Vaříme Sociální lékařství na 41 způsobů,

aneb kuchařka pro méně otrlé

S láskou a nadšením vypracoval: Jan Mizera, 2014

(snad Vám to k něčemu bude, je to extrakt z Propedeutiky sociálního lékařství, Gladkij a Koldová, 1998, Olomouc. + něco malinko od strýčka Googla; za případné nesmyslné věty, 

gramatické chyby a újmu na zdraví se předem omlouvám)

1. Stručné dějiny sociálně lékařského myšlení a oboru18. stol. – první teorie o veřejné ochraně zdraví a veřejném zdravotnictví, vyplývaly z osvícenských politických teorií.  „Zdravotní  policie“ – stát má chránit  zdraví obyvatel  dokonalým zákonodárstvím;  prof. Johhan Peter Frank  - napsal „Systém dokonalé lékařské policie“ jako návod pro činnost zdravotní policie – tu považoval za nauku, která má lidi chránit a činit spokojenějšími

1. pol. 19. stol. – vliv hlavně němečtí lékaři1846 –  lékař  Casper  – uveřejnil  výpočty střední délky života a naděje na dožití (srovnání šlechty a 

městské chudiny)50. léta 19. stol. - Rudolf Virchow – studoval tyfovou epidemii v Horním Slezsku a poslal zprávu Pruské 

vládě, že předejít podobné situaci je možné „vzděláním dětí, svobodou a blahobytem“, byl předseda Hnutí za medicínskou reformu – v Německu – usilovali o: přestavbu veřejného zdravotnictví, nastolení plné demokracie, právo na zdraví, omezení pracovní doby, zlepšení životních podmínek, budování zdravotnických zařízení. Hnutí poraženo spolu s revolucí 1848-1849, Virchow od revolučních názorů upustil.

1848– fran. lékař Jules Guérin – poprvé použil pojem „sociální lékařství“  Ranný   kapitalismus, vzniká městský proletariát – chudoba, hlad, nemoci – lékaři se začínají  zajímat  o  vztah  mezi   zdravím a soc. faktory – „Lékař by měl hledat příčiny tělesného utrpení“

2. pol. 19. stol. – rozmach lékařské vědy + zjištění, že medicína nemůže sama o sobě vyčešit základní zdravotní problémy společnosti

1870 – ve Vídni přijat zákon o veřejné zdravotní správě, obdobné zákony na Moravě 1884 a v Čechách 1888 (což je samozřejmě jeden z důvodů, proč je Morava lepší)  – nově upravena zdravotní organizace, za výkon zdravotní policie odpovědny obce + obce měli mít svého obvodního lékaře

1883 – v rakouské monarchii přijat zákon o úrazovém a nemocenském pojištění dělnictva – rozšíření péče   na   širší   vrstvy   obyv.   Lékaři   vstupovali   do   smluvního   vztahu   s pojišťovnami.   Vzniklo   tzv.   „pojišťovací lékařství“, záhy po svém vzniku označováno jako „sociální lékařství“.

konec 19. stol. V Německu vznikají dobrovolné společnosti lékařů – boj proti tzv. sociálním chorobám (tbc!, pohlavní 

nemoci, alkoholismus, …)

20. stol.Albert Grotjahn  –   publikoval   řadu   zdravotně-soc.   průzkumů,   r.   1905   jeho   zásluhou   v Berlíně 

ustanovena  „Společnost  pro   sociální   lékařství,  hygienu a  zdravotnickou   statistiku“  –   soc.   líkařství   jako samostatný obor (jupí, konečně, to to trvalo!); 1912 – publikuje knihu „Sociální patologie“

Prof. František Procházka – zakladatel soc. lékařství v českých zemích, 1909 – sekce pro soc. lékařství, především lékařství „sociálně slabých“.

1918 – po vzniku ČSR velmi špatný zdrav. stav. – rozmach tbc,   vysoká kojenecká úmrtnost; nicméně tendence ke snižování infekčních nem. A zvyšování chronických a degenerativních nem.

MUDr. Ladislav Prokop Procházka – pražák, navrhoval trojstupňový systém nemocnic, který měl řídit vždy patřičný okresní lékař – toto se neprosadilo; systém navazoval na rakousko-uherský

1920 – zákon o postátnění zdravotní policie, státní obvodní lékaři, zřízeno ministerstvo zdravotnictví a tělesné výchovy

1924 – zákon o pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří - rozmach pojišťovnictví, vznik   sítě  pojišťoven   (měly   větší   vliv   než  ministerstvo   zdravotnictví);   dále   vznikaly  dobrovolné   spolky zdravotní a sociální péče (např. Masarykova liga proti tbc); založen „Sociálně lékařský sbor“

1925 – zřízen „Státní zdravotní ústav“, v jeho rámci i „Oddělení sociální hygieny“ 1935 – prof. Hynek Pelc na pražské LF – zaváděl statistické a sociologické metody do oboru30. léta – časopis „Sociálně zdravotní revue“, konference profylaktické medicíny, olomoučtí profesoři

Kabelík a Slabihoudek, rozpracována metodika preventivní péče zejm. o kojence, děti a těhotné ženy 50. léta – komančům to přišlo celý zbytečný, žádný soc. problém neexistuje – útlum oboru70. léta – normalizace – vázne výzkum jako takový, zákaz publikační činnosti, …1983 – nová koncepce oboru vyhovující ideologii (stačilo připsat pár „socialistických“ a „soudruhů“)80. léta – obecně vnímané zaostávání zdravotnictví, problémy v samotném systému zdrav. péče   

Současní představitelé oboru: prof. Žáček, prof. Holčík, prof. Gladkij, doc. Drbal, …

2. Poslání sociálního lékařství a jeho základní funkce1. fce poznávací a metodická  –   zkoumá  jevy  vztahující   se  ke   zdraví  –   tyto   jevy  definuje,  měří,   srovnává, kvantifikuje;   výsledky   vysvětluje  hypotézami   a   jejich   platnost  ověřuje   –  oborová   základna:   epidemiologie, biostatistika, informatika, demografie, …2. fce hodnotová, postojová, morální – lékařská etika, řeší morální aspekty rozhodování v péči o zdraví3. fce výchovná  –   pregraduální   výchova   na   LF,   postgraduální   výchova,   vzdělávání   všech   zdravotnických pracovníků a také široké občanské veřejnosti4. fce aplikační a formativní – návrhy konkrétních opatření; zlepšování, kontrola a hodnocení zdravotnictví; zdravotnický  management;  metodologická   základna:   systémová   analýza,   vědy   o   řízení,   ekonomie,   právo, politologie, zdravotnická legislativa, sociální psychologie, …5. fce koordinační a integrační  – hledání obecných zákonitostí a vztahů mezi  životním stylem, prostředím, zdravotnickými službami, úrovní a rozložením zdraví; zkoumá též ovlivnitelnost determinant zdraví

Náplň oboru: 1. Společnost a zdraví – zkoumá vliv společenských, historických a ideových, ekonomických a politických 

jevů na zdraví společnosti2. Teorie zdraví a nemoci  – široce pojímaná epidemiologie,  základní pojmy zdraví a nemoc, přirozená 

historie nemoci, klasifikace nemocí, demografie, zdraví populace – příčiny, projevy, následky, rozložení a dynamika poruch zdraví v populaci; možnosti zvládnutí situace

3. Systém péče o zdraví – obecná teorie systémů, soustavy zdrav. zařízení a služeb, problematika cílů, zdrojů,   činností,   kontroly,   hodnocení   zdravotní   péče;  WHO,   evropská   zdravotní   strategie,   základní formy zdravotní péče (ochrana a podpora zdraví, prevence, diagnostika a terapie, rehabilitace a sociální reintegrace, zdravotní a sociální péče) 

4. Soustava zdravotní péče v ČR – transformace zdravotní péče v ČR, zdravotní situace, hlavní problémy, role státu v péči o zdraví, zdravotnická legislativa, ekonomie, kvalita péče, …

3. Pojem zdraví a nemocObecně   chápaný,   ale   těžko   definovatelný   pojem.   Komplexní   pojem.   Aspekty   nejen   biologické,   ale   i psychologické a sociální.

1) Definice zdraví:Nepřesné definice zdraví: „normální stav člověka“, nebo „nepřítomnost nemoci“Biologizující definice zdraví (první extrém): „život při mlčení orgánů“ (Leriche); „…stav zaručené homeostázy spolu s rovnováhou geno- a fenotypických charakteristik a vlivů zevního prostředí s cílem maximálního dožití.“ (Komarov)Sociologizující definice zdraví (druhý extrém): „optimální osobní adaptabilita pro smysluplný a tvořivý život“ (Hoymann) Definice dle WHO: „Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a společenské pohody, nejen nepřítomnost nemoci“ (WHO) – nedostatky definice: vágní pojem „pohoda“, „úplná“ je nadsazené, celkově je definice málo konkrétní Definice Československá: „Zdraví je harmonicky vyvážený tělesný a duševní stav člověka, provázený pocitem spokojenosti, v němž je člověk subjektivně bez obtíží a objektivně bez lékařského nálezu“ (Wolf a spol.)Ideální definice zdraví a nemoci by měla respektovat tyto aspekty: 1. Zdraví a nemoc jsou projevem života a procesem, který má svůj vývoj; 2. Tyto procesy se odehrávají ve skutečném organizmu, ve skutečném čase a v reálném světě (prostředí se vší jeho složitostí a komplexností)Dynamická definice: „Zdravím   nazýváme   potenciál   schopnosti   člověka   vyrovnat   se   s nároky   (působením) vnitřního a zevního prostředí  bez narušení  životních funkcí.“   (prof. Bureš)  –  definice respektující  dynamiku zdraví a nemoci;  Potenciál  organizmu se mění nejen spontánně,  ale   lze  jej  cílevědomě zvětšovat (výchova, strava, trénink, otužováním vakcinace, …) a vytvářet tak zdraví pozitivní

dynamické stupně zdraví: 1. Zdraví minimální, 2. Zdraví společensky přiměřené, 3. Zdraví maximální.2) Definice nemoci

Zdraví a nemoc představují krajní polohy kontinuálního procesu. Hranice mezi zdravím a nemocí nemusí být jednoznačná. Na přítomnost nemoci objektivně soudíme podle kvantifikovaných ukazatelů (např. opakovaně zvýšená glykemie u diabetu), či podle klinických příznaků.Obvyklá definice: „Porucha adaptace člověka“, či „selhání nebo nedostatečnost adaptivních mechanismů“Porucha zdraví: širší než nemoc; vnímaná porucha zdraví = onemocnění – to zahrnuje biologickou podstatu i psychickou reakci na patol. biol. proces – nemoc může mít totiž dopady i ve sféře vztahů, práce, ...; Objektivně zjistitelnou poruchu zdraví označujeme jako nemoc. Nemoc nemusí být subjektivně vnímána jako onemocnění , tedy může být přítomna i když pacient nepociťuje žádné příznaky.

Úraz = porucha zdraví, která vznikla jednorázovým, nebo krátkodobě působícím poškozením organizmu vnějším prostředím. Vady = tělesné nebo duševní defekty, zpravidla trvalé; vrozené či získanéZdravotní stav = „Konkrétní obraz dosaženého stupně zdraví jedincem, společenskou skupinou, nebo populací.“ 

4. Výklad normality ve vztahu ke zdraví„Zdraví je normální stav člověka“, „normální nález“ – ale co je to „normální“?2 významy pojmu „normální“: A) hodnotící význam:

A1) hodnotící funkční:  neplní-li  systém svou funkci,   je z tohoto hlediska nenormální  (např.  srdeční arytmie)

A2) hodnotící normativní:  odchylka  od  předem stanovené,  nebo  dohodnuté  normy,  odchylka  od ideálu, … (např. nedodržení právní normy, morální normy hodnotí jako nenormální)B) statistický význam: nenormální   =  nespadající   do   statistické   normy   =  dostatečně  odlišný   od   statisticky vyjádřeného normálu; normál = aritmetický průměr +- tnásobek směrodatné odchylky (m + t.s); v medicíně se konvenčně používá m +- 1,96 . s; tj. aritmetický průměr +- 95 % hodnot; jinými slovy „nenormální“ hodnoty leží v 5% nejvyšších a 5% nejnižších hodnot.

Nenormální nerovná se patologický! (Nenormální jsou i géniové, nebo trénovaná sportovci.) Zároveň normální nerovná   se   ideální.   (Ideální   váha  dospělého  Američana   je  podstatně  nižší,   než  průměrná   váha  dospělého Američana )Normalita znaků u lidí závisí na rase, biologických rytmech, životních návycích, vlivech okolního prostředí, …Normalita  není   zárukou   zdraví   a  nenormalita  není   zárukou  nemoci,   spíše   lze  hovořit   o  dispozicích,   nebo rizikových znacích. U vztahu některých znaků ke konkrétním onemocněním však platí téměř lineární závislosti (např. krevní tlak a riziko ICHS – čím vyšší tlak, tím vyšší riziko) – tj. čím dál od normálu, tím vyšší riziko.Referenční normy = normální hodnoty daného znaku pro danou skupinuPři posuvu na křivkách hodnot směrem od normálu k extrémním hodnotám existují, zdá se, jakési kritické body zvratu, kdy už začíná být daný znak patologický. Dále jsou na křivce také zlomové body, od kterých už daná léčba nemá na zlepšení stavu podstatný vliv.

5. Sociálně lékařské aspekty nemociDefinují poruchy zdraví, které jsou předmětem zájmu sociálního lékařství.

1. Nemoc se vyskytuje tak často, že vzniká potřeba boje proti jejímu vzniku a vývoji.Např. ve vyspělých státech choroby srdce a cév. ICHS přibývá a snižuje se věk, kdy se typicky vyskytuje.

2. Nemoc se vyskytuje častěji než dříve – lepší diagnostika, měnící se věkové složení populaceOpět je to případ ICHS.

3. Nemoc je spojena se sociálními faktory  –   např.   obezita   vlivem energeticky   saturované   stravy   a nedostatku pohybu, nebo třeba vyšší riziko infarktu u lékařů (vlivem psych, stresu)

4. Nemoc vede k ekonomickým následkům (častější pracovní neschopnost, předčasná invalidita či smrt)  –   tady  to  zase  válcuje   ICHS – spousta  zameškaných  dnů v práci,   relativně nejvíc   invalidních důchodů za rok – což nese ztrátu asi 350.000 Kč HDP za rok! + drahá léčba, vyplácené dávky, …

5. Nemoc se rozvíjí plíživě, a čím později je zachycena, tím menší je naděje na vyléčení – je podstatné její časné podchycení. – zase ta ICHS – mrška se projeví klinicky až s latencí asi 10 let po prvních patol. změnách. Ale jsou známé rizikové faktory, takže nekouřit (moc), jíst přiměřeně a běhat!

6. Nemoc není jen záležitostí léčby – je nutná i změna životních zvyklostí a dlouhodobá spolupráce s lékařem – informovanost pacientů, důraz na jejich spoluzodpovědnost

7. Nemoc vyžaduje k úspěšnému zakončení rehabilitační a sociálně reintegrační opatření. Je zapotřebí spolupráce nejen pacienta, ale i členů rodiny, kolegů v práci, …

8. K příznivému průběhu nemoci je zapotřebí odstupňovaného preventivního programu

6. Vývoj názorů na vznik nemociKoncepce = organizující principy, kterými shrnujeme dostupná fakta a skládáme je do příslušných celků (tzn. že pokud máme stejná data, ale různé koncepce, dobereme se jiných výsledků, na jejichž podkladě volíme odlišné postupy).Hippokrates  – uznával, že různé elementy životního prostředí jsou buď příčinou nemoci, nebo k ní přispívají (např. klimatické poměry)Galén o 500 let později – nemoc vzniká souhrou vnitřního faktoru, predisponujícího specifického elementu a atmosférické „katastase“.Poté dlouhá staletí miasmatická teorie – miasma = neurčitá substance mající původ v atmosféře, nebo v půdě, která napadá organismus z vnějšku (typickým příkladem byla malárie). Zároveň lékaři předpokládali existenci jiné substance (kontagium), která se vytvoří v nemocném člověku a slouží k přenosu na jiné lidi dotykem.Později začali někteří lékaři tvrdit, že kontagium je živá substance (dokladem byla existence červů a hlístů).1675 – Leuwenhoeck vynalezl mikroskop1761  –  Morgagni  –  nemoc   je   lokalizována  v tělesných  orgánech,  má své  příznaky  a  anatomický  charakter nemoci určuje druh nemoci1840  –  J. Henle  – příčiny nemoci jsou identické, organické a živé;  Bichat  – zkolumá nemoc na úrovni tkání, Virchow  – zkoumá nemoc na úrovni  buněk;  Claude Bernard  – účelem životních funkcí   je vyrovnávání  vlivů zevního prostředí na organismus.  Do konce 19. století  bakteriologická   éra   (Pasteur, Koch)  germinativní (zárodečná) teorie  –   tj.   všechna onemocnění jsou způsobená patogenními mikroby.Na konci 19. stol. sílí názory, že všechna onem. Nejsou způsobena jediným choroboplodným činitelem, ale že je ve hře více sil, které ve zdravém org. Jsou v rovnováze, a jejichž narušením dojde k rozvoji nemoci.1929 – Cannon – koncepce homeostázy jako schopnosti udržet relativně stálé vnitřní prostředíI.P. Pavlov – člověk   je   zasazen  do   vnějšího  prostředí,  odpovídá  na  vnitřní   a   vnější  podněty,   tyto  procesy koordinuje vyšší nervová činnostH. Selye  –  nespecifické ochranné mechanismy,  teorie  o stresu a adaptaci,   rozdělení  příznaků na specifické (méně časté, typické pro danou nemoc) a nespecifické (to nazval jako obecný adaptační syndrom). Mnoho nemocí podle něj je spíš neschopností adaptace, než přímým působením mikroba.Kybernetika – vypracovala princip autoregulací systému – živý organismus je kybernetickým systémem se svou autoregulací a adaptací Imunologie, chemie, molekulární medicína – na molekulární úrovni; poruchy regulací obranného působení a vnitřní homeostázy; poruchy vznikají v důsledku genetické predispozice, vlivem prostředí, výživy, léčby, stresu, či   infekce  –  především virové;  tkáně mohou být  navíc poškozovány  i  vlastním  imun. systémem (chronické záněty, alergie, …) 

7. Kauzalita v medicíněKauzalita  (příčinnost)  =  kategorie,   která  označuje  geneticky  nutnou  souvislost   jevů,   z nichž   jeden   (příčina) podmiňuje jiný (účinek). V medicíně jsou kauzální vztahy velmi komplexní -> není vždy známa příčina nějakého jevu.Determinanta  –   pojem,   který   se   používá   tehdy,   kdy   ještě   nelze   rozlišit,   zda   jde   o   příčinu,   či   nezbytnou podmínku jevu.Každá   nemoc  má  mnoho   příčin   a   podmínek.  Mnohočetnost   patrná   hlavně   u   chronických   a   civilizačních onemocnění. U infekčních nemocí sice obvykle známe specifické agens (mikrob), ale to samo o sobě většinou nestačí k vyvolání onemocnění – souhra více faktorů (dědičnost, konstituce, imun. vlastnosti – práh rezistence, 

virulence  mikroorganismu,  doba  expozice,  množství  mikrobů,  místo  a   způsob   života   jedince,   ekonomické, sociální a kulturní faktory).Existují však i  monokauzální  jevy (např. po protětí míchy vždy paralýza, po hysterektomii vždy sterilita, …) – krajní případy, kdy dojde ke zničení fce orgánu a není žádný náhradní mechanismus.Nemusí být vždy zřejmé, co je příčina a co následek.Vztahy mezi znaky (faktory) a nemocemi: samotná statistická korelace nemusí znamenat kauzální vztah.3 druhy vztahů:

1. Artefakty (nepravé vztahy) – chyby výběru vyšetřovaných osob, chyby sběru dat2. Sekundární vztah vznikající na základě společného faktoru – korelace dvou znaků nemusí znamenat 

jejich závislost, ale třeba existenci třetího faktoru, který je podmiňující pro oba znaky; např. tvrzení že děti se špatnými známkami mají větší kazivost zubů – ve skutečnosti třeba obojí vyplývá z laxnosti rodičů.

3. Kauzální vztah –  změny   jednoho   znaku   přinášejí   změny   druhého   znaku.   Přísná   definice,   která znamená, že osoby s nemocí musí mít studovaný znak. Např. plicní rakovina se ale vyvine jen u části kuřáků.   Proto   se   kauzální   vztah   v medicíně   definuje   spíš   takto:   „Jde   o   kauzální   vztah,   jestliže etiologické faktory tvoří část komplexu podmínek, jenž zvyšuje pravděpodobnost vzniku nemoci a když snížení jednoho nebo více faktorů vede ke snížení častosti výskytu nemoci.“; 

V kauzálním vztahu agens-nemoc u infekčních onemocnění musí platit:  1.  Agens  vždy přítomno u dané nemoci; 2. Agens nepřítomno u jiné nemoci; 3. Agens získané od člověka, kultivované po několik a naočkované pokusnému org. musí vyvolat nemoc;

V kauzálním vztahu u chronických neinfekčních nemocí  musí   platit:  1.  Delší vystavení určitému faktoru = větší riziko onemocnění; 2. Rozšíření nemoci koreluje s rozšířením obviňovaného faktoru; 3. Zmenšení, nebo vymizení faktoru by mělo vést ke snížení výskytu nemoci

Typy kauzálního vztahu:  vztah dávka-účinek;  vztah vše  nebo nic   (genetická onem,…);  vztah přímý (agens-nemoc); vztah nepřímý (agens je článkem řetězu vedoucímu, nebo přispívajícímu k nemoci, …) Kritéria kauzálního vztahu pro experimentální prostředí: (podtržené faktory nelze opomenout)1. Síla vztahu  - čím víc platí vztah dávka-účinek, tím silnější vztah2. Konzistence – šetření v jiných populacích, v jiné době, s použitím jiných metod by mělo přinést 

obdobné výsledky3. Časová následovnost faktoru a nemoci – expozice faktoru předchází vznik nemoci4. Specifita – má vztah k jednomu onemocnění (neplatí úplně)5. Biologická plauzibilita – vztah musí být biochemicky, nebo fyziologicky vysvětlitelný6. Experimentální ověření – pokusem na zvířeti, srovnávací studie, …7. Perzistence – vztah mezi faktorem a nemocí pokračuje i tehdy, kdy ostatní podezřívané rizikové 

faktory jsou eliminovány

8. Etiologie a patogenezaEtiologie = soubor poznatků o příčinách nemocPatogeneza = racionální výklad vnitřního mechanismu procesu, který vede od stavu zdraví k nemociEtiopatogeneze – sloučení těchto pojmů

Pojmy se mohou nesprávně zaměňovat – například vysoký krevní cholesterol, nebo tvorba ateromových plátů nejsou etiologickým původcem nemoci,  ale  jen součástí patogenetické kaskády, skutečnou příčinu je nutné hledat ještě dříve – v životním prostředí, způsobu života, stravy, zvycích, zlozvycích, …); podstatnou roli hraje ještě složka psychická (postoje, názory, motivace, emoce, chování, vůle, životospráva, …) – etiologie je tedy komplex   psycho-socio-fyziologických   jevů   ->  oproti   tomu  patogeneze  popisuje   jevy   šistě  biologické   (resp. fyziologické).

Vznik nemoci je dán třemi faktory:1.) Původcem nemoci – biologický (viry, bakterie, houby, …), fyzikální (teplota, záření, hluk, vlhkost, …), 

chemickou (jedy, alergeny, výživa, …), absence (nedostatek vitaminů, …)2.) Člověkem – biologické charakteristiky, vlastnosti a chování, faktory demografické (pohlaví, věk, rasa, 

…),  fyziologické stavy (námaha, stres,  těhotenství,  …),  imunologická zkušenost  prodělané nemoci, 

genetické faktory (poruchy 1 genu, chromozomové aberace, polygenní choroby), postoje a chování (zdravý   či  nezdravý   životní   styl,  …);  stav imun. systému (ten  může být  nabouráván  psychickým  i fyzickým stresem, návyky – abúzus, nutričními deficity – hypovitaminózy, fyzikálními vlivy, chemickými škodlivinami, léky, infekcemi, …) 

3.) Zevním prostředím – suma všech zevních činitelů, podmínek a vlivů, které obklopují člověka a působí na  jeho život,  vývoj,  reprodukci  a zdraví.  Prostředí  zahrnuje faktory biologické (např.  kvalita  vody, půdy, vzduchu, …) i sociální (práce, vztahy mezi lidmi, vliv uměle vytvořeného prostředí, různé formy společenského poznání – věda, umění, …). Faktory sociální ale mohou ovlivňovat i faktory biologické a naopak (např. kvalita stravy je biologický faktor, ale závisí na kvalitě dostupné potravy, což je faktor sociální, …); dalším významným faktorem je kvalita zdravotnictví

9. Přirozená historie nemoci a fenomén ledovcePřirozená historie nemoci  =  „Shrnutí základních znalostí o etiologii, patogeneze, symptomatologii, trvání a formách jednotlivých fází patologického procesu od jeho začátku až do ukončení.“Ideální schéma:

1. Prepatogeneze2. Časná patogeneze

a. Latentní   fáze   nemoci   (prokazatelná   jen   za  mimořádných   okolností,   nebo  mimořádnými prostředky)

b. Asymptomatická   (subklinická)   fáze   (nemoc   nepůsobí   obtíže,   ale   je   zjistitelná   běžnými prostředky)

3. Rozvinutá patogenezea. Někdy prodromální stádium – nespecif. či subj. příznaky (únava, diskomfort, …)b. Klinická (manifestní) fáze

4. Ukončení patol. procesu a. Vyléčením ad integrumb. Vyléčením s trvalými následkyc. Přechodem do chronické formyd. Smrtí

Na příkladu diabetu:Diabetes potencionální  –  předvídaný  s větší  pravděpodobností,  ale  nelze  ho dokázat   (jednovaječné  dvojče diabetika; dítě dvou diabetiků;  dítě rodičů,  kde jeden má cukrovku a druhý má příbuzné s cukrovkou; dítě narozené s porodní váhou vyšší než 4,5kg)Diabetes latentní – normální  oGTT,  ale  diabetická  křivka  během  infekce,   v těhotenství,  nebo  při   stresu  či obezitě; má abnormální oGTT po provokaci např. prednisonemDiabetes subklinický asymptomatický (chemický) – zvýšený oGTT a glykemie na lačno v normě, nebo naopakDiabetes klinický  - hyperglykemie, glykosurie, subj. příznaky, komplikace diabetuFenomén ledovce: (mimochodem, je opravdu fenomenální :D)

10. Teorie rizikových faktorůRiziko je mírou statistické pravděpodobnosti budoucího vzniku poruchy zdraví, smrti apod.Vědomí rizika přináší poznání o způsobu, jak mu předejít. Riziko je v populaci gaussovsky rozděleno.Riziko vzniku nemoci nerovná se jistotě, že nemoc opravdu vznikne.

Rizikové faktory  –   rozpoznatelné  a   zjistitelné   ještě  před  vznikem nemoci,   zvyšují  pravděpodobnost  vzniku poruchy zdraví; většinou jeden rizikový faktor může vést k různým poruchám (tedy jsou většinou nespecifické); rizikové faktory se mohou kombinovatRizikové faktory – definovatelné noxy ať už samy, nebo v kombinaci s dalšími faktory (multifaktoriální geneze – většina) – faktory se znásobujíRizikové osoby – osoby vystavené působení rizikových faktorůRizikové faktory zevního prostředí – zejména kouř, prach, záření, hluk, toxické látky, …Rizikové faktory vnitřního prostředí – enzymové aberace, imunologické vlastnosti, dědičné vlastnosti, odchylky hladin látek v krvi, zvýšený tlak, … onemocnění jednou nemocí může být rizikovým faktorem pro onemocnění jinou nemocíNěkteré rizikové faktory těžko ovladatelné (kouření, prašnost, nedostatek pohybu, vysoký krevní tlak)Úmrtnost mužů – kuřáků je o polovinu vyšší než nekuřáků.Workoholici a vysoce pracovně vytížení jedinci (třeba medici a pracující ve zdravotnictví) – 2x větší šance na infarkt myokardu.Pomocí rizikových faktorů jde vysvětlit asi 50 procent všech infarktů myokardu.

11. Relativní a atributivní rizikoVzestup relativní úmrtnosti na určitou nemoc je závislý na počtu přítomných rizikových faktorů u jedince, a to s vysokou pravděpodobnostíNejde o součet, ale o potencování rizika0 faktorů – úmrtnost 1; 1 faktor – úmrtnost 2,4; 2 faktory – úmrtnost 4,5; 3 faktory – úmrtnost 8,5; …

Relativní riziko (RR)= míra vztahu mezi projevy nemoci a přítomností a nepřítomností rizikového faktoru = poměr „výskytu onemocnění u osob s přítomným rizikovým faktorem“ ku „výskytu onemocnění u osob bez přítomnosti rizikového faktoru“ = PODÍL incidence ve skupině rizikové ku incidenci ve skupině bez studovaného rizika

Atributivní riziko (AR)= (incidence onemocnění u rizikové skupiny) – (incidence onemocnění u nerizikové skupiny); informuje o výši nemocnosti, která může být připsána na vrub jen studovaného rizikového faktoru; lze podle něj odhadnout podíl snížení nemocnosti při vyloučení daného rizikového faktoru; lze vyjádřit jako procentní atributivní riziko = kolik procent morbidity má na svědomí daný rizikový faktor

12. Rizikový a populační přístup k péči o zdravíRizikový přístup  –  dělí  obyvatelstvo  na  různé skupiny různě zdravotně ohrožené a  tudíž  vyžadující   různou kvalitu zdravotnické péče; zdravotnická pozornost je proporcionálně rozdělena – nejvyšší pozornost se dostává nejvíce ohroženým (rizikovým) pacientům; Do rizikové skupiny řazeny hlavně těhotné matky a děti v nejútlejším věkuPopulační přístup – prevence zaváděním celospolečenských opatření, vztahuje se na celou populaci, zpravidla se používá k prevenci  rizikových faktorů značně rozšířených a majících vážný dopad (třeba náhlou smrt na infarkt myokardu)

Úpravy rizikových faktorů se dosahuje 1. Léčením postižených lidí,  2. Změnami životního stylu, 3. Změnami prostředí

13. Nozologie, názvosloví a klasifikace nemocíPro zpracování  údajů o  zdravotním stavu,  četnostech nemocí,  o  úmrtnosti,  o preventivní  činnosti apod.   je zapotřebí   klasifikace   nemocí   zahrnující   nemoci,   úrazy,   otravy,   komplikace   léčebné  péče,   stavy   způsobené zevními příčinami, vrozené a získané vady a přidružené zdravotní problémy.Nozologie = nauka o nemocechNemoc jako nosologická jednotka = skupina příznaků s jednotnou a známou etiologií, nebo patogenezíSymptom = příznakSyndrom = soubor spolu se vyskytujících příznaků Diagnóza = výpověď o zdravotním stavu jedince, jíž je lékařem přisouzen určitý nozologický pojemNázvosloví (nomenklatura) = terminologie k označení různých nozologických jednotekSynonyma – někdy nepřesná (např. ICHS, angina pectoris, skleróza věnčitých tepen)Eponyma = názvy podle autorů

Klasifikaci  nemocí   lze  definovat   jako   soustavu  položek,  do  kterých   se   zařazují  nozologické   jednotky  podle nějakých   zavedených  kritérií.  Kritéria  –  např.   řazení  podle  postižené části  těla,  podle  povahy  chorobného procesu,   …   řazení   čistě   podle   etiologie   není   možné,   protože   neznáme   etiologickou   podstatu   většiny onemocnění  různé systémy klasifikace, žádný není ideální, jde o kompromisyMezinárodní klasifikace nemocí (MKN) -   Statistická   klasifikace   –   omezený   počet   přibližných   skupin nosologických jednotek + několik skupin zbytkových pro smíšené a nejasné poruchy zdraví; MKN musí na jednu stranu odpovídat na pokrok lékařské vědy, ale na druhou stranu se musí snažit být jaksi stabilní a globálně jednotná  revize se provádí jednou za 10 let.

1893  – statistik  Dr. Jacques Bertillon  – klasifikace příčin smrti (14 kategorií,  161 nemocí), tato od r. 1899 každých 10 let obnovována a modernizována 1948 – 6. revize uznala, že ne všechny nemoci končí smrtí   “Mezinárodní statistická klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti“; WHO zavázala členské státy k používání této klasifikace1949 – zavedena i u nás1968 – 8. revize přináší závažnější změny1978 – 9. revize (v ČSR od 1979) – významné změny, rozšíření číselného kódování (potřeba kódovat výsledky nových vyšetřovacích metod, …)1994 – 10. Revize – 21 kapitol 

14. Zdravotní uvědomění obyvatelPředpokládá: 

1. Dostatečné vědomosti o ochraně vlastního zdraví a zdraví ostatních2. Správné hodnoty (morální, …)3. Správné postoje a vhodnou motivaci k vhodnému jednání4. vhodné podmínky, které umožní uplatňovat dané zásady

15. Společenské a ekonomické důsledky nemoci pro jedince a společnostSubjektivní prožívání a na něm závislé chování bývá psychology nazýváno autoplastickým obrazem nemoci a má tyto stránky:

1. Senzitivní (bolí mě to, sere mě to)2. Emoční (bojím se, cítím úzkost, vidím nebo nevidím naději)3. Volní (chci s nemocí bojovat, rozhodnu se navštívit lékaře)4. Informativní (vím, co mi je a jak to léčit)

Autoplastický obraz nemoci závisí:  na povaze nemoci;  na sociálním postavení člověka; na prostředí,  v němž člověk žije a pracuje; na psychické výbavě člověkaReakce na nemoc: ignorace, popření (nic mi není, jedeme dál), nebo samoléčba (doma na koleně – taky dobrý, ale nestačí to na všechno), návštěva lékařeNemocný člověk kromě subjektivních obtíží a těžkostí také nemusí být schopen plnit své společenské funkce – navíc pacient si může dostání těchto funkcí cenit více než svého zdraví (třeba i z dobrých důvodů) a na to by měl lékař  myslet,   když  mu dává  nějaká  moudrá  doporučení.    Zakažte  mu  lovit  mamuty,   když  má doma 12 hladových krků, a stejně půjde z ordinace rovnou na lov.Perignosa  = Zhodnocení celkové životní situace pacienta,  včetně jeho vztahu k chorobě, k jejím následkům, k okolí i k lékaři.Sociální role pacienta – vstupem do ordinace se občan stává pacientem  a tak ho vnímá i okolí; Mimo jiné to ale přináší určité úlevy (jsi nemocný, nemusíš jít lovit mamuty, pošleme třeba bráchu) – a není dobré, aby si na ně pacient příliš zvykl, … aby pak třeba nechtěl už navždy zůstat pacientem… Akutní nemoci, chronické nemoci, kvalita života, …

Společenské dopady – zátěž po všech směrech pro nejbližší okolíEkonomické dopady – je nemocný v aktivním věku -> nemůže pracovat (jak často? Jak dlouho?), případně se stane trvale invalidním; Když nepracuje, nevytváří ekonomickou hodnotu + čerpá nemocenskou nebo důchod +léčba je drahá  stojí peníze; Nebo když umře, to pak sice už nic moc nestojí, ale ani netvoří ekonomickou hodnotu; Nejčastější důvod pracovní neschopnosti – onemocnění dýchacích cest

Zdraví je tedy výhodné i po stránce ekonomické

16. Proces vyhledávání lékaře nemocnýmNěco mi je (nebo mi někdo řekne, že vypadám nevalně) – vnímám to jako nemoc? Jestli ano, mám potřebu vyhledat lékaře? Pokud ano, tak ho asi vyhledám, leda že:

1. Bych byl starý a bral nemoc jako normální projev stáří (normálka)2. Bych byl chronicky kašlající kuřák (normálka)3. Bych byl psychicky nemocný a vysvětloval si to nějak přijatelněji (misinterpretace)4. Bych podcenil obtíže (a přitom by z klin. Hlediska mohly být velmi závažné) 5. By mi Franta řekl, ať nejdu k doktorovi a natřu si to koňskou mastí (špatné informace)6. Bych měl strach z nemoci 7. By mi to narušilo harmonogram, zrovna se hraje Liga mistrů (nemoc znamená nutná omezení)8. By to bylo do ordinace moc daleko (ve městech 2x častější návštěvy lékařů)9. Bych patřil do sociální skupiny, kde nemoc není v módě (vojáci, …)10. Bych věděl, že lékař je křupan, co mě akorát sprdne a pošle domů s receptem na Bon-pari Furé.11. …

A naopak s naprostou prkotinou bych za lékařem šel:1. Kdybych si neměl s kým popovídat a něco mě tížilo2. Bych se chtěl tím dostat k výhodám (třeba kdybych nechtěl pracovat)3. …

A až bych do ordinace dorazil, chtěl bych potkat lékaře s rambo-mozkem a srdcem na pravém místě.

17. Spolupráce pacienta s lékařem (compliance)Problém   zejména   u   chronických   onemocnění,   u   kterých   je   jedním   z rozhodujících   faktorů   úspěšné   léčby dodržování rad lékaře pacientem. Na tento problém upozorňoval už Hippokrates.Dobrá compliance  rychlejší uzdravení a nižší náklady.Compliance = „vyhovění, splnění, poddajnost“Pod pojmem compliance se dnes míní nejen spolupráce pacienta s lékařem, ale i ochota podvolit se obecně známým   zásadám   zdravého   životního   stylu   (takže   nejsem   jenom   smradlavej   kuřák,   ale   ještě   k tomu non-compliantní smradlavej kuřák)Non-compliance = opak compliance, nespolupráce pacienta, odhaduje se na 20-70 %  Měření compliance – nejčastěji se zjišťuje, jestli pacient užívá daný lék – přímo (přítomnost metabolutů léků v tělesných tekutinách), nebo nepřímo (počítáme pacientům tabletky, ptáme se rodiny, srovnáváme výsledky)Proč pacient nespolupracuje (třeba nebere léky)?

1. Pacient nechápe, co mu lékař říká (srozumitelná, stručná sdělení, informace po částech)2. Pacient je hňup3. Lékař je hňup4. Pacient má 50 Kč a lék stojí 500 Kč (léčba musí odpovídat možnostem pacienta)5. Lékař nezní dost přesvědčivě  (nestačí pacientovi předat informace, je třeba ho namotivovat)6. Pacient je empirik – zkouší, jestli se mu opravdu přitíží, když vysadí léky7. Pacientovi se udělalo líp, tak sám léky vysadí8. …

18. Preventivně léčebná péče a její zařízení

Zahrnuje komplex činností, sestávajících z řady výkonů, které mají přímý, nebo nepřímý užitek pro zdraví a jsou zaměřeny buď na jedince, nebo na celé kolektivy.3 složky: prevence, terapie, péče. V praxi dominuje terapie.

Jednotlivé činnosti preventivně léčebné péče:Sanogenní činnost – ochrana, podpora a rozvoj zdraví. Např. racionální výživa, sport, rekreace, duševní hygienaProtektivní činnost, čili primární prevence – předchází vzniku nemoci

1. Nespecifická prevence – vyhýbání se kouření, alkoholu, stresům, skinheadům, …2. Specifická prevence – očkování, nošení helmy na kole …

Vyhledávací činnost – třeba preventivní prohlídkyDiagnostická a prognostická činnost – zhodnocení a odhad vývoje zdravotního stavuLéčení – různé metody léčbyNávratná péče – směřuje k obnově funkcí, např. rehabilitace, sociální reintegrace (adaptace)Udržovací péče – zabránit na co nejdelší dobu zhoršení chronické a nevyléčitelné nemociTerminální péče – poskytnout bezbolestný, usmířený a důstojný odchod ze života (nerovná se eutanazie)Diferencovaná péče  –   zajišťuje,   aby   péče   o   pacienta   byla   efektivní   z hlediska   jeho   stavu   i   z hlediska hospodárného využívání zdrojů (finančních i lidských); do této kategorie patří i resuscitační a intenzivní péčeBěžná standardní péče – u pac. s obtížemi bez ohrožení životních funkcíPéče o dlouhodobě nemocné s předpokladem vyléčení  či   zlepšení   –   péče   v ambulancích,   nemocnicích, sanatoriích, lázních, rehabilitační péče, …Péče o dlouhodobě nemocné bez předpokladu zlepšení – především ošetřovatelská péčePéče o nemocné v konečných stádiích Základní péče v ambulantních zařízeních, nebo třeba vyšetření v nemocnici, nemusí být spojeno s léčbou, či ošetřenímNásledná lůžková péče – v nemocnicích a odborných léčebných ústavech

Zařízení léčebně preventivní péče:Zařízení ambulantní péče – ordinace prakt. Lékařů a odborných ambulantních lékařů, mohou být spojeny do poliklinik spolu s laboratořemi, RTG, …Nemocnice – poskytují v různém rozsahu základní i specializovanou péči ambulantní i lůžkovouZařízení závodní preventivní péče  –  kontrola  pracovišť  podniků  spolu  s hygienickou  službou;  první  pomoc zaměstnancůmOdborné léčebné ústavy – lůžková péče chronicky nemocných pacientů vyžadujících dlouhodobou rehabilitaci (ozdravovny, sanatoria, psychiatrické léčebny, …Lékárny – vydávají léky (kdo by to řek…)Zvláštní dětská zařízení – kojenecké ústavy, dětské domovy, jesle

19. Metody demografie a jejich historieDemografie - uskutečňuje základní výzkum lidské populace jejího pohybuPopulační politika – interpretuje poznatky a vytváří konkrétní opatření, která pak ovlivňují další demogr. vývojPopulační prognostika – odhaduje budoucí vývoj na základě historického vývojeDemografická genetika – studuje rozmístění a formy projevů dědičnosti v populacíchDemografická statistika – sbírá a studuje data o obyvatelstvu, je hlavní metodou demografické vědy; Studuje                                                 ty základní jevy lidského života, které nazýváme demografickými, tj. narození a                                                úmrtí (primárně) a jevy související- sňatky, rozvody, potraty a stěhování (sekundárně)                                               Provádí jejich kvantitativní a kvalitativní rozbor a zkoumá zákonitosti jejich vývojeDemografické a populační výzkumy a průzkumy – pomocí např. sociologických metod odhalují hlubší vztahyDemografická statistika se dělí na:

Demografickou statiku (hodnotí počet obyvatelstva, jeho rozmístění a strukturu)Demografickou dynamiku (hodnotí změny – počet porodů a úmrtí, sňatků a rozvodů, a stěhování)

Metodou demografické statistiky je sčítání lidu (census)

Historie censů:   Nejznámější   sčítání   lidu:   Za  Mojžíše,   krále  Davida,   císaře  Augusta,   Petra  Velikého,  Napoleona,   presidenta WashingtonaNejstarší sčítání lidu: v Egyptě kolem 3000 př.n.l.; V Babylonii a Asýrii později; Čínsky filozof Konfucius zmiňuje sčítání kolem r. 2000 př.n.l. Proč se začalo se sčítáním lidu? Aby byl znám počet bojovníků, počet poplatníků… až v poslední době se sčítání provádí za účelem vystižení hospodářského, společenského a populačního dění.Nejprve byli sčítáni jen muži, pak všichni dospělí a nakonec i děti. Později se sčítaly i jednotlivé charakteristiky.1754 - první sčítání lidu v zemích Rakouska-Uherska proběhlo za Marie Terezie; u nás 1869, pak po desetiletích

20. Demografická statika a struktura obyvatelstvaDemografická statika – zkoumá počet obyvatelstva, jeho rozmístění a strukturuPopulační základna = všechno obyvatelstvo daného územíPočet obyvatelstva –   základní   demografický   ukazatel;   znalost   počtu   obyv.   je   nutným  předpokladem   pro studium zdravotního stavu obyv.; přesný počet znám jen po sčítání lidu, mezi sčítáními se vychází z evidence počtu narozených, zemřelých, vystěhovaných a přistěhovaných; dnes cca 10,5 milionu obyvatelStřední stav obyvatelstva = počet obyvatelstva k 1. červenci příslušného rokuHustota obyvatelstva = počet obyv. na 1 km2

Struktura obyvatelstva – podle znaků biologických (pohlaví, věk), kulturních (vzdělání, národnost),      sociálně právních (rodinný stav), ekonomických (ekonomická aktivita, sociální složení, povolání, kvalifikace,      rodinný příjem, …), geografických (velikost bydliště a jeho geografická příslušnost) Složení podle pohlaví: v ČR více žen (asi 51 %) než mužů (asi 49 %) – přitom se rodí víc chlapců, ale ti taky více umírají; Třicátnic je téměř stejně jako třicátníků; 80-letých žen je asi dvojnásobek než 80-letých mužůSložení podle věku: důležité pro lékařství, každý věk má svou odlišnou zdravotnickou problematiku; Je      výsledkem protichůdných jevů – porodnosti a úmrtnosti;  věková struktura je závislá na činitelích biologických (složení předchozí generace podle věku a pohlaví,      zdraví matek, zdraví a úmrtnost dětí, …) a sociálních (války, hospodářské krize, velká stěhování, způsob      výroby, vývoj zdravotnictví, životní úroveň, hierarchie hodnot, zvyky, …); děti 0-14, generace reprodukční      15-49, generace post-reprodukční 50+;       Generace reprodukční poměrně stálá (cca 50 %), podíl počtu osob v obou krajních skupinách charakterizuje tři typy populace – progresivní (mladý typ), stacionární (vyrovnaný) a regresivní (starý typ);      u nás populace stárne absolutně (přibývá počet seniorů) i relativně (podíl seniorů na celkovém počtu roste)

21. Demografická dynamika – narozeníDemografická dynamika – pojednává o pohybu či změně obyvatelstvaPovinná registrace porodů, úmrtí, sňatků a rozvodů má v Evropě dlouhou tradici:Od 1563 (Tridenstký koncil) - zavedeny církevní matriky U nás matriky zřízeny až 1785 císařským patentemOd 1949 – matriční zákon = povinnost registrace na obecních úřadech, pověřených vedením matrikData sbírá, shromažďuje, vyhodnocuje a uveřejňuje Český statistický úřad.

Evidence a statistika ukončených těhotenství  –   těhotenství  může   být   ukončeno   porodem   živého,   nebo mrtvého dítěte, potratem, nebo umělým přerušením těhotenství Narození dítěte  –  úplné  vypuzení  nebo vynětí z těla  matky  +  dítě  projevuje  aspoň 1 známku života  +  má porodní hmotnost 500g+, nebo méně než 500g pokud přežije 24 hodin po poroduZnámky života – dech, srdeční akce, aktivní pohybNarození mrtvého dítěte – úplné vypuzení nebo vynětí z těla matčina, jestliže plod nejeví ani 1 známku života a má porodní hmotnost 1000g+Potrat – ukončení těhotenství ženy, pří kterém:

a) Plod   nejeví   známky   života,  má   porodní   hmotnost   <1000g   a   pokud   ji   nelze   zjistit,   jestliže   je těhotenství kratší než 28 týdnů

b) Plod projevuje aspoň 1 ze známek života a má porodní hmotnost <500g, ale nepřežije 24h po porodu

c) Z dělohy ženy bylo vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice.d) Potratem se rozumí též ukončení mimoděložního těhotenství, nebo umělé přerušení těhotenství 

provedené podle zvláštních předpisů.Evidence a statistika narozených –  podkladem  je   „Hlášení o narození dítěte“   –  hlásí   se   každé  porodem ukončené těhotenství – u vícečetných těhotenství každé dítě zvlášť; Dalším zdrojem informací je „Záznam o patologickém novorozenci a perinatálně zemřelém dítěti“ – to se odesílá, jestliže se narodí dítě mrtvé, nebo zemře-li do 7 dnů, je-li porodní hmotnost nižší než 2499g, jde-li o novorozence s novorozeneckou patologií.Hrubá míra porodnosti (celková porodnost) = počet narozených na 1000 obyvatel. Čistá porodnost (živorodost) – zahrnuje jen živě narozené děti, pohybuje se kolem 8,8 promileVývoj porodnosti u nás – kolem r. 1870 se pohybovala kolem 40 promile; v 80. letech 19. století se porodnost snižuje   (začíná  být   k dostání   antikoncepce);   Prudký   pokles   za   1.   Světové   války   (vojáci   odešli   do   zákopů), následoval prudký poválečný vzestup (vojáci se vrátili domů), pak pokles do 2. Světové války, během ní vzestup, pak opět pokles;  1958  – zaveden zákon o umělém přerušení těhotenství -> další pokles porodnosti;  1974 – vzestup na 19 promile, od té doby stabilní pokles; 1987 – novela zákona o potratech, rozhodnutí plně v rukou žen -> ještě rychlejší pokles porodnosti; Zároveň roste podíl dětí narozených mimo manželstvíPlodnost = počet dětí narozených na 1000 žen v produktivním věku – citlivější ukazatelČistá specifická plodnost = podíl „počtu živě narozených dětí ženám určité věkové skupiny“ a „počtu všech žen nacházejících se v této věkové skupině“  maximum mezi 20.-24. rokem věkuPočet dětí na 1 ženu – v současnosti u nás kolem 1,6Potratovost – počet potratů v kalendářním roce na 1000 obyvatelPodíl potratů = počet potratů na 100 ukončených těhotenství (narozením dítěte, nebo potratem)… kolem 50 %

22. Demografická dynamika – úmrtíPrvotním dokladem  statistiky   zemřelých   je  „List o prohlídce mrtvého“  –   vyplňuje   lékař,   který   zemřelého naposledy léčil a lékař, ohledávající zemřelého; obsahuje důležité nacionále a diagnostickou část, která má 2 hlavní oddíly:

1. Hlavní posloupnost stavů, vedoucí ke smrti (řetěz chorobných dějů vedoucích přímo ke smrti – např. aspiroval knedlík se zelím, následkem byla asfixie, tkáňová hypoxie a smrt)

2. Nemoci, které podstatnou měrou přispěly k smrti, ale které nepatří do hlavní posloupnosti (taky měl ploché nohy, ale udusil se dřív, než na ně stihl umřít…)

Pitevní diagnóza je označena jako „závěrečná dg. po provedení pitvy“Základní údaj – počet zemřelých za rok, z něj vycházejí odvozené statistiky jako:Hrubá (celková) úmrtnost – počet zemřelých na 1000 obyvatel středního stavu (tj. počet obyv. k 1. červenci daného roku) za rokSpecifická úmrtnost  –  tj.  úmrtnost specifická pro danou věkovou skupinu = Podíl  „počtu zemřelých v dané věkové skupině“ a „celkového počtu osob v dané věkové skupině“; Obecně nejvyšší specifické úmrtnosti jsou ve  velmi mladém věku  (např.   při   vysoké   kojenecké  úmrtnosti   v populaci) a ve skupině starých;  Nejnižší specifická úmrtnost je v 11 letech, pak se do 40 let každých 10 let zdvojnásobuje a po 40ce každých 7 letÚmrtnost diferenční – úmrtnost sledovaná u různých skupin podle zaměstnání, bydliště, či jiné vlastnostiVývoj úmrtnosti: V 18. a na začátku 19. Stol. vysoká (cca 40 promile – jako porodnost ); Po Napoleonských válkách 30 promile; od 80. let 19. stol. prudký pokles (léky na infekční choroby, zlepšování životních podmínek –  hlavně   hygieny);  20. Století - nadále pokles (hlavně   snížení   kojenecké  a   dětské   úmrtnosti   na   infekční onemocnění); vyšší úmrtnost během obou světových válek a za totality; od 90. let opět pokles Standardizace úmrtnosti  – protože chceme srovnávat úmrtnost například v různých oblastech, ale populace v různých oblastech mají třeba podstatně jiné věkové složení – aby to bylo jednoduše možné, provede se tzv. věková   standardizace;  přímá metoda  –   počítá,   jaká   by   byla   úmrtnost   v daném  populačním   celku,   kdyby   jeho   věkové   složení odpovídalo standardní populaci; nepřímá metoda –počítá, jaké by byly očekávané úmrtnosti v populačním celku, kdyby v populačním celku byly stejné specifické úmrtnosti jako ve standardní populaciStandardizovaná úmrtnost – je tedy teoretická hodnota, která udává, jaká by byla celková úmrtnost v určité populaci,   kdyby   její   složení  podle  věku  odpovídalo   zvolené   standardní  populaci   a   kdyby   zároveň  hodnoty specifických úmrtností zůstaly takové, jaké ve zkoumané populaci skutečně jsou Kojenecká úmrtnost – počet zemřelých v 1.  roce života na 1000 živě narozených dětí za rok (u nás kolem 6 promile);   citlivý   ukazatel   sociálně   ekonomických   poměrů   a   zdravotního   stavu.;  dělíme ji na  úmrtnost: perinatální a  porodní (  během těhotenství  a  do 3 dnů),  časnou (do 7 dnů),  novorozeneckou  (do 28 dnů), ponovorozeneckou (do 1 roku)

23. Demografická dynamika – sociálně právní změna a změna mechanickáSociálně právní změna = sňatky a rozvodyMechanická změna = stěhování, dojížďka za pracíSňatečnost = počet uzavřených manželství na 1000 obyvatel; jde o hrubou míru; na míru sňatečnosti působí: zákonná hranice, morálka, zaměstnanost, výdělky, bydlení, kulturní úroveň, vzdělání, …Protogamie = svobodní si nejčastěji berou svobodné, rozvedení rozvedené, vdovci vdovyKlesá ochota k manželství, roste věk uzavření manželství, …Rozvodovost  =   počet   rozvodů  na   1000   obyvatel;   závisí   na  přísnosti   soudní   praxe   a   zákonných   předpisů, morálce, náboženském cítění,… ; V ČR asi 2x vyšší než v SR; za kritický se statisticky ukazuje 3.-5. rok manželství; žádost o rozvod častěji podávají ženy; důvodem nejčastěji neporozumění mezi manžely  Rozvodový index = počet rozvodů na 100 uzavřených sňatků  Stěhování – důvodem nejčastěji práce, ale není u nás tak běžné, jako např. v USADojížďka za prací – rozdíly mezi obyv. měst a vesnic, …

24. Úmrtnostní tabulky a střední délka života, ukazatel ztracených roků potencionálního života

Úmrtnostní tabulky – charakteristika procesu vymírání obyvatelstva;  nejlépe vystihují závislost úmrtnosti na věku;   Jejich   konstrukce   je   založena   na   představě   100.000   současně   narozených   dětí,   jejichž   vymírání (hypotetické) tabulka sleduje (což je vlastně dost morbidní představa :D, ne?). Předpokládá se při tom, že se v průběhu  celého  života   této  hypotetické  generace  nezmění   řád  vymírání,   tj.   specifické  úmrtnosti  zjištěné v období, pro které se tabulka vypočítává. Samostatná úmrtnostní tabulka pro každé pohlaví.Z úmrtnostních tabulek se dá dobře spočítat střední délka života a čistá míra reprodukce, dále jsou důležité pro pojišťovnictví, výpočty letality na různé nemoci,  …  K sestrojení tabulky nutno znát přesné složení žijícího obyvatelstva podle pohlaví a věku + specifickou úmrtnost pro každý rok věku„Ukazatel qx“   =   pravděpodobnost   úmrtí   =   pravděpodobnost,   že   se   osoba   x-letá   nedožije   x+1   let   (to   zní sadisticky); ukazatel je obdobou specifické úmrtnosti„Ukazatel px“ = pravděpodobnost dožití = pravděpodobnost, že se osoba x-letá dožije x+1 let„Ukazatel lx“ = počet osob, které se dožijí věku x+1„Ukazatel e0

x“ =  střední délka života  = průměrný počet let, které ještě zbývají do konce života x-leté osoby, nezmění-li se řád vymírání = naděje dožití; naděje na dožití postupně roste Pravděpodobná délka života = doba, za kterou počet žijících lx klesne na polovinu původního stavuNormální délka života = věk, ve kterém se nejčastěji zmíráUkazatel ztracených roků potenciálního života – netradiční index z oboru potencionální demografie;  ukazuje rozsah společenských ztrát působených předčasnými úmrtími; tento index ignoruje specif. úmrtnost v 1. roce života,   protože  důvodu  úmrtnosti  v tétu   skupině   jsou  podstatně   jiné,  než  v průběhu  dalšího   života;   Index ukazuje nejlépe počet let, která byla ztracena tím, že se všichni lidé nedožívají aspoň 65 let  a kterými druhy nemocí jsou tyto ztráty nejvíce způsobeny – určení priorit v ochraně zdraví

25. Míry reprodukce obyvatelstvaPřirozený přírůstek (resp. úbytek) = počet narozených – počet zemřelých za daný rok; v současnosti úbytekPřirozený přírůstek obyvatelstva odráží socioekonomické a zdravotní poměry obyvatelstva, jeho kulturnost a také věkovou strukturuKoeficient přirozeného přírůstku = přirozený přírůstek přepočtený na obyvateleIndex vitality  = podíl  živorodosti a úmrtnosti; vyšší  index vitality    stejné přírůstku bylo dosaženo s menší živorodostí a menší úmrtnostíPro budoucí reprodukci je rozhodující počet živě narozených děvčatHrubá míra reprodukce  = kolik živých děvčat by se narodilo 1 ženě během celého generačního období při zachování současných specif. úmrtností = „úhrn specif. plodností pro věk 15-49“ násobený 0,48 (podíl děvčat z celk. počtu narozených), to celé násobeno koeficientem úmrtnosti L (ne každá žena se dožije reprodukčního věku) -> tak dostaneme tzv. Čistou míru reprodukce = kolik se 1 ženě narodí děvčat, která se dožijí věku matky v době porodu ;  aby se zachovala populační základna, je nutná čistá míra reprodukce alespoň 1,0

26. Měření frekvence poruch zdraví – incidence a prevalencePřepoklad:  nutno sledovanou nemoc přesně vymezit podle jejích znaků (protože diagnózy mohou být někdy málo jednoznačné, od různých doktorů, atd…)Jednotkou pozorování  může být:  nemocná osoba  jako taková,  druh onemocnění,  případ onemocnění   jako určitá epizoda, děj spojený s nemocí, atd… např. člověk, který během roku 2krát onemocněl na katar horních 

cest  dýchacích  a  1krát  zánětem slepého střeva,  bude  ze   statistického hlediska  představovat:  1  nemocnou osobu, 2 druhy onemocnění, 3 epizody onemocnění, 1 hospitalizaci (slepé střevo), 3 epizody nemoci spojené s pracovní neschopností, atd…  Můžeme zjišťovat   také  četnost  výskytu   různých  stádií   jedné choroby  v určité   lokalitě    epidemiologický model dané nemociMetodou měření frekvence poruch zdraví jsou dlouhodobé studieIncidence = počet nově zachycených případů konkrétní poruchy zdraví za časovou jednotku (1 rok)Prevalence = momentální počet evidovaných nemocných daným druhem nemoci – buď absolutní počet, nebo přepočteno na 100, 1000, 10.000, 100.000 obyvatelPrůměrná délka trvání nemoci

27. Rutinní statistiky zdrav. stavu obyv. – statistika úmrtnosti a příčin smrtiZákladní info. o zdrav. stavu obyv. a o spotřebě zdravotnických služebVychází z údajů, které se rutinně sbírají ve zdravotnické praxi (např. dokumentace lékaře pro pojišťovnu)Publikovány „Ústavem zdravotnických informací a statistiky“Zpracovávány podle „Mezinárodní statistické klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti“Statistika úmrtnosti a příčin smrti:   nejstarší   rutinní   statistika   zdravotního   stavu   u   nás;   ukazuje   význam onemocnění,   která   vedou   ke   smrti;   Příčina   smrti   nemusí   být   však   vždy   přesně   známá   (např.   nejasnou diagnostikou, nebo třeba proto, že klesá „propitvanost“ populace) Výchozím dokladem této statistiky je „List o prohlídce mrtvého“, zpracovává se jen primární příčina smrti Nejčastější příčinou smrti u nás: nemoci oběhové soustavy (55%, polovinu z nich tvoří ICHS), novotvary (25,3%)Celková úmrtnost klesá, ale roste podíl novotvarů jakožto příčin smrti

28. Rutinní statistiky zdrav. stavu obyv. – statistika nemocí, hospitalizaceSledují   se   zvlášť  nemoci spojené s dočasnou pracovní neschopností  (posuzuje   lékař)   -   zachycuje  všechna onemocnění  a  úrazy   s následnou  alespoň   jednodenní  pracovní  neschopností  ;  Nemusí  nutně  věrohodně zachycovat   zdravotní   stav   pracující   populace   (někdo   jde  makat   i   nemocný,   jiný   je   zdravý   a   stejně  má neschopenku)Primárním dokladem  je  „Potvrzení o pracovní neschopnosti“ – z nich se vyhodnocuje 20 % a výsledek se zobecňuje na celou populaci Nejčastější důvod pracovní neschopnosti u nás:  1.  nemoci dýchací soustavy  (zejm.   infekční),  2.  nemoci svalové a kosterní soustavy  (zejm. onem. Meziobratlových plotének), 3.  poranění a otravy,  4.  nemoci GIT, 5. nemoci močopohlavního ústrojíDlouhodobá pracovní neschopnost  (posuzuje komise správy sociálního zabezpečení)  –  částečná, nebo plná invalidita; údaje zpracovává „Ministerstvo práce a sociálních věcí“; kralují tyto důvody: nemoci oběh. soust., novotvary, svolové a kosterní onem., psychiatrické poruchy, poranění a otravyStatistika hospitalizovaných osob: primárním dokladem je „Hlášení hospitalizace“ – obsahuje začátek a konec hospitalizace  dané osoby,  důvod hospitalizace,  oddělení,  …;  nejčastější důvody hospitalizace: 1. porody a komplikace během těhotenství, porodů a šestinedělí, 2.nemoci GIT, 3. Nemoci dýchacího systému, 4. Nemoci oběhového systému; v ČR za rok asi 215 hospitalizací na 1000 obyvatel

29. Rutinní statistiky zdrav. stavu obyv. – statistika povinně hlášených nemocí a stavů

Účel primárně protiepidemický - lepší péče o nemocné, zabránění šíření nemociStatistika přenosných onemocnění  –   nejstarší;   hlásí   se   72   přenosných   a   17   hromadně   se   vyskytujících přenosných chorob; u některých nemocí se hlásí i bacilonosičstvíSamostatné hlášení: tuberkulóza, pohlavní choroby, kožní a plísňová onemocněníHlášení podezření na zhoubný nádor, Hlášení zhoubného nádoru, Kontrolní hlášení zhoubného novotvaru  – stále rostoucí trend nádorových onemocnění, nejrychleji narůstá výskyt  melanomů kůže  a jiných zhoubných nádorů kůžeHlášení nemocí z povolání a průmyslových otrav – odškodnění, prevenceHlášení sebevraždStatistické hlášení vrozené vady plodu nebo dítěte

30. Vyhledávání rizikových znaků a latentních onemocněníÚčel: Zjišťování prevalence rizikových znaků v populaci; časné vyhledávání nemocných nebo ohroženýchMetoda: Používá jednoduché, levné, bezpečné a rychlé diagnostické testy – výsledky takového testu by měli být  validní,  proto se při  vývoji  takových testů přesnost jejich výsledků poměřuje k výsledkům standardních vyšetřovacích postupů;  Validita je schopnost diagnostického testu nebo znaku oddělit osoby nemocné od osob bez zkoumané nemoci; Validita má 2 složky: Senzitivita (citlivost) = schopnost testu dát pozitivní výpověď u nemocného pacienta, a specifita (výběrovost) = schopnost testu dát negativní odpověď u zdravého člověkaPrakticky neexistuje test, který by byl naprosto validní (odhalil by všechny nemocné jako nemocné a všechny zdravé jako zdravé)K záchytu   latentních   chorob  má  význam  test   vysoce   citlivý   a  málo   specifický  –   tj.   zachytí   téměř   všechny nemocné + nějaké množství zdravých, které označí falešně pozitivně  tzv. skríningový test; Všechny pozitivní výsledky skríningového testu je pak nutné podrobit dalšímu zkoumání ro vyloučení falešně pozitivních

31. Zásady aplikace skríningových testů1. Vyhledávaná   nemoc  musí být závažný zdravotní problém  (fenylketonurie,   diabetes,   hypertenze, 

vrozená hypothyreosa, …)2. Musí být k dispozici adekvátní způsob léčení pro danou nemoc3. Nemoc musí být rozpoznatelná včas (v latentní době, nebo stádiu časně symptomatickém)4. Test musí být: ekonomicky výhodný a dostupný, neškodný, jednoduše a hromadně aplikovatelný5. Léčení pre-symptomatického stádia musí mít pozitivní vliv na další osud pacienta6. Vyhledávání případů nemoci musí být soustavným procesem (že není nemocný dnes, neznamená, že 

nebude nemocný zítra)7. Je   třeba  získat obyvatelstvo k účasti na skríningu zdravotní výchovou  +   vysvětlit,   že   negativní 

výsledek neznamená absolutní zdraví

Typy testů: jednoduchý (testuje 1 znak), kombinovaný (testuje více znaků)Vyšetřují se primárně ty skupiny, u kterých se předpokládá výskyt nějakého nežádoucího znaku (například je blbost vyšetřovat ženy na rakovinu prostaty a chlapy na rakovinu děložního čípku… čistě osobní názor)Opakovatelnost  –   důležitý   parametr   testů;   projevem   opakovatelnosti   je   přesnost   dosažených   výsledků vyjádřená v jednotkách  variability;  opakovatelnost   je  schopnost  metody dát  totožné výsledky za   totožných podmínekChyba náhodná – nedal jsem jednu zkoušku Chyba systematická – nedal jsem žádnou zkouškuPredikce pozitivního testu = pravděpodobnost, s jakou člověk s pozitivním výsledkem testu je nemocný (vysoká u nemocí s vysokou prevalencí)Predikce negativního testu = pravděpodobnost, s jakou člověk s negativním výsledkem testu je zdravý (vysoká u nemocí s nízkou prevalencí)

32. Epidemiologické metody v sociálním lékařstvíEtiologické studie – jde o vyhledávání a usvědčování faktorů zapříčiňujících, podmiňujících, nebo usnadňujících vznik poruch zdraví; to platí, pokud 1. Daný znak je přítomný více u skupiny nemocných, než u zdravé skupiny a 2. Pokud ve skupině s daným znakem je více nemocných, než ve skupině bez daného znakuTyto studie mohou používat různé metody:Retrospektivní metoda:

Sledujeme nemocné a zdravé a srovnáváme u nich přítomnost zkoumaného znakuPostup od následku k příčiněJe dobré, aby se obě porovnávané skupiny nelišily pokud možno v jiných znacích, aby nedošlo k mylnéInterpretaciVýhodou tohoto přístupu je relativní nenáročnost sběru dat (vycházíme z dokumentací), nevýhodou jemenší přesnost těchto zpětně získaných dat (neúplná dokumentace, …)  

Prospektivní metoda:Sledujeme osoby s daným znakem (exponované) a bez daného znaku (neexponované) a

srovnáváme, kolik lidí z těchto skupin onemocní sledovanou nemocíPostup od příčiny k následkuVýhodou je velká přesnost (data jsou „čerstvá“, nikoliv jen zprostředkovaná), nevýhodou je časová náročnost (studie trvají desítky let) 

Kontrolovaný klinický nebo terénní pokus – intervenční studie  –   typicky   pro   testování   účinnosti   nově zaváděného léku, nebo opatření; Skupina pacientů léčených starým lékem a skupina léčená novým lékem – porovnáváme výsledky; Skupiny by měly být vybrány náhodně (randomizace) – např. schéma pokusu navrhne jeden   lékař,   pacienty   rozdělí   náhodně  uklízečka,   lék  podává   sestřička   (která  o   výzkumu  neví)   a   výsledky vyhodnotí jiný lékař    toto je klinický pokus; pokusy v terénu bývají o to náročnější, že není možné zaručit dokonale stejné podmínky všem zkoumaným subjektům a nelze stoprocentně dodržet metodiku (například nelze instalovat Vopršálkům doma kamery, abychom si pohlídali, jestli pan Vopršálek zobe léky tak, jak má)

Dotazník jako metoda sociálně lékařského výzkumu – Nejprve   je  nutná  důkladná teoretická příprava  – vymezit zkoumaný problém, stanovit cíle  výzkumu, případně rozebrat problém na více částí – pak teprve je možno  vytvořit seznam dotazů,   který  má   hlavu   a   patu   a   zjistí   nám   (co  možná   nejobjektivněji)   to,   co potřebujeme  zjistit;  Dotazník   lze   totiž  navrhnout   tak,   že  bude   zkreslovat  výsledky  už  tím,   jak   jsou  otázky kladeny. – je nutné vyhnout se například sugestivnímu pokládání otázek, které podsouvá nějakou odpověď; Dále   by  měl   být   dotazovaný  výběr lidí pokud možno reprezentativní  (například   nemůžu   dělat   výzkum promiskuity mezi prostitutkami a pak výsledky zobecnit na celou společnost), atd... U dotazníků s otevřenou tvorbou odpovědí je nutné mít předem stanovená kritéria, na jejichž základě budeme dotazník kvantifikovat. Výsledky dotazníků nemusí být objektivní – např. příliš  malý soubor dotazovaných, špatně navržené otázky, motivace lhát, …

33. Zdravotnický informační systémSoustava integrovaných informačních médií, organizačních opatření a prostředků na bázi počítačůSběr,   přenos,   uchování,   analýza,   interpretace   a   zveřejňování   základních   dat   o   zdravotním   stavu   obyv.   a zdravotních službách Informace = potenciální vědění nezbytné k jakémukoliv rozhodování a řízení; základní předpoklad komunikaceZdravotní informační systémy  –   díky   počítačům   je   asi   několikamiliardakrát   snadnější   vyhledávat,   třídit   a analyzovat informace  

Základem jsou tyto systémy:Národní zdravotnický informační systém (NZIS) –  řízen  ministerstvem zdravotnictví,  realizován „Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR“ a detašovanými pracovišti v jednotlivých okresech;  úkolem NZIS je sběr, zpracování a analýzy informací o zdraví a zdravotnictví, tj.   kvalitativní   i   kvantitativní   informace   o obyvatelstvu,  prostředí  a zdravotnických zařízeních;  zdrojem  informací   jsou všemožné zdravotnické  výkazy, povinná hlášení, jednorázové průzkumy; NZIS dále předává informace ČSÚ (Český statistický úřad) a WHO – tyto organizace zase na oplátku posílají NZIS celkové údaje o populaciRegionální zdravotnické systémy (RZIS)Informační systémy zdravotnických zařízeníInformační systémy zdravotních pojišťoven – posílají info NZIS na základě smlouvy mezi MZ ČR a pojišťovnamiInformační systémy WHO – oboustranná výměna informací mezi státními informačními systémy a WHOInformační systémy rezortů mimo zdravotnictví – doplňující  zdroje  informací (např.  z oblasti sociální  péče, školství, životního prostředí, …)Informační systémy o zdravotním stavu obyvatelstva – sbírají data o jednotlivých nemocech a jevech; patří se např. IS o perinatálně zemřelých a patologických novorozencích, registr tbc, registr novotvarů, IS o pohlavních nemocech, IS o přenosných nemocech, …Lokální IS (zabývající se skupinami obyv.) – např. registr diabetiků, hypertoniků, …Informační systém imunizace dětí (ISID)Informační systém transfuzní služby (ISTS)

34. Teorie prevence, podpora a posilování zdravíPrevence =   racionální   předcházení   nemocen   =   praktická   činnost   lidí,   založená   na   vědecky  uplatňovaných opatřeních směřujících k posilování adaptačních schopností organismu; Označuje všechny aktivity, jejichž cílem je  předcházet   vzniku   choroby,   komplikacím,  úrazům,   smrti,  …;  Vychází   z předpokladu,   že   zdraví  není   stav osudově daný, ale naopak jej lze ovlivňovat, pěstovat, nebo ničitCílem je omezit působení biologických a celospolečenských bionegativních faktorů a naopak podpořit působení faktorů biopozitivníchZvrácená logika – pro mnohé je snazší nestarat se o své zdraví a nechat se léčit lékařem, než pěstovat dobré návyky a tím nemoci předcházet; přitom „gram prevence je cennější než kilogram léků“ :D Hlavní oblasti prevence: strava, pohyb, relax Kdy? Pořád! Ale hlavně v dětství, to nese nejvíc ovoce.

Druhy prevence:Primární – péče o zdraví zdravých; nespecifická (obecná) – celkové budování pevného zdraví,

specifická (profylaxe) - předcházení konkrétní chorobě, ochranná – uchovat zdraví, tvůrčí – ještě víczlepšit zdraví

Sekundární – časné vyhledávání nemoci, předcházení komplikací a následků už vzniklé nemoci, předcházení invalidity, … čím dříve, tím lépe!... rehabilitace – tj péče návratná – obnovení porušených funkcí

Podpora a posilování zdraví: Mezi  1945-1964  –  rychlé pozitivní  změny zdravotního stavu obyv.,  česká populace na předních místech ve světě, snížila se kojenecká úmrtnost, zlepšilo se zdraví dětí, klesl počet infekčních nemocí, snižovala se úmrtnost60. a 80. Léta  –   řada   nepříznivých   trendů   v důsledku   zhoršování   životního   prostředí   a   způsobu   života   i extenzivního rozvoje zdravotnictví  zaostávání vývoje za ostatními vyspělými zeměmiZdravotnictví má při zlepšování zdravotního stavu populace až sekundární roli (asi 20 %), důležitější je životní styl obyvatel a prevence (asi 80 %) Pohled tzv. „Health promotion“  funkcí medicíny je 1. Podpora a upevňování zdraví, 2. Prevence, 3. Obnova zdraví nemocných, 4. RehabilitacePodpora zdraví  =   žádoucím   způsobem podporovat   zdravý   životní   styl,   ovlivňovat   faktory  prostředí   a   jiné společenské, ekonomické a osobní činitele mající dopad na zdraví

35. Světová zdravotnická organizace – úkoly a významV lékařství je velmi výhodné a nutné spolupracovat globálně – hlavně ve smyslu sdílení poznatkůSvětová zdravotnická organizace (SZO; WHO = World Health Organisation) : Specializovaná organizace v rámci OSN, není jí však podřízenaŘídící a koordinující orgán pro mezinárodní péči o zdravíV OSN má podobné postavení jako Mezinárodní dětský fond (UNICEF), Mezinárodní organizace pro výchovu, vědu a kulturu (UNESCO) atd…Členy WHO jsou vlády jednotlivých států, které poskytují finanční prostředky pro rozpočet WHOPlánována od roku 1945, formálně zřízena 7. Dubna 1948  7. Duben = světový den zdravíNejvyšším orgánem WHO je Světové zdravotnické shromáždění, které se každoročně schází v Ženevě, kde hodnotí činnost WHO za uplynulý rok a schvaluje program a rozpočet na další rok Cíle WHO: Dosažení co možná nejvyšší úrovně zdraví pro všechny lidi na celé planetě; Právo na zdraví je jedno ze základních lidských práv – bez rozdílu rasy, náboženství, politického přesvědčení, hospodářského nebo sociálního postavení6 oblastí světa, každá má svůj Oblastní úřad: Evropa, Amerika, Afrika, Východní Středomoří, Jihovýchodní Asie, Západní TichomoříČinnost: a) stálé služby v globálním měřítku (zejm. boj proti nakažlivým chorobám, péče o matku a dítě, zdravotní výchova, …); b) odborná pomoc vládám, které o ni požádají (např. při živelných pohromách); c) podpora výzkumu v oblasti péče o zdraví; d) globální zvládnutí nejzávažnějších chorob; e) výchova zdravotnických pracovníků; f) vypracovává optimální metody a systémy poskytování zdrav. služeb; g) podpora péče o životní prostředí; h)úkoly v oblasti zdravotní informatiky a globální statistiky WHO má vlastní skupiny expertů, kteří řeší aktuální problémy a posuzují optimální aplikace nových poznatků

36. Program Zdraví pro všechny do roku 2000 a Zdraví 21Zdraví pro všechny do roku 2000: Na půdě WHO v 70. se letech došlo k závěru, že problémem není jen zdraví v rozvojových zemích, ale že vážné zdravotní problémy se projevují i ve vyspělých členských zemích – stav nazván jako „krize zdraví“Problémy:

1. Rychlý růst výdajů na zdravotnictví, přesto je úroveň zdraví mnohem nižší, než by mohla být2. Značné nerovnoměrnosti ve zdravotním stavu obyvatelstva mezi zeměmi i uvnitř zemí3. Prokázáno, že většina zdravotník faktorů působí mimo dosah zdravotnické instituce

30. světové shromáždění WHO r. 1977 – přijat program, jehož cílem bylo, aby „do roku 2000 všichni občané světa dosáhli takové úrovně zdraví, která jim umožní vést sociálně i ekonomicky produktivní život.“1978 – mezinárodní konference o primární péči v Alma-Atě – bylo usneseno, že „primární zdravotní péče má zajišťovat integrovanou zdravotní péči o jednotlivce, rodiny a společenské celky a má se stát základem zdravotnických soustav jednotlivých zemí“

1980 – 33. Světové zdrav. shromáždění označilo program zdraví pro všechny za hlavní prioritu; téhož roku schválen první společný zdravotně politický postup – evropská strategie, zaměřená na dosažení zdraví pro všechny – ta usiluje o zásadní změnu zdravotního vývoje jednotlivých zemí – 4 hlavní oblasti zájmu:

1. Životní styl a zdraví – aby se upevňování zdraví a prevenci nemocí přisuzovala mnohem vyšší priorita, aby se kladl důraz na roli jedince, rodiny a společnosti při uchovávání zdraví

2. Rizikové faktory související se zdravím a prostředím 3. Nové zaměřené samotné soustavy poskytování zdravotní péče – aby i zdravotnictví bylo 

koncipováno tak, aby vybízelo k udržování zdraví a jeho zlepšování; aby hlavními prostředky těchto změn byla primární péče, uspokojující základní zdravotní potřeby společnosti prostřednictvím zdravotnických služeb, poskytovaných v blízkosti míst, kde lidé žijí a pracují

4. Politická, správní, technická, personální, vědecko-výzkumná a jiná podpora nezbytná k prosazení patřičných změn v uvedených oblastech

Za nezbytné předpoklady zdraví jsou považovány tyto skutečnosti: mír, náležitá výživa, přiměřený příjem, slušné bydlení, nezávadná voda, hygiena a sanitace, užitečná úloha člověka ve společnosti

1981 – 34. SZS přijalo dokument „Globální strategie Zdraví pro všechny“ – zdůrazněna nutnost spojit oblastní a národní strategie do integrované světové strategie. Hlavní důraz kladen na to, „aby v každé zemi byla vytvořena infrastruktura zdravotnického systému, počínající primární zdravotnickou péčí, která by uskutečňovala programy péče o zdraví celé populace.“ Dále zdůrazňuje nutnost koordinace činnosti zdravotnického sektoru se sektory ostatními. Vyzývá k vysokému stupni zapojení a spoluodpovědnosti společnosti na péči o zdraví.1985 – publikován seznam regionálních cílů programu Zdraví pro všechny

Cíle programu: Hlavním cílem programu je, aby si lidé uvědomili, že mají dost sil a prostředků k tomu, aby utvářeli svůj život a život svých rodin bez zbytečného břemene ovládnutelných nemocíDále je důležité docílit efektivní distribuce zdrojů, aby základní péče byla dostupná každému člověkuSnížení počtu nemocí a prodloužení kvalitního životaZainteresovat všechny subjekty a potažmo všechny lidi na: zlepšení péče o zdraví, tvorba a ochrana životního prostředí, vytváření zdravého životního stylu a zlepšování kvality života

Evropská varianta programu obsahuje 38 základních cílů (resp. oblastí a jevů jež je potřeba zkvalitnit): 1. Rovnost ve zdraví, 2. Zdraví a kvalita života, 3. Lepší možnosti pro zdravotně postižené, 4. Snížení výskytu chronických nemocí, 5. Snížení výskytu infekčních nemocí (poliomyelitis, záškrt, neonatální tetanus, spalničky, příušnice, kongenitální zarděnky, HIV), 6. Zdravé stáří, 7. Zdraví dětí a mládeže, 8. Zdraví žen (snížit mateřskou úmrtnost), 9. Snížení kardiovaskulární úmrtnosti, 10. Snížení počtu úrazů (zejm. v dopravě a práci), 11. Kontrola rakoviny, 12. Snížení výskytu duševních poruch a sebevražd, 13. Politika pro zdraví (podpora pěstování zdravého živ. stylu), 14. Prostředí a situace pro podporu a rozvíjení zdraví, 15. Schopnost rozvíjet zdraví, 16. Zdravý způsob života, 17. Omezit tabák, alkohol a psychotropní drogy, 18. Prostředí a zdraví – zdravotně politické postupy, 19. Prostředí a zdraví z hlediska řízení (sledování, hodnocení a kontrola škodlivin v prostředí), 20. Kvalita vody, 21. Kvalita ovzduší, 22. Kvalita a bezpečnost potravin, 23. Nakládání s odpady a znečišťování půdy, 24. Lidská ekologie a sídliště (bydlet ve zdravém prostředí), 25. Pracovní prostředí (ochrana před zdravotními riziky v práci), 26. Politika služeb zdravotní péče (všeobecná dostupnost primární péče), 27. Zefektivnit poskytování zdravotnické péče, 28. Primární zdravotnická péče, 29. Nemocniční péče, 30. Péče o dlouhodobě nemocné, 31. Zlepšení kvality péče a vhodné technologie, 32. Zdravotní výzkum a rozvoj, 33. Formulace vlastní politiky Zdraví pro všechny (členské státy by měli upravit zdravotní politiku tak, aby vyhovovala programu Zdraví pro všechny), 34. Řízení rozvoje programu Zdraví pro všechny, 35. Zdravotní informační systém, 36. Příprava a výchova zdravotnických pracovníků, 37. Partneři pro zdraví (zapojení soukromého sektoru do poskytování zdravotnické péče a soc. služeb), 38. Zdraví a etikaShrnuto: Cíle programu jsou tak široké a komplexní, že zasahují prakticky do všech oblastí života společnosti.

Zdraví 21: Program Zdraví 21 představuje osnovu pro přípravu, realizaci i hodnocení zdravotní politiky. I když bývá často nazýván programem Světové zdravotnické organizace (SZO), nejde ve skutečnosti o její vlastní představu. Jde o výraz zájmu o zdraví vyjadřovaný jednotlivými členskými zeměmi a o projev sdílené odpovědnosti za zdraví. Program Zdraví 21 je otevřenou osnovou, která by měla být postupně naplňována aktivitou jednotlivých zemí i jejich vzájemnou spoluprací. Jakkoli se v programu připisuje významná role vládám členských států a mnoha 

institucím a organizacím, nejdůležitějším subjektem programu jsou lidé. Zdraví 21 je pro lidi, počítá s nimi a zve je na cestu ke zdraví.

Program WHO pro 21. Století; Ustanoven r. 2002; Cíl: dosáhnout plného zdravotního potenciálu pro všechny, to obnáší 1. posilování a ochranu zdraví lidí během jejich celého života a 2. snížení výskytu (incidence) hlavních nemocí a omezení strádání, které lidem přinášejí4 základní postupy:

1. meziresortní strategie2. příprava a realizace programů zaměřených na zdravotní výsledky3. integrovaná základní zdravotní péče4. participační zdravotní rozvoj

Očekávaný výsledek: Zlepšení ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, především snížení úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy, nádory, úrazySnížit výskyt závažných onemocnění a faktorů, které je ovlivňují – především závažná rizika životního styluZavedení účinné prevence nemocí, jejich včasnou a racionální léčbu

37. Ekonomické problémy zdraví a nemociEkonomické analýzy poskytování zdravotnické péče by měli vést k přijetí opatření, která umožní efektivněji rozdělovat a využívat finance ve zdravotnictvíEkonomiku zdravotní péče lze rozdělit na:

1. Ekonomiku zdravíZkoumá, jak může být zdraví produkováno a kolik ho může být produkováno, jaké jsou celkové výdaje na péči o zdraví a čím je výše výdajů ovlivňována

2. Ekonomiku zdravotnické péčeZkoumá jednání toho, kdo péči potřebuje, nebo se o ni zajímá a toho, kdo péči poskytuje – a zda jejich jednání vede k efektivní péči; sleduje využívání zdravotnického systému; péče je efektivní, pokud dosahuje stanoveného zdravotního stavu s minimálními náklady, nebo pokud se stanovenými náklady dosahuje nejlepšího zdravotního stavu

Výnos zdravotní péče (lékařských výkonů) = přírůstek zdraví získaný touto péčí (přínos má různé formy – snížení rizika nějakého onemocnění, napravení zlomeniny, …); abychom mohli měřit výnos péče, je nutné, aby byla měřitelná i změna daného parametru zdravotního stavu jedince nebo populačních skupin + musí být patrné, že ke změně došlo vlivem poskytnutí péče  tyto parametry nelze dost dobře standardizovat pro účely statistiky, proto vycházíme z údajů hrubých (úmrtnost, smrtnost, střední délka života, ztracené roky potencionálního života)Náklady lékařských (zdravotnických) výkonů – spotřebovává čas, přístroje, léky, prostory, … na druhou stranu produkuje zmenšení počtu dnů pracovní neschopnosti, úmrtnosti, … - a tím generuje zdrojeHodnocení lékařských (zdravotnických) výkonů – přínos výkonu musí opravňovat jeho náklady (cost – benefit); je ale potřeba vyjádřit hodnotu přínosu finanční částkou (ale na kolik si ceníte svoje zdraví?)Ekonomika zdravotní péče – Analyzuje faktory ovlivňující poptávku po lékařské péči a nabídku lékařské péče, a jak se nabídka a poptávka odráží v počtu a skladbě provedených výkonůPoptávka po lékařské péči – závisí na nemocném (životní styl, …), na lékaři, na ekonomických, historických a dalších faktorech; Poptávka po lékařské péči může převyšovat její spotřebu (např. pacient si přeje nějaké vyšetření, ale lékař ho nevidí jako opodstatněné)Potřeba, požadavky a spotřeba zdravotní péče – potřeba subjektivní (subjektivně pociťovaný nedostatek zdraví), nebo objektivní (objektivně patrný nedostatek zdraví); Požadavky zdravotní péče – vyplývají z uvědomění si potřeby – pacient vyhledá lékaře (nebo přijde na rutinní kontrolu, nebo na navazující vyšetření z důvodu podezřelého nálezu), ten ho léčí a tím do jisté míry uskutečňuje spotřebu zdravotnické péčeNabídka lékařské péče, honorování nemocniční péče – pacient přichází za lékařem – primární poptávka; lékař vybírá potřebná vyšetření – nabídka; pacient se podrobí navrženým vyšetřením – sekundární poptávka; lékař ale může sledovat své osobní zájmy a indikovat i další zbytečná vyšetření, která nepřináší pacientovi další užitek – poptávka indikovaná nabídkou  důsledek odměňování za počet provedených výkonů (ale zase při platech odvíjejících se čistě od počtu pacientů by mohli úmyslně vynechávat i ty výkony, které by pacient potřeboval, aby ušetřili čas)Honorování nemocniční péče: Odměny dle počtu výkonů i dle počtu pacientů mají velké mouchy. Ve světě se osvědčil systém „Diagnosis Related Groups“ – diagnózy rozděleny do skupin, u kterých jsou na základě analýz 

spočítány průměrné náklady na léčbu včetně všech výkonů, tato částka se ještě může modifikovat koeficientem (např. podle věku pacienta); Nemocnice se pak musí snažit, aby se vešla do těchto nákladů.

38. Systémový přístup k péči o zdravíVychází z obecné teorie systémů Ludwiga von Bertallanfy – v pojetí této teorie je veškerá biosféra i společnost soustředěná do systémů a podsystémů, mikro-, makro- a megasystémů; Pohlíží na systém jako celek, hledá jeho zákonitosti a typické prvky a vazby.Systém = účelově definovaná množina prvků o určitých vlastnostech, a vazeb mezi nimi, které spoluurčují chování a funkci systému jako celku; systém má nějaké vstupy a výstupyOkolí tvoří objekty stojící mimo daný systém, ale mohou ho ovlivňovat, a být jím ovlivňoványZdravotnictví tvoří systém vytvořený společností na odbornou ochranu zdraví obyvatel, založený na kombinaci lidských a hmotných zdrojů

39. Systémy zdravotnictvíV zásadě 2 odlišné tendence ve vývoji systémů zdravotnictví:Konvergenční tendence – sklon zdravotnických systémů zvyšovat svoji vzájemnou podobnost – vyplývají např. z používání obdobné zdravotnické techniky a výsledků lékařské vědy.Divergenční tendence – rozdílnosti a rozmanitosti kultur, hodnotových systémů, ekonomických zdrojů …

Několik základních pojetí zdravotnictví, jmenujme 2 základní:Centralizované řízení (řídí státní administrativa, stát vlastní zdrav. zařízení)

+ péči lze rozdělit tak, aby se dostalo na všechny- vznik rozsáhlého byrokratického aparátu (brzdí vývoj a byrokracie žere peníze)- lidé si mohou snadno zvyknout, že „stát se postará“

Pluralistický systém (zdravotnictví má tržní charakter, zdrav. zařízení vlastní osoby, stát pouze reguluje; typicky USA)

+ hodně financí, štíhlejší byrokracie, možnost i těch nejmodernějších zákroků, …- je to drahý špás, takže se nedostane na všechny+ nutí lidi více se starat o vlastní zdraví, protože by třeba nemuseli mít na léčbu

V ČR probíhají víceméně úspěšné kroky k decentralizaci systému zdravotnictví – a to jak privatizací, tak převodem řídících pravomocí na orgány nižších správních celků

40. Indikátory péče o zdravíUmožňují vyhodnocovat zdravotně politická opatření, srovnávat činnost a výsledky činnosti institucí a zdravotní stav obyvatelstva v jednotlivých zemích či regionechIndikátory umožňují měřit změny stavu a vyhodnocovat naplnění závěrů, stanovených úkolů a cílůNapř. pokud cílem je zdraví dětí, pak by ukazateli mohly být: stav výživy, psychosociální vývoj, proočkovanost, nemocnost, úmrtnostWHO rozeznává 4 typy indikátorů: 1) indikátory zdravotního stavu jako takového (počet dnů pracovní neschopnosti na osobu, incidence tbc, incidence a prevalence různých chorob, vymýcení spalniček, střední délka života v různém věku a dle pohlaví, kojenecká úmrtnost…) 2) indikátory zabezpečení obyvatelstva zdravotnickou péčí a její kvality (podíl populace s dostupnou primární zdravotnickou péčí, podíl nákladů na zdravotnickou péči v procentech HDP, počet lékařů na x obyvatel, …)3) indikátory zabezpečení zdravotně relevantních životních a pracovních podmínek (spotřeba tabáku na osobu, denní spotřeba kalorií, kvalita vody, …)4) indikátory zdravotnické politiky státu (existence zákonů na ochranu spotřebitele a zaměstnance, …)

41. Účinnost zdravotní péče a vyhodnocování činnosti ve zdravotnictvíHodnocení = porovnání výsledku s předem stanoveným cílemHodnotí se účinnost primární a sekundární prevence, účinek léčby, rehabilitace, nebo sociální reintegraceHodnocení nejen kvantitativní (jaké procento pacientů opustilo nemocnici nohama napřed?), ale i kvalitativní – vyléčili jsme pacienta úplně? Nebo má následky? Nebo jsme oddálili smrt? Nebo…?  různé stupně úspěchu či neúspěchuZ hlediska hodnocení úspěšnosti zdravotnické péče rozeznáváme 4 typy onemocnění:

1. Neznáme etiopatogenezu, nedovedeme léčit, umíme poskytnout jen podpůrnou asymptomatickou léčbu (některé zhoubné nádory, roztroušená skleróza, …)

2. Neznáme etiopatogenezu, dovedeme léčit následky (např. transplantace orgánu, kardiostimulace, dáme by-pass, léčíme hypertenzi…)

3. Známe patogenezu, dovedeme léčit (např. u ICHS podáváme koronarodilatancia, …)4. Známe etiopatogenezu, dovedeme nemocem předcházet, nebo je úplně vymítit (např. očkování proti 

neštovicím, poliomyelitidě, …)Čím blíže je nemoc 1. skupině, tím je účinnost její léčby nižší a ekonomicky nákladnějšíNapř. hemodialýza stojí cca 100.000 Kč na pacienta a rok, aortokoronární by-pass 30.000 KčZa komančů se kladl důraz na objem – čím víc nemocnic, lůžek, doktorů a ošetřených pacientů, tím lepší zdraví populace – může být, ale nemusíVuoriho kritéria účinnosti:

a) Programová účinnost (efficacy) – odhadovaná schopnost opatření dosáhnout očekávaný účinekb) Skutečná účinnost (effectiveness) – míra skutečného dosažení účinku a splnění daného cíle v praxic) Míra ekonomické účinnosti (efficiency) – s jakými náklady bylo účinku dosaženod) Míra využití daného stupně vědeckého poznání při daném opatření (scientific technical quality)

Tato kritéria hodnotit zároveň – mohlo to být super účinný a rychlý, ale moc drahý, nebo to mohlo být naopak super levný, ale úplně k ničemu, atd…Taky je dobré dělat spíš věci, které jsou potřeba (například vybudovat moderní centrum pro léčbu ICHS), než věci, které zas tak potřebné nejsou (například vybudovat moderní centrum pro léčbu uštknutí slepýšem)atd…