Kardiomyopatie

D. Zemánek,

Kardiologická klinika 2.LF UK a FN Motol

ESC klasifikace – 2008

Genetické základy kardiomyopatií

• Více než polovina KMP má genetický podklad

• Monogenní onemocnění• Různé druhy přenosu• Neúplná penetrance

HCM

• Klinická – primární srdeční onemocnění charakterizované jinak nevysvětlitelnou hypertrofií srdce (hypertenze, vada).

• Patologická – hypertrofie srdce s abnormálním uspořádáním svaloviny doplněné fibrózou a přítomností ložisek abnormální struktury myokardu

• Prevalence kolem 1:500

Elliott P et al. Eur Heart J 2008

Genetika HCM

• mutace sarkomerických proteinů většinou na základě dědičnosti, ale i nové mutace- těžký řetězec β-myozinu (20-25%)- vazebný protein C (15-20%)- troponin T (3-5%) a I (1-2%)- α-tropomyosin (1-2%)- reg. podjednotka lehkého řetězce myozinu- ostatní méně než 1%

• celkem identifikujeme příčinné mutace u 50-60% pacientů

Patologicko – anatomický obraz

• Makroskopické změny- ztluštění komorového septa s/nebo bez ztluštění ostatních stěn- zvětšení cípů mitrální chlopně

• Mikroskopická charakteristika- nepravidelné zvětšení kardiomyocytů- ložiska neuspořádanosti „disarray“- fibrosa

• Ultrastrukturální změny- zmnožení sarkomer, mitochondrií

Nitrokomorová obstrukce- přítomná v rozmezí 30-70%

Změna morfologie a lokalizace papilárních svalů

Klinická symptomatologie

Velká část pacientů je asymptomatická, odhadem asi 70%

• Dušnost – nejčastější příznak, souvisí s diastolickou dysfunkcí

• Angina pectoris – multifaktoriální • Palpitace – nespecifický příznak• Synkopy a presynkopy• Náhlá smrt

• Celková prognóza je dobrá, 10-20% pacientů je však ohroženo rizikem NS

Dilatační kardiomyopatie

• DilaDilatační kardiomyopatietační kardiomyopatie (D (DKMPKMP)) je charakterizována zvětšením dutiny a snížením systolické funkce levé nebo obou srdečních komor (bez souvislosti s vrozenou či získanou vadou, ICHS nebo hypertenzí).

• Minimálně dilatovaná (městnavá) kardiomyopatieMinimálně dilatovaná (městnavá) kardiomyopatie je onemocnění charakterizované snížením systolická funkce levé/obou komor bez současně přítomné restriktivní hemodynamiky nebo významné dilatace LK (> 10-15%), klinický obraz a prognóza se významně neliší od DKMP.

Etiologie a prevalence• Etiologie:Etiologie:

– Geneticky podmíněnáGeneticky podmíněná (familiární) 40-60%– Ostatní Ostatní (nefamiliární)

- zánětlivá (viry, …)- toxická (alkohol, anthracykliny, …)- těhotenská kardiomyopatie- svalové dystrofie- hemochromatóza, …

• PrevalencePrevalence DKMP je 360/1 mil (USA), v České republice očekáváme podobná čísla

Klinická manifestace

• SymptoSymptomymy:: srdeční selhání- námahová dušnost- paroxysmální noční dušnost, nykturie- únava- nechutenství- palpitace

• Fyzikální nálezFyzikální nález::- plicní chrůpky- tachykardie, cval- systolický šelest (mitrální regurgitace)- zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, periferní otoky (symetrické, většinou DK)- periferní vazokonstrikce

DiagnózaMorfologický obraz ze zobrazovacích metody a vyloučení jiné Morfologický obraz ze zobrazovacích metody a vyloučení jiné

příčiny (ICHS, chlopenní vada, hypertenze, …)příčiny (ICHS, chlopenní vada, hypertenze, …)EchokardiografieEchokardiografie – základní vyšeřovací metoda – základní vyšeřovací metoda• Standardní hodnocení (2-D, Doppler)Standardní hodnocení (2-D, Doppler)

- dilatace srdečních oddílů, často pravostranné- difusně snížená systolická funkce levé/obou komor- mitrální regurgitatace (centrální, často středně významná)

• Novější technikyNovější techniky – strain, SR, TDI – především hodnocení asynchronie

Algoritmus léčby DKMP(léčba srdečního selhání)

ACEi(AT1)

ACEi + β-blokátory

Sympt.: diuretika

ACEi, β-blokátory+ spironolakton

Sympt.: diuretika + digoxin (AF)

ACEi, β-blokátory, spironolakton+ blokátory receptorů AT1Sympt.: diuretika + digoxin

NYHA I.

NYHA II.

NYHA III.

NYHA IV.

CRT

ICD

HTX

Zánětlivá kardiomyopatie

• DiagnózaDiagnóza::– EKG, echokardiografie, kardiospecifické markery, CRP– SKG, CT – vyloučení koronární nemoci, MRI – ložiska zánětu– EMB – nejvíce specifická

• LéčbaLéčba::– Konvenční léčba srdečního selháníKonvenční léčba srdečního selhání (BB, ACEi, diuretika, CRT, ICD, …)– ImunosupresImunosupresee

• Wojnicz (2001) – 84 pacientů, kortikoidy + azathioprin, zlepšení EF LK, NYHA třídy, ↓ mortality

• Frustaci (2008) – TIMIC, 85 pacientů, kortikoidy + azathioprin, zlepšení EF LK, EDD LK, zánětu

– ImunomodulaImunomodulacece• Schultheiss (2008) - 143 patientů, 2 roky, β-interferon, eliminace virové

nálože, zlepšení třídy NYHA (12M, x 24M) a QOL, bez změny EF LK, rozdíl mezi viry (parvovirus x adenovirus, enterovirus)

• ATB léčba u „lymské karditidy“

Alkoholem navozená DKMP

• způsobená pravidelnou konzumací alkoholu, efekt alkoholu je na dávce závislý, ale vztah není lineární, předpokládá se také podíl genetiky

• pravidelná konzumace více než 90 g alkoholu/d• častější u mužů• kombinace přímého toxického působení a nutriční karence• Klinicky rozeznáváme 2 fáze:

– Počáteční stádiumPočáteční stádium - asymptomatická dilatace LK s/bez dysfunkce LK

– Pokročilé stádiumPokročilé stádium – symptomy, snížená systolické funkce• Léčba - abstinenceabstinence

Těhotenská kardiomyopatie

• Je nefamiliární DKMP: Je nefamiliární DKMP: – 1) vznik v době 1 měsíc před porodem nebo v průběhu 5 měsíců po 1) vznik v době 1 měsíc před porodem nebo v průběhu 5 měsíců po

poroduporodu– 2) nepřítomnost preexistujícího kardiálního onemocnění2) nepřítomnost preexistujícího kardiálního onemocnění– 3) nepřítomnosti jiné příčiny vyvolávající srdeční dysfunkci3) nepřítomnosti jiné příčiny vyvolávající srdeční dysfunkci

• Rizikové faktory tradičně zahrnují vyšší věk rodiček (>30 let), vícečetné těhotenství, vícerodičky, obezitu, hypertenzi, preeklampsii a je častější u černochů

• Patofyziologie zůstává neznámá• u poloviny nemocných dochází po porodu k částečnému zlepšení nebo

k plné normalizací parametrů LK• další těhotenství představuje zvýšené riziko (21% respektive 44%, mortalita

19%)• LéčbaLéčba

– hydralazin, nitráty, amlodipin, event. ionotropika– Antikoagulační léčba - LMWH

Kardiomyopatie způsobená protinádorovými léky

• AntracyklinyAntracykliny– Mechanismus – předpokládá se na dávce závislé poškození myocytu ↑

oxidačního stresu kumulativní ztráta myocytů snížení systolické funkce LK

– Histologicky – charakteristický nález v EMB (ztráta myofibril)– Typy

• Akutní – arytmie, reverzibilní snížení EF LK, může být i fatální• Chronická – 1–12 měsíců, ireverzibilní• Pozdní – více než 1 rok, ireverzibilní

– Riziko: věk, ženy, předchozí ozařování hrudníku a onemocnění srdce– Kumulativní dávka doxorubicinu 400-500 mg/m2 (300 mg/m2)– Léčba: standardní léčba srdečního selhání

• Transtazumab, Taxany, CyklofosfamidTranstazumab, Taxany, Cyklofosfamid

Arytmogenní KMP (ACMP)

0,02 – 0,1 % (1:5000)0,02 – 0,1 % (1:5000) endemický výskyt (ostrov endemický výskyt (ostrov

Naxos, regiony Benátek a Naxos, regiony Benátek a Padovy) s prevalencí 0,4 - Padovy) s prevalencí 0,4 - 0,8 %. 0,8 %.

postihuje častěji muže postihuje častěji muže v poměru 2,7:1v poměru 2,7:1

muži více ohroženi náhlou muži více ohroženi náhlou smrtí (relativní riziko 6,8)smrtí (relativní riziko 6,8)

Anderson EL. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Am Fam Physician 2006;73:1391-8. McNally E, MacLeold H, Dellefave L. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. GeneReviews 2008 .

Patofyziologie

postižení myokardu nejčastěji PK (i LK)

náhrada myocytů tukovou a fibrózní tkání (arytmogenní substrát)

dilatace PK, systolická dysfunkce PK – typicky ložisková (aneurysmata), méně často difusní

mezikomorové septum bývá postiženo až v pokročilých stádiích nemoci

nejprve subepikardiální postižení

Anderson EL. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Am Fam Physician 2006;73:1391-8.

Klinický obraz

první stádium - subklinické postižení (náhlá smrt bez předchozích prodromů)

druhé stádium - projevy elektrické nestability (palpitace či synkopy často vázané na fyzickou zátěž, arytmie zprvu izolované, postupně až setrvalé komorové tachykardie s morfologií BLRTw)

třetí stádium - selhávání pravé komory

čtvrté stádium - biventrikulární postižení s projevy bilaterálního srdečního selhávání, s morfologickým obrazem podobným dilatační kardiomyopatii, výskyt polymorfních komorových arytmií

Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Diagnostika (ARVC)

inverze T vln v pravých prekordiálních svodech (V2 inverze T vln v pravých prekordiálních svodech (V2 a V3) v nepřítomnosti BPRTwa V3) v nepřítomnosti BPRTw

iBPRTwiBPRTw vlna epsilon (elektrický potenciál na konci QRS)vlna epsilon (elektrický potenciál na konci QRS) prodloužení QRS ve svodech V1-V3 nad 110msprodloužení QRS ve svodech V1-V3 nad 110ms

EKG EKG

Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Diagnostika

Nukleární magnetická rezonanceNukleární magnetická rezonance

Jain A, Tandri H, Calkins H, Bluemke DA. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10:32

Prognóza

ACMP je progresivní onemocnění, které si žádá ACMP je progresivní onemocnění, které si žádá pravidelné přehodnocování stavupravidelné přehodnocování stavu

celková mortalita 2,5 % za rokcelková mortalita 2,5 % za rok ve Spojených státech 5 % náhlých úmrtí u osob ve Spojených státech 5 % náhlých úmrtí u osob

mladších 35 let, v některých oblastech Itálie mladších 35 let, v některých oblastech Itálie (region Benátek) až 25 %(region Benátek) až 25 %

nejčastější příčinou smrti obvykle bývá arytmická nejčastější příčinou smrti obvykle bývá arytmická smrt, méně často srd. selhání smrt, méně často srd. selhání

prediktory špatné prognózy: mladý věk v době prediktory špatné prognózy: mladý věk v době stanovení diagnózy, rodinná anamnéza náhlé stanovení diagnózy, rodinná anamnéza náhlé smrti, anamnéza synkopy či oběhové zástavy, smrti, anamnéza synkopy či oběhové zástavy, záchyt KT a postižení LK.záchyt KT a postižení LK.

Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Terapie

empirická dataempirická data

režimová opatření (zákaz sportovních a fyzicky režimová opatření (zákaz sportovních a fyzicky náročných aktivit)náročných aktivit)

u asymptomatických nemocných není u asymptomatických nemocných není pravděpodobně léčba indikovanápravděpodobně léčba indikovaná

u pacientů s nízkým rizikem nebo jako první krok u pacientů s nízkým rizikem nebo jako první krok farmakologická léčbafarmakologická léčba

u pacientů s vysokým rizikem ICDu pacientů s vysokým rizikem ICD

radiofrekvenční ablace radiofrekvenční ablace

chirurgie - HTx nebo ventrikulotomiechirurgie - HTx nebo ventrikulotomie

Non-kompaktní KMP (LVNC)

Charakteristická (“spongiózní”) morfologie LK:

apikální + střední část postero-laterálně (>80%)

(početné, ekcesivně prominující trabekuly, hluboké intertrabekulární recesy vyplněné krví)

Klinický obraz podobný DKMP, prognóza horší

TTE

TTE

RT-3D

TEE

Restriktivní KMP

Restriktivní kardiomyopatie

• Primární diastolická dysfunkce levé komory

+• Normální objemy

komor & tloušťka stěny

avšak…• + amyloidóza

Srdeční amyloidóza

Elliott P, et al. Eur Heart J 2008;29:270-6

Klasifikace restriktivních kardiomyopatiíElliott P, et al. Eur Heart J 2008;29:270-6

Nedědičné

• Amyloidóza ≈ 10/milion osob/rok

• Postiradiační• Endomyokardiální fibróza• Hypereosinofilní syndrom• Idiopatická• Sklerodermie• Chromosomální příčiny• Léky anthracykliny, serotonin,

methysergid, ergotamin, sloučeniny Hg, busulfan)

• Karcinoid, metastázy ca

Dědičné

• Familiální, neznámý gen• Mutace sarkomerických proteinů • Troponin I (RCM +/- HCM)• Lehké řetězce myosinu• Familiální amyloidóza• Transthyretin (RCM + neuropatie)• Apolipoprotein (RCM+ nefropatie)• Desminopatie• Pseuxanthoma elasticum• Haemochromatóza• Anderson–Fabryho nemoc• Glykogenózy

Amyloidóza = onemocnění spojené s chybnou konformací proteinu,

„protein misfolding disease“

• Amyloid:• Fibrilární bílkovina• Extracelulární depozice • Rezistence k proteolýze• Systémové ukládání

Zapůjčil prof. Šteiner

Zapůjčil dr. Daum

Diagnostika amyloidózy

• EKG• Echokardiografie• Laboratorní metody• Magnetická rezonance• Biopsie z postižené tkáně (endomyokardiální

biopsie, břišní tuk, rektální sliznice)

EKG + echokardiografie nízká voltáž + zesílená stěna

EKG: 46% nízká voltáž, 13% hypertrofie Murtagh AJC 2005;95:535

Laboratorní vyšetření

• Detekce monoklonálního imunoglobulinu imunofixační vyš. moči a séra, senzitivita 90%, nález gamapatie neznamená automaticky amyloidózu!

• Stanovení cirkulujících volných lehkých řetězců „FLC“ imunoglobulinu

+ poměr frakce κ/λ nebo λ/κ >2 U ostatních imunopatologických stavů stoupají

obě frakce, poměr se nemění

Magnetická rezonance

• Pozdní sycení kontrastní látkou s gadoliniem („late enhancement“)

• Difuzní nález• Maximum změn

v subendokardu• Senzitivita 80 %• Specificita 94 %

Snímky zapůjčil dr. AdlaVogelsberg, H. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:1022-1030

Biopsie

• Senzitivita pro srdeční amyloidózu• Biopsie rekta 75-85 %• Endomyokardiální biopsie ~100 %

• Histologie amyloidu• Odolný vůči proteolýze• Eosinofilní • Kongo červeň pozitivní, • Jablkově zelený dvojlom • Imunohistochemická typizace

Zapůjčil dr. Daum

Terapie & prognózaMedián přežití bez léčby v době srdečního selhání = 6 měsíců

Terapie Přežití při léčbě

• Ve spolupráci s hematologickým pracovištěm nebo přímo na něm.

• Cíl potlačení tvorby amyloidogenního proteinu: chemoterapií autologní transplantace kmenových buněk

• Léčba srdečního selhání a prevence maligních arytmií.

• Tx srdce nebo kombinovaná Tx více orgánů

Take-home message

• KMP představují v současné době konglomerát velkého množství jednotlivých onemocnění, přičemž jejich podstatu teprve poznáváme.

• Další KMP budou v budoucích letech identifikovány díky kardiogenetice.

• V diagnostice dominuje echo (MR).• V terapii je důležitá stratifikace rizika kvůli

nebezpečí NS a léčba srdečního selhání.