Klinické důsledky nízké porodníhmotnosti, dlouhodobénásledky Poznatky ze 74. Nestlé Nutrition Institute WorkshopuMaternal and Child Nutrition: The First 1000 Days

Blanka ZlatohlávkováNeonatologické odd ělení Gynekologicko-porodnické kliniky

a Klinika d ětského a dorostového léka řství VFN a 1. LF UK v PrazeÚstav pro humanitní studia v léka řství 1. LF UK v Praze

Program workshopu

� Prevence nízké porodní hmotnosti, epidemiologie

� Epigenetické faktory před a během těhotenství

� Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky

Klinick é důsledky n ízké porodn íhmotnosti, dlouhodob é následky� Bezprostřední metabolické důsledky intrauterinní

růstové restrikce a novorozenci nízké porodníhmotnosti – Jatinder Bhatia

� Změny v glukózové a aminokyselinové homeostáze –Hans van Goudoever

� Intervenční strategie k podpoře přiměřeného růstu –Ekhard Ziegler

� Nedostatek železa a mikronutrientů u nízké porodníhmotnosti – Magnus Domelöff

� Dlouhodobé neurokognitivní výsledky – Maria Makrides

Změny v gluk ózov é a aminokyselinov éhomeostáze Johannes van GoudoeverEmma Children´s Hospital Academic Medical Center, Amst erdam, Holandsko

Cíle růstu nezralého dítěte� Napodobit IU růst (AAP 1995)

� … složení těla (ESPGHAN 90. léta)

� … dosáhnout funkčních výsledkůsrovnatelných s dítětem narozeným v termínu

Metodika

� 2 vlastní randomizované kontrolované studie sledující efekt malých nutričních změn

1. studie

� 113 dětí s průměrnou hmotností 1000 g� Energie 30-50 kcal/kg/den

� AA 2,4 g/kg/den od 1. dne vs. 1,2 g/kg/den od 36. hod., zvýšení na 2,4 g/kg/den 3. den

� 98% follow-up ve 2 letech

Výsledky 1. studie

� Žádné krátkodobé nežádoucí účinky

� Zvýšení syntézy celkové bílkoviny, albuminu� Pozitivní dusíková bilance (anabolizmus)

� Zvýšení syntézy glutathionu� Žádné nežádoucí účinky ve 2 letech

� Signifikantně vyšší přežívání chlapců bez těžkého postižení

2. studie

� 144 děti pod 1500 g� Vliv různých dávek AA a lipidů� Start PN do 6 hod. po porodu� 1. skupina AA 2,4 g/kg/den� 2. skupina AA 2,4 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den� 3. skupina AA 3,8 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den

Výsledky 2. studie

� Vyšší anabolizmus u 3. skupiny s nejvyšším příjmem AA a lipidů

Goudoever - záv ěry

� Časná dieta má obrovský vliv na pozdějšívýsledek

� Intrauterinní přívod AA 3-4,5 g/kg/den

� Přívod 2,4 g AA od narození je bezpečný a prospěšný pro dlouhodobý vývoj nezralých chlapců

� Přívod 3,6 g AA + 2 g tuků od narození se zdá bezpečný z krátkodobé perspektivy

Interven ční strategie k podpo ře přiměřeného růstuEkhard Ziegler – University of Iowa, USA

� Přiměřený růst nezralého dítěte – růst, který není spojen s nežádoucími krátkodobými nebo dlouhodobými následky

� Růstové selhání je spojováno s neurokognitivním postižením

� Přiměřený růst – obdobný fetálnímu růstu po křivce o 5% nižší, než by měl plod, kdyby se nenarodil předčasně

� Přiměřená hmotnost rostoucího nezralce –stejná nebo 95% předpokládané fetální váhy

Současná strategie v Iow ě - PN

� PN 2 hod. po porodu - tekutiny 50 ml/kg/den, AA 3 g/kg/den, glukóza 4 mg/kg/min.

� Během 24-36 hod. TPN

AA 3-3,5 g/kg/denglukóza zvyšována o 1-2 mg/kg/min. při euglykémii

tuky během 24 hod. 1 g/kg/den – postupně až2 g/kg/den

Vysazov ání PN

� Vysazování při enterálním příjmu překračujícím priming

� AA 3 g/kg/den, při poklesu tekutin na 60 ml/kg/den koncentrace AA 5 g/dl ⇒klesáníAA s klesajícím volumem

� Tuky sníženy na 1 g/kg/den nebo zcela vysazeny 1 den před ukončením AA

� AA a glukóza vysazeny při 90% plného enterální příjmu

Enteráln í příjem

� Priming střeva 1-2 ml MM á 8 hodin 0. nebo 1. den

� Nepřerušován při reziduích

� Přerušen pouze při žlučových zbytcích nebosuspektní obstrukci

� Zvýšení frekvence krmení po snížení reziduí� Postupné zvyšování dávek

Cíle růstu – hmotnostn í přírůstky

� Do termínu 15-20 g/kg/den

� Po dosažení termínu kolem 10 g/kg/den

Fortifikace

� Zahájení při enterálním příjmu 25 ml/den� Při dosažení příjmu 120-130 ml/kg/den zvýšení

HMF ze 4 na 6 sáčků/100 ml

energie 90 kcal/100 ml� Další suplementace proteinem u všech dětí

pod 1000 g a dětí pod 1500 g krmených cizím MM nebo s nižšími hmotnostními přírůstkyenergie 100 kcal/100 ml, protein 3,5 g/100 kcal

Předpokládan é mno žstv í proteinu ve 100 ml MM

� Henriksen 2009

� Senterre a Rigo 2011

� Weber 2001

� Ziegler

� 1,5 g MM, 1,1 g BM

� 1,4 g

� 1,9 g

� 1,1 g MM0,85 g BM

Výsledky – p říjem energie

Výsledky – p říjem protein ů

Výsledky – příjem protein ů 2010 vs 2000

Výsledky – r ůst

Ziegler - doporu čení

� Zahájit parenterální přívod živin ihned po narození

� Pokračovat s parenterálním přívodem do plnéenterální nutrice

� Priming střeva od narození� Preferovat mateřské mléko pro priming

� Fortifikovat mateřské mléko komerčním fortifikátorem a dalším proteinem k dosaženípříměřeného růstu

Nedostatek železa a mikronutrient ůMagnus Domelöff – Umeå University, Švédsko

� Výskyt anémie z nedostatku Fe (IDA)• Celosvětově u 25% předškolních dětí• Afrika a jižní Asie u 50% předškolních dětí

• Evropa u 3-4% kojenců, více u NNPH� Prevence IDA

� Nežádoucí účinky excesivní suplementace Fe

Vliv Fe na neurologický vývoj

� Váha mozku se ztrojnásobí do 3 let (85% velikosti dospělého mozku)

� Fe potřebné pro myelinizaci, funkci neurotransmiterů, energetický metabolizmus neuronů a glie (animálnístudie)

� V kontrolovaných studiích prokázán vztah mezi IDA a kognitivními výkony i chováním

� Přes omezená data z humánních intervenčních studiíexistují důkazy o důležitosti předcházení IDA pro zajištění optimálního neurologického vývoje

Iron (mg)

Dono šené dítě – soběstačné(v MM 0,3 mg Fe/l)

Iron (mg)

NNPH 2000 g - nutn á suplementaceFe 1-2 mg/kg/den od 6. týdne do 6. měsíce

Iron (mg)

NENPH 1000 g - nutn á suplementaceFe 2-3 mg/kg/den od 2. týdne do 6. měsíce

Domelöff - doporu čení

� NNPH - zvýšené riziko IDA a tím zhoršeného vývoje mozku s douhodobými důsledky

� Pozdní podvaz pupku by měl být doporučen u všech novorozenců a zejména NNPH

Domelöff - doporu čení

� Suplementovat Fe do 6-12 měsíců podle růstu, diety a lokální prevalence IDA

• 2 mg/kg/den Fe od 2.-6. týdne u NNPH

• 2-3 mg/kg/den Fe od 2. týdne u NVNPH

� Suplementovat MM Fe

� Podávat obohacené formule - Fe 12 mg/l

Dlouhodobý neurokognitivn í vývojMaria Makrides – University of Adelaide, Australie

� Riziko neurokognitivního postižení přímo úměrné stupni nezralosti

� IQ nezralých nižší o 0,8-1,5 SD než zralých

� 2x vyšší riziko IQ <2 SD u SGA proti AGA

� Podíl nutriční deprivace na neurokognitivnímdeficitu a výchovných problémech

� Deficit proteinů, energie, Fe, Zn, LCPUFA

Metoda

� RCT a metaanalýzy RCT sledujících efekt nutričního obohacení enterální výživy (protein, energie, mikronutrienty) v postnatálním období na neurokognitivní vývoj NNPH

Suplementace protein ů a energie

� U nezralých d ětí od narozen í do propu štění

• Obohacená formule vs CMM (1 studie)

• Fortifikované MM vs nefortifikované MM (1 studie)

• Obohacená formule vs standardní formule(5 studií, rozporné výsledky)

Suplementace protein ů a energie

� U nezralých d ětí po propu štění

• Obohacená vs standardní formule (2 studie)

• Fortifikované vs nefortifikované VMM (1 malá studie, velké ztráty při follow-up)

Suplementace protein ů a energie

� U dono šených SGA

• Obohacená vs standardní formule (1 studie, obohacení od 1. týdne do 9 měsíců)

Suplementace mikronutrient ů

� Zn – 2 studie Indie a Brazilie

� Fe – 1 malá studie

� LCPUFA – 2 systematické metaanalýzy

2 velké studie po r. 2000

Makrides - závěry

� Několik studií podporuje hypotézu, že nutričnísuplementace zlepšuje neurologický vývoj

� Většina studií limitována metodologicky i malým počtem pacientů

Makrides - závěry

� Příliš málo dat, abychom dospěli k přesvědčivým závěrům o přímém efektu nutričního obohacení na neurologický vývoj NNPH snad s výjimkou LCPUFA

� Je třeba dalších pečlivě navržených intervenčních studií s dlouhodobým sledováním neurologického vývoje

Závěry workshopuJatinder Bhatia

� Existují silné epidemiologické důkazy pro vztah mezi mateřským nutričním stavem a hmotností dítěte od koncepce do 2 let po porodu.

� Nedostatečný nutriční stav matky vede ke snížení hmotnosti a intrauterinní růstovérestrikci.

� Přiměřený příjem živin je kriticky důležitý během prvních 1000 dní života dítěte (od těhotenství do 2 let věku).

b.zlatohlavkova@seznam.cz