok
života. Ve stáří nastávají fyziologické změny, na které je nutné při volbě anestezie
pomyslet. Snižuje se cévní elasticita, je sklon k ortostatické hypotenzi, hypertrofuje
myokard a je častější bradykardie, což má za následek poruchy převodního
srdečního systému. Kardiovaskulární systém se hůře adaptuje, a to vede
k nedostatečné a opožděné reakci na zátěž. Dochází ke snížení vitální kapacity plic,
hrudní stěna se stává tužší, plíce nejsou tak elastické a zvětšují se alveoly. Oslabuje
i obranný kašlací reflex, tudíž jsou senioři více ohroženi rizikem aspirace a retencí
32
bronchopulmonárních sekretů. Je snížena i dechová reakce na hyperkapnii nebo
hypoxii, a celková anestezie spolu se sedativy tuto reakci ještě více potencují
(Larsen, 2004; Zemanová a, 2005).
Funkce jater a ledvin se postupně snižuje. Játra citlivěji reagují na hypoxii, léky
a transfuze. Ledviny mají sníženou glomerulární filtraci, tubulární exkreci
a resorpci, snižuje se i ledvinný plasmatický průtok a dochází snadněji k poruchám
rovnováhy tekutin a elektrolytů (Larsen, 2004; Šváb et al., 2008).
S poruchami zraku a sluchu souvisí i obtížnější komunikace s K/P. Ti mají také
sníženou přizpůsobivost k chladu díky zhoršené termoregulaci. Při podání analgetik
a jiných léků je nutné brát na zřetel změny farmakokinetické a farmakodynamické,
což je dáno poklesem funkce jater i ledvin. Je prodloužena doba působení léčiv
a jejich vylučování, proto by se seniorům měly podávat nižší dávky většiny farmak.
Na změnách se podílí i klesající množství celkové tělesné vody (Larsen, 2004; Šváb
et al., 2008).
Celé předoperační, operační i pooperační období velmi ovlivňuje
i polymorbidita většiny seniorů. K nejčastějším přidruženým chorobám patří spolu
se srdeční arytmií onemocnění myokardu, nemoci dýchacího systému, hypertenze,
prodělaná cévní mozková příhoda. U geriatrických K/P dochází také v časné
pooperační fázi ke zhoršení téměř všech kognitivních funkcí, přičemž restituce
těchto funkcí nastává obvykle do třetího pooperačního dne (Larsen, 2004; Šváb et
al, 2008).
1.2.1 Celková anestezie
Celková anestezie bývá volena u výkonů, u kterých je předpoklad dlouhého
trvání. Je definována jako řízené, přechodně navozené bezvědomí. Dle místa
aplikace anestetika do těla se rozděluje na inhalační, intravenózní
a intramuskulární, a dle klinické charakteristiky na doplňovanou a kombinovanou
(Larsen, 2004; Málek, 2011).
Průběh celkové anestezie je rozdělen do čtyř fází. Úvod (první fáze), je
obdobím od plného vědomí K/P do stabilizace stavu bezvědomí. Tehdy
33
anestetikum vstupuje do těla a postupně se navyšuje jeho koncentrace v buňkách.
Úvod do anestezie, stejně tak jako vyvedení z anestezie, je nejrizikovější částí
anestezie, a během těchto dvou fází dochází nejčastěji ke komplikacím. V dosahu
tak musí být veškeré farmakologické a technické pomůcky pro zvládnutí těchto
komplikací. K/P má připevněny snímače a elektrody monitorovacích zařízení, je
mu měřen krevní tlak, frekvence tepu a dechu a saturace hemoglobinu kyslíkem. Je
uveden do celkové anestezie, je mu podáno svalové relaxancium a zajištěna umělá
plicní ventilace. Poté je anestezie doplněna hypnotikem, analgetikem, případně
nitrožilním nebo inhalačním anestetikem. Druhou fází je vedení anestezie, které
vyžaduje pečlivou monitoraci stavu K/P, hloubky a kvality anestezie a její případné
doplňování. Nezbytné je také sledování děje v operačním poli a včasná reakce na
eventuální komplikace. Probouzení, tedy ukončení anestezie je třetí fází. Je dána
ukončením podávání anestetik, jejich následným odbouráváním a vyloučením,
případně podáním jejich antidot. Čtvrtou fází je pooperační anesteziologická péče,
která obsahuje pečlivý dohled anesteziologa po operačním výkonu do návratu
obranných reflexů a stavu vědomí, stabilizace fyziologických funkcí a vnitřního
prostředí, obnovy spontánního dýchání a zajištění pooperační analgezie (Larsen,
2004; Málek, 2011).
1.2.2 Centrální neuroaxiální svodná anestezie
Užití této anestezie znamená podání místního anestetika k míšním nervovým
strukturám. Dle místa a způsobu použití lze využít její tři metody, a to epidurální,
subarachnoideální a kombinovanou. Při operacích TEP kyčle nebo kolena je tento
typ anestezie vhodnou volbou, zvláště u K/P s respiračními nemocemi.
U hypovolemických K/P může ale blokáda sympatiku vyvolat závažný pokles
krevního tlaku, tudíž vedení tohoto typu anestezie vyžaduje pečlivé monitorování
stavu K/P a preventivní opatření k dostatečnému cirkulujícímu objemu (Jindrová et
al., 2011; Málek, 2011).
Larsen (2004) popisuje výhody tohoto typu anestezie oproti anestezii celkové
v lepší snášenlivosti a nižším riziku pooperačních komplikací. Fořtová et al. (2010)
34
ve své studii zaměřené na srovnání spokojenosti K/P s celkovou a regionální
anestezií sděluje, že K/P jsou více spokojení s regionální anestezií.
Absolutní kontraindikace, tedy takové, u kterých by mohlo dojít k závažnému
poškození zdraví, jsou poruchy hemokoagulace, antikoagulační léčba,
nekorigovatelná hypovolemie, infekce celková nebo v okolí vpichu, stenóza
aortální nebo mitrální chlopně, odmítnutí K/P a intrakraniální hypertenze. Relativní
kontraindikace tvoří těžké deformity páteře, bolesti hlavy a zad, záněty kloubů,
osteoporóza, výhřezy plotének nebo metastázy v páteři (Jindrová et al., 2011;
Málek, 2011).
1.2.2.1 Subarachnoideální anestezie
Subarachnoideální anestezie je v porovnání s epidurální technicky méně
náročnou, při jejím užití dochází k lepšímu rozprostření anestetika s velmi dobrým
účinkem znecitlivění. Její nástup je rychlejší a doba trvání účinku kratší, užívá se
při ní menší množství anestetika, což je zejména u seniorské populace s výhodou.
Je s ní však spjato riziko postpunkční bolesti hlavy, které se ale u seniorů vyskytuje
vzácně. K tomuto typu anestezie jsou vhodní K/P v ASA 1 až 3, ale i u některých
K/P s ASA 4 bývá vhodnější ji využít oproti použití anestezie celkové (Larsen,
2004; Zemanová, 2005a).
Subarachnoideální anestezie nastává po aplikaci lokálního anestetika do
subarachnoideálního prostoru, tedy mezi měkkou a tvrdou plenu míšní. Aby
nedošlo k poranění míchy, je pro punkci preferováno použití meziobratlových
prostor L3 – L4, L4 – L5, výjimečně L2 – L3 (Grahams, Druga, 2003).
K/P je vyzván, aby si lehl do polohy na bok nebo seděl a vyhrbil záda. Tím se
oddálí od sebe trnové výběžky obratlů, a usnadní se punkce. Ta je provedena
anesteziologem za přísných sterilních podmínek tenkou spinální jehlou 22G, která
je zakončena šikmým úkosem a terminálním otvorem, případně se používá
anatomická jehla s hrotem ve tvaru tužky s postranním otvorem. Anesteziolog
všechny úkony provádí sterilně, protože se pohybuje v oblasti páteře, kde existuje
určité riziko vzniku septické meningitidy. Po dosažení subarachnoideálního
35
prostoru začne z konusu jehly odkapávat mozkomíšní mok. Poté je do tohoto
prostoru aplikováno lokální anestetikum v dávce do čtyř mililitrů (Larsen, 2004;
Málek, 2011). Celkové množství mozkomíšního moku je asi 120 mililitrů
a neustále se obnovuje. Denně je ho produkováno asi 700 ml (Mourek, 2012).
Využívána jsou hyperbarická lokální anestetika, která mají vyšší hustotu než
mozkomíšní mok, díky čemuž lze rozsah anestezie dobře regulovat, protože se
pohybují dle zákona gravitace. Podá-li se izobarické anestetikum, zůstává v místě
aplikace a šíří se pouze difuzí. Z farmak je nejčastěji využíván hyperbarický
bupivacain s opioidy, což přispívá ke kvalitnější analgezii. Po aplikaci znecitlivění
nastane do deseti minut (Larsen, 2004; Málek 2011).
Nejčastější časnou komplikací je perioperační pokles krevního tlaku během
prvních 20 minut po aplikaci anestetika. Řeší se podáním kyslíku, Atropinu,
sklonem operačního stolu hlavou dolů a dostatkem tekutin. Nejzávažnější
komplikací je totální subarachnoideální anesteziologická blokáda. Dochází k ní při
aplikaci nadměrného množství lokálního anestetika, nebo chybou aplikace do
subarachnoideálního prostoru namísto plánované aplikace do prostoru epidurálního.
Tento stav vyžaduje okamžité zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální
rourky, umělou plicní ventilaci a rychlé doplnění cirkulujícího objemu cév
s podáním vasopresorů (Larsen, 2004; Zemanová, 2005b).
Pozdní komplikace, které se projeví za několik dní, jsou retence moče,
postpunkční bolesti hlavy a zad, neurologické komplikace. Ty jsou popisovány jako
přímé traumatické poškození míchy a jejích kořenů, poškození krvácením do
páteřního kanálu, porucha zásobení míchy krví nebo bakteriální kontaminace
(Larsen, 2004).
1.2.2.2 Epidurální anestezie
Epidurální anestezie spočívá v aplikaci lokálního anestetika do páteřního
kanálu vně vaku tvrdé míšní pleny. Epidurální prostor sahá od hilus canalis sacralis
k foramen magnum a je vyplněn řídkým tukovým vazivem. Tímto typem anestezie
jsou dle koncentrace anestetika zablokovány sympatické nervy, nervy vedoucí
36
bolest a pocit tepla, mírně pak nervy vedoucí pocit tlaku s propriocepcí
a v nejmenší míře motorická nervová vlákna (Nalos, Mach, 2010; Málek, 2011).
Tato metoda je technicky náročnější než subarachnoideální anestezie a má
i vyšší procento neúspěchů. Její velkou výhodou je ale možnost ponechání katétru
v epidurálním prostoru pro pokračující pooperační analgezii, která dovolí časnou
pasivní i aktivní rehabilitaci K/P (Larsen, 2004; Ševčík, Křikava, 2010).
Kontraindikace jsou shodné s anestezií subarachnoideální (viz kapitola
1.2.2.1).
Správná identifikace epidurálního prostoru vyžaduje praktické zkušenosti a je
založena na podtlaku v epidurálním prostoru. Provádí se za přísným sterilních
kautel metodou „visící kapky“ u ústí jehly, která je vsáta do konusu jehly při
zavedení do epidurálního prostoru. Dnes je ale více využívána metoda „ztráty
odporu“, při které je na jehlu připojena speciální injekční stříkačka naplněná
fyziologickým roztokem - za stálého mírného tlaku na píst stříkačky projde mezi
trnovými výběžky obratlů, prorazí žlutý vaz a vnikne do epidurálního prostoru.
V tomto okamžiku pak píst stříkačky ztratí pružný odpor. K punkci je používána
Tuohyho jehla 16 – 18G se zahnutým hrotem a otvorem na straně. Dle výšky
punkce epidurálního prostoru je anestezie dělena na kaudální, lumbální, hrudní
a výjimečně krční. Standardním punkčním místem je meziobratlový prostor L3–L4,
pro TEP kolene je doporučován nižší L5–S1. Při punkci epidurálního prostoru K/P
zaujímá stejnou polohu, jako u anestezie subarachnoideální. O rozsahu epidurální
anestezie rozhoduje místo aplikace s množstvím podaného anestetika, o hloubce
zejména koncentrace a farmakologické vlastnosti podaného anestetika (Larsen,
2004; Málek, 2011; Zeman, Krška, 2011).
Ani tento výkon není bez možných komplikací. K časným patří nechtěná
punkce tvrdé pleny, která se projeví za několik hodin silnými bolestmi hlavy.
Pokud punkce tvrdé pleny není rozpoznána a dojde k aplikaci lokálního anestetika
do aubarachnoideálního prostoru, nastává totální subarachnoideální anestezie.
Málek (2011) tvrdí, že další z komplikací, epidurální hematom, se vyskytuje
v poměru 1: 10000 až 100 000 případů, a to zejména u K/P s antikoagulační léčbou
37
a při obtížných punkcích. K řešení se využívá urgentní neurochirurgická
dekomprese. K dalším časným komplikacím patří punkce míchy, nervového kořene
nebo epidurální žíly. Také může nastat pokles krevního tlaku, který však není tak
rychlý jako u subarachnoideální anestezie (Zemanová, 2005b; Nalos, Mach, 2010).
Epidurální absces se objevuje jako pozdní komplikace neurologickými
a septickými příznaky. Řeší se neurochirurgicky. Ostatní pozdní komplikace jsou
shodné s těmi u subarachnoideální anestezie popsané v předchozí kapitole této
práce (Málek, 2011).
1.2.2.3 Kombinovaná subarachnoideální a epidurální anestezie
Při využití této metody dochází ke spojení výhod obou způsobů anestezie.
Využívá jednorázovou subarachnoideální aplikaci anestetika tenkou spinální jehlou
a následnou kontinuální analgetickou epidurální technikou pomocí katétru, který je
zaveden současně se spinální punkcí. Má rychlý nástup účinku, zajistí blokádu
všech nervových vláken včetně těch motorických. Dle Viklického (2008) zajistí
oproti samotné epidurální anestezii i dostatečnou svalovou relaxaci. Nevýhodou je
vysoká pořizovací cena jednorázového setu, který se k této metodě používá (Nalos,
Mach, 2010; Málek, 2011).
Vpich se nejčastěji provádí kombinovanou jehlou, technikou „needle – through
– needle“, kdy anesteziolog provede punkci tvrdé míšní pleny s aplikací lokálního
anestetika, a poté se zavede epidurální katétr pro pooperační analgezii. Je však
potřeba dávat pozor, aby katétr nepronikl otvorem v tvrdé pleně subarachnoideálně
(Larsen, 2004; Málek, 2011). Cook et al. (2009) se však zamýšlí nad tím, že
v současné době je od této techniky upouštěno z důvodu vyššího rizika komplikací
ve srovnání s ostatními blokádami.
38
1.3 Ošetřovatelská péče o K/P s epidurálním katétrem
Epidurální katétr je zaváděn na operačním sále za přísně aseptických
podmínek. Zavádí jej anesteziologický lékař a asistencí anesteziologické sestry.
Šíře epidurálního prostoru je rozdílná, nejširší je v zadní bederní oblasti - 5 až 6
mm, ve střední hrudní páteři má 3 až 5 mm a v oblasti krční páteře 3 mm
(Dylevský, 2009).
Kvalitní provedení výkonu vyžaduje spolupráci K/P s lékařem a sestrou během
výkonu, není proto vhodná přílišná sedace K/P. Účelem premedikace je
farmakologicky pozitivně ovlivnit průběh výkonu a minimalizovat strach a úzkost.
Podává se perorální formou Midazolam nebo Diazepam, od Atropinu se postupně
ustupuje. U K/P, kteří se strachují, že budou průběh operace vnímat, slyšet a vidět,
může anesteziolog nabídnout podání sedativ a psychologický přístup. K/P také
podepisuje informovaný souhlas, který písemně popisuje postup a rozsah výkonu
(Málek 2011; Jindrová et al., 2011).
1.3.1 Úloha anesteziologické sestry před zavedením epidurálního katétru
Anesteziologická sestra přebírá K/P od ortopedické sestry v operačním filtru,
prověří jeho totožnost dotazy, na které K/P musí aktivně odpovědět, a zkontroluje
identifikační náramek. Vyplní jeho základní údaje do anesteziologického záznamu,
který také slouží jako právní doklad. Anesteziolog zapisuje do záznamu podané
léky, infuze, údaje o fyziologických funkcích, vedení a průběhu anestezie až po
odevzdání K/P na JIP (Larsen, 2004; Jindrová et al., 2011).
Sestra získává informace od K/P prostřednictvím rozhovoru, fyzikálního
vyšetření a pozorování. Během rozhovoru s K/P zjišťuje informace, jestli u něho
nedošlo v minulosti k alergické reakci, jestli měl při předchozích operačních
zákrocích nějaké komplikace, je-li lačný a byla-li mu podána předepsaná
premedikace. Ptá se, zda byl dostatečně seznámen s důvody zavedení epidurálního
katétru a jeho možnými komplikacemi, a kontroluje, zda podepsal písemný souhlas
39
s provedením výkonu. Posuzuje také jeho celkový stav a jeho psychické ladění.
Edukuje K/P, citlivě s ním komunikuje, popisuje, co může během výkonu pociťovat
a jak dlouho bude přibližně zákrok trvat (Larsen, 2004; Mikšová et al, 2006).
U jakéhokoli typu anestezie existuje nebezpečí nežádoucích účinků
a komplikací. Sestra proto připraví veškeré pomůcky pro celkovou anestezii
a kardiopulmonální resuscitaci včetně pomůcek pro intubaci a umělou plicní
ventilaci. Zkontroluje funkčnost přístrojů a zdroj kyslíku, připravuje
farmakologické prostředky, jako jsou anestetika, svalová relaxancia, vazopresory
a katecholaminy. K/P je zavedena minimálně jedna žilní linka a je mu podán
infuzní roztok, a po celou dobu je mu monitorován krevní tlak, pulzy, saturace
hemoglobinu kyslíkem a tělesná teplota (Larsen, 2004; Mikšová et al., 2006).
Sestra připraví sterilní stolek s lokálním anestetikem a sterilním fyziologickým
roztokem, rouškami, rukavicemi, empírem, jehlami, stříkačkami, tampony,
epidurální jehlou s katétrem, dlouhou spojovací hadičkou, bakteriálním filtrem,
bezodporovou stříkačkou, pinzetou a nůžkami. Na většině pracovišť se dnes
standardně používají továrně připravené soupravy pro epidurální punkci a anestezii,
které zajišťují spolehlivější sterilitu a bezpečnost než soupravy připravované přímo
na pracovištích. Z nesterilních pomůcek sestra připravuje ústenky, čepice, emitní
misky, dezinfekce, lepící podložku pro bakteriální filtr a krycí materiál (Larsen,
2004; Kaplanová, 2006; Mikšová et al., 2006).
1.3.2 Úloha anesteziologické sestry při zavádění epidurálního katétru
Veškeré úkony při punkci epidurálního prostoru jsou prováděny za zády K/P,
proto je důležité, aby s ním lékař a sestra neustále komunikovali a informovali ho o
možných bolestivých a nepříjemných pocitech. K/P během punkce sedí, má bradu
přitlačenou na hrudi, hrbí záda a nohy má na podložce. Druhou možností je poloha
vleže s bradou přitisknutou na hrudník s maximálně přikrčenými dolními
končetinami přitaženými k trupu. Při tomto postupu může být vpich obtížnější, ale
je lepší stabilita cirkulujícího objemu a lepší řiditelnost anestezie. Sestra respektuje
40
stud a intimitu K/P, proto obnažuje jen pro punkci důležitá místa (Larsen, 2004;
Mikšová et al., 2006).
Sestra i lékař povedou před výkonem pečlivou očistu a dezinfekci rukou, lékař
poté obleče sterilní empír a sterilní rukavice, na hlavě má ústenku a čepici. Lékař
provede odmaštění a důkladnou dezinfekci kůže, do okolí místa vpichu aplikuje
lokální anestetikum. Během samotné punkce sestra komunikuje s K/P v maximální
možné míře tváří v tvář, kontroluje jeho polohu, nabádá ho, aby pravidelně dýchal,
monitoruje jeho fyziologické funkce a asistuje lékaři (Larsen, 2004; Mikšová et al.,
2006).
Lékař zasune Tuohyho jehlu do určeného místa. Pokud k detekci epidurálního
prostoru využije metody „ztráty odporu“, kůže ani podkoží nekladou při punkci
odpor, ale lékař jej cítí při pronikání skrze ligamentum interspinale. Jehlu zasunuje
dále, až ucítí silný odpor žlutého vazu. Poté odstraní mandrén a použije stříkačku
naplněnou sterilním fyziologickým roztokem, tu zasouvá vpřed, a v okamžiku, kdy
pronikne do epidurálního prostoru, odpor ustává a lékař může obsah stříkačky bez
tlaku aplikovat (Larsen, 2004).
Po punkci anesteziolog provede zavedení katétru. Zasouvá jeho hrot do
epidurální jehly, a jakmile katétr pronikne k jejímu konci, ucítí lékař lehký odpor.
Poté zasune katétr do epidurálního prostoru, odstraní jehlu s mandrénem tak, aby
jehla nebyla vytažena i s katétrem. Pokud se stane, že katétr je zasunutý příliš
hluboko, je riziko jeho stočení nebo zalomení. Pokud je zasunutý málo, snadno
vypadne. K prevenci infekce v místě vpichu nebo dislokace katétru slouží protažení
katétru bezpečnostním zámkem. Anesteziolog sleduje, zda nevytéká z katétru krev
nebo jiná kapalina, a jestliže je vše v pořádku, je katétr fixován ke kůži a místo
sterilně zakryto. Proximální konec katétru je vyveden na kůži na zádech až
k rameni, kde je na něj nasazen antibakteriální filtr, a je fixován (Larsen, 2004;
Zeman, Krška, 2011).
41
1.3.3 Úloha anesteziologické sestry po zavedení epidurálního katétru
Ihned po zavedení lokálního anestetika je nezbytné pečlivě monitorovat stav
K/P z důvodu hrozícího rozšíření a riziku hypotenze, nauzey a zvracení.
Anesteziologická sestry proto s K/P neustále komunikuje, povzbuzuje ho, měří mu
krevní tlak a srdeční frekvenci a kontroluje rozsah znecitlivění (Larsen, 2004;
Kaplanová, 2006).
Po punkci se často objevuje pokles krevního tlaku v kombinaci s nevolností
a zvracením, K/P bledne a má opocenou kůži. Sestra v tomto případě zvedne K/P
dolní končetiny, ihned informuje lékaře a urychlí aplikaci infuzního roztoku. Dále
postupuje dle jeho ordinací, nejčastěji aplikací vazopresivního roztoku a podáním
antiemetického léku v intravenózní formě. Sestra kontroluje celistvost katétru, jeho
fixaci ke kůži, případně prosakování sekretů z katétru. Veškeré změny stavu hlásí
neprodleně lékaři a pečlivě je zaznamenává do dokumentace (Larsen, 2004;
Kaplanová, 2006).
1.3.4 Úloha sestry u K/P se zavedeným epidurálním katétrem
Péče o epidurální katétr je neoddělitelnou součástí komplexní péče o K/P po
TEP a je v kompetenci sestry, která však musí umět dodržovat zásady pro jeho
ošetřování. Potřeba je dbát o pečlivé zaznamenávání veškerých změn do
dokumentace. Po celou dobu pobytu K/P na oddělení sleduje výskyt možných
komplikací. U katétru může dojít k jeho zalomení či jeho neprůchodnosti, rozpojení
nebo uvolnění, vniknutí do subarachnoideálního prostoru, vzniku infekce,
nadměrnému nebo naopak nedostatečnému účinku analgezie nebo hypotenzi
(Larsen, 2004; Kaplanová, 2006).
Z důvodu prevence vzniku infekce sestra pečlivě sleduje místo vpichu, tělesnou
teplotu K/P a jeho celkový stav. Každý převaz provádí za přísně aseptických
podmínek s použitím jednorázových pomůcek a jakékoli změny ihned hlásí lékaři
a zaznamenává do dokumentace. Při převazu katétru je K/P vleže nebo sedí. Sestra
42
odstraní opatrně původní krytí, zkontroluje místo vpichu, zaměřuje se na možné
zarudnutí, otok, zalomení katétru a sekrety. Sleduje i bolest při proplachování
katétru a příznaky meningeálního dráždění, jako je bolest v zádech, zimnice,
horečka a zvýšená dráždivost centrální nervové soustavy. Pokud sestra objeví
nějakou ze známek infekce, zastaví aplikaci léků do epidurálního katétru, ihned
informuje lékaře a připraví si pomůcky pro odstranění katétru. Katétr odstraňuje
lékař, sestra mu asistuje. Špička katétru, popřípadě vzorek sekretu z místa vpichu,
je odesílána na mikrobiologické a kultivační vyšetření. Po extrakci katétru je místo
vpichu pečlivě dezinfikováno, sterilně kryto a sestra jej dále sleduje (Kapounová,
2006; Jindrová et al., 2011).
Pokud je vše v pořádku, očistí a dezinfikuje důkladně místo vpichu vhodnou
dezinfekcí na vatovém tamponu spirálovým pohybem ve směru od vpichu z kůže,
nechá zaschnout, a poté postup dezinfekce ještě jednou zopakuje. Místo poté
sterilně kryje čtvercem tak, aby katétr nebyl pod tlakem, a fixuje nedráždivou
náplastí. Katétr může být kryt i polopropustnou fólií, kde lze lépe sledovat místo
vpichu. Je převazován minimálně po 24 až 72 hodinách v závislosti na použitém
způsobu krytí. Antibakteriální filtr je nezbytné vyměňovat dle doporučení výrobce,
obvykle po 96 hodinách. Při jeho nové aplikaci jej sestra za sterilních podmínek
propláchne fyziologickým roztokem a zašroubuje jej na konec epikatétru tak, aby
byl dostatečně dotažen, označí jej časem a datem výměny. Sestra sleduje těsnost
celého systému, odpor při aplikaci a účinnost analgezie. Nejčastěji je K/P podávána
analgetická směs lineárním dávkovačem s případnými bolusy. (Kaplanová, 2006;
Kapounová 2007).
Také se může objevit neprůchodnost katétru. V tomto případě sestra informuje
lékaře, který jej povytáhne, a tím i narovná. Pokud to nelze, katétr je lékařem
extrahován a lékař zváží jeho možné znovuzavedení (Mikšová et al., 2006;
Kapounová, 2007).
43
1.4 Ošetřovatelský proces s K/P s akutní pooperační bolestí
Bolest je definována jako nepříjemný emoční a senzorický zážitek spjatý
s faktickým nebo potenciálním poškozením tkání. Akutní bolest je většinou dobře
lokalizovatelná, má tendence k rychlému ústupu a její význam je pozitivní v tom
smyslu, že organismus tak dává výstrahu, že něco není v pořádku. K/P ji také
obvykle lépe snáší než bolest chronickou. Chronická bolest trvá měsíce až roky,
chybí jí smysluplný význam, lze ji obtížně lokalizovat a má tendence
k progresivnímu zhoršování (Janáčková, 2007; Ševčík, Křikava, 2010).
Faktory, které ovlivňují akutní pooperační bolest v její intenzitě, kvalitě
a trvání, jsou zejména lokalizace a trvání operačního zákroku, typ a rozsah
chirurgické incize, farmakologická léčba, fyzický a psychický stav K/P včetně jeho
individuálního přístupu k bolesti. Z dalších vlivů se uplatňují typ anestezie, výskyt
komplikací a v neposlední řadě kvalita pooperační péče spolu s pooperační
analgezií a rehabilitační péčí (Ševčík, Křikava, 2010; Rošková, 2012).
Vnímání bolesti se u různých lidí liší. Prožívání bolesti je determinováno
i charakterem kultury. V mnoha kulturách s židovskou nebo křesťanskou etikou je
bolest považována za trest, který následuje po spáchání zlých skutků. V některých
kulturách Afriky si bolest lidé sami navozují na znak zármutku, u jiných je součástí
rituálů, protože tolerance k bolesti zvyšuje sílu a vytrvalost (Rošková, 2012).
Percepci bolesti a odpovědi na ni ovlivňuje i okolí člověka, toleranci k bolesti
snižují i osobnostní rysy jako např. úzkostlivost. Introvertní typ osobnosti mívá
nižší práh bolesti oproti jedincům se sklony k depresi. Roli hraje i očekávání
druhých lidí - v některých situacích mají například děvčata dovoleno otevřeněji
projevovat bolest než chlapci; a vnímání bolesti ovlivňuje i postavení člověka
v rodině (Rošková, 2012). Dušková a Pohlová (2012) se zamýšlí nad tím, zda muži
sledují intenzitu bolesti více než ženy, ale docházejí k tomu, že pohlaví ve vnímání
bolesti nehraje roli.
44
1.4.1 Fáze bolesti a její ovlivňování orgánových systémů
Bolest má čtyři fáze: transdukci, transmisy, percepci a modulaci. Transmise
nastává, když při poranění tkáně dojde k vyplavení prostaglandinů a mediátorů
imunitní reakce. Mediátory podráždí nociceptory a nastartují posun impulzů bolesti
z periferie do spinální míchy. Poté dojde k transmisy, při níž bolestivý impuls
prochází z periferního nervového vlákna do míchy. Třetí fáze, percepce, je taková,
při které se bolestivý impuls dostane do mozkového kmene, thalamu a kůry, čímž si
K/P bolest uvědomí. Čtvrtou fází je modulace, kdy neurony v mozkovém kmeni
vyšlou signál zpět do spinální míchy pomocí neurotransmiterů. Ze spinální míchy
je veden impuls do místa na periferii, kde dojde k motorické reakci na bolest.
K modulaci bolesti mají vztah cirkadiánní rytmy, na jejichž základě pravděpodobně
vzniká rytmicita a časová závislost bolestí (Kolektiv autorů; 2006 Rošková, 2012).
Bolest vede u respiračního systému k omezení vitální kapacity plic
a jednotlivého dechového objemu. Reflexně dochází ke zvýšenému napětí břišních
svalů a omezení funkce bránice, což vede k nemožnosti dýchat zhluboka
a dostatečně odkašlávat. Může následovat hypoxémie, hyperkapnie, atelektázy,
retence sekretů a pneumonie (Ševčík, Křikava, 2010; Hakl, 2011).
Kardiovaskulární systém je bolestí také značně ovlivněn. Dochází
k tachykardii, zvýšení tepového objemu a spotřebě kyslíku v myokardu.
U rizikových K/P se tak násobí riziko ischemie až infarktu myokardu. K/P omezuje
i pohybovou aktivitu, což způsobí stázu krve a agregaci krevních destiček, čímž
vzniká riziko TEN (Hakl, 2011).
Gastroinstestinální systém reaguje střevní hypomobilitou až zástavou. Často se
objevuje nauzea a zvracení z bolesti. Snížením mobility reagují i vývodné cesty
močové, což vyústí v potíže s močením (Ševčík, Křikava, 2010; Hakl, 2011).
Metabolismus a potřeby kyslíku jsou zvýšeny, a metabolické substráty jsou
mobilizovány ze zásob. Následuje negativní dusíková bilance a katabolický stav.
Dochází také ke zvýšené produkci katecholaminů a katabolických hormonů.
45
Naopak je snížena sekrece testosteronu a inzulinu, což vede k retenci sodíku
a vody, hyperglykemii, laktátu a ketolátek (Ševčík, Křikava, 2010; Hakl, 2011).
V souvislosti s bolestí se vyskytují často psychické potíže: strach, úzkost,
nespavost, později pak rozmrzelost a nespolupráce K/P (Janáčková, 2007; Hakl,
2011).
1.4.2 Druhy bolesti, jejich příčiny a příznaky
Bolest lze rozdělit dle několika hledisek. Nejčastěji ji dělíme podle postižených
orgánů a jejího charakteru, dle průběhu a dle místa vzniku. Dle postiženého orgánu
a jejího charakteru se jedná o bolest kolikovitou, jejíž příčinou jsou spasmy hladké
svaloviny vznikající při ledvinové nebo žlučníkové kolice. Ischemická bolest je
taková, která vzniká při ischemické chorobě srdeční a projevuje se jako
stenokardie, při ischemické chorobě dolních končetin jako bolest klaudikační. Při
zánětech se dostavuje bolest zánětlivá, při traumatech úrazová a fantomová při
amputacích (Mikšová et al., 2006; Rošková, 2012).
Dle průběhu je zřejmě nejčastějším dělením bolest akutní, chronická,
rekurentní a nádorová. Akutní je charakterizována krátkou dobou trvání obvykle do
šesti měsíců. K/P na ni reaguje hypertenzí, tachypnoí, tachykardií, dilatací zornic
a pocením. V jeho chování dominuje úzkost a neklid, snaží se zaujmout úlevovou
polohu, zatíná zuby a svírá ústa, kouše se do rtů a děla vše pro to, aby se jí zbavil.
Chronická bolest má dobu trvání delší než šest měsíců, narušuje styl života K/P
a způsobuje fyzické i psychické změny. Rekurentní bolest je přechodem mezi
bolestí akutní a chronickou. Je proměnlivá v čase, ustupuje, a zase se vrací.
Nádorová bolest je komplexní problém a postihuje všechny složky osobnosti K/P.
Jelikož je tato práce orientována na bolest akutní, o bolesti chronické, rekurentní
a nádorové se zde zmiňujeme jen okrajově (Trachtová et al., 1999; Rošková, 2012).
Dle místa vzniku je bolest dělena na somatickou, viscerální, myofasciální,
neurogenní, procedurální a psychickou. Somatická se dále dělí na povrchovou,
která vychází z kůže, a hlubokou, vycházející z pohybového aparátu a vazivové
46
tkáně. Viscerální vychází z orgánů dutiny břišní nebo hrudní. Myofasciální je
taková, jejíž zdroj se nenachází v oblasti bolestivého místa. Neurogenní má
vystřelující charakter a vzniká při dráždění nervových drah a vláken. Procedurální
vzniká při výkonech, jako je aplikace injekce, a psychická bolest je vyvolána
ztrátou naděje a důvěry (Mikšová et al., 2006; Rošková, 2012).
1.4.3 Hodnocení bolesti
Vnímání bolesti je subjektivní a individuální vjem, je velmi nesnadné ji
hodnotit. Měli bychom se jí věnovat kontinuálně: v klidu, při pohybové aktivitě,
zaměřit se na její lokalizaci, charakter a provokující faktory (Kolektiv autorů; 2006
Hakl, 2011).
Pro vyjádření míry bolesti se využívají hodnotící škály. Při použití verbální
škály bolesti K/P přiřazuje svou bolest k nabídnutým kategoriím: žádná bolest,
mírná, středně silná, silná, krutá a nesnesitelná (Rokyta et al., 2008; Dvořáčková,
2012). Kapounová (2007) ale upozorňuje, že ne všichni K/P jsou ale schopni dát
dostatečně najevo bolest a vyjadřují jí pouze nonverbálně s pomocí grimas, neklidu
a vyhledávání úlevové polohy.
Lze využít i obličejovou neboli výrazovou škálu bolesti. Mezi obrázky
obličejů, tedy výrazů, K/P určí míru své bolesti. Odpovídající číselná osa na rubové
straně měřítka slouží pro hodnocení bolesti sestrou. Na podobném principu funguje
i vizuální analogová stupnice (VAS), na které jsou místo výrazů obličejů zobrazeny
číselné hodnoty bolesti (Larsen, 2004; Kapounová, 2007).
Rokyta et al. (2008) tvrdí, že nejvíce používaný pro hodnocení bolesti je
dotazník McGill Pain Questionnaire (MQN). Ten je cíleně zaměřen na charakter
bolesti a její jasný popis, přičemž rozděluje bolest do 15 možných charakteristik.
K dalšímu hodnocení slouží Interference bolestí s denními aktivitami (DIBTA).
47
1.4.4 Léčba akutní pooperační bolesti
Cílem léčby akutní pooperační bolesti je zajistit efektivní, bezpečnou
a kontinuální analgezii s minimem nežádoucích účinků. Rošková (2012)
doporučuje, aby nedocházelo k opakovaným změnám v léčbě bolesti u jednoho
K/P, protože v něm vyvolají nedůvěru v léčebný tým. I přes velkou škálu analgetik
a nefarmakologických možností její minimalizace, je stále velký počet K/P,
u kterých není bolest dostatečně zmírněna (Hakl, 2011).
Neopioidní analgetika jsou využívána nejčastěji. Patří mezi ně Paracetamol
a Metamiziol, tedy analgetika bez protizánětlivých účinků, a také nesourodá
skupina nesteroidních antiflogistik včetně salicylátů. Nesteroidní antiflogistika
účinkují antipyreticky, analgeticky a protizánětlivě. Nejčastěji bývá využíván
Diclofenac, Ibuprofen a Meloxikom. Všechny tyto přípravky mají stropový efekt,
tudíž navýšení jejich dávky nevede ke zlepšení analgezie, a proto se kombinují
s opioidy. V této kombinaci snižují celkovou dávku opioidů až o 50 %. Tato
kombinace se nazývá multimodální doplňovaná analgezie (Ševčík, Křikava, 2010;
Hakl, 2011).
Opioidy se dělí na slabé a silné, jako je Dipidolor, Sufentanil a Dolsin, a při
tlumení akutní pooperační bolesti jsou nenahraditelné. Podávají se v intravenózní,
subkutánní nebo intramuskulární formě, mají však řadu nežádoucích účinků,
například útlum dýchání při podávání vyšších dávek, nevolnost, zvracení a pokles
tlaku. Při jejich intraspinálním podání se může objevit úporné svědění kůže. Při
jejich dlouhodobém podávání se objevuje tolerance, tudíž musí být navýšena jejich
dávka. Fyzická závislost vzniká asi za 25 dní, psychická velmi vzácně (Larsen,
2004; Ševčík, Křikava, 2010).
Málek (2011) považuje provedení TEP velkého kloubu za velký operační
výkon, po kterém by pooperačně měly být podávány analgetika kontinuálně, a to
Sufentanil nebo Morfin. Pokud to nebude dostatečné, doporučuje doplnit
Paracetamolem nebo Metamizolem. Klusáková (2014) však upozorňuje na lékové
interakce, ke kterým dochází při současném podání dvou nebo více léčiv, přičemž
48
dochází ke změně účinku některého z nich. Výrazně vyšší výskyt lékových
interakcí je u geriatrických pacientů.
Pacientem řízená analgezie (PCA) je speciální parenterální nebo epidurální
analgezie za použití mikroprocesorem řízeného přístroje. Po aplikaci úvodní dávky
analgetika si K/P dle své potřeby aplikuje další dávky. K tomu je naprogramován
bezpečnostní interval, který zabraňuje předávkování. Je nutné sledovat stav vědomí
a K/P by měl být podáván kyslík s monitorací pulzní oxymetrie (Ševčík, Křikava,
2010; Ježová, Findrurová, 2012).
Intravenózní aplikace analgetik může vést k předávkování, proto je lze
kontinuálně intravenózně podávat jen na JIP nebo dospávacím pokoji. Nitrosvalové
nebo podkožní injekce jsou nejrozšířenější formou aplikace, ale jsou dostačující jen
pro malé procento K/P, a oproti parenterálnímu podání mají tyto způsoby podstatně
pomalejší nástup účinku, tedy 40 až 60 minut. Per os by měla být analgetika
podávána, jakmile to situace umožní. Epidurální analgezie má v časné pooperační
fázi velký význam, protože umožňuje vysoce kvalitní analgezii bez významného
tlumení nebo jiných systémových vedlejších účinků. S jejich počtem klesá počet
trombembolických příhod, protože dovolují časnou a bezbolestnou mobilizaci.
Nevýhodou je však riziko infekce a vysoké náklady na kanylační materiál (Ševčík,
Křikava, 2010).
1.4.5 Organizace léčby pooperační bolesti
V léčbě pooperační bolesti má nezastupitelné místo spolupráce operatérů,
anesteziologů a sester. Dobrá organizace pooperační analgezie je základem a úloha
sestry je nezastupitelná, protože ze všech zdravotnických pracovníků je to ona, kdo
se s K/P setkává nejvíce. Pomáhá mu slovem, svým celkovým jednáním a věnuje
velkou pozornost jeho psychické podpoře s upřímnou snahou mu pomoci (Ševčík,
Křikava, 2010; Šimerdová, 2012).
V problematice léčby pooperační bolesti jsou využívány dva modely. První
z nich je model založený na sestrách (NCA). Ten je koncipován tak že
49
anesteziologové vypracovávají schémata a protokoly léčby bolesti a dohlížejí na její
léčbu. Sestra je však v tomto modelu klíčovou osobou, pracuje dle schémat
a protokolů, zaznamenává intenzitu bolesti, monitoruje úroveň sedace, fyziologické
funkce a časy a účinnost aplikace analgetik. Lékař tedy vykonává jen dohled.
Druhý model je model založený na lékařích, kdy veškeré organizační činnosti
v pooperační analgezii řeší lékař a sestra jen vykonává ošetřovatelské činnosti
(Karlsten et al., 2005; Ševčík, Křikava, 2010).
1.4.6 Léčba pooperační bolesti pomocí epidurálního katétru
Katétr dovoluje intermitentní nebo kontinuální způsob podávání analgetik do
epidurálního prostoru po dobu několika dní. Umožňuje především rychlejší
rehabilitaci, málo ovlivňuje dechové funkce a tlumí endokrinní a metabolické
reakce, které vznikají vlivem operačního výkonu (Larsen, 2004).
K analgosedaci se používá směs dvou farmak – lokálního anestetika a opioidu
v nosném fyziologickém roztoku. Používají se lokální anestetika s dlouhou dobou
účinku, Ropivacain nebo Bupivacain. Zachovávají motoriku kosterního svalstva při
použití v nízkých dávkách, čímž usnadňují pooperační rehabilitaci. Spolu s nimi
jsou do epidurálního prostoru aplikovány opioidy, které umožní dlouhou a účinnější
analgezii. Spojením lokálního anestetika s opioidy vznikne díky odlišnosti účinků
jednotlivých látek synergistický efekt, který provede kvalitní analgezii, protože při
jednotlivém podávání nemají tyto látky tak pozitivní účinek (Larsen, 2004;
Václavíčková, 2007).
Sestra monitoruje bolest a dle její intenzity a indikace lékaře se řídí rychlost
a způsob aplikace analgetické směsi. Sestra důsledně vede dokumentaci, zapisuje
výměny a koncentrace náplní do katétru, zaznamenává rychlost aplikace a případné
komplikace (Kaplanová, 2006; Václavíčková, Trojanová, 2007).
50
2 Cíle práce, hypotézy a výzkumné otázky
2. 1 Cíle práce
Pro diplomovou práci byly stanoveny cíle:
1. Zmapovat ošetřovatelskou péči u K/P s epidurálním katétrem po TEP velkých
kloubů
2. Zjistit očekávání K/P s TEP při řešení bolesti zavedením epidurálního katétru
3. Zjistit postoj sester v péči o K/P s epidurálním katétrem
2.2 Hypotézy
Pro kvantitativní výzkumné šetření byly stanoveny tyto hypotézy:
Hypotéza 1: Znalosti sester o epidurálním katétru jsou ovlivněny vzděláním
Hypotéza 2: Názor sester na přínos epidurálního katétru je ovlivněn délkou praxe
Hypotéza 3: Dodržování zásad správné péče o epidurální katétr je ovlivněno délkou
praxe
2.3 Výzkumné otázky
Pro kvalitativní výzkumné šetření byly stanoveny tyto výzkumné otázky:
1: Jaká jsou očekávání K/P po TEP velkých kloubů od analgezie epidurálním
katétrem?
2: Jsou K/P edukováni o průběhu analgezie epidurálním katétrem?
3: Jak K/P vnímají zavedený epidurální katétr?
51
3 Metodika práce
Pro zpracování výzkumné části této diplomové práce bylo použito kvantitativní
a kvalitativní metody. Data pro kvantitativní i kvalitativní výzkumné šetření byla
sbírána v období dubna až poloviny června 2014.
3.1 Metodika práce
Pro kvantitativní výzkumné šetření byl vytvořen dotazník, který obsahuje 30
otázek (příloha 1). Z toho 14 otázek uzavřených, u kterých respondenti volili
z nabízených odpovědí, 14 otázek polozavřených, u kterých respondenti volili
z nabízených odpovědí, případně vepsali vlastní odpověď, 2 otázky jsou otevřené,
u kterých respondenti měli možnost volné odpovědi. Úvodní otázky byly cílené na
identifikaci respondentů, další otázky směřovaly ke znalostem sester o epidurálním
katétru, specifikům ošetřovatelské péče o pacienty po TEP se zavedeným
epidurálním katétrem a na názor sester na tuto problematiku.
Vyhodnocení dotazníkového šetření bylo realizováno pomocí programu
Microsoft Office Excel 2010, statisticky zpracováno testem ANOVA
a jednoduchou regresní analýzou s F-testem, a následně znázorněno do přehledných
grafů a tabulek.
Pro kvalitativní výzkumné šetření byl zvolen polostrukturovaný rozhovor
s K/P, který probíhal na půdě zdravotnického zařízení dle předem připraveného
schématu otázek. „Rozhovor je nejčastěji používanou metodou sběru dat
v kvalitativním výzkumu“ (Švaříček a Šeďová, 2007, s. 159). Oslovení K/P
souhlasili s rozhovorem před zavedením epidurálního katétru, v době jeho
analgetického působení a po jeho extrakci. Vzhledem k zachování anonymity
respondentů byla učiněna opatření, která zabraňují odhalení identity respondentů.
Pro rozhovor byl připraven soubor otázek (příloha 2), které byly otevřené
a poskytovaly respondentům dostatečný prostor k vyjádření vlastních názorů
a postřehů ke zkoumané problematice. Během rozhovorů byly pokládány
i podotázky, které prohlubovaly hloubku tématu a doplňovaly dané otázky.
52
Rozhovory byly zaznamenány písemně, a následně byly formou nepřímého přepisu
zpracovány v programu MicroSoft Word 2010. Přepsané rozhovory jsou vzhledem
k rozsáhlosti připojeny pouze v elektronické podobě na kompaktní disk, který je
součástí diplomové práce jako příloha 7.
Při analýze rozhovorů byla použita metoda otevřeného kódování, kdy bylo
každému z deseti respondentů přiděleno číslo od 1 do 10. Poté byly očíslovány jen
řádky, které obsahovaly odpovědi respondentů. Důvodem, proč byly řádky
očíslovány, byla možnost následného dotazování na ně. Metoda „tužka a papír“
byla využita ke zvýraznění důležitých informací v textu. Současně s kódováním
textu byl vytvořen záznam kódování jednotlivých rozhovorů do kategorií
a podkategorií (příloha 3). Technikou „vyložení karet“ byla data následně
rozdělena do pěti kategorií a s nimi souvisejících podkategorií, které byly graficky
zpracovány do schémat pomocí programu Smart Art, které byly vzhledem
k rozsáhlosti práce nahrány pouze na kompaktní disk a jsou přílohou č. 8 této
diplomové práce.
3.2 Charakteristika výzkumného souboru
Dotazník byl distribuován celkem 300 sestrám pracujícím na ortopedických
odděleních, JIP nebo ARO, kde probíhá péče o K/P po TEP se zavedeným
epidurálním katétrem. Zpět se navrátilo 272 dotazníků, z toho 11 nebylo vyplněno
správně a muselo být z výzkumu vyřazeno. Celkový výzkumný soubor pro
kvantitativní výzkumné šetření tvoří tedy 261 dotazníků. Management daných
zdravotních zařízení s výzkumným šetřením souhlasil.
Soubor pro kvalitativní výzkumné šetření byl tvořen deseti K/P po TEP, kteří
byli ujištěni o naprosté anonymitě a využití získaných informací pouze pro
zpracování této diplomové práce.
53
3.3 Realizace kvantitativního a kvalitativního výzkumného šetření
O realizaci kvantitativního výzkumného šetření metodou distribuce dotazníků
byly požádány sestry 14 zdravotnických zařízení České republiky: Nemocnice
České Budějovice, a.s., Nemocnice Písek, a.s., Nemocnice Tábor, a.s., Nemocnice
Jindřichův Hradec, a.s., Nemocnice Prachatice, a.s., Fakultní nemocnice v Motole,
Ústřední Vojenská nemocnice Praha, Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně,
Úrazová nemocnice v Brně, Nemocnice Břeclav, Fakultní nemocnice Ostrava,
Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská nemocnice Tomáše Bati, a.s. ve
Zlíně a Nemocnice Nové Město na Moravě.
Kvalitativní výzkumné šetření bylo realizováno v Nemocnici České
Budějovice, a.s., prostřednictvím deseti K/P po TEP velkého kloubu se zavedeným
epidurálním katétrem. Ještě před zahájením rozhovorů byli K/P předem požádáni
o spolupráci. Otázky byly otevřené a rozhovory probíhaly na půdě zdravotnického
zařízení dle předem připraveného schématu otázek. Oslovení K/P byli ochotni
k poskytnutí rozhovoru, odpovídali přiléhavě a k tématu.
54
4 Výsledky
4.1 Vyhodnocení kvantitativní části šetření
Graf 1
Z celkového počtu 261 respondentů (100 %) bylo 253 (97 %) žen a 8 (3 %) mužů.
Graf 2
Z celkového počtu 261 (100 %) sester bylo 93 (36 %) ve věku 30-39 let, 72 (27 %)
ve věku 21-29 let a 59 (23 %) ve věku 40-49 let, 37 (14 %) sester ve věku 50-59 let.
55
Graf 3
Z celkového počtu 261 (100 %) sester mělo 144 (55 %) sester středoškolské
vzdělání – všeobecná sestra, 55 (21 %) sester vysokoškolské bakalářské vzdělání,
43 (17 %) sester vyšší odborné vzdělání, 18 (7 %) sester vysokoškolské
magisterské vzdělání a 1 (1 %) sester mělo doktorské vysokoškolské vzdělání.
Graf 4
Z celkového počtu 261 (100 %) sester nemělo 145 (56 %) žádné specializační
vzdělání, 89 (34 %) sester mělo specializaci v oboru intenzivní péče a 27 (10 %)
sester mělo specializaci v chirurgických oborech.
56
Graf 5
Z 261 (100 %) sester pracuje ve směnném provozu 233 (89 %) a 28 (11 %) sester
pracuje bez střídavého směnného provozu.
Graf 6
Z 261 (100 %) sester vykonává svou práci 11-20 let 77 (30 %) sester, nad 20 let 77
(30 %) sester, 6-10 let 64 sester (25 %) a 43 (16 %) sester má nejdéle pětiletou
praxi.
57
Graf 7
Z 261 (100 %) vyhodnocených dotazníků vyplynulo, že průměrná doba výkonu
práce na současném pracovišti činila 10,2 let, modus 7 let, medián 8 let
a směrodatná odchylka byla 7,3 let.
Graf 8
Z 261 (100 %) sester, které vyplnily dotazník, pracuje 132 (51 %) na JIP
ortopedického zaměření a 129 (49 %) na standardním ortopedickém oddělení.
58
Graf 9
Z celkového počtu 261 (100 %) sester, jich 261 (100 %) uvedlo, že na svém
pracovišti pracují s epidurálním katétrem.
Graf 10
Z 261 (100 %) sester, které pracují s epidurálním katétrem, se jich 156 (60 %)
setkává dvakrát týdně s epidurálním katétrem, 67 (26 %) jednou týdně a 38 (14 %)
jednou měsíčně.
59
Graf 11
Z 261 (100 %) respondentek 242 (93 %) uvedlo, že epidurální katétr je na jejich
pracovišti využíván pro analgezii u primoimplantací i reoperací TEP kolene nebo
kyčle, 14 (5 %) uvedlo využitím pouze pro primoimplantace TEP a 5 (2 %) pro
reoperace TEP.
Graf 12
Graf 12 je znázorněním odpovědí, které se týkaly užívání standardu ošetřovatelské
péče k ošetřování K/P s epidurálním katétrem v daném zdravotnickém zařízení.
Z 261 (100 %) sester jich 129 (49 %) odpovědělo záporně, 86 (33 %) kladně a 46
(18 %) sester uvedlo odpověď „nevím“.
60
Graf 13
Na otázku, zda jsou k dispozici v nemocnici, kde pracují, informační brožury pro
K/P s epidurálním katétrem, odpovídalo 261 (100 %) sester. 146 (56 %) sester
uvedlo, že informační brožury pro K/P nemají, odpověď „nevím“ uvedlo 94 (36 %)
sester a kladně odpovědělo 21 (8 %) ze sester.
Graf 14
Graf 14 je znázorněním správných odpovědí na otázky týkající se dodržování zásad
péče o epidurální katétr. 153 (59 %) sester odpovědělo, že o K/P s epidurálním
katétrem pečuje kompetentní pracovník, 249 (95 %) sester uvedlo možnost výskytu
komplikací, 233 (89 %) sester se domnívá, že je nezbytné sledovat celkový stav
K/P a 238 (91 %) odpovědělo, že je nutné sledovat rozsah znecitlivění. 245 (94 %)
sester odpovědělo kladně na otázku o nutnosti dodržování zásad asepse, 239 (92 %)
o používání antibakteriálního filtru a 230 (88 %) z dotazovaných sester
zaznamenává veškeré změny do dokumentace.
61
Graf 15
Z 261 (100 %) sester jich 154 (59 %) správně odpovědělo, že místem zavedení
epidurálního katétru je prostor mezi dura mater a stěnou páteřního kanálu, 94 (36
%) uvedlo odpověď mezi měkkou a tvrdou plenou a 13 (5 %) sester jako místo
zavedení určilo prostor mezi arachnoideou a pia mater.
Graf 16
Z celkového počtu 261 (100 %) sester, uvedlo 230 (88 %), že do epidurálního
katétru používají směs Sufentanilu a Marcainu s nosným roztokem, 17 (7 %)
uvedlo odpověď „jiné“ a 14 (5 %) dotazovaných uvedlo směs Fentanilu
a Marcainu.
62
Graf 17
Graf 17 je výčtem odpovědí na otázku, jakým způsobem je analgetická směs do
epidurálního katétru aplikována. 233 (89 %) z 261 (100 %) sester uvedlo, že
analgetickou směs aplikují lineárním dávkovačem. 27 (10 %) ze sester aplikují
směs bolusem a odpověď „jiné“ uvedla 1 (1 %) z dotazovaných sester.
Graf 18
Z celkového počtu 261 (100 %) sester uvedlo 241 (82 %), že pooperační analgezie
je realizována epidurálním katétrem v kombinaci s analgetiky
aplikovanými parenterálně nebo i.m. cestou. 41 (16 %) sester uvedlo, že pooperační
analgezie je zajišťována pouze epidurálním katétrem a 6 (2 %) sester uvedlo
odpověď „nevím“.
63
Graf 19
Z celkového počtu 261 (100 %) sester uvedlo, že pro krytí epidurálního katétru
používá 166 (63 %) sester sterilní čtverec a náplast, 93 (36 %) používá
semipermeabilní fólii a jiné krytí používají 2 (1 %) z dotazovaných sester.
Graf 20
Graf č. 20 znázorňuje odpovědi 261 (100 %) dotazovaných, jak často epikatétr
převazují. 174 (67 %) sester označilo odpověď za 24 h, 41 (16 %) sester uvádí
četnost převazu za 48 h, 32 (12 %) za 72 h. Odpověď „jiné“ označilo 10 (4 %)
dotazovaných a převaz za 96 h uvedlo 4 (2 %). Možnost jednou týdně neuvedla
žádná (0 %) z dotazovaných.
64
Graf 21
Graf č. 21 je znázorněním odpovědí 261 (100 %) sester na otázku, jakou dobu mají
K/P na jejich pracovištích zaveden epidurální katétr. 125 (48 %) ze sester uvedlo
odpověď individuálně, 77 (29 %) do 96 h, 33 (13 %) z dotazovaných sester uvedlo
odpověď do 72 h. 20 (8 %) ze sester uvedlo dobu zavedení do 48 h a 6 (2 %) týden.
Graf 22
Z celkového počtu 261 (100 %) sester 147 (56 %) uvedlo, že vyměňují filtr
u epikatétru za 72 h, podle 53 (20 %)sester není potřeba měnit filtr. Za 96 h uvedlo
odpověď 33 (13%), za 48 h 17 (7 %), výměnu jednou za týden uvedlo 6 (2 %)
a odpověď „jiné“ zvolilo 5 (2 %) z dotazovaných sester.
65
Graf 23
Z celkového počtu 261 (100 %) sester odpovědělo 181 (70 %), že u vybraných K/P
zasílají koncovou část epikatétru na bakteriologické vyšetření, 66 (25 %) neposílají,
8 (3%) jich zasílá koncovou část epikatétru vždy. 6 (2 %) ze sester uvedlo odpověď
„nevím“.
Graf 24
Graf 24 je znázorněním názoru sester na důležitost informovanosti K/P s
epidurálním katétrem. Z 261 (100 %) sester uvedlo 209 (80 %) odpověď ano, 42
(16 %) spíše ano, 5 (2 %) spíše ne. 3 (1 %) označilo odpověď nevím a 2 (1 %)
odpovědělo záporně.
66
Graf 25
Na otázku, v jaké oblasti by sestry K/P s epidurálním katétrem během hospitalizace
informovaly, byla možnost více odpovědí. 191 (73 %) ze sester by K/P informovala
v oblasti možného mechanického poškození, 180 (69 %) o prevenci infekčních
komplikací, 169 (65 %) o možné nadměrné účinnosti analgezie a 159 (61 %) sester
o dalších analgetických možnostech. Žádné další informace by neuváděly 2 (1 %)
sestry.
Graf 26
261 (100 %) sester odpovídalo na otázku, zda se v průběhu své práce setkalo
s komplikacemi spojenými s epidurálním katétrem. 208 (80 %) odpovědělo kladně,
53 (20 %) záporně.
67
Graf 27
Na tuto otázku byla možnost více odpovědí. 172 sester uvedlo, že se setkalo
s hypotenzí, 124 se silnými bolestmi hlavy, 17 s epidurálním abscesem, 17
s epidurálním hematomem, 12 s punkcí tvrdé pleny, 7 s punkcí epidurální žíly, 7
s punkcí nervového kořene, 9 s totální subarachnoideální anestezií a 2
z dotazovaných sester s punkcí míchy.
Graf 28
Graf č. 28 je znázorněním sesterského hodnocení v oblasti významu epikatétru
v pooperační analgezii na stupnici 1 (nejnižší) až 10 (nejvyšší). Z 261 (100 %)
vyplněných dotazníků vyplynulo, že průměrná hodnota významu epikatétru dle
sester je 7,2, modus 8, medián 7 a směrodatná odchylka 1,6.
68
Graf 29
Z celkového počtu 261 (100 %) sester jich 149 (57 %) uvedlo odpověď spíše ano
na otázku, zda je pro K/P vhodnější epidurální katétr oproti jinak aplikované
analgezii. Odpověď ano uvedlo 72 (28 %), nevím 26 (10 %), 10 (4 %) spíše ne
a odpověď ne vybralo 4 (1 %) z dotazovaných sester.
Graf 30
Graf č. 30 je znázorněním 261 (100 %)odpovědí sester na otázku, zda si myslí, že
mají dostatek informací v oblasti ošetřovatelské péče o epikatétr. 146 (56 %) sester
odpovědělo spíše ano, 40 (15 %) ano, 40 (15 %) uvedlo odpověď nevím. Odpověď
spíše ne uvedlo 32 (13 %) a ne 3 (1 %) z dotazovaných.
69
4. 2 Statistické testování hypotéz
H1 Znalosti sester o epidurálním katétru jsou ovlivněny vzděláním
Hypotézu 1 jsme testovali pomocí otázek 3, 4, 14, 15, 20 a 22. Otázky 3 a 4 byly
zaměřeny na dosažené vzdělání, otázky 14, 15, 20 a 22 na znalosti. Ve znalostních
otázkách bylo možné získat 0 (nejhorší) až 10 (nejlepší) bodů.
Hypotéza 1 byla testována pomocí ANOVA testu variance.
Tabulka 1: Existence závislosti znalostí sester na stupni dosaženého vzdělání
Faktor: dosažené počet sester součet průměr rozptyl
vzdělání
SZŠ 144 1011 7,020833 3,181381
DiS 43 309 7,186047 2,631229
VŠ bc. 55 462 8,4 1,059259
VŠ mgr./dr. 19 170 8,947368 0,52632
Tabulka č. 1 vyjadřuje počty sester různého stupně dosaženého vzdělání, součty
jejich správných odpovědí na testovací otázky, průměr dosaženého počtu bodového
ohodnocení a hodnoty rozptylu. Byly sloučeny skupiny sester s vysokoškolským
magisterským a doktorským vzděláním. Důvodem sloučení bylo malé množství
respondentů.
Tabulka 2: Existence závislosti dosaženého počtu bodů na stupni dosaženého
vzdělání
Nejvyšší
dosažené Počet získaných bodů (znalostí)
vzdělaní průměr medián modus minimum maximum
sm.
odchylka
SZŠ 7 7 9 2 10 1,8
DiS 7,2 7 7 2 10 1,6
VŠ bc. 8,4 9 9 5 10 1
VŠ mgr./dr. 8,9 9 9 8 9 0,2
70
Tabulka č. 2 porovnává dosažené bodové ohodnocení sester s různými stupni
dosaženého vzdělání. Tabulka uvádí hodnoty průměru, mediánu, modu, minima,
maxima a směrodatné odchylky pro dosažené stupně vzdělání sester. Pro malý
počet respondentů byly sloučeny skupiny sester s vysokoškolským magisterským a
doktorským vzděláním.
Tabulka 3: ANOVA test – hodnoty variance pro stupeň dosaženého vzdělání
ANOVA - test analýzy variance: faktor stupeň dosaženého vzdělání
zdroj
variability SS rozdíl MS F hodnota p f krit
mezi
výběry 121,5376 3 40,51253 16,69625 6,11 E-10 2,639726
všechny
výběry 623,5965 257 2,426446
Test analýza variance
Celkem 745,1341 260 Dosažená hladina významnosti p
P < 0,1%
Tabulka č. 3 znázorňuje testování analýzy variance (ANOVA). Ukazuje hodnoty
součtu čtverců odchylek od průměru (SS), průměrného čtverce (MS), hodnoty
testového kritéria (F, F krit) a dosažené hladiny významnosti (P).
Tabulka 4: Existence závislosti znalostí sester na dosaženém PSS
Faktor: Typ
PSS Počet získaných bodů (znalostí)
počet součet průměr rozptyl
ARIP 89 731 8,213483 1,624362
chirurgická 27 190 7,037037 2,652422
žádná 145 1031 7,110345 3,196073
V kontingenční tabulce 4 je vyjádřen počet sester s ARIP, chirurgickým nebo
žádným pomaturitním specializačním vzděláním, spolu se součty jejich správných
odpovědí na testovací otázky, průměrem dosažených bodů a hodnotami rozptylu.
71
Tabulka 5: Existence závislosti dosaženého počtu bodů na dosaženém PSS
Faktor: PSS Počet získaných bodů (znalostí)
průměr medián modus minimum maximum
sm.
odchylka
ARIP 8,2 9 9 4 10 1,3
chirugická 7 7 7 3 10 1,6
žádná 7,1 7 9 2 10 1,8
Tabulka č. 5 dokládá dosažené bodové ohodnocení sester s pomaturitním
specializačním vzděláním v oboru ARIP, chirurgickém nebo žádném. U těchto
kategorií ukazuje průměr, medián, modu, minimum, maximum a směrodatnou
odchylku v počtu získaných bodů.
Tabulka 6: ANOVA TEST – hodnoty variance pro PSS
ANOVA -test analýzy variance: faktor PSS
zdroj
variability SS rozdíl MS F hodnota p F krit
mezi výběry 72,99283 2 36,49642 14,00907 1,68 E- 06 3,030788
všechny výběry 672,1341 258 2,605199
celkem 745,1341 260 Dosažená hladina významnosti p
P < 0,1%
V tabulce č. 6 je vyjádřeno testování analýzy variance pro dosažené pomaturitní
specializační vzdělání. Dokládá hodnoty mezi výběry a u všech výběrů pro součty
čtverců odchylek od průměru (SS), průměrný čtverec (MS), hodnoty testového
kritéria (F, F krit), a dosaženou hladinu významnosti.
Pro provedení testu byla stanovena H0: Znalosti sester o epidurálním katétru nejsou
ovlivněny vzděláním, a Ha: Znalosti sester se liší.
Dosažená hladina významnosti ANOVA testu je p < 0,1 %, a proto platí hypotéza
Ha.
Hypotéza 1, která předpokládá, že znalosti sester o epidurálním katétru jsou
ovlivněny vzděláním, se potvrdila.
72
H2 Názor sester na přínos epidurálního katétru je ovlivněn délkou praxe
Hypotézu 2 jsme testovali pomocí otázek 6, 7 a 28. Otázky 6 a 7 byly zaměřeny na
délku praxe a otázka 28 na vyjádření názoru sester. Sestry vyjadřovaly svůj názor
v hodnotách 1 (nejhorší) až 10 (nejlepší).
Hypotéza 2 byla testována pomocí ANOVA testu variance, jednoduchou regresní
analýzou a F-testem.
Tabulka 7: Existence závislosti délky praxe sester na názor na přínos epikatétru
Přínos epidurálního katétru během praxe
Faktor: délka
praxe počet součet průměr rozptyl
do 5 let 43 304 7,069767 3,066445
6-10 let 64 475 7,421875 2,057292
11-20 let 77 565 7,337662 2,59501
20 let a více 77 543 7,051948 2,497266
Tabulka č. 7 ukazuje počet sester ve 4 věkových kategoriích, součty jejich
subjektivního hodnocení epidurálního katétru v jednotlivých kategoriích, průměr
hodnot a hodnoty rozptylu.
Tabulka 8: Subjektivní názor sester na přínos epidurální katétr
Přínos epidurálního katétru
Faktor: délka praxe průměr medián modus minimum maximum sm. odchylka
do 5 let 7,1 8 8 3 10 1,8
6-10 let 7,4 7 9 4 10 1,4
11-20 let 7,3 8 8 2 10 1,6
20 let a více 7,1 7 7 2 10 1,6
V tabulce č. 8 je vyjádřen subjektivní názor sester na přínos epidurálního katétru.
Tabulka uvádí délku praxe sester, hodnoty průměru, mediánu, modu, minima,
maxima a směrodatné odchylky.
73
Tabulka 9: ANOVA test – hodnoty variance pro přínos epidurálního katétru
ANOVA - test analýzy variance: FAKTOR DÉLKA PRAXE
zdroj variability SS rozdíl MS F hodnota p F - krit
mezi výběry 6,793837 3 2,264612 0,901756 0,440847 2,639726
všechny výběry 645,4131 257 2,511335
celkem 652,2069 260 Dosažená hladina významnosti p 44%
Kontingenční tabulka 8 je dokladem testování analýzy variance. Dosažená hladina
významnosti v ANOVA testu je 44 %, což znamená, že předpokládaná hypotéza
není správná.
Graf 31: Jednoduchá regresní analýza a F-test
Graf 31 zobrazuje jednoduchou regresní analýzu a F-test. Dosažená hladina
významnosti v F-testu je 12 %, což značí, průměrný názor sester na přínos
epikatétru nezávisí na délce praxe.
Pro provedení testu byla stanovena H0: Názor sester na přínos epidurálního katétru
není ovlivněn délkou praxe, a Ha: Názor sester se liší. Dosažená hladina
významnosti v ANOVA testu je 44 %, a v F-testu 12 %, což v obou testech značí,
že průměrný názor sester na přínos epidurálního katétru se neliší dle délky praxe.
Hypotéza 2, která předpokládá, že názor sester na přínos epidurálního katétru je
ovlivněn délkou praxe, byla zamítnuta.
74
H3 Dodržování zásad správné péče o epidurální katétr je ovlivněno délkou
praxe
Hypotézu 3 jsme testovali pomocí otázek 6, 7, 14, 19, 20, 22 a 23. Otázky 6 a 7
byly zaměřeny na délku praxe, otázky 14, 19, 20, 22 a 23 na dodržování zásad péče.
Odpovědi sester na otázky zaměřené na dodržování zásad péče byly převedeny do
bodových hodnot, bylo možné získat 0 (nejhorší) až 10 (nejlepší) bodů.
Hypotéza 3 byla testována pomocí ANOVA testu variance.
Tabulka 10: Existence závislosti délky praxe na dodržování zásad vhodné péče
Faktor: Dodržování zásad správné péče
délka praxe počet součet průměr rozptyl
Do 5 let 43 339 7,883721 1,914729
6-10 let 64 509 7,953125 1,823165
11-20 let 77 620 8,051948 2,076213
nad 20 let 77 588 7,636364 2,471292
Tabulka č. 10 ukazuje počty sester s vyjádřenou délkou praxe, součty jejich
správných odpovědí na testovací otázky, průměr dosaženého bodového ohodnocení
a hodnoty rozptylu.
Tabulka 11: Existence závislosti délky praxe na dosažený počet bodů
Faktor: Dodržování zásad správné péče
délka praxe průměr medián modus minimum maximum sm. odchylka
Do 5 let 7,9 8 9 3 9 1,4
6-10 let 8 8 9 4 10 1,4
11-20 let 8,1 8 9 3 10 1,4
nad 20 let 7,6 8 9 2 9 1,6
Tabulka č. 11 porovnává dosažené bodové ohodnocení v otázkách zaměřených na
dodržování zásad péče o epidurální katétr u sester s vyjádřenou délkou praxe.
Tabulka uvádí délku praxe sester, hodnoty průměru, mediánu, modu, minima,
maxima a směrodatné odchylky.
75
Tabulka 12: ANOVA test – hodnoty variance pro dodržování zásad péče
ANOVA - test analýzy variance
zdroj variability SS rozdíl MS F hodnota p F -krit
mezi výběry 7,188259 3 2,396086 1,138487 0,334026 2,639726
všechny výběry 540,8884 257 2,104624
celkem
5480766 260
Dosažená hladina
významnosti p 33%
Tabulka č. 12 zobrazuje testování analýzy variance. Ukazuje hodnoty součtu
čtverců odchylek od průměru (SS), průměrného čtverce (MS), hodnoty testového
kritéria (F, F-krit) a dosažené hladiny významnosti (P).
Pro provedení testu byla stanovena H0: Dodržování zásad správné péče
o epidurální katétr není ovlivněno délkou praxe, a Ha: Dodržování zásad péče se
liší. Dosažená hladina významnosti v ANOVA testu je 33 %, což značí, že
dodržování zásad péče se neliší dle délky praxe.
Hypotéza 3, která předpokládá, že dodržování zásad správné péče o epidurální
katétr je ovlivněno délkou praxe, byla zamítnuta.
76
4. 3 Vyhodnocení kvalitativní části šetření
Výsledky kvalitativního výzkumného šetření lze shrnout do následujících
5 kategorií, které byly zpracovány do grafických schémat programem SmartArt na
volné příloze na CD (příloha č. 8).
I. Věk, pohlaví respondentů, typ operačního výkonu
II. Očekávání respondentů (podkategorie: očekávání před výkonem, naplnění
očekávání, komplikace bránící plnému využití epikatétru)
III. Edukace respondentů (podkategorie: edukace sestrou v oblasti péče o katétr,
dostupnost písemných informací na oddělení)
IV. Vnímání epidurálního katétru pacientem (podkategorie: pozitiva, negativa)
V. Monitoring intenzity bolesti u pacientů sestrou
I. Věk, pohlaví respondentů, typ operačního výkonu
Respondentem č. 1 byl muž ve věku 58 let, který souhlasil s rozhovorem za
podmínky, že nebude zaznamenáván na diktafon, ale pouze písemnou formou. Na
dotaz, jaký typ operačního zákroku ho čeká, odpověděl: „ Zítra mi budou operovat
levé koleno“(R1/2).
Respondentkou č. 2 byla žena ve věku 72 let, která s poskytnutím rozhovoru
neměla problém. „Budou mi operovat pravé koleno, už popáté“ (R2/2), odpověděla
respondentka na můj dotaz. Záznam byl proveden písemně.
Se 3. respondentem, mužem ve věku 72 let, jsem se sešla večer před jeho
operací. Záznamové zařízení jsem nepoužila a vše pečlivě a doslovně zapisovala na
papír. Na dotaz typu zákroku odpověděl stručně „Čeká mě levé koleno“ (R3/2).
4. respondentkou byla 72 letá žena. Na otázku, jaká ji čeká operace,
odpověděla „Čekám na novou kyčel vpravo“ (R4/2). Záznam rozhovoru byl přepsán
na papír.
Respondentkou č. 5 byla také žena, ale 58letá. „Budou mi operovat podruhé
endoprotézu pravého kolene“ (R5/2), informovala. Byl proveden písemný záznam.
77
Respondentem č. 6 byl muž ve věku 76 let. Nad otázkou, týkající se typu
operačního zákroku se zamyslel a poté odpověděl „Jsem tu pro nový levý koleno,
tohle už za nic nestojí“ (R6/2). Záznam rozhovoru je v písemném provedení.
Respondentem č. 7 se stal muž ve věku 64 let. „Potřebuji výměnu kyčle,
konkrétně levé“ (R7/2), odpověděl mi na můj dotaz. Záznam z rozhovoru byl
proveden písemně.
Respondentem č. 8 se stal 66 letý muž, s nímž jsem také provedla písemný
záznam rozhovoru. Zeptala jsem se, na jakou je přijat operaci. „Na pravou kyčel,
znova“ (R8/2), byla jeho odpověď.
9. respondentkou byla žena, 72 let. Informovala: „Jsem tu pro výměnu
endoprotézy pravé kyčle“ (R9/2), což jsem písemně zaznamenala.
Respondentkou č. 10 byla 68 letá žena, která rezolutně odmítla záznam na
diktafon. Na otázku, jaký zákrok ji čeká, mi dala odpověď: „Chci si nechat vyměnit
svoji pravou kyčel“ (R10/2).
II. Očekávání K/P po TEP od epidurálního katétru
Tato kategorie byla rozdělena do tří podkategorií: očekávání pacientů před
zavedením epidurálního katétru a naplnění jejich očekávání a výskyt komplikací.
V první podkategorii byli respondenti dotazováni ještě den před operačním
zákrokem, zda ví, co se skrývá pod pojmem epidurální analgezie a jaká mají od ní
očekávání. Pacienti nejčastěji očekávají přínos v oblasti minimalizace bolesti až její
úplné vymizení. Respondent č. 3 ale odpověděl: “Neumím si to moc představit,
povídali něco o nějaké hadičce, tak snad ví, co dělají“ (R3/3,4), a respondent č. 6 si
nebyl jist „Nevím přesně, co to je, uvidím zítra. Něco proti bolesti, víc mě
nenapadá“(R6/4).
Druhá podkategorie se týkala naplnění jejich očekávání a můj rozhovor
s respondenty se odehrával s čtyřdenním odstupem od toho předešlého. Respondent
č. 1 odpověděl, že částečně ano, protože „první pooperační den mě trápili velké
bolesti“ (R1/7,8). Respondentka č. 2 odpověděla bez rozmýšlení: „Ano, plně.“ Po
78
chvilce dodala: „Dostávala jsem ale proti bolesti i v kapačkách a injekcích, jinak
bych nevydržela. Už mám to koleno za ty roky a po těch všech operacích pěkně
rozmašírované, je to už jeho pátá operace“ (R2/7 – 9). 3. respondent na stejnou
otázku odpověděl stručně „Nevím, ale na to cvičení to bylo dobrý“ (R3/5,6). Čtvrtá
respondentka byla plně spokojena s naplněním jejího očekávání (R4/7).
Respondentka č. 5 byla z výsledku rozpačitá: „Naplnilo se částečně. Nefungovalo
to tak dobře, jako loni. Loni to bylo všechno úplně bezvadné“ (R5/6). 6. respondent
nebyl spokojen „Ne, čekal jsem, že budu mít menší bolest. Nemá to cenu“ (R6/6).
Respondent č. 7 mi odpověděl: „ Představoval jsem si, že to bude ráj na zemi. To se
tedy nestalo, ale svůj účel to splnilo. A taky bych chtěl vědět víc informací
předem“(R7/5). Respondent č. 8, který si po necelých dvou dnech katétr při
rehabilitaci nechtěně extrahoval, na stejnou otázku odpověděl: „ Asi ano, ale čekal
jsem, že to bude tak, jako minule a že mi to vydrží déle. Takhle jsem byl pěkně
naštvanej, nikdo mi neřekl, že to jde tak snadno ven“ (R8/6,7). 9. respondentka byla
spokojená. „Bylo to všechno v pořádku, nic se nezkomplikovalo“ (R9/6),
odpověděla. Respondentka č. 10 se zamyslela a odpověděla: “Domnívám se, že ano.
Splnila svůj účel“ (R10/5,6).
Ve třetí podkategorii jsem se zaměřila na komplikace, které mohly bránit
plnému využití epidurálního katétru. Respondent č. 1 mi hned odpověděl: “Ne. Jen
první den jsem dělal hrdinu a dojel na to. Strašně to bolelo. Když jsem nic nedělal,
tak to bylo úplně v klidu a pak najednou při cviční to bylo nesnesitelné. O ničem
jiném nevím, ale bohatě mi to stačilo“ (R1/18 – 20). Respondentka č. 2 odpověděla
stručně a jasně: “Nic jsem neměla, jsem si jistá“ (R2/21). Třetí respondent ihned
odpověděl „Ne“. Ale po chvíli dodal:“ Ze začátku jsem hůře cítil neoperovanou
nohu. Tak mi řekli, že trochu něčeho uberou, už nevím čeho, a ono se to upraví.
A pak už to šlo bez problémů“ (R3/12,13). Respondentku č. 4 má otázka překvapila
a před odpovědí chvíli přemýšlela. „Jsem si jistá, že ne. Často jsem se na to ptala
lékaře i sester“ (R4/13), odpověděla nakonec. Respondentka č. 5 komplikaci
poznala: “Měla jsem nízký tlak, což jsem nečekala. Po celou dobu nedostávám svoje
léky na vysoký tlak. Říkali, že by mi ho tak moc srazili a i já se cítila taková slabší“
79
(R5/18 – 20). 6. respondent na toto téma řekl: “Nevím. Ale při cvičení mě to furt
bolelo. Tak nevím, jestli to byla komplikace. Jinak asi ne“ (R6/11). To, že by měl
komplikaci, nepřipustil respondent 7: „ O komplikacích nic nevím, rozhodně ne“
(R7/13). O komplikacích nevěděl ani respondent č. 8, protože řekl: “Komplikace
nebyly. Jen bylo špatně to, že mi to vypadlo ze zad tak brzy a já musel dostávat víc
léků na bolest“ (R8/14,15). Respondentka č. 9 možnost komplikací rezolutně
popírá „Ne. Ani letos, ani loni“ (R9/17), a s ní i respondentka č. 10 „Žádné
komplikace nebyly. Podle mě bylo vše v pořádku“ (R10/13).
III. Edukace respondentů
Tato podkategorie byla také rozdělena do dvou podkategorií, konkrétně:
Dostupnost písemných informací na oddělení (1), edukace sestrou po výkonu
v oblasti péče o epidurální katétr (2).
V první podkategorii jsem se dotazovala na dostupnost, například brožury
nebo letáku, na oddělení. Respondent č. 1 na moji otázku reagoval odpovědí: „Jsem
si jistý, že zde nejsou k dispozici žádné informace. Mnozí by letáky jistě ocenili“
(R1/21). Respondentka č. 2 na shodnou otázku reagovala: „Není tu nic a je to
škoda. Lidi kolikrát neví. Já taky prvně nevěděla“ (R2/23). Respondent č. 3 uvedl:
„ Nevím, mě nenapadlo se po ničem podívat. Na pokoji nic není a na oddělení jako
takovým asi taky ne. Nevím. Já to tam nikde neviděl, ale třeba to tam je“ (R3/14).
Respondentka 4 mi sdělila: „ Určitě ne. Všimla bych si. Ráda tyhle věci pročítám.
To by tu bylo fajn“ (R4/14). 5. respondentka odpověděla téměř shodně: “Jsem si
jistá, že na oddělení nic takového nemají. Je to škoda, ráda bych se podívala“
(R5/21). Respondent č. 6 byl stručný: „ O ničem nevím. Na pokoji nic nemám a ani
neměl“ (R6/12). 7. respondent byl sdílnější: „Na oddělení není v tomhle ohledu
k dispozici nic. Podle mě by tu nějaké informace ale být měly. Takhle člověk jen
v rychlosti vyslechne od zdravotníků nějaké útržky informací, protože mají hodně
práce a pořád chvátají. Já bych si rád v klidu pak něco přečetl pro doplnění a
ucelení faktů“ (R7/14 – 16). 8. respondent, kterému jsem také položila shodnou
80
otázku, reagoval: „Nic jsem teda neviděl, ale třeba to tu někde je? Já po tom ale
nešel, ale ničeho jsem si nevšiml“ (R8/16,17). I dle názoru respondentky č. 9 na
oddělení písemné informace nejsou: „Loni to tu nebylo a asi se tu nic nezměnilo,
nic tu o tom není“ (R9/18). Poslední z respondentů, č. 10 má také jednoznačné
stanovisko: „ Letáčky ani nic podobného tu není“ (R10/14).
V další podkategorii jsem se dotazovala, zda respondenti byli edukováni
sestrou po operaci o následné péči, kterou bude epidurální katétr vyžadovat.
Respondent č. 1 se zamyslel, a poté odpověděl: „Sestra mi hned po operaci řekla,
ať na to raději nesahám, že bych si to mohl vytáhnout, přetrhnout nebo
vyšroubovat, a to by bylo hodně špatně“ (R1/26,27). Respondentka č. 2 mi na
totožnou otázku odpověděla: „Sestra mi rovnou řekla, že kdybych měla i s tou
zavedenou hadičkou bolest, ať hned řeknu, že dostanu na bolest“ (R2/29).
Respondent č. 3 o žádné edukaci neví a jen na moji otázku vrtí hlavou (R3/19).
4. respondentka dlouze přemýšlí a informuje, že si nevzpomíná: „Asi ty holky i něco
povídaly, ale nevzpomínám si“ (R4/18). Respondentka č. 5 si edukaci jasně
pamatuje: „Říkali mi, že kdyby mě to bolelo, ať se hned ozvu, že přece nebudu trpět
bolestí a vždycky se s tím dá něco udělat“ (R5/27,28). Dle respondenta č. 6 je
možné, že by sestry něco říkaly, ale nepamatuje se co přesně (R6/15). Respondent
č. 7 sděluje něco jiného: „Sestřičky mi několikrát říkaly, ať jim kdykoli řeknu, že mě
ta noha bolí a dostanu pak i něco dalšího na bolest. A jedna hned po operaci taky
říkala, že na tu hadičku nemám sahat nebo sebou moc šoupat po posteli, jinak jí
můžu zničit“ (R7/20 – 22). 8. respondent na moji otázku odpovídá rychle:
„Neříkaly nic! Nevěděl jsem, že se to může tak snadno vytáhnout, kdybych to věděl,
byl bych opatrnější. Měl jsem na ně pěknej vztek, že mi nic neřekly“ (R8/19,20).
Respondentka č. 9 ví, že jí sestry „něco určitě říkaly, ale netuším už co“ (R9/21).
Respondentka č. 10 na dotaz, zda byla edukována, odpověděla: „ Sestřičky pořád
dokola říkaly, ať jim řeknu, kdyby se ta noha rozbolela, že každého to bolí jinak a
pak by mi daly něco od bolesti“ (R10/18,19).
81
IV. Vnímání epidurálního katétru pacientem
Kategorie vnímání zavedeného epidurálního katétru pacientem byla rozdělena
do dvou dalších podkategorií: pozitiva (1) a negativa (2).
Respondent č. 1 na moji otázku odpověděl: „Vše má své pro i proti. Já se
porovnával s pánem, co se mnou od operace ležel na pokoji, akorát ten neměl
katétr zavedený. Trpěl při cvičení jako zvíře každý den. Já ten první s ním, ale pak
se to nedalo srovnat“ (R1/31 – 33). Respondentka č. 2 má již dvě předchozí
zkušenosti s epidurálním katétrem a s odpovědí na moji otázku neváhá ani chvíli:
„Rehabilitace je daleko snazší“ (R2/34). Respondent č. 3 se naopak zamýšlí
dlouze, než odpoví: „No, já to vidím asi tak, že se mi s tou hadičkou dobře cvičí
a asi to tolik nebolí, jako by to bolelo bez hadičky“ (R3/23,24). Odpověď
respondentky č. 4 s ním v podstatě koresponduje: „Na cvičení po operaci je to
báječná věc a nemusím polykat tolik prášků, nedělají mi poslední dobou dobře.
Tohle ani nevnímám, že mám něco zavedeného do těla, a taky nejsem tak utlumená,
jako bývám po práškách“ (R4/22 – 24). Respondentka č. 5 na můj dotaz odpovídá:
„Když vše funguje jak má, tak se nemusí dávat tak často injekce na bolest, ty já
nesnáším“ (R5/31). Respondent č. 6 uvedl, že podle něho epidurální katétr žádná
pozitiva nemá. „Nemá to cenu, nechat to do sebe píchat do zad“, byla jeho
odpověď (R6/20). Respondent č. 7 si uvědomuje dvě pozitiva: „Na rehabilitaci je
to dobrá věc a až na chvíli větší bolesti právě po cvičení, mi to pomáhá nebrat si na
bolest nic k tomu“ (R7/25,26). Respondent č. 8 se na toto téma nechtěl vyjádřit,
neboť o katétr přišel předčasně (R8/24). Respondentka č. 9 hovoří poměrně
nadšeně: „Pomáhá mi to lépe cvičit, zatím jsem nepotřebovala k tomu nic dalšího
píchnout na bolest. Nebylo mi špatně, jako mi bývá po normální narkóze a nejsem
tak zpitomělá“ (R9/25,26). Respondentka č. 10 má na moji otázku odpověď:
„Nejlepší na tom je, že mi není špatně od žaludku. To mě vždycky po operaci trápilo
aspoň dva dny. A můžu s tím cvičit jak drak“ (R10/23,24).
Má další otázka na respondenty zněla, co je nebo co vnímali jako nepříjemné
(a souviselo to s epidurálním katétrem). Respondent č. 1 odpověděl následovně:
82
„Rozhovory doktorů a sester na sále o tom, co budou dělat o víkendu“ (R1/32).
Respondentka 2 měla po chvilce odmlky následující odpověď: „ Asi jen ten
samotný vpich a zvláštní pocit, když po operaci chvíli necítíte vlastní nohy. Jinak
nic“ (R2/35). Respondent č. 3 odpověděl na tu samou otázku obsáhleji: „Já
nevěděl, co přesně od toho mám čekat, tak to bylo divný a nepříjemný. Na sále mě
rozčilovaly hovory sester s doktory. To bych radši zaspal. Ne, že by vedli nějaký
divný řeči, to ne. Ale byl jsem z toho nervózní. A pak taky, že jsem necítil pořádně
několik hodin po sále nohy, to už jsem se až bál“ (R3/25 – 28). Respondentka
č. 4 odpověděla: „Mě žádné nepříjemné pocity s tím spojené nenapadají. Možná mi
nebylo trochu příjemné, jak jsem na sále slyšela nástroje a tak, ale dalo se to
zvládnout“ (R4/25). Dle názoru respondentky č. 5 byl nepříjemný vpich katétru
a dále to, že vnímala průběh operace. Po chvilce ještě dodala: „A taky vlastně, jak
mi to nedělalo dobře na ten tlak“ (R5/32,33). Respondent č. 6 vidí podle jeho
zkušenosti jako největší problém nejistou účinnost na bolest (R6/21,22).
Respondentovi č. 7 nejvíce vadila aplikace katétru jako taková a nejistota, co bude
následovat (R7/27). Respondent č. 8 svoji odpověď rozvedl více: „Vadil mi ten
moment, kdy to na sále dávali do zad. Když to tak brzy pak vypadlo, tak to bylo
snad i zbytečný. Jinak to šlo. Ale taky můžou říct rovnou, že bych měl být na to
opatrnější, ne? Já nedělal žádný alotrie, ale byl bych daleko opatrnější, kdybych to
tušil“ (R8/25 – 27). Respondentka č. 9 udala, že nejvíce nepříjemný pro ni byl
pocit, když necítila své nohy (R9/27). Respondentka č. 10 odpověděla: „Samotný
vpich tedy nebyl moc příjemný a po operaci taky to, že jsem několik hodin necítila
končetiny. Byla jsem z toho nervózní, i když jsem byla ujišťována, že je to normální.
Naštěstí to byla pravda“ (R10/25,26).
V. Monitoring intenzity bolesti u pacientů sestrou
Respondent č. 1 odpověděl: „Sestry se ptaly a měřily na pravítku. Dokonce
i vím, že se to jmenuje VAS. Mně osobně to více vyhovovalo, lépe se mi to vyjadřuje
v numerických hodnotách“ (R1/34,35). Respondentka č. 2 odpověděla, že se jí
83
sestry na bolest opakovaně ptaly. VAS používaly jen některé ze sester (R2/36,37).
Respondent 3 na totožný dotaz odpověděl, že se na bolest dotazovaly všechny
sestry a „zkoušely i nějaké pravítko, ale tomu jsem moc nerozuměl. Byl jsem radši,
když se ptaly obyčejně“ (R3/29,30). Respondentka 4 uvedla, že ses sestry na
intenzitu bolesti dotazovaly často a na pravítko VAS si nevzpomíná (R4/27).
Respondentka č. 5 se vyjádřila: „Ptají se a musím uznat, že dost.“ Na dotaz, zda
sestry používají i jiný způsob zjišťování intenzity bolesti, odpověděla: „Nevím, mě
se pořád jen ptají. Žádné pravítko opravdu ne a ani o to nestojím“ (R5/34,35).
Respondent č. 6 také uvedl, že se sestry dotazují na intenzitu bolesti a používají
VAS “Dávala mi nějaká pravítko, ať jí na tom ukážu, jak mě to bolí. To jsem
nechápal. Je lepší, když se normálně zeptají a já jim odpovím. Tyhle novoty za nic
nestojí“ (R6/23 – 25). 7. respondent odpověděl: „Ptaly se mě po operaci, před i po
cvičení. A i na nějaké pravítko došlo a je pravda, že to mi vyhovovalo více“
(R7/28). 8. respondent také uvedl, že sestry zjišťovali intenzitu bolesti pomocí VAS
i cílenými dotazy a preferuje dotazování (R8/28). Respondentka č. 9 uvedla: „Letos
ani loni mi VAS nevyhovoval. Je lepší se normálně zeptat, to žádné pravítko
nenahradí“ (R9/28). Totožně odpověděla i respondentka č. 10 (R10/28,29).
84
5 Diskuze
Výzkumné šetření této práce bylo zaměřeno na problematiku ošetřovatelské
péče u pacientů po implantaci totální endoprotézy se zavedeným epidurálním
katétrem. Výzkum byl prováděn metodou kvantitativního a kvalitativního šetření.
Účastníky kvantitativního šetření tvořilo 261 sester, které se při výkonu své práce
setkávají s danou problematikou, a účastníky kvalitativního šetření tvořilo 10 K/P
po provedené operaci TEP se zavedeným epidurálním katétrem.
V kvantitativním šetření jsem cíleně zjišťovala znalosti sester o epidurálním
katétru, jejich názor na tento způsob analgezie a dodržování zásad ošetřovatelské
péče o epidurální katétr a K/P, jež ho mají zavedený. Kvantitativní výzkumné
šetření probíhalo ve čtrnácti zdravotnických zařízeních České republiky.
V Jihočeském kraji v Nemocnici České Budějovice, a.s., v Nemocnici Tábor, a.s.,
Nemocnici Písek, a.s., Nemocnici Jindřichův Hradec, a.s., a v Nemocnici
Prachatice, a.s. V Praze se jednalo o Fakultní nemocnici v Motole a Ústřední
Vojenskou nemocnici Praha. Z Jihomoravského kraje se výzkumného šetření
zúčastnila Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně, Úrazová nemocnice v Brně
a Nemocnice Břeclav. Moravskoslezský kraj byl zastoupen Fakultní nemocnicí
Ostrava. V Ústeckém kraji bylo výzkumné šetření realizováno v Masarykově
nemocnici v Ústí nad Labem, ve Zlínském kraji v Krajské nemocnici Tomáše Bati,
a.s., a v kraji Vysočina v Nemocnici Nové Město na Moravě. Kvalitativní
výzkumné šetření bylo realizováno v Nemocnici České Budějovice, a.s.
V kvalitativním šetření jsem zjišťovala, jaká mají očekávání K/P po TEP
velkých kloubů od analgezie epidurálním katétrem, jak subjektivně vnímají
zavedený katétr a zda jsou, a jakým způsobem, edukováni o průběhu tohoto
způsobu analgezie.
Graf č. 1 dokládá rozložení respondentů, co se týče pohlaví. Není
překvapením, že velkou většinu (97 %) tvoří ženy, vzhledem k rozložení poměru
žen a mužů, co studují ošetřovatelské obory. Dále byly zvoleny čtyři věkové
kategorie sester (graf č. 2). Nejpočetnější věkovou skupinou byla 30–39 let (36 %),
s odstupem ji následovala skupina 21–29 let (27 %), dále 40–49 let (23 %),
85
a nejméně početnou byla 50–59 let (14 %). Proč tomu tak je? Proč zde ve vyšší
míře nepracují i sestry vyšších věkových kategorií? Domnívám se, že se nejedná
o nijak překvapivý výsledek vzhledem k náročnosti práce sester na těchto typech
pracovišť a navíc se přidává i fakt, že v dnešní době se stále posunuje věková
hranice žen – matek, pro které je po návratu z mateřské nebo rodičovské dovolené
výkon práce na těchto odděleních velmi náročný. Myslím si, že problémem je
hlavně směnný provoz, který většinou bezdětným a mladším sestrám nevadí.
Výsledek tedy vypovídá, že pokud je to možné, snaží se sestry v určitém věku přejít
do ambulantní sféry nebo alespoň jednosměnného provozu. Gučková (2007) tvrdí,
že sestra se musí adaptovat na nepravidelný životní styl – práci o víkendech,
svátcích, noční směny a také musí přijmout riziko přenosu různých onemocnění na
rodinné příslušníky. Jen v 11 % se ukazuje (graf č. 5), že dotazované sestry pracují
bez střídavého směnného provozu. Jedná se především o staniční sestry.
Graf č. 3 ukazuje nejvyšší dosažené zdravotnické vzdělání a graf č. 4
pomaturitní specializační vzdělání. Většina sester dosáhla během svého profesního
růstu středoškolského vzdělání s maturitou, a to 55 %, 21 % sester vysokoškolské
bakalářské vzdělání, 16 % vyšší odborné a 7 % vysokoškolské magisterské
a doktorské. Zajímavé je, že většina z dotazovaných sester (55 %) neměla žádné
specializační vzdělání, specializaci ARIP třetina (34 %) a jen 10 % specializaci
v chirurgických oborech. Myslím si, že počet sester se specializací je nedostatečný.
Bylo by jistě zajímavé diskutovat, proč tomu tak je, ale toto není předmětem této
práce.
Zajímavým srovnáním je celková délka praxe (graf č. 6) s počtem let na
současném pracovišti (graf č. 7). Z tohoto srovnání vyplývá, že více než polovina
sester má více jak 11letou celkovou praxi, ale na současném pracovišti nejčastěji
pracují sestry 8 let. Z této skutečnosti tedy lze vyvodit, že na současné pracoviště
přicházejí již sestry s určitými praktickými zkušenostmi z jiných pracovišť.
S těmito grafy souvisí i graf č. 8, který ukazuje vcelku rovnoměrné zastoupení
pracovišť respondentů, a proto není nutné dělit celkové výsledky dle jednotlivých
pracovišť sester.
86
Jelikož je tématem této diplomové práce přínos epidurální analgezie na
ortopedických odděleních pro K/P po TEP, i sestry, které o ně pečují, je nejprve
zapotřebí položit si otázku, proč je v endoprotetické operativě tento způsob
analgezie a anestezie využíván? Proč se touto problematikou vlastně zaobírat? Na
toto téma jsem při studiu zdrojů nalezla několik rozporuplných názorů. Jak uvádí
Cusher et al. (2010) k implantaci TEP kolene a kyčle, jedná se z dlouhodobého
hlediska o operaci, která je na jednu stranu K/P kladně přijímána, která je ale na
druhou stranu zatížena relativně vysokým počtem komplikací - od možného vzniku
infekce až po přetrvávající omezení pohybu. Dle Ritchieho a Liguori (2010)
operace TEP nabízí řadu výzev pro anesteziologa: během operačního výkonu musí
dodržet optimální podmínky pro práci operatéra, udržet K/P ve stabilizovaném
stavu. Po výkonu samotném má navíc daný způsob anestezie vliv nejen na
pooperační analgezii, ale ve svém důsledku i na následnou fyzioterapii
a rehabilitaci, a tím i celkový funkční výsledek.
Imbelloni et al. (2009) ve své studii tvrdí, že u velkých ortopedických výkonů,
jako jsou právě výměny kyčelního nebo kolenního kloubu, bylo prokázáno, že
regionální anestezie má několik výhod oproti celkové anestezii, naproti tomu
Ritchie a Liguori (2010) oponují s tím, že ne všechny studie prokazují jasné výhody
neuroaxiálních technik, jako jsou méně časté kardiovaskulární komplikace nebo
nižší ovlivnění kognitivních funkcí, a že používání epidurální anestezie se stalo
u operativy TEP velkých kloubů rutinou. Rapi a Jelínek (2013) konstatují, že na
mnoha pracovištích je epidurální anestezie a analgezie považována za zlatý
standard při endoprotetické operativě, avšak má také svá negativa, jako je
hypotenze, blokáda neoperované dolní končetiny, která zpomaluje vertikalizaci
pacienta s důsledky pro jeho rehabilitaci. Dolan et al. (2008) porovnali epidurální
anestezii s jinými neuroaxiálními metodami, jako např. lumbal plexus blok a zjistili,
že ten má sice vysokou účinnost, ale technicky je velmi náročný a i pro K/P je jeho
provedení značně nepříjemné, tudíž upřednostňují epidurální anestezii. S tím
nesouhlasí Rawal (2012), který tvrdí, že méně invazivní techniky, než je epidurální
anestezie, jsou stejně účinné, například femorální blok, a ačkoli úleva od bolesti je
87
díky epidurálnímu katétru s pokračující analgezií vynikající, je invazivnější
technikou.
Corbett et al. (2010), která se ve své studii zabývala vztahem mezi epidurální
anestezií, dobou zavedení epidurálního katétru a lepším rozsahem pohybu v kloubu
(a tím i snížení délky pobytu v nemocnici), ubezpečuje, že neuroaxiální anestezie
snižuje endokrinní stresové reakce, epidurální analgezie poskytuje vynikající úlevu
od pooperační bolesti a zlepšuje pohyblivost kloubů ve srovnání s parenterálně
nebo jinak podávanými analgetiky. To koresponduje s tvrzením Miloschewskyho
(1998), který uvádí, že pooperační regionální anestezie a analgezie pomocí
kombinace lokálního anestetika a opioidů, vyvolá pro K/P lepší efekt, než
systémové podání analgetik, a pokud je epidurální analgezie prodloužena do
pooperačního období, spolehlivě blokuje neurogenní a endokrinní stresovou
odpověď a konečně minimalizuje četnost komplikací kardiovaskulárního
a respiračního systému. Imbelloni et al. (2009) souhlasí s tím, že v současné době je
epidurální anestezie s její následnou analgezií považována za ideální regionální
techniku pro ortopedické operační výkony. Leštiansky et al. (2012) ve své studii
zabývající se kvalitou a komplikacemi pooperační epidurální analgezie po
rozsáhlých chirurgických výkonech zjistil dobré výsledky v kvalitě epidurální
analgezie - s tím, že pokud jsou dodrženy a respektovány kontraindikace, jedná se
o bezpečnou a komfortní metodu. Jaký má toto význam pro sestru? Domnívám se,
že sestra by měla znát současné poznatky a názory odborníků o analgezii
a anestezii, která je ji svěřeným K/P poskytována.
Graf č. 28 ukazuje význam epidurálního katétru pro K/P s TEP z pohledu
sester. Nejčastěji uvedly 7,2 bodu z deseti možných, s čímž souvisí i graf č. 29
znázorňující názor sester na vhodnost epikatétru oproti jinak aplikované analgezii.
Přes tři čtvrtiny sester považuje tento způsob analgezie za vhodnější oproti té jinak
aplikované. Proč tomu tak je? Není jednodušší a pro K/P výhodnější podání injekce
nebo tišící infuze, které působí celkově? Podle studované literatury ani mého
názoru není. Jak uvádí Bianconni et al. (2003), systémová resorpce lokálních
anestetik a analgetik může být zvýšena u velkých chirurgických výkonů s disekcí
88
měkkých tkání, což se obvykle u ortopedických operací děje. Practice guidelines
for acute pain (2012) tvrdí, že v realitě českého zdravotnictví je preferováno
subkutánní podání analgetik a intramuskulární se jeví jako naprosto nevhodné.
Wheatley et al. (2001) považuje za ideální takovou analgezii, která poskytne
účinnou úlevu od bolesti s minimálními vedlejšími účinky a výslednou vysokou
spokojeností pacienta.
Myslím si však, že od sester zjištěná skutečnost souvisí nejen s analgezií jako
takovou, ale i následnou pooperační rehabilitací, která je po prodělání tohoto
operačního výkonu nezbytná. Dle Bianconni et al. (2003) je časná mobilizace po
TEP jedním z nejdůležitějších kritérií pro výsledný efekt. Husted et al. (2011)
uvádí, že síla čtyřhlavého svalu je snížena o 60–80 % po TEP kolene a o 40 %
u kyčle, a proto je důležitá včasná mobilizace a rehabilitace. Dále dodává, že je
vhodnější, pokud jsou tyto operace provedeny první 3 dny v pracovním týdnu,
neboť pokud jsou provedeny později, vede to k delšímu pobytu pacienta
v nemocnici - vzhledem ke snížené možnosti aktivit o víkendu, včetně těch
rehabilitačních. Neradilek (2007) tvrdí, že na rehabilitaci a léčbu bolesti lze
v mnoha ohledech pohlížet jako na spojené nádoby a dlouhodobě snížená aktivita
dotváří negativní důsledky bolesti ve všech ohledech. Ritchie s Liguori (2010)
konstatují, že díky epidurální analgezii mají K/P mimo menších bolestí i lepší
rozsah pohybu a kratší délku hospitalizace v porovnání s pacienty bez epidurální
analgezie. S těmito názory souhlasí v podstatě i část výsledků kvalitativního šetření
této diplomové práce, neboť sedm z deseti dotazovaných respondentů uvedlo jako
největší pozitivum epidurálního katétru komfortnější průběh pooperační
rehabilitace.
Graf č. 26 řeší výskyt komplikací epidurálního katétru, se kterými se
dotazované sestry setkaly během výkonu své praxe. 80 % dotazovaných sester se
s komplikacemi setkalo, ale jak ukazuje graf č. 27, jednalo se v naprosté většině
o lehké komplikace, tedy bolesti hlavy a hypotenzi. Čurdová s Dolejší (2014) tvrdí,
že nejdiskutovanějším a nejdůležitějším faktorem pro vznik komplikací je raná
infekce. Studie Ritchieho a Liguori (2010) uvádí závažné komplikace u 0, 1%
89
pacientů, a to konkrétně epidurální hematom, infekci a respirační depresi. Oproti
tomu menší komplikace, jako je svědění kůže, nevolnost a zvracení jsou poměrně
časté. Kaplanová (2006) upozorňuje, že tato léčba bolesti je spjata a určitými riziky
a je nutné ji pečlivě zvážit a zajistit zvýšenou kontrolu K/P. Ševčík a Křikava
(2009) tvrdí, že nevýhodou epidurální analgezie je riziko krvácení, případné infekce
a poměrně vysoké náklady na kanylační materiál, ale přináší pozitiva v podobě
snížení trombembolitických příhod a zkrácení délky hospitalizace. S tím
koresponduje názor Moraca et al. (2003), který popisuje, že oproti celkové anestezii
u epidurální dochází ke snížení kardiálních a plicních komplikací až o 30 %
a vyskytuje se až o 50 % méně embolizací.
Všechny sestry (100 %) potvrdily, že se na svém pracovišti setkávají
s epidurálním katétrem (graf č. 9). Graf č. 10 popisuje četnost výskytu epidurálního
katétru na pracovištích respondentů, graf č. 11 typy operačních výkonů, které se na
jejich pracovištích provádějí. Pro srovnání: Corbett et al. (2010) popisuje, že v USA
podstoupí ročně více jak 500 000 lidí náhradu kolenního kloubu a že tyto tendence
se budou i nadále zvyšovat. Tento trend bude vzhledem ke stárnutí populace
pravděpodobně pokračovat i v našich krajích (ČSÚ, 2013).
Graf č. 12 a č. 13 dokládá výskyt standardu ošetřovatelské péče
a informačních brožur pro pacienty na pracovištích sester. Vypracovaný standard
nebo ošetřovatelský postup pro danou problematiku garantuje vysokou kvalitu
ošetřovatelské péče. Domnívám se tedy, že se jedná o velmi neuspokojivý
výsledek, se kterým je potřeba dále pracovat. Kdyby pro nic jiného, tak alespoň pro
následné zlepšení poznatků zjištěných z grafů č. 20 až č. 23, které zobrazují
dodržování zásad péče. V grafu č. 22 například sice 56 % sester uvedlo správně
časovou frekvenci výměny antibakteriálního filtru, ale co těch zbylých 44 %? Jsou
v dnešní době aseptické postupy a prevence nozokomiálních nákaz samozřejmostí,
jak tvrdí Čurdová a Dolejší (2014)? Výměna antibakteriálního filtru a dodržení
aseptických postupů omezí vznik nežádoucích komplikací. Jsem toho názoru, že
v této oblasti je toho hodně co zlepšovat, a na základě toho jsem vypracovala
indikátor kvality ošetřovatelské péče zaměřený na sledování výskytu infekčních
90
komplikací, který je 4. přílohou této práce. Co je to vlastně indikátor? Indikátory se
mohou týkat mnoha oblastí. Musí být číslem, které se vztahuje ke konkrétnímu
kontextu a musí měřit jak pozitivní, tak i negativní událost. „Abychom mohli něco
zlepšit, musíme to změnit. Abychom mohli něco změnit, musíme tomu rozumět.
Abychom mohli něčemu rozumět, musíme to měřit (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100).
Graf č. 19 a graf č. 20 ukazuje odpovědi respondentů zaměřené na převazy
epidurálního katétru. 63 % sester uvedlo použití běžného sterilního krytí, 36 %
semipermeabilní folii a 2 sestry uvedly odpověď jiné, avšak více ji
necharakterizovaly. Převaz po 24 h uvedlo 67 % sester, po 48 h 16 %, za 72 h 12 %
sester a za 96 h 2 %. 4 % sester uvedlo jinou odpověď s doplněním, že mění krytí
epidurálního katétru dle potřeby. Z výsledků vyplývá částečná neznalost materiálu,
který sestry používají k převazu, a také jejich nejednotnost. Lze polemizovat, zda
jsou sestry v tomto ohledu dostatečně poučeny o používaných převazových
materiálech.
S touto tématikou souvisí stanovená hypotéza č. 3, která říká, že dodržování
zásad správné péče o epidurální katétr je ovlivněno délkou praxe. Její výsledky
ukazují tabulky 10–12 spolu s grafem č. 32. Tato hypotéza byla testována dvěma
způsoby: ANOVA testem variance, kde byla dosažena hladina významnosti >33 %,
a F testem, kde byla dosažena hladina významnosti >65 %. Hypotéza č. 3 byla
zamítnuta.
Byla stanovena hypotéza č. 2, že názor sester na přínos epidurálního katétru je
ovlivněn délkou praxe. Její výsledky ukazují tabulky 7–9 a graf č. 31. Tato
hypotéza byla také testována pomocí dvou metod, a to testem ANOVA a F testem.
V ANOVA testu byla dosažena hladina významnosti >44 %, v F testu >12 %, což
dokládá, že předpoklad byl nesprávný. Hypotéza č. 2 byla zamítnuta.
Na otázku, zda mají sestry dostatek informací a znalostí v problematice užití
epikatétru (graf č. 30), jich sice 56 % odpovědělo „spíše ano“ a 15 % „ano“.
Výsledky ale dokládají, že je zde ještě velká rezerva v míře informací a znalostí
sester o epidurálním katétru. Ševčík a Křikava (2010) uvádí, že v našich
podmínkách je nedostatečná postgraduální výchova sester v léčbě bolesti, což má
91
zjištění částečně potvrzují. V knize Vše o léčbě bolesti (Kolektiv autorů, 2006) se
uvádí, že čím je sestra vzdělanější a zkušenější, tím lépe dokáže zhodnotit bolest
pacienta. Kontrolní otázky (graf č. 14, č. 15, č. 20 a č. 22) spolu s tabulkami č. 1 až
č. 6 dávají odpověď na hypotézu č. 1. Tato hypotéza byla testována ANOVA
testem variance. Dosažená hladina významnosti byla < 0, 1 %, z čehož vyplývá, že
první hypotéza - znalosti sester o epidurálním katétru jsou ovlivněny vzděláním -
byla potvrzena.
Do sledovaného kvalitativního výzkumu byli zahrnuti K/P, u kterých je
předpoklad střední a větší pooperační bolesti. Hlavním a bezpochyby největším
benefitem epidurální analgezie je možnost kontinuálního tlumení pooperační
bolesti. „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí“ (Staňková,
2001, s. 23). Pooperační bolest je jednoznačně bolestí akutní a má charakteristické
projevy ve většině orgánových systémů, což má za následek nepříznivé dopady na
rekonvalescenci a rehabilitaci K/P po operačním výkonu. To, zda K/P po operaci
bude trpět akutní bolestí, jistě ovlivňuje jeho celkovou spokojenost a do jisté míry
i rychlost léčby.
Dušková a Pohlová (2012) upozorňují, že bolest v ošetřovatelské péči je
častým a významným problémem a zahrnuje zejména složku komfortu
v diagnostické doméně, která obsahuje informace související s psychickou, tělesnou
a sociální pohodou K/P. Bianconni et al. (2003) shodně se Svobodovou (2012),
která se ve své diplomové práci věnovala pooperační bolesti u seniorů, přicházejí
s informací, že pooperační bolesti po výměně velkých kloubů dolních končetin jsou
největší první a druhý pooperační den, zatímco v následujících dnech se jejich
intenzita obvykle výrazně snižuje, a spolu s Rapi a Jelínkem (2013) se shodují, že
pro výsledný efekt operace je analgezie zásadní. Dle vlastních zkušeností se s tímto
také ztotožňuji. Tomáš et al. (2010) tvrdí, že technické provedení operačního
výkonu má značný vliv na pooperační bolestivost a že šetrný přístup ke tkáním
vede ke snížení intenzity pooperační bolesti. Bianconni et al. (2003) popisuje, že
operace totální endoprotézy zahrnuje velký a hluboký řez tkáněmi, svalovou a cévní
92
expozici a remodelaci kostí. Corbett et al. (2010) upozorňuje, že řešení pooperační
bolesti by mělo být klíčovou prioritou pro management nemocnic.
V kvalitativním výzkumném šetření jsem si stanovila dva cíle. Prvním z nich
bylo zjistit očekávání pacientů po TEP velkých kloubů při řešení pooperační bolesti
zavedeným epidurálním katétrem. Druhým cílem bylo zmapovat, jak pacienti
vnímají zavedený epidurální katétr. K prvnímu cíli jsem si položila první
výzkumnou otázku: Jaká jsou očekávání K/P po TEP velkých kloubů od analgezie
pomocí epidurálního katétru? Odpovědi na tuto výzkumnou otázku byly shrnuty do
II. kategorizačních oblastí a graficky znázorněny v grafech programu Smart Art
(příloha 8). Odpovědi na tuto otázku jsou téměř od všech respondentů jednomyslné:
očekávají minimalizaci až úplné vymizení bolesti. Ale co je očekávání? Co je to
vlastně spokojenost a jak spolu tyto dva pojmy souvisí? Dle Heideggera et al.
(2006) je spokojenost důležitý faktor, který se podílí nejen na hodnocení kvality
poskytované péče, ale i na celkovém hodnocení daného zdravotnického zařízení,
a bývá obvykle definována jako určitý stupeň shody mezi očekáváním a vlastní
zkušeností. K odpovědi na otázky může pomoci i česká studie, která porovnávala
spokojenost K/P po celkové anestezii a regionální anestezii u náhrad kyčelních
a kolenních kloubů. Jejím výsledkem bylo zjištění, že K/P uvádějí vyšší míru
spokojenosti, a lepší analgezii po epidurální a spinální anestezii ve srovnání
s celkovou anestezií (Fořtová et al., 2010).
Wolowicka et al. (2010) dodává, že hlavní faktory, které ovlivňují K/P v jeho
spokojenosti, jsou dostatečné informace o výkonu i použité anestezii, vysvětlení
všech faktorů spjatých s výkonem a pocit bezpečí. Na druhé straně jsou ale faktory,
které mohou výrazně snížit pocit spokojenosti K/P, jsou to diskomfort, potíže
s dýcháním, zvracení, nauzea, chlad a nedostatečná analgetická léčba. Capuzzo
a Alvisi (2008) k tomuto tématu přidávají informaci, že kontinuální zlepšování
kvality péče je nezbytné, a nabízí tak příležitost pro rozvoj netechnických aspektů
péče, speciálně v interpersonálních vztazích.
Další výzkumná otázka, kterou jsme si položila, byla, zda jsou K/P edukováni
o průběhu analgezie epidurálním katétrem? Odpovědi na tuto výzkumnou otázku
93
byly shrnuty do III. kategorizační oblasti a graficky znázorněny v grafech programu
Smart Art. Odpověď na tuto otázku však není zcela jednoznačná. Všech deset
respondentů uvádí, že před zavedením epidurálního katétru byli edukováni
v anesteziologické ambulanci, ale jen někteří byli obeznámeni po výkonu sestrami
o následné péči a dalším průběhu podávané kontinuální epidurální analgezie, a to
čtyři ohledně dalších analgetických možností a dva o možném mechanickém
poškození epidurálního katétru. Podle mého názoru ale způsob, srozumitelnost
a hlavně načasování podávaných informací zásadní a úzce souvisí s pacientovou již
výše zmíněnou spokojeností. Gulášová et al. (2014) také tvrdí, že základním
předpokladem úspěchu jsou informace srozumitelně a přiměřeně podané s tím, že
jejich kvantita se bude následně postupně zvyšovat. Matějček (2011) popisuje, K/P
prožívání je individuální záležitostí, a že zdravotník často na nemocného hovoří
jazykem, kterému K/P nerozumí, ale zdravotník předpokládá opak. Jaký má toto
význam pro sestru? Podle mého názoru ten, že psychologický a empatický přístup
by měl být základem celého ošetřovatelského procesu.
Neinformovaný K/P nemůže být spokojený a ošetřovatelská péče se tak
zbytečně stává méně kvalitní. „Kvalita zdravotní péče může být definována jako
stupeň, v němž péče poskytovaná zdravotnickými institucemi, jednotlivcům nebo
specifickým populacím snižuje pravděpodobnost nežádoucích zdravotních výsledků,
je konzistentní se současnými odbornými znalostmi a současně přináší spokojenost
pacientů i zdravotnických pracovníků“ (Gladkij, 2003, s. 292). Domnívám se, že
K/P se zavedeným epikatétrem jsou sice dostatečně informováni o samotném
provedení epidurální punkce a jeho důvody již v anesteziologické ambulanci, avšak
dále se v tomto shoduji se Svobodovou (2012), že edukace ošetřovatelského
personálu v hodnocení bolesti není dostatečná. Málokterý z K/P je dostatečně
edukován o tom, jakou bude katétr vyžadovat „spolupráci“ – od personálu i od
pacienta samotného. Lze polemizovat se zájmem sester v této oblasti. Během
výzkumného šetření, kdy jsme vedli rozhovory s K/P, vyšlo najevo, že záleží
nejvíce na osobním přístupu, zkušenostech a vzájemné komunikaci sestry
a pacienta. Gulášová et al. (2014) se na toto téma vyjádřila s tím, že pokud se
94
nevěnuje dostatečná pozornost monitorování a eliminaci strachu a nedostatku
informací, mohou se v pooperačním období vyskytnout u pacienta psychické
problémy různého druhu a intenzity. Z mého pohledu je potřeba jen podotknout, že
každý člověk má své individuální potřeby a rozdílné vnímání situace.
Dle Pitrové et al. (2013) lékařský a nelékařský personál vyhodnocuje stav K/P,
řídí léčbu a péči a tím v podstatě i kvalitu poskytované péče. Gurková (2011)
popisuje, že koncept kvality v ošetřovatelství má svou nezastupitelnou pozici,
a zaměření ošetřovatelství na kvalitu života je na legislativní úrovni deklarováno
i jako jeden z výsledků ošetřovatelské péče. Stubbe et al. (2007) ve své studii „The
Costumer Quality Index Hip Knee Questionnaire measuring patients´ experiences
with quality of care after a total hip or knee arthroplasty“, která se zabývala
měřením a vyhodnocováním rozdílů v kvalitě péče v nemocnicích mezi 1675 K/P,
došli k závěru, že některé okolnosti významně ovlivňují zkušenosti K/P s kvalitou
péče. Podle nich nebyly rozpoznány výrazné rozdíly v kvalitě péče mezi K/P s TEP
kolene nebo kyčle, ale u K/P s horším fyzickým nebo psychickým zdravím, ti ji
hodnotili hůře. Myslím si tedy, že by bylo vhodné více a opakovaně K/P
s epikatétrem edukovat na toto téma, neboť většina z nich s provedenou výměnou
kolenního nebo kyčelního kloubu jsou vyššího věku a trpí polymorbiditou. Navíc,
jak ukazují výsledky tohoto výzkumného šetření, většina dotazovaných K/P by
ocenila podání informací i v písemné formě, například ve formě brožury nebo
letáku. Výsledky této práce dokládají, že je ještě velká rezerva v podávání
informací K/P.
Třetí výzkumná otázka v tomto výzkumném šetření zněla: Jak K/P vnímají
zavedený epidurální katétr? Odpovědi na tyto otázky byly shrnuty do IV.
kategorizační oblasti a graficky znázorněny ve schématu. Lze z nich odvodit, že
K/P vnímají zavedený epidurální katétr s jeho pozitivy i negativy. Z negativ pět
respondentů uvedlo nepříjemné pocity při jeho zavádění, čtyři necitlivost dolních
končetin několik hodin po operaci, čtyři také vnímání operačního výkonu při plném
vědomí, tři pocity nejistoty a nevědomosti, jeden možné ovlivnění krevního tlaku a
jeden žádná negativa neshledal. Co se pozitiv týče, sedm respondentů uvádí zvýšení
95
komfortu při rehabilitaci, pět nižší spotřebu analgetik, dva neovlivnění vnímání,
dva komfort oproti vlivu celkové anestezie a jeden uvedl, že pozitiva neexistují.
Otázkou je, co způsobilo nespokojenost u tohoto respondenta.
Jedním z nejčastějších způsobů hodnocení bolesti je stupnice VAS – vizuální
analogová škála. K tomuto se vyjádřili dva respondenti, že jim tento způsob
zjišťování intenzity bolesti vyhovuje a tedy ho preferují, naopak šesti nevyhovuje.
Myslím si, že správné hodnocení bolesti je jedno z nejdůležitějších měřítek pro
provádění kvalitní ošetřovatelské péče a v současné době, kdy je kladen velký
důraz právě na kvalitu prováděné péče, je tím důležitější zvládat umění komunikace
mezi sestrou a K/P. I Mikulášťík (2010) tvrdí, že v současnosti je více než kdykoli
předtím potřeba dbát na komunikační dovednosti v pracovním procesu. Můžeme
však vést další diskuzi, kolik z pacientů převážně vyššího věku by bylo vhodné se
dotazovat na bolest pomocí VAS, na druhé straně v Nemocnici České Budějovice,
a. s., kde kvalitativní výzkumné šetření probíhalo, je v současnosti trendem
zaznamenávat hodnocení bolesti VAS do dokumentace.
Na závěr lze říci, že operace TEP kolena a kyčle patří mezi velké ortopedické
operace, a z toho tedy vyplývá její poměrně vysoká bolestivost. Ta také ovlivňuje
K/P ve všech aktivitách po operaci, včetně rehabilitačních. Pacienti se zavedeným
epidurálním katétrem mnohdy očekávají, že budou zcela bez bolesti a pokud se tato
jejich představa liší od skutečnosti, bývají logicky nespokojeni. Tím spíše je tedy
důležitá komunikace, dostatek poskytovaných a citlivě podaných informací
pacientovi a vzájemná důvěra mezi sestrou a K/P.
96
6 Závěr
Cílem této diplomové práce bylo zmapovat ošetřovatelskou péči u K/P
s epidurálním katétrem v pooperační péči, zjistit postoj sester v péči o tyto K/P
a v neposlední řadě zjistit očekávání K/P po TEP kolene nebo kyčle s takto
aplikovanou pooperační analgezií.
Teoretická část je zaměřena na celkovou charakteristiku ortopedického
oddělení, problematiku totálních endoprotéz, způsoby anestezie, druhy bolesti,
způsoby jejího hodnocení a možnosti pooperační analgezie. Praktickou část tvoří
kvantitativní a kvalitativní výzkum. V rámci kvantitativního výzkumného šetření
byla použita dotazníková metoda, kterou jsem se snažila potvrdit stanovené
hypotézy. Při kvalitativním výzkumném šetření byla použita metoda
polostrukturovaného rozhovoru. Tyto metody sloužily k dosažení stanovených cílů,
potvrzení či vyvrácení stanovených hypotéz a zodpovězení výzkumných otázek.
Kvantitativního šetření se zúčastnily sestry pracující s pacienty po náhradě
nejčastěji kolenního nebo kyčelního kloubu, které takřka denně přicházejí do styku
s problematikou epidurálního katétru. Kvantitativní výzkum byl prováděn ve
zdravotnických zařízeních ve většině krajů České republiky, kvalitativní
v Nemocnici České Budějovic, a.s.
Prvním cílem kvantitativního výzkumného šetření bylo zmapování
ošetřovatelské péče u K/P s epidurálním katétrem, kteří podstoupili implantaci
endoprotézy velkého kloubu. K tomuto byly stanoveny hypotézy číslo 1 a 3.
Hypotéza číslo 1 předpokládala, že znalosti sester o epidurálním katétru jsou
ovlivněny vzděláním. Tato hypotéza se potvrdila. Hypotéza číslo 3, která se také
vztahovala ke zmapování ošetřovatelské péče, předpokládala, že dodržování zásad
správné péče o epidurální katétr je ovlivněno délkou praxe. Tato hypotéza byla
zamítnuta. Druhým cílem kvantitativního šetření bylo zjistit postoj sester v péči
o pacienty s epidurálním katétrem. V součinnosti s tímto cílem byla stanovena
hypotéza číslo 2, která předpokládala, že názor sester na přínos epidurálního katétru
je ovlivněn délkou praxe. Tato hypotéza byla také zamítnuta.
97
Pro kvalitativní část výzkumného šetření byly stanoveny dva cíle. Cílem 1 bylo
zjistit, jaká očekávání mají K/P po operaci TEP velkého kloubu při řešení
pooperační bolesti zavedeným epidurálním katétrem. V souvislosti s tímto cílem
jsme stanovili výzkumnou otázku 1: Jaká jsou očekávání K/P po TEP velkých
kloubů od analgezie epidurálním katétrem? Na tuto otázku lze v podstatě
jednoznačně odpovědět, protože devět z deseti respondentů uvedlo, že jejich
očekáváním je minimalizace pooperační bolesti. Jeden respondent uvedl, že neví, co
má očekávat.
Druhým cílem bylo zmapovat, jak K/P vnímají zavedený epidurální katétr,
k čemuž byly stanoveny výzkumné otázky číslo 2 a 3. Výzkumná otázka číslo
2 byla stanovena: Jsou K/P edukováni o průběhu analgezie epidurálním katétrem?
Po zhodnocení výsledků není odpověď zcela jednoznačná. Všech deset respondentů
sice uvádí, že před vlastním zavedením epidurálního katétru byli informováni
anesteziologickým lékařem večer před operací na oddělení, nebo ve větší míře
prostřednictvím anesteziologické ambulance, kterou navštívili před nástupem na
plánovaný operační výkon, avšak jen pět z respondentů uvedlo, že byli edukováni
i po výkonu sestrami. A pokud edukováni byli, žádný z nich neuvedl, že by dostal
komplexní informace. Čtyři respondenti uvádí, že jim byly poskytnuty informace
o dalších analgetických možnostech, dva o možném mechanickém poškození
katétru.
Výzkumná otázka číslo 3, která se také vztahovala k druhému cíli, zněla: Jak
K/P vnímají zavedený epidurální katétr? Na tuto otázku jsem dostala takřka
jednoznačnou odpověď. K/P zavedený epidurální katétr vnímají s jeho negativy
i pozitivy. Z negativ pět respondentů uvedlo nepříjemné pocity při zavádění katétru,
čtyři necitlivost dolních končetin několik hodin po skončení operačního výkonu,
čtyři nepříjemně vnímali operační výkon při plném vědomí, tři pocity nejistoty
a nevědomosti, jeden možné ovlivnění krevního tlaku a jeden z respondentů uvedl,
že žádná negativa nezaznamenal. Co se pozitiv týče, sedm respondentů uvedlo
zvýšení komfortu při rehabilitaci, pět sníženou spotřebu analgetik, dva neovlivnění
98
vnímání, dva komfort oproti stavu po celkové anestezii a jeden uvedl, že pozitiva
nezaznamenal.
Během zpracování diplomové práce jsem narazila na několik problémů, a při
zpracovávání této práce jsem si uvědomila souvislosti, které jsem při výkonu svého
povolání dříve nevnímala. K velkému zamyšlení je dle mého názoru zjištění, kolik
z dotazovaných sester uvedlo chybně časovou frekvenci pro výměnu
antibakteriálního filtru, přitom ale podle zjištěných údajů považuje přes 75 % sester
epidurální katétr vhodnější pro K/P s TEP oproti jinak aplikované analgezii. Jistě by
bylo účelné věnovat pozornost tomu, proč to tak je, avšak řešení tohoto problému
přesahuje rámec této diplomové práce.
Ačkoli jsem předpokládala za vhodné umístit informace pro K/P o epidurálním
katétru v psané formě na oddělení, překvapilo mě, kolik respondentů by informační
brožuru uvítalo. Jednoznačně tedy z výzkumu vyplývá, že model anesteziologické
ambulance v Nemocnici České Budějovice, a.s., funguje a je velkým přínosem
v oblasti informovanosti K/P, avšak stále je co zlepšovat. Jen informovaný K/P je
spokojený. Považuji tak za důležité věnovat úsilí a zvýšenou pozornost
kontinuálnímu rozšiřování dobře srozumitelných informací o epidurální analgezii
a anestezii.
Zjistila jsem také, že poskytnutí dostatečného množství informací
v předoperačním i pooperačním období, v podobě pro K/P dobře srozumitelné,
může vést nejen k eliminaci jeho strachu, obav a nejistoty, ale také k K/P
uvědomění, že i on je za náležité fungování katétru, a tím i za snížení bolesti,
odpovědný. Vztah zdravotník a K/P už přece dlouho rozhodně není nerovnoprávný,
nýbrž partnerský, a ošetřovatelský personál je pro K/P nositelem klíčových
informací ohledně pooperační analgezie epidurálním katétrem.
Obecně lze říci, že zlepšení stavu dle zjištěných skutečností spočívá ve
zlepšení povědomí sester o epidurálním katétru, o vhodné péči o ty, co jej mají
zaveden a zejména v kvalitní a srozumitelné edukaci pacientů. Je důležité, aby si
sestry osvojily správnou techniku při převazování epidurálního katétru a jeho
komplexním ošetřování.
99
Ačkoli se nepodařilo některé hypotézy potvrdit a na některou z výzkumných
otázek jednoznačně odpovědět, tak se domnívám, že výzkum byl přínosný
a podnětný pro praxi a další výzkumné práce. Tyto práce by mohly být zaměřeny
například na hledání důvodů, proč sestry nedodržují zásady péče, a nevytváří tak
zabezpečení minimalizace rizik pro jejich K/P.
Výsledky této práce budou poskytnuty managementu zdravotnických zařízení,
kde výzkumná šetření probíhala. Výstupem z této práce je vytvoření Standardu
ošetřovatelské péče při zavádění epidurálního katétru a ošetřování K/P se
zavedeným epidurálním katétrem (příloha č. 5), a také informační brožury pro K/P
(příloha č. 6). Ta byla sestavena na podkladě rozhovorů s K/P. Dále byl připraven
indikátor kvality ošetřovatelské péče zaměřený na monitoraci výskytu infekčních
komplikací u K/P se zavedeným epidurálním katétrem (příloha č. 4). Výsledky této
práce by také mohly být přínosné pro přípravu kurzu pro sestry zaměřeného na
ošetřování těchto K/P.
100
7 Seznam použitých zdrojů
ASHWORTH, A. a A. KLEIN, 2010. Cell salvage as part of a blood conservation
strategy in anestehesia. British Journal of Anaesthesia. Vol. 104, s. 401-416. ISSN
0007-0912.
BEZNOSKA, Jiří, 2007. Co nového v operační léčbě kyčlí. Diagnóza v ošetřovatelství.
Roč. 3, č. 3, s. 96-98. ISSN 1801-1349.
BIANCONNI, M., L. FERRARO a G. L. TRAINA et al., 2003. Pharmacokinetics and
efficacy of Ropivacaine continous wound instillation after joint replacement surgery.
British Journal of Anaesthesia. Vol. 91 (6), s. 830-835. ISSN 0007-0912.
CAPUZZO, Maurizi a Raffaele ALVISI, 2008. Is it possible measure and improve
patient satisfaction with anesthesia? Anesthesiology Clinics. Vol. 4 (26), s. 613-626.
ISSN 1932-2275.
COOK, T., D. COUNSELL a J. A. W. WILDSMITH, 2009. Major complications of
central neuroaxial blocks: report on the Third National Audit Project of the Royal
College of Anaestheticts. British Journal of Anaesthesia. Vol. 2, s. 179 – 190. ISSN
0007-0912.
CORBETT, K. L., W. M. REICHMANN a J. N. KATZ et al., 2010. One-day vs Two-
Day Epidural Analgesia for Total Knee Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study.
The open Orthopaedics Journal. Vol. 4, s. 31-38. ISSN 1874-3250.
CVACHOVEC, Karel, 2004. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě
bolesti. Praha: Galén. 267 s. ISBN 80-7262-285-4.
ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD, 2014. Stárnutí se nevyhneme. [online].[cit. 2014-07-
07]. Dostupné z: <http://szco.cz/csu/2013ediccniplan.nsf/c/EA002B5947>.
ČURDOVÁ, Kateřina a Lucie DOLEJŠÍ, 2014. Infekce v ranách. Sestra. Roč. 24, č. 2,
s. 46–47. ISSN 1210-0404.
CUSHER, F., G. ANGELLI a G. FITZGERALD, et al., 2010. Complications and
functional outcomes after total hip arthroplasty and total knee arthroplasty: results from
the Global Orthopaedic Registry. Am I Orthop (Belle Mead NJ). Vol. 39, s. 22-28.
ISSN 1078-4519.
101
DOČKALOVÁ, Iveta a Ivana ŠŤASTNÁ, 2008. Péče o hemofilika po totální
endoprotéze kolene. Diagnóza v ošetřovatelství. Roč. 4, č. 6, s. 21-23. ISSN 1801-1349.
DOLAN, J., A. WILLIAMS a E. MURNEY et al., 2008. Ultrasound Guided Fascia
Iliaca Block: A Comparasion with the Loos of Resistance Technique. Anesthesiology
and Pain Medicine. Vol. 3, s. 526-531.
DUNGL, Pavel, 2005. Ortopedie. Praha: Grada. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8.
DUŠKOVÁ, Markéta a Zuzana POHLOVÁ, 2012. Přístup laické veřejnosti k léčbě
bolesti. Sestra. Roč. 22, č. 4, s. 54-56. ISSN 1210-0404.
DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar, 2010. Hodnocení bolesti u seniorů. Sestra. Roč. 20, č. 7-8,
s. 54-57. ISSN 1210-0404.
DYLEVSKÝ, Ivan, 2009. Funkční anatomie. Praha: Grada. 544 s. ISBN 978-80-247-
3240-4.
DŽUPA, Valér a Tomáš TRČ, 2008. Revizní endoprotetika kyčelního kloubu. Lékařské
listy. Č. 15, s. 22-25. ISSN 0044-1996.
FOŘTOVÁ, M., K. ŠNAJDÁKOVÁ, L. ŠTOREK et al., 2010. Srovnání spokojenosti
pacientů po celkové a regionální anestezii u operačních náhrad kyčelních a kolenních
kloubů. Anesteziologie a intenzivní medicína. Roč. 21, č. 6, s. 311-316. ISSN 1212-
3048.
GALLO J., I. LANDOR a P. VAVŘÍK, 2006. Současné možnosti prevence infekcí
kloubních náhrad. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologicae čechoslovaca.
Roč. 73, č. 4, s. 229-236. ISSN 0001-5415.
GLADKIJ, Ivan et al., 2003. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press. 380
s. ISBN 80-7226-996-8.
GRAHAMS, Peter a Rastislav DRUGA, 2003. Lidské tělo. Atlas anatomie člověka.
Praha: Cesty. 256 s. ISBN 978-80-718-1955-4.
GUČKOVÁ, Mária, 2007. Fyzická a psychická zátěž sester. Sestra. Roč. 17, č. 6, s. 21.
ISSN 1210-0404.
GULÁŠOVÁ, I., L. Górnerová, L. CETLOVÁ et al., 2014. Strach pacienta před
operací. Sestra. Roč. 24, č. 2, s. 38-39. ISSN 1210-0404.
102
GURKOVÁ, Elena, 2011. Hodnocení kvality života pro klinickou praxi a ošetřovatelský
výzkum. 1. Vyd. Praha: Grada. 223 s. ISBN 80-247-3625-10.
HEIDEGGER, T., D. SAAL a M. NEUBLING, 2006. Patient satisfaction with
anesthesia care: what is patient satisfaction, how should it be measured, and what is the
evidence for assuring high patient satisfaction? Best Practical and Research Clinical
Anaesthesiology. Vol. 20 (2), s. 331- 346. ISSN 1521-6896.
HAKL, Marek, 2011. Léčba bolesti. Současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých
syndromů. Praha: Mladá fronta. 231s. ISBN 978-80-204-2473-0.
HUSTED, H., LUNN T.H., A. TROELSEN et al., 2011. Why still in hospitál after fast-
track hip and knee arthoplasty? Acta Orthopaedica. Vol. 82, č. 6, s. 679-684. ISSN
1745-3674.
IMBELLONI, L.E., M. A. GOUVEIA a J. A. CORDEIRO, 2009. Continuous spinal
anesthesia versus combined spinal epidural block for major orthopedic surgery:
prospective randomised study. Sao Paulo Medical Journal. Vol. 127 (1), s. 7-11. ISSN
1516-3180.
JANÁČKOVÁ, Laura, 2007. Bolest a její zvládání. Praha: Portál. 192 s. ISBN 978-80-
7367-210-2.
JANÍKOVÁ, Eva a Renáta ZELENÍKOVÁ, 2013. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro
bakalářské a magisterské studium. Praha: Grada. 256 s. ISBN 978-80-247-4412-4.
JEŽOVÁ L´ubomíra a Jana FINDUROVÁ, 2012. Pacientem kontrolovaná analgezie.
Sestra. Roč. 22, č. 4, s. 53-54. ISSN 1210-0404.
JINDROVÁ, B., M. STŘÍTESKÝ, J. KUNSTÝŘ et al., 2011. Praktické postupy
v anestezii. Praha: Grada. 200 s. ISBN 978-80-247-3626-6.
JUDL, T., D. JAHODA, O. NYČ et al., 2010. Antibiotická prevence hematogenní
infekce u pacientů po náhradách kloubů. Lékařské listy. Č. 2, s. 12-15. ISSN 0044-1996.
KAPLANOVÁ, Žaneta, 2006. Epidurální analgezie na JIP. Sestra. Roč. 16, č. 11, s. 24.
ISSN 1210-0404.
KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. 352 s.
+ 16 s přílohy. ISBN 978-80-247-1830-9.
103
KARLSTEN, R., K. STROM a L. GUNNINSBERG, 2013. Improving Assessment of
Postoperative Pain in Surgical Wards by education and training. In: National Center for
Biotechnology Information. [online].[cit. 2013-11-08]. Dostupné z:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1744078/pdf/v014p00332.pdf>.
KHANNA, Gautam a Jan CERNOVSKY, 2012. Bone cement and implications for
anesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. Vol. 12, č. 4,
s. 213-216. ISSN 1743-1816.
KLUSÁKOVÁ, Petra, 2014. Problém lékových interakcí již nelze odsouvat a
bagatelizovat. Sestra. Roč. 24, č. 12, s. 43. ISSN 1210-0404.
KNÍŽOVÁ, Kateřina, 2008. Léčebná tělesná výchova u totální endoprotézy kyčelního a
kolenního kloubu. Florence. Roč. 4, č. 1, s. 29-30. ISSN 1801-464X.
KOLEKTIV AUTORŮ, 2006. Vše o léčbě bolesti. Příručka pro sestry. Praha: Grada.
356 s. ISBN 80-247-1720-4.
KOUDELA, Karel et al., 2004. Ortopedie. Praha: Karolinum. ISBN 80-246-0654-2.
KRATOCHVÍLOVÁ, Renata, 2010. Nové možnosti prevence tromboembolismu u
plánovaných výkonů v ortopedii. Lékařské listy. Č. 2, s. 7-11. ISSN 0044-1996.
KRŠKA, Zdeněk et al., 2011. Techniky a technologie v chirurgických oborech. Praha:
Grada. 264 s. ISBN 978-80-247-3815-4.
KUČERA, T., R. MALÝ, K. URBAN et al., 2011. Prevence tromboembolické nemoci
po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et
Traumatologicae čechoslovaca. Roč. 78, č. 2, s. 101-105. ISSN 0001-5415.
LARSEN, Reinhard, 2004. Anestezie. 7. vyd. Praha: Grada. 1376 s. ISBN 80-247-0476-
5.
LAWRENCE, W. WAY, 1998. Současná chirurgická diagnostika a léčba II. díl. Praha:
Grada. 1660 s. ISBN 80-7169-397-9.
LÉKAŘI ON LINE, 2013. Kyčel- totální endoprotéza. [online]. [cit. 2013-11-10].
Dostupné z: <http://www.lekari-online.cz/ortopedie/zakroky/kycel-endoproteza>.
LEŠTIANSKÝ, B., M. JELÍNEK a J. KLIMEŠ, et al., 2012. Kvalita a časné
komplikace pooperační epidurální analgezie po rozsáhlých výkonech. Anestezie a
intenzivní medicína. Roč. 23, č. 1, s. 33-41. ISSN 1214-2158.
104
MALCHEROVÁ, Miluše, 2007. Klient po implantaci totální endoprotézy kyčelního
kloubu. Sestra. Roč. 17, č. 12, s. 51-52. ISSN 1210-0404.
MATĚJEK, Jaromír, 2011. Dříve projevená přání pacientů. Praha: Galén. 190 s. ISBN
978-80-7262-850-6.
MÁLEK, Jiří, 2011. Praktická anesteziologie. Praha: Grada. 192 s. ISBN 978-80-247-
3642-6.
MĚSTSKÁ NEMOCNICE OSTRAVA, 2013. Pokyny pro pacienty s totální náhradou
kyčelního kloubu. [online].[cit. 2013-11-19]. Dostupné z:
<http://www.mnof.cz/data/files/users/ortopedie/pokyny_pro_pacienty_s_totalni_nahrad
ou_kycelniho_kloubu.pdf>.
MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a R. HERNOVÁ, 2006. Kapitoly z ošetřovatelské
péče 1. Praha: Grada. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.
MIKULÁŠTÍK, Milan, 2010. Komunikační dovednosti v praxi. 2. vyd. Praha: Grada.
325 s. ISBN 978-80-247-2339-6.
MILOSCHEWSKY, Dimitrij, 1998. Regionální anestezie. Plzeň: Adéla. 207 s. ISBN
978-80-902-5329-2.
MORACA, R. J., D. G. SHELDON a R. THIRLBY, 2003. The Role of Epidural
Anesthesia and Analgesia in Surgical Practice. Annals of Surgery. Vol. 238 (5), s. 663-
673. ISSN 0003-4932.
MORKESOVÁ, Šárka a Svatava URBANCOVÁ, 2008. Péče o pacienty po implantaci
totální endoprotézy z pohledu fyzioterapeuta. Sestra. Roč. 18, č. 5, s 38-39. ISSN 1210-
0404.
MOUREK, Jindřich, 2012. Fyziologie. Učebnice pro student zdravotnických oborů.
Praha: Grada. 224 s. ISBN 978-80-247-3918-2.
NALOS, Daniel a Dušan MACH, 2010. Periferní nervové blokády. Praha: Grada. 192 s.
ISBN 978-80-247-3280-0.
NEDOMA, Jiří, 2006. Biomedicínská informatika II. Praha: Karolinum. 491 s. ISBN
80-246-1227-5.
105
NEMOCNICE MOSTIŠTĚ, 2013. Ortopedické oddělení. [online].[cit. 2013-12-01]
Dostupné z: <http://www.nemocnice-mostiste.cz/rubrika/353-luzkova-
pece...index.htm>.
NERADILEK, František, 2007. Rehabilitace a léčba bolesti. Lékařské listy. Č. 15, s. 25-
27. ISSN 0044-1996.
ORTHES, 2013. Co je totální endoprotéza kolene. [online]. [cit. 2013-11-22]. Dostupné
z: <http://www.orthes.cz/index.php?module=page&record=38>.
PAFKO, Pavel, 2008. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén. 385 s. ISBN 978-80-
7262-402-7.
PALJUSOVÁ, Štefánia, 2009. Reimplantace totální endoprotézy kyčelního kloubu.
Diagnóza v ošetřovatelství. Roč. 5, č. 7, s. 24-25. ISSN 1801-1349.
PITROVÁ, M., E. HLAVÁČKOVÁ a L. KROUTILOVÁ, 2013. Kvalita péče jako
indikátor spokojenosti pacientů. Sestra. Roč. 23, č. 6, s. 30-31. ISSN 1210-0404.
POKORNÁ, Jana a Romana ERGENZOVÁ, 2010. Ošetřovatelský proces u pacienta se
zlomeninou krčku kosti stehenní. Sestra. Roč. 20, č. 2, s. 33-34. ISSN 1210-0404.
PRACTICE GUIDELINES, 2014. Practice guidelines for Acute Pain Management in
the Perioperative Setting. [online]. [2014-07-10]. Dostupné z:
<http://www.asahg/org/...Practice-Management/.../P>.
RAPI, Jakub a Milan JELÍNEK, 2013. Analgezie po operaci endoprotézy kolenního
kloubu. Ortopedie. Roč. 3, č. 7, s. 137-140. ISSN 1802-1727.
RAWAL, Narinder, 2012. Epidural Technique for Postoperative Pain. Gold Standard
No More? American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Vol. 3, s. 310-
217. ISSN 1098-7339.
RITCHIE, Paul H. a Gregory A. LIGUORI, 2010. Anesthesia and Analgesia for Total
Knee Replacement and Total Hip Replacement at Hospital for Special Surgery 2010.
[online]. [cit. 2014-07-07]. Dostupné z: <http://www.hss.edu/professional-
conditions_anesthesia-analgesia-for-total-knee-hip-replacement.asp#.U942tWM1Q84>.
ROKYTA, Richard et al, 2008. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada. 174 s. ISBN
978-80-247-3012-7.
106
ROŠKOVÁ, Silvia, 2012. Bolest – fyziologie, fáze a léčba. Sestra. Roč. 22, č. 4, s. 48-
51. ISSN 1210-0404.
SIGMUNDOVÁ, Alice, 2010. Edukace pacienta před plánovanou operací TEP
kyčelního kloubu. Sestra. Roč. 20, č. 2, s. 32-33. ISSN 1210-0404.
SOSNA, Antonín et al, 2001. Základy ortopedie. Praha: Triton. 175 s. ISBN 80-7254-
202-8.
STAŇKOVÁ, Marta, 2001. České ošetřovatelství 6: Hodnocení a měřící techniky
v ošetřovatelské praxi. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
55 s. ISBN 80-7013-323-6.
STUBBE, J. H., T. GELSEMA a D. DELNOIY, 2007. The Costumer Quality Index Hip
Knee Questionnaire measuring patients´ experiences with quality of care after a total
hip or knee arthroplasty. BMC Health Services Research. Roč. 7, vol. 60, s. 1-12. ISSN
1472-6963.
SVOBODOVÁ, Dagmar, 2012. Hodnocení bolesti u seniorů po operačním výkonu.
Brno. Diplomová práce. Katedra ošetřovatelství lékařské fakulty Masarykovy
Univerzity v Brně. [online].[2014-07-07]. Dostupné z:
<http://www.is.muni.cz/th/381776/If_m>.
ŠEVČÍK, Pavel a Ivo KŘIKAVA, 2010. Pooperační analgezie v České republice –
věnujeme jí dostatečnou pozornost? Lékařské listy. Č. 12, s. 14-19. ISSN 0044-1996.
ŠIMERDOVÁ, Kamila, 2012. Ošetřovatelský proces u klienta s nádorovou bolestí.
Sestra. Roč, 22, č. 4, s. 51-53. ISSN 1210-0404.
ŠIRŮČKOVÁ, Miluše, 2010. Typy totálních endoprotéz – terapie a rehabilitace. Sestra.
Roč. 20, č. 2, s. 60-62. ISSN 1210-0404.
ŠKRLA, Petr a Magda ŠKRLOVÁ, 2008. Řízení rizik ve zdravotnictví. Praha: Grada.
199 s. ISBN 978-80-247-2616-8.
ŠVAGR, Martin, 2009. Artróza. Pacientské listy. Příloha zdravotnických novin. Roč. 1,
č. 6, s. 10-11. ISSN 1805-2355.
ŠVAGR, Martin, 2010. Novinky, otázky a komplikace endoprotetiky kyčelního kloubu.
Lékařské listy. Č. 2, s. 26-29. ISSN 0044-1996.
107
ŠVÁB, Jan et al, 2008. Chirurgie vyššího věku. Praha: Grada. 208 s. ISBN 978-80-247-
2604-5.
ŠVAŘÍČEK, Roman a Klára ŠEĎOVÁ, 2007. Kvalitativní výzkum v pedagogických
vědách. Praha: Portál. 384 s. ISBN 978-80-7367-313-0.
TALIÁNOVÁ, M., M. HOLUBOVÁ a J. PILNÝ, 2009. Péče o nemocného po totální
endoprotéze kyčelního kloubu. Sestra. Roč. 19, č. 1, s. 75-77. ISSN 1210-0404.
TICHÝ, Miroslav, 2008. Dysfunkce kloubu v dolní končetině. Praha: Nakladatelství
Miroslav Tichý. 123 s. ISBN 978-80-254-2251-9.
TOMÁŠ, Tomáš, 2008. Pacient – rizikový faktor infekce totální endoprotézy. Acta
Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae čechoslovaca. Roč. 75, č. 6, s. 451-456.
ISSN 0001-5415.
TOMÁŠ, T., P. JANÍČEK a T. NACH et al., 2010. Use of the Harmonic Systém in
Total Hip Arthroplasty: a prospective, comparative, observational study. Hip
International. Roč. 20, vol. 3, s. 314-319. ISSN 1120-7000.
TRACHTOVÁ, Eva et al, 1999. Potřeby nemocných v ošetřovatelském procesu. Brno:
IDVPZ. ISBN 80-70-1328-5-X.
TRČ, Tomáš, 2008. Nové trendy v aloplastice kyčelního kloubu. Lékařské listy. Č. 15,
s. 18-21. ISSN 0044-1996.
VAVŘÍK, Pavel et al, 2005. Endoprotéza kolenního kloubu: průvodce obdobím
operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton. ISBN 80-7254-549-3.
VÁCLAVÍČKOVÁ, Lenka a Monika TROJANOVÁ, 2007. Léčba bolesti po totální
endoprotéze kolena. Sestra. Roč. 17, č. 7-8, s. 69. ISSN 1210-0404.
WALKER, Ivan, 2013. Výzkumné metody a statistika. 1. vyd. Praha: Grada. 224 s.
ISBN 978-80-247-3920-5.
WHEATLEY, R. G., S. A. SCHUG a D. WATSON, 2001. Safety and efficacy of
postoperative epidural analgesia. British Journal of Anaesthesia. Roč. 87, vol. 1, s. 47-
61. ISSN 0007-0912.
WILCZKOVÁ, Jana a Petra ZDRAŽILOVÁ, 2013. Krevní ztráty a náhrady krve v
ortopedii. Sestra. Roč. 23, č. 5, s. 55-57. ISSN 1210-0404.
108
WOLOWICKA, L., I. TROJANOWSKA a A.BARTHOWSKA-SNIATKOWSKA et
al, 2010. Patient satisfaction with anesthesia as a measure of qualiy of anesthesia care.
Folia Med Cracov. Vol. 42 (4), s. 219-226. ISSN 0505-5616.
ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA et al, 2011. Chirurgická propedeutika. Praha:
Grada. 512 s. ISBN 978-80-247-3770-6.
ZEMANOVÁ, Jitka, a., 2005. Základy anesteziologie I. část. Brno: NCO NZO. 149 s.
ISBN 80-7013-374-0.
96. ZEMANOVÁ, Jitka, b., 2005. Základy anesteziologie II. část. Brno: NCO NZO.
163 s. ISBN 80-7013-430-5.
109
8 Klíčová slova
Bolest
Epidurální katétr
Pacient
Pooperační analgezie
Sestra
Totální endoprotéza
110
9 Přílohy
Příloha 1: Dotazník pro sestry
Příloha 2: Seznam otázek k rozhovorům
Příloha 3: Kódování jednotlivých rozhovorů do kategorií a podkategorií
Příloha 4: Indikátor kvality ošetřovatelské péče: Sledování výskytu infekčních
komplikací u pacientů s epidurálním katétrem
Příloha 5: Standard kvality ošetřovatelské péče: Asistence sestry při zavádění
epidurálního katétru, ošetřování nemocného s epidurálním katétrem
Příloha 6: Informační brožura pro pacienty: Epidurální anestezie a analgezie na
ortopedickém oddělení
Příloha 7: Rozhovory s respondenty (příloha na kompaktním disku)
Příloha 8: Schéma kategorií a podkategorií (příloha na kompaktním disku)
Příloha 1: Dotazník pro sestry
Vážená kolegyně, vážený kolego,
obracím se na Vás s prosbou o vyplnění dotazníku k mé diplomové práci na téma
„Epidurální katétr na ortopedických odděleních – přínos pro pacienty i sestry?“.
Vyplnění údajů je zcela anonymní a doufám, že Vám nezabere příliš mnoho času ve
Vaší náročné práci. Pokud není uvedeno jinak, uveďte pouze jednu odpověď. Jestliže
budete chtít svoji odpověď změnit, zřetelně označte novou, správnou odpověď a
nesprávnou škrtněte.
Při jakékoli nejasnosti ohledně vyplnění dotazníku se na mne můžete obrátit na adrese:
Velice Vám děkuji,
Bc. Milada Hrubcová,
studentka 2. ročníku magisterského oboru Ošetřovatelství ve
vybraných klinických oborech na Zdravotně sociální fakultě
Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích
1/ Jste: a) žena b) muž
2/ Kolik je Vám let: a) 21 – 29 let b) 30 – 39 let c) 40 – 49 let
d) 50 – 59 let e) nad 60 let
3/ Vaše nejvyšší dosažené vzdělání:
a) SZŠ b) DiS c) VŠ – prosím zaškrtněte: bakalářské magisterské doktorské
4/ Máte pomaturitní specializační vzdělání:
a) ano – prosím zaškrtněte: ARIP oš. péče v chirurgických oborech jiné………….
b) ne
5/ Pracujete ve směnném provozu: a) ano b) ne
6/ Jaká je celková délka Vaší praxe: a) do pěti let b) 6 – 10 let
c) 11 – 20 let d) 20 a více let
7/ Jak dlouho pracujete na tomto pracovišti: ………………………………………
8/ Nyní pracujete na: a) standardním lůžkovém oddělení b) JIP
9/ Setkáváte se na Vašem pracovišti s problematikou epidurálního katétru u
pacientů po TEP: a) ano b) ne
10/ Jak často se na Vašem pracovišti setkáváte s epidurálním katétrem:
a) minimálně dvakrát týdně b) minimálně jednou týdně
c) minimálně jednou měsíčně d) jinak, prosím vypište…………………………
11) Po jakých TEP mají Vaši pacienti zavedený epidurální katétr:
a) pouze pacienti po primoimplantacích kolene nebo kyčle
b) pouze pacienti po reoperacích kolene nebo kyčle
c) po primooperacích i reoperacích kolene nebo kyčle
d) jinak, prosím vypište………………………………………………………………
12/ Máte ve Vaší nemocnici vypracován Standard ošetřovatelské péče k ošetřování
pacienta s epidurálním katétrem:
a) ano b) ne c) nevím
13/ Máte ve Vaší nemocnici k dispozici informační brožury pro pacienty
s epidurálním katétrem:
a) ano b) ne c) nevím
14/ Jsou podle Vás následující tvrzení pravdivá (zakřížkujte – x prosím odpověď
do tabulky):
Ano Ne Nevím
O pacienta s epidurálním katétrem pečuje pouze kompetentní pracovník
Mohou se objevit komplikace v souvislosti s epidurálním katétrem
Je nezbytné sledovat celkový stav pacienta, který má zavedený epikatétr
Je nutné sledovat rozsah znecitlivění v souvislosti s epikatétrem
Je nutné dodržovat základy asepse u pacienta se zavedeným epikatétrem
Je nutné používat antibakteriální filtr
Je nutné zaznamenávat veškeré změny do dokumentace
15/ Kam se zavádí epidurální katétr:
a) mezi měkkou a tvrdou plenu míšní
b) mezi arachnoideu (pavučnici) a pia mater (omozečnici)
c) mezi dura mater a stěnu páteřního kanálu
16/ Jaké složení analgetické směsi standardně používáte do epidurálního katétru:
a) Sufentanil + Marcain 0, 5% + NaCl 0, 9%
b) jiné, prosím vypište………………………………………………………………….
17/ Tato analgetická směs je pacientovi aplikována: a) pouze lineárním dávkovačem
b) pouze bolusově
c) jinak, prosím vypište…………….
………………………………………..………………………………………………….
18/ Pro pooperační analgezii u pacientů s TEP, kteří mají zaveden epikatétr,
používáte:
a) pouze epidurální katétr
b) epikatétr v kombinaci s analgetiky aplikovanými parenterální nebo i.m. cestou
c) nevím
d) jinak, prosím vypište…………………………………………………………......
19/ Jaký používáte materiál ke krytí epidurálního katétru:
a) sterilní čtverec a náplast b) nepoužíváme žádné krytí
c) sterilní čtverec a polopropustnou fólii d) jiné, prosím vypište……..
…………………………………………………………………………………………
20/ Jak často převazujete epidurální katétr: a) za 96 hodin b) za 72 hodin
c) za 48 hodin d) za 24 hodin
e) 1 krát/ týden
f) jinak, prosím vypište…………………
21/ Jak dlouho na Vašem pracovišti mají většinou pacienti zavedený epikatétr:
a) do 48 h od zavedení b) do 72 h c)do 96 h
d) týden e) individuálně f) jinak, prosím uveďte…………………
22/ Jak často měníte antibakteriální filtr u epidurálního katétru:
a) není potřeba měnit filtr b) jednou týdně c) za 96 hodin
d) za 72 hodin e) za 48 h f) jinak, jak………………
23/ Při extrakci epikatétru jeho konec zasíláte na bakteriologické vyšetření:
a) ano, u všech pacientů b) ne
c) jen u vybraných pacientů (např. s příznaky infekce)
d) nevím e) jinak, jak………………………………………………….
24/ Myslíte si, že je důležitá informovanost pacienta během hospitalizace v oblasti
analgezie epidurálním katétrem: a) ano b) spíše ano c) nevím d) spíše ne d) ne
25/ V jaké oblasti byste jej Vy informovala (možno více odpovědí):
a) v oblasti prevence infekčních komplikací
b) v oblasti prevence mechanického poškození (např. zalomení, přetržení katétru)
c) v oblasti možné nadměrné účinnosti analgezie
d) v oblasti dalších analgetických možností
e) tato záležitost nevyžaduje žádnou edukaci
f) v jiné oblasti, prosím vypište………………………………………………………
26/ Setkal/a jste se v průběhu Vaší praxe s nějakými komplikacemi spojenými s
epikatétrem:
a) ano
b) ne – pokračujte otázkou č. 28
27/ S jakými komplikacemi jste se setkal/a (možno označit více odpovědí):
a) hypotenze b) silné bolesti hlavy c) punkce tvrdé pleny
d) epidurální absces e) epidurální hematom f) punkce epidurální žíly
g) punkce nerv. kořene h) punkce míchy i) totální subarach. anestezie
j) jiná, prosím vypište…………………………………………………………………
28/ Jak byste ohodnotil/a význam epidurálního katétru v pooperační analgezii
(libovolně vyznačte na přímce, přičemž je 1 – nejnižší, 10 – nejvyšší):
______________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29/ Je, dle Vašeho názoru, pro pacienty po TEP vhodnější analgezie epidurálním
katétrem oproti jinak aplikované analgezii: a) ano
b) spíše ano
c) nevím
d) spíše ne
e) ne
30/ Myslíte si, že máte dostatek informací v oblasti ošetřovatelské péče o epidurální
katétr u pacientů po TEP?
a) ano b) spíše ano c) nevím d) spíše ne e) ne
Ještě jednou Vám děkuji za Váš čas a ochotu. Bc. Milada Hrubcová
Zdroj: Vlastní
Příloha 2: Seznam otázek k rozhovorům
Otázky k hloubkovému polostrukturovanému rozhovoru
I. Identifikační otázky:
Jaký je Váš věk?
Proč jste přijat/a na oddělení?
II. Očekávání respondentů:
Co si představujete pod pojmem epidurální analgezie nebo anestezie?
Co očekáváte od zavedení epidurálního katétru?
Máte zkušenost s nějakou formou anestezie?
Máte zkušenost s nějakými léky proti bolesti?
Kdo a jak Vás informoval o možnosti epidurální anestezie a analgezie n ortopedii?
Naplnilo se Vaše očekávání ohledně epidurálního katétru?
Doporučil/a byste ji i ostatním?
Objevily se nějaké komplikace v souvislosti s katétrem?
III. Edukace respondentů:
Jsou podle Vás na oddělení k dispozici písemné informace (letáky, brožury) o
epidurálním katétru?
Myslíte si, že katétr vyžaduje nějakou péči ze stran sester, a jakou?
Kontrolovaly Vám sestry epidurální katétr, a jakým způsobem?
Edukovaly Vás sestry po operaci o specificích péče o epidurální katétr?
Byly Vám aplikovány i nějaké nefarmakologické způsoby analgezie?
IV. Vnímání epidurálního katétru pacientem:
Co pro Vás byl nejméně příjemný zážitek během analgezie epidurálním katétrem?
Jaká má podle Vás epidurální katétr pozitiva?
Jak byste celkově zhodnotil/a průběh epidurální analgezie?
V. Monitoring intenzity bolesti u pacienta sestrou:
Zjišťovala u Vás sestra intenzitu bolesti?
Jakým způsobem u Vás sestra zjišťovala intenzitu bolesti?
Jaký způsob Vám více vyhovoval a proč?
Zdroj: Vlastní
Příloha 3: Kódování jednotlivých rozhovorů do jednotlivých kategorií a
podkategorií
I. Kategorie - Věk, pohlaví respondentů, typ operačního výkonu
Podkategorie - Věk
Do 60 let: 1/1, 5/1
61 až 65 let: 7/1
66 až 70 let: 8/1, 10/1
70 až 75 let: 2/1, 3/1, 4/1, 9/1
Nad 75 let: 6/1
Podkategorie - Typ operačního výkonu
Primoimplantace TEP kolene: 1/2, 3/2, 6/2
Primoimplantace kyčle: 4/2, 7/2, 10/2
Reoperace kolene: 2/2, 5/2
Reoperace kyčle: 8/2, 9/2
II. Kategorie – Očekávání respondentů
Podkategorie - Znalost pojmu
Znalost pojmu epidurální analgezie: 1/3,4, 2/3,4, 4/3,4, 5/3, 6/3, 7/3, 8/3,4, 9/3,
10/3
Neznalost pojmu epidurální analgezie: 3/3
Podkategorie – Očekávání respondentů před výkonem
Minimalizace až vymizení bolesti: 1/5,5, 2/5,6, 4/5,6, 5/4, 7/4, 8/5, 9/4,5, 10/4
Nevědí, co očekávat: 3/3,4, 6/4
Podkategorie – Naplnění očekávání
Částečné naplnění očekávání: 1/7,8, 5/6, 7/5, 8/6,7
Plné naplnění očekávání: 2/7-9, 4/7, 9/6, 10/5,6
Neví: 3/5,6
Nenaplnění očekávání: 6/6
Podkategorie – Komplikace bránící plnému využití epidurálního katétru
Žádné komplikace: 1/18-20, 2/21, 4/13, 7/13, 8/14,15, 9/17, 10/13
Menší citlivost dolních končetin: 3/12,13
Hypotenze: 5/18-20
Přetrvávající bolest: 6/11
III. Kategorie – Edukace respondentů
Podkategorie – Edukace sestrou v oblasti péče o epidurální katétr
Mechanické poškození: 1/26,27, 7/20-22
Další analgetické možnosti: 2/29, 5/27,28, 7/20 -22, 10/18,19
Neví, nevzpomíná si: 3/19, 4/18, 6/15, 9/21
Absence edukace: 8/19,20
Podkategorie – Dostupnost písemných informací (letáky, brožury) na oddělení
Nedostupnost: 1/21, 2/23, 3/14, 4/14, 5/21, 6/12, 7/14-16, 8/16,17, 9/18, 10/14
IV. Kategorie – Vnímání epidurálního katétru K/P
Podkategorie – Pozitiva analgezie epidurálním katétrem
Lepší analgezie: 1/31-33, 3/23,24, 8/24
Snazší rehabilitace: 2/34, 3/23,24, 4/22-24, 6/25,26, 9/25,26, 10/23,24
Nižší spotřeba dalších analgetik: 4/22-24, 5/31, 7/25,26, 9/25,26, 10/23,24
Žádná: 6/20
Podkategorie – Negativa analgezie epidurálním katétrem
Vnímání děje na operačním sále: 1/32, 3/25-28, 4/25, 5/32,33,
Aplikace, vpich: 2/35, 5/32,33, 7/27, 8/25-27, 10/25,26
Necitlivost dolních končetin po operaci: 2/35, 3/25-28, 9/27, 10/25,26
Nevědomost: 3/25-28, 7/27
Vliv na krevní tlak: 5/32,33
Nejistá účinnost: 6/21,22
V. Kategorie – Monitoring intenzity bolesti u K/P sestrou
Užití VAS i dotazu: 1/34,35, 2/36,37, 3/29,30, 6/23-25, 7/28, 8/28, 9/28, 10/28,29
Užití pouze dotazu: 4/27, 5/34,35
Preference VAS: 1/34,35, 7/28
Preference dotazu: 3/29,30, 5/34,35, 6/23-25, 8/28, 9/28, 10/28,29
Vyhovuje obojí způsob: 2/36,37
Zdroj: Vlastní
Příloha 4: Indikátor kvality ošetřovatelské péče – sledování výskytu infekčních komplikací u pacientů s epidurálním katétrem
Jméno pacienta Datum převaz/ vytažení výměna KOMPLIKACE
zavedení datum
výkon
provedl(a): filtru Infekce v místě
vpichu Epidurál.absces Jiné… poznámka
Vyhodnocovací tabulka k indikátoru kvality ošetřovatelské péče: sledování výskytu komplikací u pacientů s epidurálním katétrem
Sledování výskytu infekčních komplikací u pac. s epikatétrem
Sledování výskytu infekčních komplikací u pac. s epikatétrem
Oddělení:
Období:
Oddělení:
Období: Inf. v místě vpichu Epid. absces Jiné…
Inf. v místě vpichu Epid .absces Jiné…
celkem: celkem: celkem:
celkem: celkem: celkem:
tj. tj. tj.
tj. tj. tj. % pacientů % pacientů % pacientů
% pacientů % pacientů % pacientů
Celkový počet sledovaných pacientů za období:
Celkový počet sledovaných pacientů za období:
Celkový počet komplikací:
Celkový počet komplikací:
Celkové procento komplikací:
Celkové procento komplikací:
Sledování výskytu infekčních komplikací u pac. s epikatétrem
Sledování výskytu infekčních komplikací u pac. s epikatétrem
Oddělení:
Období:
Oddělení:
Období: Inf. v místě vpichu Epid. absces Jiné…
Inf. v místě vpichu Epid. absces Jiné…
celkem: celkem: celkem:
celkem: celkem: celkem:
tj. tj. tj.
tj. tj. tj. % pacientů % pacientů % pacientů
% pacientů % pacientů % pacientů
Celkový počet sledovaných pacientů za období :
Celkový počet sledovaných pacientů za období:
Celkový počet komplikací :
Celkový počet komplikací:
Celkové procento komplikací :
Celkové procento komplikací:
Příloha 5: Standard kvality ošetřovatelské péče
Standardní ošetřovatelský postup
Asistence sestry při zavádění epidurálního katétru
Ošetřování nemocného s epidurálním katétrem
Definice standardu
Epidurální znecitlivění spočívá v aplikaci lokálního anestetika do epidurálního prostoru, tj.
prostoru mezi dura mater (tvrdou plenou) a stěnou páteřního kanálu. Tím je způsobeno
dočasné přerušení vedení nervových vzruchů.
Epidurální katétr se zavádí za účelem epidurální anestézie a následně pro pooperační analgezii
nebo k léčbě akutních a chronických bolestí. Mezi výhody použití epidurálního katétru patří
celková lepší snášenlivost oproti celkové anestezii, možnost pacienta komunikovat s okolím
po celou dobu operačního výkonu, minimální ovlivnění respiračních funkcí, menší výskyt
plicních infekcí a tlumení metabolických a endokrinních reakcí.
Asistence sestry při zavádění epidurálního katétru a ošetřování pacienta s epidurálním
katétrem je ošetřovatelský standard, který zahrnuje postupy a zásady při těchto činnostech.
Vymezení vybraných pojmů:
Epidurální prostor: oblast páteře mezi tvrdou plenou a stěnou páteřního kanálu.
Epidurální anestezie: podání lokálního anestetika do epidurálního prostoru za účelem
znecitlivění určité části těla. Cílem je umožnění a usnadnění průběhu operačního zákroku.
Jedná se o neuroaxiální metodu ovlivňující míchu a míšní kořeny, která patří mezi malé
operační výkony.
Epidurální analgezie: metoda zmírňování akutních a chronických bolestí za použití
epidurálního katétru.
Cíl standardu
Sestra profesionálně asistuje při zavádění epidurálního katétru za dodržení aseptických
postupů s maximální prevencí komplikací.
Sestra bezpečně, asepticky a kvalitně pečuje o pacienty se zavedeným epidurálním katétrem.
Sestra řádně eviduje pokračující epidurální analgezii.
Sestra předchází možným komplikacím v souvislosti se zavedeným epidurálním katétrem.
Sestra asistuje při extrakci epidurálního katétru. Extrakce je provedena za přísně aseptických
podmínek.
Indikace
Analgezie akutních i chronických bolestí
Pooperační analgezie
Diferencovaná či segmentální anestezie pro chirurgické výkony
Zmírnění porodních bolestí
Kontraindikace
a) absolutní: b) relativní
- odmítnutí pacientem - těžká deformita páteře
- sepse, bakteriémie - metastázy v páteři
- poruchy krevní srážlivosti - záněty kloubů, osteoporóza
- hypovolemické stavy, šok - předchozí silné bolesti hlavy a zad
- neurologická onemocnění - výhřezy plotének
- specifické nemoci srdce a cév
KRITÉRIA STRUKTURY
S1 Kompetentní osoby k výkonu
Všeobecná sestra pod odborným dohledem (SZŠ, DiS., Bc., Mgr.)
Všeobecná sestra bez odborného dohledu (SZŠ, DiS., Bc., Mgr.)
Všeobecná sestra specialistka v rozsahu získané specializace
Porodní asistentka pod odborným dohledem (DiS., Bc.)
Porodní asistentka bez odborného dohledu (DiS., Bc.), porodní asistentka specialistka
Zdravotnický záchranář (DiS., Bc.)
Zdravotnický asistent
Pečovat o epidurální katétr a podávat analgetickou směs do epidurálního katétru mohou pouze
sestry s ukončenou nástupní praxí a s písemným pověřením primáře oddělení. Bez písemného
pověření smí analgetickou směs do epidurálního katétru podávat sestry DiS., Bc., Mgr. a také
sestry specialistky.
S2 Pomůcky (přístroje)
Při zavádění epidurálního katétru
- sterilní stolek: 1 rouška s centrálním otvorem, 1 rouška bez otvoru, empír, chirurgické sterilní rukavice, 3 tampony, mulové čtverce, sterilní krytí, černé a růžové jehly, peán, pinzeta, nůžky, jehelec, šití (jehla + vlákno), set pro epidurální anestezii s epidurálním katétrem (Tuohyho jehla pro epidurální anestezii ve velikosti 17 nebo 18 G, jehla 18 G pro aspiraci lokálního anestetika, 10 ml injekční stříkačka pro lokální anestetikum, bezodporová injekční stříkačka pro detekci prostoru, 1 jehla pro podkožní pupen velikosti 25 G, epidurální katétr, antibakteriální filtr, zámek fixující katétr ke kůži, katétrová spojka, terčík na fixaci antibakteriálního filtru)
- nesterilní pomůcky: emitní miska, dezinfekční roztok na kůži, náplast (Omnifix) nebo folie na fixaci katétru, lokální anestetikum a opioidy dle ordinace lékaře
Po zavedení epidurálního katétru
- lineární dávkovač, analgetická směs dle ordinace lékaře, injekční stříkačka 50 ml, dlouhá spojovací hadička, dezinfekce, samolepící páska na označení epidurálního katétru
Při péči o pacienty s epidurálním katétrem
- převazový vozík (stolek), nesterilní rukavice, dezinfekční roztok na kůži, sterilní tampony a čtverce, sterilní krytí, náplast (Omnifix), emitní miska, antibakteriální filtr, injekční stříkačky, fyziologický roztok
Při extrakci epidurálního katétru
- převazový vozík (stolek), nesterilní rukavice, dezinfekční roztok na kůži, sterilní tampony a čtverce, sterilní krytí, sterilní pinzeta a nůžky, emitní miska, zkumavka na bakteriologické vyšetření – dle ordinace lékaře
S3 Dokumentace
Anesteziologický záznam, informovaný souhlas pacienta s výkonem, ošetřovatelský dekurz,
záznam JIP
S4 Prostředí
Epidurální katétr je pacientovi zaváděn na předsálí operačního sálu. Po jeho zavedení je
pacient uložen na JIP nebo standardní oddělení.
KRITÉRIA PROCESU
Ošetřovatelský postup při zavádění epidurálního katétru
Povinnosti před výkonem: příprava pacienta na oddělení
P1 Sestra zkontroluje totožnost pacienta dotazem a identifikačním náramkem.
P2 Sestra seznámí pacienta s výkonem, edukuje ho o spolupráci způsobem přiměřeným jeho
věku a chápání.
P3 Sestra pacientovi vysvětlí, že musí být před výkonem nalačno.
P4 Sestra zajistí ostříhání (oholení) ochlupení v místě výkonu.
P5 Sestra zajistí ošetření a očištění místa vpichu lihobenzínem.
P6 Sestra pacienta premedikuje na oddělení (dle ordinace lékaře)
Povinnosti před výkonem: anesteziologická sestra na předsálí operačního sálu
P7 Sestra zkontroluje totožnost pacienta dotazem a identifikačním náramkem.
P8 Sestra zjistí alergickou anamnézu pacienta.
P9 Sestra zkontroluje podpis pacienta a lékaře na informovaném souhlasu.
P10 Sestra připraví sterilní stolek s pomůckami.
P11 Sestra zajistí a zkontroluje pomůcky pro celkovou anestezii a kardiopulmonární
resuscitaci, včetně pomůcek k intubaci a UPV.
P12 Sestra zkontroluje funkčnost pomůcek a přístrojů: monitor EKG, pulzní oxymetr,
tonometr, teploměr, zdroj kyslíku.
P13 Sestra připraví do stříkaček: lokální anestetikum, Atropin, Midazolam, svalové relaxans,
nitrožilní anestetikum, katecholaminy a vazopresory.
P14 Sestra nachystá analgetickou směs dle ordinace lékaře.
P15 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou.
P16 Sestra zavede periferní žilní kanylu, aplikuje infuzní krystaloidní roztok, změří TK a
puls.
P17 Sestra zaznamená hodnoty do anesteziologického záznamu.
Povinnosti při vlastním výkonu
P18 Sestra průběžně komunikuje s pacientem, informuje ho o postupu
P19 Sestra zajistí uložení pacienta do vhodné polohy pro zavedení katétru
- „kočičí hřbet“: vsedě s lokty na kolenou, bradou přitisklou k hrudi a nohama pevně
se opírajícíma do podložky
- Embryonální“: vleže na boku, s maximálním pokrčení DK přitaženými k tělu a
bradou přitisklou k hrudi
P20 Sestra v průběhu výkonu monitoruje stav pacienta, snaží se být mu co nejvíce tváří
v tvář, povzbuzuje ho.
P21 Sestra asistuje lékaři při výkonu.
Povinnosti bezprostředně po výkonu
P22 Sestra po zavedení epidurálního katétru sterilně překryje místo vpichu, řádně jej přelepí
náplastí nebo folií.
P23 Sestra epidurální katétr bezpečně fixuje na kůži na zádech pacienta.
P24 Sestra na proximální konec katétru upevní antibakteriální filtr.
P25 Sestra fixuje proximální konec katétru opatřený antibakteriálním filtrem na terčík
v úrovni přístupného místa na rameni pacienta.
P26 Sestra epidurální katétr označí štítkem a datem zavedení.
Po zavedení epidurálního katétru
P27 Sestra uloží pacienta do pohodlné polohy vleže.
P28 Sestra kontroluje TK, srdeční frekvenci a zaznamenává průběžně do anesteziologického
záznamu.
P29 Sestra průběžně monitoruje rozsah znecitlivění a celkový stav pacienta.
P30 Sestra sleduje výskyt komplikací, např. pokles TK: nauzea, bledost, pocení, točení
hlavy, vomitus – zvedne pacientovi DK, urychlí aplikaci infuzního roztoku a neprodleně
informuje lékaře. Pokud se stav nezlepší, podává léky dle ordinace lékaře.
P31 Sestra roztřídí, dekontaminuje nebo zlikviduje použité pomůcky předepsaným
způsobem.
P32 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou.
P33 Sestra edukuje pacienta se zavedeným epidurálním katétrem o dalším průběhu a péči.
Ošetřovatelský postup při ošetřování epidurálního katétru
Převaz epidurálního katétru
P34 Sestra převazuje epidurální katétr v závislosti na použitém způsobu po 24 až 72h, při
znečištění nebo odchlípení ihned.
P35 Sestra připraví převazový vozík (převazový stolek).
P36 Sestra zkontroluje totožnost pacienta dotazem a identifikačním náramkem.
P37 Sestra informuje pacienta o výkonu a komunikuje s ním během celého převazu.
P38 Sestra uloží pacienta do polohy vleže na boku nebo vsedě s lokty opřenými o stehna.
P39 Sestra s pacientem během výkonu průběžně komunikuje a informuje ho o všech
následujících krocích.
P40 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si nesterilní rukavice.
P41 Sestra provádí celý převaz za přísně aseptických podmínek.
P41 Sestra šetrně odstraní náplast a sterilní pinzetou odstraní základní vrstvu krytí.
P42 Sestra zkontroluje místo vpichu (zaměřuje se na možné zarudnutí, otok, zalomení
katétru a sekrety). Při známkách infekce v okolí vyústění katétru ihned informuje lékaře.
P43 Sestra sterilním tamponem s vhodnou dezinfekcí ošetří spirálovým pohybem místo
vpichu - ve směru od vpichu z kůže.
P44 Sestra nechá dezinfekci zaschnout, a poté postup dezinfekce ještě jednou zopakuje.
P45 Sestra místo vpichu sterilně kryje čtvercem tak, aby nebyl katétr pod tlakem a tahem,
poté přelepí semipermeabilní folií nebo náplastí a zafixuje jej nedráždivou náplastí po celé
jeho délce.
P46 Sestra roztřídí, dekontaminuje nebo zlikviduje použité pomůcky předepsaným
způsobem.
P47 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou.
P48 Sestra provede záznam o převazu do dokumentace.
Výměna antibakteriálního filtru
P49 Sestra provádí výměnu antibakteriálního filtru za 96 hodin, při jeho znečištění ihned.
P50 Sestra zkontroluje totožnost pacienta dotazem a identifikačním náramkem.
P51 Sestra informuje pacienta o výkonu.
P52 Sestra uloží pacienta do polohy na boku nebo vsedě (dle celkového stavu pacienta).
P53 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si nesterilní rukavice.
P54 Sestra si připraví nový antibakteriální filtr, který sterilně propláchne 2ml fyziologického
roztoku.
P55 Sestra při výměně antibakteriálního filtru přísně dodržuje aseptické podmínky.
P56 Sestra odstraní z katétru původní filtr, provede dezinfekci konce katétru vhodnou
dezinfekcí a našroubuje nový antibakteriální filtr, který řádně dotáhne.
P57 Sestra provede aspiraci, jeli negativní, propláchne katétr 3ml sterilního fyziologického
roztoku.
P58 Sestra roztřídí, dekontaminuje nebo zlikviduje použité pomůcky předepsaným
způsobem.
P59 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou.
P60 Sestra označí datum výměny na filtru a provede záznam v dokumentaci.
Extrakce epidurálního katétru
P61 Sestra monitoruje, aby byl epikatétr odstraněn za 24h po zastavení analgezie, asistuje
lékaři při jeho extrakci.
P62 Sestra informuje pacienta o výkonu a během výkonu s ním komunikuje.
P63 Sestra uloží pacienta do polohy vleže na boku nebo vsedě (dle celkového stavu
pacienta).
P64 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si nesterilní rukavice.
P65 Sestra připraví převazový vozík (stolek) a dle ordinace lékaře zkumavku na bakter. vyš.
P66 Sestra šetrně odstraní náplasti a za použití sterilní pinzety základní vrstvu krytí.
P67 Sestra dezinfikuje místo vpichu vhodnou dezinfekcí.
P68 Sestra asistuje lékaři během extrakce epidurálního katétru.
P69 Sestra, dle ordinace lékaře, zajistí sekret z místa vpichu nebo špičku epikatétru a odešle
na bakteriologické vyšetření.
P670 Sestra zkontroluje celistvost epikatétru a místo vpichu (jeho případné zarudnutí, otok,
sekrety).
P71 Sestra sterilním tamponem s dezinfekcí ošetří spirálovým pohybem směrem od místa
vpichu z kůže.
P72 Sestra nechá dezinfekci zaschnout a poté postup ještě jednou zopakuje.
P73 Sestra sterilně kryje místo vpichu.
P74 Sestra roztřídí, zlikviduje nebo dekontaminuje použité pomůcky předepsaným
způsobem.
P75 Sestra provede hygienickou dezinfekci rukou.
P76 Sestra provede zápis do dokumentace.
Záznam do dokumentace
P77 Sestra provede záznam o zavedení epidurálního katétru (datum a čas).
P78 Sestra denně zaznamenává do dokumentace zápis o převazech (případě výměně filtru),
aplikaci analgetické směsi, změny stavu.
P79 Sestra zaznamenává změny do dokumentace jasně, popisně a objektivně. Zápis je vždy
opatřen podpisem a razítkem sestry.
Komplikace
a) časné
- alergická reakce (např. na dezinfekci, anestetikum)
- hypotenze
- punkce míchy nebo nervového kořene – bolest
- totální subarachnoideální anestezie – ihned po aplikaci lokálního anestetika
- punkce tvrdé pleny míšní – projeví se silnými bolestmi hlavy
- punkce epidurální žíly, nervového kořene nebo míchy
- velmi vzácná: masivní epidurální anestezie – 20 minut po podání lokálního
anestetika
b) pozdní
- poruchy činnosti močového měchýře
- povytažení, zalomení epidurálního katétru
- infekce v místě vpichu: řeší se jeho okamžitým odstraněním a odeslání jeho konce
na bakteriologické vyš.
- poranění nervového kmene
- omezení znecitlivění na hrudní segmenty
- neurologické komplikace: epidurální hematom – ostré bolesti v zádech nebo DK,
slabost, obrna DK
epidurální absces – prudké bolesti zad, tlak v místě
vpichu, leukocytóza, subfebrilie až febrilie
Zvláštní upozornění
1) Při punkci epidurálního prostoru: vše se odehrává za zády pacienta – je nutné s ním
během výkonu co nejvíce komunikovat!
2) Vždy existuje riziko nežádoucích účinků a komplikací!
3) Při podezření na jakoukoliv komplikaci ihned informujte lékaře!
KRITÉRIA VÝSLEDKU
V1 Pacient byl dostatečně a srozumitelně informován o způsobu, účelu a ošetřování
epidurálního katétru, stejně tak o možných komplikacích.
V2 Pacient byl na zavedení epidurálního katétru řádně připraven.
V3 Pacientovi byly prováděny převazy epidurálního katétru profesionálně dle standardu.
V4 Pacientovi byl vyměněn antibakteriální filtr dle standardu.
V5 Pacientovi byl epidurální katétr odstraněn dle ordinace lékaře.
V6 Všechny pacientovi záznamy v souvislosti s epidurálním katétrem byly řádně
zaznamenány do dokumentace.
V7 U pacienta nedošlo ke vzniku žádné z komplikací.
Literatura
CVACHOVEC, Karel, 2004. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti.
Praha: Galén. 267 s. ISBN 80-7262-285-4.
FOŘTOVÁ, M., K. ŠNAJDÁKOVÁ, L. ŠTOREK et al., 2010. Srovnání spokojenosti
pacientů po celkové a regionální anestezii u operačních náhrad kyčelních a kolenních kloubů.
Anesteziologie a intenzivní medicína. Roč. 21, č. 6, s. 311-316. ISSN 1212-3048.
JINDROVÁ, B., M. STŘÍTESKÝ, J. KUNSTÝŘ et al., 2011. Praktické postupy v anestezii.
Praha: Grada. 200 s. ISBN 978-80-247-3626-6.
KAPLANOVÁ, Žaneta, 2006. Epidurální analgezie na JIP. Sestra. Roč. 16, č. 11, s. 24. ISSN
1210-0404.
KAPOUNOVÁ, Gabriela, 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada. 352 s. + 16 s
přílohy. ISBN 978-80-247-1830-9.
LARSEN, Reinhard, 2004. Anestezie. 7. Vyd. Praha: Grada. 1376 s. ISBN 80-247-0476-5.
MÁLEK, Jiří, 2011. Praktická anesteziologie. Praha: Grada. 192 s. ISBN 978-80-247-3642-6.
MIKŠOVÁ, Z., M. FROŇKOVÁ a R. HERNOVÁ, 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1.
Praha: Grada. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.
ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA et al, 2011. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada.
512 s. ISBN 978-80-247-3770-6.
ZEMANOVÁ, Jitka, 2005.. Základy anesteziologie I. část. Brno: NCO NZO. 149 s. ISBN 80-
7013-374-0.
KONTROLNÍ KRITÉRIA K AUDITU OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA S EPIDURÁLNÍM KATÉTREM
Oddělení/ stanice: ……………………………………. Jméno auditora: ……………………………………. Datum: ……..
KÓD Kontrolní kritéria Metoda hodnocení Ano NE
KRITÉRIA STRUKTURY
S1 Pečuje o nemocného s epidurálním katétrem pouze kompetentní pracovník? Dotaz na sestru
S2 Má sestra k dispozici všechny potřebné pomůcky k ošetřování epidurálního katétru? Pozorování
S3
Ví sestra, jakou dokumentaci bude pro ošetřování nemocného s epidurálním katétrem
potřebovat? Dotaz na sestru
S4 Zajistila sestra vhodné prostředí při ošetřování nemocného s epidurálním katétrem? Pozorování
KRITÉRIA PROCESU
P28 Kontroluje a zaznamenává sestra TK, P po přijetí pacienta na oddělení? Pozorování
P29 Kontroluje sestra celkový stav pacienta?
Pozorování
P34 Jak často je u pacienta prováděn převaz epidurálního katétru? Kontrola dokumentace
P35 Připravila si sestra převazový vozík k lůžku pacienta? Pozorování
P37 Komunikuje sestra s pacientem během převazu epidurálního katétru? Pozorování
P38 Uložila sestra pacienta při převazu epidurálního katétru do vhodné polohy? Pozorování
P41 Dodržuje sestra při převazu aseptický postup? Pozorování
P42 Zkontrolovala sestra místo vpichu během převazu? Pozorování
P42 Zná sestra komplikace, které se mohou vyskytnout v okolí místa vpichu? Dotaz na sestru
P43 Zná sestra, jakým způsobem dezinfikuje místo vpichu epidurálního katétru? Dotaz na sestru
P44 Nechala sestra 2x působit dezinfekci a následně místo vpichu sterilně překryla? Pozorování
P48 Provedla sestra záznam do dokumentace o převazu epidurálního katétru? Kontrola dokumentace
P49 Ví sestra, jak často se vyměňuje antibakteriální filtr? Dotaz na sestru
P54 Ví sestra, čím se před použitím propláchne nový antibakteriální filtr? Dotaz na sestru
P55 Dodržuje sestra při výměně antibakteriálního filtru aseptický postup? Pozorování
P56 Provedla sestra dostatečné dotažení antibakteriálního filtru? Pozorování
P60 Označila sestra datum výměny antibakteriálního filtru na filtru i v dokumentaci? Dotaz na sestru
P61 Ví sestra, kdy nejdříve se může odstranit epidurální katétr? Dotaz na sestru
P62 Komunikuje sestra s pacientem během odstraňování epidurálního katétru? Pozorování
P63 Uložila sestra pacienta při odstranění epikatétru do vhodné polohy? Pozorování
P64 Provedla sestra před výkonem hygienickou dezinfekci rukou a použila rukavice? Pozorování
P65 Připravila si sestra převazový vozík k lůžku pacienta? Pozorování
P66 Upozornila sestra pacienta, že se chystá odstranit náplasti z kůže? Pozorování
P67 Použila sestra vhodnou dezinfekci na místo vpichu? Pozorování
P70 Ví sestra, že musí zkontrolovat, zda je epikatétr po extrakci celý? Dotaz na sestru
P71 Ví sestra, jakým způsobem dezinfikuje místo vpichu epikatétru? Dotaz na sestru
P78 Je denně prováděn záznam do dokumentace o kontrole, převazu a použité analgezii? Kontrola dokumentace
P79 Je u zápisu do dokumentace razítko a podpis sestry? Kontrola dokumentace
KRITÉRIA VÝSLEDKU
V1 Byl pacient dostatečně a srozumitelně informován o účelu a ošetřování epikatétru? Pozorování
V2 Byl pacient na zavedení epikatétru řádně připraven? Pozorování
V3 Byl při převazu dodržen standard č. XY? Pozorování
V4 Byl při výměně antibakteriálního filtru dodržen standard č. XY? Pozorování
V6 Byly do dokumentace zaznamenány všechny výkony, které se týkaly ošetřování epikatétru? Kontrola dokumentace
V7 Vznikly v průběhu ošetřování pacienta s epikatétrem nějaké komplikace? Kontrola dokumentace
Vysvětlivky: Kódy a jejich číslování v auditu odpovídají příslušným kritériím standardu.
S – kritéria struktury Hodnocení: počet dosažených bodů (1 otázka = 1 bod)/ počet
hodnocených otázek x 100
P – kritéria procesu Výsledky: 100 – 90 % výborná péče
V – kritéria výsledku 89 – 80 % vyhovující péče
79 – 70 % nekomplexní péče
pod 69 % nevyhovující péče
Zdroj:Vlastní
Příloha 6: Informační brožura pro pacienty
Epidurální anestezie a analgezie na
ortopedickém oddělení
Informační brožura pro pacienty
EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE – co by měl každý
vědět…
CO JE TO EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE?
Anestezie znamená podání určité látky, která zajistí ztrátu vědomí (celková anestezie),
nebo znecitlivění určité části těla (lokální/ místní anestezie). Účelem tohoto zákroku je
umožnění a usnadnění průběhu lékařského zákroku.
Analgezie znamená odstranění bolesti. Toho lze dosáhnout snížením přenosu
nervových vzruchů, nebo zásahem určité látky (léku) do vnímání bolesti.
Epidurální prostor páteře, se nachází mezi tvrdou plenou a stěnou páteřního kanálu.
Epidurální anestezie a analgezie je tedy metoda zmírňování bolestí, při které lékař
anesteziolog zavádí tenkou hadičku do zad poblíž tzv. spinálních nervů. Ta je zavedena
jehlou, která se bezprostředně po zavedení odstraní, a zůstane jen hadička – katétr,
kterou jsou poté podávány léky proti bolesti až po dobu několika dnů. Znecitlivující
léky, místně působící anestetika jsou podávány v určitém poměru, který dle
individuálních potřeb pacienta určí anesteziolog. V oblasti zad (bederní oblast) jsou
tedy dočasně vyřazeny z vnímání nervy, které předávají bolestivé vjemy přes míchu do
mozku. Účinná látka je vstřikována na určitém místě do páteřního kanálu do blízkosti
nervů. Tedy NIKDY ne do míchy!
Zavádění epidurálního katétru trvá individuální dobu, průměrně asi 40 minut do plného
účinku, přičemž zavedení samotného katétru trvá asi 20 minut.
PROČ JE TENTO TYP ANESTEZIE A ANELGEZIE V ORTOPEDII
POUŽÍVÁN?
V ortopedii je nejčastěji využíván při operativních výměnách velkých kloubů – tedy
totálních endoprotéz kolen a kyčlí. Mezi jednoznačné výhody této metody patří:
- Nižší riziko pooperačních komplikací
- Lepší snášenlivost oproti celkové anestezii
- Vyhnutí se rizikům celkové anestezie
- Odpadá pro pacienty nepříjemné zajištění dýchacích cest
- Možná kombinace s podáním dalších léků dle potřeby pacienta
- Snížení spotřeby analgetik
- Pacient je pod dobu operace při vědomí, může komunikovat
A TAKÉ ZEJMÉNA: - účinek anestezie přetrvá i po operaci (zavedený katétr se
ponechá, jsou jím dávkovány léky proti bolesti dle potřeb pacienta)
- umožňuje rychlejší, méně bolestivější a komfortnější
rehabilitaci
PRO KOHO JE EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE VHODNÁ?
V zásadě je možné tuto metodu podat prakticky všem pacientům, ovšem s několika
málo výjimkami. Volba anestezie závisí na rozsahu zákroku a zdravotním stavu
pacienta. Na základě vyhodnocení těchto podmínek anesteziolog navrhne vhodný
typ anestezie pro daného pacienta.
Zcela nevhodní jsou pro tento typ anestezie pacienti s poruchami tzv.
hemokoagulace, tedy poruchami krevní srážlivosti, také pacienti s antikoagulační
léčbou, celkovou infekcí nebo infekcí v místě vpichu, v neposlední řadě pacienti se
zúžením aortální nebo mitrální chlopně, a případně i pacienti s intrakraniální
hypertenzí.
V případě, že pacient trpí těžkými deformitami bederní páteře, těžkými bolestmi
hlavy a zad, má výhřezy plotének nebo onkologické onemocnění v oblasti páteře, je
na zvážení anesteziologického lékaře, zda je tento typ anestezie pro daného pacienta
vhodný.
JAK PROJEVIT ZÁJEM O EPIDURÁLNÍ ANESTEZII?
V závislosti na zvyklostech daného zdravotnického zařízení je pacient den před
operačním výkonem navštíven lékařem – anesteziologem, který provede před-
anesteziologické vyšetření a seznámí jej s možnostmi anestezie, nebo pacient sám
před přijetím k operačnímu výkonu navštíví anesteziologickou ambulanci. V tuto
dobu je tedy vhodné, aby pacient projevil případný zájem o epidurální anestezii.
CO JE POTŘEBA ZAJISTIT PŘED OPERACÍ?
K hospitalizaci se pacient dostaví obvykle jeden den před operačním výkonem
s předoperačními vyšetřeními, provedenými praktickým lékařem. Tato vyšetření
jsou v případě nutnosti doplněna o další vyšetření u lékařů specialistů. Veškerá
vyšetření nesmí být starší více než tři týdny. Jedná se o interní vyšetření se
zhodnocením zdravotního stavu k operaci a doporučení vhodného typu anestezie,
dále pak EKG a vyšetření krve a moče. Pokud je potřeba, provádí se ještě další
vyšetření, například RTG vyšetření srdce a plic.
Při přijetí k hospitalizaci je pacient poučen ošetřujícím lékařem a sestrou o
bezprostřední přípravě k operaci. Patří sem zejména informace o nutnosti dodržení
pokynů o lačnění – od půlnocí před operací tzv. „nejíst, nepít, nekouřit“ a provedení
očistného klyzma, aby se předešlo komplikacím během operačního výkonu.
Dále je nutné přečíst a podepsat informovaný souhlas pacienta s operačním
výkonem. V další řadě je pacient navštíven anesteziologem, se kterým se pacient
domluví na nejvhodnějším typu anestezie. Poté je potřeba, aby pacient podepsat
další informovaný souhlas – souhlas pacienta s anestezií. Anesteziologický lékař
pacientovi předepíše i premedikaci, která je podána 30 minut před odjezdem na
operační sál.
Pacient musí provést celkovou koupel, odložit šperky a umělé zubní náhrady,
odlakovat nehty. Jsou odstraněny nečistoty z kůže (masti, náplasti, apod.), odmastí
se kožní povrch a oholí operační pole.
Z důvodu prevence tromboembolické komplikace se u všech pacientů provádí
bandáž dolních končetin a miniheparinizace (podání nízkých dávek heparinu
k prevenci poruch krevní srážlivosti).
JAK SE PROVÁDÍ EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE?
Epidurální anestezii zavádí pouze anesteziologický lékař na operačním sále za
přísných sterilních podmínek.
Nejprve je pacientovi zajištěna žilní linka (kanyla) na ruce nebo předloktí, kterou
mu bude podávána infuze (kapačka). Infuze jsou během operačního zákroku
nezbytné. Poté je pacient požádán, aby se stočil „do klubíčka“ vleže na boku, nebo
se posadil a ohnul záda do „kočičího hřbetu“. Tím se od sebe oddálí výběžky obratlů
a anesteziolog lépe určí místo vpichu. Pacientovi jsou pečlivě dezinfikována záda a
je mu podána malá injekce místního znecitlivění do kůže, která je pociťována jako
malé píchnutí od včely, a ta zamezí větší bolesti při zavedení samotného
epidurálního katétru. Zavádění katétru nebolí, jen trochu tlačí. Je důležité, aby se
pacient v průběhu samotného zavádění nehýbal, aby nedošlo k porušení míšního
obalu, čímž by byly způsobeny silné bolesti hlavy. Po zavedení a upevnění katétru
se ale již pacient hýbat může.
Po podání anestetik do epidurálního prostoru se pacient položí na záda, a za 5 – 15
minut dochází k postupnému pociťování tepla a brnění v dolních končetinách.
Postupně dojde ke ztrátě citlivosti a hybnosti v končetinách, což umožní
bezbolestný a bezproblémový operační výkon.
Zavedeným katétrem se poté mohou podávat léky proti bolesti a během celého
výkonu s pacientem anesteziologická sestra a lékař komunikuje, povzbuzuje ho,
měří mu krevní tlak, srdeční frekvenci a kontroluje rozsah znecitlivění.
Anesteziolog dohlédne na to, aby vše správně fungovalo. Někdy je potřeba
epidurální anestezii částečně přizpůsobit. Pokud pacient pocítí potřebu, požádá
anesteziologa - anestezii je možné kombinovat s celkovými sedativy, což u pacienta
vyvolá uklidnění a spavost.
Na základě rozhodnutí anesteziologa je pacientovi doporučen klid na lůžku,
nejčastěji 24 hodin od operace. Důvodem je prevence možného porušení míšního
obalu.
MÁ TENTO TYP ANESTEZIE SVÁ RIZIKA A KOMPLIKACE?
Všechny typy anesteziologických technik jsou spjaty s určitou mírou komplikací,
které jsou však způsobeny více zdravotním stavem pacienta než anestezií. Díky
důkladné předoperační přípravě se toto riziko minimalizuje.
Občas se objevuje nadměrná účinnost epidurálního katétru: pacient pociťuje
zhoršenou citlivost jedné nebo obou dolních končetin. Tento stav se během krátké
doby upraví snížením koncentrace podávané analgetické směsi.
Někdy může nastat pokles krevního tlaku, punkce míchy, nervového kořene nebo
žíly.
Může se objevit nevolnost nebo zvracení, což je úspěšně řešeno podáním léků proti
nevolnosti. Objevit také může, i když vzácně (1: 100 případů) nechtěná punkce
tvrdé pleny, která se projeví za několik hodin silnými bolestmi hlavy. Pacienti také
občas pociťují svědění pokožky těla.
Velmi vzácnou komplikací (1: 10 000 případů) může být epidurální hematom, který
bývá řešen neurochirurgickou operací. Velmi vzácně může dojít k totální
subarachnoidální anestezii.
Dalšími ne častými, ale možnými komplikacemi mohou být záněty, případně
retence moče.
CO SE BUDE DÍT PO OPERACI?
Bezprostředně po operaci je pacient převezen na jednotku intenzivní péče, kde mu
bude monitorován krevní tlak, pulz, dech, bilance tekutin a ostatní tělesné funkce. Je
důležité provádět kontrolní odběry krve a moče.
Samozřejmostí je tlumení pooperační bolesti, které je zajišťováno již zavedeným
epidurálním katétrem. Ostatní léky jsou podávány dle ordinace lékaře s ohledem na
pacientův aktuální zdravotní stav.
Od 1. pooperačního dne je u pacientů po operaci totální endoprotézy prováděna
rehabilitační péče s fyzioterapeuty dle individuálních potřeb a možností pacienta.
Pro správnou funkci operovaného kloubu je naprosto nezbytná, ale zejména
v prvních pooperačních dnech je pro pacienty bolestivá. V tomto se velmi dobře
uplatňuje zavedený epidurální katétr, který umožní plynulé tlumení pooperační
bolesti.
Pokud je vše v pořádku, nejčastěji 3. až 4. pooperační den je pacient převezen na
standardní lůžkové ortopedické oddělení.
JAK JSOU EPIDURÁLNÍM KATÉTREM PODÁVÁNY LÉKY PROTI
BOLESTI?
Pacientovi jsou epidurálním katétrem podávány léky na bolest plynule, což je
umožněno speciálním přístrojem, tzv. lineárním dávkovačem. Na něm sestra dle
potřeb pacienta a ordinace lékaře nastaví požadovanou rychlost podávání analgetika.
Toto plynulé dávkování je možné doplnit o tzv. bolus – rychlé a jednorázové
vstříknutí analgetické látky do epidurálního prostoru, což vede k rychlé úlevě od
bolesti. Epidurální katétr nebrání také podání analgetika v infuzi nebo injekci. Doba
zavedení epidurální katétru je individuální, nejčastěji 4 – 6 dnů.
JE NUTNÁ NĚJAKÁ SPECIÁLNÍ PÉČE O EPIDURÁLNÍ KATÉTR?
Ano, tak jako o všechny katétry (hadičky) zavedené do těla. Z důvodu prevence
vzniku infekce sestra pečlivě a pravidelně sleduje místo vpichu, rozsah znecitlivění,
celistvost katétru, tělesnou teplotu pacienta a jeho celkový zdravotní stav.
Pokud se v souvislosti se zavedeným epidurálním katétrem pacientovi COKOLI
nelíbí, nebo má nějaké otázky, neprodleně informuje sestru, která je připravena tyto
situace řešit.
Katétr je také nutné převazovat. V závislosti na tom, jakým materiálem je katétr
překryt, je převazován vždy za jeden až tři dny. V případě potřeby i častěji. Při
převazu pacient leží nebo sedí. Nikdy nestojí! Sestra opatrně odstraní původní krytí,
překontroluje místo vpichu a jeho okolí. Pokud je vše v pořádku, pečlivě dezinfikuje
místo vpichu vhodnou dezinfekcí, nechá zaschnout, a poté postup dezinfekce ještě
jednou zopakuje. Na závěr místo opět sterilně překryje.
V oblasti přední strany ramene pacienta je umístěn a na kůži fixován antibakteriální
filtr, který zabraňuje vniknutí infekce do katétru a tím i do páteře. Sestra jej mění
vždy za 4 dny, v případě potřeby i dříve.
CO SE BUDE DÍT, KDYŽ BUDE POTŘEBA KATÉTR ODSTRANIT?
Epidurální katétr vždy odstraňuje lékař za asistence sestry. Po jeho vyjmutí je místo
vpichu pečlivě dezinfikováno, sterilně překryto a sestra jej po nějakou dobu sleduje.
DOPORUČENÉ ZÁSADY PRO PACIENTY S EPIDURÁLNÍM
KATÉTREM:
- V žádném případě nerozpojujte katétr! Pokud dojde k jeho rozpojení
(například při rehabilitaci), nepokoušejte se ho znovu spojit a ihned
informujte sestru.
- Pokud pociťujete nevolnost, bolest hlavy nebo nižší citlivost dolních
končetin, ihned informujte sestru.
- Buďte na katétr opatrní: je sice upevněn, ale ani sebelepší náplast
nezabrání jeho vytažení při nešetrném zacházení.
- Nesnímejte překrytí katétru – ať už je to náplast nebo folie. Pokud dojde
k uvolnění překrytí, ihned informujte sestru, neprodleně zajistí jeho
výměnu. Zabráníte tak případnému povytažení katétru a vniknutí infekce.
- Nesnažte se měnit si sami antibakteriální filtr.
- Netahejte za katétr: může dojít k jeho vytažení, zalomení nebo
neprůchodnosti – a tím i k jeho zbytečné ztrátě.
- Pokud se objeví svědění na kůži, případně vyrážka, informujte estru. Může
se jednat o alergickou reakci na použitý materiál.
- Nesnažte se přílišně cvičit. Ano, rehabilitace je nezbytná, ale nic se nemá
přehánět a uspěchat. Výsledkem by mohl být velmi nepříjemný otok
končetiny a hematom.
Použité zdroje:
FOŘTOVÁ, M., K. ŠNAJDÁKOVÁ, L. ŠTOREK et al. Srovnání spokojenosti pacientů
po celkové a regionální anestezii u operačních náhrad kyčelních a kolenních kloubů.
Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: 2010, roč. 21, č. 6, s. 311-316. ISSN 1212-
3048.
JINDROVÁ, B., M. STŘÍTESKÝ, J. KUNSTÝŘ et al. Praktické postupy v anestezii.
Praha: Grada, 2011. 200 s. ISBN 978-80-247-3626-6.
KAPLANOVÁ, Žaneta. Epidurální analgezie na JIP. Sestra. Praha: 2006, roč. 16, č. 11,
s. 24. ISSN 1210-0404.
KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. 352 s.
+ 16 s přílohy. ISBN 978-80-247-1830-9.
LARSEN, Reinhard. Anestezie. 7. Vyd. Praha: Grada, 2004. 1376 s. ISBN 80-247-
0476-5.
MÁLEK, Jiří. Praktická anesteziologie. Praha: Grada, 2011. 192 s. ISBN 978-80-247-
3642-6.
NALOS, Daniel a Dušan MACH. Periferní nervové blokády. Praha: Grada, 2010. 192 s.
ISBN 978-80-247-3280-0.
ZEMANOVÁ, Jitka, a. Základy anesteziologie I. část. Brno: NCO NZO, 2005. 149 s.
ISBN 80-7013-374-0.
ZEMANOVÁ, Jitka, b. Základy anesteziologie II. část. Brno: NCO NZO, 2005. 163 s.
ISBN 80-7013-430-5.
