Akutní koronární

syndromy, AIM

J. Bělohlávek

Koronární jednotka

II. interní klinika VFN, Praha

AIM z učebnice

STEMI přední stěny – PCI RIA

Doporučení České kardiologické společnosti

STEMI

Non-STEMI

Akutní koronární syndrom

bez ST elevací s ST elevacemi

NAP QIM non QIM

upraveno podle Eur Heart J 2000;21:1502-1513

Kardiomarkery pozitivní Kardiomarkery negativní

Koronární trombóza

Koronární trombóza

Extrakce intrakoronárních

trombů reinfarkt spodní stěny při subakutní tromboze ve stentech ACD

Keeley, NEJM, 2007

AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY

• algické syndromy:

nestabilní angina pectoris

„minimální myokardiální léze – mikroinfarkt“

AIM bez elevací ST segmentů,

AIM s elevacemi ST

• forma arytmická:

náhlá smrt

komplexní formy komorových dysrytmií

• forma kongestivní

akutní srdeční selhání

• forma kombinovaná

AKUTNÍ KORONÁRNÍ

SYNDROM

=

KLINICKÁ DIAGNÓZA

Diagnostika

Klinická

EKG Biochemická

AIM diagnostikovaný dle Ekg a

kliniky

20-30% nem. s AIM nemá typické příznaky 1

50% nem. s nonQIM má neprůkazné EKG 1,2

30% nem. hodnocených dle EKG jako NAP má

AIM 1

bez definitivního biochemického průkazu

myokardiální nekrózy není diagnóza AIM jistá

1/ Ryan TJ et al. JACC 1999;34:890-91

2/ Klootwijk P et al. Lancet 1999;353(Suppl.2):10-15

Universal definition of MI, Thygesen, Alpert, EHJ, 2007

„Vývoj“ diagnózy infarktu

• INICIÁLNÍ DG

akutní koronární syndrom bez elevací ST

AIM s elevacemi ST úseků (rozvíjející se STEMI)

• DG ZA NĚKOLIK HODIN

nestabilní angina pectoris

AIM bez elevací ST

AIM s elevacemi ST

• DG DO 24 HODIN

nestabilní angina pectoris

„mikroinfarkt“

non-QIM (s elevacemi ST či bez)

Q-IM (s elevacemi ST či bez)

NÍZKÉ RIZIKO

• bez opakované bolesti

• negativní troponin

• bez dynamických změn

ST úseku

VYSOKÉ RIZIKO

• opakovaná bolest, časná poIM angina

• pozit. troponin

• dynamické změny ST úseku

• oběhová nestabilita

• arytmie

• intrakoronární trombóza, TIMI flow Koronarografie do propuštění

resp. dle zátěžového testu

CT koronarografie Koronarografie emergentně/do 24 hod

AKS bez ST elevací – riziková stratifikace

ST

49%

Mixed ST

& ST

20%

T-wave

inversion

31%

% pacientů s AKS bez ST elevací

ST Deprese jsou nejčastější ...

Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: 707-713.

30 60 90 120 150

180

10%

8%

6%

4%

2%

T-wave

inversion

3.4%

ST

6.8%

ST

8.9%

Dny od randomizace

% kumulativní mortality

ST Deprese – zvýšené riziko

dlouhodobé mortality

Savonitto S, et al. J Am Med Assoc. 1999; 281: 707-713.

Iniciální zajištění AKS

Kont. monitorace stavu, EKG, TK

i.v. kanyla/kanyly, O2

Analgosedace – morphine/fentanyl

Antiagregace – ASA 500 mg i.v./400 mg p.o.

Antikoagulace – Heparin 100 j./kg (5000-10000 j. i.v.)/LMWH (enoxaparine 0,6-1 ml s.c./i.v.)

Antiagregace – clopidogrel 600 mg p.o. (Plavix)

- inhibitory IIb/IIIa

Betablokátory – i.v. (esmolol/metoprolol/atenolol/metipranolol)

Infarkt myokardu

Uzávěr ramus

interventricularis anterior

Aneurysma přední stěny levé

komory srdeční

Rozsáhlé apikální aneurysma LK

Disekce ascendentní aorty

70-letý hypertonik a diabetik na PAD Před 10 lety palpitace léčené TMP

Stp. poliomyelitidě s obrnou LDK.

Kouřil od 20 do 40 let 30 cigaret/den

LA: Siofor 500 mg 2x1, Enalapril 10 mg 2x1

Přijat v 5:00 ráno.

8 dní před přijetím udává několikrát klidovou bolest na hrudi svíravého charakteru, lokalizovanou pod pravou prsní bradavkou, šířící se k pravému rameni. Trvá 30 min, spontánně ustane.

Asi 2 dny zvýšená teplota, v noci se hůře dýchá, bolesti na hrudi častější.

Při přijetí:

Doznívající stenokardie, převážně ustoupila

při transportu (Fentanyl 2 ml, Aspegic 500

mg i.v., Heparin 5000 j. i.v.)

Schvácený, zvýšená náplň krčních žil,

bilaterálně inspirační chrůpky při bazi

TK 136/75, P 97/min, sat O2 97% na masce

EKG při přijetí

4:48

Kvíz

Jedná se o:

a) AIM s ST elevacemi přední stěny

b) AIM s ST elevacemi spodní stěny

c) Akutní myokarditidu

d) Možnost „a“ i „b“ je správně

Svolán katetrizační tým

Provedena bed-side echokardiografie

Echokardiografie při přijetí

Koronární angiografie

EKG po PCI

ECHO recentně

Jak to celé dopadlo?

Žije s přítelkyní v novém bytě…

…a má se dobře