62
Intolerance enterální výživy MUDr. Roman Mottl, Ph.D. Interní JIP, GMK FN Hradec Králové
Intolerance enterální výživy
MUDr. Roman Mottl, Ph.D.Interní JIP, GMK
FN Hradec Králové
Všichni pacienti, u nichž se nepředpokládá plný perorální příjem během 3 dnů by měli dostat enterální výživu. (C)
2006
2006
Vyhnout se přídatné parenterální výživě u pacientů, kteří tolerují EV a mohou být živeni přibližně cílovými hodnotami. (A)
2006
• 69.0% enteralní nutrice pouze
• 8.0% parent. nutrice pouze
• 17.6% EN plus PN
• 5.4% ani EN ani PN
• 2.772 pacientů
• 167 JIP
• 37 zemí
Intensive Care Med (2009) 35: 1728–1737
Skutečně podaná energie - 59,2% plánované dávky.
Intesive Care Med (2009) 35: 1728–1737
Clinical Nutrition,Volume 24, Issue 4, Pages 502-509 (August 2005)
Závěr:
- EV zastavena po 1/4 doby, kdy měla být podávána.
- Pacienti obdrželi 50% stanovené nutriční dávky.
Důvody přerušení EV - 1/ organizační:
- weaning, extubace- výkony, radiologie- příprava na operaci- problémy s NJ sondou- péče o kůži, koupel- ostatní
Důvody přerušení EV – 2/ klinické:
- vysoký resid.objem žaludku
- zvracení
- šok
Dosud není žádný důvěryhodný marker intolerance EV !
Jak sledovat projevy intolerance EV
v klinické praxi ?
Definice intolerance EV
1. - velké gastrické residuum
2. - opakované či profusní zvracení
3. - distenze střevní
4. - těžký průjem
Reintam et al. Critical Care 2008 12:R90
1.
Residuální gastrický objem
(Gastric residual volume - GRV)
Faktory snižující vyprazdňování žaludku:
• Hyperglykemie
• Opiáty
• Dopamin
• Zvýšený nitrolební tlak
• Elektrolytové abnormality
• Ischemie, hypoxie
• Sepse
• Popáleniny, trauma, operace
Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010): 481-490
Jaký GRV normální ?
Není jednotný názor – v literatuře: 50 – 500 ml.
• Aspirace - positivní pepsin v trach.aspirátu
- sensit.: 93% specificita 100%
• 206 pac. - 5 JIP, na UPV
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Vliv na GRV:
• Průměr sondy a počet otvorů – 10F vs. 18F signif. rozdíl
• Poloha pac. (53% vleže, 98% vleže + oba boky)
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Rizikové faktory pro aspiraci – regres. analýza:
- GCS pod 9
- velká sedace (Vancouver score pod 35)
- zvracení
- čelo postele pod 30st.
- tíže onemocnění - dle APACHE II
- GRV ?
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Závěr:
- aspirace častá i když GRV nízký
- signif. častější aspirace s rostoucím GRV – nevelký rozdíl
- cave: nesledovali aspir. pneumonii, klin. výsledky
- signif. GRV – aspoň 2x nad 250 ml
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Dopor.:
- vysoký GRV nejčastěji na počátku EV - zpoč. 4-hod. intervaly
- široká NG (nad 14F) sonda s mnoha otvory – první dny
Am J Crit Care 2008;17:512-519
Sondy
NG: 18 Fr, 80 cm, 2 boční otvory NJ: 12 Fr, 120cm, 2 otvory na konci
polyuretan
• random., multicent., prospekt.
• 329 pac., 28 JIP, na UPV
• NG sonda – gastrická výživa pouze
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
• Měření GRV - samospád na 10 min.
- aktivní odtah
• Frekvence: 1.den - á 6 hod.
2.den - á 8 hod.
3.den - á 24hod. - pokud tolerance
Metoclopramid – 10mg á 8 hod. - všichni 3 dny
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
Vysoký GRV:
- nad 200ml u kontrol. skupiny
- nad 500ml studijní skupina
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
ns
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
Diet ratio – kolik předepsané diety pac. dostal
200ml sk. 500ml sk. P
• 1. týden 84,5% 88,2% 0,0002
• Den 12 86,4% 88,2% 0,035
• 3. týden 93,5% 89,2% ns
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
GRV 500 ml spojen:
• 1/ s vyšším příjmem stravy a energie
• 2/ není spojen s vyšší GI komplikacemi (distenze, zvrac.,
aspirace, průjem)
• 3/ není spojen s horšími klin. výsledky vč. VAP
Cave: ve spojení s metoclopramidem
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
Doporučení:
• Lepší hodnotit trend v GRV než absolutní číslo
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
Závěr:
• Neprokázán vztah vysokého GRV (>500ml či opak.150-500ml)
k pneumonii na JIP (p = 0,782).
GRV
• Není standard měření – stříkačka, spád, sání, frekvence
• Neodráží přesně gastrický obsah - závisí na sondě, poloze
pacienta, poloze sondy
• Obtížná interpretace – GRV se skládá z:
- endog.sekrece (sliny, žalud.sekret – až 3-5 l denně) - proplachů - EV
• Aspirace – vágní korelace s GRV
• Není korelace mezi GRV a GI komplikacemi
• Není korelace mezi vysokým GRV (až 500ml) a pneumonií
GRV – jako samostatný marker sporný, nehodnotit isolovaně !
Jak s GRV naložit ?
Guidelines for the provision of nutrition and assessment of nutrition support therapy in the adult cirtically ill patient:Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN):
• EV ponechat pokud GRV do 500 ml
- pokud nejsou jiné zn. Intolerance EV
(zvracení, distenze střev, zácpa, ev. nausea, pocit plnosti)
• GRV 200-500 ml – postupy k redukci rizika aspirace
JPEN, 2009, 33 (3), :277-316
Postupy k redukci rizika aspirace
• Hlava postele 30-45 st.
• Prokinetika
• NJ sonda za Treitzovu řasu
• Kontrola glykemie
• Redukce opiátů event. naloxon
• Kontinuálně spíše než bolusy do žaludku
• Laxativa při zácpě
Fessler T.A: Gastric residuals – Understanding the Significance to Optimize Care, Today´sDietititan , 2010, vol.12, No.5: p.8
2.
Zvracení
Zvracení
- regurgitace - EV v dutině ústní a v nosu
- zvracení – EV mimo dutinu ústní
- hodnotit objem, charakter, příměs, frekvenci
GRV + zvracení - koreluje s pneumonii, LOS, mortalitou
(na rozdíl od samotného GRV)
(Mentec H. et al., Crit. Care Med.,2001;29:1955-61)
3.
Distenze střevní
Distenze střevní
Hodnocení na základě kliniky:
- pohled – vzedmuté břicho
- poslech – oblenění peristaltika
- poklep – hypersonorní poklep
Možnost UZ vyšetření, rtg nativ, CT.
4.
Průjem
• 14 definic průjmu
• Signif. positivní vztah: incidence a délkou sledování pac.
Am.J.Clin.Nutr.1992;55:753-9.
Am.J.Clin.Nutr.1992;55:753-9.
• 33 definic průjmu
• Incidence 2-95%
European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37
• Průjem: denní skóre 15 a víc
European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37
European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37
Vliv na průjem
Vysoká rychlost EV – nepravděpodobný vliv na průjem
- dobrovolníci - průjem při rychlosti nad 275ml/h (6.600ml/d)
(Kandil et al., Nutr.Rev.. 1996,54, 324-328)
Strack van Schijndel RJM et al. 2006
Ztráty energie stolicí
Návrh protokolu sledování tolerance EV:
1/ GRV – 1.D á 4h., 2.+3.D á 6h, po 72h á 24h při toleranci
- 3D široká NG sonda (18F), poté silnější NJ sonda (12F)
- obsah do 500ml - vrátit
- první GRV nad 400 ml: EV ponechat, metoclopramid (10mg á 6h)
- kontrola za 4h
- další GRV nad 400 ml: EV stop, znovu EV pokud GRV<400ml
- bez zn.intolerance – stejná rychlost
- zn.intolerance – snížit o 25ml/h event. k
bazálu 20ml/h (500ml/d)
- perzistence GRV>400ml: NJ za Treitze
Hurt R., McClave S.: Gastric Residual Volumes in Critical Illness: What Do They Really Mean? Crit.Care Clin. 26 (2010): 481-490
Návrh protokolu sledování tolerance EV:
2/ Zvracení – stop EV, á 4h GRV, <400 - dávka EV 25ml/h
- prokinetika, sonda za Treitzovu řasu,…
3/ Regurgitace – postup jako u zvracení
4/ Distenze střevní – pohled, poklep, poslech - min.1x denně
5/ Průjem - tabulka King´s Stool Chart – nad 15 bodů/den
- redukce EV (o 25ml/h event. stop)
! Vždy zvážit doplňkovou PV !
Proč sledovat intoleranci EV ?
• Riziko nedostatečné výživy.
• Riziko aspirace, ztrát tekutin, iontů, dekubity,...
• Monitorovací nástroj - funkce GIT
- tíže onemocnění
(cave: selhání GIT není v SOFA ani jinde)
Gastrointestinal failure score - GIF score
body:
0 Normální gastrointestinalní funkce
1 Enterálníl výživa <50% vypočtených potřeb
či abscence výživy 3 dny po břišní operaci
2 Intolerance ent. výživy (velké gastrické reziduum,
zvracení, distense střevní, průjem) nebo IAH
3 Intolerance ent. výživy a IAH
4 Abdominal compartment syndrome
( IAH = intra-abdominal hypertension)
Reintam et al. Critical Care 2008 12:R90
Vztah mortality na JIP a GIF skóre
Reintam et al. Critical Care 2008 12:R90
Toleranci EV – hodnotit v souvislostech:
• Dát do vztahu toleranci EV a funkční stav GIT, stav pacienta.
• Výživa není xenobiotikum – fyziologická záležitost
- zjistit příčinu tzv. intolerance.
Děkuji za pozornost.
Enteral feeding tolerance in critically ill patients
Madiba T.E, :et al.
Výsledky: (96 pac.)
- celkem komplikací – 23%
- břišní distenze - 13%
- zvracení - 10%
- průjem - 3%
Dlouhodobá intolerance s plnou PV - 3%
SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100
Enteral feeding tolerance in critically ill patients
Madiba T.E, :et al.
Definice komplikaci EV:
1/ zvracení + regurgitace
2/ břišní distenze – poklep, poslech
3/ průjem – nad 5 stolic či nad 2000ml/24h
Cave: GRV (nad 200ml) nehodnoceno jako komplikace
SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient - 2002
GRV – 200-500 ml – zahájit pečlivé sledování +
+ zahájit algoritmický přístup k redukci rizika
GRV – pod 200 ml – se zdá být dobře tolerován
Závěr:
• studijní a kontrol. skupina – stejná incidence VAP
• 500ml limit pro GRV – vyšší energet. příjem prvních 12 dní
- statist. význ. (ale jen 3,7% za 1.T =100kcal )
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
• 23% pac. komplikace s výživou – distenze, zvracení, průjem
• GRV (denně) – nekoreloval s uvedenými klinickými
komplikacemi (p = 0,094)
SAJCN, 2002, vol.15, No.3: 96-100
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
Clinical Nutrition 2006, 25: 51-9.
