Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha
1. lékařská fakulta Univerzity KarlovyInterní klinika, Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu
Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze
Indikace diagnostické, screeningové a dispenzární kolonoskopie
Štěpán Suchánek, Ondřej Májek, Ladislav Dušek, Miroslav Zavoral
12. vzdělávací a diskuzní gastroenterologické dny22 – 24. listopadu 2012, Karlovy Vary
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
2
Role kolonoskopie• Diagnostická
– identifikace patologie v tlustém střevě a konečníku
• Terapeutická– odstranění patologických lézí– paliativní terapie kolorektálního
karcinomu (KRK)
• Preventivní– screening– dispenzarizace
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Adekvátní indikace• Důvody:
– hledisko pacienta – komplikace (forenzní konsekvence)
– hledisko ekonomické – odůvodněné výkony
• Problémy:– neindikované výkony, hraniční indikace– neadekvátní vykazování– nedodržování dispenzárních intervalů
3
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Kontraindikace• Absolutní
– nepodepsaný informovaný souhlas– nespolupracující pacient (sedace, příprava)– perforace GIT– toxické megakolon, fulminantní kolitida
• Relativní– akutní divertikulitida– hemodynamicky nestabilita– recentní IM či plicní embolie či operace– aneurysma břišní aorty (symptomatické)– těhotenství
4Habr-Gama A. in Way JD, Colonoscopy 2003
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Indikace kolonoskopieKolonoskopie Příznaky Věk
Diagnostická ANO NS
Screeningová
- TOKS+ NE ≥ 50 let
- PSK NE ≥ 55let
Dispenzární
- po polypektomii NE NS
- rodinná anamnéza KRK NE specifický
- hereditární syndromy NE specifický
- déletrvající IBD NE specifický
5
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Diagnostická kolonoskopieNejčastější indikace
Krvácení do DČTT
- enteroragie vyloučen anorektální zdroj (!hemeroidy, fisury)
- meléna EGD negativní
- anémie vyloučena jiná etiologie
IBD suspekce, sledování
Průjem předchozí vyšetření negativní
Vyloučení malignity DČTT zácpa, váhový úbytek, onkomarkery
Nejasný nález na zobrazovacích metodách
CT břicha, CT enteroklýza, SONO břicha
Bolest břicha předchozí vyšetření?
6Adaptováno z: Habr-Gama A. in Way JD, Colonoscopy 2003
• nesprávné indikace nárůst kolonoskopií• nelze přesně hodnotit nepřímé ukazatele
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Kolonoskopie v ČR
Rok
Národní referenční centrum
Poče
t os
ob s
pro
vede
ným
výk
onem
v j
edno
tliv
ých
lete
ch
528 476
214 929
42 914
7
• počet všech kolonoskopií kontinuálně narůstá– 2000 – 2010: o 55%, každoročně o 7%
• terapeutické kolonoskopie: 20%• 2009 – 2010: o 16%
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Rok Počet vyšetření
Adenomové polypy Podíl Karcinomy Podíl
2006 5 323 1 575 29,6% 335 6,3%
2007 5 675 1 636 28,8% 337 5,9%
2008 7 456 2 367 31,7% 445 6,0%
2009 13 070 4 122 31,5% 623 4,8%
2010 22 722 7 305 32,1% 871 3,8%
2011 24 686 8 287 33,6% 770 3,1%
2012* 12 528 4 036 32,2% 325 2,6%
Celkem 91 460 29 328 32,1% 3 706 4,1%
Údaje reprezentují počty subjektů, nikoliv počet nalezených polypů/karcinomů, * průběžné údaje
Screeningová kolonoskopie
Registr screeningových kolonoskopií v ČR8
• počet screeningových kolonoskopií kontinuálně narůstá
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Screeningová kolonoskopie2008 2010 Rozdíl Nárůst
Kolonoskopie celkem
185 251 214 829 29 578 14%
Screeningové kolonoskopie
7 456 22 722 15 266 7%
Poměr 4% 11%
9
• nárůst screeningových kolonoskopií• 2008 – 2010: o 7%
• screeningové kolonoskopie: 11% ze všech kolonoskopií
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Poměr preventivních kolonoskopií
10
Rok 2011Indikace Počet % Adenomy Podíl Karcinomy Podíl
gTOKS 4,350 17.4% 1,554 35.7% 171 3.9%
FIT 8,084 32.4% 2,861 35.4% 258 3.2%
TOKS neznámý 7,608 30.5% 2,687 35.3% 295 3.9%
Primární screeningová kolonoskopie
4,549 18.2% 1,149 25.3% 42 0.9%
Celkem 24,591 8,251 33.6% 766 3.1%
• Počet (poměr) primárních screeningových kolonoskopií narůstá– 2010 – 2011: 10% 18%
Registr screeningových kolonoskopií v ČR
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
RokPočet
screeningových kolonoskopií
Podíl vyplněných dat provedení
TOKS
Průměrná čekací doba
(měsíce)
2006 5,335 94% 0.85
2007 5,678 92% 0.91
2008 7,457 96% 0.95
2009 11,710 96% 1.04
2010 18,324 95% 1.13
2011 20,042 95% 1.22
Čekací doba na kolonoskopii po TOKS+
Je ukládáno pouze orientační datum (měsíc a rok) provedení TOKS. Čekací doba je tedy hodnocena v celých měsících: 0 (kolonoskopie ve stejném měsíci), 1 (kolonoskopie v následujícím měsíci), atd.
• s narůstajícím počtem provedených TOKS narůstá i průměrná čekací doba na TOKS+ kolonoskopie: 6 týdnů
Registr screeningových kolonoskopií v ČR 11
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (1)NRC: TOKS pozitivní: 15121 (2010, N = 31 794 )
Registr screeningových kolonoskopií (2010, N = 17 790)
počet vyšetřených
Muži a ženy od 50 let
Rok 2010
NRC: Screeningová kolonoskopie: 15101 (2010, N = 10 248)
Zdroj dat: Národní referenční centrum (NRC) 12
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
• TOKS+ kolonoskopie v registru screeningových kolonoskopií je vyšší než v databázi plátců zdravotní péče
13
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (2)
NRC Registr (IBA) Poměr IBA/NRC
preventivní kolonoskopie 14 135 22 099 1,56
screeningová kolonoskopie 10 248 17 790 1,74primární screeningová kolonoskopie 3 887 4 309 1,11
• počet TOKS+ je vyšší než počet screeningových kolonoskopií (ve screeningové databázi i v NRC)– 2006 – 2010: o 45%
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
• možná vysvětlení: – databáze nezahrnuje veškerá pracoviště
provádějící kolonoskopie po TOKS+• 225 celkem, 160 Center: 71%
– screeningové kolonoskopie:• vykázány jako diagnostické
– pacienti s TOKS+ screeningovou kolonoskopii neabsolvovali
• odpověď: individuální data14
TOKS+ a screeningové kolonoskopie (3)
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Dispenzární kolonoskopie• tvoří 20% ze všech indikací u pacientů ≥ 55 let• nutné adekvátní intervaly (ekonomické hledisko)• doporučení:
– US Multi Society Task Force on CRC (USA)– European Quality Assurance un CRC Screening and Diagnosis (EU)
• určení rizikových skupin:– nízké riziko: 1-2 adenomy 10mm– vysoké riziko: ≥ 3 adenomy nebo adenom ≥ 10mm nebo pokročilý
histologický nález (HGD, vilózní)
• určení dispenzárního intervalu:– nízké riziko: 5-10 let (USA), běžný screening (EU)– vysoké riziko: 3 roky
15Jover R, WEO CRC Screening meeting 2012
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
16Atkin W in European guidelines, 2010
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Dispenzární intervaly (1)
17
Nález Dispenzární intervalBez polypu 10 let
Hyperplastický levostranný polyp 10 let
1-2 tubulární adenomy (LGD) < 10mm 5-10 let
3 a více tubulárních adenomů (LGD) 3 roky
Tubulární adenom ≥ 10mm 3 roky
Vilózní adenom (> 25%) 3 roky
Adenom s těžkou dysplazií (HGD) 3 roky
Resekce po částech 1 rok
Karcinom 1 rok
Serrated adenom – polypóza 1 rok
Serrated adenom – dysplazie / ≥10mm 3 roky
Serrated adenom bez dysplazie / < 10mm 5 let
Adaptováno z ASGE guidelines a Jover R, Endoscopy 2012 (se souhlasem prim. P. Vítka)
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Dispenzární intervaly (2)
18
Rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu
1 příbuzný prvního stupně < 50 let2 příbuzní prvního stupně jakéhokoli věkuPostižení obou rodičůPostižení potomka
Screeningová kolonoskopie ve 40 letechnebo
10 let před onemocněním příbuzného
Dispenzární intervaly 3-5 let i přinegativním nálezu
LYNCHŮV SYNDROM, FAP, AFAP, MYH POLYPÓZA, IBD
Speciální dispenzární programy
Adaptováno z ASGE guidelines a Jover R, Endoscopy 2012 (se souhlasem prim. P. Vítka)
Indikace kolonoskopie Štěpán Suchánek
Závěr• Adekvátní indikace kolonoskopie je zcela
zásadní jak z hlediska medicínského, tak i forenzního a ekonomického
• V České republice je patrný kontinuální nárůst kolonoskopických vyšetření ze všech indikací
• Měly by být dodržovány dispenzární intervaly dle dostupných doporučení
19
