ISSN 1214-231x · 2017. 3. 17. · 5,0-2,5 mg), resp. mineralokortikoidnej liečbe (fludrokortizon...

Č E S K É A S L O V E N S K É V Y D Á N Í

ISSN 1214-231x

www.geum.org/diakazuistiky

ČÍSLO 2 ROČNÍK 13 2015

lixisenatid

51. Dia dny

feochromocytom

1KAZUISTIKY V DIABETOLOGII 2/2015

Editorial

O knihách a čistém svědomíNaše nakladatelství nechrlí knihy po tuctech. Vydáváme jich jen několik málo ročně,

a proto si můžeme dovolit pečlivě vybírat témata a autory. S každou z knih si redakce „vy-hraje“. Podíváte-li se na naše internetové stránky, zjistíte, že téměř každá druhá z „našich“knih obdržela nějakou cenu.

Naposledy nás potěšila Zlatá stuha udělovaná za nejlepší počin v oblasti literatury promládež, kterou obdržela kniha Františka Tichého Princ se žlutou hvězdou. Je o životníchosudech Petra Ginze, talentovaného židovského chlapce z Prahy. Kniha vyšla v naší ediciArcheos, určené pro historickou literaturu a biografie. Domnívám se, že autor a jeho knihaobdrželi cenu plným právem. Autorovi se totiž podařilo spojit historickou přesnost s hlu-bokým lidským příběhem.

Proč ale o knize píšu? Autor v ní mimo jiné velmi přesně popisuje situaci v Protektorátuz pohledu obyčejné židovské rodiny. Vystihl, jak se situace pro naše židovské spoluobčanypostupně, krok za krokem, zhoršovala. Jak přibývalo zákazů, nařízení, omezení. Žid nesmído tramvaje, Žid nesmí na nábřeží Vltavy, Žid nesmí vlastnit psací stroj… Zpočátku sedalo doufat, že situace nebude tak zlá, později, že půjde nějak přežít… To podstatné je, žesmrt v plynových komorách, která se nevyhnula ani Petru Ginzovi, byla jen vrcholkemprocesu, který započal v Praze ve chvíli, kdy první Žid nesměl vstoupit do tramvaje. A ač se to mnoha lidem nelíbí, stejným viníkem jeAdolf Eichmann, jako ten, kdo tento stav (tehdy zcela legální a v souladu s právním systémem Protektorátu) ve svém nitru akceptovaljako normální a správný.

Moc hezky se k tomuto tématu vyjádřil ekonom Tomáš Sedláček ve své recenzi knihy o chování pojišťoven – Protektorát aneb Válkajako pojistná událost. Dovolím si jej citovat: „Zlo nemá podobu upířích tesáků, perverzních šílenců s propadlýma očima ani démonů,kteří nás svádějí či ponoukají ke krvavým lázním, jak to známe z hororů a lidových bajek. To největší zlo není v emotivních výbušícha záplavách nenávisti, ale v racionální, technické, institucionálně promyšlené mašinerii, která každému mravenečkovi ve specializovanéspolečnosti připadá neškodná, logická, ba dokonce nutná.

A aby nedošlo k mýlce, režimy nepotřebují nadšené vykonavatele (dokonce jsou jim na škodu, neb ti, kteří jim příliš nadšeně věří,bývají jim samotným nebezpečím, jak ukázal Václav Havel ve své Moci bezmocných), režimy potřebují vykonavatele. Mohou to být vy-konavatelé lhostejní, reptající nebo vnitřně nesouhlasící, to je jedno. Hlavně že konají.“

Lépe bych to neřekl. Nebojím se hákového kříže namalovaného na zdi, ale děsí mne lidé, kteří říkají, pokud máš čisté svědomí, tak tinemůže vadit, že ti budeme odposlouchávat telefon, pokud nemůžeš jasně doložit, že jsi svůj majetek nabyl poctivě, tak je správné, abyso něj přišel, pokud nejsi nepoctivý, nemůže ti vadit, že budeme 24 hodin denně sledovat tvé auto na silnici, tvé tržby v obchodě, tvůjpohyb na ulici. Vím proč tak činí, je to prosté. Cílem je absolutní kontrola a absolutní moc. Vnější podoba totality se mění, cesta a cílzůstávají beze změn.

I proto vydáváme knihy, jako je Princ se žlutou hvězdou.

Karel Vízneršéfredaktor

Jménem celé redakce, ale především svým vlastním, bych rád poděkoval za mnohaletou spolupráci úžasnému a obětavému spolupracovníku redakce, autoru desítek historických medailonů, panu magistru Josefu Švejnohovi. Vždy se těšíme na jeho medailony lékařských osobností a budeme se na ně těšit i v budoucnu. Přejeme mu hodně síly a zdraví.


Obsahčasopis pro diabetology,

endokrinology, interní a praktické lékaře

Ročník 13.Číslo 2/2015

ISSN 1214-231XRegistrační číslo: MK ČR E 14188

Vydává:Nakladatelství GEUM, s.r.o.

Redakční rada:prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

(předseda)as. MUDr. Jan BrožMUDr. Ivan Brožek

prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.prof. PhDr. Ivica Gulášová, Ph.D.

Vladimíra HavlováMUDr. Daniela Kallmünzerová

MUDr. Marta KorecováMUDr. Zuzana Krausová

doc. MUDr. Jozef Michálek, CSc.prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin

doc. MUDr. Oliver Rácz, CSc.MUDr. Jitřenka Venháčová, CSc.prof. MUDr. Karel Vondra, DrSc.

Vydavatel:Nakladatelství GEUM, s.r.o.Příkrý 118, 513 01 Semily

www.geum.org

Inzertní oddělení:Jitka Sluková

tel.: +420 606 734 722e-mail: [email protected]

Redakce:Kazuistiky v diabetologii

Nakladatelství GEUM, s.r.o.Nádražní 66, 513 01 Semilytel./fax: +420 481 312 858

tel.: +420 721 639 079e-mail: [email protected]

Mgr. Karel Vízner (šéfredaktor)e-mail: [email protected]

Klára Krupičkováe-mail: [email protected]

Zástupce vydavatele:Mgr. Kamila Víznerová

Redakční zpracování, ilustrační fotografie:GEUM – Mgr. Karel Vízner

Tisk:Tiskárna Glos Semily, s.r.o.

e-mail: [email protected]

Předplatné:Cena ročního předplatného

(4 čísla a případná suplementa)je 200 Kč/rok v ČR,

resp. 8 € na Slovensko.Předplatné lze objednat na adrese redakce,

distribuci provádí pověřená společnost.

Karel VíznerEditorial – o knihách a čistém svědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Mikuláš Pura, Helena Imreová, Peter Kentoš, Alexander Kreze jr.Hypoglykémie u pacienta s diabetes mellitus 1. typu a Addisonovou chorobou – ako na ne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Veronika MatuškováSyndrom časného normoglykemického zhoršení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Miroslava HudcováVýznam opakování edukace pro zlepšení metabolické kompenzace diabetika . . . . . 17

Eva RačickáVyužití kombinace léčby bazálním inzulínem s 1x denně podaným lixisenatidem u diabetes mellitus 2. typu ke zlepšení kompenzace diabetu a zlepšení kvality života po převodu z léčby premixovaným inzulínem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Alena AdamíkováPřevod pacienta léčeného inhibitorem DPP-4 na terapii GLP-1 RA lixisenatidem . . . 22

Denisa Janíčková-ŽďárskáIntenzifikace léčby u diabetes mellitus 2. typu – překonání bariér zahájení inzulinoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Milan KvapilADA 2015 Boston . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Téma Luhačovické dia dny 2015

Karel Vízner51. Diabetologické dny v Luhačovicích – novinky z firemních sympozií . . . . . . . . . . 31

Karel VíznerJe účinná terapie diabetes mellitus 2. typu také léčbou kardiovaskulárně bezpečnou? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Pracovní den Sekce sester ČDS – zpráva a abstrakta oceněných přednášek . . . . . . . . 42

Karolína HlavatáVýživa a autoimunitní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Karel VíznerEdukace hrou 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Klára PickováKonference Dětská diabetologie 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Endokrinologie

Mikuláš Pura, Alexander Kreze jr., Ľubomír Miština, Peter VaňugaFeochromocytóm – smrť na jazyku alebo chvála chirurgovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Kapitoly z historieJosef ŠvejnohaVáclav Jedlička (16. 4. 1893 – 22. 11. 1971) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Newsletter OSDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Pouštní oblast poblíž Mrtvého moře, Izrael

© GEUM, 2015.

Fotografie na obálce:

4 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII 2/2015

SúhrnPrezentujeme prípad 59-ročného pacienta s diabetes mellitus 1. typu a adrenokor-

tikálnou insuficienciou v rámci autoimunitného polyglandulárneho syndrómu 2. typus klinicky závažnými hypoglykémiami. Vychádzajúc zo znalostí o kontraregulačnýchmechanizmoch pri hypoglykémii, o špecifickej etiopatogenéze vyššie uvedených ocho-rení a s ohľadom na vek pacienta sme do liečby priradili rastový hormón, výsledkomčoho bolo výrazné zníženie frekvencie, ako aj intenzity hypoglykémií. Prípad tak de-monštruje potrebu komplexného pohľadu na pacienta s diabetom, ktorý je možný lenvtedy, pokiaľ bude diabetológia integrálnou súčasťou endokrinológie.

Summary:Hypoglycemia in a patient with the type 1 diabetes mellitus and Addison’s disease– how should such patients be treated?

A 59-year-old male with diabetes mellitus type 1 and adrenocortical insufficiencyas a part of autoimmune polyglandular syndrome type 2 presented with severe hypo-glycemic episodes. Based on the knowledge of contraregular mechanisms in hypogly-cemia, specific etiopathogenesis of forementioned disorders and patient age, we in-itiated treatment with growth hormone. As a result, the frequency as well as theintensity of hypoglycemic episodes decreased significantly. The case demonstratesneed of complex assessment of the patient with diabetes mellitus. We firmly believethat this could be possible only when diabetology is an integral part of endocrinology.

Pura, M., Imreová, H., Kentoš, P., Kreze jr., A. Hypoglykémie u pacienta s diabetes mellitus 1. typu a Addiso-novou chorobou – ako na ne? Kazuistiky v diabetologii 13, 2: 4–9, 2015.

aktuálne pracoviská autorov:§Endokrinologická ambulancia, Poliklinika Novamed, Banská Bystrica, Slovensko#Diabetologická ambulancia, Poliklinika Novamed, Banská Bystrica, Slovensko*títo autori prispeli rovnocenne

Venované pamiatke Terryho Pratchetta (1948–2015)

Kľúčové slová Addisonova choroba autoimunita diabetes mellitus 1. typu hypoglykémia rastový hormón

Keywords Addison disease autoimmunity diabetes mellitus type 1 hypoglycemia growth hormone

Hypoglykémie u pacienta s diabetes mellitus 1. typu a Addisonovou chorobou – ako na ne?

ÚvodPrísna glykemická kontrola a z toho vyplývajúce vaskulárne

benefity sú opakovane potvrdeným a akceptovaným cieľom li-ečby pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM1) (DCCT1993). Daňou, ktorú za udržiavanie euglykémie pacienti platia,sú epizódy hypoglykémií. Tieto sú pomerne časté – pri inzuli-noterapii ich zažije 90 % pacientov (Cryer 2011). Jednou z ciestk zníženiu prevalencie iatrogénnych hypoglykémií je znalosťfyziologických kontraregulačných odpovedí pri hypoglykémii,analýza možných patofyziologických zmien počas dlhoročného

priebehu ochorenia a v neposlednom rade aj zhodnotenie mo-žného podielu pridružených ochorení pacienta. Dokumentujeto aj nasledovná kazuistika.

Popis prípaduU dnes 59-ročného pacienta, nefajčiara, sa diabetes mellitus

1. typu (DM1) na podklade autoimunitnej inzulitídy diagnos-tikoval vo veku 18 rokov, súčasne s periférnou hypotyreózouna podklade autoimunitnej tyreoditídy (Hashimotovej cho-roby) a adrenokortikálnou insuficienciou (Addisonovou cho-

Mikuláš Pura1§*, Helena Imreová2*, Peter Kentoš1#,Alexander Kreze jr.3

1Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa2Neštátna ambulancia praktického lekára a diabetológa, Ľubochňa3II. Interní oddělení, FN Bulovka, Praha


HYPOGLYKÉMIE U PACIENTA S DIABETES MELLITUS 1. TYPU A ADDISONOVOU CHOROBOU – AKO NA NE?

prandiální inzulin,

který nabízí…?

Zkrácený souhrn údajů o přípravku najdete na straně

robou) na podklade autoimunitnej adrenalitídy. Počas dlho-ročného priebehu nedošlo k rozvoju ďalších zložiek Carpente-rovho syndrómu (Carpenter et al. 1964); rovnako pravidelnerealizovaný aktívny skríning (Anaya et al. 2012) neviedol k zá-chytu pozitivity orgánovo-špecifických, resp. systémových au-toprotilátok. Vo veku 52 rokov (t.j. v čase 34-ročného trvaniaochorenia) sa hlavným problémom stali frekventné dokumen-tované symptomatické aj klinicky závažné (Seaquist et al. 2013)hypoglykémie – tieto s frekvenciou ≥1/mesiac. Počas nočnejhypoglykémie v marci 2009 u pacienta vznikol akútny non-STEMI infarkt myokardu, ktorý bol riešený perkutánnou ko-ronárnou intervenciou (PKI) v PKI centre.

Pacient bol na našom pracovisku hospitalizovaný následnev novembri 2009. Pri prijatí bol na intenzifikovanej inzulino-terapii dlhodobo pôsobiacim modifikovaným inzulínom (ana-lógom) (glargin v dávke 20 j. s.c. večer) a krátkodobým ľud-ským inzulínom (regular s bolusovými dávkami 14-12-10 j.s.c.), čo pri telesnej hmotnosti 81,9 kg predstavovalo celkovúdennú dávku inzulínu (CDDI) 0,68 j./kg telesnej hmotnosti.Z chronických komplikácií bola prítomná makroangiopatias viaccievnym postihnutím koronárneho riečiska (primoma-nifestovaná akútnym koronárnym syndrómom), neprolifera-tívna retinopatia, nefropatia v štádiu mikroalbuminúrie, poly-neuropatia dolných končatín senzitívneho typu, incipientnákardiálna autonómna neuropatia a autonómne zlyhanie spo-jené s hypoglykémiami so syndrómom neuvedomenia si hy-poglykémie.

Pri glukokortikoidnej liečbe (hydrokortizon v dávkach 12,5-5,0-2,5 mg), resp. mineralokortikoidnej liečbe (fludrokortizon0,05 mg 1x denne) a pri liečbe levothyroxínom (137 μg 1xdenne) bola substitúcia hypokorticizmu aj hypotyreózy prime-raná (tab. 1).

Opakovane sme zachytili hypoglykémie, tieto sme etiolo-gicky vyhodnotili ako hypoglykémie kombinovanej genézy.Podkladom bol: 1) syndróm neuvedomovania si hypoglykémiepri autonómnom zlyhaní v závislosti od hypoglykémie (syn.autonómne zlyhanie spojené s hypoglykémiami) (angl. hypo-

glycemia-associated autonomic failure – HAAF); 2) deficit kor-tizolu (pri Addisonovej chorobe); 3) parciálny (veku prime-raný) hyposomatropizmus a 4) dysregulácia kontraregulačnýchhormónov (glukagónu pri dlhoročnom trvaní diabetu, hormó-nov drene nadobličky pri HAAF a pri Addisonovej chorobe).Okrem už zavedeného „akútneho“ zvládania hypoglykémiív domácom prostredí aplikovaním glukagónu, jedinou „chro-nicky“ použiteľnou modalitou s preventívnym účinkom bolaliečba rekombinantným humánnym rastovým hormónom(rhSTH) – somatotropínom. Za cieľ liečby sme zvolili zníženiefrekvencie ťažkých hypoglykémií pri titrácii dávok rhSTH s prí-pustným posunom hladín markeru jeho metabolickej odpo-vede – inzulínu-podobného rastového faktoru-1 (IGF-1)v rámci pásma referenčnej normy pre vek a pohlavie (t.j. ma-ximálne do 1,2-násobku hornej hranice referenčnej normy).Pri tejto sme vychádzali z odporučení liečby deficitu rastove-ného hormónu v dospelosti (Gasco et al. 2013).

Počas nasledujúceho 5-ročného obdobia liečby rhSTH došlok výraznej redukcii život ohrozujúcich epizód (jedna ťažká hy-poglykémia/rok), bez signifikantného vzostupu hodnotyHbA1c ako markeru kompenzácie DM (tab. 1). Pozitívna úloha,resp. relevantnosť liečby rhSTH bola u pacienta „overená“v roku 2015, keď vzápätí po (kontrolovanom) prerušení liečbyrhSTH v priebehu hospitalizácie došlo opakovane k vzniku epi-zód závažných hypoglykémií.

DiskusiaHypoglykémia pri inzulinoterapii, jej „štandardný“ manažment

Hypoglykémia je závažnou, častou a opakujúcou sa komp-likáciou liečby DM, ktorá môže chorého bezprostredne ohroziťna živote (Mokáň 2008; Cryer 2011) (tab. 2), čo dokumentujeaj prípad nášho pacienta. Avšak už asymptomatické epizódyhypoglykémií narúšajú obranné mechanizmy proti následnýmhypoglykémiám tým, že spôsobujú autonómne zlyhanie spo-jené s hypoglykémiami (predovšetkým sympatikoadrenálne),čím vzniká bludný kruh rekurentných hypoglykémií (Cryer

9

daho

Obdélník



2002). Pri týchto okrem katecholamínov zlyhávajú aj kontra-regulačné odpovede kortizolu a rastového hormónu (Unger1983).

Výsledky štúdií zisťujúcich prevalenciu hypoglykémií súchronicky známe a alarmujúce. Výskyt závažných hypoglyké-mií a hypoglykemickej kómy u pacientov liečených intenzifi-kovaným inzulínovým režimom (IIT) je trikrát vyšší ako u pa-cientov s konvenčnou inzulinoterapiou (DCCT 1997). Pacients DM1 na IIT môže zažiť až desať epizód ľahších hypoglykémiítýždenne a jednu ťažkú hypoglykémiu ročne (Briscoe et Davis2006). Prevalencia závažnej hypoglykémie u neselektovanej po-pulácie s DM1 sa pohybuje na úrovni cca 30 % za rok, t.j. pri-bližne 1 z 3 pacientov s DM1 zažije minimálne jednu epizóduzávažnej hypoglykémie ročne (Mokáň 2008). Odhaduje sa, žehypoglykémie sa podpisujú na 2–4 % úmrtí pacientov s DM1(Cryer 2004).

U pacientov s DM1 je hypoglykémia najčastejšie dôsledkomvysokej plazmatickej koncentrácie inzulínu, ktorá nie je pri-spôsobená potrebe organizmu diabetika (Mokáň 2008). Poedukácii a diétnej intervencii je ďalšou z možností ako ovplyv-niť hypoglykémie úprava liečebného režimu. Tu je odporúča-ným postupom zámena ľudského inzulínu za rýchloúčinkujúcianalóg, resp. NPH inzulínu za analóg s predĺženým účinkom(Seaquist et al. 2013). Táto sa u nášho uskutočnila až neskôr(aktuálne je pacient nastavený na kombináciu lispro v dávke13-11-8 j. s.c. a glargin 19 j. s.c., s CDDI 0,61 j./kg telesnejhmotnosti), nemala však zásadný vplyv na posun glykémií.Ďalšou možnosťou (ktorú náš pacient nepreferoval) je konti-nuálne subkutánne podávanie inzulínu (CSII), event. aj s kon-tinuálnym glykemickým monitoringom (CGM). Napokon,k zlepšeniu glykemickej kontroly prakticky s vymiznutím ia-trogénnych hypoglykémií vedie aj úspešná transplantácia pan-kreasu, resp. ostrovčekov pankreasu (Leitão et al. 2008).

Dysregulácia glukagónuGlukagón zabezpečuje mobilizáciu glukózy z pečene pro-

stredníctvom glykogenolýzy a glukoneogenézy (Dunning etGerich 2007; Quesada et al. 2008). Za normálnych okolnostínízka hladina glykémie spúšťa uvoľňovanie glukagónu z pan-kratických α-buniek na zabránenie vzniku hypoglykémie prifyzickej aktivite alebo nadmernom účinku inzulínu (Cryer2002; Dunning et Gerich 2007; Quesada et al. 2008). Pri DM1je regulácia sekrécie glukagónu narušená. Vo včasných štádiáchDM1 α-bunky hypersekretujú (Butler et Rizza 1991; Dunninget Gerich 2007; Quesada et al. 2008) čo vedie k nadmernémuuvoľňovaniu glukózy s následnou hyperglykémiou a ku chro-nickým komplikáciám. Ako ochorenie progreduje, α-bunkytrpia „hypoglykemickou slepotou“, oneskorene reagujú nanízku glykémiu, zhoršujúc tak epizódy život-ohrozujúcichakútnych hypoglykémií (Gerich 1988; Cryer 2002).

Addisonova choroba a dysregulácia katecholamínovGlukokortikoidy sú potrebné na normálny vývoj drene nad-

obličiek, ako aj syntézu katecholamínov v dreni nadobličiek,najmä indukciou fenyletanolamín N-metyltransferázy, ktorákonvertuje noradrenalín na adrenalín (Schinner et Bornstein2005; Haase et al. 2011). Pacienti s Addisonovou chorobou

majú znížené plazmatické hladiny adrenalínu, rovnako jeu nich znížená fyziologická odpoveď na stres a to napriek sub-stitučnej liečbe glukokortikoidmi (Bornstein et al. 1995; Zuc-kerman-Levin et al. 2001).

Rastový hormónMyšlienka liečby rastovým hormónom pri symptomatolo-

gických hypoglykémiách nie je nová. Mahon et al. úspešne po-užili rastový hormón u troch pacientov s paraneoplastickýmihypoglykémiami (Mahon et al. 1962). Rastový hormón naďalejfiguruje ako jedna z možností liečby paraneoplastickej hypo-glykémie pri non-inzulárnych nádoroch (syn. Doege-Pottero-vom syndróme) (Bodnar et al. 2014). Vychádzajúc z patofyzio-logického podkladu vzniku paraneoplastickej hypoglykémie jevšak zrejmé, že táto cieľová skupina pacientov vyžaduje liečbusuprafyziologickými dávkami rhSTH (3–12 mg denne) (Bod-nar et al. 2014). Liečba nie je univerzálne úspešná, vysokédávky vedú (najmä u starších pacientov) k vedľajším účinkom– najmä retencii tekutín, ortostatickej hypotenzii, navyše sas nimi spája riziko podpory rastu samotných nádorových bu-niek (Bodnar et al. 2014).

Hypoglykémia a autoimunitaV roku 1926 popísal Schmidt prítomnosť lymfocytárnej in-

filtrácie v excíziách z adrenokortexu a štítnej žľazy u dvoch pa-cientov, ktorí zomreli na adrenálne zlyhanie (Schmidt 1926).Spojitosť Schmidtovho syndrómu s DM1 potvrdili Carpenteret al. prehľadovou štúdiou 142 pacientov (Carpenter et al.1964). Kompletná triáda Addisonovej choroby, DM1 a auto-imunitnej tyreoiditídy (syn. autoimunitný polyglandulárnysyndróm 2. typu – APS2) sa preto volá aj Carpenterov syn-dróm. APS2 je vzácnym ochorením s prevalenciou 1,4–2,0/100000 obyvateľov (Betterle et al. 2004). Nedisponujeme údajmio liečbe rhSTH u pacientov s DM1, u ktorých by indikáciou naliečbu boli hypoglykémie. Nízka prevalencia APS2 je dôvodom,prečo nie sú dostupné väčšie súborové dáta o výskyte hypogly-kémií u pacientov s DM1 pri APS2. Napokon, nemáme vedo-mosti o prácach hodnotiacich, či porovnávajúcich výskyt hy-poglykémií u pacientov s izolovaným DM1 a pacientov s DM1a Addisonovou chorobou. Christ et al. hodnotili šesťmesačnú

Thomas Addison (1793–1860) – slávny britský lekár a vedec, skvelý po-zorovateľ a diagnostik, vyhľadávaný prednášateľ, spolu s Thomasom Hodg-kinom a Richardom Brightom označovaný za jedného z troch velikánovGuyovej nemocnice v Londýne. Jeho fascinácia ochoreniami kože ho viedlak popisu typických zmien pigmentácie pri adrenokortikálnej insuficiencii(syn. Addisonova choroba), okrem iných ochorení popísal aj pernicióznuanémiu (syn. Addison-Biermerova anémia) a primárnu biliárnu cirhózu.

Krištof Kolumbus (1451–1506) – (tal. Christoforo Colombo, špa. Cristó-bal Colón), janovský moreplavec v španielskych službách, ktorý (znovu)objavil Ameriku v roku 1492; plán uskutočniť cestu do Indie západnýmsmerom Kolumbus pôvodne predložil portugalskému kráľovi Jánovi II. Tennávrh zamietol, urazený Kolumbus preto odišiel do Španielska, kde kráľFerdinand a kráľovná Izabela síce prejavili záujem o Kolumbov návrh, nasplnenie kráľovských sľubov ohľadne financovania výpravy však čakalsedem rokov.



liečbu rhSTH u piatich pacientov s DM1 so súčasným hyposo-matotropizmom. Pri liečbe sa počiatočné nízke hladiny IGF-1upravili do normy, liečba nezhoršila kontrolu DM (HbA1c8,2±0,2 vs. 8,0±0,4 %), viedla k signifikantnému zníženiu epi-zód závažných hypoglykémií a k zlepšeniu kvality života hod-notenou štandardizovanými škálami a nezaznamenali sa ne-žiaduce účinky (Christ et al. 2003). Pri liečbe metabolickoudávkou sme ani u nášho pacienta žiadne vedľajšie účinky liečbyrhSTH nepozorovali.

Z klinického hľadiska je dôležité zdôrazniť, že podkladomhypoglykémií môže byť aj samotný hyposomatotropizmus. Dô-kazom sú úpravy hladín glykémií u pacientov s deficitom ras-tového hormónu pri liečbe rhSTH (Bonfig et al. 2012). Najmäu detí sú hypoglykémie často prvým príznakom izolovanéhohyposomatotropizmu alebo hyposomatotropizmu v rámci(pan)hypopituitarizmu.

Pre úplnosť doplňme, že existuje aj vzácny inzulínový auto-imunitný syndróm (syn. Hiratov syndróm) charakterizovanýspontánnymi hypoglykémiami, vysokou hladinou inzulínua vysokým titrom autoprotilátok proti inzulínu, so silnou aso-ciáciou na DRB1*0406 HLA II. triedy, na Gravesovu chorobua liečbu metimazolom (Uchigata et al. 2000), pri ktorom hy-poglykémie spontánne ustupujú po vysadení tyreostatika.

PerspektívySamotná substitučná liečba inzulínom, bez non-inzulínovej

supresie glukagónu, je nedostatočnou stratégiou liečby DM1.Na rozdiel od súčasnej liečby suprafyziologickými dávkami in-zulínu (Wang et al. 2015) sa ako racionálnejší prístup javí pod-ávanie nižších dávok, ktoré nebudú navodzovať hyperinzuli-némiu a hypoglykémie. Pri znížení dávok inzulínu možno síceočakávať vzostupy glukagonémie a glykémií, obe však budemožné znižovať liekmi suprimujúcimi glukagón alebo proti-látkami proti glukagónovému receptoru (Wang et al. 2015).

DM1 je autoimunitným ochorením, pri ktorom imunitnáodpoveď na pankreatické β-bunky v priebehu času vedie k ichstrate. Konvenčný pohľad na ich stratu je taký, že je spôsobený

autoimunitnou deštrukciou menia novšie práce dokazujúce, žeautoimunitu podporuje transdiferenciácia buniek pankreasu(Piran et al. 2014). Výsledkom je výrazný nadbytok δ-buniek,transdiferencovaných z α-buniek cez β-bunky. Piran et al. do-kázali, že podávaním peptidu ceruleínu je možné stimulovaťtransdiferenciáciu α-buniek cez β-bunky do δ-buniek mecha-nizmom veľmi podobným tomu, ktorý prebieha pri DM1. Ov-plyvňovanie neogenézy by tak mohlo byť novým prístupomv liečbe DM.

V súčasnosti nie sú v klinickej praxi bežne a cenovo do-stupné uzavreté systémy (angl. closed-loop insulin replace-ment) tvorené monitorom glykémie, softwérom hodnotiacimdáta z monitoru a určujúcim adekvátnu dávku inzulínu a dáv-kovačom inzulínu. Pri nepomere pacienti/darcovia rovnakonie je reálna ani masívna transplantácia/implantácia inzulín-produkujúcich buniek. Preto musíme ku klinicky závažným,až život ohrozujúcim hypoglykémiám (najmä u rizikových pa-cientov) zatiaľ pristupovať individuálne a musíme voliť štan-dardné, menej štandardné či alternatívne postupy. Jednýmz nich je liečba metabolickými dávkami rhSTH.


stejnou dávku, ale

*v porovnání s analogem krátkodobě působícího inzulinu 100 jednotek/ml

Terry Pratchett (1848–2015) – (vlastným menom Terence David JohnPratchett), britský spisovateľ, autor komickej fantasy ságy Discoworld (slov.Plochozem, čes. Zeměplocha) s viac ako štyridsiatkou titulov; zomrel 12.marca 2015 na následky posteriornej kortikálnej atrofie – zriedkavej formyAlzheimerovej choroby. Na oficiálnom twitterovskom účte Terryho Prat-chetta sa následne objavila posledná správa: „TAK, SIR TERRY, MUSÍMEÍSŤ SPOLU. Terry vzal Smrťa za ruku a cez dvere ho nasledoval do čiernejpúšte nekonečnej noci. Koniec.”

Martin Benno Schmidt (1863–1949) – nemecký patológ, v rokoch 1890–1906 asistent Friedricha Daniela von Recklinghausena na univerzitev Štrasburgu, následne pôsobil na univerzitách v Düsseldorfe, Zürichua Marburgu. Od roku 1913 až do svojho odchodu do dôchodku pôsobil voWürzburgu, kde bol v rokoch 1916–1917 rektorom univerzity. Odborneaktívny ostal aj po ukončení akademickej kariéry, zaoberal sa najmä rachi-tídou, osteomaláciou, pylonefrítídou a procesom metastázovania.

9

daho

Obdélník



HbA1c (%; DCCT) 4,0–6,0 7,6 6,5 7,9 7,6 7,8 7,9IGF-1abs (ng/ml) 81–225 136 224 217 248 252 224IGF-1rel (SD) ≤IGF-1abs max 0,60 1,00 0,96 1,10 1,12 1,00

TSH (mIU/l) 0,35–5,10 2,60fT4 (pmol/l) 10,5–22,7 12,59UFC (nmol/deň) 20–220 112

parameter norma 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Tab. 1: Výsledky hormonálnych parametrov a HbA1c

ZáverNa príklade kazuistiky pacienta s DM1 a adrenokortikálnou

insuficienciou dávame do pozornosti diabetológov a endokri-nológov jednu z možností zvládnutia klinicky závažných hy-poglykémií – liečbu metabolickou dávkou rhSTH. Táto vy-chádza zo znalostí narušených kontraregulačnýchmechanizmov hypoglykémie pri DM1 a Addisonovej chorobe.Prípad tak demonštruje potrebu komplexného pohľadu na pa-cienta s diabetom, ktorý je možný len vtedy, pokiaľ bude dia-betológia integrálnou súčasťou endokrinológie. Zatiaľ čo v Če-chách už Ameriku (síce 518 rokov po Krištofovi Kolumbovi)opätovne objavili a vzdelávanie špecialistov zjednotili do od-boru „diabetológia a endokrinológia“, na Slovensku sa tomuakademickí hodnostári a všemožné samozvané morálne auto-rity zubami-nechtami bránia. Kým všade inde je svet „hormo-nológie“ už guľatý, u nás je stále plackou na chrbte štyroch slo-nov, ktorých na chrbte nesie korytnačka – Veľká A’Tuin druhuChelys galactica. Keby mohol (Gális 2015; Wikipedia), aj TerryPratchett by mal o čom písať.

PoďakovanieĎakujeme spoločnosti Pfizer za poskytnutie rastového hor-

mónu Genotropin, čím sa výraznou mierou podielala na zlep-šení kvality života pacienta.

LiteratúraAnaya, J. M., Castiblanco, J., Rojas-Villarraga, A. et al. The multiple autoim-mune syndromes. A clue for the autoimmune tautology. Clin Rev Allergy Im-munol 43, 3: 256–264, 2012.

Betterle, C., Lazzarotto, F., Presotto, F. Autoimmune polyglandular syndrometype 2: the tip of an iceberg? Clin Exp Immunol 137, 2: 225–233, 2004.Bodnar, T. W., Acevedo, M. J., Pietropaolo, M. Management of non-islet-celltumor hypoglycemia: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab 99, 3: 713–722, 2014.Bonfig, W., Salem, N. J., Heiliger, K. et al. Recurrent hypoglycemia due togrowth hormone deficiency in an infant with Turner syndrome. J Pediatr En-docrinol Metab 25, 9–10: 991–995, 2012.Bornstein, S. R., Breidert, M., Ehrhart-Bornstein, M. et al. Plasma catechola-mines in patients with Addison’s disease. Clin Endocrinol 42, 2: 215–218, 1995.Briscoe, V. J., Davis, S. N. Hypoglycemia in type 1 a type 2 diabetes: physiology,patophysiology, and management. Clin Diabetes 24, 3: 115–121, 2006.Butler, P. C., Rizza, R. A. Contribution to postprandial hyperglycemia and ef-fect on initial splanchnic glucose clearance of hepatic glucose cycling in glu-cose-intolerant or NIDDM patients. Diabetes 40, 1: 73–81, 1991.Carpenter, C. C., Solomon, N., Silverberg, S. G. et al. Schmidt’s syndrome (thy-roid and adrenal insufficiency). A review of the literature and a report of fifteennew cases including ten instances of coexistent diabetes mellitus. Medicine 43,153–180, 1964.Cryer, P. E. Death during intensive glycemic therapy of diabetes: mechanismsand implications. Am J Med 124, 11: 993–996, 2011.Cryer, P. E. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure indiabetes. N Engl J Med 350, 22: 2272–2279, 2004.Cryer, P. E. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic managementof Type I and Type II diabetes. Diabetologia 45, 7: 937–948, 2002.Dunning, B. E., Gerich, J. E. The role of alpha-cell dysregulation in fasting andpostprandial hyperglycemia in type 2 diabetes and therapeutic implications.Endocr Rev 28, 3: 253–283, 2007.Galajda, P., Mokáň, M. Exenatid, hypoglykémia a kardiovaskulárne ochorenia.Diabetes a obezita 11, 22: 33–42, 2011.Gális, V. Odišiel tvorca Plochozeme. Týždeň 12, 56, 2015.Gasco, V., Prodam, F., Grottoli, S. et al. GH therapy in adult GH deficiency:a review of treatment schedules and the evidence for low starting doses. Eur JEndocrinol 168, 3: R55–R66, 2013.Gerich, J. E. Lilly lecture 1988. Glucose counterregulation and its impact ondiabetes mellitus. Diabetes 37, 12: 1608–1617, 1988.Haase, M., Willenberg, H. S., Bornstein, S. R. Update on the corticomedullaryinteraction in the adrenal gland. Endocr Dev 20, 28–37, 2011.http://en.wikipedia.org/wiki/Discworld_(world) [cit. 2015] (Wikipedia)Christ, E. R., Simpson, H. L., Breen, L. et al. The effect of growth hormone(GH) replacement therapy in adult patients with type 1 diabetes mellitus andGH deficiency. Clin Endocrinol 58, 3: 309–319, 2003.Leitão, C. B., Tharavanij, T., Cure, P. et al. Restoration of hypoglycemia aware-ness after islet transplantation. Diabetes Care 31, 11: 2113–2115, 2008.Mahon, W. A., Mitchell, M. L., Steinke, J., Raben, M. S. Effect of human growthhormone on hypoglycemic states. N Engl J Med 267, 1179–1183, 1962.Mokáň, M. Hypoglykémia. Vnitř Lék 54, 4: 387–394, 2008.Piran, R., Lee, S. H., Li, C. R. et al. Pharmacological induction of pancreaticislet cell transdifferentiation: relevance to type I diabetes. Cell Death Dis 5,e1357, 2014.

Kardiovaskulárne zmenyHemodynamické zmeny – rozšírenie pulzového tlakuTachykardia, arytmie – predĺžený QT intervalTichá ischémia myokardu, angina pectoris, infarkt myokardu

Protrombotické zmenyAktivácia krvných doštičiekAktivácia endotelu, uvoľnenie von Willebrandovho faktora a adhezívnych molekúlAktivácia koagulácie a modulácia fibrinolýzy

Tab. 2: Účinky hypoglykémie na kardiovaskulárny systém (podľa Galajda et Mokáň 2011)Kardiovaskulárne zmeny

Protrombotické zmeny



ELI LILLY ČR, s. r. o., Pobřežní 394/12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891

CZDBT00813

Takže pacienti, jako je Jiří, si budou

aplikovat o 500 %% mmmeenší objem tekutinyou

ekutiny


Quesada, I., Tuduri, E., Ripoll, C., Nadal, A. Physiology of the pancreatic alpha-cell and glucagon secretion: role in glucose homeostasis and diabetes. J En-docrinol 199, 1: 5–19, 2008.Seaquist, E. R., Anderson, J., Childs, B. et al. Hypoglycemia and diabetes: a re-port of a workgroup of the American Diabetes Association and the EndocrineSociety. Diabetes Care 36, 5: 1384–1395, 2013.Schinner, S., Bornstein, S. R. Cortical-chromaffin cell interactions in the adre-nal gland. Endocr Pathol 16, 2: 91–98, 2005.Schmidt, M. B. Eine biglandulare Erkrankung: Nebennieren und Schilddrusebei Morbus Addisonii. Verh Dtsch Ges Pathol 21, 212–221, 1926.The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Hy-poglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46, 2:271–286, 1997. (DCCT 1997)The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect ofintensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications ininsulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 329,14: 977–986, 1993. (DCCT 1993)Uchigata, Y., Hirata, Y., Omori, Y. et al. Worldwide differences in the incidenceof insulin autoimmune syndrome (Hirata disease) with respect to the evolutionof HLA-DR4 alleles. Hum Immunol 61, 2: 154–157, 2000.

Unger, R. H. The Berson memorial lecture. Insulin-glucagon relationships inthe defense against hypoglycemia. Diabetes 32, 6: 575–583, 1983.Wang, M. Y., Yan, H., Shi, Z. et al. Glucagon receptor antibody completely sup-presses type 1 diabetes phenotype without insulin by disrupting a novel dia-betogenic pathway. Proc Natl Acad Sci 112, 8: 2503–2508, 2015.Zuckerman-Levin, N., Tiosano, D., Eisenhofer, G. et al. The importance ofadrenocortical glucocorticoids for adrenomedullary and physiological re-sponse to stress: a study in isolated glucocorticoid deficiency. J Clin EndocrinolMetab 86, 12: 5920–5924, 2001.

MUDr. Mikuláš Pura, PhD.Endokrinologická ambulanciaPoliklinika NovamedBanská Bystrica, Slovenskoe-mail: [email protected]

10

daho

Obdélník


Syndrom časného normoglykemického zhoršení

Veronika MatuškováOční klinika, LF MU a FN Brno

Souhrn:Syndrom časného (přechodného) normoglykemického zhoršení (early worsening

syndrome – EW, transient worsening syndrome – TW) patří mezi oční komplikacediabetes mellitus (DM). Rychlé zlepšení kompenzace diabetu, nejčastěji v důsledkuintenzifikovaného inzulínového režimu, vede k paradoxnímu zhoršení již přítomnédiabetické retinopatie (DR).

Kazuistika prezentuje případ padesátiletého pacienta, u kterého na počátkuléčby DM byla hladina glykovaného hemoglobinu 120 mmol/mol. Ke kompenzaci dia-betu byla nasazena perorální antidiabetika gliklazid (Diaprel MR tbl), metformin(Metformin 500 mg Zentiva) a sitagliptin (Januvia 100 mg tbl). Při prvním oftalmo-logickém vyšetření byly patrny novotvořené cévy na papile zrakového nervu (prolife-rativní diabetická retinopatie). Ihned byla zahájena laserová fotokoagulace sítnice, alerychlá kompenzace diabetu vedla i přesto k rozvoji EW syndromu. Nález byl na obouočích natolik pokročilý, že se jej nepodařilo stabilizovat pomocí panretinální fotokoa-gulace a vyžádal si chirurgické řešení. Po operaci je nález na očním pozadí na obouočích stabilní. Ani na jednom oku se nepodařilo dosáhnout zrakové ostrosti 5/5. Napravém oku došlo ke zhoršení zrakové ostrosti z 5/7,5 na 5/15, na levém oku ke zlep-šení z 5/20 na 5/7,5. Příčinou poklesu zrakové ostrosti je přetrvávající edém v místěnejostřejšího vidění (žluté skvrně – makule).

V případě zahájení intenzifikované inzulínové léčby u pacientů s dekompenzova-ným diabetem je nutné, aby diabetolog i oftalmolog pamatovali na syndrom časnéhonormoglykemického zhoršení. Při léčbě těchto pacientů je nutná intenzivní spolupráceoftalmologa a diabetologa.

Summary:The early normoglycemic worsening syndrome

The early (transient) normoglycemic worsening syndrome (early worsening syn-drome – EW, transient worsening syndrome – TW) belongs among the ophthalmiccomplications of diabetes mellitus (DM). A rapid improvement of compensation ofdiabetes, most often due to the intensified insulin regimen, leads to a paradoxical wor-sening of the already present diabetic retinopathy (DR).

The case report presents a 50 years old patient with a level of glycated Hb 120mmol/mol at the beginning of treatment of diabetes mellitus. The treatment with oralantidiabetic drugs gliclazide (Diaprel MR), metformin (Metformin 500 mg Zentiva)and sitagliptin (Januvia 100 mg) was initiated for a compensation of diabetes. Newlyformatted vessels in the papilla of the ophthalmic nerve (the proliferative diabetic re-tinopathy) were present during the first ophthalmic examination. The laser photocoa-gulation of retina was immediately initiated, but yet a fast compensation of diabetesresulted in the development of the EW syndrome. The finding in both eyes was so ad-vanced that it was not manageable by panretinal photocoagulation and it requireda surgical procedure. The ocular fundus finding has been stable in both eyes after thesurgery. The visual acuity of 5/5 was not achieved in any eye. The visual acuity wor-sened from 5/7.5 to 5/15 in the right eye, and it improved from 5/20 to 5/7.5 in theleft eye. The cause of the decreased visual acuity is a persistent edema of the area ofthe sharpest vision (the yellow spot – macula).

If the intensified insulin treatment is initiated in patients with decompensated dia-betes, both the diabetologist and ophthalmologist must keep in mind the syndromeof early normoglycemic worsening. The intensive cooperation between ophthalmo-logist and diabetologist is inevitable.

Matušková, V. Syndrom časného normoglykemického zhoršení. Kazuistiky v diabetologii 13, 2: 11–16, 2015.

Klíčová slova normoglykemické

zhoršení kompenzace diabetu oční komplikace diabetická retinopatie

Keywords compensation of diabetes ocular complication diabetic retinopathy early worsening syndrome transient worsening

syndrome


SYNDROM ČASNÉHO NORMOGLYKEMICKÉHO ZHORŠENÍ

ÚvodSyndrom časného (přechodného) normoglykemického

zhoršení (early worsening syndrome – EW, transient worse-ning syndrome – TW) patří mezi oční komplikace diabetesmellitus (DM). Jedná se o syndrom, jehož sledování a léčbaspadá do působení oftalmologa, je ale nutné, aby na něj myslelipředevším diabetologové. Podcenění této problematiky zestrany diabetologa či oftalmologa může u pacienta vést v ně-kterých případech k nevratné ztrátě zrakové ostrosti.

Syndrom časného normoglykemického zhoršení souvisí sezahájením intenzifikovaného inzulínového režimu, přechodemna léčbu inzulínovou pumpou, rychlou kompenzací diabetesmellitus nebo s úspěšnou transplantací pankreatu. Může po-stihovat pacienty s diabetem 1. i 2. typu (Duh 2009; Chantelauet Kohner 1997).

Rychlé zlepšení kompenzace diabetu vede k paradoxnímuzhoršení již přítomné diabetické retinopatie (DR). Riziko to-hoto syndromu není důvodem k odkládání či nezahájení in-tenzifikované léčby. Výsledky DCCT (Diabetes Control andComplications Trial) prokázaly, že dlouhodobý benefit inten-zifikované léčby, snížením rizikových faktorů, převýší rizikosyndromu časného normoglykemického zhoršení (Sosna et al.2011; DCCT 1993).

Diabetická retinopatie je závažnou mikrovaskulární komp-likací diabetu. Postihuje 12 % diabetiků. Diabetickou retino-patii dělíme na neproliferativní (NPDR) a proliferativní (PDR).U proliferativní formy dochází následkem hypoxie k tvorběa růstu novotvořených cév (neovaskularizací) na papile zrako-vého nervu nebo na sítnici. Rozlišujeme tři stupně neprolife-rativní diabetické retinopatie – počínající, středně pokročiláa pokročilá a dva stupně proliferativní diabetické retinopatie –počínající a vysoce riziková PDR. Základní léčbou pokročiléneproliferativní a proliferativní DR je panretinální fotokoagu-lace, která vede k destrukci ischemické sítnice (ETDRS 1985).

Mezi nejzávažnější a potenciálně oslepující komplikace pro-liferativní DR patří krvácení do sklivce (haemophtalmus) nebotrakční odchlípení sítnice (amotio retinae e tracte). Prolifera-tivní forma DR je přítomna v České republice u 3 % pacientůa je registrováno 0,3 % slepých diabetiků (ÚZIS 2012).

U syndromu časného normoglykemického zhoršení je naočním pozadí patrna progrese retinopatie. Prohloubení hypo-xie vede nejprve k výraznému rozvoji edému a následněk tvorbě měkkých exsudátů, v nejzávažnějších případech do-chází ke vzniku či progresi neovaskularizací na terči zrakovéhonervu nebo na sítnici (Chantelau et Kohner 1997; Sosna et al.2010).

KazuistikaU padesátiletého pacienta byl v říjnu 2013 diagnostikován

diabetes mellitus 2. typu. Při vstupním vyšetření byla hodnotaglykovaného hemoglobinu (HbA1c) 120 mmol/mol. Ke kom-penzaci diabetu byla nasazena perorální antidiabetika gliklazid(Diaprel MR tbl) 1-0-1, metformin (Metformin 500 mg Zentivatbl) 1-0-1 a sitagliptin (Januvia 100 mg tbl) 1-0-0. Do té dobybyl pacient léčen pro hypertenzi, na medikaci byl krevní tlak

kompenzován, a pro hyperlipidemii. Ledvinné funkce bylyv normě.

Při vstupním očním vyšetření byl na obou očích nález pro-liferativní diabetické retinopatie (obr. 1, 2). Ihned byla zahájenapanretinální fotokoagulace sítnice na pracovišti okresníhotypu. Na naši kliniku byl pacient odeslán v březnu 2015 prokrvácení do sklivce na levém oku.

Při prvním vyšetření na naší klinice byla hodnota glykova-ného hemoglobinu 60 mmol/mol. Nejlépe korigovaná zrakováostrost (NKZO) pravého oka byla 5/5 sl., levého oka 5/20 sl. Nafundu pravého oka byly patrny neovaskularizace na papile zra-kového nervu, v makule (žluté skvrně) otok, na sítnici hemo-ragie, sítnice byla pokryta ložisky po laseru (obr. 3, 4). Nalevém oku bylo v prostoru sklivce lehké krvácení, na papile zra-kového nervu byly rozsáhlé neovaskularizace, na sítnici vevšech kvadrantech hemoragie, preretinální hemoragie a stopypo laseru (obr. 5). Dle ultrazvukového vyšetření nebylo přít-omno trakční odchlípení sítnice. Nález jsme uzavřeli jako po-kročilou proliferativní diabetickou retinopatii s makulárnímedémem na obou očích v rámci syndromu časného normogly-kemického zhoršení.

Vzhledem k tomu, že nebyla zcela dokončena panretinálnífotokoagulace, provedli jsme fotodokumentaci, doporučili jsmedoplnit fotokoagulaci sítnice až do maximální periferie a paci-enta objednali na kontrolu za šest týdnů. Dále jsme indikovalisonografické vyšetření magistrálních tepen k vyloučení jinéhopůvodu ischemie.

Na další kontrole v květnu 2015 byla hladina HbA1c 54mmol/mol. Na pravém oku došlo ke zhoršení NKZO na 5/10,na fundu pravého oka byl rozsah neovaskularizací stejný jakona minulé kontrole, došlo k progresi makulárního edému, sít-nice byla kompletně pokryta ložisky po laseru až do maximálníperiferie (obr. 6). Na levém oku došlo ke vstřebání krvácení dosklivce, na fundu byla patrna progrese neovaskularizací na pa-pile zrakového nervu, sítnice byla pokryta ložisky po laseruv maximálním možném rozsahu (obr. 7). Vzhledem k jedno-značné progresi neovaskularizací na levém oku podle pořízenéfotodokumentace byl pacient indikován k chirurgickému ře-šení. V červnu 2015 byla na levém oku provedena pars planavitrektomie (odstranění sklivce, zadní sklivcové membrány, ne-ovaskularizací, doplnění laserové fotokoagulace, tamponádavzduchem). Na kontrole měsíc po operaci byla NKZO levéhooka 5/7,5. Na fundu byla patrna papila bez neovaskularizacía sítnice s ložisky po laseru (obr. 8). Na pravém oku došlo kezlepšení NKZO na 5/10, rozsah neovaskularizací na papile bylstejný a byl patrný menší rozsah ischemií (obr. 9). Vzhledemke zlepšení zrakové ostrosti a rizikům spojeným s operací jsmese rozhodli pro sledování nálezu na pravém oku. Během dal-ších dvou měsíců došlo k další progresi neovaskularizací na pa-pile zrakového nervu, a proto bylo indikováno chirurgické ře-šení i na oku pravém (obr. 10,11). Byla provedena pars planavitrektomie ve stejném rozsahu jako na oku levém.

Tři měsíce po operaci je NKZO na pravém oku 5/15, naočním pozadí je papila zrakového nervu bez neovaskularizací,v makule přetrvává otok, sítnice je pokryta ložisky po laserua ojediněle jsou patrny hemoragie (obr. 12). Osm měsíců pooperaci je NKZO na levém oku 5/7,5, na očním pozadí vidíme



Obr. 1: Nález na fundu pravého oka při vstupním vyšetření Obr. 2: Nález na fundu levého oka při vstupním vyšetření

Obr. 3: Nález na fundu pravého oka při prvním vyšetření naOční klinice FN Brno (březen 2014)

Obr. 4: Nález na fundu pravého oka (zaměřeno na papiluzrakového nervu) při prvním vyšetření na Oční klinice FNBrno (březen 2014)

Obr. 5: Nález na fundu pravého oka při prvním vyšetření naOční klinice FN Brno (březen 2014)

Obr. 6: Nález na fundu pravého oka v květnu 2014

Foto

arch

iv: M

UD

r. Ra

dim

Žáč

ek, O

ční o

dděl

ení,

Nem

ocni

ce Ji

hlav

a

Foto

arch

iv: M

UD

r. Ra

dim

Žáč

ek, O

ční o

dděl

ení,

Nem

ocni

ce Ji

hlav

aFo

to: a

rchi

v au

tork

y

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky



Obr. 7: Nález na fundu levého oka v květnu 2014 Obr. 8: Nález na fundu levého oka měsíc po pars plana vi-trektomii (červenec 2014)

Obr. 9: Nález na fundu pravého oka v červenci 2014 Obr. 10: Nález na fundu pravého oka v září 2014

Obr. 11: Nález na fundu levého oka 3 měsíce po pars planavitrektomii (září 2014)

Obr. 12: Nález na fundu pravého oka tři měsíce po parsplana vitrektomii

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky

Foto

: arc

hiv

auto

rky



ohraničenou papilu zrakového nervu bez neovaskularizací,v makule plochý otok a sítnici s ložisky po laseru (obr. 13).

DiskuseSyndrom časného normoglykemického zhoršení je v anglo-

saské literatuře nazýván transient worsening nebo early wor-sening syndrome. V současné době je nejčastěji používán názevnormoglycaemic re-entry phenomenon (DCCT 1993).

Příčinou tohoto fenoménu je rychlý pokles glykemie násled-kem léčby. Snížení glykemie vede k nárůstu hladiny růstovéhofaktoru v krvi (insulin growth factor – IGF-I). Tento mono-merní polypeptid je molekulární strukturou podobný inzulínu.V případě normoglykemie stimulace IGF-I receptoru na en-doteliálních buňkách a na buňkách hladké svaloviny cév vedepřes protein IRS-1 k aktivaci PI-3 kinázové cesty. Po vystaveníbuněk hyperglykemii dojde u nich ke změně signalizace(switch) a je aktivována i MAP kinázová cesta. Alternativní sig-nalizace zvyšuje citlivost endoteliálních buněk a buněk hladkésvaloviny cév na růstový efekt IGF-I. Následně jsou induko-vány patofyziologické procesy, které hrají roli v rozvoji diabe-tické retinopatie (a aterosklerózy) (Clemmons et al. 2011).Stejný mechanismus můžeme vidět i při rychlé progresi diabe-tické retinopatie za fyziologických podmínek – v těhotenstvíči v pubertě (Bhaumick et al. 1986; Rogers et al. 1991). Tentomechanismus potvrzuje ve své práci také Chantelau. U paci-entů s EW fenoménem zaznamenal zvýšení hladin sérovéhoIGF-I během několika týdnů po zahájení intenzifikované léčbya za 2–8 týdnů pozoroval rozvoj počínající diabetické retino-patie až ke zrak ohrožujícímu stupni makulárního edému(Chantelau 1998). Grant a kol. ve své práci prokázal u diabetikůspojitost mezi hladinou IGF-I v séru a ve sklivci (Grant et al.1986).

Podrobně se touto problematikou zabývala v 90. letech stu-die The Diabetes Control and Complications Trial. Jednalo seo multicentrickou randomizovanou studii, která porovnávalaintenzifikovanou a konvenční terapii u inzulín-dependentníchdiabetiků s žádnou nebo neproliferativní diabetickou retino-patií. Tento syndrom byl zaznamenán u 13 % ve skupině 771intenzifikovaně léčených pacientů a u 7,6 % ve skupině 728standardně léčených pacientů. Mezi rizikové faktory patřila vy-soká hladina glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a rychlá kom-penzace diabetu během šesti měsíců. Tento syndrom se dle vý-sledků DCCT častěji vyskytuje u pacientů s intenzifikovanouléčbou, ale může se objevit i u konvenční léčby (DDCT 1993).

Syndrom obvykle nepovažujme za fatální komplikaci. Alev některých případech může mít velmi závažný průběh (protoi změna názvu ve studii DCCT z Transient Worsening na EarlyWorsening) (Sosna et al. 2011; DDCT 1993).

Hlavním rizikovým faktorem je vysoká hladina HbA1c napočátku kompenzace a její následný prudký pokles. Riziko zvy-šuje i délka trvání DR. Dalším důležitým rizikovým faktoremje stupeň DR na počátku kompenzace DM. U méně pokroči-lých forem DR je menší riziko tohoto syndromu (DDCT 1993;Chantelau et Kohner 1997).

U těžce dekompenzovaných diabetiků je nutné před zahá-jením kompenzace diabetu odeslat pacienta k očnímu lékaři.

V případě počínající či středně pokročilé neproliferativní DRjsou obvykle doporučeny kontroly po 2–4 měsících. Pokud of-talmolog zjistí pokročilou formu neproliferativní diabetické re-tinopatie či proliferativní formu diabetické retinopatie musízahájit laserovou lterapii (nejčastěji panretinální fotokoagu-laci). Kompenzace diabetu by měla začít až po dokončení la-serové léčby. Pokud je to možné, je potřeba se snažit těžce de-kompenzovaného diabetika kompenzovat pomaleji, zvláštěje-li HbA1c vyšší než 100 mmol/mol. Optimální by bylo snižo-vání glykemii o 20 mmol/l za měsíc (DCCT 1993; ČVRS 2012;Chantelau et Kohner 1997; Sosna et al. 2010).

Z kazuistiky plyne důležitá skutečnost. Je nutno pamatovatna tento syndrom i u nově diagnostikovaného diabetu. U ně-kterých pacientů mohou být při diagnóze DM přítomna již po-kročilá stadia diabetické retinopatie (v našem případě již pro-liferativní forma). V této kazuistice byla zahájena laserová léčbasítnice až po nasazení antidiabetické terapie. Průběh u tohotopacienta byl natolik závažný, že si vyžádal chirurgické řešení.I přes rychle zahájenou laserovou léčbu sítnice a i přes chirur-gické řešení se u tohoto pacienta nepodařilo dosáhnout zra-kové ostrosti 1,0. Zlepšení na levém oku bylo způsobeno od-straněním krvácení ze sklivce během pars plana vitrektomie.Pokles zrakové ostrosti je na obou očích způsoben přetrváva-jícím makulárním edémem, který je velmi těžko terapeutickyovlivnitelný.

ZávěrV případě zahájení intenzifikované léčby u pacientů s de-

kompenzovaným diabetem je nutné, aby diabetolog i oftalmo-log pamatovali na syndrom časného normoglykemickéhozhoršení.

Tento syndrom se může objevit i u pacientů s nově diagnos-tikovaným diabetem. Optimální by bylo žádat oční vyšetřenípřed zahájením kompenzace diabetu u pacientů s nově diag-nostikovaným DM s hladinou HbA1c vyšší než 100 mmol/mol.

Při léčbě těchto závažných případů je nutná intenzivní spo-lupráce oftalmologa a diabetologa.

Obr. 13: Nález na fundu levého oka osm měsíců po parsplana vitrektomii

Foto

: arc

hiv

auto

rky



LiteraturaBhaumick, B., Danilkewich, A. D., Bala, R. M. Insulin-like growth factors (IGF)I and II in diabetic pregnancy: suppression of normal pregnancy-induced riseof IGF-I. Diabetologia 29, 11: 792–797, 1986.Clemmons, D., Maile, L., Xi, G. et al. Igf-I signaling in response to hypergly-cemia and the development of diabetic complications. Curr Diabetes Rev 7, 4:235–245, 2011.Česká vitreoretinální společnost. Doporučené postupy. (Online:http://www.cvrs.cz/doporucene-postupy.php) [cit. 2015] (ČVRS 2012)DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the de-velopment and progression of long-term complication in insulin-dependentdiabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977–986, 1993. (DCCT 1993)Duh, E. Diabetic retinopathy and systematic complications. In: Duh, E. (Ed.)Diabetic retinopathy. New Jersey: Humana Press, 2009. (s. 465–485)Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagula-tion for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Studyreport number 1. Arch Ophthalmol 103: 1796–806, 1985. (ETDRS 1985)Grant, M., Russell, B., Fitzgerald, C., Merimee, T. J. Insulin-like growth factorsin vitreous. Studies in control and diabetic subjects with neovascularization.Diabetes 35, 4: 416–420, 1986.Chantelau, E. Evidence that upregulation of serum IGF-1 concentration cantrigger acceleration of diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 82: 725–730, 1998.

Chantelau, E., Kohner, E. M. Why some cases of retinopathy worsen when dia-betic control improves. BMJ 315, 1: 1105–1106, 1997.Rogers, D. G., Sherman, L. D., Gabbay, K. H. Effect of puberty on insulinlikegrowth factor I and HbA1 in type I diabetes. Diabetes Care 14, 11: 1031–1035,1991.Sosna, T., Švancarová, R., Netuková, M. Diabetická retinopatie – rizikové fak-tory, prevence a terapie. Čes a slov Oftal 66, 5: 195–203, 2010.Sosna, T., Švancarová, R., Netuková, M. Diabetická retinopatie a ostatní očníkomplikace diabetu. Postgrad Med 13, 4: 407–413, 2011.Zvolský, M. Činnost oboru diabetologie, péče o diabetiky v roce 2015. (Online:http://www.uzis.cz/rychle-informace/cinnost-oboru-diabetologie-pece-diabe-tiky-roce-2012) [cit. 2015] (ÚZIS 2012)

MUDr. Veronika Matušková, Ph.D., FEBOOční klinika, LF MU a FN BrnoJihlavská 20625 00 Brnoe-mail: [email protected]


Význam opakování edukace pro zlepšení metabolické kompenzace diabetika

Miroslava HudcováInterní a diabetologická ambulance, poliklinika Chrudim

Souhrn:Kazuistika popisuje efekt opakované edukace u dlouhodobě velmi špatně kompen-

zovaného nespolupracujícího pacienta, kde různé léčebné režimy při nedodržovánízákladních dietních a režimových opatření nevedly k dobré metabolické kompenzacidiabetu 2. typu.

Summary:The importance of repeated education in the improvement of metabolic compen-sation in a patient with diabetes mellitus

The case study describes the effect of recurrent education of for a long time verypoorly compensated uncooperative patient, where various treatment regimens in non-compliance with basic dietary and lifestyle changes do not lead to good metabolic con-trol of type 2 diabetes.

Hudcová, M. Význam opakování edukace pro zlepšení metabolické kompenzace diabetika. Kazuistiky v dia-betologii 13, 2: 17–19, 2015.

Klíčová slova diabetes mellitus 2. typu edukace režimová opatření změna životního stylu

Keywords type 2 diabetes mellitus education treatmen regimens lifestyle changes

ÚvodEdukace diabetiků je základní a nezbytnou součástí péče

o diabetiky různých typů. Na internetových stránkách Českédiabetologické společnosti v Doporučení k edukaci diabetikaje dostupná definice edukace: „Edukaci diabetika (popřípadějeho rodinných příslušníků) definujeme jako proces posilujícíznalosti, dovednosti a schopnosti pacienta nezbytné pro samo-statnou péči o diabetes a proaktivní spolupráci se zdravotníky.Edukace má obsahovat i psychologickou intervenci, protožeemoční pohoda je spojena s dobrými výsledky léčby diabetu. Edu-kace je nezbytnou a nenahraditelnou součástí úspěšné léčby ne-mocného s diabetem, protože vlastní kompenzace diabetu spočíváz velké části na pacientovi samotném. Vzhledem k závislosti gly-kemií na denním režimu musí mít pacient možnost diabetes kon-trolovat a léčbu i režim upravovat. Pacient by měl vědět, proč mádělat to, co mu doporučujeme. Hlavním cílem edukace je zlepšenízdravotního stavu pacienta, jeho kompenzace diabetu a kvalityživota.“

Edukace je proces, který je časově velmi náročný a probíháv několika fázích. Diabetici musí být edukováni při zjištěnídiabetu a kdykoli je potřeba. U některých pacientů s dobroureakcí na edukaci je tato potřeba relativně malá. Jistě ale každýambulantní diabetolog má ve své péči pacienty, kteří vyžadujíedukace opakované a velmi časté. Pak je pro lékaře a ostatnízdravotnický personál velmi vyčerpávající, když přes veškerouopakovanou snahu o vysvětlení podstaty diabetu, jeho komp-

likací a nutnosti léčby, evidentně selhává právě reakce pacientaa nám se pod rukama jeho diabetes horší přes různé léčebnérežimy a riziko vzniku komplikací se stává reálné.

KazuistikaPacient narozený v roce 1964 je sledován pro diabetes mel-

litus (DM) 2. typu od roku 1999, tedy od jeho 35 let. Výška pa-cienta 184 cm, hmotnost při záchytu diabetu: 114 kg, BMI 33,7kg/m2, TK 150/100 mmHg. Laboratorní hodnoty vyšetření pa-cienta z 21.9.1999 glykemie 8,3 mmol/l, cholesterol 8,91mmol/l, TAG 11,56 mmol/l.

U pacienta byla provedena úvodní edukace, doporučenadieta 175 g sacharidů, redukce hmotnosti. Postupně bylav léčbě přidávána perorální antidiabetika, z počátku metfor-min, později přidán rosiglitazon, pro nedostatečný efekt bylpacient převeden na kombinaci metformin + sulfonylurea.Kompenzace diabetu i dyslipidemie byly neuspokojivé, alepředevším velmi kolísavé dle dodržování či nedodržování di-etních opatření.

V září 2004 byl hospitalizován na chirurgii pro akutní pan-kreatitidu při dietní chybě při hypertriglyceridemii, byl opero-ván, rozsah operace se mi nepodařilo dohledat. V nemocnicibyl přechodně léčen inzulínem, ale po stabilizaci stavu znovupřeveden na perorální antidiabetika (PAD).

Pacient byl znovu opakovaně edukován a vybaven gluko-metrem. Na kontroly pacient chodil pravidelně, při kontrolách

měl vždy pocit „výčitek svědomí“ pro opakované nedodržovánídietních a režimových opatření. Pacient mívá nárazové excesyv jídle a pití při akcích o víkendech nebo dovolené.

Při kontrole v září 2007 byly výsledky vyšetření velmi ne-uspokojivé při terapii simvastatin + ezetimib (Inegy 10 mg/20mg; 0-0-1), metformin (Metformin 850 mg; 1-1-1), glimepirid(Amaryl 3 mg; 2-0-0) a kyselina acetylsalicylová (Anopyrin 100mg; 1x1 tbl). Objektivní vyšetření: TK 150/80 mmHg, tělesnáhmotnost 103 kg, BMI 30,4 kg/m2. Výsledky laboratorního vy-šetření viz tab. 1. Z nich zdůrazňuji glykovaný hemoglobin 116mmol/mol, patologii lipidového spektra, kde celkový choleste-rol činil 15,5 mmol/l, TAG 62,26 mmol/l.

Znovu byla provedena edukace, doporučena absolutní ab-stinence a přísná dieta. Byla doporučena změna medikace a odzáří 2007 převod na intenzifikovaný inzulínový režim. Ná-sledná léčba: fenofibrát (Lipanthyl 276 M; 0-0-1), atorvastatin(Sortis 20 mg; 0-0-1), metformin (Siofor 850; 1-1-1), kyselinaacetylsalicylová (Anopyrin 100 mg; 0-1-0), aspart (NovoRapid6-6-6 U).

Výsledky po další edukaci a úpravě medikace a přechodnémdodržování diabetické diety viz tab. 1. Z kompenzace lipido-vého spektra je patrné, že striktní dodržování dietních opatřenívedlo u pacienta ke zlepšení až normalizaci laboratorních vý-sledků, ale dle následného vzestupu lipidů je jasné, že pacientv této době nebyl schopen dodržovat tato opatření trvale.

V následujících letech byla léčba různě upravována, k pran-diálnímu inzulínovému analogu byl přidán bazální inzulínovýanalog, v terapeutických možnostech jsme omezeni pankrea-titidou v anamnéze, tedy kontraindikací GLP-1 analog.

Úspěchy léčby se dostavovaly jen občas s krátkým trváním.Pacient pracuje jako vedoucí úseku na městském úřadu, v prů-běhu let zvládá stres v práci, neboť jeho práce je skutečně velmipsychicky náročná, ale i školu, kterou si musí dálkově doplnit.Tím chci zdůraznit, že je to člověk spíše s vyšší inteligencí,přesto každá kontrola v diabetologické ambulanci je provázenazoufalou snahou lékařky a edukačních sester vštípit pacientovitrvalou změnu k přístupu ke své nemoci a na druhé straně úz-kostí a strachem pacienta, jaké budou zase výsledky a co vše sibude muset znovu vyslechnout.

V roce 2011 se objevila mikroalbuminurie, v únoru 2012 bylapoprvé popisována retinopatia diabetica nonproliferativa vpravo,poučen i očním lékařem o prognóze při labilní kompenzaci dia-betu. Přesto po dalších čtyřech měsících jsme znovu zazname-nali další zhoršení metabolické kompenzace. Pacient dokončo-val větší zkoušky při dálkovém studiu, plánoval sportovnídovolenou, sliboval… Neuspokojivý stav ale dále pokračoval,v terapii jsme bez jakéhokoliv efektu navýšili dávku inzulínu.Metabolická kompenzace stále kolísala, ale trvale v neuspoko-jivých hodnotách. V lednu 2014 již pacient ukončil školu, poVánocích však byly výsledky vyšetření znovu velmi špatné – viztab. 1. Při terapii: rosuvastatin (Mertenil 40 mg; 1x1), fenofibrát(Lipanthyl 267 M; 1x1), metformin (Siofor 1000; 3x1), aspart(NovoRapid; 25-20-20 U), glargin (Lantus; 15-0-0-42 U), irbe-sartan + hydrochlorothiazid (Ifirmacombi 300/12,5 mg), kyse-lina acetylsalicylová (Anopyrin 100 mg; 1x1).

Znovu byla provedena edukace, v terapii zvýšena dávka in-zulínu aspart (NovoRapid) na 25-20-20 U a glargin (Lantus)

na 12-0-0-48 U. Objektivní parametry pacienta: TK 169/90mmHg, tělesná hmotnost 111 kg, BMI 31,6 kg/m2.

Po třech měsících nedošlo k podstatnému zlepšení, cestazvyšování dávek inzulínu při režimové noncompliance nemělažádný efekt. Pacienta jsem informovala, že z hlediska našichambulantních možností je vše vyčerpané, navrhla mu terapiia nastavení dietního režimu a edukace za hospitalizace v dia-betologickém centru. Pacient souhlasil.

Následně 14. května 2014 byl přijat do diabetologickéhocentra na metabolickou kliniku, kde byla vysazena terapieprandiálním inzulínem, nasazena přísná dieta, během hospi-talizace prodělal 3x jednodenní hladovku. Za pobytu, kterýtrval 14 dní, byl pravidelně denně edukován. Pacient byl ho-spitalizován na oddělení s kolegy diabetiky s chronickýmikomplikacemi diabetu, s pacienty po amputacích pro syndromdiabetické nohy, pacienty dialyzovanými pro chronické renálníselhání při diabetické nefropatii. Jistě i tato realita měla velkýefekt na další postoj pacienta. Za pobytu zredukoval hmotnosto 7,5 kg, při dimisi byl nastaven na dietu 175 g sacharidů, v me-dikaci byl vrácen jen bazální inzulín. Pro anamnézu akutnípankreatitidy nebyly podávány GLP-1 mimetika ani gliptiny.

Při kontrole v naší ambulanci 16. června 2014 byla nasta-vena terapie: rosuvastatin (Mertenil 40 mg; 1x1), fenofibrát (Li-panthyl 267 M; 1x1), amlodipin + atorvastatin (Amlator 10mg/5 mg; 0-0-1), metformin (Siofor 1000; 2x1), glargin (Lan-tus; 0-0-0-30 U), irbesartan a hydrochlorothiazid (Ifirmacombi300/12,5 mg), kyselina acetylsalicylová (Anopyrin 100 mg;1x1). Objektivní vyšetření pacienta ukázalo tyto výsledky: TK116/65 mmHg, tělesná hmotnost 102 (celkově redukce 9) kg.

Pro porovnání:glykemický profil před hospitalizací 28.4.2014:

18,3/17,6..17,6/11,5..11,8/16,2..18,4 mmol/l.glykemický profil po hospitalizaci 15.6.2014:

5,3/7,4..7,4/10,3..6,6/6,9..5,9 mmol/l.glykemický profil z poslední kontroly 13.2.2015:

7,3/8,6..7,3/8,4..8,9/7,2 mmol/l.

Pacient po hospitalizaci zcela změnil stravování, jí pravi-delně, na obědy pravidelně chodí do jídelny se zdravou výživous kolegyněmi, před kterými se dříve za svou nemoc styděl.Nemá žádné významné excesy v jídle ani v alkoholu, dokázal


VÝZNAM OPAKOVÁNÍ EDUKACE PRO ZLEPŠENÍ METABOLICKÉ KOMPENZACE DIABETIKA

září 2007 13,2 116 15,5 62,26 3,44říjen 2007 11,2 - 4,06 2,21 0,93březen 2008 12,2 87 6,32 6,80 1,04leden 2014 13,7 105 7,32 8,89 0,90duben 2014 16,7 99 11,6 20,73 1,52červenec 2014 7,49 - 2,73 1,40 0,90říjen 2014 6,19 59 4,03 1,21 1,19únor 2015 5,1 - - - -

glykemienalačno HbA1c CHOL TAG HDL

(mmol/l) (mmol/mol) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)

Tab. 1: Výsledky laboratorních vyšetření

TAG – triglyceridy, HDL – HDL-cholesterol, CHOL – cholesterol


VÝZNAM OPAKOVÁNÍ EDUKACE PRO ZLEPŠENÍ METABOLICKÉ KOMPENZACE DIABETIKA

své okolí, své přátele a známé přesvědčit, aby ho k dietním chy-bám nevybízeli a nelákali a ti to, k údivu rodiny, dodržují a re-spektují. Sám se diví, že mu pro něho tradiční strava přestalachutnat.

DiskuseV současné době máme v diabetologii ohromné a narůstající

množství léčiv, které nám pomáhají individualizovat terapii pa-cienta s DM 2. typu. Přes toto množství mnohdy naše terapienepřináší dostatečné výsledky. Edukace diabetika je jedno-značně jednou z nejdůležitějších součástí terapie. Pochopenípodstaty a následků této „běžné“ choroby je pro pacienta tohlavní pro účinnost správně indikované medikamentózní te-rapie. Je to však někdy proces, který při neustálém bezvýsled-ném opakování může edukátory vyčerpat k rezignaci. Natomto pacientovi chci ukázat, že někdy radikální změna, pokudji je ovšem pacient ochoten podstoupit, může mít i po letechneúspěchů ten žádoucí efekt.

ZávěrZměna životního stylu je to, co vedlo ke kompenzaci meta-

bolického stavu pacienta. Pacient přešel po velmi dlouhé době

do další psychologické fáze života s diabetem a to je fáze při-měřeného přijetí chronické nemoci.

LiteraturaBartoš, V., Pelikánová, T. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 1996.Česká diabetologická společnost. Standardy péče a jiná doporučení. (Online:www.diab.cz) [cit. 2015]Jirkovská, A. Jak si léčit a kontrolovat diabetes. Praha: Svaz diabetiků, 2003.

Zkratky:PAD perorální antidiabetikaAPOB apolipoprotein BGLP-1 glukagon like peptid 1BMI body mass index

MUDr. Miroslava HudcováInterní a diabetologická ambulancePoliklinika ChrudimPalackého 191537 01 Chrudim


Využití kombinace léčby bazálním inzulínem s jednou denně podaným lixisenatidem u diabetes mellitus 2. typu ke zlepšení kompenzace diabetu a zlepšení kvality života po převodu z léčby premixovaným inzulínem

Eva RačickáDiabetologická a interní ambulance, Ostrava

Souhrn:Kazuistika popisuje léčbu 62leté ženy s diabetes mellitus 2. typu, u které předchozí

léčba premixovaným inzulínem podávaným dvakrát denně vedla při aktivním životěk častým hypoglykemiím a nárůstu tělesné hmotnosti, což způsobovalo nespokojenostpacientky s touto léčbou. Změna léčby na kombinaci bazálního inzulínu podaného nanoc s jednou denně podaným krátkodobě působícím lixisenatidem, který je řazenmezi prandiální agonisty receptoru pro GLP-1, přinesla zlepšení kompenzace diabetu,pokles hmotnosti a především spokojenost pacientky s léčbou jejího chronického one-mocnění.

Summary:The use of the combination of basal insulin with lixisenatide once daily in the type2 diabetes mellitus leading to the improved compensation of diabetes and qualityof life following the switch from the treatment with premixed insulin

The case report describes the treatment of a 62 years old woman with the type 2diabetes mellitus and active lifestyle, in whom the previous treatment with premixedinsulin administered twice daily caused frequent hypoglycemias and weight gain thatled to dissatisfaction with this treatment. The switch of the treatment to the combi-nation of a basal insulin administered for the night with a short acting lixisenatide,which belongs among the prandial agonists of GLP-1 receptor, administered once dailyimproved the compensation of the diabetes, led to weight loss and primarily to thepatient’s satisfaction with the treatment of her chronic disease.

Račická, E. Využití kombinace léčby bazálním inzulínem s jednou denně podaným lixisenatidem u diabetesmellitus 2. typu ke zlepšení kompenzace diabetu a zlepšení kvality života po převodu z léčby premixovanýminzulínem. Kazuistiky v diabetologii 13, 2: 20–21, 2015.

Klíčová slova diabetes mellitus 2. typu kombinační léčba lixisenatid prandiální inzulín

Keywords type 2 diabetes mellitus combined treatment lixisenatide prandial insulin

ÚvodDiabetes mellitus 2. typu (DM2T) je komplexní a progre-

sivní onemocnění. Jeho progresivita proto vyžaduje postupnostléčebné intervence, která by měla být individualizována dle po-třeb každého pacienta. Současný přístup k intenzifikaci léčbydoporučuje, pokud pacient nedosahuje svých cílových hodnotkompenzace léčbou nefarmakologickou a metforminem, za-hájit vedle použití PAD i léčbu bazálním inzulínem. Pokudnení dobře kontrolována postprandiální glykemie, pak lze při-dat prandiální krátkodobě působící inzulín, nebo premixovanéinzulíny. Tato léčba vede často k nárůstu hmotnosti, zvyšuje ri-ziko hypoglykemie a komplexnost léčby nepřispívá vždyk dobré spokojenosti pacienta s léčbou. Lixisenatid je novýkrátkodobě působící agonista receptoru pro GLP-1, který jepodáván jednou denně. Stejně jako GLP-1 příznivě působí naglukózovou homeostázu, stimuluje sekreci inzulínu glukózo-

dependentně, potlačuje sekreci glukagonu, zpomaluje vyprazd-ňování žaludku a navozuje pocit sytosti. Jeho farmakokinetickévlastnosti ho řadí mezi tzv. prandiální agonisty GLP-1 recep-toru. Účinnost a bezpečnost lixisenatidu byla potvrzena v pro-gramu Get-Goal, který obsahoval klinické kontrolované studie3. fáze. Byla potvrzena významná účinnost lixisenatidu v léčběDM2T snížením hodnoty HbA1c, která byla dána snížením gly-kemie nalačno, ale hlavně snížením postprandiální glykemie.Léčba byla také spojena s poklesem hmotnosti nebo s omeze-ním přepokládaného růstu hmotnosti.

KazuistikaPacientka narozená v roce 1952, měla diabetes mellitus di-

agnostikovaný při odběrech při preventivní prohlídce u svéhopraktického lékaře v roce 2006. Vedle DM2T byla zjištěna i hy-pertenze a dyslipidemie. Byla zahájena léčba antihypertenzivy


(kombinace ACEi a diuretika) a fibrátem. K léčbě DM2T byladoporučena redukční dieta. V té době měla pacientka BMI38,28 kg/m2 (hmotnost 98,0 kg výška 1,60 m). Protože kom-penzace sledovaných chorob nebyla dobrá, odeslal ji praktickýlékař do péče internisty, kde byla vedle intenzifikace léčby hy-pertenze (přidán beta-blokátor) provedena záměna fibrátu zastatin. K léčbě DM2T byl podáván metformin v dávce 1 500mg/den a přidán derivát sulfonylurey (glimepirid). Dostalaobecné doporučení k redukční dietě bez spotřeby cukru a tuků.

Pacientka měla dosti náročné zaměstnání, vedla soukromoupekárnu, na jiné koníčky či fyzickou aktivitu mnoho času ne-měla. Její tělesná hmotnost se v době léčby PAD zvýšila o 3 kg.Glykemie si neměřila a zpětně nevylučovala, že mohla mít přinepravidelném jídle i lehčí hypoglykemie. V roce 2010 bylaodeslána k hospitalizaci k vyšetření pro podezření na chronic-kou ischemickou chorobu srdeční pro časté bolesti na hrud-níku a také pro úpravu kompenzace diabetu, který již nebylPAD dobře léčen. Léčba PAD byla ukončena a nahrazena léč-bou premixovaným inzulínem – Mixtard 30 HM 2x denně. Na-stavení léčby proběhlo tak, že byla dotázána, kolikrát denně bysi chtěla aplikovat inzulín – zda dvakrát denně nebo častěji. Pa-cientka se pochopitelně léčby inzulínem obávala a varianta ap-likace dvakrát denně jí připadala snadná, a proto si ji zvolila,i když neznala vlastnosti podávaného inzulínu.

Přechod do denního života byl při léčbě inzulínem Mixtard30 HM, podávaným v dávce 38-0-24 jednotek, komplikovánčastými hypoglykemiemi, neboť denní režim pacientky nebylnaprosto pravidelný, jak to léčba premixovaným inzulínem vy-žaduje. To pochopitelně vedlo k dalšímu nárůstu hmotnosti ažna 102 kg (BMI 41,46 kg/m2), což pacientku nejvíce znepoko-jovalo. Na konci roku 2013 jsme převzali pacientku do péče.V té době byl HbA1c 64 mmol/mol, glykemie nalačno 9,97mmol/l. Hodnoty krevního tlaku (TK) byly uspokojivě kontro-lovány kombinací antihypertenziv (ACEi, diuretikum, antago-nista Ca+, beta-blokátor), užívala kyselinu acetylsalicylovou.Pacientka již měla v té době svůj vlastní glukometr, provedlijsme dietní edukaci na redukční dietu, naučili pacientku se-lfmonitoring glykemií, znovu přidali do léčby metforminv dávce 2 000 mg/den a převedli léčbu na NovoMix 30 – cel-kovou denní dávku bylo možno redukovat na 46 U/den rozdě-lenou na dvě stejné dávky dle průběhu glykemií. V té době ještěpacientka změnu v režimu inzulínové léčby nechtěla.

Ale během další doby si stěžovala, že ji léčba neumožňuje siden naplánovat dle svých potřeb. V této době již aktivně ne-pracovala pro rodinnou firmu, kterou předala dětem, staralase o dům, rodinu, její hlavní jídlo byl polední oběd, který chys-tala vnoučatům. Vadilo jí, že se vlastně musela svým jídlemstále přizpůsobovat vlastnostem premixovaného inzulínu a žetato léčbě nevedla k dobrým glykemiím v době po obědě (cožbylo její největší jídlo, kdy na ně měla i nejvíce času) a odpo-ledne. Laboratorní vyšetření prokázalo hladinu C-peptidu na-lačno 1 448 pmol/l, HbA1c při poklesu hmotnosti při léčbě in-zulínem NovoMix 30 na 100 kg se snížil na 58 mmol/mol.

Proto jsme se po důkladném rozboru jídelníčku a nastavenína redukční dietu 175 g S domluvili na změně léčby. Přerušilijsme léčbu premixovaným analogem, nasadili léčbu inzulínemglargin na noc (ve 21.00) 10 jednotek. Hodinu před obědem si

pacientka začala aplikovat lixisenatid (Lyxumia) v dávce 10 μgpo dobu 14 dnů, poté od 15. dne 20 μg. Léčbu snášela velmidobře, pouze přechodně asi čtyři dny cítila lehkou nauzeu. Dleprofilů jsme upravili postupně léčbu glarginem na 14 U na noc.

Tato změna vedla v září 2014 k poklesu HbA1c na 53mmol/mol, tělesná hmotnost se snížila na 93,5 kg (BMI 38,05kg/m2), profilové hodnoty:6,8-8,8-5,3-6,6-7,4-7,9 mmol/l.Během celého období nepocítila pacientka žádnou hypoglyke-mii, ani ji nezjistila při měření na glukometru, který v poslednídobě již používá mnohem méně často, než při léčbě premixo-vaným inzulínem. Pacientka je s léčbou velmi spokojená, ne-jenom proto, že nemá stavy hypoglykemie, ale že léčba jí umo-žňuje si naplánovat a prožít svůj den dle svých představ, a žepoprvé v historii léčby její chronické nemoci se dočkala po-klesu hmotnosti, což je pro ni velmi významné a motivující prodalší léčbu.

ZávěrKazuistika pacientky dokladuje, že ke každému pacientovi

je třeba při intenzifikaci léčby, zejména inzulínem, přistupovatindividuálně. Před zahájením léčby je třeba každému pacien-tovi léčbu vysvětlit se všemi nejen klady – tedy, že povede kezlepšení kompenzace diabetu – ale také riziky, jako je hypogly-kemie. Léčba by měla zohledňovat život pacienta, mít poten-ciál, aby ji pacient mohl včlenit do svého denního režimu. Far-makokinetika lixisenatidu, která má maximum svého účinkuna omezení vzestupu postprandiální glykemie, je velmi vý-hodná do kombinace s bazálním inzulínem a metforminem,neboť má s bazálním inzulínem komplementární účinek. Lixi-senatid, podávaný jednou denně před hlavním jídlem paci-entky, má významný účinek na úpravu glykemie nejen poobědě, ale také i po večeři, a má příznivý vliv na změny hmot-nosti pacientky. Kombinace agonisty GLP-1 receptoru lixise-natidu a bazálního inzulínu je další racionální možností v in-dividualizaci léčby diabetes mellitus 2. typu.

LiteraturaAhrén, B., Vorokhobina, N., Souhami, E. et al. Equal improvement in glycae-mia with lixisenatide given before breakfast or the main meal of the day. J Dia-betes Complications 28, 5: 735–741, 2014.Riddle, M. C., Aronson, R., Home, P. et al. Adding once-daily lixisenatide fortype 2 diabetes inadequate controlled by established basal insulin: a 24-week,randomized, placebo-controlled comparison (GetGoal-L). Diabetes Care 36,9: 2489–2496 2013.Riddle, M. C., Forst, T., Aronson, R. et al. Adding once-daily lixisenatide fortype 2 diabetes inadequately controlled with newly initiated and continuouslytitrated basalin insulin glargine: a 24-week, randomized, placebo-controlledstudy (GetGoal-Duo 1). Diabetes Care 36, 9: 2497–2503, 2013.

MUDr. Eva RačickáDiabetologická a interní ambulance Lumírova 2700 30 Ostrava 30e-mail: [email protected]

VYUŽITÍ KOMBINACE LÉČBY BAZÁLNÍM INZULÍNEM S JEDNOU DENNĚ PODANÝM LIXISENATIDEM …


Převod pacienta léčeného inhibitorem DPP-4 na terapii GLP-1 RA lixisenatidem

Alena AdamíkováDiabetologické centrum, Krajská nemocnice T. Bati, a.s., Zlín

Souhrn:Převod pacienta z terapie DPP-4 inhibitory při neuspokojivé kompenzaci diabetu

na terapii GLP-1 RA má oporu v klinických studiích. Kazuistika popisuje léčbu diabetu71letého pacienta, který má diabetes mellitus 2. typu 26 roků. Změna terapie na GLP-1 RA lixisenatid vedla ke zlepšení kompenzace onemocnění a zlepšení kvality života.

Summary:Transfer of the patient from the therapy of DPP-4 inhibitors on GLP-1 RA therapy

Transfer of the patient from the therapy of DPP-4 inhibitors in unsatisfactory gly-cemic control on GLP-1 RA therapy is significant in clinical trials. Case history desc-ribes the treatment of diabetes of 71-years-old patient with type 2 diabetes mellitusfor 26 years. Changing the therapy of GLP-1 RA lixisenatide led to improvement ofcontrol of disease and quality of life.

Adamíková, A. Převod pacienta léčeného inhibitorem DPP-4 na terapii GLP-1 RA lixisenatidem. Kazuistikyv diabetologii 13, 2: 22–23, 2015.

Klíčová slova diabetes mellitus 2. typu neuspokojivá kompenzace DPP-4 inhibitory GLP-1 RA lixisenatid

Keywords type 2 diabetes mellitus unsatisfactory glycemic

control DPP-4 inhibitors GLP-1 RA lixisenatide

ÚvodDPP-4 inhibitory při perorálním podávání inhibují přes

90 % aktivity dipeptidyl peptidázy-4 a tím se prodlužuje polo-čas endogenního GLP-1 (glucagon-like peptide-1). Naopakagonisté receptoru pro GLP-1 (GLP-1 RA) při subkutánnímpodání jsou rezistentní k degradaci pomocí DPP-4 a přímo sti-mulují receptory pro GLP-1. V klinických studiích se hodnotaHbA1c při terapii DPP-4 inhibitory zlepšovala o 0,4–0,7 %, přiterapii GLP-1 RA se redukce pohybovala kolem 0,6–1,9 % přikombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou. Řada studiíse zabývala převodem pacientů léčených inhibitory DPP-4 in-hibitory na terapii GLP-1 RA. Ve studii De Fronzo a kol. autořizjistili pokles postprandiální glykemie o 4,2 mmol/l při pře-vodu pacientů ze sitagliptinu na exenatid aplikovaný 2x denně,při opačném postupu se hodnota postprandiální glykemiezvedla o 4,1 mmol/l. Wysham a kol. prokázali pokles HbA1c

o 0,3 % (p=0,001) při změně terapie ze sitagliptinu na exenatidaplikovaný 1x týdně a také pokles hmotnosti o 1,1 kg(p=0,0006). Pratley a kol. převáděli pacienty ze sitagliptinu naliraglutid, při převodu na 1,2 mg liraglutid poklesl HbA1c o 0,24% (p=0,006) a hmotnost o 1,64 kg (p<0,0001) a při převodu na1,8 mg liraglutid se snížil HbA1c o 0,45 % (p=0,0001) a hmot-nost o 2,48 kg (p<0,0001). Ve studii EVIDENCE Charpentiera kol. dokázali statisticky signifikantní zlepšení HbA1c, hmot-nosti a glykemie nalačno po jednoroční terapii liraglutidem vesrovnání s předchozí terapií DPP-4 inhibitory. Van Gaal ve

24týdenní studii srovnával pacienty léčené sitagliptinem oprotiterapii lixisenatidem. V lixisenatidové skupině byla signifi-kantně nižší hodnota postprandiální glykemie (-3,4 mmol/l vs.-1,4 mmol/l; p=0,0001) a hmotnosti (-2,5 kg vs. -1,2 kg;p=0,0006), rovněž lixisenatidová skupina měla větší tendencik dosažení hodnoty HbA1c pod 7 % s poklesem hmotnosti ≥5% než sitagliptinová (NS) a to zvláště u pacientů s delším trvá-ním diabetu nad 4,8 roků.

Kazuistika71letý pacient měl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu

v roce 1988 – před 26 lety. Z dalších onemocnění měl jen hy-perlipoproteinemii léčenou 10 mg atorvastatinu. V roce 2009se objevily incipientní pozdní komplikace diabetu, neprolife-rativní retinopatie a lehká distální senzomotorická polyneuro-patie. BMI 25,3 kg/m2, tělesná hmotnost 74 kg. Pracoval jakoprofesionální řidič, je majitelem autoškoly. V roce 1999 došlok dekompenzaci diabetu, měl glykemii nalačno 15,9 mmol/l,C-peptid v normě a anti GAD protilátky negativní. Vzhledemk zaměstnání odmítl terapii inzulínem a byl léčen postupně na-růstající dávkou sulfonylurey, od roku 2005 v kombinaci s met-forminem. V roce 2009 pro hodnotu HbA1c 7,3 % (dle IFCC)a při profilu 5,7-5,6-5,8-7,3 mmol/l ošetřující diabetolog k te-rapii metformin 2 000 mg + sulfonylurea 6 mg přidal sitagliptin100 mg. V roce 2010 měl pacient HbA1c 6,9 % (dle IFCC), in-zulín stále odmítal.


V lednu roku 2014 při glykemii nalačno 6,0 mmol/l, po-stprandiální glykemii 11,5 mmol/l a HbA1c 7,1 % byla zahájenaterapie lixisenatidem (Lyxumia), prvních 14 dní 10 μg před sní-daní a od 15. dne 20 μg před snídaní subkutánní aplikací před-plněným dávkovačem. Sitagliptin byl vysazen a dávka sulfony-lurey snížena jen na 1,5 mg glimepiridu před večeří. Metforminbyl ponechán v dávce 2 000 mg denně. Během tří měsícův dubnu 2014 poklesl HbA1c na 56 mmol/mol, glykemický pro-fil 4,1-4,8-7,4-5,8 mmol/l, v červnu 2014 měl pacient HbA1c 58mmol/mol a glykemický profil 5,5-7,5-6,9-6,4 mmol/l a v září2014 byl HbA1c 59 mmol/mol a glykemický profil 6,0-7,8-7,2-7,5 mmol/l. Dávka metforminu zůstala stejná, dávka večernísulfonylurey byla upravena na 2 mg. Během terapie nebyla za-chycena žádná hypoglykemická příhoda. Během devíti měsícůdošlo ke zlepšení hodnoty HbA1c o 1,2 % (12 mmol/mol) a po-klesu postprandiální glykemie o 3,7 mmol/l. Pacient neuvádělvedlejší účinky, aplikaci dávkovačem zvládl po jednoduchémambulantním zaškolení bez problémů. Tělesnou hmotnost mělstabilizovanou. Subjektivně udával podstatné zlepšení fyzic-kého a psychického stavu, byl spokojen s dosaženým úspěchemv léčbě.

ZávěrPřevod pacienta z DPP-4 inhibitorů na GLP-1 RA lixisena-

tid (Lyxumia) má opodstatnění v klinických studiích i běžnépraxi. V našem případě umožnila pacientovi poměrně rychledosáhnout dalšího zlepšení kompenzace dle HbA1c a hodnotpostprandiálních glykemií, bez nutnosti inzulinoterapiea s perspektivou redukce hmotnosti. Nebyla spojena s výsky-tem hypoglykemie a vedlejšími účinky. Léčba zasahuje přímodo patofyziologie diabetu 2. typu a zlepšuje kvalitu života pa-cienta s chronickým onemocněním.

LiteraturaBrunton, S. GLP-1 receptor agonists vs. DPP-4 inhibitors for type 2 diabetes.Int J Clin Pract 68, 5: 557–567, 2014.DeFronzo, R. A., Okerson, T., Viswanathan, P. et al. Effects of exenatide versussitagliptin on postprandial glucose, insulin and glucagon secretion, gastricemptyning, and caloric intake: a randomized, cross-over study. Curr Med ResOpin 24, 10: 2943–2952, 2008.Charpentier, G., Martinez, L., Eschwège, E. et al. Effectiveness of liraglutide intype 2 diabetes patients switched from a DPP-4 inhibitor: 1-year data fromEVIDENCE. Can J Diab 37, S4: S39–S40, 2013.Pratley, R. E., Nauck, M. A., Bailey, T. et al.; 1860-LIRA-DPP-4 Study Group.Efficacy and safety of switching from the DPP-4 inhibitor sitagliptin to thehuman GLP-1 analog liraglutide after 52 weeks in metformin-treated patientswith type 2 diabetes: a randomized, open-label trial. Diabetes Care 35, 10:1986–1993, 2012.Van Gaal, L., Souhami, E., Zhou, T., Aronson, R. Efficacy and safety of the glu-cagon-like peptide-1 receptor agonist lixisenatide versus the dipepetidyl pep-tidase-4 inhibitor sitagliptin in young (<50 years) obese patients with type 2diabetes mellitus. J Clin Translat Endocrinol 1, 2: 31–37, 2014.Wysham, C., Bergenstal, R., Malloy, J. et al. DURATION-2: efficacy and safetyof switching from maximum daily sitagliptin or pioglitazone to once-weeklyexenatide. Diabet Med 28, 6: 705–714, 2011.

MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.Diabetologické centrumKrajská nemocnice T. Bati, a.s.Havlíčkovo nábřeží 600762 75 Zlíne-mail: [email protected]

PŘEVOD PACIENTA LÉČENÉHO INHIBITOREM DPP-4 NA TERAPII GLP-1 RA LIXISENATIDEM


Intenzifikace léčby u diabetes mellitus 2. typu – překonání bariér zahájení inzulinoterapie

Denisa Janíčková ŽďárskáInterní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Souhrn:Ultimativním cílem terapie diabetes mellitus je snížení rizika orgánových kompli-

kací. Udržení metabolické kompenzace v cíli, jako cesta k prevenci komplikací, jevzhledem k progresivní povaze diabetes mellitus svízelné a řada pacientů je po létakompenzována neuspokojivě. K intenzifikaci léčby včetně zahájení inzulinoterapiepřistupujeme pozdě, mnohdy jsou již orgánové komplikace vyjádřeny. Následující textpojednává o bariérách zahájení inzulinoterapie, možnostech jejich překonání, zlepšeníadherence nemocných vedoucí ke spokojenosti pacientů i lékařů.

Summary:The intensification of the treatment of the type 2 diabetes mellitus

Lowering the risks of organ complications is the ultimate target in the treatment ofdiabetes mellitus. Due to the progressive character of diabetes mellitus it is difficultto maintain the target metabolic compensation as a tool for preventing complications;therefore many patients are inadequately compensated for years. The intensified tre-atment is initiated too late, when organ complications are often already manifested.The following text is focused on obstacles to the initiation of the insulin therapy, andthe improvement of patients’ adherence that leads to both patients’ and physicians’satisfaction.

Janíčková Žďárská, D. Intenzifikace léčby u diabetes mellitus 2. typu – překonání bariér zahájení inzulinote-rapie. Kazuistiky v diabetologii 13, 2: 24–28, 2015.

Klíčová slova diabetes mellitus 2. typu inzulinoterapie bariéry inzulinoterapie

Keywords the type 2 diabetes mellitus insulin therapy obstacles to insulin

therapy

Oddalujeme intenzifikaci léčbyDiabetes mellitus 2. typu (DM2T) je progresivní onemoc-

nění, které vyžaduje v čase úpravy antidiabetické medikacek udržení cílové metabolické kompenzace (Turner et al. 1999).Její dosažení včasnou intenzifikací léčby, včetně zahájení inzu-linoterapie (IT), vede ke snížení rizika mikro- i makrovasku-lárních komplikací (Stratton et al. 2000; Holman et al. 2008).V léčbě začínáme metforminem spolu s úpravou životníhostylu a směřujeme k výslednému HbA1c 53 mmol/mol, přičemžcílovou hodnotu upravujeme dle posledních doporučení indi-viduálně (Inzucchi et al. 2015a). Navzdory tvrdým datůmo vztahu metabolické kompenzace a rizika orgánových komp-likací, řada nemocných cílových hodnot HbA1c nedosahuje(Valensi et al. 2008; Home et al. 2011). Každá skupina perorál-ních antidiabetik (PAD) má určitý potenciál ke snížení HbA1c.Lze odhadovat, že monoterapie sníží HbA1c o 20 mmol/mol,maximální dávky trojkombinace PAD mohou snížit HbA1c

o 30 mmol/mol (existující jistě výjimky). Je tedy namístě po-chybovat, že u pacienta se vstupním HbA1c >86 mmol/mol do-

sáhneme cílových hodnot HbA1c <53 mmol/mol na samotnéterapii PAD (Caballero 2009). Bez inzulínu se tudíž řada paci-entů dříve nebo později neobejde. Problémem je, že po inzu-línu saháme s velkým zpožděním. Například v retrospektivníanalýze Browna byla inzulínová terapie zahájena až po 5 letechu pacientů s HbA1c >64 mmol/mol a až po 10 letech u pacientůmajících HbA1c >53 mmol/mol (Brown et al. 2004). V analýzez Velké Británie z roku 2013 zahrnující více než 80 000 pacientůbylo také dokumentováno zpoždění v intenzifikaci léčby(Khunti et al. 2013). U pacientů s HbA1c ≥53, ≥58, ≥64mmol/mol byl medián času intenzifikace v podobě přidáníPAD 2,9, 1,9 a 1,6 roku u pacientů užívajících monoterapii, proty na dvojkombinaci pak >7,2, >7,2 a >6,9 roku. Medián časupro zahájení IT byl >7,1, >6,1 a >6 let pro pacienty užívajícíjedno, dvě nebo tři PAD. Průměrný HbA1c při zahájení IT byl79±23 mmol/mol (nezávisle na počtu PAD). Pacienti na troj-kombinaci PAD vykazovali nejvyšší hodnoty HbA1c při zahá-jení IT (průměrný HbA1c 83±16 mmol/mol). Práce Homa navíce než 66 000 nemocných ukázala obdobné výsledky – prů-měrný HbA1c při zahájení IT byl 80 mmol/mol a 90 % nemoc-


INTENZIFIKACE LÉČBY U DIABETES MELLITUS 2. TYPU – PŘEKONÁNÍ BARIÉR …

ných mělo již přítomny orgánové komplikace (Home et al.2011).

Tento fenomén opožděné intenzifikace léčby včetně IT sev literatuře označuje jako „clinical inertia“, doslova přeloženojako klinická setrvačnost.

Navzdory dostupným důkazům vídáme velmi často nega-tivní postoj lékařů k zahájení IT. Ti pak upřednostňují PADi u takových nemocných, kteří nedosahují uspokojivé metabo-lické kompenzace a volbu inzulínu vidí jako poslední řešení,jak bylo prezentováno ve studii DAWN – Diabetes Attitude,Wishes, and Needs (Peyrot et al. 2012). Tato studie byla zamě-řena na analýzu psychosociální problematiky zdravotníků i pa-cientů s DM. Jistým momentem oddalování IT byla míra zku-šeností s inzulínovou léčbou, čímž pak sestry a nezdravotníciměli největší tendence IT oddalovat, na rozdíl od lékařů spe-cialistů. Nicméně stále pouze mírná nadpolovina lékařů a se-ster věří, že léčba inzulínem může být pro pacienta benefitem.Tento negativní postoj se může lišit regionálně, přičemž nejvícezpátečnické zdravotníky můžeme najít v USA či Indii. Lékařiza inzulínovou léčbou vidí často rizika zejména v podobě hy-poglykemií, přičemž více než 75 % lékařů tvrdí, že by léčiliagresivněji, pokud by riziko hypoglykemie nebylo přítomno(Peyrot et al. 2012). Tento moment poukazuje na preferenčnípostavení inzulínů s minimálním rizikem hypoglykemie, kte-rými pak můžeme léčit intenzivněji, jako například dlouho-dobá inzulínová analoga.

Bariéry inzulinoterapiePacienti s DM2T mají často velmi negativní postoj k IT, ne-

chtějí léčbu zahájit i přestože byl inzulín již předepsán (Polon-sky et al. 2005). Tento odpor bývá v literatuře označován jakopsychologická inzulínová rezistence. Vzniká na podkladě pa-cientových obav, včetně strachu z injekcí, rizika hypoglykemie(zejména u těch, kteří již tuto zkušenost mají, např. z léčby de-riváty sulfonylurey), hmotnostního přírůstku, začlenění IT doběžného života. Řadou z nich je IT vnímána jako závažné zhor-šení stavu, pocit selhání v péči o své onemocnění (Polonsky etal. 2005; Peyrot et al. 2012; Kunt et Snoek 2009). V dotazníko-vém šetření na 1 267 nemocných s DM2T bylo právě osobníselhání hlavní příčinou negativního vnímání IT. Pacienti takéčasto vnímají inzulín jako výhrůžku svých lékařů v pokusuzlepšit compliance se stávající léčbou a zejména pak s dietnímrežimem a pohybovou aktivitou (Polonsky et al. 2005). Pacientičasto nevidí žádný pozitivní přínos inzulínu, zejména pakv šanci na zlepšení metabolické kompenzace. Dokumentuje tonapříklad práce, kde pouze méně než 10 % inzulín naivníchnemocných bylo přesvědčeno o opaku (Skovlund et al. 2003).

Dostatečná komunikace mezi lékařem a pacientem bymohla zmírnit pacientovy obavy. Lékaři by měli hovořit o při-rozené progresi onemocnění s nutností IT a o jejích benefitech.Při plánovaném přechodu na inzulín by měli lékaři také po-ukázat na moderní aplikační pomůcky, inzulínová pera majícíkrátké tenké jehly, snadné ovládání a nastavení dávky vyžadu-jící jen malý odpor při aplikaci. A právě i tento moment můžepacientovo negativní vnímání odlehčit (Pearson 2010). Doku-mentuje to například práce Polinskyho, kde pacienti nemající

s IT žádnou zkušenost vnímali injekční aplikaci negativněji,než nemocní, kteří s inzulínem zkušenost již mají – 47 % vs6 % (Polinsky et al. 2013).

Adherence k inzulinoterapii: obava z hypoglykemií a hmotnostníhopřírůstku

Jestliže jsme jednou IT zahájili, budeme se potýkat s dalšímibariérami, které tato léčba přináší a snižuje pacientovu adhe-renci (Polinsky et al. 2013). V globálním průzkumu postoje lé-kařů a pacientů k IT autoři uvedli, že přibližně tři čtvrtiny lé-kařů (72,5 %) udává, že jejich pacienti neaplikují inzulín, jakjim bylo předepsáno a přibližně jedna třetina (33 %) opomíjídávkování a léčebný režim. Hlavní překážkou ze strany paci-entů byl moment rigidních a neflexibilních režimů. Uváděli dů-vody jako „příliš zaměstnán“, „na cestách“, „obtěžující píchatve stejný čas každý den“. Raději než by přizpůsobili svůj režiminzulínu, opomíjejí správné dávkování. Podobně pouze 30 %tázaných lékařů věří, že pacienti budou aplikovat inzulín každýden. Procento ještě pokleslo na 20 %, pokud by pacienti měliaplikovat také ve stejnou dobu (Peyrot et al. 2012). Mimo jiné,tyto důvody by měly upřednostnit režimy, které by nabízely pa-cientům co největší volnost, jednoduchost v začlenění injekcído každodenního života.

Hypoglykemie představují velkou překážku v dosažení cí-lové metabolické kompenzace. Nejenže mohou mít dramatickýdopad v akutní situaci (koma či úmrtí...), stejně tak z dlouho-dobého hlediska nedosažení cíle kompenzace pro obavy z hy-poglykemie může zapříčinit prohloubení orgánových kompli-kací. Za všech okolností pak významně hypoglykemie snižujíkvalitu života. Je prokázáno, že kvalita života nemocných, kteříhypoglykemii již prodělali je nižší než těch, kteří takovou zku-šenost nemají (Williams et al. 2011). Anamnéza hypoglykemieprohlubuje obavy z další hypoglykemie (Williams et al. 2002),což může opět negativně snížit adherenci k léčbě. Pacientimohou vědomě s touto obavou snižovat či vynechávat dávkyjako prevenci před hypoglykemií v budoucnu. Jedna třetina pa-cientů uvádí, že lehká hypoglykemie ovlivňuje jejich každo-denní aktivity a také spánek (Brod et al. 2011). Prevence hypo-glykemií, zvláště pak nočních, stojí v popředí zájmu lékařůi pacientů. Volba dlouhodobých inzulínových analog toto ri-ziko významně snižuje (Home et al. 2015; Rosenstock et al.2014). Nově na trh přicházející glargin U300 přináší další re-dukci hypoglykemií ve srovnání s glarginem U100 (Becker etal. 2015). Glargin U300 mohou pacienti aplikovat také v inter-valu ±3 hod, vede k minimálnímu hmotnostnímu přírůstku (1kg/6 měsíců) a má minimální variabilitu účinku (SPC). Tytovlastnosti činí glargin U300 jedinečným, nabízí pacientůmmožnost pro vylepšení metabolické kompenzace a zlepšení je-jich adherence k léčbě.

Hmotnostní přírůstek při IT může mít negativní dopad nametabolickou kompenzaci, kardiovaskulární riziko a celkovoukvalitu života (Franz et al. 2004). Přes benefity IT je pro řadupacientů obava z hmotnostního přírůstku důvodem jejího od-dálení či intenzifikace (Franz et al. 2004; Gottesman 2004).



Cestou minimalizující toto riziko může být volba kombinovanéterapie s PAD mající hmotnostně neutrální či negativní efekt(metformin, DPP4 inhibitory, GLP-1 analoga či SGLT2 inhi-bitory), což je v souladu s posledními doporučeními (Inzucchiet al. 2015a). Od léčby deriváty sulfonylurey je jednoznačnýodklon, nejen pro hmotnostně pozitivní vlastnosti, riziko hy-poglykemie, ale také pro progresivní ztrátu funkce beta buněk,kterou urychlují. Bylo publikováno, že u nemocných léčenýchderiváty sulfonylurey ve srovnání s DPP4 inhibitory bylo nutnézahájit IT v horizontu 6 let dříve, a to u 34,1 % vs 26,6 % ne-mocných (Inzucchi et al. 2015b). V případě, že se přidá bazálníinzulín do kombinace k PAD, bude největší hmotnostní pří-růstek a riziko hypoglykemie nejvyšší právě tam, kde byly po-užity deriváty sulfonylurey (Wright et al. 2002). Pochopitelněje nezbytné klást důraz na režimová a dietní opatření jako pre-venci nárůstu hmotnosti při léčbě inzulínem.

Zvýšení adherence pacienta k léčebnému procesu můžemedosáhnout spoluzavzatím nemocného při výběru režimu a vy-světlením principů titrace v domácím prostředí (Khunti et al.2012). Schémata titrace inzulínů byla předmětem řady studiía ukázalo se, že pacient může být v dosažení cíle více úspěšnýnež titrace vedená samotným lékařem (Blonde et al. 2009; Da-vies et al. 2005). Principy úpravy dávkování inzulínů, načaso-vání selfmonitoringu, správná technika aplikace by měly býtdůkladně nemocnému vysvětleny. Vhodné je použití osvědče-ných algoritmů, jako například titrace dle ranní glykemie 1xza 3 dny do cílové lačné glykemie v případě bazálního inzulínu(Davies et al. 2005), kterým IT nejčastěji zahajujeme.

ZávěrInzulín je nejpotentnější antidiabetikum s nejdelší historií

užívání v terapii DM. Pokud neuspějeme v dosažení metabo-lické kompenzace úpravou životního stylu a užitím PAD, mělby být inzulín včas indikován. Zahájení IT přináší určité ba-riéry ze strany lékařů i pacientů. Ty lze překonat volbou novýchpřípravků jako například dlouhodobá inzulínová analoga dokombinační terapie s moderními PAD s minimálním rizikemhypoglykemií a hmotnostního přírůstku. Tato volba společněse zahrnutím pacienta v léčebném režimu, zde klademe důrazzejména na selftitraci, může vést k dlouhodobému zajištěníuspokojivé metabolické kompenzace.

LiteraturaBecker, R. H., Dahmen, R., Bergmann, K. et al. New insulin glargine 300 Units· mL-1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic controlat steady state compared with insulin glargine 100 Units · mL-1. Diabetes Care38, 4: 637–643, 2015.Blonde, L., Merilainen, M., Karwe, V., Raskin, P.; TITRATE Study Group. Pa-tient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-daily basalinsulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets– the TITRATE study. Diabetes Obes Metab 11, 6: 623–631, 2009.Brod, M., Christensen, T., Thomsen, T. L., Bushnell, D. M. The impact of non-severe hypoglycemic events on work productivity and diabetes management.Value Health 14, 5: 665–671, 2011.Brown, J. B., Nichols, G. A., Perry, A. The burden of treatment failure in type2 diabetes. Diabetes Care 27, 7: 1535–1540, 2004.

Caballero, A. E. Long-term benefits of insulin therapy and glycemic control inoverweight and obese adults with type 2 diabetes. J Diabetes Complications23, 2: 143–152, 2009.Davies, M., Storms, F., Shutler, S. et al.; ATLANTUS Study Group. Improve-ment of glycemic control in subjects with poorly controlled type 2 diabetes:comparison of two treatment algorithms using insulin glargine. Diabetes Care28, 6: 1282–1288, 2005.Franz, M. J., Bantle, J. P., Beebe, C. A. et al. Nutrition principles and recom-mendations in diabetes. Diabetes Care 27, Suppl 1: S36–S46, 2004.Gottesman, I. Managing obesity and glycemic control in insulin-using patients:clinical relevance and practice recommendations. Diabetes Res Clin Pract 65,Suppl 1: S17–S22, 2004.Holman, R. R., Paul, S. K., Bethel, M. A. et al. 10-year follow-up of intensiveglucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359, 15: 1577–1589, 2008.Home, P. D., Bolli, G. B., Mathieu, C. et al. Modulation of insulin dose titrationusing a hypoglycaemia-sensitive algorithm: insulin glargine versus neutral pro-tamine Hagedorn insulin in insulin-naïve people with type 2 diabetes. DiabetesObes Metab 17, 1: 15–22, 2015.Home, P., Naggar, N. E., Khamseh, M. et al. An observational non-interven-tional study of people with diabetes beginning or changed to insulin analoguetherapy in non-Western countries: the A1chieve study. Diabetes Res Clin Pract94, 3: 352–363, 2011.Inzucchi, S. E., Bergenstal, R. M., Buse, J. B. et al. Management of hypergly-caemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a posi-tion statement of the American Diabetes Association and the European Asso-ciation for the Study of Diabetes. Diabetologia 58, 3: 429–442, 2015. (Inzucchiet al. 2015a)Inzucchi, S. E., Tunceli, K., Qiu, Y. et al. Progression to insulin therapy amongtype 2 diabetes patients treated with sitagliptin or sulfonylurea plus metformindual therapy. Diabetes Obes Metab, 2015. (v tisku) (Inzucchi et al. 2015b)Khunti, K., Damci, T., Meneghini, L. et al.; SOLVE Study Group. Study of OnceDaily Levemir (SOLVE™): insights into the timing of insulin initiation in peoplewith poorly controlled type 2 diabetes in routine clinical practice. DiabetesObes Metab 14, 7: 654–661, 2012.Khunti, K., Wolden, M. L., Thorsted, B. L. et al. Clinical inertia in people withtype 2 diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Dia-betes Care 36, 11: 3411–3417, 2013.Kunt, T., Snoek, F. J. Barriers to insulin initiation and intensification and howto overcome them. Int J Clin Pract Suppl 164: 6–10, 2009.Pearson, T. L. Practical aspects of insulin pen devices. J Diabetes Sci Technol4, 3: 522–531, 2010.Peyrot, M., Barnett, A. H., Menighini, L. F., Schumm-Draeger, P. M. Insulinadherence behaviours and barriers in the multinational Global Attitudes ofPatients and Physicians in Insulin Therapy study. Diabetes Med 29, 5: 682–689, 2012.Peyrot, M., Rubin, R. R., Lauritzen, T. et al. Resistance to insulin therapy amongpatients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitude, Wishes,and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 28, 11: 2673–2679, 2005.Polinsky, J. M., Smith, B. F., Curtis, B. H. et al. Barriers to insulin progressionamong patients with type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Educ 39, 1:53–65, 2013.Polonsky, W. H., Fisher, L., Guzman, S. et al. Psychological insulin resitance inpatients with type 2 diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care 28, 10:2543–2545, 2005.Rosenstock, J., Fonseca, V., Schinzel, S. et al. Reduced risk of hypoglycemiawith once-daily glargine versus twice-daily NPH and number needed to harmwith NPH to demonstrate the risk of one additional hypoglycemic event intype 2 diabetes: Evidence from a long-term controlled trial. J Diabetes Com-plications 28, 5: 742–749, 2014.Skovlund, S. E., van der Ven, N., Pouwer, F. et al. Appraisal of insulin treatmentin type 2 diabetes patients with and without previous experience of insulintherapy. Diabetes 52: A419, 2003.Stratton, I. M., Adler, A. I., Neil, H. A. et al. Association of glycaemia with mac-rovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):prospective observational study. BMJ 321, 7258: 405–412, 2000.


Toujeo 300 jednotek/ml, aktuální SPC. (SPC)Turner, R. C., Cull, C. A., Frighi, V., Holman, R. R. Glycemic control with diet,sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus:progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK ProspectiveDiabetes Study (UKPDS) Group. JAMA 281, 21: 2005–2012, 1999.Valensi, P., Benroubi, M., Borzi, V. et al.; IMPROVE Study Group Expert Panel.The IMPROVE study – a multinational, observational study in type 2 diabetes:baseline characteristics from eight national cohorts. Int J Clin Pract 62, 11:1809–1819, 2008.Williams, R., Van Gaal, L., Lucioni, C.; CODE-2 Advisory Board. Assenssingthe impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia 45,7: S13–S17, 2002.Williams, S. A., Pollack, M. F., Dibonaventura, M. Effect of hypoglycemia onhealth-related quality of life, treatment satisfaction and healthcare resourceutilization in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract91, 3: 363–370, 2011.

Wright, A., Burden, A. C., Paisey, R. B. et al.; U.K. Prospective Diabetes StudyGroup. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years inpatients with type 2 diabetes: in the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS57). Diabetes Care 25, 2: 330–336, 2002.

as. MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D.Interní klinika, 2. LF UK a FN MotolV Úvalu 84150 06 Praha 5e-mail: [email protected]


AnotaceLéčba syndromu diabetické nohy s odlehčenímVladimíra Fejfarová, Alexandra Jirkovská et al.Léčba syndromu diabetické nohy je často obtížná a její úspěšnost velmi závisí na včasném zahájení. Mezi nejdůležitější opatření při léčbě diabetických ulceracíje jejich maximální odlehčení. Bez odstranění tlaku na ulceraci je hojení velmi obtížné, prodlužuje se významně jeho délka a existuje vysoké riziko přechoduakutního defektu do chronického stadia.

Právě aspektu odlehčení se rozhodly ve své knize věnovat autorky této publikace. Vynikající odbornice na toto téma z pražského IKEM se svým spolupra-covníky ve 12 kapitolách probírají jak teoretické, tak praktické aspekty syndromu diabetické nohy, především z pohledu podiatra a diabetologa. Kromteoretické části je velmi užitečná kapitola věnovaná typům odlehčovacích pomůcek, kompenzačním pomůckám, otázkám amputací, autorky nezapomnělyani na psychosociální aspekty a lokální léčbu. Velmi potěšující je, že do své praktické publikace autorky zařadily i kazuistiky a nejčastější chyby v odlehčováníkončetiny.

Knihu nelze než doporučit do knihovničky každého, kdo se věnuje péči o diabetiky, ať již se jedná o specialistu nebo praktického lékaře, homecare ad.Škoda jen, že tak hodnotnou publikaci připravil nakladatel v brožovaném vydání. Kvalitní obsah i rozsah 350 stran by si jistě zasloužilo odpovídajícívazbu.

(kviz)


Milan Kvapil

ADA 2015 Boston

75. výroční kongres Americké diabetologické společnostibyl uspořádán v Bostonu. Očekávaly se publikace dvou velkýcha důležitých klinických studií (ELIXA a TECOS), a samozřejmětaké mnoho originálních sdělení, stejně jako přehledných před-nášek. Se základními výsledky uvedených studií a několika po-střehy z přednášek, které mě zaujaly, si vás dovolím seznámit.

Boston je významné město USA (aglomerace přes 7 milionůobyvatel). Honosí se zejména tím, že svou existenci zakládá ze75 % na školství (Harvardova univerzita), vědě, zdravotnictví,bankovnictví a umění. Ten zbytek připadá na průmysla „služby“. Možná proto byl vybrán jako místo pro uspořádáníkongresu ADA s hezkým kulatým výročím. Město je to sku-tečně pěkné, jako skoro každé, které stojí „na vodě“ (rozumějna řece či na pobřeží moře nebo jezera). Kongresové centrumje honosné, nové a americky velké.

„Vyhráváme bitvu s diabetem, ale prohrávámeválku“.

Pod tímto názvem přednesl K. M. Venkat Narayan velmi za-jímavou, souhrnnou a podnětnou přednášku. Shrnuto: vítěznébitvy ve vědě, nové terapii a edukaci nezajistí vítěznou válkus diabetem. Jdouce od vítězství k vítězství prohráváme na celéčáře válku. Důvod? Ten se mi líbil – počet nemocných stáleroste. Poslední odhad, jak uvedl přednášející, je cca 380 mi-lionů diabetiků na celém světě v dohledu. Byla to moudrá před-náška, ponoukající k zamyšlení. Je totiž otázkou, jestli naše jed-notlivé úspěchy, kterými se rádi obšťastňujeme, skutečně řešíto důležité. Přednáška byla dobrým připomenutím, abychompro stromy nezapomněli, že tu máme lesy. Právě v návaznostina tuto přednášku mě nejvíce zaujal poster Z. Suna a kolektivu,ve kterém se uvádí, že v Číně je 114 miliónu osob s diabetem

a 497 miliónu osob klasifikovaných jako prediabetes. Ano, toje důvod, proč válku prohráváme. Půl miliardy osob má v Čín-ské lidové republice prediabetes.

Studie TECOSPrůkaz kardiovaskulární bezpečnosti musí být nyní přine-

sen pro každé nové antidiabetikum na základě požadavkuADA. Studie TECOS byla randomizovanou, prospektivní stu-dií, která zavzala přes 14 000 osob. Ze zveřejněných výsledkůstudie na kongresu ADA, které byly současně publikovanév NEJM považuji tyto za nejdůležitější:1. Sitagliptin přidaný ke standardní terapii nezvýšil kardiovas-

kulární riziko. Primární endpoint (kardiovaskulární úmrtí,infarkt myokardu /IM/, cévní mozková příhoda /CMP/, ho-spitalizace pro nestabilní anginu pectoris) byl zaznamenánpro populaci ITT u 11,4 % osob v aktivní větvi a 11,6 % osobv placebové větvi (HR=0,98; 95% CI 0,89–1,08). Sekundárníkompozitní endpoint (IM, KV úmrtí, CMP) potvrdil prvnívýsledek, HR=0,99; 95% CI 0,89–1,11; p<0,001 pro non-in-ferioritu v obou případech.

2. Sitagliptin nezvýšil počet hospitalizací pro srdeční selhání.228 osob léčených sitagliptinem bylo hospitalizováno prosrdeční selhání (3,1 %), a 229 osob léčených placebem po-stihl stejný osud (3,1 %) (HR=1,00; 95% CI 0,83–1,20).

3. Sitagliptin nezvýšil riziko novotvarů pankreatu. Karcinompankreatu byl zjištěn během studie u 0,1 % léčených sita-gliptinem (n=9) a 0,2 % na placebu (n=14). Rozdíl není sta-tisticky významný (p=0,322).

4. Sitagliptin nezvýšil riziko akutní pankreatitidy. Tato komp-likace se vyskytla u 0,3 % léčených sitagliptinem (n=23) a 0,2% na placebu (n=12). Rozdíl není statisticky významný(p=0,065).

Zdro

j: W

ikip

edia


ADA 2015 BOSTON

5. Sitagliptin nezvýšil mortalitu kardiovaskulární. Z kardio-vaskulárních příčin zemřelo 5,2 % léčených sitagliptinem(n=380) a 5,0 % osob na placebu (n=366). HR 1,03; 95% CI0,89–1,19.

6. Sitagliptin nezvýšil ani mortalitu celkovou. Zemřelo celkem7,5 % osob léčených sitagliptinem (n=547) a 7,3 % na pla-cebu (n=537). HR=1,01; 95% CI 0,90–1,14.

7. Sitagliptin nezvýšil riziko smrtelných infekčních kompli-kací. U léčených sitagliptinem se tato komplikace vyskytlau 0,6 % a u osob na placebu v 0,7 %.

Souhrnně lze uzavřít, že sitaglitpin se stal prověřeným anti-diabetikem, které má výbornou účinnost i bezpečnost.

Studie ELIXA

ELIXA je první ukončená studie s agonistou GLP-1 recep-toru, jejímž cílem bylo zhodnocení kardiovaskulární bezpeč-nosti. Dvakráte 3 034 pacientů s recentní kardiovaskulární pří-hodou bylo randomizovaně zařazeno k léčbě placebem nebolixisenatidem. Naprostá většina měla již nějakou antidiabetic-kou terapii. U těch, kteří byli alokováni k léčbě lixisenatidemse stávající terapie upravovala. V případě, že byli pacienti léčeniinzulínem a jejich glykovaný hemoglobin byl nižší než 8,5 %(DCCT), snižovala se dávka inzulínu o 20 %, v případě sulfo-nylurey resp. glinidů bylo snížení větší.

Pacienti byli dobře léčeni, parametry obou skupin byly prak-ticky stejné (LDL-cholesterol 2,0±0,9 mmol/l, průměrný krevnítlak 130/77 mmHg , 85 % mělo léky ze skupiny ovlivňující RAS,statiny bylo léčeno 92 % resp. 93 %.

Celková doba na terapii lixisenatidem byla průměrně 1,8(placebo) a 1,9 let. Vstupní medián glykovaného hemoglobinubyl v obou skupinách 7,5, průměr pak 7,7 % (DCCT). Léčbalixisenatidem vedla k významnějšímu a rychlejšímu poklesuglykovaného hemoglobinu, na konci studie byla diference0,27 %, hmotnost byla o průměrných 0,7 kg nižší v aktivnívětvi.

Primární endpoint: kardiovaskulární komplikace: HR 1,02;95% CI 0,92–1,07. Nebyl rozdíl v celkové ani kardiovaskulárnímortalitě, ani ve výskytu infarktu myokardu. Studie ELIXA

tedy potvrdila, že lixisenatid je další z bezpečných antidiabe-tik.

Z ostatních výsledků stojí za zmínku skutečnost, že nebylzaznamenán rozdíl v incidenci hypoglykemických příhod, tak-též, že léčba lixisenatidem zpomalila zvyšování mikroalbumi-nurie.

Závěrem

Velmi rád bych zdůraznil, že výše uvedené studie byly pro-vedeny s cílem průkazu kardiovaskulární bezpečnosti. Protorozdíl v kompenzaci mezi větví s aktivní terapií a větví s place-bem je minimální (0,2–0,3 %). Nelze vůbec hodnotit účinnostantidiabetickou, protože v placebové větvi mohli lékaři upra-vovat terapii antidiabetiky.

Pro plné pochopení významu výsledků velkých studií s no-vými antidiabetiky musím doplnit, že všechny veliké prospek-tivní, placebem kontrolované projekty poslední doby, jsou ur-čeny pouze k tomu, aby prokázaly, že antidiabetika neubližují.Zkuste prosím pochopit situaci. FDA určila, že takto se všechnaantidiabetika budou testovat. Doporučení je jistě správné, alevzniklo na základě Nissenovy analýzy, jejíž závěry se ukázalypři kontrolním propočtu (provedeném nezávislou institucípřed rokem) být chybné. Můžeme tedy tvrdit následující:1. diabetologie může používat pro terapii diabetu nejvíce pro-

věřené a nejbezpečnější léky z celé medicíny (všechny novémolekuly jsou testovány na kardiovaskulární bezpečnost).

2. antidiabetika mají v prvé řadě snižovat účinně glykemii,tedy odchylku, která má dominantní podíl na rozvoji mi-krovaskulárních komplikací a na akceleraci makrovaskulár-ních komplikací.

Zapomeňme na „kardiovaskulární“ pohled na antidiabetika.Velké studie nás vrací ke kořenům – diabetes poškozuje orga-nismus hyperglykemií, kterou musíme léčit. Zaléčit hypertenzia hyperlipidemii je poměrně jednoduché u většiny nemocných,kteří předepsanou terapii užívají. Dosáhnout normoglykemie jevelmi obtížné. Výběrem kvalitních nových antidiabetik pacien-tům můžeme pomoci, přitom máme jistotu, že jim neublížíme.Není snad oboru, který by měl tak dokonale prověřené léky.


51. Diabetologické dny v LuhačovicíchNovinky z firemních sympozií

Karel VíznerNakladatelství GEUM

Největší domácí odborná diabetologická akce je za námi. Zadvacet let, po které ji pravidelně navštěvuji, mám možnostsrovnávat, jak se proměnila z odborného i společenského hle-diska. Všichni víme, že „Luhačovice“, jsou pro náš obor důležiténejen odborně, ale i společensky. Jsou příležitostí, jak se setkats kolegy a přáteli, zjistit co je nového. Výrobci techniky i far-maceutické firmy již tradičně své novinky představují právě naDiabetologických dnech v Luhačovicích, Diabetologická spo-lečnost uskuteční své plenární shromáždění, sejdeme se na rau-tech, zjistíme, komu přibyl další potomek (či vnouče) a že te-rapeutická guidelines už jsou zase jiná než loni. MěstečkoLuhačovice i samotná Elektra už kapacitě konference zjevněnedostačuje, ale stejně jako drtivá většina ostatních si nedo-vedu představit, že by se jednání přesunulo jinam. Luhačoviceprostě už k diabetologii patří, tradice mají svou hodnotu bezohledu na konkrétní pragmatické důvody současnosti.

A jako každý rok stojím před úkolem informovat o tom, cose událo v Luhačovicích zajímavého. Splnění této výzvy mi po-někud usnadňují abstrakta konference, která budou otištěnav DMEV (lékařská část) a časopise Sestra v diabetologii (se-sterská část), takže pro tento článek zbývá už „jen“ referovato firemních sympoziích, nově představených lécích a technicea o zajímavostech, která se do abstrakt nedostanou. Nicméněje to úkol nesnadný, protože firemní sympozia letos zahrnulanejméně polovinu odborného programu, přesunula se většinoudo hlavního jednacího sálu Rondo a přinesla obrovské množ-ství informací a přednášek. Až na nepatrné výjimky měla velmivysokou odbornou úroveň a byla velmi hojně navštívena po-sluchači. To je významný trend, který je jasně rozlišitelný.

Měl jsem možnost navštívit většinu firemních sympoziíosobně, a proto mohu (až na výjimky, kdy mě zastoupil někdo

z redakčních kolegů) referovat z vlastního úhlu pohledu. Téměřbez výjimky byla sympozia charakterizována jasným praktic-kým zaměřením, jednotnou koncepcí a bohatým využitím ka-zuistik. Myslím, že díky tomu byla v mnoha ohledech atraktiv-nější, praktičtější a „stravitelnější“ pro lékaře v praxi než mnohépřednáškové bloky mimo tato sympozia. Jaké novinky tedy při-nesla firemní sympozia?

Již tradičně patřilo středeční odpoledne sympoziím NovoNordisk a Sanofi. Ředitelka českého zastoupení Novo NordiskDaniela White uvedla sympozium s názvem Kdy jedna a jednajsou více než dvě?

Liraglutid (Victoza) je na českém trhu k dispozici již pět let.Za tu dobu měli lékaři možnost získat dostatek osobních zku-šeností, nicméně postupuje i další klinický výzkum tohoto pre-parátu. O klinických studiích s liraglutidem hovořiladoc. MUDr. Alena Šmahelová. Studie LIBRA ukázala, že lira-glutid u diabetiků 2. typu v časné fázi onemocnění působí nazvýšení funkce beta buněk. Studie LIRA-renal testovala a pro-kázala bezpečnost přidání liraglutidu k stávající léčbě u špatněkompenzovaných diabetiků 2. typu se středně závažnou renálníporuchou (stadium 3 CKD). Paní docentka také poprvé avizo-vala připravovanou monografii na téma Pět let zkušeností s li-raglutidem, která shrne jak výsledky klinických studií, takpraktické zkušenosti s tímto preparátem. Na publikaci se podílívíce než dvacet spoluautorů a bude dostupná v červnu letoš-ního roku. Vydá ji naše nakladatelství.

Doc. MUDr. Emil Martinka informoval o zkušenostech s in-zulínem degludec (Tresiba) na Slovensku, kde je jím léčeno jižvíce než 1 400 pacientů. Zdůraznil především snížení mezi-denní i vnitrodenní variability glykemie oproti stávajícím ba-zálním analogům a tím snížení rizika hypoglykemií, především

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová


51. DIABETOLOGICKÉ DNY V LUHAČOVICÍCH

nočních. Ovlivnění hmotnosti ani velikost potřebné dávkyk dosažení cílového HbA1c se u degludecu neliší od pacientůužívajících glargin či detemir.

Profesor Zdeněk Rušavý pak představil připravovanou no-vinku, kombinovaný lék obsahující liraglutid a inzulín deglu-dec. Pod názvem Xultophy byl 18. září 2014 schválen v EU proléčbu diabetiků 2. typu. Přípravek bude dostupný v předplně-ném peru, které umožní postupnou titraci s dávkovacím kro-kem 0,036 mg liraglutidu a 1 U inzulínu degludec. StudieDUAL I a DUAL II (fáze III klinického zkoušení, 26týdenníotevřená randomizovaná studie s diabetiky 2. typu o HbA1c 7–10 %) naznačují, že kombinovaný preparát by mohl slučovatvýhody obou svých složek při jednodušším dávkování – tedyvýborný efekt na HbA1c (-1,9 %), ovlivnění PPG i FPG, nízkériziko hypoglykemie, pokles hmotnosti (-2,7 kg), dávkováníjednou denně a nízkou úroveň nežádoucích účinků.

Následovalo sympozium společnosti Sanofi s názvem Životje mistrovské dílo, na kterém přivítala přednášející i posluchačeMgr. Bohdana Kubešová.

Hlavní přednášku sympozia vedl prof. Geremia BrunettoBolli, M.D. z Perugia University School of Medicine v Itálii.V úvodu své prezentace si položil několik klíčových otázek –Proč dávat inzulín u diabetu 2. typu? Proč časně? V jakém re-žimu? Jaký inzulín? A svou přednášku koncipoval jako odpo-vědi na tyto otázky.

Tak jako mnoho dalších autorů připomněl nová meziná-rodní doporučení pro terapii diabetu 2. typu, která jako druhýkrok (po zavedení farmakoterapie metforminem) v intenzifi-kaci terapie staví na stejnou úroveň všechny skupiny antidia-betik (včetně inzulínu) a zdůrazňují individuální volbu kom-binace pro konkrétního pacienta. Prof. Bolli obhajoval úlohuinzulínu jako takového u diabetiků 2. typu. Progresivní ztrátafunkce beta buněk, následující inzulinorezistenci, vede ke sní-žené produkci inzulínu, kterou je potřeba nahradit. Suplemen-tace bazálním inzulínem je podle autora dobrou možností jižv počátcích onemocnění. Studie ORIGIN ukázala, že časné na-sazení bazálního inzulínu u diabetiků 2. typu vede nejen k do-sažení cílového HbA1c, ale přináší i ochranu beta buněk. Paci-enti, nasazení na bazální inzulín časně, mají k tomuto opatřenívyšší adherenci než pacienti s delší historií nemoci, nedošlo

k významnému zvýšení četnosti hypoglykemií ani zásadnímunárůstu hmotnosti. Výsledky studie také ukazují, že léčba in-zulínem u této skupiny pacientů nevede ke zvýšení rizika ra-koviny a má neutrální vliv na výskyt kardiovaskulárních pří-hod.

V případě, že již nepostačuje léčba metforminem a bazálníminzulínem, preferuje prof. Bolli postupné přidávání prandiál-ního inzulínu (nejdříve jen k jednomu jídlu), jako možnostuvedl i využití krátce-působícího agonisty GLP-1 (např. lixise-natidu). Premixované inzulíny ve své praxi pro intenzifikaci re-žimu nevyužívá, především pro riziko hypoglykemie a nepruž-nost režimu. Z hlediska typu bazálního inzulínu jednoznačněpreferuje inzulínová analoga před tradičním NPH inzulínem.

V závěru své přednášky uvedl svých pět M (do češtiny spíšepět V) pro léčbu inzulínem: Více (inzulínu; u řady pacientů),Více časně, Více fyziologicky, Více agresivně, Více bezpečně.

Sympozium ve své druhé části bylo věnováno předevšímedukaci a potřebám pacientů, které na svých praktických zku-šenostech názorně předvedli a diskutovali edukační sestra Vla-dimíra Havlová a profesoři Milan Kvapil, Zdeněk Rušavý, Mar-tin Haluzík a pan docent Martin Prázný.

Sympozium společnosti Novartis neslo název Novartis po-máhá léčit diabetes mellitus 2. typu již 6 let. PrezentaceMUDr. Marcely Szabó se zaměřila na bezpečnost užití vilda-gliptinu a vildagliptinu s metforminem u diabetiků 2. typu,zdůraznila nízké riziko hypoglykemie u této kombinace a nízkývliv na hmotnost při výborné účinnosti k ovlivnění HbA1c.

MUDr. Jindřich Olšovský shrnul specifika stáří a klinickýchsouvislostí stárnutí. Zmínil doporučené postupy ČDS pro léčbustarších nemocných s diabetem, které zdůrazňují u těchto osobindividualizaci léčby a důraz na její bezpečnost. Blíže seznámilposluchače s výsledky studie INTERNAL. Značnou část svéhosdělení věnoval vztahu selektivity DPP-4 inhibitorů a rizikapankreatitidy a nádorů pankreatu. Již před časem bylo FDAkonstatováno, že riziko není zvýšeno a výsledky zjištěnéu transgenních potkanů nebyly potvrzeny na lidech. Dále sevěnoval studiím SAVOR a EXAMINE. SAVOR-TIMI 53 uká-zala zvýšení počtu hospitalizací pro srdeční selhání. Možnývztah DPP-4 inhibitorů a srdečního selhání je třeba dle autoraprezentace dále zkoumat. Nicméně konstatoval, že in vitro se-

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová


lektivita nemá nic společného s kardiovaskulárním rizikem.Vildagliptin byl testován i při velmi vysokých dávkách a pro-kázal svou netoxicitu.

Sympozium společnosti AstraZeneca s názvem Časná léčbadiabetes mellitus 2. typu ve světle nových guidelines vyšlo vesvém základu právě z nových mezinárodních doporučení proléčbu diabetu 2. typu a ukázalo místo tří hlavních produktůspolečnosti – kombinovaného léku Komboglyze (saxagliptins metforminem), GLP-1 agonisty s podáním 1x týdně Bydu-reon (exenatid) a gliflozinu Forxiga (dapagliflozin) v těchto do-poručeních. Středobodem prezentací byl pacient, a proto ne-překvapí, že základem všech prezentací byla vždy kazuistikapacienta. Předsedající doc. Silvie Lacigová představila přístupzaměřený na pacienta, MUDr. Jitka Jurková ukázala kazuistikuobézního diabetika 2. typu s neuspokojivou kompenzací, u kte-rého s výhodou využila kombinaci saxagliptinu s metformi-nem. Zdůraznila kardiovaskulární bezpečnost preparátua hmotnostní neutralitu této léčby.

Dapagliflozin byl prvním lékem u nás využívajícím ovliv-nění SGLT2 receptorů v ledvinách pro snížení renálního prahu.Nyní máme k dispozici tento lék již téměř rok (od srpna 2014)a klinické studie i kazuistiky pacientů ukazují vynikající efektna snížení glykovaného hemoglobinu při přetrvávajícímúbytku hmotnosti, pozitivní vliv na pokles systolického krev-ního tlaku a úpravu dyslipidemie. Právě tyto výhody prezen-toval na případu svého pacienta v kazuistice MUDr. ZdeněkJankovec.

MUDr. Jan Šoupal vybral ze své praxe kazuistiku pacienta,u kterého s výhodou využil exenatid v podání 1x týdně (Bydu-reon). Při výběru GLP-1 agonisty do kombinace doporučilautor přihlédnout k potřebám pacienta (cílová hodnota HbA1c,převažující typ poruchy – FPG či PPG), jeho hmotnosti, po-třebě ovlivnit krevní tlak a lipidy.

Sympozium společnosti Takeda, mělo být soubojem dvoupohledů – diabetologa a kardiologa – na současnou terapii dia-betu 2. typu a její kardiovaskulární rizika (Je účinná terapiediabetu 2. typu také terapií kardiovaskulárně bezpečnou?).Zdá se však, že postoje různých specializací, byť rozdíly v po-hledu se najdou, nejsou nijak velké. Profesorka Terezie Peliká-nová za diabetology a profesor Jindřich Špinar za kardiologytak spíše doplnili mozaiku pohledu na diabetes v kardiovasku-lárních souvislostech, než aby prezentovali rozdílná stanoviska.Podrobnější reportáž přináší samostatný článek v tomto čísle.

Kanagliflozin (Invokana) je třetím gliflozinem, tedy lékemovlivňujícím SGLT2 receptory v tubulech ledvin, dostupnýmv ČR. Bylo mu věnováno sympozium Janssen-Cilag nazvanéInvokana + OneTouch = Inovace2.

Přenašeč SGLT2, který se nachází v proximálních tubulechledvin je odpovědný za většinu reabsorpce glukózy z nitra tu-bulů. Kanagliflozin je inhibitorem SGLT2 a tím snižuje renálnípráh pro glukózu a zajišťuje zvýšený průchod glukózy do moči(a tím pochopitelně její snížení v krvi). Renální práh je posunutaž k hodnotám 4–5 mmol/l a ztráty glukózy močí dosahují až77–119 g (což odpovídá cca 300–470 kcal/den). Maximálníplazmatická koncentrace léku je dosahována za 1–2 hodinya poločas eliminace činí cca 10,6–13 hodin (dle dávky). Kana-gliflozin je vylučován játry i ledvinami. Kromě antidiabetic-

kého účinku vede i ke snížení tělesné hmotnosti a má diure-tický účinek zodpovědný za snížení krevního tlaku.

MUDr. Alena Adamíková se ve své přednášce zaměřilakrom základních vlastností kanagliflozinu také na studie kar-diovaskulární bezpečnosti, především CANVAS studii, kteráse věnovala testování účinnosti a kardiovaskulární bezpečnostikanagliflozinu u 4 330 dospělých diabetiků 2. typu se zvýšenýmrizikem kardiovaskulárních onemocnění. Autorka prezento-vala mezi prokázanými vlastnostmi kanagliflozinu, krom jižvýše zmíněných účinků, také pozitivní vliv na spektrum lipidů(např. zvýšení HDL-cholesterolu o 11 % ad.) a zlepšení funkcebeta buněk.

Účinnost léku je závislá na funkci ledvin, u pacientů sestředně těžkou poruchou funkce ledvin je snížena a u pacientůs eGFR pod 60 ml/min/1,73 m2 byl hlášen vyšší výskyt nežá-doucích účinků spojených s deplecí objemu a dalších. Z těchtodůvodů je dávka kanagliflozinu u pacientů s eGFR do 60ml/min/1,73 m2 omezena na 100 mg jednou denně a přípravekse nesmí používat u pacientů s hodnotou eGFR do 45ml/min/1,73 m2. Doporučena je pravidelná kontrola funkce le-dvin, minimálně jednou ročně.

Profesor Zdeněk Rušavý připomněl řadu praktickýchaspektů léčby kanagliflozinem. Vzhledem k diuretickémuúčinku léku a snižování hypertenze doporučil věnovat pozor-nost také souběžné antihypertenzní léčbě, u které je pravděpo-dobné, že bude potřebné ji upravit. Zmínil také nežádoucíúčinky, mezi které patří genitální a močové infekce. Ty sicetéměř nikdy nevedou k přerušení léčby a jsou dobře léčitelnéstandardní léčbou, ale je potřeba na ně myslet a pacienta se naně cíleně ptát.

Sympozium společnosti Eli Lilly bylo pojato netradičně, for-mou „televizního studia“, které v podobě diskuse s experty při-bližuje aktuální tématiku. Neslo název Konečně průlom v ob-lasti prandiálních analog a představilo první inzulínovýbiosimilar dostupný v České republice.

V případě biologických léků, jakým jsou například humánníinzulíny a řada dalších biologicky vyráběných hormonů, ne-hovoříme v případě kopie originálního léku o generikách, jakoje tomu u chemicky vyráběných léků. Nazývají se biosmilars(similar biological medicinal products) a jejich příprava je slo-žitější a vzhledem k povaze léku jsou při uvedení na evropskýtrh vyžadovány studie srovnatelnosti produktu. V ČR je již uží-vána řada biosimilars, např. růstový hormon.


Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová



Eli Lilly aktuálně představila inzulín lispro v koncentraci200 U/ml. Přípravek bude dostupný pouze v předplněném peruKwikPen. Pero dávkuje s dávkovacím krokem 1 U, pacient tedynebude nijak řešit objem aplikovaného inzulínu a vzhledemk typu pera (jednorázové, předplněné) nemůže dojít ani k zá-měně použité aplikační techniky. Inzulín pochopitelně není do-voleno přetahovat do jiné aplikační techniky či jej míchat s ji-nými inzulíny.

Podle průzkumů přibližně třetina pacientů potřebuje dávkyprandiálního inzulínu vyšší než 45 U/den. Pro ty může býtnová koncentrace inzulínu výhodou, protože povede ke sníženíobjemu aplikovaného inzulínu, snížení počtu potřebných dáv-kovacích per i snížení ekologické zátěže. Vzhledem k tomu, žeotevřené pero má exspiraci 28 dní, je tento nový inzulínvhodný pro pacienty s dávkou prandiálního inzulínu 20 U/dena více. Výhodou je i skutečnost, že nový inzulín nebude dražšínež současný 100 U lispro inzulín.

Moderní přístup k léčbě diabetu v praxi byl název sympoziaspolečnosti Boehringer Ingelheim. Hlavním hostem sympoziabyl prof. George Grunberger, MD, prezident Americké asociaceklinických endokrinologů. Sympozium neprobíhalo klasickouformou přednášek, ale bylo vedeno v podobě panelové diskuseexpertů (prof. Štěpán Svačina, doc. Martin Prázný, MUDr. Bar-bora Doležalová a MUDr. Jindřich Olšovský). Diskutovánabyla témata: „Aktuální doporučení v léčbě diabetu 2. typu, Mo-derní přístupy k léčbě diabetu a Zkušenosti z klinické praxe“.

Profesor Grunberger v úvodu vyzdvihl skupinu DPP-4i jakoúčinnou a bezpečnou perorální léčbu. Zároveň zdůraznil, ženejsou všechny gliptiny stejné. Poukázal na jedinečnost lina-gliptinu, který díky svému způsobu vylučování a vysoké selek-tivitě (nejselektivnější ve dvou ze třech nejčastěji porovnáva-ných parametrech) významně zjednodušuje léčbu. Ta se stávápro pacienty i lékaře pohodlnější (jedna dávka po celou dobuterapie bez nutnosti úprav). Doc. Prázný představil probíhajícístudie, které mají potvrdit kardiovaskulární a renální bezpeč-nost linagliptinu – CAROLINA (unikátní a jediná studie, kterájako jediná studie přímo porovnává DPP-4i – linagliptin s gli-mepiridem a zkoumá jejich vliv na kardiovaskulární systém),CARMELINA (kardiovaskulární bezpečnostní studie, linaglip-tin a placebo a jejich vliv na kardiovaskulární morbitidu, mor-talitu a renální funkce) a MARLINA (opět unikátní studie,která zkoumá vliv linagliptinu na albuminurii). Zároveň upo-zornil na data známá z meta-analýz již proběhlých studií.V meta-analýze 19 studií provedených s linagliptinem nebylopozorováno zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod ani zvý-šený výskyt srdečního selhání ve srovnání s placebem.MUDr. se zabýval dalšími detaily potvrzující bezpečnost lina-gliptinu a zmínil renální meta-analýzu (50 % pacientů v meta-analýze mělo zdravé ledviny) – při léčbě linagliptinem bylo po-zorováno o 16 % méně renálních komplikací. Dále prezentovalkazuistiku pacienta léčeného kombinací linagliptinu s metfor-minem (Jentadueto) a popsal výhody této fixní kombinace,které jsou díky linagliptinu zřejmé.

Profesor Grunberger shrnul argumenty pro využívání glip-tinů v léčbě diabetu 2. typu a vyzdvihl výhody linagliptinuv rámci této skupiny antidiabetik větou: „Potřeboval bychdůvod, abych nepředepsal linagliptin.“

MUDr. Doležalová referovala o svých zkušenostech s em-pagliflozinem (Jardiance) ve své praxi. Empagliflozin je dalšímlékem ze skupiny inhibitorů SGLT2 receptorů na českém trhu.První zkušenosti s ním potvrzují výsledky studií – tedy účinnésnížení HbA1c, snížení hmotnosti, bezpečnost a snášenlivostsrovnatelnou s placebem. Empagliflozin je dostupný ve forměmalé tablety s dávkováním jednou denně.

Dr. Elmar Jaecker z Hannover Medical School se v rámcisympozia společnosti AstraZeneca věnoval bariérám dosaženícílů kompenzace diabetu 2. typu. Zdůraznil především hypo-glykemii, riziko nárůstu hmotnosti a složitost farmakoterapie.Dokladoval, že compliance s farmakoterapií v čase klesá a žesložitost terapie snižuje compliance pacienta. Fixní kombinaceléků mohou zvýšit compliance vůči podání jednotlivých složeka to je již v přímé vazbě na zlepšení metabolické kompenzacepacienta. Dr. Jaecker ukázal na několika kazuistikách vlastnízkušenosti s dapagliflozinem a pokusil se definovat ideálníhopacienta, resp. zacílení pro tuto terapii – do kombinace k met-forminu, tam kde již metformin nedostačuje a je potřebné do-sáhnout poklesu hmotnosti a pacient má dostatečnou funkciledvin, v kombinaci s metforminem a gliptinem namísto inzu-línu a konečně i do kombinace s inzulínem, kde výhodou můžebýt redukce hmotnosti pacienta a možnost snížení dávky ba-zálního inzulínu.

Kardiolog profesor Jindřich Špinar v úvodu svého vystou-pení prohlásil, že diabetes mellitus vnímá, v souladu s deklaracíAHA z roku 1999, jako kardiovaskulární chorobu. Zdůraznil,že zásadní pro prognózu pacienta s diabetem jsou právě kar-diovaskulární komplikace, na které umírají tři čtvrtiny diabe-tických pacientů (40 % ICHS, 10 % CMP a 15 % další kardio-vaskulární příčiny). Společným cílem diabetologů a kardiologůmusí být posunutí kardiovaskulárních komplikací do co nej-vyššího věku, aby se jich diabetik dožil co nejpozději (nejlépevůbec). Podle nových mezinárodních doporučení pro léčbu

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová



diabetu, je v první linii léčby metformin, který tvoří prakticky50 % objemu léčby antidiabetiky v ČR. V druhé linii léčby pakje rovnocenná možnost kombinace s léky jiné skupiny.Prof. Špinar věří, že právě kardiovaskulární účinky mohou býtdo budoucna důvodem, který vytvoří preference pro některéze skupin antidiabetik. Rozebral vliv jednotlivých skupin anti-diabetik na kardiovaskulární rizikové faktory, a zdůraznil, žeSGLT2 inhibitory snižují krevní tlak a hmotnost a nezvyšují ri-ziko hypoglykemie. Význam pro kardiovaskulární bezpečnostje třeba ještě zkoumat, ale spolu s GLP-1 mimetiky pokládá gli-floziny z kardiologického pohledu za nejperspektivnější anti-diabetika.

Profesor Kvapil zmínil, že dapagliflozinem je v České repub-lice léčeno již více než 7 000 pacientů (v celém světě pak vícenež 290 000). Nový kombinovaný preparát Xigduo (metformin+ dapagliflozin) kombinuje dva komplementární mechanismypůsobení (tj. zlepšení využití glukózy metforminem a odstra-nění nadbytečné glukózy z krve díky dapagliflozinu). Reálnéje očekávat od preparátu redukci hmotnosti 2–3 kg po cca 3měsících léčby a to především na úkor nadbytečného tělesnéhotuku.

Mechanismem antihypertenzního účinku dapagliflozinu jediuretický účinek, snížením tělesné hmotnosti u obéznícha pravděpodobně také remodelace nefronů a pokles arteriálnítuhosti. Metaanalýzy ukazují, že dapagliflozin nezvyšuje kar-diovaskulární riziko. Na velkou prospektivní studii se čeká, ta-kovou bude právě započatá studie DECLARE (17 150 pacientůz 33 zemí vč. ČR).

Řada novinek byla představena také na sympoziích výrobcůa distributorů zdravotnické techniky. Společnost Roche podheslem Insight – schopnost pochopit a porozumět lidem a si-tuacím, předvedla novou inzulínovou pumpu Accu-Chek In-sight. Pumpa je složena ze dvou hlavních částí – vlastní pumpya data manageru. Data manager, připomínající moderní mo-bilní telefon s dotykovou obrazovkou, je ovládací jednotkou,kterou je bezdotykově řízena pumpa umístěná na těle pacienta.Jde tak o velmi diskrétní koncept, který pacienta nijak nedi-skriminuje v pohledu společnosti. Zajímavostí je dostupnostinzulínu jak v předplněných zásobnících, tak možnost získatvlastní plničku inzulínu. Novinkou je jednorázový adaptér napřipojení kanyly k pumpě, který zvyšuje bezpečnost pumpy.Mne osobně zaujala i možnost současného podávání více bo-lusů o různé rychlosti.

Představení nové inzulínové pumpy bylo také hlavní náplnísympozia společnosti Medtronic, nazvaného Inzulínovápumpa MiniMed 640 G – další krok na cestě k uzavřenémuokruhu. Nová pumpa obsahuje algoritmový systém PLGS(predictive low glucose managenent), který pomocí systémupreventivního zastavení pumpy u pacienta v riziku hypoglyke-mie pomáhá předvídat a předcházet vzniku hypoglykemií.U pacienta s nízkými hladinami glykemie a trendem k dalšímupoklesu automaticky zastaví pumpu na 30 minut, po kterýchpacient buď manuálně sám pumpu spustí, nebo nechá vyhod-nocení na algoritmu pumpy. Algoritmus byl testován jak in si-lico tak na reálných pacientech. Ve srovnání s předchozím sy-stémem LGS je nový PLGS účinnější v předcházení a řešeníhypoglykemií.

Sympozium Abbott – Nová technologie Flash Glucose Mo-nitoring a Ambulatory Glucose Profile představila systémokamžitého monitorování glukózy FreeStyle Libre. Tento sy-stém je aktuálně studován ve dvou klinických studiích v USAa mohl by snad již koncem letošního roku být představeni v ČR. Základem je senzor aplikovaný na paži pacienta, kterýv pravidelných intervalech (podobně jako CGMS) měří glyke-mii. Informace jsou přenášeny do readeru, který data uchováváa zpřístupňuje pacientovi a ošetřujícímu lékaři. Senzor je bez-kalibrační, rozměrů 35x35 mm a má životnost dva týdny. Ka-librace senzoru je uskutečněna již při výrobě a data jsou na-hrána do senzoru, reader je přečte spolu s daty měření. Odezvasenzoru je stabilní po celou dobu životnosti a 83,5 % hodnotspadá do přesnosti A, tedy srovnatelné s CGMS. Nastřelení se-nzoru je bezbolestné a po 60 minutách je připraven k měření.Senzor ukládá data až 8 hodin, měří každou minutu a každých15 minut aktualizuje osmihodinový graf měření.

Reader, připomínající mobilní telefon, odečte data ze se-nzoru při každém přiblížení k senzoru na vzdálenost 4 cma uchovává je ve své paměti a umožní pacientovi i lékaři jejichprohlížení a vyhodnocení.

LiteraturaCardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin inPatients With Type 2 Diabetes Mellitus (CARMELINA). (Online: http://www.clinicaltrials.gov) [cit. 22.4.2015]CAROLINA: Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepi-ride in Patients With Type 2 Diabetes. (Online: http://www.clinicaltrials.gov)[cit. 22.4.2015]Efficacy and Safety of Liraglutide Versus Placebo as add-on to Existing Diabe-tes Medication in Subjects With Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impair-ment. (Online: http://www.clinicaltrials.gov) [cit. 22.4.2015]Efficacy and Safety of Liraglutide Versus Placebo as add-on to Existing Diabe-tes Medication in Biosimilar. Wikipedia. (Online: http://en.wikipedia.org/wiki/Biosimilar) [cit. 23.4.2015]Gough, S. C., Bode, B., Woo, V. et al. Efficacy and safety of a fixed-ratio com-bination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its com-ponents given alone: results of a phase 3, open-label, randomised, 26-week,treat-to-target trial in insulin-naive patients with type 2 diabetes. Lancet Dia-betes Endocrinol 2, 11: 885–893, 2014.Maliha, G., Townsend, R. R. SGLT2 inhibitors: their potential reduction inblood pressure. J Am Soc Hypertens 9, 1: 48–53, 2015.MARLINA – T2DM: Efficacy, Safety & Modification of Albuminuria in Type2 Diabetes Subjects With Renal Disease With LINAgliptin. (Online:http://www.clinicaltrials.gov) [cit. 22.4.2015]Neal, B., Perkovic, V., de Zeeuw, D. et al. Rationale, design, and baseline cha-racteristics of the Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS)– a randomized placebo-controlled trial. Am Heart J 166, 2: 217–223, 2013.Origin Trial Investigators; Gerstein, H., Yusuf, S., Riddle, M. C. et al. Rationale,design, and baseline characteristics for a large international trial of cardiovas-cular disease prevention in people with dysglycemia: the ORIGIN Trial (Out-come Reduction with an Initial Glargine Intervention). Am Heart J 155, 1: 26–32, 2007.Retnakaran, R., Kramer, C. K., Choi, H. et al. Liraglutide and the preservationof pancreatic β-cell function in early type 2 diabetes: the LIBRA trial. DiabetesCare 37, 12: 3270–3278, 2014.Thom, S., Poulter, N., Field, J. et al.; UMPIRE Collaborative Group. Effects ofa fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patientswith or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA310, 9: 918–929, 2013.


Je účinná terapie diabetes mellitus 2. typu také léčbou kardiovaskulárně bezpečnou?Informace z odborného sympozia společnosti Takeda

Pod předsednictvím profesora Milana Kvapila se uskutečnilo připříležitosti Luhačovických diabetologických dní sympozium spo-lečnosti Takeda, věnované kardiovaskulární bezpečnosti antidia-betické terapie. Zahrnulo názorový „duel“ diabetologa, reprezen-tovaného profesorkou Terezií Pelikánovou, a kardiologa – zdepředstavil svůj pohled profesor Jindřich Špinar. V konečném dů-sledku však spíše než o duel šlo o prezentaci vzájemně se doplňu-jících pohledů odborníků různých oborů na jediný problém –a tím je metabolické onemocnění diabetes mellitus s jeho kardio-vaskulárními komplikacemi. Vždyť, jak shrnul profesor MilanKvapil, stále ještě diabetici umírají především na kardiovasku-lární onemocnění a jednotlivé aspekty tohoto komplexního one-mocnění nemůžeme od sebe v terapii a péči o pacienta a jeho ži-votní prognóze nijak racionálně oddělit.

Jaké jsou cíle léčby diabetiků 2. typu? A jaké jsou terapeu-tické možnosti současné medicíny? Pohled diabetologa a kar-diologa se může lišit, nicméně kontroverze těchto pohledů byrozhodně neměly nastat. Rozdíly v náhledu různých odbor-ností jsou přirozené a vycházejí ze skutečnosti, že odbornícirůzných specializací potkávají převážně různou kombinacikomplikací diabetu, nicméně cíle léčby jsou pro všechny oše-třující lékaře shodné.

Profesorka Terezie Pelikánová prezentovala pohled diabe-tologa na cíle a možnosti léčby diabetu. V úvodu zdůraznila,že společným cílem rozhodně není pouhé snižování glykemie,ale především redukce celkové mortality a to zejména prostřed-nictvím redukce kardiovaskulárních komplikací. Současně jenezbytné věnovat se snižování rizika mikrovaskulárních komp-likací, ovlivnit riziko nádorových onemocnění a v neposlednířadě i zpomalit progresivní selhání beta buněk u diabetiků 2.typu. Podstatným parametrem léčby je možnost zlepšení kva-lity života samotného pacienta, na níž působí řada léčbou ovliv-nitelných faktorů, jako jsou hypoglykemie, hmotnost pacienta,deprese a další. Všechny tyto aspekty by měl diabetolog vzítv potaz při výběru farmaka a léčebného režimu.

Léčbu hyperglykemie u diabetiků 2. typu musí diabetologv řadě případů doplnit, vzhledem k metabolickému charakteruonemocnění, i o léčbu dyslipoproteinemie, hypertenze, obe-zity… Podstatná je komplexnost léčby a vzhledem k vytčenémucíli ani z pohledu diabetologa nemusí být pro ovlivnění celkovémortality pacienta ovlivnění glykemie tím nejpodstatnějšímkrokem v souboru jeho léčebných opatření.

V léčbě hyperglykemie má dnes diabetologie širokou škálumožností. Při výběru farmaka musíme zohlednit potenciálléku k dosažení výše uvedených cílů léčby, jejich účinnosta bezpečnost. V konkrétním ohledu jde především o kardio-vaskulární bezpečnost, vliv na hmotnost, riziko hypoglykemie

a případně další přídatné efekty farmaka – především v ovliv-nění dalších rizikových faktorů (dyslipidemie, hypertenze,obezity…).

To zohledňují i nová doporučení léčby diabetu 2. typu vy-daná ADA a EASD v roce 2015. V doporučeném schématu far-makoterapie umožňují využití všech základních tříd antidia-betik, po využití metforminu jako léku první volby, promožnost intenzifikace léčby dvojkombinací léků. Současnězdůrazňují individualizaci farmakoterapie s ohledem na ko-morbidity a rizikové faktory konkrétního pacienta (viz obr. 1).

Profesor Jindřich Špinar prezentoval pohled kardiologa (sbohatou zkušeností s léčbou diabetiků) na možnosti a postupyterapie diabetu. Zdůraznil, že komplikace diabetu je možné léč-bou významně oddálit. Ovlivnění makrovaskulárních komp-likací diabetu je velmi obtížné, a (např. podle výsledků studieUKPDS) výrazně složitější než ovlivnění mikrovaskulárníchkomplikací.

V roce 2008 vydala Food and Drug Agency (FDA) stano-visko(12), založené na zkušenostech s rosiglitazonem, ve kterémdeklaruje, že je nezbytné pokládat každou antidiabetickou te-rapii za potenciálně kardiovaskulárně poškozující, pokud neníprokázán opak. Z velké škály skupin antidiabetik, dnes užíva-ných v léčbě, je možné diferencovat i z pohledu kardiovasku-lární bezpečnosti.

Aktuální pohled kardiologů již sulfonylureu, na rozdíl odmetforminu, nepokládá za optimální vzhledem ke zvýšení ri-zika srdečního selhání a mortality kardiaků. Tato data dokládánapříklad analýza dat ze Saskatchewan Health databases(1). Jinásituace je u metforminu, o kterém je mnohdy ještě tradováno,že nepatří do léčby diabetiků se srdečním selháním. To všakplatí pouze pro těžké srdeční selhání a u pacientů s dobře zalé-čeným onemocněním stupně NYHA I–II je naopak vhodnýa bezpečný. Ani kardiolog tak nemůže nesouhlasit s aktuálnímidoporučeními ADA a EASD(2) pro léčbu diabetu 2. typu, kteréstaví metformin do pozice léku první volby, ke kterému jsou,v případě potřeby intenzifikace léčby, vybírána další farmakado kombinace.

Obavy vzbudily výsledky meta-analýz studií s rosiglitazo-nem(3), které prokázaly signifikantní zvýšení rizika infarktumyokardu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin u diabetiků 2.typu. Z tohoto pohledu by dnes kardiologové tento lék již ne-doporučili. Jaká je ale situace s dalšími léky této skupiny? Jakáje kardiovaskulární bezpečnost pioglizatonu? Studie PROac-tive(4) prokázala 10% snížení kardiovaskulárního rizika (v po-době složeného cílového ukazatele) při užití pioglitazonu (vůčiplacebu). Výsledky sice nebyly signifikantní, nicméně bylajasně prokázána kardiovaskulární bezpečnost této látky. Stejnětak jasně ve prospěch pioglitazonu (ve srovnání s rosiglitazo-


nem) dopadly následné vzájemné srovnávací studie(5,6). Je tedyzjevné, že v rámci skupiny glitazonů tak máme k dispozici lékys různým vlivem na kardiovaskulární bezpečnost, kdy rosigli-tazon kardiovaskulární rizika zvyšuje a pioglitazon naopak sni-žuje.

Novou skupinou léků v diabetologii jsou farmaka ovlivňujícíSGLT2 receptory, tzv. glifloziny. Z kardiologického hlediskatyto léky přinášejí, krom vlivu na glykemii, řadu pozitivníchefektů, především snižování hypertenze, hmotnosti, zvýšenídiurézy a další. To vše by mělo být prospěšné u pacientů sesrdečním selháním a po infarktu myokardu. Tyto výsledky takéjiž naznačují první závěry z klinických sledování. Velké studie,které mají prokázat kardiovaskulární bezpečnost, resp. pro-spěšnost gliflozinů jsou ve fázi realizace, za všechny je možnézmínit například DECLARE(7), kam bude zařazeno 17 150 pa-cientů z 33 zemí včetně České republiky (630 pacientů) a jejížvýsledky budou k dispozici v roce 2019.

Další z moderních skupin antidiabetik jsou inhibitory DPP-4. Vlivu léků z této skupiny na kardiovaskulární rizika se vě-novaly studie SAVOR-TIMI 53 a EXAMINE. Profesor Špinar,jako národní koordinátor první z nich, je prezentoval podrob-něji. SAVOR-TIMI 53 randomizovala téměř 16 500 pacientů,polovinu do větve se saxagliptinem, druhou polovinu k léčběplacebem. V ohledu k primárnímu cíli, tj. úmrtí z kardiovas-kulární příčiny, nefatálnímu infarktu myokardu a nefatální is-chemické cévní mozkové příhodě, prokázala kardiovaskulárníbezpečnost. Při další analýze výsledků studie byl zjištěn signi-fikantně zvýšený počet hospitalizací pro srdeční selhání (tedynikoli zvýšený výskyt srdečního selhání ani zhoršení stávajícíhosrdečního selhání, pouze zvýšený počet hospitalizací). Tyto vý-sledky pro saxagliptin dosud nebyly uspokojivě vysvětleny, na-vzdory řadě dalších výzkumů.

Obdobná studie EXAMINE zahrnula 5 380 pacientů a stu-dovala kardiovaskulární bezpečnost alogliptinu. Doložila kar-diovaskulární bezpečnost léku, včetně srdečního selhání (vizobr. 2). U alogliptinu nebylo prokázáno zvýšení počtu hospi-talizací pro srdeční selhání, jako tomu bylo u saxagliptinu. Vy-světlení tohoto aspektu zatím není k dispozici, zdá se to nazna-čovat rozdíly mezi jednotlivými gliptiny, spekuluje se i o různéselektivitě k ostatním receptorům DPP, ale jasný důkaz zatímchybí.

Obě studie pak souhrnně ukázaly vynikající efektivitu glip-tinů na snížení HbA1c, a také bezpečnost z hlediska vznikupankreatitidy nebo rakoviny pankreatu.

Souhrnem profesor Špinar prezentoval základní požadavkykardiologa na antidiabetickou léčbu: nesmí způsobovat srdečníselhání, nesmí vyvolávat zvýšený výskyt ICHS, infarktu myo-kardu, nesmí zvyšovat arytmie, nesmí vyvolávat hypertenzia hypertrofii levé komory.

Závěr sympozia byl věnován oblíbeným kazuistikám paci-entů a racionálním postupům při výběru účinné a kardiovas-kulárně bezpečné kombinace antidiabetik pro vybrané sku-piny pacientů s různě vyjádřenými symptomy pozdníchkomplikací a stadia vývoje diabetes mellitus 2. typu. Předsta-veny byly možnosti nových perorálních antidiabetik společ-nosti Takeda – alogliptin, alogliptin + metformin a alogliptin+ pioglitazon.

Obr. 1: Schéma farmakoterapeutického postupu u diabetesmellitus 2. typu(2)

Obr. 2: Riziko závažných kardiovaskulárních příhod přiléčbě alogliptinem ve srovnání s placembem(8)

placebo (n): 2 679 2 299 1 891 1 375 805 286

alogliptin (n): 2 701 2 316 1 899 1 394 821 296

JE ÚČINNÁ TERAPIE DIABETES MELLITUS 2. TYPU TAKÉ LÉČBOU KARDIOVASKULÁRNĚ BEZPEČNOU?

měsíce

závažné kardiovaskulární příhody – kardiovaskulární úmrtí,

nefatální infarkt myokardu, nefatální cévní mozková příhoda

HR = 0,96

P<0,001 pro non-inferioritu

ku

mu

lati

vn

í in

cid

en

ce k

om

po

zit

u (

%)

(pri

márn

í cíl h

od

no

cen

í)

Obr. 3: Přednášející (zleva) prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc.,MBA; prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.; prof. MUDr.Jindřich Špinar, CSc.

Zdro

j: G

EUM


JE ÚČINNÁ TERAPIE DIABETES MELLITUS 2. TYPU TAKÉ LÉČBOU KARDIOVASKULÁRNĚ BEZPEČNOU?

Literatura:(1)Eurich, D. T., Majumdar, S. R., McAlister, F. A. et al. Improved clinical out-comes associated with metformin in patients with diabetes and heart failure.Diabetes Care 28, 10: 2345–2351, 2005.(2)Inzucchi, S. E., Bergenstal, R. M., Buse, J. B. et al. Management of hypergly-cemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a posi-tion statement of the American Diabetes Association and the European Asso-ciation for the Study of Diabetes. Diabetes Care 38, 1: 140–149, 2015.(3)Nissen, S. E., Wolski, K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial in-farction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 356, 24: 2457–2471, 2007.(4)Dormandy, J. A., Charbonnel, B., Eckland, D. J. et al.; PROactive investiga-tors. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial InmacroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 366, 9493: 1279–1289, 2005.(5)Juurlink, D. N., Gomes, T., Lipscombe, L. L. et al. Adverse cardiovascularevents during treatment with pioglitazone and rosiglitazone: population basedcohort study. BMJ 339: b2942, 2009.(6)Zou, C., Hu, H. Use of pioglitazone in the treatment of diabetes: effect oncardiovascular risk. Vasc Health Risk Manag 9: 429–433, 2013.(7)Multicenter Trial to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence ofCardiovascular Events (DECLARE). (Online: http://www.clinicaltrials.gov)[cit. 22.4.2015]

(8)White, W. B., Cannon, C. P., Heller, S. R. et al.; EXAMINE Investigators.Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. NEngl J Med 369, 14: 1327–1335, 2013.(9)Pelikánová, T. Terapeutické cíle v léčbě DM 2. typu. Pohled diabetologa. Pre-zentace na Sympoziu společnosti Takeda „Současné kontroverze léčby diabetu2. typu“. Luhačovice, 16. 4. 2015.(10)Špinar, J. Terapeutické cíle v léčbě DM pohledem kardiologa. Prezentace naSympoziu společnosti Takeda „Současné kontroverze léčby diabetu 2. typu“.Luhačovice, 16. 4. 2015.(11)Kvapil, M. Terapeutické cíle v léčbě diabetes mellitus – úvod. Prezentace naSympoziu společnosti Takeda „Současné kontroverze léčby diabetu 2. typu“.Luhačovice, 16. 4. 2015.(12)FDA Guidance for Industry. Diabetes Mellitus – Evaluating CardiovascularRisk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. CDER, 2008.

Karel VíznerNakladatelství GEUMe-mail: [email protected]


Pracovní den Sekce sester ČDSPři 51. Diabetologických dnech v Luhačovicích17. dubna 2014, Společenský dům, Luhačovice

S velkým potěšením jsme přijali, jako již po několik před-chozích let, možnost být mediální partnerem výroční konfe-rence Sekce sester České diabetologické společnosti, která setradičně koná v rámci Diabetologických dnů ČDS v Luhačo-vicích.

Díky skvělé spolupráci s Výborem Sekce sester jsme mělimožnost připravit sborník příspěvků (přednášek i posterů),který byl k dispozici všem účastnicím konference a současněrozeslán i všem ostatním členkám sekce, které neměly možnostse akce účastnit a projevily o něj zájem. Zároveň byl distribuo-ván také všem dosud registrovaným předplatitelům časopisuSestra v diabetologii.

V rámci konference jsme měli možnost vyslechnout 13přednášek a shlédnout (s komentářem autorů) 11 posterů. Té-

matům letošního ročníku konference dominovala předevšímedukace diabetiků a lipodystrofie a lipohypertrofie, nicménězastoupeny byly i přednášky a postery na další zajímavá témata.Přednášky i postery měly vysokou odbornou úroveň. O zájmuposluchaček (nás mužů byla přeci jen v sále zanedbatelná men-šina) svědčila i diskuse nad některými příspěvky, ať již v přímov sále nebo během přestávky na kávu.

V letošním roce přistoupil Výbor sekce k inovaci a připravildotazníkové hlasování o nejlepší přednášku a nejlepší posterkonference. Odměnou pro vítězné autorky je, krom nevysokéautorské odměny, především publikování jejich práce v rámciinternetového Pomocníka diabetologa a také na stránkách ča-sopisu Kazuistiky v diabetologii. Slavnostní vyhlášení pak pro-běhne na příští výroční konferenci v Luhačovicích v roce 2016.

Zdro

j: G

EUM

–M

gr. K

arel

Vízn

er

Zdro

j: G

EUM

–M

gr. K

arel

Vízn

erZd

roj:

GEU

M –

Mgr

. Kar

el Ví

zner

Zdro

j: G

EUM

–M

gr. K

arel

Vízn

er


LipodystrofieZnalosti techniky správné aplikace inzulínu – první výsledky dotazníkové pilotní studieRenáta Říhánková1, Jan Brož2

1Diabetologické centrum, I. Interní klinika, FN Plzeň2Interní klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha

ÚvodAplikace inzulínu je každodenní součástí léčby části paci-

entů s diabetes mellitus. I přes proběhlou a opakovanou edu-kaci část pacientů neprovádí aplikaci inzulínu správně, cožmůže vést k podání nesprávné dávky inzulínu, jeho nedosta-tečnému či nestandardnímu vstřebání, ale i k rozvoji lipody-strofie, která pak často vstřebávání inzulínu významně nega-tivně ovlivňuje. Dotazníkové šetření si kladlo za cíl popsattechniku aplikace inzulínu u diabetiků.

MetodyJako metodu jsme zvolili dotazníkové šetření. Dotazník ob-

sahoval 69 otázek široce mapujících různé aspekty aplikace in-zulínu. Dotazník byl použit v 7 nemocnicích, kde byl pacien-tům vydán sestrou v ambulanci a na jednom pacientskémedukačním pobytu, kde byl rozdán všem pacientům. Hodno-ceno bylo 112 odevzdaných dotazníků od pacientů léčenýchinzulínem, z nichž 100 aplikovalo inzulín pomocí inzulínovýchper a 12 pomocí inzulínové pumpy, 38 mužů a 74 žen, prů-měrný věk 48,1±17,6 roku, průměrné trvání diabetu 14,1±11,2roku. Níže uváděné výsledky se týkají pacientů léčených inzu-línovými pery.

Z výsledkůZa nejčastější místo aplikace inzulínu bylo označeno břicho,

do této oblasti aplikuje inzulín 86 pacientů (86 %), největšípočet pacientů (46; 46 %) používá jehlu délky 8 mm. Pravi-delně místo nestřídá, nebo si inzulín aplikuje stále do stejnéhomísta 22 (22 % pacientů). Bouli či otok v aplikačním místěpodkoží udává 43 pacientů (43 %), alespoň někdy do tohotomísta aplikovalo inzulín 10 pacientů (10 %), vždy pak 4 paci-enti (4 %). Méně než 5 sekund ponechává v podkoží při apli-kaci jehlu 27 pacientů (27 %).

ZávěrČást pacientů stále aplikuje inzulín ne zcela technicky

správně. Následkem chybné aplikace může být vznik lipody-

strofie, která může následně negativně ovlivňovat rovnoměr-nost vstřebávání inzulínu. Výsledky průzkumu naznačujíi možnost existence pacientů se zcela lipodystroficky změně-ným podkožím a nemožností nalézt vhodné místo pro aplikaciinzulínu. Technika aplikace inzulínu by měla být subjektempravidelného prověřování a opakované edukace.

Dotazníky byly zapůjčeny se souhlasem firmy Becton Dickinsona byly součástí „Insulin Technique Questionnaire (ITQ) Survey“,které probíhalo po celém světě.

Diabetik v ambulanci nutričního terapeuta – zaměření na diabetogenní potraviny

Aneta Sadílková, Martina Daňková3. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění provázené sníže-nou senzitivitou periferních tkání na inzulín – inzulínovou re-zistencí. Kromě silné genetické složky hraje při vzniku diabeturoli především životní styl představovaný nedostatkem pohy-bové aktivity a nadměrným energetickým příjmem vedoucímk rozvoji nadváhy a obezity (centrálního typu).

Základní součástí léčby diabetu 2. typu jsou nefarmakolo-gická opatření, tedy zavedení pravidelné pohybové aktivitya dietoterapie vedoucí k redukci hmotnosti. Edukace pacientao těchto opatřeních včetně vysvětlení podstaty onemocnění bymělo být směřováno do období zachycení zvýšených glykemiínebo diagnózy diabetu, kdy je pacient více motivován ke změ-nám. Důležité je pacienta poučit, že příjem cukrů nemá navznik a další vývoj diabetu podstatný vliv, důležitá je spíše cel-ková energetická hodnota stravy a přítomnost obezity.

Dietní edukace bývá často zaměřena převážně na pravidelnýa omezený příjem sacharidů během dne. Příjem sacharidůpřitom ovlivňuje především okamžitý vývoj hladiny krevníhocukru – aktuální hodnoty postprandiální glykemie, které se ná-sledně mohou odrazit v hodnotě glykovaného hemoglobinu.Je to ovšem příjem tuků, který ovlivňuje vývoj diabetes mellitus2. typu z dlouhodobého hlediska. Příjem tuků významně zvy-šuje celkovou energetickou denzitu stravy, přispívá tak k dal-šímu nárůstu hmotnosti a působí toxicky na beta buňky pan-kreatu. Hromadění tukové tkáně v centrální oblasti vedek prohlubování inzulínové rezistence.

PRACOVNÍ DEN SEKCE SESTER ČDS PŘI 51. DIABETOLOGICKÝCH DNECH V LUHAČOVICÍCH

Oceněné práce Pracovního setkání Sekce Sester ČDS

Kdo získal nejvyšší ocenění za přednášku a poster této kon-ference? V sekci posterů se s prací na téma Vitamin D a diabetesmellitus umístila Bc. Martina Daňková z 3. Interní kliniky VFNv Praze. Sekce přednášek měla hned dvě vítězky (díky shodnémupočtu hlasů) a to, Bc. Renátu Říhánkovou z Diabetologického

centra FN Plzeň (spoluator as. MUDr. Jan Brož) – Znalosti tech-niky správné aplikace inzulínu – první výsledky dotazníkové pi-lotní studie – a Bc. Anetu Sadílkovou a Bc. Martinu Daňkovouz 3. Interní kliniky VFN v Praze – Diabetik v ambulanci nutrič-ního terapeuta – zaměření na diabetogenní potraviny.


PRACOVNÍ DEN SEKCE SESTER ČDS PŘI 51. DIABETOLOGICKÝCH DNECH V LUHAČOVICÍCH

V jídelníčku pacienta bychom se tedy měli kromě příjmusacharidů zaměřit primárně na příjem tuků a celkovou ener-getickou hodnotu stravy, kterou je třeba snížit. Z tohoto hle-diska jsou nejvíce rizikové potraviny s tzv. vysokým diabeto-genním potenciálem – tedy potraviny s vysokým obsahemživočišných tuků, především sekundárně zpracovaná masa(uzeniny, paštiky, mletá masa). Důležitou roli hraje také způsobpřípravy a zpracování potravin. Smažení a opékání za vysokýchteplot není vhodné nejen vzhledem k množství použitého tuku,ale také proto, že při něm vznikají produkty s potenciálním vli-vem na zhoršení inzulínové rezistence (AGE’s – advanced gly-cation end products). Restrikce AGE’s v jídelníčku diabetika 2.typu potom může vést k zlepšení inzulínové rezistence.

Vitamin D a diabetes mellitusMartina Daňková3. Interní klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

ÚvodEpidemiologická data dávají do souvislosti deficitní hladiny

vitaminu D a zvýšený výskyt diabetu 1. i 2. typu.Nad rámec regulace kalciové homeostázy, potřebné pro

správnou funkci beta buněk, se o vitaminu D uvažuje také vespojitosti se správnou funkcí imunitního systému. Napříkladtaké proto, že téměř všechny buňky imunitního systému expri-mují receptor pro vitamin D (VDR). Některé jeho účinky lzepovažovat za imunostimulační, jiné naopak za imunosupre-sivní, obecně jej lze chápat jako imunostimulant. Existuje stálevíce důkazů naznačujících přímý vliv vitaminu D na betabuňky pankreatu, čímž je činí odolnější proti buněčnémustresu při diabetes mellitus obou typů. Suplementace vitami-nem D, zejména v rámci prevence, může snížit riziko výskytutohoto onemocnění.

Vitamin D a diabetes mellitus 1. typuV průběhu rozvoje diabetu 1. typu dochází k autoimunitní

reakci proti vlastním beta buňkám pankreatu, což vede k pro-gresivnímu zhoršení sekrece inzulínu a smrti beta buněk.V etiopatogenezi onemocnění se uplatňují jak faktory gene-tické, tak environmentální. Za jeden z možných vnějších fak-torů je považována deficience vitaminu D.

Obzvláště jeho imunosupresivní potenciál se dává do sou-vislosti s diabetem 1. typu, onemocněním s autoimunitnímpodkladem.

Vitamin D moduluje četné aktéry imunitního systému a vý-sledkem je méně prozánětlivý a více tolerogenní profil. Vyššívýskyt diabetu 1. typu během zimního období, jak je popiso-ván observačními studiemi, může souviset s v tomto obdobímenší expozicí slunečnímu záření a tím nižšími hladinami vi-taminu D.

Z dostupných dat je však patrné, že slibný efekt vitaminu Dplatí zejména na poli prevence než již u diagnostikovaných pří-padů diabetu 1. typu.

Vitamin D a diabetes mellitus 2. typuDeficience vitaminu D může predisponovat ke glukózové

intoleranci, zhoršené inzulínové sekreci a diabetes mellitus 2.typu. Výzkumy ukazují, že nedostatečné hladiny vitaminu Dsnižují syntézu i sekreci inzulínu a objevují se častěji u jedincůs nadváhou či obezitou. Jejich úprava naopak zlepšuje hladinykrevního cukru a sekreci inzulínu u diabetiků 2. typu s proká-zanou hypovitaminózou D. Vitamin D stimuluje aktivitu en-dopeptidáz beta buněk pankreatu, čímž podporuje konverziproinzulínu na inzulín a zvyšuje tak jeho produkci. Zlepšujerovněž citlivost tkání na inzulín (tzv. inzulínovou senzitivitu)a jeho nedostatečná hladina naopak přispívá k tzv. inzulínovérezistenci, jež je charakteristickým prvkem v etiopatogenezidiabetes mellitus 2. typu.


NO

VIN

KA

NA

KLA

DA

TELS

TV

Í GEU

M

Předkládaná monografie je na vysoké odborné úrovni, je inovativní a nepostrádá invenci. Svým komplexním zamě-řením, množstvím kvalitní obrazové dokumentace a díky velmi názorně a čtivě poskytnutým informacím si kniha nepochybně získá čtenáře v široké lékařské obci.

Z recenzního posudku prof. MUDr. Roberta Staffy, Ph.D. (Centrum cévních onemocnění, II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

MUDr. Jan Stryja, Ph.D. v přátelské diskusi s šéfredaktorem Nakladatesltví GEUM, Mgr. Karlem Víznerem

Křest knihy proběhl za účasti prof. MUDr. Alexandry Jirkovské, CSc. a zástupců Nakladatelství GEUM na letošní konferenciRány a Defekty.


SEST

RA

V D

IAB

ETO

LOG

II

SESTRAV DIABETOLOGII

Výživa a autoimunitní onemocněníKarolína HlavatáOB Klinika, Praha

ÚvodAutoimunitou se rozumí imunitní odpověď na vlastní anti-

geny, což vede k poškození organismu. Autoimunitní onemoc-nění představují širokou škálu nemocí, postihující různé částilidského těla a lišící se příznaky. Výskyt autoimunitních one-mocnění stoupá, což je přičítáno současnému životnímu stylua změnám životního prostředí. Konkrétní příčiny autoimunit-ních onemocnění zůstávají často neznámé, ale obecně se přijejich vzniku uplatňuje genetická predispozice, narušený imu-nitní systém, stres, některé nutriční faktory (zvažuje se zejménavliv lepku, nedostatek vitaminu D) a vlivy prostředí. Spouště-čem prvních příznaků bývá virová infekce, úraz, UV záření,některé léky, silná stresová událost.

Autoimunitní choroby se dělí na:● orgánově specifické (např. Hashimotova thyreoiditida, ty-

reotoxikóza, diabetes mellitus 1. typu);● tkáňově specifické (např. roztroušená skleróza, Goodpastu-

reův syndrom – poškození bazální membrány plicních al-veolů a glomerulů);

● orgánově a tkáňově nespecifické (dochází k poškození řadytkání lidského organismu);● příkladem orgánově nespecifických autoimunitních cho-

rob jsou zánětlivé revmatické choroby (revmatoidní ar-tritida, Sjögrenův syndrom, systémová sklerodermie), sy-stémový lupus erythematodes.

V léčbě je vedle farmakoterapie důležitá úprava životníhostylu, změna stávajících stravovacích zvyklostí (např. v případěceliakie je vyloučení potravin obsahujících lepek stěžejní), vy-varování se nadměrnému stresu, celkový důraz na životo-správu, aby se zabránilo relapsu onemocnění nebo prohlubo-vání potíží.

Crohnova choroba (regionální enteritida)Crohnova choroba je neznámé etiologie, ale nemoc vyka-

zuje silnou genetickou predispozici. Podařilo se identifikovatřadu genů, které zvyšují vnímavost jedince k onemocnění, nej-známější je polymorfismus CARD15/NOD2. Na základě gene-tické predispozice se chybně nasměrují imunitní reakce, na je-jichž podkladě vznikají patologické zánětlivé procesy namířenéproti mikrobům fyziologické střevní mikroflóry. Dochází kezvýšenému uvolňování látek, které poškozují tkáně, takže se vevýsledku rozvíjí chronický zánětlivý proces a klinický obraz ne-moci. Chybné reakce imunitního systému jsou podpořenyi přítomnou poruchou slizniční bariéry se zvýšenou permea-bilitou střev, což s sebou nese i částečnou ztrátu schopnosti brá-nit průniku škodlivin. Nemoc může postihnout kterýkoli úsektrávicího ústrojí, většinou se však projevuje přednostně v ileua v tlustém střevě.

Crohnova choroba byla až do 50. let 20. století poměrněvzácná, což dalo vznik teoriím, že v pozadí jejího vzniku stojízměna charakteru stravy, ke které došlo v poválečných letech.Diskutuje se zejména vliv nadměrného příjmu jednoduchýchcukrů, výrobků z bílé mouky a celkově nízký příjem potravinbohatých na vlákninu. Jako protiargument je fakt, že v zemíchs nejvyšší spotřebou cukru, tj. v Saudské Arábii a Maroku, jevýskyt Crohnovy choroby mimořádně nízký. Dalším „podez-řelým“ nutričním faktorem je vyšší spotřeba ztužených tuků,které bývají i zdrojem trans nenasycených mastných kyselin.Trans mastné kyseliny kromě nepříznivého vlivu na lipidovéspektrum a diabetes zvyšují i riziko autoimunitních onemoc-nění. Z pokusů na zvířatech se uvažuje i o možném negativnímvlivu karagenu, který se užívá jako stabilizátor a želírovací pro-středek. V pokusech na zvířatech se dá touto látkou vyvolat po-škození střevní stěny, morfologicky podobné změnám při chro-nickém střevním zánětu.

Protože není přesně stanoven žádný z nutričních faktorů,které by bylo nutné ze stravy v rámci léčby vyloučit, je dopo-ručována energeticky i živinově dostatečná strava. Výživaobecně má v léčbě velký vliv, už z toho důvodu, že pacientis Crohnovou chorobou trpívají řadou nutričních deficitů, cožsamozřejmě negativně ovlivňuje jak průběh nemoci, tak psy-chický stav nemocného.

Sjögren Henrik (1899–1986) – švédský oftalmolog. Vystudoval medicínuna Karolinska institutet v roce 1922, 1961 profesorem na univerzitě v Gö-teborgu. Syndrom, který dnes nese jeho jméno, popsal v roce 1933 v práci„Zur Kenntnis der keratoconjunctivitis sicca“.

(zdroj informací: archiv redakce)


SEST

RA

V D

IAB

ETO

LOG

II

Tab. 1: Incidence (%) karenční výživy při Crohnově chorobě

Ve stravě není vyloženě nutné vyloučit některou ze skupinpotravin, zejména pokud nevyvolávají potíže. Přesto u pacientůs chronickými střevními záněty častěji pozorujeme nesnášen-livost některých potravin, především pšenice, mléka a mléč-ných výrobků, droždí, kukuřice, rajčat, banánů a vajec.

Mezi obecná nutriční opatření při Crohnově chorobě patří:- Zajištění dostatečného příjmu plnohodnotných bílkovin- Suplementace vitaminem D, zejména v zimních měsících- Dostatečný příjem kyseliny γ-linolenové (obsažená v pupal-

kovém oleji), nižší nabídka kyseliny linolové (kyselina lino-lová patří do skupiny n-6 mastných kyselin)● Toto opatření vede ke snížené syntéze kyseliny arachido-

nové, která je výchozí látkou pro tvorbu mediátorů zá-nětu, zejména leukotrienu B4.

- Dostatečný příjem kyseliny eikosapentaenové (zdrojem jsoupředevším ryby)● Výsledkem je zvýšená tvorba prostaglandinu I3, který pů-

sobí protizánětlivě.- Určitý terapeutický efekt ukazuje strava chudá na jednodu-

ché sacharidy a bohatá na vlákninu.- V případě relapsu onemocnění se s výhodou využívá umělá

výživa.

Celiakie (endemická sprue, glutenemindukovaná enteropatie)

Celiakie je typickým autoimunitním onemocněním, kterépostihuje tenké střevo, přičemž onemocnění je vyvoláno obil-nou bílkovinou z pšenice (gliadin), žita (sekalin) nebo ječmene(hordein). Gliadin, sekalin a hordein jsou peptidy, které vzni-kají při trávení obilné bílkoviny. Souhrnně se označují jakoprolaminy a společně s glutelinem vytvářejí lepek (gluten).Vznikající protilátky ničí střevní epitel s následnou atrofií klků,což je spojeno s porušeným vstřebáváním živin i mikronutri-

entů. Klinické příznaky i míra malabsorpce závisí na rozsahupoškození střevní sliznice. Jako následek malabsorpce se obje-vuje řada karenčních známek, především anemie z nedostatkuželeza, kyseliny listové a vitaminu B12, tetanické obtíže jakonásledek nedostatku vápníku, častými projevy jsou suchá kůže,ragády koutků nebo kožní pigmentace. Léčba výživou je v pří-padě tohoto onemocnění stěžejní, protože spočívá ve vyřazenípotravin obsahujících výše zmíněné obilné peptidy. Dovolenáje konzumace kukuřice, prosa, pohanky, rýže, guinoy a ama-rantu.

Důsledné dodržování bezlepkové diety je důležité i z hle-diska vyššího rizika vzniku maligních tumorů. Podle součas-ných odhadů je u pacientů s celiakií riziko malignit zvýšenoasi o 30 %.

Revmatická kloubní onemocněníRevmatická onemocnění kloubů představují další skupinu

autoimunitních onemocnění. Imunologické mechanismyspouštějící revmatická onemocnění nejsou přesně známé, alena rozdíl od jiných autoimunit se předpokládá významný vlivvýživy. Konkrétně se hovoří o vysokém příjmu tuků, resp. vy-sokém příjmu kyseliny arachidonové, která je výchozím sub-strátem pro tvorbu mediátorů zánětu. Od počátků 20. stoletíse datují pokusy zmírnit průběh onemocnění hladovkami,popř. přísnými vegetariánskými dietami. Data nejsou zcelakonzistentní, ale ukazuje se, že při hladovění a při vegetarián-ské dietě dochází k významnému poklesu hladiny kyseliny ara-chidonové v krevních lipidech, což má ve výsledku za následeksníženou syntézu eikosanoidů, které podporují zánětlivé po-chody. Kyselina arachidonová se vyskytuje výhradně v potra-vinách živočišného původu (viz tab. 2), průměrný příjem přiběžné stravě ve vyspělých zemích činí 200–400 mg/den, což jevýrazně více v porovnání s vegetariánským způsobem stravo-vání (průměrně 50 mg/den).

Tab. 2: Obsah kyseliny arachidonové v některých potravi-nách

V léčbě je potřeba se zaměřit na změnu poměru mezi n-6a n-3 mastnými kyselinami, což v praxi znamená navýšení pří-jmu kyseliny eikosapentaenové a dokosahexaenové z ryb, popř.navýšení příjmu kyseliny α-linolenové z rostlinných olejů(lněný, řepkový, sójový). Dalším důležitým krokem je zajištěnídostatečného příjmu antioxidačně působících látek, předevšímvitaminu A, E, C, selenu a zinku. Jedním z důvodů, který ho-voří pro dostatečný příjem antioxidantů, je fakt, že např. lipi-dové peroxidy, vznikající působením volných kyslíkových ra-dikálů, aktivují fosfolipázu A2, která následně uvolňujekyselinu arachidonovou z lipidových membrán.

VÝŽIVA A AUTOIMUNITNÍ ONEMOCNĚNÍ

Crohn Burrill Bernard (1884–1983) – americký gastroenterolog. Novouchorobu, která dnes nese jeho jméno (Crohnova choroba) popsal na 14 ka-zuistikách se svými kolegy Dr. Leonem Ginzburgem a Dr. Gordonem Op-penheimerem. Většinu svého profesního života spolupracoval s MountSinai Hospital v New Yorku.


úbytek hmotnosti 60–75 %hypoalbuminemie 25–80 %negativní dusíková bilance 65–70 %anemie 60–80 %železo 40 %vitamin B12 50 %kyselina listová 40–50 %vitamin D 25–75 %zinek 20–40 %vápník 13 %hořčík 15–30 %draslík 5–20 %

jednotka nál. LLNvaječné žloutky 300vepřové sádlo 1 700tuňák 280kravské mléko plnotučné 4telecí maso 53

potravina obsah kyseliny arachidonové (mg/100 g)


SEST

RA

V D

IAB

ETO

LOG

II


Roztroušená sklerózaRoztroušená skleróza je definována jako degenerativní one-

mocnění centrálního nervového systému. Za chronické zánět-livé změny centrálního nervového systému jsou zodpovědnéautoimunitní reakce, spouštěné dosud neznámými faktory ži-votního prostředí. Nemoc může vzniknout v kterémkoli věku,první příznaky (zpravidla parestezie, přechodné poruchy vi-dění, pocity slabosti) se většinou objeví v časné dospělosti.

Výživa sehrává v případě tohoto onemocnění velkou úlohu.Nezbytnou součástí léčby je suplementace vitaminem D, kterýje vysoce účinným imunomodulátorem. Pro vyšší příjem vita-minu D hovoří i fakt, že výskyt roztroušené sklerózy stoupá sevzrůstající vzdáleností od rovníku, jelikož se snižuje expoziceslunci a tedy i syntéza vitaminu D. Vedle vitaminu D je pozor-nost obracena k tukům, zejména ve smyslu snížení příjmu ži-vočišných tuků a navýšení příjmu vícenenasycených mastnýchkyselin řady n-6 a n-3. V souvislosti s tuky je zajímavostí tzv.Eversova dieta, při které je příjem tuků navýšen až na 200 g,převažují vícenenasycené mastné kyseliny. Součástí diety jei důraz na přednostní konzumaci syrové stravy, nutné je vy-loučení soli, koření a cukru. Dieta se jeví jako zastaralá, ačkolidůraz na příjem vhodných tuků, konzumace ovoce, zeleniny,celozrnných výrobků a šetrnou tepelnou úpravu má význami dnes. Doporučována je suplementace hořčíkem, vitaminemB6, B12, zinkem, selenem a vitaminem E.

Sjögrenův syndromSjögrenův syndrom je zánětlivé progresivní autoimunitní

onemocnění postihující především žlázy s vnější sekrecí (exo-krinní). Postiženy jsou nejčastěji slzné a slinné žlázy, ale podlezávažnosti onemocnění klesá funkce i dalších exokrinních žláz(potní a poševní žlázy, pankreas, hlenové žlázy střev a bron-chů). Charakteristickým rysem nemoci je přítomnost autopro-tilátek anti-Ro (anti-SS-A) a anti-La (anti-SS-B) nebo revma-toidních faktorů. Onemocnění se vyskytuje v primárnía sekundární formě. Sekundární Sjögrenův syndrom je spojens jiným autoimunním onemocněním, například s revmatoidníartritidou nebo lupusem. Výskyt v populaci je poměrně vysoký,předpokládaná prevalence činí 0,5–5 %.

Příznaky nemoci bývají velmi obtěžující, např. porucha se-krece slin je natolik výrazná, že pacienti při pouhé představěkonzumace suchého slaného jídla bez příjmu tekutin projevujínaprostné znechucení. Častou stížností je přilnavost k patru,pocity změněné chuti, či porucha spánku související s nykturiípo hojném přijmu tekutin. Nedostatek slin má za následekvyšší kazivost chrupu, častější výskyt sooru v ústech. Postiženížláz gastrointestinálního traktu se projevuje poruchami poly-kání, poruchami motility jícnu, atrofickou gastritidou. Sníženásekrece žláz střevní sliznice a zevní sekrece pankreatu, spoluse problémy spojenými se sníženou tvorbou slin, vede k proje-vům malabsorpčního syndromu a významnému poklesu tě-lesné hmotnosti. Další příznaky provázející onemocněníshrnuje tabulka 3.

Tab. 3: Příznaky primárního Sjögrenova syndromu(upraveno podle Ciferská et al. 2006)

V terapii je důležité se zaměřit na prevenci zubního kazu,což znamená pravidelné používání fluoridovým zubních past,časté čištění zubů a vyplachování úst vodou, používání žvýka-ček s náhradním sladidlem. S ohledem na sníženou tvorbu slina obtížné polykání je vhodná měkká, strava kašovité konzis-tence. Jídlo by mělo být krájeno na menší kousky, nevhodnéjsou kořeněné a pálivé pokrmy, stejně jako příliš studené nebohorké jídlo a nápoje.

Strava se jinak skladbou neliší od stravy běžné populace,důraz je kladen na dostatečný příjem energie, bílkovin, vita-minů a minerálních látek. V případě bolestí v ústech nebo v za-žívacím traktu je doporučováno omezení vlákniny a vyvaro-vání se citrusů.

bolesti kloubů, artritidabolesti svalůsuchost kůže, urputné svědění, šupinatění kůžečasté infekce dolních cest dýchacích, obstrukční plicní syndrompakreatitida, hepatitidaneuropatie, deprese, úzkostianemie, leukopenieautoimunitní tyreoiditidazvětšení lymfatických uzlin, sleziny

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová

Zdro

j: G

EUM

–K

lára

Kru

pičk

ová


SEST

RA

V D

IAB

ETO

LOG

II


Systémový lupus erythematosusKlinický obraz lupusu je velmi pestrý, protože se jedná

o velmi různorodé onemocnění, které lze dělit do řady klinickya laboratorně odlišných podtypů. V nutriční terapii je doporu-čován důraz na dostatečný příjem energie a bílkovin, zejménav období horeček. V případě poškození ledvin, které se obje-vuje prakticky u všech pacientů, je důležité uzpůsobit stupnipoškození ledvin příjem sodíku, fosforu, draslíku, v těžších pří-padech tekutin a bílkovin. S výhodou se využívá suplementacemultivitaminovými přípravky a vyšší dávky vitaminu C, přede-vším v akutním stadiu nemoci. Z dalších nutričních faktorů sejedná o příjem n-3 a mononenasycených mastných kyselinz ryb, ořechů, semen, olivového a řepkového oleje. Vzhledemk často přítomné anemii je třeba zajistit dostatečný příjem vi-taminu B12, železa a kyseliny listové.

Autoimunitní onemocnění štítné žlázyAutoimunitní onemocnění štítné žlázy je jedním z nejčas-

tějších. Dochází buď k rozvoji hypotyreózy nebo hypertyreózy,v obou případech je možný rozvoj strumy. V léčbě je základemúprava porušené funkce štítné žlázy, u hypotyreózy jsou pod-ávány hormony štítné žlázy, obvykle tyroxin, u tyreotoxikózytyreostatika.

U pacientů s hypertyreózou je nutné zajistit dostatečný ener-getický příjem, příjem bílkovin v rozmezí 1–1,7 g/kg tělesnéhmotnosti/den, včetně vyššího příjmu sacharidů. Doporučo-váno je časté zařazování mléčných výrobků pro obsah vápníku,

fosforu a vitaminu D. S výhodou se využívá suplementace mul-tivitaminovými přípravky (zejména B komplex, vitamin A a C,zde ale pozor na obsah jódu). Není dobré dlouhodobě převy-šovat denní doporučený příjem jódu (150 μg/den). Ze stravyje doporučeno vyřadit kávu, která může způsobovat tachykar-dii a zvyšovat nervozitu a dále se vyhýbat přírodním strumi-genům (květák, brokolice, kapusta, brukev, vodnice, sója).

Pacienti s hypotyreózou naopak musí sledovat energetickýpříjem tak, aby se zbytečně nezvyšovala jejich hmotnost.Vzhledem k poměrně časté anemii je vhodné myslet na dosta-tečný příjem vitaminu B12, železa a kyseliny listové.

LiteraturaCiferská, H., Horák, P., Heřmanová, Z. et al. Sjögrenův syndrom. Interní me-dicína pro praxi 8, 10: 423–426, 2006.

PhDr. Karolína Hlavatá, Ph.D.OB Klinika, Prahae-mail: [email protected]

Hashimoto Hakaru (1881–1934) – japonský chirurg. Narodil se v lékařskérodině ve vesnici Midau. V roce 1907 byl jedním z prvních absolventů lé-kařské fakulty na univerzitě Kyushu ve Fukuoka. V letech 1908 až 1912 pra-coval na chirurgii s profesorem Miyake. Následně strávil tři roky v Berlíně,Göttingenu a Londýně. Po začátku I. světové války se vrátil do Japonska,připojil se k rodinné praxi a stal se úspěšným chirurgem. Jeho jméno jespojeno s Hashimotovou tyroiditidou, autoimunitním onemocněním štítnéžlázy, způsobujícím její sníženou funkci.


Evers Joseph (1894–1975) – venkovský lékař ve Vestfálsku. Autor stejnoj-menné diety a několika knih. Svou dietu popsal v roce 1940, důraz kladlna zdravý životní styl, cvičení, pobyt na čerstvém vzduchu a Kneippovyprocedury.


Goodpasture Ernest William (1886–1960) – americký patolog. Vystudo-val Johns Hopkins Medical School, za 1. světové války sloužil jako lékařskýdůstojník u námořnictva. Zabýval se patogenezí infekčních chorob, vý-zkumu parazitů. Byl spolutvůrcem metody pro kultivaci virů a riketsií nakuřecích embryích.


Zdro

j: G

EUM


Zpráva

Edukace hrou 2015Neolitická „revoluce“ sebrala lidem z rukou kamenné se-

kyrky lovců a přivázala je k půdě a chovnému skotu. Většinakulturních antropologů se domnívá, že naše vnitřní motivya touhy, naše povahy, naše vnitřní já, se od té doby (tedy nej-méně 10 000 let) již nijak nezměnilo. Valná část naší duše jevšak ještě starší a koření v motivech našich pravěkých předků- lovců a sběračů.

Pokrok v psychologii a kulturní antropologii je obrovský.Zdánlivě nepříliš praktické vědní obory mají v dnešní doběmnohé užitečné praktické aplikace, které pomáhají díky pocho-pení našich vnitřních motivů a procesů našeho myšlení a tímnapomáhají našemu neolitickému já zvládat moderní život.

Jedním z příkladů jsou moderní metody učení a koučinku.Mezi takové patří zcela jistě i metoda konverzačních mapa konverzačních průvodců. Ve spolupráci s IDF je připravilaHealthy Interactions a jejich realizaci v naší republice si vzalana bedra společnost Eli Lilly. Hodně se o nich mluví. Každýo nich už přinejmenším slyšel. Ale známe je opravdu?

Konverzační mapy jsou nástrojem skupinové edukace dia-betiků. Speciálně vyškolený edukátor, většinou edukační sestra,pracuje se skupinou 3 až 10 diabetiků. Metodou výuky je hraa diskuse nad edukační mapou. Samotná mapa je velký obrazpřipomínající obří stolní hru s různými zastávkami a hracímikartičkami. Samotná lekce (nebo „hra“, chcete-li) trvá 1 až 2 ho-diny a skupina diabetiků může být velmi různorodá, jak z hle-diska typu diabetu, délky trvání choroby, ale i vzdělání, věkua povahových vlastností. Edukátor je při této metodě jakýmsiguru, který hru vede, který pomáhá hledat řešení a zprostřed-kovává diskusi a komunikaci nad touto edukační pomůckou.

Témata konverzačních map zahrnují: život s diabetem,zdravé stravování a pohybovou aktivitu, zahájení léčby inzu-línem, jak funguje diabetes, péči o nohy, porozumění riziko-vým faktorům při zvládání diabetu a život v rodině s diabetem1. typu.

Konverzační průvodce je formou individuální edukace pa-cienta, kdy edukátor a pacient diskutují nad připravenými té-

maty průvodců. Stejně jako u konverzačních map je kladendůraz na interakci, diskusi, využití vlastních zkušeností paci-enta. Pro edukátory jsou připravena témata: život s diabetem,cesta k vytvoření zdravého životního stylu, zahájení léčby in-zulínem a snižování rizika komplikací.

Je zjevné, že k úspěšnému využití sofistikovaných edukač-ních metod, jako jsou edukační mapy a průvodce, je potřebadobře vyškolených edukátorů. Jinak by totiž i nejlepší modernímetoda mohla začít degenerovat v to, co běžně známe z někte-rých našich škol – nudné deklamování kantora ke skupiněžáků. A všichni víme, jak neefektivní je takové snažení.

Edukace hrou 2015 byl název semináře, který pod odbornougarancí a vedením profesorky Alexandry Jirkovské, připravila5. června společnost Eli Lilly. Jeho cílem byla právě edukaceedukátorů. MUDr. Jozefína Štefániková, Ph.D. seznámila po-sluchače s procesem učení, zásadami edukace a vedení paci-entů při edukaci. „Dobrý edukátor by měl být spíše režisérem,nikoli hlavním hercem.“, řekla ve své prezentaci, a ukázala, jakna to. Dietní léčba a novinky v této problematice byly náplníprezentace Bc. Vladimíry Havlové. Všechny jednotlivé konver-zační mapy a především praktické zkušenosti s jejich použitímpředstavily Marie Divišová, Bc. Kateřina Kundrátová a DagmarČerná. Součástí semináře byly i praktické workshopy, jejichžcílem bylo především vyzkoušet si edukaci s mapami v praxi,diskutovat o psychologických, metodologických i didaktickýchaspektech této metody.

„Jak by měla vypadat ideální lekce?“, zeptala se Marie Divi-šová při své přednášce o konverzačních mapách. „Skupina, ni-koli edukátor, mluví většinu času, edukátor nastoluje otázky,ale účastníci sami přicházejí s řešeními, skupina se baví, vy sebavíte.“ Myslím, že na 100 % tento předpoklad platil i v rámcisemináře Edukace hrou 2015.

Karel Vízner

Redakce děkuje kolegům z časopisu Diastyl za poskytnutí fotografií.


Zpráva

Konference Dětská diabetologie 2015Klára Picková

Ve dnech 20.–21. března se v Clarion Congress Hoteluv pražských Vysočanech konal první ročník konference pro lé-kaře a sestry z oboru dětská diabetologie. Nosnými tématy bylapraktická léčba dětského diabetu pomocí inzulinových pumpa kontinuálních monitorů glykemie, nastavení optimálního re-žimu aplikace inzulínu u léčby inzulinovými pery a pohled naautoimunitní choroby, které se s diabetem často sdružují.

Konferenci zahájil dětský diabetolog z Tel Avivu profesorMoshe Phillip, který hovořil o vývoji umělé slinivky a možnos-tech, jak mohou moderní technologie usnadnit život s diabe-tem. Shrnul devítiletou práci mezinárodního týmu tří dětskýchdiabetologů z Německa, Izraele a Slovinska, který vyvinul sy-stém umělé slinivky založený na MD Logic algoritmu simulu-jícím klinické přemýšlení lékaře o úpravách inzulínové léčby.V posledních letech ji úspěšně testovali v nemocničním pro-středí, u pacientů doma i na dětských diatáborech. Algoritmusumělé slinivky je s využitím senzoru a pumpy schopen výborněsrovnat glykemii přes noc a pomůže i s kontrolou výkyvů gly-kemie během dne. Podle profesora Phillipa má být hlavnímcílem použití technologií v léčbě diabetu usnadnění každoden-ního života lidí s diabetem, což do budoucna jistě představujepoužití uzavřeného okruhu, který bude schopen pacientovi namíru samostatně dávkovat inzulín.

Novinky z klinické a experimentální sféry v dětské diabeto-logii představili doc. MUDr. Ondřej Cinek, Ph.D.a doc. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D. Pozornost byla věnovánavýstupům z českého registru dětského diabetu ČENDA, jehožcílem je mapovat výskyt a léčbu dětského diabetu. V České re-publice je v současné době přibližně 2 800 dětí s diabetem 1.

typu a jejich průměrná hodnota glykovaného hemoglobinu je66 mmol/mol. Téměř čtvrtina dětí používá k léčbě inzulinovoupumpu, která je častěji využívána u starších dětí a adolescentů.Byl představen nový projekt internetové stránky www.detsky-diabetes.cz, na níž mají dětští pacienti možnost porovnat svévýsledky léčby s doporučenými cílovými rozmezími, podívatse, jak si v kompenzaci stojí v porovnání se svými vrstevníkya dozvědět se řadu užitečných informací o diabetu.

Ve dvou interaktivních workshopech vedených týmy zku-šených dětských diabetologů byly probírány optimální strategieléčby inzulinovou pumpou a inzulinovými pery. V rámciworkshopu věnujícímu se práci s inzulinovými pumpami sejeho účastníci naučili nastavovat bazální dávky dle věku dítětea zkusili si spočítat faktory, které je potřeba nastavit u boluso-vých kalkulátorů pro určení správné velikosti bolusové dávkyk jídlu či korekci hyperglykemie. Druhý workshop se zabývaltím, jak optimálně nastavit léčbu u dětí léčených inzulinovýmipery. Byly diskutovány možnosti, jak si s pomocí inzulínovýchanalog poradit s ranním vzestupem glykemie v rámci dawn fe-noménu či v jakých situacích je výhodnější pro pokrytí sacha-ridových jídel použít humánní inzulíny a kdy je naopak lepšíje vyměnit za krátce působící inzulínová analoga.

V páteční panelové diskusi přinesli MUDr. Jaroslav Škvor,CSc., MUDr. David Neumann, Ph.D. a MUC. Klára Pickovánové teoretické poznatky, klinické pohledy a praktické zkuše-nosti s léčbou a prevencí hypoglykemie. Hypoglykemie mámnoho příčin vzniku a bylo zmíněno několik možností, jak in-dividualizovat její léčbu. Léčba hypoglykemie musí být efek-tivní, na druhou stranu velmi častým problémem je přejedenía následný přílišný vzestup glykemie. Základní rámec doporu-čení na léčbu hypoglykemie nabízí v roce 2014 aktualizovanéISPAD Guidelines, které u dětí doporučují podání 10–15gramů glukózy a dle okolností zvážení další léčby. V rámci dis-kuse o tom, jak minimalizovat riziko vzniku hyperglykemiečasto následující přejedenou hypoglykemii, bylo navrženo ně-kolik strategií včetně využití bolusového kalkulátoru k podáníčasného korekčního bolusu inzulínu. Diskutující se v závěrubloku shodli, že i přes různé okolnosti a důvody vzniku hypo-glykemie je zcela zásadní, aby rodič a dítě vždy věděli, jakémnožství glukózy dítě na léčbu hypoglykemie potřebuje.

V sobotní lékařské sekci představila MUDr. Stanislava Ko-loušková, CSc. celiakii, častou a ne vždy optimálně vyšetřova-nou komorbiditu diabetu 1. typu, z pohledu diabetologaa MUDr. Katarina Mitrová, Ph.D. z pohledu gastroenterologa.Obdobně, autoimunitní onemocnění štítné žlázy bylo přiblí-


KONFERENCE DĚTSKÁ DIABETOLOGIE 2015

ženo MUDr. Renatou Pomahačovou, Ph.D. z hlediska diabe-tologického a MUDr. Evou Al Taji, Ph.D. pohledem dětskéhoendokrinologa. Následoval blok zajímavých kazuistik a origi-nálních sdělení. MUDr. Lenka Petruželková se věnovala gly-kovanému hemoglobinu jako možnému prediktivnímu mar-keru brzkého rozvoje diabetu u dětí s pozitivnímiautoprotilátkami. Za rizikový byl označen cut-off hladiny gly-kovaného hemoglobinu 37,7 mmol/mol, nad touto hranicí totižkaždý další vzestup o 1 mmol/mol zdvojnásobuje riziko rozvojediabetu 1. typu. MUDr. Barbora Obermannová, Ph.D. prezen-tovala výsledky vyšetřování rychlosti pulzní vlny u dětí s ne-dostatečnou kompenzací diabetu. Ukazuje se, že již u dětía adolescentů s vyšším glykovaným hemoglobinem lze deteko-vat známky časných stadií makrovaskulárních komplikacív podobě zvýšené arteriální tuhosti. Kardiovaskulárnímu ri-ziku spojenému s diabetem 1. typu by tak měla být věnovánapozornost již v mladém věku.

Spolu s novým vydáním základní příručky pro pacientyAbeceda diabetu dochází ke sjednocení systému výměnnýchjednotek na 10 gramů sacharidů. V sobotní prakticky oriento-vané přednášce Radky Šitové v sekci sester byly představenyvýhody a nevýhody desetigramové výměnné jednotky včetněupozornění na potraviny, které se ve starém systému dvanác-tigramových výměnných jednotek z důvodu nízkého obsahusacharidů nepočítaly, ale nyní již musí být do jídelního plánuzapočítány. Následoval přehled umělých sladidel a jejich široképoužití v nápojích, potravinách i domácím pečení. Byla disku-tována spokojenost pacientů s umělými a přírodními sladidly,například s přírodním sladidlem stévie, které se v poslednídobě objevuje ve stále širším spektru potravin a nápojů. Podlezkušeností edukačních sester se preference pacientů v tomtoohledu velmi liší. Přednáška věnující se edukačnímu programuv lázních upozornila na řadu mýtů, které mezi dětmi s diabe-tem, jejich rodiči a v jejich nejbližším okolí kolují. Patří mezině například představa, že dětský diabetes může s věkem vy-mizet či přílišný strach rodičů ze zvyšování potřeby inzulínudítěte během puberty. Na tyto chybné informace je třeba ak-tivně upozorňovat a uvádět je na pravou míru. Referovány bylyi praktické zkušenosti s pořádáním dětského diatábora, kterýpro děti s diabetem i ošetřující personál představuje zdroj ne-nahraditelných zážitků a zkušeností se zvládáním diabetu přiaktivním režimu. Více než sto padesát účastníků prvního roč-níku konference Dětská diabetologie 2015 mělo během dvoudnů nabitých novými technologickými, praktickými i vědec-kými poznatky možnost načerpat novou inspiraci, jak co nej-lépe léčit a edukovat diabetické děti.

Redakce děkuje společnosti AMCA, organizátoru odbornýchkonferencí, za poskytnutí fotografií z akce.


EN

DO

KR

INO

LO

GIE

ENDOKRINOLOGIEpříloha časopisu Kazuistiky v diabetologii

Mikuláš Pura1§, Alexander Kreze jr.2, Ľubomír Miština3, Peter Vaňuga11Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa2II. Interní oddělení, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha3Pracovisko magnetickej rezonancie, Poliklinika Novamed, Banská Bystrica

SúhrnPrezentujeme prípad 47-ročného pacienta s feochromocytómom, diagnostikova-

ným ultrasonograficky ako cysta pečene, ktorý sa klinicky manifestoval emergentnousituáciou počas laparoskopickej operácie. Erudovaný endokrinochirurg vyslovil pod-ozrenie na hyperchromafinizmus, pre tento svedčili zvýšené hladiny katecholamínova metanefrínov. Pri vyšetrení magnetickou rezonanciou sa zobrazila cysticko-solídnaseptovaná tumorózna lézia pravého hypochondria. Táto napriek typickému vzhľaduv T2 -váženom natívnom obraze rozsahom (20x17x20 cm) ani uložením neimponovalaako expanzia vychádzajúca z nadobličky. Po transarteriálnej chemoembolizácii nádorua príprave α-blokátorom bola prevedená pravostranná adrenalektómia. Histologickysa potvrdil nádor vychádzajúci z drene nadobličky.

Summary:Phaeochromocytoma – nearly dead or bless the surgeon

A 47-year-old male with phaeochromocytoma presented by a life-threatening si-tuation in laparoscopy. Tumor was diagnosed by ultrasound and initially thought tobe a liver cyst. Experienced endocrine surgeon thought of the hyperfunction of adrenalmedulla, as was confirmed by increased levels of catecholamines and metanephrines.Magnetic resonance imaging study revealed a cystic-solid septated tumorous mass ofright hypochondrium. Although otherwise with typical features in T2 -weighted nativeimage, due to its extension (20x17x20 cm) and localization, tumor was not assessedto originate from right adrenal gland. After transarterial chemoembolization of tumorand α-blockage right adrenalectomy was performed. Histology confirmed tumor ori-ginating from adrenal medulla.

Pura, M., Kreze jr., A., Miština, L., Vaňuga, P. Feochromocytóm – smrť na jazyku alebo chvála chirurgovi.Kazuistiky v diabetologii – Endokrinologie 13, 2: 55–60, 2015.

Kľúčové slová feochromocytóm bradyarytmia sinus arrest magnetická rezonancia

(MR) transarteriálna

chemoembolizácia (TACE) adrenalektómia

Keywords phaeochromocytoma bradyarrhythmia sinus arrest magnetic resonance

imaging (MRI) transarterial

chemoembolization (TACE)

adrenalectomy

Feochromocytóm – smrť na jazyku alebo chvála chirurgovi

aktuálne pracoviská autora:§Endokrinologická ambulancia, Poliklinika Novamed, Banská Bystrica, Slovensko


EN

DO

KR

INO

LO

GIE

FEOCHROMOCYTÓM – SMRŤ NA JAZYKU ALEBO CHVÁLA CHIRURGOVI

ÚvodFeochromocytóm (FEO) je zriedkavým nádorom odvode-

ným od chromafinných buniek sympatikového nervového sy-stému. Ročná incidencia sa odhaduje na 2–8 prípadov/1 miliónobyvateľov všeobecnej populácie (Stenström et Svärdsudd1986; Pacák et al. 2001), resp. 0,5/1 000 hypertenzných pacien-tov (Beard et al. 1983), z čoho vyplýva, že počas klinickej praxesa lekár môže stretnúť iba s jediným prípadom FEO. Prevalen-cia ochorenia sa odhaduje na 1:1 700 až 1:4 500 (Stenström etSvärdsudd 1986). Pokiaľ je u pacientov vyjadrený klasický kli-nický trias v podobe bolestí hlavy, potenia a palpitácií pri vý-stupe krvného tlaku, je FEO prakticky neprehliadnuteľným.Napriek tomu veľké množstvo FEO ostáva nerozpoznanýcha takmer 50 % prípadov sa diagnostikuje až pri autopsiách(Sutton et al. 1981; McNeil et al. 2000; O’Riordan 1986). V 10–25 % prípadov sa FEO manifestuje ako adrenálny incidenta-lóm, približne v 5 % sa diagnostikuje počas incidentálneho chi-rurgického výkonu (Kudva et al. 1999; Amar et al. 2005;Mantero et al. 2000; Bravo 1994; Kaltsas et al. 2004; Mannelliet al. 1999; Mansmann et al. 2004). Zatiaľ čo perioperačná mor-talita pri elektívnych operáciách FEO je minimálna, u nediag-nostikovaných alebo nedostatočne pripravených pacientov do-sahovala v historických zostavách 50–80 % (O’Riordan 1986;Apgar et Papper 1951). Vyvolávajúcimi faktormi hypertenznejkrízy sú najmä úvod do anestézy a zavedenie pneumoperitoneapočas laparoskopickej operácie, kedy môže dôjsť k výraznýmhemodynamickým zmenám pri stláčaní nádoru (Joris et al.1999). Peroperačne stanovená diagnóza FEO je tak jednouz najnepríjemnejších a najnebezpečnejších situácií za ktorýchsa diagnóza stanovuje, táto je zároveň nočnou morou aneste-ziológov (Myklejord 2004).

FEO secernujú katecholamíny – niekedy trvalo, inokedy pa-roxyzmálne, klinické príznaky závisia na druhu secernovanéhokatecholamínu a na spôsobe jeho sekrécie (Pacák 2011). Per-centuálne zastúpenie dedičných foriem FEO sa dnes odhadujena 30–35 % (tab. 1) (Pacák 2011; OMIM).

V nasledujúcom texte podávame popis prípadu pacientas FEO, ktorý sa klinicky manifestoval emergentnou situácioupočas laparoskopickej operácie domnelej cysty pečene.

Popis prípaduNa naše pracovisko bol chirurgom erudovaným v endokri-

nochirurgii odoslaný 47-ročný pacient s podozrením na hy-perchromafinizmus. Dôvodom bola prekonaná emergentnáoperačná situácia, keď po zavedení kapnoperitonea počas la-paroskopickej operácie veľkého cystického útvaru ultrasono-graficky hodnoteného ako cysta pečene vznikla bradyarytmia(40/min) a následné podanie parasympatolytika (atropín0,5 mg i.v.) viedlo k sínusovej, supraventrikulárnej až komoro-vej tachykardii (150–164/min), hypertenznej kríze (TK250/180 mmHg), hemodynamickej instabilite a akútnemu zly-haniu ľavej komory. Stav bol zvládnutý frakcionovaným i.v.podávaním fentolamínu.

V čase prijatia pacient neužíval žiadne antihypertenzíva,podozrenie na FEO zvyšoval údaj o prechodne liečenej arteri-álnej hypertenzii v minulosti a údaj o tom, že bol pred cca 2rokmi vyšetrovaný pre sinus arrest, aj keď bez jednoznačnéhodiagnostického záveru. Počas hospitalizácie sme doplnili 24-hodinový monitoring TK. Vyšetrenie bolo realizované bez hy-potenzívnej liečby, počet meraní bol dostatočný (69), pri-emerné hodnoty systolického TK (TKs) boli 120 mmHg,diastolického TK (TKd) 81 mmHg, zaznamenali sme prime-raný pokles TK v nočných hodinách, keď priemerné hodnotyTK v dennej perióde (06.00–22.00 hod) boli TKs 126 mmHg,resp. TKd 86 mmHg a v nočnej perióde (22.00–06.00 hod) TKs109 mmHg, resp. TKd 71 mmHg. Počas celého monitorova-cieho obdobia bol u pacienta vyjadrený sklon k tachykardii,priemerná denná pulzová frekvencia bola f=90/min(f=101/min cez deň, resp. f=70/min v noci). Na pokojovomEKG zázname boli prítomné nešpecifické zmeny repolarizačnejčasti krivky (obr. 1a), pri očnom vyšetrení bola ozrejmená hy-pertonická angiopatia.

SDHA 5p15.33 600857 MA RSDHAF2 11q12.2 613019 MA NRSDHB 1p36.13 185470 MI MASDHC 1q23.3 602413 MA MISDHD 11q23.1 602690 MA MIRET 10q11.21 164761 R MAVHL 3p25.3 608537 R MANF1 17q11.2 613113 NR MATMEM127 2q11.2 613403 MI MAMAX 14q23.3 154950 NR MAKIF1B 1p36.22 605995 NR MAGDNF* 5p13.2 600837 NR MA

gén lokus MIM číslo génu/lokusu lokalizácia nádoruhlava/krk hrudník/retroperitoneálne

Tab. 1: Prehľad identifikovaných génov podmieňujúcich vznik feochromocytómov a paragangliómov

MA = väčšina (>50 %); MI = menšina (10–50 %) prípadov; NR = nezaznamenané; R = zriedkavo (<10 %); MIM = Mendelejevovoská dedičnosť u človeka (angl. Mendelian Inheritance in Man); * = zatiaľ identifikovaný iba ako modifikujúci faktor


EN

DO

KR

INO

LO

GIE

Pre hyperchromafinizmus svedčili zvýšené hladiny katecho-lamínov a najmä metanefrínov v plazme a moči (tab. 2), pri vy-šetrení magnetickou rezonanciou (MR) sa zobrazila cysticko-solídna septovaná tumorózna lézia pravého hypochondria (obr.2). Táto napriek typickému vzhľadu v T2-váženom natívnomobraze svojím rozsahom (20x17x20 cm) ani uložením skúse-nému rádiológovi neimponovala ako expanzia vychádzajúcaz pravej nadobličky. U pacienta bola prevedená lege artis pred-operačná príprava perorálnym α-blokátorom (prazosín v cel-kovej dennej dávke 18 mg), napriek tejto však pri elektívnejoperačnej intervencii došlo už pri minimálnej manipulácii

s nádorom opakovane k závažnej hemodynamickej instabilite,iba ťažko ovplyvniteľnej podávaním i.v. hypotenzív.

Ako alternatíva bola chirurgom navrhnutá a intervenčnýmrádiológom prevedená transarteriálna chemoembolizácia nád-oru (TACE). Pre úspešne prevedený výkon svedčil angiogra-fický dôkaz vaskulárnej stázy v odstupoch a. suprarenalis dx.a a. renalis dx. zásobujúcich nádor, ako aj následná klinika jehonekrotizácie – febrility a vzostup krvného tlaku v dôsledku vy-plavenia hormónov drene nadobličky do krvného obehu. Popriperorálnej α-blokáde prazosínom bolo prvých 48 hodín po em-bolizácii potrebné kontinuálne podávať hypotenzíva (fentola-


plazma

ADR 0,90 0,93 – 0,20 0,13 0,10 <0,69 nmol/l

NADR 5,64 4,92 – 0,56 0,29 0,22 <3,55 nmol/l

MN 3,09 3,44 – 0,13 0,13 0,12 <0,48 nmol/l

NMN 33,00* 33,00* – 0,21 0,18 0,17 <1,09 nmol/l

močADR 340 270 58 – – – <110 nmol/24 h

NADR 1697 3195 197 – – – <535 nmol/24 h

MN 12 640 14 080 3 621 – – – <1 866 nmol/24 h

NMN 34 380 3 8297 3 429 – – – <3 264 nmol/24 h

pred operáciou po operáciiobdobie klonidínový test norma/jednotka

BH 1 BH 2 BH 0. hod 2. hod 3. hod

Tab. 2: Hodnoty katecholamínov a metanefrínov predoperačne a po operácii

*horná hranica detekcie (kalibračnej krivky)

Obr. 1: EKG pred a po operácii; a) EKG pred operáciou

b) EKG po operácii

plazma

moč

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů


EN

DO

KR

INO

LO

GIE


mín mezylát) i.v. perfúzorom. Následne došlo k poklesu hod-nôt krvného tlaku a pacient bol opakovane operovaný. Pri la-parotómii bol ozrejmený nádor pravej nadobličky extrémnychrozmerov naliehajúci na pečeň, bez známok infiltrácie okoli-tých štruktúr, výkon bol preto prevedený v rozsahu pravostran-nej adrenalektómie. Histologicky sa potvrdil nádor vychádza-júci z drene nadobličky. Po operácii došlo u pacientak normalizácii hodnôt krvného tlaku, ako aj zmien repolari-začnej časti EKG krivky (obr. 1b), aktuálne je pacient bez po-treby liečby hypotenzívami. U pacienta sme nedokázali fre-kventné germinatívné mutácie RET proto-onkogénu, ostatnékauzálne gény spájajúce sa s výskytom feochromocytómu (tab.1) zatiaľ vyšetrované neboli.

DiskusiaPrítomnosť FEO zvyčajne charakterizujú klinické príznaky

a symptómy vyplývajúce z hemodynamických a metabolickýchúčinkov cirkulujúcich katecholamínov, alebo menej často inýchamínov a neuropeptidov (Lenders et al. 2005; Reisch et al.2006). Závažnosť klinických symptómov nekoreluje vždys plazmatickými hladinami katecholamínov (Bravo 1994). Ajkeď sú bolesti hlavy, palpitácie, potenie a bledosť nešpecific-kými symptómami, ich prítomnosť u pacientov s hypertenziouby mali okamžite vzbudiť podozrenie na FEO (Pacák et al.2001; Mannelli et al. 1999; Lenders et al. 2005; Bravo et Tagle2003; Baguet et al. 2004). Toto sa zvyšuje, ak sú príznakya symptómy paroxyzmálneho charakteru. Naopak, takmer 10% pacientov s FEO má trvalo normálne hodnoty TK (Bravo etTagle 2003; Ram et Fierro-Carrion 1995), toto percento môžebyť výrazne vyššie u pacientov s nadobličkovými incidentaló-mami alebo u pacientov podstupujúcich periodický skríningpre familiárny FEO (Neumann et al. 2002; Neumann et al.

1997; Casanova et al. 1993). Niektorí pacienti s FEO sú asymp-tomatickí alebo majú iba minimálne príznaky a symptómy.V týchto prípadoch je diagnóza ľahko prehliadnuteľná, častos tragickými následkami. Niekoľko štúdií s rutinnými auto-psiami ukázalo, že väčšina FEO je odhalených až post mortem(Sutton et al. 1981; McNeil et al. 2000; O’Riordan 1986).

Prvým príznakom FEO môžu byť rôzne kardiálne emer-gentné situácie. Tieto zahŕňajú arytmie, toxickú kardiomyopa-tiu a infarkt myokardu (Schürmeyer et al. 1997). Stimuláciaadrenálnych β-receptorov u pacientov s FEO môže byť príči-nou závažných arytmií v dôsledku uvoľnovania katecholamí-nov z nádoru. Najčastejšou arytmiou je sínusová tachykardia,ďalšie arytmie zahŕňajú supraventrikulárnu tachykardiu, fibri-láciu predsiení, nodálnu, širokokomplexovú a komorovú ta-chykardiu, torsade de pointes, Wolff-Parkinson-Whiteov syn-dróm a fibriláciu komôr (Pacák et al. 2007). O FEO trebauvažovať vo všetkých situáciách, pri ktorých sú tieto arytmiesprevádzané paroxyzmálnym potením, hypertenziou alebo úz-kosťou. Ďalšími možnými klinickými situáciami, ktorými samôže manifestovať FEO sú bradyarytmie (Kizer et al. 2000;Zweiker et al. 1997; Forde et al. 1968). Tieto sú výsledkom re-flexnej odpovede na náhly paroxyzmálny vzostup krvnéhotlaku (Forde et al. 1968). Je zaujímavé, že napriek extrémnymrozmerom nádoru bol náš pacient prakticky asymptomatickýaž do operačnej intervencie, kedy bola prvou manifestáciouhyperchromafinizmu práve bradyarytmia. Je vysoko pravde-podobné, že aj príčinou sinus arrest v minulosti u nášho paci-enta bol práve hyperchromafinizmus.

Laboratórnym vyšetrením prvej línie a zároveň najcitlivej-ším vyšetrením na potvrdenie/vylúčenie FEO je stanovenieplazmatických nefrínov. Toto je nutné realizovať vždy pri vy-sadení β-blokátorov, sympatomimetík, prípadne aj tricyklic-kých antidepresív. Naopak, v minulosti (a často aj dnes) reali-

Obr. 2: MR obraz feochromocytómu u pacienta; a) T1-vážený obraz po podaní gadolínia-DTPA b) T2-vážený obraz natívne

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů


EN

DO

KR

INO

LO

GIE


zované stanovenie kyseliny vanilmandľovej v moči má v po-rovnaní so stanovením metanefrínov iba nízku senzitivitu(Pacák 2011).

Vyšetrenie MR s alebo bez gadolínia je veľmi spoľahlivoumetódou, ktorou je možné identifikovať viac ako 95 % nádorovdrene nadobličky. Vyšetrenie MR je prednostnou metódouoproti vyšetreniu výpočtovou tomografiou aj na detekciu extra-adrenálnych nádorov (Pacák et al. 2007). Použitie kontrastnýchlátok pri MR vyšetrení je bezpečné, nespôsobuje uvoľnenie ka-techolamínov a preto nevyžaduje prípravu adrenergnými blo-kátormi (Shellock et Kanal 1999). Na T1-vážených sekvenciáchpri MR vyšetrení majú FEO signál podobný signálu pečene,obličiek a svalov a sú ľahko odlíšiteľné od tukového tkaniva.Vyšetrenie MR rovnako odlíši adrenálne lézie obsahujúce tuk(benígne adenómy) od lézií bez tuku (FEO, metastázy, hemo-ragické pseudocysty, malígne nádory). Hypervaskularita FEOje príčinou ich charakteristicky jasného obrazu, s vysokým sig-nálom na T2-vážených sekvenciách, bez straty signálu na se-kvenciách v opačnej fáze. Prakticky všetky FEO majú na T2-vážených sekvenciách intenzívnejší signál ako pečeň alebo svala často intenzívnejší ako tuk (Mayo-Smith et al. 2001). Keďžesignály takejto intenzity môžu byť spôsobené aj krvácaniamialebo hematómami, adenómami a karcinómami, na potvrdenietoho, že ide o FEO je nutné vykonať doplnkové špecifickézobrazovacie vyšetrenia (Prager et al. 2002; Varghese et al.1997). Atypické FEO môžu mať na T2-vážených sekvenciáchnehomogénny vzhľad a signál strednej intenzity, najmä pokiaľsú cystické. Typická intraoperačná klinická manifestácia FEOu nášho pacienta bola dôvodom, prečo sme pred definitívnouoperáciou nerealizovali špecifické funkčné zobrazovacie vyše-trenie.

Perioperačná mortalita pri nediagnostikovaných FEO je vy-soká (O’Riordan 1986; Apgar et Papper 1951). Jedným z vyvo-lávajúcich faktorov býva zavedenie pneumoperitonea počas la-paroskopickej operácie (Joris et al. 1999), čo sa potvrdilo ajv nami prezentovanom prípade. Priamymi či nepriamymiprediktormi peroperačnej hemodynamickej instability sú veľ-kosť nádoru, predoperačné hladiny katecholamínov a ich me-tabolitov a dĺžka anestézy (Pacák et al. 2007). Extrémne roz-mery nádoru u nášho pacienta predurčovali komplikovanýperoperačný priebeh. Potvrdením čoho bol fakt, že napriek do-statočnej príprave α1-blokátorom p.o. a súčasnému i.v. pod-ávaniu α1- a α2-blokátora počas operácie došlo opakovanek výraznej hemodynamickej instabilite. Chirurg s rádiológompreto zvolili ako možnosť zníženia hladín cirkulujúcich kate-cholamínov TACE. Terapeutická embolizácia sa využíva vo via-cerých klinických situáciách. Tieto zahŕňajú hemostázu, oklú-zie cievnych anomálií a predoperačnú devaskularizáciuhypervaskularizovaných lézií, menej často sa využíva ak palia-tívny výkon pri inoperabilných nádoroch. Použitie TACE priFEO nie je novinkou (Bunuan et al. 1978; Hrabovsky et al.1982; Horton et al. 1983). Metóda bola použitá ako prostriedokna zvládnutie malígnej hypertenzej krízy, ako paliatívny výkonpri hyperfunkčných malígnych nádoroch (Hrabovsky et al.1982) a spontánnej ruptúre FEO (Pua et Wong 2008). V skú-sených rukách ide o bezpečný výkon s nízkou mortalitou, priktorom riziko vyvolania hypertenznej krízy nie je vyššie oproti

operačnému výkonu. Podobne ako v publikovaných prípadoch(Hrabovsky et al. 1982; Horton et al. 1983), aj u nášho pacientapredoperačná embolizácia výrazne uľahčila operačný manaž-ment.

Na záver zhrňme, že dominantnú úlohu v diagnostike a li-ečbe prezentovaného pacienta s FEO zohral chirurg, keď našepracovisko bolo postavené prakticky iba do úlohy verikovaniahyperfunkcie drene nadobličky. Prípad je tak príkladom med-ziodborového pohľadu na pacienta, navyše poukazuje na mož-nosť použitia TACE v liečbe rozmerovo a funkčne extrémnychhyperfunkčných nádorov drene nadobličky.

PoďakovaniePoďakovanie pacienta a autorov patrí MUDr. Martinovi Stra-kovi z Chirurgickej kliniky UNM a JLF UK v Martine (t.č. Chi-rugické oddělení, Nemocnice Nový Jičín).

LiteratúraAmar, L., Servais, A., Gimenez-Roqueplo, A. P. et al. Year of diagnosis, featuresat presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma orsecreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 90, 4: 2110–2116, 2005.Apgar, V., Papper, E. M. Pheochromocytoma – anaesthetic management duringsurgical treatment. AMA Arch Surg 62, 5: 634–648, 1951.Baguet, J. P., Hammer, L., Mazzuco, T. L. et al. Circumstances of discovery ofphaeochromocytoma: a retrospective study of 41 consecutive patients. Eur JEndocrinol 150, 5: 681–686, 2004.Beard, C. M., Sheps, S. G., Kurland, L. T. et al. Occurrence of pheochromocy-toma in Rochester, Minnesota, 1950 through 1979. Mayo Clin Proc 58, 12:802–804, 1983.Bravo, E. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis, and treatmentof pheochromocytoma. Endocr Rev 15, 3: 356–368, 1994.Bravo, E. L., Tagle, R. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future pro-spects. Endocr Rev 24, 4: 539–553, 2003.Bunuan, H. D., Ailtree, M., Merendino, K. A. Gelfoam embolization of a func-tioning pheochromocytoma. Am J Surg 136, 3: 395–398, 1978Casanova, S., Rosenberg-Bourgin, M., Farkas, D. et al. Phaeochromocytomain multiple endocrine neoplasia type 2A: survey of 100 cases. Clin Endocrinol38, 5: 531–537, 1993.Forde, T. P., Yormak, S. S., Killip III, T. Reflex bradycardia and nodal escaperhythm in pheochromocytoma. Am Heart J 76, 3: 388–392, 1968.Horton, J. A., Hrabovsky, E., Klingbeng, W. G. et al. Therapeutic embolizationof a hyperfunctioning pheochromocytoma. Am J Roentgenol 140, 5: 987–988,1983.Hrabovsky, E. E., McLellan, D., Horton, J. A., Klingberg, W. G. Catheter em-bolization: preparation of patient with pheochromocytoma. J Pediatr Surg 17,6: 849–850, 1982.Joris, J. L., Hamoir, E. E., Hartstein, G. M. et al. Hemodynamic changes andcatecholamine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocy-toma. Anesth Analg 88, 1: 16–21, 1999.Kaltsas, G. A., Papadogias, D., Grossman, A. B. The clinical presentation(symptoms and signs) of sporadic and familial chromaffin cell tumours(phaeochromocytomas and paragangliomas). Front Horm Res 31: 61–75, 2004.Kizer, J. R., Koniaris, L. S., Edelman, J. D. et al. Pheochromocytoma crisis, car-diomyopathy, and hemodynamic collapse. Chest 118, 4: 1221–1223, 2000.Kudva, Y. C., Young, W. F., Thompson, G. B. et al. Adrenal incidentaloma: animportant component of the clinical presentation spectrum of benign sporadicadrenal pheochromocytoma. Endocrinologist 9: 77–80, 1999.Lenders, J. W., Eisenhofer, G., Mannelli, M., Pacák, K. Phaeochromocytoma.Lancet 366, 9486: 665–675, 2005.Mannelli, M., Ianni, L., Cilotti, A., Conti, A. Pheochromocytoma in Italy:a multicentric retrospective study. Eur J Endocrinol 141, 6: 619–624, 1999.


EN

DO

KR

INO

LO

GIE


Mansmann, G., Lau, J., Balk, E. et al. The clinically inapparent adrenal mass:update in diagnosis and management. Endocr Rev 25, 2: 309–340, 2004.Mantero, F., Terzolo, M., Arnaldi, G. et al. A survey on adrenal incidentalomain Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrino-logy. J Clin Endocrinol Metab 85, 2: 637–644, 2000.Mayo-Smith, W. W., Boland, G. W., Noto, R. B., Lee, M. J. State-of-the-art adre-nal imaging. Radiographics 21, 4: 995–1012, 2001.McNeil, A. R., Blok, B. H., Koelmeyer, T. D. et al. Phaeochromocytomas dis-covered during coronial autopsies in Sydney, Melbourne and Auckland. AustN Z J Med 30, 6: 648–652, 2000.Myklejord, D. J. Undiagnosed pheochromocytoma: the anesthesiologist night-mare. Clin Med Res 2, 1: 59–62, 2004.Neumann, H. P., Bausch, B., McWhinney, S. R. et al.; Freiburg-Warsaw-Co-lumbus Pheochromocytoma Study Group. Germ-line mutations in nonsyn-dromic pheochromocytoma. N Engl J Med 346, 19: 1459–1466, 2002.Neumann, H. P., Bender, B. U., Januszewicz, A. et al. Inherited pheochromo-cytoma. Adv Nephrol Necker Hosp 27: 361–376, 1997.O’Riordan, J. A. Pheochromocytomas and anesthesia. Int Anesthesiol Clin 35,4: 99–127, 1986.OMIM Entry. # 171300 – Pheochromocytoma. (Dostupné na: http://www.omim.org/entry/171300) [cit. 2015] (OMIM)Pacák, K. Feochromocytom: nové poznatky a přístupy v diagnostice a léčbě.In: Pacák, K., Lazúrová, I. (Eds) Endokrinní nádory nadledvin v současné kli-nické praxi. Praha: Galén, 2011. (s. 129–162)Pacák, K., Chrousos, G. P., Koch, C. A. et al. Pheochromocytoma: progress indiagnosis, therapy, and genetics. In: Margioris, A., Chrousos, G. P. (Eds.) Adre-nal Disorders; 1st ed. Totowa: Humana Press, 2001. (s. 479–523)Pacák, K., Lenders, J. W. M., Eisenhofer, G. Pheochromocytoma: diagnosis, lo-calization and treatment. Oxford: Blackwell Publishing, 2007.Prager, G., Heinz-Peer, G., Passler, C. et al. Can dynamic gadolinium-enhancedmagnetic resonance imaging with chemical shift studies predict the status ofadrenal masses? World J Surg 26, 8: 958–964, 2002.Pua, U., Wong, D. E. Transarterial embolisation of spontaneous adrenal pheo-chromocytoma rupture using polyvinyl alcohol particles. Singapore Med J 49,5: e126–e130, 2008.

Ram, C. V., Fierro-Carrion, G. A. Pheochromocytoma. Semin Nephrol 15, 2:126–137, 1995.Reisch, N., Peczkowska, M., Januszewicz, A., Neumann, H. P. Pheochromocy-toma: presentation, diagnosis and treatment. J Hypertens 24, 12: 2331–2339,2006.Shellock, F. G., Kanal, E. Safety of magnetic resonance imaging contrast agents.J Magn Reson Imag 10, 3: 477–484, 1999.Schürmeyer, T. H., Engeroff, B., Dralle, H., von zur Mühlen, A. Cardiologicaleffects of catecholamine-secreting tumours. Eur J Clin Invest 27, 3: 189–195,1997.Stenström, G., Svärdsudd, K. Pheochromocytoma in Sweden 1958–1981: ananalysis of the National Cancer Registry Data. Acta Med Scand 220, 3: 225–232, 1986.Sutton, M. G., Sheps, S. G., Lie, J. T. Prevalence of clinically unsuspected pheo-chromocytoma. Review of a 50-year autopsy series. Mayo Clin Proc 56, 6: 354–360, 1981.Varghese, J. C., Hahn, P. F., Papanicolaou, N. et al. MR differentiation of phaeo-chromocytoma from other adrenal lesions based on qualitative analysis of T2relaxation times. Clin Radiol 52, 8: 603–606, 1997.Zweiker, R., Tiemann, M., Eber, B. et al. Bradydysrhythmia-related presyncopesecondary to pheochromocytoma. J Intern Med 242, 3: 249–253, 1997.

MUDr. Mikuláš Pura, PhD.Endokrinologická ambulanciaPoliklinika NovamedBernolákova 10974 05 Banská Bystricae-mail: [email protected]

upoutávka

XXXVIII. endokrinologické dny s mezinárodní účastí15.–17. října 2015, Špindlerův Mlýn

Pořádá: Česká endokrinologická společnost a Slovenská endokrinologická společnost

Prezident kongresu: prof. MUDr. Michal Kršek, CSc.

Tematické okruhy: Hypofýza, Štítná žláza, Příštítná tělíska a osteologie, Nadledviny, Gonády a reprodukční medicína, Dětská endokrinologie, Diabetologie, Obezitologie a endokrinologie tukové tkáně, Varia

Organizace: Galén-Symposion s.r.o.Informace: www.gsymposion.cz

pořádá ve dnech

15. – 17. října 2015

Špindlerův MlýnHotel Harmony Club

INFORMACE

XXXVIII. ENDOKRINOLOGICKÉ DNYs mezinárodní účastí

Česká endokrinologická společnost ČLS JEP ve spolupráci se Slovenskou endokrinologickou společností SLS

www.gsymposion.czwww.endokrinologie.cz


Kapitoly z historie

Václav Jedlička16. 4. 1893 – 22. 11. 1971

Josef Švejnoha

Český lékař a skvělý pedagog profesor Václav Jedlička seproslavil nejen v oboru patologické anatomie, ale i endokrino-logie.

Pocházel ze známé rodiny, která dala české medicíně řaduvýznamných osobností. Za všechny připomeňme jeho o dvaroky staršího bratra Jaroslava Jedličku (1891–1974), který sestal rovněž profesorem pražské lékařské fakulty (pro chorobyplicní a tuberkulózu) a je považován za zakladatele české fti-zeologie. Ale vraťme se k Václavovi Jedličkovi. Ten se narodilv Benešově v rodině úředníka. Obecnou školu vychodil v Par-dubicích, gymnaziální studia absolvoval ve Vysokém Mýtě (kdebyl vynikající profesorský sbor) a zakončil je úspěšnou matu-ritou v roce 1912.

V témže roce zahájil studia medicíny na lékařské fakultěpražské univerzity. Jak připomíná MUDr. Svatopluk Káš vesvé pozoruhodné publikaci miniportrétů slavných českých lé-kařů nazvané O lékařích vesele i vážně, od začátku studií jej totáhlo k patologické anatomii. Již v roce 1914 se stal demonstrá-torem na Patologicko-anatomickém ústavu slavného profesoraJaroslava Hlavy (1855–1924) a za další dva roky (tedy ještě dvaroky před promocí) se zde stal náhradním asistentem a o něcopozději i řádným asistentem. Byl považován za výjimečně pra-covitého a vynikajícího studenta – všechny zkoušky skládal navýtečnou a 25. června 1918 byl po zásluze promován sub au-spiciis (stejně jako jeho již zmíněný bratr Jaroslav).

Po promoci zůstal dále pracovat v Patologicko-anatomic-kém ústavu, kde byl v roce 1925 habilitován na docenta pro pa-tologickou anatomii. V roce 1930 – ve svých 37 letech – byljmenován mimořádným profesorem. Již v roce 1931 se stalsoučasně i primářem patologicko-anatomického oddělenípražské nemocnice Na Bulovce, kde působil po dobu 22 let (aždo roku 1953). V tomto období pracoval rovněž jako soukromýprofesor patologicko-anatomické pitvy na vojenské lékařskéškole. Za druhé světové války působil v nemocnici na Bulovcesoučasně i jako přednosta krevní banky a také jako ředitel vý-zkumného Radiodiagnostického ústavu.

Ještě v květnu 1945 převzal Patologicko-anatomický ústavněmecké univerzity, ze kterého se stal II. patologicko-anato-mický ústav pražské lékařské fakulty. Stal se jeho přednostoua tuto funkci vykonával až do svého odchodu na odpočinekv roce 1964. Bezprostředně po skončení druhé světové válkybyl jmenován řádným profesorem patologické anatomie (splatností od roku 1941).

V letech 1945/1946 a 1948/1949 zastával funkci proděkanaa ve školním roce 1947/1948 pak funkci děkana Lékařské fa-kulty Univerzity Karlovy v Praze. Působil také jako vedoucí ka-

tedry patologické anatomie a soudního lékařství. Po roce 1964ještě pracoval v Ústavu experimentální terapie při Institutu kli-nické a experimentální medicíny (IKEM).

Byl považován za skvělého učitele. Spolu s profesorem Heř-manem Šiklem (1888–1955), se kterým byli několik let spo-lečně asistenty u profesora Jaroslava Hlavy, a později přednostyobou pražských patologicko-anatomických ústavů, se stali pomnoho let představiteli české patologie.

Již zmíněný MUDr. Svatopuk Káš ve svém článku nazva-ném Profesor MUDr. Václav Jedlička – patologický anatom, uve-řejněném v časopisu Praktický lékař č. 10/2010, připomíná, žeprofesor Václav Jedlička napsal značné množství původníchprací z mnoha oblastí patologické anatomie. Nás nepochybněvelmi zajímá, že největší pozornost věnoval endokrinologii,dále pak chorobám nervovým, teratologii a rovněž nemoceminfekčním. Ve dvoudílné publikaci kolektivu autorů Biografickýslovník pražské lékařské fakulty 1348–1939 je připomínáno, žesvou pozornost věnoval rovněž embryopatii, zánětům slinivkybřišní a srdečního svalu a nádorům ledvin.

Neomezoval své působení však pouze na svůj patologicko-anatomický ústav. Velmi nadšeně se věnoval také redakčnípráci – po dobu 27 let (1922–1948) byl hlavním redaktoremČasopisu lékařů českých, hlavním redaktorem časopisu ActaUniversitatis Carolinae Medica a pracoval také aktivně v re-dakci Sborníku lékařského a časopisu Neoplasma. Sluší se při-pomenout, že rovněž velmi usilovně organizoval i vydáváníučebnic pro zdravotnické školy.

Byl velmi aktivní také ve spolkové činnosti. Od ukončenísvých medicínských studií (od roku 1918) byl jednatelemSpolku českých lékařů, poté členem jeho výboru a v letech1955–1961 i jeho předsedou. Spoluzakládal Společnost českýchpatologických anatomů, byl jejím prvním předsedou a tutofunkci vykonával ještě v důchodu. Také byl čestným členemČeskoslovenské lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně,ale i společností patologických anatomů v Polsku a Rumunsku.Jeho obětavá práce byla oceněna udělením řady vyznamenání– mj. byl držitelem jugoslávského řádu Bílého orla a v roce 1959obdržel Medaili Jana Evangelisty Purkyně.

Byl vysoké postavy, takřka velebného zjevu. Byl skvělý vy-pravěč a řečník, který dovedl své posluchače strhnout a udržetjejich soustředěnou pozornost. Přednášel dramaticky, místy ažpateticky a své přednášky oživoval osobními zážitky. Poslu-chárnu měl vždy plnou.

Na profesora Václava Jedličku vzpomíná i známý český psy-chiatr a polyhistor prof. MUDr. Vladimír Vondráček, DrSc.(1895–1978) ve druhém dílu své trilogie nazvaném Lékař dále


KAPITOLY Z HISTORIE – VÁCLAV JEDLIČKA

vzpomíná (1920–1938). Vzpomíná především na pravidelnápondělní setkání tzv. Klubu mladých přírodopisců. Píše zdemj., že „další návštěvník pondělků byl prof. Václav Jedlička, vždyvítaný společník. Svými historkami brilantně, adekvátně histri-onsky přednesenými dovedl bavit celou společnost. Při tom kouřilsvůj nezbytný doutník v papírové špičce... Napsal mnoho hod-notných prací a na svou dobu unikátní endokrinologickou mo-nografii. Vzal si právničku slečnu Karfíkovou, sestru plastickéhochirurga prof. Karfíka, nástupce prof. Buriana. Měl s ní dceru.Ženy, mladé ženy, se mu líbily až do konce jeho života.

Někdy měl různé neurotické obtíže, s nimiž se utíkal k laskavéprofesorce Olze Skaličkové (1906–1969), nikdy ke mně ani k Ja-notovi, což je pochopitelné. V zemích, kde je soukromá praxe,někteří tvrdí, že gynekolog, neurolog a psychiatr, chce-li mít dob-rou praxi, nesmí chodit do společnosti. Když mu vypršelo před-nostenství, přijala jej ihned Thomayerova nemocnice v Krči s ote-vřenou náručí. Pak ho však začalo zlobit srdce. Velmi si vážillékařů-kliniků a oceňoval jejich činnost na rozdíl od mnohých ji-ných patologů.

Prodělal právě velmi ošklivý stav a já přednášel ve Spolku lé-kařů českých. Přišel. Byl jsem velmi potěšen jeho přítomností, aleměl jsem obavu, zda si tím neublíží. Řekl jsem mu také, jak sitoho vážím, že přišel. Řekl: „Na tebe vždycky“. Zakrátko na tozemřel. Byl to velký přítel psychiatrie. Jeho smrt mne zarmou-tila“.

A dodejme i dvě veselé historky o profesoru Václavu Jedlič-kovi z již zmíněné knihy MUDr. Svatopluka Káše: Jednou při-hlížel profesor práci mediků při pitevních stážích. Jeden stu-dent pitval srdeční sval poněkud neortodoxně. Jedlička se chvílidíval, pak popadl dlouhý pitevní nůž na mozek a hnal mladéhoadepta medicíny z pitevny až před budovu ústavu a přitom kři-čel: „Vy mně tady z toho nebudete dělat salát z volské tlamy!“.

A druhá je spojena s Jedličkovými přednáškami. Jednou vy-právěl studentům: „Pitval jsem známou osobnost. Zemřelanáhle, za nejasných okolností. V předsálí čekala zdrcená milujícímanželka, zdrcené milující děti. A tu při pitvě jsem zjistil nadevší pochybnost, že zesnulý nemohl být v žádném případě biolo-gickým otcem těch dětí“. Rozpažil ruce a pokračoval patetickýmhlasem: „Co teď? Mám těm plačícím dětem vzít milovaného otcea uvést všechny nálezy do pitevního protokolu? Nebo je zamlčeta udělat ze sebe blba?“. Pak ztlumil hlas a téměř zašeptal: „Takjsem pacienta zašil a udělal to druhé“.

Mgr. Josef ŠvejnohaU Kombinátu 39100 00 Praha 10

Date post:	27-Nov-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

ISSN 1214-231x · 2017. 3. 17. · 5,0-2,5 mg), resp. mineralokortikoidnej liečbe (fludrokortizon...

Documents