LÉKAŘSKÁPSYCHOLOGIE

(SKRIPTUM PRO 3.ROČNÍK)

1

M

Lékařská psychologie - obsah

Slovo úvodem

Vážení čtenáři, studenti,

dostávají se Vám do rukou skripta Lékařské psychologie, aby Vás seznámily s možnostmi působit psychologickými prostředky v průběhu prevence, diagnostiky, léčby a rehabilitace nemocí. A nejen to, nabízejí i základy vývoje lidské psychiky včetně osobnosti člověka a jeho motivace, vysvětlí obranné mechanizmy, oblast vztahů pacientů a zdravotníků, psychoterapeutické metody a techniky a popíší psychologické přístupy k různým typům pacientů, jejich příbuzným, a to v různých stádiích nemoci.Seznámí Vás i s rolí psychiky člověka při celostním pojetí nemocí a se zásadami duševní hygieny, postavením rodiny, zaměstnání a vůbec okolní společnosti. Poté, co jste při studiu medicíny absolvovali preklinické předměty a dostáváte se do stále častějšího kontaktu s klinikou, s pacienty, jejich lékaři a ostatními zdravotníky, nabízíme Vám příležitost k poznání role psychických faktorů v lékařství. Nechť Vás tento text vede k zamyšlení a pomůže Vám k utváření si vlastních postojů, poznání své role, schopnosti komunikovat a k pochopení celostního pojetí nemoci a její nejefektivnější léčby.

J. Bouček

2

I. část – obecná

1) Koncepce oboru Lékařské psychologie (Bouček)………………………………………………………..4 – 5

2) Ontogeneze lidské psychiky (Cakirpaloglu)…………………………………………………………… 5 – 10 2.1. Prenatální, novorozenecké, kojenecké období a období batolete………………………………6 – 7 2.2. Předškolní období………………………………………………………………………………7 2.3. Období mladšího školního věku………………………………………………………………. 7 – 8 2.4. Období dospívání………………………………………………………………………………8 – 9 2.5. Časná, střední a pozdní dospělost……………...........................................................................9 2.6. Stáří…………………………………………………………………………………………….9 – 10

3) Psychické funkce člověka (Bouček)……………………………………………………………………..10 – 11

4) Osobnost (jáství, typy osobnosti, měření osobnosti, význam poznatků o osobnosti pro lék. praxi (Cakirpaloglu)……………………………………………………………………………………..11 – 15

5) Motivace – klasifikace, potřeby, přání a vůle, cíle, hodnoty, uspokojení a frustrace, konflikty motivů (Cakirpaloglu)……………………………………………………………………………………15 – 19

6) Obranné mechanizmy – druhy a jejich charakteristiky (Cakirpaloglu)…………………………………..19 – 21

7) Duševní hygiena – rodina, škola, profese, workoholismus, nezaměstnanost (Cakirpaloglu)…………………………………………………………………………………………….21 – 25

II. část – speciální

1) Psychologický přístup k nemocnému (Pastucha)…………………………………………………………26 – 32 1.1. Role lékaře, pacienta a jejich vztah…………………………………………………………….261.2. Role sestry…………………………………………………………………………………….. 261.3. Prostředí zdravotnického zařízení……………………………………………………………...26 – 27 1.4. Vztahy mezi zdravotníky………………………………………………………………………271.5. Rozhovor s pacientem………………………………………………………………………….27 – 29

a) techniky rozhovoru……………………………………………………………………..27b) fáze rozhovoru………………………………………………………………………….28

1.6. Iatropatogeneze…………………………………………………………………………………291.7. Placebo efekt……………………………………………………………………………………29 – 30 1.8. Syndrom vyhaslosti (burn out syndrom)……………………………………………………….30 – 31 1.9. Sdělování informací o nemoci pacientovi a jeho rodině……………………………………….31 – 32

2) Psychologický přístup k duševně nemocným (Kryl)……………………………………………………..32 – 36 2.1. Psychologický přístup k pacientům v ambulanci lékaře………………………………………. 32

– 33 2.2. Psychologický přístup k hospitalizovaným pacientům………………………………………...33 – 34 2.3. Psychologický přístup k dlouhodobě nemocným ……………………………………………...342.4. Psychologický přístup k umírajícím……………………………………………………………342.5. Sdělování nepříznivé zprávy pacientovi a jeho rodině…………………………………………352.6. Psychologický přístup u problémových pacientů ……………………………………………...35 – 36

3) Úzkost, strach (Ticháčková)………………………………………………………………………………37 – 39

3

4) Deprese (Ticháčková)…………………………………………………………………………………….39 – 41

5) Bolest (Pastucha)………………………………………………………………………………………….42 – 43

6) Hněv a agresivita (Pastucha)………………………………………………………………………….….43 – 44

7) Truchlení a deprese (Ticháčková)…………………………………………………………………….….45 – 47

8) Paliativní péče (Ticháčková)………………………………………………………………………….….47 – 52

9) Behaviorální medicína (BM) (Bouček)……………………………………………………………….….52 – 56 9.1. Charakteristika BM a rozložení zdravotní zátěže ve světě …………………………………....52 – 53 9.2. Biopsychosociální přístup k nemoci…………………………………………………………...53 – 54 9.3. Potřeby člověka, frustrace, reakce na frustraci, způsoby chování jedince……………………..54 – 55 9.4. Psychosomatická porucha, stádia nemoci, psychosomatická anamnéza……………………....55 – 56

10) Psychosomatická medicína – vývoj, teorie stresu, charakteristika stresu, inventář životních událostí (Bouček)………………………………………………………………………………………..57 – 61

11) Psychoterapeutické metody a techniky (Bouček)………………………………………………………. 61 – 69 11.1. Charakteristika psychoterapie (PS), cíle…………………………………………………….. 61 – 62 11.2. Metody PS – racionální PS………………………………………………………………….. 6211.3. Behaviorální a kognitivní PS…………………………………………………………………62 – 64 11.4. Empatická a abreaktivní PS…………………………………………………………………..6411.5. Sugestivní a hypnotická PS………………………………………………………………….. 64 – 65 11.6. Tréninková PS……………………………………………………………………………….. 65 – 67 11.7. Psychoanalytická PS …………………………………………………………………………67 – 68 11.8. Interpersonální PS……………………………………………………………………………6811.9. Eklektická, integrativní, syntetická PS……………………………………………………….68 – 69

12) Psychosociální krize (Bouček)………………………………………………………………………….. 69 – 70 12.1. Druhy krizí……………………………………………………………………………………69 – 70 12.2. Technika krizové intervence………………………………………………………………….70

13) Práva pacientů (Ticháčková)……………………………………………………………………………. 70 – 79

14) Otázky z LP………………………………………………………………………………………………80 – 81

15) Seznam použité literatury……………………………………………………………………………….. 82 – 83

4

I. část obecná

1) Koncepce oboru Lékařské psychologie

Lékařská psychologie (LP) je především psychologií vzájemného vztahu a interakce mezi lékařem, pacientem a jeho nejbližšími. Zabývá se užitím psychologických poznatků a postupů ve zdravotnické praxi a to nejen psychology, ale též lékaři a středními zdravotnickými pracovníky.Je to obor aplikovaný, ale i interdisciplinární čerpající především z psychologie, ale též z lékařských věd, psychoterapie, psychosomatiky, filosofie a sociologie.Lékařská psychologie prostupuje všemi medicínskými odvětvími a dá se říci, že sehrává sjednocující roli.

V Evropě spojujeme se zaváděním LP jména Viktora v. Weizsäckera (1886 – 1957), který ve svých spisech požadoval zahrnutí lidské subjektivity do medicíny a dále Michaela Bálinta (1896 – 1970), který bádal v oblasti interpersonálních vztahů, význam osobnosti lékaře a nemocného a vlivů jejich vzájemných vztahů na průběh léčení. Z naší české lékařské historie vzpomínáme na Jaroslava Stuchlíka, který m.j. zdůrazňoval význam psychiky pro prevenci, vznik, průběh a léčbu onemocnění a upozornil na psychosomatickou jednotu člověka.Moderní medicínu současnou provázejí neblahé důsledky a zavádění stále nové a složitější techniky jež spolu s velmi úzkou specializací lékařských oborů a mnohdy přehnanou byrokratizací zdravotního provozu vede k dehumanizaci lékaře a jeho vztahů k pacientům, kteří jsou často chápáni jako pouhé objekty, čísla apod. a jako s takovými se i zachází.Jedním z rozhodujících úkolů LP je proti této »dehumanizaci« působit a chránit tím jak nemocného, tak i pacienta.

LP se promítá do 3 hlavních oblastí:

Psychologie lékaře Psychologie pacienta a jeho nejbližších

Psychologie stř. zdrav. pracovníků (SZP)

a) role lékaře v léčebném týmu, role praktika, lékaře rodinného typu

b) celostní pojetí pacienta a jeho nemoci

c) rozvoj osobnosti lékaře, psychol. přístup k pacientovi, komunikace s ním

Interakce s pacientem, příjem do péče, podávání léků, jednání s ním v průběhu léčby.

5

M

Základním úkolem s ohledem na výše uvedené je připravit studenty medicíny – budoucí lékaře na týmovou práci, na jeho manažerskou roli event. i na roli samostatně působícího praktického či odborného lékaře.

Předpokladem je:1) teoretické zvládnutí základních pojmů obecné a sociální psychologie2) praktické nabytí znalostí a dovedností aplikace psychologie na zdravotnickou

problematiku

ad 1) Psychologii v lékařství dělíme na:

I. Zdravotnickou psychologii (medicínskou, lékařskou)

a) obecnou b) speciální

studuje: prožívání nemoci pacientem; otázky studuje: psychologii v jednotlivých vztahů nemocného, lékaře, zdravotní sestry; lékařských oborech a jejich psychologii zdravotníků a reakce pacienta specifické problémyna zdravotnické prostředí

II. Klinickou psychologii- která se zabývá aplikací poznatků psychologie psychologem v denní klinické praxi (především psychologickou diagnostikou, psychoterapeutickými technikami a jejich klinickým použitím).

V následujících kapitolách se budeme zabývat otázkami z části 1) I, tedy lékařské psychologie tím, že:

a) vysvětlíme a ukážeme vliv působení psychologických prostředků v prevenci, průběhu a léčbě nemocí. Dále zmíníme celostní pojetí nemoci i nemocného a psychosomatická onemocnění.

b) osvětlíme typologii osobnosti – především lékaře (možnosti sebepoznání, vcítění – empatie, korekce). Seznámíme s nácviky komunikačních schopností a způsoby vedení hovorů s pacienty.

c) vysvětlíme základy psychologie pacienta a jeho okolí, psychologie pacienta a jeho okolí, psychologie středních zdravotnických pracovníků, zásady interakce mezi zdravotníky a pacientem a obranné psychické mechanizmy.

d) vysvětlíme a prakticky předvedeme nejčastěji u nás používané psychoterapeutické techniky (relaxační, sugestivní, kognitivně-behaviorální, individuální i skupinové).

e) seznámíme se základy psychodiagnostiky potřebné k poznání individuálních zvláštností jedince, emočních reakcí, motivace.

f) uvedeme základy mentální hygieny, způsoby řešení psychosociálních krizí, možnosti zásahů zdravotníků do úpravy životního stylu, zvládání stresu, depresí, úzkostí a seznámíme s problematikou umírání a paliativní péče.

6

2) Ontogeneze lidské psychiky

Ontogenezi lidské psychiky lze definovat jako nauku obírající se popisem, rozborem, tříděním a srovnáváním změn chování v organismu vyrovnávajícím se s prostředím od početí do smrti (Příhoda V, 1977). Vývoj člověka tedy činí souhrn procesů podílejících se na formování, stabilizaci a úpadku jednotlivých vlastností nebo funkcí, jež jsou somatického, intelektového, emočního a sociálního původu. Determinace uvedených vlastností je více méně ovlivněna souhrnným působením tří činitelů: dědičností, fyzikálním a sociálním prostředím a vlastní aktivita jedince.Životní cyklus lidí lze rozdělit do jednotlivých fází. Každá ontogenetická fáze je jedinečnáa lze ji rozpoznat podle charakteristických vlastností a problémů, které řeší.Toto rozdělení má též praktický význam, neboť pomáhá lépe porozumět lidským potřebám a cílům v různých etapách života. Lékaři periodizace lidského vývoje napomáhá lepšímu porozumění vývojem vytvořených potřeb pacienta, což je nezbytné pro adekvátní přístup lékaře k nemocnému, zejména pro obecnou optimalizaci léčebného procesu.

Charakteristika jednotlivých období lidského života

Prenatální období(od početí až do narození)Prenatální období má daleko větší význam pro vývoj jedince než se předpokládalo. Dnes jsou k dispozici nálezy získané technikou ultrazvuku, fetální elektroencefalografie, termografie apod. Už v embryonálním období prvních dvou měsíců po početí se začínají objevovat svalové kontrakce, na začátku třetího měsíce jsou již také prokazatelné zřetelné pohyby končetin, úst a hlavičky apod., i když matka pohyby plodu vnímá až od pátého nebo šestého měsíce. Od 28. týdne je plod schopný reagovat na taktilní, akustické, vizuální a chuťové podněty. Zdravý růst plodu je závislý na kvalitě životních podmínek budoucí matky, nejen fyzických ale i psychických. Jelikož se plod nachází v bezprostředním kontaktu s matkou, reaguje na její fyzické a psychické stavy. Péče o matku – její optimální životní stav, dobrou životosprávu a duševní pohodu – je tedy důležitým předpokladem dobrého začátku duševního vývoje dítěte.

Novorozenecké období(od narození do 28 dnů věku)Ačkoliv narozením nezačíná fyzický ani psychický vývoj dítěte, jedná se o významnou událost, kterou charakterizuje radikální změna prostředí. Opuštění dělohy znamená konec bezprostřední vazby dítěte s matkou a přechod z prostředí chudého na podněty do prostředí plného různých vlivů významných pro další tělesný a psychický vývoj.Hned po narození je dítě schopno reagovat na silný zvuk, na vůni, je citlivé na dotek, tlak, změnu teploty.V oblasti motorické jsou vyvinuty reflexní reakce a reflexní chování: polykání, zvracení, škytání, kýchání, mrkání, pláč atd. Má také vyvinuty všechny smysly. Emoce jsou málo diferencované.

Kojenecké období(do 12 měsíců života)

7

Kojenecké období je období velmi rychlého psychomotorického vývoje. Během jednoho roku postoupí dítě ze stavu kdy neudrží zpříma ani hlavičku do vzpřímeného postoje, kdy samo volně stojí a kdy se objevují obvyklé i první samostatné krůčky. Rovněž se rozvíjí i řeč, ve 3. měsíci začíná dítě broukat, v 6. měsíci už žvatlá a první slůvka se objevují na konci tohoto období. Podle Jeana Piageta je inteligence kojence senzomotorická.Vývoj emocí představuje složitý proces, jež probíhá postupně dle předem určených fází. Ze stavu nediferencované obecné vzrušenosti, který trvá do 3. měsíce života se postupně oddělují neklid jako předchůdce negativních emocí a uspokojení jako předchůdce pozitivních emocí. Mezi 3. a 6. měsícem se z negativní větve vyvíjejí hněv, odpor a strach a mezi 6. a 12. měsícem se z pozitivního pramene vyvíjí nadšení a náklonnost k dospělým. Kolem 7. a 8. měsíce se objevuje strach z cizích osob. Charakteristické pro toto období je separační strach, tj. strach z odloučení, který se poprvé vyskytuje v 8. měsíci. Jestliže v tomto období zůstane dítě bez matčiny něhy, může dojít k emoční deprivaci, avšak závažnost a trvání následků emoční deprivace souvisí s délkou odloučení od matky a s přístupem pečujících osob, které matku nahrazují.

Období batolete(od 1 do 3 let)V tomto velmi aktivním období pro dítě probíhá intenzivní používání dosažených motorických schopností, které mu umožňují vykonávat různorodou a složitou činnost. Rozvíjí se schopnost použití ruky, což dítěti umožňuje progresivní poznávání reality, která ho obklopuje.Z hlediska intelektového vývoje dochází ke konci druhého roku věku k ukončení období senzo-motorické inteligence a začíná nová etapa symbolického a předpojmového myšlení. V tomto období se vyskytuje první slovo obsahující význam, slovník postupně bývá obohacován, dítě je schopno svá přání sdělovat slovy. V tomto období je do jisté míry schopno předvídat též důsledky vlastních činů a tyto aproximace používat k regulaci vlastní aktivity.Z hlediska citového vývoje se v druhém roce jeví náklonnost k sourozencům a obecně k ostatním dětem. Ačkoliv dítě projevuje zájem o ostatní děti, stále ještě není schopno spolupracovat. Typickým projevem pro toto období je monolog nebo monolog ve dvojici, kdy dítě verbalizuje, avšak jeho sdělení není zaměřeno nikomu jenom sobě. Toto období bývá označováno jako období prvního vzdoru. Charakteristické je dětské ne, nechci nebo já sám (dokážu to sám). Avšak tvrdohlavost tohoto období má zvláštní význam pro vývoj sebevědomí.

Předškolní období(od 3 do 6 let)Je to typický věk hry, která je převládající a nejdůležitější činností dítěte v té době. V tomto období všechny tělesné orgány dosahují plného vývoje dle anatomických a funkčních kritérií. Zvlášť lokomoce se stává přesnější, s čím také souvisí výrazná motorická živost dítěte v tomto období života. Pokud je dítě správně vedeno do 6. roku svého života, je schopno se o sebe postarat v mnoha situacích: najíst se, obléci se, obout, umýt si obličej a zuby apod.Nejdůležitější událostí pro inteligenci v tomto vývojovém stádiu (předoperační fáze) je vznik a vývoj symbolických funkcí. Myšlení u dítěte je pod silným vlivem jeho osobních přání. Symbolická hra tohoto období je typu jakoby a používá předměty a situace k napodobování jiných objektů a situací z reálného života (např. klacek představuje koně, židle – závodní auto atd.). Předškolní věk je dále obdobím rychlého rozvoje řeči – na konci tohoto období děti mluví obvykle artikulačně správně a většina dětí zná už celou řadu říkanek, písniček a pohádek.

8

Citový život dítěte je v tomto období velmi bohatý a intenzivní, citové vztahy se množí a prohlubují. Společenské vztahy s vrstevníky nabývají novou kvalitu kamarádství a zároveň se začíná vyskytovat soutěživost. Morální vývoj charakterizuje princip poslušnosti. Hodnocení dobra ze strany dítěte ve věku 3 až 6 let přímo souvisí s vůlí rodičů.

Období mladšího školního věku(od vstupu do školy až do 11-12 let)Toto období vývoje se také nazývá klidné období dětského vývoje. Škola a její požadavky, kterým je dítě vystaveno, představuje svérázný test jeho emoční a sociální zralosti, což je důležité pro optimální využití jeho intelektových schopností v průběhu adaptace na nové životní okolnosti, úkoly, podmínky a odpovědnost. Očekává se, že se dítě podřídí učitelově autoritě, jeho pedagogickým a výchovným pokynům, že se aktivně zapojí ve třídě, tedy že se bude podílet na skupinové spolupráci.V tomto období se intelektový vývoj dostává do stádia konkrétních operací. Dítě chápe vztahy mezi různými ději, ovšem jen pokud si je může názorně představit na základě své vlastní činnosti.Dítě je schopno přiměřeně dlouho udržet pozornost, ať pracuje samo nebo se zúčastňuje spolupráce ve skupině. Skupina se pro něho postupně stává stále významnějším činitelem jeho chování. Je také zřetelný nezájem a velmi slabý kontakt s osobami opačného pohlaví (fáze latence). Dominuje podřízenost individuálních tužeb a potřeb skupině vrstevníků. Hra je regulována pravidly. Vyvíjí se také schopnost tolerovat vlastní neúspěch při skupinovém soutěžení.Mravní cítění v tomto období charakterizuje poslušnost vůči dospělým.

Období dospívání(zhruba od 11-12 let do 20-22 let)Protože je celé dospívání dlouhé a složité a protože je velký rozdíl mezi jedenáctiletým skoro-dítětem a dvacetiletým skoro-dospělým, rozdělujeme celou etapu na tyto úseky:

1. Fáze pubescence (lat. pubescere – obrůstat chmýřím, dospívat). U průměrně se vyvíjející dívky trvá asi od 11 do 15 let, u chlapců začíná asi o rok později. Fáze se dále dělí na:

a) Prepubertu (od 11 až 13 let)Začíná mírným zrychlením tělesného růstu a objevením se prvních sekundárních pohlavních znaků a končí první menstruací. U chlapců je tato fáze asi o rok opožděna a její ukončení je méně výrazné.V této fázi vývoje také dochází ke změně orientace dítěte: výhradná vázanost k osobám stejného pohlaví postupně bledne a mění se v rostoucí zájem o opačné pohlaví. Na úrovni intelektové se postupně vyvíjí schopnost abstraktního myšlení na úkor konkrétně logických operací z předchozího vývojového období. Vzniká též sebehodnocení a sebekritičnost jedince, jež svědčí o souběžném vývoji procesů inteligence a mravnosti.

b) Vlastní pubertu (od 13 do 15 let)Toto období trvá kolem dvou let a předchází adolescenci. Typická je pro toto období emoční labilita, proto bývá označováno jako období bouří. Mládež obou pohlaví je stále zaujata vlastními tělesnými změnami, zvlášť těmi, které souvisí s genitáliemi. V tomto věku je dítě ovlivněno subkulturou vrstevnické skupiny, která má vlastní pravidla a požadavky vůči svým členům. Potřeba ke konečnému odpoutání od rodičovského vzoru vyvolává první konflikty

9

s rodiči. Jsou zde patrné střety mezi hodnotami rodičů a hodnotami, které pocházejí z vrstevnických skupin.

2. Fáze adolescence (od 15 do 20-22 let). Biologickými mezníky adolescence jsou na jedné straně (začátek) reprodukční schopnosti, na druhé straně (konec) zpomalení fyzického vývoje. Psychologicky adolescent představuje přechod mezi chováním typickým pro dítě a chováním dospělého jedince. Odpoutání od rodičovské nadvlády vede adolescenta k postojům, které musí zaujmout vůči situacím a osobám ve společenském životě. Jde o období, ve kterém dominuje zájem o volbu budoucí profese, příprava pro její úspěšné vykonávání a postupné zapojení do světa dospělých. Je patrná stabilizace v citové a morální stránce osobnosti.Adolescent se začíná zajímat o budoucnost, o vlastní profesionální identitu a činnosti, které bude vykonávat. Časté jsou změny názorů a nekritická představivost nebo nereálné plánování, jejichž smyslem je tendence k upoutání pozornosti na vlastní osobu, což bývá příčinou sporu mezi adolescenty a dospělými. Opravdový vstup do světa dospělých vyžaduje překonání světa nereálných idejí a plánů.

Časná dospělost(asi od 20 do 25 let)V tomto období převládají problémy spojené s profesionální činností, zejména zaměstnání, zajištění bydlení, materiální osamostatnění a též založení trvalejších citových vztahů s osobou opačného pohlaví. Jde o první etapu v životním cyklu dospělosti. Často v tomto věku vstupují mladí lidé do manželství, učí se společnému soužití, avšak způsobem, který se liší od období chození s partnerem. Nový vztah vyžaduje schopnost vzájemné komunikace a pochopení, rovněž předpokládá hlubší citové prožívání, toleranci, dělení povinností a zodpovědnosti. Mění se také vztahy k rodičům, které charakterizují především soukromí, soběstačnost, iniciativu v individuálním a společenském životě apod.V tomto období se mladý člověk setkává s rolí rodiče a též s tíživým problémem jak nejlépe harmonizovat partnerské vztahy kolem autority a moci. Někdy lze využít pomoc vlastních rodičů k řešení různých problémů, avšak časté opírání o jejich podporu komplikuje přirozený proces osamostatnění mladých lidí.

Střední dospělost(období mezi 25. a 45. rokem)Jako střední dospělost je označován věk do ukončení reprodukčního období u ženy. U mužů dochází k obdobným změnám avšak méně nápadným.V tomto období se člověk setkává s četnými problémy. Nejtypičtější jsou: jak úspěšně vychovat děti, jak zachovat rodinu, jak být úspěšným v práci tak, aby to stabilizovalo pocit sebeúcty a také, aby to pomohlo zajistit příjmy, které budou symbolem úspěšnosti a společenského postavení, ke kterému jedinec patří apod. Jako velmi intenzivní se také jeví motivace realizovat vlastní bytí ve smyslu kariéry, vlastních talentů a zájmů.

Pozdní dospělost(zhruba mezi 45. a 65. rokem)V tomto období se poprvé objevují příznaky poklesu efektivity, některých chronických nemocí, pokles energie, slabost zraku, šedivění nebo vypadávání zubů, což často bývá subjektem těžce prožíváno. Klimakterium u žen a pokles potence u mužů představují zdroj vážných krizí.

10

Rodičům často odcházejí děti z domova a zejména u některých matek se dostavuje pocit prázdného hnízda a mnozí lidé v tomto věku přijímají novou sociální roli – roli prarodiče. Zdrojem mnoha problémů, zvlášť u mužů, se stává odchod do důchodu.Za další důležité rizikové události v tomto období lze považovat dosažení maximální profesní kompetence a začátek poklesu v efektivitě a zaměstnanecké prestiži, zvláště v porovnání s mladými ambiciózními kolegy.Případná deprese v tomto období vyžaduje plnou pozornost.

Stáří(rané stáří mezi 65. a 75. rokem, pozdější stáří po 75. roce)Pojem stáří označuje souhrn proměn týkajících se struktury a funkcí organismu, které vedou ke snížení schopnosti a výkonnosti jedince.Individuální rozdíly v rytmu vývoje stěžují přesnější určení období stáří. Zatímco u některých jedinců pokles efektivity (fyzické a intelektové) začíná již v padesáti, u jiných osob, např. umělci, vědci apod. jakoby se toto období nezapsalo na jejich životní nebo pracovní výkonnosti, ba naopak, pokračují nezměněným stylem do hlubokého stáří.Životní situaci v období stáří charakterizuje mnoho problémů, zejména zdravotních, psychologických a sociálních. Mezi významné zdravotní problémy patří pokles funkčních schopností, časté onemocnění, únava a poruchy spánku. Z psychologických problémů se nejčastěji vyskytuje snížená efektivita percepčních procesů, pokles motivace a zájmu, ztížené učení a paměť, pokles intelektových schopností, kreativity, sexuální problémy aj. Mezi problémy sociálního původu patří časté ukončení pracovní aktivity, ztráta profesního postavení, snížená komunikativnost a fyzická pohyblivost, smrt vrstevníků, partnera apod.Reakce na proces stáří jsou velice individuální a rozličné. Mohou se pohybovat od obecného konstruktivního postoje k životu, který zahrnuje přijetí stáří jako součást přirozeného procesu až po závislost jedince, kdy u starších osob dominuje potřeba citové opory od lidí z jejich okolí. V prvním případě má jedinec, jež prožil životní cyklus bez vážnějších problémů, reálný postoj k životu. Smrt chápe jako nedělitelnou a závěrečnou část existence, kterou přijímá osobně, avšak nikoliv jako tragédii. Opačný postoj vychází z pocitu promarněného života, nedosažených cílů a obecné rezignace, ke které patří hněv, cynismus, osamělost a pocit zbytečnosti.

3) Psychické funkce člověka, osobnost

V této kapitole popíšeme stručně základní psychické funkce jedince a jeho osobnost (podrobněji se k této problematice dostanete při studiu psychiatrie).

Psychické funkce jsou:1) Vědomí – jde o globální psychickou funkci, která předpokládá normální průběh všech

ostatních funkcí, jejich uvědomění si, vztažení k vlastní osobě a schopnost poznat a uvědomit si své vlastní prožitky. Nezbytnou podmínkou vědomí je bdělost (vigilita).Změny vědomí jsou jednak biřické (spánek, hypnóza), jednak patologické (kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí).

2) Vnímání – patří k základním psychickým funkcím umožňujícím poznání vnějšího světa a změn ve vlastním těle prostřednictvím smyslových orgánů. Jedná se o komplexní děj,

11

srovnávající a seskupující jednotlivé vjemy s představami vybavenými z paměti, lokalizovanými do časoprostoru a to na základě pozorovací zkušenosti a úsudku.

3) Myšlení – patří mezi nejsložitější psychické funkce, jde o nejvyšší formu poznávání skutečnosti pomocí pojmů a představ. Myšlení umožňuje rekonstrukci minulého, předvídání budoucnosti a je specificky lidskou funkcí mající společenský charakter. Rozvíjí se pouze v sociální interakci a díky myšlení je možná tzv. kolektivní zkušenost.Výrazem myšlení je řeč, která slouží k dorozumívání v lidské společnosti. Myšlení má integrační funkci, pro níž je nezbytná správná činnost vnímání, emotivity, paměti, pozornosti a vůle.

4) Emoce – jsou souborem psychických a fyziologických jevů charakterizujících reakci jedince na danou situaci. Patří mezi významné řídící a regulační mechanizmy člověka, které usměrňují jeho aktivity při uspokojování biologických společenských potřeb, při řízení vnitřního prostředí a hodnocení všech forem postojů a chování.

5) Vůle a jednání – jsou dvě psychické funkce, které navzájem velmi úzce souvisí a bývají proto popisovány společně.Vůle je cílevědomé zaměření aktivní psychické činnosti k dosažení určitého cíle (někdy i dosti vzdáleného).Jednání je projev aktivity člověka, která je na rozdíl od pouhého chování zvířat usměrňována specificky lidskými psychickými funkcemi.

6) Paměť – je schopna vštěpovat si, uchovávat a vybavovat minulé vjemy a zážitky. Je závislá na dalších fyziologických funkcích, které zpětně výrazně ovlivňuje.

7) Pozornost – je aktivní zaměření našeho vědomí. Je to schopnost zaměřit psychickou aktivitu na určitou činnost, vnímané předměty nebo určitý děj. Předpokladem pro dobrou funkci pozornosti je bdělost a jasnost vědomí.

8) Intelekt – je souborná schopnost správně operovat obecnými i abstraktními pojmy podle logických zákonů, tvořit soudy, odvozováním dojít k novým poznatkům popř. ke korekci starých poznatků.Inteligence tvoří vrozený základ intelektu. Je dána všeobecnou schopností správně se orientovat v nové situaci a najít originální způsob řešení úkolů a problémů, jež s sebou nese život.Talent jsou mimořádně vyvinuté intelektové schopnosti.

9) Pudy a instinkty – jsou staré, ve fytogenezi zakódované biologické mechanizmy.Instinkty se vyznačují stereotypností bez individuální variability.Pudy mají obsah a směr a vyznačují se jistou individuální variabilitou.Obojí jsou však vrozené, převážně stereotypní a druhově stálé. Obstarávají základní a víceméně trvalé postoje a formy chování zajišťující nezbytné potřeby jedince.

4) Osobnost

Osobnost představuje individuální soubor duševních a tělesných vlastností člověka, které se utvářejí v průběhu vývoje a projevují se v sociálních vztazích.Základní osobnostní vlastnosti určují, čím je člověk ve své podstatě. Právě osobnost určuje, jak se chováme k ostatním lidem, jak komunikujeme, jak myslíme a jak vyjadřujeme své emoce. Určuje, zda jsme průbojní, nebo stydliví, aktivní, nebo spíše pasivní, ke komu nás to přitahuje a co rádi podnikáme, je silou, která nás nutí k určitému jednání. Má vliv i na míru prožitého stresu, 12

na fyzické zdraví, na to, zda nás život těší, nebo ne. Je právě tím, co dělá každého z nás odlišným od všech ostatních.Osobnost je organizovaný celek. Pro osobnost je charakteristická stálost, ale zároveň je více či méně otevřená změně.Pro osobnost je podstatné že nejen reaguje na podněty, ale především je schopna záměrně sledovat cíle, plánovat a předvídat.Vrozené a získané vlastnosti tvoří strukturu osobnosti, která je pro každého člověka charakteristická.Osobnosti lze nejlépe porozumět jako interakci temperamentu a charakteru.Temperament ovlivňuje dynamiku jedince především v citové oblasti, vyjadřuje, jakým způsobem jedinec činnosti provádí a jak ji prožívá. Má původ v emocích a jako takový se projevuje v individuální emocionální reaktivitě na podněty v souvislosti s biologickými potřebami k sebezáchově. Temperament můžeme chápat jako charakteristické projevy emocionální povahy jedince, jeho vnímavost k emocionálním podnětům, jeho obvykla sila a rychlost odpovědi, kvalita jeho převládající nálady, intenzita prožívání citů, navenek jako ráznost akce a bezprostřednost projevu. Je to vrozená, zejména geneticky podmíněná, konstituční složka osobnosti. Odráží biologický rozměr osobnosti.Charakter je získaná složka osobnosti. Během svého vývoje se učíme nejen poznávat svět kolem nás, ale také vypořádat se sami se sebou. Charakterové vlastnosti vyjadřují vztah jedince k jiným lidem, věcem, k práci i k sobě. Odráží psychologický rozměr osobnosti. Vzniká psychosociálním učením. Charakter obsahuje vlivy učení, kultury a morálního vědomí. Týká se především stabilních modelů chování, obranných mechanismů, systému hodnot a etických principů, které regulují individuální vztah mezi jednotlivcem a světem. Je strukturou zásad a mravně zakotvených postojů osobností. Charakter se v průběhu života vyvíjí – od amorálního u kojence, přes prospěšný v raném dětství, konformní v pozdějším dětství, uvědomovaný v adolescenci až k altruistickému u zralých dospělých.Temperament a charakter jsou navzájem hluboce propojené časti osobnosti. Charakter může modifikovat temperament, umožňuje lidem využít užitečné části temperamentu a potlačovat méně žádoucí biologické sklony a instinkty.

JástvíJáství je pojem označující psychologické jádro osobností, jednotící prvek veškerého duševního života. Vývoj jáství je relativně dovršen až v dospělosti.Podstatným rysem jáství je vědomí vlastní identity „kdo jsem já“, sociální identity „kam patřím“, a kontinuity v čase „i když se měním, jsem to stále já“.Tělesně smyslovým základem prožitku jáství je uvědomování si vlastní tělesné existence.Významným rysem jáství je vědomí vlastní aktivity.Sebeobraz (sebepojetí, představa sebe) je celostní představa o svém já, vztah k sobě samému, jak si člověk svou vlastní osobnost uvědomuje a jak ji hodnotí. Sebepojetí člověka se utváří již od časného dětství, především na základě hodnocení ze strany dospělých.Sebeobraz má kognitivní aspekt (představa o charakteristikách a podstatě vlastní osobnosti), afektivní aspekt (různé varianty sebelásky, sebehodnotící pocity, týkající se sebedůvěry, sebeúcty, sebeocenění) a akční aspekt, (určuje míru úsilí o sebeprosazení a sebeuplatnění). Sebeobraz obsahuje:

- Reálné já „jaký jsem“;- Vnímané já „jak se vidím v daném okamžiku“;

13

- Ideální já „jaký by chtěl být, jaký by měl být“;- Prezentované já „jak by se chtěl jevit, jak by chtěl být druhými vnímán“.

SebehodnoceníPosuzujeme a oceňujeme své vlastní já, jsme spokojeni nebo nespokojeni se sebou, máme větší nebo menší sebedůvěru, větší nebo menší sebevědomí. Velmi vysoké sebevědomí znamená že se dotyčný člověk nezajímá, jakým dojmem působí na své okolí, přehlíží a podceňuje druhé. Malé sebevědomí znamená pocity nejistoty, sklon se podceňovat. Zdravé sebevědomí znamená vědět, co můžeme, co umíme a zvládneme.Sebeúcta je budována na uvědomování toho, jak se nám daří dosahovat cílů, které jsme si vytyčili, jak jsme respektováni a uznáváni, jak prožíváme shodu mezi jednotlivými obsahy svého reálného já a svého ideálního já. Prožitkovou podmínkou sebeúcty je adekvátní míra sebepřijetí. Sebeúctu zvyšují pozitivní výsledky jednání, soulad mezi cílem a jeho dosažením, ale také snižování nároků a očekávání.

Typy osobnostiHistorické počátky typologizace osobnosti se datují již od Hippokrata (400 let před n.l.). Učil, že existují 4 osobnostní temperamenty či osobnostní typy, které souvisí s převahou jedné ze 4 základních tělesných tekutin (krev, žluč, černá žluč a hlen):Sangvinik je typ, v němž převládává optimismus, naděje, veselost. Základní emoční tón jeho prožívání lze označit jako dobrou náladu. Jeho citové reakce jsou rychlé, krátkodobé a nepříliš silné. Cholerik je typ temperamentu, v němž dominují velmi prudké, silné a dlouhotrvající emoce. Základním emocionálním cítěním je hněv. Melancholik je typ smutný až depresivní. Reaguje pomalu, jeho prožívání však bývá silné a dlouhotrvající. Flegmatik je typ, v němž emoce nastávají pomalu, jsou krátkodobé a slabé. Tento typ osobnosti bývá apatický, lhostejný vůči vnějším a vnitřním událostem. Za jednu z nejznámějších typologií osobnosti se považuje Jungovo rozlišování introverze a extraverze. Introvertovaný typ pravidelně zaujímá subjektivní postoj zaměřený k vnitřnímu prožívání. Jedná se o citlivý a uzavřený typ, zvláště pokud jde o vyjadřování vlastních emocí, jehož myšlení je převážně kontemplativního charakteru. Extravertní osobnost je opakem introverze. Jedná se o osobu otevřenou vůči vnějším dějům, schopnou praktického a realistického myšlení a jednání, velice aktivní v sociálních kontaktech. Tento typ osobnosti spontánně a otevřeně vyjadřuje vlastní emocionální prožívání. Mezi teoriemi, které do souvislosti uvádějí tělesnou stavbu a osobnost, se zdá být nejvlivnější Kretschmerova teorie schizotymní versus cyklotymní osobnosti. U schizotymního typu převládává astenická konstituce, která je typická u pacientů se schizofrenií. Schizotymní typ se podobá psychickým charakteristikám Jungova typu introverze, zejména převládá citlivost, podrážděnost, nekomunikativnost atd. Na druhé straně cyklotymní typ je otevřený, společenský, tolerantní, praktický, žertovný atd. Jeho tělesná konstituce je „pyknická“ a lze ji rovněž pozorovat u pacientů s manio-depresivní psychózou. Svérázným pokračovatelem této teorie je William Sheldon, jehož typologie vyvěrá z empirických zjištění o vztazích mezi tělesnou konstitucí a typem temperamentu. Když jde o typologie, je třeba zmínit se o kritických úvahách týkajících se tohoto způsobu kategorizace osobnosti. Nejčastěji zaznívají kritiky, že se jedná o umělé a nepřirozené třídění

14

osob do ideálních, „čistých“ kategorií. Nicméně většina lidi se nachází mezi těmito kategoriemi. V současné době převládává názor, že při popisu osobnosti je třeba zaujmout širší, „syndromový“ přistup. Ačkoliv se pojem syndrom objevuje v medicíně, kde označuje skupinu příznaků nebo „symptomů“ typických pro určitou chorobu, v typologii osobnosti tento pojem plní především deskriptivní úlohu a týká se typických vlastností jedince spojených s jeho širším psychosociálním kontextem.

Měření osobnostiPředpokladem měření osobnosti (rysů, schopností, postojů, hodnot, motivů atd.) je, že se lidé navzájem liší dle přítomnosti nebo výskytu určité vlastnosti. Dalším předpokladem je existence odpovídajících metod či nástrojů měření. Hodnota některého postupu měření osobnosti vyplývá z jeho validity a reliability, které souvisí s obsahem měření. Nejčastěji se metody měření osobnosti dělí na testy výkonnosti, inventáře osobnosti, projektivní techniky, situační testy a škály hodnocení. Testy výkonnosti vyžadují, aby subjekt vykonal určitý úkol, který je mu předložen v podobě problému. Cílem je tedy podat co nejlepší výkon. Kromě intelektuálních schopností lze rovněž měřit také jiné atributy, které pomáhají k vytváření osobnosti jedince. Např. obecná informovanost či vědomosti nebo bystrost sociální percepce (schopnost jedince vnímat správně ostatní lidí) mohou posloužit jako velmi vzácné údaje o osobnosti jako celku. Rovněž úspěšnost, rychlost a pružnost řešení problémů vypovídají o základních charakteristikách osobnosti.

Osobnostní inventáře se zaměřují na měření různých rysů. Každý inventář osobnosti se skládá z velkého množství tvrzení. Subjekt musí volit mezi dvěmi nebo více alternativami (např. souhlasím – nesouhlasím). Vlastně se jedná o techniky sebehodnocení. Podle toho, zda inventář měří jednu nebo současně více dimenzí, lze rozlišovat jednodimenzionální a vícedimenzionální inventáře osobnosti. Mezi jednodimenzionální patří např. škála úzkosti, deprese, agresivity aj. Vícedimenzionální měří současně několik osobnostních rysů či dimenzí. Mezi nejznámější patří např. MMPI (Minessotta …), který se skládá z 550 jednoduchých tvrzení, na která subjekt odpovídá vlastním souhlasem. Volba odpovědí souvisí s motivací a schopností subjektu vnímat a hodnotit sama sebe. MMPI představuje psychodiagnostický test, jehož strukturu tvoří 4 kontrolní a 10 patologických škál. Kontrolní škály umožňují, aby diagnostik rozpoznal tendence pacienta k simulaci, disimulaci, agravaci atd. Patologické škály odrážejí jednotlivé psychopatologické tendence a stavy: hypochondrie, deprese, hysterii, psychopatii, paranoičnost, psychastenii, schizofrenii, hypománii, aj. Předností inventářů osobnosti je, že je lze snadno používat pro větší počet subjektů, jejich objektivita a snadná zpracovatelnost výsledků. Jako jejich nedostatek se často zdůrazňuje, že zachycují povrchové vrstvy osobnosti a také že je jejich validita spojená se schopností jedince sebehodnotit vlastní psychické stavy.

Projektivní techniky slouží k psychologické exploraci hlubších vrstev osobnosti jedince. Podstatou projektivních technik je používání nedostatečně strukturovaného podnětu, na který subjekt odpovídá. Odpověď představuje subjektivní konstrukci, v níž osoba projektuje vlastní skryté, zpravidla nevědomé tendence, konflikty, postoje atd. Jednu z nejznámějších projektivních technik představuje Rorschachův test 10 černobílých a barevných skvrn. Subjekt popisuje to, co vidí v předlohách. Jeho odpovědi se zapisují, později je diagnostik analyzuje na základě určitých pravidel a vytváří skupinu indikátorů, které vypovídají o nevědomých obsazích subjektu.

15

Předností této techniky je nekonvenčnost zadávání a komplexnost údajů získaných o dynamice nevědomých psychických procesů. Test rovněž vypovídá o úrovni inteligence, kvalitě procesu myšlení, citové reaktivitě a zralosti jedince, jeho základní zaměřenosti, kontroly impulsů, psychotických pochodech atd. Test tématické apercepce (TAT) představuje druhou velmi používanou projektivní techniku, kterou již v roce 1938 vytvořil Henry Murray. Testový materiál se skládá z 3 sérii obrazů, zejména černobílých reprodukcí uměleckých děl málo známých autorů. Existují jednotlivé skupiny obrazů pro muže, ženy a dětí. Od subjektu se požaduje, aby vykonstruoval povídku o jednotlivém obrazu, jeho začátek, hlavní téma a konec. Improvizované povídky subjektu představují projev skrytých, nevědomých tendencí, konfliktů apod. Obecně lze konstatovat pro projektivní testy, že diagnostik musí být speciálně vyškolen pro jejich použití a interpretaci výsledků.

Situační testy představuji další validní přistup k měření osobnosti, zejména její reakce či chování v určitých standardních podmínkách, které velice připomínají skutečnou životní situaci. Některé situační testy jsou záměrně modelovány tak, aby subjekt byl konfrontován s úsilím řešit problém v podmínkách zvýšené frustrace či stresu. Způsob, jakým subjekt řeší tuto situaci, vypovídá o mnoha dimenzích jeho osobnosti.

Posuzovací škály. Při použití těchto škál pozorovatel určuje místo, které subjekt zaujal v souladu se zkoumanou dimenzí osobnosti. Jinými slovy při použití inventářů osobnosti prostřednictvím sebehodnocení subjekt sám určuje některou ze svých vlastností, zatímco u posuzovacích škál tuto funkcí vykonává nezávislý hodnotitel. Hodnocení přitom může být výsledkem bezprostředního pozorování chování jedince v určitých podmínkách nebo na základě údajů ze strany jiných pozorovatelů, které mohou být formálního nebo neformálního charakteru atd.

Význam poznatků o osobnosti pro lékařskou praxiRůzné poznatky o osobnosti, které diagnostik získává během šetření, představují materiál pro vytvoření komplexního obrazu o konkrétním jedinci. Cílem měření osobnosti je odhalení vztahů mezi četnými atributy, které souvisejí s příčinami a důsledky jednání. Tímto způsobem lékař vytváří celostní přístup k pacientovi a jeho problémům. Poznatky o struktuře a dynamice určité osobnosti, její způsob myšlení, prožívání vlastní osobnosti, její práh frustrační tolerance, síla Já, obranné mechanismy, kontrola impulsů, atd. umožňují, aby lékař přistupoval k pacientovi jako k individuu, nikoliv jako k diagnóze. Tyto poznatky jsou rovněž nezbytné pro kladný průběh psychoterapie, ve které terapeut volí individuální a velmi citlivý přístup k pacientovi, akceptujíce tak jeho osobnost jako celek v plném slova smyslu.

5) Motivace

Proces, který iniciuje aktivitu člověka, zaměřuje ji na určité objekty a rovněž tuto aktivitu reguluje kvůli dosažení vytoužených cílů, se nazývá motivace.Dynamické, iniciující síly, jež lidskou aktivitu vyvolávají, zaměřují a regulují, nazýváme motivy.

16

Poznání motivů dané osobnosti nám umožňuje porozumět jejím životním volbám, vynaloženému úsilí pro dosažení určitých cílů, tomu, co ho splňuje, v čem vnímá smysl, ale také tomu, vůči čemu zůstává lhostejným. Existuje velký počet motivů. Motivy lze klasifikovat různými kritérii. V tomto smyslu motivy např. dělíme na vrozené a získané. Vrozené motivy souvisejí s dědictvím a potřebami rovněž jako s bazálními funkcemi organismu, např. motiv potravy, odpočinku, sexuální motiv aj. Valná část motivů však spočívá na potřebách vzniklých či získaných v průběhu života.Motivy rovněž dělíme na primární a sekundární. Pojmem „primární” označujeme všechny motivy nezbytné pro biologickou a sociální existenci člověka. Zde lze, vedle biologických, rovněž zařadit sociální motiv nebo motiv bezpečí. V souvislosti s tím, se často používá dělení motivů na biologické a sociální. Skupina biologických motivů zahrnuje motivy související s tělesnými potřebami, zejména potřeba jídla, vody, tepla, kyslíku, eliminace přebytkových látek z těla, vyhnutí se bolesti, potřeba odpočinku, aktivity, sexuální, mateřství apod. Motivy spočívající na psychologických potřebách, pro jejichž realizaci je nezbytný kontakt s jinými osobami, a které jsou zároveň charakteristické pro větší počet osob, nazýváme sociálními motivy. Zde patří motivy související s vlastní existencí a afirmací (motiv bojovnosti, bezpečí, zisku, výkonnosti, prestiže, dominance aj.) a také motivy zaměřené na vztahy jinými lidmi (gregární motiv, tj. tendence patřit do určité skupiny, afiliativní motiv, tj. potřeba aktivního kontaktu a spolupráce s jinými osobami, motiv afektivní sounáležitosti, altruismu atd.).Z praktických důvodů je důležité, abychom rozlišovali vědomé od nevědomých motivů a motivací. Psychoanalýza klade značný důraz zejména na nevědomou motivaci.

Obsahová klasifikace motivůPotřeby jako motivy - motivy nedostatku.Potřeby představují nedostatek nebo přebytek určité látky v organismu. Tento stav nedostatku nebo přebytku iniciuje aktivaci organismu, kvůli znovunastolení vnitřní rovnováhy, tj. homeostázi. Kdykoliv dochází k podobné aktivaci organismu, člověk to pociťuje jako napjatost nebo tenze. Tenze představuje prožitek potřeby, zatímco potřeba pocit nutnosti k odstranění, zmírnění nebo úpravy existujícího stavu. Jakmile se s napětím spojí představa o objektech či situacích, se kterými lze odstranit tento nepříjemný stav, hovoříme o motivech. Motiv představuje potřebu spojenou se záměrem dosáhnout odpovídající cíl. Samotná potřeba znamená ne vždy a okamžitě reagovat. Např. profesor navzdory pocitu únavy pokračuje v přednášce, nejde okamžitě odpočívat. Vznik a uspokojení potřeby závisí na způsobu, kterým osoba vnímá stávající situaci. Co se stává, když se ve stejné době vyskytne více potřeb? V první řadě tedy vystupuje potřeba jež vyžaduje prioritu v jejím uspokojení.

Maslowova hierarchická teorie potřeb Jedná se o nejvýznamnější psychologickou klasifikaci potřeb. Stěžejním principem tohoto systému představuje vertikální uspořádání univerzálních lidských potřeb; dalším principem je priorita uspokojení níže postavených potřeb jakožto předpoklad rozvoje jednak vyšších potřeb a jednak všestranné aktualizace různorodých potenciálů osobnosti. Maslowovo hierarchické uspořádání potřeb je následující (uvádím je od potřeb nejnižších k nejvyšším).

Fyziologické potřeby: sem patří hlad, žízeň, sex, potřeba spánku, mateřství, zdraví apod. Společným jmenovatelem všech fyziologických potřeb je jejích nezbytnost pro přežití, sebezáchovu a pokračování druhu. Jedná se o skupinu nejvlivnějších potřeb v motivačním systému osobnosti. Pokud je aktivována některá ze základních, fyziologických potřeb, ostatní potřeby zůstávají stranou.

17

1. Potřeby bezpečí: tuto skupinu tvoří různorodé potřeby související s imanentní potřebou jistoty, např. potřeba ochrany, střechy nad hlavou, veřejného pořádku, jasnosti či předvídatelnosti situace apod.2. Potřeby lásky a sounáležitosti: lidé mají potřeby sounáležitosti, lásky a náklonnosti. Potřebují cítit, že jsou součásti rodiny, kruhů sousedů, přátel, kolegů, že někam patří, že nejsou nováčky. 3. Potřeby uznání: jedná se o touhu po stabilní, pevné a vysoce postavené hodnotě týkající se vlastní osoby, sebeúcty či respektu ze strany jiných osob. 4. Potřeba seberealizace: tj. tvůrčí realizace imanentních potenciálů a schopnosti člověka, aby se stával tím, čím ve skutečnosti je a může být. Tendence realizovat vlastní možnosti je univerzální.

Přání jako motivy - motivy přebytku Přání představuje touhu něco vlastnit, provést, dosáhnout nebo vykonat. Na rozdíl od potřeb přání nesouvisí s narušenou tělesnou či jinou vnitřní rovnováhou, nýbrž si člověk uvědomuje, že dosažení vytouženého cíle mu přinese uspokojení. Přání dělíme na ty, které lze uskutečnit a neuskutečnitelné. Z hlediska psychoterapie je nutno zjistit zda je aktuální přání realizovatelné. Přání, které nelze uskutečnit či kterých se osoba nechce vzdát vyvolávají frustrace a participují v lidském neštěstí. Z hlediska časové perspektivy lze rozlišovat krátkodobá a dlouhodobá přání. Krátkodobá přání realizujeme bezprostředně nebo v průběhu krátké doby po jejich vzniku, avšak dlouhodobá přání vyžadují týdny, měsíce ba i roky, aby došlo k jejích realizaci. Schopnost realizovat dlouhodobé cíle je jedním z významných ukazatelů psychické zralosti jednotlivce. Přání může být aktivní, zejména pokud subjekt podnikne činnost k dosažení vytouženého cíle, nebo také pasivní, když očekává, že jeho touhu naplní někdo jiný nebo určitá událost či změna životních okolností. Např. pacient, který je aktivně motivován a snaží se udělat vše, co je nezbytné pro vlastní uzdravení, a pasivní pacient, který žije v naději a vše, co se týče jeho léčby a uzdravení přenechá svému lékaři. Je nutno rozlišovat mezi pojmy potřeba a přání. Potřeby souvisí s imperativem přežít, přání však s kvalitou života. Potřeby umožňují vyhnout se bolesti, zatímco přání vedou k uspokojení. Oba druhy motivů (nedostatku a přebytku) charakterizují každého jednotlivce, jejích relativní hodnota však kolísá u různých osob.Intenzita přání velice souvisí se stávajícím hodnotovým systémem jednotlivce. Navýšením hodnoty vytouženého objektu roste intenzita odpovídajícího přání, dojde-li k jeho realizaci, pak i pocit uspokojení bude vzácnější.

Přání a vůle U dlouhodobějších cílů přání není dostatečným motivujícím činitelem. Z toho důvodu dlouhodobé přání a cíle vyžadují, aby jednotlivec do realizačního procesu zapojil další psychologické mechanismy, zejména ty, které stávající přání a aktivity zaměřené k jeho realizací uspořádají a stabilizují v prostoru a čase. Jinými slovy, subjekt se musí rozhodnout realizovat vlastní přání, tj. zapojit vlastní vůli do tohoto složitého a dlouhodobého procesu. Samotný záměr nestačí, řešení situace vyžaduje cílevědomou aktivitu subjektu. Vůle představuje správné vykročení vytouženým směrem, aktivní realizace záměru. Tedy, předpokladem vůle jsou sebedisciplína, usilovnost a důslednost v cílevědomém jednání.

Cíle

18

Cíle jsou objekty nebo aktivity schopné odstranit potřeby a uspokojit přání. Určité cíle osoba vnímá jako přijatelnější, než ostatní. Existuje jistá preference vůči cílům, tj. z několika alternativních cílů, jež se jeví jako nejvýhodnější pro uspokojení dané potřeby či přání, volím jeden. Atraktivita určitého cíle hlavně souvisí s jeho relativní preferencí vůči ostatním, současně dostupným cílům. Cesty vedoucí k cíli mohou být zřetelné či méně jasné, snadné nebo náročné. Každý člověk v úsilích dospět k vytouženému cíli volí určitou aspirační taktiku. Optimální předpoklad pro dosažení cílů a udržení duševního zdraví představuje zralá vyrovnanost jedince, jež pramení z hodnocení vlastních potenciálů v podmínkách aktuální situace. Realistická volba přiměřených cílů znemožňuje budoucí zklamání. Realistický znamená, že zvolený cíl odpovídá individuálním schopnostem a také možnostem, jež nabízí okolí.

Hodnoty Určení hodnot představuje podmínku pro porozumění individuálních voleb. Volba cíle souvisí s tím, co osoba považuje za dobré nebo vhodné. Dispoziční povaha hodnoty, tedy individuálního pojetí dobra či zla, facilituje nebo znemožňuje proces stanovení cílů a také úsilí, které jednotlivec ukládá k realizací vlastní volby. Identifikace vespod ležících zdrojů individuální motivace předpokládá zjištění seznamu hodnotové priority osobnosti. Důležité je uvědomit si, že různí lidé vlastní různé priority. Rovněž existují obecné priority, např. zdraví, sex, rodina, zaměstnání, děti, společnost, jistota, prestiž, vzdělání, fyzická aktivita, morální integrita atd. Člověk s vysoce preferovanou hodnotou zdraví bude vždy jednat v souladu s ní, dokonce i tehdy, když to ohrozí další, vysoce postavené hodnoty, např. fyzickou pohodlnost, neprožívání stresu, bolesti atd. Jinými slovy, nemocný člověk bude volit léčbu, přestože ví, že ho očekávají nepříjemné vedlejší účinky terapie, jako jsou bolest, delší pocit nevolnosti, pravidelné dojíždění do nemocnice atd.

Uspokojení a frustrace motivů

Valná část lidských potřeb bývá pravidelně uspokojena. Člověk však často čelí různým nepředvídatelným situacím, jež komplikují jeho snahy o uspokojení vlastních potřeb. V tomto nežádoucím stavu jsou nevyhnutelné frustrace a konflikty.

Frustrace souvisejí s překážkami, které jedinci znemožňují dosažení určitého cíle. Jedná se o vnitřní stav organismu, nikoliv o vnější podmínku. Samotná existence překážky neznamená frustraci. Např. student, jenž se dlouho připravoval na důležitou zkoušku je frustrován z nečekaného onemocnění, zatímco jiný student, který se vůbec neučil a škola ho málo zajímá frustraci kvůli nemoci necítí, nýbrž se tomu raduje. Překážka jako taková není frustrující, dokud se nepřidá odpovídající motiv, který je blokován. Stupeň napětí, který frustrace vyvolává, souvisí se sílou aktuálních motivů, rovněž také s trváním a charakteristikami překážek. Částečná frustrace, zejména zpomalení normálního blížení se směrem k cíli, vyvolává nižší napětí nežli úplná frustrace.

Konstruktivní účinky frustrace

Účinky frustrace mohou vést ke zvýšení úsilí k dosažení cíle. Např. člověk, který hodnotí jako velmi důležité vlastní zdraví pro dosažení určitého cíle, může být při onemocnění velmi disciplinovaným pacientem.

19

Dalším pozitivním účinkem frustrace může být změna prostředků, kterými lze dosáhnout cíle. Jedinec může vnímat situaci novým způsobem a také ohodnotit, zda jeho předchozí akce byla adekvátní pro dosažení určitého cíle.

Frustrační situace také podněcuje člověka k volbě jiného cíle, hledání jiných možností apod. Např. člověk, který kvůli invaliditě není schopen vykonat určitou práci, může spatřit silné stránky vlastního stavu, které předtím zanedbával.

Škodlivé účinky frustrace

Intenzivní citové prožívání, které samotná frustrace vyvolává, působí negativně na racionální procesy volby či rozhodování. Při frustraci se jedinec cítí zmatený, s příznaky paniky a ztráty kontroly. Jinými slovy, jestliže hladina napětí překoná určitý vnitřní práh, dochází ke kvalitativním změnám v chování. Jedná se o frustrační toleranci, jejíž hodnota variuje jak individuálně, tak i mezi jednotlivci. Jedinec může prožívat frustrace rozličného stupně a trvání bez viditelných znaků dezorganizace, přičemž se snaží nalézt nové a realističtější alternativy. Nicméně při dalším zvýšení napětí může dojít k podráždění či citovému rozrušení, což znemožňuje další konstruktivní zápas s problémy. Lze říct, že jedinec překonal vlastní práh frustrační tolerance.

Konflikt motivů

Jedná se o duševní prožívání stavu současné přítomnosti dvou protikladných tendencí či cílů, jejichž přibližně stejný význam blokuje rozhodování a volbu osobnosti.

Konflikt může vzniknout mezi alternativními potřebami, přáními, cíli nebo prostředky k dosažení cíle. Podle Kurta Lewina konflikty lze rozdělit do 3 skupin: konflikt dvou apetencí, dvou negací a posléze konflikt ambivalence. Konflikt apetence – apetence vzniká pokud na osobnost současně působí dva pozitivní cíle. Příkladem je osoba, která musí volit mezi dvěma zaměstnáními, dvěma partnery atd. Konflikt negace – negace existuje v případě, že osoba musí volit mezi dvěma nežádoucími cíly. Např. pacient neví, zda má volit operaci nebo konzervační léčbu. Konflikt ambivalence vzniká při současném přitahování a odpuzování stejného cíle. V porovnání s ostatními dvěma druhy konfliktu, zde existuje pouze jeden objekt, cíl, jež zároveň vlastní kladné a záporné vlastnosti. Např. neurotický pacient, který touží po uzdravení se zároveň obává, že přijde o jisté výhody, které mu přinášela nemoc. Většinou obsahují konflikty více než dva cíle či dvě tendence. Často se stává, že volba jednoho cíle nemusí vyloučit další cíl, nýbrž pouze dochází k částečnému odstavení jeho realizace pro vhodnější dobu.

Konflikty a obranné reakce Řešení konfliktních situací předpokládá uvědomělost člověka, který chápe náročnost situace a je schopen rozpoznat konflikt. Racionální řešení konfliktu vyžaduje, aby člověk byl schopen volit jednu z navržených možností a zároveň zříct se alternativních cílů. Volba alternativy zároveň implikuje individuální zodpovědnost vůči vlastnímu rozhodnutí a důsledkům, které z toho plynou. Osoba rovněž musí počítat s nebezpečím špatné volby, což implikuje její odhodlanost přijmout případné následky a uznat, že je to jeho volba.

20

Řešení konfliktních situací, zejména negativní dopad může vyvolat různé důsledky pro osobu. Tradičním psychickým doprovodem je napětí, související s uvědoměním konfliktu. Toto napětí zvlášť narůstá v případě neúspěšného východiska, neboť tuto skutečnost osobnost přijímá dramaticky a velmi osobně. Frustrujícím nebezpečím v případě více neúspěšných pokusů dosáhnout vytoužený cíl představuje úzkost, pokles sebevědomí a neurotizace osobnosti. Snaha jedince odstranit nepříznivé duševní pocity úzkosti a neúspěchu související s konfliktem či uspokojením dané potřeby vyúsťuje v konkrétní obrannou reakci, která chrání osobnostní integritu před vážným ohrožením.

6) Obranné mechanismy

Obranné mechanismy lze definovat jako způsob reakce osoby s cílem snížit nebo odvrátit úzkost.

Obranné mechanismy v určitém smyslu představují ochranu pro osobnost. Jejich pozitivním účinkem je snížení stavu úzkosti a zachování pocitu sebeúcty. Nicméně dlouhodobé působení obranných mechanismů může škodit adaptaci jedince na životní okolnosti. Jinými slovy, každý obranný mechanismus může být konstruktivní nebo destruktivní. Závisí na tom, zda osobnosti přispívá k její adaptaci či nikoliv.

Existují různé druhy obranných mechanismů. Mezi ně patří: Popírání (negace) vnější skutečnosti: popřen může být buď citový význam určité situace,

nebo samotná realita, kterou se jedinec snaží nevnímat. Např. rodič, který nevnímá, že jeho dítě zaostává ve vývoji. Tento mechanismus lze pozorovat u pacientů, kteří se k léčení hlásí se značným zpožděním.

Fantazie: v tomto případě osobnost odmítá uznat jednu část nepříjemné reality, vzdaluje se od ní tím, že ji zaměňuje za opačnou a že si vymýšlí fakta.

Emoční izolace: jedná se o obranný mechanismus, který redukuje citové investice a nutí jedince k pasivitě. Např. děti, které z důvodu delší hospitalizace prožily separaci, přestávají citově reagovat, projevují spíše apatii.

Intelektualizace: tím, že se zaměřuje jen na intelektuální část problému, se může jedinec ubránit před úzkostí z emocí, jež patří samotnému problému. Např. muž, který zažil nějakou ztrátu, si nemůže dovolit plakat, neboť se obává, že ho emoce zaplaví, proto však filozofuje a snaží se objasnit důvod vlastní ztráty. Navenek se ale zdá být nezaujatý, bezcitný, vypadá jakoby ho samotná ztráta příliš nezasahovala.

21

Redukce (retraction) aktivity: cítí-li se jedinec neúspěšný v nějaké činnosti přestává se jí dál věnovat, ačkoliv v ní již dříve nacházel uspokojení. U psychotických pacientů je tento obranný mechanismus nejlepším možným řešením. Zkušený terapeut ho oceňuje a podporuje. Jejich obrana obsahuje prvky spontánního vyhýbaní se přehnaným aktivitám či ambicím. Je zcela běžná u depresivních pacientů. Lékař by měl akceptovat tuto spontánní strategii pacienta tak, že mu poskytne delší neschopenku, zatímco terapeutický proces bude obsahovat prvky postupného znovuobnovení jeho běžných aktivit.

Nadkompenzace: jedná se o tendenci překonat pocit slabosti nebo méněcennosti. Objevuje se v podobě bezprostřední tendence k dokonalosti, zejména v oblasti, ve které se nalézá samotná nedostatečnost, a rovněž jako určitá substituční tendence. Např. člověk s problémy chůze překonává vlastní handicap tak, že se z něho stává běžec.

Agování (acting-out). Jedná se o mechanismus odstranění stresu, emočního napětí, neschopnosti snášet bolest nebo nespokojeností prostřednictvím vyvolávání sociálních konfliktů. Obrana já je velmi snížená, nejčastěji kvůli neschopnosti odkládat či kontrolovat vlastní pudové tendence. Abreakce (psychické uvolnění) impulsivního charakteru představuje svérázný “bezpečnostní ventil”.

Štěpení (splitting): jedinec není schopen integrovat kladné a záporné vlastnosti osoby, kterou hodnotí. Např. pacient si idealizuje vlastního lékaře, avšak po určité době projevuje opačnou tendenci znehodnocení jeho osobnosti a schopnosti.

Vytěsnění: jednotlivec není schopen vybavit si některé citové či traumatizující zkušenosti z vlastní minulosti.

Projekce: jedná se o obranný mechanismus, při kterém osoba připisuje vlastní neadekvátnost, neúspěchy, chyby apod. jiné osobě. Např. manžel, který se své těžce nemocné ženě po dobu její hospitalizace nevěnoval tak, jak se od něho očekávalo, může vyčítat lékařům, že nic neudělali aby ji zachránili, že jsou nehumánní, že se v nemocnici nestarají o své pacienty atd.

Introjekce: introjekce představuje tendence převzít na sebe část zodpovědnosti, která objektivně patří okolnímu prostředí. Např. rodič je schopen uvěřit, že je vinen za nemoc vlastního dítěte, což může vyjadřovat projevy obětavosti, snaží se dítěti vyhovovat ve všem, čímž dosáhne opačného výsledku: pacient se stane závislejší, nesamostatnější a obecně vzdálenější od vlastního uzdravení.

Reaktivní výtvor: je vytěsnění velmi silných impulsů spojeno s tendencí opačného chování. Např. matka, v jejímž nevědomí existují nepřátelské tendence vůči svému často nemocnému dítěti. Při malé bolesti hlavy ho hned vede k doktorovi a často své obavy přehání: “Pane doktore, jestli není to nádor na mozku?” Jinými slovy, reaktivní chování kamufluje právě opačné emoce, které osoba prožívá jako nepřípustné.

Identifikace: o identifikaci se hovoří, když člověk cítí mimořádnou blízkost k jiné osobě nebo skupině osob tak, že modeluje vlastní chování podle zvoleného vzoru.

Obranná identifikace: vlastní napětí a úzkost lze snížit prostřednictvím ztotožnění se s jinou osobou. Např. u stejné diagnostické skupiny pacientů se napětí jedince vyvolané těžkou nemocí může podstatně snížit uvědoměním, že hrozba se ne týká jen ho, ale také širší skupiny, s niž se jedinec ztotožňuje.

22

Identifikace s agresorem: jedná se o variantu obranného mechanismu identifikace, kterým se osoba snaží vyhnout úzkosti tak, že se bude podobat hrozivému objektu. Tento mechanismus je důležitý pro vývoj osobnosti dítěte. Dítě se ztotožňuje s některými vlastnostmi objektu, kterého se bojí a takto asimiluje pocity nedávno prožitého strachu, např. po určitém lékařském zákroku. Ve hře si zvolí roli agresora (lékaře) a takto se transformuje z ohrožené osoby v osobu, která ohrožuje.

Racionalizace: v případě působení tohoto obranného mechanizmu se jedinec snaží “racionálně” ospravedlnit vlastní jednání, hledajíc přitom přijatelnou výmluvu. Jeden druh racionalizace je známý jako “kyselé hrozno”, jiný druh představuje racionalizace typu “sladký citron”.

Sublimace: znamená schopnost měnit objekt uspokojení, tj. možnost uspokojení potřeby jiným způsobem. V podstatě se jedná o druh humanizace, při které vystupují do popředí osobnostních zájmů sociálně pozitivní tendence.

Fixace: jedná se o zastavení emočního vývoje jedince na vývojové úrovni dítěte nebo adolescenta. Např. dítě, o které se maminka přehnaně starala během dlouhodobé nemoci, bude projevovat podobné tendence v pozdějším životě: únik do nemocí kvůli upoutávání pozornosti ostatních.

Regrese: frustrovaný jedinec má tendence vracet se k méně zralým způsobům adaptace, zejména na již zafixovaná stádia. Např. dítě je nešťastné kvůli přírůstku v rodině, což projevuje močením v posteli (ačkoliv kontrola močení již předtím byla zřízena). Nebo dospělý člověk vystavený stresu začíná pít (regrese na orální stádium vývoje).

Ego regrese: u psychotických stavů dochází k regresi já z důvodu nedostatečného nebo falešného testování reality. V tomto případě se musí zabezpečit náhrada za já, zejména někým, kdo se o pacienta postará, kdo ho bude chránit, kdo mu pomůže k jeho adaptaci. Lékař by měl zajistit stálého pomocníka ze strany rodiny pacienta v průběhu jeho léčby.

7) Duševní hygiena

Duševní hygiena je pojem, kterým se vyjadřuje systematický přístup k zlepšení obecného duševního stavu. Je především zaměřena na kvalitu života jednotlivců, skupin lidí a společnosti v celku. Činiteli duševní hygieny jsou rodina, škola, zaměstnání, volná aktivita apod. jako součást přírodního sociálního okolí, ve kterém se má realizovat přiměřený a harmonický vývoj jedince.

RodinaNejdůležitější období života jedinec tráví v rodině. Rodina hraje podstatnou roli pro přípravu potomků k společenskému životu. Jedná se o složitý a dlouhotrvající proces učení, který je znám jako socializace. Přitom rodina není jen zdrojem kladných návyků, norem a emocionálních jistot pro jedince, nýbrž může rovněž působit negativně, ve smyslu vytváření zatěžujících a nepříznivých okolnosti, které jsou v protikladu potřebami jedince či nároky širšího sociálního prostředí. Zavedením systémového přístupu byl umožněn náhled na rodinu jako živý systém, který tvoří organizovaný celek. Jedná se o systém skládající se z různých subsystémů (individuální, partnerský, rodičovský, systém kterého určují dětí apod.). Vztahy mezi subsystémy jsou určovány přirozeným, dynamickým seskupením jedinců, mezi nimiž existují vazby biologické, emocionální, intelektuální atd. 23

Rodina jako systém vlastní určitou strukturu. Tvoři ji vztahy mezi subsystémy a pravidla, jež reguluji chování a takto udržuji rodinný systém. V tomto smyslu lze říct, že jednotlivé části (subsystémy) se nacházejí v neustálé interakci. Určitou část rodiny, např. jejího jednotlivého člena nelze pochopit izolovaně od ostatních části systému. Rodina jako systém představuje víc než pouhý součet jeho součásti (členů). Působí v ní zákon celistvosti, tedy změna v jedné jeho složce působí také na ostatní části systému. Hypofunkce jedné její části, např. onemocnění člena rodiny, působí zvýšením činnosti ostatních jejich členů, tedy hyperfunkcí ve zbytku systému. Vztahy v rodině jsou propojené a komplementární. Chování jednoho člena je výsledkem vzájemné interakce všech členů rodiny. V tomto smyslu identifikován pacient je nositelem symptomů, tedy nejméně funkčním členem rodiny, zároveň však vlastní nejvyšší moc, jelikož určuje chování ostatních členů rodiny.

Vztahy k rodinným problémůmTyto vztahy uvnitř rodiny mohou být různé, avšak za nejzdravější lze považovat ty, které umožňuji snadné odhalení a vzájemné proniknutí všech členů do rodinného problému. Takováto rodina je schopna tvořit alternativní plány související s řešením určitého problému, které jsou realizovatelné. Kolektivní účast je nezbytná pro tvoření citové rovnováhy uvnitř rodiny, která je schopná tlumit změny a vlivy z vnějšího prostředí. Jedná se o citové prostředí, které umí pochopit a chránit i tehdy, kdy vnější nebezpečí hrozí destabilizovat jedince. Funkční rodina je schopna čelit problémovým a krizovým situacím.

Vztah vůči ztrátám a změnámTímto vztahem se označuje schopnost rodiny přijmout nastávající změny, zejména zrání, separace a smrt jako reálné životní události. Výzkumy ukázaly, že nejvíce stresující událostí je smrt blízké osoby. Smrt a ztrátu doprovází období truchlení, které charakterizují doba trvání a specifické fáze, kterými truchlící osoba prochází. Po určité době klesá intenzita smutku. Vzpomínky na zesnulého přetrvávají, časem však převažují přijatelné chvíle a pozitivní vlastnosti zesnulého. V některých rodinách nejsou jejich členové schopni se mezi sebou o bolest podělit. V tomto případě se změny a ztráta odmítají nebo je doprovází intenzivní bolest, která má tendenci se zvyšovat kvůli pocitu viny. Existují různé tradice a zvyky, které umožňují pozůstalým členům rodiny aby si navzájem sdíleli vlastní pocity, prožívání a myšlenky spojené se smutnou události. Je důležité aby všichni členové společně prožili smutek a navzájem se rozdělili o ně.

Rodina a nemocný členV případě dlouhodobé nemoci člena rodiny dochází k náhlé reorganizaci rodinného systému kolem nemocného člena. Tímto rodina funguje na nižší úrovni v porovnání se skutečnými potenciály. Takováto situace často vede k onemocnění i dalších členů rodiny (neurózy, psychosomatická onemocnění atd.). Vzniká nepřirozené rodinné ovzduší, v němž se prostřednictvím obranných mechanismů narušuje denní rytmus a život ostatních členů. Chronická nemoc bývá často doprovázena zvýšenou ochrannou funkcí rodiny. Takovýto vztah rodiny zvyšuje závislost nemocného člena, vede k jeho postupné sociální izolaci a posléze k obecnému narušení sociálních funkci rodiny. Z hlediska mentální hygieny však je nezbytné, aby členové rodiny nezapomněli také na sebe, zejména na to, že jejich nespokojenost, zoufalství či posedlost pacientem jen škodí všem, včetně pacientu. Je třeba naučit je odstraňovat přebytky

24

napětí a podráždění mimo domov, nejlépe však aktivitou, kterou již před onemocněním vykonávali s radostí. Znamená to zachování nebo návrat k vlastním potřebám a zájmům rovněž i získání objektivních informací o samotné nemocí a možnostech léčby. To vše vytvoří podmínky pro optimální pomoc nemocnému ze strany ostatních členů rodiny, pomoc, která bude založena na pravém odhadu situace nikoliv na mylných předpokladech či pověrách.

ŠkolaZačátek školní docházky představuje pro dítě vstup do světa nových poznávacích, citových a sociálních zkušeností. Dítě vykročí z rodinné skupiny směrem k postupnému opouštění dosavadního pasivního nebo závislého postavení. Děje se to prostřednictvím vlastních investic do nových osob, objektů či aktivit. Děti se zpravidla vyrovnávají podmínkám, které na ně klade škola. Existují názory, že děti, které navštěvovaly mateřskou školu, a tak dřív nastartovaly vlastní procesy socializace, jsou přizpůsobivější ve školních podmínkách. Na druhé straně se velká část dětí poprvé ocitá skutečně mimo vlastní primární rodinu. Jestliže byly nedostatečně socializovány v předškolním období, prožívají tyto dětí novou situaci ve škole jako ohrožující a nejsou schopny na ni zvolit vhodnou sociální odpověď. Původem strachu ze školy mohou být mylné představy, které rodiče dítěti již předtím vytvořili.

Ve škole dítě musí zvládat a řešit různé náročné úkoly a vztahy:1. Musí vybudovat vztah k učiteli . Do tohoto procesu dítě vnáší kladné a záporné emoce a

zkušeností, které zákonitě souvisí s osobnosti a hodnotami rodičů. V tomto vývojovém období dítě vyvíjí vlastní osobnost a psychosociální vztahy prostřednictvím ztotožnění se s vhodným vzorem. Nejprve to byli rodiče, ve škole pak jejich místo zaujali učitelé. Rovněž učitel přenáší na žáky vlastní emoce, přání, očekávání atd. "Dobrý" učitel je ten, který umí podpořit žáka, aby překonal aktuální problémy, ba dokonce i konflikty, které si dítě přináší s sebou z domu. Zanedbávání potřeby osobního vývoje žáka ze strany školy, nedostatek účinného vedení, porozumění a podpory ze strany učitelů, příliš ctižádostivé nebo neurotické postoje učitelů, zanedbávání tvořivých projevů žáka, zanedbávání odpočinku a relaxace ve školním režimu žáka, to vše se může stát zdrojem rizika, zátěže a překážkou vývoje. Vztah "učitel - žák" je tedy oboustranný proces, v němž se komplementárně podílejí obě strany.

2. Musí vybudovat vztahy s ostatními žáky . Vrstevnická skupina nabízí dítěti mnoho společenských a citových zkušeností. Svými pravidly skupina určuje obsah a charakteristiky společenského chování a míru kooperativních či kompetitivních prvků ve vztazích mezi vrstevníky. Podle Ruttera (1976) lze za přátelskou a dobře fungující považovat skupinu, která vlastní společné cíle a demokratické vedení. To vše určuje vztahy spolupráce mezi členy skupiny a pocit příjemnosti z pobytu uvnitř skupiny. Přitom intelektuální vlastnosti dítěte nejsou tak důležité pro jeho adaptaci jako citové obsahy, které dítě vnáší do skupinové interakce. Na druhé straně vyvolává soupeření velmi nepříjemné a nepřátelské reakce mezi členy skupiny. Obecně lze konstatovat, že přizpůsobení dítěte ve škole v mnoha dimenzích souvisí s tím, jak je přizpůsobeno ve skupině.

3. Musí akceptovat školní řád . Nové sociální prostředí klade na dítě nové normy chování a interakce s ostatními spolužáky, často odlišné od požadavků domácího výchovného kontextu. Dítě musí akceptovat nový řád, který v popředí vyžaduje jeho disciplinovanost, plnění školních nároků a povinnosti a také sociabilitu vůči základním subjektům školního prostředí: učitelům a spolužákům. Školní řád se takto stává primárním regulátorem dalšího

25

socializačního procesu dítěte a rovněž zdrojem nových norem a hodnot jeho budoucího interpersonálního jednání.

ProfeseVykonávání kterékoliv profese působí na vývoj osobnosti. Jestliže je osoba spokojena s vlastní profesí, tato spokojenost kladně působí na osobnost. Vzhledem k tomu, že profesionální aktivita zabírá největší prostor ve vědomé aktivitě jedince, lze považovat spokojenost z vlastní profese za jeden z nejtrvalejších pocitů. Z tohoto pocitu vyvěrá např. sebeúcta, pocit bezpečí, vztah k ostatním lidem, obecná nálada, optimismus atd. Opačným směrem pak působí nespokojenost s vlastní profesionální aktivitou. Obecně lze konstatovat, že pracovní činnost je nezbytná pro duševní a tělesné zdraví člověka. Význam profese pro jedince lze posoudit z hlediska Maslowovy hierarchie motivů:- Každá profese přináší finanční prostředky pro uspokojení základních biologických potřeb

včetně potřeby bezpečí. - Profesionální činnost rovněž umožňuje uspokojení potřeb sounáležitosti, zejména potřeby

stabilního místa uvnitř pracovního kolektivu či jiné sociální skupiny. - Profese umožňuje uspokojení potřeby k sebeúctě, pocitu důstojnosti, významu vlastní osoby,

sociální a profesionální prestiže atd. - Vykonávání profese obsahuje v sobě základní předpoklady k dosažení té nejvyšší potřeby

v hierarchii, zejména sebeaktualizace. Člověk má tedy možnost stát se tím, čím opravdu je. Z výše uvedeného lze konstatovat význam správné volby profese z hlediska mentální hygieny osoby. Profese musí být v souladu se schopnostmi a zájmy jedince jako i s reálnými možnostmi jeho okolí.

NezaměstnanostExistenciální význam povolání či profese, zejména její mentálně hygienický význam lze nejlépe pochopit v souvislosti s nezaměstnanosti. V tomto smyslu již Frankl v r. 1982 hovořil o „neuróze z nezaměstnanosti“. Podle Frankla s délkou trvání nezaměstnanosti narůstá apatie, pocit vlastní neužitečnosti, ztráta vlastní iniciativy atd. Ztráta zaměstnání vede k dezorganizaci denního rytmu člověka, zejména běžné struktury denní aktivity, což může vést k vážným psychickým důsledkům. Psychiatrie se zmiňuje o náhlých regresivních změnách a stárnutí u jedinců, kteří odešli do důchodu, zvláště pak u těch, kteří se ztotožňovali se svou profesí jako s jediným smyslem vlastní existence. Jelikož jejích život byl omezen pouze na úzkou oblast lidské činnosti, v případě absence profesionální aktivity nedokáží volit alternativu, čímž se na povrch dostane veškerá chudobnost jejich existence. V souvislosti s tímto hovoří Frankl o významu jiných hodnot při hledání smyslu života a odstranění zoufalého stavu jedince. Důležitou roli zde hraje vztah mezi individuálními přání a objektivními možnostmi: nepřekonatelný rozdíl mezi přáním a možnosti je častým důvodem frustrace, stresu a závažnější psychopatologie. U takovéto osoby je nezbytné působit směrem k snížení jejích aspirací v souladu s jejími možnostmi a schopnostmi. V opačném případě, kdy schopnosti převyšují možnosti situace, se jako vhodná prevence jeví podporování právě individuálních aspirací směrem k vytvoření podmínek vhodných pro realizaci existujících schopností a příslušných potřeb.

Workoholismus

26

Tento pojem se v poslední době velmi často používá v odborné literatuře a jeho obecný význam se vztahuje k stavu přesycení z práce, zejména subjektivní považování profese za jediný smysl života. Workoholik nesnese stav klidu, nepracovat v něm vyvolává silné pocity úzkosti a jiné potíže. Pro něj je typické i při odpočinku pracovat, o pracovních problémech a strategiích přemýšlí i když tráví řádnou dovolenu. Workoholik věří, že je nenahraditelný a jako takový vyvíjí kompetitivní rysy osobnosti, které ztěžují týmovou spolupráci. Jeho egocentrické vlastnosti jsou rovněž patrné v netoleranci pracovního neúspěchu, který považuje za vlastní a reaguje nekriticky či agresivně. Závislost vůči práci se prohlubuje, čímž postupně mizí pocit spokojenosti a smysluplnost z této důležité činnosti. Jelikož se jedná o změny osobnosti, které sahají až k charakterovým vlastnostem workoholika, nelze vždy očekávat, že psychoterapeutický zásah přinese očekávaný výsledek.

Psychohygienický aspekt zájmů, koníčků, humoru, hry, zábava…Schopnost žertovat a zúčastnit se veselých nebo radostných situacích pomáhá subjektu zvládat vlastní slabosti, nedostatky a tíživé chvíle. Příjemné emoce jsou nezbytným předpokladem obecného pocitu štěstí a kvalitního, kreativního života. S kreativitou jedince souvisí jeho schopnost bavit se a hrát si. Nehledě na věk člověka představuji hra a zábava základní složky života, protože podněcují zvídavost, fantazii, imaginaci atd. To vše dodává osobnosti šarm dítěte a vřelost jeho projevu, což uvítá každá skupina. Proto je nezbytné strukturovat vlastní čas různými aktivitami včetně zábavních, které umožní, aby jedinec odvrátil pozornost od běžných starosti a skrze zábavu a hobby nejen obnovil energii, ale také rozšířil vlastní zájmy, poznával svět a obohacoval svoji osobnost. Je potřeba naučit se čelit životu pozitivním přístupem, čímž lze tlumit stresy a lépe řešit nepříjemné situace. Lze to označit jako schopnost oslavování života. Tuto schopnost člověk vlastní, je potřeba jen umožnit její volný, spontánní průběh, což je jednou ze zásad duševní hygieny v prevenci psychopatologie. Ve stejném směru působí společnost, zejména instituce oslav, např. narozenin, svátků atd. Tyto sociální formy zahrnují hudbu, ples, zpěv, sport atd., což člověka uvolňuje od každodenního rytmu života a problémů. Člověk se tedy musí podrobit dobré náladě, se kterou pak lze zdolat i fyzickou bolest.

II. část speciální

1) Psychologický přístup k nemocnému

1.1. Role lékaře, pacienta a jejich vztahPostavení lékaře bylo v lidské společnosti po staletí jedním z nejváženějších. Úcta k lékaři

27

byla spojena se znalostmi nejen medicínskými, ale i všeobecnými. Od počátku 20. století, s přibývající technizací a specializací v medicíně, se očekávání pacientů mění- posouvá se více směrem k důrazu na vysoce kvalitní a profesionální péči, včetně péče psychologické. Vztah mezi lékařem a pacientem je již ze své podstaty asymetrický. Tato vztahová asymetrie souvisí s několika faktory- je ovlivněna lékařským vzděláním a zkušeností lékaře (které se až na výjimky pacientovi nedostávají), osobností lékaře „charismatem“ (které však může být i na straně pacienta), sociálním statutem lékaře ve společnosti, hierarchií mezi kolegy. V současnosti dochází ke zmírňování této vztahové asymetrie. To přináší směřování k větší autonomii pacienta s právem podílet se více na způsobu léčby. Možnost převzetí části odpovědnosti za své zdraví posiluje pacientovo „dospělé chování“.Ve vztahu k pacientům by pro lékaře měla být námětem k přemýšlení i jeho vlastní povaha a to nejen na ose „direktivita- submisivita“. Můžeme si například položit otázku, proč některé typy pacientů jednoho lékaře znejišťují, rozlaďují či naopak těší, zatímco u kolegy je tomu právě naopak. Do vztahu pacienta k lékaři se mohou promítat („přenášet“) zkušenosti z předchozích vztahů k významným lidem. Tento proces, který může být částečně vědomý i nevědomý nazýváme přenos. Promítá- li naopak lékař do vztahu k pacientovi zkušenosti s člověkem podobným (tedy nikoli stejným!) nazýváme tuto projekci protipřenosem. Přenos a protipřenos mohou ovlivňovat kvalitu spolupráce (compliance) pacienta a lékaře a to ve smyslu pozitivním, negativním či ambivalentním a je tedy důležité, aby byl lékař s těmito fenomény obeznámen.

1.2. Role sestryZdravotní sestra je důležitou součástí zdravotnického týmu. S pacienty obvykle tráví více času než lékař a mnohdy lékaře zastupuje nejen v psychologické (či spíše obecně lidské) úrovni péče, ale i v poskytování dostatku informací a vysvětlení postupů v léčbě. Zdravotní sestry spoluvytváří atmosféru v procesu léčení, která může ovlivňovat nejen pacientovu spokojenost s léčbou, ale i proces úzdravy. Současný trend dalšího vzdělávání středních zdravotnických pracovníků posiluje další rozšiřování kompetencí zdravotních sester, což by mělo dále vést k hlubší vzájemné spolupráci s lékaři.

1.3. Prostředí zdravotnického zařízeníOnemocnění je samo o sobě negativní zkušeností, která s sebou nese omezení fyzické, psychologické, sociální i finanční. V případě hospitalizace dochází k narušení obvyklého životního stylu, k prohloubení závislosti na ostatních, objevují se obavy, úzkost či bolest. Již samotná role pacienta často vede k negativnímu emočnímu prožívání. To je způsobeno např. onemocněním samotným, změnou sociálního statutu, nutností přijmout pomoc od druhých či nerovnováhou ve vztahu ke zdravotníkům. Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení s sebou nese omezení soukromí, nutnost přizpůsobení se režimovým a časovým pravidlům, omezení vlastních aktivit a částečnou ztrátu kontroly nad událostmi, které se pacienta přímo dotýkají.Prostředí zdravotnického zařízení není tvořeno pouze prostředím fyzickým - tedy stavebně technickým, přístrojovým, světelným apod., ale i (a to zejména) prostředím vztahovým, mezilidským.Základním rysem kvalitní péče o pacienta je od samého přijetí do zdravotnického zařízení kromě vlastní zdravotnické péče nutnost poskytnutí dostatku informací, vstřícnost, pochopení, opravdový zájem o pacientovo prožívání. Současný trend uspořádání zdravotnického prostředí směřuje k větší „civilnosti“ a ke snaze přiblížit jej více prostředí domácímu - kde je to z medicínského hlediska možné, používají se

28

postele a nábytek spíše hotelového typu namísto uniformního strohého bílého vybavení, zřizují se prostory k  společnému trávení volného času pro pacienty, knihovny apod.

1.4. Vztahy mezi zdravotníkyOhlédneme-li od obecně vztahové problematiky mezi lidmi, jsou vztahy ve zdravotnictví ovlivněny několika specifiky. Jsou ovlivněny hierarchickým uspořádáním pracovního zařazení (např. vztah lékař - sestra, neatestovaný lékař - vedoucí pracoviště apod.), tradicemi daného pracoviště a dalšími konkrétními faktory. Můžeme se tak setkat s extrémy od velmi neformálních a přátelských vztahů, až po vyžadování povinného vstávání celého kolektivu lékařů při vstoupení „pana profesora“ či házení operačních nástrojů do kouta operačního sálu se sprškou nadávek na člena operačního týmu. Často je nezbytná sehraná spolupráce v situacích časově a emočně velmi vypjatých a stejně tak i prostředí mnoha desítek přesčasových hodin měsíčně společně strávených na nočních či víkendových službách jsou faktory, které mají vliv na vztahy ve zdravotnictví.

1.5. Rozhovor s pacientem Rozhovorem rozumíme komunikaci založenou na slovech (tedy verbální), která v širším slova smyslu zahrnuje i formu psanou či znakovou.Za ideálních okolností bychom měli k rozhovoru přistupovat s představou o jeho cíli, způsobu jeho vedení a měli bychom na něj být dopředu připraveni. Příprava zahrnuje seznámení se s dostupnými informacemi o pacientovi a promyšlení si jeho vedení. V průběhu rozhovoru bychom měli vycházet zejména z jeho aktuálního průběhu a netrvat dogmaticky na průběhu, který jsme si dopředu naplánovali. Není dobré reagovat mechanicky a stereotypně (k čemuž často sklouzává lékař např. při vstupních vyšetřeních). Průběh rozhovoru přizpůsobujeme emočnímu ladění pacienta a zároveň bychom se měli ptát promyšleně, tedy s představou, k jakému dílčímu cíli má vést naše otázka nebo reakce. Vhodnou strategií bývá tzv. technika trychtýře - postupujeme od volných, široce zodpověditelných otázek k otázkám více specifickým.

a) Techniky rozhovoruOtázky v průběhu rozhovoru by měly kromě cíle získání potřebných informací vyjadřovat zájem a účast. Uzavřené otázky vedou ke stručné, konkrétní odpovědi nebo k odpovědi ano - ne, rozhovor zestručňují a strukturují. Sugestivně položené otázky mohou vnucovat pacientovi odpověď, kterou chceme slyšet a vést tak ke zkreslení. (Cítíte se dobře?). Naopak otevřené otázky dávají pacientovi prostor formulovat rozsah i obsah sdělení vlastními slovy (Jaké jsou vaše koníčky?), u některých pacientů však mohou vést až k přílišnému rozpovídání se. Otázky, které nabízejí několik alternativ mohou sloužit k získání konkrétní informace a vnést do rozhovoru potřebnou strukturu. (Bolí vás hlava každý den, několikrát týdně nebo měsíčně…)Techniky podporující vyjádření porozumění a přijetí mohou zahrnovat chování verbální i neverbální- například očním kontaktem, souhlasným přikývnutím, výrazem obličeje, vyjádřením souhlasu a zájmu („ano, rozumím vám, hmm…“). Pacientovi dodávají pocit bezpečí a důvěry.Významný dopad na průběh rozhovoru může mít vhodně volené mlčení- může podpořit uvědomění si významné skutečnosti, být projevem pochopení, vymezovat odpovědnost za průběh rozhovoru, vést ke zvýšení napětí (s důsledky pro cíl rozhovoru prospěšnými nebo i negativními), ale být i projevem nezájmu…

29

Shrnutí a utřídění umožňuje účastníkům rozhovoru ověřit, že si rozumí, zlepšuje zapamatování a zdůraznění důležitých informací, je vyjádřením pozornosti.Reflexivní výroky vedou opět ke zdůraznění některé části sdělení, zároveň mohou podpořit uvědomění si pocitů, které pacient prožívá („je pro vás těžké o tom mluvit…“).Interpretace jsou pokusem o porozumění skrytému (pacientem neuvědomovaného) významu událostí. Využíváme je spíše opatrně a uváženě. („Napadá mne, jestli by ten třes rukou nemohl podvědomě bránit podepsání té smlouvy….)

Nedirektivní empatický rozhovorV komunikaci s pacientem, vedle vlastních technik a postupů, jak by rozhovor měl probíhat, je snad nejdůležitějším faktorem lidský zájem o pacienta jako člověka. Lékař by se měl umět vžít do pacientovi situace, nezapomínat ani na sociální aspekty onemocnění, měl by umět vytvořit atmosféru společné spolupráce a důvěry. I v průběhu rozhovoru volíme přístup méně direktivní, podporujeme pacientovu schopnost podílet se na léčbě. Takový rozhovor se blíží přirozené mezilidské komunikaci na rozdíl od dotazníkových či rutinních a téměř vždy stejných rozhovorů, s kterými se stále v běžné lékařské praxi setkáváme.

b) Fáze rozhovoruÚvod rozhovoru - pokud se s pacientem setkáváme poprvé, představíme se a stručně vysvětlíme roli, kterou vůči pacientovi zaujímáme. Seznámíme pacienta s obsahovým a časovým plánem rozhovoru. Již očekávání pacienta modifikují ochotu a obsah sdělení (jiné údaje pacient sdělí psychiatrovi či gynekologovi a jiné např. alergologovi). Někdy je vhodné, aby lékař v úvodu mluvil déle- např. u úzkostného pacienta, jindy je naopak vhodnější přejít rovnou k věci. Počátečním tématem rozhovoru může být rozhovor o aktuálním zdravotním stavu s důrazem na pacientovo subjektivní prožívání nemoci. Má-li pacient k lékaři důvěru, není obtížné pak přejít k aktuální životní situaci a rovině vztahové.

Vlastní rozhovor - jedna z možností jak pacienta „rozmluvit“, je vyjít z aktuální situace, z přítomnosti (např. otázkami: Co se změnilo v souvislosti s vaší nemocí? Jaký byl váš život než jste onemocněl?), Je vhodnější volit otázky spíše obecné a otevřené, nechat pacienta, aby on sám promluvil o tom, co považuje za důležité (neptáme se tedy: „Máte dobrý vztah s manželkou?“, ale spíše: „Jak by jste hodnotil vaše manželství?“). Již podle reakce pacienta, jeho vstřícnosti, otevřenosti či úzkostnosti při sdělovaném tématu můžeme přizpůsobovat hloubku a zaměření témat. Někteří pacienti promluví hned na počátku o nejpalčivějším problému a teprve později se při vhodně voleném rozhovoru rozmluví i o ostatních životních okolnostech, minulosti, koníčcích a zájmech. Někteří se naopak aktuálním problémům vyhýbají, reagují odmítavě. V takových případech je vhodnější začít „zeširoka“- například od dětství, zaměstnání, tématem vnuků či dětí apod.. Chceme-li se o pacientovi dozvědět více, je velmi přínosné téma trávení volného času, jeho koníčků. Někdy je potřeba i několika setkání, než pacient dokáže promluvit o problémech, které mohou průběh nemoci ovlivňovat či nemoc přímo vyvolávat.. Rozhovorem vždy směřujeme k prospěchu pacienta, poskytujeme podporu a pochopení. Rozhovor by nikdy neměl být veden naší vlastní zvědavostí a pátráním po údajích, které jsou pro léčbu či terapeutický vztah nadbytečné. Pro pacienta je důležité cítit opravdový lidský zájem. Kontakt s pacientem může obohacovat obě strany- i pacient může obohatit lékaře svou moudrostí, zkušenostmi či znalostmi. Při hledání stresových momentů ve vztahu k nemoci či prožívání pacienta se nabízí celá řada témat. Věnujeme se zejména vztahům v rodině, zaměstnání i mezi přáteli, náplni volného času,

30

ztrátě blízkých osob či jiným traumatickým událostem v minulosti. Je vhodné se zeptat např. na popis typického dne, na to, nad čím pacient sám přemýšlí, zeptat, se zdali považuje za důležitou nějakou informaci, o které nemluvil, jestli rozumí onemocnění v kontextu jeho života. Je-li zřejmá výrazná psychogenní etiologie nemoci je na místě cílené psychologické či psychoterapeutické vedení a to ať již od erudovaného praktického lékaře, psychologa či psychiatra. Ačkoli nemusí být právě snadné pacienta přesvědčit k tomuto typu kontaktu, naše zkušenosti z psychiatrické či psychologické konsiliární služby na „somatických“ odděleních potvrzují většinou vstřícnost a ochotu ke spolupráci.

Závěr rozhovoru - stručně shrneme skutečnosti, které považujeme za významné, můžeme i citlivě nabídnout náš názor na sdělené skutečnosti, pacientovi však nikdy nevnucujeme naše vlastní stanovisko či přesvědčení (Tedy nikoli: „Je jasné, že konflikty s manželkou vedou k vašim bolestem břicha a měl byste s tím konečně něco začít dělat…“, ale např. „ Napadá mne, jestli vaše bolesti břicha nemohou částečně souviset i s nepohodou v manželství, jaký na to máte vy názor?“) Respektujeme názor pacienta, poskytujeme dostatek prostoru k otázkám, informujeme o dosud zjištěných skutečnostech ve vztahu k nemoci, přiměřeně a srozumitelně jej seznámíme s plánem další léčby, případně s plánem dalšího setkání.

I lékař se může dostat do situace, kdy nebude schopen beze zbytku objasnit vše. I lékař může „nevědět“. Pokládáme za vhodné dokázat připustit i tuto možnost- ne vždy lze znát správnou odpověď a ani v medicíně nelze dokázat nemožné. Nikdy pacientovi nelžeme, což však neznamená, že pacientovi říkáme bez obalu vše a kdykoli.

1.6. IatropatogenezeTermínem iatropatogeneze rozumíme poškození pacientova zdravotního stavu, které je způsobené vlivem zdravotnického prostředí nebo komunikací s personálem (tedy nejen s lékařem). Patří sem přímé poškození pacienta např. nevhodně podaným lékem či jeho nežádoucími účinky, „nepovedeným“ lékařským zákrokem či třeba nevhodná indikace k hospitalizaci. Užším pojmem je termín psychogenní iatropatogeneze, který se vztahuje k psychologickým aspektům zdravotnické péče, zejména tedy ke komunikaci s nemocným.Komunikace by měla vycházet z dostatečné znalosti pacientovy osobnosti a individuality. Co může tedy být pro jednoho pacienta iatropatogenní působení, nemusí mít stejný účinek na pacienta jiného. Např. podrobné informování se zdůrazněním rizik může u úzkostného pacienta posílit úzkost a u jiného naopak vést k reálnému posouzení situace a posílení pocitu kontroly.

1.7. Placebo efektPlacebo efektem rozumíme příznivý účinek na změnu pacientova stavu, která je vyvolána nespecifickým (tedy z hlediska kauzálního mechanismu neúčinným) působením a to ať již podanou substancí ve formě léku nebo obecně jakýmkoli lékařským zákrokem. I podání aktivní látky s sebou přináší sugestivní účinek- placebo, případně nocebo (viz. níže).Ukazuje se, že například u bolestivých stavů je „čisté“ placebo účinné v úlevě od bolesti až u poloviny nemocných. Placebo efekt je ovlivněn i pacientovou vírou, že podaný lék skutečně pomůže. Podle posledních současných studií se zároveň ukazuje, že placebo skutečně ovlivňuje dosud neznámým způsobem vnitřní endorfinový systém a zvyšuje endogenní produkci opioidů.

31

Účinnost placeba vzrůstá v případě, že použijeme větší dávku (přestože chemicky inertního léku- ať již ve formě více tablet nebo jejich větší velikosti), je- li forma podání ve formě intravenozní nebo intramuskulární na rozdíl od perorální, jestliže lékař zdůrazní vyjímečnost léku a to, že tento lék jistě pomůže. Placebo efekt závisí také na osobnosti pacienta, jeho sugestibilitě, osobnosti lékaře a na vnějších podmínkách jako je prostředí a okolnosti podání. S opakovaným podáním placeba má jeho účinnost klesající tendenci.Účinek placeba pravděpodobně vychází i z mechanismů podmiňování - stejně jako u Pavlovových psů světlo vyvolá slinění, vyvolá podání léku úlevu od bolesti (protože aktivní lék pomohl i v minulosti). Změna stavu způsobená neaktivní látkou může vyvolat i zhoršení stavu pacienta- v takovém případě užíváme pojem nocebo efekt. Nocebo efektem se vysvětlují i jevy související s negativní sugescí- např. tzv. „woodoo smrt“. Použití placeba však vyvolává etické otázky- podáním placeba v léčbě je omezena pacientova autonomie podílet se na základě maximální informovanosti na spolurozhodování o terapii. Podání placeba je vlastně jakousi formou podvodu vůči pacientovi, přestože je vedeno snahou pacientovi pomoci. Na druhou stranu může nahradit podání léku, který pacientovi způsobuje nežádoucí účinky či zbytečnou zátěž pro jeho organismus.Další eticky spornou otázkou je užití placeba v rámci medicínského výzkumu. V případě, že provádíme výzkum s populací nemocných a je dostupný účinný léčebný prostředek, je neetické provádět studii srovnávající látku účinnou s „čistým“ placebem. Užití placeba je naopak indikováno v případě, že dosud není známá účinná terapie a zkoumáme účinnost nového léku.

1.8. Syndrom vyhaslosti (vyhoření, burn out syndrom)Syndrom vyhaslosti je stav emocionálního vyčerpání, které je způsobeno dlouhotrvajícím stresem vyvolaným péčí o osoby, které pomoc potřebují. Nejde tedy pouze o situaci ve zdravotnictví, ale i v ostatních pomáhajících profesích (sociální pracovníci, policie, hasiči…). Lidé postižení burn out syndromem vykazují nízký stupeň uspokojení z práce, mají sklon k častějším absencím v práci, střídání zaměstnání, jsou vystaveni vyššímu riziku nadužívání psychoaktivních látek včetně psychofarmak. Ve vztahu k pacientům mají sníženou schopnost poskytnout nemocnému podporu, dokázat se vcítit do jeho prožívání.Postižený může trpět poruchou nálady (subdeprese), podrážděností, cynismem, pocity odcizení (zacházení s nemocným jako s objektem, nedostatkem citlivosti a necitelnosti…). Tyto pocity se často přenáší i do osobního života a díky možnému narušení osobních vztahů vedou ke ztrátě zázemí, které je samo o sobě (je-li kvalitní), prevencí emočního vyčerpání. Člověk trpící syndromem vyhoření si uvědomuje nedostatek emoční zaangažovanosti a to může prohlubovat pocity nespokojenosti a selhání. Ukazuje se, že riziko emočního vyčerpání narůstá v závislosti na délce přímého kontaktu s nemocnými. Jednou z možností prevence syndromu vyhoření tedy může být vytvoření podmínek, jak střídat práci v přímém kontaktu s nemocnými a práci jiného charakteru. Bylo by rovněž vhodné mít možnost setkání personálu ve formě podpůrných skupin event. alespoň možnost tzv. debriefingu (řízený rozhovor vedený s cílem vyrovnat se s extrémně emočně náročnou situaci- např. úmrtím dítěte). Zatímco např. Hasičský záchranný sbor ČR má poměrně kvalitně propracovaný systém psychologické péče o své zaměstnance, v podmínkách zdravotnictví tato cílená pomoc prakticky neexistuje a to i přes (z hlediska emocionální zátěže) minimálně srovnatelnou náročnost povolání.V rámci prevence burn out syndromu bychom měli mít vytvořeno dobré a stabilní mimopracovní zázemí, dokázat kvalitně odpočívat, dodržovat „zdravý životní styl“.

32

1.9. Sdělování informací o nemoci pacientovi a jeho rodiněModerní pojetí péče o nemocné klade podstatný důraz na rovnocennější vztah mezi lékařem a pacientem (či jeho rodinou), odpovědnost pacienta a jeho právo být dostatečně informován o okolnostech jeho zdravotního stavu a možnosti podílet se na typu léčby.Je obtížné stanovit všeobecně platná pravidla týkající se míry otevřenosti vůči pacientovi, jelikož každý člověk je jedinečný v kontextu jeho vlastního života. Základním pravidlem tak zůstává zásada jednat ve prospěch pacientova zdraví.Dle v současnosti platné legislativy má pacient právo být informován o obsahu své dokumentace (což neznamená přímé právo na prohlížení či kopírování dokumentace). Umožnění nahlédnutí pacientovi přímo do jeho dokumentace je tedy vstřícným gestem lékaře a mělo by být doprovázeno důkladným ústním informováním o významu těchto údajů. V případě poskytování informací o závažném onemocnění je nezbytné vycházet z důkladné znalosti pacienta jako člověka. Proto by sdělování závažné diagnosy v ideálním případě měl provádět lékař, který pacienta dobře zná- tedy lékař ošetřující (za hospitalizace), či praktický.Řada nemocí má již před stanovením definitivní diagnosy svůj průběh a nasloucháme-li dostatečně pacientovi a jeho otázkám, což jde ruku v ruce s dostatečným průběžným podáváním informací, dokážeme většinou vycítit pacientův postoj k nemoci a k přání (ne)seznámit se s její tíží. Sdělení nepříznivé informace by mělo probíhat v prostředí, kde je dostatečný klid- nikoli tedy např. na nemocničním pokoji v přítomnosti několika dalších pacientů, ani na vyšetřovně, kde neustále vchází ostatní personál. Je vhodné informovat kolegy na oddělení o potřebě nebýt rušen či alespoň vyvěsit tento pokyn na dveře místnosti. Je rovněž důležité vyhradit si na rozhovor dostatek času a na rozhovor se připravit. Informování pacienta o závažném onemocnění bývá pro lékaře často stresující. Pro lékaře, který nemocného informuje, může být prospěšné o svých pocitech s touto úlohou spojených promluvit s kolegy na pracovišti. Není korektní od starších kolegů nechat promlouvat s nemocným lékaře, který s tímto nemá žádné zkušenosti a to jak v rovině odborné, tak i lidské. Měli bychom se vyjadřovat jasně (nezahlcovat nepodstatnými informacemi) a používat řeč, které je daný pacient schopen porozumět (jinak budeme mluvit s mentálně postiženým dítětem a jinak s vysokoškolským profesorem). Nepoužíváme odborné výrazy, které mohou být pro lékaře (nevědomou) ochranou- obranným mechanismem před přílišnou emoční zaangažovaností. Pro pacienta latinsko–řecká nesrozumitelná terminologie jako obranný mechanismus neslouží, naopak z ní cítí emoční odstup lékaře a nedostatek pochopení. Sledujeme pacientovy reakce včetně neverbálních. Průběžně se dotazujeme, zdali pacient porozuměl, dáváme prostor otázkám pacienta.V některých případech je vhodnější informovat postupně, v několika krocích. Cílem takového rozhovoru je získat pacienta pro další spolupráci a, je- li to možné, dodat mu naději či alespoň přiměřenou perspektivu vývoje jeho onemocnění.Citlivé seznámení s nepříznivou prognosou umožní pacientovi uspořádání „věcí posledních“, rozloučení se s blízkými.

Při sdělování informací pacientově rodině vycházíme z přání pacienta a to jak co do obsahu sdělovaného, tak i v tom, komu informace podáváme (k informování je nezbytný psaný souhlas nemocného). Za ideální považujeme informování pacientovy rodiny v jeho přítomnosti. V případě úmrtí by měli být nejbližší příbuzní informování bez časové prodlevy, nejlépe osobně

33

lékařem, který byl úmrtí přítomen. Často bohužel nelze úmrtí oznámit jinak, nežli telefonicky. Následný osobní kontakt s rodinou s podrobnějším objasněním okolností úmrtí považujeme za nezbytný.V reakci na sdělení extrémně nepříznivé zprávy se můžeme setkat s projevy šoku, a to ať již ve formě bouřlivé emoční reakce či naopak naprosté strnulosti a apatie. Můžeme se setkat i s projevy (většinou verbální) agrese a to vůči sobě samému či vůči okolí (rodina, lékař, zdravotnické zařízení….). Tyto reakce je třeba chápat jako součást vyrovnávání se s nepříznivou informací. Měli bychom si zachovat přiměřený odstup – nereagovat komplementárně. Tímto však rozhodně nemyslíme zachování si emočního odstupu ve smyslu nedostatku empatie a porozumění.

2) Psychologický přístup k duševně nemocným

Již navázání kontaktu s duševně nemocným může být obtížné. Tento nemocný bývá úzkostný, depresivní, mlčenlivý nebo naopak překotně hovorný, neklidný, agresivní. Nezřídka bývá k vyšetření přiveden proti své vůli. Navíc je kontakt zatížen přežívajícími předsudky a pocity studu. Lékař si musí umět získat důvěru pacienta, jinak nezjistí všechny důležité údaje pro stanovení diagnóz a jeho léčebné snahy mohou být zmařeny. Pro navození terapeutického kontaktu je od počátku rozhovoru nutno dodržovat některé zásady:

- ujištění o důvěrnosti rozhovoru a jeho obsahu- akceptace pacientových obtíží, i když jeho stesky mohou být v rozporu s realitou či

jinak zvláštní a bizarní- vyvarování se moralistických soudů, umožnit pacientovi autentický projev- projevení úcty k pacientovi jako k člověku navzdory tíži jeho postižení- používání srozumitelného jazyka výrazů ve shodě s pacientovým vzděláním a sociální

úrovní- výběr vhodného klidného prostředí k rozhovoru- dodržování běžných norem sociálního chování (představit se, podat ruku)- vytvářet atmosféru bezpečí a vstřícné otevřenosti, zachovávat však profesionalitu (nebýt

familiární, nadměrně se pacienta nedotýkat)

2.1. Psychologický přístup k pacientům v ambulanci lékařeV psychice pacienta přicházejícího do ordinace se odehrávají následující děje: touha po útěše, radě, pomoci, potřeba postěžovat si na nepříjemné prožitky, potřeba zbavit se nejistoty. Pacient má přirozenou potřebu druhého člověka. Když si lékař vyloží tyto potřeby pouze jako žádost o stanovení diagnózy a poskytnutí (biomedicínské) terapie, vede to k problémům v komunikaci a nedorozuměním. Tyto děje mají pak svůj dopad jak v diagnostice, tak v terapii. Z důvodu stávající nadřazenosti somaticky orientovaného studia lékařů nad studiem psychologie nemocných se lékař často snaží opomíjet ty pacientovy stesky, které nejsou somatické. Nepřikládá váhu jejich subjektivnímu prožívání. Nechce se pouštět na „tenký led“ psychologie. Pacient to však vnímá a většinou rychle pochopí, že „obtěžovat“ lékaře těmito prožitky nemá cenu. Jeho obraz „dobrého lékaře“ je narušen. Vzájemná psychosociální atmosféra se mění, klesá vzájemná důvěra. Vyvstávají problémy s trpělivostí a výdrží ať už pacienta nebo lékaře (někteří 34

hovoří obrazně o „změně holubic v jestřáby a naopak“). Může se stát, že lékař nechce přistoupit na „laickou diagnózu“ nabízenou pacientem a pacient se zatvrdí. Pak se stává, že lékař pacientovi předepíše neškodný lék (lázně, invalidní důchod), „jen aby měl od pacienta pokoj“. Blíže se interakcemi ve vztahovém poli lékař / pacient zabýval Michael Bálint (Bálint, 1999) Pro psychologické vedení pacienta v ambulanci neexistují univerzální vodítka. Každý nemocný je jedinečným případem. Je však zapotřebí mít na paměti, že:

- terapeutický vztah se tvoří již ve fázi vstupního vyšetření, již tehdy by se měl lékař projevovat humánně, se vstřícností a porozuměním

- nejdříve by měl lékař poznat pacientův názor na jeho obtíže a vše co s nimi souvisí- lékař by měl umět porozumět nejen „diseas“- chorobě (tedy medicínskému konstruktu

onemocnění), ale i „illness“- stonání (pacientově subjektivní zkušenosti se změněným zdravotním stavem)

- lékař by měl být otevřený diskusi, nenálepkovat a nepsychiatrizovat tam, kde to není na místě a naopak, neměl by u nemocného přehlédnou eventuální psychopatologii

- pacientovu úzkost a obavy v ordinaci by měl lékař zvládat empatickým přístupem, k lepšímu vcítění se do pacienta může pomoci otázka položená sobě samému: „Jak bych se asi v jeho situaci cítil já?“

- setkání nemocného s lékařem by mělo probíhat ve vlídném klimatu a klidném prostředí- lékař by měl být vybaven kvalitními komunikačními schopnostmi, měl by se vyjadřovat

srozumitelným jazykem s minimem odborné terminologie, měl by se v komunikaci pružně přizpůsobovat vzdělání a sociálnímu postavení nemocného

2.2. Psychologický přístup k hospitalizovaným pacientům

Nemocný přijatý k hospitalizaci do lůžkového zařízení je vystaven četným podnětům, z nichž mnohé lze považovat za psychosociální stresory. Je nucen čelit vlastnímu faktu nemoci natolik závažné, že vyžaduje pobyt v nemocnici, je nucen se adaptovat na nemocniční prostředí vzbuzující nejistotu, obavy a úzkost. Stává se zvýšeně senzitivní na zacházení a komunikaci ze strany zdravotnického personálu. Za hospitalizace je potlačeno soukromí a intimita. Jeho tělo se stává objektem odborného zájmu zdravotníků. Pacient je separován od vlastní rodiny, vytržen z přirozeného prostředí. Je veden k plnění četných doporučení a nařízení, musí se pohybovat v omezeném prostoru, musí se přizpůsobit novému dennímu režimu. Ráno je časně buzen (s ohledem na prioritu biologických vyšetření), nemá dostatek podmínek pro denní odpočinek (pohyb personálu, každodenní návštěvy u jeho či sousedních lůžek) a někdy ani pro noční spánek (buzení spolupacienty či personálem). Nemocniční prostředí skýtá malé množství podnětů psychických, fyzických i sociálních. Důsledkem uvedeného může být strádání – deprivace. Následky dlouhodobé deprivace vyvolané pobytem v nemocnici nazýváme hospitalismus. Mezi jeho projevy patří uzavření se pacienta do sebe, útěky do fantazie (autistické projevy) nebo sestoupení na nižší vývojový stupeň chování (regrese). K preventivním opatřením proti nežádoucímu působení hospitalizace patří:

- důkladné seznámení pacienta s nemocničním prostředím a režimem oddělení při příjmu- poskytování dostatečných informací, odpovědí na otázky, komunikování s nemocným

v průběhu hospitalizace- umožnění častého kontaktu s rodinou

35

- respektování intimity a studu nemocného, jeho požadavků na soukromí- vstřícnost individuálním potřebám a přáním nemocného- aktivizace nemocného fyzicky (pokud není kontraindikace) i duševně (umožnit mu

komunikaci s lidmi, četbu denního tisku, knih, sledování TV či rozhlasu podle jeho výběru)

2.3. Psychologický přístup k dlouhodobě nemocným

Chronické (nevyléčitelné) onemocnění je pro pacienta závažným stresorem. U chronicky nemocných byly pozorovány časté odchylky v duševní oblasti. Jednak se mění jejich prožívání, jednak jejich interpersonální vztahy a jednání s druhými lidmi. Pacienti prožívají četné negativní emoce včetně úzkosti a deprese. V oblasti kognitivní jde zpravidla o neustálé zabývání se faktem nemoci. Zdrcující dopad mívá chronická těžší choroba na pacientovo sebepojetí. Jeho identita (představa toho, „kdo jsem já“) je chronickým onemocněním postižena nejvíce. K tomu se často přidružují somatické těžkosti – vleklé bolesti, pohybové obtíže, zažívací problémy. Rozhovor s chronicky nemocným je obtížným úkolem jak pro pacienta, tak pro lékaře. Měl by se týkat:

- motivace pacienta – jeho směřování k tomu, jak se změnou zdravotního stavu bojovat, jak nacházet alespoň dílčí možnosti zlepšení, úlevy, útěchy

- vedení k postupné akceptaci nezměnitelných faktů vyplývající z onemocnění či jeho léčby (např.stavy po amputaci končetin apod.)

2.4. Psychologický přístup k umírajícím

Hovořit o smrti a umírání patří mezi společenská tabu, což platí do určité míry i ve zdravotnictví. Pacient přitom potřebuje hovořit o otázkách svého umírání a smrti. Často se táže: „Pane doktore, je to se mnou vážné?“ namísto: „Zemřu?“ Tuto skrytou otázku lze vyčíst i z nonverbálních projevů (výraz, pohled, postoj). Lékař může cítit, že hovořit o smrti a umírání jaksi „nepatří“ do „klasických“ témat medicíny, navíc vyvstává otázka i po lékařově vyrovnání se s vlastní smrtí. Příbuzní spolu s dárky pro svého nemocného člena rodiny přinášejí nejrůznější informace, jen ne ty, jež umírající potřebuje slyšet a o něž se bojí požádat. Psychologická péče o nevyléčitelně nemocné a umírající není pouhým etickým konáním, ale má přímý léčebný účinek. Nejde o „kosmetiku“, ale o základní nutnost. Lze se držet několika bazálních zásad:

- nevnucovat umírajícímu potřebu akceptovat fakt konce (nikdy neříkat: „Musíš přijmout, že umíráš.“)

- vyčkat, až nemocný sám nastolí téma smrti a umírání- v případě vyjadřovaného strachu ze smrti jej v klidu vyslechnout, zeptat se na konkrétní

obavy, pomoci mu uspořádat jeho věci- naslouchání by mělo převažovat nad snahami něco mu sdělit, nevést monology- umožnit umírajícímu, aby nebyl sám, aby měl nablízku osobu, na niž se může obrátit,

důležitou roli zde sehrává osoba ošetřujícího lékaře- vyjadřovat mu blízkost i neverbálně (pohledem, postojem, dotykem, držením za ruku)

2.5. Sdělování nepříznivé zprávy pacientovi a jeho rodině

Psychická odezva na příchod a rozvoj závažné nemoci byla ve své klasické podobě popsána E.Kübler-Rossovou (Kübler-Ross, 1972):36

1. ŠOK vedoucí k popření faktu nemoci a stažení se do izolace2. VZPOURA – reakce zloby a hněvu vůči zdravému okolí3. SMLOUVÁNÍ – zvažování cílů s ohledem na nemoc, slibování a ochota dát vše za

uzdravení4. DEPRESE – období smutku, lítosti nad tím, co končí5. AKCEPTACE – přijetí tragické pravdy

Hlavními chybami na poli sdělování nepříznivých zpráv nemocnému bývá nepřímé jednání, sdělování polopravd či lží, udržování v omylu. Postup u sdělování extrémně nepříznivé informace (infaustní stav a prognóza, blížící se smrt):

- sdělit informaci, až k ní nemocný „dozraje“ po předchozí přípravě („pravda po lžičkách“), psychickou připravenost nemocného hodnotit individuálně

- informace podávat stručně, dotazy zodpovídat obsáhle- promluvit i o nevyřčeném (další předpokládaný vývoj nemoci apod.)- principiálně sdělovat pravdu s ohledem na prognózu (nejistota je trýznivá, informovaný

pacient více důvěřuje, lépe spolupracuje)- pomoci nemocnému akceptovat dopad informace - reflektovat jeho pocity, podat

dodatečné informace vysvětlujícího a uklidňujícího rázu- informace nemocnému a příbuzným podává ošetřující lékař s empatií, autenticitou,

nikoli s distancí či autoritativně

2.6. Psychologický přístup u problémových typů pacientů

Pacienti nedodržující explicitně ani implicitně stanovená pravidla a komplikující terapeutický vztah jsou označováni za tzv.„problémové“. V chování směřují proti racionálním léčebným záměrům. Chronicky nemocní jsou pro lékaře zpravidla větší zátěží, než pacienti s akutním onemocněním. Vyvolávají v něm nejrůznější negativní pocity, jejichž kumulace může vést až k syndromu vyhoření („burn-out“ syndrom). Ze všech typů nepřizpůsobivého chování vyvolává agresivně se chovající pacient nejnepříznivější odezvu. Agrese ubíjí altruismus stojící v pozadí každého léčebného snažení. Agresivní chování zahrnuje škálu od ledové zdvořilosti přes slovní výpady až po fyzické napadání osob nebo destrukci předmětů. Agrese vyvolává v personálu okamžitou reflexní odpověď charakteru „útok / útěk“. Za vhodnější se považuje:

- nedat impulzivní odpověď, ponechat si čas na rozmyšlenou, (agresor navyklý na obvyklou odpověď je překvapen, zažívá fenomén „vyrážení otevřených dveří“)

- zvážit motivy vedoucí k agresivitě (oprávněný nárok po určité frustraci, konfliktu s personálem, zážitku odmítnutí ap.)

- pokud je na místě omluva za neprofesionalitu svou či kolegů, omluvit se- pokud je zdrojem agrese úzkost, zklidnit pacienta empatickým rozhovorem- pokud je zdrojem agrese utrpení z nemoci, empaticky vyjádřit porozumění pro

pacientovu situaci, legitimizovat jeho reakce, snažit se využít energii agrese ku prospěchu v pacientově další léčbě (boj proti nemoci)

- v případě agresivního duševně nemocného zavolat posilu a eskortovat jej do psychiatrického zařízení

37

Úzkostný pacient demonstruje „zvětšeninu“ pocitů, s nimiž přichází většina lidí do každé ordinace. Úzkost se projevuje nejen psychicky jako nepříjemný pocit stísněnosti a obav s doprovodem vegetativních příznaků, ale má i svou složku psychosociální projevující se v chování. Pacient se může projevovat jak histrionsky (třes, pláč, křik apod.), tak útočně. Snížení úzkosti lze dosáhnout následujícími postupy:

- vlídný, ale pevný přístup (podpora pacientova dospělého Já, zabránění další regresi)- udržovat stálý oční kontakt v rozhovoru, šetřit gesty- objasňovat všechny zamýšlené postupy, informovat o každém úkonu, zvláště o

bolestivém nebo nepohodlném - domluvit si signalizaci umožňující nemocnému mít pocit kontroly nad situací- nepoužívat věty typu:“Uklidněte se!“ „Nechovejte se jako dítě.“apod.Reflektovat

úzkostné pocity a strach, hovořit o nich s nemocným, zcivilnit kontakt- v případě výrazně regresivního, infantilního chování převzít zodpovědnost formou

vlídných povelů v ich-formě: „Teď si sednu, otevřu ústa, nebráním se, nebojím se“..atd.

Depresivní nemocný vyhlíží smutně, bez zájmu o spolupráci, vzdává se předem, svou beznaděj a bezmoc promítá do okolí, kazí lidem okolo radost ze života, ničí jejich snahy. Ošetřující personál se cítí popuzeně, má za to, že by stačila trocha vůle z pacientovy strany, avšak není tomu tak. Pacient toho není schopen. Navíc zde existuje sebevražedné riziko komplikující spolupráci s lékařem. Jaký je doporučený postup v takové situaci?

- akceptovat nemocného, dovolit mu být takový jaký právě je- neapelovat na mobilizaci sil a silnou vůli, nesnažit se pacienta rozveselit (stav se může

zhoršit!)- přesvědčit pacienta o nutnosti adjuvantní psychiatrické péče - v případě naznačených sebevražedných úvah je povinností lékaře o nich

s pacientem otevřeně hovořit!- od chvíle sdělení sebevražedných úvah neponechávat nemocného ani na okamžik

samotného!

Narcistický pacient touží po stálém potvrzování vlastní dokonalosti. Okolí vnímá jako „zrcadlo reflektující jeho nádheru“. V chování můžeme vidět stejně tak „pseudoskromnost“, jako arogantní jednání. Lékař je podle jeho názoru povinen uznávat a ctít jeho domnělé kvality. Z řad těchto osobností se rekrutují kverulující, věčně nespokojení pacienti s tendencí k „sekýrování“ a pozdějším stížnostem. Základem spolupráce je:

- jasná dohoda o možnostech, postupech a očekávaných výsledcích léčby- akceptování pacientova sebeobdivného postoje jakožto východiska pro další spolupráci

(tzv. „sycení“ narcistických potřeb)

3) Úzkost, strach

38

Úzkost a strach prožil každý z nás. Mají pro člověka ochranný význam. Navzájem se od sebe odlišují i když hranice mezi úzkostí a strachem je neostrá. Neexistuje člověk, který by tyto stavy nikdy nepoznal, nepocítil, neprožil.

Úzkost (anxieta) je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Je to pocit, jako by se něco ohrožujícího mělo stát, ale postižený si neuvědomuje, co by to vlastně mělo být. Je ve stavu připravenosti na nebezpečí. Tento stav je charakterizován přívlastky jako napjatý, nervózní, vyděšený, „roztřesený uvnitř“. Opakem úzkosti jsou spokojenost, radost, pocit štěstí.

Úzkost může trvat různě dlouhou dobu, intenzita může kolísat od lehkého neklidu až po stav těžké paniky. Úzkost může volně plynout bez omezení na zvláštní okolnosti nebo se projevit v záchvatech. Pokud se objeví náhle a bez zjevné příčiny, mluvíme o spontánní úzkosti, případně spontánním záchvatu paniky. Pokud se rozvine při očekávání ohrožující situace, mluvíme o anticipační úzkosti.

Mírné obavy a úzkost jsou zcela normální a prožívá je v životě každý. Jsou užitečné a důležité, pokud nepřerostou určitou míru. Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká nebo se objevují v nepřiměřených situacích. V těchto případech zpravidla negativně zasahují do života jedince.

Během úzkosti se mohou objevit nejrůznější tělesné a psychické potíže. Z tělesných příznaků se nejčastěji vyskytuje bušení srdce, třes, bolesti hlavy, závratě, pocity na omdlení, zrychlené či obtížné dýchání, pocit sevření hrdla, tlaky na hrudníku, pocení, suchost v ústech, nutkání na močení, průjmy, parestezie horních končetin, poruchy spánku, únavnost. Z psychických příznaků se často setkáváme se zvýšenou lekavostí, nesoustředivostí, obavami ze smrti apod.

Úzkost může být také součástí jiného onemocnění (epilepsie, nádor mozku, zánětlivé onemocnění mozku, endokrinní onemocnění). Zde předpokládáme určitou souvislost s onemocněním, ale v některých případech může jít o zcela nezávislou komorbiditu. Úzkost mohou způsobit léky či psychoaktivní látky.

Úzkost je sama o sobě považována za „stigma“ a návštěva klinického psychologa či psychiatra za další „stigma“, takže postižení raději vyhledávají somatické lékaře než psychiatry. Diagnostice a léčbě úzkostných poruch není také somatickými lékaři věnována dostatečná pozornost a tito je léčí – mnohdy bez většího efektu – pod nejrůznějšími diagnózami jako latentní tetanie, neurocirkulační astenie apod.

Navíc obranné mechanizmy jako popření a potlačení výrazně fungují, postižení nejdříve vyčkávají, zda potíže neodezní spontánně, zda-li nepomůže dovolená, relaxace a když ani toto nepomůže, tak se více soustředí na potíže ze somatické oblasti. Po provedení četných vyšetření s negativním nálezem je problém neadekvátně i samotnými lékaři zhodnocen jako povahový rys a není zahájena účinná léčba. Tím se vysvětluje, proč je tak málo úzkost diagnostikována a léčena a lidé trpící úzkostmi jsou hendikepováni, mají horší kvalitu života, nižší pracovní výsledky, horší partnerské vztahy i rodinné prostředí.

Neléčenou úzkost lze na tomto základě přičlenit k ostatním rizikovým faktorům jako jsou vysoké hladiny cholesterolu, obezita či sedavý způsob života.39

Strach můžeme definovat jako emoční a fyziologickou reakci na konkrétní nebezpečí. Strach má tedy na rozdíl od úzkosti konkrétní objekt, je určitou odpovědí na konkrétní myšlení, vzniká z reálného ohrožení. Pokud se týká konkrétních situací, kterých se běžně lidé nebojí, jde o fóbii. V tomto smyslu představuje strach kognitivní proces – na rozdíl od emocionální reakce. Konkrétní psychický proces zahrnuje všimnutí si, uvědomění si nebo očekávání, že se může stát něco nepříjemného.

V praxi se často oba pojmy zaměňují, protože se vzájemně podmiňují a splývají – úzkost běžně přechází ve strach a naopak.

Když o sobě někdo prohlásí: „Jsem nervózní“, myslí tím, že právě teď prožívá úzkost. Ale když řekne: „Bojím se, mám strach z operace“, hovoří o okolnostech, které právě teď přítomny nejsou, ale které mohou někdy v budoucnosti nastat. V tomto smyslu představuje strach sklon vnímat určitou konstelaci okolností jako ohrožení a reagovat úzkostí, pokud tyto okolnosti nastanou. K označení této dispozice můžeme použít pojmu „latentní strach“. Když se objeví bolesti, strach se aktivuje a postiženého člověka napadne: „Bojím se, že budu muset jít do nemocnice, že mě budou operovat, že se operace nezdaří, zemřu…!“ V tom okamžiku se strach, který byl latentní (nebo potenciální), dokud byl jedinec bez potíží, aktivuje a vyvolá úzkost. Člověk se začne cítit neklidný, roztřesený, napjatý, má rychlý puls, buší mu srdce a silně se potí. Strach znamená, že člověk hodnotí situaci jako nebezpečnou.

Během úzkosti i strachu se objeví celá řada psychických i tělesných změn, které ovlivňují prožívání těchto stavů.

Úzkost i strach jsou příkladem propojenosti tělesných a duševních dějů. Strach se rovněž aktivuje, když se člověk blíží ohrožující situaci. Někdy může začít pociťovat strach již při hovoru o „nebezpečné“ situaci – nebo když na ni myslí nebo si ji představuje. Čím více se člověk ohrožující situací zabývá, tím se mu zdá význačnější a bezprostřednější; tzn., že vzdálené nebezpečí se přibližuje sem a nyní. Hrozba již není prožívána jako něco časově a prostorově vzdáleného, ale člověk sám sebe do „nebezpečné“ situace promítá.Strach se může vztahovat ke konkrétním věcem, ale i k určitým psychosociálním situacím (strach z mostů, z výšek, strach ze zkoušky), kdy je zřejmé, že se nebojí pouze těchto věcí či situací, ale jde zde o strach z možných následků, které by mohly nastat, když v dané situaci bude – strach z mostů odráží obavy z utonutí, buď proto, že se s ním most zřítí nebo proto, že by mohl spadnout nebo skočit přes zábradlí. Strach ze zkoušky je spojen s obavami, že se zesměšní, společensky znemožní, že bude vypadat jako hlupák apod.

Prožívání úzkosti a strachu ovlivňuje řada faktorů: osobnost člověka genetická výbava dřívější zkušenosti věk prostředí interpersonální vztahy další nemoci

40

Druhy strachu a úzkostí se během vývoje mění. U předškoláků jsou např. časté strachy ze zvířat či z temnoty. Strach naučený od druhých lidí nápodobou a obavy fantazijního rázu bývají silnější než strach vzniklý na základě reálné zkušenosti. Centrální roli v životě malého dítěte přitom hraje postava (nejčastěji matka), k níž se může bez obav přitulit. Pokud je po ruce a odpovídá na dětské potřeby a podněty kladně, dítě si vytváří základní pocit bezpečí a důvěry. Pokud po ruce není nebo je, ale na dětské podněty nereaguje, je to základ zvýšené anxiety a (di)stresu. Pro malé děti bývá typická úzkost z cizích osob, přičemž neznámé ženy vyvolávají menší úzkost než neznámí muži a děti menší než dospělí. Zdálo by se, že tato úzkost mizí s uplynutím raného dětství. Avšak může pokračovat ve školních letech a možná i později v podobě nesmělosti či slabého sebeprosazování.

U starších dětí se objevují obavy z fyzického úrazu, zatímco obavy z děsivých snů, případně strašidel či jiných příšer ve věku okolo šesté třídy prudce klesají. Povaha samotného strachu rozhoduje o jeho přetrvávání. Některé strachy a úzkosti se mohou stát dlouholetými nebo i celoživotními traumaty – např. strach ze ztráty blízké osoby či vážného tělesného zranění, ale i různé variace sociální fobie nebo strach z neúspěchu.Specifickým případem jsou také školní úzkosti, nejvíce strach z prověrek (test anxiety). Děti, jichž se tento problém nejvíce týká, bývají závislé, úzkostné a mívají nízké sebehodnocení. Jejich matky bývají zvýšeně kritické a často sahají k trestům, zvláště při neúspěchu dítěte, které nesplnilo jejich očekávání. Tyto děti žijí ve strachu ze zavržení a potlačují v sobě hněv, čímž vytvářejí samy ze sebe pasivní, neagresivní a vysoce úzkostné bytosti.Udává se, že až 90% dětí projeví ve věku 2 až 14 let aspoň jeden specificky osobní strach.

U dospívajících i dospělých jsou zdrojem úzkosti a strachu vnitřní rozpory, konflikty, obavy z kritizování, partnerské vztahy, frustrace, existenční starosti, psychický stres. Ve stáří stavy nejistoty, rezignace, pocity samoty, obavy z nemoci, z lékařských zákroků, strach ze smrti aj.

Behaviorální projevy strachu a úzkosti se během vývoje výrazně mění. Nemluvňata reagují na děsivé podněty úlekem a pláčem. Odrostlejší děti se později učí, že dávat otevřeně najevo strach je nepřípustné. Pokud se jim ho ale nedaří zvládnout, projevuje se jinak – např. děti, které se bojí příšer se mohou bát jít spát, mohou mít strach ze tmy či noční děsy. Dalšími příznaky strachu a úzkosti mohou být enuréza (noční pomočování) či sociální stažení, ale také náhlé výbuchy vzteku (temper tantrum) nebo projevy agresivity.Výsledkem prožívaného strachu a úzkosti může být i arogantní chování či obsedantní jednání. Úzkost i strach udržuje patologické prostředí, nedostatek empatie, náročné životní situace, frustrace. Pro léčbu úzkostí a strachu je na místě kombinace psychoterapie a farmakoterapie.

4) DepreseSmutek, bezmoc, pocity beznaděje či zoufalství jsou emoce, které za normálních okolností mají pro náš organismus velký význam. Pokud se tyto emoce objevují příliš často, trvají neúměrně dlouho, jejich intenzita je nepřiměřená k situacím, které je spustily a nadměrně ovládají život postiženého, jde o nemoc, kterou můžeme považovat za potencionálně fatální, neboť 2/3 pacientů trpících depresí uvažují o sebevraždě a v 10 až 15% končí dokonaným suicidiem.To, že je deprese nemoc, rozhodně neznamená, že člověk je „nenormální“ nebo „bláznivý“.

41

Deprese není projevem slabé vůle, lenosti, nejde o projev osobní slabosti či povahové nedostatky. Může se manifestovat pod obrazem jiné nemoci (cefalea, lumbalgie, poruchy spánku, paměti, palpitace, stenokardie, bolesti břicha aj.).Podle intenzity vymezených příznaků jsou nyní rozlišovány 3 formy deprese – mírná, střední a těžká.Příznaky neléčené deprese přetrvávají týdny, měsíce nebo roky. Většině lidí, kteří jsou postižení depresivním onemocněním však může pomoci adekvátní léčba antidepresivy v kombinaci s psychoterapií.Přesná příčina vzniku deprese zatím není stále známa. Mezi faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku deprese patří genetická výbava jedince (u osob, jejichž pokrevní příbuzní trpí depresemi, je větší riziko onemocnění), dlouhodobý stres (vyšší riziko je u osob dlouhodobě stresovaných a především těch, které nemají možnost tento stav ovlivnit), akutní stresující události (např. úmrtí blízkého člověka, rozvod, propuštění z práce, odchod do důchodu apod.), typ osobnosti (obecně je vyšší riziko onemocnění např. u úzkostných lidí). Na vzniku deprese se může podílet i výchova v rodině (zejména nepřiměřená náročnost a kritičnost rodičů), týrání nebo pohlavní zneužívání v dětství.Deprese může být vyvolána i některými chorobami, např. poškozením či onemocněním mozku (nádory, roztroušená skleróza, demence), některými léky (antihypertenziva, perorální antikoncepce, steroidní hormony atd.) či drogami.Uvedené faktory vedou ke změně hladin neurotransmiterů, receptorů, ovlivní růst synapsí, v důsledku čehož vznikne deprese a ta zase zpětně působí změny hladin neurotransmiterů.

Hlavním příznakem deprese je porucha nálady, ale kromě ní je ovlivněno také myšlení, chování i tělesné fungování. Mezi typické příznaky deprese patří:

přetrvávající smutná, úzkostná nebo „prázdná“ nálada negativní pohled na sebe a sebepodceňující myšlenky pocity beznaděje, pesimismu nebo bezmoci sebeobviňování a ztráta smyslu života ztráta zájmu a radosti nespavost, předčasné ranní buzení nebo nadměrná ospalost a spavost během dne ztráta chuti k jídlu, výrazné snížení váhy nebo naopak přejídání a přibývání na váze pokles energie, únava, ospalost, malátnost (jednoduché činnosti vyžadují nadměrnou

námahu) nezájem o sexuální život nadměrné polehávání nebo posedávání, neschopnost se přinutit k činnosti, odkládání

činnosti myšlenky na smrt nebo sebevražda neklid, nervozita, nadměrná podrážděnost potíže se soustředěním, zapamatováním si, rozpomínáním se a s pamětí vůbec a problémy

s rozhodováním přetrvávající tělesné příznaky jako je bolest hlavy, poruchy trávení, zácpa, dlouhodobé

bolesti tíha na hrudi, ztuhlost nebo ochablost svalstva, snadná unavitelnost nadměrné obavy a starosti, časté pocity napětí

42

Míra a struktura těchto příznaků se vyhodnocuje pomocí posuzovacích stupnic – např. Hamiltonova stupnice (HAMD 21), stupnice Montgomeryho a Ásbergové (MADRS), Beckova sebeposuzovací stupnice (BDI), Zungova sebeposuzovací stupnice (ZUNG), sebeposuzující škála deprese pro děti a dospívající (CDI).

Jak odlišit normální smutek od depresivní poruchy?

Normální smutek Depresivní poruchaDoba trvání symptomy 1-2 měsíce delšíEmoční prožívání deprese se střídá s normálním cítěním pervazivní depresivní náladaSuicidální tendence obvykle nejsou častéSebeobviňování vázané na vztah k zemřelému, cítí vinu váz. na sebe, cítí se bezcennýReakce na emoční podporu pozitivní beze změny nebo negativníDůvod ke smutku reálný nereálnýSchopen běžného života v omezené podobě vážné problémy

Deprese může přijít v kterémkoli životním období. Mezi spouštěcí faktory patří alkohol, chronická tělesná onemocnění a různé psychosociální zátěže. Okolo 80% nemocných s depresí není správně diagnostikováno a tedy ani správně léčeno. Důvodů tohoto nepříznivého stavu je několik. Na předním místě je to skutečnost, že deprese působí na okolí jako „neinfekční nákaza“, proto ji nemáme rádi, snažíme se jí vyhnout, nevidět ji nebo ji označit jako lenost, nedostatek vůle. Dalším důvodem je to, že pacienti uvádějí především tělesné příznaky, které jsou častým projevem deprese a zhoršenou náladu pokládají za jejich důsledek. Domnívají se, že až je lékař zbaví těchto obtíží, deprese ustoupí sama. Zásadní příčinou je ale také to, že postižení, přestože často už tuší, že jde o depresi, nechtějí přijmout z různých obav a studu psychiatrickou diagnózu.Ne právě lichotivým zjištěním je zde i nedostatečné vzdělání nebo časová tíseň lékaře (v jednom z pokusů na toto téma se ukázalo, že lékař často vstupuje do pacientovy výpovědi v průměru už po 11 vteřinách), která se rovněž podílí na nedostatečné diagnostice depresí.

Deprese lze dobře ovlivňovat psychologickými prostředky. Nejdůležitějším momentem je správné nedirektivní a emfatické vedení rozhovoru s pacientem. Z psychoterapeutických metod bývá nejčastěji používána skupinová psychoterapie, kognitivně-behaviorální psychoterapie a rehabilitačně-resocializační terapie.U poruch nálady se fixuje řada nežádoucích kognitivních pochodů – „věci jsou špatné, protože já jsem špatný“, „všechno bylo vždycky špatně“, „nic nemá cenu, všechno stejně dopadne špatně“ apod. Věnujeme se těmto negativním myšlenkám, definujeme negativní automatické myšlenky, vysvětlujeme bludný kruh deprese, učíme nemocné kognitivní techniky logického rozboru, zpochybňování a „přerámování“ konkrétních myšlenek.Vedeme pacienty k osvojení si některých rychlých technik zablokování negativních myšlenek, jakými jsou stop techniky, technika nafukování negativních myšlenek, metoda tzv. strastiplného času a techniky k odvádění pozornosti od patologických myšlenek a pocitů.Prezentujeme depresi jako léčitelnou nemoc, objasňujeme změny ve vnímání příjemných zážitků během deprese, nabízíme možnosti zpětného ovlivnění deprese jejich vyhledáváním, nemocné vedeme postupně k dennímu plánování a postupnému zvyšování počtu sociálních aktivit zlepšujících náladu s učením následného odměňování se za ně.Vysvětlíme tělesné reakce, které doprovázejí automatické myšlenky, provádíme nácvik relaxačního dýchání a progresivní svalovou relaxaci podle Jacobsona.

43

Motivujeme pacienty ke změnám životních postojů a vlastního sebepojetí.5) BolestPocit bolesti nás provází životem od narození ke smrti. Ačkoliv bychom se bolesti často rádi vyhnuli, je bolest užitečným signálem o narušené integritě nebo funkci živého organizmu a slouží tak k vyhnutí se ohrožení nebo nás vede k vyhledání léčby. Přesto se však bolest může stát signálem nadbytečným, který organizmus (v našem případě člověku) neprospívá, ale naopak jej dále poškozuje. Proto k péči o zdraví patří i metody jejího zvládání. V této kapitole se budeme věnovat zejména psychologickým aspektům zvládání bolesti.

Co je to bolest?Bolest je nepříjemný emoční a pocitový vjem, který je obvykle spojen s aktuálním nebo hrozícím nebezpečím podráždění nebo poškození organizmu. Často teprve pocit bolesti vede k návštěvě lékaře a je zároveň nejčastější potíží, se kterou se ve zdravotnictví setkáváme. Zejména chronická bolest zhoršuje normální fungování – schopnost pracovat, odpočívat i prožívat emoce jako takové.Bolest je komplexní prožitek, který je vždy individuální a je tedy třeba ji respektovat jako reálnou obtíž pacienta, přestože nemusí mít odpovídající somatický nález. Bolest má několik rovin, které jsou spolu vzájemně propojeny.Rovina biologická zahrnuje charakteristiky bolesti, které souvisí s její lokalizací (povrchová, hluboká, viscerální), charakterem (např. tupá, ostrá, bodavá, vystřelující…) a intenzitou. Při poškození tkáně se uvolňují látky signalizující poškození. Tyto látky dráždí volná nervová zakončení - nociceptory a z nich je dále bolestivý vzruch přenášen dvěmi typy nervových vláken - myelinizovanými s rychlým přenosem vzruchu a nemyelinizovanými, které přenášejí vzruch pomalu. Jimi se bolestivý signál dostává do zadních rohů míšních, odkud je ascendentními míšními drahami přenášen do vyšších etáží CNS. Zde je bolesti přiřazena emoční komponenta. Je tedy zřejmé, že rovina psychologická je bezprostředně propojena s rovinou tělesnou. Zahrnuje jednak přímý emoční doprovod bolesti, jednak i její kognitivní zpracování - co bolest pro konkrétního jedince znamená a jaké volí strategie jejího zvládání. V emoční rovině se nejčastěji setkáváme s prožitky úzkosti, vzteku a deprese. Platí i kausalita opačná - zejména úzkost a deprese významně posilují vnímání bolesti.Sociální rovina bolesti pak znamená změnu vzájemného působení jedince a jeho sociálního okolí v důsledku prožívané a reflektované bolesti. Do této změny se promítají i modely reagování na bolest introjikované v dětství. Nevědomé (vzácněji i vědomé) zisky, které bolest může přinášet (péče o trpícího či jeho omluvení z povinností), jsou příkladem změn v sociálním okolí nemocného. Akutní bolest je dočasná, v trvání minut až týdnů, naopak bolest chronická trvá v řádu měsíců či let. Chronická bolest vede ke zvýšenému úzkostnému prožívání a při nedostatečné úlevě od bolesti léčbou vede k pocitům beznaděje.

Hodnocení bolestiNa prvním místě v hodnocení intenzity bolesti stojí důkladná anamnesa. Ke stanovení intenzity bolesti se používají sebehodnotící škály. Jednou z nejvíce rozšířených škál je Vizuálně analogová škála. Ta má podobu deseticentimetrové úsečky s výchozím bodem 0 pro zobrazení žádné bolesti po bod 10, který znázorňuje nejhorší představitelnou bolest.

44

Tolerance k bolestiTolerance bolesti je výrazně individuální. Souvisí se sociokulturním prostředím, předchozí zkušeností s bolestí, na tom, jaký význam bolesti jedinec přikládá, ale třeba i na aktuální situaci, ve které se postižený nachází (např. zdali komunikuje s lékařem, je-li přítomen člen rodiny apod.). Podle některých studií jedinci, kteří trpí různými typy chronických bolestí vykazují v osobnostním profilu výraznější zastoupení rysů histrionských, depresivních a hypochondrických. Její vnímání je výrazně ovlivněno očekáváním velikosti nastávající bolesti a na vnímání možnosti bolest ovlivnit. Naděje na úzdravu bolest zmírňuje. Stejně tak byla bolest vnímána v intenzitě významně nižší u zraněných vojáků, které čekal návrat domů.

Mírnění bolesti psychologickými prostředkyZákladním kamenem léčby jakékoli bolesti by měl být kvalitní vztah mezi lékařem a pacientem, vztah založený na vzájemné důvěře, respektu a empatii vůči nemocnému. Již samotné vyslechnutí pacienta a vysvětlení způsobu ošetření může významnou měrou přispět k omezení bolesti. Vhodný je i přiměřený tělesný kontakt, např. uchopení za ruku. Je užitečné umožnit nemocnému mít bolest pod vlastní kontrolou regulací průběhu lékařského zákroku.

Ze specifických psychologických metod jsou přínosné relaxační postupy jako je autogenní trénink, autogenní trénink s řízenou imaginací, progresivní svalová relaxace, dechová cvičení, biofeedback. Biofeedback je metoda, kdy pacient sleduje některé fyziologické parametry na displeji a učí se je pomocí představ a koncentrace měnit.Kognitivní strategie zvládání bolesti jsou založeny na předpokladu, že vnímání bolesti je ovlivněno stylem našeho myšlení a hodnocení situace. Součástí kognitivně behaviorálních technik je edukace pacienta o „bludném kruhu bolesti“ i o bolesti jako takové, sledování intenzity bolestí a souvisejících situací, využití relaxačních technik, technik podmiňování, či nácvik konkrétních dovedností, které vedou ke jejímu snížení.Dlouhou historii jako metoda úlevy od bolesti má hypnosa, která byla využívána ještě před objevením étheru při chirurgických operacích. Hypnóza však díky rozdílné individuální hypnabilitě je účinná jen u malé části nemocných.V terapii bolestivých stavů se může s úspěchem uplatnit řada psychoterapeutických směrů. Tato systematická déledobá péče by však patřila do kompetencí kvalifikovaných psychoterapeutů. Pro pacienty mohou být rovněž prospěšné i svépomocné skupiny.Významnou pomocí jsou metody neurofyziologické, které spadají do oblasti rehabilitační medicíny (aplikace tlaku, tepla, elektrických proudů) či akupunktura.

6) Hněv a agresivitaHněv je emoce, která je vyvolána pocitem ublížení. Může mít charakter aktuální, ale i trvalý v závislosti na okolnostech, které k vyvolání hněvu vedly a souvisí i s povahou člověka.Agresivita je vlastnost, která se projevuje pohotovostí k útočnému jednání. S agresivním jednáním se můžeme setkat v podobě verbální a brachiální (fyzické). Agresivita směřující proti okolí se nazývá extrapunitivní, agresivita namířená proti jedinci samotnému se nazývá intrapunitivní a její extrémní podobou je sebevražedné chování.Agresivita jako vlastnost je spolupodmíněna vlivy hereditárními a vývojem v dětství - zejm. sociálním učením a učením jako takovým (posilování). 45

Verbální agrese se projevuje zvýšeným hlasem, nadáváním či vyhrožováním. Může být doprovázena prudkostí pohybů, boucháním pěstmi, výhružným postojem, gestikou, mimikou apod.. Obvykle předchází agresi brachiální a je tedy varovným znamením před přímým napadením. Příčiny agrese ze strany pacientů mohou být dány kombinací řady faktorů- osobnostní dispozicí pacienta (u poruch osobnosti emočně nestabilní, paranoidní a antisociální), faktory zdravotními (organické poruchy, intoxikace, duševní onemocnění), výrazným stresem, bolestí, pocity ohrožení, vyčerpání, hladem, žízní či nevyspáním, frustrací, pocity bezmoci, ponížením či zklamáním.S pocity agrese či podrážděnosti se můžeme setkat i ze strany zdravotnického personálu. Ty mohou být způsobeny např. nespoluprácí pacienta, nelepšícím se zdravotním stavem, opakovaným prezentováním potíží, agresivním chováním, kritikou, nadměrným vyžadováním pozornosti, nezvládáním emocí apod.. Podrážděnost vůči pacientům (stejně jako u kohokoli jiného) může vycházet i z nepohody v osobním životě či na pracovišti, profesního syndromu vyhoření, z únavy a přepracování (a lze vůbec čekat od lékaře kvalitní výkon a empatii po 30 hodinách nepřetržitě strávených na pracovišti mnohdy s výrazným nedostatkem spánku a ve stresu?).

Zvládání agresivity psychologickými prostředkyPři kontaktu s agresivním jedincem je vhodné dodržovat dostatečný fyzický odstup od pacienta a to nejen z důvodu respektování jeho „osobního prostoru“, ale i z důvodu zachování vlastního bezpečí. Je nevhodné zůstávat v přítomnosti agresivního pacienta o samotě nebo bez možnosti přivolat pomoc, sedět v rohu místnosti bez možnosti úniku. V průběhu kontaktu s agresorem si vytváříme hypotézy o příčinách agresivního chování a od těch se pak odvíjí naše strategie chování vůči agresorovi (jinak se budeme chovat k agresivnímu psychotickému pacientovi a jinak k matce, která je agresivní v důsledku šoku z úmrtí dítěte). Mluvíme klidně, spíše pomalu, srozumitelně. Reagujeme vlídně a vstřícně, komplementárním chováním bychom agresivitu pacienta naopak zesilovali. Partneři v komunikaci by měli mít stejnou- horizontální úroveň pohledu (tedy sedí či stojí- li pacient, sedí nebo stojí i lékař). Při očním kontaktu volíme přiměřenou míru pohledu z očí do očí, která nepůsobí jako výzva ke konfrontaci, ale poskytuje pacientovi pocit dostatečné pozornosti. Neměli bychom neverbálně vyjadřovat obavy a nejistotu. Poskytujeme prostor k pacientovu sebeprojevení, vyjádření emocí, vyjadřujeme pochopení pro jeho postoje. Je vhodné sdělení pacienta reflektovat a shrnout- zopakovat obsah jeho sdělení a pocity, které v průběhu rozhovoru vnímáme. Snažíme se poskytnout dostatek pravdivých informací- nelžeme. Pokoušíme se pacienta slovně uklidnit, nabídnout možnosti řešení s ohledem na jeho přání (jde- li to), nejednáme nadřazeně, avšak na svých stanoviscích trváme.V případě hrozícího fyzického napadení či při reálném napadení ihned voláme pomoc, případně sami volíme útěk. Často lze agresivnímu chování pacienta předejít jednáním s dostatečnou mírou respektu a pozornosti, dostatečným informováním a pozorností vůči pacientovi. Informování pacienta znamená i nabídnutí možných alternativ léčby a umožnění pacientova spolurozhodování.

46

7) Truchlení a deprese

Truchlení patří k životu, nejde o nemoc, jedná se o proces, který se rozvíjí poté, co dojde ke ztrátě někoho nebo něčeho, co pro jedince mělo vysokou hodnotu. Má své zákonitosti a časové fáze. Jde o přirozenou reakci potřebnou k tomu, aby se člověk se ztrátou vyrovnal. V žádném případě se nejedná o duševní onemocnění. Vztahuje se na mezní ztráty - úmrtí blízkého člověka, parciální ztráty - amputace, imobilita, oslepnutí apod. či na ztráty sociálních vztahů nebo společenského uplatnění.Trvání truchlení je vysoce individuální. Způsob truchlení ovlivňuje celá řada faktorů.Záleží na intenzitě a hloubce vztahu, ale i na jeho trvání.Rozhodující jsou osobnostní faktory, pohlaví, věk, předchozí zkušenosti s truchlením, sociokulturní faktory, náboženské přesvědčení, sekundární stresy a okolnosti úmrtí či ztráty. Truchlení v rozpětí 1 - 2 měsíců je zcela běžné, rozchod může zabolet i po jednom až dvou letech.Truchlení je komplexní prožitek. Projevuje se na úrovni emocionální, tělesné, kognitivní a na úrovni chování a jednání truchlících osob.Častými emocemi přicházejícími v období truchlení jsou smutek, sklíčenost, šok, strach, úzkost, bezmoc, beznaděj, hněv, žárlivost, vina či sebeobviňování, osamělost, otupělost či pocit vysvobození, ulehčení, radost a smích.Na tělesné úrovni se truchlení projevuje pocitem svírání u srdce , stažení v krku, napětím celého těla, ztuhlosti svalstva, únavou, úbytkem energie, nespavostí, poruchou imunitního systému.Mění se naše chování a jednání - rezignujeme na sociální kontakty, vyhýbáme se vzpomínkám nebo naopak vyhledáváme místa nebo předměty připomínající zemřelého, neustále ho hledáme a voláme. Zemřelý je v našim snech. Někdy můžeme od bolesti unikat k alkoholu či jiným návykovým látkám.Myšlenky jsou spíše depresivní, odmítáme skutečnost, jsme zmatení, dezorientovaní a vnímáme silně pocit přítomnosti zesnulého. Je třeba mít na paměti, že všechny tyto pocity, myšlenky a prožitky jsou normální. Na místě je trpělivost, vytrvalost a umění všemu dopřát náležitý čas.

V procesu truchlení lze najít určité zákonitosti. Rozlišujeme 3 základní časové fáze:1. počáteční šok, popírání ztráty, její nepřijetí, který trvá minuty, dny až týdny a může se projevovat protestováním, nevěřícnosti nebo „očekáváním návratu“ zemřelého2. přechodné období akutního diskomfortu a sociální izolace, trvající týdny až měsíce, ve kterém se postižený často vrací ve vzpomínkách k zemřelé osobě, izoluje se částečně od světa, vlnovitě přicházejí tělesné příznaky distresu, objevuje se hněv, iritabilita, pocity viny, neklid až agitace, ztráta dalších cílů a motivace3. restituce a reorganizace, která může trvat měsíce až roky, kdy se postižený loučí se starou rolí a nachází si novou, vrací se potěšení v životě, opět se zapojuje do plných sociálních kontaktů. Období smutnění je spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou.Truchlení může mít nekomplikovaný (normální) nebo komplikovaný (patologický) charakter. Může přecházet do deprese.Nekomplikované procesy truchlení a smutku většinou probíhají za účasti blízkých osob a jen zřídka vyžadují psychiatrickou nebo psychoterapeutickou intervenci. Lidé s komplikovaným

47

procesem truchlení jsou však často přivedení příbuznými nebo sami požádají o intervenci u odborníka.

Nekomplikované truchleníTruchlení je přirozená reakce potřebná k tomu, abychom se vyrovnali se ztrátou, smířili se s ní a přijali ji.Všechny zmíněné projevy jsou v období truchlení  naprosto přirozené a normální. Proces truchlení zakončený nalezením nové identity trvá zpravidla jeden rok. Někteří hovoří o tom, že proces zármutku nekončí v podstatě nikdy. Komplikované truchleníMezi komplikované procesy truchlení patří chronické, hypertrofované a odložené smutnění. Postižení si zpravidla sami jasně uvědomují, že jejich truchlení se „zkomplikovalo“ a mají pocit, že už sami nemohou jít dál.

Ke chronickému smutnění dochází nejčastěji v případech, kdy vztah mezi truchlícím a zemřelým byl velmi těsný, ambivalentní nebo závislý, nebo když chybí podpůrná sociální síť.

K hypertrofovanému smutnění dochází nejčastěji po náhlé, nečekané události, kdy projevy smutku jsou extrémně intenzivní. Tradiční smuteční rituály nejsou schopny ztišit úzkost a projevy distresu. Hypertrofovaný smutek u jednoho člena rodiny může výrazně narušit její stabilitu.

Odložené truchlení se projevuje chybějícím, nebo inhibovaným procesem smutnění, které jsou výsledkem dlouhodobého popření. Častou komplikací je hněv a pocity viny.

Někdy se mluví také o traumatickém smutnění, kdy je smutek jak hypertroficky, tak chronický. Popírání smrti blízkého, úzkostné příznaky, zabývání se zemřelou osobou a okolnostmi úmrti, hyperarousal, dysforie, někdy depersonalizace, které jsou neúměrně intenzivní a trvají dlouhou dobu, pak narušují fungování postiženého a často vedou k sociální izolaci a znemožňují plně vykonávat každodenní činnosti.V těchto případech je na místě vyhledat pomoc psychologů či psychoterapeutů , kteří s pomocí pozůstalým mají zkušenost. Nebo v případě potřeby zvážit pomoc psychiatra a možnost medikamentózní léčby. Terapie je cílena na následující problémy:(1) postiženého informuje o tom, co může v tomto období očekávat, které problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu;(2) terapeut podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti, hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod.;(3) probírá všechny aspekty ztraceného vztahu, dokud nedojde k vyrovnání se ztrátou;(4) postupně pomáhá najít novou identitu a roli v životě, vytvořit novou sociální síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení.Pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat antidepresiva, podobně je tomu při komplikací posttraumatickou stresovou poruchou nebo jinou úzkostnou poruchou. 

8) Paliativní péče48

Paliativní péče je moderní a celosvětově rychle se rozvíjející typ péče, který nabízí umírajícím a jejich blízkým účinnou pomoc tam, kde prostředky běžných léčebných postupů jsou vyčerpány a kde síly a schopnosti nejbližšího okolí často selhávají. Snaží  se zajistit důstojný  a kvalitní život až do jeho konce.Světová zdravotnická organizace (WHO) dále konstatuje, že paliativní péče:

- podporuje život a považuje umírání za normální proces- ani neurychluje, ani neoddaluje smrt- mírní bolest a jiné symptomy, zlepšuje subjektivní stav pacienta- začleňuje do péče o pacienta psychické a duchovní aspekty- vytváří podpůrný systém, který pomáhá rodině vyrovnat se s pacientovou nemocí a to v období pre finem (před smrtí), in finem (v době smrti), i post finem (po smrti)

Paliativní, neboli útěšná a zmírňující medicína, péče, je nejstarší lékařskou a ošetřovatelskou disciplinou. Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stadiu ( onkologická onemocnění, demence, roztroušená mozkomíšní skleroza, parkinsonova choroba, konečná stádia srdeční, jaterní, renální insuficience, CHOPN – chronická obstrukční pulmonální nemoc, AIDS – Syndrom získané imunodeficience, vigilní koma aj.).Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. Principy paliativní medicíny korelují s potřebami umírajících a zahrnují tyto základní cíle:

- symptomatickou léčbu- zmírňující péči- efektivní terapii somatické a psychické bolesti - emotivní podporu- spirituální pomoc- sociální zázemí- aktivní nebo aktivizační individuální program pro umírající- doprovodnou odbornou pomoc rodině umírajícího

Výsledkem kurativní léčby je úplné vyléčení. Zdravotníci si musí být vědomi toho, že lékařství má své meze. V terminální situaci by neměla být aplikována přehnaná, zbytečná a zatěžující léčba, protože i ty nejsebedokonalejší postupy jsou v tomto období nedostatečné. Paliativní medicína je vedena snahou o udržení dobré kvality života. Snaží se nabídnout účinnou léčbu a podporu v oblasti tělesných obtíží a psychosociálních a duchovních potřeb. Cílem je, aby pacient netrpěl nesnesitelnými tělesnými symptomy a aby mohl vnímat svůj život až do konce jako smysluplný. Léčba a péče vychází z konkrétních potřeb pacienta. Dobrá kvalita života je jistě mnohem víc, než „aby pacient neměl bolesti, nebyl dušný a nezvracel“. Jako zdravotníci se musíme učit respektovat jedinečnost každého člověka - pacienta, respektovat a podporovat jeho přirozené vazby (rodina, přátelé) i zdroje naděje a potěšení (umění, koníčky, náboženská víra).

49

Potřeby pacientů v pokročilých stadiích nevyléčitelných nemocí a z nich plynoucí potřeba paliativní péče závisí na:

základním onemocnění  stupni jeho pokročilosti (pokročilá, ale relativně kompenzovaná stadia, preterminální a

terminální stadia onemocnění) přítomnosti více závažných onemocnění současně pacientově věku a sociální situaci (míra sociální podpory ze strany rodiny a přátel,

finanční situace apod.) psychickém stavu (kognitivní a emoční stav, míra informovanosti, duchovní orientace

atd.). Podle komplexnosti péče nutné k udržení dobré kvality života je účelné dělit paliativní péči na obecnou a specializovanou.

Obecná paliativní péčeObecnou paliativní péčí rozumíme dobrou klinickou praxi v situaci pokročilého onemocnění, která je poskytována zdravotníky v rámci jejich jednotlivých odborností. Jejím základem je sledování, rozpoznání a ovlivňování toho, co je významné pro kvalitu pacientova života (např. léčba nejčastějších symptomů, respekt k pacientově autonomii, citlivost a empatická komunikace s pacientem a jeho rodinou, manažerská zdatnost při organizačním zajištění péče a při využití služeb ostatních specialistů, zajištění domácí ošetřovatelské péče atd.).Obecnou paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci s ohledem na specifika své odbornosti.

Specializovaná paliativní péčeSpecializovaná paliativní péče je aktivní interdisciplinární péče poskytovaná pacientům a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou v otázkách paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi. Poskytování paliativní péče je hlavní pracovní náplní tohoto týmu. 

Základní formy specializované paliativní péče zařízení domácí paliativní péče, tj. domácí (případně „mobilní“) hospic hospic jako samostatně stojící lůžkové zařízení poskytující specializovanou paliativní péči oddělení paliativní péče v rámci jiných lůžkových zdravotnických zařízení (tj. především

v rámci nemocnic a léčeben) konziliární tým paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení (nemocnice nebo léčebny) specializovaná ambulance paliativní péče denní stacionář paliativní péče („denní hospicový stacionář“) zvláštní zařízení specializované paliativní péče (např. specializované poradny a tísňové

linky, zařízení určená pro určité diagnostické skupiny atd.) Paliativní péče v ČR V naší republice se zájem o paliativní medicínu rozvinul až po roce 1989. Mnoho našich lékařů a

50

sester mělo možnost navštívit zahraniční pracoviště. Pod vlivem těchto zkušeností bylo v 90. letech 20. století vybudováno několik hospiců, které působí jako nestátní zdravotnická zařízení. První byl otevřen hospic Svaté Anežky České v Červeném Kostelci v roce 1995. První oddělení paliativní péče bylo otevřeno v roce 1992 v nemocnici v Babicích nad Svitavou. Toto oddělení bohužel bylo před několika lety transformováno na LDN. Ve FN Brno působí od roku 2001 specializovaná ambulance paliativní medicíny v rámci Oddělení léčby bolesti. Formou ambulantních a konziliárních vyšetření se snaží zlepšovat úroveň péče o pokročile nemocné na různých odděleních a klinikách fakultní nemocnice. V posledních letech vzniklo několik agentur, které se zaměřují na domácí hospicovou péči. Rozvoj tohoto typu péče je však značně limitován stávajícím způsobem úhrad péče ze strany zdravotních pojišťoven. Celkově lze říci, že dynamika rozvoje zařízení specializované paliativní péče je v ČR v porovnání s ostatními srovnatelnými zeměmi (Polsko, Maďarsko) poměrně pomalá. V ČR zatím zcela chybí koncepční zdravotní politika v oblasti péče o nevyléčitelně a terminálně nemocné.Významnou oblastí pro rozvoj paliativní medicíny je vzdělávání. V kurikulu pregraduálního vzdělávání lékařů je v roce 2005 na českých lékařských fakultách zastoupení témat paliativní péče spíše útržkovité. Paliativní medicína je nejčastěji vyučována v rámci předmětu lékařská etika a klinická onkologie či v lékařské psychologii. Mnohem komplexněji je problematika paliativní medicíny vyučována v bakalářských a magisterských programech ošetřovatelských oborů. Postgraduální vzdělávání je zajišťováno nabídkou kurzů pořádaných Subkatedrou paliativní medicíny IPVZ Praha a Národním centrem ošetřovatelství v Brně. V rámci Společnosti pro studium a léčbu bolesti působí sekce paliativní medicíny. Od roku 1995 je každoročně pořádán Brněnský den paliativní medicíny. Významnou změnu přineslo uznání samostatného oboru- paliativní medicína a léčba bolesti v lednu 2004. Ustavení samostatného oboru vytváří předpoklad pro další rozvoj paliativní medicíny v oblasti vzdělávání, ale také zlepšení její dostupnosti pro pacienty.Přesto je všeobecně známo, že u zdravotnických pracovníků vázne orientace na kvalitu života nemocného, stále není komplexní pohled na pacienta součástí rutiny každého zdravotníka, jsou hrubé nedostatky v komunikaci s pacienty. Komunikace mezi lékaři a pacienty o diagnóze a prognóze je většinou neempatická a má značně kolísavou a celkově nedostatečnou úroveň. Péče o terminálně nemocné zůstává stále stranou hlavního zájmu většiny zdravotníků. Mnoho zdravotníků neví nebo nevěří, že současná medicína je schopna zvládat prakticky každou bolest bez ohledu na diagnózu a věk nemocného.Řada lékařů a sester bohužel nezná nebo neumí prakticky uplatnit zásady léčby projevů terminálních onemocnění, kontroly bolesti, komunikace s terminálně nemocnými a jejich blízkými. 90% dotázaných mladých lékařů se například cítí být nepřipraveno komunikovat s umírajícím a jeho rodinou. Také účast pacienta a rodiny na důležitých rozhodnutích o léčbě je spíše výjimkou a podpora rodin, které se rozhodnou o umírajícího pacienta pečovat doma, je naprosto neuspokojivá.Dříve byli lidé zvyklí umírat doma, obklopeni v posledních chvílích života svými příbuznými a blízkými, v prostředí důvěrně známém a  s předměty, které připomínaly historii jejich života.. Dnes 70% úmrtí nastává v nemocnicích a v ústavech- ve sterilních a neosobních místech s moderní technologií, která sice dovoluje prodloužit biologickou existenci, ale daleko nad okamžik, do něhož by si uvědomovali poslední okamžiky svého života.

51

Pacient v paliativní péči potřebuje , aby s ním lékař zůstal, aby ho otevřeně a pravdivě informoval. Od počátku je třeba říkat pacientovi pravdu a nevzít mu naději. Lékař musí při informování pacienta předvídat jeho reakce, měl by být připraven i na nepříjemné otázky. I zde je těžké uhodnou, jakou odpověď pacient očekává. Na místě je šetrné sdělení špatné zprávy. Informaci můžeme dávkovat po částech, ale nesmíme lhát. a to tak, aby měl pacient možnost sám klást otázky a sám si mohl dávkovat množství sdělené informace.Důležité je si uvědomit i to, že příliš rychlá informace pacienta psychologicky naruší a zhorší tím jeho adaptabilitu. Může také potencovat popření, zejména když byla příliš bolestná na to, aby mohla být asimilována. Informaci nelze sdělit příliš strohým a lakonickým způsobem ve smyslu „máte rakovinu“ apod.Kontakt lékaře s nemocným by měl být veden v duchu poznatků o psychologických fázích ve smyslu klasifikace Kübler/Rossové.Jde o fázi šoku, agrese, smlouvání, deprese, rezignace a smíření. Tyto fáze jsou zcela přirozené, mohou se prolínat, mohou mít různé trvání i průběh. Je nutné s nimi počítat a jakékoli projevy pacienta na osobu lékaře nevztahovat na vlastní osobu. Těmito fázemi prochází i rodina nemocného., která potřebuje naší pomoc. Každé období vyžaduje svůj specifický přístup k nemocnému včetně podání informací o nemoci a jejím průběhu. V prvním okamžiku pacient reaguje negací, popíráním „ to nemůže být pravda, jde o omyl“, je v šoku. Je třeba s ním navázat kontakt, získat jeho důvěru.Pak reaguje agresí, projevuje se hněv zaměřený na okolí, vzpoura- „ proč já, čí je to vina“- má na to právo, musíme mu dovolit odreagování. V takových chvílích se hádá nemocný s lidmi, stěžuje si na chování lékaře ( „proč mi to neřekli dříve“). Čím méně mu odporujeme, tím dříve agrese odezní.Pak začne iracionálně smlouvat, hledá pomoc - léky, lékaře, léčitele, je ochoten zaplatit cokoli za své uzdravení. Nesmíme mu dávat falešnou naději. O to víc by pak trpěl. Na místě je maximální trpělivost.Poté následuje období deprese se smutkem, zoufalstvím nad ztrátami hodnot, začíná bilancovat, hodnotit a uklízet v sobě. Musíme mu dovolit verbalizaci, necháváme ho mluvit a nasloucháme mu. V této fázi se daří urovnat rozpory s rodinou, s okolím. Smíření a vyrovnání je cílem našeho života. Je vidět ve tváři člověka. „Ano, musí tomu tak být, jsem toho schopen“. V této chvíli je vhodné držet nemocného za ruku, mlčet. U některých pacientů se naopak setkáváme s falešnou rezignací - „hodí flintu do žita“. Tito lidé nemají ve tváři klidný prozářený výraz, ale spíše zahořklost.Někteří příbuzní mají pocit viny, jestliže nebyli v okamžiku smrti u umírajícího, protože třeba telefonovali, připravovali něco k jídlu nebo museli odcestovat. Mají potom pocit: Teď jsem druhého nechal napospas, právě v nejdůležitější chvíli jsem ho nechal samotného. Proč jsem jen tady nezůstal? Proč jsem to nepředvídal? Zkušenost ukazuje, že umírající často odchází, když je sám. Snad je tak pro něj lehčí odloučit se od světa a od milovaných osob. ...Neodcházejte pryč. Zůstaňte tady. Potřebuji teď hlavně vědět, že tu je někdo, kdo mě bude držet za ruku, až to budu potřebovat. Mám strach... Ještě nikdy v životě jsem totiž neumíral...(třináctiletý chlapec, který zemřel na zhoubný nádor)

52

Otevřená informace, respektování pocitů a identifikace potřeb nemocných zabrání jejich izolaci od okolí. Nemocní mohou zbývající čas života využít pro dokončení různých věcí, jsou kooperativnější, je snazší krizová intervence, mohou se opírat o poctivou naději, neztratí kontrolu nad sebou a okolím a v neposlední řadě tím stoupá i důvěryhodnost lékaře.Důležité zásady, které by měly být respektovány při práci s vážně nemocnými a umírajícími:

Pravdivě informovat, pokud pacient tyto informace požaduje. Informaci o diagnóze podává vždy lékař. Pacient si může určit, kdo má být při sdělování

diagnózy dále přítomen (např.členové rodiny, přátelé, další lékař, zdravotní sestra, psycholog).

Informaci o nemoci a terapii podávat opakovaně, nestačí jednorázový rozhovor. Informaci podávat nejdříve pacientovi, potom dle jeho přání členům rodiny či jiným

určeným lidem. Nemocný sám rozhoduje, koho a do jaké míry informovat. Udržovat realistické naděje a očekávání - každému nemocnému musí zůstat naděje na

zlepšení nebo vyléčení - bez naděje se nelze s chorobou vyrovnat. Neodhadovat čas, který nemocnému zbývá. Nepoužívat slova, která posilují strach a úzkost (nádor, rakovina ...) Nezapomínat, že prvořadou potřebou umírajících je fyzická přítomnost a přímý tělesný

kontakt blízkých lidí. Považovat za samozřejmé, že nemocný i jeho rodina nárokují množství času k rozhovoru. Pomáhat rodině i po úmrtí, přiznat čas na truchlení.

ZávěrPaliativní medicína má multidisciplinární charakter. Ve skutečnosti nepřichází s ničím převratně novým. Pouze se snaží uvést do praxe model péče, který by přiměřeně odpovídal komplexním potřebám vážně nemocného člověka. Na paliativní a hospicovou péči by nemělo být pohlíženo jako na nějaký „nadstandard“. Paliativní a hospicová péče představují dobrou klinickou praxi (postup lege artis) v situaci pokročilého onemocnění.

9) Behaviorální medicína - postavení člověka ve zdraví a nemoci, model nemoci, psychosomatický přístup, psychická zátěž a zdraví.

9.1. Behaviorální medicína je rychle se rozvíjející interdisciplinární odvětví integrující biologické

a psychosociální faktory lidského chování s aplikací do praktické medicíny. Jejím cílem je analyzovat chování a reakce jedince na různé podněty, léčit reverzibilní – funkční poruchy a působit i preventivně (ve smyslu ozřejmění souvislostí nevhodných prvků v chování a možného zdravotního poškození).Zastánci behaviorálního směru se zabývají rovněž otázkami spojenými s psychosociálním stresem a stylem života a jejich postavením v moderních koncepcích psychosomatické medicíny. Odtud rovněž vycházejí i některé léčebné techniky používané v praxi, které byly popsány v jiné

53

kapitole tohoto textu, o nichž se domníváme, že jejich poznání a zvládnutí umožní jejich praktické použití v denní lékařské praxi i v linii prvního kontaktu.O důležitosti úlohy behaviorální medicíny pro veřejné zdraví není pochyb, což dosvědčuje např. následující graf o rozložení zdravotní zátěže ve světě.

Rozložení zdravotní zátěže ve světě (1990) Podíl ztracených roků života, podmíněných zdravotní zátěží

Duševní onemocnění 8,1%

Problémy související s těhotenstvím a porodem 9,5%

Respirační onemocnění 9,0%

Rakovina 5,8%

Srdeční onemocnění 4,4%

Cerebrovaskulární onemocnění 3,2%

Malárie 2,8%

Jiné přenosné nemoci 5,3%

Jiné nepřenosné nemoci 18,0%

Nemoci související s chováním (přenosné i nepřenosné) 34,0%

Jak je z grafu patrné, podíl nemocí souvisejících s chováním tvoří 1/3 z celkového podílu ztracených roků života podmíněných zdravotní zátěží a je jim proto nutné věnovat hodně pozornosti.

54

9.2. A snad i proto se nám jeví jako vhodný teoretický model přístupu k člověku ve zdraví i nemoci a k nemocem vůbec tzv. biopsychosociální (celostní) přístup) dle Engela (80. léta 20. stol.) a Lipovského (1986).Jedná se o vědeckou a klinickou disciplínu, která se zabývá:

a) studiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními fyziologickými funkcemi,b) studiem interakcí mezi psychosociálními a biologickými faktory v etiologii,

načasování začátkem onemocnění, příznaky, průběhem a vyústěním a to u všech nemocí,

c) prosazováním celostního bio-psycho-sociálního přístupu v péči o nemocného,d) aplikací psychologických, psychiatrických a behaviorálních metod v prevenci,

léčbě a rehabilitaci somatických onemocnění.

Člověk je z tohoto úhlu pojímán jako biopsychosociální komplex, kdy jednota těla podmiňuje jednotu duševních vlastností (včetně osobnosti, která se vyvíjí v závislosti na sociálních vztazích).Sociální vlivy jsou nutné k tomu, aby se na biologické základně mozku rozvíjela psychika jedince.K sociálním vlivům patří: učení řeči, výchova, podněty k rozvoji inteligence a myšlení, výchova k práci a vyšším hodnotám.

9.3. Potřeby člověka dělíme na:1) biologické (dané geneticky) – příjem vody, kyslíku, potravy, sexuálního uspokojení

(pudově)2) psychické – pud sebezáchovy, obživy, dýchání, obrany, zachování rodu (rozmnožovací,

rodičovský), potřeba lásky, něhy, respektu, potřeba být užitečný3) sociální – získané, naučené potřeby (potřeba změny, sociálního kontaktu, soukromí, atd.)

Uspokojení potřeb vede ke kladným emocím, neuspokojení potřeb k   frustraci. Frustrační tolerance je individuální schopnost snášet frustraci bez nepřiměřeného způsobu reagování (např. zlobných afektů, deprese).Reakce člověka na frustraci může probíhat v zásadě v těchto formách:

a) extrapunitivní b) intrapunitivníc) impunitivní

ad a) – se zlobou a hostilitou, obviňováním okolí, heteroagresí, rizikem konfliktů a poškození okolí, zpětných důsledků, vyplývajících z odplaty a protiútoku. Kladem je zde otevření a možné řešení problému.ad b) – smutek, sebeobviňování, izolace, sebetrestání s rizikem sebepoškození a ztráty sociálních kontaktů s kladem k sebekritičnosti, práce na sobě, změny povahy k lepšímu, šetřeníad c) – netrestající, s rozpaky, omlouvání sebe i okolí, potlačením problémů, sněním, kompenzací – (náhradním uspokojením). Rizikem je odkládání problémů i řešení, konformismus, patologická kompenzace (toxickými látkami). Kladem je nekonfliktnost, snesitelná sociální atmosféra. Je nejbližší sociálnímu průměru.Důsledky dlouhodobé a nezvládnuté frustrace mohou být:neurotické poruchy

55

návykové poruchy (závislosti na alkoholu nebo drogách)psychosomatická onemocnění

Způsob chování osob1. Typ A (koronární): dominantní, soutěživý, s velkou snahou o vyniknutí a úspěch,

má menší schopnost relaxovat, málo času na záliby, bojuje s časem, je spíše netrpělivý; někdy má pocit, že okolí ho nechápe a nepodporuje, vyhledává stresové situace a udržuje je kolem sebe.

2. Typ B (relaxační): je méně soutěživý, postačí mu být druhý či další v pořadí, dosahuje úspěchu pohodlnější cestou, je schopen relaxace, nechává si čas na záliby, práci si nosí domů jen výjimečně, je pánem svého času, v kontaktu s okolím trpělivější, velkým stresům se spíše vyhýbá, menší zvládá s určitou velkorysostí.

Typ A: spíše prospěšný vzhledem k pracovním výsledkům i osobním úspěchům, ale může ohrozit vlastní zdraví a vyvolat sociální napětí a konflikty.Typ B: prospívá vlastnímu zdraví a sociální pohodě, ale zpravidla nedosahuje vrcholných úspěchů.

Bližší rozbor provedl Friedmen ad. (1985) u složek typu A a B:

Typ A: charismatický typ (odolný vůči stresu)hostilní typ (náchylnější k onemocnění)

Typ B: relaxovaný (projektivní)stísněný (s tenzí – větší riziko)

Spielberger (1985): největší roli v náchylnosti k onemocnění ICHS hrají 3 komponenty – tzv. AHA (anger, hostility, agression), tj. sklon k zlostným reakcím, hostilitě a agresivitě.

9.4. Psychosomatická porucha je převážně somaticky manifestovaná a převážně psychosociálními faktory způsobená, znovuvyvolaná či udržovaná porucha.Jako psychosomatické se popisují:

a) symptomy a syndromy, vedle nichž nebo po nichž vystupují určité psychické potíže – vedle – např. esenciální funkční syndrom se strachem, nenáladou nebo nervozitou – po – např. somato-psychická reakce, např. těžká depresivita u karcinomu.

b) Psychogenně podmíněné tělesné nemoci s buněčným poškozením a psychickou symptomatickou různého stupně

Etiologické momenty:a) intrapsychický konflikt z časného dětstvíb) vnější aktuální zátěž (typu disstresu)c) konfliktogenní životní styl (life events)

Stádia nemoci: 1) orgánová funkční porucha (např. tachykardie, hypermotilita žaludku – střev, psychogenní

kašel, hyperventilace, neurózy)

56

2) reversibilní poškození substrátu (např. esenciální hypertense, gastritis a ulkus, astma bronchiální)

3) ireversibilní poškození substrátu (např. fixovaná hypertense a arteriosklerosa, gastroenterální mukosové jizvy, bronchiektasie).

Psychosomatická anamnéza:I.) Potíže – důvod příchodu k lékaři – syndrom prezentace. Předcházející diagnózy,

líčení hlavních a vedlejších potíží. Neverbální znaky během 1. kontaktu (řeč těla).II.) Tělesné vyšetření – kompletní vyšetření a zmapování nálezů. Lokalizace kvantity a

kvality potíží. Přesné časové vymezení počátku potíží, kdy zlepšení, zhoršení?III.) Životní situace při 1. výskytu potíží – První manifestace v dětství? První

psychosomatický vzor chování? Změny s hlavním životním partnerem či osobou (manžel, rodiče, šéf) – rozvod, smrt, náhlý růst nebo ztráta odpovědnosti na pracovišti, změny v místě bydliště – vše v časové souvislosti se začátkem nebo znovuobjevením somatických potíží?

IV.) Životopisný pohled zpět včetně rodinné anamnézy – dětství, onemocnění, vztahy k rodičům, sourozencům, jejich onemocněním, zátěže? Školní, sexuální a pracovní vývoj? Krize zrání? Event. tělesné chorobné reakce?

V.) Celkový obraz (osobnost) – popis osobnostního typu, charakteristické reakce na konflikty? Postavení a význam onemocnění v životě jedince? Životní styl z pohledu diagnózy?

Multifaktoriální etiologie a patogeneze PS nemocí (socio-psycho-somatický model)

chemicky fyzikální f.

sociogeneza

somatogeneza SF = somatické f.

psychogeneza PF = psychické f.

d SF ě matka d PF i čnost rodina pathogeneza

d SFě otec d PFičnost

vztah k rodičům ovlivňuje a působí na

57

10) Psychosomatická medicína

1) Vycházejíc z psychoanalytické teorie a klinické zkušenosti pojmenovali tak Flauders Dunbarová a Franz Alexander nové odvětví medicíny ve 30. letech 20. stol. Podobně jako potlačením nevědomého konfliktu dle psychoanalýzy S. Freuda vznikají psychoneurózy, mohou dle výše uvedených amerických psychiatrů vznikat tzv. orgánové neurózy – psycho-somatická onemocnění. Původně mezi tyto nemoci řadili hypertenzi, astma bronchiale, vředovou chorobu žaludku, colitis ulcerosa, hypertyreozu, revmatoidní artritidu a atopický ekzém.

2) Jinou teorii tzv. kortikoviscerální medicíny vytvořili I.P. Pavlov a Bykov. Ta vycházela z poruchy vzájemných vztahů mezi mozkovou korou, podkořím a vytvářením vzájemných spojů.

3) A) Cannon popisuje fyziologické změny funkce orgánů při různých emocích působením různých nespecifických vlivů již na počátku 20. stoletíB) V 50. letech přichází Weiner se zařazením problematiky stresu do koncepcí psychosomatiky. Předpokládal, že jedinci se somatickou dispozicí a specifickou psychologickou nebo osobnostní charakteristikou budou pod vlivem stresu reagovat rozvojem psycho-somatického onemocnění.C) H. Seley přichází rovněž v 50. letech s teorií stresu – nespecifického adaptačního syndromu (GAS) a m.j. předpokládal, že psychosociální stresory

58

budou na organizmus působit stejně jako stresory biologické. Stres je dle Seleyeho nespecifická odpověď organizmu na nějaký vnější tlak.

4) Alexitymická hypotéza psychosomatiky byla postulována v 70. letech Sifneosem a Nemiahem. Dle ní psychosomatičtí pacienti nedokážou rozpoznat

a vyjádřit své emoce a místo toho je prožívají v tělesné sféře.

Dále uvedeme několik poznámek k otázce stresu. Dle H. Seleyeho probíhá GAS ve třech stádiích:

a) poplachová reakce (šok, protišoková reakce – útok nebo útěk, snížená rezistence)b) stav zvýšené rezistence spojený s úsilím udržet adaptacic) stav exhausce – vyčerpání adaptační energie

Stres tedy vzniká při porušení homeostázy a jeho charakteristickým rysem je adaptace, kterou se homeostáza opět obnoví.H. Seley v roce 1971 dochází k závěru, že ne každý stres vede k poškození zdraví. Rozhodující roli zde hraje specifičnost účinku různých stresorů a různá vulnerabilita jednotlivce i jeho orgánů.Je to podmíněno jednak endogenně (tj. např. genetická predispozice, věk, pohlaví) nebo exogenně (vlivy výživy, působením medikamentů atd.).Rovnováha systému je dosahována vyvážením protichůdných proměnných za kontroly pomocí negativní zpětné vazby. Živý systém působí samoregulačně, tzn. že vstup ovlivňuje výstup či výstup si přizpůsobuje vstup.Systém (lidský organizmus) se ve výsledku homeostaticky adaptuje svému prostředí.

Stres = přetížení (výživou, toxickými činiteli, viry) nebo podtížení (nedostatek výživy, vody, tepla, soc. kontaktu) vstupu do živého systému hmotou, energií či informacemi.Účinkem stresu na subsystém nebo systém vzniká strain.Systém či subsystém platí za to námahou – energie vydaná k návratu homeostázy.Psychologickým projevem strainu je u lidí distres (zahrnuje napětí, úzkost, starosti, negativní emoce).Distres je zvláštní forma kvalitativně i kvantitativně vystupňované zátěže, kdy dochází k výchylce ve vztahu

požadavky × zdrojepřičemž se buď rozvíjí poplachová reakce, mobilizují se rezervové zdroje a nebo chronicky persistuje podmínka, která vedla k výchylce.Interakce mezi požadavky a zdroji se odehrává na všech etážích živého organismu – od subcelulární úrovně přes buňku, tkáň, orgán, organizmus a celý bio-psycho-sociální systém.Na nejvyšší úrovni je ústředním prvkem percepce skutečnosti, zahrnující subjektivní hodnocení významu zátěžové situace.

Princip optimální zátěže:Bez zátěže není život možný, důležitý je optimální vztah mezi požadavky a zdroji, který znamená zátěž přiměřenou a zdraví prospěšnou

eustres

59

Důsledky interakcí mohou být specificky v psychické sféře jako nespokojenost, neurotizace, burn-out syndrom, deprese, závislosti nebo v somatické sféře (od subjektivních potíží až po tělesné onemocnění).Model je dynamický – kompenzační mechanizmy, existují 4 dimenze stresorů:

1. čas (krátkodobě, střednědobě, dlouhodobě, chronicky)2. výskyt v čase (sporadicky, středně často, často)3. intenzita (slabá, středně silná či silná)4. kvalita (pozitivní, neutrální nebo negativní)

Psychická zátěž – senzorická, mentální a emoční zátěž.Při posuzování pracovní psychické zátěže je třeba vycházet z kritérií, jimiž se stanoví znaky nadměrnosti či přiměřenosti zátěže.Znaky nepřiměřené zátěže:

1. výrazné změny v subjektivním stavu člověka (nadměrná únava, řada subjektivních potíží, diskomfort, negativní emoční ladění)

2. výrazné snížení úrovně psychických procesů a práceschopnosti3. výrazný vzestup fyziologických ukazatelů spojených s psychickou zátěží.

Dlouhodobá psychická a fyziologická odezva – příznaky opotřebení1. syndrom burn-out, přesycení, výrazná ztráta motivace2. výrazný pokles práceschopnosti, výrazné poruchy psychických funkcí – zejména

soustředění a krátkodobé paměti3. výrazné či nápadné změny ve smyslu negativních změn v chování a jednání4. zvýšená nespecifická nemocnost, výrazně převyšující průměrnou prevalenci v běžné

populaci

Stresem podmíněná patologie vzniká tedy z vyčerpání přiměřeného adaptačního procesu nebo z maladaptace.Poruchy, které jsou vždy přímým následkem akutního těžkého stresu nebo pokračujícího traumatu jsou:

akutní reakce na stres (obvykle odezní během několika hodin či dnů) – reakce na přepadení, znásilnění, úraz, živelnou pohromu

posttraumatická stresová porucha poruchy přizpůsobení – do jednoho měsíce po stresové události s trváním do 6 měsíců,

s výjimkou protrahované depresivní reakce a další (bližší popis v Obecné psychiatrii)

Stres je pro organizmus výhodný i nevýhodný – na jedné straně vede k mobilizaci sil, energetických rezerv, zvýšení pohotovosti či v začátku kortikální fáze ke zlepšení sociálního učení; na druhé straně vyvolává hyperaktivaci nebo nežádoucí útlum.Je energeticky nesmírně náročný a jednostranně zatěžuje některé orgány a celé orgánové systémy, mění stupeň imunity a celkovou homeostázu vnitřního prostředí.Se stresovou odpovědí se setkáváme jak po fyzikálních, chemických a biologických, tak po psychických a sociálních podnětech.Pro naše vzdálené předky byl náročný stupeň aktivace nezbytný pro přežití, ve standardních situacích se však tak náročný stupeň aktivace stává škodlivým.

60

Stresová koncepce byla plausibilně zpracována v podobě teorie životních událostí.

Na základě řady klinických výzkumů negativních událostí v životě vypracovali američtí vědci Holmes a Rahe určitý klasifikační systém přidělující zásadním životním událostem určitou bodovou hodnotu. Bylo zjištěno, že překročení určité empiricky stanovené hranice 250 bodů v časovém úseku posledního roku, má většinou za následek psychické či somatické onemocnění. Závisí pochopitelně na řadě dalších okolností, jako je míra sociální podpory v tíživé situaci postoje člověka k daným událostem, způsobem přijetí a zacházení s nepříznivými okolnostmi atd.Teorie životních událostí je prověřována nejen ve vztahu k onemocnění, kde se předpokládá významná etiopatogenetická spoluúčast stresových faktorů obecně, ale též k onemocněním ryze biologickým, jakými jsou např. onemocnění nádorová. Racionalitu těchto postojů opravňuje nejen empirie, ale také nedávná zjištění, že imunitní systém je možno přiřadit jako 3. k původním 2 rozpoznávacím a řídícím systémům: nervovému a humorálnímu.

Inventář životních událostí s bodovými hodnotami vypadá takto:

Úmrtí partnera 100 Konflikty s tchánem, tchyní, zetěm, snachou

29

Rozvod 73 Mimořádný osobní čin nebo výkon 28Rozvrat manželství 65 Manžel/ka nastupuje či končí

zaměstnání26

Uvěznění 63 Vstup do školy nebo její ukončení 26Úmrtí blízkého člena rodiny 63 Změna životních podmínek 25Úraz nebo vážné onemocnění 53 Změna životních zvyklostí 24Sňatek 50 Problémy a konflikty se šéfem 23Ztráta zaměstnání 47 Změna pracovní doby nebo

pracovních podmínek20

Usmíření a přebudování manželství 45 Změna bydliště 20Odchod do důchodu 45 Změna školy 20Změna zdravotního stavu člena rodiny

44 Změna rekreačních aktivit 19

Těhotenství 40 Změna církve nebo politické strany 1961

Sexuální obtíže 39 Změna sociálních aktivit 18Přírůstek nového člena rodiny 39 Půjčka menší než 50.000,- Kč 17Změna zaměstnání 39 Změna spánkových zvyklostí a režimu 16Změna finančního stavu 38 Změny v širší rodině (úmrtí, sňatky) 15Úmrtí blízkého přítele 37 Změny stravovacích zvyklostí 15Přeřazení na jinou práci 36 Dovolená 13Závažné neshody s partnerem 35 Vánoce 12Půjčka vyšší než 50.000,- Kč 31 Přestupek (např. dopravní) a jeho

projednávání11

Splatnost půjčky 30Změna odpovědnosti v zaměstnání 29Syn nebo dcera opouští domov 29

Je patrné, že oblast rodinného života hraje velmi významnou úlohu v osobnostní stabilitě a její poruchy jsou vnímány jako významné stresory v míře daleko větší, než si běžně připouštíme. Teorie životních událostí pochopitelně nepostihuje celou šíři psychosomatické problematiky, jeví se však jako užitečná pracovní pomůcka.

Příklad škály: Škála závažnosti psychosociální zátěže (DSM-III-R) pro dospělé

Kód Stupeň zátěžePříklady zátěží

Akutní události Trvalé okolnosti

1

2

3

žádná

mírná

střední

nepřítomnost akutní události, která by mohla souviset s poruchou

rozchod s partnerem; počátek nebo ukončení školy; odchod dítěte z domova

sňatek; manželské odloučení; ztráta práce; penzionování;

nepřítomnost trvalých okolností, které by mohly souviset s poruchou

rodinné konflikty; neuspokojení v zaměstnání; bydliště v místě s vysokou kriminalitou

manželský nesoulad; vážné finanční problémy,

62

4

5

6

0

výrazná

extrémní

katastrofická

nedostatečná informace

potrat

rozvod; narození prvního dítěte

smrt manžela, manželky; zjištění závažné tělesné nemoci; oběť násilí

úmrtí dítěte; sebevražda manžela, manželky; ničivá přírodní katastrofa

nepříjemnosti s nadřízeným; svobodná matka, osamělý rodič

nezaměstnanost, chudoba

vážné chronické onemocnění vlastní nebo dítěte; opakovaná sexuální nebo tělesná traumata, zneužívání

zajetí jako rukojmí, zážitek koncentračního tábora

11) Psychoterapeutické metody a techniky

11.1. Psychoterapie (PS) je léčebné působení na nemoc, poruchu nebo anomálii psychologickýmiprostředky. K narušení činnosti organizmu člověka může docházet jak v oblasti psychické tak i somatické (orgánové funkce) a může být podmíněno jak biologicky tak i psychogenně.Mezi základní psychologické prostředky, jimiž poskytujeme psychoterapii počítáme především slovo, dále mimiku, emotivitu a emoční vztahy, učení a manipulaci prostředím.

PS v širším smyslu: zahrnuje rozsáhlé možnosti působení zevním prostředím.PS v užším smyslu: znamená záměrné a cílevědomé působení psychoterapeuta na pacienta v individuálním terapeutickém vztahu nebo ve skupině.

Cílem psychoterapie je buď:a) odstranění chorobných příznaků ať už postupem symptomatickým nebo

dokonaleji terapií kauzální (odstraňující příčinu potíží)b) reedukace, restrukturace či integrace pacientovy osobnosti a to přetvářením ve

směru správné adaptace nebo ve směru zrání a realizace svého životního poslání (např. se analyzují intrapsychické konflikty, sledují patologické fixace libida nebo patologické stereotypy v interpersonálních vztazích, usiluje se o korekci postojů)

11.2. Metody psychoterapie (PS) rozdělujeme podle principů, ze kterých vycházejí a podle činných faktorů, na kterých stavějí, na metody: racionální, sugestivní, emfatické, abreaktivní, tréninkové, psychoanalytické, interpersonální a eklektické (integrativní).

Racionální psychoterapie (RPS) se obrací k logickému myšlení pacienta, snaží se působit na jeho rozum, soudnost, kritičnost. K jejím formám se počítají:63

a) explikace nebo klarifikace, tj. výklad a objasnění podstaty onemocnění, příčin vzniku, souvislostí psychosomatických a výklad zásad duševní hygieny

b) persuaze – k výkladu se připojuje přesvědčováníc) reorientace – snaha o dosažení změny pacientových názorů a postojů v oblasti jeho

životního zaměření a životních hodnotd) psychagogika – komplexnější vedení, učení a usměrňování pacienta.

Předpokladem práce psychoterapeuta s pacientem je důkladná znalost jeho anamnézy, neboť pak se terapeut může ve výkladu odvolávat na pacientovy konkrétní zážitky a zkušenosti. Přímá explikace staví před pacienta souvislosti buď v obecné formě nebo na jeho konkrétním případě a nechává ho, aby si věci promyslel. Persuaze je postup výrazně direktivní. Terapeut vyvíjí plánovitě aktivitu v tom směru, aby pacient jeho závěry akceptoval. Další formy zapojují více k logickému myšlení i emotivitě. Psychagogika využívá i prvky učení společné psychoterapii a výchově. Metody racionální psychoterapie používají v adjuvantní psychoterapii prakticky všichni psychoterapeuti, je vhodnou přípravou k některým speciálním technikám (autogenní trénink, hypnóza, abreakce).

11.3. Behaviorální a kognitivní psychoterapie Behaviorální terapie – základním předpokladem tohoto typu psychoterapie (PS je přesvědčení, že změny nežádoucího chování lze dosáhnout bez rozluštění jeho příčin. Poruchy chování různého typu jsou ve své podstatě naučenými reakcemi. Jako takové se tedy musí řídit experimentálně zjištěnými zákony učení a podléhat tudíž principům přecvičování a odučování. Příznaky nemoci nejsou brány jako projevy hlubších problémů. Behaviorální léčba je založena na principech teorie učení včetně klasického a operacionálního podmiňování.Klasické podmiňování je založeno na předpokladu, že chování je utvářeno spřažením nebo rozpřažením s podněty provokujícími úzkost.Operacionální podmiňování vychází z předpokladu, že chování je utvářeno svými následky, tedy že chování pozitivně posilované se bude množit a upevňovat, trestané chování bude mizet a nebude-li mít žádnou odezvu, postupně vyhasne.

Mezi behaviorální techniky patří:1. metoda žetonů2. averzivní léčba3. desenzibilizace4. zahlcení (flooding) event. expozice

ad 1) Jde o pozitivní posilování, jehož se používá u hospitalizovaných nemocných (např. s mentální anorexií). Pacient je dohodnutým způsobem odměňován (žetony, stravenkami, propustkami apod.), produkuje-li kýžené chování (např. přírůstek na hmotnosti).ad 2) Jde o spřažení nepříjemných averzivních podnětů s nežádoucím chováním, např. apomorfinové kůry při léčbě alkoholismu.ad 3) Technika postupného tolerování situace, jež vedla k fobii (např. strach z přechodu mostu – zprvu jen pár metrů s terapeutem, postupně dále a sám).ad 4) Zahlcení je technika, kdy se pacient exponuje okamžitě tomu úzkost provokujícímu podnětu.

64

Kognitivní léčba předpokládá změnu iracionálního myšlení člověka, spočívajícího v jeho rigidním a bytostném vnímání a hodnocení situací v myšlení racionální. Její účinnost je tedy závislá na tom, jak se podaří změnit myšlení a životní filozofii pacienta (rozpoznání a oprava automatického myšlení), např. u deprese model obsahuje trias:1) negativní pohled na sebe2) negativní interpretace současné i minulé zkušenosti3) negativní očekávání do budoucna.

Cílem je oprava těchto kognitivních poruch a sebeobranného chování z nich vyplývajícího.Kognitivní terapie je vhodným doplňkem behaviorální terapie a tak se oba přístupy postupem času staly nedílnými součástmi jednoho terapeutického směru – tzv. kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Tato se soustřeďuje na příznaky, hodnotí jejich frekvenci a intenzitu. Zdůrazňuje racionální pojmenovaná problémů nemocného, analyzuje jeho chování a okolnosti, které mu předcházely nebo ho provázejí, hledá modifikující faktory apod. Terapeut stanovuje a přesně a srozumitelně formuluje konkrétní cíle a zisky, ale i event. ztráty z řešení problémů. Základem je definice hlavního problému pacienta v termínech objektivně pozorovatelného a registrovaného chování. Významný je též požadavek aktivní a systematické spoluúčasti nemocného na jednotlivých terapeutických krocích, které si sám pacient kontroluje a získává tak zpětnou vazbu v průběhu léčby a motivaci k ní.

Kdy je behaviorální léčba účinná a kdy se používá?Je účinná pro jasně vymezené maladaptivní chování jako jsou obsese (kompulze), fobie, přejídání, kouření, sexuální dysfunkce, koktavost ad. v oblasti psychiatrie.V psychosomatické oblasti se uplatňuje KBT při léčbě hypertenze, astmatu, chronické bolesti, poruch spánku, diabetu atd.Principy KBT jsou s úspěchem využívány také při nácviku sociálních dovedností nejen u psychotických pacientů, ale i při výchově manažerů, vedoucích pracovníků či sportovců a dále při nácviku asertivního chování.

11.4. Empatická a abreaktivní psychoterapie (EPS, APS)Empatická PS umožňuje pacientovi, aby se otevřeně rozhovořil o sobě, ventiloval své problémy a prozkoumal rozporné a kladné stránky své osobnosti a tak se v sobě sám více vyznal, víc se akceptoval a mohl se vhodně samostatně rozhodovat.Abreaktivní PS se speciálně zaměřuje na intenzivní vyjádření a projevení negativních emocí, zejména těch, jejichž projevení bylo v minulosti blokováno a které v důsledku toho zůstaly potlačeny či nevybity.Empatické rozhovory probíhají 1x či vícekrát týdně, asi 1 hodinu a pacient musí nabýt jistoty, že se může svobodně vyjadřovat, aniž by byl ohrožen kritikou nebo interpretací terapeuta (je respektován jako hodnotný člověk). Během opakovaných vyprávění o vlastních zážitcích si začíná stále lépe rozumět, lépe posuzuje roli prostředí a roli vlastní osobnosti. Chování terapeuta není přitom pasivní ani lhostejné, ale je přátelské, respektující a srdečné. To, že terapeut neradí a neinterpretuje, neznamená, že stále mlčí, ale jeho vyjádření pacienta podpoří v tom, že terapeut jeho zážitky a pocity dobře chápe stejným způsobem, jako je prožívá pacient sám.Abreaktivní PS se snaží zneškodnit předpokládané patogenní působení negativních emocí tím, že je nechává znovu proběhnout za terapeutických okolností. Nechává pacientovi reprodukovat nebo

65

znovu prožívat patogenní emoční zážitky (psychická traumata nebo konflikty) s odpovídajícím citovým doprovodem: počítá se s katarktickým (očistným) působením takového prožitku.Princip odreagování se v běžné formě ventilace uplatňuje v řadě běžných pohovorů pacienta s terapeutem. V důvěrné atmosféře za přítomnosti terapeuta naslouchajícího s porozuměním se řada pacientů vyhovoří ze svých minulých i současných těžkostí a pocítí úlevu, aniž jim terapeut cokoliv interpretoval, doporučil nebo předepsal.V řadě případů však jen tento způsob k účinnému odreagování podstatných traumat nestačí a je nutno použít speciálních abreaktivních technik, které záměrně navozují stav, v němž je pacient k abreakci zvláště disponován (např. stimulováním emotivity a produktivity a snížením zábran i omezením sebekontroly): hypnotická abreakce, psychofarmakologická abreakce – narkoanalýza, interview za použití psychostimulancií.

11.5. Sugestivní a hypnotická psychoterapie (SPS, HPS) využívá terapeutovy autority a přesvědčivě podávaných tvrzení zaměřených na odstranění potíží nebo na dosažení žádoucích postojů a chování a nepůsobí na logické myšlení pacienta. Její účinnost závisí na sugestibilitě pacienta. Může se provádět v bdělém stavu či navozené hypnóze.

Hypnóza je dočasně změněný psychický stav charakterizovaný:a) zvýšením sugestibilityb) vztahem závislosti hypnotizovaného na hypnotizérovic) změněným stavem vědomí.

Dle hloubky hypnózy se mluví o:a) 1. stupni somnolence (zhruba 30%)b) 2. stupni – hypotaxie (50%)c) 3. stupni – somnambulizmus (15%),

přičemž za zcela nehypnabilní se považuje 5% lidí.Hypnózy se používá k přímému sugestivnímu ovlivnění potíží, což se v zásadě děje postupy:jednorázovým postupem – náhlým, dramatickým a pozvolným postupem se sérií hypnotických sezení. První postup je použitelný zejména u monosymptomů hysterického rázu, pokud se podaří pacienta uvést do hluboké hypnózy, kdy se příznak přímo a rázně odsugeruje. Nelze-li hluboké hypnózy dosáhnout napoprvé, zkouší se prohlubování v následujících sezeních a terapeutickým zásahem se vyčká. U nepříjemných senzitivních fenoménů, např. u parestézií a bolestí je výhodné navázat se symptomem nejprve určitý kontakt tím, že ho zintenzivníme dříve, než se jej pokusíme odstranit. Není-li hypnóza dostatečně hluboká nebo jsou-li potíže celkově více difuzního rázu, je vhodnější postupovat zvolna v sérii sezení (př. 2 – 3x týdně sugesce postupného zlepšování, např. „budete stále klidnější, vaše nálada se bude zlepšovat, bolesti se budou ztrácet, budete se cítit stále lépe a lépe“).Hlavní využití hypnózy v psychoterapii záleží v tzv. posthypnotické sugesci, což je sugesce zadaná v hypnóze a její účinek zasahuje do období po ukončení hypnózy. V hypnóze lze zadat i sugesci tzv. posthypnotické amnézie na určité události dřívější nebo na události v hypnóze. Léčebné sugesce vytváříme podle příznaků, které se snažíme ovlivnit. Snažíme-li se odstranit nevhodné návyky, můžeme s nimi spojovat odpor (např. vyvolat nauzeu či kašel ve spojení s pitím alkoholu a s kouřením cigarety) nebo lhostejnost nebo se snažíme hypnotickou sugescí posilovat motivaci k překonání návyku (např. „střízlivost je výhodná“). Při obezitě můžeme sugerovat snížení chuti k jídlu, pomalý způsob jedení a snadné nasycení potravinami dietního

66

jídelníčku. Při koktavosti, tiku, grafospazmu a funkčních parézách můžeme zadávat nejen posthypnotické sugesce, ale provádět i v samotné hypnóze trénink příslušné funkce, usnadněný hypnotickými sugescemi. Při fobiích necháváme pacienta halucinovat příslušné situace s odsugerováním strachu a napětí.Při nespavosti můžeme zkusit spojovat pomocí sugescí dokonalé uvolnění a usnutí s drobným předspánkovým rituálem. Při enuréze sugerujeme včasné probuzení s odchodem na toaletu. Při neurotických depresích sugerujeme stenické životní postoje a při difúzních a neurotických potížích postupné celkové zlepšování zdravotního stavu.

11.6. Tréninková psychoterapie (TPS)Zahrnuje metody využívající plánovitých soustavných cvičení s postupným zvyšováním nároků. Jimi se pacient chorobným příznakům odnaučuje nebo naopak nacvičuje chování žádoucí a správné. Zásadní význam TPS lze vidět u těch příznaků, které jsou vlastně zlozvykem, naučeným maladaptivním chováním. Mezi nejpoužívanější a nejvýznamnější postupy patří: pozitivní nácvik, nácvik sebeprosazení, averzní terapie, negativní nácvik a metoda přesycení, relaxační trénink, systematická desenzibilizace a nápodoba.

a) Pozitivní nácvik je nejjednodušším, ale značně účinným postupem. Používá se běžně u fobií a obsesí, kdy se např. pacient postupně vystavuje situaci, které se bojí a to za okolností nejprve příznivějších a postupně stále obtížnějších tak, až si na ně zvykne a naučí se v nich pohybovat beze strachu. Podstatnou úlohu hraje trénink i při řečových neurózách (balbuties) i při různých ticích (u koktavosti se např. cvičí řeč šeptem, při čtení se vynechávají zpočátku kritické hlásky nebo se čtou jen samohlásky v textu, nacvičuje se správné dýchání a mluvení, postupně se přechází k vyprávění obsahu čteného, ke spontánnímu rozhovoru atd.). Pozitivní nácvik získal své důležité místo v terapii dvojic s funkčními sexuálními poruchami (postup Masterse a Johnsonové). Šíře pojatým nácvikem zaměřeným na redukci některých nedostatků v osobnosti je nácvik sebeovládání. Při jakémkoliv pozitivním nácviku je důležité kladné posilování žádoucích reakcí.

b) Nácvik sebeprosazení usiluje o dosažení dovednosti vyjadřovat přímo, poctivě a přiměřeně vlastní názory, potřeby a pocity bez porušování práv druhých lidí. Umožňuje navazovat sociální kontakt a současně v něm vhodně hájit svá práva a odmítat neoprávněné nároky. V rámci nácviku sebeprosazování se pacient učí:

1) otevřeně vyjadřovat vlastní pocity2) navazovat rozhovor3) mluvit před více lidmi4) požádat o laskavost5) prosazovat oprávněné požadavky a6) důsledně odmítnout to, co si nepřeje.

Východiskem nácviku je výklad rozdílu mezi přílišnou ústupností, přiměřeným sebeprosazováním a zbytečnou útočností.

c) Averzní terapie záleží ve spojování nežádoucí aktivity s nepříjemným podnětem, např. s vypracováním zvracivého reflexu, s elektrickou rankou nebo s elektrickou faradizací (pití alkoholu se např. spojuje se zvracivou reakcí po podání apomorfinu nebo emetinu). Na principu trestání je založena metoda nazývaná protreptická, snažící se přivést pacienta od neurotických chybných postojů a symptomů k normálnímu stavu pomocí silných obvykle bolestivých podnětů a jimi vyvolaných nepříjemných

67

afektů.d) Autogenní trénink (AT) je v Evropě nejrozšířenější tréninkovou metodou, která využívá

relaxace. Vychází z poznatků o vzájemné souvislosti mezi psychickou tenzí, funkčním stavem vegetativní nervové soustavy a napětím svalstva. Na základě svalové relaxace je snaha dosáhnout psychického uvolnění a ovlivnění i orgánových funkcí, řízených vegetativní nervovou soustavou. Relaxovaný stav při omezení zevních podnětů s pohroužením se do duševního klidu je současně vhodný pro autosugestivní ovlivnění, jehož účinky při častém opakovaní přesahují a umocňují dosah prosté relaxace. AT má široce použitelný nižší stupeň s navozujícími individuálními formulkami a poněkud složitější vyšší stupeň, který je formou řízené imaginace.Nižší stupeň spočívá v nácviku 6 úkolů s předpokladem zvládnutí celkové relaxace svalové s koncentrací na myšlenku „jsem docela klidný“. Cvičí se 1. představa tíhy v dominantní paži, 2. cvičení tepla, 3. regulace srdeční činnosti („srdce tluče klidně a silně“), 4. koncentrace na dech („dech je zcela klidný“), 5. regulace břišních orgánů („do solárního plexu proudí teplo“) a 6. koncentrace na oblast hlavy s myšlenkou „čelo je příjemně chladné“.Schulzův vyšší stupeň AT je jedinou z technik řízené imaginace, kterých se může používat k sebezdokonalování i k účelům projektivním a k hlubšímu sebepoznání. Vyžaduje nacvičovat schopnost setrvat v relaxačním pohroužení do sebe až hodinu. Dá se shrnout do těchto bodů:

1) koncentrace na zážitek barvy2) vyvolání živé představy určitých předmětů3) zpřítomnění si různých vlastních zážitků4) vyvolání si obrazu určitých osob a uvědomění vztahu k nim5) kladení si otázek s očekáváním vnitřních prožitků jako „odpovědi z nevědomí“6) vytvoření formulovaných předsevzetí a jejich vštípení (základní životní hesla

podle požadavků na zdokonalení vlastní osobnosti).Z jiných relaxačních technik má uplatnění Jacobsonova progresivní relaxace, kdy jde o svalové uvolňování v jednotlivých částech těla. Z dalších technik jmenujme relaxačně aktivační nácvik podle Machače, který kombinuje relaxaci s psychickou aktivací.

e) Systematická desenzibilizace byla vypracována J. Wolpem a je vhodná především pro léčení fobií. Nepřiměřený strach se má postupně utlumit tím, že záměrně a opakovaně vzbuzované představy situací a podnětů vyvolávajících strach se sdružují s dokonale ovládnutou svalovou a psychickou relaxací, která je protikladná psychické, motorické a vegetativní reakci strachu. Má 3 etapy: nácvik svalové relaxace, sestavení odstupňovaného seznamu strachových podnětů a situací a postupné spojování představy situací (ze seznamu) s relaxací. Wolpe uvádí při léčení touto metodou až 90% úspěšnost u fobických pacientů.

f) Nápodoba a další techniky – Bandura (1969, 1974) ukázal, že učení se může uskutečnit i pouhým pozorováním chování jiných lidí a následků takového chování pro ně. Emoční reakce vůči určitým podnětům se mohou získat sledováním emočních reakcí jiných lidí, kteří při aplikaci takových podnětů prožívají bolestivé nebo naopak příjemné zážitky. Únikové chování lze odstraňovat pozorováním nebojácného chování vzoru k obávaným objektům. Systematické exponování, pozorování modelového chování může tedy být pro pacienta v některých případech užitečnou terapeutickou technikou.

68

O napodobování se opírá též Kellyho (1955) terapeutická technika fixování role. Z dalších technik lze uvést negativní nácvik, metodu přesycení a techniku zastavení nežádoucích myšlenek. Při práci s konfliktovými interpersonálními vztahy (zejména partnerskými) se používá nácvik pozitivní komunikace a nácvik řešení problémů.

11.7. Psychoanalytická psychoterapie (PPS)Patří k technikám volných asociací, interpretace, interpretace snů, analýza odporu, vznik přenosové neurózy a její rozřešení až k úplnému uzdravení pacienta. Úkolem terapeuta je odhalit podstatu konfliktů a přivést pacienta k náhledu na nevědomou motivaci. Léčení předpokládá dostačující intelektuální úroveň pacienta.

a) Technika volných asociací – spočívá v pacientově sdělování všech myšlenek, které ho napadají, terapeutovi. Sezení by mělo probíhat minimálně 4 – 5x za týden po 50 minutách. Od terapeuta se vyžaduje postoj neutrálního člověka, který s porozuměním naslouchá.

b) Interpretace a analýza odporu – při volných asociacích je terapeut zpočátku zcela pasivní, v určité fázi však začíná aktivně zasahovat s interpretacemi. Doplňuje chybějící souvislosti, které se týkají nevědomých obsahů a představují patogenetické momenty onemocnění. Snaží se je dostat pacientovi do vědomí. O tom, zda je interpretace správná, nerozhoduje terapeut, ale pacient, je na něm, zda ji přijme. Odpor je vše, co ruší postup analýzy (např. delší odmlky při sdělování asociací). Úkolem terapeuta je pomoci pacientovi k poznání a později k překonání odporů, jichž si pacient zpočátku není vědom.

c) Přenos a přenosová neuróza – přenos je zvláštním afektivně zabarveným vztahem pacienta k terapeutovi. Pro psychoanalytický přístup je podstatné, že tyto pocity a vztahy se nepovažují za reakci na skutečnou osobu psychoterapeuta, nýbrž za opakování vztahů k osobám v pacientově minulosti (např. žena na analytika přenáší vlastnosti svého otce). Přenos je žádoucí a důležitou složkou terapie, klade na terapeuta značné nároky (musí si být vědom, že přenos nemá co dělat s jeho osobními nebo terapeutickými schopnostmi) a musí jej využívat pouze k další léčbě a ne vlastnímu sebeuspokojení.Původní neuróza se v průběhu analýzy přemění v přenosovou neurózu, pacient si přeje zůstat v léčení, odmítá být zdráv, protože by se musel vzdát vtahu k terapeutovi. Tento stav se musí léčit, přenos se musí překonat tím, že se analyzuje a interpretuje, vyřeší se tedy náhledem s odpoutáním se od terapeuta a navázáním nových reálných lidských vztahů. V PPS se uplatňuje vedle přenosu i protipřenos, který záleží v tom, že i terapeut promítá do pacienta své vlastní problémy a potlačená přání.

Krátká psychoterapie s psychoanalytickou orientacíI tato vychází z koncepce, že potíže a problémy pacienta jsou důsledkem intrapsychických tendencí a používá pojmového aparátu psychoanalýzy. Staví si však určité hranice, pokud jde o objevení psychogenních souvislostí a skrytých konfliktů v uvědomělé. Ve fokální psychoterapii (Balint a spol., 1972) volí terapeut malý počet cílů a soustředí své úsilí na jejich dosažení a vyřešení. Nenechává se od toho odvádět velkými úkoly, jako je změna celé osobnosti. Terapeut je daleko aktivnější v interpretování, aby se rychleji došlo k náhledu. V krátké analyticky orientované PS se počet sezení omezuje (mezi 6 - 40). Terapie je indikována u pacientů s relativně silným Ego a dobrou motivací k léčení, u nichž lze nalézt vymezený problém jako terapeutický cíl.

69

11.8. Interpersonální psychoterapie (IPS)Věnuje pozornost především současným interpersonálním (IP) vztahům jako zdroji potíží (i projevům potíží) pacienta. Vede k objevení a pochopení souvislostí mezi jeho symptomy a IP vztahy a pak k poznání, jak se na problémových, konfliktových, frustrujících či traumatizujících IP sám podílí svými vlastními postoji a reakcemi, svým způsobem prožívání chování, jaké vyvolává odvetné reakce okolí, které zdánlivě potvrzují jeho nesprávné předpoklady. Takové poznání se označuje jako interpersonální náhled. Podle potřeby věnuje tato metoda PS pozornost i tomu, z čeho současné nevhodné reakce v IP vztazích vyplývají, jak se na nich podílí nedostatečně nebo nevhodně zpracované zážitky z minulosti – do jaké míry dochází k nutkavému opakování minulých zkušeností a jejich přenášení do současných situací a vztahů. V tomto případě usiluje i o patogenetický náhled a přibližuje se terapii analytické, na rozdíl od ní však není ve výkladu vázána koncepcemi ani pojmovým aparátem psychoanalýzy a přihlíží k široké mnohotvárnosti motivačních frustračních faktorů. Přenos chápe šířeji jako nerealistické opakování jakýchkoliv emočně podbarvených vztahů z minulosti ve vztazích současných (tedy nejen dětství, nejen vůči rodičům, nejen sexuálně podbarvených a nejen vůči terapeutovi).IPS se může provádět v individuálních sezeních, ale i ve skupině. Jednotlivými metodickými složkami IPS jsou: podporování náhledu, vytváření předpokladů pro korektivní emoční zkušenost, využití skupinových technik psychodramatu a psychogymnastiky a využití systému terapeutické komunity.

11.9. Eklektická, integrativní, syntetická psychoterapieEklektická psychoterapie se obvykle chápe jako kombinované využívání různých metod bez ohledu na jejich původní teoretické východisko, podle toho, jak se prakticky orientovanému psychoterapeutovi zdá výhodnější. Integrativní psychoterapie se chápe jako přístup pokoušející se sjednotit různé teoretické přístupy do vyššího celku nebo vytvořit teorii jim nadřazenou.Syntetická psychoterapie v našem pojetí tvoří střední článek mezi oběma uvedenými přístupy. Chce překonat pouhý technický eklekticismus a spojovat i teoretické koncepce, jak nejvíce to lze.Eklektické pojetí nabízí několik možností využití různých psychoterapeutických přístupů a metod. Mohou se využívat buď alternativně (jeden nebo druhý přístup), případně diferencovaně (pro jednoho ta metoda, pro jiného druhá) či souběžně (více metod najednou) anebo postupně (v etapách nebo fázích terapie).Např. terapeut v jednotlivých sezeních pomáhá pacientovi pochopit souvislosti v jeho potížích s jeho současnými vztahy k lidem a s jeho minulými zážitky ve významných vztazích, pomáhá mu k ventilaci, odreagování a náhledu a zároveň ho učí relaxovat, nacvičovat autogenní trénink nebo chybějící dovednosti nebo se snaží ovlivnit jeho symptomy hypnotickými sugescemi. Při postupném využití mohou být např. na začátku výhodné emfatické akceptující rozhovory, umožňující sebeodhalení, sebeexploraci a abreakci, později může být užitečnější aktivní vedení k náhledu a závěrem pak nácvik žádoucího chování a řešení problému i relaxačně sugestivní terapie symptomatická.Jindy může být vhodný i sled opačný, např. v úvodu s pokusem o zvládnutí potíží nácvikem přímými sugestivními metodami a později přidáním hlubší analýzy vztahů a minulých zážitků, obyčejně poté, když se narazí na bloky znesnadňující další pokrok v léčbě.

12) Psychosociální krize70

12.1. Druhy krizíPsychosociální krize se v zásadě dělí na dvě velké skupiny:

1. traumatické krize2. krize spojené se životními změnami

ad1) Traumatické krize jsou podmíněny změnami, které vystupují náhle, překvapivě, jako např. onemocnění, invalidita, smrt blízké osoby, partnerský rozchod či rozvod, odchod z pracovního místa aj., zastihují jedince většinou nepřipravené. První reakcí na vyvolávající podnět je tzv. „krizový šok“, trvající od několika sekund do 24 hodin. Bývá vystřídán tzv. „reakční fází“, tj. období trvající několik dnů až týdnů – v afektivní oblasti se mění z apatie do hlubokého zoufalství, depresivity, beznaděje, pocitu neřešitelnosti situace, nepřátelství až agresivity a často vystupují i závažné tělesné symptomy zatěžující jedince. Současně se může již také objevovat způsob zpracování krize.Při příhodnějším průběhu dochází ke zpracování krizového podnětu a okolností a může vystoupit fáze nové orientace, jako inovativní šance řešení a východu z krize, v nepříznivějším případě pozorujeme známky chronifikace, suicidality nebo zneužití alkoholu či drog.ad2) U krizí způsobených změnou je průběh poněkud odlišný, a to až do třetí fáze (fáze zpracování, která se často vyvíjí týdny. Po konfrontaci s vystoupivší změnou, pokud tato nemůže být zaintegrována do jedincova života, dochází k pocitu selhání, k nástupu tenze a vnitřního napětí a když se nedostaví žádná pomoc, dochází k mobilizaci vnitřních i vnějších pomocných možností. Tento časový moment dává velkou šanci terapeutovi, neboť ze strany postiženého se jedná o značnou vnitřní nouzi a je tak připraven přijmout pomoc. Je-li pomoc přiměřená, dojde k potlačení a tím i ukončení této právě počínající krize změny, je-li pomoc nepřiměřená, může dojít ke zhoršení a rezignaci či v jiném případě ke chronifikaci. Stejně tak se může rozvinout i obraz úplné krize, který vypadá stejně jako reakční fáze v traumatické krizi. Od té chvíle může mít i stejný průběh. Jako vyvolávající moment či podnět se uvádí opuštění rodného domu, svatby, porod, přesídlení apod., ale i takové změny, které se vyskytují např. v pubertě, a to v psychologické, sociální i biologické oblasti, či vystupují v době nástupu do důchodu.

Krizová intervence je každá forma psychosociálního vedení a léčení, která se zabývá symptomy nemocí či chybným jednáním, které vystupují v úzké souvislosti s krizí. Je to postup, který může být s úspěchem použit u akutních krizí a to i s vysokým rizikem sebevraždy. Ke všeobecným principům krizové intervence patří rychlý začátek, aktivita pomocníka a pružnost volby metod pomoci. Základem je aktuální situace, je však nutné také přihlížet k celoživotním souvislostem. Vtažení okolí postiženého v sociálním kontextu za přiměřeného ulehčení emoční tenze, stejně jako i interpersonální spolupráce, patří k dalším důležitým principům krizové intervence. Cílem krizové intervence (KI) je podpora vlastní schopnosti postiženého si za určité účasti svého okolí sám pomoci. Jako velmi důležité se jeví ne nahrazení ztraceného či popření bolestné skutečnosti, ale naopak podpora a empatie, spolu s dodáním odvahy postiženému zvládat pocity smutku, bolesti, nepřátelství či agrese. Toto je hlavní úloha terapeuta (pomocníka) a musí být realizovatelná v krátké době. K nejodpovědnějším úlohám terapeuta (psychiatra, psychologa, sociálního pracovníka, event. dalších osob) patří bezesporu posouzení nebezpečí sebevraždy a tak je pochopitelné, že se již dlouho hledají kritéria, která by na minimum redukovala nejistotu v odhadu suicidálního jednání.

71

12.2. Technika krizové intervence:1. Obnovení vztahu (první rozhovor, připravenost pomoci, uvolnění úzkosti, uklidnění)2. Zhodnocení stavu klienta (stupně závažnosti problematiky ohrožením sebevraždou,

stanovením aktuálního problému zúčastněných osob, existenční situace dřívějších nemocí podobných krizí, nejdůležitější možnosti pomoci, vlastní aktivity)

3. Ujasnění vlastních schopností a možností a event. převedení klienta na příslušnou instituci (ale ne odeslání pryč!).

4. Sestavení plánu společně s klientem (osvobození se od emočního tlaku, distancování se od krizové situace, požadování vlastní iniciativy a aktivity, brzký návrat do svého prostředí).

5. Pokrizová opatření (příprava plánů chování po krizi při ebeny. Nových podnětech krizových, výběr vhodné psychoterapie).

6. Ukončení krizové intervence (příprava klienta na to, že při event. příští krizové situaci musí zvládat problémy převážně sám. Požadavek udržení kontaktu s terapeutem, pomocníkem).

7. Kontakt po krizi (přibl. 6-8 týdnů po ukončení krizové intervence se snahou o objasnění násl. otázek: Jak se daří klientovi nyní oproti době krize? Jaký účinek měl pomocný výkon? Zda vyhledal doporučovanou pomoc u jiné instituce? Co si myslí o krizové intervenci a o možnostech této péče?).

13) Práva pacientůZákladní listinou občanských práv je Všeobecná deklarace lidských práv a svobod přijata Valným shromážděním OSN dne 10.12.1948. V rámci této deklarace je řada článků , které mají souvislost s lékařskou etikou.

- svobodnost a rovnost v důstojnosti a právech- právo na život, svobodu a osobní bezpečnost- zákaz otroctví, nevolnictví a nucených prací- zákaz mučení a krutého a nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestu- rovnost před zákonem - zákaz svévolného zasahování do soukromého života, rodiny,

domova nebo korespondence, zákaz útoků na čest a pověst, právo na ochranu před nimi- právo na svobodu pobytu a pohybu - právo na sňatek a založení rodiny, a to pouze se svobodným a plným souhlasem

nastávajících manželů- právo na svobodné myšlení, svědomí a náboženství- právo na svobodu projevu- právo na sociální zabezpečení- právo na práci, na svobodnou volbu povolání, na uspokojivé pracovní podmínky a na

ochranu před nezaměstnanosti- právo na odpočinek a zotavení- právo na životní úroveň přiměřenou zdraví a blahobytu jeho i jeho rodiny včetně práva na

potravu, šatstvo, bydlení, lékařskou péči a nezbytné sociální služby, právo na zabezpečení v nezaměstnanosti, v nemoci, pracovní nezpůsobilosti, v ovdovění, ve stáří nebo v ostatních případech ztráty výdělečných možností vzniklých za okolností nezávislých na jeho vůli

72

O znění této deklarace se opírá i Listina základních práv a svobod, která je od roku 1993 součásti ústavního pořádku ČR.

Z ní vyjímáme:I práce lékaře je podrobena morálnímu hodnocení. Povinnosti lékařů vymezuje celá řada etických kodexů.Nejstarším a nejcitovanějším kodexem je Hippokratova přísaha. Byla napsána v pátém století před naším letopočtem. Stanovuje etické požadavky na konání a jednání lékaře, mimo jiné vyžaduje slib obětavosti, slib časově neomezené povinnosti pomáhat potřebným, slib mlčenlivosti atd.

Znění Hippokratovy přísahy"Přísahám při Apollonovi, bohu lékařství, při Aeskulapovi, Hygiei a Panacei i při všech bozích a bohyních a dovolávám se jejich svědectví, že podle svých sil a svědomí budu tuto přísahu a tyto závazky řádně zachovávat. Svého učitele v tomto umění budu ctít stejně jaké své rodiče a vděčně mu poskytnu všechno nutné, ukáže-li se toho potřeba; také jeho potomky budu pokládat za bratry, a budou-li se chtít naučit tomuto umění, vzdělám j v něm bez nároku na odměnu a jakékoliv závazky. Rovněž umožním jak svým synům a dětem svého učitele, tak Operační sál žákům, kteří se slavnostně zavázali lékařskou přísahou, aby se podíleli na výuce a přednáškách i na celé vědě, jinému však nikomu. Způsob svého života zasvětím podle svých sil a svědomí prospěchu nemocných a budu je chránit před každou úhonou a bezprávím. Ani prosbami se nedám pohnout k podání smrtícího léku, ani sám k tomu nedám nikdy podnět. Stejně tak neposkytnu žádné ženě prostředek k vyhnání plodu; zachovám vždy svůj život i své umění čisté a prosté každé viny. Neprovedu řez u žádného nemocného, který trpí kameny, ale odevzdám ho mužům v tomto oboru zkušeným. Ať přijdu do kteréhokoliv domu, vejdu tam jen ve snaze pomoci nemocným, vyhýbaje se všemu podezření z bezpráví nebo z jakéhokoliv ublížení. Stejně tak budu vzdálen touhy po smyslových prožitcích se ženami a muži, jak se svobodnými, tak s otroky. Uvidím-li nebo uslyším-li při své lékařské praxi nebo v soukromém životě lidí něco, co by mělo být utajeno, pomlčím o tom a zachovám to jako tajemství.Budu-li tuto přísahu zachovávat a řádně plnit, nechť je mi dopřáno žít navždy šťastně, požívat úcty u všech lidí a těšit se z plodů svého umění. Jestliže ji však poruším a poskvrním, staniž se mi pravý opak."

Hippokratova přísaha měla zásadní význam při tvorbě etických a morálních norem v oblasti poskytování zdravotní péče. Nikdy však neměla charakter normy právní. I když byla uznávána, byla vždy pouze specifickou etickou normou upravující chování lékaře.V současné době je formulována řada etických kodexů pro jednotlivé zdravotnické pracovníky. Tyto stavovské dokumenty přijímají vymezení svých pravomocí a respektují pravidla etických zásad své činnosti. Nově byl schválen Kodex práv pacientů, Charta práv hospitalizovaných dětí, Charta práv umírajících, Deklarace práv duševně postižených lidí.

Etické kodexy zdravotnických pracovníků

1. Etický kodex České lékařské komory

Novela stavovského dokumentu č.10 byla schválena na 5. sjezdu ČLK dne 10. 12.1995.

73

I. oddíl Obecné zásady Stavovskou povinností lékaře je péče o zdraví každého člověka bez rozdílu, v souladu se

zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému lidskému životu, se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince.

Úkolem lékaře je chránit zdraví a život, mírnit utrpení, a to bez ohledu na národnost, rasu, barvu pleti, náboženské vyznání, politickou příslušnost, sociální postavení, sexuální orientaci, věk, rozumovou úroveň a pověst pacienta či osobní pocity lékaře.

Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon jeho povolání a tyto dodržovat. S vědomím osobního rizika se nemusí cítit jimi vázán, pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku, ohrožují základní lidská práva.

Lékař je povinen být za všech okolností ve svých profesionálních rozhodnutích nezávislý a odpovědný.

Lékař uznává právo každého člověka na svobodnou volbu lékaře.

II. oddíl Lékař a výkon povolání Lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svobodně volí a provádí ty

preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají současnému stavu lékařské vědy a jsou prakticky dostupné a které považuje pro nemocného za nejvýhodnější. Přitom je povinen respektovat v co největší možné míře vůli nemocného (nebo jeho zákonného zástupce).

Každý lékař je povinen v případech ohrožení života a bezprostředního vážného ohrožení zdraví neodkladně poskytnout lékařskou pomoc.

Lékař musí plnit své povinnosti v situacích veřejného ohrožení a při katastrofách přírodní nebo jiné povahy.

Lékař má právo odmítnout péči o nemocného z odborných důvodů nebo je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah důvěry mezi ním a pacientem. Je povinen doporučit, v případě souhlasu nemocného zajistit vhodný postup pokračování léčby.

Lékař nemůže být donucen k takovému lékařskému výkonu (nebo spoluúčasti na něm), který odporuje jeho svědomí.

Lékař nesmí předepisovat léky, na ně. vzniká závislost nebo které vykazují účinky dopingového typu, k jiným ne. léčebným účelům.

Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanázie a asistované suicidium není přípustné.

U transplantací se lékař při odběru orgánu zemřelých řídí příslušnými předpisy. Odběru orgánů nesmí být zneužito ke komerčním účelům.

Lékař je v zájmu pacienta povinen důsledně zachovávat lékařské tajemství s výjimkou případů, kdy je této povinnosti souhlasem pacienta zbaven nebo kdy. je to stanoveno zákonem.

Lékař, který vykonává své povolání, je povinen odborně se vzdělávat. Lékař je povinen při výkonu povolání vést a uchovávat řádnou dokumentaci písemnou

nebo jinou formou. Ve všech případech je nutná patřičná ochrana znemožňující změnu, zničení nebo zneužití.

Lékař nesmí své povolání vykonávat formou potulné lékařské praxe. 74

Lékař nesmí sám nebo po dohodě s jinými ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů. V rámci své pravomoci nesmí poskytovat odborně neodpovídající vyjádření, z nich. by plynuly občanům neoprávněné výhody.

Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta.

Lékař se podle svého uvážení účastní na prezentaci a diskusi medicínských témat na veřejnosti, v tisku, televizi i rozhlasu, musí se však vzdát individuálně cílených lékařských rad a doporučení ve svůj soukromý prospěch.

Lékař se musí zdržet všech nedůstojných aktivit, které přímo nebo nepřímo znamenají propagaci nebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitační činností cílenou na rozšíření klientely. Nesmí rovněž tyto aktivity iniciovat prostřednictvím druhých osob.

Nový způsob léčení je možné použít u nemocného a po dostatečných biologických zkouškách, za podmínek dodržení Helsinské konvence a Norimberského kodexu, pod přísným dohledem a pouze tehdy, pokud pacienta přímo nepoškozuje.

Lékař si má být vědom své občanské úlohy a vlivu na okolí.

III. oddíl Lékař a nemocný Lékař plní vůči každému nemocnému odpovědně a svědomitě své profesionální

povinnosti. Vždy včas a důsledně zajistí léčebná opatření, která zdravotní stav nemocného vyžaduje.

Lékař se k nemocnému chová korektně, s pochopením a trpělivostí, a nesníží se k hrubému, násilnickému nebo nemravnému jednání. Bere ohled na práva nemocného.

Lékař se má vzdát paternalistických pozic v postojích vůči nemocnému a respektovat ho jako rovnocenného partnera se všemi občanskými právy i povinnostmi včetně odpovědnosti za vlastní zdraví.

Lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení nastanou.

Zadržení informací o nepříznivé diagnóze nebo prognóze je možné individuálně v zájmu nemocného dle úvahy a svědomí lékaře. V těchto případech by měl lékař, pokud nemocný neurčil jinak, informovat rodinné příslušníky pacienta nebo osoby jemu blízké.

Lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost jakýmkoliv způsobem.

IV. oddíl Vztahy mezi lékaři Základem vztahů mezi lékaři je vzájemně čestné, slušné a společensky korektní chování

spolu s kritickou náročností, respektováním kompetence, přiznáním práva na odlišný názor.

Lékař v zájmu své stavovské cti i s ohledem na pověst lékařské profese nesmí podceňovat a znevažovat profesionální dovednosti, znalosti i poskytované služby jiného lékaře nebo lékařů, nato. používat ponižujících výrazů o jejich osobách, komentovat nevhodným způsobem činnost ostatních lékařů v přítomnosti nemocných a nelékařů.

75

Lékař kolegiálně spolupracuje s těmi lékaři, kteří současně nebo následně vyšetřují či léčí stejného pacienta. Předává-li z důvodných příčin nemocného jinému lékaři, musí mu odevzdat zjištěné nálezy a informovat ho o dosavadním způsobu léčby.

Lékař je povinen požádat dalšího nebo další lékaře o konzilium vždy, když si to vyžádají okolnosti a nemocný souhlasí. Je právem lékaře zdůvodnit a navrhnout osobu konzultanta. Závěry konziliárního vyšetření mají být dokumentovány zásadně písemnou formou a je povinností o nich informovat nemocného, se zvláštním důrazem tehdy, pokud se názory lékařů liší, a je právem lékaře vzdát se dalšího léčení, pokud se nemocný přikloní k jinému názoru konzultanta.

Lékař musí svou praxi vykonávat zásadně osobně. Zastupován může být jen dočasně, a to lékařem vedeným v seznamu lékařské komory a splňujícím potřebné odborné předpoklady.

V. oddíl Lékař a nelékař Lékař spolupracuje se zdravotnickými pracovníky vyškolenými v různých

specializovaných činnostech. Pověří-li je diagnostickými nebo léčebnými úkoly a dalšími procedurami, musí se přesvědčit, zda jsou odborně, zkušenostmi i odpovědností způsobilí tyto úkony vykonávat.

Lékaři není dovoleno vyšetřovat nebo léčit s osobou, která není lékařem a nepatří ke zdravotnímu nepatří ke zdravotnímu personálu. Tyto osoby nesmějí být přítomny ani jako diváci při lékařských výkonech. Výjimkou z uvedených zásad jsou osoby, které se u lékaře vzdělávají nebo pracují v lékařských oborech, a další osoby, s jejichž přítomností pacient souhlasí, pokud není lékařsky zdůvodněných námitek.

ICN - kodex pro zdravotní sestry V roce 1899 byla založena společnost ICN (International Council of Nurses), jejímž sídlem pro Evropu je Ženeva. Tato největší mezinárodní organizace zdravotních sester a ošetřovatelek přijala vlastní etický kodex. Kodex ICN byl vypracován jejím výborem (Professional Services Committee) a schválen Radou národních reprezentací ICN v Mexico City v květnu 1973.

Etická pravidla zdravotní péče Sestra je povinna převzít profesionální odpovědnost za péči o zdraví, prevenci nemocí a za zlepšování zdravotního stavu nemocných právě tak, jako za tišení bolesti. Potřeba zdravotní péče je všeobecná. Se zdravotní a ošetřovatelskou péčí jsou nerozlučně spjaty: respekt k lidskému životu, důstojnost a lidská práva. Zdravotní péči je třeba poskytovat bez ohledu na národnost, rasu, víru, barvu kůře, věk, pohlaví, politické přesvědčení a sociální postavení. Zdravotní sestra poskytuje péči jednotlivci, rodině a společnosti a spolupracuje v tom i s reprezentanty jiných oborů.

Zdravotní sestra a spoluobčan Zdravotní sestra má v první řadě zodpovědnost za občany, kteří potřebují zdravotní péči.

Při poskytování péče respektuje zdravotní sestra víru jednotlivce, jeho životní hodnoty a 76

obyčeje a snaží se vytvořit podmínky respektující individualitu. Zdravotní sestra chrání informace o osobních poměrech pacienta, považuje je za důvěrné

a svědomitě hodnotí, v jakém rozsahu a komu může tyto důvěrné informace předat.

Zdravotní sestra a péče v praxi Zdravotní sestra je osobně zodpovědná za kvalitu poskytované péče a za obnovování

svých odborných znalostí cestou neustálého vzdělávání. Zdravotní sestra se snaží udržovat pečovatelský standard na co nejvyšší úrovni a to v

každé situaci. Zdravotní sestra hodnotí jak svou kvalifikaci, tak i kvalifikaci jiných osob, když přejímá

odpovědnost za jistý úkol a když jej předává jiným osobám. Zdravotní sestra ve funkci jedná tak, aby její chování přispělo k dobré pověsti povolání.

Zdravotní sestra a společnost Zdravotní sestra, podobně jako ostatní občané, podporuje požadavky obyvatelstva na

zdravotní a sociální zabezpečení a je v této věci iniciativní.

Zdravotní sestra a spoluzaměstnanci Zdravotní sestra je zodpovědná za realizaci spolupráce s ostatními zdravotníky všech

profesních kategorií. Zdravotní sestra podle nutnosti zasahuje tak, aby chránila jednotlivce, jestliže péče o něj

je ohrožena nevhodným chováním jiného zdravotníka či občana.

Zdravotní sestra a povolání Zdravotní sestra je odpovědná za realizaci vysokého standardu zdravotní a ošetřovatelské

péče a za své odborné vzdělávání. Zdravotní sestra soustavně pracuje na definování a kultivaci vnitřního obsahu zdravotní a

ošetřovatelské péče. Zdravotní sestra se zasazuje v rámci odborové organizace o stanovení přiměřeného platu a

jeho vyplácení. Dbá též o vytváření důstojných pracovních podmínek umožňujících realizaci zdravotní a ošetřovatelské péče.

Etický kodex Práva pacientů Etický kodex týkající se pacientů je novinkou. Po dlouhá staletí neměli pacienti žádná práva. Pacient byl v minulosti plně závislý na lékaři. Asymetrie vzájemného vztahu vedla ke vzniku klasického, paternalistického modelu. Ve dvacátém století se při styku s nemocným dostává do popředí aktivní forma spolupráce. Nemocní jsou vzdělanější, zdravotně informovanější a nelze jim vnucovat submisivní roli. Nemocný se stává plnoprávným partnerem lékaře. Vztah pacient - zdravotník je založen na oboustranné vzájemné důvěře, respektu a zodpovědnosti. Jeden z prvních kodexů práv nemocných formuloval David Anderson, farmakolog z Virginie. Je psán v zástupné, tedy tzv. ich-formě. Jeho úvodní pasáž zní. „Chci být léčen jako jedinec. Nejsem číslo, nejsem kus papíru, nejsem zboží na prodej, nejsem někdo, s kým se smlouvá. Nejsem stroj na získávání náročných informací, ani ten, kdo se řadí do soukolí naprogramovaných dat. Jsem opravdu žijící jedinec, obdařen pocity, obavami, tužbami, ale i zábranami. Neznám vás dobře (tj.

77

lékaře) a odmítám vaše úsilí proniknout do mého těla, do mé duševní rovnováhy a do mého soukromí, když jsem nemocen. Chci s vámi spolupracovat, ale jen do té míry, pokud já a mně podobní pacienti mohou očekávat z vašeho počínání opravdu prospěch“.Za zaznamenání stojí ještě výzva „Nenechej mě (myšleno lékaři a lékárníku) pouze se sáčkem pestrobarevných léků... Mluv se mnou:“.Andersonův kodex byl prezentován v Ústavu lékařských interakcí a komunikativních dovedností v roce 1971. V roce 1972 přijímá Asociace amerických nemocnic vlastní práva nemocných.K dnešnímu dni existuje značné množství etických kodexů, týkajících se určitých skupin pacientů. Jsou to práva těhotné ženy a nenarozeného dítěte, práva handicapovaného dítěte, práva imobilních osob, práva starých lidí, práva onkologicky nemocných, práva psychicky nemocných, práva dialyzovaných a transplantovaných pacientů, práva umírajících aj.

Většina vyspělých států přijala a vyhlásila nejprve obecnou verzi práv pacientů a následně též etické kodexy specializované, tj. týkající se určité skupiny nemocných, jejich problémy jsou stejné nebo velmi podobné. Často se na tvorbě speciálních kodexů podíleli lékaři i nemocní společně. Etické kodexy práv pacientů jsou podle potřeby doplňovány a opakovaně revidovány s měnící se situací na straně pacientů i ošetřujících.Pro názornost je možné použít příklady tzv. kontinuálních návštěv: Po druhé světové válce se věřilo, že nemocný potřebuje především klid a profesionální péči, a proto pokud byl hospitalizován, byly návštěvy rodinných příslušníků a přátel omezeny na určitou, zpravidla zvyklostně ustanovenou dobu. Po určité době bylo evidentní, že „kasárenský“ způsob organizace institucionální péče je nevhodný. V některých verzích prvních etických kodexů je proto pamatováno na právo každého nemocného mít možnost denně se setkávat s rodinnými příslušníky či přáteli. Jakmile se však práce kontinuálních návštěv stala samozřejmostí, byl požadavek na ně nahrazen jiným, aktuálním a dosud v kodexu neuvedeným přáním.

Česká verze Práv pacientů byla formulována a vyhlášena Centrální etickou komisí MZ ČR dne 25.2.1992.

Etický kodex Práva pacientů Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s

porozuměním kvalifikovanými pracovníky. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho

ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv.kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů.

Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich zúčastní.

Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí.

78

V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace vyšetření a léčba jsou věcí důvěrnou a musejí být prováděny diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral.

Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování.

Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen poté, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které přitom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit.

Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče.

Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to i bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí.

Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří mají respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony.

Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient bude mít právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen.

Charta práv hospitalizovaných dětí Tento dokument byl v České republice prohlášen za platný v létě roku 1993. Předlohou byla Charta práv hospitalizovaných dětí, která byla schválena na I. evropské konferenci o hospitalizovaných dětech v r.1988.

Děti mají být do nemocnice přijímány jen tehdy, pokud péče, kterou vyžadují, nemůže být stejně dobře poskytnuta v domácím ošetřování nebo při ambulantním docházení.

Děti v nemocnici mají mít právo na neustálý kontakt se svými rodiči a sourozenci. Tam, kde je to možné, mělo by se rodičům dostat pomoci a povzbuzení k tomu, aby s dítětem v nemocnici zůstali. Aby se na péči o své dítě mohli podílet, měli by rodiče být plně informováni o chodu oddělení a povzbuzováni k aktivní účasti na něm.

Děti nebo jejich rodiče mají mít právo na informace v takové podobě, jaká odpovídá jejich věku a chápání. Musejí mít zároveň možnost otevřeně hovořit o svých potřebách s personálem.

79

Děti nebo jejich rodiče mají mít právo poučeně se podílet na veškerém rozhodování ohledně zdravotní péče, která je jim poskytována. Každé dítě musí být chráněno před všemi zákroky, které pro jeho léčbu nejsou nezbytné, a před zbytečnými úkony podniknutými pro zmírnění jeho fyzického nebo emocionálního rozrušení.

S dětmi se má zacházet s taktem a pochopením a neustále musí být respektováno jejich soukromí.

Dětem se má dostávat péče náležitě školeného personálu, který si je plně vědom fyzických i emocionálních potřeb dětí každé věkové skupiny.

Děti mají mít možnost nosit své vlastní oblečení a mít s sebou v nemocnici své věci. O děti má být pečováno společně s jinými dětmi téže věkové skupiny. Děti mají být v prostředí, které je zařízeno a vybaveno tak, aby odpovídalo jejich

vývojovým potřebám a požadavkům a aby zároveň vyhovovalo uznaným bezpečnostním pravidlům a zásadám péče o děti.

Děti mají mít plnou příležitost ke hře, odpočinku a vzdělání, přizpůsobenou jejich věku a zdravotnímu stavu.

Deklarace práv duševně postižených lidíSchválena Valným shromážděním OSN v prosinci 1971.

1. Duševně postižený občan má, pokud je to jen možné, stejná práva jako ostatní občané. 2. Duševně postižený občan má nárok na přiměřené lékařské ošetření a terapii odpovídající

jeho potřebám, jakož i nárok na takové vzdělání, trénink, rehabilitaci a podporu, které co nejvíce mohou rozvinout jeho možný potenciál a schopnosti.

3. Duševně postižený občan má právo na hospodářské zajištění a přiměřený životní standart. Má také právo na produktivní práci nebo odpovídající zaměstnání, které odpovídá pokud možno jeho schopnostem.

4. Tam, kde je možné, měl by duševně postižený žít se svojí vlastní nebo opatrovnickou rodinou a s ní společně sdílet život. Rodina, ve které žije, by měla ke společnému životu obdržet podporu. Pokud je nutný pobyt v zařízení, pak by se způsob života v tomto zařízení a podmínky v něm měly přiblížit normálnímu životu, jak je to jen možné.

5. Duševně postižený občan má právo na kvalifikovaného opatrovníka, pokud je to k jeho blahu a zájmům žádoucí.

6. Duševně postižený občan má právo na ochranu před zneužíváním, pohrdáním a ponižujícím jednáním. Pokud je obžalován za přečin, pak má právo na řádné soudní vyšetřování a posouzení jeho míry odpovědnosti se zřetelem na jeho postižení.

7. Pokud duševně postižený občan není v důsledku svého postižení schopen v plném rozsahu využít všechna svá práva, nebo pokud by bylo nutné některá nebo všechna práva omezit či odejmout, musí se při průběhu omezení nebo odejmutí práv prokázat příslušná právní jistota proti jakékoliv formě zneužití.Tento proces musí vycházet z odborného posouzení sociálních schopností duševně postižené osoby a musí podléhat pravidelné kontrole jakož i právu se odvolat k vyšší instituci.

80

19) Otázky z oboru Lékařská psychologie:1. Charakteristika lékařské psychologie, její úloha v současné medicíně2. Ontogeneze lidské psychiky a počátky psychického vývoje člověka3. Psychický vývoj v předškolním a mladším školním věku4. Psychický vývoj v dospívání5. Charakteristika dospělého věku6. Charakteristika stáří7. Základní psychické funkce I: vědomí, myšlení, vůle a jednání, intelekt a inteligence8. Základní psychické funkce II: vnímání, emoce, paměť, pozornost, pudy a instinkty9. Charakteristika osobnosti10. Typy osobnosti a měření osobnosti11. Motivace – charakteristika, rozdělení12. Obranné psychické mechanizmy I: (negace, fantazie, emoční izolace, intelektualizace,

redukce aktivity, nadkompenzace, agování, štěpení13. Obranné psychické mechanizmy II: (vytěsnění, projekce, introjekce, reaktivní výtvor,

identifikace, racionalizace, sublimace, fixace, regrese)14. Zásady duševní hygieny – rodina a její význam pro jedince15. Postavení školy, profese, zájmů a koníčků jako činitelů duševní hygieny16. Psychologický přístup k nemocnému – role lékaře, pacienta, role sestry, zdravotnického

prostředí, vztahy mezi zdravotníky17. Rozhovor s pacientem – techniky a fáze rozhovoru81

18. Iatropatogeneze, psychogenní iatropatogeneze19. Placebo efekt20. Syndrom vyhaslosti (burn out syndrom)21. Sdělování informací o nemoci pacientovi a jeho blízkým22. Psychologický přístup k duševně nemocným pacientům23. Psychologický přístup k pacientům ambulantním24. Psychologický přístup k pacientům hospitalizovaným25. Psychologický přístup k dlouhodobě nemocným26. Psychologický přístup k pacientům umírajícím27. Sdělení nepříznivé zprávy o zdravotním stavu pacientovi a jeho blízkým28. Psychologický přístup k problémovým pacientům (agresivní pacient, úzkostný pacient,

depresivní pacient29. Úzkost a strach30. Deprese31. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky32. Hněv a agresivita33. Truchlení34. Paliativní péče

35. Behaviorální medicína36. Biopsychosociální přístup k nemocnému a nemocem37. Potřeby člověka – charakteristika, otázka frustrace38. Formy reakce člověka na frustraci39. Psychosomatická porucha - charakteristika40. Psychosomatická anamnéza41. Psychosomatická medicína – vývoj teorií a názorů42. Stres - charakteristika43. Psychická zátěž, popis, znaky nepřiměřené zátěže a odezva na lidský organizmus44. Teorie životních událostí45. Charakteristika psychoterapie, popis, rozdělení, cíle46. Metody psychoterapie I: (racionální, empatická a abreaktivní, sugestivní a hypnotická)47. Metody psychoterapie II: (behaviorální a kognitivní)48. Metody psychoterapie III: (tréninková psychoterapie)49. Metody psychoterapie IV: (psychoanalytická psychoterapie, krátká psychoterapie

s psychoanalytickou orientací)50. Metody psychoterapie V: (interpersonální, eklektická)51. Charakteristika psychosociálních krizí52. Krizová intervence – všeobecné principy, cíle, technika krizové intervence53. Etické kodexy zdravotnických pracovníků54. Etický kodex práva pacientů55. Deklarace práv duševně postižených lidí

Tyto otázky jsou platné od

82

Každý student zvolí 3 otázky, jednu ze skupiny 1 – 17, druhou ze skupiny 18 – 34 a třetí ze skupiny 35 – 55.

83

20) Seznam použité literatury:

Baštecká B, Goldmann P: Základy klinické psychologie, Portál, Praha 2001.Baštecký J, Šavlík J, Šimunek J: Psychosomatická medicína. Grada, Praha 1993.Baštecký J: Psychiatrie, právo a společnost. 1.vydání, Praha Galén 1997, s.218.Baudiš P: Práva psychiatrických pacientů. Čs. Psychiat., 91, 1995, Suppl.1, s.11-15.Beran J: Základy psychoterapie pro lékaře. Grada, Praha 1993.Beran J, Tumpachová N: Základy lékařské psychologie pro studenty lékařství. Naklad. Karolinum UK Praha 2003, s. 191.Blumenthal- Barby K: Kapitoly z thanatologie. Praha: Avicenum, 1987,152 s.Bob P, Vymětal J: Psychobiologické reakce na stres a trauma. Čs. a slov. psychiatrie 101, 2005/8, s. 425-428.Boleloucký Z: Psychiatrie a lékařská psychologie v paliativní medicíně. MU Brno, 1998.Bouček J: Psychoterapie. Nakl. UP Olomouc, 1996.Bouček J a kol.: Obecná psychiatrie, LF UP Olomouc, 2001, s. 216.Bouček J, Peška I, Tirayová L: Die Lösung der Kriseninterventionen in der Psychiatrie. Biomedical Papers (AUPO), vol. 138/ 1114, s. 35-39.Bouček J: Mohou být linky důvěry účinné v prevenci sebevražednosti? Amireport, 1998, VI. r., č. 28, s. 43-44.Bouček J, Pilař L, Peška I, Tirayová L, Bouchal M: Vývoj první psychiatrické pomoci telefonem a vývoj krizových center v ČR. Lékařské zprávy 41, Hradec Králové 1996, Supplementum, s. 27-28.Bouchal M: Psychologie v lékařství. LF MU Brno 1993.Cakirpaloglu P: Psychologie hodnot. Votobia, Olomouc, 2004.Cloninger R: Systematic Metod for Clinical Description and Classification of Personality Variables. Arch. Gen. Psychiat., 44, 573, 1987.Čaplová T a kol.: Praktikum z lekárskej psychológie. UK Bratislava 1991, s. 55.Federn P: Ego psychology and the Psychoses. Basic books. New York, 1952.Frankl V: Lékařská péče o duši. Cesta. Brno, 1997.Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defense. The International Psychoanalytic library. Hogarth Press, London, 1968.Friedmann A, Than K: Leitfaden der Psychiatrie. Verlag Wilhelm Maudrich, Wien – München – Bern, 1992, s. 271.Gastpar MT, Kasper S, Linden M: Psychiatrie Walter de Gruyter. Berlin, New York 1996, 393 s.Gerrig RJ, Zimbardo PG: Psychology and Life. 17th Edition. Pearson and AB. Boston, 2005.Hanuš H a kol.: Vybrané kapitoly z lékařské psychologie LF UK Praha, 1994, s. 125.Haškovcová H: Rub života – líc smrti. Praha: Orbis, 1975. 173 s. Haškovcová H: Lékařská etika. U.K., Praha 1997.Honzák R a kol.: Základy lékařské psychologie, psychoterapie a psychosomatického přístupu. UK Praha 1992, s. 86.84

Honzák R: Komunikační pasti v medicíně. Praha, Galén 1997.Höschl C: Teorie deprese. Psychiatrie 1998/ 2, 78-85.Höschl C: Neuroendokrinologie v psychiatrii. Avicenum, Praha 1989.Chromý K, Honzák R a kol.: Somatizace a funkční poruchy. Grada Publishing 2005, s. 216.Killinger B: Workoholismus. Brno, 1998.Kratochvíl S: Základy psychoterapie. Portál 1997, s. 392.Kratochvíl S: Skupinová psychoterapie v praxi. Galén, 1995, 329 s.Křivohlavý J: Psychologie nemoci, Grada Publishing, Praha 2002.Kukleta M: Mechanismus of behavioural defence in neurotic anxiety. Homeostasis, 37, 77-82, 1996.Langmeier J, Krejčířová D: Vývojová psychologie. Grada, Praha, 1998.Michal M: Stress. Editiones Roche, 1991 Basel, s. 139.Milivojević Z: Emocije. Prometej, Novi Sad, 1999.Morávek S: Úvod do psychodiagnostiky dospělých, UP, Olomouc 1987.Munzarová M: Eutanazie nebo paliativní péče? Praha: Grada Publishing, a.s., 2005,108 s.Phares JE, Chaplin WF: Introduction to Personality. IVth edit. New York, 1997.Potter AB: Jak se bránit pracovnímu vyčerpání. Votobia, Olomouc, 1997.Praško J, Prašková H: Asertivitou proti stresu. Grada Publishing 1996, s. 181.Praško J: Poruchy osobnosti. Portál, Praha, 2003.Příhoda V: Ontogeneze lidské psychiky I. SPN, Praha, 1977.Sigelman CK, Rider EA: Life – Span Human Development. Fourth Edition. Thomson Wadsworth. Belmont, 2003.Smékal V: Pozvání do psychologie osobnosti. Barrister and Principal, 2004.Svoboda M: Psychodiagnostika dospělých. 2. vyd. SPN Praha 1987.Vlajković J: Prevencija. Klinička psihologija. Beograd, 1990.Vondráček V, Dobiáš J a kol.: Lékařská psychologie. SZN Praha 1969, s. 279.Vorlíček J, Skřičková J: Paliativní léčba onkologicky nemocných. Klin. Onkol., 4, 1993, 119-122.Vymětal J: Základy lékařské psychologie. Psychoanalytické nakl. J. Kocourek, Praha 1994, s. 185.Vymětal J: Lékařská psychologie, Portál, Praha 2003. Vymětal J: Úvod do psychoterapie. 2. vyd. Praha, Grada Publishing, 2003.Žucha I a kol.: Lekárska psychológia. UK Bratislava, 1997, s. 112.Žucha I a kol.: Medical Psychology UK Bratislava 1994, s. 90.

85