Nádory střev

H.Mírka, J. Ferda, J. Baxa

Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN, Plzeň

Střevní nádory

• tenké : tlusté střevo = 1:50

• symptomy (většina symptomatických tumorů je maligních)

. bolesti

. ztráta chuti k jídlu

. hubnutí

. nausea, zvracení

. žloutenka

. krev ve stolici

. hmatná masa v břiše

. příznaky ze zvýšené sekrece hormonů

• etiologie – nejistá

. familiární

. životní prostředí

. strava

. životní styl

. preexistující střevní onemocnění

. mikrobi (streptococcus bovis u CRC)

Proč jsou tumory tenkého střeva vzácné?

. rychlá pasáž

. méně bakterií

. rychlá obměna buněk

. více lymfatické tkáně

. přítomnost benzpyren hydrolázy

Střevní nádory

Malignity jsou často zachyceny až v pokročilém stadiu - 50-60 % případů CRC- časná stadia jsou dobře léčitelná- důvod screeningu CRC

• Primární

. epitelové - adenom - adenokarcinom . neuroendokrinní nádory

. mezenchymové - lipom - GIST

- leiomyom, leiomyosarkom - hemangiom - lymfangiom - lymfom

• Sekundární - metastázy

Tenké střevo

T1 lamina propria, submukoza

T2 muscularis propria

T3 subseroza, extraperitoneálně okolí < 2cm

T4 peritoneum, extraperitoneálně okolí > 2 cm

N1 přítomny uzliny

Tlusté střevo

T1 submukoza

T2 muscularis propria

T3 subseroza, okolní extraperitoneální tkáně

T4 peritoneum

N1 do 3 regionálních uzlin

N2 >3 regionální uzliny

Zkrácená TNM klasifikace - karcinomy

Intraluminální příprava tenkého střeva

1) hypodenzní kontrastní látky • voda

- komfortní, levná, ale vstřebává se

• vodné roztoky hydrofilních izoosmolárních látek - karboxymethylceluloza, polyetylenglykol

- ↓ vstřebávání vody, lepší distenze

• vodné roztoky hyperosmolárních látek - alkoholické cukry - manitol, sorbitol

- ↓ vstřebávání vody + ↑ sekrece vody

• vyprazdňování není nutné, stačí 8 – 12 hod. lačnění

2) hyperdenzní kontrastní látky • jodová KL, baryová suspenze - nutné naředění - mohou maskovat slizniční změny, malé hyperdenzní tumory a krvácení - používají se jen v případech, kdy nám mohou něco přinést (kontraindikace KL IV, drobné polypy)

Příprava tenkého střeva

CT enterografie-rychlá

-dobře tolerovaná

-menší distenze

-ale stačí ve většině případů

CT enteroklýza-komplikovanější

-nepříjemná, větší rad. zátěž

-lepší distenze

-přínos u malých tumorů zejm. v jejunu

• je třeba vyprázdnit

• současné zobrazení s tenkým střevem - perorální příprava jako u TK

• cílené vyšetření - náplň vodou či pozitivní KL (vyšetření aborální části)

- insuflace plynu (vzduch, CO2) – umožňuje virtuální koloskopii

• označování stolice – faecal tagging

- opakované podání malého množství pozitivní KL

- např. 3 dny 3 x denně 10 ml jodové KL

Příprava tlustého střeva

Zásady akvizice dat a hodnocení

• izotropní datové pole (kolimace do 1 mm)

• rekonstruované axiální a koronární obrazy o šíři 3 (-5) mm standardně

• sekundární raw data (minimální možná šíře řezu, překrytí)

• volitelně jiné šíře a roviny, 3D obrazy (virtuální endoskopie, MIP, VRT)

1 fáze - 50 s po začátku aplikace KL (maximum nasycení stěny) - 100 ml, 3-4 ml/s

2 fáze - arteriální + venozní - neuroendokrinní tumory - detekce jaterních metastáz - nutnost posouzení cév

Virtuální koloskopie

• 16 let stará metoda (Vining, Gelfand – 1994)• zobrazení vnitřního povrchu tlustého střeva metodou SSD• největší uplatnění ze všech aplikací VE• smyslem je především záchyt polypů

Virtuální endoskopie

• lépe tolerovaná

• vyšetří celé lumen• zhodnotí celé břicho (staging)

Optická endoskopie

• umožňuje odhalit ploché léze

• možnost odběru materiálu

Výhody

Nevýhody• obtížně odliší ploché léze

• nemožnost odběru materiálu

• horší tolerance

• více nekompletních výkonů

• obtížná kontrola, zda bylo prohlédnuto vše

Výhody

Nevýhody

Provedení vyšetření• vyprázdnění (fecal tagging)• insuflace plynu (kontrola na topogramu)• skenování břiše a na zádech (přelití tekutiny, rozvinutí problémových partií)• low-dose technika (snížení zátěže)• i.v. aplikace KL (mimostřevní nálezy, sycení polypů), pro samotné zobrazení střeva není nutná

Akvizice dat a radiační dávka

Protokol Rutinní břicho Low dose na zádech Low dose na břiše

kV 120 120 120

ef. mAs 160 50 30

kolimace 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm 2 x 32 x 0,6 mm

pitch 1,2 1,4 1,4

ef. dávka - muži - ženy

4,52 mSv6,53 mSv

2,82 mSv4,08 mSv

1,69 mSv2,45 mSv

50 mAs50 mAs160 mAs160 mAs 30 mAs30 mAs

Protokoly pro 2 x 32 řadý přístroj Somatom Sensation 64

Zásady hodnocení

• průlet dvěma směry (označení lézí)

• cílené hodnocení lézí (více směrů pohledu, korelace s MPR)

• hodnocení celého břicha ve 2D

Pokročilé softwarové techniky

• panoramatické zobrazení

• virtuální disekce

• označení fekálních zbytků

• zobrazení neprohlédnutých úseků

• CAD – automatická detekce polypů

Indikace

• „screening“

• neúplná fibroskopie

• pacient odmítá nebo nemůže podstoupit fibroskopii

• doplňující vyšetření při podezření ze standardního CT

Projevy tumorů

1. polypy různé denzity (stopkaté, přisedlé)

2. stenozující tumor (cirkulární, semicirkulární)

3. extraluminální masa4. obstrukce5. invaginace6. perforace7. invaze do okolí8. metastázy (uzliny, peritoneum, játra...)

1

2

2233

44

5577

Peritoneální postižení

Mucinozní Ca apendixupseudomyxom peritonea

Adenokarcinom ileocékálního přechodu, peritoneální metastázy

Adenom, karcinom

Velikost malignita adenom malignita do 10 let

< 5 mm < 0,01 % 30 % < 1%

5 - 9 mm < 1 % 50 % 2 - 5 %

10 - 15 mm 1-5 % 80% 5 - 10 %

Vztah velikosti polypů a rizika malignity dle Ferrucci JT. AJR 2003

Familiární predispozice20 % pacientů

Lynchův syndrom (I, II)

Gardnerův syndrom

Familiární adenomatozní polypóza

• 1. - 3. místo na světě (ČR, Maďarsko, Slovensko)

• časný CRC je jedním z nejlépe léčitelných nádorů

• 50% nádorů je zachyceno v pokročilém stadiu

• 80% karcinomů vzniká z adenomů

• neadenomové polypy - hyperplastické, zánětlivé, lymfoidní, heterotopické, hamartomy

Adenomy

• riziko záměny za fekální zbytky (tagging, bubliny plynu)

Studie 6-9 mm ≥ 10 mm

Pickhardt et al. NEJM, 2003 86 % 92 %

Rockey et al. Lancet, 2005 47 % 53 %

Halligan et al. Radiology, 2005 86 % 93 %

Johnson et al. NEJM, 2008 70 % 84 %

Senzitivita CT při detekci polypů

• malignizovaný polyp - vtažení a zesílení stěny, infiltrace okolního tuku, uzliny

Staging CRC• výhody CT

– detekce postižení uzlin – detekce vzdálených metastáz– invaze do okolních orgánů

• nevýhody CT– nemožnost odlišení nižších stádií– falešné pozitivní uzliny (reaktivní)– obtížná detekce malého perit. rozsevu

- definitivní staging je proveden až při operaci- vzdálené metastázy a postižení uzlin nelimitují chirurgický výkon- chemoterapie se podává v případě pozitivních uzlin (st. III, Dukes C)

Dukes A

Zdroj: http://www.enile.co.uk

Dukes B

Dukes C

Dukes TNM

A invaze do stěny

B invaze skrz stěnu, bez uzlin

C postižení uzlin

D vzdálené metastázy

Klinické stadium dle TNM (AJCC)

I invaze max. do musc. propria

II invaze zevně od musc. propria

III přítomnost uzlin

IV přítomnost metastáz

Stadia II a III jsou ještě rozdělená do 3 skupin podle T klasifikace

Staging CRC

T3 N1 M0, III. st., Dukes C Recidiva po dvou letech

Screening CRC

Problémy VK jako screeningové metody

- obtížná detekce plošných lézí

- nižší spolehlivost u malých polypů

- nejasný postup u polypů vel. do 5 mm

- radiační zátěž

- skryté náklady - kontrolní vyšetření, fibroskopie, mimostřevní nálezy

Karcinom tenkého střeva

• 1% všech malignit GIT

• duodenum, orální jejunum

• vyšší pravděpodobnost u coeliakie

• až v 18 % případů vícečetný

Neuroendokrinní tumory

1) gastrinom - duodenum, meckelův divertikl - produkce gastrinu = špatně léčitelné vředy

2) karcinoid - apendix, ileum, mezenterium - desmoplastická reakce, kalcifikace

- metastázy do uzlin, jater a skeletu - produkce serotoninu - karcinoidový syndrom (flush, pocení, průjmy) - dg. pomocí octreotidu

- malé, hypervaskularizované, sekrece hormonů

GIST (gastrointestinální stromální nádor)

• nejčastější mezenchymální nádor GIT

• z primitivních mezenchymových bb., Cayalovy buňky

• nejčastěji žaludek (2/3) a tenké střevo (1/4)

• benigní i maligní varianty

• intraluminální, intra- nebo extramurální

Benigní formy- homogenní uzel- denzita podobná svalům

Maligní formy- heterogenita, kalcifikace- větší velikost- metastázy

Ostatní mezenchymové nádory

• lipom - nejčastější

• leiomyom - intramurální uzel, hladký homogenní

• leiomyosarkom - hypervaskularizace, kavitace, kalcifikacevzácné

Hemangiom

Lymfom

• nejčastěji z B-buněk

• primární, sekundární

• predispozice - AIDS, coeliakie, malabsorpce

• nejčastější primární malignita v tenkém střevě

Projevy- drobné submukózní uzlíky- větší nádorový uzel- infiltrace střevní stěny (cirkulární, excentrická)- kavitovaná masa- mohou být vícečetné léze- málo se sytí kontrastní látkou- zvětšené uzliny (sendvičovité mezenterium)

Sekundární nádory

• nejsou časté

• melanoblastom, Ca plic, renální karcinom, kolorektální karcinom

• malé jsou hypervaskularizované, větší heterogenní

Závěr

• CT se během posledních 10 let stalo spolu s MR a USG jednou ze

standardních vyšetřovacích metod nádorů GIT

• v podstatě vytlačily kontrastní RTG vyšetření

• správná technika vyšetření a interpretace nálezů umožňuje dosáhnout

vysoké spolehlivosti

• velmi cenná je rovněž možnost současného hodnocení celého břicha,

eventuelně jiných částí těla