А.П. Казанцев, Т.М. Зубик,К.С. Иванов, В.А. Казанцев

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Руководство для врачей

Медицинское информационноеагентство

Москва • 1999

ShtrumpelТекстовый боксScanned by Shtrumpel

ShtrumpelЗаметкаРуководство сканированно исключительно в ознакомительных целях!!! Вы должны приобрести книгу!!!

УДК 616.9 (035)ББК 55.1

К14

Казанцев А.П. и др.К14 Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. —

М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. —482 с : ил.

ISBN 5-89481-032-9Книга построена по синдромальному принципу. Приводится дифференци-

альная диагностика наиболее важных синдромов, которые встречаются приинфекционных заболеваниях (лихорадка, желтуха, энантемы и экзантемы, по-ражения глаз, лимфаденопатия, миозиты, артриты, синдром ОРЗ, тонзиллиты,пневмонии, диареи, менингиты и менингоэнцефалиты), а также синдромы кри-тических состояний: инфекционно-токсический шок, энцефалопатии, дегидра-тационный синдром, острая печеночная и почечная недостаточность и др.

Рассматривается также дифференциально-диагностическое значение ла-бораторных и инструментальных исследований. В книге приведено свыше30 алгоритмов диагностического поиска.

Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, врачей об-шей (семейной) практики, эпидемиологов.

УДК 616.9 (035)ББК 55.1

© Казанцев А.П., 1999

© Зубик Т.М., 1999

© Иванов К.С., 1999

© Казанцев В.А., 1999

© ООО «Медицинское информационное

агентство», 1999

Все права защищены. Никакая часть даннойкниги не может быть воспроизведена в какойбы то ни было форме без письменного разре-

ISBN 5-89481-032-9 шения владельцев авторских прав.

Список сокращений

АлАТ — аланинаминотрансферазаАсАТ — аспартатаминотрансферазаАШ — анафилактический шокВИЧ — вирус иммунодефицита человекаГЛСП — геморрагическая лихорадка с почечным синдромомДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДС — дегидратационный синдромДШ — дегидратационный шокИТШ — инфекционно-токсический шокИТЭ — инфекционно-токсическая энцефалопатияКОД — коллоидно-осмотическое давление (крови)КОС — кислотно-основное состояние (крови)КТ — компьютерная томографияМКБ — международная классификация болезнейМРТ — магнитно-резонансная томографияОДН — острая дыхательная недостаточностьОПечН — острая печеночная недостаточностьΟ Π Η — острая почечная недостаточностьОРЗ — острое респираторное заболеваниеРаО2 — парциальное давление кислородаРаСО2 — парциальное давление углекислого газаРИФ — реакция иммунофлюоресценцииΡΗΓΑ — реакция непрямой гемагтлютинацииРСК — реакция связывания комплементаРТГА — реакция торможения гемагглютинацииСЛАЛ — синдром лимфаденопатииСМЖ — спинномозговая жидкостьСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаХД/ПБД — реакция Хэнгенециу—Дейхера—Пауля—Бунеля—

ДавидсонаЦГ — церебральная гипертензия

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ранняя диагностика инфекционных болезней имеет большое зна-чение для своевременного и адекватного лечения больных, а такжедля более эффективной организации профилактических мероприятий.Как правило, первыми предварительный диагноз инфекционного за-болевания приходится ставить врачам амбулаторных служб (участко-вые терапевты, врачи общей практики) или в стационарах на различ-ных отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Диагностика инфекционных заболеваний при первичном осмот-ре больного на ранних стадиях болезни представляет существенныетрудности, так как еще мало данных о динамике течения болезни,возможности лабораторной диагностики ограничены рутинными ме-тодами исследования крови и мочи (результаты бактериологических,серологических, биохимических тестов поступают несколько позже).В этих условиях огромное значение приобретает умение собрать анам-нез (в том числе — эпидемиологический), оценить результаты кли-нического обследования, данные простых лабораторных и инструмен-тальных исследований. К сожалению, практика показывает, что час-тота диагностических ошибок при некоторых нозологических формахна догоспитальном этапе более 50%.

Для того чтобы как можно раньше выявить инфекционное забо-левание, крайне важно провести дифференциальную диагностику, ос-нованную на выявлении ведущего клинического признака и после-довательном сопоставлении вариантов его проявления при различныхнозологических формах. Это позволяет со значительной степенью ве-роятности сформулировать предварительный диагноз, исходя из ко-торого назначить необходимое для верификации диагноза дообследо-вание и как можно раньше начать терапию.

Предисловие

Указания о необходимости проведения дифференциальной диаг-ностики можно найти в каждом руководстве или справочнике по ин-фекционным болезням, однако предлагается дифференцироватьконкретные нозологические формы (брюшной тиф, амебиаз, холераи т.д.).

Вместе с тем именно многие нозологические формы и не изве-стны практическим врачам. Более того, ряд клинических признаков(интоксикация, лихорадка, желтуха и т.п.) могут быть обусловленыи неинфекционными заболеваниями.

Мы убеждены, что дифференциальная диагностика должна бази-роваться на синдромальном принципе. Основой его является выделе-ние какого-либо четко очерченного, выступающего на первый планпри сборе анамнеза и физикальном обследовании признака (лихорад-ка, диарея, экзантема и т.д.), с последующим последовательнымисключением определенных инфекционных и неинфекционных забо-леваний, для которых характерен этот синдром. При этом следуетиспользовать возможность сочетания с другими синдромами, эпиде-миологические предпосылки, результаты наиболее доступных лабо-раторных и инструментальных исследований.

Данный принцип был применен в нашей книге «Дифференци-альная диагностика инфекционных болезней», изданной в 1991 г.В отечественной литературе это был первый опыт подобного под-хода к диагностике инфекционных болезней. Книга быстро разош-лась и пользуется большой популярностью среди врачей различныхспециальностей, что и явилось причиной ее переиздания.

В настоящей книге за счет сокращения малоинформативных раз-делов существенно расширен объем сведений о возможностях при-менения в дифференциальной диагностике простых, но информатив-ных тестов, доступных в любой поликлинике или в стационаре. Пе-реработаны все главы руководства, перечень описываемых инфекцийпополнился более чем на 20 нозологических форм. При этом данысведения о сравнительно недавно описанных инфекциях (акантамеб-ные болезни, болезнь Окельбо, эрлихиоз, хламидийная пневмония,риккетсиозный ангиоматоз, псевдомембранозный колит и др.). Суще-ственно углублены разделы, посвященные диагностике СПИДа. Опи-сана дифференциальная диагностика СПИД-ассоциированных инфек-ционных болезней (саркома Капоши, пневмоцистная пневмония,криптоспороидоз, генерализованная герпетическая инфекция и др.),а также особенности диагностики инфекционных болезней, протека-ющих на фоне ВИЧ-инфекции. Приведен ряд новых диагностичес-ких алгоритмов. Вместе с тем авторы по-прежнему считают, что со-зданные ими алгоритмы и таблицы не являются сутью монографии,

Предисловие

а лишь являются иллюстрацией порядка проведения, последователь-ности дифференциально-диагностических мероприятий и не могут за-менить текстовую часть руководства.

Авторы книги, имеющие большой лечебный и педагогическийопыт работы в клиниках инфекционных болезней и терапии Военно-медицинской академии, убеждены в преимуществе синдромальногоподхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книгавновь будет встречена с интересом и найдет практическое примене-ние среди врачей различных специальностей.

Гл а в а 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела является одним из наиболее час-тых и характерных проявлений многих инфекционных болезней.Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную тем-пературу тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание.Однако широкая распространенность лихорадки, которая может бытьпочти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудностидифференциальной диагностики этого синдрома, тем более что по-вышение температуры тела является одним из самых ранних призна-ков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в томчисле многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурнойкривой и др.).

Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры телаявляется лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна имен-но она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышениетемпературы тела, которое представляет собой организованный и ко-ординированный ответ организма на болезнь, т.е. организм сам под-нимает температуру тела выше нормы [Лоурин М. И., 1985].

Повышение температуры тела может быть обусловлено не толькорегуляторными механизмами, но может возникнуть и в результатедисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет кповышению температуры тела вопреки попыткам организма поддер-живать нормальную температуру. Такое повышение температуры теланазывается гипертермией (не следует этот термин рассматривать каксиноним лихорадки, что иногда встречается в литературе).

Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболе-ваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.).Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нор-мальной активностью или физиологическими процессами. Небольшоеповышение температуры тела может быть связано с циркадными рит-мами (суточные колебания). Температура тела у здорового человекаобычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бы-

8 Глава 1

вает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может на-ступить после обильной еды и более значительное — после тяжелойи длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем гово-рить о разных механизмах повышения температуры тела.

Гипертермия Лихорадка Нормальные колебания

Тепловой удар Инфекционные Физическая перегрузкаГипертиреоз болезни После едыОтравление Неинфекционные Циркадные ритмынекоторыми болезниядами

Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, од-нако она может развиваться и при других болезнях (распадающие-ся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткании др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) мо-гут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать припроведении дифференциальной диагностики. В связи с широкимраспространением лихорадки при многих болезнях дифференциаль-но-диагностическое значение приобретает не столько сам факт на-личия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей(начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появле-ния органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нетданных ни о длительности, ни о характере температурной кривой,дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадкименьше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляютсямногие ее особенности. Повышение температуры тела может бытьбыстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час началазаболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышениитемпературы тела, как правило, больной отмечает озноб разнойвыраженности — от познабливания до потрясающего озноба (прималярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает посте-пенно (брюшной тиф, паратифы).

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфеб-рилитет (37—37,9°С), умеренную лихорадку (38—39,9°С), высокуюлихорадку (40—40,9°С) и гиперпирексию (41°С и выше). Учитываяпатогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следу-ет рассматривать как лихорадку.

Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой ли-хорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение.При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая на-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 9

столько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратныйтиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которыеимеют диагностическое значение.

Постоянная лихорадка (febris continue) характеризуется тем, чтотемпература тела постоянно увеличена, чаще до 39°С и выше, суточ-ные колебания ее менее 1°С (наблюдается при тифо-паратифозныхзаболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отли-чается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но неболее 2°С (орнитоз и др.).

Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правиль-ной сменой высокой или очень высокой и нормальной температурытела с суточными колебаниями в 3—4°С (малярия и др.).

Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильнойсменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длитель-ностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).

Волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (f undulans) отли-чается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр изатем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нор-мальной; через 2—3 недели цикл повторяется (висцеральный лейш-маниоз, бруцеллез, лимфогранулематоз).

Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica) — длительнаялихорадка с очень большими суточными колебаниями (3—5°С) соснижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис,генерализованные вирусные инфекции и др.).

Неправильная (атипическая) лихорадка (f. irregularis) характери-зуется большими суточными размахами, разной степенью повышениятемпературы тела, неопределенной длительностью. Ближе стоит к гек-тической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.).

Извращенная (инвертированная) лихорадка (f. inversa) отличает-ся тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо этих общепринятых типов мы считаем целесообразнымвыделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивиру-ющая.

Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие отундулирующей характеризуется относительно кратковременными вол-нами (3—5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычнотемпературная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т.е.каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длитель-ности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.);когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения,наблюдаются обратные соотношения, т.е. вторая волна более выра-жена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

10 Глава 1

Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратнойлихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии)характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который раз-вивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окон-чания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептос-пироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10—20%).В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значе-ние, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанныхвыше болезней.

Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты тем-пературной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные длятой или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют до-статочно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).

Длительность лихорадки имеет важное значение для дифферен-циальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковре-менным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь,острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжаетсясвыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встреча-ющиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирус-ные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений).

Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше ме-сяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфек-ционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению(бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез идр.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температур-ной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить от-дельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифферен-циальная диагностика осуществляется с учетом других параметров.

Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частно-сти, интервал между началом лихорадки и появлением органныхпоражений. При некоторых инфекционных болезнях этот периодменее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менин-гококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветря-ная оспа и др.), и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут(брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Имеют значение также характер и уровень инфекционной забо-леваемости. Например, любое повышение температуры тела во вре-мя эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможностигриппа. Важно указание на контакт с больными корыт, скарлатиной,ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфек-циями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационногопериода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пре-бывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 11

Для дифференциальной диагностики имеет значение изменениетемпературной кривой под влиянием этиотропных лечебных препа-ратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпномтифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрацик-линов и пр.). Таким образом, несмотря на то что лихорадка развива-ется почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенно-стей этого синдрома, которые можно использовать для дифференци-альной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужноначинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температурытела другой природы.

Гипертермия. При работе в помещении с повышенной темпера-турой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия,при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет.

Тепловое истощение характеризуется тем, что помимо умеренно-го повышения температуры тела отмечаются слабость, головная боль,головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состоя-ние. Человек не в состоянии продолжать работу.

Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теп-лового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрез-мерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985). При немразвивается термическое поражение многих систем организма, в час-тности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалан-сом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теп-лопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленноепоступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а такжерадиационного поступления тепла. Высокая температура внешнейсреды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком тепловогоудара является прекращение потоотделения.

Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозреватьу больного при температуре окружающей среды 40°С и выше, если онвнезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздей-ствия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела притепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2°С. Выраженность из-менений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности созна-ния в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картинеболезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признакиотека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия,артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренноповышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больныхразвивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, чтопроявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы иаланинаминотрансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части

12 Глава 1

больных развивается геморрагический синдром (диссеминированноевнугрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточ-ность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторныхисследованиях часто выявляются гипернатриемия, гипокалиемия, азо-темия, метаболический ацидоз.

Способствуют повышению температуры тела путем ухудшениятеплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарствен-ных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, али-мемазин и др.), трициклические антидепрессанты (имизин, амитрип-тилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид),амфетамины (фенамин) и др.

Своеобразную разновидность повышения температуры тела пред-ставляет так называемая злокачественная гипертермия. Это относи-тельно редкая разновидность теплового удара. Она характеризуетсякатастрофическим расстройством мышечного метаболизма, возника-ющим под влиянием общей анестезии или применения мышечныхрелаксантов. Это своеобразная «фармакогенетическая миопатия», обус-ловленная гечетически. Иногда она связана с субклинической мио-патией, которая проявляется лишь повышением активности сыворо-точной креатининфосфокиназы. У детей злокачественная гипертермиянаблюдается при симптомах аномального развития: кифоз, лордоз,короткий рост, крипторхизм, недоразвитая нижняя челюсть, складча-тая шея, птоз, низко посаженные ушные раковины. Злокачественнаягипертермия может возникнуть после применения следующих лечеб-ных препаратов: дитилин, кофеин, сердечные гликозиды, средства дляобщей анестезии. Злокачественная гипертермия является тяжелымосложнением, которое появляется во время или вскоре после оконча-ния общей анестезии, характеризуется гипертермическим кризом, вовремя которого температура тела повышается на 1°С каждые 5 мин.Иногда температура тела доходит до 43—46°С. Появляются тахикар-дия, цианоз, мышечная ригидность, если больной после анестезии былуже в сознании, то характерна потеря сознания. Летальность при зло-качественной гипертермии достигает 80%. Лабораторным подтверж-дением этого осложнения служит резкое повышение активности всыворотке крови креатининфосфокиназы, лакгатдегидрогеназы и ас-партатаминотрансферазы. Почти у всех больных развиваются призна-ки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Повышение температуры тела, обусловленное нормальнымифизиологическими процессами, также нужно учитывать при диф-ференциальной диагностике лихорадки. Наиболее выраженное повы-шение температуры тела может быть после тяжелой длительной фи-зической работы (упражнений), особенно в жаркую погоду. Никакихклинических проявлений тепловых болезней при этом нет. Повыше-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 13

ние температуры тела может достигать 38—39°С. Небольшое повы-шение температуры тела (до субфебрильной) может наступать послеупотребления обильной белковой пищи, особенно если это совпадаетс циркадным ритмом. Кратковременность повышения температурытела, четкая связь с определенными физиологическими процессами,отсутствие каких-либо клинических проявлений тепловых болезнейпозволяют дифференцировать эти повышения температуры тела какот гипертермии, так и от лихорадки.

Дифференциальная диагностика гипертермии и лихорадки такжене особенно сложна, если учитывать условия внешней среды, харак-тер деятельности больного перед заболеванием. Наиболее трудным длядифференциальной диагностики представляется случай повышениятемпературы тела, вызываемого как лихорадкой, так и перегревани-ем организма. Это может обусловить развитие признаков тепловогоудара у инфекционного больного, особенно при развитии у него де-гидратации и при высокой температуре воздуха (в тропических рай-онах). Однако тщательный анализ анамнестических и клиническихданных позволит решить и этот вопрос.

Таким образом, если у больного имеется повышенная температу-ра тела, то первой задачей является решение вопроса: имеется ли убольного действительно лихорадка или же повышение температурытела обусловлено другими причинами.

После установления факта наличия у больного лихорадки прово-дится дифференциальная диагностика ее по многим параметрам сучетом того, что лихорадка может быть обусловлена как инфекцион-ными, так и неинфекционными болезнями. Мы хорошо представляемусловность такого подразделения.

Как инфекционные болезни мы рассматриваем лишь те, которыенаблюдаются инфекционистами, а больные ими при необходимостигоспитализируются в инфекционный стационар. Среди болезней, про-текающих с лихорадкой, которые мы обозначили как «неинфекцион-ные», многие обусловлены также инфекционными агентами (гнойныехирургические болезни, отиты, пневмонии и др.). Однако эти болез-ни не входят в компетенцию инфекциониста. Перечислим болезни,протекающие с лихорадкой.

Инфекционные

БактериальныеАнгина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз.

Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспи-роз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы Аи В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская

14 Глава 1

язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной.Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия.Чума. Эризипелоид. Эшерихиозы.

ВирусныеАденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Гемор-

рагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтаялихорадка. PC-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка.Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса.Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоз инфекцион-ный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Па-рагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное забо-левание. Ротавирусное заболевание. Цитомегаловирусная инфекция.Энгеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский.Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефи-цита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП).

РиккетсиозыБолезнь Брилла. Лихорадка Ку. Лихорадка марсельская. Лихорад-

ка цуцугамуши. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Риккетсиоз ве-зикулезный. Тиф клещевой сибирский. Тиф сыпной вшивый. Тифблошиный (крысиный).

ПротозопныеАмебиаз Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Крип-

тоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы.

МикозыАктиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоз. Кандидоз. Кокцидиои-

домикоз. Нокардиоз.

ПрочиеМикоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельмин-

тозы.

Неинфекционные

НеврологическиеАбсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпиду»

альный. Внутричерепная травма. Церебральный тромбоз.

ХирургическиеАбсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит.

Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинациякишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиасти-

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 15

нит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранеф-рит. Парапроктит. Перитонит.

ЛОР и стоматологическиеСредний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный аб-

сцесс. Ретрофарингеальный абсцесс.

ТерапевтическиеБронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит.

Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидныйартрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый пе-риартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит.Простатит. Эпидидимит.

Гематологические болезниТрансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная

анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. СиндромСтивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфог-ранулематоз. Агаммаглобулинемия.

Прочие болезниТуберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь. Саркоидоз. Лим-

фома. Нейробластома. Отравления фосфорорганическими вещества-ми. Отравление атропином. Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожогиот медуз.

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпанги-на, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия,геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а данылишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протека-ющих с повышением температуры тела, но не имеющих большогозначения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, про-текающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующимпараметрам:

1. Высота лихорадки.2. Длительность лихорадки.3. Тип температурной кривой.4. Длительность периода от начала лихорадки до появления ха-

рактерных органных поражений.5. Характер поражений органов.6. Эпидемиологические предпосылки.7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

16 Глава 1

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна длядифференциальной диагностики большинства инфекционных болез-ней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно про-текающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженноеповышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающихс субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, мо-жет быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болез-ней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера,лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или суб-фебрильной (ботулизм, риновирусная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболеечастой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, ноне забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных бо-лезнях.

Субфебрилитет

Аденовирусные болезниАктиномикозБешенствоБотулизмБолезни РС-вирусныеБруцеллезВирусные гепатитыГерпетическая инфекцияКандидозыКоклюш, паракоклюшКраснухаМалая болезньМенингококковый назофарингитМикоплазмозОписторхозПарагриппПастереллезПаравакцинаРиновирусное заболеваниеРотавирусное заболеваниеСтафилококковое пищевое отравлениеСПИДСЛАЛТоксоплазмозТрихинеллез

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 17

ХламидиозХолераЦитомегаловирусная инфекцияЭризипелоид

При 38—40°С

АнгинаАспергиллезБабезиозБалантидиазБолезнь БриллаБолезнь кошачьей царапиныБлошиный сыпной тифВенесуэльский энцефалит лошадейВосточный энцефаломиелит лошадейГерпангинаГистоплазмозГриппДенгеДифтерияЗападный энцефаломиелит лошадейИерсиниозКалифорнийский энцефалитКампилобактериозКлещевой сыпной тифКолорадская клещеваялихорадкаКорьКьясанурская лесная болезньЛимфоцитарный хориоменингитЛептоспирозЛистериозЛихорадка Западного НилаЛихорадка КуЛихорадка паппатачиЛихорадка геморрагическая омскаяЛихорадка Рифт — ВаллиМелиоидозМононуклеоз инфекционныйНокардиозОпоясывающий лишай

18 Глава 1

ОрнигозОспа ветрянаяОспа обезьянПаратифы А и ВПаротит эпидемическийПолиомиелитПсевдотуберкулезПятнистая лихорадкаСкалистых горРиккетсиоз везикулезныйРожаСальмонеллезСибирская язваСкарлатинаСтафилококковый энтеритТиф брюшнойТиф возвратный вшивыйТиф возвратный клещевойТиф сыпнойТрихинеллезТуляремия, бубонная формаЧума, бубонная формаЭнтеровирусный менингитЭнцефалит японскийЭритема РозенбергаЭритема узловатаяЭритема многоформнаяСиндром Стивенса — ДжонсонаЭшерихиозыЯщур

Свыше 40°С

Аргентинская геморрагическая лихорадкаБоливийская геморрагическая лихорадкаБруцеллез, септическая формаГеморрагическая лихорадка крымскаяГеморрагическая лихорадка с почечным синдромомЖелтая лихорадкаЛегионеллезЛихорадка ЛассаЛихорадка Марбург

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 19

МалярияМенингококковая инфекцияСапСепсисСибирская язва, легочная формаТуляремия, легочная формаЧума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что суб-фебрильная температура тела может наблюдаться при многих неин-фекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая ин-фекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокар-да, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для диф-ференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней ди-агностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании боль-ного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлит-ся лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадкасохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, ко-торые могли бы обусловить такое продолжительное повышение тем-пературы тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длит-ся всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура теласохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исклю-чить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респи-раторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезньи др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых харак-терна более длительная лихорадка (например, &—10 и даже 11—20дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихо-радка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате ес-тественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьше-ния лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов(антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающиесредства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длитсясвыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длитель-ностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковре-менная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью ис-ключить болезни, для которых характерна более длительная лихорад-ка. Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекатьс лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко иявляется скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, чтопри болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож-

20 Глава 1

нения, которые существенно удлиняют период повышенной темпера-туры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадкапродолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (пара-тонзиллярный абсцесс, миокардит, гломерулонефрит, ревматизм) онабудет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идетуже о других нозологических формах, которые наслоились на стреп-тококковую ангину. Следовательно, по длительности лихорадки лишьусловно можно подразделить болезни на следующие группы: лихо-радка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней исвыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность ли-хорадки при различных болезнях.

Длительность

До 5 дней

Инфекционныеболезни

Аденовирусные болезниАнгинаБешенствоВирусные гепатитыГерпангинаГерпетическая инфекцияГриппДизентерияДифтерияPC-вирусные болезниКоклюш, паракоклюшКраснухаЛихорадка паппатачиМалая болезньМенингококковыйназофарингитМикоплазмозные ОРЗОпоясывающий лишайОспа ветрянаяПарагриппПаравакцинаРожаРотавирусноезаболеваниеСальмонелл езСибирская язва, кожнаяформаСкарлатинаСтафилококковоеотравлениеЧинга

Неинфекционныеболезни

Инфаркт миокардаОстрый аппендицитОстрый панкреатитОстрый холецистит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 21

длительность

6—10 дней

Инфекционныеболезни

ЭризипелоидЭшерихиозЯщур

БалантидиазБолезнь БриллаБолезнь кошачьейцарапиныБоливийскаягеморрагическаялихорадкаБлошиный сыпной тифКьясанурская леснаяболезньВенесуэльскийэнцефаломиелитлошадейВосточныйэнцефаломиелитлошадейГеморрагическаялихорадка крымскаяГеморрагическаялихорадка с почечнымсиндромомГистоплазмозДенгеЗападныйэнцефаломиелитлошадейИерсиниозКалифорнийскийэнцефалитКампилобактериозКвинслендскийтиф сыпнойКлещевой сыпной тифСеверной АзииКолорадская клещеваялихорадкаКорьЛептоспирозЛимфоцитарныйхориоменингит

Неинфекционныеболезни

Острая пневмония

22 Глава 1

Длительность

11—20 дней

Инфекционныеболезни

Лихорадка ЗападногоНилаЛихорадка марсельскаяЛихорадкагеморрагическая омскаяЛихорадка Рифт —ВаллиЛихорадка цуцугамушиМенингококковаяинфекцияМикоплазмознаяпневмонияМононуклеозинфекционныйНекробациллезОспа обезьянПаротит эпидемическийПолиомиелитПсевдотуберкулезПятнистая лихорадкаСкалистых гор

Риккетсиоз везикулезныйСтафилококковыйэнтеритСтолбнякТрихинеллезТуляремия бубоннаяХламидиозЦитомегаловируснаяинфекцияЧумаЭнтеровируснаяэкзантемаЭпидемическая миалгияЭнцефалит японскийИнфекционная эритемаРозенберга

БабезиозБруцеллезостросептическийЛегионеллез

Неинфекционныеболезни

Ревматизм, обострение

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 23

Длительность

Свыше20 дней

Инфекционныеболезни

Листериозный менингитЛихорадка КуЛихорадка ЛаосаЛихорадка МарбургМалярияОрнитозОспа натуральнаяПастереллезПаратифы А и ВТиф брюшнойТиф возвратный вшивыйТиф сыпнойТуляремия, легочнаяформаЭритема узловатаяЭритема многоформнаяСиндром Стивенса —Джонсона

АктиномикозАмебиазАспергиллезБруцеллез хроническийКампилобактериозхроническийКокцидиоидомикозЛейшманиозвисцеральныйЛистериоз хроническийМелиоидозНокардиозОписторхозПастереллез септическийСапСепсисСПИДТиф возвратныйклещевойТоксоплазмоз

Неинфекционныеболезни

ТуберкулезБронхэктатическаяболезньДерматомиозитРевматоидный артритСистемная краснаяволчанкаУзелковый периартериитПериодическая болезньХронический гепатитАгаммаглобулинемияХронический панкреатитХронический холециститРегионарный энтеритСаркоидозОпухоли, лейкозЛимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно раз-делить на отдельные группы, что используется при проведении диф-ференциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет до-

24 Глава 1

вести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ог-раничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжатьдифференциальную диагностику по другим показателям.

Типы температурной кривой. Характер температурной кривойиздавна используется при диагностике инфекционных болезней. Од-нако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеетпостоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом тем-пературной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерномдля той или иной болезни типе температурной кривой, от которогомогут быть различные отклонения. Как и при оценке длительностилихорадки, тип температурной кривой не может быть использован дляранней диагностики. В первые дни повышения температуры телатрудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в даль-нейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть ис-пользован в дифференциальной диагностике только в разгаре болез-ни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней тем-пературную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касаетсяпрежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего2—3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорад-ки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну сотносительно быстрым повышением и снижением температуры тела.Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруп-пировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторыеболезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф безрецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивиру-ющую.

Типы температурной кривой

Постоянная лихорадка

Инфекционные болезни

Болезнь БриллаГистоплазмозЛихорадка КуЛихорадка ЛэссаЛихорадка МарбургЛихорадка марсельскаяПсевдотуберкулезПятнистая лихорадка Скалистых горСальмонеллеэ тифоподобныйТиф брюшнойПаратифы А и ВСыпной тифСыпной тиф блошиныйЭритема инфекционная Розенберга

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 25

Типы температурной кривой Инфекционные болезни

Ремиттирующая лихорадка Аргентинская геморрагическаялихорадкаБоливийская геморрагическаялихорадкаБруцеллез острыйВенесуэльский энцефаломиелитлошадейВосточный энцефаломиелит лошадейГеморрагическая лихорадка крымскаяГеморрагическая лихорадкас почечным синдромомДенгеЖелтая лихорадкаЗападный энцефаломиелит лошадейИерсиниозКалифорнийский энцефалитКампилобактериозКвинслендский сыпной тифКлещевой сыпной тиф северо-азиатский (риккетсиоз)Колорадская клещевая лихорадкаКорьЛегионеллезЛептоспирозЛимфоцитарный хориоменингитЛистериозЛихорадка Западного НилаЛихорадка геморрагическая омскаяЛихорадка Рифт — ВаллиЛихорадка цуцугамушиМелиоидоз, легочная формаМенигококковый менингитМикоплазмозная пневмонияМононуклеоз инфекционныйОпоясывающий лишайОрнитозОспа натуральнаяОспа обезьянСибирская язваТрихинеллезХламидиозыЧума бубоннаяЭнцефалит клещевой

26 Глава 1

Типы температурной кривой

Перемежающаяся лихорадка

Возвратная лихорадка

Ундулирующая лихорадка

Гектическая и септическаялихорадки

Волнообразная остраялихорадка

Инфекционные болезни

Энцефалит Сен-ЛуиЭнцефалит японскийЭритема узловатаяЭритема многоформнаяЯщур

Малярия трехдневнаяМалярия овалеМалярия четырехдневнаяКлещевой возвратный тифВшивый возвратный тиф

СодокуБруцеллез, остро-септическая форма

Висцеральный лейшманиозБруцеллез, остро-септическая форма

Генерализованная герпетическаяинфекцияГенерализованная ветряная оспаКампилобактериоз, септическаяформаЛегионеллезЛистериоз, ангинозно-септическаяформаМелиоидоз, септическая формаСальмонеллеэ, септическая формаСапСепсисЦитомегаловируснаягенерализованная инфекцияТоксоплазмоз генерализованный

Грипп осложненныйДенгеЖелтая лихорадкаКорь осложненнаяМононуклеоз инфекционныйОрнитозОспа натуральнаяОспа обезьянПарагрипп осложненный

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 27

Типы температурной кривой

Рецидивирующая лихорадка

Инфекционные болезни

Паротит эпидемический осложненныйПаратифы А и ВСальмонеллез тифоподобныйТиф брюшнойЭнтеровирусная экзантемаЭпидемическая миалгия

ЛептоспирозБруцеллез, остро-септическая формаОрнитозПаратифы А и ВПсевдотуберкулезСальмонеллез, тифоподобная формаТиф брюшной

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправиль-ной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так какэти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая»достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чащебывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в сеп-тических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелио-идоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая,цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсоплазмоз).В начальный период температурная кривая с большими суточнымиразмахами имеет довольно правильный характер и соответствуетгектической лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту рав-номерность (цикличность) и когда в течение одного дня может на-блюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопро-вождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септи-ческой, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфек-ционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневноймалярии повышение температуры тела начинается, как правило, вутренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температу-ра тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае мож-но говорить об извращенной температурной кривой. Однако при ма-лярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняятемпература тела значительно выше утренней. При неправильнойлихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может бытьниже утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела

28 Глава 1

более высокая. Это также не может рассматриваться как извращен-ная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других(неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень ва-риабельны и обычно мало используются для проведения дифферен-циальной диагностики. При туберкулезе и болезнях соединительнойткани температурная кривая чаще постоянного типа, при других бо-лезнях преобладает ремиттирующая лихорадка.

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривыенастолько характерны, что приобретают решающее значение в диф-ференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К нимможно отнести малярию. При трехдневной малярии правильные при-ступы лихорадки наступают через день ровно 48 ч от начала одногоприступа до начала следующего. При малярии овале приступы оченьсходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При че-тырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апи-рексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропичес-кой малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии.В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39—40°С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормаль-ной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чемв начале. В результате получается своеобразная температурная кри-вая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выяв-ляется довольно специфичная температурная кривая лри клещевомвозвратном тифе. Назначение антибиотиков и других этиотропныхпрепаратов может существенно изменять типы температурных кри-вых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведениидифференциальной диагностики.

Длительность начального периода. При дифференцировании ли-хорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала по-вышения температуры тела до возникновения типичных для того илииного заболевания органных поражений. Длительность этого перио-да колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлати-ной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скар-латинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яр-кая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.)позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаяхэтот период продолжается до недели и более. Например, у больныхбрюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь,увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7—9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Этизаболевания в литературе обозначают различными терминами: «ма-лая болезнь», «недифференцированная лихорадка» и др. Чаще всего

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 29

в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы са-мых различных болезней: брюшного тифа, лихорадки Ку, орнитоза,энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутвие типич-ных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет ис-ключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характер-ные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органныхпоражений имеет важное значение для дифференциальной диагнос-тики этого заболевания.

По длительности начального периода инфекционные болезниможно распределить на следующие группы: типичные органике по-ражения появляются в течение 1—2 дней болезни; характерные сим-птомы появляются на 3—5-й день болезни; органные изменения раз-виваются на 6-й день болезни и позже.

1—2 дняАденовирусныеболезниАнгинаГерпангинаГерпетическаяинфекцияГриппДифтерияДенгеДизентерияPC-вирусные болезниКампилобактериозКорьКраснухаЛимфоцитарныйхориоменингитЛистериозЛегионеллезЛихорадка паппатачиЛихорадкагеморрагическаяомскаяМенингококковаяинфекцияМикоплазмозМононуклеозинфекционыйОспа ветряная

_ Парагрипп

3—5 днейАмебиазАргентинскаягеморраги ческаялихорадкаБабезиозБалантидиазБешенствоБолезнь БриллаБолезнь кошачьейцарапиныБоливийскаягеморрагическаялихорадкаБлошиный сыпнойтифКьясанурская леснаяболезньВенесуэльскийэнцефаломиелитлошадейВосточныйэнцефаломиелитлошадейГеморрагическаялихорадка крымскаяГеморрагическаялихорадкас почечнымсиндромом

6 дней и болееАктиномикозАспергиллезБруцеллезВирусные гепатитыГи сто плазм озКандидозКоклюш, паракоклюшКокцидиоидозЛейшманиозыНокардиозОписторхозМелиоидозПаратифы А и ВПолиомиелитСапСепсисСептическая формабруцеллезаСПИДСЛАПТиф брюшнойТоксоплазмозТрихинеллез

30 Глава 1

1 — 2 ДНЯ

ПаротитэпидемическийРиновирусноезаболеваниеРожаРотавирусноезаболеваниеСальмонеллезСибирская язваСкарлатинаСтафилококковоепищевое отравлениеСтафилококковыйэнтеритСтолбнякЧума бубоннаяЧума легочнаяЭнтеровирусныйменингитЭпидемическаямиалгияЭнцефалит клещевойЭнцефалит японскийЭризипелоидЯщур

3—5 дней

Желтая лихорадкаЗападный энцефалитлошадейИерсиниозКалифорнийскийэнцефалитКвинслендский тифсыпнойКлещевой сыпнойтифСеверной АзииКолорадскаяклещевая лихорадкаЛептоспирозЛихорадка ЗападногоНилаЛихорадка КуЛихорадка ЛассаЛихорадка МарбургЛихорадкамарсельскаяЛихорадкацуцугамушиМалярияОпоясывающийлишайОрнитозОспа натуральнаяОспа обезьянПсевдотуберкулезПятнистая лихорадкаСкалистых горРиккетсиозвезикулезныйТиф возвратныйвшивыйТиф возвратныйклещевойТиф сыпнойТуляремияИнфекционныеэритемы

б дней и более

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК 31

Мы не выделили группу болезней, при которых на всем протяже-нии заболевания характерные органные изменения не выявляются.Такие варианты течения могут быть при большинстве инфекционныхболезней (хотя и с различной частотой), обычно это легкие, стертыеи атипичные формы заболевания. К ним относятся и случаи, когдаизменения остались невыяв