jsme opravdu úspěšnív prevenci VAP?

MUDr.Pavel Štětka

ARKFN u svaté Anny Brno

�VAP je nejčastější nosokomiálníinfekcí na ICU, 48hodin, časnávs. pozdní VAP

�Dg – nejednoznačná, TTAP�Incidence 30% �Zdvojnásobuje mortalitu

pacientů na ICU �Prodlužuje dobu hospitalizace

>4-6 dny) �Zvyšuje náklady>$10000/1případ

jak VAP vzniká?�1 Kolonizace hyg.epid.opatření

�2 Mikroaspirace- poloha, OTK, fungující GIT

�3 Překonání bariér.fceresp.traktu- analgsed., NIV,zvlhčení vdech. směsi

VAP bundle IHI ,2004 �1.semirekumbentnípoloha 45st

�2.stop sedace

�3.profylaxe stress.vředu

�4.profylaxe DVT

ATS/IDSA guidelines�American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine (2005)American Thoracic Society Documents

�Guidelines for the Management ofAdults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, andHealthcare-associated Pneumonia

�29stran, 2 stránky preventivní opatření

�Efektivní antiinf.opatření-edukace,alkohol-ruce,izolace

�Surveilance ICU infekcí

�Intubace, reintubace

�NIV

�Oro vs naso

�Kontinuální subglotická drenáž

�Cuff pressure >20cm H20

�Odstranění kontaminovaného kondenzátu z okruhu

�HME nejsou prevencí, ale lze použít

�Časný weaning, protokoly sedace a weaningu

�Dostatek personálu

�30-45st obzvláště při enterální výživě

�SDD ne

�Preventivní atb i.v. NE

�Chlorhexidine pro rutinní použití ne

�Sukralfát vs. H2antagonisté

�Restriktivní transfuzní politika

�Tight glucose control

�A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia

�Jordi Rello, Hartmut Lode, Giuseppe Cornaglia, Robert Masterton,ICM 2010

�12 členů komise, vycházeli z dostupných guidelines

�MCDA=multicriteria decisionanalysis – četná i protichůdnáopatření

�Určení váhy hodnotících kritérií0-20 -snadnost implementace do guidelines 18b Klin. efektivita opatření 16b EBM 15b….

�Každé kritérium 0-10b

�nevyměňovat okruh ventilátoru pokud neníspeciálně indikováno

�striktní hygiena rukou s použitím alkoholových roztoků

�edukace a trénink personálu

�zavedení a dodržování sedačního a weaning protokolu

�péče o dutinu ústní s chlorhexidinem

Am J Resp Crit Care Med 2010

Lorente, Rello

�Nová opatření v prevenci VAP nezahrnutá v guidelines

OTK s SSD� Dezfulian C.-Subglottic secretion drainage

for preventing VAP: a meta-analysis—AmJMed 2005- snížení early-onset VAP, LOS 3 dny, UPV 2 dny

Stěna trachey

Záhyby manžety

INFLUENCE OF AN ENDOTRACHEAL TUBE WITH POLYURETHANE CUFF AND SUBGLOTTIC SECRET DRAINAGE ON PNEUMONIA Lorente L, . Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 1;176(11):1079-83.

�více než 24hod UPV, na -2 skupiny ETT-C a ETT-PUC-SSD

�závěr-: VAP 31 ze 140 (22.1%) patientů ve ETT-C skupině a u 11 ze 140 (7.9%) v ETT-PUC-SSD skupině (P = 0.001)

� užití OTK s polyurethanovoumanžetou a odsáváním nad balónkem je prevencí časné i pozdní VAP

�Přístroj pro kontinuál.udržovánítlaku v manžetě ET

�Zařízení k odstranění biofilmuz ET

�Instilace FR před odsáváním

�Časná tracheostomie

�ET s antimikrobiální látkou

Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-

associated pneumonia Kollef MH, USA. JAMA. 2008

�2003 pts s OTI nad 24hod-použití silver-coated OTK

� VAP rate 4.8% / 7.5%�pozdější nástup VAP, ale žádný stat.

rozdíl v délce OTI, pobytu na ICU, mortalitě

�ale !! celkově nízká incidence VAP, hodnotící lékaři nebyli zaslepeni, ve skupině s nepotahovanou rourkou byl statisticky významně vyšší podíl pacientůs CHOPN

�Multifaktoriální etiologie

�Obtížná diagnostika

�Často neznámá incidence

�Kontrovezní guidelines

Jak v praxi?�Mají guidelines smysl – snad ano

�Vytvořit guidelines a dodržovat je

�1.hygiena rukou-alkohol.roztok

�2.denně zvaž nutnost sedace a UPV

�3.chlorhexidin-dutina ústní 4xd

�4.neměň dých.okruh v pravid.inter.

�5.pokud UPV>48h trach.rourka se subglotickou drenáží

�6.edukace a kontrola personálu

�Jako racionální a slibnépolyurethanové manžety + tvar

�To vše v podmínkách-dostatek prostoru, personálu, racionálníantiinfekční režim