+ All Categories
Home > Documents > FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství -...

FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství -...

Date post: 15-Aug-2019
Category:
Upload: trannhan
View: 214 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
12
Kód centra Kód oddělení Prosím vyplňte údaje pro Vaše oddělení Datum FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a 1. Hlavní specializace (vyberte pouze jednu) Všeobecná chirurgie Vnitřní lékařství - všeobecné Všeobecná chirurgie/Kardio/Cévní/Hrudní Vnitřní lékařství - kardiologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Ortopedická chirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Traumatologie Vnitřní lékařství - infekční choroby ORL Vnitřní lékařství - nefrologie Gynekologie Vnitřní lékařství - onkologie (včetně radioterapie) Dětské lékařství Mnohooborová Psychiatrie čebna pro dlouhodobě nemocné Ostatní Neurologie 5. Je ve vaší nemocnici nutriční tým? Ano Ne 4. Počet členů personálu v každé kategorii pro denní ranní směnu (bez uklízeček a dočasného personálu pro nutriční den) Lékaři Studenti medicíny Zdravotní sestry Pomocný personál Úplné vzdělání Ve výuce (probíhá vzdělávání) 7. Je na oddělení osoba odpovědná za nutriční péči? Ano Ne 8. Je možnost na oddělení objednat dietologa nebo nutričního terapeuta? Ano Ne 2. Počet registrovaných pacientů v době oběda 3. Celkový počet lůžek na oddělení Při přijetí Běžně se nesleduje Kritéria nejsou stanovena Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI Pomocí Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Pomocí Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Malnutrition Screening Tool (MST) SNAQ Další užívané postupy NA Dietolog Administrativní pracovník Ostatní členové ošetřovatelského týmu Prosím pokračujte s dotazníkem 1b NA 9. Pomáhá pacientům s jídlem speciálně určený personál? Ano Ne 10. Jak OBVYKLE provádíte hodnocení/sledování rizika podvýživy? (ve sloupci vyberte pouze jednu odpověď ) V průběhu hospitalizace Běžně se nesleduje Kritéria nejsou stanovena Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI Další užívané postupy Nutriční terapeut 6. Má vaše oddělení danou strategii nutriční péče? Ano Ne Specifikujte, prosím: Specifikujte, prosím:
Transcript
Page 1: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje pro Vaše odděleníDatumFORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ

FORMULÁŘ 1a1. Hlavní specializace (vyberte pouze jednu)

Všeobecná chirurgieVnitřní lékařství - všeobecnéVšeobecná chirurgie/Kardio/Cévní/HrudníVnitřní lékařství - kardiologieNeurochirurgieVnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologieOrtopedická chirurgieVnitřní lékařství - gerontologieTraumatologieVnitřní lékařství - infekční chorobyORLVnitřní lékařství - nefrologieGynekologieVnitřní lékařství - onkologie (včetně radioterapie)Dětské lékařstvíMnohooborováPsychiatrieLéčebna pro dlouhodobě nemocnéOstatníNeurologie

5. Je ve vaší nemocnici nutriční tým? Ano Ne

4. Počet členů personálu v každé kategorii pro denní ranní směnu (bez uklízeček a dočasného personálu pro nutriční den)

Lékaři

Studenti medicíny

Zdravotní sestry

Pomocný personál

Úplné vzdělání Ve výuce (probíhá vzdělávání)

7. Je na oddělení osoba odpovědná za nutriční péči? Ano Ne

8. Je možnost na oddělení objednat dietologa nebo nutričního terapeuta? Ano Ne

2. Počet registrovaných pacientů v době oběda

3. Celkový počet lůžek na oddělení

Při přijetíBěžně se nesleduje

Kritéria nejsou stanovena

Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení

Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI

Pomocí Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

Pomocí Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Malnutrition Screening Tool (MST)

SNAQ

Další užívané postupy

NA

Dietolog

Administrativní pracovník

Ostatní členové ošetřovatelského týmu

Prosím pokračujte s dotazníkem 1b

NA

9. Pomáhá pacientům s jídlem speciálně určený personál? Ano Ne

10. Jak OBVYKLE provádíte hodnocení/sledování rizika podvýživy? (ve sloupci vyberte pouze jednu odpověď )

V průběhu hospitalizaceBěžně se nesleduje

Kritéria nejsou stanovena

Pouze podle zkušenosti nebo vizuálního hodnocení

Pouze podle tělesné hmotnosti a BMI

Další užívané postupy

Nutriční terapeut

6. Má vaše oddělení danou strategii nutriční péče? Ano Ne

Specifikujte, prosím:

Specifikujte, prosím:

Page 2: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vylňte údaje pro Vaše odděleníDatumFORMULÁŘ ODDĚLENÍ

FORMULÁŘ 1b

17. Kam jsou zaznamenávány specifické údaje o příjmu stravy, výživě nebo podvýživě? (označte, co se hodí)

označení zda je pacient podvyživený nebo v riziku podvýživy nutriční léčba

shrnuje nutriční léčbu během pobytu

podává nutriční doporučení po propuštění

b. Propouštěcí zpráva……

a. Záznam pacienta má sekci pro .....

15. Jaké standardy/běžné postupy spojené s výživou jsou ve Vaší nemocnici? (označte, co se hodí)Nabízíme nutriční školení

Vedení neocnice je informováno o výživě pacientů

Ukazatele kvality jsou sledovány a projednávány na národní/regionální úrovni.

Ukazatele kvality jsou používány pro vnitřní kontrolu

K získání zpětné vazby od pacientů užíváme dotazník týkající se jídla a organizace stravování

19. Kdo vyplnil tento dotazník? (označte, co se hodí)Zdravotní sestra Administrativní pracovníkVedoucí oddělení

Lékař JinéDietní sestra

14. Co děláte na podporu dostatečného příjmu výživy u pacientů? (označte, co se hodí)Zajišťujeme, aby nemocný nebyl rušen během jídlaPodáváme další jídla a nebo přesnídávky mezi jídly

Umožňujeme výběr jídel

Měníme velikost porcí podle potřeby Dbáme na příznivé prostředí pro podávání stravy

Bereme v úvahu kulturní a náboženské preferenceUmožňujeme prezentaci jídelBereme v úvahu alergie a netoleranceMěníme podle potřeby texturu/konzistenci stravy

JinéZvažujeme pacientovy potíže spojené s jídlem a pitím

DĚKUJEME!

13. Kdy běžně vážíte své pacienty? (označte, co se hodí) Pokud je potřeba

Během 48 hodin Jednou týdně Při propuštěníPři přijetí

Během 72 hodin Příležitostně NikdyBěhem 24 hodin

12. Co Vaše oddělení běžně provádí u dané skupiny pacientů? (označte, co se hodí)

18. Poskytujete svým pacientům s podvýživou/ rizikem podvýživy brožuru o malnutrici? NeAno

11a. Používáte běžně doporučení a postupy pro nutriční péči? Ano Ne

11b. Pokud ano, které především?Standardy na úrovni odděleníMezinárodní doporučení

Individuální plány nutriční podpory pacientaNárodní doporučení

Standardy na nemocniční úrovni Jiné

Kontrola hmotnosti V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

Zpracování individuálního plánu nutriční péče Každý pacientV riziku Podvýživený Nikdy

Zahájení léčby/nutriční podpory V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

Konzultace s nutričním specialistou (dietolog, nutriční terapeut) V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

Konzultace s jiným lékařem V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

Stanovení potřeby energie V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

Stanovení potřeby bílkovin V riziku Podvýživený NikdyKaždý pacient

Je hodnocení nutriční péče součástí vizity? V riziku Podvýživený Každý pacient Nikdy

16. Na co se ptáte a co je dokumentováno při přijetí? (označte, co se hodí)Jídelní zvyklosti/potíže Výživa před přijetímZměna hmotnosti

Page 3: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Vyplňte údaje odpovídající Vaší nemocniciDatum

FORMULÁŘ NEMOCNICE

2. Počet příjmů do nemocnice v uplynulém roce

1. Celkový počet lůžek v nemocnici

3. Celkový počet zaměstnanců v nemocnici

Celkový počet lékařůLékaři specialisté

Lékaři bez specializace

Zdravotní sestry

Celkový počet Plný pracovní úvazek

Dietní sestry

FarmaceutiPersonál zajišťující přípravu stravy

Nutriční terapeuti

4. Má vaše nemocnice danou strategii nutriční péče? Ne NevímAno

6. Jaké kódy jsou k dispozici/běžně používáte v nemocnici pro účely fakturace a úhrad?

Podpora výživy Podpora výživy

Perorální nutriční doplňky Perorální nutriční doplňky

Parenterální výživa Parenterální výživa

Enterální výživa Enterální výživa

Výživové poradenství Výživové poradenství

Specifická dietní doporučení Specifická dietní doporučení

Hodnocení podvýživy Hodnocení podvýživy

Riziko podvýživy Riziko podvýživy

Podvýživa (všeobecně) Podvýživa (všeobecně)

Závažnost podvýživy (tj. mírná, střední, těžká) Závažnost podvýživy (tj. mírná, střední, těžká)

Pro účtování / finance / kontrolu nejsou informace k dispozici Pro účtování / finance / kontrolu nejsou informace k dispozici

5. Jaké normy nebo rutinní činnosti spojené s výživou jsou zavedeny ve Vaší nemocnici?Poskytujeme nutriční trénink/školení

Je ustanovena řídící komise pro výživu

Ukazatele kvality jsou sledovány a projednávány na národní/regionální úrovni

Ukazatele kvality jsou využívány pro vniřní kontrolu.

Dotazník k získání zpětné vazby od pacientů týkající se stravy a organizace stravování

DĚKUJEME!

Kódy dispozici Kódy běžně používané

Page 4: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje pro daného pacienta

DatumÚDAJE O PACIENTOVIFORMULÁŘ 2a

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

2a. Diagnózy při přijetí (označte, co se hodí)1300 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně0100 Infekční a parazitární nemoci

1400 Genitourinální onemocnění0200 Novotvary

0300 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a poruchy mechanismu imunity

1500 Těhotenství, porod a šestinedělí

1600 Některé stavy vzniklé v perinatálním období0400 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek 1700 Vrozené vady, deformace a chromozomální

abnormality0500 Poruchy duševní a poruchy chování

0600 Nemoci nervové soustavy 1800 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde0700 Nemoci oka a očních adnex

0800 Nemoci ucha a bradavkového výběžku 1900 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin0900 Nemoci oběhové soustavy 2000 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (např.

dopravní nehody, úrazy)1000 Nemoci dýchací soustavy

1100 Nemoci trávicí soustavy 2100 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami1200 Nemoci kůže a podkožního vaziva

2b. Hlavní důvod přijmu (pouze jeden kód z výše uvedených)

6. Je pacient v termiáním stádiu? Ne NevímAno

8. Počet různých předepsaných léků (DNES)

Iniciály pacienta

Perorální Jiné

cm

kg

Prosím pokračujte s dotazníkem 2b

POKRAČUJTE POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE PACIENT POSKYTL SOUHLAS!

1. Přijetí pacienta bylo Naléhavé NevímPlánováno

9. Byla u pacienta diagnostikována podvýživa/riziko podvýživy?Podvýživený V riziku podvýživy NevímNe

3. Jakým onemocněním/komorbitami pacient trpí? (označte odpověď u každé otázky)Diabetes Ano Ne

Infekce NeAno

Jiné chronické onemocnění Ano Ne

Demence NeAno

Nádorové onemocnění Ano Ne

Jiné chronické mentální onemocnění NeAno

Depresivní porucha Ano Ne

Kardiálni nedostatečnost Ano Ne

Chronické plicní onemocnění NeAno

Chronické onemocnění ledvin Ano Ne

Cerebrovaskulární onemocnění NeAno

Infarkt myokardu Ano Ne

Chronické onemocnění jater NeAno

Periferní vaskulární onemocnění Ano Ne

4a. Předchozí operace před současnou hospitalizacíAno, plánovaná Ne

Ano, akutní

4b. Plánovaná operace během tohoto nemocničního pobytuAno, dnes nebo zítra

Ano, později

NePočet dní od operace

5. Pobyt na JIP před touto hospitalizací NeAno

7. Stav hydratace (DNES) V normě Zvýšená hydratace Dehydratace Nevím

dny

Page 5: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje pro daného pacienta

DatumÚDAJE O PACIENTOVIFORMULÁŘ 2b

13 b. Vyskytly se od přijetí komplikace (infekce, ucpání) v souvislosti s přístupy a sondami pro výživu?Ano, pokračujíAno, dříve Ne Nevím

14. Označte, prosím, co z uvedeného podstoupil pacient od přijetí (označte jednu odpověď pro každou otázku)

Vypracován nutriční plán NevímNeAno

Příjem stravy/výživy zaznamenám do dokumentace NevímNeAno

Byla stanovena potřeba energie NevímNeAno

Malnutrice byla zapsána do pacientovy dokumentace NevímNeAno

Konzultace s nutričním specialistou NevímNeAno

15a. Cílová hodnota energie (VČERA)< 500 kcal

500 - 999 kcal

1000 - 1499 kcal

1500 - 1999 kcal

>= 2000 kcal

Nestanoveno

Nevím

15b. Příjem energie (VČERA)< 500 kcal

500 - 999 kcal

1000 - 1499 kcal

1500 - 1999 kcal

>= 2000 kcal

Nestanoveno

Nevím

13a. Přístupy a sondy (DNES) (označte jednu odpověď pro každou otázku)Centrální venózní NeAno

Periferní venózní přístup NeAno

Nasogastrická NeAno

Nasojejunální NeAno

Enterostóma NeAno

Perkutánní endoskopická/chirurgická gastrostomie NeAno

Perkutánní endoskopická/chirurgická jejunostomie NeAno

Iniciály pacientaČíslo pacienta

DĚKUJEME!

Nasoduodenální NeAno

11. Počet předepsaných nutričních přípravků (DNES)

12. Příjem výživy (DNES) (označte jednu odpověď pro každou otázku)Běžná nemocniční strava Ne NevímAno

Obohacená nemocniční strava NevímNeAno

Proteinové a energetické doplňky stravy (sipping) Ne NevímAno

Enterální výživa Ne NevímAno

Parenterální výživa NevímNeAno

Speciální dieta NevímNeAno

Stanovena potřeba bílkovin NevímNeAno

16. Od přijetí se stav nemocného ..Zlepšil Pacient byl právě přijat

Zhoršil NevímZůstal stejný

10. Tekutiny i.v. (DNES) Roztoky elektrolytů (NaCl, Ringer laktát apod.) 5% roztok glukózy

Or please insertkcal/kg

Or please insertkcal/kg

Page 6: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje, které se týkají Vaší osoby

DatumFORMULÁŘ PACIENTAFORMULÁŘ 3a

5. Zhruba v průběhu posledních 12 měsíců před aktuální hospitalizací ...

11. Prosím uveďte zdali jste …..…. byl(a) zvážen(a) při přijetí do nemocnice Ne NevímAno

…..byl(a) informován(a) o stavu své výživy Ne NevímAno

...dostal(a) jste speciální léčebnou výživu Ne NevímAno

2. Kde jste pobýval(a) před současným příjmem do nemocnice?Doma Přeložení z jiné nemocnice

V pečovatelském domě nebo podobném zařízení Jiné

9a. Zhubl(a) jste během posledních 3 měsíců?Ne, spravil(a) jsem seAno, záměrně

NevímAno, nechtěně

Ne, vážím stále stejně

8. Jaká byla Vaše váha před 5 lety?

...kolikrát jste navštívil(a) lékaře?

...kolikrát jste byl hospitalizován(a) v nemocnici?

krát

krát

3. Jste schopen chodit?Ne, mám kolečkové křesloAno

Ano, s něčí pomocí Ne, jsem upoutaný(á) na lůžko

Ano, s pomocí hole, chodítka nebo berlí

4. Obecně lze říci, že Vaše zdraví jeVelmi dobré Dobré Ucházející Špatné Velmi špatné

7. Máte zdravotní pojištění?Ano, pouze soukromé Ne

Ano, pouze povinné státní Nepřeji si odpovědětAno, obojí

9b. Pokud ano, o kolik kilogramů jste zhubl(a)?

6. Kolik různých léků jste užíval(a) denně (před hospitalizací)?žádnéJeden až dva

NevímTři až pět

Více než 5

Iniciály pacientaČíslo pacienta

...kolik nocí jste strávil(a) v nemocnici? nocí

kg

kg

Prosím pokračujte s dotazníkem 3b.

1. Jaké jsou Vaše běžné jídelní zvyklosti? (označte, co se hodí)Nemám žádné zvláštní jídelní zvyklosti Vyhýbám se cukrůmJsem vegetarián Jím nízkotučnou dietu

Přikláním se k veganské dietě Mám intoleranci na laktózu

Jiné speciální diety z důvodu nesnášenlivosti/alergieMám bezlepkovou dietu

JinéVyhýbám se doslazovaných pokrmům

Nevím

Nevím

... byl(a) informován(a) o možnostech nutriční péče Ne NevímAno

10. Věděl(a) jste o své hospitalizaci dva dny před přijetím? Ano Ne

Page 7: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje, které se týkají Vaší osoby

DatumFORMULÁŘ PACIENTAFORMULÁŘ 3b

Iniciály pacientaČíslo pacienta

17. Pokud jste vše nesnědl(a), řekněte proč: (označte, co se hodí)Podané jídlo nemám rád Mám problémy s polykáním/kousánímJídlo mi nechutnalo/nebo nevonělo Normálně jím méně něž byla podaná porce jídlaJídlo neodpovídá mým kulturním/náboženským zvyklostem Chtělo se mi zvracet/zvarcel(a) jsem

Byl(a) jsem moc unaven(a)Jídlo bylo moc teplé

Jídlo bylo moc studené Nemohu jíst bez pomoci

Jsem na jídlo alergický(á) nebo jídlo netoleruji Měl jsem zakázáno jíst

Byl(a) jsem na vyšetření/operaci a propásl(a) jsem jídlo...Neměl(a) jsem hlad

Nemám obvyklou chuť k jídlu Nedostal(a) jsem požadované jídlo

18. Napište počet sklenek/šálků tekutin, které jste vypil(a) za posledních 24 hodinKáva Nutriční přípravek (sipping)Voda Ovocný džus

JinéČaj Mléko Nealkoholické nápoje

19a. Jedl(a) jste dnes jiné než nemocniční jídlo? Ano Ne

19b. Pokud ano, uveďte jaké: Sladkou svačinu Mléčné produktySlanou svačinu Jídlo z restaurace

Jídlo z domova Chlebíček/obloženou bagetuOvoce Jiné

14. Pomáhal vám DNES někdo s jídlem?Ano, člen rodiny či přátelé

Ano, personál nemocnice Ne

15. Mohl(a) jste DNES jíst bez přerušení?Ano

Ne

16a. Prosím označte kolik nemocniční stravy jste DNES snědl(a) k obědu či večeři:

Celkem vše 1/2 1/4 Nic

20. Jak se změnila Vaše chuť k jídlu během hospitaliace?ZhoršilaZlepšila Zůstala stejná Nevím

22. Můžete DNES chodit bez pomoci?Ano

Ne, pouze s pomocí

Ne, jsem upoután(a) na lůžku

21. DNES se cítím...Silnější než před přijetím

Slabší než před přijetím

Stejně jako při přijetí

Byl(a) jsem přijat(a) dnes Nevím

23. Pomáhal vám někdo s vyplněním dotazníku? NeAno

DĚKUJEME!

12. Jak jste jedl(a) poslední měsíc před přijetím do nemocnice?

Více než je to běžné

Normálně

Asi 3/4 normálu

Asi polovinu normálu

Asi čtrvtinu nebo skoro nic

13. Jak jste celkově spokojen(a) se stravou v nemocnici

Velmi spokojen(a) Nevím

Celkem spokojen(a)

Mé hodnocení je neutrální

Nespokojen(a)

Velmi nespokojen(a)

16b. DNEŠNÍ porce jídla byla ...

standardní (normální)

menší

větší

Nevím

Page 8: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Prosím vyplňte údaje pacientů

SEZNAM PACIENTU

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Yes Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Číslo pacienta Rok narození

Datum přijetí

Výška (cm)

Hmotnost (kg)

Souhlas pacienta Ano Ne

Pohlaví Žena Muž

odhadnutá změřená

odhadnutá změřená

Iniciály pacienta

cm

kg

Page 9: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Kód centraKód oddělení

Seznam pacientů s výsledky (všichni nDay pacienti)

Datum

VÝSLEDKY (po 30 dnech)

Diagnóza při propuštěníČíslo pacienta Iniciály pacienta

Datum propuštění z nemocnice

Výsledky Opětovné přijetí po nDay

kódy viz rámeček 1

24.11.2015G89.3 T45.1X5

1 1MUMA

Z61.12 5. 6.

1= Zůstává v nemocnici2= Překlad do jiné nemocnice3= Překlad do LDN4= Rehabilitace5= Propuštěn domů6= Zemřel7= Ostatní

1= Ne2= ano, plánovaná stejná nemocnice3= ano, neplánovaná stejná nemocnice4= ano, pánovaná jiná nemocnice5= ano, neplánovaná jiná nemocnice6= není známo

3. Kód rehospitalizace

0100 Infekční a parazitární nemoci0200 Novotvary0300 Nemoci krve, krvetvorných orgánů a poruchy mechanismu imunity0400 Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek0500 Poruchy duševní a poruchy chování0600 Nemoci nervové soustavy0700 Nemoci oka a očních adnex0800 Nemoci ucha a bradavkového výběžku0900 Nemoci oběhové soustavy1000 Nemoci dýchací soustavy1100 Nemoci trávicí soustavy

1200 Nemoci kůže a podkožního vaziva1300 Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně1400 Genitourinální onemocnění1500 Těhotenství, porod a šestinedělí1600 Některé stavy vzniklé v perinatálním období1700 Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality1800 Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde1900 Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin2000 Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (např. dopravní nehody, úrazy)2100 Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami

DĚKUEME!

2. Kódy pro výsledky1. Pro diagnózu použijte tento kód nebo 10 místný mezinárodní kód

kódy viz rámeček 2

kódy viz rámeček 3

Zadejte až 6 kódů ve stejném pořadí, jako ve svých záznamech

1. 2. 3.

4.

J15.212

Page 10: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Máte v nemocnici počítačový dokumentační systém ?

Je nutriční péče součástní léčebného plánu onkologických nemocných ?

Pokud ano, jakým způsobem ?

Je to běžná praxe.

Pokud si pacient požádá.

Při váhovém úbytku nad 10%

Během paliativní léčby

Jestliže ne, protože ...

žádné znalosti z oblasti

žádná náhrada

výživa živí nádor

Která nutriční terapie se užívá u onkologickým nemocných ?

Minitorování příjmu pacientů a užití nutričních suplementů, pokud je to nutné

Pokud ne, vypiště důvody

nedostatek důvodů

žádné znalosti z oblasti

žádné náhrady

nedostatek jiných odborníků

Jak často hodnotíte následující parametry a jaké metody užíváte ?

pravidelně při každé chemoterapii

nutriční požadavky

nutriční příjem

každé jídlo

1 jídlo denně

2 jídla denně

lékař nutriční terapeut

hmotnost těla

složení těla

Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den - průřezový mezinárodní audit

nedostatek důkazů

Výživa posled nutričního plánu

Výpočet energetických potřeb

Page 11: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

"Všichni onkologigiční

nemocní v jednotce"

List č.

cíl léčby

c= léčebný

(kurativní)

důvod

přijetí

3= chirurgická léčba

2= léčba

2= tračník, rektum

5= kůže

6= ledviny,

močový měchýř

7= žaludeční/jícnový

1= 0-2 měsíce

2= 3-5 měsíců

3= 6-12 měsíců

Doba od začátku

první léčby 1= žádná léčba

3= 0-2 měsíce

4= 3-5 měsíců

5= 6-12 měsíců

Situace v léčbě

5= cílená léčba

10= komplikace

léčby rakoviny

Nutriční léčba 3= energeticky/proteinově bohatý ? (ONS)

7= speciální nutrienty (EPA, rozvětvené

aminokyseliny, glutamine, arginine, karnitin)

aktiální diagnoza

nádorového onemocnění

Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den

am

bula

ntn

í odděle

cíl

léčby

důvod p

řije

Situace

v lé

čbě

Doba o

d z

ačátk

u

akt

uáln

í dg.rako

vin

y

Nutr

iční

léčba

akt

iáln

í dia

gnoza

nádoro

vého o

nem

ocnění

6= obtížná péče

ll= časně

diagnostikovaná

lll= pozdně lokálně

diagnostikovaná

4= komplikace při léčbě

Čís

lo

nem

ocn

ého

Page 12: FORMULÁŘ PRO ODDĚLENÍ FORMULÁŘ 1a - nutritionday.org · Vnitřní lékařství - gastroenterologie a hepatologie Neurochirurgie Vnitřní lékařství - gerontologie Ortopedická

Myslíte si, že výživa ve Vaší léčbě může být pro Vás přínosem ?

Potřeboval jste pomoc s vyplněním dotazníku ?

Zvládáte aktivity během léčby ?

Svalová relaxační cvičení

Provádíte nějakou z těchto aktivit ?

Co si berete navíc bez lékařského předpisu ?

bylinkový čaj

výživné přídavky

plně aktivní

schopen provést péči o sebe sama

upoután na lůžko nebo vozík

Které z následujících aktivit můžete provést do maxima? (vyberte možnost)

změna chuti/pachů

průjem zánět v ústech

Pokud se chuť k jídlu nebo příjem potravy změnil, uveďte prosím, proč.

Máte bolěsti během každodenních

aktivit ?

Cítíte se smutně ?

Potřebujete si odpočinout ?

Prosím, označte, co nejlépe vystihuje Vaši odpověď.

Chyběla Vám chuť k jídlu?

Měl/a jste obtíže soustředit se na takové věci

jako je čtení novin nebo sledování televize?

Narušovala bolest Vaše každodenní aktivity?

Potřeboval/a jste si odpočinout?

Měl/a jste bolesti?

...Během minulého týdne:

Změnila se Vaše hmotnost záměrně nebo necíleně ?

Vůbec ne.

Vůbec ne.

Hodně.

Hodně.

Vaše obvyklá hmotnost před Vaším onemocněním

Provní 2 písmena Vašeho křestního jména Provní 2 písmena Vašeho příjmení

Vážení paciente, rádi bychom Vás požádali o vyplnění dotazníku. Cílem projektu je

optimalizace nutriční péče. Chtěli bychom se dozvědět, jak se cítíte a jak jste aktivní.

nebo vyplňte

Cítíte se unaveně ?

Každý exponent odpovídá číselnému vysvětlení Skupina pro Nutriční den - průřezový mezinárodní audit

osoaní léčba

Číslo nemocného

záměrně necíleně, neočekávaně

schpnost omezeně vykonívat péčei

o sebe sama


Recommended