KAZUISTIKY - geum.org · jemy a kapacity, transferfaktor plic pro oxid uhelnatý) a konti-nuální...

www.geum.org/pneumo

Suplementum 1 ROČNÍK 12 2015

KAZUISTIKYV ALERGOLOGII, PNEUMOLOGII A ORL

XX. setkání pneumologůa IV. setkání pneumologů a pneumochirurgů

Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice a Česká pneumologické a ftizeologická společnost ČLS JEP pořádají

XX. setkání pneumologůa IV. setkání pneumologůa pneumochirurgů

4. června 2015 Emauzský klášter

3XX. setkání pneumologůa IV. setkání pneumologů a pneumochirurgů


Úvod

Vážení kolegové, milí přátelé,do rukou se Vám dostává jako každoročně suplementum časopisu Kazuistiky v aler-gologii, pneumologii a ORL, které Vám přináší rozšířená abstrakta přednášek, ježzazní na výročním 20. setkání pneumologů a pneumochirurgů v Emauzích. Zpo-čátku tato setkání byla konferencí pouze pneumologů a hrudní chirurgové zde bylihosty. Od 17. setkání jsou však pneumochirurgové spolupořadateli a program set-kání je propojením pneumologického a pneumochirurgického pohledu na plicnídiagnózy. Komplexní pohled na plicní nemoci z hlediska různých odborností, kterése na léčbě pacienta s plicní nemocí podílejí, je totiž nezbytný, aby léčba byla sku-tečně účinná. Cítíme, že stále máme jako pneumologové rezervy v indikacích a zna-lostech principů operací hrudníku a naopak chirurgové ne vždy chápou požadavkya cíle pneumologické konzervativní či endoskopické léčby. Přitom se všichni starámeo stejnou skupinu pacientů. Naše společná setkání přispívají k vzájemnému průnikunašich odborností, rozšíření našich odborných obzorů a tudíž i efektivnější péčio společné pacienty.

Tento rok je velká část konference věnována problematice nemocí průdušnice,a to celá třetina programu. Nemoci průdušnice jsou totiž typicky multidisciplinár-ním polem, kde pouze vysoce specializovaná a komplexní péče o pacienta může vést k optimálním léčebným výsledkům. V pneu-mologickém úvodním bloku jsou pak probrána aktuální témata pneumologické diagnostiky a léčby, přínosu peroperačního histo-patologického vyšetření pro optimální výsledek chirurgické léčby a je zde i přednáška věnovaná problematice plicní arteriálníhypertenze. V převážně chirurgickém posledním bloku pak je věnován prostor nejen chirurgickým technikám a výsledkům, alei výzkumným molekulárním metodám v detekci nádorového postižení, problematice plicní sekvestrace a také aktuálnímu tématutransplantace srdce a plic.

Vážení kolegové, věřím, že Vás program, který jsme pro Vás připravili, zaujme, a z konference si odnesete nejen nové odbornéznalosti, ale i společenské zážitky z osobních setkání a z diskusí v kuloárech.

Se srdečným pozdravemMartina Vašáková

KAZUISTIKY V ALERGOLOGII, PNEUMOLOGII A ORL Suplementum 1/20154

Program

XX. setkání pneumologů a IV. setkání pneumologů a pneumochirurgů

4. června 2015, Emauzský klášter

8:00–9:00 Registrace9:00–9:30 Slavnostní zahájení

úvodní slovo vedení Thomayerovy nemocnice a vedení Pneumologické kliniky a Oddělení hrudní chirurgie, předání ocenění

9:30–11:00 Diagnostika a léčba plicních nemocí – co je nového(předsedající: Homolka J., Matěj R., Vašáková M.)

1. Co má společného idiopatická plicní fibróza a bronchogenní karcinom?Šterclová M., Vašáková M.Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

2. Endobronchiální léčba emfyzematického fenotypu CHOPN – naše zkušenostia chybyChlumský J.1,2, Vašáková M.1, Heribanová L.1

1Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice2První plicní ambulance, s.r.o., Praha

3. Kryoterapie a kryobiopsie – stará metoda v nové indikaciVašáková M., Matěj R., Stehlík L., Lefnerová Š.Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice, Praha

4. Význam perioperačního vyšetření v léčbě nádorových lézí plicního parenchymuMatěj R.1, Rosová B.1, Koukolík F.1, Vedralová J., Hytych V. 2, Vašáková M.3

1Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha2Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha3Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

5. Život ohrožující hemoptýza v intenzivní péči, diagnostika a možnosti léčby –naše zkušenostiPaluch P., Stehlík L., Vašáková M.Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

6. Proč by nás měla zajímat plicní hypertenze?Al-Hiti H.Centrum pro léčbu plicní hypertenze, Klinika kardiologie, IKEM, Praha

11:00–11:30 Přestávka na kávu

11:30–13:15 Komplexní přístup k řešení stenóz trachey(předsedající: Lischke R., Stehlík L., Szkorupa M.)

7. Endoskopické řešení stenóz tracheyVašáková M., Lefnerová Š., Stehlík L., Hytych V., Chlumský J.Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

8. Biodegradabilní tracheální stenty – naše dvouleté zkušenostiStehlík L., Lefnerová Š., Horažďovský P., Hytych V., Vašáková M.Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

9. Tracheo/bronchomalacie v diferenciální diagnostice dětské průduškové obstrukceSvobodová T., Pohunek P.Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Časopis pro alergology, pneumology, lékařeORL, praktické lékaře a pediatry

Ročník 12.Suplementum 1ISSN 1802-0518

registrační číslo MK E 15473

Vydává:Nakladatelství GEUM, s.r.o.

Redakční rada:prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.

prim. MUDr. Jarmila Fišerováas. MUDr. Vladislav Hytych

MUDr. Pavel Jansaprim. MUDr. Viktor Kašák

doc. MUDr. Petr Panzner, CSc.MUDr. Jindřich Pohl

doc. MUDr. František Salajka, CSc.doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.

prof. MUDr. Ružena Tkáčová, Ph.D.prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.

doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc.doc. MUDr. Robert Vyšehradský, Ph.D.

Šéfredaktorka:Klára Krupičková

e-mail: [email protected]

Vydavatel – poštovní kontakt:(autorské příspěvky a předplatné)

Nakladatelství GEUM, s.r.o.Nádražní 66, 513 01 Semilytel./fax: +420 481 312 858e-mail: [email protected]

Inzertní oddělení:Jitka Sluková

tel.: +420 606 734 722e-mail: [email protected]

Redakční zpracování, ilustrační fotografie:GEUM – Karel Vízner


Tisk:Tiskárna Glos Semily, s.r.o.


Předplatné:Roční předplatné (4 čísla a případnásuplementa) – v ČR 200 Kč, v SR 8 €.

Distribuci provádí pověřená společnost.

Autor fotografie na obálce:Klára Krupičková – GEUM




Program

10. První zkušenosti s fixací Dumonova stentu v subglotické oblastiTrefný M.1, Petřík F.1, Marel M.1, Šimonek J.2, Pozniak J.2, Kolařík J.2

1Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha2III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

11. Chirurgie trachey v ČR – naše zkušenosti s resekcemiSchützner J., Šimonek J., Stolz A., Kolařík J., Pozniak J., Bobek V., Pafko P., Lischke R.III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

12. Laryngotracheální resekceSzkorupa M.¹, Kolek V.², Stárek I.³, Bohanes T.¹, Neoral Č.¹1I. chirugická klinika FN a LF UP, Olomouc2Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP, Olomouc3Otorinolaryngologická klinika FN a LF UP, Olomouc

13. Laryngotracheální centrum Fakultní nemocnice MotolLischke R. a kolektivIII. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

13:15–14:15 Oběd do ruky s video-workshopem

Chirurgické diagnostické metody v pneumologii a plicní chirurgii – videoprezentaceHytych V., Horažďovský P., Pohnán R.Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

14:15–15:45 Pneumochirurgie a transplantace plic – co je nového(předsedající: Hytych V., Lischke R., Vodička J.)

14. Fibrilace síní po plicních resekcíchBohanes T.1, Marcián P.2, Szkorupa M.1, Chudáček J.1, Dlouhý M.1

1I. chirurgická klinika LF UP a FN, Olomouc2Kardiochirurgická klinika LF UP a FN, Olomouc

15. Rozšířená pneumonektomie – indikace, technika operace a vlastní zkušenostiHoražďovský P.1, Čermák J.1, Tašková A.1, Konopa Z.1, Pohnán R.2, Demeš R.1, Česlárová K.3, Hytych V.1

1Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha2Chirurgická klinika II. LF UK a ÚVN, Praha3Vojenská zdravotnická agentura, Vyškov

16. Detekce nádorové diseminace v hilových a mediastinálních lymfatických uzlinách u primárních a sekundárních plicníchnádorů stanovením CK19 metodou OSNA – první zkušenostiVodička J.1, Pešta M.2, Mukenšnabl P.3, Vejvodová Š.1, Doležal J.1, Dvořák P.2, Kulda V.4

1Chirurgická klinika, LF UK a FN Plzeň2Ústav biologie, LF UK, Plzeň3Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň4Ústav lékařské chemie a biochemie, LF UK Plzeň

17. Problematika plicní sekvestrace, multidisciplinární přístup, naše zkušenostiŽáčková P.1, Vašáková M.1, Horažďovský P.2, Hytych V.2

1Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha2Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

18. Plicní sekvestrace v dospělém věku a její operační terapieKonopa Z., Tašková A., Horažďovský P., Hytych V.Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

19. Transplantace srdce a plic – situace ve světě a v České republiceLischke R. a kolektivIII. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha


Idiopatická plicní fibróza (IPF) je chronické onemocněnínejasné příčiny, v jehož patogenezi se uplatňuje chronické po-škození alveolárního epitelu, které vede k abnormálním repa-račním procesům. Jejich důsledkem je poškození struktury al-veolu. Při těchto pochodech se uplatňují stejné mechanismyjako v kancerogenezi včetně epigenetických a genetickýchzměn, aberantní regulace a aktivace specifických signalizačníchcest.Biologicky se jedná o:1) genetické změny – mutace tumor supresorových genů, zkra-

cování telomér (p53, FHIT, nestabilita mikrosatelitů, změnymikroRNA);

2) epigenetické změny – hypermetylace promotorové oblastiThy-1 (ztráta proteinu Thy-1, invazivní chování fibroblastů);

3) tkáňová invaze – diferenciace myofibroblastů a jejich puto-vání do tkáně, infiltrační schopnost myofibroblastů, expreseinvazivních molekul (chování myofibroblastů, invazivní mo-lekuly HSP-27, laminin, fascin);

4) nekontrolovaná proliferace – autoregulace růstových sig-nálů, snížené působení signálů inhibice růstu, potlačení apo-ptózy, změny komunikace mezi buňkami (autokrinní TGFbeta produkce, nižší exprese konexinu 43);

5) cesty přenosu signálů – aktivace cesty Wnt/β-katenin, akti-vace PI3K/PTEN-AKT cesty, aktivace tyrosin kináz (proli-ferace, diferenciace, aktivace).

Mezi oběma chorobami je i klinická podobnost – obě ne-moci jsou navzdory recentním pokrokům špatně terapeutickyovlivnitelné a prognóza postižených pacientů zůstává nedobrá.

Kumulativní incidence bronchogenního karcinomu je u pa-cientů s IPF popisována od 4,4 % do 48 %. Častěji je popisovánu mužů, kuřáků a nemocných s obrazem kombinované fibrózys emfyzémem (CPFE). Nádorové změny se většinou týkajíúseků plicní tkáně s voštinovou přestavbou. Histologicky sejedná ve většině případů o skvamocelulární karcinom neboadenokarcinom bez EGFR a/nebo EML4-ALK mutací. Morta-lita nemocných s koincidencí IPF a BCA je signifikantně vyššínež mortalita IPF pacientů (dle některých prací 38,7 versus 63,9měsíců). Nejhorší prognózu mají nemocní s bronchogennímkarcinomem v terénu CPFE.

Identifikace podobných patogenetických cest může změnitnáhled na léčbu IPF včetně užití kombinací léků s jiným me-chanismem účinku podle pokročilosti onemocnění a charak-teristik nemocného.

Tolerance fyzické zátěže je u pacientů s chronickou ob-strukční plicní nemocí (CHOPN) často snížena. Omezení běž-ných denních aktivit je hlavní příčinou špatné kvality životaa současně jedním z nejdůležitějších faktorů, které určují pro-gnózu onemocnění. Hlavním důvodem snížených pohybovýchaktivit je dušnost spojená s fyzickou aktivitou, která je způso-bena zejména plicní hyperinflací. Proto pokud má být terape-utická intervence efektivní, měla by vést ke snížení plicní hy-perinflace. Od 90. let minulého století byla testovánachirurgická volumredukční operace, která u pacientů s apikální

predilekcí emfyzému vedla ke zlepšení plicních funkcí i tole-rance fyzické zátěže. Nemalá rizika spojená se standardnímoperačním zákrokem se snaží snížit nově zaváděné endobron-chiální intervence (EBV). Ty využívají eliminaci vybranéhoplicního laloku z ventilace plic, optimálně navozením atelek-tázy, a tak snížením objemu nejvíce postižené části plíce. Nej-rozšířenější volbou je v současné době zavedení jednocestnýchventilů do úrovně (nejčastěji) segmentálních bronchů.

Náš soubor tvoří 12 pacientů (4 ženy, průměrný věk 57,8 let)s CHOPN 3. až 4. stadia, kteří podstoupili vyšetření všech zá-

Abstrakta jsou řazena dle pořadí v programu.

Co má společného idiopatická plicní fibróza a bronchogenní karcinom?

Šterclová M., Vašáková M.Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Endobronchiální léčba emfyzematického fenotypuCHOPN – naše zkušenosti a chyby

Chlumský J.1,2, Vašáková M.1, Heribanová L.11Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha2První plicní ambulance, s.r.o., Praha

Abstrakta

1

2


Abstrakta

kladních metod plicních funkcí (křivka F/V, statické plicní ob-jemy a kapacity, transferfaktor plic pro oxid uhelnatý) a konti-nuální měření průtoku vzduchu a jeho objemu a koncentracíO2 a CO2 v průběhu standardní spiroergometrie rampovýmprotokolem. V průběhu testu byl opakovaně prováděn manévrinspirační kapacity k výpočtu dynamické plicní hyperinflace.Rozsah emfyzematických změn byl hodnocen jako procentovoxelů s hodnotami denzity menší než -950 HU (% LAA) a pou-žit k radiologickému odhadu morfologických změn. Míra po-stižení plicního parenchymu byla upřesněna kombinovanouventilační a perfúzní scintigrafií plic.

Celkové zlepšení FEV1 dosahovalo 140 ml (p=0,0332), kterébylo doprovázeno poklesem reziduálního objemu (RV,p<0,0469) a poměrem RV/TLC (p=0,0313). Celková plicní ka-pacita (TLC), klidová vitální kapacita (SVC), ani poměrFEV1/SVC se významně nezměnily. V popisovaném souborujsme nebyli schopni detekovat jednoznačný předpovědní faktorfunkčního zlepšení.

Přes celkově pozitivní efekt zákroku byla zaznamenána ši-roká variabilita efektu zákroku, přičemž jednoznačně pozitivníefekt byl prokazatelný u 4 pacientů. Jeden pacient zemřel, dvabyli časně indikováni k plicní transplantaci, v jednom případěbyl výkon doprovázen dlouhodobým pneumotoraxem a he-motoraxem vyžadujícím chirurgickou intervenci. U tří paci-entů došlo ke změně fenotypu CHOPN, přes funkční zlepšeníbyl jejich další průběh komplikován recidivujícími exacerba-cemi.

Variabilní efekt endobronchiálních zákroků byl mimo jinézpůsoben i snahou řešit méně obvyklé typy postižení plicního

parenchymu, jakým byl mezi jinými pacient s McLoadovýmsyndromem.

Ve svém sdělení autoři navrhují kritéria EBV, která by mohlabýt přijata na národní úrovni k indikaci vhodných jedinců k to-muto náročnému způsobu léčby plicní hyperinflace u pacientůs CHOPN.

Navrhovaná indikační kritéria k EBV jednocestnými ventilyPacienty indikovat zásadně ambulantně (alespoň dva měsíce

po poslední exacerbaci), po alespoň 6 týdnech ambulantní re-habilitace.

● FEV1 20–45 % normy● TLCO 20–79 % normy● TLC≥100 % normy, RV≥85 % normy, RV/TLC ideálně>65 %● pVO2 20–60 % normy● DH>250 ml, VE/VCO2≤55● heterogenní emfyzém (CT denzitometrie)● odpovídající defekt perfúze na SPECT

Relatiní kontraindikace EBV jednocestnými ventily● významná hypoxemie, vyžadující DDOT● diskordantní PAH● závažné komorbidity● pacient není schopen CPET● FEV1<20 % normy● TLCO<20 % normy● homogenní emfyzém (pouze pro coily a nesmí být pokro-

čilý)● málo pokročilý heterogenní emfyzém (RA, 950<10 %)

Kryoterapie a kryobiopsie – stará metoda v nové indikaci

Vašáková M., Matěj R., Stehlík L., Lefnerová Š.Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení patologie a molekulární medicíny Thomayerovy nemocnice, Praha

ÚvodIntersticiální plicní procesy (IPP) v řadě případů vyžadují

pro definitivní správnou diagnózu histopatologické vyšetřenívzorku plicní tkáně. V rámci multidisciplinární teamové dia-gnostiky těchto procesů je znalost histopatologického obrazuv řadě případů IPP rozhodující. Problém je však často s mož-ností vzorek plicní tkáně získat. Ne všichni pacienti jsou totižschopni nebo ochotni chirurgickou plicní biopsii podstoupita navíc u pacientů nad 65 let a/nebo s transfer faktorem nižšímnež 35 % náležitých hodnot je tento výkon spojen se značnoumorbiditou a mortalitou. Transbronchiální plicní biopsie (TBB)je sice málo zatěžující, avšak její přínos pro diagnostiku IPP jeomezený. TBB dokáže pomoci hlavně v diagnostice sarkoidózy,ale u většiny ostatních IPP selhává.

Historie kryoterapiePrvní použití nízkých teplot (kryoterapie) v humánní me-

dicíně bylo popsáno již před 150 lety, a to v léčbě pokročiléhokarcinomu dělohy Jamesem Arnottem. Kryoterapie se jakobronchoskopická metoda používá od roku 1968. Nejprve bylynízké teploty (-20 až -40 °C) aplikovány rigidními kryosondami,s rozvojem flexibilní bronchoskopie byly zavedeny i sondy fle-xibilní. Dříve byla metoda používána hlavně pro desobliteracinádorových stenóz velkých dýchacích cest. Byly ale popsányi případy extrakcí obtížně uchopitelných cizích těles pomocíkryoterapie (potraviny, tablety), odstranění koagul, které jejinak časově i technicky velmi náročné (Mehta), a dokonce my-cetomu (Rojas-Tula). První pokusy o transbronchiální kryobi-opsii u intersticiálních plicních procesů byly realizovány v roce

3



Abstrakta

2004 (Babiak), metodu pak rozvinul Hetzel. Kryobiopsie u IPPje nyní již standardně využívána některými pracovišti v Evropěi ve světě.

Metodika kryoterapieMy jsme převzali zkušenosti z pracoviště prof. Polettiho ve

Forli a zahájili jsme provádění kryobiopsií v listopadu roku2014. Zatím jsme tuto metodu použili u 16 pacientů s IPP. Vy-šetření provádíme kryopřístrojem ERBE Kryo se sondou2,4 mm a s CO2 chlazením, kterým lze dosáhnout teplot až -75°C. Vyšetření provádíme v intravenózní celkové anestezii za in-tubace pacienta rigidním tracheoskopem s tryskovou UPV.Kryobiopsie provádíme vždy za skiaskopické kontroly, jednakk lokalizaci vhodného místa odběru a také ke kontrole, zdanebyl způsoben pneumotorax. Odebíráme takto 2 až 3 vzorkytkáně, které jsou většinou velikosti 5 až 10 mm v průměru. Kekontrole krvácení zavádíme do příslušného bronchu Fogartyhobalonkový katétr, který nafukujeme ihned po vytažení sondys namraženým vzorkem tkáně. Vzorek je pak odstraněn zešpičky sondy ve fyziologickém roztoku a fixován formolem.Z 16 případů byl výkon dvakrát komplikován pneumotoraxem,jednou tenzním, oba pacienti byli léčeni hrudní drenáží. Zají-mavé bylo, že pacienti bezprostředně po výkonu neměli skia-skopicky ani klinicky patrný pneumotorax, ten se projevil až

po převozu pacienta na oddělení. Jedenkrát jsme po výkonuzaznamenali podkožní emfyzém na krku, bez známek pneu-motoraxu na skiagramu hrudníku. Krvácení, které se vyskytloběhem výkonu, bylo vždy stavěno pouze endoskopicky balon-kem, studeným fyziologickým roztokem a Remestypem, pří-padně Pambou. Pacienti byli po výkonu observováni a propuš-těni byli do domácí péče po 24 hodinách.

ZávěrJde o metodu bezpečnou, která poskytuje patologovi pod-

statně větší vzorek plicní tkáně než běžná TBB a umožňuje sev řadě případů vyhnout chirurgické plicní biopsii, zvláště v si-tuaci, kdy by byla tato pro pacienta spojena s vysokým rizikemkomplikací.

Sdělení bylo podpořeno grantem NT 13433-4/2012, IGA MZČR.

LiteraturaMehta, A. C., Rafanan, A. L. Extraction of airway foreign body in adults. JBronchol 8: 123–131, 2001.Poletti, V., Casoni, G. L., Gurioli, C. et al. Lung cryobiopsies: a paradigm shiftin diagnostic bronchoscopy? Respirology 19, 5: 645–654, 2014.Walsh, D. A., Maiwand, M. O., Nath, A. R. et al. Bronchoscopic cryotherapyfor advanced bronchial carcinoma. Thorax 45, 7: 509–513, 1990.

Obr. 1: Vzorek odebraný kryobiopsií – odmrazování ve fy-ziologickém roztoku

Obr. 2: Vzorek plicní tkáně na podložním sklíčku před vlo-žením do formolu

Obr. 3: Vzorky z kryobiopsie po fixaci


Abstrakta

Úvod a cílHemoptýza je vykašlávání krve pocházející z krvácení

distálně od laryngu. Jako masivní hemoptýza se podle většinyzdrojů označuje situace, když pacient vykašle větší množstvíkrve než 200 ml za den. Jedná se vždy o život ohrožující stav,často s nutností hospitalizace na monitorovaném lůžku. Při

vyšší intenzitě a pokračujícím krvácení nemocný ztrácí schop-nost zateklou krev z dýchacích cest odkašlat a je ohrožen roz-vojem respiračního selhání. Mezi časté příčiny život ohrožujícíhemoptýzy patří bronchogenní karcinom, bronchiektázie, tu-berkulóza, cévní anomálie (zejména plicní arteriovenózní mal-formace, aneuryzmata pulmonálních arterií) a stavy spojenés difuzní alveolární hemoragií (DAH). Někdy zůstane příčina

Význam perioperačního vyšetření v léčbě nádorovýchlézí plicního parenchymu

Matěj R.1, Rosová B.1, Koukolík F.1, Vedralová J., Hytych V. 2, Vašáková M.31Oddělení patologie a molekulární medicíny, Thomayerova nemocnice, Praha2Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha3Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Úvod a cílPerioperační vyšetření je důležitou součástí chirurgické

léčby nádorových i nenádorových lézí plicního parenchymua mediastina. K jeho provádění je třeba nejen kvalitního vyba-vení vyšetřující laboratoře, ale zejména patologa zkušenéhov odečítání plicních lézí a úzké spolupráce patologa, pneumo-loga a plicního chirurga. Správně provedená perioperační bi-opsie může změnit následný léčebný postup i vést k výraznézměně terapeutického přístupu. Ke zpřesnění diagnózy můžounapomoci i speciální metodiky, např. perioperační imunohis-tochemické vyšetření.

Materiál a metodyRetrospektivně jsme analyzovali případy perioperačního bi-

optického vyšetření v posledních dvou letech provedených naOddělení patologie a molekulární medicíny Thomayerovy ne-mocnice.

VýsledkyV roce 2013 bylo provedeno celkem 168 perioperačních vy-

šetření, v roce 2014 celkem 199. 17, resp. 22 případů čítalo ví-cečetné vyšetření. Spektrum analyzovaných vzorků bylo rela-tivně rozmanité, od analýzy primárního nádorového ložiska,přes odlišení histohomologní metastázy primárního plicníhokarcinomu či metastatického postižení lymfatické uzliny a ur-

čení bezpečné (nádoruprosté) resekční linie bronchu až po od-lišení primárního plicního nádoru od metastázy nádoru jinéprimární lokalizace až po určení reprezentativity odebranéhovzorku pro následnou histopatologickou analýzu nádoru ne-jasné histogeneze. Při retrospektivní analýze byly zaznamenánypřípady předem morfologicky neověřených nenádorovýchafekcí, které simulovaly maligní nádor, a jejichž správná dia-gnostika vedla k zásadní změně terapeutického postupu. Nej-častější nenádorovou entitou simulující maligní tumor plicníhoparenchymu byla infekce mykobakterii.

ZávěrRutinní provádění perioperačních vyšetření v operativě lézí

plicního parenchymu a mediastina by mělo být standardem ze-jména u procesů, které nebyly předem morfologicky ověřenyať už z jakéhokoliv důvodu. I přes sebelépe provedené vyšetřenízobrazovacími metodami a stanovením nádorové léze v rámcizkušeného multidisciplinárního týmu existují případy, kdy jediagnóza nádoru falešně pozitivní a perioperační bioptické vy-šetření může zásadně ovlivnit terapeutickou strategii. Nepro-vedení perioperačního vyšetření pak může vést v těchto přípa-dech k poškození pacienta a v některých ohledech až naplňovatpodstatu postupu non lege artis.

Práce byla částečně podpořena grantovým projektem IGA MZdNT 14406-3/2013.

Život ohrožující hemoptýza v intenzivní péči, diagnostika a možnosti léčby – naše zkušenosti

Paluch P., Stehlík L., Vašáková M.Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

4

5



Abstrakta

hemoptýzy nepoznána. Záchrana života pacienta vyžaduje roz-hodný diagnostický a terapeutický přístup. Není-li příčinou neřešitelná malignita, bývá v případech doprovázených respi-račním selháním indikováno zajištění dýchacích cest endotra-cheální intubací. V terapii se v současnosti uplatňují endob-ronchiální nebo endovaskulární intervence, nezřídka vyvstanenutnost chirurgické léčby. I přes rychlou diagnostiku a léčbu jemortalita u masivní hemoptýzy poměrně vysoká. Podle růz-ných zdrojů činí asi 20 %.

MetodyAutoři prezentují přehled 12 pacientů s život ohrožující he-

moptýzou, kteří byli hospitalizováni na JIP Pneumologické kli-niky 1. LF UK a TN v období posledních tří let. Jsou rozebránypoužité diagnostické metody, zjištěná etiologie krvácení, terapiea další osud nemocných (viz tab. 1).

VýsledkyU všech pacientů byl po příjmu proveden skiagram hrud-

níku, urgentní bronchoskopie, laboratorní vyšetření krve (bi-ochemie, koagulace, krevní obraz s diferenciálním rozpočtema další). Většina podstoupila CT vyšetření hrudníku včetně an-giografie bronchiálních tepen a plicnice. U vybraných nemoc-ných s podezřením na DAH byla provedena bronchoalveolárnílaváž a imunologické testy. Všem pacientům byla podána he-mostyptika, antitusika a u většiny podána též sedace opiátyv nízké dávce. U osmi pacientů stav vyžadoval zajištění dýcha-cích cest intubací a umělou plicní ventilaci. U tří pacientů bylopro intenzitu a přetrvávání hemoptýzy nutné zavedení obturá-toru do jednoho z hlavních bronchů, u čtyř pacientů byla pro-vedena chirurgická plicní resekce z vitální indikace. U dvoupacientů bylo krvácení limitováno endobronchiální aplikacíWatanabeho spigotů. Nejméně u pěti pacientů se stav zkompli-koval pneumonií. U dvou pacientů došlo k úmrtí časně po pří-jmu: jednalo se o masivní zakrvácení současně do bronchiál-ního stromu i pohrudniční dutiny při ruptuře aneuryzmatu

Obr. č. 1: Watanabeho spigoty v subsegmentech B3 l. sin.

Obr. č. 2: Endobronchiální bloker uzavírající levý hlavníbronchus (šipka)

Tab. 1: Pacienti

1 idiopatická hemoptýza ano endobronchiální bloker dobrý2 aneuryzma a. pulmonalis, vaskulitida ano hemostyptika, KPR úmrtí3 DAH při vaskulitidě ano kortikosteroidy, plazmaferéza dobrý4 idiopatická hemoptýza ano endobronchiální bloker dobrý5 arteriovenózní malformace ano resekce dobrý6 aneuryzma a. pulmonalis, pneumonie, empyém ne resekce, dekortikace, pleurektomie dobrý7 pneumonie ne antibiotika, hemostyptika dobrý8 BCA karcinom, aroze cévy ano resekce úmrtí9 idiopatická hemoptýza ano endobronchiální bloker, aplikace Watanabe spigotů dobrý

10 TB plic ne aplikace Watanabe spigotů dobrý11 arteriovenózní malformace ano resekce dobrý12 bronchiektázie, TB plic ne embolizace bronchiálních tepen, torakoplastika dobrý

pacient diagnóza UPV léčba výsledek

DAH – difuzní alveolární hemoragie, BCA – bronchogenní karcinom, TB – tuberkulóza, UPV – umělá plicní ventilace, KPR – kardiopulmonální resuscitace

Zdro

j: ar

chiv

auto

růZd

roj:

arch

iv au

torů


Abstrakta

cévy postižené vaskulitidou u prvního nemocného, u druhéhopacienta šlo o arozi cévy v souvislosti s bronchogenním karci-nomem, nalezeným při urgentně indikovaném resekčním vý-konu.

ZávěrŽivot ohrožující hemoptýza je situace vyžadující časnou

a specializovanou péči. V našem souboru byly u většiny ne-mocných zajištěny dýchací cesty pomocí endotracheální intu-bace. Ačkoliv většina pacientů podstoupila CT angiografii bron-chiálních tepen, nález řešitelný endovaskulární intervencí bylpřítomen pouze u jednoho nemocného, kterému byla s úspě-

chem provedena embolizace patologicky rozšířené bronchiálníarterie. U čtyř nemocných byl naopak indikován chirurgickýresekční výkon, který třem z nich zachránil život. Autoři se do-mnívají, že klíčem k úspěchu v řešení případů život ohrožujícíchhemoptýz je nejen rychlý přístup a využití intervenčních bron-choskopických technik, ale i spolupráce s radiology a hrudnímichirurgy.

LiteraturaErnst, A., Herth, F. J. F. et al. Principles and practice of interventional pulmo-nology. New York, Heidelberg, Dordrecht, London: Springer, 2013.Spiro, G., Silvestri, A., Augusti, A. et al. Clinical Respiratory medicine. Phila-delphia: Elsevier Saunders, 2012.

Plicní hypertenze (PH) je závažný medicínský problém,ovlivňující kvalitu života, toleranci zátěže, a hlavně prognózunemocných. S PH se budeme setkávat stále častěji. Důvodemje snížení mortality akutních onemocnění ať již z důvodu kar-diovaskulárních či plicních onemocnění, které častěji budoupřecházet do chronického stadia a budou spojena s rozvojemsekundární PH. Plicní hypertenze vede k dilataci a dysfunkcipravé komory srdeční, pravostrannému srdečnímu selhánía následnému úmrtí. Cílem léčby je snížení tlaků v plicní cir-kulaci, zabránění remodelace plicních cév a myokardu.

PH je definována jako abnormální vzestup krevního tlakuv plicnici, tedy hodnota středního tlaku v plicnici (mPAP)≥25mmHg. Klinická klasifikace rozeznává plicní arteriální hyper-tenzi (PAH), PH při onemocnění levého srdce, PH při respi-račních onemocněních, chronickou tromboembolickou PH(CTEPH) a PH z jiných příčin.

Léčba PH je nejúspěšnější, jestliže se podaří identifikovata odstranit její příčinu ještě před ireverzibilním poškozenímplicního cévního řečiště. U nemocných, u kterých odstraněnívyvolávající příčiny není možné nebo u kterých je příčina ne-známá (idiopatická PAH), je terapie zaměřena na snížení plic-ního cévního odporu a zlepšení kardiální a cirkulační odpovědina tlakové přetížení pravé komory srdeční. Účinného sníženíplicní cévní rezistence může být dosaženo pouze tehdy, je-liidentifikováno místo zvýšeného odporu. Tedy, jestliže je pří-činnou PH levostranné srdeční selhání se sekundárním zvýše-ním tlaků v levé síni, léčba levostranného selhání bude snižovattlak v plicnici. Jestliže je příčinnou PH snížení celkového prů-řezu plicního cévního řečiště, podávají se léky s vasodilatačnímúčinkem.

Na našem pracovišti ve spolupráci s Pneumologickou klini-kou Thomayerovy nemocnice jsme zahájili projekt Časná de-tekce plicní arteriální hypertenze u nemocných se systémovýmonemocněním pojivové tkáně. Cílem studie je zachytit časná

stadia PH u nemocných se systémovým onemocněním pojivapomocí zátěžové pravostranné katetrizace. Posoudit efektivnosta účinnost léčby u časných forem PH a tak zabránit remode-lačním změnám cév a myokardu. V roce 2014 jsme také zahájiliimplantaci katétru PICC pomocí navigačního systému Sherlock3CG k dlouhodobé aplikaci prostanoidů u nemocných s velmizávažnou plicní hypertenzí.

Přes veškerý pokrok je léčba nemocných s PH obtížná. Mělaby být omezena na specializovaná centra s dlouhodobými zku-šenostmi vzhledem k závažnosti onemocnění a nutnosti pro-vádění komplexních vyšetřovacích metod včetně hemodyna-mického monitorování a pečlivého testování reverzibility PH.

Proč by nás měla zajímat plicní hypertenze?Al-Hiti H.Centrum pro léčbu plicní hypertenze, Klinika kardiologie, IKEM, Praha

Obr. 1: Terapeutický algoritmus u plicní arteriální hyper-tenze

6



Abstrakta

LiteraturaGaliè, N., Corris, P. A., Frost, A. et al. Updated treatment algorithm of pulmo-nary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 62, 25 Suppl: D60–D72, 2013.Galie, N., Hoeper, M. M., Humbert, M. et al. Guidelines for the diagnosis andtreatment of pulmonary hypertension. Eur Resp J 34, 6: 1219–1263, 2009.Hoeper, M. M., Barbera, J. A., Channick, R. N. et al. Diagnosis, assessment,and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hyperten-sion. J Am Coll Cardiol 54, 1 Suppl: S85–S96, 2009.Simonneau, G., Gatzoulis, M. A., Adatia, I. et al. Updated clinical classifi-cation of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 62, 25 Suppl: D34–D41, 2014.

Endoskopické řešení stenóz tracheyVašáková M., Lefnerová Š., Stehlík L., Hytych V., Chlumský J.Pneumologická klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodStenózy trachey často představují významný terapeutický

problém, který je předmětem mnohdy multidisciplinárníhopřístupu, pneumologického, torakochirurgického a otorhino-laryngologického a onkologického-radioterapeutického. Úko-lem pneumologa-bronchologa je erudovaná endoskopická di-agnostika stenóz trachey s popisem typu stenózy, její těsnosti,tvaru a délky s ohledem na pozdější úvahu o jejím řešení. V pří-padě maligních stenóz velkých dýchacích cest ve většině pří-padů dosáhneme endoskopicky pouze paliativního efektu,avšak v případě stenóz benigních může být bronchoskopickáléčba kurativní. Před zahájením léčby stenózy trachey je třebarozvážit nejlépe v rámci multidisciplinárního teamu, jaký budezáměr léčby (kurativní, paliativní), zda bude základem léčbyléčba chirurgická, bronchologická či onkologická, případněORL.

Metody bronchologie v léčbě stenóz tracheyBronchologie v léčbě stenóz trachey disponuje mechanic-

kými a fyzikálními metodami, v případně maligních procesůpak ještě indikujeme onkologickou péči: chemoterapii, radio-terapii, ev. léčbu biologickou. Mechanicky můžeme stenózy roz-rušovat rigidním tubusem, klíšťkami či balonkem. Případněpři přetrvávání zúžení po mechanické desobliteraci či dilataciindikujeme implantaci stentu. Stenty mohou být vyrobeny z ně-kolika materiálů, mohou být kovové, potažené, silikonové, čipřípadně z nových biodegradabilních materiálů (polydioxanon,polylaktid). Fyzikální metody v bronchologii zahrnují elektro-koagulaci, laser a kryoterapii.

Kombinované terapeutické přístupy a léčebné plány

V mnoha případech kombinujeme několik terapeutickýchpřístupů, bronchologických, případně v kombinaci s chirurgic-kými metodami a onkologickou léčbou. Někdy se vyplatí v si-tuaci málo přehledných sublotických postintubačních či postt-racheostomických stenóz nejprve trecheu zprůchodnitendoresekcí (mechanicky, či fyzikální metodou, nejčastěji kom-binací), dilatací a případě vložením stentu. Po zhojení je pakmožné indikovat resekci zbylého stenotického úseku. V řaděpřípadů tak předléčení bronchologické umožňuje následné ře-šení chirurgické, případně jej usnadňuje nebo zmenšuje rozsahresekovaného úseku.

Tracheomolacie a hyperkinetické dyna-mické difuzní stenózy

Velký problém představují rozsáhlé malatické a hyperkine-tické dynamické difuzní stenózy trachey a hlavních bronchů,kdy musíme obvykle volit Y stent jako dlouhodobé řešení,někdy v kombinaci s tracheostomií zajištěnou kanylou. Méněčastým řešením jsou T-tubusy (Montgomery), které umožňujístentáž trachey a udržení tracheostomatu. Toto řešení je vhodnéu nemocných s předpokládanou špatnou toaletou dýchacíchcest po zavedení stentu. Pokud jsou tito nemocní ohroženi epi-zodami ventilační insuficience vyžadujícími umělou plicní ven-tilaci, či pokud opakovaně aspirují, je možné zvolit T-tubus

Obr. 2: Program časné detekce plicní hypertenze

7


Abstrakta

s balonkem v lumen kraniálního raménka. T-tubusy jsou za-váděny vždy hrudním chirurgem za asistence bronchoskopisty.V řešení těchto typů stenóz se nám v poslední době osvědčujínově zkoušené biodegradabilní stenty, které kromě mechanickéopory trachey bez významného zúžení jejího lumen, mají prav-děpodobně i biologický efekt na stěnu průdušnice, tzn. že způ-sobují její zpevnění, většinou po opakované aplikaci, takže tra-chea pak sama udrží patentní lumen.

Péče o stent a kontroly stentuZavedením stentu ale úloha pneumologa-bronchologa ne-

končí. Je třeba dbát o dobrou toaletu dýchacích cest, zvláštěu silikonových stentů, neboť nemocní mívají obtíže s vykašlá-váním sekretů přes různě dlouhé úseky stentu. Proto nemocnévybavujeme inhalátorem a edukujeme je o nutnosti opakova-ných pravidelných inhalací. Medikamentózně k prevenciedému a nadměrné zánětlivé reakce na koncích stentu podá-

váme escin (Aescin-TEVA) a inhalační kortikoidy. Stent bron-choskopicky kontrolujeme a čistíme.

ZávěrŘešení stenóz velkých dýchacích cest je předmětem spolu-

práce bronchoskopisty s chirurgem a zkušeným anesteziologema provádí se na pracovištích s bronchoskopickými sály vybave-nými i pro výkony v celkové anestesii se zázemím jednotky in-tenzivní péče a hrudní chirurgie. Vyžaduje vyškoleného bron-choskopistu schopného řešit endoluminální komplikacezákroku a kreativně plánovat u pacienta kombinovaný endo-skopicko-chirurgický algoritmus léčby, aby v případě benigníchstenóz byla pokud možno výsledkem patentní trachea bez ste-nózy a bez stentu a v případě maligních stenóz dostatečné za-jištění dýchacích cest, aby se pacient neudusil.

Podpořeno grantem IGA MZČR 1301.

Biodegradabilní tracheální stenty – naše dvouleté zkušenosti

Stehlík L.1, Lefnerová Š.1, Horažďovský P.2, Hytych V.2, Vašáková M.11Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha2Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod a cílZavedení stentu do zúžených dýchacích cest je v určitých

případech terapeutickou nutností. Na naší klinice zavádímekromě klasických silikonových stentů také biodegradabilní(BD) polydioxanonové stenty v rámci výzkumného záměru.Polydioxanon je polymer s vynikající biokompatibilitou širocevyužívaný v chirurgii jako vstřebatelný šicí materiál. V orga-nismu je metabolizován na netoxické produkty, které jsou z tělavyloučeny. Hlavním cílem práce je posouzení předpokládanédobré tolerance stentů organismem a zhodnocení jejich účin-nosti při léčbě stenóz průdušnice. Vycházíme ze skutečnosti,že stentem navozená remodelace dýchacích cest umožní jejichpozdější ponechání bez mechanické podpory. BD stenty nenínutné vyjímat, jak tomu je dosud u klasických silikonových čimetalických stentů, neboť jsou po určité době zcela degrado-vány.

Materiál a metodyOd roku 2013 zavádíme biodegradabilní polydioxanonové

stenty vlastní konstrukce o rozměrech 18x50, 18x70, 20x50a 20x70 mm (ELLA-CS, s.r.o., Hradec Králové) nemocnýms funkčně významným zúžením trachey různé etiologie. Jednáse o nemocné obecně indikované k léčbě stentem, implantaciBD stentu však nesmí být dána přednost před chirurgickým re-

sekčním výkonem, je-li tento výkon možný. Kontraindikacemijsou přítomnost aerodigestivní píštěle, neboť nižší pH urychlujedegradaci polydioxanonu, a gravidita. Stenty zavádíme při ri-gidní bronchoskopii v podmínkách celkové anestezie. Spolu-pracujeme s dalšími pracovišti: Pneumologickou klinikou 2.LF UK a FN Motol v Praze a Klinikou plicních nemocí a tuber-kulózy LF UP a FN Olomouc. Studie byla schválena ústavníetickou komisí a je podpořena grantem IGA MZ ČR č. G1302(NT14146-3/2013).

VýsledkyOd července 2013 do března 2015 jsme na Pneumologické

klinice 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice zavedli 19 BDstentů 13 pacientům se zúžením trachey. Jeden nemocný mělmaligní stenózu způsobenou extramurálním útlakem, v ostat-ních případech šlo o nenádorová zúžení průdušnice: 5 případůposttracheotomických stenóz, 4 postintubační stenózy a 3 pří-pady tracheomalácie. Implantace stentů byla technicky snadná,stenóza byla ve všech případech zavedením stentu eliminována.K prevenci dislokace stentu jsme u několika pacientů s posti-žením horní třetiny trachey použili zevní (perkutánní) fixacistentu vytvořením jednoho stehu, který byl zauzlen na kůžikrku. Všichni pacienti udávali po implantaci zlepšení obtíží.Pět pacientů má po léčbě BD stenty tracheální stenózu uspo-kojivě remodelovanou, obejde se bez dalšího zajištění dýchacích

8



Abstrakta

cest. Jedna nemocná zemřela na koronární příhodu, BD stentbyl průchodný. Dvěma nemocným s těžkou tracheomalácií,s nutností zajištění dýchacích cest tracheostomickou kanylou,zlepšila implantace stentu trvale kvalitu života, bylo možné pře-jít na méně omezující typ tracheostomické kanyly (tj. tenčía kratší). U další nemocné s tracheomalácií byl zaznamenánpříznivý efekt vedoucí k eliminaci kolapsu trachey a usnadněníexpektorace. Po jeho degradaci se obnovilo dynamického zú-žení, které však bylo pravděpodobně méně významné než předzavedením stentu. Zavedení dalšího stentu nemocná odmítla.Došlo k jedné příhodě časné dislokace stentu, následně byl za-veden silikonový stent. Definitivní výsledek léčby nelze zatímhodnotit u tří pacientů.

Zavedení pouze jednoho BD stentu, bez další intervence,vyřešilo stenózu u dvou pacientů. Konsekutivní aplikaci víceBD stentů (maximálně tří po sobě) jsme provedli u pěti ne-mocných a stenóza takto byla vyřešena u tří z nich. Restenózabyla zaznamenána u šesti pacientů, šlo buď o granulační reakcia/nebo recidivu zúžení po degradaci stentu. Intervenční bron-choskopie s dilatací či laserovým ošetřením granulací bylanutná u šesti pacientů.

Mezi 80. až 90. dnem po implantaci začali nemocní vykaš-lávat vlákna stentu, což bylo vnímáno jako nepříjemné, a zna-čilo počátek rychlé degradace stentu. Byl zaznamenán jedenpřípad respiračního selhání s nutností intubace a umělé plicníventilace při restenóze u špatně spolupracujícího nemocného,etylika. V souvislosti s léčbou BD stenty nedošlo k žádnémuúmrtí.

ZávěrBiodegradabilní stenty budou pravděpodobně vhodné pro

některé pacienty s nenádorovými stenózami, např. s postintu-bační či posttracheostomickou stenózou či u tracheomalácie.Umožní šetrnou remodelaci dýchacích cest, ve zmíněných in-dikacích by mohly nahradit stávající silikonové stenty. Jejichimplantace je technicky snadná, nástup degradace se ztrátoumechanických vlastností se zdá být odhadnutelný a může takbýt naplánováno zavedení dalšího BD stentu, pokud to situacevyžaduje.

LiteraturaHytych, V, Horažďovský, P., Stehlík, L. et al. Our own method of fixation of bi-odegradable tracheal stent. Bratisl Med J 5: 2015. (in press)Lischke, R., Pozniak, J., Vondrys, D., Elliot, M. J. Novel biodegradable stents inthe treatment of bronchial stenosis after lung transplantation. Eur J Cardiot-horac Surg 40, 3: 619–624, 2011.

Sdělení je podpořeno grantem IGA MZ ČR č. G1302 (NT14146-3/2013).

Obr. č. 1: Kritická posttracheostomická stenóza

Obr. č. 2: Stav po dilataci a zavedení BD stentu

Obr. č. 3: Bez stenózy po sedmi měsících, stent vstřebán


Abstrakta

Obstruktivní stavy jsou častým respiračním symptomemu dětí. Na jednom z předních míst žebříčku diferenciální dia-gnostiky těžkých či recidivujících obstrukcí stojí tracheo/bron-chomalacie (TM/TBM).

TM/TBM znamená ochablost trachey/bronchu v důsledkuredukce počtu nebo atrofie longitudinálních elastických vlákenpars membranacea a/nebo porušené integrity chrupavky. Příčinytohoto stavu jsou buď primární, nebo sekundární. V diferenci-ální diagnostice průduškové obstrukce dominuje problematikaintratorakálně uložených dýchacích cest, kdy při akcentaci de-chového úsilí, kašli, zánětu dochází ve výdechové fázi k význam-nému předozadnímu zužování průsvitu postižené oblasti tra-chey a bronchů. Důsledkem, v závislosti na závažnosti TM/TBM,

jsou stavy od protrahovaného kašle s perzistujícím bronchitic-kým poslechovým nálezem, přes situace imitující protrahovanéexacerbace astmatu až po těžké stavy respirační tísně.

Diagnostika je ve většině případů bronchoskopická, ale exi-stují i možnosti využití zobrazení dýchacích cest ve fázi nádechua výdechu pomocí počítačové tomografie. Diskutována jei možnost zobrazení pomocí nukleární magnetické rezonance.

Léčba TM/TBM se odvíjí od závažnosti klinického stavua etiologie. Vždy je nutné léčit chronický zánět a při závažnýchstavech zvážit chirurgickou intervenci.

Podpořeno výzkumným projektem institucionální podpory FNMotol č. 6001.

Tracheo/bronchomalacie v diferenciální diagnosticedětské průduškové obstrukce

Svobodová T., Pohunek P.Pediatrická klinika 2. LF a FN Motol, Praha

První zkušenosti s fixací Dumonova stentu v subglotické oblasti

Trefný M.1, Petřík F.1, Marel M.1, Šimonek J.2, Pozniak J.2, Kolařík J.21Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha2III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

ÚvodPokud není možné operační řešení postintubační stenózy

trachey, pak používáme k ošetření benigní jizevnaté (nemala-tické) stenózy nejčastěji Dumonův stent. Subglotický prostorse kraniálně koncentricky směrem k vazům zužuje, proto máDumonův stent tendenci padat distálně k hlavní karině. Dopo-sud jsme u pacientů se subglotickou postintubační stenózoutrachey indikovali Montgomeryho T kanylu.

MetodikaPo zkušenosti s fixací vstřebatelného stentu jsme přistoupili

k implantaci Dumonova stentu a fixaci stehem v subglotickéoblasti. Výkon provádíme v celkové anestezii. Po zavedenístentu chirurg transkutánně zavádí jehlu, pronikne za bron-choskopické kontroly stěnou stentu, jehlou zavede nevstřeba-telnou nit, aby v luminu trachey zůstalo alespoň 10 cm niti. Nitzachytí do klíštek bronchoskopista. Chirurg jehlu vyjmea o 0,5 cm nad nebo pod vpichem jehly zavede opět transku-tánně a stěnou stentu háček, do kterého ve spolupráci s endo-skopistou nit zachytí a vytáhne v háčku skrz stěnu stentu z tělaven a po kontrole polohy stentu zauzlí nit.

9

10



Abstrakta

VýsledkyV období pěti měsíců (od října 2014 do února 2015) jsme

u tří pacientů zavedli do subglotického úseku trachey Dumonůvstent, který jsme fixovali stehem. Před naším výkonem byl prosubglotickou stenózu trachey první pacient nosičem Montgo-meryho T kanyly, další dva pacienti byli nosiči tracheostomickékanyly.

Komplikace po zavedení fixovaného Dumonova stentu: dvapacienti jsou zcela bez komplikací, bez dechových obtíží, dobřefonují, bez problémů odkašlávají. U jednoho pacienta nebyla

dostatečná expektorace, po opakovaných bronchoskopickýchodsáváních byla provedena dilatace tracheostomatu, fixovanýDumonův stent byl v subglotickém prostoru ponechána distálně pod něj byla zavedena TS kanyla č. 7. Po další po-stupné rehabilitaci byl pacient úspěšně dekanylován jedenměsíc po zavedení fixovaného Dumonova stentu.

ZávěrDle našich prvních zkušeností je fixace Dumonova stentu

účinným řešením jizevnatých subglotických stenóz trachey.

Chirurgie trachey v České republice – naše zkušenostis resekcemi

Schützner J., Šimonek J., Stolz A., Kolařík J., Pozniak J., Bobek V., Pafko P., Lischke R.III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

ÚvodChirurgie trachey se vyvíjí díky zavedení moderních vstře-

batelných šicích materiálů, rozvoji bronchologie, anesteziologiea dalších nových technik. V ČR jedna třetina pracovišť hrudníchirurgie provádí i resekce trachey, nejčastější výkony na prů-dušnici. Tracheostomie jsou život zachraňující výkony, kterédo této problematiky nyní nezahrnujeme. Nejčastějším výko-nem na průdušnici je její resekce. Hlavní indikací k resekci tra-chey jsou její stenózy. Většina stenóz je benigních po dlouho-dobé intubaci či tracheostomii. Maligní stenózy jsou méněčasté, k primárním nádorům trachey patří epidermoidní kar-cinom, či adenoid cystic cancer tumory (ACC). Sekundárněmůže být trachea postižená vrůstem maligního nádoru z okolí(karcinom štítné žlázy, karcinom jícnu).

MetodyResekce trachey je specializovaný výkon prováděný hrudním

chirurgem, event. specializovaným otolaryngologem, který řešízejména vysoké stenózy zasahující do glottis. Výkon vyžadujezkušenost nejen chirurga, ale i anesteziologa, spolupráci s in-vazivním bronchologem, který může řešit stenózu v případěneresekability, významnou roli má i diagnostika (CT) a ade-kvátní pooperační péče.

VýsledkyAutoři podávají přehled o pracovištích, kde se chirurgie tra-

chey provádí a zpracovávají soubor resekcí trachey provedenýchna III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN Motol v období 1993–2013. Bylo provedeno celkem 235 resekcí. Soubor autoři roz-dělili na dvě skupiny: skupina A období 1993–2003 (104 re-sekcí), skupina B 2003–2013 (123 resekcí). V obou skupináchsrovnávají jednotlivé ukazatele (přístup, původ stenózy, kom-plikace) a hlavně se zaměřují na vývoj techniky resekcí v obouobdobích.

ZávěrAutoři seznámí plénum se zkušenostmi III. chirurgické kli-

niky, s tím, jak se vyvíjela technika resekcí, se zaměřením namožnost ventilace, resekce, způsob provedení sutury trachey.V současnosti patří vhodně indikovaná resekce stenózy tracheyk výkonům první volby s dobrými až velmi dobrými výsledkypokud je prováděna specializovaným týmem na specializova-ném pracovišti.

11


Abstrakta

Laryngotracheální resekceSzkorupa M.1, Kolek V.2, Stárek I.3, Bohanes T.1, Neoral Č.11I. chirugická klinika FN a LF UP, Olomouc2Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP, Olomouc3Otorinolaryngologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Chirurgická léčba stenóz subglotické části trachey předsta-vuje nejkomplikovanější oblast tracheální chirurgie. Jsou na-zývány také laryngotracheálními nebo krikotracheálními re-sekcemi. Složitost léčby těchto stenóz, ať už se jednáo nechirurgické metody jako dilatace, laserové rekanalizacea stentování, nebo chirurgické postupy od dlahování T-tubusemaž po resekční výkony, je dán především choulostivou anato-mickou lokalitou s intimním vztahem k hlasivkám a zvratnýmnervům.

Příčinou vzniku benigních stenóz bývá nejčastěji dlouho-dobá orotracheální intubace nebo nesprávně založená trache-ostomie, méně často pak vznikají následkem ozáření, Wegene-rovy granulomatózy nebo inhalačním traumatem. V některýchpřípadech je pak etiologie vzniku stenózy idiopatická, bezzjevné vyvolávající příčiny.

Strategie léčebného postupu vychází z exaktního vyšetření,které umožní stanovit parametry stenózy – délku zúžení,vztah k hlasivkám, průsvit trachey a stav sliznice v postiženémúseku. Mezi nejdůležitější patří CT, virtuální tracheoskopiea pochopitelně endoskopická vyšetření – laryngoskopie a tra-cheoskopie.

Pokusy o rekanalizace stenózy v této oblasti mají většinoujen dočasný úspěch. Dříve nebo později je volbou metody chi-rurgická resekce stenózy s prioritním požadavkem zachovánífunkce zvratných nervů a tím i hlasivek. V roce 1975 popsalPearson techniku anterolaterální resekce krikoidní chrupavkys primární tyreotracheální anastomózou za šetření rekurentů.Tuto metodu později modifikoval Grillo s použitím lalokuz membranózní části distálního pahýlu trachey, kterým pokryldorsální oblouk krikoidní chrupavky u cirkulárních stenóz.V současnosti existují další modifikace tohoto postupu, nic-méně princip zůstává stejný. Spočívá v resekci krikoidního ob-louku z ventrální strany šikmo dolů tak, aby zůstala zachovánadorsální část krikoidní chrupavky v místě zanoření zvratnýchnervů. Z vnitřní části této ponechané části krikoidní chrupavkyse pak odstraňuje patologicky změněná fibrózní vrstva sliznice.S výhodou lze k tomuto účelu použít vysokofrekvenční dia-mantovou frézu nebo je nutno postiženou tkáň excidovat, pří-padně vyškrabat. V případě přetrvávajícího nedostatečnéhoprůsvitu laryngotracheálního přechodu je někdy nutné provéstpřední laryngofisuru nebo vytnout klín ve ventrálním obvoduštítné chrupavky. Distální pahýl trachey se pak kromě dosta-tečné mobilizace upraví tak, aby v zadním i předním obvoduvznikl lalok, který překryje dorsální část krikoidní chrupavkyzdravou sliznicí a vyplní defekt v předním obvodu štítné chru-pavky. V případě nedostatečného uvolnění distálního pahýlutrachey je potřebná i mobilizace laryngu, a to resekcí jazylky,

po které je možné stáhnout laryngotracheální přechod distál-ním směrem. Samotná anastomóza se zakládá jednak z vnitřnívrstvy slizničních stehů při dorzálním obvodu, uzlenými do-vnitř, a jednak z navenek uzlených stehů po chrupavčitém ob-vodu laryngotracheálního přechodu při šetření zvratnýchnervů. Standardně se používá vstřebatelný šicí materiál. Nazávěr se obvykle fixuje hlava ve flekčním postavení fixací bradyk hrudníku na 7 dní, zajištující potřebný klid pro zahojení su-tury a prevenci neočekávané extenze hlavy. U těchto výkonůlze zpravidla očekávat edém v oblasti laryngu a omezení hyb-nosti hlasivek, a proto je zajišťována průchodnost dýchacíchcest založením preventivní tracheostomie pod anastomózou.Někteří autoři doporučují zavedení Montgomeryho kanyly,která kryje anastomózu, nicméně sahá až nad úroveň hlasivek,což přináší možné riziko aspirace.

Při splnění všech předpokladů a podmínek laryngotrache-ální resekce lze očekávat úspěšné výsledky až u 80–90 % paci-entů.

Autoři předkládají kazuistiky dvou pacientů s vysokou sub-glotickou stenózou, řešenou laryngotracheální resekcí za po-slední tři roky.

V prvním případě, u 60letého nemocného, došlo ke vznikustenózy po protrahované umělé plicní ventilaci s orotracheálníintubací. Stav byl řešen založením tracheostomie. Stenóza byla0,5 cm pod hlasivkami, s prakticky úplným uzávěrem průsvitutrachey, délka stenózy na virtuální tracheoskopii činila 2 cmk tracheostomii. U pacienta byla provedena laryngotracheálníresekce dle Grillo-Pearsona, v druhé době doplněna pojistnoutracheostomií, která byla po odeznění otoku v oblasti hlasivekzrušena. Délka resekovaného úseku trachey byla 3,5 cm. V od-stupu tří měsíců byl stav pacienta po stránce fonace i respiracevýborný.

V druhém případě se jednalo o 70letou pacientku, která byladlouhodobě ventilována po resuscitaci pro infarkt myokardus multiorgánovým selháním, tracheostomií s následným roz-vojem stenózy trachey s doprovodnou dyskinezí trachey, kterábyla z tohoto důvodu řešena zavedením Montgomeryho kanyly.Docházelo však k přerůstání granulací přes kanylu s nutnostíjejí extrakce a ponecháním tracheostomie. Po stabilizaci stavubyla indikována v kooperaci s ORL chirurgy k laryngotrache-ální resekci Grillo-Pearson. Délka stenózy byla 30 mm k tra-cheostomii. Délka resekátu pak 40 mm. Pooperačně byla proedém anastomózy založena tracheostomie. Stav byl kompliko-ván renálním selháním s nutností dialýzy. Po stabilizaci stavubylo plánováno zrušení tracheostomie, bohužel došlo k dalšízástavě srdce a oběhu z neznámé příčiny, sice s úspěšnou re-suscitací, nicméně následným hypoxickým postižením mozku

12



Abstrakta

a kómatem. Pacientka byla poté přeložena do spádového zaří-zení na anesteziologicko-resuscitační oddělení.

Předpokladem úspěšné léčby subglotických stenóz trachey jenejen správná indikace na základě pečlivých vyšetření a dodrženívšech zásad operačního postupu, ale také vzájemná spoluprácevšech oborů – ORL, pneumologie, chirurgie, anesteziologie, ra-diologie a rehabilitace. Každý z těchto oborů má totiž na léčbětéto poměrně vzácné komplikace svůj nezaměnitelný podíl.

Laryngotracheální centrum Fakultní nemocnice MotolLischke R. a kol.Fakultní nemocnice Motol, Praha

Ve sdělení bychom rádi oznámili vznik Laryngotracheálníhocentra (LTC) ve Fakultní nemocnici Motol, jehož cílem je cent-ralizace dětských a dospělých pacientů s kritickými stavy v ob-lasti dýchacích cest, které vyžadují intervenční léčbu, jejich di-agnostiku, plánování a provedení optimálního léčebnéhovýkonu.

Jedná se o vzácná a často velmi vážná onemocnění, kteránepochybně vyžadují centralizaci a úzkou multidisciplinárníspolupráci. Kumulace zkušeností s diagnostikou a léčbou těchtostavů je předpokladem zlepšení terapeutických výsledků.

Ve FN Motol jsou zastoupeny všechny nutné obory a speci-alizace, velmi vhodné je spojení péče o dětské a dospělé paci-enty, je zaveden program transplantace plic. Cílem a úkolemmultidisciplinárního centra a týmu především bude v nutnýchpřípadech konsiliární řešení složitých situací, společné stano-

vení strategie diagnostického a léčebného postupu a jejich pro-vedení.

Dalšími úkoly LTC budou:● Definice jednotlivých témat, diagnóz, okruhů, kterým by

se LTC mělo věnovat.● Vedení registru, databáze, hodnocení výsledků.● Spolupráce s pracovišti v rámci ČR a mezinárodní spolu-

práce s pokročilými centry, zabývajícími se touto proble-matikou.

● Příprava a provedení transplantace trachey.

Tímto sdělením bychom rádi otevřeli prostor ke vzájemnéspolupráci s ostatními centry zabývajícími se touto problema-tikou.

Chirurgické diagnostické metody v pneumologiia plicní chirurgii

Hytych V., Horažďovský P., Pohnán R.Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

Skalénová biopsieV roce 1949 navrhl A. C. Daniels exstirpovat tuk s lymfatic-

kými uzlinami v nadklíčkové krajině. Tkáň byla vyšetřena cy-tologicky, histologicky a mikrobiologicky.

V současné době je již skalénová biopsie historickou operací,která měla opodstatnění v dobách, kdy nebylo CT, sonografie,MR ani další diagnostické metody. Z celé operace zůstala pouzeexstirpace nadklíčkových uzlin.

Parasternální mediastinotomieParasternální mediastinotomie byla původně užívána jako

cesta k drenáži mediastinálního abscesu v předním horním me-diastinu. V kombinaci se zadní mediastinotomií je indikována

v léčbě akutní hnisavé mediastinitidy. Komplikacemi výkonumohou být krvácení a pneumotorax.

MediastinoskopieMediastinoskopie umožňuje vizualizaci předního horního

mediastina a odběry k histologickému a mikrobiologickémuvyšetření. Indikací k vyšetření jsou zvětšené mediastinálníuzliny, diferenciální diagnóza tuberkulózy, sarkoidózy, lym-fomu, metastáz plicního karcinomu, tumorů jícnu, laryngu,štítné žlázy a prsu. Mediastinoskopie má zásadní význam v ur-čení stagingu bronchogenního karcinomu a stanovení jeho ope-rability.

Kontraindikací mediastinoskopie je syndrom horní duté žíly.Komplikace se objevují přibližně u 1,47 % operovaných. Na


13


Abstrakta

prvním místě je krvácení z aorty, truncus brachiocefalicus,v. azygos a arteria pulmonalis, které si po tamponádě vyžádáurgentní sternotomii nebo torakotomii.

TorakoskopieTorakoskopie umožňuje přímé vyšetření plic, mediastina,

bránice a pleury. V roce 1910 popsal švédský internista H. C.Jacobeus novou metodu pleuroskopie neboli torakoskopie.

Indikací ke klasické torakoskopii jsou pleurální výpotky,pneumotorax, neověřené povrchní periferní léze plic, tumoryparietální a viscerální pleury, bránice a mediastina.

Komplikací může být krvácení (někdy musíme konvertovata provést torakotomii) a pneumotorax při poranění plíce. Po-ranění velkých cév, trachey a velkých bronchů, perikardu,n. vagus., n. frenicus, d. thoracicus a bránice jsou vzácné.

Otevřená plicní biopsieSmyslem otevřené plicní biopsie je získat dostatečně velkou

část plicní tkáně, kterou je možno vyšetřit mikrobiologicky, cy-tologicky, histologicky, imunohistochemicky, apod.

Indikacemi k otevřené plicní biopsii jsou difúzní interstici-ální procesy, granulomatózní plicní procesy, podezření na pri-mární a sekundární zhoubné novotvary plic, periferní plicníléze, bulózní emfyzém a pleurální změny, zejména podezřenína maligní postižení pleury.

Dutinu hrudní vyšetříme zrakem a v dosahu také pohma-tem. Plicní tkáň resekujeme klínovitě buď na svorce nebo stap-lerem. Můžeme odebrat i vzorky pleury a přístupné mediasti-nální uzliny.

Komplikacemi po operaci může být krvácení, pneumotorax,pleurální výpotek, pomalé rozvíjení plíce a empyém.

Explorativní torakotomieNeopominutelnou chirurgickou vyšetřovací metodou je ex-

plorativní torakotomie s peroperační biopsií. Indikací k výkonujsou periferní i centrální léze, u kterých je naléhavé podezřenína maligní původ, a kde se nepodařilo stanovit diagnózu one-mocnění.

Výkon provádíme v celkové intravenózní a inhalační ane-stezii při selektivní plicní ventilaci. Nejčastěji volíme poste-rolaterální torakotomii. Nejprve provedeme vyšetření dutinyhrudní a klínovitou neanatomickou resekci. Stanoví-li histo-log diagnózu nonmalobuněčného primárního plicního kar-cinomu, provedeme příslušnou radikální anatomickou plicníresekci. Komplikacemi po torakotomii je krvácení, pomalérozvíjení plíce, fluidotorax, empyém a bronchopleurální píš-těl.

VideomediastinoskopieVideomediastinoskopie nahradila klasickou Carlensovu me-

diastinoskopii. Operatér pracuje pod kontrolou monitoru.Výkon je přesnější a šetrnější.

Videotorakoskopie (VTS) a video-asistovaná torakoskopie (VATS)

VATS spojuje výhody torakoskopie s palpací plicní tkáněcestou minitorakotomie. Dutinu hrudní otevíráme nejprve mi-nitorakotomií anterolaterální či posterolaterální. Nejprve digi-tálně vyšetřujeme pleurální prostor v okolí minitorakotomie.Kamerou přehlédneme poměry v hrudníku a zvolíme vstupypro videotorakoskop a pracovní nástroje.

Fibrilace síní po plicních resekcíchBohanes T.1, Marcián P.2, Szkorupa M.1, Chudáček J.1, Dlouhý M.11I. chirurgická klinika LF UP a FN, Olomouc2Kardiochirurgická klinika LF UP a FN, Olomouc

Fibrilace síní (FIS) se vyskytuje u poměrně velkého procentanemocných po plicních resekcích. U lobektomií se v literatuřeuvádí výskyt u 12,5–46 % operovaných. Obvykle k ní docházímezi druhým až třetím pooperačním dnem a trvá 4–8 hodin.Ve třetině případů dochází po verzi na sinusový rytmus v prů-běhu dvou dnů k rekurenci. Existují pochopitelně pacienti, kteříjsou ke vzniku FIS náchylnější. Rizikovými faktory jsou věknad 60 let, mužské pohlaví, hypertenze, ICHS a FIS v anamnéze.

Porovnání incidence FIS 6,1 % po abdominálních operacíchs 20 % po plicních výkonech ale ukazuje, že rizikové faktory bymohly být méně podstatné a příčina je v samotném hrudníku.

Touto příčinou budou patrně důsledky vlastního výkonuv hrudníku, zejména v oblasti srdce a velkých cév. Výskyt FISje pochopitelně spojen s nárůstem morbidity, jako je zvýšenériziko cévní mozkové příhody, síňové trombózy se systémovouembolizací, nárůst pooperační mortality a prodloužení pobytuv nemocnici, stejně jako zvýšené náklady na léčbu. Proto sezkoušejí různé profylaktické medikamentózní režimy, které byměly snížit výskyt této komplikace.

Autoři ve svém sdělení analyzují výskyt FIS ve svém souborunemocných po plicní resekci a zamýšlejí se jednak nad etiologiíjejího vzniku, jakož i prevencí a terapií.

14



Abstrakta

Rozšířená pneumonektomie – indikace, technika operace a vlastní zkušenosti

Horažďovský P.1, Čermák J.1, Tašková A.1, Konopa Z.1, Pohnán R.2, Demeš R.1, Česlárová K.3, Hytych V.11Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha2Chirurgická klinika II. LF UK a ÚVN, Praha3Vojenská zdravotnická agentura, Vyškov

ÚvodJako rozšířenou pneumonektomii označujeme operaci, kdy

je odstranění celého plicního křídla možné pouze po intrape-rikardiálním ošetření cévních struktur. V širším slova smysluje takto označována pneumonektomie s nutností resekcehrudní stěny, mediastinálních struktur, tracheální kariny nebobifurkace. Tento typ operace je vyhrazen především pro lokálněpokročilé plicní karcinomy. Cílem sdělení je retrospektivnízhodnocení souboru pacientů, kteří podstoupili rozšířenoupneumonektomii. V hodnocení jsme se zaměřili na peroperačníkomplikace, pooperační mortalitu a morbiditu a hodnotili jsmepřežití metodou Kaplan-Meier.

SouborV období od roku 2004 do 2014 bylo v Thomayerově ne-

mocnici provedeno 885 anatomických plicní resekcí a z tohotopočtu bylo 43 rozšířených pneumonektomií – intraperikardi-ální podvaz cév 30x, resekce perikardu 11x, resekce kariny 5x,resekce srdeční síně 3x, resekce hrudní stěny 2x, resekce bránice1x. V souboru bylo 33 mužů s průměrným věkem 62,5 let (roz-mezí 37–76 let) a 10 žen s průměrným věkem 57,8 let (rozmezí39–74 let). 42 operací bylo provedeno pro plicní karcinom (epi-

dermoidní 24x, adenokarcinom 9x, LCNEC 3x, adenoidně cys-tický 1x, adenoskvamózní 1x, biklonální 1x, sarkomatoidní kar-cinom 1x, SCLC 1x), jednou pro lymfom a jednou pro me-tastázu karcinomu děložního čípku. Stadia byla zastoupenanásledně: Ib 2x, IIa 8x, IIb 9x, IIIa 17x, IIIb 5x. Pozitivní N2/N3uzliny byly zjištěny ve 14 případech.

VýsledkyPerioperační komplikace se vyskytly ve čtyřech případech

(9,3 %), vždy se jednalo o poranění plicní tepny. Průměrnákrevní ztráta během operace činila 400 ml (rozmezí 50–6 000ml). Třicetidenní a devadesátidenní mortalita činila 6,9 %resp. 9,3 % (zemřeli 3 resp. 4 pacienti). Pooperační komplikacebyly zaznamenány u 13 pacientů (32,5 %) – srdeční arytmie6x, empyém a bronchopleurální píštěl 2x, hemotorax 2x, po-operační hypotenze s nutností oběhové podpory 2x, pneu-monie s nutností UPV 1x. Operační revize byla nutná u šestipacientů – hemotorax 2x, empyém 2x, časná dehiscence pa-hýlu 1x, luxace srdce po resekci perikardu po KPR 1x. Celkovépětileté přežití je 65,6 % u pacientů bez rozdílu stadia. Pětiletépřežití jednotlivých stadií je vyjádřeno v grafu 1. Srovnánípřežití ve stadiu IIIa mezi skupinou s N2 negativitou a pozi-tivitou v grafu 2.

Graf 1: Pětileté přežití pacientů dle stadií Graf 2: Srovnání přežití ve stadiu IIIa mezi skupinou s N2negativitou a pozitivitou

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů

Zdro

j: ar

chiv

auto

rů

15


Abstrakta

SouhrnRozšířená pneumonektomie představuje bezpečnou metodu

léčby pro pacienty s pokročilým stadiem plicního karcinomu.V kombinaci s onkologickou léčbou poskytuje těmto pacientůmšanci na dlouhodobé přežití. Postižení N2 uzlin představuje zá-važný negativní prognostický faktor.

Literatura Subotic, D., Savic, M., Atanasijadis, N. et.al. Standard versus extended pneu-monectomy for lung cancer: what really matters? World J Surg Oncol 12: 248,2013.

Detekce nádorové diseminace v hilovýcha mediastinálních lymfatických uzlinách u primárnícha sekundárních plicních nádorů stanovením CK19metodou OSNA – první zkušenosti

Vodička J.1, Pešta M.2, Mukenšnabl P.3, Vejvodová Š.1, Doležal J.1, Dvořák P.2, Kulda V.41Chirurgická klinika, LF UK a FN Plzeň2Ústav biologie, LF UK, Plzeň3Šiklův ústav patologie, LF UK a FN Plzeň4Ústav lékařské chemie a biochemie, LF UK Plzeň

ÚvodPrimární i sekundární plicní nádory lymfogenně diseminují

do hilových a mediastinálních lymfatických uzlin. Nedílnousoučástí radikální chirurgické léčby těchto nádorů je proto sys-tematická hilová a mediastinální lymfadenektomie. Stav lym-fatických uzlin pak determinuje, spolu s velikostí primárníhotumoru či počtem metastáz, podání adjuvantní onkologickéléčby. Při standardním histologickém vyšetření odebranýchlymfatických uzlin jsou tyto krájeny na plátky o tloušťce cca 1mm, následně obarveny hematoxylinem-eosinem a v taktoupravených preparátech je pak mikroskopicky pátráno po pří-tomnosti metastáz. Malé shluky nádorových buněk (mikrome-tastázy, clustery) či izolované nádorové buňky jsou však tímtoběžným postupem obtížně detekovatelné, nehledě na to, že semohou nacházet i mimo zkoumanou linii řezu lymfatickéuzliny. Může tedy nastat situace, a průběh nádorového one-mocnění u některých pacientů by tomu mohl nasvědčovat(brzká progrese nemoci u původně počátečních stadií choroby),že právě tyto mikrometastázy (clustery, izolované nádorovébuňky) nemusí být při běžném histologickém vyšetření odha-leny, čímž dojde při pTNM stagingu k podhodnocení stadianemoci. Těmto nemocným pak nemusí být podána potřebnáadjuvantní onkologická léčba a jejich prognóza se tak výraznězhoršuje. Podle dostupných údajů z recentní literatury se uva-žuje o možnosti detekovat tyto mikrometastázy (clustery, izo-lované nádorové buňky) buď pomocí imunohistochemickéhovyšetření s protilátkou cytokeratinu 19 (CK19) nebo prostřed-nictvím metody OSNA (one step nucleic acid amplification).CK19 je exprimován epiteliálními maligními nádory a lze jejtedy detekovat pomocí specifických protilátek při imunohisto-

chemickém vyšetření. Principem metody OSNA je detekcemikrometastáz (clusterů, izolovaných nádorových buněk)v lymfatických uzlinách na základě počtu kopií mRNA CK19(izotermická amplifikace). Tento postup byl již předmětem opa-kovaných studií u nemocných s karcinomem prsu, resp. kolo-rektálním karcinomem, kde se ukazuje jako velice slibný, v pří-padě primárních plicních nádorů jsou však literární údaje zatímvelmi sporé, u sekundárních plicních nádorů dokonce zcelachybí.

CílPorovnání senzitivity detekce mikrometastáz (clusterů, izo-

lovaných nádorových buněk) v hilových a mediastinálních lym-fatických uzlinách primárních (nemalobuněčných) a sekun-dárních (metastázy kolorektálního karcinomu a karcinomuprsu) nádorů plic pomocí imunohistochemického vyšetřenístandardním mixem protilátek, dále protilátkou proti CK19a metodou OSNA.

MetodikaPři radikální chirurgické léčbě nemalobuněčných primár-

ních plicních karcinomů a metastáz epiteliálních maligních ná-dorů jsou podle standardního schématu odebrány hilové a me-diastinální lymfatické uzliny. Tyto uzliny jsou ihned pochirurgickém výkonu v podélné ose děleny na čtyři stejné části,přičemž část první a třetí zleva je určena k histologickému vy-šetření, část druhá a čtvrtá k vyšetření metodou OSNA. Velmimalé uzliny jsou v podélné ose pouze půleny, jedna polovinaanalogicky připadá histologickému vyšetření, druhá vyšetření

16



Abstrakta

metodou OSNA. Při histologickém vyšetření jsou příslušnéčásti uzlin nejprve vyšetřeny standardním postupem v barveníhematoxylin-eosin a následně pak i imunohistochemicky s pro-tilátkou CK 19. Výsledky poskytnuté jednotlivými metodamijsou standardně porovnávány a statisticky zpracovávány, od-děleně jsou hodnoceny primární a sekundární plicní nádory.Následně bude zkoumán vztah přítomnosti malých shluků ná-dorových buněk (mikrometastáz, clusterů) či izolovaných ná-dorových buněk v lymfatických uzlinách k follow-up.

Očekávané výsledky a přínos studieStudie byla zahájena v únoru 2015, prezentují se prvé prů-

běžné výsledky. V případě potvrzení výše uvedeného předpo-kladu je očekáváno statisticky významně vyšší procento dete-kovaných mikrometastáz (clusterů, izolovaných nádorovýchbuněk) v hilových a mediastinálních lymfatických uzlinách přiimunohistochemickém vyšetření s protilátkou CK 19 a přede-

vším při vyšetření metodou OSNA ve srovnání se standardnímhistologickým vyšetřením. To by mělo vést k zpřesnění stagingunádorového onemocnění u takto postižených pacientů, kterýmtak bude moci být poskytnuta správná a včasná adjuvantníléčba, což by v konečném důsledku mělo vést k zlepšení jejichprognózy, resp. přežití.

Podpořeno projektem LFP UK SVV z.č. SVV-2015-260 173.

LiteraturaHayama, M., Chida, M., Karube, Y. et al. One-step nucleic acid amplificationfor detection of lymph node metastasis in lung cancer. Ann Thorac CardiovascSurg 20, 3: 181–184, 2014.Inoue, M., Hiyama, K., Nakabayashi, K. et al. An accurate and rapid detectionof lymph node metastasis in non-small cell lung cancer patients based on one-step nucleic acid amplification assay. Lung Cancer 78, 3: 212 –218, 2012.Masai, K., Nakagawa, K., Yoshida, A. et al. Cytokeratin 19 expression in primarythoracic tumors and lymph node metastases. Lung Cancer 86, 3: 318–323,2014.

Problematika plicní sekvestrace, multidisciplinární přístup – naše zkušenosti

Žáčková P.1, Vašáková M.1, Horažďovský P.2, Hytych V.21Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha2Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodPlicní sekvestrace, nazývaná také bronchopulmonální se-

kvestrace nebo cystická porucha plic (ve starším písemnictvíRokytanského lalok), je stav, při kterém část plicní tkáně nenízásobena z plicních cév a nekomunikuje s ostatní tkání plic,proto je pro ventilaci afunkční.

Vyskytuje se v extralobární a intralobární formě. Extralo-bární plicní sekvestr není napojen na tracheobronchiální stroma je kryt vlastní viscerální pleurou. Cévní zásobení zajišťují v na-prosté většině systémové arterie, pouze v 5 % pulmonální ar-terie. Extralobární sekvestrace se nachází většinou v levé plíci,nejčastěji mezi dolním lalokem a bránicí. Intralobární plicnísekvestr je rovněž nefunkční plicní parenchym, který obvyklenekomunikuje s tracheobronchiálním stromem, ale je zavzatdo normální plicní tkáně a je krytý viscerální pleurou zdravéplíce. Cévní zásobení zajišťuje ve většině případů sestupná aorta,abdominální aorta, případné střevní či interkostální arterie. In-tralobární sekvestrace je většinou levostranná a nachází setéměř výlučně v dolním laloku.

Klinické projevy mohou být dlouhodobě němé. Sekvestrvšak představuje locus minoris resistentiae pro vznik plicníchzánětů. Častým projevem jsou proto recidivující pneumoniev dané lokalizaci. Radiologický obraz je velmi pestrý od zastí-nění až po cystické parenchymatózní léze s hladinami svědčí-cími pro retenci sekretu.

V průběhu 5 let bylo na Pneumologické klinice diagnos-tikováno a k operačnímu řešení indikováno několik nemoc-

ných s plicní sekvestrací. Uvádíme kazuistiku jedné z nemoc-ných.

Kazuistika22letá nemocná s léčenou hypofunkcí štítné žlázy, jinak bez

závažnějších komorbidit, nekuřačka. Z pneumologického hle-diska má pacientka zcela negativní anamnézu.

V listopadu 2014 se u nemocné náhle objevil febrilní stavspolu s bolestmi v levém podžebří. Na podkladě klinické symp-tomatologie byla vyslovena suspekce na pyelonefritidu a bylazahájena antibiotická terapie. Při kontrolním vyšetření byla ne-mocná prakticky bez obtíží, laboratorně však došlo k vzestupuC reaktivního proteinu (CRP). Proto byla nemocná odeslának hospitalizaci na interní oddělení. Zde byl proveden skiagrama následně computerová tomografie hrudníku (CT) s nálezemobjemného levostranného fluidotoraxu s patrným přetlakemmediastinálních struktur a nemocná byla doporučena k hos-pitalizaci na Pneumologickou kliniku s diagnózou hrudníhoempyému.

Subjektivně byla nemocná při přijetí bez výraznějších obtíží,bez dušnosti, udávala jen mírné bolesti v levém podžebří a in-termitentní subfebrilní teploty. Laboratorně byla přítomna vý-razná elevace CRP, mírná anemie, parametry buněčné a hu-morální imunity byly v normě. Po přijetí byla bez komplikacíprovedena hrudní drenáž, kterou byl evakuován hustý puru-lentní sekret. Po evakuaci výpotku byl patrný masivní únikvzduchu drénem.

17


Abstrakta

Při komplexní terapii (kombinovaná antibiotická léčba, la-váže, lokální aplikace antibiotik zavedeným hrudním drénem,rehabilitace) došlo k normalizaci CRP a k výrazné regresi ra-diologického nálezu. V oblasti dolního laloku je však stále pa-trná neurčitá vzduchová formace s četnými septy. Bylo protodoplněno kontrolní CT hrudníku, kde byla rovněž popsánavzduchová kolekce s četnými septy a malé množství tekutinyv dorzobazálních partiích hemithoraxu. V mezidobí bylo pro-vedeno bronchoskopické vyšetření s normálním endobronchi-álním nálezem, cytologicky byly v aspirátu z oblasti dolního la-loku vlevo zachyceny pouze mírně četnější neutrofily.

Posléze drén odváděl pouze stopové množství čirého vý-potku, intermitentně však přetrvával drobný únik vzduchu dré-nem. Proto byl drén na 24 hodin zaklipován. Na kontrolnímskiagramu hrudníku byl nález stacionární, nedošlo k rozvojipneumotoraxu, ani k progresi fluidotoraxu, drén byl extrahována nemocná byla propuštěna do ambulantní péče.

Při ambulantní kontrole byla nemocná zcela bez obtíží, naskiagramu hrudníku však byla patrná progrese výpotku s hla-dinkou. Vyslovili jsme podezření na plicní sekvestraci a ne-mocná byla indikovaná k chirurgickému řešení, levostrannétorakotomii, dekortikaci, pleurektomii a k atypické resekci pří-padného plicního sekvestru. Předoperačně bylo indikováno CTangiografické vyšetření k posouzení přítomnosti aberantníhocévního zásobení. Na provedeném CT byly patrny dvě drobnějšíanomální tepny odstupující z hrudní aorty a zásobující dolníplicní lalok vlevo a odvodná žíla ústící do vena hemiazygos.Dále byla popsána rozsáhlá, částečně septovaná dutina v levémdolním plicním laloku s hladinou tekutiny. Nález korespondo-val s diagnózou plicní sekvestrace. Předoperačně provedenéfunkční vyšetření bylo zcela v normě.

21. ledna 2015 byla provedena levostranná posterolaterálnítorakotomie. Dle operačního protokolu byly v lig. pulmonale

nalezeny aberantní cévy směřující do sekvestrace – dvě arteriea jedna véna. Po uvolnění laloku a odstranění kortexu bylo pa-trno, že dutina postihuje téměř celý dolní lalok, byla proto pro-vedena dolní lobektomie. Výkon i pooperační průběh byl bezkomplikací.

Histologický obraz odpovídá klinické diagnóze plicní se-kvestrace s nálezem projizvené a zánětlivě infiltrované tkáně,kdy dolní plicní lalok obsahuje multicystické ložisko s počet-nými septy. Sondáží nebyla prokázána komunikace popsanéholožiska s průsvity hilových bronchů či cév.

Při ambulantní kontrole s odstupem tří týdnů od operacebyla nemocná v dobrém klinickém stavu, subjektivně bez obtíží,nález na skiagramu hrudníku uspokojivý, patrno pouze oploš-tění levého bráničního oblouku a zašlý zevní kostofrenický úhel.

ZávěrPlicní sekvestrace představují přibližně 5 % všech plicních

malformací. U naší nemocné se jednalo o intralobární plicnísekvestraci. Přestože sekvestr zaujímal prakticky celý levý dolnílalok, došlo u pacientky k první klinické manifestaci malfor-mace až v dospělosti. Léčba plicní sekvestrace je výlučně chi-rurgická. Úkolem pneumologa je správné stanovení diagnózya ve spolupráci s radiologem příprava nemocného k chirurgic-kému výkonu.

LiteraturaHladík, M., Křivská, V., Čermáková, J. et al. Souvisí panuveitida s aspergilovýmzánětem v plicním sekvestru? Pediatrie pro praxi 11, 3: 190–192, 2010.Ikezoe, J., Murayama, S., Goldwin, J. D. Bronchopulmonary sequestration: CTassessment. Radiology 176, 2: 375–379, 1990.Kang, M., Khandelwal, N., Ojili, V. et al. Multidetector CT angiogramy in pul-monary sequestration. J Comput Assist Tomogr 30, 6: 926–932, 1990.

Plicní sekvestrace v dospělém věku a její operační terapieKonopa Z., Tašková A., Horažďovký P., Hytych V.Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha

ÚvodPlicní sekvestrace byla poprvé popsána v roce 1861 Roki-

tanským a Rektorzikem, dále 1874 Klebsem, pojem plicní se-kvestrace se udržuje od roku 1946, kdy ho poprvé použil Pryce.

Plicní sekvestrace je součástí celé skupiny vrozených abnor-malit plic zahrnující plicní sekvestraci, vrozené plicní cystickémalformace a vrozený lobární emfyzém. Plicní sekvestrace jevrozená malformace, při níž cysticky nebo polycysticky změ-něná část plíce je zásobována systémovou arterií odstupujícíz břišní nebo hrudní aorty. Vzhledem k trvalému systémovémutlaku v takto zásobované oblasti plíce, dochází v ní pozvolnak fibrotickým změnám se sklonem k recidivujícím broncho-pneumoniím. Oddělená, tzv. „sekvestrovaná“ část se nepodílína výměně plynů v plicích a bývá cysticky změněna.

Rozlišujeme dva typy plicní sekvestrace, intralobární a ex-tralobární. Při intralobární sekvestraci je malformace uloženanejčastěji v dorzobazálním segmentu levého dolního laloku,cysta je bronchogenního typu a její bronchiální větvení, pokudje vůbec vytvořeno, nesouvisí s hlavními cestami. Její výskyt ječastější v dospělosti. Výživu dostává z aberantní arterie odstu-pující z hrudní aorty (v 72 %), z břišní aorty a slezinné tepny(v 21 %) nebo interkostální arterie (3,7 %). U 16 % pacientů jepřítomno zásobení z více než jedné systémové větve. Venóznídrenáž běží přes normální plicní žíly. V důsledku toho vznikálevo-levý zkrat. Histologicky je aberantní arterie elastickéhotypu.

U extralobární sekvestrace se jedná o úplnou vývojovou ek-topii části plicní tkáně, tento typ je méně častý, uložen mimoplicní parenchym, kryt vlastní plesurou a je zásoben aberantní

18



Abstrakta

arterií. Nejčastěji je tento typ diagnostikován již u novorozencůnebo v raném dětství. Ve více než 80 % odstupuje z hrudní čibřišní aorty, v cca 5 % z a. pulmonalis, ve zbylých cca 15 %z a. subclavia, a. lienalis, a. gastrica, a. intercostalis. Hemody-namicky zde vzniká levo-pravý zkrat. Od přídatného plicníholaloku se liší tím, že nemá bronchy. Na sekvestraci myslíme přivšech chronických procesech v dolních partiích plic. Někdy ne-musí být aberantní arterie prokázána angiologickými vyšetře-ními, protože již může být obliterována proběhlými záněty. Lé-čení obvykle spočívá v resekci postižené části plíce. Při operacije nutno postupovat opatrně, aby se aberantní arterie nevytrhlaz aorty a nebyla příčinou závažného krvácení.

Histologicky se intralobární sekvestrace dělí na formu cys-tickobronchiektatickou, která je častější a více symptomatická,a na formu pseudotumorózní, která je vzácnější a většinouasymptomatická.

Frekvence výskytu není přesně známa, protože většina plic-ních sekvestrací zůstává asymptomatická. Existují studie, kteréudávají výskyt cca 20 bronchogenních cyst za 20leté období.

V anamnéze se vyskytují recidivující plicní onemocnění odraného dětství. Rentgenologicky se vyskytují různé a v průběhudoby se měnící nálezy, jež jsou chybně považovány za bronchi-ektázie, bronchopneumonie, cysty, abscesy či tumory. Intralo-bární sekvestrace se projevují okrsky se zvýšenou opacitou, jakozastření s nebo bez hydroaerického fenoménu nebo jako cysty.Jiné nálezy zahrnují pneumonitidy a fokální bronchiektázie.Extralobární forma plicní sekvestrace se objevuje jako dobřeohraničené cysty nebo abnormální zastření na bázi dolního le-vého laloku. Na CT vyšetření se zobrazí jako dobře ohraničenécysty nebo masa s hydroaerickým fenoménem. CT angiografieprokáže odstup arterie ze systémového řečiště, což je rozhodu-jící diagnostický znak.

Schopnost CT angiografie zobrazit současně arteriální zá-sobení, venózní drenáž a parenchymové změny v jednom vy-šetření z něj proto dělá vyšetření volby pro diagnostiku a pře-doperační posouzení plicní sekvestrace.

V diferenciální diagnostice je nutné odlišit Bochdalekovuhernii, bronchiektázie, abscesy a empyémové dutiny.

ZávěrV prezentovaném souboru byli pacienti indikováni k ope-

rační revizi a byly provedeny operace: bisegmentektomie, ba-zální segmentektomie S7–10, neanatomická resekce a lobekto-mie. Resekované části plicního parenchymu byly vyšetřenyhistologicky a potvrdily diagnózu plicní sekvestrace. Poope-rační průběh byl bez komplikací.

V literatuře jsou obvykle pro plicní sekvestraci jako kurativníresekční výkony prováděny lobektomie. V prezentovaném sou-boru pacientů byly zvoleny resekce menšího rozsahu s přihléd-nutím k věku pacienta a prokázanému benignímu původu mal-formace vždy s dobrým výsledkem.

LiteraturaKabelka, M. et al. Vývojové malformace. Plicní sekvestrace. In: Kabelka, M.Dětská chirurgie: učebnice pro lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 1992.(s.136–137)Kang, M., Khandelwal, N., Ojili, V. et al. Multidetector CT angiography in pul-monary aequestration. J Comput Assist Tomogr 30, 6: 926–932, 2006.Kopřiva, F., Michálková, K., Mikulášová, J. Intralobární sekvestrace plic. ČsPediat 47, 10: 609–611, 1992.Pikwer, A., Gyllsted, E., Lillo-Gil et al. Pulmonary sequestration – A review of8 cases treated with lobectomy. Scand J Surg 95, 3: 190–194, 2006.Polák, J. Plicní sekvestrace v rentgenologickém a angiografickém obraze. StudPneumol Phtiseol Cechoslov 50, 1/2: 23–33, 1990.

Transplantace srdce a plic – situace ve světě a České republiceLischke R.III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Transplantace bloku srdce a plicK transplantaci bloku srdce a plíce jsou nyní indikováni pa-

cienti s ireverzibilní dysfunkcí myokardu nebo nemocní s vro-zenou vadou s neřešitelným defektem chlopní nebo komor, vespojení s plicním onemocněním či těžkou fixovanou plicní hy-pertenzí.

Přehled indikací k transplantaci srdce a plic● levostranné srdeční selhání s pokročilým plicním one-

mocněním – terminální fáze srdečního selhání s NYHAIII–IV a velmi pokročilým stupněm dysfunkce levé ko-mory srdeční + chronické plicní onemocnění v jeho po-slední fázi s vysokým rizikem (více než 50%) úmrtí naplicní onemocnění v následujících dvou letech;

● těžká fixovaná plicní hypertenze při zavedené maximálníterapii u pokročilého onemocnění srdce s levostranným

srdečním selháním – systolický tlak v plicnici >60 mmHg+ elevace plicní vaskulární rezistence – definována jakoPVR >5 Woodových jednotek, nebo PVR index >6, nebotranspulmonální gradient TPG překračující 16–20 mmHg– považováno za relativní kontraindikaci k izolovanétransplantaci srdce, hrozí vysoké riziko pravostrannéhosrdečního selhání a mortality po izolované transplantacisrdce;

● kardiomegalie u významné plicní hypertenze a pravo-stranného srdečního selhávání při pokročilém plicnímonemocnění (limitní prostor pro plicní transplantát);

● sarkoidóza s postižením obou orgánů;● případná anomálie (stenóza plicních žil, plicní venooklu-

zivní nemoc).

Ve sdělení bude dále diskutována situace a perspektivy to-hoto programu v České republice.

19

Date post:	02-Mar-2019
Category:	Documents
Upload:	trinhhanh
View:	217 times
Download:	0 times

KAZUISTIKY - geum.org · jemy a kapacity, transferfaktor plic pro oxid uhelnatý) a konti-nuální...

Documents