Endoskopická retrográdní Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní cholangiografie a perkutánní

přístupy v diagnostice a léčbě přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cestonemocnění žlučových cest

J. Petrtýl J. Petrtýl

• DiagnostikaMcCune, WS., Shorb, PE., Moscowitz, H. Endoscopic cannulation of the papilla of Vater: a preliminary report. Ann. Surg., 168, 1968, p. 752-756.

• TerapieClassen, M., Demling, L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch med. Wschr., 99, 1974, S. 496-496.

Kawai, K., Akasaki, Y., Murakami, K., et al. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Gasrtointest. Endosc., 20, 1974, P. 148-151.

ERCP

ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST INDIKACE

• obstrukční ikterus

• dif. dg. cholestázy

• akutní cholangitida

• únik žluči po operacích na žlučovém systému

• podezření na stenózy, anomálie a malformace žlučových cest

• primární sklerozující cholangitida

• podezření na tumor žlučového systému, pankreatu a V.papily

• akutní biliární pankreatitida

• stenóza V. papily, funkční poruchy O. svěrače

ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST METODY

• ultrasonografie

• CT

• MRCP (nukleární magnetická rezonance)

• endosonografie

• ERCP - diagnostika - morbidita 1 - 2%

- mortalita 0,1 – 0,2%

• PTC

ERC - INDIKACE

• maligní obstrukce žlučových cest

• choledocholitiáza, hepatikolitiáza

• benigní stenózy žlučových cest

• únik žluči po operacích na žlučovém systému

ERC - KONTRAINDIKACE

• porucha koagulace

• kardiorespirační insuficience

• šok

• nespolupracující nemocný

• stenóza v oblasti jícen – duodenum

• nesouhlas nemocného s vyšetřením

• alergie

• biliodigestivní anastomózy

Obstrukce žlučových cest

Vzestup tlaku ve žlučových cestách

Osídlení žlučovéhostromu bakteriemi

Akutní cholangitida

Cholangiogenní sepse

?

Drenážní výkon

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO

1) Indikace

2) Laboratorní vyšetření (koagulace)

3) Pohovor s nemocným

4) Informovaný souhlas

5) Premedikace

6) Vyšetření - monitorace vitálních funkcí

ERCP - TECHNIKA VYŠETŘENÍ

1) Přístroj s laterální optikou - diagnostický- terapeutický

2) Výkon se provádí za RTG kontroly

3) Lokalizace V. papily

4) Kanylace - žlučový systém- d. Wirsungi

5) Terapeutický výkon

ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE

• maligní obstrukce žlučových cest

• benigní stenózy žlučových cest

• tzv. obtížná choledocholitiáza

• únik žluči po operacích na žlučovém stromu

ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP

1) Zobrazení žlučových cest - indikace k výkonu

2) Endoskopická papilotomie

3) Zavedení katetru s vodičem, překonání překážky

4) Implantace endoprotézy

ENDOPROTÉZY

• plastové 10 - 14 F

• metalické

PERKUTÁNNÍ PŘÍSTUP

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPYINDIKACE

• ERC nelze provést

• ERC selhává

• nutnost opakované manipulace ve žlučových cestách

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPYSPEKTRUM VÝKONŮ

diagnostické výkony

• PTC• odběr materiálu

(histologie, cytologie)• cholangioskopie

terapeutické výkony

• zevní drenáž• zevní vnitřní drenáž• dilatace stenózy• implantace stentu• lokální ošetření tumoru• cholangioskopie• litotrypse• extrakce konkrementů

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPYKONTRAINDIKACE

• Absolutní - porucha koagulace- tenzní ascites- alergie na kontrastní látky

• Relativní - ložiskový proces jaterní- obezita- psychická alterace nemocného- emfyzém plicní- respirační insuficience- předsunutá klička střevní

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPYČASNÉ KOMPLIKACE

velké

• krvácení, hemobilie• únik žluči mimo žlučové

cesty, biliární peritonitida• akutní cholangitida• cholangiogenní sepse• jaterní absces• hematom• akutní pankreatitida• alergická reakce

malé

• bolest• febrilie• hypotenze• pleurální výpotek• pneumothorax• pneumonie

POČET ZÁVAŽNÝCH KOMPLIKACÍ

3,8% Hansson 1979

4,76 Nakayama 1978

7,5% Černoch 1997

7,4% Riemann 1984 metaanalýza1,4% mortalita

SNÍŽENÍ RIZIKA KOMPLIKACÍVyšetření před výkonem - koagulační vyšetření (24-48 hodin)

- Quick < 1,3 INR- Duke < 5 min.- aPTT norm.- trombocyty > 80 000/mm3

- DIC- zobrazovací metody

Příprava nemocného - pohovor před výkonem- antimikrobiální profylaxe- analgosedace

Monitorování během výkonu - TK, EKG, saturace O2

Technika výkonu - kvalitní instrumentárium - metoda tenké jehly- použití malého množství kontrastu- dilatace intrahepatálního kanálu ve 2 a více etapách

MALIGNÍ STENÓZY

• zevní drenáž

• vnitřní zevní drenáž

• implantace stentu• plastové 10-14F• metalické - self expanding

- balloon expanding

MALIGNÍ STENÓZYterapeutické řešení

• druh nádoru

• klinický stav

• staging

• prognóza

• paliativní terapie (brachyterapie, chemoterapie)

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONYPOZDNÍ KOMPLIKACE

• ztráta funkce drénu

3 měsíce - 47% nemocných

Born, 1998

METALICkÝ STENTBRACHYTERAPIE Ir 192

Průchodnost stentu

• ca žlučových cest - 433 dní

• ca žlučníku - 212 dní

• ca V. papily - 850 dní

CHOLANGIOKARCINOMradioterapie

Valis 1996 přežití 15 měsíců

Tsujino 1997 13 měsíců

Leung 1996 23 měsíců

Nunnerlog 1990 16,8 měsíce

Válek 2005 400 dní x 234 dní

BENIGNÍ STENÓZY

• dlouhodobá vnitřní zevní drenáž

• dilatace stenózy

• stent NE ??

CHOLEDOCHOLITIÁZA

CHOLEDOCHOLITIÁZA

cholecystolitiáza 18 618 pacientů

choledocholitiáza 2 047 pacientů

11%

Geller 1995

CHOLEDOCHOLITIÁZA

Léčba - endoskopie

- litotrypse

- chirurgie

- disoluce

METODOU VOLBY V LÉČBĚ

CHOLEDOCHOLITIÁZY

JE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ

CHOLANGIOGRAFIE, PAPILOTOMIE

A EXTRAKCE KONKREMENTU.

ERC úspěšnost 90%

OBTÍŽNÁ LITIÁZA

• objemné konkrementy• mnohočetné konkrementy• konkrementy nad stenózami• hepatikolitiáza

Palmer 1986

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBAEndoskopie - ERC

- cholangioskopie - „mother-baby“- transhepatální cholangioskopie

Litotrypse - mechanická- extrakorporální (ESWL)- elektrohydrolitotrypse (EHL)- laserová litotrypse

Chirurgie

Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE)- monooctanoin

MECHANICKÁ LITOTRYPSE

Výhody - dostupnost

- řešení v jednom sezení

- minimální komplikace

- úspěšnost

MECHANICKÁ LITOTRYPSE

úspěšnost 77 – 94%Neuhaus 1992

ERC + mechanická litotrypse – úspěšnost 94%

léčba choledocholitiázy

OBTÍŽNÁ LITIÁZA

nelze použít ERC - stenózy a deformace horní

části GIT

- biliodigestivní anastomózy

- resekce horní části GIT

mechanická litotrypse selhává

- košík se nerozvíjí

- konkrement nelze uchopit

konkrementy nad stenózami, tkáňový můstek

hepatikolitiáza

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBAEndoskopie - ERC

- cholangioskopie - „mother-baby“- transhepatální cholangioskopie

Litotrypse - mechanická- extrakorporální (ESWL)- elektrohydrolitotrypse (EHL)- laserová litotrypse

Chirurgie

Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE)- monooctanoin

sonografickým zaměřením

ESWL

otevřená vodní hladina

skiaskopické zaměření

ESWL

Úspěšnost 60 – 77%

Nevýhody - dostupnost- zdlouhavost - délka výkonu

- opakování výkonů- zaměření - USG

- RTG (nasobiliární dren)- nutnost kombinace se standardními postupy

Beneš 2002

CHIRURGIE

Choledocholitiáza, kterou nelze efektivně řešit, při cholecystolitiáze indikované k operačnímu řešení.

DISOLUCE

Význam:

doplňuje spektrum metod v literatuře.

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBAEndoskopie - ERC

- cholangioskopie - „mother-baby“- transhepatální cholangioskopie

Litotrypse - mechanická- extrakorporální (ESWL)- elektrohydrolitotrypse (EHL)- laserová litotrypse

Chirurgie

Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE)- monooctanoin

Transhepatální cholangioskopie - EHL

- laserová litotrypse

Indikace - ERC nelze provést

- biliodigestivní anastomózy

- resekce žaludku

- ERC selhává

- stenózy žlučových cest

- hepatikolitiáza

TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE

EHL laserová litotrypse

výhody rychlost bezpečnost

cena

nevýhody bezpečnost rychlost

cena

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY

Počet závažných komplikací

3,8% Hansson 1979

4,76% Nakayama 1978

7,5% Černoch 1997

7,4% Riemann 1984 metaanalýza

1,4% mortalita

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY

Výhody

• možnost opakované manipulace ve žlučových cestách

• dilatace stenóz

• ošetření lokálních lézí

BENIGNÍ STENÓZY

• dlouhodobá vnitřní zevní drenáž

• dilatace stenózy

• stent NE ??

DLOUHODOBÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST

do 3 měsíců ztráta funkce drénu

až 47% nemocných

dlouhodobá dilatace žlučových cest

biodegradabilním stentem