1
Ischemická Ischemická choroba srdečníchoroba srdeční
MUDr. Michaela KrálíkováMUDr. Michaela Králíková
Biochemický ústav LF MUBiochemický ústav LF MU
E-mail: [email protected]: [email protected]
2
„„akutní nebo chronická akutní nebo chronická porucha funkce myokardu na porucha funkce myokardu na
podkladě nedostatečného podkladě nedostatečného krevního zásobení“krevního zásobení“
3
BIOCHEMIE MYOKARDUBIOCHEMIE MYOKARDU
• Myokard je po celý život v trvalé aktivitě. Má Myokard je po celý život v trvalé aktivitě. Má vysoký obsah myoglobinuvysoký obsah myoglobinu a a vysoký přívod vysoký přívod kyslíku,kyslíku, mitochondriemitochondrie v kardiomyocytech v kardiomyocytech zaujímají zaujímají 40% sarkoplazmy. 40% sarkoplazmy.
• V kliduV klidu získává myokard získává myokard energiienergii především především z z mastných kyselin, při zátěžimastných kyselin, při zátěži více metabolizuje více metabolizuje glukózuglukózu, která pochází z poměrně malých zásob , která pochází z poměrně malých zásob srdečního glykogenu. srdečního glykogenu. Dalšími zdroji energieDalšími zdroji energie jsou jsou laktát, pyruvát a ketolátky.laktát, pyruvát a ketolátky.
„„Srdce je všežravec.”Srdce je všežravec.”
4
Rizikové faktory ICHS a aterosklerózyRizikové faktory ICHS a aterosklerózy
• klasickéklasické• věk věk ((≥ 45 ♂, ≥ 55 ♀)≥ 45 ♂, ≥ 55 ♀)
• pohlavípohlaví ( (♂)♂)
• hypertenze hypertenze (STK (STK >> 120) 120)
• DMDM• pozitivní RA pozitivní RA ((<< 55 ♂, 55 ♂,
<< 45 ♀) 45 ♀)
• chol chol (LDL (LDL >> 2,6 mmol/l, 2,6 mmol/l, HDL HDL << 1,4 mmol/l) 1,4 mmol/l)
• TAG TAG ((≥≥ 1 1,,1144 mmol/l] mmol/l]
• kouření, kouření, fyz. inaktivitafyz. inaktivita
• hypertrofie LKhypertrofie LK
• novénové• homocysteinhomocystein• CRPCRP• fibrinogenfibrinogen
5
HomocysteinHomocystein
• HS-CHHS-CH22-CH-CH22-CH-COO-CH-COO-- NHNH33
++
• významný nezávislý rizikový faktor rozvoje významný nezávislý rizikový faktor rozvoje aterosklerózyaterosklerózy
• vzniká při metabolizmu esenciální aminokyseliny vzniká při metabolizmu esenciální aminokyseliny methioninu methioninu HH33C-S-CHC-S-CH22-CH-CH22-CH-COO-CH-COO-- NHNH33
++
6
Mechanizmus působení:Mechanizmus působení:
• přímé působení na cévní stěnu přímé působení na cévní stěnu →→ endoteliální dysfunkce endoteliální dysfunkce• podpora vzniku volných radikálů podpora vzniku volných radikálů → ↑ oxidačního stresu→ ↑ oxidačního stresu• ↓ ↓ vazoprotektivního účinku NOvazoprotektivního účinku NO• protrombotická a antifibrinolytická aktivita protrombotická a antifibrinolytická aktivita ((↑ ↑ syntézy TxAsyntézy TxA22 a a
aktivace f. XII, usnadnění vazby Lp(a) na fibrin)aktivace f. XII, usnadnění vazby Lp(a) na fibrin)
• vysoký podíl Hcy v malých denzních LDLvysoký podíl Hcy v malých denzních LDL• ? zvýšená aktivita HMG-CoA-reduktázy při HHcy?? zvýšená aktivita HMG-CoA-reduktázy při HHcy?• ovlivnění procesu skládání sacharidů v endoplazmatickém ovlivnění procesu skládání sacharidů v endoplazmatickém
retikuluretikulu
• neurotoxicita (neurotoxicita (↑ excitace ↑ excitace NMDA-receptorů)NMDA-receptorů)
7
• referenční rozmezí = 5 -15 referenční rozmezí = 5 -15 mol/l, mol/l, • ale již koncentrace 10 (12)-15 ale již koncentrace 10 (12)-15 mol/l spojeny se mol/l spojeny se ↑ ↑
rizikem kardiovaskulárních onemocněnírizikem kardiovaskulárních onemocnění
• HYPERHOMOCYSTEINEMIEHYPERHOMOCYSTEINEMIE • mírnámírná 15 - 30 15 - 30 mol/lmol/l• střednístřední 30 - 100 30 - 100 mol/lmol/l• těžkátěžká > > 100 100 mol/lmol/l
• Příčiny:• karence vitamínů (kyselina listová, B12, B6)• genetické (→ deficit enzymů MTHFR, CBS)• renální selhání• antagonisté folátu aj. léky (MTX, fluoxetin, antiepileptika,
fibráty, metformin ad.) • mužské pohlaví
8
HYPERHOMOCYSTEINEMIEHYPERHOMOCYSTEINEMIE
• přítomna u řady onemocnění:přítomna u řady onemocnění:• vaskulární onemocněnívaskulární onemocnění• selhání ledvinselhání ledvin• vrozené vývojové vadyvrozené vývojové vady• neuropsychickneuropsychickéé chorobychoroby• maligní onemocněnímaligní onemocnění• onemocnění štítné žlázyonemocnění štítné žlázy
• léčba:léčba:• kyselina listovákyselina listová• vitamín Bvitamín B1212
• vitamín Bvitamín B66
• strava chudá na methionin při homocystinuriistrava chudá na methionin při homocystinurii
9
CRPCRP
• reaktant akutní fázereaktant akutní fáze• syntetizován hlavně v játrechsyntetizován hlavně v játrech
• funkce – funkce – rozeznat patogeny a poškozené buňky a rozeznat patogeny a poškozené buňky a zprostředkovat jejich eliminaci komplementem a fagocytyzprostředkovat jejich eliminaci komplementem a fagocyty
• mechanismus působení u AS zahrnuje: mechanismus působení u AS zahrnuje: aktivaci aktivaci komplementu a fagocytů, komplementu a fagocytů, ↑ vychytávání LDL-částic ↑ vychytávání LDL-částic makrocyty, makrocyty, indukci exprese adhezivních molekul, indukci exprese adhezivních molekul, ↑ příliv ↑ příliv monocytůmonocytů
• ffyziologicky CRP /S yziologicky CRP /S ≤ 6≤ 6,,5 mg/l5 mg/l• hs-CRP hs-CRP << 3 mg/l 3 mg/l (standardizovaná high-senzitive metoda)(standardizovaná high-senzitive metoda)
10
FibrinogenFibrinogen
• reaktant akutní fázereaktant akutní fáze• syntetizován v játrechsyntetizován v játrech
• funkce – tvorba fibrinové sítěfunkce – tvorba fibrinové sítě
• nezávislý předpovědní faktor kardiovaskulární nezávislý předpovědní faktor kardiovaskulární mortalitymortality
• fyziologicky FBG /P = 2 - 4 g/lfyziologicky FBG /P = 2 - 4 g/l• z hlediska kardiovask. rizika je hraniční 3,35 g/lz hlediska kardiovask. rizika je hraniční 3,35 g/l
11
Klinické formy ICHSKlinické formy ICHS
• akutní:akutní:• nestabilní angina pectoris• AIM Q-infarkt• non-Q-infarkt• náhlá srdeční smrt
• chronické:chronické:• angina pectoris• variantní angina pectoris• němá ischemie myokardu• „syndrom X“• ICHS manifestovaná arytmiemi• ICHS manifestovaná srdeční insuficiencí
12
AKUTNÍ INFARKT MYOKARDUAKUTNÍ INFARKT MYOKARDU
• akutní forma ICHS, kdy v důsledku poruchy akutní forma ICHS, kdy v důsledku poruchy koronární perfuze dochází k ischemii a následné koronární perfuze dochází k ischemii a následné nekróze části myokardunekróze části myokardu
• Dg.: přítomnost minimálně 2 ze 3 typických Dg.: přítomnost minimálně 2 ze 3 typických příznaků: příznaků:
• - více než 20 minut trvající bolest na hrudi- více než 20 minut trvající bolest na hrudi• - typické změny EKG- typické změny EKG
• - pozitivní srdeční markery- pozitivní srdeční markery
13
AKUTNÍ INFARKT MYOKARDUAKUTNÍ INFARKT MYOKARDU
• Význam laboratorní diagnostiky vynikne hlavně při Význam laboratorní diagnostiky vynikne hlavně při nepřítomnosti jednoho z ostatních dvou příznakůnepřítomnosti jednoho z ostatních dvou příznaků::
- chybí bolest- chybí bolest (u 20-30% pacientů; němá (u 20-30% pacientů; němá ischemie ischemie myokardu)myokardu)
- - negativní EKGnegativní EKG (30%; dg nestabilní AP, pacient s (30%; dg nestabilní AP, pacient s kardiostimulátorem, změny kardiostimulátorem, změny
překryty překryty arytmií ad.)arytmií ad.)
• Dif. dg.:Dif. dg.: jiná forma ICHSjiná forma ICHS• jiné srdeční onemocněníjiné srdeční onemocnění• plicní onemocněníplicní onemocnění• vertebrogenní syvertebrogenní sy• NPB ad.NPB ad.
14
Laboratorní diagnostika AIMLaboratorní diagnostika AIM
• Při ischemii se do krevního oběhu dostávají Při ischemii se do krevního oběhu dostávají intracelulární proteiny z poškozených intracelulární proteiny z poškozených kardiomyocytů, z nichž některé jsou a jiné kardiomyocytů, z nichž některé jsou a jiné nejsou kardiospecifické.nejsou kardiospecifické.
• Na nekrózu organizmus reaguje zánětem Na nekrózu organizmus reaguje zánětem (nespecifický nález leukocytózy,(nespecifický nález leukocytózy,↑↑ FW, FW, ↑CRP↑CRP), ), nacházíme nacházíme ↑ glc↑ glc (reakce na stres) a v prvních (reakce na stres) a v prvních dnech dnech ↓↓ chol. chol.
• V séru a moči sledujeme hladiny Na, K, Ca, Mg, V séru a moči sledujeme hladiny Na, K, Ca, Mg, glc, chol, TAG, FBG, koagulační faktory a ABR.glc, chol, TAG, FBG, koagulační faktory a ABR.
viz. dále
15
Laboratorní diagnostika AIMLaboratorní diagnostika AIM
• klasické markeryklasické markery• enzymyenzymy• ASTAST• CKCK• CK-MBCK-MB• LDLD• HBDHBD
• nové markerynové markery• CK-MB massCK-MB mass• myoglobinmyoglobin• troponinytroponiny
16
ASTAST
• stanovení aktivity AST - 1. použitý biochemický stanovení aktivity AST - 1. použitý biochemický marker pro dg AIM marker pro dg AIM (60. léta 20. stol.)(60. léta 20. stol.)
• aspartát + 2-oxoglutarát aspartát + 2-oxoglutarát ↔ oxalacetát + glutamát↔ oxalacetát + glutamát
• nespecifický pro myokard, nespecifický pro myokard, ↑↑ i při poškození i při poškození kosterního svalstva, hemolýze, jaterních kosterního svalstva, hemolýze, jaterních chorobách, plicním infarktu aj.chorobách, plicním infarktu aj.
• důležitý pro dg AIM je poměr AST/ALT >1 důležitý pro dg AIM je poměr AST/ALT >1 (aktivita (aktivita
ALT v myokardu je nízká);ALT v myokardu je nízká); vzestup ALT signalizuje vzestup ALT signalizuje srdeční selhání s městnáním na játrechsrdeční selhání s městnáním na játrech
17
ASTAST
• počátek vzestupu 4-8 hod po začátku ischemie, počátek vzestupu 4-8 hod po začátku ischemie, maximum za 1-2 dny,maximum za 1-2 dny, návrat k návrat k normě za 3-6 dnínormě za 3-6 dní
• Stanovení aktivity se provádí spíše z tradice a v Stanovení aktivity se provádí spíše z tradice a v rámci celkového vyšetření a dif. dg.rámci celkového vyšetření a dif. dg.
18
CKCK
• kreatin + ATP ↔ kreatinfosfát + ADP
• pro myokard nespecifická, vysoká aktivita především v kosterním svalstvu. ↑ při fyzické námaze, poranění svalu včetně i.m. injekcí apod.
• počátek vzestupu 3-6 hod po začátku ischemiepo začátku ischemie, maximum za 16-36 hod, návrat k normě za 3-6 dní
Mg2+
19
CKCK
• 3 typy izoenzymů tvořených 2 podjednotkami: 3 typy izoenzymů tvořených 2 podjednotkami: B (brain) B (brain) ■■ a a M (muscle) M (muscle) ●●
• každý izoenzym je kombinací 2 podjednotek:každý izoenzym je kombinací 2 podjednotek:• CK-BB CK-BB ■■ ■■ typický pro mozektypický pro mozek• CK-MB CK-MB ●● ■■ pro myokard pro myokard• CK-MM CK-MM ●● ●● pro sval a myokard pro sval a myokard
• poměrné zastoupení izoenzymů v myokardu: poměrné zastoupení izoenzymů v myokardu: 4242%% MMB,B, 58% MM58% MM
20
CK-MBCK-MB
• vyšetření CK-vyšetření CK-MMBB - zlatý standard diagnostiky AIM - zlatý standard diagnostiky AIM
• počátek vzestupu za 3-6 hod po začátku ischemie, počátek vzestupu za 3-6 hod po začátku ischemie, maximum za 15-30 hod, maximum za 15-30 hod, návrat k normě za 3 dnynávrat k normě za 3 dny
• Kosterní svalovina obsahuje cca 3% CK-MB → příčina zvýšené aktivity může spočívat v rozsáhlejším poškození svalů. Pro zvýšení specifičnosti proto můžeme použít podíl CK-MB / celk. CK. Hodnota > 6% zvyšuje pravděpodobnost AIM.
21
CK-MB massCK-MB mass
• imunochemické stanovení koncentrace v imunochemické stanovení koncentrace v mg/lmg/l, ne aktivity , ne aktivity
• reakce se specifickou protilátkou reakce se specifickou protilátkou →→ prokáží prokáží se i částečně degradované molekuly, které již se i částečně degradované molekuly, které již ztratily enzymatickou aktivituztratily enzymatickou aktivitu
• →→ vyšší citlivost a záchytnost než stanovení vyšší citlivost a záchytnost než stanovení aktivityaktivity
22
LDLD
• laktát + NADlaktát + NAD++ ↔ pyruvát + NADH + H↔ pyruvát + NADH + H++
• pro myokard nespecifická, přítomná ve všech pro myokard nespecifická, přítomná ve všech tkáníchtkáních
• počátek vzestupu 12 hod po začátku ischemie, počátek vzestupu 12 hod po začátku ischemie, maximum za 2-3 dny, maximum za 2-3 dny, návrat k normě cca za 2 týdnynávrat k normě cca za 2 týdny
• stanovení pro diagnostiku AIM v pozdním stanovení pro diagnostiku AIM v pozdním obdobíobdobí
23
LDLD
• 5 typů izoenzymů LD5 typů izoenzymů LD1-51-5 tvořených 4 tvořených 4
podjednotkami, 2 druhy podjednotek - podjednotkami, 2 druhy podjednotek - HH (heart)(heart) ● ● a a M (muscle) M (muscle) ●●
• izoenzymizoenzym hlavní původhlavní původ
• LDLD11 ● ●● ● ●● ●● myokard, erytrocyty, ledvinamyokard, erytrocyty, ledvina
LDLD22 ● ● ● ● ● ● ●● myokard, erytrocyty, ledvinamyokard, erytrocyty, ledvina
• LDLD33 ● ● ● ● ● ● ● ● svaly, méně lymfatická tkáň, svaly, méně lymfatická tkáň,
leukocytyleukocyty
• LDLD44 ● ● ● ● ●● ● ● játra, svalyjátra, svaly
• LDLD55 ● ● ● ● ● ● ● ● játra, svalyjátra, svaly
24
LD - HBDLD - HBD
• pro myokard typické izoenzymy pro myokard typické izoenzymy LDLD11 aa LD LD22, ,
označované jako označované jako HBDHBD (2-(2-hhydroxyydroxybbutyrátutyrátddehydrogenáza, ehydrogenáza, ↑ afinita k substrátu 2-OHbutyrátu než k laktátu:↑ afinita k substrátu 2-OHbutyrátu než k laktátu:
H3C CHCOOHOH
H3C CH2 CHCOOHOH
NAD+
H3C C COOHO
H3C CH2 C COOHO
NADH H++ + +
laktát
2-hydroxybutyrát
pyruvát
2-oxobutyrát )
25
LD - HBDLD - HBD
• počátek vzestupu podobně jako celková LD počátek vzestupu podobně jako celková LD za 6-12 hod, za 6-12 hod,
maximum za 30-72 hod, maximum za 30-72 hod,
návrat k normě za 10-15 dnínávrat k normě za 10-15 dní
26
Enzym Počátek vzestupu
Maximum Normalizace Násobek v maximu
AST 4-8 h 16-48 h 3-6 d Do 25
CK 3-6 h 16-36 h 3-5 d Do 25
LD 6-12 h 24-60 h 7-15 d Do 8
K. Mrázová, 1. LF UK, 2003
27
MyoglobinMyoglobin
• cytoplazmatická bílkovina, zdroj Ocytoplazmatická bílkovina, zdroj O22 v anaerobní v anaerobní
fázi kontrakcefázi kontrakce,, vyskytuvyskytujeje se v buňkách srdeční a se v buňkách srdeční a kosterní svalovinykosterní svaloviny
• stanovení pro myokard nespecifickéstanovení pro myokard nespecifické
• ↑↑ možné detekovat možné detekovat jižjiž 0,5 - 0,5 - 2 hod po atace2 hod po atace• díky nízké molekulové hmotnosti (17 100) snadno díky nízké molekulové hmotnosti (17 100) snadno
prochází glomerulem a z krve mizí nejrychleji ze prochází glomerulem a z krve mizí nejrychleji ze všech markerů AIMvšech markerů AIM
28
MyoglobinMyoglobin
• ↑↑ v séru po v séru po 00,5 - 2 hod, ,5 - 2 hod, maximum mezi 6 - 12 hod, maximum mezi 6 - 12 hod, návrat k normě za 14 - 18 hodnávrat k normě za 14 - 18 hod
• Falešně negativní výsledky může dát Falešně negativní výsledky může dát vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 vyšetření mimo diagnostický interval (2-12 hod) nebo u malých non-Q infarktů.hod) nebo u malých non-Q infarktů.
• Stanovení je vhodné pro diagnostiku Stanovení je vhodné pro diagnostiku reinfarktu.reinfarktu.
29
TroponinTroponin
• společně s aktinem a tropomyozinem součástí společně s aktinem a tropomyozinem součástí aktinového filamenta svalu, je to komplex tří aktinového filamenta svalu, je to komplex tří polypeptidových řetězcůpolypeptidových řetězců ::
TnC se pro dignostiku AIM nepoužívá.
TnCTnC váže Ca váže Ca2+2+
TnTTnT váže Tn váže Tn komplex na komplex na tropomyozintropomyozin
TnITnI inhibuje inhibuje ATPázuATPázu
30
TnTTnT
• myokardiální TnT odlišný od TnT kosterní svaloviny (ex. molekulární izoformy) → specifické imunochemické stanovení myokardiálního cTnT
• ! : stavy, kdy dospělý myocyt nabývá charakteru embryonálního, který má schopnost tvořit kardiospecifický cTnT (dermatomyositida/polymyositida, regenerace svalových vláken po úrazech) dialyzovaní pacienti (u 30% ↑ cTnT)
31
TnTTnT
• 2 – 6% TnT volně v cytoplazmě, odkud je při 2 – 6% TnT volně v cytoplazmě, odkud je při poškození rychle vyplaven do cirkulace poškození rychle vyplaven do cirkulace →→ využíváme pro časnou diagnostiku AIM využíváme pro časnou diagnostiku AIM (max. (max. během 3-10 hod)během 3-10 hod)
• 95% TnT vázáno na cytoskelet, vyplavuje se 95% TnT vázáno na cytoskelet, vyplavuje se později později (během 3-4 dnů)(během 3-4 dnů) →→ pozdní dg. pozdní dg.
• návrat k 0 během 1-3 týdnůnávrat k 0 během 1-3 týdnů (Tn je u zdravých jedinců (Tn je u zdravých jedinců nedetekovatelný)nedetekovatelný)
• TnT má ze všech kardiomarkerů nejširší TnT má ze všech kardiomarkerů nejširší diagnostický interval.diagnostický interval.
32
TnITnI
• pro myokard pro myokard specifičtější než TnTspecifičtější než TnT
• cTnI není tvořen fetálními buňkami kosterní cTnI není tvořen fetálními buňkami kosterní svaloviny a u dialyzovaných pacientů je svaloviny a u dialyzovaných pacientů je ↑↑ cTnI méně častý než u cTnTcTnI méně častý než u cTnT
• počátek vzestupu za 3,5-10 hod,počátek vzestupu za 3,5-10 hod,maximum během 9-16 hod,maximum během 9-16 hod,návrat k 0 do 2 týdnůnávrat k 0 do 2 týdnů
• role TnT a TnI v diagnostice AIM zaměnitelná, role TnT a TnI v diagnostice AIM zaměnitelná, TnT má vyšší citlivost, TnI specifičnostTnT má vyšší citlivost, TnI specifičnost
33
Parametr Počátek vzestupu
Maximum Normalizace Násobek v maximu
Myoglobin 0.5 – 2 h 6 - 12 h 0.5 - 1 d Do 20
Troponin T 3.5 – 10 h 12 - 18 h (3 – 4 d)
7 - 20 d Do 300
K. Mrázová, 1. LF UK, 2003
34
Fyziologické hodnoty biochemických markerů AIM
• ASTAST ♂♂ ≤≤ 0,7 0,7 kat/lkat/l ♀♀ ≤≤ 0,6 0,6 kat/lkat/l
• CKCK ♂♂ ≤≤ 4,0 4,0 kat/lkat/l ♀♀ ≤≤ 2,8 2,8 kat/lkat/l
• CK-MBCK-MB ≤≤ 0,4 0,4 kat/l, resp. 6% celk. CKkat/l, resp. 6% celk. CK• CK-MB mass CK-MB mass << 5 µg/l 5 µg/l• LDLD ♂♂ 3,3-7,5 3,3-7,5 kat/lkat/l ♀♀ 3,3-6,3 3,3-6,3 kat/lkat/l
• HBDHBD ≤≤ 3,0 3,0 kat/lkat/l
• MbMb ♂♂ 16-70 16-70 g/lg/l ♀♀ 8-60 8-60 g/lg/l• (v závislosti na velikosti svalové hmoty)(v závislosti na velikosti svalové hmoty)
• TnTTnT ≤≤ 0,1 0,1 g/lg/l
• TnITnI ≤≤ 0,1 0,1 g/lg/l
35
Doporučený postup biochemického Doporučený postup biochemického vyšetření při podezření na AIMvyšetření při podezření na AIM
• při přijetí - STATIM - při přijetí - STATIM - základní parametry pro dif. základní parametry pro dif. dg.dg.:: Na, K, Cl, urea, kreatinin, Ca, kyselina močová, Na, K, Cl, urea, kreatinin, Ca, kyselina močová, cholesterol, TAG, celkový bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT, cholesterol, TAG, celkový bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT,
LD, CRPLD, CRP
• kardiomarkery kardiomarkery • CK, CK-MBCK, CK-MB - vždy- vždy
• MbMb -- při potížích trvajících 2-12 hod, normální renální při potížích trvajících 2-12 hod, normální renální funkci funkci
• TnTTnT - do 8 hod od počátku klinických příznaků k vyloučení - do 8 hod od počátku klinických příznaků k vyloučení AIM; po 12 hod k dg mikroinfarktůAIM; po 12 hod k dg mikroinfarktů
36
• 2. odběr za 6 ± 2 hod: 2. odběr za 6 ± 2 hod: • CK, CK-MB, TnT, MbCK, CK-MB, TnT, Mb
• 3. odběr za 12 ± 2 hod: 3. odběr za 12 ± 2 hod: • CK, CK-MBCK, CK-MB pokud není jasná diagnóza nebo pokud není jasná diagnóza nebo
rozsah postižení rozsah postižení
• 4. odběr za 24 ± 2 hod 4. odběr za 24 ± 2 hod • výjimečněvýjimečně
K. Mrázová, 1. LF UK, 2003
37
Interpretace výsledkůInterpretace výsledků
• MbMb
• < 30 µg/l: normální u zdravých, v období mezi 6-10 hod < 30 µg/l: normální u zdravých, v období mezi 6-10 hod vylučuje AIM vylučuje AIM
• 30 - 70 µg/l: pokud 30 - 70 µg/l: pokud ↑↑ koncentrace do 1 hod na koncentrace do 1 hod na << 40 µg/l 40 µg/l →→ AIM může být vyloučen AIM může být vyloučen
• > 70 µg/l: AIM (při vyloučení poškození kosterního > 70 µg/l: AIM (při vyloučení poškození kosterního svalstva)svalstva)
38
Interpretace výsledkůInterpretace výsledků
• Tn TTn T
• < 0,05 µg/l: AIM lze vyloučit, opakujeme za 10-12 hod < 0,05 µg/l: AIM lze vyloučit, opakujeme za 10-12 hod
• 0,05 - 0,1 µg/l: doporučuje se opakovat vyšetření za 1 hod 0,05 - 0,1 µg/l: doporučuje se opakovat vyšetření za 1 hod
• 0,1 - 3 µg/l: poškození myokardu 0,1 - 3 µg/l: poškození myokardu
• > 3 µg/l: masivní poškození myokardu> 3 µg/l: masivní poškození myokardu
39
Interpretace výsledkůInterpretace výsledků
• Tn ITn I
• < 0,1 µg/l: lze vyloučit AIM < 0,1 µg/l: lze vyloučit AIM
• 0,6 - 1,5 µg/l: AIM0,6 - 1,5 µg/l: AIM
K. Mrázová, 1. LF UK, 2003
40
DALŠÍ MARKERY AIMDALŠÍ MARKERY AIM
• Natriuretické peptidyNatriuretické peptidy• hormony syntetizované a skladované v atriálních hormony syntetizované a skladované v atriálních
kardiomyocytechkardiomyocytech• mají vazorelaxační a natriuretický účinekmají vazorelaxační a natriuretický účinek
• ANP, BNPANP, BNP - produkovány kardiomyocyty- produkovány kardiomyocyty • CNPCNP - produkován buňkami endotelu cév a renálního - produkován buňkami endotelu cév a renálního
epiteluepitelu
• ANPANP• stimulem pro stimulem pro ↑↑ sekreci je distenze síní (hl. pravé), přetížení sekreci je distenze síní (hl. pravé), přetížení
komor a ischemie myokardu (hl. pravé komory)komor a ischemie myokardu (hl. pravé komory)• vyšetření je vhodným markerem funkcevyšetření je vhodným markerem funkce pravé komorypravé komory
41
DALŠÍ MARKERY AIMDALŠÍ MARKERY AIM
• GPBBGPBB (kardiospecifický BB izoenzym (kardiospecifický BB izoenzym glykogenfosforylázy)glykogenfosforylázy)
• glykogenfosforyláza - enzym glykogenolýzy glykogenfosforyláza - enzym glykogenolýzy • izoenzymy tvořené 2 podjednotkami, 3 typy podjednotek – izoenzymy tvořené 2 podjednotkami, 3 typy podjednotek –
B,B, M,M, L:L:• izoenzymizoenzym BBBB typický typický pro mozek a myokardpro mozek a myokard
MMMM pro kosterní svalovinu pro kosterní svalovinu
LL LL pro játrapro játra
• ischemie vede ke glykogenolýze, při ní se uvolní GP a ischemie vede ke glykogenolýze, při ní se uvolní GP a poškozenou membránou proniká do cirkulace poškozenou membránou proniká do cirkulace
• GPBB - velmi citlivý a časný indikátor poškození myokarduGPBB - velmi citlivý a časný indikátor poškození myokardu
42
Srdeční selháníSrdeční selhání
• dochází k neschopnosti srdce přečerpávat krev v dochází k neschopnosti srdce přečerpávat krev v míře vyžadované organizmem za předpokladu míře vyžadované organizmem za předpokladu dostatečného žilního návratudostatečného žilního návratu
• chronické srdeční selhání provází hypertrofie chronické srdeční selhání provází hypertrofie myokardu, při ní se hlavním zdrojem energie myokardu, při ní se hlavním zdrojem energie namísto mastných kyselin stává glukózanamísto mastných kyselin stává glukóza
• MARKERY:MARKERY:• CK a CK-MB – NCK a CK-MB – N• AST, ALT a LDAST, ALT a LD55 ↑ ↑ v důsledku městnání na játrechv důsledku městnání na játrech
• nové markery:nové markery: molekulové varianty ANP molekulové varianty ANP (NT-(NT-proANP, proANP, -ANP; -ANP; ↑↑ od NYHA II), od NYHA II), cGMP cGMP ((↑↑ od NYHA III a IV od NYHA III a IV))
43
MgMg2+ 2+ /S a ICHS/S a ICHS
• ve formě koenzymu podíl na metabolizmu lipidů, steroidů, sacharidů a aminokyselin, účast na odbourávání nukleových kyselin, katalýza reakcí s účastí ATP, tedy reakcí přenosu energie potřebné pro svalovou kontrakci
• fyziologický antagonista Ca2+ • v myokardu brání zvýšenému influxu Ca2+ do
buňky a podporují vypuzování Ca2+ z buňky
• mechanizmus vlivu hypomagnezémie na ischemii myokardu:
↓ MgMg2+2+ →→ ↑↑influx Ca2+ →→ vazokonstrikce →→ zhoršení prokrvení myokardu → → zesílení ischemie
44
MgMg2+ 2+ /S a ICHS/S a ICHS
• fyziologické rozmezí - dospělí: 0,66 - 0,94 mmol/lfyziologické rozmezí - dospělí: 0,66 - 0,94 mmol/l
• studie:studie:• kontrolní skupinakontrolní skupina 0,75 0,75 ±± 0,04 mmol/l 0,04 mmol/l• ICHS nebo KMPICHS nebo KMP
- s diuretiky - s diuretiky ((↑↑ odpad Mg odpad Mg2+ 2+ močí)močí) 0,64 0,64 ±± 0,08 mmol/l 0,08 mmol/l - bez diuretik- bez diuretik 0,68 0,68 ±± 0,09 mmol/l 0,09 mmol/l
• →→ pacientům s kardiovaskulárním onemocněním pacientům s kardiovaskulárním onemocněním kontrolovat Mgkontrolovat Mg2+ 2+ /S;/S; je namístě podávání preparátů je namístě podávání preparátů MgMg
• hypomagnezemie může být způsobena i podáváním digitalisových preparátů
