HYPERTENZEJEDNODUŠE nebo SLOŽITĚ?

MUDr. Tomáš Fiala

Zhruba 70% léčených hypertoniků* v Evropě nedosahuje cílových hodnot TK

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17*Léčených pro HT s cílovým TK

<140/90 mmHg

0102030405060708090

10060 79 70 81 72

Dosažen cílový TK Nedosažen cílový TKPacienti (%)

Anglie Švédsko Německo Španělsko Itálie

Kontrola hypertenze podle věkových skupin

v České republice

18.9

5.7

9.9

14.1

9.1

27.926.3

24.4

0

10

20

30

25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64

muži ženy

roky

** **

Journal of Human Hypertension 2004;18:571–579.

Motto:

• „Podstatné není třeba bezdůvodně rozmnožovat.“

• Entia non sunt multiplicanta praeter necessitatem

William Ockham (1284 - 1347)

DIAGNÓZA

TERAPIE

STRATIFIKACE

DIAGNÓZ

A

SEKUNDÁRNÍ

?

ANO ČI NE?

Dvakrát měř, jednou řež!

ANO ČI NE?

Měření krevního tlaku

• Obvod paže < 33cm manžeta 12cm• 33-41cm 15cm• > 41cm 18cm

• Malá manžeta = falešně vyšší TK• Široká manžeta = falešně nižší TK

Měření krevního tlaku• Ve věku nad 65 let stoupá výskyt

hypertenze bílého pláště • Auskultační mezera! • Obě ruce!• Stanovení diagnozy: 2 ze 3 měření

= 6-9 měření při 2-3 kontrolách!

Měření krevního tlaku

• V sedě• Ve stoje

Měření krevního tlaku

• Pokles posturálního TK o > 20mmHg pozorován u 10-20% osob ve věku nad 65 let

• Typické pro pacienty s izolovanou systolickou hypertenzí

PSEUDOHYPERTENZE

The maneuver is performed by assessing the palpability of the pulseless radial or brachial artery distal to a point of occlusion of the artery manually or by cuff pressure

Patients with pseudohypertension (Osler-positive) had falsely elevated blood-pressure readings, with a difference of 10 to 54 (average 16) mm Hg between cuff and intraarterial pressure

Messerli, FH. Osler’s maneuver, pseudohypertension, and true

hypertension in the elderly. Am J Med 1986; 80: 906 - 910

Normotenze bílého pláště hypertenze jen doma = maskovaná

- hypertenze u obou rodičů - hypertrofie levé komory - mnohočetné rizikové faktory - „kolísavý krevní tlak“

- diabetes mellitus

Ambulantní 24 hodinové monitorování krevního tlaku

• Podezdření na hypertenzi• Hypertenze/normotenze bílého pláště• Těžká/rezistentní hypertenze• Hypertenze v těhotenství• Vysoká variabilita krevního tlaku• Podezdření na epizody hypotenze

Hypertenze bílého pláště

• AMTK zopakovat za 6 měsíců a pak každé 2 roky!

SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE

• Nově vzniklá hypertenze + systola ≥ 180mmHg nebo diastola ≥ 110mmHg

• Klinické nebo laboratorní nálezy vedou k tomuto podezdření

• Hypertenze rezistentní na léčbu

SEKUNDÁR

NÍ?

SEKUNDÁRNÍ HYPERTENZE

• Kalcium

• „Chlupatá vousatá“

• Alkohol

DIAGNÓZA

TERAPIE

STRATIFIKACE

STRATIFIKA

CE

≥ 180/110KV či renální onemocnění

Diabetes mellitusSCORE ≥ 5%Symptomy

Farmakoterapii možno odložit o 1-3 měsíce

Subklinické orgánové poškození

• „….úsilí nad rámec základního vyšetření věnované k zjištění subklinického orgánového poškození k potvrzení hypertonikova vysokého kardiovaskulárního rizika…..se jeví v této situaci jako maximalistické……..“

MUDr. J. Peleška, CSc., Prakt. Lék. 2009, 89, No. 7., pp.

382-388

Věk > 80 let

• Terapii zahajujeme při systole v sedě ≥ 160mmHg pokud není ve stoje pokles systolického krevního tlaku pod 140mmHg

Drugs Aging. 2010;18(3):151-64. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET): protocol

for the main trial.

DIAGNÓZA

TERAPIE

STRATIFIKACE

TERAPIE

• U pacientů po infarktu myokardu a s anginou pectoris je lékem první volby betablokátor.

• (srdeční selhání = BB + ACEI/ARB) New American Heart Association Guidelines for

Treatment of Hypertension, Medscape Cardiology, 8/2007

TERAPIE

ACEI/ARB

DIURETIKUM

KALCIOVÝ BLOKÁTOR

Kaplan Meier pro primární cílC

umul

ativ

e ev

ent

rate

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Risk Reduction

Čas do první KV příhody

p = 0,002

ACEI / HCTZ

CCB / ACEI650

526

.

INTERIM RESULTS March 2008

DIURETIKUM

hydrochlorothiazid

indapamid metipamid

DIURETIKUM

ACEI/ARB

CAA

K dosažení cílového TK je třeba kombinované léčby

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906

Průměrný počet antihypertenziv

1 2 3 4

studie (dosažený STK)

ASCOT-BPLA (136,9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

ACCOMPLISH (132,1 mmHg)

Adherence pacientů k terapii Dunbar-Jacob. 2009, NHLBI Implementation Conference

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1. lék 2. léky 3. léky 4. léky

% kompliantníchpacientů po 3 letech

Cíle terapie

• Diastola > 60mmHg New American Heart Association Guidelines for

Treatment of Hypertension, Medscape Cardiology, 8/2007

• Věk > 80 systola < 150mmHg Drugs Aging. 2010;18(3):151-64. Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET):

protocol for the main trial.

Děkuji Vám za pozornost!